Ginecologa Obstetricia

Alumno: Solrzano Machado, Walid.

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA EAP MEDICINA HUMANA

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Tema

Historia clnica y comentarios

Docente

Dr. Mario Prieto Garca

Alumno

Solrzano Machado, Walid Engels

Ciclo

XI

Facultad de Medicina Humana UNJFSC Huacho

XII CICLO

Ginecologa Obstetricia

Alumno: Solrzano Machado, Walid.

ANLISIS DE LABORATORIO (15-05-13) Hora: 13.20 pm

PERFIL PREOPERATORIO DE EMERGENCIA

HEMOGRAMA: Glbulos Rojos : 4550, 000 /mm3

Glbulos Blancos : 4,690 /mm3 ABASTONADOS SEGMENTADOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS : 00 % : 70 % : 01 % : 00 % : 04 % : 25 %

HEMATOCRITO HEMOGLOBINA GRUPO SANGUINEO Y RH TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA

: 36 % : 12.1

: B RH POSITIVO

: 630 (normal: 5 - 8)

: 230 (normal: 130 - 4)

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ANLISIS DE LABORATORIO (30-03-13) Hora: 11.40 am

UROANALISIS ORINA COMPLETA:

DENSIDAD PH GLUCOSA PROTEINAS NITRITOS

: 1020 : ACIDO : NEGATIVO : NEGATIVO : NEGATIVO

PIGMENTOS BILIARES : NEGATIVO UROBILINA SANGRE : NEGATIVO : NEGATIVO

EXAMEN DE SEDIMENTO: CELULAS EPTELIALES : ESCASAS / CAMPO HEMATIES LEUCOCITOS CILINDROS CRISTALES GERMENES : 0 1 / CAMPO : 0 1 / CAMPO : NO SE OBSERVAN : NO SE OBSERVAN : ESCASOS

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HISTORIA CLINICA

N 273103
mayor en aparente buen estado general, lcido y

I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer colaboradora.

II.

ANAMNESIS: 1. FILIACIN

Nombres y Apellidos Edad Sexo Raza Lugar de Nacimiento Lugar de procedencia Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Idioma Religin Domicilio Telfono Fecha de ingreso

: : : : : : : : : : : : :

Roca Arteaga Lucy. 32 aos. Femenino. Mestiza. Pachangara/ Churin Churin Casada. Secundaria completa. Ama de casa Espaol Catlica. Ayarpongo- Pachangara 994367891 Luis Crdoba Julca (pareja). 15 05 13 (13:15pm)

Persona acompaante (parentesco) : :

2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad Forma de inicio Evolucin Sntomas y signos principales Inferiores

: : : :

6 horas aproximadamente. Insidioso. Progresivo. Cefalea, Edema en miembros

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Relato cronolgico: Paciente Gestante multipara de 33ss segn FUR, hace 6 horas; acude a centro de salud de Churn por presentar contracciones uterinas espontaneas, que fue aumentando progresivamente en frecuencia e intensidad, adems refiere cefalea de moderada intensidad, acompaado de epigastrio de tipo sordo. Paciente presenta edemas en ambos miembros inferiores con fvea (++), adems presenta presin arterial 140/80mmhg. Por lo que es referido al Hospital Regional de Huacho; lo cual el medico de tuno deciden hospitalizarla. nauseas, tinitus, escotomas y dolor en

3. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito Sed Sueo Orina Deposiciones

: : : : :

Disminuido Aumentado Aumentado 2 veces al da, no presenta disuria Sin alteraciones en cantidad, frecuencia, color, consistencia.

4. ANTECEDENTES:

a. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda Servicios Animales Desayuno Almuerzo Bebidas

: Material de construccin: Adobe : Agua desage Luz. : Perro, gallina, cuyes, etc.

Rgimen Alimenticio : : Consumo de avena, caf, leche : Consumo de carne, pollo, pescado, verduras en ensalada. : Refiere consumo de caf, ans y t.

