SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Com Florence Nightingale a enfermagem iniciou sua caminhada para a adoo de uma prtica

baseada em conhecimentos cientficos, abandonando gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e emprica. Com esse intuito, diversos conceitos, teorias e modelos especficos enfermagem foram e esto sendo desenvolvidos, com a finalidade de prestar uma assistncia, ou se a, plane ar as a!es, determinar e gerenciar o cuidado, registrar tudo o "ue foi plane ado e e#ecutado e, finalmente, avaliar estas condi!es, permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prtica, reali$ando assim o processo de enfermagem %Friedlander, &'(&). Na d*cada de +,, -anda de .guiar /orta %/orta, &'+'), desenvolveu um modelo conceitual, no "ual a pr0pria vivncia na enfermagem, levou1a procurar desenvolver um modelo "ue pudesse e#plicar a nature$a da enfermagem, definir seu campo de ao especfico e sua metodologia. 2ssa mesma autora define o processo de enfermagem, como sendo a din3mica das a!es sistemati$adas e inter1relacionadas, visando assistncia ao ser humano. No processo de enfermagem a assistncia * plane ada para alcanar as necessidades especficas do paciente, sendo ento redigida de forma a "ue todas as pessoas envolvidas no tratado possam ter acesso ao plano de assistncia %Campedelli et al., &'('). 4egundo .ra5 o et al. %&''6), o processo de enfermagem possui um enfo"ue holstico, a uda a assegurar "ue as interven!es se am elaboradas para o indivduo e no apenas para a doena, apressa os diagn0sticos e o tratamento dos problemas de sa5de potenciais e vigentes, redu$indo a incidncia e a durao da estadia no hospital, promove a fle#ibilidade do pensamento independente, melhora a comunicao e previne erros, omiss!es e repeti!es desnecessrias7 os enfermeiros obt*m satisfao de seus resultados. 8ara 8ei#oto et al %&''6), acreditam "ue o processo de enfermagem se a o instrumento profissional do enfermeiro, "ue guia sua prtica e pode fornecer autonomia profissional e concreti$ar a proposta de promover, manter ou restaurar o nvel de sa5de do paciente, como tamb*m documentar sua prtica profissional, visando a avaliao da "ualidade da assistncia prestada. .p0s a promulgao da lei +.9'(, de :; de unho de &'(6, referente ao e#erccio da enfermagem, disp!e o artigo &&, como atividades e#clusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem7 prescrio da assistncia de enfermagem7 cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida7 cuidados de enfermagem de maior comple#idade e "ue e#i am conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decis!es imediatas. < processo de enfermagem * sistemtico pelo fato de envolver a utili$ao de uma abordagem organi$ada para alcanar seu prop0sito. 8ortanto, a 4istemati$ao da .ssistncia de 2nfermagem %4.2) * uma atividade privativa do enfermeiro, "ue atrav*s de um m*todo e estrat*gia de trabalho cientfico reali$a a identificao das situa!es de sa5de=sa5de, subsidiando a prescrio e implementao das a!es de .ssistncia de 2nfermagem, "ue possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao em sa5de do indivduo, famlia e comunidade. . 4.2 re"uer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivduo, utili$ando para isto seus conhecimentos e habilidades, al*m de orientao e treinamento da e"uipe de enfermagem para a implementao das a!es sistemati$adas %>aniel, &'+'). . implementao da 4.2, dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente devendo ser composta por %C<?2N, &'''7 C<?2N, :,,,)@ A /ist0rico de 2nfermagem7 A 2#ame Fsico7 A 8rescrio da .ssistncia de 2nfermagem7 A 2voluo da .ssistncia de 2nfermagem7 A .nota!es de 2nfermagem.

