Nurchaliza Hazaria Siregar Karsinoma Kelenjar Sebasea

Asidosis Laktat

Siska Mayasari Lubis, Munar Lubis
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU RSUP H. Adam Malik, Medan


Abstrak: Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis metabolik dengan anion gap yang luas,
dikarakteristikkan dengan pH < 7,35 dan kadar laktat di plasma > 5 mmol/L. Diklasifikasikan atas
tipe A, yakni dihubungkan dengan adanya gangguan perfusi/oksigenasi jaringan, dan tipe B, yakni
tidak didapati adanya gangguan perfusi/oksigenasi di jaringan. Tanda klinis memperlihatkan tanda-
tanda hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala &
tanda klinis, serta hasil pemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaan bertujuan untuk memperbaiki
penyakit yang mendasari terjadinya asidosis laktat, dan mengoptimalkan transpor oksigen di
jaringan.
Kata kunci: asidosis laktat, hipoperfusi jaringan, metabolik asidosis, anion gap


Abstract: Lactic acidosis is a broad-anion gap metabolic acidosis, it is characterized by pH < 7,35
and lactate blood levels > 5 mmol/L. Lactic acidosis is divided into 2 categories: Type A occurs in
association with clinical evidence of poor tissue perfusion or oxygenation. Type B occurs when
clinical evidence of poor tissue perfusion or oxygenation is absent. The clinical signs usually indicate
tissue hypoperfusion and hypoxia. Diagnosis is established based on anamnesis, clinical signs &
symptoms, and laboratory findings. The therapy is directed towards correcting the underlying cause
and optimizing tissue oxygen delivery.
Keywords: lactic acidosis, tissue hypoperfusion, metabolic acidosis, anion gap


PENDAHULUAN
Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis
metabolik dengan anion gap yang luas,
dikarakteristikkan dengan pH < 7,35 dan kadar
laktat di plasma > 5 mmol/L.
1-3
Hal ini dapat
terjadi bila oksigenasi jaringan tidak adekuat
memenuhi kebutuhan energi sebagai akibat dari
hipoperfusi atau hypoxia, menyebabkan
terjadinya metabolisme anaerob dan
menghasilkan asam laktat dalam jumlah
berlebihan.
1,4
Terjadinya asidosis laktat dikaitkan dengan
adanya disregulasi metabolik, hipoperfusi
jaringan, pengaruh obat/toksin tertentu, ataupun
abnormalitas kongenital pada metabolisme
karbohidrat.
5,6
Pada tahun 1976, Cohen dan
Woods mengklasifikasikan asidosis laktat
menjadi 2 kategori, yaitu: terjadinya asidosis
laktat dihubungkan dengan adanya gangguan
perfusi jaringan ataupun oksigenasi yang jelek
(tipe A) dan tidak didapati adanya gangguan
perfusi jaringan ataupun oksigenasi dalam hal
terjadinya asidosis laktat (tipe B).
4,5


Di Amerika Serikat, prevalensi asidosis
laktat tidak diketahui dan sulit untuk diselidiki;
meskipun demikian, metabolisme laktat yang
abnormal sering dialami penderita yang sakit
berat (critically ill). Penderita dengan kadar
laktat di darah > 5 mmol/L dan pH < 7,35
mempunyai prognosis yang sangat buruk.
5

Angka mortalitas pada penderita dengan kadar
laktat > 5 mmol/L dan pH arteri < 7,35 adalah
75% pada masa 6 bulan.
7
Pada satu penelitian yang dilakukan oleh
Stacpoole dkk. tahun 1992, sebanyak 126
penderita dewasa dengan asidosis metabolik,
ditemukan peningkatan kadar laktat pada
penderita yang meninggal, angka mortalitas
berkisar 75% pada penderita ini, dibandingkan
dengan penderita yang bertahan hidup
(survive).
8

MEKANISME PRODUKSI DAN
ELIMINASI LAKTAT
Asam laktat atau laktat merupakan hasil
akhir dari proses metabolisme. Diperkirakan
1400 mmol asam laktat diproduksi setiap hari.
Semua jaringan dapat memproduksi laktat dan
asam piruvat dari glukosa.
2

