Interpretacin psicoanaltica de las intervenciones psiquitricas en el proceso analtico de los pacientes borderline. Rubn Mario Basili.

Sumario El autor trasmite su experiencia de veinte aos de trabajo en el Hospital Psiquitrico y en su consultorio privado, con pacientes borderline, en anlisis, dando una interpretacin psicoanaltica de las intervenciones psiquitricas no psicoanalticas, en el curso del proceso psicoteraputico, y la forma de prevenirlas, y en caso de tener que realizarlas hacerlo en la forma ms racional posible. Se comentan las indicaciones, con criterio psicoanaltico y la interpretacin psicoanaltica de la internacin y de la medicacin (benzodiacepinas, neurolpticos, antidepresivos y anticonvulsivantes) y la fundamentacin psicoanaltica de por qu segn el autor los antidepresivos son los frmacos de eleccin, y la participacin de psicoanalistas argentinos en el descubrimiento de este hecho. Se propone un criterio teraputico racional basado en la concepcin psicoanaltica de la enfermedad mental; se lo ilustra con material clnico. Se discute el empleo del electroshock. Palabras clave Paciente borderline. Paciente fronterizo. Interpretacin psicoanaltica. Los objetivos del presente trabajo son: 1) Dar una interpretacin psicoanaltica a las intervenciones psiquitricas, no psicoanalticas: medicacin, internacin, e, inclusive, si alguna le quedara al electroshock. Intervenciones psiquitricas que pueden ocurrir en el curso del tratamiento psicoanaltico, de los pacientes borderline; 2) Entender, psicoanalticamente, la participacin del psicoanalista y del analizando, en la psicopatognesis de las mismas; 3) Cmo podran evitarse estas intervenciones psiquitricas, y en caso de tener que hacerse, indicarlas y realizarlas, en la forma ms racional posible, es decir, entendiendo psicoanalticamente lo que le pasa al paciente borderline. Voy a tratar, en estos tres objetivos, de trasmitir mi experiencia de veinte aos de trabajo en el Hospital "Jos T. Borda", donde en la Sala 8, y, al lado de J.J. Morgan, trabaj como psiquiatra administrador y como psicoterapeuta, en forma alternativa, con pacientes borderline graves, a la par que lo haca, como psicoanalista, en mi consultorio privado. Las intervenciones psiquitricas, llmense internacin o medicacin, durante el psicoanlisis de pacientes borderline, son motivadas, siempre, por descompensaciones clnicas. Las descompensaciones clnicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas (Kasanin, 1994), y las dos, suelen plantear problemas de medicacin y/o internacin, que muchas veces se podran evitar, a travs del anlisis. Las actuaciones y los episodios de psicosis esquizoafectivas, en los borderline, en anlisis, son producidos siempre, por la activacin en la transferencia, de un conflicto universal pre-edpico, el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, mal elaborado en estos pacientes (Basili, 1992). Con estos dos modelos referenciales podemos comprender el alto montante de las ansiedades de engolfamiento y de las ansiedades de abandono, que sobre todo, las ltimas, son el motor de las actuaciones y de las psicosis esquizoafectivas, y, por lo tanto, pueden plantear las posibilidades de medicacin y/o internacin. Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de separacin-individuacin, en el sentido de Mahler, son situaciones pre-edpicas universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono, por el otro, se repiten, a lo largo de toda la vida del hombre; tambin esto se observa en el campo de la transferencia-contratransferencia, no slo en el analizando, sino tambin en el analista (Basili, 1992).

