TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR Definicin : Es una enfermedad nica en que la injuria ocurre instantneamente como resultado de una variedad

de mecanismos. Resultado de: Objetos penetrantes que seccionan o contunden la mdula. Fuerzas de cizallamiento o elongacin (sobre la mdula). Perodos de isquemia que resultan en muerte neuronal.

El concepto de traumatismo vertebro-medular (TVM) incluye a todas aquellas lesiones de origen traumtico que pueden afectar, conjunta o aisladamente las diferentes estructuras (seas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles. Lesin medular traumtica (LMT) : 30 casos/milln habitantes. 12,000-14,000 nuevos casos en USA. 200,000 pacientes viven con LMT en USA. Etiologia Accidentes de trnsito Cadas Violencia Deportes Otros 14.6% 14.2% 2.7% 47.7% 20.8%

Biomecnica: Es el estudio de las consecuencias de la aplicacin de fuerzas externas a la columna vertebral. Tales fuerzas pueden ser normales (es decir fisiolgicas) o patolgicas. Estabilidad de Columna Definicin ms difcil de todos los conceptos en biomecnica. Teora de las Dos Columnas. Columna anterior: vrtebra, disco y ligamentos longitudinales anterior y posterior. Columna posterior: elementos posteriores y ligamentos. Teora de las Tres Columnas. Columna anterior: ligamento longitudinal anterior, disco anterior y vrtebra. Columna media: vrtebra y disco posterior, ligamento longitudinal posterior (pedculo).Columna posterior: elementos posteriores y ligamentos.

Estabilidad de la Columna:

En definir la estabilidad de la columna vertebral deben considerarse muchos factores: Fuerza y mecanismos de injuria. Aspecto radiogrfico de la lesin y de las estructuras comprometidas. Estado neurolgico (de acuerdo a algunos clnicos). La consideracin de la injuria neurolgica puede ser particularmente til en la estabilizacin inicial. Es apropiado que el equipo mdico y paramdico que brinda la estabilizacin temprana asuma que cualquier paciente con lesin neurolgica tiene una lesin inestable de columna. Sin embargo en la determinacin de la estabilidad espinal, el estado neurolgico no tiene valor significativo.

Extensin de la lesin medular(neurolgica) Lesin Completa: Ausencia de cualquier funcin motora o sensitiva ms de tres segmentos por debajo del nivel de lesin.

Cerca del 3% de pacientes con lesiones completas en el examen inicial tendrn algn grado de recuperacin dentro de las primeras 24 hrs. La persistencia de una lesin medular completa ms all de 24 hrs. indica que no habr recuperacin distal. Disociacin Bulbo-cervical Resultado de la lesin de la mdula espinal a nivel de C3 o por arriba de esta (incluye la luxacin atlanto-occipital y atlanto-axial). Inmediato paro respiratorio y cardiaco. Muerte si no se realiza R.C.P. dentro de pocos minutos. Pacientes cuadriplgicos y dependientes de ventilador.

Lesin Incompleta: Presencia de cualquier funcin motora o sensitiva ms de tres segmentos por debajo del nivel de lesin. Signos de lesin incompleta: Sensibilidad (incluyendo sensibilidad de posicin) o movimiento voluntario en las extremidades inferiores. Reserva Sacra: sensacion alrededor del ano, contraccin voluntaria del esfnter rectal o flexin voluntaria de alguno de los dedos del pie.

Una lesin no se considera incompleta solamente con reflejos sacros preservados (Ej. Bulbocavernoso) Extensin de la lesin medular (neurolgica) Tipos de lesin incompleta:

Sndrome Centro Medular Sndrome de Brown-Sequard Sndrome Cordonal Anterior Sndrome Cordonal Posterior

SINDROME CENTRO MEDULAR Tipo de lesin medular incompleta ms comn. Usualmente visto consecutivo a una lesin aguda en hiperextensin. Varones de edad media o avanzada que tienen estenosis y espondilosis pre-existente.

Presentacin: Debilidad en Mm Ss, en menor grado en MmIi. Diversos grados de alteracin sensitiva por debajo del nivel de lesin. Disfuncin de esfnteres (usualmente retencin urinaria). Hiperpata frente a estmulos nocivos o no; especialmente en las porciones proximales de las extremidades superiores. Frecuentemente tardo en su inicio y extremadamente angustiante para el paciente La regin ms central de la mdula espinal es una zona de divisin de flujo que la hace ms susceptible a la injuria por edema. Si el Sndrome Centro-Medular es el resultado de hematomielia con destruccin de mdula, puede haber extensin hacia arriba o abajo. Si la causa es la contusin medular frecuentemente hay retorno gradual de la funcin. PRONSTICO

En pacientes con contusin medular sin hematomielia, aproximadamente 50% recuperarn fuerza y sensibilidad suficiente en los miembros inferiores para deambular independientemente, aunque tpicamente con espasticidad significativa. La recuperacin de los MmSs usualmente no es tan buena y el control fino es pobre. Frecuentemente se recupera el control vesical e intestinal. Los pacientes aosos no evolucionan tan bien como los jvenes.