Deporte y ejercicios : Niega. Hbitos Nocivos:

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Tabaco Alcohol Drogas

: Niega : Niega : Niega

b. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS: ANTECEDENTES POSTNATALES: Parto: vaginal Peso y Talla (al nacer): no refiere Lactancia materna: si Desarrollo psicomotriz: no refiere

c. ANTECEDENTES PATOLGICOS: Enfermedades congnitas : Ninguna

Enfermedades de infancia y adolescencia: Ninguna Enfermedades de juventud Accidentes y secuelas : Ninguna : Ninguna : : : Niega apendicetoma (hace 5 aos) Niega

Enfermedades anteriores o crnicas Cirugas previas Alergia

d. ANTECEDENTES FAMILIARES: Cncer de mama Cncer de ovario Preeclampsia / Eclampsia Diabetes Mellitus Tuberculosis

: : : : :

Niega Niega Niega Hermano Niega

e. ANTECEDENTES GINECOLGICOS-OBSTTRICOS: Menarquia Rgimen catamenial

: :

A los 13 aos. 5 das / cada 30 das.

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Fecha de ltima regla Fecha probable de parto Edad gestacional x ECO Gestaciones G1 G2 G3 : : :

: : :

15 09 12 22 06 13 Segn Eco III T 33 semanas

6 gestaciones

Varn (19 aos), parto vaginal. HRH peso: 3550gr. Varn (17 aos), parto vaginal. HRH peso: 3490gr. Mujer (13 aos), parto vaginal. HRH Varn (9 aos), parto vaginal. HRH Varn (6 aos), parto vaginal. HRH Aborto( hace 3 ao) peso: 3950gr. peso: 3600gr. peso: 4000gr.

G4 : G5 : G6 Parto: A trmino :

: : : :

5 0 1 5

Prematuros Abortos Hijos vivos Vacunas antitetnicas Controles prenatales Mtodo anticonceptivo Ultimo PAP Primera relacin sexual Dismenorrea

: : : : : :

Si tiene 3 controles (ltimo: 20/04/2013) Ampollas, Preservativos (diciembre del 2010 Abril(-) 14 aos Niega

f.

HISTORIA FARMACOLOGICA

Medicamentos y vitaminas que usa: Sulfato Ferroso cido flico

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5.

RASA: REVISIN ANAMNESICA POR SISTEMAS Y APARATOS.

rganos de los sentidos: La visin esta conservada. La audicin esta conservada. Cardiovascular: No disnea no edemas, no palpitaciones Gastrointestinal: Ritmo deposicional, color y consistencia de las heces normal. Genitourinario: Frecuencia miccional de 3-5 veces por da, sin dificultad ni dolor. Msculoesqueltico: No presencia de debilidad, dolor articular ni alteracin de la marcha. Neurolgico: Conciente, memoria conservada, sin dficit cognitivo, no dficit motor, ni temblor en manos. Endocrinolgico: Sed presente, diuresis, no palpitaciones. General: Estado anmico regular, fatigabilidad, no astenia, ni anorexia.

III. EXPLORACIN FSICA:

A. EXAMEN FISICO GENERAL Estado general: AREN, AREG, AREH, ligera palidez facial.

1. FUNCIONES VITALES: Presin arterial Temperatura Frecuencia cardiaca Pulso Frecuencia respiratoria Peso Talla IMC : 130/80 mmHg : : : : : : : 37 C 90 lat/min 84 puls/min 20 resp/min 64 Kg (aumentado por gestacin) 1.50 m 26.6

ASPECTO GENERAL: Piel: de color trigueo, tibia, no elstica, hmeda, no ulceraciones.

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Estado de hidratacin: aparentemente bueno Estado de conciencia: lcido y orientado Actitud: activa y colaborador

1.1.

Sistema linftico: Ganglios linfticos: no palpables.

1.2.

Tejido Celular Subcutneo (TSC): Tumoraciones: ausentes a la palpacin. Edema: presente en ambos miembros inferiores con presencia de fvea(++) Enfisema: ausente.

