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angina estavel

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Trabalho realizado por Sara Cruz e Sara Duarte, L6.

Doença Isquémica Cardíaca
Doença Isquémica Cardíaca

Doença coronária crónica (angina estável)

Síndromas coronários agudos

Enfarte do miocárdio

Angina instável

Morte súbita cardíaca

2

Doença Coronária Crónica e Angina estável
Desequilíbrio pode ser produzido por:
↑ das necessidades de O2 do miocárdio; ↓ do fornecimento de O2 ao miocárdio; ou, às vezes, por ambos. Necessidades de O2 Suprimento de O2

Isquémia miocárdica

Oclusão > 50 %

Angina de peito
(principal sintoma da DCC) 3

DCC: Doença Coronária Crónica

Como se manifesta
Pressão pré-cordial devida a isquémia do miocárdio: Dor/desconforto que frequentemente se irradia para o ombro esquerdo, para a face flexora do braço esquerdo, para o maxilar ou para o epigástrio. Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos (1-5 min) Outras características clínicas apresentadas pelo paciente: Imobilidade O paciente permanece encurvado com a mão sobre o peito Ansiedade e alguma dispneia (particularmente se se tratar do 1º ataque de angina) Pulso rápido, taquicardia e pressão arterial elevada Alteração dos sons cardíacos Transpiração
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Epidemiologia
Estima-se que na Europa 20.000-40.000 indivíduos por milhão sofrem de angina de peito. A prevalência de angina aumenta com a idade em ambos os sexos:
• ♀: 0,1-1% (45-54 anos) ⇒ 10-15% (65-74 anos) • ♂: 2-5% (45-54 anos) ⇒ 10-20% (65-74 anos)

A incidência anual de angina na população ocidental com idade > 40 anos ≅ 0,5 %. A angina limita as actividades normais do dia-a-dia, tendo um impacto negativo na qualidade de vida. Cerca de 50% dos pacientes com EAM apresentam angina previamente. A média anual de mortalidade nos pacientes com angina estável crónica é de 2-3%.

5

Classificação da Angina de peito

Angina estável

Angina instável

6

Angina de peito
Do ponto de vista clínico são conhecidos três tipos de angina:

Angina estável:
Caracteriza-se por dor previsível com o esforço, sendo causada por estreitamento fixo dos vasos coronários, quase sempre devido à presença de placas de ateroma.

7

Angina de peito
Angina instável
Caracteriza-se por dor que ocorre com um esforço cada vez menor, culminando com o aparecimento de dor em repouso.

Angina variante
Tipo incomum de angina . Ocorre em repouso e é causada por espasmo da artéria coronária, geralmente em associação com doença ateromatosa.
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Angina estável vs Angina instável
Placas de ateroma diferentes:

9

Etiologia e Fisiopatologia
Presença de placas de ateroma na subíntima das artérias epicárdicas com cápsula fibrosa e resistente à ruptura.

Oclusão > 50 %

Revestimento fibroso de tecido conjuntivo que recobre um cerne de resíduos lipídicos e necróticos
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Factores de risco
Factores de risco modificáveis

• • • • •

Tabagismo Hipertensão Obesidade Dislipidémias

• • • •

Vida sedentária e dieta inadequada Hiperuricémia Factores psicossociais (stress) Uso de certos fármacos (ciclosporina, corticosteróides)

Diabetes mellitus (um bom controlo glicémico reduz as complicações microvasculares)

Factores de risco não modificáveis

• •

Género Idade

• •

Influências ambientais (clima, poluição atmosférica, composição em metais da água potável) Factores familiares ou composição genética
11

Diagnóstico
Avaliação clínica dos pacientes:
a.

História clínica, caracterização adequada da dor torácica em termos de:
• • • • • • •

qualidade localização irradiação duração (não mais que 10 min na > parte dos casos) factores desencadeantes factores de alívio sintomas associados

b.

Pesquisa de factores de risco: tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial, história familiar de DAC precoce e antecedentes pessoais de DAC ou doença cérebro-vascular.

c.

Exame físico: usualmente normal nos doentes com angina estável, mas durante o episódio de angina pode fornecer indícios importantes a respeito da existência ou não de DAC.
DAC: Doença Arterial Coronária

12

Diagnóstico
Testes laboratoriais: visam a identificação de condições associadas e que podem directa ou
indirectamente agravar o quadro clínico.

