Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

STANDARDE CLINICE NAIONALE N ANESTEZIOLOGIE

1 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din __________________, proces verbal nr._____ Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr._______din_____________2012 Cu privire la aprobarea standardelor Standarde Clinice Naionale n Anestezie

STANDARDE CLINICE NAIONALE N ANESTEZIE Sub redacia Victor Cojocaru Elaborat de colectivul de autori: Victor Cojocaru Mihail Bor Virgil Guan Petru Rusu Serghei andru Baltaga Ruslan Beli Andrian Doriana Cojocaru Serghei Malanco Nicolai Vaculin d.h..m., profesor universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu d..m, confereniar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu. d..m, confereniar universitar, catedra Anesteziologie-Reanimatologie Nr.1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu. d..m., asistent universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr.1Valeriu Ghereg,USMF Nicolae Testemianu ef secie anesteziologie IMSP ICDOSMiC ef secie Reanimare, IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

RECENZENI OFICIALI: Funcia deinut d..m., confereniar universitar, catedra anesteziologie i reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu d..m., confereniar universitar, ef catedr anesteziologie i reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg.USMF Nicolae Testemianu

Numele, prenumele Nicolae Gurschi Tatiana Tzlvan

Data urmatoarei revizuiri ianuarie 2014

2 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

CUPRINS 1. Date generale, scopul i obiectivele...................................................................... 2. Locul de lucru anesteziologic. Cerinele i dotarea..... 3. Asistena anesteziologic n staionar. 3.1 Asistena anesteziologic programat 3.1.1 Asistena preanestezic; 3.1.2 Asistena intraanestezic;. 3.1.3 Metodele de anestezie utilizate 3.1.4 Indicaii, contraindicaii, 3.1.5 Monitoringul intraanestezic. 3.1.6 Asistena postanestezic 3.2 Asistena anesteziologic de urgen 4. Asistena anesteziologic n afara blocului de operatii 5. Asistena anesteziologic n ambulatoriu.. 6. Complicaiile anestezice 7. Documentaia anestezic 7.1 Anexa 1 Standard de dotare al locului de lucru al anesteziologului 7.2 Anexa 2 Fisa de informare a pacientului n privina anesteziei pentru intervenii chirurgicale 7.3 Anexa 3 Fia de anestezie 7.4 Anexa 4 Standard de monitorizare intraanestezic 7.5 Anexa 5 Lista medicamentelor necesare in anestezie

3 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

1. Date generale Anesteziologia i reanimatologia este o specialitate medical sinestttoare, multidisciplinar, cu un rol esenial pentru evoluia curativ a diverselor patologii i n special cele chirurgicale. Specialitatea abordeaz aspectele teoretice, tiinifice i practice ce in de domeniul pregtirii i protejrii pacientului n cadrul desfurrii actului chirurgical, procedurilor diagnostice i terapeutice invazive, n terapia durerii acute i cronice, precum i de tratamentul diverselor patologii, n special a strilor grave, asigurnd bolnavului n stare critic suportul funciilor vitale, indispensabil pentru evaluarea i tratamentul cauzei declanatoare. Anesteziologia Scopul principal al anesteziologiei este realizarea complexului de msuri privind pregtirea i efectuarea anesteziei generale, regionale sau locale n cadrul interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice i curative. (asistena anesteziologoic) 2. Locul de lucru anesteziologic. Cerinele i dotarea. Asistena anesteziologoic poate fi acordat n mod programat, urgent, sau imediat (CEPOD, Oxford Handbook of Anesthesia, 2006). Asistena anesteziologic poate fi efectuat n condiii de staionar sau n alte instutuii medicale (ex. Policlinic, cabinet stomatologic, imagistic), n locuri special amenajate numite locul de lucru al anesteziologului. Locul de lucru al anesteziologului include locul de lucru n slile de operaie i locuri de lucru n afara blocului operator (slile de pansamente, puncte traumatologice, cabinete diagnostice, stomatologice etc.), amenajate conform standardelor de dotare, unde pacientul beneficiaz de anestezie general, locoregional sau sedare efectuat sub responsabilitatea unui medic anesteziolog-reanimatolog calificat. Medicului rezident poate efectua anestezii doar cu riscul I-II ASA sub supravegherea medicului calificat. Anexa 1. Standard de dotare al locului de lucru al anesteziologului. NB: Posturile de anestezie din afara blocului operator trebuie s asigure aceleai condiii de securitate pentru pacient i personalul medical. Echipamentele vor fi adaptate tipului de anestezie practicat. 3. Asistena anesteziologic n staionar 3.1 Asistena anesteziologic acordat n mod programat include trei etape: Asistena preanestezic; Asistena intraanestezic; Asistena postanestezic. 3.1.1 Asistena preanestezic Scopul principal - evaluarea statutului constituional somatic i a patologiei chirurgicale n contextul elaborrii planului de pregtire ctre actul chirurgical anestezic, stabilirea riscului anestezic, elaborarea planului de asisten perianestezic. Etapele: 1. vizita preanestezic I; 2. vizita preanestezic II; 3. acordul informat al pacientului; 4. stabilirea momentului optim al interveniei chirurgicale. 1. Vizita primar a anesteziologului (consultul I preanestezic) solicitat de medicul chirurg sau specialistul interesat cu scopul examinrii preanestezice, stabilirea riscului, determinrii planului de investigaii i msurilor de corecie a dezechilibrelor poteniale existente, informarea pacientului despre opiunile pentru eventuala anestezie. NB:Poate fi efectuat de anesteziolog n perioada prespitaliceasc n condiii de policlinic.
4 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Obiectivele de realizare: 1. Aprecierea diagnosticului chirurgical i volumului eventualei intervenii chirurgicale. 2. Pacientul trebuie s fac cunotin cu fisa de informare a pacientului n privina anesteziei pentru intervenii chirurgicale, completeaz chestionarul preanestezic. (anexa 2). 3. Evaluarea anamnezei pacientului. 4. Examenul obiectiv al pacientului. 5. Evaluarea minimului standard a datelor paraclinice: (ECG, Radiografia cutii toracice), i de laborator (analiza general a sngelui i a urinei, analiza biochimic a sngelui (glicemia, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, fibrinogenul, indicele protrombinic,), grupa i Rh-factor sanguin. 6. Coordonarea activitilor de examinare i corecie a bolnavului cu tare pulmonare, cardiace, endocrine, hepatorenale sau cu dereglri patologice n investigaiile standard., prin solicitarea consultaiei internistului, cardiologului, endocrinologului, neurologului la bolnavii cu respectivele coexistene patologice. n cazuri indicate se recomand efectuarea examenelor paraclinice specifice problemei vizate 6.1 Evaluarea eventualului risc respirator se efectueaz prin efectuarea testelor clinice i aparative pentru decelarea leziunilor subclinice i aprecierea rezervei pulmonare. Testele clinice obligatorii: tange, Ghence. Testele aparative suplimentare: spirografia, gazele sanguine. Indicaiile pentru efectuarea testelor exploratorii suplimentare: dispneea de efort; tusea cronic; expectoraie abundent; astmul i sindromul astmatic; BPOC; interveniile toracice, cardiace; hernioplastiile pentru hernii gigante; btrni; caren nutritiv pronunat; obezitatea morbid. 6.2 Evaluarea riscului cardiovascular se efectueaz pentru aprecierea rezervei funcionale miocardice. Testele obligatorii: TA, Frecvena cardiac, Pulsul, ECG. Testele suplimentare: Dopler ECG,testul cu efort, Holter ECG. Indicaii pentru efectuarea testelor suplimentare: hipertensiune arterial peste 160mmHg; cardiopatia ischemic; valvulopatiile; tulburrile de ritm i conducere. 6.3 Examen preoperatoriu n vederea intubaiei traheale Trei criterii trebuie apreciate: dimensiunea limbii n raport cu cavitatea oral (test Mallampati); - flexia anterioar a jumtii inferioare a coloanei cervicale i extensia articulaiei atlantooccipitale; distana tiro-mentale,sub 6cm: intubaie posibil dificil; - distana sterno-mental reflect gradul de mobilitate a coloanei cervicale. O distan de 13,5 cm sau mai puin msurat cu capul deplin extins, pe coloana cervical, iar orificiul bucal nchis, denot risc de laringoscopie dificil. Este testul cu cea mai mare valoare predictiv, comparativ cu testul Mallampati, distan tiro-mental, gradul de protuzie mandibular, distana dintre incisivi.
5 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

2.Vizita preoperatorie a anesteziologului (consultul II): Obiectivele de realizare: 1. determinarea gradului de pregtire a bolnavului ctre intervenia chirurgical; 2. stabilirea riscului anestezic conform scor ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA I II III IV V VI Definitie Pacient sanatos fara probleme medicale Boala sistemica usoara Boala sistemica severa dar fara incapacitatea pacientului Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul Muribund care se presupune ca nu va supravetui 24 ore indifferent de interventia chirurgicala Donatorul de organe n moarte cerebral

