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Alopecias - Parte II

Solange Emanuelle Volpato Especializanda Dermatologia HOF 2013

Alopecias
Alopecia no cicatricial
!! Eflvio telgeno !! Eflvio angeno !! Alopecia androgentica
!! Alopecia padro feminino !! Alopecia padro masculino

Alopecia cicatricial
!! Pseudopelada (Brocq) !! Lquen plano pilar !! Lupus eritematoso discide !! Alopecia mucinosa !! Foliculite decalvante !! Foliculite dissecante do couro cabeludo !! Foliculite queloidiana !! Alopecia frontal fibrosante

!! Alopecia areata !! Tricotilomania

Alopecia no cicatricial

Eflvio telgeno
!! 1961- Kligman !! Evento 6-16 semanas antes do ET !! Agudo: 2-3 meses aps o evento gatilho
!! Eflvio telgeno gravdico: 2-3 meses aps o parto !! Acima de 25% de pelo telgeno

!! Crnico: persistncia da queda por mais de 6 meses

Reposio de ferro
!! Orientaes da Sociedade Brasileira de Hematologia
!! A via preferencial de reposio de ferro a oral !! Dose teraputica recomendada de 2 a 5 mg/kg/dia at normalizar os valores Hb (4 a 8 semanas) e restaurar os estoques normais de ferro do organismo (dois a seis meses ou at obteno de ferritina srica maior que 50 ng/ml). !! Na prtica, a dose mxima de ferro preconizada de 150 a 200 mg de ferro elementar por dia, dividida em duas ou trs tomadas. Acima de 200 mg, a mucosa intestinal atua como barreira, impedindo a absoro deste metal, e a proporo de ferro absorvido diminui significativamente.

Sulfato ferroso

Ferro Quelato NEUTROFER FERROCHEL

Fumarato Ferroso FERRIN

Ferro Polimaltosado NORIPURUM

Ferro Carbonila COMBIRON FLICO

Absoro

Rpida

Rpida

Rpida

Rpida

Lenta

Quantidade de ferro elementar

36% Nuseas, epigastralgia, diarria, constipao Alta

20% Nuseas, epigastralgia, diarria, constipao Mdia

32% Nuseas, epigastralgia, diarria, constipao Mdia

30%

98%

Efeitos Adversos

Infreqentes

Infreqentes

Toxicidade

Baixa

Baixa

Tolerncia e Adeso ao Tratamento

Baixa

Mdia

Mdia

Alta

Alta

Custo

Baixo

Mdio

Mdio

Mdio

Mdio

Reposio de ferro (ferro elementar)


!! Sulfato ferroso: comprimido !! 200mg (40mg) !! 300mg (60mg) !! Neutrofer: !! 150mg (30mg) !! 300mg (60mg) !! Mastigveis 500mg (100mg) !! Noripurum mastigvel: 100mg !! Combiron flico: 120mg !! Paciente de 60kg: !! 180mg- 300mg !! Sulfato ferroso 300mg: 3 5 comp !! Neutrofer: 300mg 3-5comp !! Mastigvel: 2 - 3 comp !! Noripurum mastigvel: 2 - 3 comp !! Combiron flico: 2 - 3 comp !! Paciente de 70kg: !! 210 350mg !! Sulfato ferroso 300mg: 3,5 5,8 comp !! Neutrofer: 300mg 3,5 - 5,8 comp !! Mastigvel: 2,1 3,5 comp !! Noripurum mastigvel: 2,1 3,5 comp !! Combiron flico: 2 - 3 comp

Alopecia androgentica

Tratamento Alopecia masculina


!! Minoxidil:
!! loo ou foam, 5%, 2x dia !! Crescimento capilar 30% !! Nas reas marginais !! Repilao completa em menos de 10% !! Alopecia em fase inicial, rea de alopecia menor que 10cm, densidade capilar acima de 20cabelo/cm2 !! Melhor resultado nos primeiros 6 meses !! Se parar de usar, em 6 meses volta ao estgio pr tratamento

!! Finasterida: inibidor especfico da 5- redutase tipo 2, inibe a converso da testosterona em diidrotestosterona