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De lo anterior, se colige, que, para evitar las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas, el analista, tiene que tener bien analizadas las situaciones pre-edpicas mencionadas. Elaborar, el paciente, y, tener elaboradas el analista, las ansiedades de abandono, es la mejor profilaxis, de las intervenciones psiquitricas, en el proceso analtico. Las intervenciones psiquitricas, en las actuaciones de los borderline, y, en las psicosis esquizoafectivas, de los borderline, son motivadas por el alto riesgo, para s, y para terceros, que ellas implican (suicidio, homicidio, accidente) (Basili, 1990a). Por un motivo de tiempo, para entender, la psicopatognesis de las descompensaciones borderline, yo elijo, uno: el modelo terico-clnico, el modelo de conflicto, y, dentro del modelo de conflicto, el modelo pre-edpico, llamado, por Fairbairn conflicto esquizoide (Basili, 1994) por entender que es el que tiene sustento metapsicolgico ms slido (Fairbairn, 1970) (Basili, 1990a, 1990b). Yo postulo, que las descompensaciones borderline: actuaciones o psicosis esquizoafectivas, son la expresin clnica de un intento penoso y fallido de restitucin del conflicto esquizoide, el que se reedita y se activa en forma actualizada en el campo de la transferencia-contratransferencia, frente a situaciones, que implican acercamiento afectivo o abandono por prdida de objeto, lo que en la clnica se traduce por un aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separacin(4) (Basili, 1990a, 1990b). Desde el punto de vista psicoanaltico, las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas son la expresin clnica de un intento de controlar las ansiedades de engolfamiento, y, sobre todo, las de abandono, son una tcnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar un objeto o mejor dicho una relacin de objeto con el objeto valorizado (en las psicosis), el objeto valorizado puede ser el analista en la transferencia (Basili, 1990a, 1990b). A veces la relacin con el objeto valorizado se mantiene o se recupera a travs de la medicacin o de la internacin, por ejemplo, con la medicacin en tanto y en cuanto el paciente puede disociar y, proyectar lo bueno, lo aceptado, la valorizado, por ejemplo, en el psicofrmaco(5) (Adelman, 1985), y puede as recuperar y mantener una relacin con un objeto transicional (Winnicott, 1993) que lo protege de las ansiedades de abandono (antes de la descompensacin, el objeto transicional del borderline, era, por ejemplo, el analista en la transferencia, ahora, en la descompensacin puede serlo, por ejemplo, el psicofrmaco o el Hospital) (Winnicott, 1993). Si se psicotiza y se lo interna puede recuperar, a travs de la disociacin-proyeccin al objeto idealizado bueno, aceptado, valorizado, por ejemplo, a travs de la relacin de objeto, con el jefe de sala, que lo protege de las ansiedades de abandono, y mantener, por un mecanismo pre-edpico, una distancia ptima, que regule el acercamiento-alejamiento con l y recuperar, por el mismo mecanismo, al objeto denigrado, malo, rechazado, desvalorizado, por ejemplo, a travs de la relacin de objeto, con la psicloga, "joven, mona, de rulitos y puta", al decir de uno de mis pacientes, y en ella a la relacin de objeto con la esposa que lo abandon por otro y por eso se psicotiz. Al mismo tiempo, durante el episodio de psicosis esquizoafectiva, puede recuperar en el Hospital al objeto transicional. Todo esto merced a los fenmenos esquizoides(1) y proyectivos. La anterior situacin clnica la hemos observado, textual y frecuentemente, en los pacientes borderline internados en el Hospital "Jos T. Borda". En ltimo trmino la medicacin y la internacin pueden formar parte de una tcnica para restablecer y mantener la relacin con el objeto primario (en la persona del analista en la transferencia) que lo protege de las ansiedades de abandono, suicidio y psicosis esquizoafectiva.(2) La reedicin del conflicto esquizoide, en los borderline, es activada por prdidas de objeto o situaciones que implican acercamiento afectivo al mismo. (Basili, 1990a, 1990b, 1994). En los fronterizos, en anlisis, las prdidas de objeto, que originan las descompensaciones, suelen jugarse, fundamentalmente, en torno a la persona del analista: es la prdida o la vivencia de prdida del analista, y, ms especficamente, del control omnipotente que el borderline, en anlisis, ejerce en la fantasa, y a veces en la realidad, sobre el analista (que es objeto valorizado), lo que produce las descompensaciones, y lo que puede motivar medicacin o internacin (Basili, 1991). Ejemplos, de lo arriba mencionado, seran la interrupcin del anlisis, por enfermedad o por vacaciones del analista o a raz del fin de semana, o a un aumento de honorarios a an, en la misma sesin, por una interrupcin, por un llamado telefnico o un silencio largo o una interpretacin fuera de "timing" o la observacin a ultranza de la neutralidad analtica, etctera (Basili, 1988). Los pacientes borderline proyectan en el analista, aspectos escindidos y disociados de su superyo y de su ideal del yo, recordemos que Freud en el captulo VII de "Inhibicin, sntoma y angustia", nos ensea que el sentido actual que debemos darle a la angustia de castracin es la prdida del amor del superyo, a lo que yo me permito agregar:

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escindido y externalizado en los borderline en el objeto valorizado analista, al igual que el ideal del Yo. (Basili, Devoto, Pereyra, Tebaldi, 1991; Basili, 1994). Las prdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto esquizoide, estn referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al trabajo (Basili, 1990a), y en los borderline, que estn en anlisis, al control omnipotente del analista, y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminucin de la autoestima, siempre mal regulada en estos pacientes (Basili, 1992a, 1992b). Por estas alteraciones en la regulacin de la autoestima, las ansiedades de abandono, que son la consecuencia de las prdidas de objeto, no se sienten como tal, sino, como desvalorizacin, y por tanto a la desvalorizacin hay que interpretarla en trminos de abandono. Adems, las situaciones de acercamiento afectivo, al analista, pueden tambin, ocasionar, a travs de un aumento de las ansiedades de engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline (Basili, 1994). Lo anterior se suele ver en la clnica, sobre todo, al comienzo del anlisis, donde, por ejemplo, la explicitacin del contrato, puede ser vivida por el paciente borderline como una situacin, de engolfamiento, de atrapamiento, lo mismo puede ocurrir con el encuadre, con las interpretaciones transferenciales, etctera, tambin se da en el curso del anlisis, que , por ejemplo, frente a situaciones de xito del paciente que hacen que el borderline se sienta ms prximo al analista y las vivencie como un engolfamiento. Los contenidos de las ansiedades de abandono, fundamentalmente, son, paranoides, hipocondracos, manacos y melanclicos(2) (Basili, 1990a, 1990b, 1994). Los contenidos, de las ansiedades de engolfamiento, fundamentalmente, son condicionales (Basili, 1990a, 1990b, 1994). En categoras psiquitricas la depresin y la agresin acompaan a la prdida de objeto, a la prdida del control omnipotente del objeto analista en la transferencia (Basili, 1990a, 1990b). El aumento del montante de las ansiedades de abandono, y de engolfamiento, produce un aumento de los sentimientos de desvalorizacin, depresin, agresin, confusin, hipocondriasis, hipomaniasis, en el sentido de Kernberg, etctera (Basili, 1990a, 1990b). Estos sentimientos y afectos si son muy intensos pueden entorpecer el anlisis de los pacientes borderline, transformndose, en severas resistencias. Aun as, yo, en general, no los medico, sino los interpreto, en trminos de ansiedades de engolfamiento (confusin, etctera). Y sobre todo, en trminos de ansiedades de abandono (desvalorizacin, etctera) como expresin del conflicto de acercamiento-alejamiento, en relacin, a mi persona, activado por la transferencia. En estos casos, en lugar de medicar, propongo aumentar el nmero de sesiones. Las mismas consideraciones, caben, para la inestabilidad, sobre todo, la inestabilidad afectiva, presente en todo momento en la transferencia (Basili, Devoto, Pereyra, Tebaldi, 1992). En estos casos, si no puedo aumentar la periodicidad de las sesiones, y sobre todo, en el ambiente hospitalario, puede ocurrir, que tenga que derivar al paciente borderline, para que se lo medique. El "motor" de los sentimientos, antes mencionados: agresin, hipocondriasis, hipomaniasis, etctera, al igual que algunas fobias y obsesiones del borderline, es la depresin, de ah, que en mi opinin, el frmaco de primera eleccin, en la patologa borderline, sean los antidepresivos. El uso de los antidepresivos, en la patologa borderline, es el gran aporte de los psicoanalistas a la teraputica farmacolgica racional de los borderline (Basili, 1990a). Otro sentimiento, frecuente de observar, es la confusin, que ocurre, a veces frente a la vivencia de prdida del objeto valorizado, y que es expresin del fracaso de la disociacin. La confusin que se suele observar en la sesin suele ser indicador de la prdida o mejor de la vivencia de prdida, del control omnipotente del objeto valorizado analista, el que pasa a ser objeto desvalorizado, y al que se lo puede recuperar como objeto valorizado en la misma sesin, por ejemplo, con una interpretacin adecuada, cesando as la confusin. Los medicamentos ansiolticos: benzodiacepinas, neurolpticos, pueden empeorar al paciente borderline, porque por mecanismo qumico, pueden acentuar la confusin y la depresin (Basili, 1990a). Adems, las benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con agresin (Gardner, 1985) y sobre todo, adiccin, por eso, Kernberg,(3) en los borderline proscribe emplearlas por ms de 4-6 semanas.

