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Nutrio nos Ciclos da Vida

Braslia-DF, 2010.

Elaborao: Ana Lusa Hora Alves Produo: Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

Nutrio nos Ciclos da Vida


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Sumrio

Apresentao............................................................................................................................................. 4 Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................................... 5 Organizao da Disciplina......................................................................................................................... 6 Introduo.................................................................................................................................................. 7 Unidade I Bases Conceituais de Alimentao Saudvel....................................................................... 9 Captulo 1 Reflexes Iniciais....................................................................................................... 9 Captulo 2 Alimentao Saudvel................................................................................................ 12 Captulo 3 Higiene Alimentar....................................................................................................... 21 Unidade II Nutrio e Ciclos de Vida...................................................................................................... 25 Captulo 4 Nutrio na Gestao e Lactao............................................................................... 25 Captulo 5 Nutrio na Infncia e Adolescncia........................................................................... 37 Captulo 6 Nutrio do Adulto..................................................................................................... 48 Captulo 7 Nutrio do Idoso....................................................................................................... 58 Referncias................................................................................................................................................. 67

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Apresentao

Caro aluno, Bem-vindo ao estudo da disciplina Nutrio nos Ciclos da Vida. Este o nosso Caderno de Estudos e Pesquisa, material elaborado com o objetivo de contribuir para a realizao e o desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliao de seus conhecimentos. Para que voc se informe sobre o contedo a ser estudado nas prximas semanas, conhea os objetivos da disciplina, a organizao dos temas e o nmero aproximado de horas de estudo que devem ser dedicadas a cada unidade. A carga horria desta disciplina de 40 (quarenta) horas, cabendo a voc administrar o tempo conforme a sua disponibilidade. Mas, lembre-se, h uma data-limite para a concluso do curso, incluindo a apresentao ao seu tutor das atividades avaliativas indicadas. Os contedos foram organizados em unidades de estudo, subdivididas em captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes para reflexo, que faro parte das atividades avaliativas do curso; sero indicadas, tambm, fontes de consulta para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina. Lembre-se de que, apesar de distantes, podemos estar muito prximos. A Coordenao

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Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa

Apresentao: Mensagem da Coordenao. Organizao da Disciplina: Apresentao dos objetivos e da carga horria das unidades. Introduo: Contextualizao do estudo a ser desenvolvido por voc na disciplina, indicando a importncia desta para sua formao acadmica. cones utilizados no material didtico Provocao: Pensamentos inseridos no material didtico para provocar a reflexo sobre sua prtica e seus sentimentos ao desenvolver os estudos em cada disciplina.

Para refletir: Questes inseridas durante o estudo da disciplina para estimul-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua viso sem se preocupar com o contedo do texto. O importante verificar seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. fundamental que voc reflita sobre as questes propostas. Elas so o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar: Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionrios, exemplos e sugestes, para lhe apresentar novas vises sobre o tema abordado no texto bsico.

Sintetizando e enriquecendo nossas informaes: Espao para voc fazer uma sntese dos textos e enriquec-los com sua contribuio pessoal.

Sugesto de leituras, filmes, sites e pesquisas: Aprofundamento das discusses.

Praticando: Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedaggico de fortalecer o processo de aprendizagem.

Referncias: Bibliografia consultada na elaborao da disciplina.

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Para (no) finalizar: Texto, ao final do Caderno, com a inteno de instig-lo a prosseguir com a reflexo.

Organizao da Disciplina

Ementa:
Mtodos de avaliao nutricional nos diferentes ciclos da vida. Higiene alimentar; Pirmide de alimentos. Guia alimentar para a populao brasileira. Orientaes para indivduos e populaes em risco nutricional.

Objetivos:
Compreender a transio nutricional em que se encontra o Brasil. Conhecer os princpios de uma alimentao saudvel e balanceada. Aprender acerca dos indicadores antropomtricos importantes para diagnstico nutricional na Ateno Bsica. Compreender a importncia da nutrio na preveno de doenas. Facilitar o entendimento das diversas possibilidades em educao alimentar e nutricional de comunidades.

Unidade I Bases Conceituais de Alimentao Saudvel


Carga horria: 15 horas Contedo Reflexes Iniciais Alimentao Saudvel Higiene Alimentar Captulo 1 2 3

Unidade II Nutrio e Ciclos de Vida


Carga horria: 25 horas Contedo Nutrio na Gestao e Lactao Nutrio na Infncia e Adolescncia Nutrio do Adulto Nutrio do Idoso Captulo 4 5 6 7

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Introduo

A disciplina Nutrio nos Ciclos da Vida tem como objetivo ensinar profissionais de sade acerca dos princpios da nutrio e sua aplicabilidade bsica aos indivduos e grupos de todas as faixas etrias e classes sociais. uma disciplina com orientaes prticas que podero auxiliar profissionais quando se depararem com situaes no dia a dia em que sejam exigidas e necessrias aes de educao alimentar como parte do atendimento realizado. Dividimos nosso material didtico em duas unidades. Na primeira, o enfoque a situao nutricional em que se encontra a populao brasileira e que serve de base para a definio das diretrizes de promoo da sade, que incluem a alimentao saudvel. Conheceremos a Estratgia Global de Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da OMS e o artigo com a anlise das evidncias cientficas que apoiam as iniciativas deste importante documento. Aprenderemos tambm os princpios de uma alimentao saudvel, que embasam aes em todos os ciclos da vida, com enfoque nos guias alimentares, tais como a Pirmide dos Alimentos e o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, desenvolvido pelo Ministrio da Sade. Em sequncia, noes de higiene dos alimentos so apresentadas com o objetivo de reforar a importncia das boas prticas de manipulao dos alimentos e os perigos que as doenas veiculadas por alimentos podem oferecer sade da populao. Na segunda unidade, apresentamos os principais mtodos de avaliao nutricional e as recomendaes nutricionais baseadas nos guias alimentares para todos os ciclos da vida. Portanto, esta unidade divide-se em nutrio na gestao, na infncia e adolescncia, na idade adulta e na velhice, abrangendo, dessa forma, especificidades relacionadas a cada um destes ciclos. Inserimos ainda em cada captulo, algumas orientaes prticas referentes alimentao para as patologias mais prevalentes. Muitos artigos e publicaes foram disponibilizados neste material e outros sero colocados no ambiente virtual, com o intuito de aprofundar e enriquecer o aprendizado, que esperamos, seja permeado por troca de conhecimentos e experincias.

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Bases Conceituais de Alimentao Saudvel

Unidade I
Unidade I

Bases Conceituais de Alimentao Saudvel


Captulo 1 Reflexes Iniciais

A alimentao pode ser a causa de uma srie de distrbios nutricionais e a soluo para outras tantas doenas do mundo moderno!

Convido todos para algumas reflexes que representam o ponto de partida de nossos estudos: Como a alimentao e nutrio podem estar relacionadas com a preveno ou resgate da sade? Nossos conhecimentos em nutrio esto cientificamente embasados para atingir os objetivos das nossas prticas? As aes concretas que temos desenvolvido efetivamente modificam comportamentos? Consigo individualizar e humanizar minhas aes dentro das coletividades? As questes propostas relacionam-se intimamente com as prticas de educao nutricional que permeiam o trabalho em sade da famlia. Sem estas respostas, que so individuais e conforme a rea de formao de cada um, no se pode evoluir. Muitas vezes, acreditamos que apenas a transmisso de conhecimentos suficiente para mudanas de atitude e isto, em nutrio, nem sempre ocorre. Deve haver um envolvimento efetivo nas aes de orientao em nutrio, pois as mudanas de hbitos alimentares esto entre as mudanas de atiude mais difceis de se efetivarem. A alimentao envolve hbitos culturais, regionais e familiares que se perpetuam atravs dos tempos. O ato de alimentarse h muito j ultrapassou os limites da fome nos pases em desenvolvimento. No Brasil, hoje, vivemos uma situao de transio epidemiolgica onde ainda existem doenas relacionadas a carncias nutricionais (desnutrio, anemias e hipovitaminoses), coexistem com ndices cada vez maiores de doenas crnicas no transmissveis, tais como obesidade, hipertenso arterial, diabetes e cncer.

[...] Assim, a questo alimentar contempornea comea a despontar como um problema cientfico no Brasil, o que se constitui em um grande desafio: tem-se uma grande parcela da populao ainda afetada pelos problemas da privao alimentar e que vivencia simultaneamente os problemas alimentares contemporneos, pois estes estratos sociais no esto excludos das influncias do mundo moderno (Santos, 2008).

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Bases Conceituais de Alimentao Saudvel

Unidade I

Estas situaes so reflexos da falta de informao adequada, da distribuio inadequada dos alimentos, do intenso marketing da indstria alimentcia, da ansiedade e do estresse da vida moderna, do crescente tamanho das pores ingeridas, do advento dos fast foods, dos processos de refinamento dos alimentos, da diminuio do consumo de alimentos in natura, entre outros. So diversas e complexas, portanto, as prticas de orientao alimentar e nutricional na ateno bsica, porm muito desafiadoras. Neste contexto e pela situao emergencial de muitas naes, a Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu e publicou em 2004 sua Estratgia Global de Alimentao, Atividade Fsica e Sade, documento elaborado com o propsito de alertar e sugerir mudanas efetivas nos padres atuais de consumo e sade. Os pilares das recomendaes deste documento so: manter o equilbrio energtico e o peso saudvel; l imitar o consumo energtico procedente das gorduras, substituir as gorduras saturadas por gorduras insaturadas e eliminar as gorduras trans; aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras e de cereais integrais e frutas secas; limitar o consumo de acares livres; limitar o consumo de sal (sdio) de toda procedncia e consumir sal iodado; manter-se suficientemente ativos durante toda a vida. Os trabalhos de ateno bsica sade que vm sendo desenvolvidos no Brasil, especialmente em relao sade da famlia, so conceitualmente ricos nos aspectos que envolvem a alimentao e nutrio. O Ministrio da Sade desenvolve trabalhos em projetos e disponibilizao de materiais didticos que ensinam, embasam e direcionam as equipes que trabalham com coletividades. A Estratgia Global da OMS foi analisada por profissionais de assessoria tcnica envolvidos em ateno bsica, com vistas a incorporar no plano brasileiro as sugestes desse documento. Leia a ntegra da Estratgia Global da OMS e o artigo de anlise. Neste ltimo, enfoque a parte de transio alimentar e nutricional no Brasil e ainda as recomendaes em relao a mudanas alimentares, pois elas permeiam e justificam as aes em nutrio e sade da famlia. Estas publicaes sero utilizadas nas discusses no frum desta unidade de estudo.

<http://www.mesabrasil.sesc.com.br/Artigos/EstratGlobalOMS AlimentNutric.pdf> <http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v14n1/v14n1a05.pdf> Nutrio nos Ciclos da Vida


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Bases Conceituais de Alimentao Saudvel

Unidade I

A segurana alimentar e nutricional consiste na realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. Lei no 11346/2006

Quanto estamos contribuindo para a Segurana Alimentar e Nutricional quando cumprimos nossos papis de profissionais de sade? Estamos prximos ou distantes desta realidade? Por qu? Quais so as manifestaes mais visveis de Insegurana Alimentar e Nutricional?

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Bases Conceituais de Alimentao Saudvel

Unidade I

Captulo 2 Alimentao Saudvel

A natureza e a qualidade daquilo que se come e se bebe de importncia fundamental para a sade e para as possibilidades de se desfrutar todas as fases da vida de forma produtiva e ativa, longa e saudvel. GUIA MS

Leis da Alimentao Escudero, 1937 Lei da quantidade: A alimentao deve atender s necessidades de cada nutriente e exigncias energticas do organismo. Lei da Qualidade: Alimentao deve ser completa em sua composio, com a presena de todos os grupos de alimentos. Lei da Harmonia: Proporcionalidade entre os diversos nutrientes, de maneira a permitir seu completo aproveitamento. Lei da Adequao: A alimentao deve ser adequada sua finalidade, cada ciclo de vida ou situao fisiolgica individual.

Alimentao saudvel no se restringe apenas alimentao nutritiva. Os alimentos so os carreadores dos nutrientes e, portanto, na escolha dos alimentos o foco da educao nutricional. Alm de nutrir, a alimentao saudvel deve ser harmnica, adequada cultura, variada, saborosa, colorida, segura sanitariamente e de custo acessvel. A correta combinao dos alimentos fornecer os nutrientes necessrios ao desenvolvimento e manuteno da sade em todos os ciclos da vida, desde a infncia at o envelhecimento. E esta combinao no muda. Se as frutas, verduras, cereais integrais, leos vegetais, leguminosas, leite e derivados, ovos e carnes magras so saudveis na infncia, tambm so na adolescncia, adultez e velhice. Devemos valorizar os alimentos mais naturais e menos processados, alimentos orgnicos ao invs dos cultivados com excesso de agrotxicos, alimentos regionais e conforme sua safra de cultivo e, ainda, prepar-los em condies propcias de higiene. Estas recomendaes so vlidas na infncia, adolescncia, vida adulta e no envelhecimento. No muda! Em relao qualidade, alimentao saudvel uma s e esse conceito precisa ser entendido. O que modifica, conforme os ciclos de vida, so as recomendaes quantitativas, tanto de macronutrientes (carboidratos, protenas e lipdeos) quanto de micronutrientes (vitaminas e minerais) e, obviamente, orientaes especficas na vigncia de patologias e outros distrbios nutricionais.

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Bases Conceituais de Alimentao Saudvel

Unidade I

Dessa forma, fica mais simples entender os guias alimentares, que tm como objetivo geral orientar a seleo dos alimentos e educar a populao. Em nosso pas, h alguns anos j utilizamos a modelo da Pirmide de Alimentos que nada mais que uma representao grfica de como os alimentos devem ser distribudos ao longo de um dia, para que a alimentao esteja balanceada nutricionalmente. Esta imagem facilita a visualizao das propores entre os grupos de alimentos que compem uma alimentao saudvel e sugere a possibilidade de substituies de alimentos dentro do mesmo grupo. Estes esto distribudos conforme as camadas da pirmide. So 4 (quatro) camadas e 8 (oito) grupos de alimentos, com seu porcionamento dirio proposto.

Fonte: Philippi S. T. (1999)

Na base da pirmide esto os alimentos que devem ser a base da alimentao. Os que devem fornecer a maior parte das calorias dirias, algo em torno de 50 a 70%. o grupo dos cereais, pes, tubrculos e razes, alimentos ricos em carboidratos, considerados energticos. A recomendao geral para adultos de 5 a 9 pores ao dia. Cereais integrais so ricos em fibras, fundamentais para o adequado funcionamento do intestino e manuteno da sua flora alm de diversos outros benefcios a sade, tais como diminuio da glicemia, da hipercolesterolemia e preveno de certos tipos de cncer, motivos pelos quais tem se estimulado o aumento no consumo dos integrais. Ps-Graduao a Distncia
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Em sequncia, temos os grupos das frutas e das hortalias (3 a 5 pores ao dia), tambm ricas em fibras, vitaminas e minerais alm de fitoqumicos, substncias com funes de preveno de doenas, a exemplo dos flavonoides das uvas e carotenoides das cenouras. So os alimentos reguladores do organismo, pois as vitaminas e minerais participam como cofatores de reaes bioqumicas fundamentais ao metabolismo. Os inquritos alimentares evidenciam que o consumo de frutas e verduras no Brasil est baixo, apesar de tanta variedade e disponibilidade em nosso pas. Essa contradio precisa ser revertida e o consumo de frutas, verduras e legumes incentivado desde a primeira infncia, visto que a formao dos hbitos alimentares se inicia nesta fase. O conhecimento da safra dos alimentos de fundamental importncia para a efetividade de orientaes alimentares. Alimentos da safra tm custo mais acessvel e so ferramentas para planejamento de cardpios mais variados e nutritivos.

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Unidade I

Outro aspecto a ser valorizado nas orientaes em sade da famlia a disponibilidade dos alimentos conforme sua regionalidade. Os estados brasileiros variam em sua agricultura e produo, em funo do solo e do clima. Com isso, a produo regional de alimentos vai ao encontro da cultura de cada populao e precisa ser resgatada. Acesse os links a seguir para visualizar as safras dos alimentos e conhecer uma excelente publicao do Ministrio da Sade com diversos alimentos regionais brasileiros, suas composies nutricionais e ainda sugestes de preparo.

<http://www.hortibrasil.org.br/sazonalidade.pdf> <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/alimentos_regionais_ brasileiros.pdf> Sobre os benefcios dos fitoqumicos: <http://www.vponline.com.br/downloads/artigo_656.pdf>

E outro estrato da pirmide esto os alimentos de origem animal, representados pelo grupo das carnes e ovos que so ricos em protenas de alto valor biolgico, com excelente perfil de aminocidos e bem aproveitadas pelo nosso organismo. So os considerados alimentos construtores. Porm, as carnes contm em sua composio muita gordura saturada, que so aterognicas e, em excesso, so prejudiciais sade cardiovascular. A recomendao de uma a duas pores ao dia, incluindo frango, peixes e carnes vermelhas. Em aes de educao alimentar orienta-se quanto forma de preparo dos alimentos, sugerindo as tcnicas de assar, cozinhar ou grelhar os alimentos, em detrimento das frituras e ainda a escolha dos cortes mais magros das carnes vermelhas e a retirada da pele do frango. As leguminosas (feijes, soja, gro de bico, lentilha) tambm so ricas em protenas e culturalmente, no Brasil, o hbito do feijo precisa ser resgatado. A tradicional combinao arroz com feijo tem se perdido com a implementao de novos hbitos, principalmente de alimentos processados e industrializados ou pela crena de que engorda e o papel do profissional de sade desmistificar os conceitos errados. Arroz e feijo so complementares no contedo de aminocidos (arroz fonte de metionina e o feijo de lisina), fornecendo protenas completas e aminocidos essenciais (s obtidos por meio da alimentao). Alm disso, o feijo fonte de energia e ferro e contribui para diminuir a carga glicmica da refeio (ver glossrio). Uma poro ao dia do grupo das leguminosas j suficiente para os benefcios comprovados destes alimentos. Leite um alimento de baixo custo, rico em clcio e protenas sendo uma importante fonte alimentar para a populao. Com trs pores ao dia, atingimos as recomendaes de clcio para adultos. Apesar disso, alergia a protena do leite de vaca e/ou intolerncia ao seu principal acar, a lactose, so manifestaes comuns na populao e merecedoras de ateno individualizada. Nutrio nos Ciclos da Vida
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No topo da pirmide esto dois grupos. O grupo dos leos, sugeridos os de origem vegetal (soja, milho, canola, girassol, azeite de oliva etc), pois so compostos por cidos graxos poli-insaturados e monoinsaturados que so saudveis e devem ser a maioria (2/3) do total de gordura dirio recomendado (30% das calorias totais). Entre os lipdeos poli-insaturados, encontramos os cidos graxos essenciais mega-3 e mega-6. A proporo entre estes dois tipos de cidos graxos em nossa alimentao deve ser de 4 a 5:1 (mega-6: mega-3), o que no ocorre com os padres de consumo atuais e predispe a populao a doenas de cunho inflamatrio, como a obesidade. Hoje, em nossa alimentao, a proporo dos cidos graxos mega-6 muito grande, em detrimento dos mega-3. Poderemos conseguir modificar esta proporo aumentando o consumo de peixes em geral, porm as melhores fontes so a sardinha, cavala, arenque, salmo, atum e tambm de sementes oleaginosas como nozes, castanhas e sementes de linhaa.

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Unidade I

H muitos estudos que relacionam de forma positiva o consumo de mega-3 e proteo ao organismo contra aterognese, inflamaes, artrites, distrbios neurolgicos (Alzheimer, Parkinson, ...), hipertenso arterial, resistncia insulina, intolerncia glicose, entre outras doenas da vida moderna. O ltimo grupo do topo da pirmide o dos acares adicionados, devendo ser consumidos com moderao, recomendao contida na Estratgia Global da OMS, vista no captulo anterior e corroborada nas recomendaes brasileiras da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. O padro alimentar atual mostra um efetivo aumento do consumo de gorduras, acares e alimentos adoados, o que tem relao direta com o aumento das doenas crnicas no transmissveis, como: obesidade, doenas cardiovasculares e diabetes. Este o modelo tradicional de pirmide dos alimentos, adaptado da proposta do Departamento de Agricultura dos EUA (USDA 1992) aos padres brasileiros e utilizado nas recomendaes nutricionais de coletividades de forma eficaz. Porm muitos outros modelos j foram propostos, com diferenas na proporcionalidade entre os grupos, tais como: a piramide mediterrnea, o modelo mais recente proposto pelo Departamento de Agricultura dos EUA, My Plate, e as pirmides divididas por faixas etrias. Conhea, nas sugestes de links e artigos a seguir, outros modelos de guias alimentares. Avalie e reflita acerca das semelhanas e diferenas.

