STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan MRS Tanggal : Tn. Zainal Abidin : 29 Tahun : Laki-laki : Bangka Barat : Islam : Pekerja tambang : 28 Agustus 2013

ANAMNESA (Autoanamnesa) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan. 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan pada kaki kirinya, penderita masih bisa berjalan bila dituntun atau dibantu orang lain. BAB dan BAK penderita tidak ada kelainan. Gangguan sensibilitas tidak ada.. Penderita juga sering mengeluh nyeri pinggang yamg menjalar hingga kaki kirinya. Sakit kepala (-), mual (-), Muntah (-). 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengaku kaki kanannya mengalami hal yang serupa. Nyeri pinggang (+). BAB dan BAK mulai tertahan dan keluar sedikit-sedikit. Penderita juga merasa kebas dan baal mulai dirasakan dari kedua kaki hingga ke daerah ulu hati.Pasien tidak berobat ke dokter dan hanya pengobatan tradisional saja .+ 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, kedua tungkai penderita tidak dapat digerakkan, penderita sudah tidak dapat berjalan lagi. Sehari-hari hanya berada di tempat-tidur. Rasa kebas pada kedua tungkai hingga ke daerah ulu hati (+), kesulitan BAB dan BAK (+) lalu penderita berobat ke RS Bangka lalu dirujuk ke RSMH Palembang, Riwayat trauma jatuh terduduk tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat

pengobatan TB paru selama 6 bulan ada, pengobatan teratur dan dianggap sembuh oleh dokter. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan : compos mentis : cukup : 36,5 : 88 x/m : 24 x/m GCS = 15 (E : 4, M : 6, V : 5)

Tekanan Darah: 120/80 mmHg Berat Badan : 52 kg

Tinggi Badan : 154 cm Jantung Paru-paru Hepar Lien : HR = 88 x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus Genitalia : tidak terpasang kateter

Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : kooperatif : ada Ekspresi Muka Kontak Psikik : wajar : ada

: Brachiocephali : normal : simetris : (-) : (-)

Deformitas Fraktur Nyeri fraktur Pembuluh darah Pulsasi

: (-) : (-) : (-) : tidak ada pelebaran : (-)

LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk

: lurus : (-) : (-)

Deformitas Tumor Pembuluh darah

: (-) : (-) :tidak ada pelebaran

NERVUS KRANIALES N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.D Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.O.S

Anopsia Hemianopsia

Kanan (-) (-)

Kiri (-) (-)

Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerakan bola mata Pupil - Bentuknya - Besarnya - Isokori/anisokor - Midriasis/miosis - Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi - Argyl Robertson Nn.Trigeminus Kanan Motorik - Menggigit - Trismus - Refleks kornea Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber bulat 3 mm

baik ke segala arah bulat 3 mm isokor (-) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (+) (+) (-)

Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) Kiri

(-)

Kanan

Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

tidak ada kelainan

(-) (-)

(-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks - Muntah - Batuk - Okulokardiak - Sinus karotikus Sensorik - 1/3 belakang lidah N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - Biceps - Triceps - Radius - Ulna Kanan Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Cukup 5 Normal Normal Normal Normal Normal Kanan Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri simetris tidak ada kelainan Kanan Kiri tidak ada kelainan (-) (-) (-)

Refleks patologis - Hoffman Ttromner - Leri - Meyer Trofik

(-) (-) (-) (-)

(-) (-). (-) (-)

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus - Paha - Kaki Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis - Babinsky - Chaddock - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo - Mendel Bechterew Refleks kulit perut - Atas - Tengah - Bawah Trofik tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kanan Kurang 2 Meningkat (+) (+) Meningkat Meningkat (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-)

Kiri Kurang 2 Meningkat (+) (+) Meningkat Meningkat (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-)

SENSORIK hipestesia setinggi 2 jari diatas papilla mammae

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Automatic bladder : Retensio alvi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque (-) (-) (-) Kiri

Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait (belum dapat dinilai) Ataxia : Hemiplegic : Scissor : Propulsion : Histeric : Limping : Steppage : Astasia-Abasia :

(-) (-) (-) (-) (-)

Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : (-) Dysmetri : (-) - jari-jari : (-) - jari hidung : (-) - tumit-tumit : (-) Rebound phenomen:(-) Dysdiadochokinesis: (-) Trunk Ataxia : (-) Limb Ataxia : (-)

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto thoraks PA Rontgen foto thorakolumbal AP/Lateral : Kesan tak tampak kelainan Kesan tak tampak kelainan

RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan. 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan pada kaki kirinya, penderita masih bisa berjalan bila dituntun atau dibantu orang lain. BAB dan BAK penderita tidak ada kelainan. Gangguan sensibilitas tidak ada.. Penderita juga sering mengeluh nyeri pinggang yamg menjalar hingga kaki kirinya. Sakit kepala (-), mual (-), Muntah (-). 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengaku kaki kanannya mengalami hal yang serupa. Nyeri pinggang (+). BAB dan BAK mulai tertahan dan keluar sedikit-sedikit. Penderita juga merasa kebas dan baal mulai dirasakan dari kedua kaki hingga ke daerah ulu hati.Pasien tidak berobat ke dokter dan hanya pengobatan tradisional saja .+ 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, kedua tungkai penderita tidak dapat digerakkan, penderita sudah tidak dapat berjalan lagi. Sehari-hari hanya berada di tempat-tidur. Rasa kebas pada kedua tungkai hingga ke daerah ulu hati (+), kesulitan BAB dan BAK (+) lalu penderita berobat ke RS Bangka lalu dirujuk ke RSMH Palembang, Riwayat trauma jatuh terduduk tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan ada, pengobatan teratur dan dianggap sembuh oleh dokter. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi:kurang Pernapasan: 19 x/m Suhu Badan: 37,3C Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80 x/m

Status Neurologikus Nn. Cranialis Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan DIAGNOSIS BANDING Kontusio medulae HNP Spondilitis TB N N : tidak ada kelainan : Lka C 5 N Lki C 5 N Tka K 2 + Tki K 2 +

BCOGS BCOGS

: hipestesia setinggi 2 jari diatasv papilla mammae : tidak ada kelainan : Automatic Bladder (+), retensi alvi (+) : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior spastik + Hipestesia dari ujung kedua jari kaki s/d 2 jari di atas papilla mammae + automatic bladder + retensi alvi Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi : Lesi transversal total setinggi vertebrae thorakal : Myelitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lumbal Pungsi Rencana MRI thorakolumbal

PENGOBATAN Bed rest

Vit B1 B6 B12 3 x 1 tab Tramadol 2 x 50g Diet NB Konsul Rehabilitasi Medik

PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam : bonam : dubia ad bonam

DISKUSI Diagnosa Banding Etiologi 1. Kontusio medullae Gejala: Riwayat Trauma Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat trauma (-)

Kelemahan bersifat akut dan permanen

Kelemahan bersifat kronik progresif

Jadi kemungkinan kontusio medullae dapat disingkirkan.

2. Myelitis Gejala: Riwayat Demam

Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat demam (-)

Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang Tidak terdapat kaku kuduk dan tubuh nyeri Kelainan motorik asimetris Jadi kemungkinan myelitis dapat disingkirkan. bagian belakang nyeri Paraparese inferior spastik (simetris)

3. Subdural Hematom spinalis Gejala: Riwayat Trauma Kelemahan bersifat kronik progresif

Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat trauma (-) Kelemahan bersifat kronik progresif

Jadi kemungkinan subdural hematom spinalis dapat disingkirkan.

4. Spondilitis Tb Gejala: Riwayat Tuberkulosis

Pada penderita ditemukan gejala: Riwayat tuberkulosis (+)

Kelemahan bersifat kronik progresif

Kelemahan bersifat kronik progresif

Jadi kemungkinan Spondilitis Tb belum dapat disingkirkan.