13.

PROSES KEPERAWATAN
1

Analisa Data
KALA I

DS :

Peningkatan

frekuensi

Rabu, 28 Nov 2012

Klien mengatakan nyeri pada intensitas kontraksi uterus.

Pukul 17.00 Wib

perut

sampai

ke

pinggang

belakang saat terjadi kontraksi

dan

Nyeri

(kenceng-kenceng)
DO :
a) Nyeri saat ada his
b) Wajah meringis dan klien
tampak menahan sakit
c) Gerak janin aktif (+)
d) Djj 144 x/menit
e) His sebanyak 3 kali dalam 10
menit dengan durasi 35 detik
P : Saat His timbul
Q : Diremas-remas
R : Perut sampai pinggang
S : Skala 7
2

KALA II

T : dalam 35 detik
DS :

Rabu, 28 Nov 2012

Klien

Pukul 21.00 Wib

kenceng semakin sering dan ingin

mengatakan

Kelelahan
kenceng

mengejan.
DO :
a) Klien tampak kesakitan
b) Klien ingin mengejan
c) Pembukaan 10 cm

Pola napas tidak efektif.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan
3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubung dengan kehilangan cairan secara aktif.
4. Resti infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum.

No Dx

Hari / tanggal

Rabu, 28
November 2012

Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

Tanda
tangan

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri melalui isyarat Tindakan dan reaksi nyeri
keperawatan selama 4 jam,
diharapkan

klien

verbal dan non verbal.

dapat

adalah

individual

berdasarkan

beradaptasi dengan nyeri

dan

pengalaman

masa lalu

dengan KH:
a)

b)

Klien

2. Beri

penjelasan

bahwa Meningkatkan

mengungkapkan nyeri

nyeri yang dialami adalah sehinggga

berkurang

fisiologis.

Klien
menunjukkan

kecemasan

pengetahuan
mengurangi

sehingga

menjadi kooperatif

klien

perasaan yang lebih

rileks
c)

3. Pantau TTV

Dengan mengetahui tanda

klien dapat

vital klien dapat

beradaptasi

dengan

merencanakan tindakan

nyeri

dengan

selanjutnya

menyadari

bahwa

nyeri adalah sebagian 4. Ajarkan

proses persalinan.

klien

teknik Dapat memblok impuls nyeri

penghilang nyeri (distraksi, dalam

relaksasi,

korteks

serebral

massage melalui respon kondisi dan

punggung)

stimulasi kutan

5. Berikan lingkungan yang Membantu klien lebih rileks

nyaman.
6.

dan mengurangi nyeri

Anjurkan

untuk

klien

miring ke kiri

Mengurangi penekanan vena

istirahat cava

dan

meminimalakan

hipoksia jaringan
Mengurangi kelelahan dan

7.

Anjurkan

mempercepat

proses

untuk cara meneran yang persalinan

benar
2

Rabu, 28
November 2012

jika

pembukaan

sudah lengkap.
Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan untuk tarik napas Dengan melakukan tarik
keperawatan selama 15
menit

diharapkan

nafas

menjadi

panjang.

napas panjang dapat

pola

mengurangi nyeri

efektif

dengan kriteria hasil:

2. Monitor pernapasan klien.

Mengetahui RR klien

a) Pola nafas efektif

b) RR

dalam

batas 3. Pimpin

normal: 16-24x/mnt
c) Tidak

menggunakan

klien

untuk Membantu

dalam

proses

meneran pada saat yang persalinan

tepat

alat bantu nafas

d) Bayi tidak asfiksia
e) Bayi menangis keras

4. Anjurkan

klien

teknik Mengurangi kelelahan dan

penghilang nyeri (distraksi, mempercepat persalinan

relaksasi,
punggung)

massage

5. Menjelaskan cara meneran Membantu

3

Rabu, 28
November 2012

dalam

proses

yang baik
persalinan
Setelah dilakukan tindakan 1. Catat TFU tiap 15 menit Untuk
mengetahui
keperawatan kurang lebih

dan konsistensi uterusnya.

ada

tidaknya perdarahan

selama 10 menit tidak

terjadi kekurangan volume 2. Masase fundus dengan 4 Agar tidak terjadi perdarahan
cairan dengan KH :
a) Turgor kulit baik

jari bila lunak

3. Kaji vesika urinaria

Untuk

mempermudah

perhitungan balance cairan

b) Mukosa lembab dan

tidak kering.
c) Tanda tanda vital
dalam batas normal
TD : 120 / 80 130 /
90 mmHg, N : 80
100 x / menit, S : 36 37 C.

