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ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL ( A. S. O.

)
Nos conformes da portaria nº08, de maio de 1996
( )Admissional ( )Periódico ( )Demissional ( )Mudança de Função ( )Retorno ao Trabalho
Nome:.....................................................................................................................
Cargo/Função:.............................................................................................................
Identidade (RG).: .......................................................................................................
EXAMES REALIZADOS
Avaliação clínica: ............./............./............ Outros:.....................................................................
Audiometria: ............./............./........... ............................................................................................
E.P.F.: ............./............./................. ............................................................................................
Hemograma: ............./............./................. ............................................................................................
Sumário de urina: ............./............./............. ............................................................................................
RX de Tórax.: ............./............./........ ............................................................................................
ABO / RH: ............./............./.............. ............................................................................................
RX coluna:........../............./................. ............................................................................................
E.C.G.: ............./............./.............. ............
OBSERVAÇÕES
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RISCOS OCUPACIONAIS
FÍSICOS BIOLÓGICOS QUÍMICOS ERGONÔMICOS ACIDENTES
Especificação:......................................................................................................................................
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LAUDO
( ) APTO PARA EXERCER A SUA FUNÇÃO ( ) INAPTO PARA A FUNÇÃO

Médico Coordenador PCMSO: THOMAS EDUARD STOCKMEIER


CRM: CRM-BA 12158 / CRM-SP 112490 TÍTULO DA ANAMT 70286
data: Assinatura e carimbo com CRM do médico encarregado do exame

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CONTATO: FONE/ENDEREÇO: 031 9154-7767

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Assinatura do examinado

Recebi segunda via deste ASO