Necessidades de O2

Suprimento de O2

Isquémia

13

Diagnóstico
Testes não invasivos:
Electrocardiograma (ECG) Radiografia de tórax Teste ergométrico (TE) = Teste de esforço Angiografia coronária Ecocardiografia Radioisótopos Ressonância nuclear magnética Tomografia computadorizada de alta resolução

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Tratamento
Objectivos:
Aliviar os sintomas; Diminuir a frequência e severidade dos episódios de isquémia miocárdica; Aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional; Prevenir síndromas coronários agudos (angina instável, EAM e morte súbita cardíaca); Reduzir a mortalidade; Inibir ou abrandar a progressão da doença; Permitir uma melhoria progressiva, prolongando a vida, com qualidade, dos pacientes.

EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio

15

Tratamento não farmacológico
Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida e dos factores de risco:
• • • • • • • •

Combate a condições que agravam a isquémia: insuficiência cardíaca, anemia, hipóxia Diabético: manutenção de um bom controlo glicémico Actividade física moderada (exercícios aeróbios graduais) Orientação dietética e redução de peso (se aplicável) Controlo da pressão arterial Cessação tabágica Redução dos triglicerídeos e LDL e aumento das HDL Diminuição do stress

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Tratamento não farmacológico
Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida: Objectivos da modificação dos factores de risco
Factor de risco • Dislipidemia •LDL↑ •c/ DAC •s/ DAC, c/ ≥ 2 FRC •s/ DAC, c/ < 2 FRC • Triglicerídeos ↑ • HDL↓ • Hipertensão • Tabagismo • Obesidade • Estilo de vida sedentário LDL < 100 mg/dl LDL < 130 mg/dl LDL < 160 mg/dl Triglicerídeos < 200 mg/dl HDL > 40 mg/dl PAS < 130 mm Hg PAD < 80 mm Hg Abandono completo • < 120% do peso corporal ideal para a altura • 30-60 min de actividade de intensidade moderada (caminhadas, ciclismo), três a quatro vezes por semana Objectivo

DAC: Doença Arterial Coronária; FRC: Factor de Risco Cardiovascular; PAS (D): Pressão Arterial Sistólica e Diastólica

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Tratamento farmacológico
Todos os agentes antianginosos aprovados melhoram o equilíbrio entre o suprimento e as necessidades de oxigénio do miocárdio: Fármacos:

Vasodilatadores (especialmente BCC) Estatinas Antitrombóticos

Fármacos:

Necessidades de O2

Suprimento de O2

• •

BB e alguns BCC ⇒ ↓ FC e contractibilidade Nitratos ⇒ ↓ pré-carga BCC ⇒ ↓ pós-carga

• •

↑ Fluxo sanguíneo coronário e miocárdico regional

BB = bloqueadores β; BCC = Bloqueadores dos canais de Ca2+

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Tratamento farmacológico
Tratamento para reduzir os sintomas e a isquémia miocárdica

• • • •

Antagonistas β-adrenérgicos Nitratos Antagonistas dos canais de cálcio Trimetazidina

Tratamento para prevenção do enfarte e redução da mortalidade cardiovascular

• • • •

Antiagregantes plaquetários Agentes antidislipidémicos Antagonistas β-adrenérgicos IECA
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Tratamento farmacológico sintomático
Nitratos Antagonistas β- adrenérgicos

• •

Acção curta e rápida: 1ª opção nas crises (alívio dos sintomas em 1-3min) ⇒ via sublingual Acção prolongada (uso contínuo induz tolerância medicamentosa) ⇒ via oral (reservados para pacientes que continuam sintomáticos a despeito do uso de BB e/ou BCC.)

• Fármacos de 1ª escolha • Previenem a recorrência de EAM e ↑ a sobrevivência • Preferm-se os agentes cardiosselectivos e de longa
acção

•Monoterapia ou em associação com nitratos e/ou
diidropiridinas

Antagonistas dos canais de cálcio

Trimetazidina

• • •

Grupo heterogéneo (diidropirímidinicos , benzotiazepínicos e fenilalquilaminas) Bloqueio dos canais de cálcio tipo L Em associação com os BB ou como seus susbtitutos quando estes estão contra-inicados ou devido aos seus efeitos secundários

• Modulador metabólico: induz a utilização de
glucose pelo miocárdio = ↑[ATP]i

• Em associação ou substituindo os nitratos de acção
prolongada, em pacientes ainda sintomáticos após terapia ou em monoterapia ou associação aos nitratos na intolerância aos BB e BCC 20

Tratamento farmacológico sintomático
Fármacos para o tratamento da angina estável
Fármacos Exemplos Efeito antianginoso fisiológicos Efeitos Colaterais C0mentários

•Nitratos orgânicos •Bloqueadores β-adrenérgicos

Sublingual, tópica, ↓ Pré-carga > Pós-carga IV e oral Metoprolol Vasodilatação coronária ↓ Frequência cardíaca ↓ Pressão arterial ↓ Contractilidade

Cefaleia, rubor, ortostase Bradicardia hipotensão broncoespasmo depressão Bradicardia hipotensão broncoespasmo depressão Hipotensão, taquicardia reflexa