PHILIPPI, S. T. et al. Pirmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Ver. Nutr., v. 12, p. 65-80, 1999. PHILIPPI S. T. et al. Pirmide alimentar infantil e do pr-escolar (04 a 06 anos) e escolar (07 a 10 anos). In: Nestl. Publicao Chambinho. Nestl; 2001 p. 5. PHILIPPI S. T.; CRUZ A. T. R.; COLLUCI A. C. A. Pirmide Alimentar para crianas de 02 a 03 anos. Rev. Nutr. 2003; 16(1): 5-19. <http://mypyramid.gov/> <http://www.cbnf.com.br/administracao/arquivos/Piramide_ Mediterraneo.jpg> <http://www.sbnpe.com.br/revista/V22-N3-111.pdf>

Em 2006, o Ministrio da Sade publicou o Guia Alimentar para a Populao Brasileira que foi um marco histrico e significou um avano em termos de ateno bsica sade na rea de alimentao e nutrio. Em consonncia com as sugestes da Organizao Mundial de Sade, em sua Estratgia Global, foi elaborado o Guia com as diretrizes oficiais para a populao brasileira, fazendo parte da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN). uma abordagem integrada, de cunho preventivo, que refora a alimentao saudvel como base em todos os ciclos da vida. So sete diretrizes voltadas para alimentao e ainda duas diretrizes especiais: atividade fsica e qualidade sanitria dos alimentos (tema do prximo captulo desta unidade), embasadas cientificamente, que auxiliam a populao a fazer escolhas

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Guia Alimentar para a Populao Brasileira

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Unidade I

alimentares melhores e direcionam as orientaes por parte dos profissionais de sade s famlias, alm de sugerir ao governo aes voltadas para a efetivao dos objetivos. As orientaes prticas do Guia esto divididas conforme o pblico (famlias, profissionais de sade, governo e setor produtivo de alimentos). Vamos apresentar as diretrizes com as recomendaes propostas aos profissionais de sade, extrados do prprio Guia. Diretriz 1: Os alimentos saudveis e as refeies Orientar: sobre a necessidade de se realizar pelo menos trs refeies dirias, intercaladas com lanches saudveis; q uanto importncia da consulta e interpretao da informao nutricional e da lista de ingredientes presentes nos rtulos dos alimentos, para a seleo de alimentos mais saudveis; a s mulheres durante a gestao sobre a importncia da prtica do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade da criana e sobre os passos para a alimentao complementar aps esse perodo. Saber que: o s cereais, de preferncia integrais, as leguminosas e as frutas, legumes e verduras, no seu conjunto, devem fornecer mais da metade (55% a 75%) do total de energia diria da alimentao. Diretriz 2: Cereais, tubrculos e razes Orientar: o consumo de alimentos ricos em carboidratos complexos (amidos), como cereais, de preferncia integrais, tubrculos e razes, para garantir 45% a 65% da energia total diria da alimentao; o consumo dirio de 6 pores de cereais, tubrculos e razes. Saber que: a presena diria desses alimentos na alimentao vem diminuindo (em 1974, correspondia a 42,1% e em 2003 era de 38,7%). Essa tendncia deve ser revertida, por meio do incentivo ao consumo desses grupos de alimentos pela populao, na forma in natura. Para atender ao limite mnimo recomendado (45%), o consumo atual deve ser aumentado em aproximadamente 20%; n o Brasil, obrigatria a fortificao das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico, estratgia que objetiva a reduo da anemia ferropriva e de problemas relacionados m-formao do tubo neural. A orientao de consumo dessas farinhas particularmente importante para crianas, idosos, gestantes e mulheres em idade frtil. Nutrio nos Ciclos da Vida Diretriz 3: Frutas, legumes e verduras Orientar: o consumo dirio de 3 pores de frutas e de 3 pores de legumes e verduras nas refeies dirias; sobre a importncia de variar o consumo desses grupos de alimentos nas diferentes refeies e ao longo da semana; e informar sobre a grande variedade desses alimentos disponveis em todas as regies do Pas e incentivar diferentes modos de preparo desses alimentos para valorizar o sabor.

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Unidade I

Saber que: a participao de frutas, legumes e verduras no valor energtico total fornecido pela alimentao das famlias brasileiras, independentemente da faixa de renda, baixa, variando de 3% a 4%, entre 1974-2003; o consumo mnimo recomendado de frutas, legumes e verduras de 400 gramas/dia para garantir 9% a 12% da energia diria consumida, considerando uma dieta de 2.000 kcal. Isso significa aumentar em pelo menos 3 vezes o consumo mdio atual da populao brasileira. Diretriz 4: Feijes e outros alimentos vegetais e outros alimentos ricos em protenas Orientar e estimular: o consumo dirio de 1 poro de leguminosas (feijes); o consumo dirio de feijo com arroz, na proporo de 1 para 2 partes; o consumo de modo que as leguminosas como feijes, lentilhas, ervilha seca, gro-de-bico, soja e outros, garantam, no mnimo, 5% do total de energia diria; o consumo de castanhas e sementes, inclusive como ingredientes de diferentes preparaes; o uso de diferentes modos de preparo para a valorizao do sabor de todos os tipos de leguminosas. Saber que: e mbora a participao relativa de feijes na alimentao brasileira (5,68%) ainda esteja dentro da faixa recomendada de consumo, h uma tendncia de queda preocupante, necessitando ser revertida em curto tempo. Diretriz 5: Leite e derivados; carnes e ovos Orientar: o consumo dirio de 3 pores de leite e derivados; o consumo dirio de 1 poro de carnes, peixes ou ovos; sobre o alto valor biolgico das protenas presentes nos ovos, carnes, peixes, leite e derivados; sobre a alta biodisponibilidade do ferro presente nas carnes, principalmente nos midos e nas vsceras e peixes; Saber que: Ps-Graduao a Distncia
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l eite e derivados so fontes de protenas, vitaminas e a principal fonte de clcio da alimentao, nutriente fundamental para a formao e manuteno da massa ssea. O consumo desse grupo de alimentos importante em todas as fases do curso da vida, particularmente na infncia, na adolescncia, na gestao e para adultos jovens; a escolha de produtos que contenham menor teor de gordura. O leite, bem como seus derivados, para adultos que j completaram seu crescimento, deve ser preferencialmente desnatado. Crianas, particularmente, adolescentes e gestantes devem consumir leite, bem como derivados na forma integral, desde que no haja contraindicao em seu uso, definida por mdico ou nutricionista.

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Diretriz 6: Gorduras, acares e sal Orientar: a reduo do consumo de alimentos com alta concentrao de sal, acar e gordura para diminuir o risco de ocorrncia de obesidade, hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias e doenas cardiovasculares; s obre a importncia da consulta e interpretao da informao nutricional e da lista de ingredientes nos rtulos dos alimentos para seleo de alimentos mais saudveis. Em relao ao consumo de GORDURAS: Saber que: a contribuio de gorduras e leos, de todas as fontes, no deve ultrapassar os limites de 15% a 30% da energia total da alimentao diria. Uma vez que os dados disponveis de consumo alimentar no Brasil so indiretos e baseados apenas na disponibilidade domiciliar de alimentos, importante que o consumo de gorduras seja limitado para que no se ultrapasse a faixa de consumo recomendada; o total de gordura saturada no deve ultrapassar 10%do total da energia diria; o total de gordura trans consumida deve ser menor que 1% do valor energtico total dirio (no mximo 2g/dia para uma dieta de 2.000 kcal). Orientar: o consumo mximo dirio de 1 poro de alimentos do grupo dos leos e gorduras, dando preferncia aos leos vegetais, azeite e margarinas livres de cidos graxos trans; sobre os diferentes tipos de leos e gorduras e seus distintos impactos sobre a sade. Em relao ao consumo de ACARES: Saber que: o consumo de acares simples no deve ultrapassar 10% da energia total diria. Isso significa reduo de, pelo menos, 33%(um tero) na mdia atual de consumo da populao; i nformar que os acares so fonte de energia e podem ser encontrados naturalmente nos alimentos, como frutas e mel, ou ser adicionados em preparaes e alimentos processados. Orientar: o consumo mximo dirio de 1 poro de alimentos do grupo dos acares e doces; Nutrio nos Ciclos da Vida a reduo do consumo de alimentos e bebidas processados com alta concentrao de acar e das quantidades de acar adicionado nas preparaes caseiras e bebidas. Em relao ao consumo de SDIO (sal): Saber que: o consumo de sal dirio deve ser de no mximo 5g/dia (1 colher de ch por pessoa). Isso significa que o consumo atual mdio de sal pela populao deve ser reduzido metade. Essa quantidade suficiente para atender s necessidades de iodo;

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o sal de cozinha possui sdio e este mineral, quando consumido em excesso, prejudicial sade; que todo o sal consumido deve ser iodado; o sal destinado ao consumo animal no deve ser utilizado pelas famlias das zonas rurais, pois esse sal no contm a quantidade de iodo necessria para garantir a sade de seres humanos; a reduo do consumo de alimentos processados com alta concentrao de sal, como temperos prontos, caldos concentrados, molhos prontos, salgadinhos, sopas industrializadas e outros. Diretriz 7: gua Orientar: e incentivar o consumo de gua independente de outros lquidos; a s pessoas a ingerir no mnimo dois litros de gua por dia (seis a oito copos), preferencialmente entre as refeies. Essa quantidade pode variar de acordo com a atividade fsica e com a temperatura do ambiente; a oferta ativa e regular de gua s crianas e aos idosos ao longo do dia; sobre os cuidados domsticos que garantam a qualidade e segurana da gua a ser consumida pela famlia. Para as diretrizes descritas acima, ainda h orientaes complementares importantes para os profissionais, que no foram destacadas na apostila, mas merecem ateno quando da leitura na ntegra, disponibilizada abaixo. Neste momento do texto, j deve existir o questionamento: Quanto uma poro de cada alimento? Por exemplo, se para o grupo das frutas a recomendao do Guia oficial , em mdia, trs pores, o que seria isso j traduzindo em alimentos? Este conhecimento fundamental para a correta noo de quantidades. Segundo Mura (2007), entende-se por poro a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, fatias etc.), unidades ou na forma de consumo (quatro gomes de laranja, uma fatia de mamo, quatro unidades de biscoito etc.). Essas quantidades foram estabelecidas em funo dos grupos de alimentos e dos alimentos substitutos, componentes de uma alimentao harmnica, adequada, quantitativa e qualitativamente equilibrada, com base na pirmide alimentar adaptada. As pores definidas para os grupos alimentares baseiam-se em uma alimentao com 2000 Kcal, mdia recomendada para adultos. Para casos especficos, orientao individualizada deve ser prescrita por nutricionista. O anexo C do Guia Alimentar para a Populao Brasileira contm tabelas direcionadas e completas com o porcionamento de muitos alimentos, conforme seu grupo de referncia. Outro aspecto importante que permeia trabalhos de educao alimentar o enfoque positivo das orientaes, com reforo dos hbitos corretos e estmulos a novos hbitos, conforme os objetivos. Na abordagem, deve se tomar cuidado para no supervalorizar as proibies e restries. Todo profissional de sade que se proponha a trabalhar com sade da famlia precisa compreender o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, seus objetivos e suas diretrizes, pois com o conhecimento da estreita relao de causalidade que existe entre a alimentao e uma gama de doenas que acometem a populao, agudas ou crnicas no transmissveis, e, ainda, com a clareza de que a preveno destas tambm envolve a alimentao, que a teoria descrita no Guia poder ser efetivamente colocada em prtica. Profissionais competentes formam equipes competentes e contribuem para a excelncia quando se enxergam como componentes fundamentais e, ao mesmo tempo, complementares de equipes interdisciplinares de atuao. Ps-Graduao a Distncia
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<http://nutricao.saude.gov.br/documentos/guia_alimentar_ conteudo.pdf>

1. Quais semelhanas existem entre as diretrizes definidas pelo Guia Alimentar e a Pirmide dos Alimentos? 2. As diretrizes do Guia Alimentar brasileiro abrangem os pilares recomendados pela Organizao Mundial de Sade em sua Estratgia Global? Como? 3. Pense em uma maneira de montar um esquema alimentar de um dia conforme o que foi aprendido nesta unidade. Sugira 6 refeies dirias, tipos de alimentos em cada uma delas e quantidades conforme as pores sugeridas Observe se, ao final do dia, foi contemplado o nmero de pores proposto no Guia Alimentar da Populao Brasileira para cada grupo de alimentos.

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Captulo 3 Higiene Alimentar

Segundo a Organizao Mundial de Sade, a higiene dos alimentos compreende "todas as medidas necessrias para garantir a inocuidade sanitria dos alimentos, mantendo as qualidades que lhes so prprias e com especial ateno para o contedo nutricional". Higiene fundamental para prevenir a grande quantidade de doenas que possam ser transmitidas atravs dos alimentos e constitui um dos principais problemas de sade pblica na maioria dos pases. Todos os alimentos so perecveis, ou seja, so suscetveis a alterao e deteriorao com maior ou menor rapidez, o que pode causar alguma doena. As infeces alimentares so produzidas por vrias classes de micro-organismos, e as mais comuns so as bactrias. Geralmente so chamadas de "infeces txicas" j que no s as bactrias podem produzi-las, assim como as toxinas que elas liberam ou uma combinao de ambas. Os vrios tipos de micro-organismos que podem produzir infeces alimentares so: f ungos: por exemplo, aparecem, s vezes, sobre a superfcie do po ou do queijo. Algumas vezes, os fungos so usados de forma voluntria para produzir alguma caracterstica de sabor ou aroma apreciado do ponto de vista gastronmico, como o caso do queijo Camembert; v rus: a diferena entre os vrus e as bactrias que os primeiros no crescem nos alimentos, apenas os usam como transporte. Para crescer e multiplicar, os vrus precisam de uma clula viva. Assim, uma pessoa pode ingerir um alimento que esteja contaminado e, em seguida, o organismo dessa pessoa ser o meio propcio para que o vrus se desenvolva. A doena mais comum transmitida assim a Hepatite A. Algumas doenas gastrointestinais tambm so produzidas por vrus tipo rotavrus. Geralmente, estes vrus esto presentes na matria fecal das pessoas infectadas e podem contaminar alimentos, quer seja de forma direta pelo do chamado esquema fecal-oral, quer seja de forma indireta atravs dos esgotos; parasitas: so transmitidos principalmente pela ingesto de animais parasitados; b actrias: apesar de algumas bactrias no serem patognicas, ou seja, no causarem doenas, e serem usadas na indstria alimentcia na elaborao de certos alimentos, como o iogurte, leite fermentado etc., a maiorias dos casos de intoxicao alimentares so causados por bactrias ou pelas toxinas que elas liberam. Entre as bactrias patognicas ou causadoras de doenas mais comuns esto: estafilococos, Clostridium (Perfringens, Botulinum etc.), Shigella, Escherichia Coli e Bacillus Cereus, dentre outras. Nem todos os alimentos so contaminados com a mesma facilidade. Alguns oferecem um meio excelente para a proliferao de micro-organismos por serem alimentos mais perigosos do ponto de vista da higiene alimentar, por exemplo, a carne, o leite e os queijos frescos. Os fatores que determinam a capacidade de proliferao de micro-organismos em determinados alimentos so os seguintes:
O meio nutritivo preciso que os micro-organismos disponham de nutrientes para se desenvolverem. Por exemplo, h mais possibilidades de desenvolvimento bacteriano no leite que possui muito mais nutriente que o suco de laranja. Quanto mais gua disponvel contiver um alimento, mais facilmente ser contaminado. Por exemplo, os queijos Umidade mais duros, ao terem menor contedo de gua podem ser conservados fora da geladeira, enquanto os queijos brancos, de massa mole, que possuem maior quantidade de gua, estragam muito facilmente. A multiplicao das bactrias muito rpida, sobretudo quando o alimento est numa faixa de temperatura Tempo favorvel a sua reproduo, ou seja, mais de 5oC e menos de 60oC. O pH de um alimento determina qual classe de micro-organismos pode se desenvolver. Por exemplo, as frutas PH geralmente cidas favorecem o desenvolvimento de fungos, enquanto os peixes, que so menos cidos, so meios favorveis para as bactrias. Necessidade de Alguns organismos necessitam da presena de oxignio e outros no, por isso alguns podem se desenvolver oxignio em conservas com leo onde o oxignio no penetra, como por exemplo, o Clostridium do botulismo.

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As manifestaes mais comuns relacionadas com a inadequada manipulao dos alimentos, sem higiene, so vmitos, diarreias, febres, alm de infeces. A higiene dos alimentos depende de muitos fatores, tais como: higiene pessoal e do ambiente; caractersticas dos alimentos; condies de conservao e de preparo, entre outros. DOENAS VEICULADAS POR ALIMENTOS (DVA) so todas as enfermidades humanas ou animais, de origem microbiana, fsica ou qumica (txica), cujo veiculo de transporte do agente contaminante o alimento. Fontes primrias de contaminao do alimento: roedores e insetos; animais de estimao; solo; gua; homem; ar. Fontes secundrias de contaminao: equipamentos e utenslios; cho, paredes, tetos. Principais micro organismos envolvidos:
Caractersticas da doena Tem incubao de 12 a 36 horas. Micro-organismos inicialmente levam s nuseas, vmitos e diarreia. O incio da ao da toxina provoca fadiga, fraqueza muscular, problemas na viso. Depois vem a secura da boca, dificuldade de deglutio e a musculatura que controla a respirao progressivamente paralisada. Alimentos envolvidos Medidas de controle

Clostridium Botulinum

Conservas caseiras de vegetais, pescado e carnes, pescados defumados, palmito e azeitona em conserva, ensopados, saladas.

Processamento trmico o mais indicado, pois a toxina termolbil e inativada a 100C por 10 minutos.

Salmonella spp

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A Salmonella spp est presente no O perodo de incubao varia de 8 a trato gastrointestinal do homem e 22 horas. Os sintomas so nuseas, dos animais doentes, ento as fezes vmitos, dores abdominais e diarreia, so as disseminadoras diretas ou indiretas. Carnes de aves, ovos e podendo haver febre ou no. vegetais so principais. Encontrada na cavidade bucal e nasal do homem e dos animais, bem como na pele e nas fezes. Portanto, pratos de carne ou frango que so manipulados depois de cozidos (empades, risotos), queijos frescos, salgadinhos, bolos recheados.

Aquecer o alimento para eliminar as bactrias ( 65C a 74C). Manter os alimentos a uma temperatura abaixo de 5C. No permitir que pessoas com sintomas de enterite manipulem alimentos. Exigir que os manipuladores de alimentos sigam as boas prticas de higiene. Utilizar refrigerao adequada para alimentos cozidos.

A doena causada pela toxina termoestvel. O perodo de incubao Staphilococcus de 30 minutos a 8 horas. Os principais aureus sintomas so nuseas,vmitos, cibras abdominais, diarreia e sudorese.

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Escherichia coli patognica

Caractersticas da doena Alimentos envolvidos A diarreia provocada por E.coli geralmente mais grave e vem acompanhada de dores abdominais, vmitos e febre. Incubao de 17 a 72 Alimentos e gua contaminados. horas. Afeta crianas, principalmente, com menos de 1 ano. Algumas cepas afetam tambm os adultos.

Medidas de controle

Correta manipulao dos alimentos e gua tratada e filtrada.

Orientaes prticas:
Ensinar os princpios bsicos de higiene: usar os cabelos presos; evitar conversar, cantar, tossir ou espirrar sobre os alimentos, para que no caia saliva sobre os mesmos; fumar apenas em locais permitidos; n o manipular alimentos quando estiver doente (ex: resfriado) ou apresentar algum tipo de leso nas mos e unhas; manter as unhas sempre curtas e limpas. Lavar bem as mos com gua e sabo: ao sair do banheiro ou vestirio; ao tocar o nariz, cabelo, sapatos, dinheiro e cigarro; aps tocar alimentos podres e estragados; aps carregar o lixo; s empre e antes de tocar em qualquer utenslio e equipamento, ou seja, tudo que for entrar em contato com o alimento. Procedimentos para a seleo, lavagem e desinfeco dos vegetais: selecionar, retirando as folhas, legumes e frutas danificadas; Ps-Graduao a Distncia
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l avar criteriosamente em gua os vegetais folhosos (alface, escarola, agrio etc.), folha a folha, as frutas e legumes, um a um; desfolhar as verduras com a torneira fechada; c olocar de molho, por 10 minutos, em gua clorada, utilizando produto adequado para esse fim, ou para cada 1 litro de gua misturar 1 colher de sopa de gua sanitria; escorrer a gua, eliminando o que estiver flutuando; fazer o corte e montagem dos pratos com as mos bem lavadas; deixar os vegetais limpos guardados em geladeira, acondicionados em sacos plsticos prprios para esta finalidade.

