UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

CENTRO DE SADE E TECNOLOGIA RUAL CSTR/PATOS

FICHA DE INSCRIO RESTAURANTE UNIVERSITRIO

1. DADOS PESSOAIS DO(A) ALUNO(A)

NOME:______________________________________________________________________________
ENDEREO:_______________________________ BAIRRO_____________________________________
CEP:________________CIDADE/ESTADO__________________ ESTADO CIVIL:_____________________
EMAIL: _____________ FONE RESID.:___________ CELULAR ____________FONE RECADO_____________
IDENTIDADE:___________________CPF:_______________DATA DE NASCIMENTO _____./_____./_____
CURSO:______________________ MATRCULA:___________________TURNO:____________________
Formao Escolar 1 grau - Escola Pblica ( ) Escola Privada ( ) Com Bolsa ( )
2 grau - Escola Pblica( ) Escola Privada ( ) Com Bolsa ( )
Atualmente voc...
Reside c/ a
Famlia
Sim ( ) No ( )

Mora em Penso

Mora Sozinho

Mora com Irmos

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Questes

Sim

No

Valor

Mora com
Colegas
Sim ( ) No ( )

Outros
Sim ( ) No ( )

Descrio de procedncia do benefcio /

nome do rgo que paga

Paga aluguel, penso ou repblica?

Recebe alguma ajuda financeira?
Faz estgio remunerado?
Trabalha?
Possui bolsa acadmica?

Composio Familiar (todos que residem na sua casa)

Nome

Idade

Grau de parentesco

Obs: Caso existam mais pessoas na sua composio familiar continue a tabela no verso da pgina.
OBS: A omisso e / ou falsificao de informaes, implicaro no indeferimento desta inscrio como
tambm no cancelamento automtico do beneficio sem prejuzo das sanes administrativas e legais
a qualquer tempo.

CASO POSSUA:
DADOS DO(A) CNJUGE
Nome do(a) esposo(a):__________________________________________________________________
Profisso do(a) esposo(a):_______________________ Nvel de escolaridade:______________________
Local onde trabalha:_______________________________Remunerao mensal:___________________
INFORMAES FAMILIARES (OBRIGATRIO):
Nome do Pai (Responsvel) _________________________________________ Falecido: Sim ( ) No ( )
Nvel de escolaridade:________________________Endereo:___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fone residencial:_______________celular:_________________ Profisso:________________________
Local de trabalho:_______________________Valor do Salrio:_________________________________
Nome da Me (Responsvel) ________________________________________ Falecido: Sim ( ) No ( )
Nvel de escolaridade:________________________Endereo:___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fone residencial:_______________celular:_________________ Profisso:________________________
Local de trabalho:_______________________Valor do Salrio:_________________________________

A famlia recebe algum tipo beneficio do governo federal?

Qual?________________________________________
Qual o valor mensal recebido?___________________________________________________
Possui Imvel: Prprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Financiado ( ) Valor da prestao:.......................

DECLARAO DE VERACIDADE

Eu, _____________________________________________, declaro para os devidos fins que as

informaes prestadas por mim, ao inscrever-me no Programa de Restaurante Universitrio da
Universidade Federal de Campina Grande so verdicas. Respondendo pelas mesmas
inteiramente, estou ciente das sanes impostas, caso comprovada qualquer informao
inverdica.

Patos, _____/_____/_____.

_______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)

OBS: A omisso e / ou falsificao de informaes, implicaro no indeferimento desta inscrio como

tambm no cancelamento automtico do beneficio sem prejuzo das sanes administrativas e legais
a qualquer tempo.