Tolerância continuo

com

o

uso

Pode piorar a insuficiência cardíaca e condução AV

•Bloqueadores dos canais de Ca2+ • Fenilalquilaminas •Benzotiazepinas Verapamil Diltiazem

Ambas as classes: ↓ Frequência cardíaca ↓ Pressão arterial ↓ Contractilidade Vasodilatação coronária

Podem piorar a insuficiência cardíaca e condução AV

•Diidropiridinas

Nifedipina

↓ Pressão arterial Vasodilatação coronária

Formulações de acção curta podem agravar a angina

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Tratamento farmacológico profilático
Adjuvantes no tratamento de pacientes com angina crónica:
Antiagregantes plaquetários Antidislipidémicos

• Aspirina • Derivados tienopiridínicos (ticlopidina e
clopidrogel)

• Estatinas
• Fibratos • sequestradores dos ácidos biliares • Niacina • Ezetimiba
Antagonistas β-adrenérgicos

• Dipiridamol • Anticoagulantes

IECA

• Benefício em indivíduos com maior risco,
especialmente na presença de diabetes mellitus.

• Fármacos de 1ª escolha no tratamento da DAC • ↓ mortalidade cardiovascular (após-EAM)
• •
↓ isquémia miocárdica ↓ angina de peito
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• Melhoria do perfil hemodinâmico, perfusão
subendocárdica

• Estabilização das placas ateroscleróticas

Tratamento farmacológico

Abreviaturas:
CABG: coronary artery bypass grafting EECP: enhanced external counter pulsation PCI: percutaneous coronary intervention PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation TMR: transmyocardial laser revascularisation
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Tratamento clínico
Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina refractária: Revascularização: Cirurgia de revascularização directa Intervenção coronária percutânea (ICP):

Stent

Placa de ateroma Balão insuflado
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Tratamento clínico
Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina refractária: Pacientes não candidatos à revascularização (5-10%):
Enhanced external balloon countpulsation (EECP) Estimulação da espinal medula (SCS, Spinal cord stimulation) Revascularização por laser:
Cirúrgica (TMR - transmyocardial laser revascularisation) Percutânea (PMR -percutaneous laser revascularisation)

Percutaneous in situ coronary venous arterialisation (PICVA) Percutaneous in situ coronary artery bypass (PICAB). Angiogénese miocárdica com factores de crescimento (VEGF e FGF) - terapia génica Terapia celular
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Tratamento clínico

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Tratamento
Immediate short-term relief
Aspirin 75-150 mg od Contraindication (e.g. aspirin allergic) Clopidrogel 75 mg od Short-acting sublingual or buccal nitrate, pnr Stable angina for medical management

Treatment aimed at improving prognosis

Statin ± Titrate dose ⇑ to get target cholesterol Intolerant or contraindication Interchange statins or ezetimibe with lower dose statin or replace with alternative lipid – lowering agent

ACE- Inhibitor in proven CVD

Beta-blocker post-MI Beta-blocker no prior MI Intolerant (e.g. fatigue) or contraindication Symptoms not controlled after dose optmization Ca2+ antagonist or long-acting nitrate or K-channel opener of If inhibitor Add Ca2+ antagonist or long-acting nitrate

Treatment aimed at relief symptoms
Symptoms not controlled after dose optmization Either substitute alternative subclass of Ca2+ antagonist or long-acting nitrate Combination of nitrate and Ca2+ antagonist or K-channel opener Intolerant Symptoms not controlled after dose optmization

Consider suitability for revascularisation

Symptoms not controlled after dose optmization

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Tratamento da angina estável

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Bibliografia
Brunton, L. L., Lazo, J. S. e Parker, K. L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11ª Edição (2005), Mc Graw-Hill, 735-753. DiPiro, J. T., Yee, T. G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G. e Posey, L. M. Pharmacotherapy: A Pathophysiological approach. 5ª Edição (2002), McGraw-Hill/Appleton & Lange, 261-284. European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Europen Heart Journal (2006), 1-63. Jawad, E. e Arora, R. Chronic Stable Angina Pectoris. DM (2008), 671-689. Ben-Dor, I. e Battler, A. Treatment of stable angina. Heart (2007), Vo 93, 868-874 - www.heartjnl.com (23- 032009). Parker, J. O. Angina Pectoris: A review of current and emerging therapies. The American Journal of Managed Care (2004), Vo 10, No 11, 332-338. César, L. A. M. et al (Sociedade Brasileira de Cardiologia). Diretrizes de doença coronariana crónica: Angina estável. Arquivos Brasileiros de Cardiologia (2004), Vo 83, Suplemento II, 1-42.

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