*E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul. 3. 4. 5. 6. selectarea metodei de anestezie elaborarea planului anesteziei. pregtirea preoperatorie i indicarea premedicaiei. anesteziologul explic pacientului i la necesitate membrilor familiei (tutorelui) conduita anestezic propus, transportul la sala de operaie, eventualitatea transferului la terapia intensiv, a ventilaiei mecanice etc. 7. accentund sigurana anesteziei, se menioneaz posibilitile de complicaii i risc. 8. semneaz declaraia de acord la anestezie (anexa 2); Activitile anesteziologului n perioada preanestezic sunt reflectate in fia de observaie in urmtoarea succesiune: 1. Starea generala a bolnavului (satisfctoare, gravitate medie, grav, foarte grav, terminal); starea de nutriie (normal, obezitate, denutriie), Datele antropometrice, Indicele masei corporale IMC 2. Acuzele. 3. Nivelul de contien 4. Antecedentele eredocolaterale, personale i patologice ( postoperatorii, posttraumatice, postalergice etc.) i coexistenele patologice ( tare pulmonare, cardiace, endocrine, neurologice etc.). 5. Date despre medicaia utilizat n perioada preoperatorie pentru tratamentul maladiilor cronice: preparate hormonale, antidepresive, anticolinesterazice, adrenoblocante, blocante de calciu, etc. 6. Aprecierea rezultatelor examinrii clinice a pacientului cu reflectarea obligatorie a indicilor hemodinamicii i a simptomelor i sindroamelor patologice. 7. Indicarea riscului anestetic i consimmntului pacientului sau adultului responsabil pentru o anumit tehnic de anestezie. 8. Planificarea tehnicii anestezice. NB: Dac la vizita primar, pacientul nu necesit msuri suplimentare diagnostice i/sau curative pentru stabilirea riscului anestezic i minimizarea lui, obiectivele consultului I i II se reflect i se documenteaz ntr-o singur etap.

6 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Premedicaia preanestezic include pregtirea psihologic i medicaia farmacologic n dependen de starea pacientului, comorbiditi i amploarea interveniei anestezico-chirurgicale . Scopurile Premedicatiei: - Scderea anxietii pacientului; - Analgezia; - Efect antisialogog; - Efect vagolitic; - Efect antiemetic; - Efect antiacid; - Efect antihistaminic; - Efect antitrombinic, de prevenire a agregrii plachetare; - Corectarea deficitelor hidroelectrolitice; - Doze sczute de substane de inducie; - Transfuzie preoperatorie; - Nutriie parenteral; - Prevenirea hipertermiei maligne; - Prevenirea reinfarctizrii miocardului. - Scopurile Premedicatiei: - Scderea anxietii pacientului; - Analgezia; - Efect antisialogog; - Efect vagolitic; - Efect antiemetic; - Efect antiacid; - Efect antihistaminic; - Efect antitrombinic, de prevenire a agregrii plachetare; - Corectarea deficitelor hidroelectrolitice; - Doze sczute de substane de inducie; - Transfuzie preoperatorie; - Nutriie parenteral; - Prevenirea hipertermiei maligne; - Prevenirea reinfarctizrii miocardului. NB:Medicaia va fi selectat n corespundere cu statusul constituional-somatic al pacientului. 3.1.2. Asistena intraanestezic (realizarea anesteziei) 3.1.3. Metodele de anestezie utilizate: 1. Anestezie intravenoas total: a) cu respiraie spontan; b) cu respiraie artificial ( mecanic). c) supraveghere anestezic monitorizat 2. Anestezie general cu pivot inhalator 3. Anestezie loco-regional: a) rahianestezie; b) epidural; c) sacral; d) blocadele plexurilor nervoase. e) retrobulbar i peribulbar. f) local topic i/sau infiltrativ.
7 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Metodologia anesteziei generale - Verificarea mainii de anestezie - Poziionarea bolnavului pe masa de operaie (decubit dorsal, ventral, lateral); - Montarea perfuziei intravenoase (abord periferic i/sau central); - Instalarea monitoringului obligatoriu conform standardului i meninerea pe parcursul anesteziei. - Administrarea premedicaiei necesare; - Preoxigenarea; - Asigurarea componentelor principale ale anesteziei. - Suportul respirator conform planului anesteziei; - Meninerea anesteziei prin administrarea suplimentar a drogurilor anestetice, analgetice i miorelaxantelor, monitoringul cardiorespirator i diurezei orare; - Monitorizarea pierderilor sanguine; - Trezirea i sevrajul de ventilator; - Transport supravegheat n salonul de recuperare postanestezic; - La necesitate de asisten postaanestezic cu elemente de terapie intensiv pacienii sunt plasai n seciile de terapie intensiv. - Terapia durerii postoperatorii. NB: Activitile medicale i evoluia anesteziei sunt reflectate obligatoriu n fia de anestezie (Anexa 3). Supravegherea anestezic monitorizat se efectueaz la pacienii contieni n cazul efecturii diferitor procedure curative sau diagnostice, care, fr asisten anesteziologic sunt petrecute cel puin n disconfort sau sunt nsoite de riscuri n lipsa supravegherii monitorizate de ctre anesteziolog. Prin SAM se subnelege administrarea intravenoas a drogurilor, cu proprieti anxiolitice, hipnotice, analgetice i amnestice, care se administreaz att separat, ct i n combinaie cu anestezia local sau regional. Cerine pentru anestezie loco-regional Pacienii programai pentru o anestezie loco-regional necesit aceleai pregtiri (deseori i mai valoroase) i aceleai msuri de precauie ca i in cazul anesteziei generale. Pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dac bolnavul accept tehnica anestezic (dac nu accept e necesar de explicat avantajul anesteziei locale pentru intervenia chirurgical programat. Bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacii alergice, incidenelor i accidentelor de acest tip faa de substanele anestezice locale. Un test des folosit pentru determinarea susceptibilitii la hipersensibilitate alergic, rapid i uor de executat, este injectarea strict intradermic, la nivelul antebraului, a unei mici cantiti (0,1 ml) din substana de testat mpreun cu un martor de ser fiziologic. Apariia unei zone eritematoase, cte o dat chiar necrotice, sau a unor fenomene generale (cefalee, ameeal, dureri lombare) contraindic administrarea anestezicului local respectiv. Responsabilitatea administrrii unui medicament aparine acelui care pune indicaia i executa tehnica. Participarea specialistului anesteziolog la tehnicile de anestezie local const n opiunea, n consult, pentru o astfel de tehnica, i n msurile pe care va trebui s le ia n vederea prevenirii i eventual a tratamentului incidentelor i accidentelor, care pot s apar n timpul anesteziei locale. n acest sens, toi bolnavii, care sunt operai sub anestezie local, vor trebui asistai de anesteziolog. Dintre msurile care se cer luate se vor nota: montarea unei perfuzii intravenoase, prin care se asigura o cale de abord n caz de urgen, administrarea oxigenului, pe masca sau pe sonda endonazal i asigurarea unei posibiliti de ventilaie, eventual chiar de intubaie n cazde necesitate.
8 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Pentru posibilele accidente alergice, din dotare cu medicamente de urgen, nu trebuie s lipseasc trusa antioc. Indicaie relativ limitat pentru anestezia local troncular, subarahnoidian i epidural este deficitul neurologic preexistent. ntruct majoritii pacienilor le este teama s rmn contieni n timpul operaiei, premedicaia cu un anxiolitic (10 mg diazepam, 5 mg midazolam) se impune. Anestezia rahidiana (spinal) reprezinta o anestezie de conducere, prin care se intercepteaz transmiterea stimulilor periferici i a stimulului de comanda motorie medular, prin introducerea n spaiul subarahnoidian a anestezicului local, n contact direct cu rdcinile nervilor rahidieni. Se utilizeaz n chirurgia subombilical, obstetrical, urologic, ortopedic. Mduva spinrii reprezint poriunea alungita a sistemului nervos central care se ntinde de la vertebra C1, pn la marginea vertebrei L2, iar sacul dural pn la vertebra S2 i este nvelit de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicat foarte strns de dura mater i pia mater. ntre pia mater i arahnoid se delimiteaz spaiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalorahidian. Tehnica rahianesteziei cuprinde urmtoarele etape: Vizita preanestezic ( examenul general al pacientului, examenul local,explicaia pe scurt a procedurii, precizarea indicaiei sau contraindicaiei). Premedicaia este bine s se fac la toi pacienii, dei uneori rahianestezia se poate efectua i n lipsa ei. Se recomand utilizarea de sedative hipnotice (fenobarbital, diazepam) Transportarea pacientului in sala de operaii pe brancard Instalarea monitorizrii standard. Perfuzia intravenoas, adic prehidratarea cu soluii electrolitice (ser fiziologic, Ringer, nu cu glucoz!) n doz de 10 ml/kilocorp. Aezarea corect a pacientului Se prefer ntotdeauna poziia decubit lateral, dar poziia eznd nu este totui contraindicat. Aseptizarea local. Se respect cu deosebit strictee asepsia. Puncia dural, este elementul central al tehnicii. Se efectueaz n linite, cu calm, vorbind cu pacientul (care va fi supravegheat de un ajutor). Se recomand ca anestezistul s stea pe un scaun. Se evit orice manevr brutal. Acul trebuie s fie prevzut ntotdeauna cu mandrin. Se face anestezia local a tegumentelor, nainte de puncie. Nu este nevoie s se utilizeze trocar tip Sise (sau altele), deoarece apar dureri de spate postoperator, uneori foarte suprtoare i tenace. n caz de nereuit, se fac maximum 3 ncercri; n caz de eec, se renun i se solicit ajutorul altui coleg specialist. Identificarea spaiului epidural este esenialul n aceast tehnic. Cea mai utilizat tehnic, pentru acest scop este testul lipsei de rezisten la injectare descris de Dogliotti. Indicatiile anestezieii rahidiene (spinale) Indicatii operatorii: 1. Tehnica anesteziei subarahnoidiene este indicata in interventia sub nervul intercostal III; 2. Chirurgia abdominala superioara (inclusiv sectiunea cezariana); 3. Chirurgia abdomenului inferior; 4. Chirurgia memebrelor inferioare; 5. Chirurgia perineului; 6. Chirurgia rinichiului, vezicii urinare;