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Cozinhar bem os alimentos sempre que possvel, pois a correta coco mata quase todos os micro-organismos perigosos. Quando esquentar a comida deixar que ferva bem, pois a partir de 60 a 70 graus a maioria dos micro-organismos patognicos morrem. Armazenar os alimentos perecveis em refrigerao, para evitar a proliferao de micro-organismos temperatura ambiente. Separar alimentos crus de cozidos, pois alimentos crus como carnes, frangos e peixes podem estar contaminados por micro-organismos que podem ser transferidos pela manipulao ou utenslios para alimentos j prontos. Mantenha a limpeza dos utenslios de cozinha como panos, esponjas, talheres, tbuas e recipientes. Ateno para a qualidade da gua utilizada no preparo dos alimentos.

<http://www.puc-campinas.edu.br/centros/ccv/revcienciasmedicas/ artigos/v15n6a06.pdf>

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Nesta unidade, vamos estudar conceitos e mtodos de avaliao nutricional e recomendaes nutricionais para as diferentes faixas etrias. Alguns aspectos foram destacados aqui na apostila, outros no, em virtude de suas especificidades tcnicas que fugiriam s intenes deste curso. Procuramos trazer uma linguagem simples e objetiva, no intuito de introduzir o assunto, sintetizar e ainda induzir o aluno que se interessar ou que tiver formao nesta rea a buscar o aprofundamento desejado no tema.

Captulo 4 Nutrio na Gestao e Lactao

Os fatores que determinam longevidade bem-sucedida, ou seja, aquela em que se adia ao mximo o aparecimento de doenas e incapacidade, so mltiplos e complexos. Um dos mais relevantes e plenamente modificvel , sem dvida, a nutrio. Refere-se aqui nutrio no somente na idade avanada, mas tambm aquela que se cultiva ao longo da vida, ou mesmo antes do nascimento, na vida intrauterina (SABRY e SAMPAIO, 2007).

Importncia da Boa Nutrio na Gestao


Os cuidados nutricionais com a mulher grvida merecem uma ateno especial e constante no sentido de fazer jus nobreza desta situao fisiolgica. A fase gestacional o perodo de maior vulnerabilidade biolgica do ciclo reprodutivo da mulher e traz diversas alteraes para o organismo materno, no s fisiolgicas e fsicas, mas emocionais, comportamentais e alimentares. Todas estas alteraes trazem reflexos para a sade da gestante e do beb. Os profissionais de sade envolvidos no atendimento s gestantes precisam entender estas alteraes e se munir de conhecimentos e prticas que consigam ajudar e orientar as mulheres nesta importante fase da vida. Sendo o organismo materno a nica fonte de nutrientes para o feto, por meio da ingesto ou de suas reservas, e, ainda, considerando que a boa nutrio intrauterina garante um nascimento saudvel e melhores condies de sade para a idade adulta, nada mais justificvel que, em trabalhos com sade da famlia, as gestantes receberam ateno redobrada. A transio nutricional discutida na unidade anterior tambm se reflete nas condies nutricionais das gestantes no Brasil. A prevalncia crescente de obesidade e sobrepeso uma preocupao at mais frequente que a subnutrio e, se no cuidada adequadamente, pode aumentar os riscos durante o parto e ainda refletir negativamente na sade da

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mulher e da criana. A obesidade j considerada uma das principais responsveis pela morbimortalidade materna e fetal. Alm disso, o diabetes e a hipertenso durante a gravidez so de duas a seis vezes mais prevalentes em mulheres com excesso de peso. Desde a ltima dcada, muitos estudos experimentais e populacionais tm sido delineados com o propsito de correlacionar o aparecimento de doenas crnicas com o desenvolvimento intrauterino e condies de sade ao nascimento. surpreendente observar a existncia de uma relao importante entre efeitos adversos ocorridos em fases precoces do desenvolvimento humano sobre o padro de sade e doena durante a vida. Parece que exposies desfavorveis em perodos sensveis do desenvolvimento programam os organismos a serem mais suscetveis s doenas crnicas na vida adulta e a um envelhecimento mais acelerado. Estudos mostram que a desnutrio materna com consequente baixo peso da criana ao nascimento aumenta o risco infantil de obesidade, hipertenso, hiperinsulinemia, intolerncia a glicose, aumento da gordura visceral e hiperfagia, prolongando estes riscos tambm na idade adulta. De outro lado, alto peso ao nascimento e exposio ao fumo tambm predispem obesidade na vida adulta. Estas condies poderiam ser explicadas por possveis efeitos do ambiente sobre a expresso gnica, por meio de mecanismos epigenticos e efeitos de sinais hormonais transmitidos ao feto atravs da placenta ou ao recm-nascido atravs da lactao. Como estamos vivenciando um crescente ndice de desenvolvimento destas doenas crnicas no transmissveis, nada mais justo que tornar essencial o atendimento s gestantes desde o incio da gestao, o que atualmente precisa ser resgatado, visto que muitas gestantes s iniciam seu acompanhamento pr-natal no segundo trimestre da gestao. Para entendermos a abrangncia do atendimento nutricional s gestantes, vamos comear esclarecendo algumas alteraes importantes desta fase que tm relao direta com os comportamentos alimentares e requerimentos nutricionais: 1. As gestantes apresentam alteraes gustativas e olfativas que influenciam as escolhas alimentares. Mostram paladar menos sensvel ao sal o que pode resultar em aumento na ingesto de alimentos salgados e sal adicionado. Muitas tm maior sensibilidade a odores o que tem relao direta com as nuseas e hiperemese comuns na gestao. Isso significa menor ingesto de alimentos na presena desta sintomatologia. 2. Durante a gravidez h o crescimento e manuteno do feto e da placenta, formao de novos tecidos, armazenamento de gordura pela me e pelo feto, aumento do metabolismo basal e do trabalho metablico alm do aumento do peso corporal. Estas situaes caracterizam a gestao como sendo um perodo de anabolismo que requer maior quantidade de energia aumentando os requerimentos calricos e proticos desta fase. 3. O aumento do volume plasmtico em 50% promove uma diluio fisiolgica com queda de at 20% na concentrao de hemoglobina e hematcrito, o que reflete em anemia em diversas gestantes. 4. Entre outras alteraes fisiolgicas que afetam os requerimentos nutricionais na gestao destacamos a diminuio das vitaminas C, cido flico, B12 e B6 no sangue, o aumento da insulina plasmtica e diminuio da tolerncia glicose, o aumento da absoro de clcio e ferro e ainda variao dos nveis de triglicerdeos e colesterol. Estas situaes so consequncias das alteraes hormonais as quais o organismo est submetido.

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Voc sabia que na gestao, h uma exacerbao do paladar ao sabor amargo e esta situao entendida como uma proteo gestante e ao concepto quanto ingesto de substncias txicas? a sabedoria da natureza!

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Para leitura complementar, pesquise a bibliografia recomendada abaixo e aprenda mais sobre a programao metablica: PETRY, C. J.; OZANNE, S. J.; HALES, C. N. Programming of intermediary metabolism. Mol Cell Endocrinol, v. 185, p. 81-91, 2001. LANGLEY-EVANS, S. C.; GARDNER, D. S.; WELHAM, S. J. Intrauterine programming of cardiovascular disease by maternal nutritional status. Nutrition, v. 14, p. 39-47, 1998. ERIKSSON, J.G.; FORSEN, T,; TUOMILEHTO, J. Effects of size at birth and childhood growth on the insulin resistance syndrome in elderly individuals. Diabetologia, v. 35, p. 345-348, 2002. BARKER, D. J. et al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol. (S. I.), v. 31, p. 1235-1239, 2002.

Avaliao Nutricional
A avaliao do estado nutricional o principal instrumento de diagnstico de distrbios nutricionais e deve ser usado em todos os ciclos da vida. Vamos explicar, nesta unidade, os critrios e parmetros utilizados para a avaliao de gestantes, porm, neste momento, j pode ficar claro que, em qualquer idade, uma avaliao completa compreende medidas antropomtricas, exames fsicos, bioqumicos e, como complemento para definio de condutas, a avaliao diettica que faz parte da anamnese alimentar. Nem sempre temos disponvel a avaliao bioqumica (laboratorial), portanto vamos dar nfase, nesta apostila, principalmente aos mtodos antropomtricos e de avaliao diettica. O Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) recomenda a avaliao antropomtrica dos grupos populacionais em todos os ciclos da vida, por ser um mtodo no invasivo, simples, barato e, se procedido da maneira correta, eficaz. A determinao do estado nutricional, por meio da antropometria, d indicadores confiveis para a elaborao de programas direcionados aos problemas mais frequentes. Qualquer trabalho nutricional deve se pautar e se direcionar conforme o diagnstico do estado nutricional. Em uma avaliao, dados antropomtricos de peso e altura nos auxiliam a diagnosticar a gestante com baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade. recomendao da Organizao Mundial de Sade que o diagnstico do estado nutricional da gestante faa parte da rotina do pr-natal. Este diagnstico ser o embasamento necessrio para a recomendao de ganho de peso at o final da gestao. Com os dados de peso e altura, calcula-se o ndice de Massa Corporal (IMC) que, relacionado com a idade gestacional, indicar a adequao de peso. IMC = Peso (Kg)/Altura2(m). A partir de 2004, o Ministrio da Sade padronizou a utilizao da Curva de Atalah (1997) como mtodo de avaliao do estado nutricional de gestantes. Este instrumento baseado no IMC por idade gestacional (semanas). Com a avaliao a partir da curva de Atalah possvel prever o ganho de peso desejvel total, em quilogramas, at a ltima semana da gestao. Esta previso baseada na recomendao do ganho de peso a partir do estado nutricional pr-gestacional, preconizado pelo Institute of Medicine (IOM) (1990). Ps-Graduao a Distncia
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Estado nutricional inicial (IMC) Baixo peso (IMC < 19,8) Adequado (IMC 19,8 a 26,0) Sobrepeso (IMC 26 a 29) Obesidade (IMC > 29)

Ganho de peso total no primeiro trimestre 2,3 1,6 0,9

Ganho de peso semanal mdio no segundo e terceiro trimestres 0,5 0,4 0,3 0,3

Ganho de peso total na gestao 12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 11,5 7,0

Institute of Medicine IOM (1990) adaptada

Observa-se que so, portanto, aceitveis ganhos de peso de 7,0 a 18 quilos durante uma gestao sem intercorrncias, a depender do estado nutricional materno.

Os componentes de ganho de peso materno se distribuem, em geral, da seguinte forma: feto (28%), membranas fetais e lquido amnitico (22%), depsito de gordura (9%), aumento de mamas (14%) e edema e volume sanguneo aumentados (27%) (Santos e Mura, 2007).

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Fonte: ATALAH, 1997, modificada. Dezembro, 2002.

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Avaliao do Estado Nutricional da Gestante segundo o IMC por semana gestacional:


Semana gestacional 06 08 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Baixo peso IMC < 19,9 20,1 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0 Adequado IMC entre 20,0 a 24,9 20,2 a 25,0 20,3 a 25,2 20,4 a 25,3 20,5 a 25,4 20,7 a 25,6 20,8 a 25,7 20,9 a 25,8 21,1 a 25,9 21,2 a 26,0 21,3 a 26,1 21,5 a 26,2 21,6 a 26,3 21,8 a 26,4 21,9 a 26,6 22,1 a 26,7 22,3 a 26,9 22,5 a 27,0 22,7 a 27,2 22,8 a 27,3 23,0 a 27,5 23,2 a 27,6 23,4 a 27,8 23,5 a 27,9 23,7 a 28,0 23,9 a 28,1 24,0 a 28,3 24,2 a 28,4 24,3 a 28,5 24,5 a 28,7 24,6 a 28,8 24,8 a 28,9 25,0 a 29,1 25,1 a 29,2 25,1 a 29,2 Sobrepeso IMC entre 25,0 a 30,0 25,1 a 30,1 25,3 a 30,2 25,4 a 30,3 25,5 a 30,3 25,7 a 30,4 25,8 a 30,5 25,9 a 30,6 26,0 a 30,7 26,1 a 30,8 26,2 a 30,9 26,3 a 30,9 26,4 a 31,0 26,5 a 31,1 26,7 a 31,2 26,9 a 31,3 27,0 a 31,5 27,1 a 31,6 27,3 a 31,7 27,4 a 31,8 27,6 a 31,9 27,7 a 32,0 27,9 a 32,1 28,0 a 32,2 28,1 a 32,3 28,2 a 32,4 28,4 a 32,5 28,5 a 32,6 28,6 a 32,7 28,8 a 32,8 28,9 a 32,9 29,0 a 33,0 29,2 a 33,1 29,3 a 33,2 29,3 a 33,2 Obesidade IMC > >30,0 >30,1 >30,2 >30,3 >30,3 >30,4 >30,5 >30,6 >30,7 >30,8 >30,9 >30,9 >31,0 >31,1 >31,2 >31,3 >31,5 >31,6 >31,7 >31,8 >31,9 >32,0 >32,1 >32,2 >32,3 >32,4 >32,5 >32,6 >32,7 >32,9 >33,0 >33,1 >33,2 >33,2

Atalah e col, 1997 (tabela elaborada a partir dos mesmos dados da curva)

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>32,8

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Aps conhecido o diagnstico e para uma melhor definio da conduta alimentar, procedida a avaliao diettica por meio de anamnese alimentar. Neste momento, o profissional de sade fica conhecendo os hbitos alimentares, as restries e preferncias da populao ou indivduo atendido, o nmero de refeies dirias, a disponibilidade de alimentos na casa, os horrios das refeies, a combinao de alimentos, enfim, todos os aspectos que permitem identificar como, quando e o que se come no dia a dia. Os nutricionistas utilizam alguns mtodos para esta anamnese. Vale a pena conhecer os mais usados pois, como descrito na unidade anterior, todo profissional de sade que faz parte de equipe interdisciplinar precisa ter conhecimento e viso abrangente de todo o atendimento. Novamente reforamos aqui que, assim como a antropometria, a avaliao diettica tambm deve ser utilizada em todos os ciclos da vida, naturalmente com algumas adaptaes no caso de crianas. Recordatrio de 24 horas um mtodo retrospectivo, pelo qual so informados todos os alimentos slidos e lquidos ingeridos nas 24 horas anteriores ao atendimento, pois ainda esto vivos na memria, incluindo nmero de refeies, horrios aproximados e quantidades. O entrevistador ou nutricionista deve estar bem treinado para captar todas as informaes fornecidas pelo entrevistado sem induzir respostas. Para facilitar a quantificao podem ser usados modelos de medidas caseiras ou registros fotogrficos de pores de alimentos, que ajudam o paciente a identificar as quantidades ingeridas. Este mtodo tem a vantagem de no influenciar o consumo, j que o relato posterior a ingesto. Tambm pode ser descrito um dia (24 horas) alimentar habitual, caso seja possvel, mas neste caso a informao das quantidades nem sempre precisa. Questionrio de frequncia de consumo de alimentos (QFCA) So informaes qualitativas sobre o consumo dirio, semanal e mensal. elaborado um questionrio com uma lista de alimentos e bebidas (alimentos fontes de nutrientes importantes, essenciais populao avaliada e ao ciclo da vida), de preferncia que possam constar alimentos disponveis na regio. A partir da, em conversa com o paciente, o profissional registra a frequncia com que cada alimento ou bebida habitualmente consumida. Pode tambm ser aplicado por telefone ou ainda o autopreenchimento. No QFCA pode ter um campo para a anotao da poro habitual consumida, que servir para ser comparada com as pores recomendadas do alimento em questo. importante que o questionrio de frequncia seja construdo para a populao especfica a ser avaliada. Com este instrumento, pode-se inferir carncias e excessos nutricionais. Registro de consumo de alimentos (RCA) um tipo de mtodo que consiste em dados prospectivos, ou seja, solicitado ao indivduo que registre no momento do consumo, por uma quantidade de dias pr-definidos, (em geral trs dias, incluindo um de final de semana) tudo que for ingerido, distribudo por refeies, incluindo quantidades em medidas caseiras (copo, colher, prato etc.). O registro tambm pode ser feito de mais dias (4,7 ou at 1 ms), porm observa-se que a preciso das anotaes vai diminuindo conforme aumenta o tempo de registro. Apresenta a limitao de s poder ser utilizado com indivduos alfabetizados, dificuldades de uso em idosos e crianas, mas a vantagem de no depender da memria. Se efetuado corretamente, um bom indicador da alimentao habitual. Histria alimentar ou diettica (HA) A histria alimentar, em geral realizada por nutricionista, tem por objetivo a deteco de um padro alimentar global. a compilao das informaes obtidas por outros mtodos de avaliao diettica, tais como RFCA, e RA, e, ainda, entrevista sobre o padro alimentar.

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Nutrio e Ciclos de Vida

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Explore mais seus conhecimentos lendo esta publicao do MS, com as exigncias e orientaes do SISVAN para a antropometria no atendimento populao: <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/orientacoes_basicas_ sisvan.pdf> Os modelos de formulrios de avaliao diettica esto disponveis no ambiente amarelo em consulta acervo. RECORDATRIO DE 24 HORAS QUESTIONRIO DE FREQUNCIA REGISTRO ALIMENTAR.

Recomendaes Nutricionais

Conforme a American Dietetic Association, os componentes-chaves para a aquisio de um estilo de vida saudvel durante a gestao incluem tanto o adequado ganho de peso, quanto o consumo de alimentos variados (conforme a pirmide alimentar), suplementao apropriada de micronutrientes e o no uso de lcool e/ou cigarros ou qualquer outra substncia danosa. (Silva e Mura; 2007).

Nesta parte da apostila, vamos fazer um quadro resumo das recomendaes de alguns nutrientes fundamentais no perodo gestacional. Lembrar sempre que os princpios da pirmide dos alimentos estaro norteando as orientaes alimentares para todos os ciclos da vida, inclusive na gestao.
Energia e nutrientes Recomendaes (DRI) Aumento de 300 calorias a partir do segundo trimestre, para gestantes de peso adequado e desde o incio da gestao para as de baixo peso 50 a 60% das calorias dirias 60g em uma dieta de 2000 a 2200 (mdia para a populao) 15% do total de calorias Principais funes na gestao Fontes alimentares Deficincia ou Excesso

Calorias

Carboidratos

Fornecimento de energia

Pes, cereais, tubrculos, massas, Desnutrio energtica razes, frutas e acar. Carnes, ovos, leite e derivados, Desnutrio protico-calrica leguminosas (feijo, lentilha, Excesso: crescimento retardado ervilha, soja, ...) ou parto prematuro

Protenas

Formao de tecidos

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Deficit calrico promove A maior parte deve vir dos Energia para suprir desnutrio com consequncias carboidratos (grupo dos cereais, as demandas da fase graves para gestante e pes, tubrculos e razes) e ainda gestacional concepto. Excesso predispe a de gorduras vegetais. obesidade.

Nutrio e Ciclos de Vida Energia e nutrientes Recomendaes (DRI) Principais funes na gestao

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Fontes alimentares

Deficincia ou Excesso

leos vegetais (canola, soja, At 30% do total de Absoro de vitaminas milho, girassol, azeite de oliva), Lipdeos calorias, sendo a maioria lipossolveis; fornecimento farinha de linhaa, carnes, de origem vegetal de energia peixes, sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amndoa, ...) As g o r d u r a s C o n t r o l e d a p r e s s o leos vegetais (canola, soja, cidos graxos poliinsaturadas devem arterial da me, formao milho, girassol, azeite de oliva) essenciais representar pelo menos das membranas cerebrais, Farinha de linhaa, salmo, mega 6 e 2/3 da recomendao de desenvolvimento do sistema sardinha, atum, arenque, cavala, mega 3 nervoso e retina fetal oleaginosas. lipdeos totais. Vsceras cozidas, cereais fortificados, soja, semente de abbora torrada, feijo branco, Transporte do oxignio e Ferro 27 gs carbnico, respirao lentilha, melado, carne vermelha, (miligramas/dia) celular e sistema imune. espinafre, feijes, sardinha cozida, gro de bico, ameixa seca. Atuao no metabolismo Carne de boi, peixe, aves, leite Zinco da glicose, imunidade e derivados, cereais integrais, 11 e d i v e r s a s r e a e s nozes, fgado, leguminosas, (miligramas/dia) ostras. enzimticas. Leite de vaca e derivados, soja, sardinha, feijo, espinafre, Clcio 1000 Metabolismo sseo brcolis, semente de melo, (miligramas/dia) almeiro, salmo, couve, gergelim, talos de vegetais Desenvolvimento sseo, Vitamina D Salmo, atum, sardinha, gema 5 transporte de clcio via de ovo, leo de peixe e fgado. (microgramas) placenta Vegetais verde escuros (como espinafre e folha de mostarda), Formao do tubo neural, feijes (favas) e ervilhas cozidas diviso celular, sntese de secas, laranjas e suco de laranja, protenas repolho cru, leites, germe de trigo, fgado.

