LEZIUNILE ARTERIALE PERIFERICE

-diagnostic si tratament endovascular-

Monica Popiel Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ABORDUL VASCULAR - anestezie locala : Xilina 1-2%, alergici: chloroprocaina - tehnica Seldinger (punctie retrograda, antegrada) - abord femural : -AFC (diam mare, superficiala, compresibila pe capul femural - punctie sub ligamentul inghinal (retrograda) - deasupra ligamentului inghinal (antegrada) : trat lez infrainghinale - abord brahial/radial - abord lombar transaortic

COMPLICATII - abord femural (7-9%); majore 3-6% - hematom, pseudoanevrism, FAV, tromboza, disectie, embolizare distala - abord brahial (2-24%) - tromboza, pseudoanevrism - hematom compresiv pe nervul median, ulnar : neuropatie senzitiva, motorie

 DIAGNOSTIC: cateter Pig-tail in aorta distala> AI>AF>AP>TT

TRATAMENT ENDOVASCULAR -- ISCHEMIE : ANGIOPLASTIA CU BALON STENTAREA TROMBOLIZA -- ANEVRISME : STENT DE ACOPERIRE -- SANGERARE, TUMORI, MAV : EMBOLIZARE

ANGIOPLASTIA PERCUTANA CU BALON

- Gruentzig - inflarea i.a a unui balon >> descuamarea cel endoteliale, disectia placilor >> reendotelizarea intimei + remodelare vasculara - stenoze diafragmatice, tubulare, unice, concentrice, necalcificate - ocluzii limitate - placa complicata cu risc de tromboza, embolizare distala - rata de succes 90%

- balon farmacologic activ - PACLITAXEL

STENTAREA - esecul imediat sau pe termen lung al PTA - complicatii PTA - tratamentul primar al ocluziei de artere iliace - ocluzii lungi de AFS - auto-expandabile - premontate pe balon

TROMBOLIZA : - fibrinoliza enzimatica (SK, UK, rt-PA) - tromboaspiratia

EMBOLIZAREA - oprirea/prevenirea sangerarii - distructie tisulara (neoplazii) - inchiderea anomaliilor vasculare (MAV, FAV) -Agenti de embolizare definitiva: -- coils, PVA, glue, alcool absolut -Agenti de embolizare temporara: - gelfoam - tehnica balonului ocluziv - trombina - Stenturi de acoperire

ISCHEMIA CRONICA

Prevalena - 3% la grupul de vrst sub 40 de ani 6% la grupul peste 60 de ani 14,5% la cei peste 70 de ani
Prognosticul pacienilor cu boal arterial periferic: supravieuirea la 5, 10 i 15 ani este de 30%, 50% i 70%. ETIOLOGIE: -ateroscleroza - difuza, bilaterala - aorta distala, arterele iliace, AFS distal si arterele tibiale - tromboza, embolie la distanta -DZ : - obstructie intimala si calcificarea mediei - afectarea arterelor tibiale si pedioase - microangiopatia este mai severa decat afectarea aterosclerotica si circulatia colaterala la nivelul piciorului este mai putin reprezentata - ulcere trofice, gangrene, amputatii

CLINIC - neobisnuit sub 40ani - mai frecvent la barbati - prezenta factorilor de risc: fumat, dislipidemie, HTA, DZ - 10% din pacientii cu boala arteriala periferica sunt simptomatici - 25% progresia simptomatologiei - diabetici neuropatie - modificari tegumentare: eritrocianoza, tegumente reci, incarcarea capilara tardiva (>1sec), modificari de sensibilitate - puls periferic, Doppler
GRAD 0 I I CATEGORIE 0 1 2 SIMPTOME Claudicatie usoara Caludicatie medie

I
II III III

3
4 5 6

Claudicatie severa
Dureri de repaus Ulcere trofice, gamgrena localizata Leziuni tisulare majore

TESTE NONINVAZIVE

1. Indicele glezna-brat (TA masurata la coapsa sup , coapsa inf, molet, glezna, se imparte la presiunea sistolica masurata la brat: - > 0.9 : obstructie arteriala nesemnificativa - 0.5-0.9 : claudicatie (gr I) - <0.5 : modificari ischemice gr II-III - o diferenta de 20-30mmHg intre nivele sau intre membre la acelasi nivel indica o stenoza semnificativa / ocluzie. - masurarea tensiunii dupa efort (simptomatologie intermitenta) 2. Ecografia Doppler : ofera harta stenozelor si ocluziilor arteriale - segm femuro-popliteu : metoda este sensibila si moderat specifica - unda trifazica - velocitati mult crescute stenoze severe - demodulata ocluzii
3. ANGIO-CT, ANGIO-IRM (sensibilitate si specificitate 95%): - durata examinarii - artefacte , flux retrograd - complianta chirurgului Indicatii Angio-IRM: - insuficienta vizualizare a arterelor tibiale la angio selectiva la pacientii propusi pt bypass distal - istoric de soc anafilactic la SC iodata - insuficienta renala severa