9 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Contraindicatiile anestezieii rahidiene (spinale): Contraindicatii absolute: 1. Refuzul pacientului; 2. Infectie la locul punctiei; 3. Hipovolemia necorectata; 4. Coagulopatii severe; 5. Anomalii anatomice; Contraindicatii relative: 1. Bacteriemia; 2. Pacient necooperant; 3. Afectiuni neurologice preexistente (Scleroza multipla); Complicatiile anestezieii rahidiene (spinale): 1. Blocul spinal total trebuie considerat drept complicaie reversibila sub tratament. Se trateaz prin suport vital bazal i avansat. 2. Hipotensiunea arteriala cauzata de blocarea simpatica extinsa care se manifesta prin scderea debitului cardiac cu diminuarea presiunii sistolice, bradicardie si creterea timpului de circulaie. Se trateaz prin infuzie de cristaloide si vasoconstictoare. 3. Complicaii respiratorii; 4. Stopul cardiac; 5. Complicaii neurologice: - lezarea nervului; - sindromul de artera spinala; - parestezii si paralezii; - arahnoidita adeziva; - sindromul de coada de cal; - cefaleea postpuncional; - hematom spinal; 6. Retenie acuta de urina; Anestezia epidural: Se utilizeaz o sering de 5ml, plin cu ser fiziologic, la care se ataeaz un ac mai gros dect pentru anestezia rahidian. Se efectueaz puncia tegumentelor (dup anestezie local), n spaiul L3-L4. Se avanseaz uor cu acul i se ncearc injectarea de ser fiziologic, pe msur ce acul avanseaz. Dup cca 4-5 cm, cnd vrful acului se afl n ligamentul galben (formaie fibroas), rezistena la injectare este foarte mare. Se avanseaz foarte ncet cu acul apsnd continuu pe pistonul seringii; dup 2-3 mm de avansare rezistena la injectare dispare brusc i se poate injecta uor lichidul. n acest moment vrful acului se afl n spaiul epidural. Dac se intenioneaz o tehnic continu, puncia se face cu ac Tuohy; pentru anestezia epidural simpl (o singur injecie), se utilizeaz un ac drept, dar de aceeai grosime cu acul Tuohy (G16-G17). Injectarea anestezicului se face lent. Aezarea pacientului dup injectare se face n general n decubit dorsal. Pacientul este monitorizat continuu conform standardelor de monitorizare anestezica. Nu se injecteaz hipnotic, de rutin. Se prefer diazepam, cnd este nevoie, n doze mici de 2,5-5 mg. Bradicardia se combate cu atropin, n doze fracionate (dup diluare prealabil). Hipotensiunea se trateaz prin perfuzie; la nevoie, se recurge la vayoconstrictoare (fracionat dup diluare), gravidele se aeaz cu corpul uor rotat la stnga, pentru a evita compresia venei cave inferioare i a aortei. Postoperator, se prescrie terapia corect de hidratare, singura msur eficient de a reduce semnificativ cefaleea (n afara dimensiunilor acului).
10 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Indicatii pentru anestezia epidural: 1. Chirurgia abdomenuluisuperior si inferior; 2. Chirurgia membrelor inferioare si perineul; 3. Chirurgia obstetricala sau nastere instrumentala; 4. Analgezia la nastere; 5. Analgezie postoperatorie sau posttraumatica; 6. Blocuri nervoase diagnostice si tratament; Contraindicatii pentru anestezia epidural: Contraindicatii absolute: 1. refuzul pacientului; 2. infectie la locul punctiei; 3. hipovolemie necorectata; 4. coagulopatii severe; 5. anamalii anatomice; Contraindicatii relative: 1. bacteremia; 2. afectiuni nurologice preexistente (scleroza multipla); Complicatiile anesteziei epidurale: 1. Malpozitia acului sau cateterului; 2. Punctia accidentala a durei 3. Canularea unui vas peridural; 4. Hipotensiune arteriala; 5. Toxicitatea acuta sistemica; 6. Anestezia spinala totala; 7. Leziuni neurologice; 8. Cefaleea postpunctie durala; 9. Insuficienta respiratorie; 10. Stopul cardiac; Anestezia combinat spinal/epidural Anestezia combinat spinal-epidural a fost iniiat pentru a utiliza cele dou tehnici simultan. Tehnica este similar epiduralei i rahianesteziei, utiliznd puncia ac-prin-ac (ac de rahianestezie, lung, prin ac gros de puncie epidurala). Se folosete un ac special cu lumen dublu 22-G pentru epidural prin care se ntroduce un ac 25-27-G pentru anestezia subarahnoidian. Anestezia caudal (sacral) Este o form de anestezie epidural, realizat prin introducerea analgezicului n canalul sacral. Realizeaz n special, analgezie n teritoriul inervat de plexul sacral dar dac folosim volume mai mari de anestezic local pot fi blocai nervii lombari i toracali inferiori. Este mai uor realizat la copii dup realizarea a unei anestezii generale uoare. Tehnica anesteziei caudale: Osul sacral are o forma triunghiular unit cu coccisul prin ligamentul sacrococcigian. - Pacientul este aezat n decubit lateral stng. - Se palpeaz creasta sacral i coccisul, - ntre aceste formaiuni se palpeaz pe linia median o prbuire. - Se puncioneaz cu ac sub un ungi de 45 faa de ligament i se avanseaz pn ce trece de o rezistena (perforarea ligamentului). - Unghiul acului se corecteaz la 30 i se avanseaz n canal, 1-2 cm. - Se injecteaz 15-20ml la pacienii cu nlimea sub 160 cm i 20-25 cm peste 160cm. - Acest volum asigura o anestezie pn la L1. Indicaiile: interveniile n regiunea sacroperineal.
11 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Anestezia regional de plex sau nerv periferic: 1. Echipamentul necesar de anestezie, monitoring similar cu cel pentru anestezie general 2. Pentru realizarea blocului este necesar neurostimulator i/sau aparat cu ultrasunet 3. Efectuarea tehncii parestezice nu este recomandat datorit gradului mare de complicaii. 4. La efectuarea blocurilor se respect cu stricte regimul asepsise antisepsie 5. Dozele de anestezic local utilizate nu trebuie s depeasc dozele maxim recomandate pentru evitarea toxicitii anestezicului local. 6. Pentru confortul pacientului este recomdat sedarea cu benzodiazepine. 7. n cazul blocului ineficient se procedeaz la anestezie general Indicaii: Chirurgia ortopedic i traumatologic a braului, antebraului, minii propriu zise Chirurgia genunchiului, gambei, piciorului propriu zis Contraindicaii: Refuzul pacientului, Pacient necooperant Instabilitate hemodinamic, respiratorie, dereglri grave de coagulare. Anestezia regional a plexului brahial Se efectuaz pe cale interscalenic, supraclavicular, subclavicular i axilar. Determinarea locului administrrii anestezicului local poate fi prin diferite metode: apariia de parestezii, contracii musculare prin electrostimulare, cu ajutorul ultrasonografiei. Calea interscalenic confer blocul umrului, cotului i antebraului i mai puin a mnii. Pacientul se culc pe spate i braul care urmeaz a fi blocat este poziionat pe abdomen. Capul este ntors uor ntr-o parte. Ridicarea uoar a capului de pe mas ne ajut s identificm marginea posterioar a muchiului sternocleido-mastoidian. Locul punciei este plasat la nivelul cartilajului cricoid pe marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Este nevoie de a fi ateni la vena jugular extern, pe care este ntlnit n aceast regiune destul de frecvent. Direcia inseriei acului este caudal, totui cu o orientare dorsal discret spre coloana vertebral. Dup 3 4 cm, se ajunge la trunchiul superior sau poriunile membranei laterale, ceea ce se poate constata prin parestezii sau datorit contraciilor n regiunea bicepsului brahial (nervul musculocutaneic). Injectarea anestezicului local se efectueaz cnd intensitatea curentului ajunge la 0,2 0,3 mA. Instalarea blocului dureaz 10 15 minute. Calea supraclavicular realizeaz procentaj mare de succes, instalare rapid a blocului, cu cea mai mare extindere, practic tot braul mai complet dect calea axilar. Poziia pacientului n decubit dorsal, identificnd vena jugular extern, mijlocul claviculei, prima coasta. ntroducerea acului perpendicular pe tegumente. Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii. Se poate avansa acul, pn la contactul cu prima coasta, apoi se retrage uor. Anestezicul trebuie injectat nu subcutanat,ci ntre fascia ( care delimiteaz anterior plexul) i coasta I, care delimiteaz posterior plexul. Doza medie este de 25-40 ml anestezic, lidocain 1,5%. Calea subclavicular are indicaii identice cu calea supraclavicular. Poziia pacientului n decubit dorsal, cu capul n poziie neutr. Acul este introdus sub 45 lateral pe tegumente n direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii. Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.
12 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Calea axilara confer blocul distale a umrului, cotului, antebraului i mnii. Poziia pacientului este in decubit dorsal, cu braul in abducie de circa 80-90%, cu humerusul rotat extern i cotul flectat. Se aplic un garou imediat sub axil. Se palpeaz artera, ct mai proximal, acul se introduce peste arter i se dirijeaz medial, paralel cu mnunchiul vacsulo-nervos. Se simte ptruderea n teaca perivascular. Semnele de puncie corect sunt: parestezia, transmiterea pulsaiei arteriale ctre ac. Se injecteaz ct mai medial, adic deasupra locului unde nervul musculocutan prsete teaca perivascular 3040 ml lidocaina 1%. n teac perinervoas, exista septuri care mpiedica difuziunea anestezicului, de aceea se fac injectri multiple, cu volum redus. Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de nepare n teritoriul de distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie, (posibilitatea de a ridica membrul superior). Anestezia regional la membrului inferior La nivelul membrelor inferioare nervii au traiecte separate, fcnd imposibil blocajul lor printr-o singur manevr. Principalii nervi ce sunt blocai sunt: sciaticul, nervul femurocutanat lateral, obturator i femural. Blocada sciaticului este indicat n chirurgia piciorului propriu zis, iar pentru alte regiuni a membrului inferior n asociere cu ali nervi. Poziia pacientului este n decubit lateral cu membrul de anesteziat procliv i ndoit. Se trage o linie ntre spina iliaca postero-superioar i marele trohanter. La mijlocul acestei linii, se trage a 2-a linie perpendicular. A 3-a linie unete trohanterul mare i hiatusul sacral. Injectarea se face la intersecia linii 2-i cu cea de-a 3-a, introducnd acul perpendicular pe tegumente, la o profunzime de 6-10 cm. La localizarea corect a acului apar parestezii sau micri n picior la stimularea electric a nervului. Se introduce 20-30 ml lidocaina 1%. Blocarea nervului femural este indicat n chirurgia gambei n asociere cu blocada sciaticului. Pentru blocarea nervului femural pacientul se afl n decubit dorsal. Se fixeaz digital artera femural, se puncioneaz cu ac subire, ataat la sering, lateral de arter, i se avanseaz pn apar parestezii ori contracii musculare la stimularea electric a nervului. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocaina 1% Blocarea nervului femurocutanat lateral este indicat n chirurgia regiunii posterioare a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 2-3 cm mai jos i medial de spina iliac anteriosuperioar, perpendicular pe tegumente, se puncioneaz cu ac subire sub fascie. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocain 1%. Blocarea nervului obturator este indicat n chirurgia regiunii perineului i regiunii mediale a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 4-5 cm mai jos de ligamentul inghinal n vrful unghiului drept format dintre liniile ce duc de la mijlocul ligamentului inghinal i regiunea anterioar a simfizului, perpendicular pe tegumente, sepuncioneaz cu ac la o adncime pn la 7 cm. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocain 1%. Anestezia regional intravenoas (blocul bier) se folosete rar pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurt durat. Dup aplicarea garoului i/v se injecteaz novocain de 0,25%-0,5%, lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min. Anestezia regional intraosoas se folosete numai pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurta durat (inferioare 1,5-2 ore i superioare 1-1,5 ore).