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Respecto de la ansiedad: las crisis de ansiedad, y la angustia constante y flotante, del borderline, pueden plantear problemas de medicacin, al igual que la agresin, que a menudo acompaa a la ansiedad. Teniendo en cuenta la psicopatognesis de las mismas, y en este sentido, yo postulo que desde la segunda teora freudiana de la angustia, los borderline, no tiene, mecanismos de angustia seal, y que por eso el modelo de angustia traumtico del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo, sin llegar a hacerlo, esto se traducira, en la clnica, algunas veces, por angustia constante y flotante, en el sentido de Kernberg, y otras veces, por crisis de angustia, que aparecen por las ms pequeas amenazas de prdida de objeto. La labor del analista, no debe ser, tapar la angustia e "intoxicar al Yo" con medicamentos, sino, ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de angustia seal, ensendole, en la transferencia, a "domar", como dira Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra, merced a la labor interpretativa, centrada, en la interpretacin transferencial de la intolerancia que tienen los pacientes borderline a las prdidas de objeto, y a la frustracin, lo que se traduce en agresin y angustia. El objeto bueno y la relacin con el objeto bueno, dan coherencia al Yo (Fairbairn, 1970), por otra parte Freud, ya haba dicho antes, en "Inhibicin, sntoma y angustia" (1926), que es la relacin de objeto, del nio con la madre, la que promueve el desarrollo psicolgico del yo y, promoviendo, el desarrollo del mecanismo de angustia seal. Si la angustia del Ello invade al Yo, el borderline, se psicotiza, y entonces, aparecen las ansiedades por aniquilamiento del Yo, con intensos contenidos paranoides, entonces, el paciente, debe ser internado y medicado, con antidepresivos con accin ansioltica y antipsictica (Basili, 1990a). Teniendo en cuenta el concepto psicoanaltico, sostenido por Rolla y Morgan, que el borderline disocia y proyecta el objeto malo y la relacin con el objeto malo, en la movilidad, y all los descarga, en forma de agresin se entiende psicoanalticamente, el empleo de anticonvulsivantes, en estos pacientes. (Cowdry, 1992). Se usan, anticonvulsivantes, que tienen accin subcortical primaria (sistema lmbico) (carbamacepina), ms que los que tienen accin cortical (hidantoina) (Gardner 1986). En mi experiencia, los mejores resultados de la carbamacepina, los he obtenido, en borderline, con impulsividad y agresividad, sobre todo, en crisis con un foco temporal en juego y mejor aun si es unitemporal, con ondas lentas y que aparece, en el trazado espontneo, y si se generalizan, lo hacen en forma secundaria. Las ansiedades de separacin o abandono, producidas, por una activacin del conflicto esquizoide, a raz de una prdida de objeto, y las ansiedades de engolfamiento, producidas, por situaciones de acercamiento afectivo, al analista, ponen en marcha un incremento de las defensas disociativas que devienen del conflicto esquizoide, vale decir, de los fenmenos esquizoides de sta manera actualizados. Esto es el origen de las actuaciones que muchas veces son los prodromos de las psicosis-transferencia y requieren medicacin o internacin. Las actuaciones son el mximo exponente clnico, en la conducta, del fenmeno esquizoide o sea de los fenmenos disociativos. Morgan sola decir que en la actuacin se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein),(4) rechazado (Fairbairn),(4) desvalorizado (Whitaker),(4) y sobre todo, la relacin con este objeto, en la conducta, y el objeto bueno(4) (M. Klein), aceptado (Fairbairn),(4) valorizado (Whitaker)(4) y sobre todo, la relacin con el objeto bueno en el analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis). Psicoanalticamente decimos que, en la actuacin el delirio est en la conducta, donde tambin debe interpretarse de continuo la presencia constante del suicidio. Entendemos psicoanalticamente a la conducta como un puente de unin entre un objeto interno y un objeto externo que tambin se da en la transferencia (Basili, 1990a). Las actuaciones, pueden ser, en los pacientes borderline, una defensa, de ltimo recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociacin, y aparece, la proyeccin (la identificacin proyectiva masiva y brusca en el sentido de Bion) (Basili, 1990b). Por esto, las actuaciones, se suelen ver en la clnica como los prodromos de las psicosis esquizoafectivas. En estas actuaciones de los borderline, adems de la descarga, hay un intento penoso y fallido de adquirir representatividad psquica el trauma (discarencia afectiva) (Basili, 1990b) y suelen ser una forma de comunicacin pre-verbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente.

