Geriatria Mexico 2009

Dr.
Jos Francisco Gonzlez Martnez

Mdico Internista y Geriatra
Director de Enseanza del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A. C.
Profesor Titular de Medicina Interna en el Internado de Pregrado
Profesor de Pre y Posgrado
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Dr. Armando Pichardo Fuster
Mdico Internista, Cardilogo y Geriatra certicado por los Consejos respectivos
Mdico de Base del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Titular del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Titular del curso de Posgrado en Geriatra, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autonma de Mxico
Dr. Lorenzo Garca
Mdico Geriatra
Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico, O. D.
Secretario de la Sociedad Mdica del Hospital General de Mxico, O. D.
Profesor Titular de Pregrado de la asignatura de Geriatra, Escuela Superior de Medicina
Instituto Politcnico Nacional
Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Geriatra
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de la asignatura de Geriatra
Centro de Estudios Tecnolgicos Industrial y de Servicios nmero 10
Secretara de Educacin Pblica
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK
SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Sebastin Elizarrars Garca
Supervisor de edicin: Norma Leticia Garca Carbajal, Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos cono-
cimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se
han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona
que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin con-
tenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisio-
nes, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que
la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis
recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
GERIATRA
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por cualquier medio, sin la autorizacin escrita del editor.
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ISBN 13: 978-970-10-7239-4
1234567890 08765432109
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Colaboradores
Dr. Jos Humberto Arcos Correa
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
General de Mxico, O. D.
Dr. Mario Isaac Banda Lara
Residente de Medicina Interna, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Lucina Blanco Fernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Mdico internista y geriatra. Mdico de base de la Clnica Mdica del Sindicato
nico de Trabajadores de la Msica
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Cirujano general y endoscopista, Hospital General de Mxico, O. D.
Dr. Jorge A. Flores Guzmn
Cirujano onclogo, Hospital General de Mxico, O. D.
Dra. Laura C. Gutirrez Hernndez
Mdico geriatra adscrita al Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico,
O. D.
Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Mdico internista adscrito al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital
Dr. Alberto Navarro Sevilla
Mdico geriatra. Jefe del Departamento de Atencin al Adolescente y el Ancia-
no, Secretara de Educacin Pblica
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Mdico familiar y geriatra. Jefa del Departamento de Enseanza de la Clnica
Churubusco, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado
v
Colaboradores
vi
Dra. Leonor Pedrero Nieto
Cardiloga y geriatra. Mdico de base del Servicio de Geriatra del Hospital
Dr. Miguel ngel Reyes Maya
Mdico geriatra. Jefe de la Unidad de Atencin Diurna del Instituto Nacional
para la Atencin de las Personas Adultas Mayores
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
Mdico internista adscrita al Servicio de Medicina Interna 110 del Hospital Gene-
ral de Mxico, O. D.
Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Mdico internista y mdico de base de la Unidad 110 de Medicina Interna del
Hospital General de Mxico, O. D.
Contenido
Captulo 1
Determinantes de la longevidad humana 1
Dr. Jos Humberto Arcos Correa, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Introduccin 1
El concepto de longevidad 1
Teoras del envejecimiento 3
Factores relacionados con la longevidad 6
Diferencias en la longevidad en relacin con el gnero 10
Aspectos sociales de la longevidad 11
Mtodos ecaces para promover la longevidad 12
Conclusiones 16
Bibliografa 18
Captulo 2
Demografa del envejecimiento 19
Dr. Lorenzo Garca, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Demografa 20
Importancia del envejecimiento en Mxico 23
Economa y envejecimiento 25
Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad) 26
La familia y las redes de apoyo 31
Bibliografa
vii
Contenido
viii
Captulo 3
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica y evaluacin funcional 32
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. Armando Pichardo Fuster
Bibliografa 53
Captulo 4
Por qu es necesaria la gerontologa
en la prctica de la medicina? 55
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. Lorenzo Garca,
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Definicin de geriatra y gerontologa 56
La gerontologa y su funcin en los estados comrbidos del adulto mayor 57
La gerontologa y su funcin en la esfera psicomental del adulto mayor 59
La gerontologa y su funcin en los cambios de la estructura
familiar del adulto mayor 61
La gerontologa y su funcin en los procesos rehabilitatorios del adulto mayor 64
Bibliografa 67
Captulo 5
El anciano frgil, cascada de la fragilidad, falla
que medra y prdida de la vitalidad (deslizamiento) 69
Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra. Leonor Pedrero Nieto
Bibliografa 81
Captulo 6
El diagnstico en geriatra 55
Modelo de morbilidad sinrgica 85
Modelo de atribucin 86
www.rnconmedco.org
Contenido
ix
Modelo de cadena causal 86
Modelo del evento revelador 86
Presentacin clnica 87
Evolucin 88
Frecuencia 89
Contexto en que se desarrollan 89
Bibliografa 90
Captulo 7
Sndromes geritricos 91
Dra. Lucina Blanco Fernndez, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Inestabilidad y cadas 92
Cadas 93
Mareo y vrtigo 96
Sncope 98
Inmovilidad 100
lceras por presin 103
Constipacin 106
Impactacin fecal 110
Incontinencia fecal 111
Trastornos en la termorregulacin 112
Hipotermia 112
Disminucin del metabolismo en los ancianos 113
Hipertermia 115
Trastornos del sueo 116
Insomnio 120
Identificar enfermedad fsica o psiquitrica 121
Mioclonas nocturnas 122
Sndrome de piernas inquietas 122
Apnea del sueo 123
Incontinencia urinaria 123
Bibliografa 127
Captulo 8
Farmacologa en geriatra 130
Bibliografa 134
Contenido
x
Captulo 9
Dolor crnico en el anciano 135
Bibliografa 141
Captulo 10
Mitos y realidades de la sexualidad
en el adulto mayor 142
Dra. Leonor Pedrero Nieto, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Comportamiento sexual 148
Bibliografa 150
Captulo 11
Sistema inmunitario. Funcin normal
y sus alteraciones relacionadas
con la edad 152
Dr. J. Eliazar Saravia Faras, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Definiciones 152
Clulas del sistema inmunitario innato 156
Sistema inmunitario adaptativo 159
Mediadores humorales de la inmunidad adaptativa 161
Clases de inmunoglobulinas 162
El sistema inmunitario y la edad 162
Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria 163
Cambios en la funcin inmunitaria en adultos mayores 165
Cambios en la inmunidad adaptativa 165
Enfermedades infecciosas 168
Enfermedades degenerativas 170
Inmunizacin activa contra agentes infecciosos 170
Inmunizaciones recomendadas para adultos mayores 171
Bibliografa 173
Contenido
xi
Captulo 12
Envejecimiento del sistema endocrino
en el adulto mayor 175
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez, Dr. ngel Ignacio Len Paoletti
Envejecimiento del sistema endocrino 176
Terapias de remplazo hormonal 183
Bibliografa 185
Captulo 13
Disfuncin tiroidea en el anciano 187
Introduccin 187
Hipotiroidismo 188
Etiologa 190
Cuadro clnico 191
Diagnstico 195
Tratamiento 201
Hipertiroidismo 204
Etiologa 205
Cuadro clnico 206
Enfermedad de Graves-Basedow 208
Diagnstico 209
Hipertiroidismo subclnico 211
Tratamiento 213
Tratamiento farmacolgico 213
Radioyodo 215
Ciruga 216
Bibliografa 217
Captulo 14
Diabetes mellitus en el adulto mayor 220
Introduccin 220
Definicin y clasificacin 221
Contenido
xii
Epidemiologa 222
Prevalencia 223
Patogenia 225
Criterios diagnsticos 228
Manifestaciones clnicas 228
Tratamiento 231
Bibliografa 241
Captulo 15
Aparato urinario en el adulto mayor 244
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez, Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
Cambios anatmicos 244
Cambios funcionales 247
Hipertensin arterial 254
Nefropata por contraste 257
Diagnstico 258
Tratamiento 260
Angioplastia renal transluminal percutnea y endoprtesis vascular 262
Prevencin 264
Bibliografa 265
Captulo 16
Aparato digestivo en el adulto mayor.
Cambios anatmicos, funcionales
y sus patologas ms frecuentes 267
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,
Dr. Lorenzo Garca
Cambios bucofarngeos y esofgicos relacionados con el envejecimiento 268
Cambios gstricos anatmicos y de la motilidad asociados al envejecimiento 269
Funcin del intestino delgado relacionada con la edad 270
Efectos de la edad sobre la funcin colnica 271
Cambios hepticos y de la funcin biliar en el adulto mayor 273
Efectos de la edad sobre el metabolismo de los medicamentos 274
Efecto del envejecimiento sobre la estructura y funcin pancreticas 274
Envejecimiento e inmunidad gastrointestinal 275
Disfagia 276
Hemorragia del tracto digestivo 279
Contenido
xiii
Hemorragia del tracto digestivo superior 280
Cncer heptico 284
Enfermedad litisica biliar 287
Clico biliar (colecistitis crnica) 288
Colecistitis aguda 289
Coledocolitiasis 289
Colangitis aguda 290
Pancreatitis biliar aguda 290
Cncer pancretico 291
Tratamiento de la enfermedad diseminada y cuidados paliativos 293
Perspectivas 293
Enfermedad diverticular 294
Evaluacin y tratamiento de la prdida ponderal en el anciano 298
Bibliografa 305
Captulo 17
Peritonitis en el paciente anciano 307
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez, Dr. Jorge A. Flores Guzmn
Introduccin 307
Peritoneo 308
Peritonitis aguda 309
Colecistitis 309
Enfermedad diverticular del colon 311
Apendicitis 311
Oclusin mesentrica arterial aguda 312
Trombosis mesentrica venosa 313
Peritonitis crnica 313
Bibliografa 315
Captulo 18
Sndrome de demencia y enfermedad
de Alzheimer 317
Introduccin 317
Definicin 323
Caso clnico 327
Bibliografa 347
Contenido
xiv
Captulo 19
Depresin en el adulto mayor 349
Bibliografa 353
Captulo 20
Cuidado del paciente con demencia 354
Dr. Alberto Navarro Sevilla, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Referencias histricas sobre deficiencias, discapacidades
y atencin institucional al paciente con demencia 354
Definicin de deficiencia, discapacidad, minusvala y demencia 357
Tipos de demencia y necesidad de cuidados continuos 360
Demencia con patrn de deterioro cognitivo subcortical 365
Cuidados para el cuidador 367
Recomendaciones para la atencin de personas con demencia 370
Actividades de la vida diaria 370
Higiene personal e incontinencia 372
Cuidado del cabello 373
Incontinencia 374
Lenguaje y comunicacin 376
Seguridad en el hogar 377
Prevencin de cadas 378
Problemas de la memoria o del juicio 378
Bibliografa 379
Captulo 21
Cambios cardiovasculares en el envejecimiento 380
Bibliografa 385
Captulo 22
Hipertensin arterial en el anciano 386
Bibliografa 393
Contenido
xv
Captulo 23
Cardiopata isqumica en el anciano 395
Bibliografa 405
Captulo 24
Reto diagnstico y teraputico de la insufciencia 406
cardiaca en el anciano
Bibliografa 423
Captulo 25
Aparato respiratorio del adulto mayor:
cambios anatmicos, funcionales y
sus patologas ms frecuentes 425
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera,
Dr. Lorenzo Garca
Flujos pulmonares 427
Espirometra 428
Fuerza de los msculos respiratorios y cambios en la gasometra arterial 429
Cambios en la respuesta inmunolgica del aparato respiratorio 429
Respuesta ventilatoria del paciente anciano durante el ejercicio 431
Bibliografa 432
Captulo 26
Neumona adquirida en la comunidad, en
casa-hogar y nosocomial en el adulto mayor.
Vacunas 434
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera, Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez,
Dr. Lorenzo Garca
Consideraciones generales y bioestadstica 434
Patognesis 436
Contenido
xvi
Alteraciones inmunolgicas 438
Cuadro clnico 439
Tipos de neumona por sitio de adquisicin 441
Neumonas por virus 450
Prevencin de neumonas en el adulto mayor (vacunas) 451
Bibliografa 454
Captulo 27
Tromboembolia pulmonar 457
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. Lorenzo Garca,
Epidemiologa 458
Definicin 459
Clasificacin 459
Factores de riesgo para TVP 460
Factores de riesgo de mortalidad por TEP 460
Patogenia de la trombosis 461
Fisiopatologa 462
Intercambio gaseoso 463
Hipoxemia 463
Otras anormalidades en gases 463
Estratificacin 465
Diagnstico 466
Tratamiento 467
Bibliografa 470
Captulo 28
Sndrome de maltrato del anciano 473
Bibliografa 478
Captulo 29
El adulto mayor que conduce automvil 479
Dr. Miguel ngel Reyes Maya, Dra. Ana Mara Olivares Luna,
Enfermedades del adulto mayor y su relacin con accidentes de trnsito 485
Contenido
xvii
Recomendaciones relacionadas con el acto de conducir respecto
de diversas condiciones mdicas comunes en adultos mayores 487
Papel del mdico y el dilema de retirar la licencia de manejo
al paciente geritrico 489
Consejos para los conductores adultos mayores y sus familiares 490
Bibliografa 492
Captulo 30
Teraputica transfusional en el adulto mayor 494
Dr. Francisco Gonzlez Martnez, Dr. J. Eliazar Saravia Faras
Dr. Lorenzo Garca
Introduccin 494
Generalidades 495
Antgenos ABO y anticuerpos 496
Sistema Rh 497
Pruebas pretransfusionales 497
Tcnica de aplicacin y manejo de los componentes sanguneos 499
Componentes sanguneos 500
Sangre total 500
Concentrado eritrocitario 500
Guas para la transfusin de eritrocitos 501
Anemias hemoltica, congnita y adquirida 503
Transfusin en anemias hipoproliferativas 503
Plasma fresco congelado 504
Plaquetas 507
Refractariedad a la transfusin plaquetaria 510
Otras causas de refractariedad 510
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII 511
Derivados plasmticos 514
Riesgos de la transfusin de componentes sanguneos 514
Bibliografa 515
Captulo 31
Sndrome de delirium 516
Bibliografa 520
Contenido
xviii
Captulo 32
Modelo del comportamiento y de la cognicin
ante el dolor del anciano 521
Bibliografa 525
Captulo 33
Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla 526
Evaluacin del paciente con prdida de la vitalidad 528
Medidas para preservar la vitalidad en el anciano 532
Prevencin primaria 533
Prevencin secundaria 536
Otras detecciones 538
Necesidades psicolgicas 541
Necesidades sociales 542
Bibliografa 543
ndice alfabtico 545
En la actualidad el mundo enfrenta un gran reto: el incremento de la
poblacin de personas mayores de 60 aos, conocido como el boom de
los viejos, por lo cual se espera que para el ao 2050, uno de cada cinco
habitantes de la Tierra tenga ms de 60 aos; es decir, dentro de cua-
tro dcadas la poblacin de ancianos se cuadruplicar. El cambio ser
radical, ya que en el ao 2000 haba 600 millones de ancianos y cinco
decenios despus habr 2 000 millones, que representarn al 21% de la
poblacin total que alcanzar la cifra de 9 300 millones, con disminucin
signicativa de la tasa de crecimiento global. Al respecto, al empezar el
nuevo milenio el planeta estaba habitado por 6 100 millones de seres
humanos, y los ancianos apenas constituan el 10% de esta poblacin.
Los retos que enfrentarn los pobladores de la Tierra sern combatir
al sida en todos los grupos etarios, pero en especial entre los adultos ma-
yores, los que adems tendrn que luchar contra la discriminacin, de la
cual ya son objeto en la actualidad y que por razones lgicas aumenta-
r en el 2050; por este motivo se debern tomar medidas desde ahora
para luchar contra esos retos, como ser el incrementar la edad para las
jubilaciones en cuando menos cinco aos, planear y desarrollar progra-
mas efectivos de pensiones, servicios y prestaciones para este numeroso
grupo de personas, bajo la rectora del Estado, pero de preferencia otor-
gados por particulares y grupos anes.
Uno de los problemas que afrontar este sector poblacional es el
efecto de la globalizacin, que debe ser programada y ejecutada en for-
ma adecuada. Actualmente se detectan, asimismo, grandes problemas
derivados de la migracin, que perjudica a los grupos ms dbiles, entre
los cuales se encuentran los ancianos, y como consecuencia, son vcti-
mas de aislamiento y marginacin.
El entonces secretario de la Organizacin de las Naciones Unidas
(ONU), Ko Annan, al inaugurar el 8 de abril del 2002 la Segunda Con-
ferencia Internacional sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid,
Prefacio
xix
Prefacio
xx
Espaa, solicit que los mayores dejen de ser una mera categora social,
para que se les reconozca como personas con todos sus derechos en una
sociedad plural.
1
A su vez, el presidente en turno de la Unin Europea, Jos Mara Az-
nar, seal que la mejor va para dignicar la vida de los ancianos ser
mediante la aplicacin de polticas que permitan que el envejecimiento
sea activo, aplicando medidas que incrementen el fomento de las ayu-
das a las familias que tengan ancianos a su cargo; no se trata de que los
viejos se sientan tiles, sino convencerlos de que realmente lo son, de-
jando que lo demuestren, porque ms que ser tiles, valen.
1
En este sentido, una de las soluciones ms viables es programar una
normativa laboral ms exible, que permita trabajar con eciencia y dig-
nidad a los viejos, adems de programar la educacin permanente a to-
das las edades.
No cabe duda de que este boom traer como consecuencia un gran
cambio demogrco que incidir directamente en el sistema sanitario,
que motivar cambios en los sistemas preventivos, tanto de pensiones,
como en la organizacin y tiempo del trabajo en la edad de la jubilacin.
El impacto ser maysculo, ya que de un promedio de edad mundial
actual de 26 aos aumentar a 36 aos en el 2050, modicando tambin
el pas donde se encuentren los ms jvenes y los ms viejos. En la actua-
lidad la nacin con la poblacin ms joven es Yemen, con edad media
de 15 aos, y el que tiene la poblacin ms vieja es Japn, con prome-
dio de 41 aos. En el 2050, el pas con la poblacin ms joven ser Nger,
y los ms longevos vivirn en Espaa.
Como se aprecia, estamos ante un gran reto; y no hay que esperar
que el Estado sea el responsable de otorgar las soluciones, sino que cada
integrante de la poblacin tendr que contribuir, cada cual en su campo,
para tener una mejor vejez.
En Mxico se ha podido constatar este impacto en los ltimos 30
aos, al encontrar incremento en la expectativa de vida al nacer, que en
la dcada de 1970 era de 62 aos, en el 2000 lleg a 75.3 aos, y se es-
pera que en 2030 alcance los 82 aos como mnimo,
2
y la poblacin de
viejos en Mxico podr ser entonces de 15 millones. Actualmente hay
poco ms de siete millones de ancianos, lo que representa 7.5% de la
poblacin total, pero en 2030 el porcentaje de ancianos ser de 15%, es
decir, que se duplicar, pero sin incremento signicativo del nmero to-
tal de habitantes, debido a la disminucin de las tasas de natalidad que
se espera lleguen a ser menores a 1.5%, continuando con la disminucin
de las tasas de mortalidad materno-infantil.
Prefacio
xxi
Hoy, Mxico enfrenta retos como la carencia de servicios especcos
para los ancianos, quienes representan una sobrecarga asistencial debi-
do a que no se realizaron las acciones preventivas adecuadas, teniendo
una poblacin portadora de procesos crnico-degenerativos, carente
de educacin, adems de vivir en situacin de pobreza por la misma
falta de planicacin, no slo del Estado, sino del propio individuo, y ser
rechazada por la sociedad y por su propia familia; gran cantidad de ellos
se encuentra en estado de abandono, son despreciados y enfrentan
muy mala calidad de vida y de muerte, con rechazo de parte de toda la
poblacin, que no respeta sus derechos humanos.
Por otra parte, a partir de la dcada de 1960 se inici en Mxico la
etapa de transicin demogrca y epidemiolgica, con disminucin
de las tasas de mortalidad infantil, lo que tuvo como consecuencia que
se iniciara el aumento de la poblacin de ancianos y el cambio de las
causas de mortalidad y morbilidad de la poblacin, que a su vez incre-
menta el nmero de los adultos mayores, al disminuir las tasas de mor-
talidad de este grupo etario. As, si bien disminuyen sensiblemente las
causas de muerte por procesos infecciosos, crecen a su vez los ndices
de enfermedades crnico-degenerativas, como las cardiopatas, hiper-
tensin, diabetes, cncer, demencias y problemas psiquitricos, en tanto
que en la dcada de 1990 ascendieron las tasas de muerte por acciden-
tes, en especial los de trnsito y los ocasionados por el incremento de
la criminalidad en el pas.
Pero al mismo tiempo se han aumentado las acciones tendentes a
mejorar la salud de la poblacin, como son las campaas de vacuna-
cin, que han tenido impacto positivo en la disminucin de las tasas
de mortalidad infantil, que a su vez se reeja en el creciente nmero de
ancianos. A su vez, la cobertura del Sector Salud abarca casi 98% de la
poblacin, lo que ha permitido mejorar la atencin a todos los grupos
etarios, inuyendo directamente en la reduccin de las tasas de morta-
lidad; pero desgraciadamente, al no contar an con sucientes servicios
de atencin especializada a los ancianos, se ha incrementado en forma
notoria la morbilidad en este sector, con aumento de los costos de aten-
cin y disminucin de la calidad de vida, en gran parte, por el nmero de
yatrogenias cometidas.
Desafortunadamente, desde el punto de vista urbanstico, las ciuda-
des de los Estados Unidos Mexicanos estn diseadas para una pobla-
cin joven, lo que pone en gran desventaja a los viejos y ocasiona el
aumento de los accidentes en este grupo poblacional, aunado a la falta
de civismo y educacin de la poblacin en general que no respeta a los
Prefacio
xxii
mayores y parece vivir en una verdadera selva, donde sobrevive el ms
fuerte. Por ende, los viejos son despreciados, relegados, maltratados,
abandonados y en no pocas ocasiones agredidos fsicamente, lo que ha
generado el aumento de la morbimortalidad accidental.
Esta es una de las razones principales que ha motivado a describir en
forma sencilla, pero completa, algunos de los temas relacionados con las
patologas observadas en los adultos mayores, teniendo como objetivo
principal el de realizar un texto de fcil lectura y comprensin, y al mis-
mo tiempo indicar las fuentes bibliogrcas recomendadas con el nico
n de que el estudioso pueda ampliar sus conocimientos y de esa forma,
en su prctica cotidiana, sea capaz de resolver algunos de los problemas
que enfrenta el adulto mayor.
Asimismo, se espera que el presente ensayo sirva de estmulo a los
investigadores jvenes y viejos, y que les permita detectar con oportu-
nidad algunos de los problemas que enfrenta quien se dedica a la geria-
tra, la rama de la medicina enfocada a la atencin de los adultos mayo-
res, para evitar as que esta problemtica se exacerbe en lo futuro.
INEGI. Resultados del Censo de Poblacin 2000. Internet 2002.
2
La Jornada. 9 de abril del 2002, pg. 47.
1
En el pasado, la atencin de la poblacin de ancianos enfermos depen-
da de la propia familia porque no exista el personal de salud que se
ocupara especcamente de este grupo etario. La geriatra era conside-
rada tierra de nadie, tanto para los pacientes como para aquel sector
de profesionales de la salud encargado de atenderlos. Esto se deba a