13 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Pentru exsanghinare membrul se ridic n sus, dup ce se aplic garoul ori maneta unui tensiometru mai sus de cmpul operator i se umfl la o presiune cu 20-25 mm Hg peste TA sistolic a bolnavului. Acul cu mandren se introduce n regiunea epifizei ori metafizei prin stratul cortical la o profunzime 1,5-2 cm se injecteaz novocain de 0,5%, lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min.
Anestezia retrobulbara decubit dorsal ochii n poziie neutr se inser transdermic sau transconjunctival un ac de 4 cm la nivelul unghiului extern inferior al orbitei care se direcioneaz n sus, spre posterior i medial spre vrful orbitei se injecteaz 3-4 ml din soluia de anestezic local n conul muscular Anestezia peribulbar 5 ml de xilin 2% cu adrenalin 1:200.000, 5 ml bupivacain 0,5% i 7,5-10 ui/ml de hialuronidaz 37C Se injecteaz cu un ac de 25 G i 2,5 cm, anestezic de contact intraconjunctival, ametocaina 1% -1-2 picturi ochiul n poziie neutr i pacientul n decubit dorsal dou injectri peribulbare prima dintre ele se efectueaz prin mijlocul carunculului, cu acul orientat posterior i introdus circa 2 2,5 cm Dup aspirarea uoar se injecteaz 5 ml din soluia de anestezic local i se maseaz uor ochiul pentru ca soluia s se disperseze A doua injectare transconjunctival, avnd ca reper marginea inferioar a orbitei, la unirea a dou treimi mediale cu treimea lateral, avansd acul supero-medial 2-2,5 cm i injectnd dup aspirare ceilali 5 ml de anestezic local se nchide ochiul i se aplic pe el un dispozitiv care s exercite o presiune de 30 -40 mmHg (balonul de presiune Honan) pentru 10-15 minute Anestezia topic Consta n badijonarea mucoaselor cu un anestezic local (chirurgia maxilo-facial, oftalmologic, O.R.L.) realiznd anestezia micilor terminaii nervoase de la acest nivel. Substanele anestezice utilizate: lidocain 2-10%, teracaina, ultracaina. Anestezia topic a tegumentelor se realizeaz i cu ajutorul preparatului EMLA, care este o emulsie ulei/ap i conine lidocain de 2,5% i prilocain (Xylonest) de 2,5% i se aplic n doz de 2g/10cm, realiznd o durata de anestezie pn la 3 ore. Este indicata n cazul punciilor arteriale sau venoase, biopsii sau plastii cutanate, tratamentul nevralgiei, circumcizii, debridarea unui ulcer varicos. Principalul risc al anesteziei topice este intoxicaia cu anestezic, favorizat de o vascularizare bun a mucoaselor. Metodele de profilaxie a complicaiei date sunt: - utilizarea dozei strict calculate - evitarea ptrunderii anestezicului n patul sanguin n plaga deschis i rspndirea lui pe suprafee mari. - administrarea fracionat a dozei. Anestezia local (prin infiltraie) Se indic pentru interveniile chirurgicale mici, sutura plgilor superficiale, cutanate i subcutanate, herniotomie i hernioplastie, etc. Tehnica anesteziei locale const n infiltrarea progresiv a esuturilor strat cu strat, cu soluia de anestezic local, la nivelul regiunii operatorii.
14 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Monitorizarea pacientului n anestezie: Starea general: Monitorizare standart: culoarea tegumentelor, umiditatea, relaxarea obinut, Monitorizare avansat: temperatura tegumentelor temperatura central, monitorizarea relaxrii musculare (TOF). Sistemul nervos central: Monitorizare standart: diametrul pupilei, prezena reflexului cornean. Monitorizare avansat: Oximetria cerebral, Electroencefalograma Poteniale evocate, Indicele bispectral, Urmrirea presiunii intracraniene. Sistemul respirator: Monitorizare standart: frecvena respiratorie, pulsoximetria -SpO2, concentraia CO2 la sfritul expirului, concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2, curba respiratorie, volumele setate dup parametrii constituionali; Monitorizare avansat: msurarea SO2 a sngelui venos amestecat; concentraia oxigenului, concentraia N2O i concentraia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat; determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2); echilibrul gazos i acidobazic. Sistemul cardio-vascular: Monitorizare standart: frecvena cardiac, traseul electrocardiografic, presiunea arterial, pletismografia pulsului. Monitorizare avansat: PA invaziv, PVC; Po AP; Metode de determinare a circulaiei i oxigenrii tisulare: o --macroscopice (tonometria gastric, capnometria sublingual, fluxmetria cu laser, doppler, clearance-ul verdelui de indocianin); o --microscopice (polarizare ortogonal spectral; vizualizarea cmpurilor ntunecate, microscopia intravital, spectroscopia infraroie); Termodiluie transpulmonar; EcoCG transtoracic; Msurarea debitului cardiac: invaziv-cateterului Swan-Ganz, o -noninvaziv-ecografiei transesofagiene minim invaziv- PICCO, LIDCO, VIGILEO; Bioimpendana electric transtoracic. Sistemul renourinar: Monitorizarea standart: diureza, prin plasarea cateterului. NB: Monitorizarea standart- nivel I( raional); monitorizarea avansat- nivel II-III (municipal i republican)
15 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Particularitile asistenei anesteziologice n chirurgia de urgen 1. Vizita medicului-anestezist pentru determinarea riscului anestezio-chirurgical cu implicarea de urgen a specialitilor de profil la necesitate. a. Minimul investigaiilor conform programului unic: analiza general a sngelui,analiza general a urinei, determinarea grupului sanguin, ECG; La necesitate: ureea, bilirubina, transaminazele, ionograma, echilibrul acido-bazic, glicemia, coagulograma, radiografia cutiei toracice. 2. Pregtirea pacientului ctre intervenie. a. Bolnavii cu parametrii vitali relativ stabili se pregtesc n secia de profil (terapia infuzional, rezolvarea problemei stomacului plin, restabilirea diurezei adecvate etc.) b. Bolnavii n stare critic, care necesit terapie intensiv cu elemente de reanimare se pregtete de operaie n secia de reanimare. c. Pacientul este supus actului chirurgical+anestezic fr pregtire n cazurile cnd intervenia este o msur de resuscitare. 3. Pacienii supui interveniilor chirurgicale de urgen se transfer n sala de operaie pe brancard. 4. Problema stomacului plin se rezolva preoperator, n cazurile cnd patologia chirurgical acut permite. n caz de indicaii urgente unde intervenia chirurgical nu permite rezolvarea stomacului plin (abdomen acut), indicaii imediate se procedeaz la protocolul de inducie secvenial rapid (preoxigenare, pacientul nu se ventileaz prin masc, se utilizeaz miorelaxante scurte depolarizante, se aplic manevra Selick). 5. Echipamentele de anestezie i standardul de monitoring se respect ca i n cazul interveniilor programate. Un factor important n managemtul urgenelor este controlul temperaturii corpului pacientului i nclzirea pacientului pe masa de operaie ct i a soluiilor perfuzabile 6. Abordul venos este obligatoriu la toi pacienii. Calibrul cateterului periferic sau cateterizarea unei vene centrale n dependen de gravitatea pacientului i volumului operator programat. 7. Pentru pacienii critici este recomndat utlizarea unui cateter vezical pentru monitorizarea diurezei. 8. Alegerea metodei de anestezie este doar n competena medicului anestezist i poate fi modificat n dependen de modificarea tacticii chirurgicale, evoluia pacientului cu eventuale complicaii. - Transferul pacientului dup anestezie din sala de operaie n secia de profil se efectueaz conform standardelor mondiale moderne: restabilirea respiraiei, tonusului muscular, cunotinei clare. Pacientul este prezentat echipei de gard a seciei i examinat n dinamic la necesitate. - Transferul pacientului dup anestezie din sala de operaie n secia de reanimare-terapie intensiv se decide de medicul anesteziolog i este prezentat medicului reanimatolog. - Pacienii critici se transfer n mod programat la Ventilaie pulmonar artificial prelungit n terapie intensiv, reanimare - Analgezia postoperatorie se asigur n conformitate cu ghidurile internaionale - Profilaxia i tratamentul greurilor i vrsturilor postoperatorii se efectuiaz complex n conformitate cu ghidurile internaionale - Tratamentul simtomatic i de suport se efectuiaz conform paramaetriclor clinico-paraclinici Asistena postanestezic Include o totalitate de msuri, de terapie intensiv, direcionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestetico-chirurgical i corecia perturbrilor patologice prezente la pacient. Msurile de terapie intensiv n perioada postanestezic Restabilirea contienei; Monitoring-ul respirator, inclusiv a metabolismului gazos i acidobazic; Stabilizarea funciei cardiace, inclusiv i contracararea hipovolemiei; Diagnosticul i managementul complicaiilor postoperatorii; Corecia dezechilibrelor electrolitice, metabolice i a pasajului gastro-intestinal, inclusiv i iniierea alimentaiei enterale i parenterale) direcionate spre minimizarea efectelor adverse ale actului anestetico-chirurgical i corecia perturbrilor patologice prezente la pacient.
16 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Anestezia pentru diverse proceduri in afara slii de operaie Premizele: Creterea numrului de solicitri pentru anestezii in afara blocului operator din cauza mririi numrului de proceduri de diagnostic sau tratament, ce necesit echipament special care nu poate fi transportat n sala de operaie. Dificultile: Locaiile unde se desfoar aceste proceduri pot fi situate departe de blocul operator, astfel nct medicul anestezist este nevoit s lucreze intr-un mediu diferit de cel cu care este obinuit, i eventual fr a avea sprijinul unui personal auxiliar antrenat sa lucreze cu pacienii anesteziai, si cu tot echipamentul de monitorizare. Exista tentaia de a considera c aceti pacieni nu necesita o anestezie foarte "elaborata", sau c nu necesit o monitorizare precum cea din blocul operator. Ca urmare: pacienii sunt supravegheai de medici cu experien redus, n locaii ndeprtate, fr a avea la dispoziie toate condiiile unei monitorizri complete, si fr a avea sprijinul unui personal cu experien n anestezie. Unele proceduri care la aduli se pot face doar cu o sedare minima, la copii necesita o sedare mai profunda sau chiar anestezie generala. Medicul anesteziolog trebuie sa gseasc un echilibru intre cele trei componente ale unei anestezii in afara blocului operator si anume pacient, procedura si mediul. Cele trei elemente de baz ale anesteziei in afara blocului operator, care sunt ntre ele: Echipamentul anestezic Monitoare Aspiratie Echipament de resuscitare Mediul Personal Echipament tehnic Pericol de iradiere Camp magnetic Temperatura ambientala Echipament de incalzire Diagnostica sau terapeutica Durata Nivelul de discomfort / durere Procedura Pozitionarea pacientului Cerinte speciale (monitorizare speciala) Potentiale complicatii Suport chirurgical Capacitatea de toleranta pentruanestezie / sedare Grad ASA si patologie asociata Pacient Cai respiratorii Alergie la substante contrast Cerinte monitorizare simpla / avansata
17 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Pacieni ce pot necesita sedare sau anestezie generala (1) Encefalopatie infantila Tulburri de dezvoltare neurologica Convulsii - epilepsie Neuropatie Miopatie Durere Trauma acut Instabilitate cardiovascular, respiratorie, neurologic Comorbiditi importante Pentru a planifica corect planul anestezic si de monitorizare, cat si paii ce trebuiesc fcui in cazul apariiei unor complicaii, medicul anesteziolog trebuie sa cunoasc bine procedura ce urmeaz a fi efectuata, durata acesteia, poziia pacientului, cat de dureroasa este procedura, si ce complicaii pot aprea. Principalele proceduri ce necesit sedare sau anestezie: 1. Radiologie: CT, RMN, Radiologie interventionala, Neuroradiologie; 2. Radioterapie: Iradiere, Radiochirurgie; 3. Gastroenterologie: Endoscopie, ERCP, Colonoscopie, Biopsie hepatica, TIPS; 4. Cardiologie: Cateterism cardiac, Ecografie transesofagiana, Cardioversie; 5. Psihiatrie: Electrosocuri; Organizarea serviciului de administrare a anesteziei in afara blocului operator trebuie sa in seama de standardele de practica anestezic general. Standardul ASA pentru monitorizarea anestezica de baza n afara slii de operaie conform anexei 4. Ghidul ASA pentru anestezia in afara blocului operator (3)
1.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