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Freud, nos ense que la resistencia del Ello, es la compulsin a la repeticin la que se traduce en la transferencia en "repetir para no recordar". En el borderline, el motor de la compulsin a la repeticin, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las ansiedades de abandono (desvalorizacin), en categoras psicoanalticas, y la depresin (agresin), en categoras psiquitricas, los que, en la conducta, se traducen en actuaciones "actuar para no recordar": la descarencia afectiva (Basili, 1990a, 1990b), "actuar para no sentir" (el abandono, la desvalorizacin, la depresin, la agresin, hipocondriasis, etctera) (Basili, 1988). Iatrogenia en el psicoanlisis de los borderline que llevan a medicacin e internacin. Profilaxis Los consejos y la idealizacin, del analista, acentan los fenmenos disociativos antes mencionados (los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el analista, en la transferencia o en un tercero excluido) y promueven las actuaciones dentro y/o fuera de la sesin (Basili, 1990a, 1990b). No dar consejos aunque el borderline "lo pida a gritos" y analizar el sometimiento que subyace a la idealizacin, y la agresin y la relacin narcisstica de objeto que subyacen al sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que subyace a la agresin es evitar iatrogenia (Basili, 1988) y hacer profilaxis de las actuaciones en la transferencia y fuera de ella y lo mismo sucede con la psicosis esquizoafectiva, y por lo tanto, es hacer profilaxis de mediacin e internacin. Todo esto solemos hacerlo analizando la transferencia negativa en transferencia positiva (Basili, 1990a, 1990b). Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen lmites, dan un continente y favorecen el sentido de realidad, la observacin de la neutralidad analtica, atenerse a la interpretacin de la transferencia, inclusive la negativa, son pilares tcnicos a observar a ultranza cuanto ms grave sea el borderline para evitar las descompensaciones(2) (Basili, 1988). Respecto al contrato es vivido, a menudo, como engolfamiento por los pacientes borderline, y puede ocasionar, en estos pacientes, confusin y actuaciones a travs de movilizacin, de defensas primitivas (Kernberg, 1987). Debe ser bien claro y preciso. Una maniobra, que puede evitar, las actuaciones, respecto del contrato, es tomar varias entrevistas, que permiten adems de conocer mejor al paciente, establecer una mnima alianza teraputica con l, que permita tolerar el contrato, y el encuadre, y evitar as las actuaciones de comienzo de anlisis, que pueden ser por ejemplo, no comenzarlo. Esta tcnica nos ha sido muy til, en especial, con los borderline graves que tratamos en el Hospital "Jos T. Borda". Respecto a la alianza que se basa en la idealizacin, y por lo tanto en la disociacin, pensamos que al igual que los consejos y las interpretaciones extra-transferenciales hacen "ms borderline al borderline"(5) y que no es una alianza para el trabajo, sino para la perversin. Respecto a la regresin diremos que es uno de los factores que ms iatrogenia puede causar en el anlisis de los borderline y requerir medicacin y/o internacin. La agresin, es un fenmeno, que aparece, inevitablemente en el curso de todo proceso analtico, y que en el psicoanlisis de pacientes borderline, puede favorecer o desfavorecer, el tratamiento. Sobre todo, cuando, lo desfavorece puede plantear problemas de medicacin y/o internacin. Esquematizamos tres situaciones clnicas que solemos encontrar en el anlisis de los borderline: primera, la regresin lo favorece, cuando aparece al tiempo del anlisis, en momentos, en que est fortalecido el Yo, a travs del vnculo transferencial el que puede, hasta cierto punto, reemplazar las defensas. A que la situacin analtica (neutralidad analtica, sobre todo encuadre, etctera) est internalizada, y la regresin, como sostienen, en nuestro medio, Madeleine Baranger(9) (Baranger, 1969), no es un fenmeno lineal, sino circular, y progresivo, que se juega en la transferencia entre el paciente y el analista, protegido por la situacin analtica. En esta situacin, de regresin, el analista, puede entender e interpretar el conflicto, vivencindolo, con el paciente, y ahorrndose muchas horas de anlisis. En nuestra experiencia, si en la situacin clnica, antes mencionada, y a raz de la regresin, se produce un episodio de psicosis esquizoafectiva, transferencial, en general, es un microepisodio, y queda circunscripto a la sesin y no requiere medicacin ni internacin. ste es un buen ejemplo de regresin til, al servicio del Yo, en el sentido de Kris. La segunda situacin clnica se da cuando los borderline, que tienen un Yo dbil (y, por lo tanto las funciones de la represin disminuidas), hacen una regresin, intensa, rpida y lineal: "no metabolizada", merced a la situacin analtica, como puede ocurrir, al comienzo del anlisis: regresin sin represin es igual a perversin o psicosis.