TRATAMIENTO En ausencia de inestabilidad espinal: Reposo en cama con collar cervical 3-4 semanas considerndose ciruga en este momento o mayor movilizacin con el mismo collar por 6 semanas adicionales. La ciruga puede mejorar la proporcin y el grado de recuperacin de pacientes seleccionados. La ciruga se ha recomendado para pacientes con inestabilidad espinal grosera o para pacientes con compresin medular persistente significativa (como por espolones osteofticos) que no logra evolucionar consistentemente luego de un perodo inicial de mejora.

SINDROME CORDONAL ANTERIOR Sndrome de la Arteria Espinal Anterior Infarto medular en el territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Puede resultar de un mecanismo de flexin o carga axial o ambos y frecuentemente se asocia con fractura vertebral, fragmento seo migrado o hernia de disco traumtica, que producen oclusin de la arteria espinal anterior o compresin medular anterior. PRONSTICO El peor pronstico de las lesiones incompletas. Slo 10-20% recuperan control motor funcional. La sensibilidad puede retornar lo suficiente para ayudar a prevenir injurias (quemaduras, lceras de decbito, etc.) SINDROME DE BROWN SEQUARD

(HEMISECCIN MEDULAR) Usualmente como resultado de trauma penetrante; se aprecia en 24% de las injurias medulares traumticas. Tambin puede apreciarse en: Mielopata por radiacin. Compresin medular por hematoma epidural espinal. Gran hernia de disco cervical Tumores medulares. MAV espinales. Espondilosis cervical. Forma Clsica (raro en su forma pura) Hallazgos Contralaterales: Prdida sensitiva disociada: abolicin de la sensibilidad de dolor y temperatura por debajo de la lesin (empezando 1 a 2 segmentos por debajo) lesin del tracto espinotalmico- con preservacin de la sensibilidad tctil (groseramente) debido a vas redundantes ipsilaterales y contralaterales (tractos espinotalmicos anteriores). Hallazgos Ipsilaterales: Prdida de la funcin del cordn posterior (sensibilidad propioceptiva y vibratoria). Parlisis motora (debido a lesin del tracto corticoespinal) por debajo de la lesin. Transtornos visceromotores y trficos (lesin del asta lateral) PRONSTICO El mejor pronstico de cualquiera de las lesiones medulares incompletas. Aprox. 90% de los pacientes con esta condicin recobrarn la capacidad para deambular independientemente as como la capacidad de controlar los esfnteres anal y vesical. SINDROME DE CORDN POSTERIOR (CONTUSIN CERVICAL) Relativamente rara.

 Produce dolor y parestesias (frecuente con calidad urente) en el cuello, extremidades superiores y torso. Puede haber ligera paresia de miembros superiores. Los hallazgos de vas largas son mnimos. SINDROME DE CONO MEDULAR Asociado con trauma medular traco-lumbar. Hay lesin combinada de: Cono medular: usualmente injurias entre los niveles T11 y L1. Cauda Equina: en injurias por debajo de L1 hasta niveles sacros. Dficit sensitivo: en silla de montar, bilateral, usualmente simtrico (puede ser disociado). Dficit motor: simtrico (no significativo), pueden presentarse fasciculaciones (si estn presentes compromete a las reas correspondientes a los niveles L5 y S1). Compromiso de esfnteres anal y vesical. Reflejos: slo ausente el reflejo aquiliano. Dolor espontneo: raro, cuando se presenta usualmente es bilateral y simtrico en perineo y muslos. SINDROME DE COLA DE CABALLO Dficit sensitivo: en silla de montar; no hay disociacin sensitiva; puede ser unilateral y simtrico. Dficit motor: asimtrico; significativo, puede presentarse atrofia; son raras las fasciculaciones. Dolor espontneo: puede ser el sntoma ms prominente; severo, tipo radicular; en perineo, muslos, y piernas, regin lumbar o vejiga. Reflejos: Pueden estar ausentes los reflejos rotuliano y aquleo. PRONSTICO Pobre pronstico para las lesiones completas de cono medular. Mejor pronstico para las lesiones incompletas de cono medular.

 Las compresiones de races proximales de la cola de caballo tienen un pronstico de recuperacin ms favorable (similar al de las lesiones de nervios perifricos). MANEJO INICIAL Deben recibir tratamiento de TVM: 1. Todas las vctimas de trauma significativo grave. 2. Pacientes de trauma con prdida de conciencia. 3. Vctimas de trauma menor o leve con dolencias referidas a la columna (dolor o malestar cervical o lumbar) o mdula espinal (adormecimiento u hormigueo en una extremidad, disminucin de fuerza, parlisis). 4. Hallazgos que sugieren T.V.M. incluyen: Respiracin abdominal. Priapismo (disfuncin autonmica).