/ist0rico de enfermagem No Brasil, o hist0rico de enfermagem foi introdu$ido na prtica por volta de &'6;, por -anda de .guiar /orta, com alunos de enfermagem. Nessa *poca recebeu a denominao de anamnese de enfermagem e devido ao problema da conotao com a anamnese m*dica, foi adotado o termo hist0rico de enfermagem. 8ara /orta %&'+'), o hist0rico de enfermagem tamb*m * denominado por levantamento, avaliao e investigao "ue, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistemati$ado para coleta e anlise de dados significativos do ser humano, tornando possvel a identificao de seus problemas. 8ortanto, o /ist0rico de 2nfermagem * o levantamento das condi!es do paciente atrav*s da utili$ao de um roteiro pr0prio, "ue dever atender as especificidades da clientela a "ue se destina %Campedelli et al., &'('). 2le tem a finalidade de conhecer os hbitos individuais e biopsicosociais visando a adaptao do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificao de problemas. < /ist0rico de 2nfermagem consiste de Cum roteiro sistemati$ado para o levantamento de dados "ue se am significativos para a enfermagem sobre o paciente, famlia ou comunidade, a fim de tornar possvel a identificao dos seus problemas de modo "ue, ao analisa1lo ade"uadamente, possa chegar ao diagn0stico de enfermagemC %Cianciarullo, &'+6). Num levantamento reali$ado entre as enfermeiras "ue e#ecutavam o hist0rico de enfermagem, constatou1se "ue o tempo m*dio gasto na aplicao do mesmo foi de D( minutos com desvio padro em torno de &, minutos. 8ortanto, o tempo m*dio para o preenchimento do hist0rico gira em torno de :, a 9, minutos%Campedelli et al., &'('). 2#ame Fsico < enfermeiro dever reali$ar as seguintes t*cnicas@ inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sa5de do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as informa!es obtidas no hist0rico. . inspeo consiste na observao detalhada com vista desarmada, da superfcie e#terna do corpo bem como das cavidades "ue so acessveis por sua comunicao com o e#teriror, como, por e#emplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. . palpao * a utili$ao do sentido do tato das mos do e#aminador, com o ob etivo de determinar as caratersticas da regio e#plorada. . percusso consiste em golpear a superfcie e#plorada do corpo para produ$ir sons "ue permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produ$ido. . ausculta * o procedimento pelo "ual se detectam os sons produ$idos dentro do organismo, com ou sem instrumentos pr0prios. 4egundo >aniel %&'+'), o e#ame fsico consiste no estudo bio1psico1s0cio1espiritual do indivduo, por interm*dio da observao, de interrogat0rio, de inspeo manual, de testes psicol0gicos, testes de laborat0rio e do uso de instrumentos. >iagn0stico de 2nfermagem < termo diagn0stico de enfermagem surgiu na literatura na literatura norte1americana em &';,, "uando Eac Eanus propFs, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identificao dos diagn0sticos ou problemas de enfermagem. . partir da d*cada de +, estudos foram reali$ados, com o ob etivo de estabelecer uma classificao internacional dos diagn0sticos de enfermagem %Cru$, &'';). Eais recentemente, a .ssociao Norte1 .mericana de >iagn0sticos de 2nfermagem %N.N>.), dando continuidade aos estudos publicou em &'(6 a primeira classificao internacional, denominada Ga#onomia H, sendo atuali$ada posteriormente e republicada com Go#onomia HH %Cru$, &'';). No Brasil, a e#presso diagn0stico de enfermagem foi introdu$ida por -anda de .guiar /orta, na d*cada de 6,, e constitui1se em uma das etapas do processo de enfermagem %/orta, &'+'). 8ara /orta %&'+'), diagn0stico de enfermagem * a identificao das necessidades do se humano "ue precisa de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de dependncia deste atendimento em nature$a e e#tenso. < enfermeiro ap0s ter analisado os dados escolhidos no hist0rico e e#ame fsico, identificar os problemas de 2nfermagem, as necessidades bsicas afetadas, grau de

dependncia e far um ulgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e comunidade aos problemas=processos de vida vigentes ou potenciais. 8rescrio de 2nfermagem . prescrio de 2nfermagem * o con unto de medidas decididas pelo 2nfermeiro, "ue direciona e coordena a .ssistncia de 2nfermagem ao paciente de forma individuali$ada e contnua, ob etivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sa5de. 8aim %&'((), relata "ue a prescrio de enfermagem significa medidas de soluo para os problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro, com finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade. 8ara /orta %&'+'), a prescrio de enfermagem * a implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio %ou apra$ado) "ue coordena a ao da e"uipe de enfermagem na e#ecuo dos cuidados ade"uados ao atendimento das necessidades humanas bsicas e especficas do ser humano. Segundo Car, Padilha, Valente (1 !"