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En estos casos, el yo implementa, frente a la regresin, mecanismos de defensa, sobre todo, disociacin y proyeccin, lo que en la clnica se puede traducir en actuaciones (inclusive perversas) y en psicosis esquizoafectiva, que son defensas; frente a la regresin suele haber macroepisodios de psicosis esquizoafectiva, transferenciales, que desbordan el mbito de la sesin, y actuaciones que suelen requerir medicacin e internacin. En mi opinin, un error muy comn en nuestro medio psicoanaltico es decir que "el borderline bordea la psicosis sin caer en ella" y que la psicosis esquizoafectiva queda circunscripta a la sesin. A veces no es as y da lugar a medicacin y internacin. La tercera situacin clnica respecto a borderline y oportunidad de la regresin que quiero resaltar, es que hay borderline que son muy difcilmente analizables, por ejemplo los borderline a forma narcisista son casi inanalizables y que pueden hacerse analizables despus de una regresin, de comienzo de tratamiento, una regresin que suele tener lugar despus de un accidente o de un intento de suicidio. Esta regresin, que derrumba a la omnipotencia y hace analizable al paciente narcisista, se traduce en la clnica por un macroepisodio de psicosis esquizoafectiva, tranferencial; se da al comienzo del anlisis y sobre todo al final de la sesin, es probable que el paciente salga de la sesin confundido, psictico o actuando (accidente, suicidio, homicidio); entonces su familia lo saca del tratamiento y va a ver a un psiquiatra, para que lo medique o lo interne. Esto puede prevenirse trabajando, al menos, al principio del anlisis "cara a cara", sobre la realidad exterior, con instrumentos psicoanalticos: clarificacin, confrontacin, etctera, para luego, pasar a interpretar el conflicto, y eventualmente al uso del divn, a la ley fundamental dando lugar as a la regresin. En base a esto, hemos clasificado a los parmetros tcnicos, del anlisis, de los borderline, en "forzosos" y "optativos" (Basili, 1988). Los forzosos son: 1) La interpretacin del inconsciente; 2) Interpretacin de la sexualidad en trminos del conflicto preedpico y edpico; 3) Interpretacin de las resistencias (mecanismos de inconcientizacin que devienen de la represin y las que son independientes de la represin; 4) Contrato; 5) Encuadre; 6) Neutralidad analtica. A pesar de que en este trabajo hemos puntualizado algunos de los inconvenientes que tiene la observacin de estos parmetros forzosos, y contrariamente a lo que decamos antes con Knight, ahora decimos, con Kernberg, que cuando ms grave es el paciente ms hay que atenerse al anlisis de la transferencia, al anlisis del conflicto, a la observancia de la neutralidad analtica, al contrato y al encuadre, para dar un continente, un criterio de realidad y nocin de mismidad y de alteridad e impedir la idealizacin (disociacin). Esto hay que hacerlo desde el mismo inicio del anlisis del borderline. Los parmetros optativos son: 1) Ley fundamental; 2) Regresin; 3) Alianza teraputica; 4) Modelo de identificacin.