Manejo en el Lugar 1. Inmobilizacin previa y durante la extricacin desde el vehculo y durante el translado para prevenir movimientos activos o pasivos de la columna. Precaucin con la intubacin. Collar cervical rgido (Philadelphia). Bolsas laterales y correas (a nivel cervical). Tabla rgida. Rodar al paciente para darlo vuelta.

2. Mantener la presin sangunea. Presores Fludos necesarios para reponer prdidas.

3. Mantener oxigenacin (adecuada FIO2 y oxigenacin) O2 por cnula nasal. Si la intubacin est indicada: intubacin nasotraqueal a ciegas o intubacin endotraqueal sin flexin cervical.

4. Breve examen motor para identificar posibles dficits (si el paciente est alerta pedirle que ejecute movimientos con las extremidades). Manejo Hospitalario 1. Inmobilizacin: mantener en tabla para facilitar la transferencia a T.A.C. 2. Hipotensin (shock espinal): continuar para mantener la presin sistlica > 90 mmHg. Presores si es necesario: dopamina es el agente de eleccin. Hidratacin cuidadosa. Atropina para la bradicardia asociada con hipotensin.

3. O2 o intubacin y A.R.M. si se requiere (lesiones cerca o arriba de C4 pueden causar parlisis respiratoria). 4. S.N.G. 5. Colocacin de Sonda Foley. 6. Regulacin de la temperatura: la parlisis vasomotora puede producir poiquilotermia. 7. Evaluacin neurolgica ms detallada. 8. Evaluacin radiogrfica. 9. Manejo mdico especfico para la injuria medular: Metilprednisolona (administracin dentro de las 8 hrs de la lesin). Administracin de Metilprednisolona, se excluyen: Sndrome de cola de caballo. Heridas por arma de fuego. Morbilidad que amenaza la vida. Embarazo. Adiccin a narcticos. Menores de 13 aos. Pacientes con esteroides de mantenimiento. METILPREDNISOLONA Administracin:

Todas las soluciones se dan en una concentracin de 62,5 mgr/mlt (como al diluir 16gr en 256 mlt de ClNa 9). 30 mgr/kg IV bolo durante 15 minutos seguido de una pausa de 45 minutos luego una infusin continua de 5,4 mgr/Kg/hr por 23 hrs.* *Si se inicia la administracin antes de las 3 hrs de TVM dar por 23 hrs, si se inicia entre las 3 y 8 hrs de trauma dar por 47hrs. Evaluacin Radiogrfica Columna cervical completa incluyendo el espacio Columna torcica y lumbosacra: vistas AP y perfil. T.A.C. a nivel de donde se aprecien anormalidades seas o se presente dficit neurolgico. Evaluacin Radiogrfica Radiologa simple de columna: puede demostrar estenosis congnita, espolones seos, luxaciones/fracturas seas. T.A.C. de columna cervical: til para el diagnstico de fracturas y osteofitos (no tan buena para evaluar el estado de la mdula espinal y los nervios como la R.M.N.). R.M.N.: Revela el compromiso del canal espinal anterior por osteofitos en muchos casos (cuando se combina con la radiologa simple incrementa la posibilidad de diferenciar una hernia de disco traumtica). La fase T2 puede evidenciar el edema medular agudo y puede detectar hematomielia. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR CERVICAL Los niveles medio y bajo son los ms comnmente lesionados y las regiones ms mviles y flexibles de la columna. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR LUMBOSACRO El segundo nivel ms comnmente lesionado es la unin tracolumbar, la cual es biomecnicamente la segunda regin ms mvil de la columna. Indicaciones de Ciruga Decompresiva de Urgencia Cuando se indica la ciruga descompresiva usualmente se combina con procedimientos de estabilizacin. C7 T1.

En general la ciruga se reserva para lesiones incompletas (excluyendo al sndrome centromedular) con compresin extrnseca que consecutivamente a la mxima reduccin posible de una luxacin muestran: Indicaciones de Ciruga Decompresiva de Urgencia

Progresin de deterioro de signos neurolgicos. Bloqueo completo del espacio subaracnoideo evaluado por el test de Queckenstedt o radiograficamente (mielografa o RMN). Necesidad de descompresin de raices cervicales vitales. Fractura combinada o trauma penetrante de columna. Sndrome cordonal anterior agudo. Luxofracturas no reducibles (por engatillamiento de carillas articulares) que producen compresin medular. Contraindicaciones para Ciruga de Urgencia

Injuria medular completa > 24 Hrs. (ninguna funcin sensitiva o motora por debajo del nivel de lesin). Paciente medicamente inestable. Posible sndrome centromedular. TRACCIN CRNEO-CERVICAL INDICACIONES

Reducir luxo-fracturas. Mantener la alineacin normal y/o inmobilizar la columna cervical para prevenir mayor lesin medular, descomprimir la mdula espinal, raices espinales y facilitar la osificacin.