#, a $rescrio de enfermagem% A * um m*todo de trabalho cientfico, por meio do "ual o enfermeiro pode garantir uma funo profissional especfica7 A deve ser elaborada a partir de problemas prioritrios do paciente sem, contudo, serem omitidos a"ueles "ue devero ser tratados a CposterioriC7 A deve anteceder a prestao da assistncia7 A deve ser elaborada de modo a e#pressar claramente o plano de trabalho7 A * o con unto de a!es determinadas, da "ual no deve constar a especificao de passos "ue so inerentes a procedimentos padroni$ados. Para Car, Padilha, Valente (1 !"#, a $rescrio de enfermagem de&e% A ser precedida de data7 A utili$ar verbos de ao7 no infinitivo7 A ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da e"uipe7 A conter determinao de horrios, "ue sero checados logo ap0s a e#ecuo dos cuidados7 A ser elaborada diariamente para um perodo de :9 horas, mesmo "ue os cuidados a serem prescritos se am iguais aos do dia anterior7 A ser reavaliada e modificada de acordo com as condi!es do paciente7 A especificar os cuidados em ordem cronol0gica de e#ecuo, conforme as prioridades estabelecidas7 A conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituio, apenas "uando os mesmos iro influir no cronograma de prestao dos cuidados7 A incluir a verificao dos sinais vitais pelo menos uma ve$ ao dia, mesmo "ue paciente no apresente anormalidades nesses par3metros7 A conter as a!es especficas da enfermaria7 A especificar os cuidados inerentes a determinados e#ames e medica!es, na vigncia de problemas identificados7 A e#cluir as a!es "ue o paciente possa fa$er so$inho, sem necessidade de acompanhamento, orientao ou superviso de e"uipe de enfermagem7 A e#cluir cuidados inerentes a procedimentos t*cnicos padroni$ados. 8ara Campedelli et al. %&'('), o n5mero de prescri!es por enfermeiro varia conforme o nvel de comple#idade de assistncia aos pacientes, sendo em torno de ; a &, o n5mero de prescri!es previstas para um perodo de 6 horas. 2voluo de 2nfermagem I o registro feito pelo 2nfermeiro ap0s a avaliao do estado geral do paciente. >esse

registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas :9 horas subse"Jentes %C<?2N, :,,,). 8ara /orta %&'+'), a evoluo de enfermagem * o relato dirio ou peri0dico das mudanas sucessivas "ue ocorrem no ser humano en"uanto estiver sob assistncia profissional, ou se a, uma avaliao global do plano de cuidados. . evoluo constitui o registro e#ecutado pelo enfermeiro, do processo de avaliao das altera!es apresentadas pelo paciente e dos resultados das a!es de enfermagem plane adas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades bsicas %Cianciarullo, &''+). Num levantamento reali$ado com as enfermeiras "ue reali$avam a evoluo e prescrio, constatou1se "ue o tempo gasto para reali$ao das mesmas variou de &; a D, minutos &; a D, minutos e foi proporcional diversidade de cuidados de enfermagem necessrios e do estado de sa5de dos pacientes internados %Campedelli et al., &'('). 'ormas da e&oluo de enfermagem, segundo Cam$edelli et al(, (1 ! #% A Ca evoluo * registrada em impresso pr0prio na coluna determinada. 8rescrio e 2voluo de 2nfermagem. A a evoluo de enfermagem * feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observao, devendo conter a data e o horrio de sua e#ecuo. A a evoluo de enfermagem * refeita, em parte ou totalmente na vigncia de alterao no estado do paciente, devendo indicar o horrio de sua alterao. A da evoluo de enfermagem devem constar os problemas prioritrios para assistncia de enfermagem a ser prestada nas pr0#imas :9 horas. A na elaborao da &K evoluo de enfermagem, o enfermeiro resume sucintamente as condi!es gerais do paciente detectadas durante o preenchimento do hist0rico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos nessa primeira interveno. A para elaborar a evoluo de enfermagem a enfermeira deve consultar a evoluo e prescrio de enfermagem anterior, a anotao de enfermagem do perodo entre a 5ltima prescrio e a "ue est sendo elaborada, a evoluo e prescrio m*dicas, os pedidos e resultados de e#ames laboratoriais e complementares, interconsultas, e reali$ar entrevista e e#ame fsico. A a evoluo dos pacientes em observao no 8ronto .tendimento * baseado no e#ame fsico, nos sinais e sintomas e em outras informa!es relatadas pelo paciente ou acompanhante. A a resoluo do problema deve constar na evoluo diria.C A e&oluo de enfermagem de&e conter em ordem, segundo )orta (1 * #+ Cam$edelli et al(, (1 ! #% A data, hora7 A tempo de internao7 A motivo da internao7 A diagn0stico7 A discriminao se"Jencial do estado geral, considerando@ neurol0gico, respirat0rio, circulat0rio, digestivo, nutricional, locomotor e genito1urinrio7 A procedimentos invasivos, considerando@ entuba!es, orotra"ueais, tra"ueostomias, sondagens nasogstricas e enterais, cateteri$a!es venosas, vesicais e drenos7 A cuidados prestados aos clientes, considerando@ higieni$a!es, aspira!es, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudana de dec5bito, apoio psicol0gico e outros7 A descrio das elimina!es considerando@ secre!es tra"ueais, orais e de les!es, d*bitos gstricos de drenos, de ostomias, fe$es e diurese, "uanto ao tipo, "uantidade, consistncia, odor e colorao e, A assinatura e Coren.