B. EXAMEN REGIONAL:

1. CABEZA

1.1. CRNEO: 1.1.1. INSPECCION: Volumen: normocefala

1.1.2. PALPACION: Hundimientos: ausentes Prominencias seas: ausentes Implantacin de cuero cabelludo: buena Lesiones: ninguna Puntos dolorosos: ausentes

1.2. CABELLO: Color: negro

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Cantidad: abundante Distribucin: completa Brillo: Bueno Tamao: corto Higiene: buen estado

2. CARA: Fascie: simtrica, rugosidades e hidratada. Lesiones: ninguna

2.1. OJOS:

2.1.1. INSPECCION: Cejas: negras y pobladas. Parpados: mviles no plegados en ambos ojos. Ojos: escleras limpias en en ambos ojos. Reflejo Consensual: conservado en ambos ojos. Reflejo Fotomotor: conservado en ambos ojos. Conjuntivas: sin alteraciones en ambos ojos. Pupilas: reactivas ambos ojos. Iris: negro conservado en ambos ojos.

2.2. NARIZ

2.2.1. INSPECCION: NARINAS: Color de mucosa nasal: roscea.

2.3. OIDOS:

2.3.1. INSPECCION:
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PABELLONES AURICULARES: Lesiones: ninguna Sensibilidad dolorosa: ausente

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: Cermen: limpio

2.4. BOCA Y GARGANTA:

2.4.1. INSPECCION: MUCOSA BUCAL: hidratada

LENGUA: buena higiene, hmeda, mvil y de tamao normal en relacin a la cavidad oral.

CAVIDAD ORAL: Piezas dentarias: completas.

3. CUELLO

3.1.

INSPECCION: Ingurgitacin yugular: ausente Movimientos: Flexin: presente Extensin: presente Rotacin: presente

3.2.

PALPACION: Adenomegalias: no palpables Crecimiento tiroideo: no significativo a la palpacin Masas: no palpables

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4. MAMAS 4.1 INSPECCION: Simetra: mamas simtricas. Ulceracin: ausente Edema: ausente Secreciones: no se evidencia secreciones.

4.2 PALPACION: 5. TORAX: Forma: Redonda Consistencia: blanda Bordes: bien definidos Sensibilidad: no dolorosa Movilidad: mvil.

5.1.

INSPECCION: Inspeccin esttica: mvil, simtrico, no tirajes ni retracciones. Alteracin sea: ninguna Columna vertebral: sin cambios Ritmo respiratorio: normal Frecuencia respiratoria: 20x

5.2.

PALPACION: Amplexacin: simtrica Vibraciones vocales: presente

Masas: no se palpan masas en ambos hemitrax.

5.3.

PERCUSION: Sonoridad: presente Timpanismo en ambos campos pulmonares.

5.4.

AUSCULTACION:

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Murmullo vesicular: presentes en ambos campos pulmonares, no se ausculta sibilantes, ni crepitantes Ruidos agregados orales: ausentes

6. CARDIOVASCULAR:

6.1.

INSPECCION: Inspeccin esttica: hemitrax simtricos, no lesiones.

6.2.

PALPACION: No se pala choque de punta. Pulsos rtmicos normales.

6.3.

AUSCULTACION: frecuencia normal, ritmo normal, intensidad elevada, no soplos.

7. ABDOMEN: 7.1. Inspeccin: Abdomen globuloso por tero gravido, se aprecia estras del embarazo en hemiabdomen inferior, Aumento de volumen por gestacion. 7.2. 7.3. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Palpacin: Dolor a la palpacin superficial, se palpa contracciones uterinas.

8. EXAMEN OBSTETRICO: FUR: 15 09 12 FPP: 22 06 13 Altura uterina: 30 cms Presentacin fetal: LCD LCF: 140 160l/min

Tono uterino: ++ Movimientos Fetales: ++ Pelvis: ginecoide Situacin: Transversa

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VIII.

DIAGNSTICOS

Gestante de 34 semanas segn FUR No trabajo de parto Hipertensin inducida por el embarazo D/C. preeclpasia

IX.

DIAGNOSTICO DIREFENCIAL Hipertensin gestacional o transitoria Hipertensin crnica Preeclapsia superpuesta

X.

PLAN DE TRABAJO Ecografa obsttrica. Monitoreo estricto fetal y materno. Ecografa obsttrica Examen de orina completo Hemograma completo Glucosa- urea- creatinitna

XI.