Oxigen a. Surs sigur b. Butelie de rezerva Aspiratie: Sigura si eficienta Sistem de evacuare a gazelor anestezice (atunci cnd acestea sunt folosite) Echipament anestezic: a. Balon autogonflabil pentru ventilatie manuala b. Droguri anestezice adecvate c. Aparat de anestezie echivalent celor din blocul operator si meninut in aceleai condiii tehnice d. Echipament de monitorizare care s permit aderarea la standardul de monitorizare de baza Prize electrice suficiente pentru aparatul de anestezie si monitoare precum si pentru alt aparaj. Iluminare adecvata: Lmpi de rezerva cu baterii; Spaiu suficient pentru: a. Personal si echipament b. Acces uor la pacient, aparatul de anestezie si monitoare Echipament de resuscitare disponibil imediat a. Defibrilator b. Medicaie de urgenta
18 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

c. Echipament de resuscitate cardiopulmonar 9. Personal instruit corespunztor pentru a sprijinii echipa anestezica 10. Facilitai de supraveghere postanestezica a. Personal adecvat pentru supraveghere postanestezica b. Echipament corespunztor pentru transportul in unitatea de supraveghere postanestezica. Gradele de sedare Gradul de sedare necesar variaz pentru fiecare pacient si pentru fiecare procedura in parte. Nu exista o delimitare stricta intre diferite grade de sedare, lucru de care trebuie inut cont mai ales in cazul pacienilor fragili sau in cazul procedurilor care necesita sedare profunda, sau anestezie, si unde se poate trece cu uurina dintr-un grad de sedare in altul. ASA - Definirea anesteziei generale si a nivelelor de sedare / analgezie (4)
Sedare minima Raspuns Normal la stimuli verbali Neafectata Neafectata Neafectat Sedare moderata Intenionat la stimul verbal sau tactili Nu necesita intervenie Adecvata Meninut Sedare profunda Intenionat la stimulare repetata sau dureroasa Poate necesita intervenie Poate fi neadecvata De obicei meninuta Anestezie generala Fr rspuns, chiar cu stimulare dureroasa Necesita intervenie Frecvent inadecvata Poate fi afectata