4. Kaji

lochea,

jumlah, Untuk

mengetahui

jumlah

warna dan konsistensi tiap perdarahnnya

15 menit.
5. Monitor vital sign, turgor Untuk
kulit, membran mukosa

ada

tidaknya tanda dehidrasi

6. Berikan minum kurang Agar

lebih 2000 ml / hari

mengetahui

intake

dipertahankan

dapat

7. Hitung balance cairan

4

Rabu, 28
November 2012

Untuk mengetahui intake dan

output cairan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebersihan daerah Menentukan adakah
keperawatan kurang lebih

genetalia.

peradangan

selama 2 jam infeksi tidak

tanda

pada

area

tingkat

ruptur

genetalia

terjadi dengan KH :
a) perinium bersih dan 2. Kaji
terawat

tingkat

ruptur Mengetahui

perineum.

perineum

b) klien mampu merawat

luka

perinium 3. Bersihkan perineum dan Mencegah masuknya mikro

dirumah
c) tidak terdapat tanda
REEDA

luka jahitan pada luka organisme

perineum.
4. Pasang

pembalut

anjurkan

klien

sering

dan Mencegah terjadinya resiko

untuk infeksi pada daerah perineum

mengganti klien

pembalut

jika

sudah

penuh.
5. Ajarkan
klien

dan
cara

motivasi Meningkatkan
perawatan klien

dan

pengetahuan
mencegah

perineum.

terjadinya

6. Perhatikan adanya tanda Mencegah terjadinya infeksi

tanda infeksi pada luka
perineum.
7. Anjurkan

klien

untuk Memberikan

selalu menjaga kebersihan pada klien

daerah perineum.

rasa

nyaman

Catatan Keperawatan
No Dx
1

Hari / tanggal
Rabu, 28
November
2012

Tindakan

Respon dan hasil

1. Monitor keadaan umum klien

S:O : Keadaan umum baik, kesadaran

composmentis

2. Mengkukur tanda-tanda vital

S : Klien bersedia di ukur tanda vitalnya

O : TD: 100/40 mmhg
N: 88 x/mnt
RR: 22 x/mnt

20.00

S: 36C
3. Mengkaji

karakteristik

klien (PQRST)

nyeri

S: Klien mengatakan nyeri pada perut dan

menjalar ke punggung
O : Klien tampak meringis kesakitan
Klien tampak memegang perut dan

Tanda tangan

pinggang
P: Kontraksi uterus
pada saat His
Q: Seperti diremas
remas
R: Pada bagian perut
sampai pingang
S: Skala nyeri 7
T: dalam waktu 35 detik
4. Memberi
nyeri

penjelasan

yang

dialami

tentang S : Klien mendengarkan

adalah O : Klien tampak memperhatikan

fisiologis.
20.30

5. Menganjurkan

klien

untuk S : Klien mengatakan iya

menarik napas dalam apabila O : Klien menarik napas panjang saat nyeri /
ada his / nyeri.

6. Mengukur DJJ

his muncul
S : Klien bersedia

O : DJJ 144x/menit
7. Menganjurkan untuk miring kiri
S : Klien bersedia

21.00

O : Posisi klien miring kiri

8. Mengajarkan cara meneran yang
benar

Rabu, 28
November
2012

S : klien bersedia diajarkan cara meneran

O : Klien mempraktekan
1. Menganjurkan klien untuk tarik S : Klien bersedia
napas panjang.
2. Memonitor pernapasan klien.