TRATAMENT

1.Medicamentos : - pacientii cu claudicatie usoara, moderata - program de exercitii fizice - fumatul interzis - controlul HTA, dislipidemiei - antiagregante, vasodilatatoare 2.Terapia percutana : claudicatie severa, modificari ischemice 3.Tratament chirurgical

STENOZA DE ARTERA ILIACA

PTA : - stenoza unica, necalcificata, <5cm lungime, excentrica - stenoza <3cm, calcificata Stentarea (esec PTA) : - stenoza reziduala >30% sau gradient rezidual >5mmHg - disectie limitata cu flux intarziat - restenoza acuta/subacuta postPTA - predilatare + stent - stentare perprimam (evita embolizarea distala) - protejarea axului controlateral in PTA de AIC la origine - kissing stent leziuni de bifurcatie aortica - la 3 ani: 95% artere patente - complicatii : 10% Trat chirurgical: boala extensiva aortoiliaca bilaterala sau asocierea unui anevrism

OCLUZIA DE ARTERA ILIACA

PERCUTAN : Ocluzia unilaterala de AIC sau AIE -Pe termen lung, stentarea are rezultate mai bune comparativ cu angioplastia cu balon -Stentarea: - per primam + postdilatare - predilatare + stentare - tromboliza + stentare -recanalizarea ocluziei de iliaca are rata de succes mai mica decat stenoza -complicatii 10% (embolizarea distala 2-5%) CHIRURGICAL: ocluzie bilaterala cu leziuni asociate de aorta distala

Ocluzia de AFC -Chirurgical : endarterectomia (anestezie locala, relativ simpla, > angioplastia)

Ocluzia de AFP -angioplastia are rezultate moderate pe termen lung -endarterectomia

Norgren L et al. J Vasc Surg 2007

Norgren L et al. J Vasc Surg 2007

STENOZA FEMURO-POPLITEE -angioplastia cu balon este de prima intentie in: - stenoza <10cm AFS cu respectarea originii sau a AP distal - mai multe leziuni <3cm -este mai putin durabila decat bypass-ul (patenta la 5 ani 80%) -rata complicatii 10% -manevra reclama chirurgie de urgenta in 2% din cazuri Stentarea este rezervata cazurilor de angioplastie cu balon complicata

OCLUZIA FEMURO-POPLITEE -initial: - stent acoperit, stent-graft - ocluzii unice, scurte <10cm cu respectarea originii sau a AP distal - ocluzii seriate <3cm (doar angioplastie cu balon) - ocluzii mai lungi tromboliza predilatare - angioplastii complicate : stentare -ocluzii pe toata lungimea cu bont proximal (SUPERA stent postdilatare)

PTA

M, 79ani, fumator

M, 74ani, fumator, DZ

PTA

La 30 zile

BOALA INFRAGENUALA -Salvarea piciorului -Vindecarea unui ulcer trofic -Evitarea amputatie -Putine cazuri chirurgicale : angioplastia trebuie practicata chiar si pt rezultate pe termen scurt -repetitiva -heparina -complicatii 14%

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI PERCUTAN

- stenoza reziduala (:30%) : balon inflat cateva minute, stentare pt leziunile elastice - vasospasmul (afecteaza mai frecvent arterele infragenuale) - nifedipin preprocedural - NTG i.a. - heparina pt prevenirea trombozei daca spasmul nu a cedat - disectie limitata (balon inflat cateva min, stentare arterele iliace si AFS proximal) - ruptura arteriala : - balon inflat - stent de acoperire - interventia chirurgicala

TERAPIA CHIRURGICALA 1. Ocluzie aorto-iliaca : - bypass aortobifemural (85-95% la 5 ani) - extraanatomic graft : axilobifemural, axilofemural, femurofemural - endarterectomie

2. Ocluzie infrainghinala : - bypass cu vena (80% la 5 ani) sau proteza din material sintetic ( 60% la 5 ani) - bypass infragenual -salvarea piciorului- (58-92% la 3 ani)