Cale aeriana Ventilatie spontana Cardiovascular

Anestezia pentru CT Copii mai mici de trei luni in general nu au nevoie de sedare pentru examenul CT, peste aceast vrst fiind recomandat sa fie sedai sau anesteziai. Este ntotdeauna nevoie de un abord venos periferic. Unde accesul venos este foarte dificil cu pacientul treaz se poate administra ketamina intranazal (6 mg/kg), per os (10 mg/kg), sau tiopental intrarectal (20-30 mg/kg), sau cloralhidrat (30-50 mg/kg), apoi se monteaz un cateter venos periferic. Se titreaza sedarea in funcie de efectul dorit, drogul cel mai utilizat fiind midazolamul (0,3-0,5 mg/kg IV). Acesta se poate asocia cu ketamina (0,5-1-1,5 mg/kg) si doze mici de atropina (0,3 mg/kg) pentru a preveni hipersalivaia. Midazolamul se poate asocia la fel de bine si cu propofol in doze mici (0,5-1 mg/kg) titrat in funcie de efect. Acolo unde situaia o impune, calea aeriana se protezeaz cu masca laringiana sau prin intubaie. Perioada postului preanestezic trebuie respectata cu strictee (6 ore pentru alimente - inclusiv lapte si 3 ore pentru lichide). Pulsoximetria este monitorizarea minima pentru un astfel de examen. Capnografia printr-o canula nasal poate fi folosita ca martor al respiraiei. Trebuie avuta in vedere temperatura de multe ori sczuta din aceste locaii, fapt de care trebuie inut cont mai ales daca pacientul este mic. Datorita radiaiilor cel mai adesea medicul anestezist nu st lng pacient, nsa trebuie sa l poat vedea direct. Anestezia pentru RMN
19 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Cmpul magnetic prezent permanent face ca obiectele ferometalice sa fie interzise in apropierea aparatului (butelii de oxigen, baterii, laringoscop, stetoscop, monitoare, aparat normal de anestezie etc.). Nici alte obiecte nu trebuie introduse in incinta aparatului: ceas, telefon mobil, crti de credit etc. Spaiul ngust si lung in care se gsete pacientul face ca accesul anesteziologului ctre pacient si vizualizarea acestuia sa fie dificila. Din cauza zgomotul produs de aparat, sunetele respiratorii si zgomotele cardiace nu pot fi auzite, pentru monitorizarea respiraiei folosindu-se observaia directa, iar pentru monitorizarea circulaiei unda pletismografic. Exista echipament compatibil special conceput pentru examenul RMN (aparat de anestezie, monitoare). Temperatura redusa este un factor ce trebuie luat in considerare, mai ales ca examenul RMN poate dura de ordinul zecilor de minute. Datorit faptului ca nu s-au evideniat efecte adverse ale examenului RMN pentru personalul medical este recomandat ca medicul anestezist sa rmn in incinta si sa urmreasc starea pacientului ndeaproape. Trebuie stabilita o cale directa de comunicare cu echipa radiologica, pentru o reacie rapida si eficient in caz de urgenta. Pentru resuscitare pacientul trebuie scos de urgenta din scaner, deoarece laringoscopul , butelia de oxigen, defibrilatorul conin elemente ferometalice. Accesul venos periferic este indispensabil, deosebirea o face numai accesul mult mai dificil ctre pacient. Un prelungitor ataat canulei venoase poate aduce portul de injectare mult mai la ndemn. n marea majoritate a cazurilor pediatrice, datorita faptului c trebuie meninuta o imobilitate cat mai bun se recurge la anestezie generala. Aceasta creste confortul pacientului si creste eficienta examenului prin reducerea artefactelor de micare. Este recomandat ca tehnica aleasa s includ protezarea cailor aeriene (masca laringiana sau intubaie traheala). Anestezia generala poate fi indus n afara incintei, sau acolo unde exist echipament compatibil se poate face inducia. n funcie de fiecare caz se poate folosi o premedicaie cu midazolam asociat eventual cu keta mina si meninerea cu propofol sau un anestezic halogenat. Trezirea din anestezie trebuie fcuta sub supraveghere medicala. Anestezia pentru endoscopie digestiva Cu excepia pacienilor adolesceni care pot tolera acesta investigatie cu o sedare usoara cu benzodiazepine administrate oral (midazolam 0,5mg/kg) si xilina spray in orofaringe, marea majoritate a copiilor necesita anestezie generala. In acest scop se poate folosi o premedicaie cu midazolam (intranasal sau per os) si inducie cu propofol sau sevofluran in cazul in care nu avem o cale venoasa. Dup intubaie meninerea se poate face cu doze mici de propofol (0,5 - 1 mg/kg) sau sevolfuran 1,5 - 2% in respiraie spontana sau asistata. n general nu este nevoie de opioide, manevra nefiind dureroasa, utilizarea lor putnd duce la creterea semnificativa a incidentei varsaturilor, ceea ce mpiedic restabilirea precoce. nainte de trezire se recomanda golirea stomacului de aerul folosit la insuflaie, si extubarea atunci cnd reflexele protectoare de deglutiie si tuse sunt prezente si eficiente. Anestezia pentru proceduri minim invazive (punctii-biopsii, drenaje, cateterisme). Ca si la anestezia pentru endoscopie este nevoie in marea majoritate a cazurilor de anestezie generala, nsa nu neaprat cu intubaie traheala, de multe ori fiind suficienta masca faciala sau masca laringiana. Acolo unde situaia o cere (ex: pacienti fragili, nou nascuti, malformatii cardiace), este recomandat intubaia traheala pentru o protecie mai buna a cailor aeriene. Premedicatia cu midazolam intranazal sau per os si inductia inhalatorie cu sevofluran sunt foarte eficiente acolo unde nu exista abord venos. Propofolul este o optiune pentru inductie si sau mentinere. Administrarea de opioide in doza mica 1-2 mcg/kg trebuie luata in considerare dat fiind faptul ca manevrele pot fi dureroase. Extubarea se face dup reluarea reflexelor de deglutiie si tuse. Not: Anestezia pentru procedurile care au loc in afara blocului operator trebuie sa aib aceleai criterii de practica ca si anesteziile din cadrul blocului operator. Criteriile se refera la vizita preanestezica, perioada de post, premedicatia, anestezia si procedura in sine, si apoi perioada de trezire din anestezie.
20 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Asistena anesteziologic n ambulatoriu Un pacient care este programat pentru chirurgia de ambulator este acela care se interneaz pentru investigaii sau intervenie chirurgical i care nu va rmne peste noapte in spital. Pentru investigaii sau intervenii chirurgicale pacientul poate avea nevoie de anestezie general, anestezie regional sau local, analgo-sedare sau combinaii ale acestora. Interveniile selectate pentru chirurgia de ambulator sunt acelea care dureaz mai puin de 60 de minute i care nu au risc major hemoragic sau care nu produc durere postoperatorie excesiv (Tabelul 1). Tabel 1. Intervenii pentru chirurgia de o zi Ginecologie Chiuretaj uterin Diagnostic laparoscopic Colposcopie, histeroscopie Chirurgie plastic Boala Dupuytren Decompresii de nervi Leziuni tegumentare Oftalmologie Strabism Cataract Examinare in anestezie general Intervenii pe canal lacrimal ORL Adenoidectomii, amigdalectomii Miringotomie Extrageri de corpi strini Polipectomii Rezecii submucoase Urologie Cistoscopie Circumcizie Vasectomie Rezectii transuretrale de tumori vezicale Ortopedie Artroscopii Extragere de material Chirurgie general Noduli mamari Hernii Cura varicelor Endoscopie digestiv Colecistectomie laparoscopic Hemoroidectomie Fisuri anale Chirurgie pediatric Circumcizii Orhidopexii Extracii dentare
21 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Avantajele: chirurgia de o zi reprezint o practic sigur, eficient, cu un raport cost/beneficiu excelent; scderea riscului de infecii nozocomiale; scderea riscurilor trombozei venoase profunde adaptarea mai rapid la viaa social; resurse spitaliceti minime Selectarea pacienilor Este de o importan major. Selectarea pacienilor trebuie s ia in considerare dou aspecte principale: in primul rnd starea de sntate i apoi condiiile sociale ale pacienilor. n mod normal pacienii selectai sunt cu ASA I i II sau cel mult ASA III, dar cu boala asociat intr-un stadiu compensat. obezitatea este unul dintre cei 5 factori de risc pentru apariia de evenimente nedorite in chirurgia de ambulator. Obezitatea, fumatul i astmul bronic au constituit factori predispozani pentru apariia unor complicaii respiratorii postoperatorii, in timp ce hipertensiunea arterial a predispus la apariia de complicaii cardio-vasculare, iar boala de reflux la apariia complicaiilor legate de intubaie. Fia pentru vizita preanestezic cuprinde un set de intrebri i informaii care asigur o evaluare exact a pacientului (Tabelul 2). Tabel 2. Model fi preanestezic Varsta Data interveniei Medicaia o Medicaia curent, ultima doz o Medicaie in antecedente (steroizi, chimioterapie) Alergii Antecedente ale consumului de tutun, alcool, droguri Antecedentele anestezice (inclusiv problemele aprute) Antecedentele chirurgicale sau internrile anterioare Antecedentele heredo-colaterale, existena unor probleme anestezice Situaia social Naterea i dezvoltarea postnatal (pediatrie) Antecedentele obstetricale, ultima menstruaie Boli asociate diagnosticate: evaluare, tratament, gradul de compensare Examenul obiectiv general Tolerana la efort Antecedente sau afeciuni ale cilor aeriene: intubaie dificil, afeciuni cronice ale cilor aeriene, artroz temporo-mandibular, stridor, dantura Preferinele sau ateptrile pacientului privind anestezia Pacienii vrstnici prezint mai frecvent co-morbiditi i se evalueaz in funcie de acestea. In special pacienii vrstnici se evalueaz din punctul de vedere al condiiilor lor sociale pentru a se evita pe cat posibil internarea de lung durat i apariia fenomenelor de confuzie postoperatorie. Nu exist o limit superioar in ceea ce privete vrsta pentru chirurgia de o zi, dac afeciunile asociate sunt stabilizate i exist condiii adecvate de ngrijire la domiciliu. Pacientul vrstnic este recomandat s locuiasc la o distan de spital de cel mult o or de mers cu maina, iar in noaptea urmtoare i pentru primele 24 de ore dup intervenia chirurgical s beneficieze de escorta unui adult.