Jalur metabolisme glikolisis merupakan
langkah awal metabolisme glukosa dan terjadi
pada sitoplasma sel. Produk akhir dari proses ini
adalah piruvat, yang selanjutnya berdifusi ke
dalam mitokondria dan dimetabolisme menjadi
karbondioksida melalui siklus Kreb.
Metabolisme glukosa menjadi piruvat juga
terjadi sebagai akibat reduksi dari kofaktor
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 53

enzim yang mengoksigenasi bentuk nicotinic
acid dehidrogenase (NAD
+
) menjadi nicotinic
acid dehidrogenase (NADH), bentuk
tereduksi.
7,9
Laktat diproduksi melalui proses glikolisis
dan dibentuk di dalam cytosol yang dikatalisasi
oleh enzim lactate dehydrogenase seperti yang
diperlihatkan berikut:
Piruvat + NADH + H
+
= laktat + NAD
+

NADH/NAD
+
merupakan kofaktor
pertukaran atom hidrogen yang dilepaskan atau
yang dipakai. Oleh karena itu, rasio
laktat/piruvat selalu sebanding dengan rasio
NADH/NAD
+
di cytosol. Konsentrasi laktat
yang tinggi juga disertai dengan konsentrasi
yang tinggi dari piruvat atau NADH di cytosol,
atau keduanya. Ini merupakan reaksi reversibel
yang membantu sintesis laktat dengan rasio
normal laktat menjadi piruvat adalah 25:1.
7

Sintesis laktat meningkat bila pembentukan
piruvat di cytosol melebihi penggunaannya oleh
mitokondria. Ini terjadi bila didapati
peningkatan metabolik yang cepat atau bila
hantaran oksigen ke mitokondria menurun,
seperti pada keadaan hipoksia jaringan. Sintesis
laktat juga dapat terjadi bila metabolisme
glukosa melebihi kapasitas oksidatif
mitokondria.
2,7
Laktat berdifusi keluar dari sel dan
dikonversi menjadi piruvat dan selanjutnya
dimetabolisme secara aerob menjadi
karbondioksida dan ATP. Jantung, hati, dan
ginjal menggunakan laktat dengan cara ini.
Sebagai alternatif, jaringan hati dan ginjal dapat
menggunakan laktat untuk menghasilkan
glukosa melalui jalur lain yakni
glukoneogenesis.
7,8
Eritrosit berperan dalam membawa hasil
glikolisis; meskipun demikian sel ini tidak
mempunyai mitokondria dan tidak dapat
menggunakan oksigen untuk memproduksi
adenosine triphosphate (ATP), oleh karena itu
sel darah merah menghasilkan asam laktat
melalui regenerasi ATP selama glikolisis
anaerobik tetapi tidak dapat menggunakan asam
laktat. Semua jaringan lain dapat menggunakan
asam laktat untuk memproduksi acetyl-CoA
melalui pyruvate dehydrogenase (PDH).
2
Konsentrasi laktat di arteri tergantung pada
produksinya dan penggunaannya oleh berbagai
organ. Konsentrasi laktat di darah secara normal
dipertahankan < 2 mmol/L. Laktat diproduksi
oleh otot skelet, otak, usus, dan eritrosit. Laktat
dimetabolisme oleh hati, ginjal, dan jantung.
Bila kadar laktat di darah melebihi 4 mmol/L,
otot skelet dapat menjadi satu jaringan pengguna
laktat.
7
Penurunan transpor oksigen di sel
menyebabkan lebih banyak ambilan oksigen dari
kapiler darah. Cara ini meredistribusi cardiac
output ke organ-organ sesuai dengan
kemampuan organ tersebut untuk menerima
darah kapiler. Pada keadaan dengan penurunan
transpor oksigen yang berat, terjadi peningkatan
kompensasi ambilan oksigen untuk menyokong
metabolisme aerob. Oleh karena itu sel harus
bekerja secara anaerob untuk menghasilkan
ATP, yang mengakibatkan pembentukan laktat
dan H
+
.
7,10

GAMBARAN KLINIS
Tanda klinis biasanya memperlihatkan
tanda-tanda hipoperfusi jaringan. Hipotensi
berat, oliguria atau anuria, perubahan status
mental, dan takipnu selalu dijumpai pada
asidosis laktat yang disebabkan oleh hipoksemia
jaringan.
6
Gambaran klinis yang didapati bila terjadi
gangguan perfusi jaringan juga terjadi hipotensi,
penurunan kesadaran, vasokonstriksi perifer,
dan oliguria. Manifestasi lanjut yang terjadi
adalah shock, dan hal ini menjadi indikator
keadaan hipoperfusi. Pada penderita juga terjadi
takipnu, hipotensi, dan perubahan status
mental.
2,4
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 54
Siska Mayasari Lubis, dkk. Asidosis Laktat