Deficit desnutrio Excesso: obesidade

Deficit visual, menor velocidade de crescimento, dficit neuropsicomotor. Anemia ferropriva materna, baixo peso ao nascimento, distrbio hipertensivo especifico da gravidez, prematuridade, aumento da mortalidade materna. Deficit aborto espontneo, prematuridade e retardo crescimento intrauterino, m formao congnita. Deficit osteoporose materna, hipertenso arterial, preclmpsia, cimbras Deficit ganho de peso insuficiente, distrbios sseos Deficit anemia megaloblstica, prematuridade, m formao, descolamento de placenta, baixo peso, hemorragia ps parto, hipertenso. Alcoolismo pode levar deficincia de folato

cido Flico (microgramas/ dia)

600

Vitamina B12 (microgramas/ dia) Vitamina A (micrograma)

2,6

Participa do metabolismo Carnes, ovos, leite e derivados, Anemia megaloblstica, das protenas, carboidratos frutos do mar (produtos animais distrbios neurolgicos e cido flico em geral) Reproduo normal, crescimento e desenvolvimento fetal. Diminui a transmisso vertical do vrus HIV Vsceras cozidas, cenoura, batata doce, abbora, espinafre, almeiro, cebolinha verde, melo, folha de beterraba, pequi, couve, arenque, manga Deficit morte fetal, defeitos congnitos, parto prematuro, retardo do crescimento intrauterino. Excesso teratognica, anomalias. Deficit alteraes no crebro e sistema neurolgico fetal, Hipotiroidismo materno, aborto, anomalias. Deficit risco de infeces, ruptura prematura de membranas, parto prematuro e pr-eclmpsia. Fumo aumenta requerimentos de vitamina C.

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Iodo (microgramas/ dia)

220

Sal iodado, brcolis, couveAtua no metabolismo dos flor, repolho, couve-de-bruxelas, hormnios tireoidianos agrio, abacaxi, algas. Goiaba, pimento, kiwi, laranja, Favorece absoro de ferro hortalias, acerola, morangos, no heme (proveniente dos couve de bruxelas, melo, vegetais) mamo, brcolis, tomate, abacaxi, tangerina, limo

Vitamina C 85 (miligramas/dia)

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Duas observaes importantes em relao a esta tabela: 1. difcil atingir os requerimentos de ferro e cido flico na gestao somente por meio da alimentao. Para tanto, j h polticas de distribuio de suplementao medicamentosa destes dois micronutrientes pela rede pblica de sade. recomendao da OMS para a preveno das anemias e defeitos do tubo neural. 2. A quantidade adequada das outras vitaminas e minerais pode ser obtida por meio das seguintes orientaes:
Comer, 1 vez por semana, 1 bife de fgado (100g); Rodiziar as carnes dirias entre peixes, frango e carne vermelha; Beber diariamente 2 copos de leite ou 2 potes de iogurte e ainda 1 fatia de queijo; Beber copo de suco de fruta natural, logo aps as refeies ou ingerir uma fruta rica em vitamina C junto com as refeies; Consumir uma concha de feijo todos os dias; Comer, pelo menos 3 vezes por semana, alimentos amarelos, alaranjados ou verde-escuros, tais como: couve, mostarda, agrio, espinafre, cenoura, mamo, morango, manga, abbora, goiaba; Fazer no mnimo 6 refeies ao dia; E, ingerir pelo menos 4 copos de gua por dia.

H situaes e sintomas muito comuns durante a gravidez e manejos dietticos podem ser teis para minimiz-los. Veja, a seguir, orientaes bsicas e efetivas em algumas situaes: Constipao intestinal Orientar a gestante quanto ao aumento da ingesto de lquidos (gua, longe das refeies) e fibras encontradas nas frutas e verduras cruas e, quando possvel, com casca e bagao, o po integral, arroz integral, aveia, farelo de trigo, ameixa preta seca. Orientar que evite o excesso de biscoitos, massas e alimentos doces. A prtica de atividade fsica, orientada para o perodo gestacional, pode ser muito til por estimular o peristaltismo intestinal. Flatulncia Orientar que evite permanecer muito tempo em uma mesma posio, que evite lquidos junto com as refeies, que a alimentao deve ser feita em ambiente tranquilo e estimular a boa mastigao dos alimentos. Orientar que existem diversos alimentos potencialmente flatulentos e que este sintoma individual, devendo observar a tolerncia. Nuseas e vmitos Orientar o fracionamento das refeies (6 refeies ao dia) com pequenos volumes; evitar lquidos durante as refeies e ainda o consumo de frituras e alimentos condimentados; orientar que o consumo de alimentos slidos e secos pela manh traz alvio das nuseas, tais como: biscoitos craker, torradas integrais, beiju. Este sintoma pode estar relacionado com hipoglicemia, e os alimentos sugeridos ainda contribuem para regularizar os nveis de glicose sangunea. Pirose (azia) Fracionar bastante as refeies; evitar frituras e alimentos condimentados; comer lentamente mastigando bem os alimentos; ingerir lquidos longe das refeies. Orientar que ch preto, caf, bebidas alcolicas, refrigerantes e cigarro so prejudiciais ao bom desenvolvimento da gestao e pioram este sintoma; que evite deitar logo aps as refeies para evitar refluxo. O excesso de peso propicia este sintoma; controlar o ganho de peso. Sugerir a ingesto de gua gelada ou de xcara de arroz bem cozido com pouco sal e sem gordura, para o alvio da azia. Hemorridas Prevenir a constipao intestinal; ingerir bastante lquido longe das refeies e preferir temperos naturais (ervas aromticas, alecrim, salvia, salsa, cebolinha, coentro, cebola, alho, em detrimento dos temperos fortes, como pimenta, mostarda, cominho. Anemia Reforo aos alimentos ricos em ferro: carnes, peixes, frango e vsceras, vegetais verde escuros, feijes, lentilha, soja, ervilha, gro de bico, semente de abbora, uva passa, ameixa. Orientar o consumo de trs pores de frutas por dia,

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especialmente as frutas ricas em vitamina C como laranja, limo, acerola, tangerina, mamo, caju, goiaba. Ch preto, ch mate e caf podem interferir na absoro do ferro da alimentao, portanto evitar ingeri-los junto s refeies. Hipertenso A gestante hipertensa deve ter orientao alimentar individualizada, por nutricionista, e pr-natal rigoroso sob orientao mdica. Alm disso, pode ser instruda quanto restrio de ingesto de alimentos muito salgados, tais como bacalhau, carne de charque, azeitonas, embutidos, queijos amarelos, enlatados, molho shoyu, biscoitos salgados. Orientar a utilizao de pouco sal para o preparo das refeies e o uso desnecessrio de saleiro mesa; incentivar o consumo de frutas, verduras e bastante gua. Diabetes Gestacional Intolerncia glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que pode ou no persistir aps o parto. Acomete de 1 a 4% das gestaes e pode trazer consequncias severas ao feto, alm do risco de pr-eclmpsia e hemorragia ps-parto para a mulher. Em mulheres com mais de 30 anos, com histrico de diabetes na famlia ou mulheres obesas o risco maior. Devido aos altos nveis de glicemia da me, h em consequncia maior transferncia de glicose para o feto o que o predispe a um excessivo ganho de peso. uma situao que tambm exige orientao alimentar individualizada. Como orientaes gerais, insistir que evite seriamente alimentos e bebidas doces e acar simples, fracionar as refeies em 6 vezes ao dia com pelo menos um alimento de cada grupo nas principais refeies, dar preferncia aos carboidratos integrais, incluir na alimentao alimentos ricos em zinco e cromo (ver tabela acima) que ajudam a regular a glicose sangunea, alimentos ricos em mega-3 (ver tabela acima) e incentivar o consumo de vegetais folhosos e crus variados.

1. Observe os alimentos fontes dos nutrientes importantes na gestao e identifique em qual grupo alimentar da pirmide eles se encontram. Veja quantas pores so recomendadas ao dia. 2. Imagine que, ao visitar uma comunidade, voc encontre uma gestante precisando de orientaes alimentares. Aps conversar sobre seus hbitos alimentares e realizar a antropometria, voc obtm as seguintes informaes: Peso pr-gestacional: 74Kg Peso: 78Kg Altura: 165cm Idade gestacional: 16 semanas Em anamnese alimentar, a gestante informa o hbito de ingerir muito acar e alimentos doces, poucas frutas, gosta de verduras e legumes, no ingere leite por intolerncia mas aceita derivados. Faz apenas 3 refeies dirias e ainda no iniciou suas consultas mdicas de pr-natal. Est referindo constipao intestinal e flatulncia. Como voc pode ajud-la neste momento? Qual IMC desta gestante e como ela est em relao ao diagnstico nutricional? Que modificaes alimentares voc poderia propor? A quais riscos esta gestante est submetida? Quais nutrientes podem estar deficientes? Sugira um cardpio de um dia.

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Lactao

Atribui-se ao leite materno a preveno de mais de 6 milhes de mortes em crianas menores de 12 meses a cada ano. Se a amamentao adequada (exclusiva at 6 meses e parcial at o final do primeiro ano de vida) fosse praticada universalmente, mais de 2 milhes de mortes (de um total de 9 milhes) poderiam ser evitadas (Giugliani, 1994).

O aleitamento materno o primeiro direito humano alimentao! Vantagens do aleitamento materno:


Para a criana Para a me Diminui os riscos de: Cncer de mama Cncer de ovrio Fraturas sseas Esclerose mltipla

Apresenta concentrao ideal de nutrientes

Diminui a incidncia de: Diarreias Infeces respiratrias Enterocolites necrosantes Otite mdia Infeces do trato urinrio Morte sbita Diabetes mellitus Linfoma e leucemia

Doena de Hodgkin Excesso de peso Dislipidemias Asma Alergias Desnutrio Crie dental Parasitoses

Aumenta o tempo de amenorreia

Melhora o desempenho em testes cognitivos e viso Contribui para estabilidade emocional Fortalece sistema imunolgico

Previne hemorragia ps-parto por promover contrao uterina Colabora para o retorno do peso pela utilizao das reservas energticas na produo de leite

Observe que so muitas as vantagens em relao sade fsica da me e do beb, porm to nobres quanto essas so as vantagens em relao ao vnculo afetivo e emocional fortalecido entre me e filho, que no ser objetivo das nossas discusses nesta disciplina, mas que no pode ser esquecido. A avaliao nutricional de mulheres que amamentam baseada no controle de peso e no clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) (lembre-se: IMC = Peso (Kg)/Altura(m2). Deve-se atentar para cuidados especficos com mulheres com IMC abaixo de 20,3Kg/m2 com 1 ms de ps-parto, pois so consideradas de baixo peso o que pode comprometer a produo de leite e as reservas nutricionais. Em populaes subdesenvolvidas, com extremo grau de desnutrio, j foram demonstradas variaes na composio do leite resultantes de uma baixa disponibilidade de alimentos, perda de peso ps-parto e depleo dos estoques de energia maternos. Isso tambm observado em populaes bem nutridas onde a composio do leite humano afetada pela alimentao da me (variaes no contedo total de gorduras, vitaminas etc. em funo da ingesto materna), porm nunca o suficiente para torn-lo inadequado para o beb. De maneira geral, espera-se perda de peso materna gradativa ao longo dos 6 meses de amamentao exclusiva, pois h um gasto energtico intenso para produo de leite diariamente. As reservas maternas acumuladas durante a gestao so utilizadas para a produo de leite, cuja produo mdia algo em torno de 850ml/dia nos primeiros 6 meses.

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Neste perodo, a recomendao manter alimentao balanceada, com alimentos que j so hbito, conforme os princpios aprendidos na primeira unidade deste mdulo. Dietas restritivas podem afetar a produo de leite e contribuir para desmame precoce. Recomenda-se um adicional de 500Kcal dirias na alimentao da nutriz para garantir boa produo de leite, com exceo das que j esto de sobrepeso. Quanto s crendices de que a produo de leite afetada por determinados alimentos (canjica, cerveja preta, cuscuz), os profissionais de sade que prestam assistncia s nutrizes tm por responsabilidade esclarecer estas ideias, visto que em alguns casos podem ser prejudiciais ao balanceamento e ao valor nutritivo das refeies. No se deve incentivar o consumo de lcool, nem fumo e orientar a quantidade permitida de caf (mximo 100ml/dia). O que contribui para boa produo de leite simplesmente alimentao quantitativa e qualitativamente balanceada, com alimentos variados e de todos os grupos, boa ingesto hdrica com mnimo de 4 copos de gua/dia, ambiente tranquilo, me emocionalmente segura e certa de sua capacidade de amamentar. A produo de leite afetada negativamente por dietas hipocalricas e estresse materno. H uma preocupao atual quanto ao contedo de cidos graxos essenciais da famlia mega-3 no leite materno, tendo em vista os inmeros benefcios no desenvolvimento do sistema nervoso e da retina do lactente. H estudos que comprovam que o aumento da ingesto pela me de alimentos ricos nesta gordura promove incremento nas quantidades presentes no leite materno. Incentivar, portanto, a ingesto de peixes 3 vezes por semana, sendo a sardinha uma opo barata e acessvel. Outras fontes so o salmo, arenque, cavala, tilpia e atum.

Aprofunde os conhecimentos sobre aleitamento materno (fisiologia, composio, manejo) pesquisando os artigos: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Policy Statement Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, v. 115, p.496506, 2005. Disponvel em: <http://aappolicy.aappublications.org/ cgi/content/full/pediatrics;100/6/1035> <http://www.jped.com.br/conteudo/94-70-03-138/port.pdf> LAWRENCE, R.A.; LAWRENCE R. M. Breastfeeding. A guide for the medical profession. 16. ed. Ed. Elsevier Mosby, 2005.

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Captulo 5 Nutrio na Infncia e Adolescncia

Uma das mais nobres aes que um profissional de sade pode fazer, com vistas preveno de doenas e crescimento e desenvolvimento infantil saudvel, o incentivo ao aleitamento materno. Considera-se o primeiro e primordial cuidado com a sade infantil a atuao em prol do estabelecimento da amamentao exclusiva at os 6 meses de vida e complementar, pelo menos, at os 2 anos de idade. A licena maternidade de 4 meses e, atualmente, com possibilidade de 6 meses, conforme lei aprovada em 2008, uma conquista da mulher em benefcio da sade fsica, mental e emocional de seu filho. Neste perodo, espera-se que a me tenha tranquilidade e tempo exclusivo para a prtica da amamentao e cuidados com o beb. O leite materno completo nutricionalmente, fornece imunoglobulinas para o fortalecimento do sistema imunolgico da criana e bactrias probiticas que estabelecero uma flora intestinal saudvel, propiciando, por tudo isso, benefcios inigualveis (vide captulo anterior) ao organismo infantil. No primeiro ano de vida, a criana triplica o seu peso de nascimento, enquanto a estatura aumenta em 50% no mesmo perodo; at os dois anos de vida, o crescimento reflete as condies de nascimento (gestao) e de ambiente (nutrio). At o sexto ms de vida, o leite materno fornece todos os nutrientes de forma adequada para o lactente e nenhum outro alimento nem gua precisam ser oferecidos criana. A partir desta idade necessria a introduo de outros alimentos, partes de uma dieta balanceada. Para os casos em que no se consegue o aleitamento materno, h alternativas alimentares por meio de frmulas lcteas disponveis no mercado que so preparadas para suprir as necessidades nutricionais, porm nunca com a excelncia do leite materno. So alternativas para situaes de contraindicao ao aleitamento materno, tais como: mes HIV positivas, em uso de radioistopos, que apresentam galactosemia, tuberculose ativa e no tratvel ou que faam uso de drogas ilcitas ou, ainda, que, por outro motivo, no tenham conseguido estabelecer a amamentao. responsabilidade do profissional de sade incentivar e propiciar segurana s mes na certeza de sua capacidade de amamentar. Crianas que no so amamentadas esto mais propensas desnutrio, obesidade, diarreias, desnutrio, doenas infecciosas e alergias.

Avaliao nutricional
Neste tpico, vamos discutir os principais mtodos de avaliao nutricional de crianas e adolescentes. Inicialmente importante fazer uma separao didtica para esta avaliao. So considerados adolescentes para os critrios de avaliao nutricional no Brasil, independente do estgio do desenvolvimento puberal, indivduos de 10 a 20 anos de idade. Como vimos na avaliao nutricional de gestantes, a avaliao antropomtrica, a complementao com avaliao bioqumica (se necessria) e a avaliao diettica so os passos para a formulao de um diagnstico nutricional que permita intervenes curativas ou preventivas. A padronizao da avaliao utilizada para cada faixa etria importante para a uniformizao dos critrios da equipe de sade. Na antropometria de crianas, utilizam-se preferencialmente os critrios peso, altura e permetro ceflico. O peso corporal em crianas fundamental para avaliao do crescimento, tem sensibilidade acurada e identifica agravos nutricionais de maneira precoce. A altura um indicador de estado nutricional de longa durao. Quanto est afetada, o que ocorre lentamente, pode representar distrbios nutricionais crnicos e nem sempre recuperada em todo seu potencial. O permetro ceflico reflete o crescimento cerebral, que bastante acelerado at os 3 anos. Recomendam-se estes trs parmetros rotineiramente no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Complementarmente e em crianas cuja aferio de peso e altura no possvel, pode-se recorrer a outras medidas, tais como permetro braquial,

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que uma medio simples e rpida, porm isoladamente no permite diagnstico nutricional. Os valores de referncia esto disponveis em tabelas padronizadas. E ainda, as dobras cutneas (triciptal e subescapular, (mais recomendadas para crianas) e suprailaca e abdominal) que quantificam a gordura subcutnea refletindo as reservas de energia e, dessa forma, pode-se identificar a composio corporal da criana. Os valores obtidos tambm precisam ser comparados com graduaes de percentis em tabelas padres. Existe uma dificuldade em se adotar um mtodo de classificao do estado nutricional de adolescentes que corresponda realidade. Adolescentes podem se encontrar em estgios puberais diferentes, apesar da mesma idade e isso refletido na ocorrncia ou no do estiro e no acmulo de gordura corporal sem significar obesidade. O mais apropriado e que parece refletir melhor as mudanas da forma corporal o IMC (ndice de Massa Corporal) que utilizado em relao idade e sexo. As seguintes referncias so utilizadas para a classificao dos adolescentes.
Pontos de corte estabelecidos para adolescentes PERCENTIL DO IMC DIAGNSTICO NUTRICIONAL < Percentil 5 Percentil 5 e < Percentil 85 Percentil 85 >95 Baixo Peso Adequado ou Eutrfico Sobrepeso Obesidade

Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO, 1995.

Idade 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Idade 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Percentil de IMC por Idade / Adolescente do Sexo Feminino 5 15 50 85 95 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72 Percentil de IMC por Idade / Adolescente do Sexo Masculino 5 15 50 85 95 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60 14,83 15,59 17,28 20,35 23,70 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32 17,54 18,89 21,45 25,95 30,02 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66

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Para crianas e adolescentes em risco de obesidade a medida da circunferncia da cintura pode ser um parmetro til de referncia quanto aos riscos associados, por fazer referncia quantidade de gordura visceral e por isso indicar riscos de alteraes metablicas, como resistncia insulina, dislipidemias, alteraes de presso arterial e outras doenas associadas.

Para aprofundamento maior do assunto: FRISANCHO, A. R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Michigan: University of Michigan, 1993. 189p.