!! 1mg/dia

Tratamento alopecia feminina


!! Minoxidil: !! interrompe a queda e induz o crescimento capilar de pequeno a moderado, 60% !! Pouca diferena entre 2 e 5% !! Finasterida: !! E f e i t o s t e r a t o g n i c o s inviabilizam !! Antiandrognios: acetato d e c i p r o t e r o n a , espironolactona e flutamida !! E s p i r o n o l a c t o n a : 100-300mg/dia. Ateno: concentrao de potssio e presso arterial !! Acetato de ciproterona: 50-100mg/dia nos primeiros dias da menstruao. Na ps menopausa: uso pode ser contnuo com ou sem estrognio

Alopecia areata
!! Gentico !! Auto imune !! Incidnca de 0,1-02% !! 2% dos novos atendimentos dermatolgicos no Reino Unido e EUA !! Perda de cabelo repentina com formao de placas alopecicas bem delimitadas !! Cabelos passam da fase angena para telgena !! Placas ovais ou arredondadas, nicas ou mltiplas !! Envolvimento ungueal: pitting ungueal !! Remisso espontnea de 80% em um ano

Alopecia areata
!! Alopecia em placas:
!! Em evoluo: leve eritema e edema !! Geralmente assintomticas, mas podem apresentar leve prurido e ardor local !! Os pelos se desprendem facilmente da periferia da placa (teste de trao suave positivo). Os cabelos que se desprendem facilmente so denominados de cabelos caducos (angenos ou telgenos); e apresentam distrofia da haste, podendo partir junto ao couro cabeludo (formato de pavio) ou dentro do acrotrquo.

Alopecia areata Histopatologia


!! Alteraes histolgicas em fase inicial: !! A u m e n t o n o n m e r o d e folculo telgenos e angenos, estes induzido a formao prematura em catgenos. !! Nmero de folculos catgenos e telgenos pode ser acentuado, aproximando-se de 100%. !! P r e s e n a d e i n f i l t r a d o inflamatrioa linfoctico na regio peribulbar (enxame de abelhas) !! Infiltrado inflamatrio linfcitos CD4+ e CD8+

Alopecia areata Histopatologia


!! Achado mais precoce: perda da integridade estrutural dos queratincitos bulbares na parte central do bulbo submatricial e o retraimento dos bulbos pilosos para assumir um formato de clava. !! T r i c o m a l a c i a : o s p e l o s a n g e n o s n o suficientemente danificados, como os que entram prematuramente na fase catgena, podem continuar a fabricar uma haste pilosa, que pode ser pequena, distorcida e, frequentemente, no pigmentada.

Alopecia areata Histopatologia

Alopecia areata
Clssicas
!! Placas !! Ofisica: perda de cabelo ocorre na faixa da linha de implantao temporoccipital, nas margens inferiores do couro cabeludo !! Total: perda total dos pelos terminais do couro cabeludo sem acometimento dos demais pelos corpreos) !! Universal

Atpicas
!! Sisaifo: ofise inversa !! Reticular !! Difusa

Alopecia areata
!! Diagnstico
!! Anamnese !! Exame cnico: !! Mancha salmo da nuca: hemangioma plano !! Alteraes ungueais: !! depresses cupuliformes que podem ser intensas, verdadeira traquinquia !! Sulcos longitudinais e transversos, coilonquia, oniclise, onicomadese, ocorrexis, parquionquia, leuconquia puntacta ou trasnversa e lnula avermelhada !! Alteraes oftalmolgicas: disfuno do epitlio pigmentar da retina. Drusas (excrescncias hialinas na coride, hipopigmentaes focais da retina, opacidades do cristalino, catarata subcapsular posterior, diminuio da acuidade visual, Sndrome de Horner, ectopia papilar, heterocromia, atrofia da ria, miose e ptose palpebral

Alopecia areata
!! Propedutica tricolgica !! Estudo da queda espontnea !! Teste da trao suave !! Teste do puxo !! Tricograma !! Dermatoscopia

Dermatoscopia Alopecia areata Fase inicial


!! Pelos peldicos ou em ponto de exclamao: mais frequentes na periferia, e indicam atividade da doena !! Pelos cadavricos: pelos que apresentam fratura da haste no interior do folculo piloso, junto ao acrotrquio, produzindo pontos enegrecidos dentro do stio folicular semelhantes a comedes. Indicam atividade da doena. !! Hastes distrficas: alteraes de ceratinizao