22 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Recomandrile pentru selectarea pacienilor in vederea anesteziei in chirurgia de o zi. Tabel 3. Recomandri de selectare a pacienilor pentru chirurgia de o zi Pacieni acceptai Pacieni ASA I, II i compensai ASA III Varsta: >52 sptmani postconceptual Greutatea: IMC 35 acceptabil IMC>35 consult anestezic Pacient in general sntos (poate urca dou etaje pe scri) Pacieni exclui Boli cardiovasculare - IMA, AVC in ultimele 6 luni - hipertensiune arterial: TAD > 110 mmHg - angin pectoral instabil - aritmii - insuficien cardiac - toleran sczut la efort - boal valvular simptomatic Boli respiratorii - infecii acute respiratorii - astma cu tratament cu beta2 agoniti sau cortizon - ARDS la natere care a necesitat suport ventilator - displazie bronho-pulmonar - pacieni mai mici de 1 an cu antecedente familiare de moarte subit infantil Boli metabolice - alcoolism, morfinomani - diabet insulino-dependent - insuficien renal - boal hepatic - risc de hipertermie malign - obezitate morbid Boli hematologice - siclemia - coagulopatii Boli neurologice - scleroza multipl - epilepsia cu mai mult de 3 crize pe an Boli osteo-musculare - artroz sever a articulaiei temporo-mandibulare sau coloanei cervicale - spondilit anchilopoetic - miopatii, distrofii musculare, miastenia gravis - anatomie particular a cilor aeriene care predispune la intubaie dificil Medicaie cronic - steroizi - inhibitori MAO - anticoagulante - antiaritmice - insulin

23 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi se face ambulator, cu anamnez amnunit, cu msurarea tensiunii arteriale, a pulsului, examen de urin i alte investigaii paraclinice ca ECG, hemoleucograma, teste pentru siclemie (unde este cazul). Aceste investigaii efectuate in ambulatoriu scurteaz timpul de edere al pacienilor in spital. Este nevoie s se completeze i un chestionar standardizat care s cuprind problemele de sntate i anestezie (Tabelul 4). Tabel 4. Model de chestionar preanestezic pentru chirurgia ambulatorie

Ce fel de intervenie chirurgical urmeaz s avei ? V simii bolnav ? Avei o boal diagnosticat (hipertensiune arterial, diabet) ? Ai simit c v este greu s respirai la urcarea pe scri a unui etaj ? Tuii ? Avei wheezing ? Ai avut vreodat bronit, pneumonie sau atacuri astmatice ? Avei simptome de apnee de somn sau sforii ? Purtai protez dentar, ochelari sau lentile de contact ? Ai avut dureri precordiale la urcatul scrilor sau n timpul unei alte forme de efort ? Vi se umfl picioarele sau gleznele ? Cam ce efort fizic depunei n mod normal ? Ai smit c respirai greu la activiti normale ? Avei probleme cu tensiunea arterial ? Avei afeciuni neurologice, convulsii, cefalee sever sau pierderi de memorie ? Ai avut icter sau probleme hepatice ? Avei reflux esofagian, hernie hiatal sau gastrit ? Ai avut probleme renale ? Avei probleme cu tiroida sau glandele suprarenale ? Sngerai uor sau avei probleme cu coagularea sngelui ? Ai avut transfuzii n antecedente, acceptai transfuzia dac este necesar ? Consumai tutun sau alcool ? Folosii alte medicamente sau substane chimice n afara celor prescrise ? Ai luat medicaie n ultimele 3 luni ? Ai avut intervenii chirurgicale ? tii s avei alergii ? Ai avut dumneavoastr sau rude apropiate probleme la anestezie ? Ai putea fi nsrcinat ?

Particualriti: Consultul preanestezic ambulator cuprinde i informarea i educarea pacienilor in vederea anesteziei, reducndu-se astfel incidena contramandrilor interveniilor sau efectuarea unor investigaii complementare in ziua interveniei chirurgicale. Copii programai pentru chirurgia de o zi trebuie s fie sntoi sau in mod normal ASA I i II. Sugarii nscui prematur care nu au mplinit 52 de sptmni postconceptuale, nu sunt admii pentru chirurgia de o zi, avnd in vedere riscul de apnee postoperatorie, i in mod special sugarii care au avut nevoie de suport ventilator in antecedente. Prinii trebuie s fie capabili s ndeplineasc indicaiile preoperatorii ale copilului i s poat ngriji copilul postoperator. Este nevoie ca printele s fie de acord cu tratamentul in sistem de zi i s fie disponibil pentru a nsoi copilul in ziua interveniei. Se iau in considerare condiiile de la domiciliul copilului i cele legate de transport. Dup anestezie general, utilizarea mijloacelor de transport in comun nu este indicat. Dup selectarea pacienilor pentru chirurgia de o zi, acestora li se explic in detaliu datele legate de managementul de rutin, care se impune in cazul afeciunii sale i este nevoie s semneze fia de informare i consimmnt. Orice investigaie radiologic sau morfopatologic este indicat s fie
24 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

