HISTORIA CLINICA

Fecha: _____/_____/_____. Hora:____:____.

Nombre:_________________________________________

Fecha de nacimiento:___/___/___. Tipo de interrogatorio:_______________________ .

Ocupacin:______________________________________. Edo. Civil: _____. Lugar de Nacimiento:___________________________________________.

Lugar de residencia:________________________________________. Peso:_____. Estatura:_____. GpoRh____. Alergias ( )______________________.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.

Padre. Vive (
--

Madre: Vive (
--

) Falleci (

) Falleci (

) causa:______________________________________ DM ( ) HTA( ) NEOPLASIAS ( ) TABAQUISMO ( )

ALCOHOLISMO ( )

) causa:______________________________________ DM ( ) HTA( ) NEOPLASIAS ( ) TABAQUISMO ( )

ALCOHOLISMO ( )

Hermanos:

Otros:

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.
Religin:____________________________. Niez temprana:________________________________________________________________________________.
Inmunizaciones:____________________. Escolaridad:________________________________. Vivienda: Material:_________________, Cuartos:_______,
Ventanas:_____, Bao:___________, Agua potable( ) Luz( ) Drenaje( ).
Alimentacion:________________________________________________________________________________________________________________________.
Higiene: Bao:___________. Dientes:___________. Cambio de ropa:___________. Otros:____________________________________________________.
Actividades deportivas y recreativas:________________________________________________________________. Zoonosis ( )_____________________.
TABAQUISMO( ).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
DM( )
HTA( )
ENF.NEU&PSIQUIATRICAS( )
TRATAMIENTO PREVIO( )
HOSPITALIZACION( )

ALCOHOLISMO( ).

TOXICOMANIAS( ).

QX( )
TRAUMATISMOS(

TRANSFUSIONES(

ALERGIAS( )

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Menarqua.

Abortos.

Menstruacin.

Partos prematuros.

Vida sexual.

Lactancia.

Embarazos.

Mortinatos.

Partos.

Embarazos mltiples.

Puerperio.

Toxemia gravdica.
Menopausia.

PADECIMIENTO ACTUAL..

INSPECCION GENERAL..