TRATAMIENTO o NPO o CFV o Control obsttrico o ClNa 9%o 1000 cc va o Nifedipino 10 mg VO Para PA60/110 o Betametasona 12 mg IM c/24 h o Paracetamol 500mg VO o Control de presin arterial c/3 horas Control de diuresis Observar signos de alarma para la hipertensin.

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XI COMENTARIO

La hipertensin inducida por el embarazo es una de las complicaciones ms temidas de la obstetricia porque puede comenzar en una forma brusca, evolucionar rpidamente y producir una alta morbimortalidad materno-fetal. A pesar de los mltiples estudios realizados, todava se desconoce la etiopatogenia y, por tanto, no existe un tratamiento especfico, se debe tener en cuenta que las enfermedades son ms frecuentes en pacientes nulparas, y a pacientes con antecedente de preeclapsia. El manejo de la paciente vara segn la severidad de la enfermedad, edad de la gestacin y de la respuesta inicial al tratamiento una vez que se hace el diagnstico. El mejor tratamiento es la interrupcin del embarazo, por eso no hay controversias de que, en embarazos a trmino, se debe evacuar el tero por la va ms adecuada de acuerdo con las caractersticas del cuello y las condiciones maternofetales. La duda se presenta en los embarazos pretrmino, en los que la interrupcin depende de la severidad de la enfermedad y su evolucin. Tratar las complicaciones de la hipertensin gestacional en la madre y el producto de la concepcin es haber llegado tarde. Hay que detectar las pacientes de riesgo en el primer contacto de sta con el personal de salud, poniendo especial inters en los factores predisponentes y as dar una adecuada informacin acerca de los riesgos que representa sta enfermedad sobre la madre y el feto y/o recin nacido, ya que no solamente el producto de la concepcin sufre al momento del nacimiento sino que puede quedar con secuelas de por vida. Por lo tanto, dado que las medidas teraputicas estn orientadas a tratar a la madre y no al feto, es necesario llevar un adecuado control .prenatal.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. PREECLAPSIA El sndrome ocurre usualmente luego de las 20 semanas de gestacin, aunque puede ser ms precoz en las enfermedades trofoblasto o hidrops fetal severo. El relato de visin borrosa, dolor abdominal, o el hallazgo de alteraciones de

laboratorio, especficamente disminucin del recuento plaquetario y elevacin de las enzimas hepticas, es sugerente de preeclampsia aun en ausencia de proteinuria o hipertensin arterial. Se observa en el 6-8% de los embarazos y afecta de preferencia a primigesta. Su etiologa es desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la hipertensin crnica, enfermedad con compromiso vascular previo, embarazo

gemelar, antecedentes familiares con preeclampsia. Cuando la hipertensin aparece luego de las 20 semanas, y se asocia con proteinuria, se certifica el diagnostico de preeclampsia. La preeclampsia es un sndrome que se presenta habitualmente despus de las 20 semanas de gestacin y se diagnostica por hipertensin y proteinuria. Cuando ocurre antes de la semana 20, se relaciona con embarazos mltiples y mola hidatiforme. Clasificacin Leve TA 140/90 y < 160/110 mmHg Proteinuria 5 g/l en orina de 24 horas

Severa: presencia de uno o ms de los siguientes signos: TA 160/110 mmHg (antes de haber iniciado el tratamiento hipotensor). Proteinuria > 5 g/24 horas. Por encima de 5 gr, el grado de proteinuria no se correlaciona ni con la gravedad ni con los resultados maternos o perinatales. Creatinina srica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que estaba previamente elevada).
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Plaquetas < 100.000/l Aumento de las transaminasas Hemlisis: Bilirrubina>1,2 mg/dl LDH>600 UI Presencia de esquistocitos

Oliguria: < 500 ml/24 horas Clnica neurolgica, dolor epigstrico o alteraciones visuales Edema pulmonar