que las prioridades y los recursos econmicos otorgados a los presta-
dores de servicios para la salud se dirigan a curar individuos que an
tenan varios aos de productividad por delante. Por tanto, las personas
de edad avanzada y los enfermos crnicos o con enfermedad terminal
reciban escasa o ninguna atencin.
En las ltimas dcadas, era de rpidos cambios tecnolgicos, la espe-
ranza de vida ha aumentado. La distribucin de los grupos de edad en la
poblacin general est cambiando, y los segmentos de personas adul-
tas mayores estn creciendo de manera sustancial; con ello han surgido
nuevas y apremiantes necesidades en la poblacin, a la que se requiere
dar una respuesta como sociedad. La medicina moderna no es ajena a
este hecho sin precedentes, lo que se traduce en incremento del inters
en todos los aspectos formativos, asistenciales y de investigacin sobre
las consecuencias del envejecimiento del ser humano.
Esta situacin es ms notoria en los pases desarrollados, donde las
personas adultas mayores llegan a constituir ms del 15% de la pobla-
cin total. En la actualidad se estima una poblacin mundial de ms de
600 millones de personas de 60 aos en adelante. Se ha calculado que
en el ao 2000 se rebasaron los 620 millones, de los cuales, ms de la
mitad habitaba en los pases en desarrollo.
En 2002 la expectativa de vida para los varones en Mxico se calcul
en 73.7 aos, mientras para las mujeres alcanz 78.2 aos en promedio,
con lo que la poblacin anciana lleg a siete millones y permiti proyec-
tar los clculos para nes del 2005 en 18 millones, lo que correspondera
a ms de 16% de la poblacin general.
Introduccin
xxiii
Introduccin
xxiv
Las cifras anteriores permiten apreciar que la situacin demogrca
est cambiando de manera importante, por lo que Mxico, adems de
los problemas caractersticos de un pas en desarrollo, tiene que afrontar
el reto del envejecimiento de su poblacin. El sector salud y la estruc-
tura asistencial han tenido que cambiar para poder dar respuesta a las
demandas sociales. As, han surgido organizaciones dedicadas a la aten-
cin de adultos mayores, enfermos crnicos y con enfermedad terminal.
Se han creado y consolidado instituciones y asociaciones interesadas
tanto en la investigacin como en la difusin de avances cientcos y
tecnolgicos encaminados a la atencin de este grupo.
Por todo lo anterior, se ha vuelto prioritario contar con el personal
especializado preparado y capacitado para dedicarse a atender las nece-
sidades en los rubros biolgico, psicolgico, social y econmico del seg-
mento de poblacin que la transicin demogrca est determinando
en nuestros das. La geriatra como especialidad mdica requiere un en-
foque multidisciplinario e interdisciplinario, preventivo, rehabilitador y
comunitario, que es propio de la disciplina y est obligada, precisamen-
te por ello, a dar una respuesta integral a los problemas del anciano en
toda su complejidad, con la consigna previa de priorizar la prevencin
de la incapacidad y la dependencia a partir de una medicina de calidad,
preventiva, asistencial y rehabilitadora, especcamente orientada a las
necesidades de los adultos mayores.
A pesar de los grandes avances, an hay mucho por hacer; los pro-
fesionales de la geriatra en Mxico y el mundo no son sucientes para
atender las necesidades de asistencia dirigida a este grupo etario. En
Mxico existen 300 profesionales reconocidos, certicados o recertica-
dos en la especialidad de geriatra, y esto se extrapola a lo que sucede a
nivel mundial; por ello, una de las tesis que se manejan a nivel nacional
e internacional es que los geriatras tienen el compromiso profesional de
trabajar para lograr una mejor atencin del adulto mayor a travs de:
Participar en la capacitacin de los mdicos de primer contacto.
Desarrollar investigaciones de gerontogeriatra que impacten y mo-
diquen los procesos de atencin mdica.
Funcionar como expertos interconsultantes.
El panorama antes descrito motiv a escribir esta obra, que ponemos
a disposicin de los mdicos y del personal del rea de la salud interesa-
dos en la atencin del adulto mayor.
Dr. Lorenzo Garca
1
Introduccin
Un antiguo y preciado anhelo del ser humano ha sido conocer y enten-
der los determinantes de la longevidad. La duracin de la vida ha sido
una preocupacin constante desde hace miles de aos, como se puede
observar en diversos mitos de la antigedad. Sin embargo, el conoci-
miento de los factores que propician la prolongacin de la existencia es
escaso y lo poco que se conoce en la actualidad lo hemos aprendido en
aos recientes. En este captulo se exponen los factores ambientales, ge-
nticos y mdicos que de alguna forma explican el fenmeno innegable
del periodo vital, cada vez ms largo, de los seres humanos (cuadro 1-1).
El concepto de longevidad
La forma ms comn de abordar el concepto de longevidad surge cuan-
do se formula la pregunta cunto tiempo puede vivir un humano? Esta
interrogante puede dar lugar a diversas respuestas, pero si deseamos
Determinantes
de la longevidad humana
Dr. Jos H. Arcos Correa
CAP TUL O
1
Prolongar la vida slo es deseable si lo que se prolonga es la juventud,
prolongar la vejez sera una calamidad
Alexis Carrell
Geriatra
2
esgrimir argumentos con validez cientca antes debemos denir los
conceptos relacionados con la longevidad:
Se llama esperanza de vida al nacimiento a la probabilidad en aos
que un sujeto puede vivir acorde con las condiciones prevalecientes
en la comunidad en la que ha nacido. Es el promedio, en aos de vida,
esperado para un grupo especco de poblacin segn edad y g-
nero, o la extrapolacin de la tasa de mortalidad actual al tiempo de
vida que alcanzar el 50% de los individuos de la misma edad, gnero,
situacin geogrca y social.
El lapso mximo de vida se reere a la vida absoluta o duracin total
que est genticamente determinada en un individuo de acuerdo
con la especie a la que pertenece y que se puede alcanzar en condi-
ciones ambientales ptimas. Hasta ahora se han documentado per-
sonas que han llegado a vivir 122 aos.
Se denomina envejecimiento al proceso en el que un ser humano au-
menta de aos, y no al deterioro progresivo de los rganos y sus funcio-
nes, lo que sucede a medida que transcurre la vida de los individuos.
Hoy en da es muy frecuente encontrar sujetos de 80 a 90 aos, esto ha
dado lugar al nuevo concepto de longevidad extrema, que se reere a
individuos de 100 o ms aos de edad.
Se tienen pruebas fehacientes de sujetos con longevidad extrema,
quienes han vivido 110 aos en Georgia, Cachemira, Okinawa y en los
pases escandinavos. Si bien hay individuos que dicen tener ms de 145
Cuadro 1-1 Comparacin de la esperanza de vida en diversas pocas
Ao Esperanza de vida en aos
2000 a. C
500 d. C.
1400
1790
1850
1900
1946
1991
2000
18
22
33
36
41
50
67
76
83.5
Determinantes de la longevidad humana
3
aos, no hay documentacin convincente que pueda demostrarlo, pues
el registro de nacimiento es un concepto relativamente nuevo, que se
lleva de manera ocial y sistematizada desde hace poco ms de un siglo
en la mayora de los pases del mundo, con el certicado o acta de naci-
miento. Hasta el momento, la poseedora del rcord mundial de longe-
vidad es la francesa Jeanne Calment, quien vivi 122 aos con 164 das.
El registro de los poseedores de estas marcas por s mismo nos permite
vericar que con frecuencia aqullas se superan, y nos dan elementos
para predecir que en el futuro habr seres humanos que vivirn ms all
de esta edad. Actualmente estn en proceso muchos estudios acerca de
las caractersticas epidemiolgicas y sociales de los centenarios.
Teoras del envejecimiento
Se ha publicado gran cantidad de teoras que tratan de explicar las cau-
sas del envejecimiento y los mecanismos que jan el lmite de la dura-
cin de la vida de los animales y de los humanos; especialmente a partir
del siglo XIX estas teoras se han ido modicando y aumentando confor-
me el avance de los conocimientos.
Este progreso permite la enunciacin de hiptesis con explicaciones
parciales de las causas del proceso de envejecimiento. Se han propuesto
ms de 300 teoras del envejecimiento, algunas slo con valor histri-
co, en tanto que otras estn basadas en el envejecimiento siolgico,
y estos conceptos derivan de estudios que muestran que con la edad
disminuyen el rendimiento funcional y la homeostasis, y aparecen cam-
bios histolgicos en los rganos. La mayora de los investigadores piensa
que el deterioro asociado con la edad avanzada es causado por fallas en
mltiples sistemas siolgicos resultantes de variadas agresiones fsicas;
sin embargo, no ha sido posible hasta el momento dar una explicacin
nica a todos los cambios que ocurren en el envejecimiento, por lo que
muchas de dichas teoras siguen vigentes porque no se han podido des-
cartar. A continuacin se mencionan algunas de las ms destacadas.
Teora inmunolgica. Se reere a la incapacidad del sistema inmuno-
lgico de reaccionar con los mecanismos de defensa habituales a las
infecciones y a las alteraciones de la sntesis de protenas que protegen a
los organismos de la produccin de algunas clulas neoplsicas, dando
como resultado infecciones o tumores mortales.
Teora del lmite mittico. Al ser las clulas los componentes funda-
mentales de los organismos, se piensa que los broblastos humanos son
incapaces de dividirse de nuevo despus de haber experimentado cier-
Geriatra
4
to nmero de mitosis y que la involucin siolgica que ocurre con el
paso del tiempo se debe a la limitada capacidad de proliferacin celular.
Teora de los telmeros y telomerasa. Los telmeros son secuencias
repetidas de ADN y protenas asociadas presentes en los extremos de
los cromosomas y que se acortan cada vez que una clula se divide, de
manera que este acortamiento cuenta el nmero de mitosis que ha ex-
perimentado una poblacin celular. Los telmeros protegen a los cro-
mosomas y apoyan la transcripcin exacta del ADN nuclear, y cuando
son demasiado cortos para que tenga lugar una nueva divisin celular
se observa el n de la capacidad mittica. Por el contrario, las clulas
inmortales (que se pueden mantener in vitro) se protegen contra el acor-
tamiento de los telmeros gracias a la actividad de la telomerasa que
sustituye la actividad de las secuencias telomricas perdidas.
Teora de la programacin gentica del envejecimiento. Por el papel cla-
ve del genoma nuclear es lgico suponer que las alteraciones que ocu-
rren en las clulas que envejecen podran derivar de una inestabilidad
de la informacin gentica que reside en el ADN, pues una mutacin
de este ADN debe alterar la delidad de la sntesis de protenas con la
consiguiente prdida funcional.
Teora del error-catstrofe. El envejecimiento podra ser resultado de
errores en los mecanismos de transcripcin del ARN que llevara a la sn-
tesis de protenas anormales que nalmente terminaran con la vida del
individuo.
Teora de la membrana. Es muy probable que al envejecer se desor-
ganicen las membranas plasmtica y de los organelos subcelulares. Las
membranas son esenciales para controlar el medio intracelular gracias
a su permeabilidad especca y a la presencia de mecanismos de trans-
porte selectivo, y estas propiedades pueden alterarse debido a la peroxi-
dacin de sus cidos grasos no saturados por los radicales libres de ox-
geno. Se ha observado que las membranas de neuronas viejas muestran
importantes cambios, como un descenso de su excitabilidad elctrica y
un aumento de la duracin de su potencial de accin, lo que sugiere un
predominio de los canales del calcio sobre los del sodio.
Teora de los radicales libres y el estrs oxidativo. Los radicales libres son
fragmentos moleculares muy reactivos que pueden dar lugar a reaccio-
nes desorganizadoras no programadas y no slo podran causar el enve-
jecimiento, sino tambin otros procesos degenerativos como el cncer,
la ateroesclerosis, la amiloidosis y la inmunodeciencia. Estas reacciones
nocivas de los radicales libres que tienen lugar continuamente en las c-
lulas y en los tejidos podran causar procesos funcionales mortales. Por
5
otro lado, la accin del oxgeno que asocia los efectos nocivos de este gas
con un aumento en la concentracin intracelular de radicales libres, igual
que sucede en las clulas irradiadas, propone al oxgeno como causa del
envejecimiento debido a que las defensas antioxidantes del organismo
no contrarrestan bien este ataque oxidativo, y las oxidaciones incontrola-
das que derivan de una pequea insuciencia del sistema de defensa an-
tioxidante podran ser un factor crucial en el proceso de envejecimiento
y en la duracin de la vida.
Teora de la muerte celular apoptsica. La apoptosis o muerte celular
programada ha sido relacionada con la senescencia in vitro de clulas
y cultivos que incluyen broblastos, linfocitos T, clulas epiteliales y en-
doteliales, neuronas y msculo. La apoptosis es un mecanismo esencial
para evitar la acumulacin de un exceso de clulas en las poblaciones
celulares que proliferan a menudo. Este mecanismo se puede alterar con
el envejecimiento. Por otra parte, si en los organismos viejos se observa
un aumento del nmero de clulas apoptticas en los tejidos que pre-
servan la mitosis, esto puede ser benco, pues al envejecer se acumula
un mayor nmero de clulas con lesiones genticas que conviene eli-
minar para prevenir las neoplasias. Es decir, si la produccin de nuevas
clulas a travs de la mitosis normal equilibra la prdida de clulas por
apoptosis, sta tendr un efecto positivo pues se eliminarn clulas le-
sionadas que pueden dar origen a tumores, y el tejido continuar fun-
cionando normalmente; en cambio, si la apoptosis se desequilibra con
la edad, un aumento de la actividad apopttica no compensado por la
mitosis, con el consiguiente descenso de la poblacin celular, tendr un
efecto negativo sobre el rendimiento funcional.
Teora mitocondrial del envejecimiento celular. El envejecimiento est
ligado a un proceso de desorganizacin progresiva de las mitocondrias
con formacin del pigmento lipofuscina que se deriva en gran parte de
membranas mitocondriales oxidadas que slo alcanzan niveles impor-
tantes en las clulas terminalmente diferenciadas, y puesto que las mito-
condrias contienen un sistema gentico casi independiente, el genoma
mitocondrial puede tener un papel fundamental en el envejecimiento
celular. Este genoma regula la sntesis de varias protenas hidrofbicas
de la membrana interna que son componentes esenciales de los cito-
cromos, citocromo oxidasa y ATPasa, y por tanto, si este genoma mito-
condrial sufre con el tiempo mutaciones u otro tipo de cambios ligados
al estrs oxidativo, se perder progresivamente la capacidad de regene-
rar la poblacin mitocondrial, con la subsecuente prdida de rendimien-
to y de resistencia al estrs que tiene lugar al envejecer.
Geriatra
6
Es importante destacar que ninguna de estas teoras da una explica-
cin satisfactoria de las causas celulares y moleculares del envejecimien-
to en todos los rganos y sistemas del cuerpo humano. Es probable que
varias teoras expliquen de forma integradora el deterioro celular y que
otros mecanismos an no identicados podran tener ms importancia
en la explicacin de los procesos de envejecimiento que los hasta ahora
conocidos.
Factores relacionados con la longevidad
Diversas investigaciones realizadas sobre amplios grupos de poblacin
y en torno a gemelos univitelinos han llegado a la conclusin de que
alrededor del 25 al 30% de los factores condicionantes de la duracin
de la vida est determinado genticamente, mientras que el restante 70
al 75% est ms relacionado con el estilo de vida y el medio: buen esta-
do de nimo, relaciones humanas enriquecedoras, hbitos alimentarios
adecuados y, primordialmente, prctica de actividad fsica.
Aunque la evidencia es clara, an no ha sido posible establecer una
relacin exacta entre los aspectos genticos y la longevidad, estudios
en animales han demostrado que mutaciones que reducen la actividad
del gen llamado daf-2, que entre otros efectos parece retrasar el meta-
bolismo, podran aumentar al doble el lapso de vida de C. elegans (un
nematodo ampliamente utilizado en los estudios de longevidad). Pocos
factores genticos se han asociado con la longevidad extrema. Algunos
autores han encontrado en los centenarios japoneses una frecuencia
signicativamente menor de HLA DRw9 que entre los adultos del grupo
control, lo que sugiere que dichos centenarios tienen menor tendencia
a las enfermedades autoinmunes. Los individuos con longevidad excep-
cional por lo general estn libres de enfermedades que se relacionan
con la edad y que son causantes de la mayora de las muertes en los
ancianos, tales como la enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus,
enfermedad de Alzheimer y el cncer. Varios estudios sugieren que las
determinantes genticas de la longevidad excepcional son altamente
heredables. Los hermanos de los centenarios tienen de 8 a 17 veces ms
probabilidad de vivir ms all de los 100 aos. En la actualidad se acepta
que existe aproximadamente un centenario de cada 10 000 individuos
de la poblacin general. Los hijos de padres longevos tienen aproxima-
damente 50% menos prevalencia de hipertensin, diabetes mellitus,
infarto del miocardio y enfermedad vascular cerebral, comparados con
la poblacin en general. Por lo menos un estudio ha vinculado al locus
7
del cromosoma 4 con la longevidad excepcional. La identicacin de
los marcadores biolgicos y los genes que conducen a la longevidad
excepcional pueden proveer indicios hacia los mecanismos que prote-
gen al husped contra enfermedades comunes, procesos biolgicos de
envejecimiento o ambos. Los genes de la longevidad han sido demos-
trados en otras especies, pero su relevancia en los seres humanos es al-
tamente controvertida; hasta el momento no se puede decir que exista
un gen de la longevidad, sin embargo, el fenotipo relacionado con la
longevidad excepcional seguramente debe involucrar diversos proce-
sos biolgicos y proteger de un nmero de enfermedades relacionadas
con la edad, y estos procesos probablemente dieran de aquellos que se
sugieren en otras especies. Se han encontrado en el ser humano familias
con longevidad excepcional en las que se han identicado partculas
de tamao mucho ms grande de HDL y LDL que son en gran medi-
da independientes de los niveles absolutos de lipoprotenas y apolipo-
protenas. Estos fenotipos en particular estn asociados con una menor
prevalencia de hipertensin y enfermedad cardiovascular, as como el
sndrome metablico en sus hijos, comparados con el grupo control. En-
tre los factores ambientales, como el no tabaquismo, no se ha podido
asociar con la longevidad extrema, esto no debe ser una evidencia de
que el tabaquismo es inofensivo, pues en realidad el aspecto sobre el
que ms inuye es la esperanza de vida y no el lapso mximo de vida.
Los demgrafos y los epidemilogos estn de acuerdo en que la espe-
ranza de vida ha aumentado signicativamente (al menos en los pases
industrializados), por lo que debemos preguntarnos si esta esperanza de
vida seguir aumentando de manera indenida. Con base en las obser-
vaciones de las sociedades actuales y del cada vez ms aceptado trmi-
no de longevidad extrema (ms all de los 100 aos), podemos contes-
tar armativamente.
A pesar de que no se conoce con exactitud el papel de los genes
sobre la longevidad, hipotticamente pueden clasicarse segn su in-
tervencin, sealada en el cuadro 1-2.
Sabemos que anormalidades genticas como las trisomas y enfer-
medades como la progeria disminuyen de manera muy importante el
lapso de vida, y por otra parte, se han encontrado familias con indivi-
duos de longevidad excepcional que parecen tener diferencias gen-
ticas, ms que ambientales, que les permiten tener lapsos de vida ms
prolongados.
La esperanza de vida est claramente afectada por los factores am-
bientales y de salud pblica. Hasta 1950 la mayor parte del incremento
Geriatra
8
de la esperanza de vida se debi a la reduccin de la mortalidad tanto
infantil como de los adultos jvenes, aumento en el estndar de vida, in-
tervenciones de salud pblica y desarrollos tecnolgicos que redujeron
la mortalidad por infecciones. Se sabe que los factores socioeconmicos
como la educacin y la ocupacin inuyen en los patrones de morta-
lidad; sin embargo, slo se especula acerca de los mecanismos de su
inuencia sobre la mortalidad.
Las diferencias econmicas entre los individuos con longevidad ex-
trema en la que la mayora de ellos pertenece a clases medias y aco-
modadas, con mayores estndares de educacin, hacen pensar que la
salud durante la juventud asegurar la salud en la edad avanzada, y que
tambin estar inuida por la ocupacin y la educacin.
Algunos investigadores han conrmado el aumento de los riesgos
asociados con el consumo excesivo de alcohol, pero por otro lado el
alcohol tambin ha demostrado reducir la mortalidad en aquellos indi-
viduos que toman bebidas alcohlicas en forma moderada, en especial
vino, comparados con los abstemios. Estudios epidemiolgicos de talla y
peso han demostrado que los ndices de masa corporal altos estn aso-
ciados con un aumento de la mortalidad. Hay un gran debate en torno
Cuadro 1-2 Clasifcacin hipottica de los genes de la longevidad
Modificado de Millar RE. A position paper on longevity genes. Documento url: http://www.sagake.
siciencemag.org/cgi/content/full/sagake, 2001.
1. Genes que causan envejecimiento
2. Genes que aumentan el riesgo de una enfermedad especca en la juventud pero que
no parecen estar relacionados con el envejecimiento (p. ej., la brosis qustica)
3. Genes que alteran la longevidad porque aumentan el riesgo de enfermedades espec-
cas en la juventud, cuyas caractersticas son parecidas a algunas de las consecuencias
de la edad (p. ej., gen de la enfermedad de Werner, Cockayne, ataxia, telangiectasia)
4. Genes que inuyen o causan enfermedades relacionadas con la edad (p. ej., enferme-
dad de Alzheimer y apolipoprotena E, -4)
5. Genes de prevencin del envejecimiento:
a) Genes de baja aptitud que prolongan el tiempo de vida mximo, probablemente al
enlentecer el envejecimiento (p. ej., mutaciones en los genes daf de los invertebrados)
b) Polimorsmos que inuyen en la velocidad del envejecimiento
c) Genes que inuyen en las diferencias del tiempo de vida entre las especies (p. ej.,
genes facilitadores de la longevidad)
9
a si las exposiciones intrauterinas y perinatales inuyen en la mortalidad
tarda y, por lo tanto, en el lapso de vida. En particular la nutricin y las
infecciones que parecen ser determinantes en la mortalidad posterior.
Algunos estudios indican que las tasas de bajo peso in utero y durante la
infancia estn asociadas con resultados adversos de salud en las etapas
de la vida adulta, y se ha reportado una fuerte relacin entre el bajo peso
en la infancia con un aumento de la mortalidad por enfermedad cardio-
vascular en el adulto.
Una signicativa proporcin del aumento de la esperanza de vida
puede ser atribuida al progreso mdico, como es el caso del tratamiento
de la tuberculosis, cuando se introdujeron los antibiticos despus de la
Segunda Guerra Mundial. Parece ser que los tratamientos mdicos, por
lo menos en los aos recientes, han reducido las tasas de mortalidad en
los ancianos, y que tal efecto continuar. Un ejemplo es la demostra-
cin de que el tratamiento brinoltico reduce de manera importante
la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio. Ms an,
el desarrollo de la medicina geritrica, pero sobre todo en la prevencin
y el tratamiento de enfermedades en los individuos de edad avanzada
probablemente reducir la muerte prematura en estos individuos y, por
lo tanto, entre ms intensivo sea el tratamiento mdico, muy probable-
mente d como resultado un aumento del lapso de vida.
El concepto de sobrevida selectiva fue aplicado por demgrafos en la
dcada de los aos 1970, especialmente en la poblacin de raza negra, que
