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COMUNICAÇÃO DE ALTA DE AUXÍLIO DOENÇA DO INSS

NOME : ____________________________________________________________________

IDENTIDADE: _______________________________________________________________

FUNÇÃO: __________________________________________________________________

NATUREZA:
( ) ALTA ACIDENTÁRIA
( ) ALTA PREVIDENCIÁRIA

DATA DO AFASTAMENTO: ______ / ______ / ______

DATA DA ALTA: ______ / ______ / ______

PERÍODO DE AFASTAMENTO DA EMPRESA: _________________________ ( ) DIAS.

LOCAL E DATA : _____________________________ , ______ / ______ / ______

Assinatura e Carimbo do Médico

Assinatura do funcionário

1ª via setor pessoal


2ª via prontuário .
3ª via funcionário .