ISCHEMIA ACUTA

MACROEMBOLISM

Inima Placa de aterom proximala, anevrism cateterizare, chirurgie

ETIOLOGIE
MICROEMBOLISM TROMBOZA

Embolizare paradoxala (defect septal)

Leziuni arteriale preexistente Bypass arterial Anevrism trombozat

TRAUMA DISECTIE VASCULITA

Iatrogen, accidental

Clinic : - instalarea rapida a fenomenelor ischemice>>necroza>>lezarea ischemica a nervilor - membrul este rece, dureros, palid sau cianotic - ischemie ireversibila: pierderea sensibilitatii, musculatura atona, paralizie - palparea pulsului : nivelul ocluziei TRATAMENT 1. Percutana :- tromboliza enzimatica (3/4) - tromboaspiratia 2. Chirurgia : - sonda Fogarty - bypass - rata mare de mortalitate OCLUZIA ACUTA DE BYPASS - precoce : tromboliza are rata de succes mare 90%, dar pe termen lung la 1 an patenta de 20-60%; nu se trombolizeaza graftul infectat - tardiva : angio diag : stenoze limitate : dilatarea cu balon Chirurgia: rata mica de succes pe termen lung : la 2ani <40%

ANEVRISMELE Etiologie : - degenerative ATS, posttraumatice, iatrogene, infectioase Clinic :- asimptomatice - complicatii: compresie de vecinatate, ruptura, fistulizarea intr-un organ pelvic - AFC : masa pulsatila in regiunea inghinala, dureroasa - AP : 1/3 asimptomatice CT, IRM anevrisme de artere iliace eco Doppler anevrisme infrainghinale (100%) ANGIOGRAFIA :- anevrisme de AIC continua anevrisme aortice - anevrisme fuziforme, unice sau multiple (ATS) - anevrisme saculare, excentrice, localizari atipice (infectioase sau posttraumatice) - nevizualizarea anevrismului = tromboza -Anevrisme de artera iliaca : - > 2cm; > 3cm risc de ruptura -Anevrisme de artera poplitee : tromboza, embolizarea distala

Anevrism de artera hipogastrica

Anevrism de artera poplitee

TRATAMENT

1. PERCUTAN : - AIC : stent de acoperire dupa embolizarea AII homolaterala - anevrisme infrainghinale se inchid spontan - cele postcateterizare la compresia cu sonda eco / spontan - cele cu colet ingust la inflarea balonului

2. CHIRURGICAL: - anevrismele de artera iliaca , AFC, AP : BYPASS

TRAUMATISMUL PELVIN

-Accidente de motor, caderi de la inaltime, accidente rutiere - compresie antero-posterioara : disjunctie simfiza pubiana, de articulatie sacroiliaca si fractura de ram pubian - compresia laterala: fractura de ram sacrat si pubian - 10% prezinta ruptura arteriala - evaluarea CT posttraumatica ANGIOGRAFIA : - aorta distala (rr lombare), iliace, hipogastrice, AFC si AFS proximal - artera gluteala superioara si artera rusinoasa interna - extravazarea SC - semne indirecte: vasospasm, compresie extrinseca - embolizarea supraselectiva este metoda terapeutica de prima intentie (direct sursa arteriala sau intreaga artera hipogastrica)

POSTEMBOLIZARE

TRAUMATISMUL MEMBRELOR Etiologie: - traumatism penetrant, inchis - fracturi inchise, deschise - luxatii Clinic: - sangerare activa, diminuarea pulsului, hematom extensiv - tromboza, disectie ABI, Ecografia Doppler ANGIOGRAFIA: - diagnostic >>chirurgie leziuni asociate - tratament percutan : - embolizare - stent de acoperire

BOALA BUERGER -boala inflamatorie a vaselor mici si medii si a venelor -90% afectarea membrelor inferioare si 50% afectarea membrelor superioare - fumatori tineri <40ani - ocluzia arterelor tibiale, colaterale in tirbuson - oprirea fumatului stopeaza evolutia bolii - prostacicline, simpatectomie

COMUNICARI ARTERIO-VENOASE -MAV congenitale (MAV clasic, hemangiom) - cel mai frecvent localizate in pelvis - dureri, hipertrofie, varice, trill la nivelul comunicarii art-ven - eco Doppler, angio-IRM (bilant preoperator) - angiografia: - diagnostic - terapeutic : - embolizarea nidusului - se evita embolizarea proximala - PVA, glue, alcool absolut - hemangiom: injectarea directa a unui agent sclerozant

VA MULTUMESC!