llega a vivir ms de 75 aos y se especulaba que sus integrantes tendan
a morir antes porque la mayora de ellos tena desventajas econmicas y
bajo acceso a los servicios de salud, por lo que aquellos que sobrevivieron
representaron un grupo vigoroso poco comn de sujetos capaces de so-
brepasar los obstculos que vencieron a otros. Posteriormente este vigor
les dio ventajas de sobrevivencia. Esta hiptesis de sobrevivencia tambin
puede claricar otros hallazgos que demuestran una inusual buena salud
cognitiva y fsica en los sujetos ms viejos. Parece que los hombres que
sobreviven ms all de los 90 aos tienen menos probabilidad de desa-
rrollar enfermedad de Alzheimer con cada ao ms de vida. Aquellos que
desarrollan este tipo de demencia generalmente mueren cerca de los 80
aos, lo que de alguna manera selecciona a los que superan los 90.
Los estudios en gemelos y de adopcin han demostrado fuertes com-
ponentes genticos en la muerte prematura, sobre todo en relacin con
muertes por infeccin y por enfermedad cardiovascular. En contraste, la
muerte por cncer parece estar ms inuida por factores ambientales
que por factores genticos.
Geriatra
10
Diferencias en la longevidad
en relacin con el gnero
Es indiscutible el hecho de que las mujeres viven ms que los varones. La
impresionante diferencia que existe entre la sobrevida de estos ltimos y
aqullas explica las caractersticas demogrcas de los ancianos. Ms de
la mitad de las mujeres de 65 aos son viudas, hay tres veces ms viudas
que viudos, y a los 85 aos hay de 35 a 38 hombres por cada 100 mujeres.
Esta brecha de gnero se hace cada vez ms marcada entre ms avan-
zada es la edad, por eso las centenarias superan 9 a 1 a sus contrapartes
masculinas. Estos nmeros se reportan en todo el mundo, donde las es-
tadsticas de salud son conables. An no existe una explicacin a esta
enorme diferencia, incluso buscndola desde el momento de la concep-
cin. Por razones que no son del todo conocidas, los espermatozoides
con cromosoma Y son ms rpidos y ecientes en fecundar vulos que
los espermatozoides con cromosoma X, lo que da como resultado 115
productos masculinos concebidos por cada 100 femeninos, pero por al-
guna razn no del todo entendida los productos masculinos son ms
frecuentemente abortados de manera espontnea que los femeninos,
y al nacimiento hay 104 mujeres por cada 100 hombres. El exceso de
muertes masculinas contina de manera muy clara en la infancia, pero
esta diferencia se detiene en la adolescencia, cuando la mortalidad em-
pieza a aumentar como resultado de los accidentes, homicidios y otras
causas violentas que triplican el ndice de decesos en los varones entre
los 15 y 24 aos. Esta brecha de gnero sigue aumentando con cada
dcada de la vida. Durante los aos reproductivos las mujeres tienen
mucho menos probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares.
En la actualidad se sabe que estas diferencias no pueden ser explicadas
por los efectos de los estrgenos sobre el perl de lpidos sanguneos, y
tampoco se ha podido demostrar que los niveles de testosterona inu-
yan sobre los niveles de colesterol.
Antes de 1960 el tabaquismo y el alcoholismo eran mucho ms pre-
valentes en los hombres que en las mujeres; sin embargo, esta diferencia
ha ido cambiando de manera radical hasta casi igualarse en la actuali-
dad, lo que quiz disminuya un poco la diferencia de la mortalidad entre
ambos sexos.
Por otro lado, las mujeres estn ms habituadas a visitar al mdico
y participar en programas preventivos de salud que sus contrapartes
masculinas. Los varones, aunque tambin acudan a consulta, tienden a
11
minimizar sus sntomas, menospreciar los consejos mdicos y adherirse
menos a los tratamientos. Es difcil saber por qu los hombres son tan
malos pacientes, aunque podra explicarse por los horarios de trabajo
ms restringidos, mayores responsabilidades y diferentes intereses, pero
la mentalidad machista parece ser la causa principal.
La esperanza de vida de las mujeres suele superar a la de los varones
en un porcentaje del 5 al 10%; esta diferencia expresada en forma de
aos tiende a incrementarse a lo largo del tiempo.
El efecto abuela. La longevidad humana tiene tambin una enorme
importancia en trminos evolutivos. Avances recientes en las teoras
evolutivas de la longevidad humana sugieren que en lugar de ayuda
para los miembros viejos de la poblacin, es la ayuda brindada por las
abuelas posmenopusicas lo que ha permitido la reestructura etaria de
las sociedades humanas.
Una de las respuestas al aumento de esperanza de vida se sustenta en
la contribucin de las abuelas al cuidado infantil, lo que ha reducido la
mortalidad. Al igual que otros primates, los humanos son incapaces de
alimentarse por s mismos hasta edades considerables; esto les da a las
mujeres cuya fertilidad ya termin (de tal manera que ya no tienen re-
cin nacidos propios), la oportunidad de inuir en el xito reproductivo
de sus hijas y en la sobrevivencia de su nietos mediante la asistencia en
la provisin de alimentos. Esta seleccin probablemente guarde relacin
con la longevidad femenina.
Aspectos sociales de la longevidad
Un hecho innegable de nuestro tiempo es el signicativo aumento de
la esperanza de vida y del lapso de vida de una proporcin importante
de las sociedades desarrolladas, y que claramente est inuido por as-
pectos ambientales y de salud pblica. Es bien sabido que el estado so-
cioeconmico, la educacin y la ocupacin inuyen en los patrones de
mortalidad a travs de la vida. El estado socioeconmico y la salud en las
edades ms avanzadas est relacionado con el estado socioeconmico
y la salud de los jvenes.
Existe evidencia de que los viejos que estn en contacto con su fami-
lia, amigos, iglesia y, en general, la sociedad, estn en mejor forma fsica
y mental. Ms an, los datos muestran que una vida social activa bene-
cia la funcin cerebral casi tanto como la capacidad fsica. Permanecer
socialmente activo tambin permite mantener una actitud positiva, y
mejora los sentimientos de autoestima.
Geriatra
12
En dcadas recientes, casi todos los pases desarrollados han tenido
progreso en cuanto a la reduccin de la mortalidad, sobre todo entre los
sujetos viejos, lo que ha permitido en parte el importante aumento en la
cantidad de individuos de edad avanzada, convirtindose cada vez ms
en un grupo de gran inuencia en las sociedades modernas, que tienen
que encontrar los modelos necesarios para proveer a estos individuos
de satisfactores como vivienda, alimentacin y salud. Muy al contrario
de las percepciones errneas, la atencin social de los sujetos viejos re-
sulta ser ms econmica cuando se promueven acciones para preservar
la salud. El concepto es que la vida de los individuos resulte ms larga
pero tambin ms sana, con mayor calidad de vida.
Mtodos ecaces para promover
la longevidad
Sin lugar a dudas los hbitos de vida saludables constituyen la mejor
forma de prevencin posible a cualquier edad. ste es un objetivo que
debe seguirse desde la infancia, pero nunca es tarde para llevarlo a la
prctica. Los tres aspectos ms importantes son los relativos a la activi-
dad fsica, la alimentacin y la suspensin de hbitos de riesgo.
a) Ejercicio. La gente tiende a asociar a la edad avanzada con decrepi-
tud y senilidad, pero no hay razn para asumir que la debilidad es
inevitable en la vejez; el ejercicio es la clave para evitarla. El aumen-
to del nivel de la actividad fsica se acompaa de una reduccin de
las tasas de morbimortalidad, tanto en la prevencin primaria como
en la secundaria; en los pacientes obesos contribuye a la prdida de
peso, modica el perl para la obtencin de energa, reduciendo la
formacin de LDL y VLDL, as como una disminucin del colesterol
total y aumento de las HDL, es decir, modica de manera benca
todo el perl de lpidos. El ejercicio debe ser promovido no solamen-
te por sus efectos bencos sobre la presin arterial, condicin car-
diovascular, la homeostasis de la glucosa, la densidad mineral sea
y el insomnio, sino porque es el principal factor de promocin de la
longevidad, mejora el estado de nimo y la interaccin social, reduce
la constipacin y previene las cadas. Aunque no existe consenso en-
tre la intensidad y cantidad de ejercicio que una persona debe realizar
para preservar la salud y aumentar el lapso de vida, es evidente que
poco ejercicio es mejor que ninguno y, por lo general, los pacientes
de edad avanzada no requieren sosticados estudios o valoraciones
13
mdicas para realizarlo, pues el riesgo que conlleva no hacer ejercicio
es mayor que el riesgo de no hacerlo. Hoy se sabe que el ejercicio
fsico regular no slo mejora lo sntomas clnicos en pacientes enfer-
mos, sino que tambin frena el avance la ateroesclerosis. Al menos en
parte, esto explica la mejora que ejerce sobre la funcin endotelial.
b) Dieta. Hasta el momento la nica evidencia experimental en mode-
los animales para prolongar signicativamente la vida es la restriccin
calrica que se reere a una dieta con 30 o 40% menos caloras de lo
aceptado como normal, pero que contiene todos los micronutrientes
necesarios para cubrir las necesidades vitales y mantener la salud. En
todos los estudios realizados que incluyen ratones, peces, gusanos o
moscas, entre otros, se ha conseguido aumentar la longevidad entre
un 40 y 50% del promedio proporcionando a los animales dietas en-
riquecidas con vitaminas y minerales, con una restriccin calrica de
un tercio de los controles. Se piensa que este tipo de dietas retrasa
el proceso de envejecimiento en los animales de laboratorio al au-
mentar consecuentemente el tiempo de vida, pero adems reduce
la incidencia de las enfermedades relacionadas con la edad. Los efec-
tos de la restriccin calrica fueron descritos hace ms de 70 aos,
desde entonces se han realizado muchas investigaciones sobre esta
intervencin experimental. Ha sido difcil relacionar los hallazgos de
estos estudios con los posibles efectos que tienen en los humanos,
sin embargo, hay estudios en proceso que incluyen primates y hu-
manos voluntarios sanos, si bien tienen el inconveniente de la larga
duracin planeada. Richard H. Weindruch realiza estudios en monos
Rhesus que, comparados con el grupo control, tienen niveles ms ba-
jos de insulina con un mejor control de la glucosa, as como niveles
ms bajos de triglicridos que los hace poco susceptibles a desarro-
llar ateroesclerosis, lo que probablemente les permite vivir ms.
La llamada dieta mediterrnea se asocia con una disminucin
del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Se piensa que
esto se debe a su alto contenido de alimentos antioxidantes, grasas
poliinsaturadas (primordialmente aceite de oliva), pastas y pan de
granos enteros, abundantes vegetales y carne de pescado, as como
cantidades moderadas de alcohol, en especial vino, en el que se han
detectado sustancias llamadas polifenoles (como el resveratrol), a los
que se les han atribuido efectos enzimticos y metablicos bencos
para promover la longevidad.
c) Suspensin de los hbitos de riesgo y control de factores de riesgo cardio-
vascular. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera
Geriatra
14
causa de mortalidad en casi todo el mundo. De acuerdo con la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS), la patologa cardiovascular segui-
r siendo la primera causa de muerte en los pases industrializados,
con una incidencia creciente en los pases en vas de desarrollo, por lo
que el control de los factores de riesgo cardiovascular tendr que ser
una de las pautas ms importantes para evitar la muerte y prolongar
la vida en los sujetos de edad avanzada. Algunos de los factores de
riesgo no son modicables, por ejemplo la edad, el sexo y la predis-
posicin gentica, pero muchos de ellos s pueden ser modicados y
tienen una alta prevalencia en la poblacin, como son la hipertensin
arterial, la dislipidemia y la diabetes. Otros estn relacionados con el
estilo de vida, como son el sedentarismo, el tabaquismo y una dieta
inapropiada.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular presente (enfer-
medad coronaria, insuciencia arterial perifrica, isquemia cerebral
transitoria o secuelas de enfermedad vascular cerebral) deben tener
una deteccin y control ms estricto de estos factores de riesgo; este
control se denomina prevencin secundaria.
d) Tabaquismo. En los ltimos 50 aos, mltiples estudios han demostra-
do en forma inequvoca e irrefutable los efectos nocivos del tabaquis-
mo relacionados proporcionalmente con la cantidad de cigarrillos
consumidos. Adems de aumentar el riesgo de enfermedad corona-
ria, el uso de cigarrillos se relaciona con la muerte sbita, aneurismas
articos, insuciencia arterial perifrica e isquemia cerebral transito-
ria. Es importante destacar tambin que en los ltimos aos se ha
descartado que el tabaquismo pasivo sea capaz por s solo de au-
mentar el riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades
relacionadas con el tabaco.
El tabaco tiene un efecto txico sobre las clulas endoteliales, por
lo que estimula la ateroesclerosis, aumenta la formacin y el desarro-
llo de trombos al incrementar la adhesividad plaquetaria, favorece la
vasoconstriccin, y aumenta en forma aguda la actividad simptica,
que puede desencadenar el desarrollo de arritmias. Se ha relaciona-
do con el desarrollo de mltiples neoplasias, destacando primordial-
mente las que aparecen en el aparato respiratorio y la vejiga. Es indis-
pensable abandonar el hbito de fumar, pues esto constituye por s
solo la medida ms importante de prevencin en las enfermedades
cardiovasculares.
e) Sobrepeso y obesidad. La dieta guarda estrecha relacin con el proce-
so de ateroesclerosis a travs de su inuencia sobre otros factores de
15
riesgo como son la obesidad, la diabetes y la hipertensin arterial. El
aumento del consumo de colesterol en la dieta se asocia con una ele-
vacin de sus concentraciones en plasma. La inuencia mayor del co-
lesterol diettico se observa con un consumo entre 0 y 300 mg diarios,
cifra mxima recomendada en la actualidad. Los cidos grasos satura-
dos, abundantes en la grasa animal (excepto la del pescado), son los
principales causantes del aumento del colesterol total y LDL.
El exceso de peso se ha convertido en un problema de salud en
prcticamente todo el mundo. Un ndice de masa corporal mayor de
30 se considera como obesidad aunque el riesgo coronario empieza
a aumentar cuando este ndice supera 25. El permetro abdominal
(menos de 94 cm para hombres y menos de 88 cm para mujeres)
tambin se ha relacionado con diferentes niveles de riesgo, pero no
todos los tipos de obesidad son igualmente perjudiciales, pues se
sabe que la obesidad central tpica de los varones, donde la grasa se
deposita fundamentalmente en el abdomen y el trax, se asocia con
un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, pero adems se ha
relacionado con la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa
y la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia y la hipertensin arterial.
f ) Sedentarismo. Estudios epidemiolgicos han demostrado que la inac-
tividad fsica promueve un aumento de riesgo de muerte por todas
las causas, especialmente por enfermedad cardiovascular, diabetes
y cncer. El sedentarismo tambin guarda estrecha relacin con una
gran cantidad de discapacidades fsicas que nalmente propician
enfermedades.
g) Dislipidemias. Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos estn
claramente relacionadas con el desarrollo de ateroesclerosis, riesgo
de enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Es bien conocido
el proceso por el que el colesterol LDL participa en la formacin de
placas de ateroma, lo mismo ocurre con los triglicridos que han
demostrado ser un factor de riesgo independiente y que parecen
contribuir ms al riesgo cardiovascular de las mujeres. Ahora se sabe
que la reduccin de los niveles de colesterol en la sangre con el tra-
tamiento farmacolgico se asocia a un menor desarrollo de enferme-
dades cardiovasculares. Existen mltiples sustancias hipolipemiantes
que se utilizan en la prctica clnica diaria solas o en combinacin, y
en pacientes con cifras normales este efecto puede asociarse a un
retraso en la progresin de la ateroesclerosis, con una consecuente
reduccin de las enfermedades cardiovasculares e incluso la muerte.
El efecto de algunos de estos medicamentos parece no slo estar en
Geriatra
16
relacin con la disminucin de los niveles del colesterol, sino en la
mejora de la disfuncin endotelial, estabilizando la placa ateroescle-
rosa y con un probable efecto antiinamatorio.
h) Examen mdico peridico. La deteccin oportuna de enfermedades en
el paciente adulto asintomtico ha demostrado grandes benecios
en el tratamiento temprano de padecimientos como algunos tipos
de cncer, osteoporosis, disfuncin tiroidea, enfermedad cardiovas-
cular y depresin, entre otros. La realizacin de estudios de tamiz de
manera peridica se ha relacionado con un aumento de la calidad y
cantidad de vida, por lo que es recomendable promover esta prctica
de manera sistemtica (cuadro 1-3).
Conclusiones
El conocimiento de los determinantes de la longevidad humana es an
escaso y hay un nmero de factores asociados con la mortalidad que
pueden ser identicados entre la poblacin. A nivel particular estas aso-
Cuadro 1-3 Pruebas de tamiz recomendadas para el paciente adulto
Estudio de tamiz
Colposcopia con Papanicolaou
Mastografa y autoexamen mamario
Densitometra mineral sea
Medicin de perl de lpidos
Protena C reactiva
Glucosa srica
Sangre oculta en heces y colonoscopia
Pruebas de funcin tiroidea
Estudio de fondo de ojo y presin intraocular
Valoracin odontolgica
Medicin de la presin arterial
Antgeno prosttico especco
y valoracin urolgica
Peso y talla (ndice de masa corporal)
Radiografa de trax y citologa del esputo
Enfermedad que detecta
Cncer cervicouterino
Cncer mamario
Osteoporosis
Enfermedad cardiovascular
Diabetes mellitus
Cncer de colon
Disfuncin tiroidea
Degeneracin macular y glaucoma
Salud bucal
Hipertensin arterial esencial
Cncer de prstata
Obesidad
Cncer pulmonar
17
ciaciones son muy dbiles como para poder predecir el tiempo de vida
de una persona. Por otro lado, las intervenciones mdicas en la actua-
lidad pueden modicar en forma individual la probabilidad de vida de
una persona. Las perspectivas para entender ms los determinantes de
la longevidad humana pueden ser muy buenas. El progreso rpido de la
gentica puede aadir un considerable entendimiento a nuestra sobre-
vida y los procesos de envejecimiento en especies como las levaduras,
gusanos, insectos y ratas pueden ser similares a los que ocurren en los
humanos. Los avances en la gerontologa experimental van a ser deci-
sivos. Los estudios demogrcos y epidemiolgicos en las poblaciones
humanas tambin van a desempear un papel importante mientras se
acumulan datos ms conables y extensos para ser analizados. Los es-
tudios de los centenarios cada vez son ms amplios y acumulan ms
individuos, ofreciendo informacin de las caractersticas de los sujetos
en el extremo ms avanzado de la vida.
El descubrimiento de que muchas personas mayores de 95 aos go-
zan de muy buena salud y estn en muy buena forma, puede reformular
la planeacin de los sistemas de salud para mejorar la satisfaccin de las
necesidades de los viejos.
Finalmente, podemos concluir que:
1. Cabe esperar que la esperanza de vida no supere los 90 aos en el
siglo XXI, salvo que se produzcan inesperados avances cientcos.
2. No existe ningn mtodo clnico que permita conocer la verdadera
edad biolgica de un individuo.
3. No hay ninguna sustancia que haya demostrado reducir, interrumpir
o revertir el envejecimiento.
4. El efecto de las dietas hipocalricas an no est bien establecido, y su
ecacia para aumentar la longevidad humana es debatible.
5. La medicina geritrica actualmente no combate en forma activa el
envejecimiento sino slo sus efectos.
6. Los estilos de vida saludables ayudan a conseguir mayores expectati-
vas de vida al posponer o evitar las enfermedades relacionadas con la
edad.
7. Jvenes sanos generarn viejos sanos.
8. La posibilidad de una hipottica inmortalidad todava est fuera de
contexto cientco.
Geriatra
18
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Bibliografa
19
Demografa
del envejecimiento
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
2
Desde el siglo pasado, el nmero y caractersticas de los adultos mayores
han cambiado radicalmente en todo el mundo. Sin embargo, el aumen-
to en lo que a cantidad se reere se asocia a dos fenmenos principales:
disminucin en la mortalidad general y reduccin en las tasas de natali-
dad, por lo que la poblacin de 65 aos se est incrementando dram-
ticamente y lo seguir haciendo en los prximos 50 aos. Por desgracia,
estos cambios en el perl demogrco de las diversas sociedades traen
aparejados cambios en las estructuras de atencin y cuidados para la
salud del paciente anciano.
1
Como hoy se sabe, cada vez ms personas alcanzan edades ms avan-
zadas, lo que requiere mayor conocimiento de las necesidades no slo en
salud, sino sociales, que el grupo poblacional que envejece necesita.
1
El conocimiento de la demografa del envejecimiento, ms que ser
nmeros que cuantiquen un solo aspecto de la vida del viejo, nos brin-
da un amplio panorama de la problemtica que enfrenta este grupo de
personas: enfermedades crnico-degenerativas, discapacidades, pro-
blemtica social, laboral y emocional, y nos permite planear para darle
adecuada atencin y calidad de vida a un grupo poblacional la mayora
de las veces desprotegido.
2, 3
Temas como la problemtica de salud del anciano, el viejo como fuer-
za laboral y su perl de discapacidad son preguntas que, adems de ser
Geriatra
20
interesantes, tienen un sentido prctico que ha permanecido inexplora-
do por muchos aos.
3
Demografa
La poblacin mexicana aument de 13.6 millones de habitantes en
1900 a 91.2 millones en 1995, y es de casi 100 millones en el ao 2000
(105 millones en el ao 2005). Este incremento signica que el monto
poblacional se multiplic por siete en el siglo XX, lo que en combinacin
con las transformaciones socioeconmicas ocurridas en el mismo pe-
riodo, deni dos contextos nacionales muy distintos entre principios y
nales del siglo pasado.
2, 3
El crecimiento demogrco ha resultado principalmente de los
comportamientos de la mortalidad y la natalidad. La mortalidad ge-
neral ha registrado una disminucin continua desde 1930, al pa-
sar de cerca de 27 defunciones por cada mil habitantes a menos
de 5 en 1995. Por otro lado, la natalidad se mantuvo alta hasta 1970,
cuando empez a descender con rapidez, debido en parte a la apari-
cin y difusin de nuevos mtodos anticonceptivos, cuya demanda
actual, an considerada como insatisfecha, se pretende disminui-
r del 12.1 al 6.4% en 2006. Por otro lado, el desarrollo de las ciencias
de la salud y mejor calidad de vida de los seres humanos han abatido
las tasas de mortalidad, por lo que cada vez nos acercamos ms a una
sociedad de viejos (gura 2-1).
2, 3
Este texto del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Inform-
tica (INEGI) explica sucintamente cmo han evolucionado las curvas
demogrcas en nuestro pas. Las causas son muchas, variadas y, en su
mayora, corresponden a la realidad de un pas que en su camino al de-
sarrollo mejora su calidad de vida: mayor control natal, mejores servicios
mdicos, ms higiene, etctera. Todo ello ha elevado la esperanza de
vida de los mexicanos de manera sustancial.
2
En 1980, los mexicanos podamos aspirar a vivir, en promedio, 56.2
aos; tan slo 15 aos ms tarde, en 1995, la esperanza de vida aument
a 73, en el 2000 a 74 y, segn proyecciones demogrcas del Consejo
Nacional de Poblacin (Conapo), en el prximo medio siglo aumentar
en siete aos aproximadamente.

