/ampiran 0

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Para perawat ruang Neonatology RSUD Dr. Soetomo Surabaya Yang terhormat. Nama saya Ira Analita, Mahasiswa Program Studi S Ilmu !eperawatan "a#ultas !edo#teran Uni$ersitas Airlangga Surabaya. Saya a#an mela#u#an penelitian dengan %udul hubungan pengetahuan dan sikap perawat dalam intervensi keperawatan pada bayi resiko tinggi hipotermi studi deskriptif analitik di ruang Neonatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Man&aat dari penelitian ini adalah untu# mening#at#an mutu pelayanan #eperawatan dalam memberi#an asuhan #eperawatan #hususnya memberi#an in&ormasi mengenai pentingnya pengetahuan dan si#ap perawat yang bai# dalam memberi#an asuhan #eperawatan sehingga dapat membantu mening#at#an mutu dan 'itra #eperawatan. Untu# #eperluan diatas saya mohon #esediaan Ibu(Saudari untu# mengisi #uesioner dan menanda tangani persetu%uan yang telah disedia#an. se%u%ur) %u%urnya atau apa adanya sesuai yang Ibu(Saudari alami *rasa#an+. Saya men%amin #erahasiaan pendapat dan identitas Ibu(Saudari. Untu# itu saya mohon agar tida# men'antum#an nama. In&ormasi yang Ibu(saudari beri#an diperguna#an sebagai wahana untu# mengembang#an mutu pelayanan #eperawatan, tida# a#an diperguna#an untu# ma#sud lain. Partisipasi ibu(saudari saya mengu'ap#an terima #asih. Surabaya, ..............,--, .ormat saya Peneliti Ira Analita

60 61

/ampiran 7

/1M2AR P1RS13U4UAN M1N4ADI R1SP5ND1N hubungan pengetahuan dan sikap perawat dalam intervensi keperawatan pada bayi resiko tinggi hipotermi studi deskriptif analitik di ruang Neonatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya 5leh 6 Ira Analita Setelah saya memba'a ma#sud dan tu%uan penelitian ini ma#a, saya dengan sadar menyata#an bahwa saya bersedia men%adi responden dalam penelitian ini. 3anda tangan saya di bawah ini sebagai bu#ti #esediaan saya men%adi responden dalam penelitian.

3anda tangan 3anggal No Responden

6...................................... 6 ..................................... 6 ....................................

61

/ampiran ;

"5RMA3 P1N8UMPU/AN DA3A 4udul Penelitian 6 hubungan pengetahuan dan sikap perawat dalam intervensi keperawatan hipotermi studi pada bayi resiko tinggi analitik di ruang deskriptif

Neonatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya 3anggal Penelitian 6 9999999 Nomer Responden 6 9999999 Petun%u# 6 2erilah tanda ( ) pada #ota# %awaban yang anda pilih. A. Data Demogra&i . Umur responden . ,-):-tahun ,. : )0- tahun :. 0 )7- tahun 0. 7 );- tahun ,. 3ing#at pendidi#an . SP!(2idan ,. A!P1R ( A!2ID :. D.I<(Sar%ana !eperawatan :. /ama !er%a ) 7 tahun ; ) - tahun = 7 tahun ; = ,- tahun , ) ,7 tahun > ,7 tahun di isi oleh peneliti

62 61