2. HIPERTENSIN GESTACIONAL O TRANSITORIA En este grupo, se incluye a aquellas pacientes que desarrollan hipertensin luego de las 20 semanas de gestacin o en las primeras 24 horas postparto, sin proteinuria y en las cuales la tensin arterial retorna a valores normales dentro de las 12 semanas despus del parto. Dado que la proteinuria es el signo de aparicin ms tarda, este diagnstico solo puede aparecerse en forma retrospectiva, una vez que ha finalizado el embarazo. La HTA que aparece por primera vez durante la gestacin y se recupera despus del parto se la clasifica como hipertensin gestacional o transitoria y en preeclampsia.
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El trmino de hipertensin gestacional es reservada para aquellos casos en los cuales se encuentra HTA en dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas de diferencia entre las tomas y dentro del lapso de una semana, sin ninguna otra alteracin clnica o de laboratorio. La hipertensin gestacional es clasificada a su vez en moderada o severa. En la hipertensin gestacional severa, la presin arterial es mayor o igual a 160 mmHg y/o 110 mmHg en la sistlica y diastlica, respectivamente, debiendo cumplir tambin el criterio de dos tomas con intervalo mnimo de 6 horas y mximo de 7 das entre ambos registro. Se ha preferido emplear el trmino de HTA moderada en lugar de leve para llamar la atencin de los profesionales de la salud y no subestimar la gravedad de los cuadros de HTA durante el embarazo. La recuperacin de la presin arterial debe ser constatada en el control 6 semanas despus del parto. En los casos que la presin arterial se mantenga elevada, se evaluar hasta las 12 semanas posparto, para clasificarla finalmente como transitoria, si se ha normalizado, o crnica, si despus de ese tiempo persiste elevada. Hipertensin arterial constatada por primera vez despus de la 20 semana de gestacin. Sin proteinuria. Retorno de la presin arterial a la normalidad antes de las 12 semanas posparto. Puesto que la proteinuria puede aparecer tardamente, en esta clasificacin el diagnstico de este trastorno hipertensivo solo puede hacerse despus del parto. Estas mujeres pueden tener otros signos propios de la preeclampsia, como por ejemplo, epigastralgia o trombopenia. Manejo: Control ambulatorio. TRATAMIENTO No administrar hipotensores Control TA dos veces por semana Proteinuria semanal

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Si evoluciona a hipertensin grave (TA 160/110), se orientar como si fuera una preeclampsia Finalizacin de la gestacin 40 semanas 37 semanas si test de Bishop>6 Si est indicada una cesrea (por otra causa), sta se practicar a partir de la semana 37.

3. HIPERTENSIN CRNICA Se considera hipertensin crnica a los pacientes que tienen el antecedente y se embarazan, o en quienes aparecen hipertensin antes de las 20 semanas de

gestacin y a las pacientes que permanecen hipertensos luego del puerperio (ms de 6 semanas post parto). Por lo tanto el diagnostico se establece cuando se presenta: Hipertensin antes del embarazo. Hipertensin que se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin Hipertensin que persiste ms de 42 das post parto.

Una gestante es diagnosticada como portadora de hipertensin crnica cuando la HTA est presente y ha sido comunicada antes del inicio de la gestacin, o es diagnosticada por primera vez en una gestante antes de las 20 semanas de embarazo, sin un cuadro de enfermedad del trofoblasto. Tambin, debe considerarse el diagnstico de hipertensin crnica en aquellos casos en los cuales, habindose detectado por primera vez la HTA durante la gestacin, despus de las 20 semanas, sta se mantiene hasta despus de 12 semanas de ocurrido el parto. Las mujeres con HTA crnica idealmente deberan ser evaluadas antes de la gestacin, para recibir consejera en relacin al impacto de una gestacin en el curso de su enfermedad, as como el riesgo de complicaciones durante la gestacin, como consecuencia de su HTA. De las gestantes con hipertensin crnica, cerca de 95% es portadora de HTA esencial y 2% a 5% presenta HTA secundaria (por enfermedad renal, enfermedad renovascular,

aldosteronismo, sndrome de Cushing, enfermedad de tejido conectivo o feocromocitoma).