.notao de 2nfermagem 8ara Fernandes et al. %&'(&), a anotao * um instrumento valorativo de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando1se, pois, indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente em todas as fases do processo. . "uantidade e principalmente a "ualidade das anota!es de enfermagem, desperta em outros profissionais da e"uipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta1las. 8ara a e"uipe m*dica, as anota!es so meios valiosos de informa!es, fornecem bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a reali$ao de novos diagn0sticos. 'ormas $ara as anota,es de enfermagem -ernandes et al( (1 !1#% A preceder toda anotao de horrio e preencher a data na pgina anotao do dia7 A anotar informa!es completas, de forma ob etiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretao@ no usar termos "ue dem conotao de valor %bem, mal, muito, bastante, entre outros)7 A utili$ar frases curtas e e#primir cada observao em uma frase7 A anotar imediatamente ap0s a prestao do cuidado, recebimento de informao ou observao de intercorrncia7 A nunca rasurar a anotao por ter essa valor legal7 no caso de engano, usar CdigoC, entre vrgulas7 A no utili$ar termo Co pacienteC, no inicio de cada frase, "ue a folha de anotao * individual7 A dei#ar claro na anotao se a observao foi feita pela pessoa "ue anota ou se * informao transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da e"uipe de sa5de7 A evitar o uso de abreviaturas "ue impeam a compreenso do "ue foi anotado7 A assinar imediatamente ap0s o final da 5ltima frase e escrever o nome e C<?2N. No dei#ar espao entre a anotao e a assinatura. <bservao@ .s abreviaturas podem ser eventualmente utili$adas, desde "ue seu uso se a consagrado na instituio. Segundo .eciso C/0E'-SP1.20133114333( .rtigo &L 1 < registro deve ser claro, ob etivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras. .rtigo :L1 .p0s o registro deve constar identificao do autor constando nome, C<?2N1 48 e carimbo. .rtigo DL 1 < registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. .rtigo 9L1 < registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do plane amento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para plane amento assistencial da e"uipe multiprofissional. .rtigo ;L1 < registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para a auditoria em enfermagem. .rtigo 6L1 < registro deve fa$er parte do pronturio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pes"uisa. .rtigo +L 1 <s registros podem ser do tipo@1 manual %escrito tinta e nunca a lpis) e eletrFnico %de acordo com a legislao vigente). < "ue anotar Hnforma!es sub etivas e ob etivas, problemas=preocupa!es do cliente, sinais=sintomas, eventos ou mudanas significativas do estado de sa5de, cuidados prestados, ao e efeito das interven!es de 2nfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.

