STATUS ANAMNESA MATA DM PROBOLINGGO FK UWKS Anamnesa Identitas Pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal : : : : : : :

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Alergi:

Pemeriksaan Fisik

Mata kanan

Mata Kiri

Visus Refraksi Tek.bola mata Persep. Warna Proyksi cahaya Kaca mata

Palpebra Konjungtiva Sclera Kornea BMD Iris Pupil Lensa Fundus

Laboratorium

Diagnosa Banding

Diagnosa

Penyulit

Penatalaksanaan

Prognosis

Edukasi dan Saran

DM Kelompok B