programat i s se efectueze nainte de internarea pacientului. Pacientului i se nmneaz instruciuni scrise, avnd n detaliu data i ora pentru internare, instruciuni legate de postul preanestezic, legate de medicaia utilizat de pacient (de exemplu medicaia antihipertensiv se administreaz aa cum a fost prescris, cu 2 ore nainte de intervenie, dar antidiabeticele orale nu se administreaz in dimineaa interveniei chirurgicale). Instruciunile trebuie scrise clar i intr-un limbaj adecvat, iar pacientul este sftuit s nu mnnce nimic dup miezul nopii nainte de dimineaa internrii. Indicaia de a nu manca dup miezul nopii se refer la alimentele solide, lichidele clare se admit cu trei ore nainte de intervenia chirurgical. Pacienii fumtori sunt sftuii s nu mai fumeze cu 4 -6 sptmni nainte de intervenia chirurgical. De asemenea pacienii sunt rugai s aduc cu ei medicaia pe care o folosesc in mod obinuit. Anesteziile efectuate n ambulatoriu includ aceleai cerine de monitoring conform anexei 4, utilizarea medicamentelor conform standardului anestezic, cu condiia utilizrii medicamentelor de durat scurt i ultrascurt de aciune. ngrijirea postoperatorie Recuperarea dup anestezie este un parametru foarte important in anestezia pentru chirurgia de ambulator. Aria de trezire trebuie dotat cu acelai tip de echipament de monitorizare i faciliti de resuscitare ca i in cazul oricrei camere de trezire pentru pacienii internai. Responsabilitatea pentru evaluarea pacientului in ceea ce privete ndeplinirea condiiilor pentru externare este a anestezistului implicat. Controlul analgeziei postoperatorii trebuie nceput pre sau intraoperator prin suplimentarea anesteziei intravenoase sau inhalatorii cu combinaia de antiinflamatorii nonsteriodiene, paracetamol (in special la copii), analgetice opiode cu aciune scurt i blocuri loco-regionale intraoperatorii. n acest fel, asigurnd o analgezie adecvat, trezirea pacientului este mai confortabil i timpul de externare este mai scurt. Cele mai frecvent utilizate opioide pentru analgezia intraoperatorie sunt fentanylul i alfentanilul, acestea avnd o durat scurt de aciune i altfel se pot utiliza in chirurgia de o zi. Asigurarea unei analgezii post-operatorii adecvate este responsabilitatea anestezistului. Utilizarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene, diclofenac i ketorolac, este util pentru asigurarea analgeziei postoperatorii in chirurgia de o zi. Inhibitorii COX2 in administrarea intravenoas sau oral, au efecte secundare gastrointestinale mai limitate dect antiinflamatoarele nonsteroidiene i efecte antiplachetare minime. Paracetamolul administrat intravenos asigur o bun analgezie, fr efecte secundare. Analgezia multimodal reduce substanial consumul de analgetice opioide postoperator. n general, externarea pacientului nu se face pan cnd acesta este capabil s ad nesprijinit, s mearg in linie dreapt i s stea drept fr a se balansa. In mod obinuit pacienii trebuie s fie capabili s mnnce i s bea lichide, aceasta demonstrnd i absena greurilor. O persoan responsabil trebuie s fie prezent pentru a escorta pacientul acas i amandorura trebuie s li se dea instruciuni verbale i scrise la externare, iar pacientului o cantitate suficient de analgetice orale pentru 3 zile. Pacientul trebuie sftuit s se abin de la activiti ca ofatul, utilizarea unor maini sau aparate i consumul de alcool timp de 24 de ore. Urmrirea la domiciliu se face de ctre medicul generalist i prin intermediul telefonului (Tabelul 5). Tabel 5. Criterii de externare - Funcii vitale stabile pentru cel puin 1 or - Orientat temporo-spaial - Control adecvat al durerii - Greuri, vrsturi i ameeli minime - Hidratare adecvat oral - Drenajul plgii minim, pierderi sanguine mici - Miciuni posibile - Insoitor prezent i responsabil - Externarea autorizat de un membru desemnat al personalului medical Instruciuni verbale i scrise pentru pacient Medicaie analgetic pentru 3 zile.
25 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Complicaii perianestezice : Complexitatea i atributele serviciului anesteziologic fac inerent apariia complicaiilor. Exist posibilitatea declanrii insuficienelor funcionale n cascad, care solicit o succesiune de diagnostice i implic noi i noi manipulaii. Originea complicailor: legate de administrarea drogurilor; survenite din efectuarea manipulaiilor; survenite nemijlocit din monitorizarea intraanestezic insuficient; survenite din setarea incorect a utilajului folosit intraanestezic; din cadrul perioadei postanestezice precoce, i rezultate a supravegherii insuficiente a pacientului. Complicaii legate de administrarea drogurilor. Administrarea de droguri, pe tot parcursul exercitrii serviciului anesteziologic, implic un risc important, rezultat din posibilitatea apariiei de reacii adverse, ce pot lua o alur sever. Aceste reacii, cuprind nenumrate incidente i accidente, au la baz aciuni farmacocinetice, rezultat al modificrilor de absorbie, distribuie, biotransformare, aciune la nivel de organ efector, excreie, ct i interaciuni ntre droguri. Reacii alergice (modificri tegumentare, transpiraii, tremor, eritem, edem generalizat, aritmii, hipotensiune, depresie cardiorespiratorie, laringo- i bronhospasm) care pot culmina cu Soc anafilactic tipic Accidente hemoragice survenite direct din prescrierea incorect a anticoagulantelor; Hipoglicemii survenite din supradozarea antidiabeticelor, sau rezultante unui post alimentar ndelungat; Risc potenial de polipragmazie; Incidente i accidente locale ale injectrilor intravenoase (fuzri paravenoase; flebite, tromboflebite; edeme periferice, spasm arterial, tromboze cu leziuni ischemice). Complicaii survenite din efectuarea manipulaiilor: Proprii intubaiei traheale Intubaia esofagian; Intubaie endobroic; Poziionarea i umflarea balonaului n laringe; Lezarea dinilor, buzelor, limbii, mucoasei bucale, nasului, faringelui, laringelui, traheii i brohiilor; Luxaia mandibulei. Disecia retrofaringian; Traumatismul coloanei vertebrale i al mduvei spinrii; Avulsia corzilor, dislocarea aritenoizilor. o Raspunsul reflex la manevra de intubaie prin hipertensiune, tahicardie, aritmii ; hipertensiune intracranian, intraocular ; laringospasm; bronhospasm ; Strile cu risc nalt de aspiraiie com, epilepsie, staz gastric, o momentul induciei anestezice i detubrii (extragerii sondei traheale); plasarea accidental sondei naso-gastrale intratraheal ; Intubaie endobronic : o Dup introducerea sondei pot aprea:
26 Chiinu 2013

Standarde Clinice Naionale n Anestezie , Chiinu 2013

Inflamaia i ulceraia mucoasei laringiene, leziune secundar tardiv, stenoza traheal. n condiiile unei intubaii nasotraheale excoriaia nazal, epistaxis, traumatism de cornete, dislocarea septului nazal. Perforaia cilor aeriene i a esofagului, aspiraia pulmonar, obstrucia cilor aeriene prin hernierea balonaului prin umflare excesiv, dezlipirea stratului intern la sondele armate metalic, cuduri ale sondei. Acumulare de snge/secreii intraluminal, ventilarea cu gaze uscate duce la obstrucie prin deshidratarea mucoasei traheale i depunerea de cruste n lumenul sondei, afectarea motilitii i clearance-ului ciliar. Complicaiile tardive ale intubaiei traheale: Edem i stenoza la nivel glotic, subglotic i traheal; Disfonie cauzat de un granulom de corzi vocale sau de pareza corzilor vocale; Leziunea ramurii anterioare a nervului laringeu recurent la nivelul cartilajului tiroid; Ulceraie laringian superficial; Sinechii laringiene; Traheomalacie; Fistula traheo-esofagian. Complicaii de la cateterizarea venelor centrale Pneumotorax (prin lezarea domului pleural); Hemotorax (lezarea unui vas masiv); Hematom subcutan, la lezarea arterei; Leziuni a ventriculului drept, arterei pulmonare, cu tulburri de ritm pn la rupturi cardiace; Puncia canalului toracic; Embolia gazoas; Leziuni de lob tiroidian plonjant, timus i trahee; Leziuni a plexului subclavicular, traciuni sau elongri nervoase; Injectarea accidental a anestezicului n arter; Complicaii septice. Complicaii prin utilizarea neadecvat a circuitelor respiratorii: Hipoxia; Hiperoxia; Hipercapnia: Hipocapnia; Creterea spaiului mort; Creterea rezistenei la flux. Complicaii provocate prin suprapresiuni: nchiderea sau absena supapei de suprapresiune a sistemului respirator; Blocarea valvei expiratorii; Depirea presiunii din interiorul alveolei oprete temporar circulaia n capilarele pulmonare, pn ce gradientul de presiune se reface prin creterea presiunii n artera pulmonar. Utilizarea presiunilor exagerate n conturul respirator Induce supradistensie alveolar, cu difuziunea gazelor n esuturile nvecinate, rezultnd: o -emfizem pulmonar interstiial, o -emfizem mediastinal, o -emfizem subcutanat, o -culminnd cu embolie gazoas.

27 Chiinu 2013