Dermatoscopia Alopecia areata Fase inicial


!! Pelugem branca (Fuzzy): pelos muito !! Tricoptilose: pelos pequenos, com finos, acrmicos, brilhantes, com um a trs mm de comprimento, extremidades distais em flmula, fissurados em suas extenses. com menos de meio centmetro de comprimento. !! Pelos brancos: na recuperao da AA, muitos cabelos renascem !! Pelos tipo velo normais, porm sem pigmento. !! Sinal da dobralidade do pelo !! Pontos amarelos: quando o ( Coudability-Coud ) ou sinal do folculo piloso perde total ou cotovelo: pelo aparentemente parcialmente a haste, ficando o normal que, devido a alteraes na seu infundbulo vazio, este pode ceratinizao, apresenta fragilidade acumular secreo sebcea, da haste e se dobra facilmente ao que ao ser oxidada, torna-se ser envergado ou empurrado ao amarelada. Lembrar que ocorre longo do seu prprio eixo em tambm na alopecia direo ao couro cabeludo. androgentica, quando o folculo piloso fica vazio na fase quengena.

Dermatoscopia Alopecia areata - Fase crnica


!! Desaparecem os sinais da dermatoscopia fase inicial !! E pode surgir leve hiperqueratose folicular, sinal indicativo de mau prognstico !! Tricograma: grande nmero de cabelos telgenos, com bulbos em forma de clavas do mesmo tamanho ou com clavas distrficas. !! Acmulo de pigmentos melnicos na haste jutno ao bulbo (sinal de Widy) !! Afinamento e hipocromia da poro proximal da haste

Tratamento Alopecia areata


!! A n t r a l i n a : e s t i m u l a crescimento capilar pela irritao primria no couro cabeludo. !! Imunossupressor e antiinflamatrio !! C r e s c i m e n t o c a p i l a r : 20-25% !! Antralina 0,5-1% creme: aplicado noite, 20-30minutos, por 2 minutos, aumentando a exposio gradativamente at o desenvolvimento de um leve eritema e prurido; aps atingir manter a medicao por 3-6 meses

Tratamento Alopecia areata


Imunoterapia tpica
!! Induo e o desencadeamento peridico de uma dermatite de contato alrgica por aplicao tpica de potentes alrgenos de contato !! A razo CD4+/CD8+ no infiltrado peribulbar na alopecia areata maior que o normal 4:1 !! Dinitroclorobenzeno: mutagnico na prova de Ames (prova bacteriana). FDA !! Difenilcicloproperona (difenciprona)2%: resposta alrgica no couro cabeludo 98-99%. !! Crescimento: 4-85% !! Pacientes com 50% de alopecia ou mais devem comear com a soluo diluda, numa pequena rea, deixada no courocabeludo por1-2 dias e aps lavadas. Evitar contato com sol, mnimo de 6 horas e prefervel por toda as 48 horas. Uma semana aps soluo a 0,0001% deve ser usada em metade do couro cabeludo. Quando ocorrer reao alrgica, realizar aplicaes semanais at iniciar o crescimento capilar.

Tratamento Alopecia areata


Minoxidil 5%
!! Aumenta a durao da fase angena e e encurta a fase latente do ciclo capilar !! Aumenta o tamanho do folculo piloso !! 2 x dia !! C r e s c i m e n t o d e p e l o terminal: 85%

Corticide intralesional
!! < 50% do couro cabeludo: terapia de primeira linha !! Acetato de Hidrocortisona (25mg/ mL) !! Triancinolona acetonida !! 10mg/ml para couro cabeludo !! 2,5mg/ml sobrancelha e face !! 0,1ml distantes 1cm !! Dose total por aplicao 3ml no couro cabeludo !! Aplicao a cada 4-6 semanas !! Incio da melhora 1-2 meses

Tratamento Alopecia areata


Corticide tpico
!! Acetato de fluocinolona creme, gel capilar de fluocinolona, loo de valerato de betametasona, dexametasona, propionato de clobetasol !! Crescimento capilar: 28,5 !! Pacientes no fazem uso regular

Corticide oral
!! Adultos 1mg/Kg/dia !! Crianas 0,1-1mg/Kg/dia !! 30-150mg/dia !! Durao do tratamento: 1-6meses !! Tratar pacientes com leso em atividade !! Crescimento capilar: 50%