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Si observamos la ley fundamental, o no, y lo favorable o desfavorable de la regresin, depende del grado de fortaleza yoica, del borderline. Si explicitamos la alianza teraputica y ponemos nfasis en dar un modelo de identificacin al paciente grave, depende, fundamentalmente, de la escuela psicoanaltica a la que pertenezcamos. Sin la observancia estricta de los parmetros forzosos, no hay psicoanlisis, y s hay alta probabilidad de intervenciones psiquitricas, que requieren medicacin e internacin. En este trabajo tratamos de responder a tres interrogantes: 1) Cundo se medica y cundo se interna? 2) Cmo se medica y cmo se interna? 3) Quin medica y quin interna? Todo esto con criterio psicoanaltico. Respecto de tres diremos que siempre tratamos en los casos de pacientes borderline, en anlisis, a los que hay que medicar e internar, que intervengan dos profesionales, el analista y el psiquiatra, porque de esta manera evitamos la aparicin de nuevas variables en el anlisis, de por s muy accidentado, de estos pacientes. Como antes hemos explicado, la disociacin disminuye la productividad psictica, y mejora a las psicosis esquizoafectivas. A las actuaciones las favorece el disociar sobre objetos del mundo interno o externo y no en la conducta. Vale decir, la disociacin favorece al borderline descompensado, que es, el pasible de medicacin e internacin. En cambio, si el borderline no est descompensado, la disociacin ya sea por participacin del psiquiatra o del psicofrmaco, al acentuar, la disociacin, empeora al paciente.(6) Indicaciones de medicacin e internacin: actuaciones y psicosis esquizoafectivas Las actuaciones ms comunes que dan lugar a medicacin, y a internacin, en los pacientes borderline, en proceso analtico, que pueden ser provocadas por la prdida del control omnipotente del objeto valorizado analista y que constituyen verdaderas formas clnicas de ansiedades de abandono, las he esquematizado en: 1) Suicidio, homicidio y accidente. stos son los tres factores a evaluar cuando el juez nos pregunta acerca de los "riesgos para s y para terceros". 2) Drogadiccin: es una actuacin en la cual la droga acenta los fenmenos disociativos a la par que, por efecto qumico, produce confusin. Psicoanalticamente todas las drogas acentan el fenmeno esquizoide: por eso solemos decir que el adicto es "un borderline farmacolgico" (Basili, 1990b). 3) Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venreas, en especial SIDA). 4) Accidentofilia ("accident problems"). 5) Trastornos en la alimentacin (bulimia y sobre todo anorexia). 6) Suicidofilia. 7) Fugas. 8) Actuaciones mltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores. Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas. Todas las actuaciones en los borderline, en especial las mltiples, se traducen en severos ataques al "setting" o sea en "acting-in" y en "acting-out"; estos s son mltiples y sostenidos, en el tiempo pueden configurar, en mi opinin,
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una forma clnica de lo que Menninger denomina "suicidio crnico". Tanto en los "acting-in" como en los "acting-out" est la presencia constante del suicidio, en la conducta y en la sesin, y suelen requerir medicacin e internacin. Las ocho situaciones clnicas arriba esquematizadas, adems de poder plantear problemas de medicacin, pueden plantear tambin problemas de internacin. Adems de las ocho situaciones arriba esquematizadas indicamos internacin para: 9) Aislar al borderline, de los factores, que activan el conflicto: medios familiares, social, laboral, etctera, vale decir, lugares donde se pudo haber desencadenado la prdida de objeto y que pueden ser un factor para la disminucin de la autoestima del paciente y por lo tanto de mantener el beneficio secundario de rol de loco, por ejemplo, todo el consorcio sabe que se psicotiz porque la esposa le fue infiel con su amigo (Basili, 1990a). La internacin da al paciente un objeto transicional y un continente adecuado. Objeto transicional en el sentido de Winnicott (Basili, 1990b), continente en el sentido de Bion: acompaar, al paciente, en el aqu, en el ahora, y en el conmigo, mantenindose el analista fuera de los factores que activan el conflicto, absorbiendo, los elementos beta, y promoviendo el desarrollo de los elementos alfa (Basili, 1990b). En sntesis, las actuaciones son la mxima expresin del fenmeno disociativo: cuando fracasan, dan lugar a la confusin y a la proyeccin, o sea a la productividad psictica. Cuando el paciente borderline, por ejemplo, a travs de una internacin adecuada recupera el objeto valorizado, vuelve a disociar, tiende a disminuir la proyeccin y a cesar la productividad psictica. Lo mismo sucede con las actuaciones, donde se deja de disociar y proyectar en la conducta. Ntese que Laing en Escocia no medicaba en estos casos, ni aun en las psicosis esquizoafectivas, pero siempre internaba a estos pacientes. En mi opinin, al medicar hay que evaluar dos variables psicoanalticas que se contraponen: a) La enfermedad mental es un intento de recactetizacin objetal (curacin) (Freud); b) La productividad psictica defecta aun ms al yo (Kernberg). En la Sala 8 del Hospital "Jos T. Borda", al paciente borderline con el episodio psictico agudo siempre lo atenda el mdico psiquiatra, que lo medicaba y daba los permisos de salida, y el analista que haca la psicoterapia, esto que Morgan haba aprendido hace aos en el McLean, favorece la disociacin y por eso puede disminuir la productividad psictica. 10) Control adecuado de la medicacin. Confiar que la madre del psictico cumplir con las prescripciones farmacolgicas del mdico, es confiar el "cuidado de la oveja al lobo", y desconocer las caractersticas de la madre del borderline. 11) Otro motivo de internacin es que est estadsticamente demostrado que los paciente con psicosis esquizoafectiva internados disminuyen la incidencia de la complicacin psicosomtica, gastritis de estrs, lcera de Curling, etctera, la que en pacientes psicticos, siempre tienen una evolucin desfavorable. La complicacin psicosomtica, en estos casos, de psicosis esquizoafectiva, es rara, pero cuando se presenta, suele ser grave, y el riesgo de muerte es muy alto. 12) Sndrome de abstinencia y "sobredosis": si el paciente borderline es drogadicto puede presentar un sndrome de abstinencia. Ntese que en estos ltimos aos hemos visto prestar asistencia respiratoria a adictos con drogas, cuya abstinencia, antes, rara vez, daba insuficiencia respiratoria (por ejemplo, anfetaminas, cido lisrgico, etctera). El sndrome de abstinencia es impredecible en su aparicin y evolucin y forma clnica, y la insuficiencia respiratoria es un elemento de psimo pronstico. Estas consideraciones mdicas valen para la "sobredosis".