As, con cada vez menos nacimientos
y poblacin ms longeva, tenemos una dinmica de poblacin que va
cambiando. Si siempre nos jactamos de ser un pas de jvenes, poco a
poco tenemos que prepararnos para ser un pas con cada vez ms viejos,
tal como lo han hecho en otras naciones.
2
Demografa del envejecimiento
21
Figura 2-1 Tasas de natalidad y de mortalidad en Mxico para el periodo 1950-2050.
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin.
En la gura 2-2 se observa cmo a principios del siglo pasado la es-
peranza de vida al nacer, tanto para hombres como para mujeres, era de
menos de 40 aos, y se considera que sta sea superior a los 80 aos al
llegar al ao 2050, segn las proyecciones de Conapo.
3
Las razones de una esperanza de vida menor al inicio del siglo pasado
son muy variadas: desnutricin, infecciones de toda ndole (tuberculo-
sis, neumona, gastroenteritis, etctera), enfermedades crnico-dege-
nerativas, condiciones insalubres de trabajo, inaccesibilidad a servicios
mdicos y otras que se han ido mejorando predominantemente en la
segunda mitad del siglo XX. Disciplinas como la geriatra, el trabajo social,
la gerontologa, la nutriologa y otras han contribuido a permitir que vi-
vamos ms aos; sin embargo, la nueva tarea es ofrecer salud y calidad
de vida para el viejo y sus cuidadores.
4, 5
De acuerdo con las cifras del INEGI, para 1995 el 6.5% de la poblacin
estaba constituida por adultos mayores, es decir, de 60 aos o ms. Las
curvas demogrcas sealan que dentro de pocos aos, este segmento
de la poblacin podra representar 20% del total de los mexicanos. En
especco, para el ao 2050 se proyecta que de un total de 129 592 522
mexicanos, aproximadamente 36 222 237 sean mayores de 60 aos de
Geriatra
22
edad. Un fenmeno que es importante mencionar es el aumento en la
poblacin de adultos mayores, incluyendo la presencia de centenarios,
grupo que antes era casi inexistente.
2
Estas cifras son sucientes para armar que, ahora ms que nunca,
es vital para este pas desarrollar y solidicar un sistema de ahorro para
el retiro eciente y robusto, capaz de soportar la pesada carga de seg-
mentos de la poblacin cada vez ms amplios que no son productivos y
dependen de sus pensiones.
4
Tal es el impacto del crecimiento de la poblacin vieja que se consi-
dera uno de los aspectos principales a estudiar en este siglo XXI. Adems,
problemas como las precarias condiciones de vida de muchos viejos en
nuestro pas nos llevan a preguntar cmo se manejan y qu alcances
tienen los sistemas de pensin, jubilacin y ahorro para el retiro. Las limi-
taciones que implica el proceso de envejecimiento, incluso de pacientes
con una adecuada independencia fsica, provocan que el adulto mayor
tenga menor aportacin de ingresos econmicos, requiriendo que se le
ofrezcan sustitutos que en algo alivien el desgaste monetario tan severo
que en ocasiones sufren algunos viejos. Por lo anterior, parte importante
de la concepcin y diseo de la seguridad social deben constituirse de la
planeacin en cuidados gerontogeritricos a todos los niveles.
4, 5
Figura 2-2 Esperanza de vida al nacimiento por sexo en el periodo 1930-2050.
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin.
23
El auge de la seguridad social en Mxico tuvo su mayor impulso en
los aos 40; sin embargo, hasta la fecha su cobertura an es escasa, sobre
todo con una proteccin selectiva al medio urbano con probablemente
poco inters en el medio rural y los no asalariados. A lo anterior podemos
agregar que muchos recursos de proteccin social se destinan a grupos
de personas sindicalizadas, quienes pueden ejercer suciente presin
poltica, lo que marca otra desigualdad para aquellos no sindicalizados.
5
Tal vez entre los grupos social y econmicamente ms desprotegidos
se encuentran los adultos mayores, que por lo general se encuentran al
margen de una sociedad en continuo cambio al que muchas veces no
se adaptan o no dejamos que se adapten, pierden movilidad, entusias-
mo y oportunidades ante un entorno que no los valora adecuadamente
y en el que an podran tener xitos laborales si se les ubicara de manera
adecuada.
5
Importancia del envejecimiento en Mxico
La transformacin socioeconmica que sufre nuestro pas obliga tanto
a que reexionemos sobre los errores del pasado en cuanto a la protec-
cin a los adultos mayores, como a hacer una proyeccin hacia el futuro.
Esta bsqueda de perspectivas adecuadas de vida para los adultos ma-
yores incluye no slo cmo procurarlas sino tambin la mejor manera
para hacerlo, y en ellas se sealan tres transformaciones socioeconmi-
cas que destacan por su importancia:
5
Una se reere a los cambios en el modelo econmico, que desecha
la industrializacin con base en el mercado interno y se apoya social-
mente en el Estado benefactor, para procurar ahora ser parte de la glo-
balizacin econmica perlada por las leyes del mercado y las nanzas
internacionales.
Otra es el cambio poltico realizado justo al iniciar el nuevo siglo y que
ahora intenta rescatar el sentido federal de la administracin pblica,
equilibrar los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial, al mismo tiempo de
construir una democracia.
Tambin est la transicin demogrca, cuya repercusin principal y
a largo plazo es la acumulacin en nmeros porcentuales y absolutos de
la poblacin vieja.
En cuanto a los procesos econmicos y polticos, stos se encuen-
tran llenos de incertidumbres, debates y disputas acerca de los modos,
los caminos y las metas de estas transformaciones. Como parte de los
nuevos problemas, las relaciones de dependencia que denen la globa-
Geriatra
24
lizacin imponen restricciones al crecimiento econmico y la creacin
de empleos.
5
Este ambiente de contraposiciones e incgnitas no existe sobre la
transicin demogrca, en la cual se puede decir que todos los que par-
ticipan en el anlisis bioestadstico concluyen que las cifras poblaciona-
les no son sujetos de controversia. Esta uniformidad se da simplemente
porque desde el gobierno, los planes de desarrollo y las actitudes fa-
miliares y personales, se procura que los niveles de fecundidad y mor-
talidad continen en descenso, con el deseo no slo de alargar la vida,
mejorar la salud y ampliar las oportunidades de bienestar material, sino
tambin y por dems importante, evitar presiones demogrcas mayo-
res sobre los sistemas socioeconmicos y ecolgicos en busca de lo que
ahora se describe como desarrollo sostenible. As, debe aceptarse que,
al igual que el resto del mundo, el panorama poblacional de Mxico ser
el de un envejecimiento inevitable. Por tanto, es tambin ineludible que
se tenga en cuenta este proceso como un reto social del siglo XXI, con la
ventaja para la planeacin, que en este caso podemos anticipar, con un
enorme grado de conanza, sus tiempos y magnitudes.
5
En trminos meramente de una descripcin demogrca, la perspec-
tiva de menor participacin de la poblacin de nios y adolescentes da la
oportunidad de dedicar recursos y atencin para lograr mayor calidad en
la preparacin, escolaridad y salud de las generaciones futuras. A su vez,
el crecimiento de las poblaciones jvenes y adultas brinda el potencial de
la fuerza laboral capaz de dar sostn y apoyo, aunque al mismo tiempo
trae el reto de crear ocupacin productiva y signicativa para este gru-
po poblacional. Finalmente, la parte envejecida de la poblacin es una
consecuencia realmente no buscada de la transicin demogrca y que
implica costos no previstos ante las necesidades y atencin que requiere
esta poblacin, debido a su dependencia relacionada con la edad.
Algunos de los problemas ms relevantes que impone el envejeci-
miento en Mxico se reeren a:
a) La insuciencia nanciera de la seguridad social, de las pensiones y
los sistemas de retiro.
b) El desplazamiento hacia edades mayores en la composicin de la
fuerza de trabajo y su repercusin en los mercados laborales ante
la globalizacin econmica, la transformacin y tecnicacin de los
mtodos de trabajo y los cambios en los modelos de desarrollo.
c) La fragilidad en las condiciones de salud de la poblacin en edades
avanzadas, as como la mayor incidencia y prevalencia de enfermeda-
25
des crnicas e incapacidades, imponen la necesidad de modicar los
sistemas de salud.
d) El cambio en las relaciones familiares y las condiciones de domicilio,
producto de la transformacin de las estructuras familiares y de los
hogares conformados cada vez ms por adultos mayores y cada vez
menos por jvenes.
e) La feminizacin del envejecimiento no slo debida a la mayor sobre-
vivencia de las mujeres sino tambin a las condiciones fsicas, econ-
micas y sociales ms adversas con las que llegan y pasan por la vejez,
en comparacin con los varones.
f ) La vulnerabilidad ante la vejez y sus aspectos fsicos, sociales, ticos,
legales y de derechos humanos.
5
g) De esta manera, el entendimiento del envejecimiento, sus caracte-
rsticas socioeconmicas y de salud, la prevencin y la bsqueda de
soluciones ante los problemas que impone, se tornan todos en una
necesidad moral, social y poltica.
5
Economa y envejecimiento
En principio, el envejecimiento demogrco de un pas es un indicador
de un buen estndar de vida de la poblacin general, ya que de forma
indirecta nos habla de una mejora en los sistemas de salud, mayor control
de la natalidad, un mejor sistema de vivienda y oportunidades laborales
que, a su vez, prolongan la existencia del individuo promedio; sin embar-
go, el aumento en el nmero de viejos es de esperarse que produzca un
consumo de bienes y servicios con las necesidades propias de este grupo
de personas. Por desgracia, estas necesidades en la mayora de los casos
tienen que ser subsanadas por individuos ms jvenes, teniendo que de-
rivar recursos hacia los ancianos, que originalmente podan utilizarse en
s mismos o en individuos ms jvenes. Adems del dinero, el cuidado
del viejo exige, el tiempo suciente para brindarle adecuada asistencia
material.
1, 2, 5
Por otro lado, el trabajador viejo en muchas ocasiones se ve obligado
a una segunda actividad ante la insuciencia de las pensiones de retiro,
o bien, trata de retrasar la jubilacin, agregando a su jornada laboral una
actividad remunerada informal.
5
Conforme se envejece, se van acumulando procesos crnico-dege-
nerativos y discapacidades diversas, lo que repercute en su capacidad
para realizar mltiples actividades laborales, aumentando as los riesgos
de las enfermedades de trabajo.
Geriatra
26
Una de las limitantes del trabajador viejo es que debido a sus enfer-
medades, puede requerir periodos regulares de descanso, que tal vez se
presenten con ms frecuencia que en un trabajador joven, lo que pu-
diera contribuir a que estos descansos limiten la adaptacin del adulto
mayor a las nuevas tecnologas que se generan en materia laboral. En el
cuadro 2-1 se proporcionan los porcentajes de adultos mayores que no
tienen pensin ni sueldo (en Mxico), as como aquellos que realizan una
actividad lucrativa donde se aprecia un franco deterioro econmico de
la mayora de los adultos mayores que habitan el Distrito Federal, donde
supuestamente se concentra la mayor parte de los recursos nancieros
de nuestro pas.
5, 6, 7
Los retos de la salud (morbilidad y discapacidad)
El aspecto del envejecimiento que traer el mayor impacto social y
econmico se reere al estado de salud de este grupo poblacional. La
concomitancia entre la transicin demogrca y epidemiolgica resulta
justamente en el envejecimiento demogrco, bajo un desplazamiento
de las causas en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades trans-
misibles hacia las enfermedades crnicas, degenerativas e incapacitan-
tes, que afectarn principalmente a los adultos mayores. Ms que la mor-
talidad, la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad
debern tenerse en cuenta como tpicos centrales de la atencin al
envejecimiento.
5

