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REQUERIMENTO DE PENSÃO DE SOBREVIVÊNCIA,

REEMBOLSO DAS DESPESAS DE FUNERAL


E SUBSÍDIO POR MORTE
(Antes de preencher leia com atenção as instruções)

Controlo de entrada

A PREENCHER, OBRIGATORIAMENTE, PELO INTERESSADO

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFÍCIO REQUERIDO

PENSÃO DE SOBREVIVÊNCIA SUBSÍDIO POR MORTE


MOD CGA 02-A MOD CGA 02-C

REEMBOLSO DAS DESPESAS DE FUNERAL


MOD CGA 02-B

NOTA: Este impresso deve obrigatoriamente ser acompanhado do(s) seu(s) suplemento(s) correspondente(s) ao(s) pedido(s)
deduzido(s).

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome ______________________________________________________________ Relação com o falecido __________________________


(conforme bilhete de identidade)
Nascido a ___ de ____________ de 19 ___ Estado civil __________________________ B.I. n.º __________________________
Contribuinte fiscal n.º Código Fiscal Nacionalidade _________________________
Morador em ___________________________________________________________________ País ______________________________
Código postal . - Localidade _____________________________________ Telefone _____________________

IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE / PENSIONISTA FALECIDO

Nome ____________________________________________________________________________________________________________
(conforme bilhete de identidade)
Filho de __________________________________________________ e de ____________________________________________________
Nascido a ___ de ____________ de 19 ___ Falecido em ___ de ____________ de 20 ___
Na situação de: Activo Ex-funcionário Aposentado/reformado da Caixa Geral de Aposentações n.º
Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado ou separado judicialmente de pessoas e bens

FORMA DE PAGAMENTO

O pagamento das importâncias a receber deve ser efectuado por crédito da conta bancária da CGD de que o requerente é:

- Único titular
- Titular juntamente com _________________________________________________________________________________________
(nome conforme bilhete de identidade)

cujo NIB é:

Se residir no estrangeiro, indique o IBAN:

O preenchimento completo deste documento e do(s) suplemento(s) correspondente(s) ao(s) pedido(s) é condição necessária para a aceitação pela CGA
do pedido deduzido. Devem ser apresentados tantos impressos e suplementos quantos os requerentes maiores de 18 anos do(s) benefício(s).
Este documento pode ser reproduzido.
Os elementos fornecidos são processados automaticamente pelos serviços da Caixa Geral de Aposentações, destinando-se, exclusivamente, a ser
utilizados no âmbito das suas atribuições. Os interessados poderão consultar os dados sujeitos a tratamento, pessoalmente ou, no caso de dados de saúde,
por médico por si designado, bem como solicitar a rectificação de inexactidões de que aqueles padeçam, nos termos da legislação aplicável à protecção
de dados pessoais.
MOD CGA 02 Fevereiro/2006 Página 1 de 1.