O Ministrio da Sade, por meio de seu Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), preconiza a utilizao dos ndices antropomtricos peso por idade (P/I), estatura por idade (E/I), peso por estatura (P/E) e ainda IMC por idade para as crianas e apenas IMC/idade para adolescentes. Estes ndices, utilizados em conjunto e comparados com curvas de referncia, so eficazes cada qual com sua especificidade. O ndice peso por idade (P/I) indica o estado nutricional atual, a estatura por idade (E/I) reflete a cronicidade do agravo nutricional, visto que o parmetro afetado a altura, e o peso por estatura (P/E) indica a proporcionalidade corporal. Este um bom indicador de deficincias a curto prazo. Em 2006, a Organizao Mundial de Sade (OMS) disponibilizou novas referncias em tabelas e curvas de crescimento, resultados de intensa reviso das curvas utilizadas anteriormente como referncia, propostas pelo National Center for Health Statistics (NCHS) em 1977. Estes novos padres so utilizados no Brasil, para acompanhamento de crianas e adolescentes individualmente (percentis) e em avaliaes populacionais (escore Z).
Para se estabelecer uma comparao de um conjunto de medidas antropomtrica com um padro de referncia, vrias escalas ou procedimentos estatsticos podem ser utilizados, sendo os mais comuns o percentil e o escore Z. O escore Z significa, em termos prticos, o nmero de desvios-padro (DP) que o dado obtido est afastado de sua mediana de referncia. [...] Pode ser calculado para os trs ndices (P/E, E/I e P/I). bem aceito na literatura cientfica e excelente mtodo para estudos populacionais. O diagnstico individual com objetivos clnicos no requer esse indicador, sendo mais prtico o uso de outros mtodos como os percentuais de adequao e as curvas de crescimento. Os percentis so derivados da distribuio, em ordem crescente, dos valores de um parmetro observado para uma determinada idade ou sexo. A classificao de uma criana em um determinado percentil permite estimar quantas crianas, de mesma idade e sexo, so maiores ou menores em relao ao parmetro avaliado (Silva e Mura, 2008).

A interpretao dos resultados aps a plotagem dos parmetros nas curvas de extrema importncia para intervenes nutricionais eficazes. Considera-se o percentil 50 e o escore Z 0 (zero mediana) como padres normais para os ndices P/I, E/I e P/E e IMC/I. A tabela a seguir traz um resumo prtico da interpretao dos resultados:

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As curvas de crescimento so instrumentos tcnicos importantes para monitorar e avaliar o crescimento de todas as crianas a partir do nascimento e permite a deteco de desnutrio, sobrepeso, obesidade e, ainda, outras condies associadas ao crescimento e ao estado nutricional.

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Classificao de acordo com os pontos de corte (WHO) e Frisancho, 1990 Escore Z ESTATURA / IDADE Adequada Baixa Estatura Risco para baixa estatura PESO / ESTATURA Risco para baixo peso Baixo peso Excesso de peso IMC / IDADE Baixo peso Risco para baixo peso Eutrofia Risco para excesso de peso Excesso de peso Entre >+1DP e <+2DP >+2DP <-2DP <5 Entre 5 e <15 Entre 15 e 85 Entre >85 e <97 >97 >99,9
Vtolo, 2008 Adaptao

Percentil >10 <3 Entre 3 e <10 Entre 3 e <10 <3 >97 >99,9

>-2DP <-2DP Entre <-1DP e >-2DP Entre <-1DP e >-2DP <-2DP >+2DP

Excesso de peso grave/obesidade >+ 3 DP

Excesso de peso grave/obesidade >+ 3 DP

Na avaliao diettica e anamnese, conheceremos os hbitos alimentares, a disponibilidade de alimentos, a renda familiar, as prticas alimentares, os horrios e refeies realizadas e a quantificao do que efetivamente ingerido pela criana. A me ou responsvel pode participar de forma ativa desta anamnese, passando as informaes necessrias. Aps os 7 ou 8 anos j se pode avaliar a capacidade da prpria criana em fornecer as informaes. Mtodos como o recordatrio de 24 horas, o dia alimentar habitual ou registro alimentar de 3 dias so satisfatrios para a percepo do que se come e quais deficincias podem estar presentes. Para crianas e adolescentes, o questionrio de frequncia alimentar um bom instrumento complementar anamnese. Modelos de questionrios de frequncia alimentar diferem em relao s faixas etrias, pois no questionrio devem estar presentes alimentos de ingesto comum conforme a idade da criana e do adolescente. Nas sugestes de aprofundamento da matria, a seguir, sugerimos quatro artigos que mostram exemplos de questionrios de frequncia para crianas de 2 a 5 anos e para adolescentes. Um nutricionista e outros profissionais de sade munidos de tcnicas corretas de avaliao antropomtrica e que consigam uma boa anamnese alimentar, com sensibilidade para extrair as informaes necessrias, evitando vieses de interpretao, conseguiro um bom diagnstico nutricional final, muitas vezes evitando avaliaes laboratoriais invasivas e desnecessrias. Obviamente que, em situaes em que a avaliao clnica da criana e do adolescente exija a anlise bioqumica, esta ser de grande valia. Em equipes interdisciplinares, o conhecimento dos mtodos de avaliao diettica d pistas seguras de que caminhos tomar nas aes em sade. Nutrio nos Ciclos da Vida
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Vejam as novas curvas propostas pela OMS e utilizadas pelos nossos servios de sade: <www.who.int/childgrowth/en> (Verifique as curvas mais utilizadas que so IMC/I para meninos e meninas de 2 a 5 anos; P/E para meninos e meninas de 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos; A/I para meninos e meninas de 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos e P/I para meninos e meninas de 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos). <www.who.int/growthref/en/> (Curvas disponveis de 5 a 19 anos, IMC/I, E/I e P/I, diferenciadas por sexo) <www.cdc.gov/growthcharts> Curvas do NCHS/CDC, do ano 2000. <http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_ cresc_oms> <http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v7n4/03.pdf> COLUCCI, A. C. A.; PHILIPPI, S. T.; SLATER, B. Desenvolvimento de um questionrio de frequncia alimentar para avaliao do consumo alimentar de crianas de 2 a 5 anos de idade. Rev. Bras. Epidemiol, v. 7, n. 4, p. 393-401, 2004. COLUCCI, A. C. A; SLATER, B.; PHILIPPI, S. T. Etapas para desenvolvimento de um questionrio de frequncia alimentar. Rev Bras Cincias da Sade, v. 3, n. 6, 2005.

Recomendaes Nutricionais

Para a alimentao infantil estar balanceada e fornecer todos os nutrientes necessrios ao bom crescimento e desenvolvimento, ela precisa ser composta de alimentos de todos os grupos descritos nas pirmides utilizadas como guias (grupo dos cereais, pes e tubrculos, grupo das frutas, grupo das verduras e legumes, grupo dos leites, queijos e iogurtes, grupo dos feijes, grupo das carnes e ovos, grupo dos acares e grupo dos leos e gorduras).

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Por que doenas crnicas no degenerativas, como obesidade e diabetes, esto com alta prevalncia entre as crianas e adolescentes?

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Com a ingesto de todos os grupos de alimentos, consegue-se atingir as recomendaes nutricionais propostas pelas Dietary Reference Intakes (DRIs) que definem recomendaes e requerimentos de vitaminas, minerais e macronutrientes para populaes em todas as faixas etrias. Estas recomendaes so um conjunto de valores de referncia para ingesto de nutrientes a ser utilizado no planejamento e na avaliao de dietas de indivduos e de populaes saudveis, visando substituir as recomendaes publicadas anteriormente. Vale a pena destacar a novidade que estas novas referncias trouxeram que foi a definio dos limites superiores tolerveis de ingesto (UL Tolerable Upper Intake Level), para muitos nutrientes. Este um parmetro importante que orienta e regula a prescrio de suplementos nutricionais, especialmente em funo do uso indiscriminado de suplementos vitamnicos por grande parte da populao. No ambiente amarelo em biblioteca, consulta acervo esto disponveis estas referncias. O profissional de sade que trabalha em sade da famlia no tem obrigatoriamente que decorar estas referncias numricas, pois esto disponveis para consulta e so mais necessrias na ateno especializada, onde nutricionistas podem calcular e prescrever dietas individualizadas. Em nosso caso, o segredo est em transformar estas informaes em conhecimento, agregando as experincias prticas e a sabedoria em como transmitir aos indivduos atendidos estas recomendaes traduzidas para alimentos. Quais alimentos so ricos em que nutrientes? De que alimentos as crianas precisam para crescerem saudveis sem riscos nutricionais? E a alimentao dos adolescentes est suficiente para esta fase de crescimento to acelerado? Reflita acerca destes questionamentos lembrando que cada grupo de alimentos tem sua importncia em relao ao fornecimento de determinados nutrientes, conforme descrito no captulo 2 da Unidade 1 deste mdulo. Para crianas de 6 a 23 meses, h a sugesto da pirmide infantil, proposta pelo Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos, desenvolvido pelo Ministrio da Sade. Nela, o porcionamento sugerido suficiente para a adequao nutricional nesta faixa etria, envolvendo macro e micronutrientes. Outras foram sugeridas para crianas maiores. Lembre que os grupos de alimentos no se alteram, nem a proporcionalidade entre eles, apenas o quantitativo das pores, visto que os requerimentos de energia e nutrientes mudam conforme o crescimento.

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Nmero dirio de pores recomendado para cada grupo da pirmide alimentar, de acordo com a faixa etria
Grupos de Alimentos Cereais/pes/massas e tubrculos Hortalias Frutas Carnes e ovos Leguminosas Leite e derivados leos e gorduras Acares 6 a 11 meses 3 3 3 2 1 3 2 0 1 a 3 anos 5 3 4 2 1 3 2 1 Pr-escolar e escolar 5 3 3 2 1 3 1 1 Adolescentes e adultos 5a9 4a5 4a5 1a2 1 3 1a2 1a2

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria 2008

Na adolescncia, os requerimentos de protenas (para a manuteno do crescimento), ferro (pelo rpido crescimento e aumento da massa muscular, do volume sanguneo, das enzimas respiratrias e pela menarca nas meninas), clcio (devido ao aumento da reteno de clcio para formao da massa ssea) e vitaminas A (pela estreita correlao com o crescimento) e vitamina C (pela atuao na funo normal dos osteoclastos) esto aumentados em funo do intenso crescimento caracterstico desta fase. Reforar, portanto, os alimentos fontes destes nutrientes.
Nutriente Energia Carboidratos Protenas Lipdeos Ferro Clcio (mg/dia) Zinco Vitamina A Betacaroteno Vitamina D Vitamina C Alimentos fontes Alimentos ricos em CHO, PTN e LIP. Pes, cereais, tubrculos, razes, frutas. Carnes, leite e derivados, ovos, peixes, frangos. leos vegetais, margarina, manteiga, castanhas, amndoa, nozes. Carne vermelha, fgado, vsceras, gema de ovo, leguminosas, vegetais folhosos verdes-escuros, frutas secas, alimentos fortificados com ferro. Leite e derivados, brcolis, couve, vegetais verde-escuros, ovos, talos de vegetais, gergelim. Carnes vermelhas e brancas, fgado, frutos do mar, ovos, cereais integrais, lentilha e germe de trigo. leo de fgado de bacalhau, leo de peixes, leite integral, gema de ovo, leite humano, fgado de boi. Vegetais verdes-escuros (espinafre, brcolis), vegetais amarelos (cenoura, batata doce, abbora), frutas amarelas e laranjas no ctricas (manga, melo, mamo, pssego), buriti, pequi, dend, pupunha. leo de fgado de peixes e gema de ovo. Frutas ctricas, acerola, tomate, goiaba, abacaxi.

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1415-52732006000200012> <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10passos_criancas_ pequenas.pdf> <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10passos_criancas.pdf> <http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10passos_ adolescentes.pdf> http://nutricao.saude.gov.br/documentos/guiao.pdf> Ps-Graduao a Distncia
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<http://www.sbnpe.com.br/revista/V22-N3-111.pdf>

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Distrbios Nutricionais mais Frequentes na Populao Infantil


Anemia Ferropriva. A anemia por deficincia de ferro um importante problema de sade pblica em face da grande prevalncia entre crianas e gestantes. Crianas com anemia ferropriva so aquelas que apresentam deficincia de ferro no organismo. A alta prevalncia de anemia pode ocorrer por baixas reservas de ferro ao nascer (principalmente entre os prematuros e de baixo peso), velocidade de crescimento visto que no primeiro ano a criana triplica seu peso de nascimento, baixa ingesto ou absoro, grandes perdas (sangramentos por alteraes do trato gastrintestinal), verminoses, infeces e ainda doenas inflamatrias crnicas intestinais. Valores de hemoglobina inferiores a 12,5g/dl so sugestivos de anemia (hipocrmica, microctica) e merecem investigao clnica da criana. O ferro participa como elemento estrutural do grupo heme na hemoglobina e taxas diminudas interferem no metabolismo aerbico. Os principais sintomas so sonolncia, taquicardia, cefaleia, alterao das funes cognitivas, parestesias, reduo da funo leucocitria, podendo levar morte. As estratgias de sade para controle desta deficincia nutricional so o rastreamento em crianas menores de 2 anos e intervenes nas causas, como: incentivo ao aleitamento materno, controle das infeces, polticas de fortificao de alimentos com ferro, tratamento das verminoses e outras causas de perdas sanguneas, efetiva educao nutricional para ingesto de alimentos ricos em ferro e orientao quanto ao consumo de alimentos ricos em vitamina C, para aumentar a biodisponibilidade deste mineral proveniente de fontes vegetais e ainda a suplementao medicamentosa (sais de ferro) em crianas que no esto em amamentao exclusiva ou fazem uso de frmulas. Orientaes prticas: oferecer, uma vez por semana, 1 bife de fgado de boi bem cozido; uma vez ao dia oferecer, aps a refeio, copo, pelo menos, de suco rico em vitamina C ou a prpria fruta (laranja, limo, tangerina, acerola, goiaba, abacaxi, caju, morango, kiwi); adicionar verduras verdes-escuras (couve, agrio, folhas de beterraba, folhas de cenoura, folhas de mostarda, espinafre) s preparaes misturando no feijo, na farofa, no arroz, nos purs; reforar o consumo de 1 poro de feijo diariamente podendo variar os tipos; utilizar farinhas enriquecidas com ferro e no permitir as substituies de refeies por guloseimas.

Leia resumo de tese de doutorado defendida na Unicamp, em 2004, que estudou, entre outras coisas, o aproveitamento do ferro migrado de panelas de ferro fundido para os alimentos, mostrando que pode ser uma das medidas para aumentar o aporte de ferro da alimentao. Implicaes nutricionais decorrentes do uso de panelas brasileiras de ao inoxidvel, ferro e pedra-sabo (esteatito) Kesia Diego Quintaes A pedra-sabo, a cermica, o vidro, o ferro, o alumnio e o ao inoxidvel esto entre os diversos materiais empregados na confeco de utenslios culinrios. sabido que durante a elaborao culinria, interaes entre os alimentos e os utenslios ocorrem: algumas benficas, outras incuas, enquanto outras podem ser prejudiciais sade do comensal. O presente estudo visou avaliar as implicaes nutricionais que os utenslios nacionais de ferro fundido, de pedra-sabo (esteatito) e de ao inoxidvel (inox) podem ter. Os utenslios foram testados com simulantes de alimentos (cidos actico e lctico) e com preparaes culinrias (arroz e molho de tomate) a fim de determinar qualitativa e quantitativamente os elementos migrantes. Os materiais apresentaram perfis de migrao distintos e susceptveis variao, conforme o simulante (cido actico ou ltico) e a aplicao do utenslio (coco ou estocagem). As panelas de inox e de ferro no apresentaram implicaes toxicolgicas, sendo que estas ltimas liberaram quantidade expressiva de Fe. J as panelas de pedra-sabo liberaram teores Nutrio nos Ciclos da Vida
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considerveis de Ca, Mg, Fe e Mn durante a coco e, Ni em quantidade indesejvel foi liberado na condio de estocagem por 24 horas de cido actico. No caso dos alimentos, foi observado que o molho de tomate preparado em panelas de pedra-sabo apresentou maiores teores de Ca e Mn em relao ao arroz. As panelas de ferro liberam quantidades expressivas de Fe e Mn durante a coco de molho de tomate quanto de arroz. A estabilidade oxidativa do leo de soja refinado foi avaliada em funo do material da panela (inox, ferro, pedra-sabo , vidro e alumnio) e a liberao metlica do utenslio. O uso de panelas de pedra-sabo, inox e de ferro resultou em leo com menor estabilidade oxidativa, sendo que as duas primeiras liberaram maior teor de ferro para o leo em relao de ferro. O leo de soja refinado mostrou maior capacidade de reciclagem ao aquecimento descontnuo quando a panela era de vidro ou alumnio. Visando determinar a biodisponibilidade do ferro derivado das panelas de ferro e de pedra-sabo, foi realizado ensaio envolvendo populao susceptvel anemia: mulheres em idade frtil e indivduos vegetarianos (Comit de tica em Pesquisa, UNICAMP, Parecer no 317/2001). Os participantes tiveram alquotas de 10mL de sangue coletadas para a realizao dos exames: transferrina, ferritina, ferro srico e hemoglobina. A seguir foi iniciado o uso regular das panelas de ferro e pedra-sabo no preparo das refeies, as primeiras por indivduos vegetarianos de ambos os gneros e, as segundas por mulheres em idade frtil. Novas amostras de sangue foram coletadas, visando determinao dos mesmos indicadores hematolgicos, aps 10 semanas para os usurios das panelas de pedra-sabo e 12 semanas para os das de ferro. Os resultados da primeira e segunda coletas foram comparados a fim de estimar a biodisponibilidade do ferro derivado dos utenslios. Foi verificada a melhoria do estado nutricional relativo ao ferro nos voluntrios quando os utenslios de alumnio foram trocados pelos de pedra-sabo. Entretanto, no foi possvel apontar com certeza a verdadeira causa desta melhora, uma vez que a extenso da migrao de Fe para alimentos preparados nestes utenslios inexpressiva. J entre os usurios das panelas de ferro, o ndice de anemia ferropriva passou de 38 para 20% ao final do estudo, mostrando que o ferro derivado das panelas deste material foi parcialmente utilizado pelo organismo. O estado nutricional relativo ao ferro de indivduos sob regime ovolactovegetariano passvel de ser melhorado mediante preparo das refeies em panelas de ferro fundido.
Disponvel em: <Location: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000339078>

Hipovitaminose A. Ainda grande a prevalncia de hipovitaminose A entre as crianas brasileiras. O clssico sintoma desta carncia vitamnica so as leses oculares, levando a dificuldades de enxergar noite (xeroftalmia) e possibilidades de evoluir para cegueira, alm disso, contribui para aumentar a gravidade das infeces e mortalidade infantil. Sabe-se que uma grande parte da populao tem deficincia de vitamina A, porm sem ainda apresentar sintomas detectveis, da a importncia das aes de preveno e intervenes precoces. O Brasil considerado um dos pases que apresentam a forma subclnica grave como problema de sade pblica. Ps-Graduao a Distncia
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A vitamina A tem atuao na proteo da crnea, participao no sistema imunolgico e ainda proteo s mucosas do organismo evitando com isso a ocorrncia de infeces. Alm disso, h uma forte relao entre a deficincia de vitamina A e anemia ferropriva. Estudos mostram que o deficit de vitamina A contribui para a ocorrncia de anemia por prejudicar a mobilizao dos depsitos de ferro. Seriam, portanto, problemas interligados, o que submete populao ao risco dos dois agravos. As aes preventivas de incentivo ao consumo de alimentos ricos em beta-caroteno (precursor da vitamina A) e tambm ricos em vitamina A, o estmulo ao aleitamento materno e a rotina do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil fazem parte da ateno bsica em sade da criana. A suplementao preventiva ministrada s mulheres no ps-parto imediato e aos recm nascidos tambm apoiada pelos programas oficiais de combate a esta hipovitaminose.

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Orientaes prticas: fazer a aleitamento materno exclusivo at o sexto-ms; oferecer s crianas maiores 1 bife de fgado bem cozido por semana; uma vez ao dia oferecer frutas ricas em betacaroteno, tais como manga, mamo, na forma de sucos ou inteiras; orientar o consumo de 3 pores de leite ao dia; enriquecer as preparaes com vegetais folhosos verdes-escuros; oferecer ovo cozido pelo menos 3 vezes por semana.