Tomado y modificado del Programa de Atencin de Adultos Mayores, GDF, 1999.
Cuadro 2-1 Los ancianos del Distrito Federal
Cmo viven (condicin) %
Habitan en el D.F.
No tienen pensin ni sueldo
Realizan una actividad lucrativa
Estn postrados
Son indigentes
Viven en zonas marginadas
Son analfabetas
700 000
70
30
2
0.02
30
11.4
27
Fuente: INEGI, Direccin General de Estadstica, 2000.
Tomado y modificado de Gonzlez F y Garca L, Longevidad y calidad de vida, Archivo Geritrico,
vol. 5, ao 5, no. 2, 1999.
Cuadro 2-2 Causas ms comunes de mortalidad en adultos mayores
en el Distrito Federal
1. Enfermedades del corazn
2. Diabetes mellitus
3. Tumores malignos
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Enfermedades del hgado
6. Accidentes
7. Afecciones del periodo perinatal
8. Inuenza y neumona
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
10. Malformaciones congnitas
Se reconoce la importancia que acarrea la acumulacin de los pro-
blemas de salud en la edad avanzada y las necesidades que se crean en
cuanto a prevencin, atencin a largo plazo y adaptacin de los siste-
mas y servicios de salud. No se trata slo de gastos monetarios o de la
atencin mdica profesional, sino tambin de las cargas emocionales
que repercuten en la calidad de vida de los pacientes y familiares. Es de
esperarse que el patrn de daos a la salud de la poblacin geritrica
puede ser similar al de otros pases, pero no igual, denindose por las
caractersticas polticas, econmicas y culturales de Mxico.
1, 5, 6
Entre los indicadores de calidad de vida de los pueblos se consideran
factores como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad espe-
cca. Estos ltimos puntos son de suma importancia cuando hablamos
de retos en salud y la causa principal por la que debemos modicar los
riesgos en pro de una mejora en la calidad de vida del viejo. Para dar un
ejemplo, en el cuadro 2-2 se muestran las 10 causas principales de mor-
talidad en el Distrito Federal.
5, 6
En el cuadro mencionado apreciamos que debido a la expansin de
programas preventivos de salud maternoinfantil se han abatido afeccio-
nes del periodo perinatal, as como las de tipo infeccioso, dando paso a
enfermedades crnico-degenerativas como padecimientos cardiovascu-
Geriatra
28
Condicin
Artritis
Hipertensin arterial sistmica
Enfermedades cardiovasculares
Hipoacusia de etiologa mltiple
Cataratas
Deterioro del aparato musculoesqueltico
Sinusitis crnica
Diabetes mellitus
Tinnitus
Deterioro visual
Varones
411.2
298.0
311.3
386.8
140.1
156.5
109.6
121.8
117.4
103.8
Mujeres
534.5
410.8
238.0
243.2
194.3
158.4
122.5
84.3
66.1
70.0
Tomado de Adams PF, Currents estimates from The Nacional Health Interview Survey 1996. National Cen-
ter of Health Statistics, Vital Health Stat, 1999;10(200).
Cuadro 2-3 Condiciones crnico-degenerativas ms comnmente
reportadas por cada 1 000 adultos mayores de 65 aos
lares, diabetes mellitus y neoplasias, las cuales pueden observarse sobre
todo entre los pacientes adultos mayores. De manera global, los proble-
mas de salud, el aumento en la longevidad de la poblacin y los factores
sociolgicos nos llevan al fenmeno de la transicin epidemiolgica (que
involucra la evolucin a las enfermedades crnicas no transmisibles y la
disminucin de las infecciosas, como causas principales de morbilidad y
mortalidad).
6
Adems, debemos considerar que en el adulto mayor de nuestro pas,
independientemente de su perl de enfermedades crnico-degenerati-
vas, inuye en forma notable su perl de discapacidad; esto se manies-
ta en la informacin proporcionada por el INEGI.
2
De los 755 843 mayores de 60 aos, 5.5% tiene alguna discapacidad
fsica y cinco de cada 10 ancianos padecen alguna enfermedad crnico-
degenerativa.
En el cuadro 2-3 se pueden observar las condiciones crnico-dege-
nerativas ms comunes en los adultos mayores condicionantes de poli-
patologa.
8
Al revisar los cuadros 2-3 y 2-4, respectivamente, parece haber cier-
ta discrepancia entre las causas de mortalidad en pacientes viejos y las
29
enfermedades ms frecuentes. La explicacin aparece cuando nos da-
mos cuenta de que los padecimientos ms comunes en los ancianos
no necesariamente son aquellos que los matan, pero s aquellos que los
discapacitan con ms frecuencia. Una situacin que aumenta la proble-
mtica de la salud del viejo es que presenta un alto grado de comorbili-
dad, esto es, que en un mismo paciente pueden conuir varios estados
patolgicos al mismo tiempo, lo que ocasiona que su ruta diagnstica y
tratamiento sean ms difciles y se gasten ms recursos humanos y eco-
nmicos que en pacientes jvenes. De hecho, se dice que el fenmeno
de comorbilidad es tan comn en los pacientes viejos que, segn la serie
que se estudie, hasta 50% de los pacientes que la portan tiene arriba de
60 aos de edad, y entre los adultos mayores de 80 aos este fenmeno
se presenta en una proporcin de 70% en las mujeres y 30% en los varo-
nes. Es importante mencionar que entre stos, sin importar la edad y la
comorbilidad, cuando menos estadsticamente, el pertenecer al gnero
masculino inuye para tener, en promedio, menor sobrevivencia que los
individuos del gnero femenino.
1, 8, 9
Como parte fundamental de la calidad de vida de la poblacin an-
ciana se han descrito los siguientes criterios especcos: la aptitud del
individuo para asumir los roles y las actividades en forma adecuada; el
mantenimiento de la capacidad intelectual normal en cada periodo de
la vida, y el bienestar individual y colectivo. Asimismo, para integrar los
razonamientos analizados y obtener una evaluacin objetiva, no de-
bemos excluir la reas bsicas del individuo: sus funciones sociales, las
intelectuales, el estado emocional, su situacin econmica y la capaci-
dad funcional. En los ltimos aos se ha dicho que en muchos pacien-
tes viejos ms que la enfermedad cuenta la funcionalidad del individuo,
tanto en sus actividades cotidianas como en la sociedad en que se des-
envuelve,
1, 6
por lo que la planeacin en recursos para la salud destinada
a este grupo etario requiere una gran inversin econmica y de recursos
humanos a corto, mediano y largo plazos, tanto encaminados a resolver
los problemas presentes como futuros en la medicina preventiva y re-
habilitatoria con un enfoque eminentemente gerontogeritrico. Lo que
nos ha llevado, segn el enfoque rehabilitatorio actual a considerar cual-
quier tipo de discapacidad como un padecimiento crnico ms, con la
misma importancia para darle un adecuado tratamiento.
5, 6
Debido a que la rehabilitacin del adulto mayor en trminos genera-
les puede ser ms tardada y costosa que la de un joven, con frecuencia
se ve aplazada por polipatologa, polifarmacia, o bien por situaciones
de tipo social; un objetivo estratgico actual en la atencin integral del
Geriatra
30
viejo es la prevencin de la discapacidad. En este rubro, la valoracin
gerontogeritrica especializada junto con un extenso equipo de salud
(rehabilitador, alglogo, psiclogo, gericultista, etctera) y utilizado con
reservas para optimizar recursos humanos y nancieros, nos da la pau-
ta para prevenir la discapacidad en los ancianos, o bien tratar de dis-
minuirla lo ms posible en los pacientes que ya son portadores de la
misma. Entre los factores de riesgo ms comunes que se presentan en
los adultos mayores para desarrollar declinacin del estado funcional o
una franca discapacidad estn: factores de tipo social, como mala red de
apoyo social o institucional, poca actividad fsica, sobrepeso o un ndice
de masa corporal bajo (cuadro 2-4).
1, 10
Tomado de Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology, 5a. ed. Mc Graw Hill, 2003.
Cuadro 2-4 Factores de riesgo para declinacin en el estado funcional
del paciente viejo
Factores de tipo social
Mala red de apoyo social
Mala red de apoyo institucional
Pobreza extrema.
Marginacin social y discriminacin
Maltrato
Factores biolgicos
Edad muy avanzada
Alcoholismo y tabaquismo
Poca actividad fsica
Sobrepeso o ndice de masa corporal bajo
Pobre concepto propio de la salud
Polifarmacia
Enfermedades cardiovasculares (hipertensin, cardiopata isqumica, EVC, etc.)
Fractura de cadera, osteoartrosis
Depresin, demencia, delirium
Cncer.
Alteracin de los rganos de los sentidos
31
1. Adams PF. Currents estimates from The National Health Interview Survey
1996. National Center of Health Statistics, Vital Health Stat 10(200), 1999.
2. Conapo. Proyecciones de la poblacin de Mxico 2000-2050, 1a. ed. Mxico,
2002; www.conapo.gob.mx.
3
3. Ettinger WH et al. Long term physical functioning in persons with knee os-
teoarthritis from NHANES I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin
Epidemiol, 1994;47:809.
4. Fried LP. Disability in older adults. Evidence regarding, signicance, etiology
and risk. J Am Geriatr Soc, 1997;45:92.
5. Gobierno del Distrito Federal. Programa de Atencin de Adultos Mayores.
Mxico, 1999.
6. Gonzlez F y Garca L. Longevidad y calidad de vida. Archivo Geritrico,
1999; vol. 5, ao 5, no. 2.
7. Ham R. El envejecimiento en Mxico, el siguiente reto de transicin demo-
grca. Mxico, Grupo Editorial Porra., 2003; pp. 19-58.
8. Hazzard W. Principles of geriatric medicine & gerontology, 5. ed. McGraw
Hill, 2003; pp. 53-75.
9. INEGI. Mxico en el siglo XX (Panorama estadstico). Mxico, INEGI, 2000.
2
10. Prepararse para la vejez. En: Management today en espaol, la revista geren-
cial de Mxico. Editorial: Internet, enero 2003.
Bibliografa
La familia y las redes de apoyo
Ante la carencia de apoyos institucionales, las deciencias de la seguri-
dad social y dems problemtica de nuestro pas, vemos que an hay
buen nmero de personas que se dedican a cuidar y proteger a sus fa-
miliares ancianos. Al igual que en otros conictos en los que el Estado se
ve limitado o no puede resolver, se espera que la familia se encargue de
proporcionar atencin si no altamente tecnicada, s con la calidez que
ofrece el entorno que se antoja ms seguro y acogedor, o sea, la familia.
Aunque el paciente anciano es visto como un smbolo de respeto por
su sapiencia y experiencia, las modicaciones culturales actuales han
hecho que al sujeto envejecido se le trate con algunas deciencias en el
contexto de una sociedad con mltiples carencias econmicas.
1, 5
32
Concepto de funcionalidad,
historia clnica geritrica
y evaluacin funcional
CAP TUL O
3
El concepto de funcionalidad en Geriatra es amplio; involucra aspectos
fsicos, mentales, econmicos, sociofamiliares, elementos con los cuales
podemos integrar el diagnstico cudruple dinmico
1
y de esa mane-
ra conocer la funcionalidad, la discapacidad, el desacondicionamiento
y determinar el grado de incapacidad del adulto mayor, y as detectar
los problemas que le aquejan y poder brindarle atencin a cada uno de
ellos y conservar al mximo la autonoma fsica, mental, social y econ-
mica del sujeto anciano.
Uno de los aspectos que en geriatra se debe tener muy presente es el
hecho de que se puede considerar anciano sano al que se mueve y toma
sus propias decisiones, independientemente de las enfermedades que
tenga; y anciano enfermo es el que ha dejado de moverse y de tomar sus
propias decisiones, se ha vuelto dependiente, requiere mayor atencin,
por lo general ocasiona mayores gastos y los resultados de nuestra inter-
vencin sern mucho menores que en el caso del viejo sano.
Muchas veces encontramos obstculos para realizar una evaluacin
funcional adecuada, por intervenciones de la familia o por el pobre esta-
Concepto de funcionalidad, historia clnica geritrica y evaluacin funcional
33
do de salud del propio anciano, por lo que se han realizado pruebas cli-
nimtricas que miden los diferentes aspectos biopsicosociales del adul-
to mayor,
2
y el mdico ser el encargado de tomar decisiones muchas
veces determinantes en el cuidado del anciano.
En algunas ocasiones se requerir la participacin del equipo geronto-
geritrico para realizar dicha evaluacin y a veces la de otros especia-
listas como el internista, el psiquiatra o el neurlogo, sin olvidar el pa-
pel fundamental del trabajador social, quien nos permitir conocer la
integracin familiar y social del anciano y establecer las redes de apoyo
necesarias en determinado momento.
Un aspecto que nunca debemos olvidar es el biotico, ya que en
nuestra disciplina tendremos en muchas ocasiones que declarar a un
sujeto incompetente, ya sea fsico o mental, y es una decisin difcil de
tomar ante estas situaciones y siempre teniendo como objetivo el de
conservar la autonoma del individuo al mximo, no slo desde el punto
de vista fsico sino mental, es decir, respetar la toma de decisiones del
propio sujeto; de ah la importancia de establecer una buena evaluacin
funcional y realizar el diagnstico cudruple dinmico, que adems nos
permite conocer la biotipologa del anciano. Se puede denir la autono-
ma como la propia determinacin y es pilar de nuestra sociedad. Pode-
mos limitar esa autonoma mediante la evaluacin funcional, limitando
las responsabilidades del individuo, ya sean legales o de otra ndole.
Sin embargo, en algunas ocasiones tendremos que actuar con un pa-
ternalismo moderado con el n de prevenir mayor deterioro funcional
del anciano, y se aplicar cuando el sujeto dude que una decisin de-
terminada pueda ser adecuada; el mdico, que conoce la funcionalidad
del mismo, aconsejar lo pertinente para evitar mayor deterioro, como
ser el impedir la prctica de deportes de riesgo en un sujeto mayor de
75 aos con deterioro visual, auditivo y osteomuscular, o determinar el
momento en el que deber dejar de conducir vehculos motorizados, no
porque no lo sepa hacer, sino porque arriesga su vida y la de los dems.
Pero hay que realizar un adecuado juicio de cada individuo.
Como se puede ver, el concepto de funcionalidad es holstico, y debe
realizarse en todos los individuos, cuando menos anualmente; habr si-
tuaciones en las que se tendr que hacer con menor intervalo, y quiz
no en forma tan completa. Por ejemplo, la evaluacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria, as como las pruebas que detecten de-
presin o deterioro cognoscitivo se efectuarn con menor intervalo des-
pus de los 80 aos, debido a que conforme avanza la edad, el deterioro
funcional global es mayor.
Geriatra
34
La funcionalidad tambin nos permite conocer la biotipologa del
anciano, y de esa manera poder determinar cules sern las acciones
teraputicas ms adecuadas en cada caso (cuadro 3-1).
Es interesante realizar la biotipologa del anciano, ya que muchas
veces la presentacin de las enfermedades es diferente y no en raras
ocasiones la primera manifestacin de ella es un cuadro de confusin
mental o delirium, como debe llamarse adecuadamente a este proceso,
o bien el sujeto cursa con un cuadro de confusin crnica secundaria a
un evento vascular cerebral, por ejemplo, y muchas veces el conicto
radica en una pobre integracin familiar de un individuo improductivo,
dependiente y que ha sido desasimilado por el grupo social.
Pero para determinar el grado de funcionalidad del sujeto se requiere
realizar lo que hemos llamado evaluacin funcional global del anciano,
a travs de la elaboracin de pruebas clinimtricas que nos proporcio-
narn informacin adicional a la recabada con la historia clnica, ya que
no es posible realizarla slo con esta ltima, pero como desventaja se
puede sealar que aumenta el tiempo de la entrevista, ocasiona fatiga y
cansancio no slo del anciano sino del personal encargado de efectuar-
la, aumentando en forma notoria el volumen del expediente clnico y,
adems, requiere un entrenamiento mnimo del personal que lo llevar
a cabo. Por fortuna, algunos de los elementos bsicos para conocer la
funcionalidad del adulto mayor se encuentran incluidos en la Cartilla de
Salud del Adulto Mayor
3
que la Secretara de Salud, a travs de gestiones
de la Comisin Nacional para la Atencin al Envejecimiento (Conaen), ha
realizado.
Cuadro 3-1 Biotipologa del anciano
sano
enfermo
Estado de salud
lcido
confuso
demente
Estado mental
integrado
desintegrado
Integracin familiar
productivo
improductivo
productividad
independiente
dependiente
asimilado
desasimilado
economa
integrado
desintegrado
sociedad
35
Al efectuar la evaluacin funcional del anciano se debe tener presen-
tes algunas situaciones de riesgo que pueden condicionar un mayor de-
terioro funcional,
4
como la presencia de hipotensin postural, la toma de
mltiples medicamentos, en especial psicofrmacos como los deriva-
dos de las benzodiacepinas, las barreras arquitectnicas que encontre-
mos en el hbitat del sujeto, la incapacidad para ir al sanitario, as como
las alteraciones de la fuerza muscular y las anomalas para la marcha y el
balance.
Una de las ventajas que nos ofrece la realizacin de las pruebas clini-
mtricas es que muchas de ellas se elaboran en forma simultnea con
la historia clnica; otra ventaja es que pueden repetirse cuantas veces
sea necesario por diferentes investigadores, obtenindose siempre los
mismos resultados, deben incluir evaluaciones fsica, mental, familiar,
social y econmica del paciente. As, podremos determinar el grado de
funcionalidad, discapacidad, invalidez, dependencia y prdida de la au-
tonoma del individuo desde un punto de vista integral, ya que en Ge-
riatra la funcionalidad es el concepto central en torno al cual gira toda
la atencin del equipo multidisciplinario y nos permite tener un punto
de vista sobre la evolucin funcional del anciano, el grado de avance de
las teraputicas aplicadas y reconocer mediante dicha evolucin futu-
ros riesgos de discapacidad o invalidez, as como evitar la cascada de
eventos que habitualmente se observan con el adulto mayor enfermo.
Estos paciente suelen hospitalizarse por su propio pie y egresan en silla
de ruedas con prdida total de la autonoma no slo fsica sino mental,
social, econmica y familiar (g. 3-1).
La funcionalidad nos indica la plena capacidad del individuo para
conservar la autonoma fsica, mental, econmica, con integracin fa-
miliar y social, y al conservar la autonoma conservar la productividad
y la autoestima; en tanto que la disparidad se puede denir como la re-
gresin psicomotora del anciano con caractersticas globales (es decir,
en todos los aspectos), involucrando las esferas motoras, intelectuales y
psicoafectivas, lo que le representa gran riesgo de presentar invalidez
y dependencia.
Como se mencion, la mejor forma de conocer el grado de funciona-
lidad es a travs de la historia clnica geritrica y de la elaboracin de las
pruebas clinimtricas.
La historia clnica geritrica es el pilar del estudio del adulto mayor, ya
sea sano o enfermo; deber realizarse con mximo cuidado y siempre
teniendo en cuenta las metas que deban alcanzarse, entre las que desta-
can el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, bsica
Geriatra
36
para la atencin del adulto mayor, que nos permitir conocer no slo el
estado de salud sino tambin su estilo de vida, intereses, gustos, prefe-
rencias y preocupaciones, as como detectar conictos de adaptacin al
medio que le rodea o a su nuevo estatus, as como identicar problemas
psicolgicos y econmicos, que muchas veces son la causa de un pobre
estado de salud, y poder as elaborar un plan de accin tendente a resol-
ver dichos conictos, orientar al sujeto para que conserve su estado de
salud lo mejor posible a travs de acciones que optimicen el control de
las enfermedades crnico-degenerativas y de esa manera conservar la
Figura 3-1 Criterios de determinacin en pruebas clinimtricas.
Envejecimiento usual; reduccin de fuerza muscular, de capacidad aerbica,
de densidad sea, de ventilacin pulmonar, de sensacin de sed
y de sensibilidad esnteriana, mayor inestabilidad vasomotora y fragilidad cutnea
Hospitalizacin, reposo en cama, inmovilizacin
Sncope
Delirium
Malnutricin
Restriccin
Cadas
Fracturas
Deconditioning
Deterioro funcional, institucionalizacin, muerte
Incontinencia
fucional
Sondaje
vesical
lceras
por presin
SNC
+
37
independencia y autoestima, teniendo como meta nal mejorar la cali-
dad de vida del adulto mayor.
No hay que olvidar que la historia clnica es el documento central del
expediente clnico del anciano, para lo cual se debe tener la capacidad
y preparacin tcnica adecuadas, con especial cuidado en la forma de
relacionarse con el paciente, teniendo la inteligencia necesaria para
entenderlo, y al mismo tiempo tener las habilidades para conseguir la
informacin requerida, por lo que la entrevista debe ser cordial, amisto-
sa y hacindole sentir al adulto mayor que nos interesa l, ya que en la
mayora de los casos el mdico se convierte ante el anciano en una de
las personas con mayor importancia en su vida.
Cierto es que habr dicultades para la obtencin de datos, por lo
cual se requiere tacto, paciencia, conocimientos y habilidades, ya que
hay deterioro en la funcin auditiva, visual, prdida de la memoria, y pro-
blemas de movilizacin en el anciano, que se vuelve lento, y en muchas
ocasiones puede padecer tambin problemas del lenguaje, ya sea por
disartria, afasia, o bien porque habla algn dialecto o lengua descono-
cida, por lo que el mdico se ve obligado a depender de la interpre-
tacin que el traductor, en caso de existirlo, le d a los sntomas que
reere el enfermo; en ocasiones al anciano le cuesta trabajo adaptarse
al ambiente del consultorio, sobre todo cuando es llevado en contra de
su voluntad, o a un ambiente extrao como puede ser el hospitalario, y
otro aspecto que muchas veces impide establecer una buena relacin
mdico-paciente es el tiempo, por ello en la prctica de la geriatra debe
ser eliminado como factor de medicin de calidad de la atencin.
Se recomienda emplear un lenguaje adecuado al nivel educativo del
anciano, as como hablarle lentamente y de frente, con voz grave y fuer-
te, evitando los gritos o hablarle al odo, de preferencia en un consultorio
adecuado sin ruido excesivo, bien iluminado y ventilado.
Formular preguntas cortas, concretas y, sobre todo, directas, para cer-
ciorarse de que ha entendido, y darle tiempo para que analice la pregun-
ta y elabore la respuesta antes de hacerle una nueva pregunta, dejndole
hablar libremente sin interrumpirlo, ya que este ambiente de conanza
le permitir externar sus conictos que muchas veces no son enferme-
dades, sino padeceres que pueden ser la clave del xito del tratamiento;
por ello, si se desva del tema de su enfermedad para narrar sus proble-
mas personales hay que dejarlo hablar y escuchar con atencin, ya que
ah radica la llave del problema y las posibles soluciones al mismo.
Desde luego, hay que dar prioridad a los problemas que puedan po-
ner en peligro su vida, integridad y bienestar, sin minimizar la problem-
Geriatra
38
tica que el paciente tenga, por lo que en forma ideal la entrevista debe
ser en privado, sin testigos o familiares que le impidan manifestar snto-
mas penosos para l, as como temores que han sido motivo de burla
por parte de la familia, y en muchas ocasiones, por los propios mdicos.
En ocasiones se requiere que los familiares conrmen algunos datos. El
interrogatorio indirecto es valioso cuando ha perdido la memoria o cur-
sa con afasia o hipoacusia severa, y de preferencia debe ser realizado al
cuidador primario o a cualquier persona que conviva con el enfermo;
tambin es vital revisar el expediente clnico del mdico de cabecera
o de la institucin donde el sujeto est internado, as como la revisin
cuidadosa de los estudios clnicos previos o de alguna hospitalizacin
anterior.
Siempre se procurar integrar un documento lo ms completo posi-
ble, aunque en muchas ocasiones no se recabe toda la informacin en
una sola entrevista, ya sea por gravedad, fatiga del enfermo y del clnico,
por lo que se recomienda que las entrevistas sean cortas, sin olvidar lo
recomendado por la Norma Ocial Mexicana No. 54 para el Expediente
Clnico, que la Secretaria de Salud emiti en 1998.
5
Desde luego, deber incluir una cha de identicacin con datos del
cuidador o familiar responsable a quien pueda localizarse en caso nece-
sario, as como el padecimiento actual con el relato cronolgico desde el
momento en que se consideraba sano o estable, e iniciar el anlisis cui-
dadoso de los diferentes acontecimientos clnicos, funcionales, mentales
y sociales hasta el momento actual. Debe recordarse que el proceso de
envejecimiento no es una enfermedad, por lo que no podemos hablar
de sntomas o signos; empero, si los origina en la presentacin de los
cuadros clnicos, o bien se presentan mezclas de diferentes padecimien-
tos simultneos, siempre debe orientarse el interrogatorio a los grandes
sndromes geritricos, sin olvidar los aparatos y sistemas que no hayan
sido identicados previamente, as como los sntomas generales que
muchas veces son la clave del problema del anciano, como la anorexia,
el dolor, la prdida de peso inexplicable, etctera. Tampoco debe pasar-
se por alto la atipicidad de la presentacin de los sntomas clsicos.
Un captulo interesante y que nunca debe olvidarse es el de los ante-
cedentes heredofamiliares, como longevidad, diabetes, demencias, de-
presin, hipertensin arterial. Los antecedentes personales que deben
resaltar son el horario, tipo, calidad, cantidad, gustos y preferencias en
cuanto a alimentacin, as como la ingestin de lquidos y agua, quin
prepara los alimentos, quin le sirve y con quin come; cmo es su ha-
bitacin, con quin vive y qu caractersticas tiene la vivienda, cmo es
39
el servicio (bao), presencia de barreras arquitectnicas con el n de
identicar la posibilidad de cadas; higiene corporal y aseo de la boca
y de las prtesis, tipo de vestido y calzado, as como presencia y tipo de
mascotas, pasatiempos, ocupacin del tiempo libre, qu roles sociales
tiene, grado de escolaridad y tipo de trabajos realizados con exposicin
a humos, qumicos y otros contaminantes; tabaquismo o fumador pasi-
vo, toxicomanas, alcoholismo; antecedentes de enfermedades, trauma-
tismos, transfusiones, alergias, nmero de hijos y relacin con ellos, de
quin depende econmicamente; buscar en la mujer antecedentes gi-
necoobsttricos, deteccin oportuna de cncer (cervicouterino, mama),
y en el hombre, efectuar examen rectal para investigacin de problemas
prostticos y determinacin de antgeno prosttico especco.
Investigacin exhaustiva de la sexualidad del anciano (hombre o mu-
jer), nmero de parejas, relaciones actuales, uso de proteccin, etctera.
Un captulo muy interesante es el de la teraputica empleada, tiem-
po, tipo y el inevitable examen de la bolsa de los medicamentos, y de
los exmenes de laboratorio y gabinete previos.
La exploracin fsica debe incluir el habitus exterior, signos vitales, ex-
ploracin regional (cabeza, cuello, trax, abdomen, sistema musculoes-
queltico, columna vertebral, miembros torcicos y plvicos, examen de
los pies y de las uas), adems de la realizacin de tacto rectal y vaginal.
Dentro de las metas debe incluirse la evaluacin global del anciano,
la indicacin de exmenes complementarios, establecer el diagnstico
cudruple dinmico que nos permitir planear las metas teraputicas
no farmacolgicas y farmacolgicas adecuadas y realizar los pronsticos
necesarios.
La evaluacin funcional se realiza con diferentes pruebas clinimtri-
cas, que dividiremos en evaluaciones fsica, mental, familiar y social y
econmica.
De ellas las ms difundidas y validadas son la fsica y la mental, adems
de ser las que se aplican con mayor sencillez, las cuales describiremos
a continuacin.
Las actividades de la vida diaria se evalan con la escala de Katz, cuya
puntuacin va del 0, normal, hasta el 6, incapacidad total, adems se
agregan las letras de la A a la E, para sealar qu actividad es la que no se
realiza (cuadro 3-2).
Las actividades instrumentales de la vida diaria son aquellas con un
grado mayor de dicultad para su realizacin; implican el uso de la me-
moria, la evocacin y ejecucin de alguna accin, como hablar por te-
lfono o planear una comida; se conoce como escala de Lawton Brody
Geriatra
40
Cuadro 3-2 Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria
1. Baarse
no requiere ayuda 0
requiere ayuda para lavarse alguna parte del cuerpo 0.5
requiere ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo 0.5
no se baa 1
2. Vestirse
se viste solo, toma la ropa solo 0
requiere ayuda slo para abrocharse los zapatos 0.5
requiere ayuda para el vestido 0.5
no se viste solo 1
3. Uso del bao (sanitario)
va solo, se arregla solo, usa el urinal o el cmodo solo 0
requiere ayuda para ir al bao y para asearse o vestirse despus 0.5
no va al retrete 1
4. Levantarse
se levanta y acuesta solo, puede usar bastn 0
se levanta y acuesta con ayuda 0.5
es incapaz de levantarse solo 1
5. Comidas
come solo, sin ayuda, usa los cubiertos correctamente 0
requiere ayuda para cortar la carne o los alimentos 0.5
requiere ayuda total para comer 1
se alimenta por medio de una sonda 1
6. Continencias
continencia da y noche 0
incontinencia ocasional nocturna 0.5
incontinencia total 1