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Se recomienda que el diagnstico de HTA antes del embarazo haya sido realizado en ms de una ocasin, con mltiples controles de presin arterial e incluso con medidas de presin arterial fuera de los ambientes hospitalarios o de consultorio, an en el propio domicilio de la paciente, para disminuir el impacto de la llamada hipertensin de bata blanca. En los casos que se confirma la HTA, especialmente si es severa (presin sistlica mayor de 180 mmHg y diastlica mayor a 110 mmHg), se debe hacer los estudios que permitan determinar la etiologa de la HTA, para descartar y tratar de solucionar las causas reversibles de HTA antes del embarazo. Es conveniente, adems, en las pacientes con hipertensin crnica, establecer si ya existe dao en algn rgano blanco antes del embarazo, incluyendo hipertrofia ventricular

izquierda, retinopata y/o enfermedad renal. De ser el caso, se debe explicar detenidamente a la paciente la probabilidad de un mayor deterioro del rgano ya afectado. Se ha observado un mayor riesgo de resultados perinatales adversos en las mujeres con hipertensin crnica, cuando se detecta proteinuria antes del embarazo o al inicio del mismo, incluso en los casos que no llega a diagnosticarse preeclampsia sobre agregada. El riesgo de prdida fetal y/o deterioro acelerado de la funcin renal se incrementan cuando los niveles de creatinina srica son mayores a 1,4 mg/dL antes del embarazo. La paciente con hipertensin crnica que manifieste su deseo de embarazo debe recibir recomendaciones en relacin a cambios en su estilo de vida, as como evaluar la medicacin que est recibiendo. En relacin a la actividad fsica en gestantes con hipertensin crnica, a pesar que no existe evidencia de la seguridad o no del ejercicio regular en estos casos, algunos autores recomiendan evitar el ejercicio aerbico por las gestantes hipertensas, ante el riesgo terico de un compromiso de la circulacin tero placentaria en mujeres que tienen mayor riesgo de preeclampsia. En cuanto al uso de medicamentos, se debe recomendar suspender el tratamiento con medicamentos del grupo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

(IECA), as como antagonistas de receptores de angiotensina II. Existen comunicaciones sobre restriccin del crecimiento fetal intrauterino, oligohidramnios, insuficiencia renal y muerte neonatal, en los casos en los que las pacientes recibieron este grupo de medicamentos durante el embarazo. En estas pacientes, se recomienda reemplazar los

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IECA por medicamentos seguros durante la gestacin, como la alfa-metildopa, labetalol o los antagonistas del calcio.

TRATAMIENTO: Hipotensores Se recomienda la metildopa como frmaco de primera lnea o metildopa 250 mg/128 horas, aumentando hasta 500 mg/6 horas. Esperar la respuesta a partir del segundo da Labetalol: 50600 mg/6 horas Hidralacina: 1050 mg/6 horas. Puede asociarse a cualquiera de las anteriores No deben utilizarse atenolol ni inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA) ni los bloqueantes de los receptores de la angiotensina La necesidad de incrementar las dosis de hipotensores administrados previamente, debe hacernos sospechar el desarrollo de una preeclampsia injertada. Diurticos (estn contraindicadas las tiazidas) Control Vigilancia semanal de la presin arterial Proteinuria semanal a partir de la semana 20 El incremento del cido rico puede ser de utilidad en la identificacin de pacientes con mayor probabilidad de desarrollar una preeclampsia superpuesta. Finalizacin de la gestacin: A trmino.

4. PREECLAPSIA SUPERPUESTA Establecer que una paciente con HTA crnica est desarrollando un cuadro de preeclampsia sobre agregada es importante para el manejo y pronstico de la gestacin. Existe evidencia que, la evolucin de la madre y el feto se deterioran significativamente cuando una paciente con hipertensin crnica presenta preeclampsia Sobre agregada y en estos casos el pronstico es peor que con cada entidad por separado.

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Diferenciar un cuadro de preeclampsia sobre agregada de un deterioro de la HTA crnica durante el embarazo, puede ser difcil y requiere habilidad y experiencia en el manejo de gestantes con HTA. Signos o sntomas de preeclampsia despus de las 20 semanas de gestacin en pacientes con hipertensin crnica. Aumento brusco de la TA o de la proteinuria o recuento de plaquetas < 100.000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin.

REFERENCIAS: 1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gils LC, Hankins GV. Williams Obstetricia. 23va ed. Mxico: McGraw-Hill; 2010.

2. Prez Aliaga, C. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.

3. Gmez Gutirrez-Solana I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. Anales del Sist. Sanitario de Navarra. 2009;32 (Supl 1):81-90.

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