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141552732003000400008&lng=pt&nrm=iso>

Baixo peso e Desnutrio: A desnutrio est em declnio no Brasil, porm h quantidade significativa de crianas de baixo peso que, se no tratadas adequadamente, podem evoluir para quadros de desnutrio. Crianas gravemente desnutridas devem ser tratadas em nvel hospitalar, devido complexidade do quadro e a os riscos associados. O comprometimento do peso infantil o alerta para intervenes que previnam a desnutrio. Perda de peso significa aporte insuficiente de nutrientes e calorias, ou seja, quantidade insuficiente de comida. A criana requer, portanto, aes de educao alimentar no somente qualitativa, mas, principalmente, quantitativas e isso deve ser feito gradualmente, visto a pequena capacidade de tolerncia gstrica na infncia. Aumentar o valor calrico dos alimentos consumidos sem aumentar o volume a estratgia mais prtica na inteno de recuperar crianas de baixo peso, que pode estar deficiente como consequncia de situaes de extrema pobreza (crianas de grande risco) ou to somente por desorganizao familiar e falta de disciplina na alimentao. Orientaes prticas: A mais efetiva orientao alimentar com o objetivo de recuperar o peso da criana acrescentar 1 colher de sopa de leo vegetal ao prato de comida j pronto, s refeies. A adeso a esta prtica no boa se no houver um convencimento por parte do profissional de sade de que esta uma medida importante para a criana. Depois do peso recuperado, podem-se iniciar os trabalhos em prol da qualidade da alimentao. O acompanhamento s famlias com crianas de baixo peso, o apoio, as orientaes alimentares e de higiene so nobres aes que favorecem a melhoria deste quadro. Leia e pense sobre o assunto.
Em vrios momentos de assistncia ambulatorial multidisciplinar fomos chamados ao consultrio peditrico com o objetivo de socorrer o atendimento, j que a criana estava desnutrida e a famlia no tinha o que comer. Em todas as situaes, nos deparamos com a me eutrfica ou obesa, que, questionada quanto sua alimentao, dava como resposta a presena da alimentao bsica como arroz, feijo, leo, macarro, banana. Ento, por que a criana apresentava baixo peso? Essa pergunta deu origem investigao cientfica com 2.300 mes e filhos, para verificar como era o estado nutricional entre os binmios. Surpreendentemente, observou-se que das crianas desnutridas (aproximadamente metade da populao estudada) 50% das mes eram eutrficas e 30% delas apresentavam sobrepeso ou obesidade. Vrios aspectos foram levantados, como o trabalho fora de casa, uso de creches, nmero de filhos, renda, escolaridade e outros. Nenhuma varivel justificou a diferena no estado nutricional entre mes e filhos, mas podemos concluir que os fatores determinantes dessa condio so diferentes entre o binmio como, por exemplo, o nmero de filhos que determinou mais chance de a me ser obesa, contrapondo-se com a maior chance de a criana ser desnutrida quando tivesse mais irmos. As hipteses levantadas a partir desse estudo podem estar muito mais ligadas a fraco vnculo entre me e filho do que a efetiva falta de comida no lar, (Vtolo, 2008).

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Obesidade. A obesidade em crianas e adolescentes um problema que cresce no Brasil, conforme j havamos discutido no captulo 1 da unidade 1 desta apostila, como consequncia do fenmeno da transio nutricional. A desnutrio est em declnio e a obesidade em ascenso. Muitos fatores esto associados a esta prevalncia como o ambiente favorvel, erros alimentares, pais obesos, predisposio gentica, baixa atividade fsica, muito tempo em frente televiso, brincadeiras de rua em declnio pela violncia dos dias atuais, intenso marketing de alimentos hipercalricos e no nutritivos, distribuio de brinquedos de coleo nos fast foods incentivando o retorno constante, mudanas nos padres alimentares, aumento das pores ingeridas. Associados obesidade crescem tambm os ndices de diabetes, hipertenso, alteraes no perfil lipdico e sndrome metablica entre crianas e adolescentes. Percebe-se que uma luta desigual, mas possvel. Uma vez detectada a obesidade, por meio da avaliao antropomtrica descrita anteriormente, o momento de intervenes graduais para recuperao da sade. O profissional de sade precisa atuar para mudanas de comportamento duradouras. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a famlia fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeso dos pacientes terapia. Em situaes de obesidade grave ou na presena de morbidades associadas, sempre que possvel deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprofissional (que rene pediatra, nutricionista, psiclogo, assistente social, educador fsico, entre outros). Visto ser a obesidade uma doena multifatorial com vrias morbidades associadas, a abordagem interdisciplinar extremamente benfica. Orientaes prticas: orientar uma modificao alimentar de forma gradativa, no radical, explorando os hbitos alimentares positivos para no prejudicar a autoestima nem a confiana da criana e do adolescente; sugerir diminuio gradual do consumo dos alimentos muito calricos como frituras e doces; favorecer a conscincia das quantidades ingeridas, principalmente no caso de adolescente, orientando quanto ao tamanho das pores; estabelecer rotinas para a alimentao por meio de horrios definidos para cada refeio e o intervalo de 3 horas entre elas; respeitar as preferncias individuais tanto quanto possvel; incentivar o consumo de frutas e verduras sugerindo diferentes preparaes, como preparar os legumes e verduras misturados ao arroz e feijo ou misturados aos sucos naturais; orientar o responsvel pelas refeies quanto aos mtodos de coco dos alimentos, valorizando os assados, grelhados ou cozidos e quanto poro ideal de leo (1 colher de sopa/dia por pessoa para o preparo de todos os alimentos envolvidos nas refeies do dia); incentivar o consumo de gua; orientar a diminuio do consumo de acar; no proibir guloseimas, doces e balas, mas sugerir o consumo apenas uma vez por semana e em pequenas quantidades; orientar os princpios da pirmide dos alimentos e a proporo entre os alimentos ao longo do dia; seguir os princpios dos 10 passos para uma alimentao saudvel; propor um modo de vida mais ativo, com brincadeiras e atividades fsicas e menos tempo em frente televiso.

<http://www.nutritotal.com.br/publicacoes/files/1007-MonografiaObesidadeInfantil.pdf> <http://www.vponline.com.br/downloads/artigo_881.pdf> <http://www.sbp.com.br/PDFs/Man%20Nutrologia_Obsidade.pdf> Ps-Graduao a Distncia


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<http://www.5aday.nhs.uk/> <http://www.vponline.com.br/downloads/artigo_1269.pdf>

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Captulo 6 Nutrio do Adulto

Avaliao Nutricional do Adulto ( 20 e < 60 anos de idade)


A avaliao nutricional completa do adulto abrange, como nos outros ciclos da vida, parmetros antropomtricos, clnicos, bioqumicos e dietticos. A depender do objetivo do profissional de sade e das condies de atendimento (unidades de sade ou nas residncias/comunidades) faz-se a escolha de um ou mais mtodos associados. Para o rastreamento de doenas crnicas, as aferies dos nveis de presso arterial e dosagens de glicemia de jejum e do perfil lipdico devem fazer parte das rotinas, quando possvel. Na avaliao antropomtrica, medidas de peso, altura, circunferncias da cintura e quadril e dobras cutneas (triciptal, biciptal, subescapular e suprailaca) so utilizadas como medidores confiveis de anlise. Nas rotinas do SISVAN, utilizada a classificao do ndice de Massa Corporal (IMC), recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS). As vantagens de se usar esse mtodo para avaliao nutricional de adultos so: facilidade de obteno e padronizao das medidas de peso e altura, dispensa da idade para o clculo, alta correlao com a massa corporal e indicadores de composio corporal e no necessitar de comparao com curvas de referncia. Outra caracterstica a sua capacidade de predio de riscos de morbimortalidade, especialmente em seus limites extremos. Mortalidade relacionada a doenas digestrias, cncer, tuberculose, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e outras est associada a ndices de IMC muito baixos, por outro lado, valores mais altos de IMC esto associados com doenas cardiovasculares, diabetes, hipertenso e tambm alguns tipos de cncer. Lembre-se que o IMC calculado a partir de dados de peso e altura: IMC = P(kg)/A2(m)
CLASSIFICAO Baixo peso ou magreza Grau 3 Grau 2 Grau 1 Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grau 1 Grau 2 Grau 3 30,0 - 34,9 35,0 39,9 Acima de 40,0
Fonte: Organizao Mundial de Sade

IMC (Kg/m2) Abaixo de 16,0 16,0 16,99 17,0 - 18,5 18,5 24,9 25,0 29,9

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Pesquisas nacionais de referncia utilizam valores de IMC para diagnstico nutricional da populao. Comparao entre os dados da Pesquisa de Oramento Familiar (POF 2004), Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN 1989) e do ENDEF, de 1977, mostra um crescente aumento no excesso de peso e obesidade entre homens e mulheres no Brasil. Em 1975, havia 18,6% de homens com IMC maior que 25,0kg/m2, 29,5% em 1989 e 41,0% em 2003, demonstrando significativo aumento a cada dcada. Em relao obesidade (IMC > 30,0 kg/m2), os percentuais eram 2,8% em 1975, 5,1% em 1989 e 8,8% em 2003. Enquanto isso, a prevalncia de baixo peso est em declnio, reduzindo de 13,8% de homens com IMC < 18,5 kg/m2 em 1975 para 5,2% em 2003.

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A circunferncia ou permetro da cintura, medida no ponto mdio entre o rebordo costal e a crista ilaca, um ndice que pode ser usado isoladamente para a identificao do acmulo de gordura na regio visceral e pode tambm ser utilizado para a obteno da relao cintura-quadril (RCQ = circunferncia da cintura/circunferncia do quadril). Quanto mais altos estes ndices, maior predisposio s doenas cardiovasculares, diabetes e cncer.
Permetro da Cintura Pontos de corte Sexo Masculino Feminino Risco aumentado para complicaes metablicas >ou= 94 >ou= 80 Relao Cintura Quadril (RCQ): Risco aumentado quando >1 para homens e >0,85 para mulheres. Risco muito aumentado para complicaes metablicas >ou= 102 >ou= 88

Em atendimentos ambulatoriais e de consultrio, as dobras cutneas mais utilizadas na avaliao de adultos so as triciptal, biciptal, subescapular e suprailaca. Com um adipmetro, obtm-se estas medidas e interpretam-se por meio de equaes preditivas validadas para se estimar a massa gorda. No detalharemos as equaes e referncias nesta apostila por fugir das rotinas em ateno bsica sade e do programa de sade de famlia. Na avaliao nutricional bioqumica, os exames laboratoriais mais utilizados na populao adulta para triagem de doenas crnicas e/ou deficit nutricionais mais prevalentes so o hemograma, glicemia de jejum e/ou ps prandial e perfil lipdico. O hemograma direciona para o diagnstico de anemia ferropriva (deficincia de ferro) ou megaloblstica (dficit de cido flico ou vitamina B12), conforme avaliao dos resultados. No final deste captulo, ao discutirmos as orientaes alimentares nas patologias mais comuns na populao, iremos apresentar os valores de referncia para estes ndices, preconizados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007) e pela Associao Americana de Diabetes (ADA, 2004) A avaliao diettica o processo de conhecimento do consumo alimentar, um mtodo indireto para complementar a avaliao nutricional. Este fornece informaes preciosas quanto ao que est sendo ingerido e pode ser correlacionado com as possveis alteraes no estado nutricional detectadas pela antropometria. Com base no inqurito alimentar, propem-se as correes dietticas necessrias e pode-se inferir possveis riscos, mesmo em situaes atuais de eutrofia. Conforme j descrito no captulo 1 da Unidade 2 (gestao e amamentao), so vrios os instrumentos que podemos lanar mo para a avaliao diettica, sendo o recordatrio de 24 horas, o registro alimentar e a frequncia de alimentos os mais utilizados. Existem tcnicas apropriadas para a utilizao de cada um deles, para que o indivduo no subestime ou superestime sua ingesto. importante frisar que, os questionrios de frequncia podem ser construdos conforme a populao alvo e os alimentos envolvidos nas patologias mais prevalentes. Se a obesidade for caracterstica da populao atendida, reforar no questionrio alimentos gordurosos, doces, fritos, enfim, mais calricos. Se for uma investigao em populaes de risco para hipovitaminose A, inserir no questionrio os alimentos regionais fontes desta vitamina, e assim por diante. Reveja os modelos no captulo 1 (gestao e amamentao) desta Unidade. Ps-Graduao a Distncia
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FISBERG, R. M. et al. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficas. So Paulo: Manole, 2005, 334p. <http://www.scielo.br/pdf/rn/v15n2/11840.pdf> <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v36n4/11771.pdf>

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Unidade II

Recomendaes Nutricionais e Alimentares


Lembre-se que fizemos referncia ao Guia Alimentar para a Populao Brasileira, logo na primeira unidade desta apostila, por ser o instrumento oficial para as recomendaes alimentares de adultos no Brasil. Portanto, em relao a frutas, verduras, cereais, leguminosas, carnes, ovos, leite e derivados, gua, sdio, gorduras e acares j sabemos quais quantidades e pores recomendadas para adultos. Se ainda persistir alguma dvida, reveja as explicaes sobre a pirmide dos alimentos e as diretrizes do Guia. dos nutricionistas a responsabilidade pelo clculo e prescrio de dietas individualizadas, para isso existem as DRIs (Ingesto Diria de Referncia) que so um conjunto de quatro valores de referncia de ingesto de nutrientes (EAR, RDA, AI e UL) e utilizadas para as prescries individuais e planejamento de ingesto de grupos populacionais. Na ateno bsica, para preveno de doenas crnicas e orientaes coletivas, as diretrizes do Guia Alimentar e os princpios das pirmides sero as bases das aes.

Distrbios Nutricionais Frequentes na Populao Adulta


Obesidade Como podemos ajudar os indivduos obesos dentro de uma comunidade? Muito se pode fazer em relao alimentao, lembrando que o processo de mudana de atitude depende do tipo de abordagem do profissional e da aceitao por parte do paciente. O tratamento da obesidade um processo lento e gradual com grandes ndices de recidiva, por tratar-se de uma complexa patologia, com grande envolvimento metablico, hormonal e de neurotransmissores. O profissional de sade, ao abordar o problema da obesidade com indivduos e populaes, deve lembrar as dimenses psicolgicas, emocionais, culturais e familiares que esto envolvidas na situao. Fazer atendimento humanizado para a formao de forte vnculo que propicie a adeso s orientaes, evitando julgamentos e cobranas. Saber que pequenas redues de peso j trazem importantes ganhos para a sade, 5 a 7% de perda do peso inicial j reduz a resistncia a insulina, glicemia e lipdeos sricos, alm de trazer alvio para dores no quadril, coluna, pernas e joelho. Orientaes prticas 1. Orientar o indivduo a manter estilo alimentar saudvel. 2. Favorecer o ritmo metablico, recomendando o consumo de 4 a 6 refeies /dia, com pequenos volumes. 3. Variar os alimentos ao longo do dia com a incluso de todos os grupos alimentares, sugerindo variaes dentro dos prprios grupos. 4. Orientar que em cada refeio principal deve estar presente pelo menos um alimento de cada grupo. Nutrio nos Ciclos da Vida 5. Estipular metas possveis, pequenas, tangveis e de curto prazo. 6. Contribuir para romper com as expectativas de resultados imediatos, pois geram frustrao e recidivas. 7. Valorizar bons hbitos e substituir os errneos aos poucos. 8. Conversar sobre as receitas caseiras mais utilizadas pela famlia e orientar substituio de ingredientes que possam trazer diminuio do valor calrico e/ou benefcios sade, tais como: diminuio da quantidade de gordura e acar nas receitas, substituio de gemas de ovos por claras, acrscimo de vegetais, substituio de farinhas refinadas por integrais ou meio a meio, entre outras.

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9. Orientar que o grupo dos cereais, tubrculos e razes (arroz, milho, trigo, aveia, cevada, centeio, farinhas de arroz, de fub, de trigo, de mandioca, aveia, macarro, po, batata inglesa, batata doce, inhame, mandioca, car) devem ser a maioria da alimentao, perfazendo cerca de 55 a 75% das calorias dirias. Preferncia aos integrais pelo contedo de fibras e micronutrientes. 10. Orientar a reduo do consumo de acares simples. 11. Ensinar que o consumo de frutas, verduras e legumes deve perfazer, pelo menos, 400g/dia, ou seja, 3 pores de cada, tornando a alimentao variada, colorida e rica em fibras, vitaminas, minerais e fitoqumicos. Se o indivduo obeso no ingere nenhuma poro ao dia, oriente aumentos graduais, passo a passo, pois os resultados sero melhores. 12. Informar que o aumento de fibras trar benefcios sade como um todo, melhorando o funcionamento intestinal, a regulao da glicose sangunea, a saciedade e trar proteo para certos tipos de cncer como de boca, estmago e clon. 13. As frutas, legumes e verduras so potentes antioxidantes naturais, com efeitos protetores e anti-inflamatrios, tais como uvas vermelhas, ma, tomate, cereja, amora, morango e jabuticaba, frutas ctricas, vegetais verdes-escuros e alaranjados, batata, berinjela, cebola, alho, gros como soja e aveia, frutas oleaginosas. Incentivar a incluso destes alimentos no dia a dia. 14. Orientar o consumo de carnes magras (peixe, frango, lombo e cortes mais magros da carne vermelha, como msculo, patinho, coxo mole, dentro das quantidades sugeridas (1 a 2 pores ao dia) e de ovos cozidos, poch ou na forma de omelete de legumes, sem gordura adicionada. 15. Lembrar ao paciente obeso a possibilidade da opo pelo leite desnatado e seus derivados com baixo teor de gordura (queijos brancos, iogurtes desnatados ou light). Conforme a pirmide dos alimentos e o Guia Alimentar, o recomendado so trs pores/dia, garantindo assim o aporte de clcio e de protenas de alto valor biolgico. 16. Estimular o consumo de arroz e feijo. 17. Orientar quanto aos mtodos de coco dos alimentos, enfatizando as preparaes assadas, grelhadas, cozidas, ensopadas ou refogados, sempre com pouco leo. Orientar o uso de leos vegetais (soja, canola, milho, girassol, arroz) em detrimento de banhas e gordura de palma. Gorduras provenientes de fontes animais (das carnes e leite) so saturadas e contribuem para o aumento do colesterol e de resistncia insulina, enquanto que os leos vegetais so ricos em cidos graxos poli-insaturados e essenciais (que o organismo no produz) e vitaminas lipossolveis. 18. No permitir o consumo de gorduras trans. Estas gorduras so provenientes de uma hidrogenao industrial dos leos vegetais que modifica a configurao qumica da molcula de gordura, transformando-a em uma molcula que contribui para a aterognese. Muitos alimentos como biscoitos, bolachas, bolos prontos, margarinas, molhos prontos, batatas fritas, pipocas de micro-ondas, pes e massas industrializadas podem conter gorduras trans. 19. Orientar a leitura dos rtulos dos alimentos, para detectar a presena de gorduras trans (nos rtulos pode estar descrito como gordura vegetal hidrogenada) e tambm o contedo de sdio. Muitos alimentos industrializados tm alto contedo de sdio, que, em associao obesidade, pode ser um desencadeador para hipertenso arterial. O sdio est presente no sal e tambm nos conservantes utilizados nos produtos industrializados. Nos rtulos tambm so conhecidos a quantidade de calorias, gorduras, protenas e acares por poro do referido produto alimentcio. Alimentos muito calricos, com muita gordura ou acar devem ser evitados pelas pessoas com excesso de peso. Muitos alimentos com fama de saudveis podem ser, na realidade, uma mistura de produtos qumicos, conservantes, corantes, adoantes (por exemplo: gelatinas). Observar tudo isso na hora da compra dos alimentos. Ps-Graduao a Distncia
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20. Privilegiar a escolha dos alimentos da safra, in natura, e, se acessvel, de agricultura orgnica. 21. Estimular a ingesto hdrica ao longo de todo o dia, porm longe das refeies. 22. Desestimular o consumo de lcool, que contribui para a obesidade e aumento da gordura visceral, alm de aumentar os riscos para o desenvolvimento de hipertrigliceridemia, pancreatites, cirrose heptica e deficincias nutricionais. 23. Esclarecer que o uso de produtos diet e light no so totalmente liberados e que existem indicaes especficas para produtos desta natureza. Diet so produtos que apresentam iseno de algum nutriente, como acar ou sdio e so indicados para casos de patologias especficas como diabetes, por exemplo. Muitas vezes o produto diet apresenta reduo de calorias, mas isso no regra. J os produtos light so assim denominados quando so formulados com reduo de pelo menos 25% de calorias ou nutrientes, sendo os mais comuns os reduzidos em gordura, acar e sdio (requeijo light, sal light, iogurtes light. Muitas pessoas gastam mais comprando produtos diet e light, que so mais caros e fazem uso indiscriminado, trazendo para o organismo prejuzo maior do que se consumisse o produto tradicional em quantidades adequadas.