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En sntesis, siempre internamos: 1) En casos de psicosis esquizoafectivas; 2) Cuando queremos un control riguroso de medicacin, 3) Si hay sndrome de abstinencia; y a veces 4) En las actuaciones, sobre todo si son mltiples y auto y hetero destructivas (suicidofilia, accidentofilia). Caso clnico Caso Carlos Diagnstico psicoanaltico: a) De personalidad: personalidad fronteriza; b) De enfermedad: 1) Psicosis esquizoafectiva, 2) Neurosis impulsiva, en el sentido de Fenichel. Paciente que cuando consult, tena 52 aos de edad. El motivo de la consulta fue accidentofilia. Nunca tuvo prcticas homosexuales. Episodios aislados de piromana, en la adolescencia, frente a situaciones que implicaban prdidas de objeto.(7) Me fue derivado por Morgan con diagnstico presuntivo de personalidad borderline. Morgan lo haba visto despus de un accidente y en ese momento presentaba un sndrome confusional que dur dos o tres das, un sndrome depresivo y un delirio paranoide agudo, sin alucinaciones, que fue interpretado como un episodio de psicosis esquizoafectiva del que se recuper completamente en dos o tres semanas, apareciendo luego un cuadro manaco que dur una o dos semanas. Por este motivo fue internado y medicado con antidepresivos y litio, en el Hospital Britnico, mejorando rpidamente. En las entrevistas conmigo, tena un sndrome de difusin de identidad, empleaba mecanismos primitivos de defensa frente a ansiedades de abandono, con "reality testing" conservado. Vale decir, la trada diagnstica presuntiva para los borderline propuesta por Kernberg, a la que se agrega un episodio de psicosis transitoria, confusional y paranoide (psicosis esquizoafectiva), que, segn Gunderson es otro parmetro diagnstico ms. A los tres meses de iniciado su anlisis, de tres sesiones semanales, y en el momento en que estbamos, analizando la idealizacin que haca de m, en la transferencia y de su esposa, tiene un accidente automovilstico en el que muere su esposa y su nica hija, de 15 aos, que constituan toda su familia. l manejaba el automvil cuando sucedi esto, ya haca tiempo que no estaba medicado. Despus de esto hizo un cuadro de depresin ansiosa, con intensas ideas de suicidio, desarrollando una homosexualidad, egodistnica, impulsiva, que cursaba con episodios de confusin, y con poca prima de placer, en su perversin. Lo que s colmaba su ansiedad era "la yirata, la que me hace sentir dueo de mi mismo". Temiendo un suicidio, lo intern en el Hospital Britnico, donde prescrib una fleboclisis con clorimipramina a dosis altas por cuatro semanas. Electroencefalograma espontneo y activado: normal. Al salir del Hospital, no volvi a tener, nunca ms, ni prcticas homosexuales ni accidentes, los que s aparecieron en el contenido manifiesto de los sueos y de las fantasas, frente a situaciones que activaban las ansiedades de abandono en la transferencia: fin de semana, vacaciones, etctera.
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Mediqu e intern al paciente por la depresin y sobre todo, evaluando la posibilidad del suicidio y no tanto por las actuaciones homosexuales. El continente adecuado del hospital y la medicacin antidepresiva ayudaron a controlar sus ansiedades de abandono, y a las actuaciones. Al salir del Hospital aument a cuatro el nmero de sesiones semanales de anlisis y se fue a vivir a la casa de unos amigos. El gran aporte de los psicoanalistas al tratamiento farmacolgico de los borderline, y de las psicosis esquizoafectivas, son los antidepresivos (Persano, 1994). En el medio anglosajn, Gunderson; y en nuestro medio varios aos antes que estos autores, Morgan; (Basili, 1990a), revolucionaron la teraputica de los pacientes borderline con el advenimiento de los antidepresivos y el abandono de los neurolpticos (Basili, 1990a, 1990b; Persano, 1994). Esta teraputica racional, no es, simplemente sintomtica (como los neurolpticos), es patognica y psicoanalticamente se basa en la patologa de la posicin depresiva que tienen todos los borderline: su escenario sera en la interseccin de los crculos esquizoparanoide y depresivo (Basili, 1990b), en el sentido de M. Klein. (Persano, 1994). El antecedente histrico del empleo de los antidepresivos, en pacientes graves, lo dio Freud al jerarquizar los sntomas depresivos de Dora (Deutsch, 1970), del Hombre de los Lobos (Mahony, 1984) y sobre todo, de Anna O. (Rosenbaum, 1984; Merskey, 1992). En mi experiencia el frmaco, de primera eleccin, en la patologa borderline, son los antidepresivos, solos o combinados con litio. Al punto tal, que la buena respuesta teraputica, a los antidepresivos, pasa a ser adems de una prueba teraputica, un parmetro diagnstico indirecto de personalidad borderline, y tambin de psicosis esquizoafectiva (Basili, 1990a). Siendo pobre la respuesta a los neurolpticos (Bernstein, 1982), (Basili, 1990a), los que inclusive, pueden empeorar al paciente porque lo confunden y lo deprimen ms (Basili, 1990a). Actualmente, casi hemos, abandonado, el uso de neurolpticos, por antidepresivos. Slo empleamos, a los neurolpticos en casos de excitacin psicomotriz con mana, esto ocurre, sobre todo en los pacientes en los que todava, no estamos seguros del diagnstico psicoanaltico de borderline. En estos casos, usamos, neurolpticos, que producen, a dosis bajas, poca confusin y depresin (tioridazina, levopromazina); y los usamos por poco tiempo. La explicacin psicoanaltica, del empleo de los antidepresivos, en patologa borderline, como frmaco de primera eleccin, se basa, en el concepto de Klein, difundido en nuestro medio por Pichon Rivire y Bleger, de que la enfermedad mental es la expresin clnica de elaborar la posicin depresiva, una verdadera defensa frente a la depresin. Lo anterior da lugar a un planteo metapsicolgico: respecto a los afectos antes considerados: agresin, mana, hipocondra, etctera, y que tienen como sustrato la depresin, si son para evitar la depresin, vale decir, porque los borderline no pueden deprimirse (Morgan, Rolla, Bleger), o para salir de la depresin (Basili). En este ltimo caso, los efectos, seran la consecuencia de una tcnica de relacin objetal para recuperar la relacin con el objeto y salir de la depresin, formando el afecto parte de esta tcnica. En sntesis, el empleo de los antidepresivos, como prueba teraputica, como un parmetro indirecto diagnstico, y sobre todo, como tratamiento de primera eleccin, tanto en los borderline, como en el episodio de psicosis esquizoafectiva, es el gran aporte, del psicoanlisis argentino (Pichon Rivire, Bleger y sobre todo Morgan) a la teraputica farmacolgica del paciente fronterizo. Hay psicoanalistas, como Kernberg, que no los usan durante la psicosis esquizoafectiva, pero, s en la organizacin bsica borderline de personalidad que las origina (Persano, 1994),(8) otros, en cambio, como Masterson y Meissner, tambin lo usan en la psicosis esquizoafectiva como droga de primera eleccin, opinin a la que yo adhiero.