O : Klien mempraktikan
S:O : 22 x/menit

21. 10

3. Menjelaskan cara meneran yang S : Klien bersedia diberi penjelasan

baik
21.15

O : Klien memperhatikan dan mengikutinya

4. Memimpin klien untuk meneran S : Klien bersedia dipimpin

pada saat yang tepat

O : Klien mengikuti

5. Menganjurkan

klien

untuk S : Klien bersedia

melakukan teknik penghilang O : Klien mempraktikan

nyeri

(distraksi,

relaksasi,

massage punggung)
3

Rabu, 28
November
2012

1. Memonitor TFU dan kontraksi S : uterus.

O : TFU 2 jari dibawah pusar

2. Menganjurkan
21. 30

klien

banyak minum

untuk S : Klien mengatakan akan banyak minum

O : Klien minum air putih 500 cc

3. Memonitor perdarahan.

S:O : Perdarahan kala III, 50 cc

4. Memonitor

vital

keadaan umum klien.

sign

dan S : Klien bersedia diukur vital sign

O : TD : 100 /60 mmHg, N: 84 x/ menit,

S :36,4 C R : 22x/m

21. 45
5. Mengkaji

VU,

turgor

membran mukosa.
4

Rabu, 28
November
2012

1. Mengkaji

kulit, S : O : Membran mukosa lembab, Turgor kulit

kembali <3 detik
ruptur S : -

tingkat

perineum.

O : Ruptur perineum tingkat I

2. Monitor perdarahan

S:O : Perdarahan kala IV 50 cc

22. 00
3. Membersihkan

perineum S : Klien besedia daerah perineum

dengan kasa dan membantu dibersihkan

menjahit luka perineum

O : Area perineum klien dibersihkan dengan

kasa dan di jahit

22. 30

4. Mempertahankan tehnik aseptik S: dan alat-alat steril

5. Memotivasi

klien

O : menggunakan alat steril

untuk S : Klien mengatakan akan melakukan

melakukan

perawatan

luka perawatan perineum

perineum

O : Klien tampak memperhatikan

6. Membantu
22. 35

Klien

untuk S : Klien bersedia dibersihkan

membersihkan

tubuh/ O : Bagian tubuh klien yang kotor

memandikan klien.
7. Menganjurkan
selalu

dibersihkan

klien

menjaga

untuk S : Klien mengatakan akan menjaga

kebersihan kebersihan area genetalia nya

daerah genetalia

O : Klien tampak memperhatikan

22.45
8. Memasang
menganjurkan

pampers
klien

dan S : Klien bersedia dipasang pampers

untuk O : Klien memakai pampers

sering mengganti pembalut.

Catatan Perkembangan
No Dx

Hari / tanggal, jam

Perkembangan pasien

Rabu, 28
November 2012

S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan mampu mengontrol

20.00

O:

nyeri. Skala nyeri 6.

a) Klien menarik napas panjang saat nyeri datang
b) Ekspresi wajah tenang
c) Klien terlihat nyaman ketika dilakukan masase pada daerah
punggung klien.
A : Masalah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi, ingatkan teknik relaksasi dan motivasi nafas
panjang saat nyeri

Rabu, 28
November 2012

S:-

21.25

klien mengikuti pemimpin persalinan.

O : Klien berteriak kesakitan, klien menggunakan nafas dalam saat nyeri,

DJJ 144 x / menit
Tidak mengunakan O2, RR: 22 x/mnt
Klien bernafas normal

Tanda tangan

A: Masalah teratasi.
P : Lanjutkan manajemen kala III.
3

Rabu, 28
November 2012
21.45

S : Klien mengatakan lemas, lelah, dan haus.

O:
a) Membran mukosa lembab dengan TD : 100 /60 mmHg, N: 84 x/
menit , S :36,4 C, RR : 22 x/menit
b) Turgor kulit kembali <3 detik.
c) Perdarahan kala III 50cc,
d) Klien minum habis 600 cc
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :: pantau input dan output serta motivasi minum

Rabu, 28
November 2012

S : Klien mengatakan lebih nyaman, tapi masih sakit, klien mengatakan

22.45

O:

akan selalu menjaga kebersihan genetalia dan merawat luka

a) Tidak terdapat tanda-tanda infeksi/ REEDA
b) Perdarahan kala IV 50 cc
c) Lochea rubra, bau khas, amis
d) Luka perineum bersih.

e) Vulva dan tubuh klien bersih

A : Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan motivasi klien untuk melakukan
perawatan perineum di rumah.