Hipertenso Arterial
Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Presso Arterial sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 140-159 160-179 >180 >140 Presso arterial distlica < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 >110 <90
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006)

A alimentao um dos fatores ambientais modificveis da hipertenso arterial e, portanto, faz parte do tratamento no medicamentoso para esta patologia. Vamos fazer aqui uma rpida correlao entre alguns componentes alimentares importantes pela influncia na presso arterial. A ingesto de excesso de gordura saturada (proveniente dos alimentos de origem animal) prejudicial sade cardiovascular e, portanto, pode contribuir com o aumento dos nveis de presso arterial. Por outro lado, as gorduras vegetais (poliinsaturadas e monoinsaturadas) so cardioprotetoras podendo trazer algum benfico na presso arterial. Nutrio nos Ciclos da Vida
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Dentre os componentes alimentares com provvel ao na presso arterial, o sdio , sem dvida, o que tem a relao direta hipertensiva mais bem estabelecida, sendo o sal o mais importante determinante diettico da presso arterial. Diminuio do consumo de sdio fundamental para controle dos nveis pressricos da populao. Sugere-se 2,4g de sdio/dia ou 6g de sal (cloreto de sdio). O potssio um mineral com ao hipotensiva, devido s suas propriedades natriurticas e vasodilatadoras. Baixas doses de clcio na dieta esto associadas com nveis pressricos mais altos e estudos sugerem que em pessoas hipertensas o metabolismo do clcio est alterado, com excreo aumentada em pacientes sensveis ao sal. O aumento do clcio por meio de alimentos o mais indicado para controle dos nveis desse mineral no tocante presso arterial.

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Magnsio um mineral que est estreitamente ligado ao tnus vascular e presso arterial e apesar de controversa sua relao com a manuteno de bons nveis pressricos, a associao de nveis baixos de magnsio com aumento da presso arterial no pode ser descartada. Alm disso, o consumo exagerado de lcool, o sedentarismo, a obesidade e o baixo consumo de vegetais tambm esto associados a hipertenso, sendo perfeitamente modificveis em aes de ateno bsica sade, diminuindo assim o risco cardiovascular associado. Orientaes prticas 1. Orientar os hipertensos com excesso de peso quanto necessidade de emagrecer, reduzindo o IMC para menos de 25 kg/m2, propondo e adequando a cada realidade as orientaes para obesidade descritas anteriormente, visto que alm de contriburem para reduo do peso, estimulam padro alimentar saudvel e preventivo de doenas crnicas. 2. Orientar quanto aos perigos de uma alimentao rica em sdio, ensinando a leitura dos rtulos para deteco deste mineral e suas quantidades, a no utilizar saleiro mesa e ao controle do sal na hora do preparo das refeies. Sugere-se que as refeies sejam feitas com pouco sal e valorizados outros temperos como limo, cheiro verde, cebola, alho, alecrim, vinagre, slvia, organo, manjerico, louro, tomate, entre outros. 3. Orientar quanto diminuio dos alimentos embutidos (salsicha, linguia, presunto, salaminho, mortadela etc.), molhos prontos, salgadinhos, enlatados, defumados, sopas de pacote, temperos prontos (cubinhos ou em p, molho ingls, molho shoyu, catchup, mostarda, tempero de macarro instantneo, amaciante de carnes), pois so fontes industrializadas de sdio, que muitas vezes passam despercebidas aos olhos dos consumidores. 4. Sugerir que sejam evitadas carnes gordurosas em geral e carnes salgadas (carne seca, ingredientes de feijoada, peixes salgados). 5. Orientar a leitura dos rtulos, sempre. 6. Ensinar a ingesto adequada de clcio, de preferncia proveniente de produtos lcteos desnatados. 7. Uso restrito ou abolio de bebidas alcolicas. 8. Orientar o consumo de alimentos ricos em potssio, tais como feijes, ervilhas, vegetais de cor verde-escura, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas (ameixa, uva passa), tomate, batata inglesa e laranja. 9. Orientar o consumo de alimentos ricos em magnsio, tais como germe de trigo, milho, batata-inglesa, banana, repolho, alface e laranja. 10. Reforar a importncia das frutas e verduras, aumentando o consumo para pelo menos 5 pores ao dia, pois alm de muitas serem fontes de potssio, tambm contribuem com vitaminas e principalmente fibras. Ps-Graduao a Distncia
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11. Sugerir a troca de farinhas e cereais refinados por integrais, valorizando, portanto, o consumo de arroz integral, farelo de trigo, germe de trigo, pes integrais. 12. Orientar o abandono do hbito de fumar, visto que o tabagismo pode ter efeitos hipertensivos.

O plano alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) baseado em estudos clnicos e traz uma proposta quantitativa, em funo das pores de alimentos, que incentiva o consumo de frutas, verduras, laticneos desnatados, restringe sdio, carnes ricas em gordura saturada, colesterol e doces e incentiva o consumo de peixes, frango e gros. Veja a proposta a seguir.

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Plano alimentar DASH Nmero de pores de acordo com as calorias GRUPO DE ALIMENTOS Gros e cereais 1600Kcal/dia 6 2000Kcal/dia 6a8 Valor de uma poro 1 fatia de po de forma po francs xcara de cereal integral xcara de arroz, massa ou cereal cozido 180mL de suco de vegetais 1 xcara de folhas verdes cruas xcara de vegetal cozido 180mL de suco de frutas 1 fruta mdia xcara de fruta cozida 240mL de leite 1 xcara de iogurte desnatado 50g (1 fatia mdia) de queijo branco 30 gramas de carne bovina, frango, peixe ou 1 ovo 1/3 de xcara ou 50g de nozes 2 colheres de sopa de sementes 1 concha grande de leguminosas ou xcara de vagens 1 colher de ch de margarina 1 colher de sopa de maionese light 1 colher de ch de leo vegetal 2 colheres de sopa de molho para salada 1 colher de sopa de acar 1 colher de sopa de geleia 240mL de suco adoado
Sampaio e Sabry, 2007.

Vegetais

3a4

4a5

Frutas Produtos lcteos desnatados (baixa gordura, diet ou isento) Carnes magras Nozes, sementes e leguminosas

4a5

2a3 1a2 3 por semana

2a3 2a3 4 a 5 por semana

leos e gorduras

2a3

Acares

5 ou menos por semana

Diabetes Melittus
O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros.

Valores de glicose plasmtica (mg/dl) para diagnstico do Diabetes Mellitus e seus estgios pr-clnicos:
Categorias Jejum (mnimo 8 horas) 100 a 125 140 a 199 >ou= a 126 ou >ou= 200 ou >ou= 200 (com sintomas como poliria, polidpsia e perda de peso Fonte: Associao Americana de Diabetes 2 horas aps 75g de glicose Casual (realizada a qualquer hora do dia)

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Glicose de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes

O DM tipo 1 uma doena autoimune, decorrente da destruio das clulas beta pancreticas resultando em absoluta deficincia de insulina. O DM tipo 2 mais prevalente na populao, responsvel por 90% dos casos diagnosticados, e resultante de graus variveis de resistncia insulina e deficincia relativa na sua secreo.

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H a previso de que, no ano de 2010, cerca de 10 milhes de brasileiros estejam com diabetes mellitus. urgente a adoo de modificaes nos padres alimentares para tentar minimizar esta alta prevalncia. Cuidados alimentares podem prevenir e/ou retardar o aparecimento de diabetes e de suas complicaes. Os fatores de risco mais intensos para o desenvolvimento de diabetes so a idade avanada, a inatividade fsica e a obesidade, em especial a abdominal (circunferncia da cintura > 102 para homens e > que 88 para mulheres). Outros fatores tambm esto relacionados como a hipertenso, histria familiar, dislipidemias, doena coronariana, entre outros. Podemos observar que vrios destes so modificveis e tem estreita relao com alimentao. Independente do tipo de diabetes, a orientao alimentar tem por objetivo propiciar um bom controle metablico (taxas de glicemia normais ou desejveis, perfil lipdico adequado e nveis de presso arterial adequados), prevenir e tratar as complicaes que podem surgir (doenas cardiovasculares, nefropatias, retinopatias, hipertenso) e melhorar a sade do indivduo. ndividuos em uso de insulina tm, obrigatoriamente, que ter prescrio diettica individualizada. O profissional de sade deve contribuir para conscincia do paciente de sua patologia, entendimento das caractersticas e riscos associados e para adeso ao tratamento, no qual o controle alimentar fundamental. Orientaes prticas 1. Lembrar sempre os princpios bsicos da pirmide dos alimentos e do Guia alimentar. A alimentao saudvel como padro previne e contribui para compensar todas as doenas crnicas no transmissveis. Todos os grupos de alimentos, com exceo dos doces, devem fazer parte da alimentao do paciente diabtico. 2. Fracionar a alimentao diria em 5 ou 6 refeies ao dia. 3. Reforar que os alimentos doces tais como chocolates, doces concentrados, frutas cristalizaddas, bolos e tortas com acar, refrigerantes, leite condensado, mel, caldo de cana, geleias etc. NO devem ser consumidos. 4. Orientar a substituio de sacarose (acar) por adoantes que no interferem na glicose sangunea (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acessulfame K e stvia), reforando, porm que o uso no deve ser indiscriminado, pois h limites mximos de segurana para o uso destes produtos. 5. Lembrar que muitos alimentos diet tm restrio de acar mas nem por isso so menos calricos, a exemplo dos chocolates diet que so mais calricos que os normais. Portanto no podem ser consumidos vontade. 6. Orientar que muitos alimentos no precisam ser adoados, pode-se resgatar o sabor natural dos sucos de frutas naturais ou laticnios sem a necessidade de adoar. 7. Ensinar que a ingesto de lcool deve ser moderada ou se possvel evitada. Os limites mximos so 1 taa de vinho (90mL), ou 1 lata de cerveja (350mL) ou 1 dose de destilados (35mL), junto com as refeies. 8. Informar que os alimentos ricos em fibras so importantes para o controle da glicemia, para isso estimular o consumo de vegetais folhosos, frutas com casca e bagao, quando possvel, e cereais integrais (farelo de trigo, aveia, germe de trigo). Oriente que os cereais sejam adicionados s preparaes como feijo, sopas, farofas, mingaus, pes, sucos ou leite. 9. Distribuir as frutas ao longo do dia, para no ingerir muitas de uma nica vez, o que pode aumentar a glicemia alm do esperado. 10. Retomar com o paciente as orientaes para obesidade e para hipertenso, visto que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2, a mais prevalente, tem excesso de peso e risco para hipertenso. 11. Incentivar atividade fsica orientada.

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12. Para prescrio de dieta individualizada, nos casos que a equipe dispor de nutricionista, a dieta deve conter de 50 a 60% de carboidratos, de baixo ndice glicmico, 0,8g de protena por kg de peso corporal e at 30% de lipdios em sua maioria insaturados e no mximo 300mg de colesterol. 13. Novamente, orientar a leitura de rtulos para verificao das calorias, deteco de acar (glicose, sacarose, frutose) e tambm de gorduras trans, saturadas e sdio. 14. Para casos de hipoglicemia, orientar que 10 g de carboidratos podem evitar a severidade do quadro e at reverter, para tanto, 2 colheres de ch de acar, ou 100mL de suco ou 2 balas podem ser ingeridas imediatamente ao aparecimento dos sintomas (sudorese, palpitao, tremores ou sensao desagradvel de apreenso), repetindo a ingesto em 15 minutos se for o caso.

Doenas cardiovasculares
Doenas cardiovasculars (DCV) uma categoria que abrange doenas que afetam o corao e os vasos sanguneos, como Doena da Artria Coronariana (DAC), doena cerebrovascular, aterosclerose e hipertenso. importante que a avaliao nutricional, nestes casos, seja iniciada pela anlise dos fatores de risco principalmente os que envolvem os fatores modificveis. Sabe-se que quanto mais fatores a pessoa apresentar, maior o risco do desencadeamento de DAC.
Fatores de risco modificveis Obesidade, principalmente abdominal Sedentarismo Dislipidemias Tabagismo Hipertenso arterial Estresse Uso de medicamentos que aumentem risco (Exp: ACO) Diabetes No modificveis Sexo masculino Idade superior a 45 anos para homens e 55 para mulheres Histrico familiar Raa

A aterosclerose, que se caracteriza pelo acmulo de lipdeos e material fibroso na camada ntima do endotlio diminuindo a luz das artrias e aumentando o risco de trombos, tem direta relao com as dislipidemias e estas, por sua vez, com a alimentao. As dislipidemias podem ser classificadas em hipercolesterolemia isolada (LDL colesterol >ou = a 160mg/ dl) hipertrigliceridemia isolada (triglicerdeos >ou = a 150 mg/dl) e hiperlipidemia mista (os dois parmetros associados) conforme a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Orientaes prticas para dietas cardioprotetoras 1. Seguir os princpios da pirmide dos alimentos e do Guia Alimentar para a Populao Brasileira, em qualidade e quantidade da alimentao. 2. Controle na forma de preparao dos alimentos, evitando frituras. Nutrio nos Ciclos da Vida 3. Respeitar questes sociais, culturais, regionais e econmicas, alm da palatabilidade e prazer na alimentao. 4. Orientar sobre a reduo da ingesto de colesterol, presente em alimentos de origem animal, tais como: vsceras, leite integral e derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camaro, ostra, marisco, polvo e lagosta). 5. Orientar a reduo da ingesto de gordura saturada, tais como as contidas nas carnes gordas, leo de dend, leite de coco, creme de leite, manteiga.

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6. Sugerir a preferncia s gorduras mono e poli-insaturadas (origem vegetal), tais como: os leos de soja, milho, girassol e canola e azeite de oliva, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amndoas e amendoim. 7. Incluir na alimentao fontes de fitoesteris, substncias vegetais presentes nos gros comestveis, como sementes soja, cereais, especialmente milho, legumes e frutos secos, pois contribuem para diminuio da frao LDL colesterol. 8. Inserir na alimentao fontes de cidos graxos mega-3 (linhaa, arenque, cavala, sardinha, salmo) conforme a disponibilidade. 9. Orientar a priorizao no consumo de frutas, verduras e legumes. 10. Ingerir feijo, gro de bico, lentilha, ervilha, aveia e cevada devido ao contedo de fibras. 11. Quando disponvel, inserir no hbito alimentar o consumo de soja, pelo seu contedo protico e de isoflavonas. 12. Controlar o consumo de cidos graxos trans (presentes nos molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, nuggets, croissants, tortas, margarinas duras, alguns fast foods, bolos industrializados, pes recheados, sorvetes cremosos, entre outros. 13. Verificar sempre o rtulo dos alimentos para detectar as quantidades de gordura saturada e trans. 14. Ingerir alimentos ricos em antioxidantes naturais, os flavonides, tais como: suco de uva, vinho tinto, ch verde, algumas frutas como amora, morango, jabuticaba, uva, ma e ainda condimentos como alho, cebola e aafro da terra. 15. Em casos de obesidade, hipertenso ou diabetes associados, observar as orientaes pertinentes descritas anteriormente. 16. Em casos de hipertrigliceridemia, orientar que o consumo de lcool deve ser abolido e tambm de excesso de acar. 17. Controle do fumo com progressivo e efetivo abandono do hbito. 18. Orientar atividades que afastem o sedentarismo, de forma moderada, pelo menos 5 dias na semana/30min. Pode-se iniciar com atividades rotineiras como subir escadas, deslocar-se a p, atividades domsticas.

<http://www.nutritotal.com.br/publicacoes/files/977GuiaBolsoAnvisa.pdf> <http://www.vponline.com.br/downloads/artigo_1435.pdf>

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Procure nos supermercados ou na sua prpria casa, embalagens de alimentos utilizados rotineiramente nas casas das famlias brasileiras (biscoitos, bolos prontos, margarinas, sucos de caixa, congelados nuggets, empanados etc.), arroz, feijo, pipocas de micro-ondas, pes, cereais matinais etc.) e observe a rotulagem deles. Tente identificar a presena ou no de gordura trans, saturadas, sdio, acar e fibras. Faa uma tabela comparativa e comente.

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Captulo 7 Nutrio do Idoso

Os objetivos bsicos que devem fundamentar as aes de sade para os idosos so os de procurar mant-los com o mximo de capacidade funcional e independncia fsica e mental na comunidade e no seio de suas famlias. [...] Para tanto, deve-se empreender aes que visem mudanas no estilo de vida e que acarretem uma diminuio do risco de adoecer e morrer (NETTO, 2002). A nutrio muito pode fazer pelos idosos!

Imaginemos que estamos fazendo atendimento a uma famlia, constituda de um casal de idosos. Quais cuidados sero primordiais para um atendimento eficaz? Quais conhecimentos o profissional de sade deve ter em relao ao funcionamento do organismo idoso, para entender e principalmente valorizar as queixas deste casal? Em consulta, vamos questionar a preservao do paladar? Da mastigao? E o olfato? E as condies de viso do paciente? E as condies de controle motor, que lhe permita autonomia, inclusive alimentar? E as dificuldades digestivas e de deglutio? importante para a alimentao conhecermos o estado emocional destes indivduos? Todas estas e outras questes devem permear o atendimento ao idoso para eficcia das orientaes alimentares. As alteraes relacionadas ao envelhecimento (sensoriais, digestivas, metablicas, psicolgicas/afetivas e sociais) tm relao direta com o estado nutricional, principalmente pelas modificaes alimentares impostas pelas patologias e pelas condies do organismo. So frequentes no envelhecimento alteraes nas percepes de paladar, olfato e viso, sentidos que diminuem com o passar do tempo, afetando as escolhas alimentares. A secreo salivar fica reduzida (xerostomia) e a sade oral pode estar prejudicada pela ausncia de dentes, prteses inadequadas ou maus cuidados com a boca, o que interfere na mastigao e deglutio do alimento. Pode haver prejuzo do funcionamento gastrintestinal (menor tempo de esvaziamento gstrico, constipao intestinal, dificuldades digestivas) e da produo de suco gstrico o que afeta todo o processo digestivo, inclusive absoro de vrios nutrientes. Alm disso, o organismo idoso est mais propenso ao desenvolvimento de intolerncia glicose e diabetes, pelo comprometimento do metabolismo da insulina (sntese, secreo e resistncia perifrica). Isso tudo ainda pode vir associado a quadros de demncia, uso de mltiplos medicamentos que interferem com absoro, metabolismo e excreo de nutrientes, modificaes psicolgicas, afetivas e de perda de autonomia que exigem do profissional assistente cuidados especficos e fortalecem a importncia da boa nutrio no envelhecimento. Nutrio nos Ciclos da Vida
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Avaliao Nutricional
A avaliao objetiva, por meio da aferio dos valores antropomtricos, tais como peso, altura, circunferncias nem sempre simples de ser feita. Alguns idosos podem apresentar dificuldades de deambulao e equilbrio, interferindo na mensurao do peso e altura. Com o envelhecimento, de maneira geral, o peso corporal tende a diminuir, principalmente aps os 65 anos em homens. Essas mudanas podem ser atribudas perda de gua corporal e massa muscular. Perdas de peso involuntrias acentuadas e em curto perodo de tempo podem ser indcios que sugiram patologias progressivas, tais como Alzheimer, cncer etc. A preocupao com o ndice de Massa Corporal (IMC) dos idosos bastante importante, tendo em vista que existe a tendncia de reduo aps os 70/75 anos, pelas perdas de peso referidas e por alteraes

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na estatura. Estas alteraes de estatura so decorrentes do aumento da curvatura da coluna vertebral por compresso vertebral, mudanas nos discos intervertebrais, perda do tnus muscular e alteraes posturais, alm das alteraes sseas decorrentes de osteoporose. Baixos valores de IMC, no caso dos idosos, so relacionados ao risco de mortalidade, em maior gravidade que o sobrepeso. Portanto, a triagem inicial feita por meio da antropometria uma boa predio para doenas futuras, mortalidade e incapacidade funcional, diagnstico e monitoramento de doenas. Pontos de corte para IMC de idosos:
IMC (kg/m2) < ou = a 22 22 a 27 >27 Classificao Baixo peso Eutrofia Sobrepeso

Outras medidas, tais como a circunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB), dobra cutnea triciptal (DCT), circunferncias da cintura e do quadril e circunferncia da panturrilha contribuem para identificao da distribuio da gordura corporal e da preservao da massa magra. Vamos detalh-las, apesar de no estarem nos protocolos da Vigilncia Nutricional, pelo entendimento de que nem sempre possvel a obteno do peso e altura dos idosos com preciso e estas medidas so fceis de serem obtidas, no necessitam de equipamento especial alm da fita de medida (com exceo da medio da dobra cutnea que exige que o servio de sade disponha de adipmetro) e contribuem para aumentar os critrios para o diagnstico nutricional. A circunferncia do brao medida no ponto mdio do brao, em estado de relaxamento ao longo do corpo e estima a gordura subcutnea associada massa muscular. A partir da circunferncia do brao e da obteno da dobra cutnea triciptal (por meio do adipmetro), calcula-se a CMB que estima as reservas proticas. Frmula para obteno da CMB (cm) : CB (3,14 x DCT (cm)) Frmula para adequao da circunferncia do brao e da circunferncia muscular do brao: CB ou CMB obtida em cm / percentil 50 da CB para idade X 100. Percentis da circunferncia do brao (CB) e circunferncia muscular do brao (CMB) em centmetros por idade homens e mulheres
Idade (anos) 60 a 64,9 65 a 69,9 70 a 74,9 Percentil 50 da CB / homens 32 31,2 30,7 Percentil 50 da CB/ mulheres 30,6 30,3 30,2 Percentil 50 da CMB/ homens 27,8 26,8 26,8 Percentil 50 da CMB/ mulheres 22,5 22,5 22,5
Fonte: Frisancho, 1981 e 1990

Estes resultados so interpretados a partir dos seguintes parmetros:


Eutrofia 90 a 100% 90 a 100%
Fonte: Blackburn e Thorton, 1979

Sobrepeso 110 a 120%

Obesidade >120%

CB CMB

<70%

70 a 80%

80 a 90%

Estes padres de referncia foram desenvolvidos para a populao americana e utilizado no Brasil e em outros pases que no possuem padres de referncia oficiais. No entanto, em 2000 e 2001 foi desenvolvida uma pesquisa no municpio de So Paulo (SABE) que avaliou antropometricamente amostra importante da populao idosa (2143 indivduos > 60 anos).