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Quiero trasmitir una experiencia realizada con Morgan en la Sala 8 del Hospital "Jos T. Borda", cuando en la emergencia psiquitrica aguda, no tenamos an datos, para configurar el diagnstico psicoanaltico, de B.L., y se planteaba, por ejemplo, el diagnstico diferencial entre psicosis esquizoafectiva a forma paranoide y esquizofrenia paranoide o entre psicosis esquizoafectiva a forma manaca y forma monopolar manaca de la psicosis manaco depresiva. Suministrbamos al paciente IMAO a dosis altas, por va oral (tranilcipromina, 100 mg), por cuatro o cinco das si mejoraban: esto hablaba en favor de psicosis esquizoafectiva, si empeoraban, a favor de esquizofrenia. En el otro caso, administrbamos un tricclico, a dosis altas, por va oral (amitriptilina, 300 mg) por cuatro o cinco das, si mejoraban esto hablaba en favor de psicosis esquizoafectiva, si empeoraba a favor de esquizofrenia. Al emplear esta prueba tuvimos varios intentos de suicidio manaco, en la prctica aprendimos el concepto de "switch" manaco de los antidepresivos, por eso en esta prueba luego combinamos el antidepresivo con litio. Vemos as, que el criterio psicoanaltico, en el que nos inspiramos con Morgan, para idear estas pruebas, nos es til como indicador diagnstico y teraputico en la emergencia psiquitrica, aun en los casos en que no tenemos datos ni personales ni familiares, para postular un diagnstico psicoanaltico. En mi opinin, con indicaciones comunes, y distintas, a los antidepresivos, el litio, es el frmaco de segunda eleccin, en el tratamiento farmacolgico de los borderline graves. La primera indicacin en la mana, adems, tendra una cierta accin antidepresiva. En mi experiencia realizada en la Sala de Morgan, observ que el litio tiene una excelente respuesta en la agresin de la psicosis esquizoafectiva a forma paranoide. En la organizacin bsica, de personalidad borderline puede ser til en los casos graves de auto y hetero agresividad, y en casos de impulsividad (Lagomarsino, 1992) pero pienso que su eficacia es siempre inferior a los antidepresivos. Hay un hecho que he notado en pacientes borderline donde la mana dificultaba en gran manera el anlisis y el litio los hizo analizables. Otro hecho clnico, que hemos observado en los borderline, en anlisis, es que pacientes a los que se les tuvo que dar litio por haber tenido episodios de psicosis esquizoafectiva a forma manaca o en casos de severas hipomaniasis, en el sentido de Kernberg, "estabilizaron" sus transferencias; en el borderline: "lo nico estable es la inestabilidad", dice Grotstein, sobre todo la inestabilidad afectiva (el litio sera un "modulador" afectivo [Cowdry, 1992]). Esta inestabilidad afectiva, que se ve en la transferencia, pienso que no hay que medicarla, sino analizarla; a la mana en cambio a veces s hay que medicarla porque, si es muy intensa, dificulta mucho el psicoanlisis del paciente borderline. En sntesis, en otros trabajos (Basili, 1990a, 1990b), hemos puntualizado que en los borderline hay un gran polimorfismo sintomtico que se corresponde con un monomorfismo psicopatolgico comn psicoanaltico, y ahora, agregamos con un monomorfismo teraputico: una buena respuesta a los antidepresivos. Esto se da, casi siempre aun en los casos de excitacin psicomotriz severa. Por sostener esto ltimo los psicoanalistas fuimos muy criticados en el medio psiquitrico argentino. Respecto del electroshock, diremos que se debera haber abandonado su uso, habiendo sido reemplazado por la medicacin antidepresiva y por la internacin en un sitio adecuado (me refiero a la patologa borderline descompensada). Diciendo la verdad, y en el medio manicomial argentino hay situaciones ms sociales que mdicas, que justificaran, lamentablemente, el empleo del electroshock. Por ejemplo, en lo que a este tema se refiere, pacientes borderline con productividad psictica y problemas clnicos severos agregados como infecciones (por ejemplo, un caso que observamos con frecuencia clnica es la endocarditis bacteriana subaguda en drogadictos, etctera), alteraciones en el medio interno, etctera, difciles de tratar en el hospital psiquitrico donde no se cuenta con personal mdico suficiente y adecuado. En estos casos hay que sacar rpidamente al borderline del episodio psictico agudo y mandarlo al Hospital General.

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En mi experiencia hospitalaria, otro caso en el que se indic electroshock, en mi opinin, con cierta justificacin social, fue en pacientes borderline embarazadas, algunas en psicoterapia, que hicieron episodios de psicosis esquizoafectiva; y por su condicin de embarazadas estaban contraindicados los psicofrmacos. Pacientes, que por otra parte, no tenan medios econmicos para internarse en un sitio adecuado y por presentar productividad psictica no eran aceptadas en el Hospital General. Tambin cuando se quiere evitar una internacin en un sitio inadecuado, donde la enfermedad, la psicosis esquizoafectiva no deteriorar al paciente, sino el hospital psiquitrico en el que producir el defecto Yoico y el defecto esquizofrnico (Basili, 1990a). Estos son casos en que nos damos cuenta por las caractersticas del paciente y de la familia, que los beneficios secundarios de la enfermedad y de la internacin prolongada son grandes (Searles, 1980). La mejora sintomtica del electroshock hay que entenderla, fundamentalmente, por mecanismos qumicos. Psicoanalticamente, pienso que acta como "el pozo de vboras", donde en la Inglaterra del siglo XVII, se suspenda a los psicticos, sin dejarlos caer: el contacto con las vboras obligaba a los pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y as cesaba el mecanismo de la desmentida y la productividad psictica. Notas
(1)

Fenmeno esquizoide en el sentido de Fairbairn, vale decir, doble disociacin el Yo y en el objeto.

(2)

Psicosis esquizoafectiva aguda, en el sentido de Kasanin, de alguna manera homologable a la psicosis reactiva breve del DSM-IV. Episodio de psicosis transitoria patognomnica del borderline, a su vez, la psicosis esquizoafectiva slo puede presentarse en un borderline. No deja defecto.
(3)

Comunicacin personal. Estos trminos son sinnimos y provienen de esquemas referenciales distintos. Porque en s mismos acentan los fenmenos esquizoides. Pero slo excepcionalmente medicamos al borderline que no est descompensado.

(4)

(5)

(6)

(7)

Vinculadas al estudio con el que tena dificultades. Lo intelectual se valorizaba mucho en la familia. En la actualidad es un profesional destacado.
(8)

Comunicacin personal de Kernberg al Dr. Persano.

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