Tratamento Alopecia areata


!! PUVA: !! Estudos conflitantes !! C r e s c i m e n t o c a p i l a r : 22-55% !! Ciclosporina: !! Efeito adverso: hipertricose em 80% !! Interao medicamentosa !! Tacrolimus: !! E m r a t o s a p r e s e n t o u crescimento capilar !! Estudos conflitantes !! Biolgicos: !! Estudos conflitantes

Tricotilomania
!! C r i a n a s e adolescentes meninas !! Histopatologia: anatomia distorcida do folculo piloso, sem inflamao !! O ato de arrancar cabelos pode deixar folculos angenos vazios e folculos rasgados, o resultado das hastes pilosas arrancadas que retm parte da matriz e das bainhas da raiz pilosa !! S i n a l d o h a m b u r g u e r : diviso vertical na haste pilosa contendo material proteinceo e hemcias. !! O s f o l c u l o s d a n i f i c a d o s entram na fase de repouso, levando a um aumento na porcentagem de pelos catgenos e telgenos, de at 75%. !! T r i c o m a l a c i a : o s p e l o s a n g e n o s n o suficientemente danificados, como os que entram prematuramente na fase catgena, podem continuar a fabricar uma haste pilosa, que pode ser pequena, distorcida e, frequentemente, no pigmentada

Alopecia cicatricial

Pseudopelada (Brocq)
!! Brocq 1885 !! Mculas ou placas peladas, cor de pele, assintomticas, preferencialmente na regio parietal do couro cabeludo, em adultos !! Formao de reas irregulares, policclicas e caracteristicamente atrficas, classicamente conhecidas como em pegadas na neve !! Ausncia de infiltrado inflamatrio pronunciado, de plugs foliculares, diminuio ou ausncia de glndulas sebceas e epiderme normal

Lupus eritematoso discide


!! Ppulas e placas eritematosas com crescimento centrfugo, numulares, com escamas aderentes e hiperqueratticas e plugs foliculares !! Retirada das escamas revela espculas hiperqueratticas, correspondendo aos stios foliculares. !! O pull teste, em geral, fornece plos angenos. !! Com a evoluo da doena as leses se tornam maiores com diminuio do eritema, aparecimento da atrofia e hipocria, podendo associar-se a telangiectasias. !! Remisso espontnea pode ocorrer em um tero dos casos, num perodo de at quatro anos. !! Leses cutneas em outras regies do corpo tambm podem ocorrer.

Lupus eritematoso discide

Lupus eritematoso discide

Lupus eritematoso discide Histopatologia


!! H i p e r q u e r a t o s e e r o l h a crnea folicular, atrofia do estrato malpiguiano e degenerao hidrpica da camada basal. !! Na derme, dermatite de interface com degenerao hidrpica da camada basal perifolicular com corpos de Civatte, infiltrado inflamatrio linfoctico perivascular e perianexial e atrofia dos folculos pilosos. !! Imunofluorescncia direta demonstra espessamento basal

Alopecia mucinosa
!! Degenerao mucinosa da unidade pilossebcea, que pode ser primria idioptica ou associada a doenas linfoproliferativas, numa forma secundria !! P l a c a s e r i t m a t o descamativas, com folculos proeminentes, localizadas principalmente na cabea e pescoo, ppulas foliculares localizadas ou disseminadas so formas de manifestao da doena, nas quais a alopecia pode ser cicatricial ou no. !! O estudo histopatolgico mostra depsitos de mucina intrafoliculares, com infiltrado inflamatrio linfocitrio perifolicular. Nmero elevado de eosinfilos neste infiltrado s u g e re q u a d ro b e n i g n o , e n q u a n t o q u e microabscessos de Pautrier no epitlio folicular, infiltrados difusos ou nodulares de linfcitos atpicos, com ncleo cerebriforme, podem indicar malignidade

Foliculite decalvante
!! 1888 Quinquaud !! Pstulas foliculares associadas com reas centrais cicatriciais sem pelos, secundrias a agresso do agente etiolgico e/ou processo inflamatrio. !! Q u a d r o s c l n i c o s c o m supurao intensa e formao de abscessos intercomunicantes constitiuem a foliculite dissecante do couro cabeludo !! A histopatologia mostra infiltrado de polimorfonucleares perifolilcular, com formao de granulomas tipo corpo estranho aps ruptura do folculo e fibrose subseqente. !! Tratamento: antibitico sistmico guiado pelo antibiograma. !! Recidiva frequente !! Laser