Glucose Mitochondrial pO2 (mmHg)
10
Pyruvic acid

Oxidation by Krebs cycle

36 molecules of ATP
(1270 kJ energy)

Metabolic adaption: Liver glycogen
Recruitment of redox component 4
of electron transport 1 Glucose
changes in phosphorylation state Cori cycle
DYSOXIA Pyruvic acid ATP requiring

2 molecules of ATP + Lactate
(67 kJ energy)

Increased
intracellular
lactate
Membrane transport
ATP production Cell consumption
Unable to match demand Microcirculatory blood flow

Increased
blood
lactate
Sepsis
Alkalosis
Regional blood flow
Liver funtion
Decreased Clearance
Intracellular pH by liver,
Disruption of kidney,
Transport proteins, GI tact,
cell membrane muscle
synthesis and
specialized cell
function


Gambar 1: Mekanisme produksi dan eliminasi laktat.
Dikutip dari: Arch Dis Child 1999;8:343-50

Manifestasi lain yang ditemukan adalah tipe
pernapasan kussmaul yang menunjukkan suatu
keadaan asidosis yang mengakibatkan terjadinya
kompensasi pernapasan. Oleh karena sepsis
sering didapati pada sebagian besar kasus
asidosis laktat, demam (>38,5C) atau
hipotermia (35C) menjadi gejala tambahan
yang memperlihatkan kemungkinan sudah
terjadinya sepsis.
2,7

DIAGNOSIS
Anamnesis riwayat penyakit dengan cermat
harus diperoleh untuk mengevaluasi penyebab
yang mendasari terjadinya asidosis laktat.
Riwayat yang lengkap tentang obat yang
dimakan atau toksin juga harus diperoleh. Gejala
dan tanda klinis asidosis laktat tergantung pada
penyebab yang mendasari. Tidak ada gambaran
klinis yang spesifik untuk hiperlaktatemia.
Asidosis laktat harus selalu disangkakan jika
didapati peningkatan anion gap pada asidosis
metabolik.
7
Pada banyak kasus diagnosis diperoleh dari
hasil pemeriksaan laboratorium penderita
asidosis metabolik. Penderita dengan asidosis
metabolik didapati pH dan bikarbonat plasma
yang rendah (bikarbonat <22 mmol/L dan pH
<7,35) pada pemeriksaan analisa gas darah.
Peningkatan anion gap dapat terjadi pada
asidosis laktat. Secara umum nilai normal anion
gap berkisar 8-12 mmol/L. Anion gap adalah
perbedaan antara kation dan anion yang diukur
dan dikalkulasi dengan menggunakan formula:
Anion gap = Na
+
([Cl
-
] + [HCO
3
])
3,11
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 55
Tinjauan Pustaka
Pada banyak penderita, baik anion gap
maupun pH arteri dapat mencerminkan
ada/beratnya asidosis laktat. Oleh karena itu,
penilaian yang paling akurat untuk menilai
beratnya asidosis laktat adalah dengan
pemeriksaan kadar laktat.
12
Apabila terjadi gagal
sirkulasi, pemeriksaan laktat serial membantu
untuk memantau hipoperfusi dan respons
terhadap intervensi yang diberikan.
4,7

PENATALAKSANAAN
Terapi yang diberikan terutama bertujuan
untuk memperbaiki penyakit yang mendasari
terjadinya asidosis laktat, mempertahankan jalan
napas, dan mengoptimalkan transpor oksigen di
jaringan.
4
Kolaps kardiovaskular harus diterapi
dengan memberikan cairan pengganti, sebaiknya
memberikan cairan isotonis natrium klorida, dan
dihindari cairan yang mengandung laktat.
Penggunaan obat-obat vasokonstriktor harus
dihindari oleh karena dapat mengakibatkan
terjadinya eksaserbasi iskemik pada jaringan
yang terganggu.
7


ASIDOSIS LAKTAT TIPE A
Penatalaksanaan meliputi penanganan
shock, memperbaiki sirkulasi cairan,
memperbaiki fungsi jantung, dan mengatasi
sepsis.
2

Natrium bikarbonat
Pemberian natrium bikarbonat masih
kontroversi. Hal ini terjadi oleh karena natrium
bikarbonat (NaHCO
3
) akan dipecah menjadi
karbondioksida dan air di jaringan, sehingga
penderita harus memiliki ventilasi yang efektif
untuk mengeliminasi karbondioksida.
7