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Desnutrio grave <70%

Desnutrio moderada 70 a 80%

Desnutrio leve 80 a 90%

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Os valores de referncia obtidos por esta pesquisa so teis e incluem parmetros para indivduos acima de 80 anos, necessrio tendo em vista o aumento da expectativa de vida.
Idade (anos) 60 a 64,9 65 a 69,9 70 a 74,9 75 a 79,9 >80 Percentil 50 da CB/ homens 30 30 30 29 28 Percentil 50 da CB/ mulheres 33 31 31 31 29 Percentil 50 da CMB/ homens 25,6 25,7 25 24,6 23,6 Percentil 50 da CMB/ mulheres 23,2 22,5 22,5 22,8 22

A circunferncia da cintura e do quadril so usadas para definir o risco de doenas crnicas, como diabetes e cardiovasculares. Conforme descrito na parte de adultos, pode-se considerar a medida isolada da circunferncia da cintura ou sua relao com o quadril. Na ausncia de pontos de corte oficiais especficos para a populao idosa, recomenda-se a utilizao dos parmetros utilizados dos adultos jovens. H, porm, os parmetros de Relao Cintura Quadril (RCQ) definidos pela pesquisa SABE, relatada anteriormente, que podem ser utilizados. Lembrando sempre que o percentil 50 considerado a mdia de normalidade e valores nos extremos maiores so preditivos do risco cardiovascular.
Idade Mulheres RCQ Homens RCQ 60 a 69 70 a 79 >80 60 a 69 70 a 79 >80 P5 0,75 0,78 0,78 0,87 0,85 0,81 P10 0,78 0,80 0,80 0,89 0,87 0,84 P25 0,83 0,86 0,86 0,93 0,92 0,90 P50 0,89 0,90 0,92 0,97 0,96 0,95 P75 0,95 0,95 0,98 1,02 1,01 1,00 P90 1,0 1,00 1,02 1,04 1,04 1,03 P95 1,01 1,05 1,05 1,06 1,06 1,05

A circunferncia da panturrilha avaliada de forma simples (fita mtrica) que proporciona aos idosos medida muito sensvel da massa muscular, pois sua reduo significa a diminuio da massa magra que ocorre em inatividade e com o envelhecimento. Avaliao bioqumica dos idosos, quando possvel de ser feita, inclui alguns parmetros que podem ser indicadores do estado nutricional. O hemograma completo til para identificao de possveis anemias nutricionais e de depresso da imunidade (contagem de linfcitos) que se relaciona com a desnutrio. Protenas plasmticas (albumina srica, transferrina, pr-albumina e protena transportadora de retinol) tambm aparecem diminudas em condies de desnutrio energticoprotica, por reduo na biossntese heptica. Para o risco de doenas crnicas, as dosagens de glicose, colesterol total e fraes e triglicerdeos so fundamentais. Quando se tem a possibilidade de obter estas avaliaes, a interpretao dos resultados exige conhecimento especfico, pois a influncia dos mltiplos medicamentos utilizados pelos idosos e ainda doenas inflamatrias de base promovem alteraes nos resultados. Continuando os mtodos objetivos de avaliao nutricional, podemos, em associao antropometria (e em algumas vezes avaliao bioqumica), realizar a avaliao diettica. Os mesmos mtodos descritos anteriormente (na parte de gestantes) devem ser adequados ao uso com os idosos. So eles: recordatrio de 24 horas, registro alimentar, frequncia de consumo alimentar e histria diettica. Algumas observaes especficas precisam ser feitas em alguns deles. No caso do recordatrio de 24 horas, como este mtodo dependente da memria, com os idosos nem sempre possvel a obteno de informaes precisas, mesmo com o auxlio de registros fotogrficos. Podemos contar com o apoio de algum familiar ou cuidador. Para o registro alimentar, importante em alguns casos que o cuidador do idoso auxilie os registros e sugere-se tambm que sejam inseridos nestes registros as sensaes pertinentes que estejam envolvidas em cada refeio, tais como ansiedade, estado de humor, apetite, preferncias, dor etc. Nutrio nos Ciclos da Vida
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Lembre-se de que as informaes obtidas na avaliao diettica muito contribuem para a determinao mais detalhada do que o idoso se alimenta e como est ocorrendo esta alimentao. Estas informaes, cruzadas com a antropometria, permitem um diagnstico do estado nutricional e direcionar as orientaes alimentares necessrias. Vamos disponibilizar nesta parte, outros dois mtodos bem simplificados e eficientes em se avaliar os idosos em risco nutricional. Aqueles identificados como de risco podem ter esta condio revertida, entre outros aspectos, por orientaes alimentares corretas. Os que j apresentarem desnutrio devem ser encaminhados ao servio especializado. O primeiro deles o Nutritional Screening Initiative, composto por 10 questes pontuadas. O indivduo avaliado pode preench-lo ou, a depender da escolaridade e das condies motoras do idoso, pode ser preenchido pelo profissional de sade. Este questionrio no quantitativo nem qualitativo como os inquritos da avaliao diettica, porm, por meio das questes, identifica hbitos que direciona para os riscos nutricionais. A vantagem ser simples e com poucas perguntas, porm apresenta a desvantagem de ser composto por perguntas muito amplas que dependem da interpretao do entrevistado (Ex.: Voc come poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lcteos? O que seriam poucas?) Pode ser adaptado s condies e hbitos da comunidade avaliada.
Nome: Idade: Data: QUESTES RESPOSTAS AFIRMATIVAS Voc tem alguma doena que o fez mudar o tipo e/ou quantidade de alimentos que 2 pontos consome? Voc consome menos que duas refeies por dia? 3 pontos Voc come poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lcteos? 2 pontos Voc bebe 3 ou mais doses de cerveja, vinho ou outra bebida alcolica quase todos os dias? 2 pontos Voc tem problemas bucais que dificultam sua alimentao? 2 pontos Voc nem sempre tem dinheiro suficientes, para comprar os alimentos de que necessita? 4 pontos Voc come sozinho na maioria das vezes? 1 ponto Voc usa 3 ou mais medicamentos prescritos ou por conta prpria ao dia? 1 ponto Voc ganhou ou perdeu cerca de 4,5Kg nos ltimos 6 meses, involuntariamente? 2 pontos Voc nem sempre tem condies fsicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se 2 pontos sozinho? PONTUAO: 0 2 BOM! Revise sua pontuao nutricional em 6 meses 3 5 RISCO NUTRICIONAL MODERADO! Verifique o que voc pode fazer para melhorar seus hbitos alimentares e seu estido de vida 6 ou mais RISCO NUTRICIONAL ALTO! Procure ajuda especializada

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O outro a Miniavaliao Nutricional (Nestl Nutrition, 2007) que faz parte da Avaliao Subjetiva Global. Este questionrio de fcil aplicao, prtico e rpido, podendo com facilidade ser aplicado por profissionais de sade em comunidades. Faz um rastreamento e associa aos dados antropomtricos informaes como alteraes na dieta, alteraes de peso, sintomas gastrintestinais e capacidade funcional. um mtodo interessante e eficiente em se detectar risco nutricional do idoso.

Nutrio e Ciclos de Vida Miniavaliao Nutricional Miniavaliao Nutricional (MAN) Sexo: Data: Altura (cm): Altura do joelho (cm):

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Nome: Idade: Peso (k): Avaliao Antropomtrica 1. IMC (peso/altura2), em kg/m2 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 2. Circunferncia do Brao(CB), em cm 0,0 = CB > 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 3. Circunferncia da Panturrrilha (CP), em cm 0 = CP < 31 1 = CP > 31 4. Perda de peso nos ltimos 3 meses 0 = superior a trs quilos 1 = no sabe informar 2 = entre um e trs quilos 3 = no perdeu peso Avaliao Global 5. Reside em domiclio prprio? 0 = no 1 = sim 6. Utiliza mais de 3 medicamentos por dia? 0 = no 1 = sim

12. O que o indivduo consome Pelo menos uma poro de leite ou derivados por dia? Sim No Duas ou mais pores de ovos ou leguminosas por semana? Sim No Carne, peixe ou aves todos os dias? Sim No 0,0 = nenhuma ou uma resposta sim 0,5 = duas respostas sim 1,0 = trs respostas sim) 13. Consome duas ou mais pores de frutas ou vegetais por dia? 0 = no 1 = sim 14. O consumo de alimentos diminui nos ltimos trs meses por causa de perda de apetite, problemas digestivos, dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuio severa 1 = diminuiao moderada 2 = no teve diminuio 15. Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, bebidas.) ingere por dia? 0,0 = menos de 3 copos 0,5 = trs a cinco copos 1,0 = mais do que cinco copos 16. Modo de se alimentar 0 = no capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho com alguma dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade Autoavaliao 17. O indivduo acredita que tem algum problema nutricional? 0 = desnutrio 1 = no sabe responder 2 = no tem problema nutricional 18. Em comparao com pessoas da mesma idade, com o indivduo avalia a sua sade? 0,0 = no muita boa 0,5 = no sabe resonder 1,0 = boa 2,0 = melhor Total (mximo 30 pontos): Escore: 24 pontos: bem nutrido 17 a 23,5 pontos: risco de desnutrio <17 pontos: desnutrio Fonte: GUIGOZ et al., 1994.

7. Teve algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses? 0 = sim 2 = no 8. Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = deambula mas no capaz de sair de casa 2 = deambula normalmente 9. Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia ou depresso grave 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos

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10. Leses de pele ou escaras 0 = sim 1 = no Avaliao Diettica 11. Quantas refeies faz por dia? 0 = uma refeio 1 = duas refeies 2 = trs refeies

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Vamos fazer a avaliao antropomtrica daquele casal de idosos do incio deste captulo? Homem: idade: 67 anos, peso: 61kg, altura: 171cm, CB: 27cm, CMB: 22,4cm, CC: 76cm, CQ: 84cm Mulher: idade: 64 anos, peso: 70Kg, altura: 160cm, CB: 38cm, CMB: 23cm, CC: 96cm, CQ: 89cm H falta de alimentos nesta casa? Esses indivduos apresentam algum risco nutricional? Quais? Faa reflexes acerca das diferenas encontradas.

Pirmide Alimentar para a Populao Idosa


A proposta deste Guia, como todos os outros, a variedade de alimentos, conforme a disponibilidade. Esta proposta baseia-se na nova pirmide alimentar da USDA (EUA), adaptada para os adultos acima de 70 anos. No h diferena no que aprendemos, apenas a representao grfica que muda. Os grupos alimentares so os mesmos, com exceo do feijo e leguminosas que l eles incluem junto com os alimentos proticos e no Brasil ressaltamos a ingesto de pelo menos 1 poro ao dia, pois a disponibilidade deste alimento e nosso hbito alimentar permite esta separao. Ainda bem! Apenas quatro diferenas bsicas em relao aos outros ciclos da vida so destacadas neste modelo: 1. as duas primeiras camadas que reforam a importncia de atividade fsica regular, interpretada aqui como atividades domsticas internas e externas, caminhadas e atividades aquticas especficas para idosos. o estmulo ao modo de vida ativo; 2. a ideia da importncia da ingesto de lquidos, sugerindo at oito copos de gua/dia. Orientar conforme a tolerncia do paciente, para evitar desidratao e incentivar o consumo sempre entre as refeies; 3. no topo da pirmide, a bandeirinha representa a grande necessidade de suplementao de Clcio, Vitamina D e Vitamina B12, nutrientes comuns de estarem deficientes nos idosos, aumentando o risco de osteoporose conforme falaremos um pouco mais a frente. Mas no rotina em nossos servios de sade e estas recomendaes devem ser individualizadas; e 4. menor quantidade de alimentos, tendo em vista a perda de massa magra e consequente diminuio do metabolismo. uma preveno contra doenas crnicas. No nosso pas, como h prevalncia de adultos de baixo peso, podemos tentar aumentar o valor energtico nos casos necessrios, recomendando o aumento no consumo de leo, azeite, batata, mandioca, inhame, car, cereais, feijo, que podem contribuir para recuperao do peso. Os outros aspectos que esta pirmide representa j nos so velhos conhecidos, princpios imutveis de uma alimentao saudvel: O grupo dos cereais (primeiro grupo) leva ao entendimento de valorizar os cereais e gros integrais. Seis a onze pores. L ogo aps, temos o grupo dos vegetais que sugere variedade. Em nosso caso, conforme disponibilidade regional. Trs a cinco pores, cruas e cozidas, distribudas nas principais refeies, nas saladas, refogadas, cozidas ou ainda em sopas que so muito bem aceitas pelos idosos.

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A s frutas, tambm variadas sempre, duas a quatro pores. Podem ser ingeridas junto com a comida, nos lanches tarde, picadas, amassadas e at cozidas. Quando a casca no for tolerada, orientar a retirada. O grupo dos leos aparece logo aps ao das frutas, bem estreito, mostrando que no necessrio mais que 1 a 2 pores ao dia, com ressalva aos idosos de baixo peso. So os leos vegetais, insaturados. G rupo do leite e derivados, sugeridos desnatados para diminuio do consumo de gordura saturada que est naturalmente presente em produtos lcteos e aterognica. Existem tambm nos mercados a opo dos leites sem lactose, quando houver necessidade, pois o indivduo idoso muitas vezes apresenta intolerncia lactose. Trs pores ao dia para contribuir para o fornecimento de clcio e vitamina D. A s fontes de protenas animais (carnes, frango, peixe e ovos) e, ainda, as leguminosas (feijes, gro de bico, soja, lentilha) representam o ltimo grupo. Nesta proposta so 2 a 3 pores ao dia. Uma delas ser de feijes, no nosso caso e as outras duas de carnes. Preferir prepar-los de forma magra, nada de frituras.
Modified MyPyramid for Older Adults

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Fonte: TUFTS UNIVERSITY 2007

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Recomendaes Nutricionais e Alimentares


Orientaes prticas 1. Seguir os princpios da pirmide dos alimentos. 2. Alguns nutrientes tm funes especiais no envelhecimento. Em relao a macronutrientes (carboidratos, protenas e gorduras) as propores e tipos so as mesmas para indivduos adultos saudveis. Devemos sugerir sempre o aumento do consumo dos carboidratos integrais (arroz integral, pes integrais, farelo de trigo, aveia, germe de trigo, farinha de linhaa), protenas de alto valor biolgico (carnes, leite e derivados, frango, peixe e clara de ovos) e gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas (azeites, leos vegetais, castanhas, nozes e amndoas). 3. O Clcio previne a osteoporose, comum em idosos. Sabemos que a absoro deste mineral reduzida no envelhecimento, portanto no podem faltar alimentos ricos neste mineral na alimentao diria, principalmente em mulheres na menopausa para prevenir a desmineralizao ssea. Sugira quatro pores de alimentos do grupo do leite e derivados (se no for de baixo peso, sugerir desnatados). Outras fontes de clcio: avel, castanha do par, gema de ovo, couve, brcolis, acelga, bertalha, folha de mandioca, folha de abbora, soja, bacalhau, sardinha, trara, talos de vegetais, gergelim, entre outros. 4. Deficincia de magnsio tambm pode ser um fator de risco para osteoporose e comum em idosos por diminuio no consumo, absoro intestinal diminuda, excreo urinria aumentada, alm de estar relacionada com patologias como diabetes, frequente em idosos. Um alimento com alto teor de magnsio o gro de bico, cujo consumo pode ser incentivado. Outros alimentos: batata inglesa, berinjela, carne de galinha, espinafre, farinha de soja, lentilha, milho, po de trigo integral. 5. Vitamina D tambm est envolvida no metabolismo do clcio e, portanto, na preveno da osteoporose. Fontes alimentares: gema de ovo e fgado. A luz solar o principal fator para a pele produzir vitamina D, apesar desta produo estar diminuda na velhice. Proponha horrios para exposio ao sol (incio da manh e final da tarde). 6. O fsforo um mineral essencial das clulas e dificilmente h dficit, pois muitos alimentos possuem fsforo em sua composio, bastando, para tanto, reforar sempre a necessidade de variar os alimentos entre os grupos alimentares. Maiores fontes: feijo preto, farinha de soja, ervilha, aveia, nozes, queijo de minas e sardinha. 7. Excessos de cafena, sal e carnes podem aumentar a excreo urinria de clcio, contribuindo para osteoporose. 8. A anemia pode ocorrer no envelhecimento, principalmente por perdas de sangue gastrointestinal, em razo de alguma doena como lcera ou cncer ou uso de mltiplos medicamentos. Alimentos ricos em ferro: semente de abbora, acelga, flocos de aveia, beterraba, brcolis, farinha de soja, feijo branco e preto, carne vermelha e vsceras. No esquea a sugesto para o consumo de alimentos ricos em Vitamina C para aumentar a absoro do ferro. 9. Oriente o consumo de vegetais amarelos e laranjas para garantir o fornecimento de beta-caroteno, evitando assim problemas na viso, suscetibilidade a infeces e problemas de pele. 10. Respeito s limitaes. Essa afirmao deve ser constantemente lembrada pelo profissional que estiver orientando os idosos. Isso vale tambm para as preparaes alimentares. Respeito tolerncia de temperatura, s condies de cozimento (preferencialmente muito bem cozidos para facilitar a digesto), ao volume da alimentao oferecida. Idosos em geral no toleram grandes volumes, por isso sugira vrias refeies ao dia (6 ou mais) com menores quantidades.

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11. Em casos de doenas carenciais, que ocorrem com mais facilidade no organismo idoso devido s mudanas fisiolgicas naturais do envelhecimento que interferem no apetite, consumo e absoro dos alimentos, avaliao especfica deve ser realizada. H uma alta frequncia de pacientes idosos hospitalizados submetidos a suporte nutricional. Na inadequao nutricional primria, decorrente do consumo inadequado de nutrientes, pode-se tentar concentrar o valor calrico dentro de refeies j aceitas, bastante fracionadas ao longo do dia, com o aumento do volume progressivamente, incluso de gorduras saudveis nas refeies prontas, tubrculos misturados s preparaes, farinhas enriquecidas de vitaminas e minerais, misturas de vegetais e frutas, liquidificadas ou pastosas para facilitar a ingesto e digesto. Quando a alimentao oral no for suficiente nem possvel de ser alterada, ou j estiver instalada desnutrio protico-calrica, conduzir o paciente para ateno especializada. 12. Oriente o consumo de gua entre as refeies. 13. Lembrar que as orientaes anteriores para obesidade, diabetes, hipertenso e doenas cardiovasculares so as mesmas para a populao idosa, propensa a estes distrbios. 14. Ensinar os 10 passos para uma alimentao saudvel para idosos.

<http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10passos_idosos.pdf> <http://jn.nutrition.org/cgi/reprint/138/1/5?maxtoshow=&HITS= 10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pyramid+older+adul ts&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&volume= 138&resourcetype=HWCIT>

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