Calicacin:
0 puntos normal
1 punto muy levemente incapacitado
2 puntos levemente incapacitado
3 puntos moderadamente incapacitado
4 puntos incapacitado
5 puntos severamente incapacitado
6 puntos invlido
(Contina)
41
0. Normal A
1. Requiere de una ayuda B
2. No se baa y requiere de una ayuda para otra funcin C
3. No se baa, no se viste y requiere ayuda para otra funcin D
4. No se baa, no se viste, no va al retrete y requiere ayuda E
para otra funcin
5. No se baa, no se viste, no va al retrete, no se levanta y F
requiere ayuda para otra funcin
6. Dependiente total para todas las funciones G
En caso de que no realice alguna funcin y conserve las otras, se debe especicar la cali-
cacin de 1 y sealar cul es la que no realiza.
(continuacin)
Cuadro 3-2 Escala de Katz para evaluar las actividades de la vida diaria
Cuadro 3-3 Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades
instrumentales de la vida diaria
a. Usar el telfono
usa el telfono por iniciativa propia 1
marca slo nmeros conocidos 1
contesta, pero no marca nmeros 1
no usa el telfono 1
b. Compras
realiza todas sus compras 1
realiza independientemente pequeas compras 0
necesita compaa para ir de compras 0
incapaz de realizar compras 0
c. Cocina
planea, prepara y sirve los alimentos correctamente 1
prepara los alimentos si se le provee lo necesario 0
prepara, cocina pero no lleva su dieta adecuadamente 0
necesita que le preparen los alimentos 0
d. Cuidado del hogar
mantiene su casa solo o con ayuda mnima 1
efecta a diario trabajos ligeros ecientemente 1
efecta trabajos ligeros sin eciencia 1
no participa en ninguna labor de la casa 0
(Contina)
Geriatra
42
y se valora con 0 al paciente incapaz de realizar ninguna accin, y 8 el
normal (cuadro 3-3).
La valoracin de la marcha y el balance se realiza con la escala de
Tinetti, que calica normal en 12 puntos para la marcha y en 16 puntos
para el balance.
El estado nutricional puede valorarse con la aplicacin de la escala
de Guigoz Vellas, que permite conocer si existe desnutricin cuando la
calicacin es menor a 18 puntos, en riesgo de desnutricin cuando ob-
tenemos resultado mayor de 18, pero menor de 23, y normal cuando el
reporte es > 23 y < 30, que es el mximo a obtener con esta prueba.
La evaluacin de las funciones mentales se efecta con pruebas sen-
cillas, con respuestas simples, y en algunas ocasiones son de autoaplica-
cin, validadas en todo el mundo; stas permiten conocer la existencia
de depresin o de prdida de las funciones mentales superiores, as como
utilizarse como tamizaje o para conocer la evolucin del padecimiento o
el resultado de las teraputicas aplicadas.
Cuadro 3-3 Escala de Lawton Brody para evaluar las actividades
instrumentales de la vida diaria
e. Lavandera
lava por s solo toda su ropa 1
lava slo pequeas piezas 1
no lava 0
f. Transporte
viaja solo en cualquier medio de transporte 1
se transporta solo en taxi 1
viaja en transporte pblico acompaado 1
viaja en auto o taxi acompaado 1
no viaja 0
g. Medicacin
es capaz de tomar sus medicamentos a la hora y dosis correcta 1
toma sus medicamentos si se los preparan adecuadamente 1
no es capaz de administrarse sus medicamentos 1
h. Finanzas
maneja sus asuntos en forma independiente 1
slo maneja lo necesario para pequeas compras 1
incapaz de manejar su dinero 0
(continuacin)
43
Cuadro 3-4 Escala de Tinetti para la valoracin de la marcha
1. MARCHA
Instrucciones: el paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por
la habitacin (unos 8 m) a paso normal, luego regresa a paso rpido, pero seguro
Inicio de la marcha (inmediatamente despus de decirle que ande)
- Algunas vacilaciones o mltiples intentos para empezar = 0
- No vacila = 1
Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho:
- No sobrepasa al pie izquierdo con el paso = 0
- Sobrepasa al pie izquierdo = 1
b) Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa al pie derecho con el paso = 0
- Sobrepasa al pie derecho = 1
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso = 1
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo = 1
Simetra del paso
- La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual = 0
- La longitud parece igual = 1
Fluidez del paso
- Paradas entre los pasos = 0
- Los pasos parecen continuos = 1
Trayectoria (observar el trazo que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
- Desviacin grave de la trayectoria = 0
- Desviacin leve o moderada o usa ayudas para mantener la trayectoria = 1
- Sin desviacin o ayudas = 2
Tronco
- Balanceo marcado o usa ayudas = 0
- No balancea pero exiona las rodillas o la espalda
o separa los brazos al caminar = 1
- No se balancea, no se exiona, ni otras ayudas = 2
Postura al caminar
- Talones separados = 0
- Talones casi juntos al caminar = 1
Puntuacin de marcha: 12
Puntuacin total: 28
2. EQUILIBRIO
Instrucciones: el paciente est sentado en una silla dura sin apoyo para los brazos.
Se realizan las siguientes maniobras:
(Contina)
Geriatra
44
Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla = 0
- Se mantiene seguro = 1
Levantarse
- Imposible sin ayuda = 0
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse = 1
- Capaz sin usar los brazos = 2
Intentos para levantarse
- Incapaz sin apoyo = 0
- Capaz, pero necesita ms de un intento =1
- Capaz de levantarse con slo un intento = 2
Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 seg)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco = 0
- Estable pero usa el andador, bastn o se agarra a otro objeto para mantenerse = 1
- Estable sin andador, bastn u otros soportes = 2
Equilibrio en bipedestacin
- Inestable = 0
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) = 1
o un bastn u otro soporte = 2
Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies
tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente
en el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces.
- Empieza a tambalearse = 0
- Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene = 1
- Permanece estable = 2
Ojos cerrados (en la posicin de 6)
- Inestable = 0
- Estable = 1
Vuelta de 360
- Pasos discontinuos = 0
- Pasos continuos = 1
- Inestable (se tambalea, se sujeta) = 0
- Estable = 1
Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla = 0
- Usa los brazos o el movimiento es brusco = 1
- Seguro, movimiento suave = 2
Puntuacin de equilibrio: 12
Puntuacin total: 28
(continuacin)
Cuadro 3-4 Escala de Tinetti para la valoracin de la marcha
45
Cuadro 3-5 Evaluacin del estado nutricional
Mini Nutritional Assessment MNA
Nombre:
Apellidos:
Sexo:
Fecha:
Edad:
Peso en kg:
Talla en cm:
Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin adecuada para cada
pregunta. Sume los puntos correspondientes y si el resultado es igual o inferior a 11,
complete el cuestionario para obtener una apreciacin precisa del estado nutricional.
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digesti-
vos, dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos tres meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido prdida de peso
C. Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos
tres meses?
0 = s
2 = no
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada
2 = sin problemas psicolgicos
F. ndice de masa corporal [IMC = peso/(talla)] en kg/m
0 = IMC < 19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
(Contina)
Geriatra
46
(contina)
Evaluacin de la primera parte (subtotal mximo, 14 puntos):
12 puntos o ms = normal; no es necesario continuar la evaluacin
11 puntos o menos = posible malnutricin; continuar la evaluacin
G. El paciente vive independiente en su domicilio?
0 = no
1 = s
H. Toma ms de tres medicamentos al da?
0 = s
1 = no
I. Presenta lceras o lesiones cutneas?
0 = s
1 = no
J. Cuntas comidas completas toma al da? (equivalentes a dos platos y postre)
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
K. El paciente consume:
productos lcteos al menos una vez al da? S No
huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? S No
carne, pescado o aves, diariamente? S No
0.0 = 0 o 1 s
0.5 = 2 s
1.0 = 3 s
L. Consume frutas o verduras al menos dos veces al da?
0 = no
1 = s
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, jugo, caf, t, leche,
vino, cerveza, etc.)
0.0 = menos de 3 vasos
0.5 = de 3 a 5 vasos
1.0 = ms de 5 vasos
N. Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dicultad
2 = se alimenta solo sin dicultad
(continuacin)
47
Referencia:
Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its history and challenges. J Nut Health
Aging, 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geria-
tric practice: developing the short-from Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront,
2001;56A:M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) review of the literature - What does it tell us? J
Nutr Health Aging, 2006; 10:466-487.
Ms informacin: www.fresenius-kabi.es/nutrici
O. Considera el paciente que est bien nutrido?
(problemas nutricionales)
0 = malnutricin grave
1 = no lo sabe o malnutricin moderada
2 = sin problemas de nutricin
P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado
de salud?
0.0 = peor
0.5 = no lo sabe
1.0 = igual
2.0 = mejor
Q. Circunferencia braquial (CB en cm)
0.0 = CB < 21
0.5 = 21 CB 22
1.0 = CB > 22
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
0 = CP < 31
1 = CP 31
Evaluacin de la segunda parte (mximo 16 puntos)
+ resultado de la primera parte = evaluacin global
(mximo 30 puntos)
Evaluacin del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos = riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos = malnutricin
(continuacin)
Geriatra
48
La primera por realizar es la escala de la depresin geritrica conoci-
da como de Yesavage, basada en 15 preguntas simples cuya respuesta
es s o no; si se obtienen hasta 5 puntos consideramos como normal al
individuo, entre 5 y 10 puntos existe depresin moderada, y ms de 10
podemos sospechar depresin mayor (cuadro 3-6).
Cada respuesta incorrecta equivale a un punto, se suman para obte-
ner la calicacin y establecer si existe o no depresin en el anciano.
Esta prueba es el y permite establecer con rapidez el diagnstico de
sospecha de depresin, adems de que es muy recomendable pregun-
tar directamente al sujeto si est deprimido; en caso de duda, se puede
realizar la evaluacin de Zung en la traduccin realizada por el Dr. Gui-
llermo Caldern Narvez, que permite adems detectar la ansiedad, fac-
tor que muchas veces enmascara a la depresin (ver la Bibliografa).
Por su parte, aunque el test minimental de Folstein (SMMT, por sus
siglas en ingls), que evala memoria, orientacin, concentracin, len-
guaje, atencin y clculo (cuadro 3-7) ya tiene varios aos de haber sido
elaborado y sometido a muchas crticas, sigue siendo la prueba de oro
para realizar el tamizaje del deterioro cognoscitivo, y al mismo tiempo es
la base para conocer la evolucin del paciente con demencia. Si bien
es cierto que no permite establecer el diagnstico de la misma y mucho
Cuadro 3-6 Escala para medir la depresin geritrica, de Yesavage
Preguntas Respuestas
1. Se siente satisfecho con su vida? S
2. Ha bajado mucho el inters por su trabajo y actividades? No
3. Piensa que su vida est vaca? No
4. Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? S
5. Frecuentemente se encuentra aburrido? No
6. Tiene miedo de que le pase algo malo pronto? No
7. Se encuentra feliz la mayor parte del tiempo? S
8. Tiene la sensacin de que es incapaz de realizar algunas cosas? No
9. Preere permanecer en su casa que salir a la calle a pasear? No
10. Piensa que tiene problemas con su memoria? No
11. Cree que es bonita la vida y que es bello vivir? S
12. Tiene la sensacin de que no tienen valor las cosas que hace? No
13. Tiene la sensacin de tener toda su energa? S
14. Piensa que su situacin es desesperada? No
15. Cree que los dems tienen mejor suerte que usted? No
49
Cuadro 3-7 Test minimental de Folstein (SMMT) para evaluar memoria,
orientacin , concentracin, lenguaje, atencin y clculo
Evaluacin Mximo puntaje obtenido
Orientacin
1. Cul es el ao en que estamos? 1
En qu estacin del ao estamos? 1
Cul es la fecha actual? 1
Qu da de la semana es? 1
En qu mes estamos? 1
2. En qu pas estamos? 1
Cmo se llama el estado donde vivimos? 1
En qu ciudad estamos ahora? 1
Cul es el lugar donde nos encontramos ahora? 1
En qu consultorio estamos? 1
Concentracin
3. Nombre tres objetos, en un segundo cada uno, papel, bicicleta, cuchara 3
Pida que repita los tres nombres
Los puede repetir hasta tres veces para que el paciente los aprenda
Atencin y clculo
4. Pida al paciente que cuente en forma regresiva de 4 en 4 5
a partir de 40 (40, 36, 32, 28, etc.)
Ordene suspender despus de 5 intentos
Como alternativa, que diga MUNDO al revs (ODNUM)
Memoria
5. Pregunte al paciente el nombre de los tres objetos indicados en la pregunta 3 3
Lenguaje
6. Ensele al paciente un lpiz y un reloj y pdale que los 2
repita segn se los muestre
7. Debe repetir yo no voy si t no llegas temprano 1
8. Debe realizar la siguiente accin en tres etapas: tome esta hoja de papel con
su mano derecha, dblela a la mitad y colquela en el piso 1
9. Solicite que lea y ejecute lo que est escrito: CIERRE SUS OJOS 2
10. Pdale que escriba una oracin que contenga sujeto, verbo y predicado 1
11. Pdale que copie los pentgonos entrelazados 1
Lo que interesa es
el cruzamiento de
ambos pentgonos
Geriatra
50
menos la etiologa, s detecta la existencia de un conicto que obliga a la
realizacin de pruebas neuropsicolgicas ms complejas con el objetivo
de realizar el diagnstico del sndrome de demencia y posteriormente
conocer la etiologa de la misma. Este test evala memoria, orientacin,
concentracin, lenguaje, atencin y clculo; cada apartado rene una
calicacin y se considera normal cuando el puntaje es superior a 25,
deterioro leve entre 20 y 24, deterioro moderado entre 16 y 19, y dete-
rioro grave menor de 15; sin embargo, el resultado entre 20 y 24 puntos
puede comprometer el diagnstico de depresin y no necesariamente
el de deterioro cognoscitivo. Se considera un corte en 18 puntos para
los analfabetas.
No se requiere que la prueba se realice contra reloj, se debe dar al pa-
ciente un tiempo razonable para obtener las repuestas; se encuentran
algunas dicultades con los pacientes dbiles visuales para la ejecucin
de algunas tareas como escribir una frase, copiar un diseo o simple-
mente ejecutar la orden escrita de cerrar los ojos, motivo por el cual se
debe contar con los ejemplos escritos con letra grande y clara para que
el paciente pueda realizarlos fcilmente.
Siempre se inicia con la investigacin de la orientacin, seguida de la
concentracin, la atencin y el clculo, la memoria, y se termina con el
lenguaje.
Se deben sumar los aciertos para obtener el puntaje nal. Los errores
se calican como 0. Permite conocer cul rea es la ms afectada.
Respecto a la gura de los pentgonos, es recomendable tenerla en
una cartulina enmicada, que por una cara tenga los pentgonos y por la
otra la frase Cierre sus ojos, para mostrarla cuantas veces sea necesario.
Existe una prueba muy sencilla que detecta deterioro cognoscitivo
desde etapas muy tempranas: la prueba del reloj, en la cual se le solicita
al paciente que dibuje un reloj y coloque las manecillas sealando las
11 y 10 minutos; debe seguir los pasos siguientes: primero, dibuje una
esfera redonda y grande; coloque los nmeros correspondientes a las
horas del reloj y, nalmente, dibuje las manecillas con la hora solicitada.
La calicacin de esta prueba se realiza como se indica en el cuadro 3-8.
La evaluacin social es muy difcil de realizar, ya que son muchos los
elementos que se deben investigar; se requiere apoyo del trabajador so-
cial y del psiclogo, ya que hay aspectos como el tipo de familia y los
roles que el paciente desempea en ese entorno que a veces no es fac-
tible determinar; sin embargo, debe realizarse la investigacin del abuso
o maltrato al anciano,
14
as como del colapso del cuidador, y restara la
investigacin del aspecto econmico. No obstante, es posible intuirla al
51
preguntar de quin depende econmicamente, cotejando con los da-
tos que la trabajadora social haya obtenido; como se puede apreciar, la
labor del equipo de salud en la atencin al anciano es fundamental.
La familia del anciano se enfrenta a diferentes problemas como invali-
dez, enfermedades crnicas en un viejo frgil, y muchas veces no cuenta
con los recursos necesarios para el cuidado del paciente, con lo que dis-
minuye su capacidad de respuesta para enfrentar los cambios que impli-
ca el cuidado del sujeto, y en ocasiones no estn preparados para realizar-
los, lo que suscita conictos como el maltrato al anciano y el colapso del
cuidador,
15
ms an en Mxico, donde por tradicin el sistema de apoyo
social ms importante, y a veces el nico, es la familia, que proporciona
innidad de servicios como apoyo emocional, econmico y toma de de-
cisiones, generalmente aportados por las mujeres, que pierden su iden-
tidad, por lo que nunca debe faltar la investigacin del maltrato al adulto
mayor y realizar la escala de Zarit
14
del colapso del cuidador (cuadro 3-9).
La puntuacin se obtiene de la siguiente manera: se calica cada tem
y se suman para obtener el resultado nal; la puntuacin mxima es de
84 puntos y no existen normas o puntos de corte. Entre ms elevada sea
la calicacin existe mayor riesgo de colapso del cuidador.
Cuando se sospecha demencia en el paciente es muy importante co-
nocer el grado de funcionalidad a travs de la escala de funcionalidad
global de Reisberg,
13
la cual se describe en el cuadro 3-10. Es de fcil
aplicacin y permite tener una idea clara del deterioro funcional del en-
fermo, al grado de sealar que puede ser aplicable a todos los enfermos
geritricos.
Existen otras pruebas cuya aplicacin queda en manos del geriatra,
por lo que se aconseja el estudio de la bibliografa sealada.
Cuadro 3-8 Califcacin de la prueba del reloj
Caractersticas
1. Si coloc el nmero 12 en su sitio
2. Si coloc los nmeros correctamente
3. Si dibuj las manecillas correctamente
(la de la hora y la de los minutos)
4. Si marc la hora correcta
Se considera normal si la calicacin supera 7 puntos.
Puntos
3
2
2
2
Geriatra
52
Cuadro 3-9 Escala de colapso del cuidador de Zarit
tem Pregunta a realizar
Escala de puntuacin
Nunca 0
Casi nunca 1
A veces 2
Bastantes veces 3
Casi siempre 4
Puntos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita?
Siente que por el tiempo dedicado a su familiar ya no dispone de tiempo
suciente para usted?
Se siente tenso cuando adems de cuidar al familiar tiene que atender otras
responsabilidades?
Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
Cree que la situacin actual afecta negativamente su relacin con las dems
personas?
Siente temor por el futuro que le espera a su familia?
Siente que su familiar enfermo depende de usted?
Se siente agotado cuando tiene que estar junto al familiar al que cuida?
Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
Siente que no tiene la vida privada que deseara por cuidar a su familiar?
Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por cuidar a su familiar?
Se siente incmodo para invitar amigos a su casa, a causa de su familiar?
Cree que su familiar espera que usted lo cuide, como si fuera la nica persona
con la que cuenta?
Cree que no dispone de dinero suciente para cuidar a su familiar adems de
solventar otros gastos?
Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
Siente que ha perdido el control de su vida desde que su familiar se enferm?
Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar?
Cree que podra cuidar a su familiar mejor de lo que lo hace?
En general, se siente muy sobrecargado por tener que cuidar a su familiar?
53
Finalmente, queda la evaluacin fsica, la que se efecta mediante la
historia clnica, con nfasis en algunos puntos, como evaluar el nmero
de pasos que d el paciente en 3 minutos, que deben ser ms de siete,
con registro de la frecuencia del pulso a los 3 minutos y que nunca debe
exceder al 60% de la frecuencia mxima esperada (220 edad 60%
= frecuencia esperada), medir la amplexin y amplexacin y la capaci-
dad vital mxima (la prueba de la cerilla puede ser til), medir la fuerza
muscular (es bastante ambigua), investigar la capacidad auditiva y visual,
campimetra simple, bsqueda de reejos osteomusculares, etctera.
Cuadro 3-10 Escala de funcionalidad de Reisberg
1. Escribe cheques, paga las cuentas, hace balance econmico S___ No__
2. Lleva correctamente impuestos, negocios, escritos S___ No__
3. Compra por s solo su ropa, necesidades bsicas y golosinas S___ No__
4. Planea juegos, trabajos o entretenimientos S___ No__
5. Regula el agua caliente para el bao, prepara caf, apaga la estufa S___ No__
6. Prepara una dieta balanceada S___ No__
7. Lleva un registro adecuado de los eventos S___ No__
8. Presta atencin o entiende, discute los programas de TV, S___ No__
peridicos y libros
9. Recuerda citas, medicamentos, estas, celebraciones familiares S___ No__
10. Viaja solo, conduce automvil, toma solo el autobs S___ No__
Niveles de dependencia:
Normal = 0 (todas las respuestas son armativas)
Cierta dicultad, pero se cuida solo = 1
Requiere asistencia no continua = 2
Dependencia total, requiere vigilancia continua = 3 o > 3
1. Brink TL, Yesavage JA. Screening test for geriatric depression. Clin Geronto-
logy, 1982;1(1)37.
9
2. Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor. Direccin de Epidemiologa.
Conaen. Secretara de Salud, 2003-2004.
3
Bibliografa
Geriatra
54