Foliculite decalvante

Foliculite dissecante do couro cabeludo


!! Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens !! H formao de ppulas e ndulos eritematosos foliculares, que evoluem para flutuao. Estas leses, localizadas principalmente no vrtex e occipcio, formam entre si comunicaes e trajetos fistulosos, com drenagem de material purulento abundante na superfcie. !! Isotretinona oral (1 mg/kg dia) o tratamento de escolha e deve durar no mnimo por seis meses

Foliculite queloidiana
!! Acne queloidiana !! A f e t a p r i n c i p a l m e n t e a regio occipital e nuca, na linha de implantao capilar !! Ppulas foliculares firmes, que coalescem em placas queloidianas constituem a principal forma clnica pstulas, abscessos, fstulas, politriquia, exsudao, acometimento do vrtex e regies parietais podem acontecer

Foliculite queloidiana
!! Histologia revela infiltrado linfoplasmocitrio intra e perifolicular, principalmente no istmo e infundbulo inferior, fibroplasia lamelar, reao granulomatosa e destruio do folculo. !! E m b o r a t e n h a d e n o m i n a o queloidiana, no h formao tecidual de quelide

Lquen plano pilar


!! 1985 Pringle !! Desordem cutnea pilosa por um processo inflamatrio linfoctico !! Substituio folicular por tecido fibroso !! Mulheres, quinta a stima dcadas de vida !! Crnico e recorrente, etiologia incerta
!! Forma clssica de LPP !! Alopecia fibrosante frontal !! Sndrome de Graham-Little

Lquen plano pilar


!! rea acometida: vrtex, principalmente !! Eritema folicular clssico e acmulos de ceratincitos acuminandos, localizando-se preferencialmente na periferia da zona de alopecia, reas de expenso !! O p ro c e s s o i n f l a m a t r i o resolve-se espontanemante !! Diagnstico diferencial: !! lupus eritematoso discide !! pseudopelada de Brocq !! alopecia areata

Lquen plano pilar Dermatoscopia

Lquen plano pilar Histopatologia


!! I n f l a m a o c o m h i p e r g r a n u l o s e , hiperceratose, hiperacantose e degenerao dos ceratincitos basais e da camada basal, 50% dos casos !! Infiltrado subepidr mico, envolvendo os folculos entre o infundbulo e o istmo e poupando a poro inferior. !! Na camada basal: corpos colides, que so ceratincitos, corados em rosa eosina.

Alopecia frontal fibrosante


!! Austrlia 1994 kossard. !! Mulheres na ps menopausa !! Pode ser considerada uma variao do liquen plano pilar !! Exame clnico: carater progressivo marginal temporofrontal, 10 anos de evoluo !! Pouco diagnosticada: !! Alopecia areata ofisica !! Alopecia androgentica

Alopecia frontal fibrosante Histopatologia


!! Alopecia cicatricial com infiltrado monomorfonuclear liquenide em infundbulos e istmo do folculo. !! A epiderme poupada entre os folculos. !! A bainha radicular externa tem degenrao hidrpica e ocasionalmente queratincitos necrticos. !! A regio do bulge a zona protrusa prxima a insero do msculo eretor do pelo e da glndula sebcea, onde se localizam as clulas germinativas do folculo. Essa regio afetada em todas as alopecias cicatriciais, levando destruio permanente do folculo com alopecia definitiva.

Alopecia frontal fibrosante


!! Tratamentos: !! Resultados pobres !! Reposio hormonal no trouxe benefcio !! Corticides sistmicos (25-50mg/ dia por 30 dias) !! Finasterida (2,5mg/dia por 12 a 18 meses) !! Fosfato de cloroquina (16\50m/ dia !! I s o t r e t i n o n a s i s t m i c a e griseofulvina sem efeitos !! Tpicos: !! Minoxidil !! cido retinico !! Corticides de alta potncia !! Infiltraes de corticide

Referncias bibliogrficas
!! A importancia do exame tricologico no diagnostico da alopecia areata !! Epidemiologic and genetic characteristics of alopecia areata (part 2) !! Alopecia areata. Dan wasserman, !! Alopecia areata revisao e atualizacao rivitti !! Alopecia frontal fibrosante relato de eis casos !! Perda pilosa por liquen plano pilar