177- ACTA DE CONSTANCIA DE HECHOS

Escritura Nmero ... Completar ... En la Ciudad de ... Completar ... a los ... Completar ... das del mes de ... Completar ... de ... Completar ... , ante m ... Completar ... , Escribano Pblico, Titular del Registro Notarial nmero ... Completar ... de ... Completar ... , COMPARECE el seor ... Completar ... , argentino, titular del Documento ... Completar ... nmero ... Completar ... , con domicilio en la calle ... Completar ... N ... Completar ... de ... Completar ... , nacido el ... Completar ... , hijo de ... Completar ... y de ... Completar ... , de estado civil ... Completar ... , persona mayor de edad y de mi conocimiento, doy fe, y MANIFIESTA: Que requiere mi intervencin para que me constituya en la calle ... Completar ... N ... Completar ... de ... Completar ... ; a efectos de constatar ... Completar ... , y en tal sentido acepto dicho requerimiento. Siendo las ... Completar ... horas as lo hago y constato los siguientes hechos: ... Completar ... LEO la presente al requirente, quien la firma por ante m, de conformidad, doy fe.

Firma del escribano autorizante y el sello

NOTA: Lo escrito en letra cursiva deber ser reemplazado por los datos que correspondan.