3. Drickamer MA. Assessment of decisional capacity and competency. En: Hazzard
WR et al. (eds.). Principles of geriatric medicine and gerontology. 5a ed. Nueva
York: McGraw-Hill, 2003:121-125.
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4. Folstein M, Folstein S, McHugh P. Minimental state. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res, 1975;12:189-198.
10
5. Gooddlass H. Kaplan E. Supplementary language test. En: Assessment of aphasia
and related disorders. Philadelphia: Lea and Febiger, 1972.
11
6. Guigoz Vellas.
8
7. Katz S. et al. The index of ADL. A standardized measure of biological and psycho-
social function. JAMA, 1963;185:914-919.
6
8. Lawton Brody. Gerontology, 1982;2:177-182.
7
9. NOM Expediente Clnico. Diario Ocial de la Federacin, 1998.
5
10. Ramrez OC, Pichardo FA. Colapso del cuidador. Archivo Geritrico, 2003;6:
15
11. Reisberg B. GDS, FAST. Psychopharmacology Bulletin, 1988;24:613-639.
13

12. Salgado AA. Guilln LLF. Tratado de geriatra y gerontologa.
1

13. Tinetti ME. NEJM, 1994;331:821-827.
4

14. International Netwok for the Prevention of Elder Abuse (INPEA). www.inpea.net.
16

15. Zarit SH. Relatives of impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontolo-
gist,1980;20:649-654.
14
55
Por qu es necesaria la
gerontologa en la prctica
de la medicina?
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
4
La medicina siempre se ha catalogado como un arte y una ciencia. Sin
embargo, el mdico est en constante relacin con un objeto de estu-
dio muy particular: el paciente geritrico. Desde este punto de vista, esta
disciplina tambin se convierte en una ciencia social de la cual, si no
se tienen fundamentos bsicos para llevarla a cabo con honorabilidad,
respeto a uno mismo, el paciente y sus familiares cercanos, el mdico se
convierte en tcnico para la reparacin de problemtica en salud.
Gran parte de la ancestral relacin mdico-paciente se ha perdido
paulatinamente para adoptar el binomio usuario-prestador de servicio,
que en nuestra opinin, nunca reflejar la alianza tan importante que
puede surgir entre el mdico (prestador de servicio) y el paciente (usua-
rio de los servicios de salud), ya que en la actualidad no es raro que los
mdicos vean al enfermo como un enemigo potencial, ante la ola de
amarillismos de los medios de comunicacin con el riesgo de que la
siguiente atencin sea la que desencadene una demanda en contra.
Pero a final de cuentas, qu pasa con la atencin de los pacientes?
Se convierte en una atencin de mala calidad por mltiples situaciones:
Geriatra
56
en ocasiones se le pide al mdico que revise entre 15 y 20 sujetos en dos
horas, la carga emocional de los familiares puede no ayudar al abordaje
diagnstico y teraputico del enfermo, la desvirtualizacin y mala infor-
macin sobre las instituciones de salud hacen que se les vea con recelo y
hasta con desconfianza. Si todo esto entorpece la obtencin de buenos
resultados en el tratamiento, la pregunta obligada al lector sera: es o no
la medicina una ciencia aplicada con una fuerte implicacin social?
Por otro lado, el encabezado del presente captulo es: por qu es
necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina?. Si por las lneas
anteriores podemos hacer una reflexin somera que nos oriente a pen-
sar que el paciente joven requiere cuidados, atenciones y una serie de
soportes asistenciales mnimos para tener una adecuada evolucin de
sus enfermedades, luego entonces, qu pasa con los adultos mayores?
Escaparn a esta fenomenologa? La respuesta, obviamente, es negati-
va, tanto as que la gerontologa es parte fundamental del conocimiento
de geriatras y socilogos.
Sin embargo, no slo el geriatra o el gerontlogo tienen contacto
directo con los ancianos, estn enfermos o no, ya que muchos otros
profesionales de la salud (psiclogos, enfermeras, mdicos generales,
cardilogos, rehabilitadores, etctera) tienen cada vez en su consulta
un nmero creciente de personas mayores de 70 aos. Si se desea dar-
le no slo buena atencin mdica al individuo viejo, sino tambin una
adecuada y digna calidad de vida, la gerontologa debe formar parte de
nuestros conocimientos bsicos para la atencin del adulto mayor. Para
continuar con esta temtica es necesario hacer un breve recordatorio
sobre algunos conceptos bsicos como lo son las definiciones de geria-
tra y gerontologa, ambos de suma importancia para el adecuado ma-
nejo e interaccin con nuestros pacientes geritricos.
El Dr. Fernando Perlado brinda ambas definiciones en una de sus obras:
Denicin de geriatra y gerontologa
La geriatra es la especialidad mdica que se ocupa de los aspectos fsi-
cos, psicolgicos, sociales y funcionales del adulto mayor con o sin algu-
na enfermedad, mientras que la gerontologa es la ciencia que estudia
los procesos del envejecimiento humano, bsicamente en el aspecto
biolgico; sin embargo, abarca los aspectos psicolgicos, sociales, hist-
ricos, filosficos y econmicos del adulto mayor.
1
Ambas ciencias, aunque provienen de la medicina y la sociologa res-
pectivamente, no se excluyen, incluso se complementan para conocer
Por qu es necesaria la gerontologa en la prctica de la medicina?
57
ms a fondo la diversa problemtica a la que se enfrenta el adulto mayor,
as como las variaciones en su forma de vida atribuibles al hecho de en-
vejecer.
Tal es la trascendencia de la gerontologa, que se ha extendido a es-
tudiar la demografa de los pueblos, los cambios intrafamiliares sobre
sus diversos integrantes cuando uno o varios de ellos alcanzan edades
mayores de 70 aos, la influencia del medio externo sobre la vejez del
individuo, los problemas econmicos derivados del envejecimiento de
las poblaciones y otros aspectos de importancia capital, que tal vez, en el
desempeo clnico diario no se toma en cuenta.
1
De hecho, en Europa, donde las ciencias dedicadas al estudio del in-
dividuo que ha envejecido tienen un auge impresionante, desde hace
poco ms de 10 aos se ha tratado de hacer evidente la importancia
de la sociologa del envejecimiento para brindarle tratamiento integral
y adecuado a los viejos. Trminos como medicina gerontolgica o ge-
rontologa mdica han obligado a geriatras y socilogos a unir esfuerzos
para determinar qu herramientas de ambas disciplinas deben ser utili-
zadas y enseadas a los nuevos estudiantes de medicina y residentes de
geriatra.
2
Esta situacin surgi ante la necesidad de evitar el deterioro
orgnico o emocional, o la discapacidad fsica del adulto mayor y, por
supuesto, ante la amenaza potencial de una derrama econmica en ser-
vicios de salud de un grupo etario cuya atencin mdica requiere aten-
cin amplia, extensa y costosa. Por otro lado, Europa se est enfrentando
a lo que cada vez es ms comn en Mxico: una disminucin importante
de cuidadores potenciales de pacientes viejos, ya que estos cuidadores
tambin estn envejeciendo.
3
Por lo tanto, si el adulto mayor requiere
cuidados ms extensos, prolongados en tiempo y, sobre todo, de cali-
dad, pareciera estar de manera implcita que situaciones econmicas y
de tipo social tienen cada vez mayor impacto en la salud del viejo.
Con el fin de hacer ms evidente la necesidad de que el mdico que
atiende adultos mayores tenga bases en gerontologa, a continuacin
se abordarn algunos aspectos de la prctica mdica que requieren un
conocimiento amplio de esta materia para obtener mejores resultados
en los diversos tratamientos instituidos de este grupo humano.
La gerontologa y su funcin
en los estados comrbidos del adulto mayor
A los 70 aos de edad es comn encontrar que en el adulto mayor co-
inciden diversos estados patolgicos, los cuales requieren una serie de
Geriatra
58
gastos econmicos, consumo de tiempo, e incluso abandono laboral
por parte del pariente o de su cuidador. En un intento de enfocar la im-
portancia que tienen los diversos factores no mdicos en el tratamiento
y evolucin de las enfermedades orgnicas del viejo, enseguida se men-
cionan algunas muy comunes que aquejan a este grupo de pacientes.
Como ejemplo inicial est la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC), la cual, segn la gua aportada por la British Thoracic Society,
se define como: una condicin crnica, lentamente progresiva, carac-
terizada por obstruccin de las vas respiratorias, que no cambia marca-
damente en trmino de meses. Hay que hacer notar que esta definicin
no es especfica para algn grupo etario; sin embargo, desde el inicio
se nos dice que la evolucin es lenta y con cambios mnimos al paso
de los meses, y a final de cuentas no tendr curacin, pues se trata de
un proceso crnico. Pero, qu pasa si el paciente, a consecuencia de la
EPOC, requiere cuidados prolongados? stos pueden incluir desde cam-
bios en los hbitos del enfermo, como dejar de fumar, hasta el consumo
de broncodilatadores, antibiticos, anticolinrgicos, oxigenoterapia a
largo plazo, espirometras y, en la mayora de los casos, rehabilitacin
pulmonar, amn de los gastos derivados de hospitalizaciones y rehos-
pitalizaciones.
4
Hoy por hoy, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una de las causas de mortalidad que cada ao cobran la vida de mu-
chos adultos mayores, con gran deterioro de su calidad y expectativa de
vida. Por otro lado, el costo de su atencin es exageradamente alto, pues
en Estados Unidos se gastan aproximadamente 16 millones de dlares
anuales en costos de atencin por este motivo y genera ms de 500 000
hospitalizaciones/ao.
5
Un sector de la poblacin estadounidense goza
de los servicios de Medicare o de Medicaid, que son un buen soporte
econmico de gran utilidad en los momentos que el adulto mayor su-
fre deterioro de su salud. Estos servicios cubren gastos como honora-
rios mdicos, cirugas, hospitalizacin, etctera, si bien no cubren gastos
extras, como cuidados domiciliarios, manejo de nebulizadores, adminis-
tracin de medicamentos, rehabilitacin domiciliaria, uso de paales,
transporte del paciente, etctera, lo cual corre por cuenta del enfermo y
sus familiares.
6

Pero retomando los aspectos sociales del individuo que requiere
atencin gerontogeritrica, en no pocos casos el paciente tiene pocos
familiares, ninguno o un grupo de amigos limitado cuyos integrantes no
consideran como su responsabilidad el atender ms de cierto nmero
de ocasiones al enfermo, sobre todo por los gastos, el cansancio fsico
59
y emocional que esto acarrea. No estamos hablando de un tema nuevo
aunque s poco conocido, y menos considerado como recurso terapu-
tico, ya que Brown y Harris desde 1975 han tratado de demostrar que los
grupos sociales marginados sufren con ms frecuencia las consecuen-
cias de la falta del soporte social, con empeoramiento de su estado de
salud, ante un entorno socialmente agresivo.
7
Por otro lado, se ha observado que hasta en el 40% de los casos, el pa-
ciente viejo con EPOC y deterioro importante de la funcin respiratoria,
independientemente de los factores agresivos de su entorno, desarrolla
depresin en sus diversas formas, segn datos aportados por el Man-
chester Royal Infirmary. A pesar de esta referencia de suma importancia,
la depresin presentada por los pacientes con EPOC no es fcilmente
reconocida, o se llega a tomar incluso como conjunto de cambios pro-
pios del envejecimiento. En el mejor de los casos se realizan pruebas
de deteccin no validadas para pacientes geritricos. En el caso de los
individuos con EPOC y sospecha de depresin, la realizacin del cuestio-
nario de tamizaje BASDEC nos proporciona una herramienta til para un
manejo integral del neumpata entrado en aos. Tiene una adecuada
sensibilidad, es de rpida aplicacin (en promedio, 10 minutos), y tiene
implicaciones pronsticas.
8

Por lo anterior podemos darnos cuenta de que el abordaje diagns-
tico, teraputico y supervivencia del viejo enfermo depende tanto de
factores mdicos (en este caso deterioro de la funcin pulmonar, evi-
denciado por alteracin de los flujos mesoespiratorios), de su capacidad
econmica, de su red de apoyo institucional, como Medicare o, en Mxi-
co, el Instituto mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad
Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), etctera, y por
supuesto, de los beneficios del cuidado informal domiciliario. El llamado
cuidado informal brindado a los pacientes con EPOC en cualquier mo-
mento de su evolucin, se ha asociado con una adecuada prevencin,
remisin de las exacerbaciones e intervenciones, disminuyendo el avan-
ce de la enfermedad.
5
La gerontologa y su funcin
en la esfera psicomental del adulto mayor
Es frecuente que al referirse a un anciano venga a la mente un individuo
encorvado, con bastn, encanecido, con arrugas en el rostro y con una
respuesta lenta a su entorno. Sin embargo, no todas las personas de este
Geriatra
60
grupo etario presentan dichas caractersticas. Envejecer es un fenmeno
universal, pero al mismo tiempo individualizado. Por lo tanto, la respues-
ta psicomental del adulto mayor sufre ciertos cambios que aunque no
pueden considerarse del todo normales, debemos diferenciarlo de pro-
cesos psicopatolgicos bien establecidos.
Por supuesto, el conocimiento de la psicologa del envejecimiento y
los factores del entorno que influyen sobre sta, hacen de la gerontolo-
ga una herramienta til que nos permitir establecer aproximaciones
diagnsticas que se dan comnmente en el paciente viejo. Delirium, de-
mencias, esquizofrenia de aparicin tarda, depresin, etctera, deben
ser distinguidos de cambios conductuales, de la personalidad, memoria
e inteligencia, propios de la edad avanzada.
En cuanto al pensamiento abstracto, sabemos que en el ser humano
se ve disminuido conforme avanza la edad, sin embargo, cuando al adul-
to mayor se le pide la resolucin de problemas cotidianos y concretos, sus
respuestas pueden ser excelentes.
9
No obstante, el no conocer estos cam-
bios puede ocasionar que un anciano sea despedido de su actual fuente
laboral por incompetente o lento e improductivo, en vez de canalizar
adecuadamente sus aos de experiencia y responsabilidad en el trabajo,
emplendolos de forma estratgica en tareas que pueda cumplir.
El conocimiento sobre el estado de nimo del paciente geritrico es
un tema de suma importancia para el adecuado tratamiento y planea-
cin de estrategias en la atencin al adulto mayor. En ocasiones podemos
sobre o infradiagnosticar trastornos del afecto sin tener una fundamenta-
cin real, cuando no conocemos los cambios de la psicologa del enveje-
cimiento. Por ejemplo, aunque es bien sabido que no existe una persona-
lidad propia del anciano, s podemos decir que muchos de los rasgos de
personalidad del joven se reafirman en la vejez, lo que puede confundirse
con depresin ante tendencias al aislamiento, sentimientos de autodeva-
luacin o cambios de conducta aparentemente inexplicables.
9
Cuando el adulto mayor, que aprecia los cambios de su cuerpo y en-
torno, marca lmites estrictos sobre su comportamiento y el de sus hijos
en un intento por no perder el control de su vida, se generan problemas
de relacin intergeneracional. Estos sucesos, que de inicio no pueden
tomarse como equivalentes de depresin, pueden ocasionar conflic-
tos que a final de cuentas constituyen estmulos nocivos de un entorno
agresivo para el componente psicolgico del viejo y de sus familiares.
9
Aunque las alteraciones de la memoria son precoces en algunos tipos
de demencias, siempre es determinante saber el tiempo, las condiciones
y los factores involucrados en la prdida de la memoria. Una prdida de
61
inicio sbito, de curso fluctuante en trmino de horas, das o mximo
semanas, puede ser seal de delirium. A diferencia de otros estados que
cursan con alteraciones psicomentales, el delirium es una enfermedad
que justifica un estado de alteracin grave de la homeostasis del indivi-
duo que lo padece. Una infeccin de vas urinarias, un infarto miocrdico
en evolucin, el uso de polifarmacia, deshidratacin, sndromes de tras-
lado y otros estados patolgicos, pueden ser el origen o la causa de que
se perpete un delirium.
10
La memoria es una funcin bastante vulnerable, debido a las estruc-
turas que participan en ella, como el sistema lmbico, sobre todo el hi-
pocampo, el cerebro basal anterior y los ganglios basales. Sin embar-
go sta, con la edad no necesariamente sufre deterioro de sus diversos
tipos. Si hablamos de la memoria a largo plazo, en el adulto mayor se
conserva mejor incluso que en personas ms jvenes. Por otro lado, la
memoria inmediata, que se encarga de retener pequeas cantidades de
informacin por breves lapsos, se ve ms influida por el proceso de en-
vejecimiento, mientras la informacin verbal, en los individuos viejos, se
conserva mejor y puede seguir enriquecindose con los aos.
9
Las lneas anteriores tratan de evidenciar cmo una multiplicidad de
situaciones, entre ellas cambios pertenecientes a la psicologa del enve-
jecimiento, pueden dar origen a trastornos psicomentales en una situa-
cin bidireccional (cuidador-paciente), por lo que deben ser conocidos
por el personal dedicado al cuidado de pacientes viejos.
La gerontologa y su funcin en los cambios
de la estructura familiar del adulto mayor
Es posible que alguna vez en la prctica mdica se haya tenido como
paciente a un anciano que llega en silla de ruedas, deshidratado, con
hipotrofia muscular y lceras por presin. Ms de un facultativo, antes
de pasar al aspecto puramente tcnico de la medicina tradicional, lo pri-
mero que piensa es que se enfrenta a un caso de abandono familiar.
No obstante, el maltrato al anciano, aunque bastante frecuente, no est
presente en todos los casos como el relatado anteriormente.
En algn momento es necesario reflexionar y pensar que algunas de
estas lastimosas experiencias se deben a la falta de recursos econmicos
por parte del familiar, ignorancia, cansancio o falta de capacitacin para
mantener la salud de su paciente o seguir una adecuada prevencin se-
cundaria.
Geriatra
62
Cmo influyen los cambios de la estructura familiar en la vida del
adulto mayor? Este tema es tan amplio que ocupara varios captulos,
pero teniendo en cuenta que la familia desde los inicios de la humani-
dad ha sido un medio para preservar la seguridad de sus miembros, y
de donde se adquieren lenguaje, costumbres, tradiciones y, entre otras
cosas, se aprende a valorar a los ancianos de acuerdo con la etapa his-
trica en que se viva; hasta cierto punto es fcil entender que el viejo es
valorado y revalorado con cada cambio en la estructura familiar.
11
Si bien es cierto que los cambios en la estructura familiar son dinmi-
cos y continuos dentro de s misma, tambin es importante mencionar
que los cambios en la ideologa de las sociedades a travs del tiempo
hacen que la concepcin sobre el anciano vare de una poca a otra.
Tradicionalmente, en los pases en desarrollo las familias del rea rural
an consideran al adulto mayor como un elemento importante dentro
del ncleo familiar, a pesar de los cambios generados por las tendencias
modernas de la urbanizacin y la movilidad de la fuerza laboral.
12
En Latinoamrica, el traslado de la familia extensa del rea rural a la
urbana tiende a hacerla desaparecer como tal, al perder sus funciones
de unidad econmica y las caractersticas de unin y autoridad, redu-
cindola a nuclear. Sin embargo, el grupo familiar extenso sigue funcio-
nando en forma difusa, prestando su solidaridad y apoyo cuando sus
miembros lo requieran.
12
La sociedad busca aceleradamente mecanismos para tecnificar el tra-
bajo, y con ello existe la tendencia a infravalorar la participacin de las
personas ancianas en el campo productivo y laboral, desechando as, en
nombre de la modernizacin, las capacidades y experiencias de nues-
tros ancianos, afianzando adems la imagen de personas improductivas
y dependientes, llegando en ocasiones a ser objeto de burlas por parte
de los jvenes al juzgarlos como personas inermes y dignas de compa-
sin y lstima.
12
Las actitudes hacia los ancianos son fruto de la historia y la cultura.
As, la concepcin que se tiene hoy en da del anciano es muy distinta
a la que predominaba en la poca colonial. La historia relata que en los
siglos XVII y XVIII se veneraba a los adultos mayores por su edad, la longevi-
dad se juzgaba como un don divino y era sinnimo de sabidura e inte-
gridad; a los ancianos no slo se les trataba con respeto y dignidad, sino
tambin con admiracin, situacin que dista mucho de lo que se aprecia
en la actualidad, cuando los viejos se perciben como una generacin
obsoleta e improductiva, que muchas veces representan una carga para
la familia, el pas y la sociedad.
12
63
En la revisin de diferentes autores sobre actitudes de los nios y ado-
lescentes hacia los viejos se identifican diferentes factores que inciden
en la formacin de dicha actitud, como son la edad, el rol que desem-
pean, la interaccin que se establece, la cultura, la salud, la educacin,
la distancia y la influencia de la generacin intermedia. El proceso siste-
mtico de estigmatizar y discriminar a ciertos grupos de personas por
el solo hecho de tener ciertos atributos especficos tales como la edad,
parece ser una consecuencia de factores sociales donde uno de los valo-
res relevantes es la produccin de bienes y servicios.
11
Situaciones que hacen que el apoyo familiar se vea reducido o nulifi-
cado hacia los viejos son el hecho de no haber tenido hijos, porque no
tienen otros familiares, porque no son tomados en cuenta por sus hijos,
porque fueron padres muy posesivos e incluso agresivos con su propia
familia, lo que pudiera explicar algunas reacciones tipo revancha contra
los padres ahora envejecidos.
El prrafo anterior ejemplifica cmo el cambio en la dinmica familiar
puede hacer que se generen crisis intrafamiliares. Estas crisis pueden ser
el resultado de cambios en los roles o papeles que juegan cada uno de
los integrantes de la familia. La forma en que actan los integrantes de
una familia con respecto a los adultos mayores, y a la presencia de las di-
versas crisis que ocurren a lo largo del tiempo depende de mltiples fac-
tores como la clase social a la que pertenecen, su ocupacin, educacin,
pensamiento poltico, etctera, por lo que los continuos ajustes a los que
se enfrentan los familiares de adultos mayores para restablecer la estabi-
lidad familiar no necesariamente aseguran que as suceda. Si pensamos
en un adulto mayor como jefe y proveedor de familia aun despus de los
70 aos, desarrollando un evento mdico severo como una enfermedad
vascular cerebral, en ese momento se modifica toda la dinmica familiar.
Si los miembros de la familia tienen la capacidad fsica, econmica e in-
formtica para adaptarse a sus nuevos roles, no ser en teora tan difcil y
doloroso adaptarse a la nueva situacin. Sin embargo, puede ser que el
nico hijo que viva con los padres tenga que abandonar la universidad
para trabajar y atender a su padre enfermo y ahora discapacitado. Esto
le puede representar una gran frustracin por la prdida de sus planes a
futuro. Mientras para otro tipo de hijo, esto puede ser una oportunidad
para regresarle a sus padres algo de lo que ha recibido como hijo, e in-
clusive puede resultarle honroso poder cuidar a sus padres, todo depen-
de de cmo cada individuo toma los cambios de la vida y cmo resuelve
los problemas.
Geriatra
64
La gerontologa y su funcin en los procesos
rehabilitatorios del adulto mayor
La rehabilitacin del adulto mayor es un trabajo arduo, difcil y costoso,
cuya planeacin requiere experiencia y tiempo por parte del especialista
en rehabilitacin, ya que la trascendencia de su trabajo debe verse refle-
jada en el propio hogar del adulto mayor.
En esta etapa de la vida, la rehabilitacin cobra una importancia ca-
pital, ya que no slo persigue que un individuo recupere una funcin
perdida o que vuelva a laborar, ya que en el caso del paciente geritrico
esta especialidad mdica lo ayudar a sobrevivir.
Pareciera que se est planteando una situacin dramtica, sin embar-
go, est demostrado que mientras un adulto mayor tenga un mayor gra-
do de dependencia, peor es su pronstico para la funcin y la vida. Por
otro lado, la rehabilitacin en la edad geritrica adopta tintes de actitud
y no slo de un proceso, siendo la ganancia de independencia fsica una
forma valiosa para incrementar la calidad de vida del viejo.
El desacondicionamiento fsico, la inmovilidad, el aislamiento social,
la depresin y otras alteraciones que comnmente se presentan en el
adulto mayor, pueden ser tratados con cierto xito si el rehabilitador del
anciano tiene en cuenta aspectos gerontolgicos en su prctica clnica
diaria. Desde 1993 algunos autores han empezado a diferenciar el con-
cepto de potencial rehabilitatorio, de trminos propios de la especiali-
dad como el de resultados de la rehabilitacin. El primero parece tener
mayor implicacin de factores externos a los puramente mdicos impli-
cados en el proceso rehabilitatorio (psicolgicos, histricos, cognitivos,
de soporte social, etctera), por lo que se apega ms a un abordaje y
realizacin integral de la rehabilitacin del paciente geritrico.
13