Penelitian yang dilakukan baik pada hewan
maupun manusia memberi kesan bahwa terapi
alkali hanya dapat meningkatkan konsentrasi
bikarbonat plasma yang bersifat sementara.
13

Penelitian yang dilakukan pada hewan dengan
asidosis laktat dan diberikan NaHCO
3
intravena
mengakibatkan terjadinya peningkatan produksi
laktat, menurunkan aliran vena porta,
menurunkan pH intraseluler di otot dan hati,
menurunkan pH arteri, dan mengganggu cardiac
output. Sebagian besar klinisi membatasi
penggunaan natrium bikarbonat hanya pada
penderita dengan asidosis metabolik yang berat
(pH arteri < 7,10 7,15), dengan tujuan untuk
mempertahankan pH di atas 7,15 sampai proses
primer dapat teratasi.
7,14
Meskipun beberapa
laporan telah menyarankan pemakaian
bikarbonat sebagai terapi asidosis laktat, namun
pendekatan ini belum dievaluasi secara
keseluruhan.
15
Perbaikan yang dicatat pada
status hemodinamik mungkin disebabkan oleh
mekanisme lain selain koreksi asidosis (contoh:
meningkatnya preload, pengaruh tonisitas). pH
arteri dapat selalu dikoreksi dengan menurunkan
PaCO
2
dengan cara meningkatkan ventilasi. Hal
ini dapat memperbaiki asidosis intraseluler
maupun ekstraseluler. Natrium bikarbonat yang
diberikan dapat dihitung dengan rumus:
7


NaHCO
3
yang dibutuhkan = (bikarbonat yang
diinginkan bikarbonat yang didapat) x 0,4 x
berat badan (Kg)

Dichloroacetate
Dichloroacetate merupakan stimulus yang
poten terhadap pyruvate dehydrogenase, enzim
untuk oksidasi aerob dari glukosa, piruvat, dan
laktat, sehingga meningkatkan aktivitas pyruvate
dehydrogenase.
7
Dichloroacetate juga dapat
menghambat proses glikolisis dan oleh karena
itu menghambat produksi laktat. Obat ini juga
mempunyai efek inotropik positif yang dapat
memperbaiki pemakaian glukosa miokardial dan
produksi posfat.
16
Data dari penelitian yang
dilakukan pada hewan percobaan dan satu uji
klinis memperlihatkan bahwa dichloroacetate
lebih baik bila dibandingkan dengan plasebo
dalam memperbaiki keadaan asam basa
penderita; meskipun demikian, besarnya
perubahan adalah kecil dan tidak memperbaiki
hemodinamik penderita yang bertahan hidup.
4,7

Meskipun dichloroacetate dapat menurunkan
kadar laktat dan meningkatkan pH arteri, satu
studi kontrol memperlihatkan bahwa efek ini
sedikit dan tidak ada ditemukan perbaikan
hemodinamik pada penderita yang bertahan
hidup.
2

Carbicarb
Carbicarb merupakan buffering agent baru
yang potensial terhadap asidosis metabolik.
Carbicarb merupakan suatu campuran
equimocular natrium bikarbonat (NaHCO
3
)
dengan natrium karbonat (Na
2
CO
3
) yang
menghasilkan karbonat melalui reaksi:
2


CO3
2-
+ H
2
CO
3
= 2 HCO3
-


Carbicarb mempunyai kapasitas bufer yang
mirip dengan natrium bikarbonat tetapi tidak
mengakibatkan produksi CO
2
. Oleh karena itu,
komponen karbonat dari carbicarb akan
mengurangi kecenderungan untuk terjadinya
venous hypercapnia dan asidosis intraseluler.
7

Meskipun demikian, risiko hipernatremia dan
hipervolemia mirip dengan natrium bikarbonat.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 56
Siska Mayasari Lubis, dkk. Asidosis Laktat

Penelitian pada hewan percobaan dengan
hypoxic asidosis laktat, carbicarb mengurangi
sirkulasi laktat dan memperbaiki keadaan
jaringan dan asam basa darah dibandingkan
dengan natrium bikarbonat.
2,4,17

ASIDOSIS LAKTAT TIPE B
Penatalaksanaan asidosis laktat tipe B
berbeda dengan tipe A, oleh karena kondisi yang
terjadi tidak dikaitkan dengan pembentukan
ATP. Salah satu penyebab penting asidosis
laktat tipe B adalah intoksikasi etanol.
Metabolisme etanol membentuk NADH dan
menyebabkan konversi piruvat menjadi laktat.
Asidosis laktat yang terjadi adalah ringan dan
dapat membaik tanpa pengobatan.
2,7
Pada defisiensi thiamine (kofaktor pyruvate
dehydrogenase), glukosa tidak dapat dioksidasi
secara anaerob. Keadaan ini dapat diataasi
dengan memberikan preparat thiamine.Respons
terhadap thiamine