Muando anotar 4empre "ue a!es de assistncia forem e#ecutadas, mantendo o plane amento de enfermagem atuali$ado. <nde anotar 2m impressos pr0prios, segundo modelo adotado pelo servio de enfermagem da instituio. Como anotar < registro deve ser feito de forma clara e ob etiva, com data e horrio especfico, com a identificao %nome, C<?2N148 e carimbo) da pessoa "ue fa$ a anotao. Muando o registro for manual, deve ser feito com letra legvel, sem rasuras. Na vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente ap0s o te#to correto. 8ara "ue anotar 8ara historiar e mapear o cuidado prestado7 facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a "ual"uer momento e reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de 2nfermagem. Muem deve anotar 2nfermeiros, G*cnicos e .u#iliares de 2nfermagem. Hmplementao da 4istemati$ao da .ssistncia de 2nfermagem < sucesso na implementao da 4.2 tem a sua origem no interesse da administrao da diviso de enfermagem pelo sistema7 assim sendo, os pro etos e#ecutados tendem a ttra$er resultados favorveisno "ue tange aceitao das e"uipes de enfermagem e interdisciplinares. No basta, por*m, "ue indivduos em cargos de chefia de enfermagem determinem o "ue deve ser feito7 * indispensvel "ue a iniciativa de aprender a plane ar cuidados de enfermagem parta dos chefes7 al*m do mais, devem ser estabelecidos crit*rios especficos de ao, no sentido vertical e hori$ontal. 8ortanto, o esclarecimento da e"uipe multiprofissional "uanto fprma de trabalho * uma estrat*gia "ue au#ilia a envolver os diferentes profissionais na 4.2. Nm fator motivante ao se introdu$ir "ual"uer novo pro eto * o de incentivar as pessoas "ue iro implement1lo a programarem con untamente as atividades correlatas. Mual"uer mudana * melhor aceita se feita atrav*s dos "ue iro ter "ue viver por esta %>aniel, &'+'). ?2F2?ONCH.4 BHBPH<Q?RFHC.4 &1 .ra5 o H2E. et al. 4istemati$ao da assistncia de enfermagem em uma unidade de internao@ desenvolvimento e implantao de roteiro direcionador, relato de e#perincia. 4o 8aulo@ .cta 8aul 2nf &''67 '@&(1:;. : 1 Campedelli EC et al. 8rocesso de enfermagem na prtica. 4o 8aulo@Rtica, &'('. D 1 Cru$ HCF. da >iagn0stico e prescri!es de enfermagem@ recriando os instrumentos de trabalho. Ge#to e Conte#to 2nf &'';7 9@&6,16'. 9 1 Car EC7 8adilha SQ7 Talente 4EGB. 2nsino da prescrio de enfermagem m*dico1 cir5rgica na 2scola de 2nfermagem da Nniversidade de 4o 8aulo. 4o 8aulo@?ev 2sc 2nf N48 &'(;7 &'%:)@ &D;1&99. ; 1 Cianciarullo GH. /ist0rico de enfermagem@ sua utili$ao em pacientes hospitali$ados. 4o 8aulo@?ev 2nf Novas >imens!es &'+67 :%D)@ &6:1D. 6 1 Cianciarullo GH. Georia e prtica em auditoria de cuidados. 4o 8aulo@Ucone, &''+.

+ 1 C<?2N148. Conselho ?egional de enfermagem148. Normati$a a Hmplementao da 4istemati$ao da .ssistncia de 2nfermagem 1 4.2 1 nas Hnstitui!es de 4a5de, no 3mbito do 2stado de 4o 8aulo. 4o 8aulo, &'''. .ne#o. (1 C<?2N148. Conselho ?egional de 2nfermagem 148. 4istemati$ao. :,,,. :6@&:1D. '1 C<?2N148. Conselho ?egional de 2nfermagem C<?2N148=:,,& ) 1 Normati$a no 2stado de 4o 8aulo os 8rincpios gerais para a!es "ue constituem a >ocumentao de 2nfermagem, :,,&. Dp. &,1 >aniel PF. . enfermagem plane ada. 4o 8aulo@28N=>N48, &'+'. &&1 Fernandes ?.M7 4alun EVP7 Gei#eira EB7 Pemmi ?C.7 Eiura E. .nota!es de enfermagem. 4o 8aulo@ ?ev 2sc 2nf N48 &'(&7 &;%&)@6D1(. &:1 Friedlander E?. < processo de enfermagem ontem, ho e e amanh. 4o 8aulo@?ev 2sc 2nf N48, &'(&7 &;@&:'1D9. &D1 /orta -.. 8rocesso de enfermagem. 4o 8aulo@28N, &'+'. &91 8aim P. 8lano assistencial e prescri!es de enfermagem. 4o 8aulo@?ev Bras 2nf &'((7 :'%&)@&91::. &;1 8ei#oto E4< et al. 4istemati$ao da assistncia de enfermagem em um pronto socorro@ relato de e#perincia. 4o 8aulo@?ev 4oc Card &''67 6%&)@&1(.