(diberi 50-100 mg IV
selanjutnya 50 mg/hari oral selama 1-2 minggu)
secara dramatis mampu mempertahankan live
saving.
4
Drug induced asidosis laktat dapat
disebabkan oleh oxidative phosphorilation atau
obat yang mengganggu proses glikogenesis.
Meskipun asidosis laktat yang terjadi dapat
berat, namun survival baik.
2,4





RINGKASAN
Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis
metabolik dengan anion gap yang luas,
dikarakteristikkan dengan pH < 7,35 dan kadar
laktat di plasma > 5 mmol/L Hal ini dapat
terjadi bila oksigenasi jaringan tidak adekuat
memenuhi kebutuhan energi akibat hipoperfusi
maupun hipoksia jaringan.



Anamnesis riwayat penyakit dengan cermat
harus diperoleh untuk mengevaluasi penyebab
yang mendasari terjadinya asidosis laktat. Gejala
dan tanda klinis memperlihatkan tanda-tanda
hipoperfusi dan hipoksemia jaringan. Hasil
laboratorium yang akurat harus diperoleh,
khususnya kadar laktat darah untuk menunjang
diagnosa.
Terapi yang diberikan terutama bertujuan
untuk memperbaiki penyakit yang mendasari
terjadinya asidosis laktat, mempertahankan jalan
napas, dan mengoptimalkan transpor oksigen di
jaringan.
Penderita dengan kadar laktat di darah > 5
mmol/L dan pH < 7,35 mempunyai prognosis
yang sangat buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenbaum LA. Pathophysiology of body
fluids and fluid therapy. Dalam: Behrman
RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting.
Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17.
Philadelphia: Saunders, 2004.h.223-35
2. Luft FC. Lactic acidosis update for critical
care clinicians. J Am Soc Nephrol
2001;12:S15-9
3. Wilson LM. Acid base disorder. Dalam:
Price SA, Wilson LM, penyunting. Clinical
concepts of disease processes. Edisi ke-4.
St.Louis: Mosby Year Book,Inc,
1995.h.337-9
4. Borron SW. Lactic acidosis. Diambil dari:
URL: http://www.emedicine.com/emerg/
topic291.htm
5. Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium
bicarbonate for the treatment of lactic
acidosis. Chest 2000;117:260-7
6. Kohane DS, Tobin JR, Kohane IS.
Endocrine, mineral, and metabolic disease.
Dalam: Rogers MC, Helfaer MA,
penyunting. Pediatric intensive care. Edisi
ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams &
Walkins, 1999.h.694
7. Sharma S. Lactic acidosis. Diambil dari:
URL: http://www.emedicine.com/med/
topic1253.htm
8. Duke T. Dysoxia and lactate. Arch Dis
Child 1999; 81: 343-50
9. Mayes PA. Glycolysis and piruvate
oxidation. Dalam: Murray RK, Granner
DK, Mayes PA, dkk., penyunting. Harpers
biochemistry. Edisi ke-22. London:
Appleton & lange, 1995.h.197-206
10. Deshpande SA, Platt MPW. Association
between blood lactate and acid-base status
and mortality in ventilated babies. Arch Dis
Child 1997; 76: F15-20
11. Stavile KL. Metabolic acidosis. Diambil
dari: URL: http://www.emedicine.com/
emerg/topic312.htm
12. Szerlip HM, Fall PJ. Lactic acidosis: from
sour milk to septic shock. Journal of
intensive care medicine 2005; 20: 255-71
13. Sing RF, Branas CA. Bicarbonate therapy
in the treatment of lactic acidosis: medicine
or toxin? JAOA 1995; 95: 52
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 57
Tinjauan Pustaka
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006 58
14. Cuhaci B, et al. Sodium bicarbonate
controversy in lactic acidosis. Chest
2000;118:882-4
15. Rosival V, et al. Evaluating sodium
bicarbonate controversy. Chest 2001; 119:
1622-3
16. Stacpoole PW, et al. Treatment of
congenital lactic acidosis with
dichloroacetate. Arch Dis Child 1997; 77:
535-41
17. Weil MH, Tang W. Management of
acidosis: the role of buffer agents. Critical
care 1997; 1: 51-2