El potencial rehabilitatorio, segn el Dr. Rentz, se puede definir como
un indicador pronstico de la forma en la cual el paciente realizar un
proceso de rehabilitacin. En esencia, valora no slo la posibilidad de
una adecuada rehabilitacin o no, ya que tambin se consideran resulta-
dos en trminos de calidad de vida.
14

Por supuesto, dentro del concepto potencial rehabilitatorio tambin
se toma en cuenta el soporte social que tiene el paciente, lo cual da una
idea ms realista de los alcances de la rehabilitacin en el viejo.
Por otro lado, el resultado de la rehabilitacin se basa en aspectos
biologistas y escalas clinimtricas como el ndice de independencia en
las actividades de la vida diaria de Katz
15
o el ndice de Barthel
16
que nos
pueden proporcionar una idea sobre el pronstico funcional del indi-
65
viduo; sin embargo, no considera factores gerontolgicos no mdicos
que pueden entorpecer o hacer que se abandone un proceso rehabilita-
torio que de inicio podra ser esperado como bueno.
14
De lo anterior, si un individuo que en principio tiene una amputacin
supracondlea, y requiere que se le ayude en forma parcial para levan-
tarse de la cama, utilizar el retrete, vestirse y baarse, puede decirse que
padece una dependencia fsica importante. Seguramente requiere reha-
bilitarse para rodarse en la cama y transferirse de sta a la silla de ruedas
o al asiento de un automvil. En principio, parece casi imposible tener
buenos resultados rehabilitatorios con este sujeto si se le agrega his-
toria de reposo prolongado, desacondicionamiento fsico y problemas
de visin, adems de enfermedades mdicas como diabetes mellitus y
artritis reumatoide. Sin embargo, qu pasa si tiene una buena red de
apoyo personal e institucional, buena pensin y un grupo de hijos que
lo integran a las actividades de la familia y se encuentra entusiasmado
por iniciar su rehabilitacin? Por lo anterior pareciera que el panorama
trgico para nuestro caso clnico, en el que desde ese punto de vista los
resultados de la rehabilitacin se antojan malos, no obstante, su poten-
cial rehabilitatorio se puede catalogar como bueno, ya que sus familiares
sobrellevarn sus discapacidades hacindolas asintomticas hasta que
se alcancen objetivos rehabilitatorios realistas.
Por otro lado, puede acudir a la consulta un paciente que al principio
presenta insuficiencia cardiaca compensada y es funcional al grado de
vivir solo. Pero si se hace una valoracin ms amplia sobre su entorno y
las condiciones de su forma de vida, puede descubrirse que vive solo
porque no hay una adecuada relacin personal con sus hijos; que sus
ingresos los obtiene de la venta de dulces al menudeo en la va pblica
y que en ocasiones puede no tomar sus medicamentos con regularidad
por falta de recursos econmicos y porque no sabe leer ni escribir. No
obstante que en la valoracin inicial se pudiera pensar que los resulta-
dos de cualquier proceso rehabilitatorio sern buenos, hay que observar
que su potencial rehabilitatorio es mnimo.
Aunque en este ltimo caso se observa que el potencial rehabilitato-
rio es pobre, ste no debe sumarse a los estigmas que limitan la calidad
de vida del adulto mayor, sino al contrario, tratar de utilizar las redes de
apoyo familiar o institucional con que cuenta el paciente para disminuir
los embates de sus estados patolgicos.
17
Por otro lado, los estados comrbidos del adulto mayor tambin de-
ben ser evaluados dentro de un plan estratgico rehabilitatorio. Insufi-
ciencia cardiaca, enfermedad de Parkinson, dolor crnico, osteoartrosis,
Geriatra
66
sndrome de cadas, son slo algunos ejemplos que pueden ser motivo
de rehabilitacin para un enfermo; sin embargo, tambin pueden entor-
pecer los avances de la misma, lo que dificulta el tratamiento del pacien-
te geritrico.
18
Adems de los estados comrbidos como limitante para los avances
de la rehabilitacin geritrica, existen estados que no slo deben ser valo-
rados en sentido de funcionalidad, sino tambin en trminos de cambios
a rganos de la economa. Por ejemplo, el sndrome de desacondiciona-
miento fsico requiere realizar pruebas de balance, marcha e incluso inves-
tigar el desempeo del paciente en el consultorio; en la medida de lo posi-
ble, dicha investigacin se extiende al domicilio del enfermo (pendientes,
alfombras, barreras arquitectnicas, etctera). As, es preciso discernir so-
bre un problema prctico de no fcil resolucin: se trata de un pacien-
te con desacondicionamiento fsico, o uno con insuficiencia cardiaca? La
respuesta a veces requiere la valoracin de un cardilogo o un mdico
internista, adems de la realizada por el experto en rehabilitacin.
19

Por ltimo, es pertinente mencionar que la presencia de un geriatra se
hace necesaria para resolver muchos problemas comunes al inicio o du-
rante el desarrollo de una sesin de rehabilitacin, sobre todo dentro del
contexto institucional, como revisin y ajuste de psicofrmacos, control
de urgencias hipertensivas, deteccin de sndromes depresivos, valora-
cin del estado cognitivo del paciente, etctera. Junto con el resto del
equipo mdico y paramdico que atiende al paciente, el geriatra tiene
la responsabilidad de difundir los beneficios del ejercicio en el individuo
adulto mayor y no promover la falsa idea de que la rehabilitacin slo se
debe reservar para personas jvenes. Incluso, algunos autores mencio-
nan que programas de ejercicio para viejos brindan adecuados resulta-
dos con slo el 40% de la intensidad utilizada en grupos de jvenes. Por
otro lado, al tratar ancianos, el mdico debe familiarizarse (y en la medi-
da posible asesorarse con un especialista en rehabilitacin) con algunos
procesos comunes en este grupo etario, como las transferencias, cama-
silla, silla de ruedas-retrete, movilidad dentro de la cama, balance, marcha,
movilidad en silla de ruedas, uso de ayudas tcnicas, etctera.
19
Para terminar, puede decirse que la medicina tiene en el individuo
mayor de 70 aos un modelo claro de atencin holstica, al estudiarlo
desde muy diversos puntos de vista, no como curiosidad cientfica sino
como una necesidad apremiante. La medicina que atiende al paciente
geritrico debe ser gerontolgica, lo cual significa que debe apoyarse
en conocimientos socioeconmicos, demogrficos, histricos, polticos,
filosficos y psicolgicos para entender y situar las relaciones de lo bio-
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12
Bibliografa
lgico individual con el mundo del viejo, entendiendo el proceso salud-
enfermedad como el resultado no de la interaccin aislada de la trada
ecolgica, sino de un momento histrico, en un modelo econmico,
con peculiaridades sociales y culturales especficas.
20

Debe ser interdisciplinaria, pues interacta simultneamente con
otras disciplinas en el proceso diagnstico, preventivo, teraputico y
rehabilitador del anciano. No discrimina disciplinas cientficas de las hu-
mansticas, pues requiere investigar el universo donde se desenvuelve
el viejo.
20
Como mtodo fundamental de trabajo, se precisa en todos los casos
hacer una valoracin funcional amplia, integrando no slo elementos
diagnsticos propios de la historia clnica basndose en el momento ac-
tual, sino tambin tratar de conocer las interrelaciones del paciente con
sus cuidadores, as como su comportamiento desde joven, para diferen-
ciar entre un proceso patolgico y un cambio propio del envejecimien-
to. No hay que olvidar que adems de una continua capacitacin en el
manejo del paciente anciano se debe tener empata, que servir como
estrategia importante para alcanzar cualquier meta teraputica y evitar
que el mdico se sienta frustrado ante un enfermo con avances a veces
imperceptibles o continuamente frenados por la enfermedad, prejuicios
sociales o mitos mal fundados sobre su entorno.
Geriatra
68

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16
69
El anciano frgil,
cascada de la fragilidad,
falla que medra y
prdida de la vitalidad
(deslizamiento)
CAP TUL O
5
Son cuadros descritos recientemente que tratan de explicar algunos de
los problemas que presentan los ancianos, y que generalmente terminan
con la vida, estn mal definidos y poco comprendidos en la actualidad;
sin embargo, se piensa que son una misma entidad, parecida al sndro-
me de desgaste por cncer, en los cuales se pueden encontrar algunos
factores de riesgo y cuya principal meta teraputica en la actualidad es
la prevencin.
1
Un intento de definicin de estas nuevas entidades geritricas podra
ser el de un estado fisiolgico ntimamente relacionado con la edad, en
el que se encuentra disminucin de la reserva homeosttica, con capaci-
dad disminuida para la adaptacin al estrs.
Geriatra
70
Generalmente se acompaan de deterioro funcional progresivo,
2

tendencia a las cadas, desnutricin, aislamiento social, pobre recupe-
racin y tendencia a realizar acciones yatrognicas ocasionadas por las
hospitalizaciones repetidas.
La declinacin funcional se presenta simultneamente en mltiples
rganos y sistemas, alteraciones neuromusculares que ocasionan sar-
copenia, mala regulacin neuroendocrina, disfuncin inmunolgica,
aumento de la vulnerabilidad ante el estrs.
1, 2, 3
Este proceso puede evo-
lucionar a la falla que medra (failure to thrive) o falla funcional progresiva
del anciano.
1, 2, 3, 4
Esta alteracin vuelve al anciano frgil, con vulnerabili-
dad aumentada ante la presentacin de enfermedades, y si bien todos
los ancianos son frgiles y pueden evolucionar a la falla que medra,
5
al-
gunos individuos llegan a edades avanzadas sin que presenten manifes-
taciones de fragilidad; aunque no existe una explicacin clara, quiz sea
originado por el mismo proceso del envejecimiento, la calidad de vida
que el sujeto llev y el buen control de las enfermedades.
De acuerdo con Fried,
1
el 25% de los mayores de 65 aos es frgil,
pero se incrementa prcticamente al doble en los mayores de 80, y el
deterioro funcional condicionado por la fragilidad se incrementa con la
edad; se calcula que el 99% de los mayores de 95 aos tienen fragilidad.
Existen factores que aumentan el riesgo de fragilidad, entre los que
destacan los ambientales, fisiolgicos, funcionales y psicolgicos.
2
La prdida progresiva de la funcin en los ancianos frgiles condicio-
na la falla que medra. Raphael
6
seala que la declinacin de las habilida-
des se presenta por disminucin de las reservas funcionales fsicas, so-
ciales, ambientales, familiares, cognoscitivas, psicolgicas, econmicas
y del hogar.
La falla que medra se puede definir como el sndrome en el que se pre-
sentan prdida de peso inexplicable, deterioro funcional extremo, prece-
dido de fragilidad, cuya consecuencia condiciona que los pacientes sean
institucionalizados, y en trminos generales termina en la muerte.
7
El otro cuadro que se encuentra involucrado, el deslizamiento o prdi-
da de la vitalidad, es an ms difcil de definir y explicar, es un problema
de ndole psicolgica, con anorexia inexplicable, depresin, disminucin
de la funcionalidad general y termina en la muerte en un lapso no mayor
de seis meses.
8
Estos sndromes son muy dinmicos y en ocasiones resultan suma-
mente difciles de diagnosticar en estadios iniciales, con cuadros clni-
cos no especficos y que muchas veces son atribuidos a otros procesos,
9

como se observa en el cuadro 5-1.
El anciano frgil, cascada de la fragilidad y prdida de la vitalidad
71
Es posible encontrar algunos marcadores bioqumicos
10
de riesgo
que nos pueden orientar al diagnstico (cuadro 5-2).
Es importante tratar de identificar los factores de riesgo de la fragi-
lidad, ya que de esta forma se podr identificar al anciano con riesgo y
proceder a la indicacin de medidas preventivas. Los factores de riesgo
son variados (cuadros 5-3, 5-4, 5-5 y 5-6). Podemos indicar que son f-
sicos, mdicos, psicolgicos y sociales. Todos ellos pueden por s solos
constituir un riesgo de fragilidad, pero entre ms se renan, el riesgo es
mayor.
Cuadro 5-1 Sntomas comunes
Prdida de peso
Fatigabilidad
Prdida de masa muscular magra (sarcopenia)
Intolerancia al ejercicio
Cadas e inmovilidad
Incontinencias
Inestabilidad de las enfermedades crnicas
Cuadro 5-2 Marcadores bioqumicos de riesgo
Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Hipotrigliceridemia
Hiponatiemia
Linfopenia (inferior a 900 linfocitos en cifras absolutas)
Anemia
Hipopotasiemia
Hipocreatininemia
Hipoglucemia
Protena C reactiva
Hormona del crecimiento disminuida
Niveles de testosterona disminuidos
Niveles limtrofes de TSH
Geriatra
72
Edad mayor de 80 aos
Prdida de masa muscular magra
Disminucin de la capacidad aerbica (Vo
2
mx)
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Deterioro de la marcha
Cadas frecuentes
Anorexia inexplicable
Prdida de peso
Prdidas sensoriales
Alteraciones de la termorregulacin
Deterioro funcional
Cuadro 5-3 Factores de riesgo fsicos
Cuadro 5-4 Factores de riesgo mdicos
(Contina)
Enfermedades crnico-degenerativas
Hipertensin arterial
Cardiopatas
Enfermedad vascular cerebral
Cncer
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Infeccin urinaria
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedades agudas:
Fracturas
Diarrea y deshidratacin
Neumonas
Medicamentos:
Diurticos
Antihipertensivos
Hipoglucemiantes
Betabloqueadores
73
Cuadro 5-5 Factores de riesgo psicolgicos
Depresin
Demencias
Apata
Muerte reciente del cnyuge
Prdida de autoestima
Cuadro 5-6 Factores de riesgo sociales
Los que viven solos
Abandonados por la familia
Abandonados por la sociedad
Pacientes institucionalizados (viven en asilos)
Sndrome de maltrato (violencia intrafamiliar)
Negligencia
Alcoholismo
Muchas veces estos factores estn presentes y el anciano no desarro-
lla la fragilidad como tal, pero al no ser identificados con oportunidad
se origina que el viejo, ante un estrs mnimo, presente elevado dete-
rioro funcional, de ah la frase que con frecuencia se escucha entre los
familiares de los ancianos: El abuelo lleg caminando al hospital y ahora
regresa a casa en silla de ruedas.
No se conoce bien la epidemiologa, ya que no aparece en los registros
del CIE. En nuestra casustica incide en el 11.9% y ocupa el noveno lugar
como causa de egreso,
10
con incremento de la morbilidad y de la mortali-
dad, sobre todo porque no son reconocidos oportunamente estos sndro-
mes, por tanto, no se programan las acciones de tratamiento adecuadas.
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Anticolinrgicos
Ingresos hospitalarios frecuentes
Inmovilidad
Cuadro 5-4 Factores de riesgo mdicos (continuacin)
Geriatra
74
Los aspectos fisiopatolgicos se explican por la presencia de sarcope-
nia, la que es ocasionada por disminucin de la produccin de hormona
del crecimiento y de hormonas sexuales, en especial testosterona, con
incremento del cortisol y aumento de citocinas (proinflamatorias), que
sealan la presencia de disfuncin neuroendocrina y disfuncin inmu-
nolgica (figura 5-1).
Figura 5-1 Sarcopenia.
SARCOPENIA
DISFUNCIN
NEUROENDOCRINA
DISFUNCIN
INMUNOLGICA
H. crecimiento
H. sexuales
Cortisol
Citoquinas
Cortisol
Citoquinas
Figura 5-2 Cascada de la fragilidad.
Muerte
Sabor y olfato
Pobre denticin
Demencia
Depresin
Enfermedades
Hospitalizaciones
Disminucin
de la energa
Desregulacin
neuroendocrina
Enfermedad
Desnutricin
crnica
Actividad
Marcha y
dependencia
Enfermedades
Medicamentos
Envejecimiento
Metabolismo
Citoquinas
Catabolismo
Sarcopenia
Cadas
Fuerza y poder
Insulina
Osteopenia
Vo
2
mx
75
En la figura 5-2 se explica la cascada de la fragilidad que se presenta
como consecuencia de los cambios fisiolgicos descritos anteriormente.
Lo interesante es la adicin de eventos a partir del mismo proceso del
envejecimiento, sealando la prdida de la actividad fsica como punto
clave, unido al proceso del envejecimiento, las enfermedades y la de-
clinacin neuroendocrina, que origina en conjunto disminucin de la
produccin de energa, que pueden terminar en la muerte.
1
Se alteran las interleucinas, disminuye la IL2, con aumento de IL6 e IL
IB; disminuyen las IgG y las IgA, con disminucin de la respuesta mitge-
na; alteracin de las clulas de memoria, disminucin de la hormona del
crecimiento, estrgenos y testosterona con aumento del cortisol y del
tono simptico.
1
Se puede determinar el riesgo de fragilidad al admitir a un paciente
geritrico al hospital de acuerdo con los datos de Sager,
18
quien seala
tres estadios de riesgo:
1. Riesgo bajo.
2. Riesgo intermedio.
3. Riesgo alto.
En el cuadro 5-7 se indican los riesgos de fragilidad en el paciente que
ser hospitalizado.
* Minimental test de Folstein (Demencias).
** Lowton Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)
Cuadro 5-7 Factores de riesgo de fragilidad en el paciente
que ser hospitalizado
Edad menor de 75 aos
Edad entre 76 y 84 aos
Minimental test*
Mayor de 15
Menor de 14
Lowton Brody**
Mayor de 6
Menor de 5
Calificacin:
0 - 1
2 3
4 6
Riesgo 0
Riesgo 1
Riesgo 2
Riesgo 0
Riesgo 1
Riesgo 0
Riesgo 2
Riesgo bajo (17%)
Riesgo intermedio (28%)
Riesgo alto (56%)
Geriatra
76
Tambin ayudan a determinar el grado de riesgo las consideraciones
que Rockwood
19
public en 1999, las cuales contribuyen a determinar
ms las condiciones del enfermo al momento del ingreso con la finali-
dad de tener presente la posibilidad de que desarrolle la fragilidad, o en
el sujeto frgil, evitar la falla que medra (cuadro 5-8).
Con estos modelos y lo previamente sealado en los cuadros 5-3, 5-4,
5-5 y 5-6 se puede determinar al sujeto en riesgo grave de deterioro fun-
cional y, por lo tanto, de fragilidad. El diagnstico es de sospecha clnica,
evaluando los factores de riesgo adems del cuadro clnico, que no es
caracterstico, apoyado en los estudios de laboratorio.
Se debe realizar la historia clnica geritrica con la evaluacin funcional
global del anciano, con la finalidad de elaborar el diagnstico cudruple
dinmico, fsico, psquico, social y econmico, mediante el cual es posible
conocer el grado de deterioro funcional del individuo, teniendo la obli-
gacin de descartar o confirmar padecimientos que pueden simular la
fragilidad o que inclusive pueden cursar con enfermedad de Alzheimer,
depresin mayor o pseudodemencia, ya que muchas veces la primera
manifestacin clnica es la prdida de la memoria.
8
En la figura 5-3 se re-
sume el problema de la fragilidad.
Como consecuencias de la fragilidad tendremos lo siguiente (figura
5-4): El cuadro clnico es confuso, generalmente se trata de sujetos de
edad avanzada con padecimientos crnicos, abandonados, multitrata-
dos, que refieren anorexia persistente, fatigabilidad, prdida de vitalidad,
Cuadro 5-8 Valoracin del riesgo de fragilidad
1. Norma
2. Incontinencia urinaria
3. Uno de los siguientes:
a. Dificultad para caminar.
b. Deterioro cognoscitivo leve
c. Depresin
d. Dificultad en una de las actividades de la vida diaria (Katz)
4. Dos o ms de los siguientes:
a. Asistencia para caminar
b. Demencia
c. Asistencia para actividades de la vida diaria
d. Presencia de incontinencia urinaria y fecal
77
prdida inexplicable de peso. Asimismo, ocasiona reingresos frecuentes
por exacerbacin de otros procesos morbosos concomitantes, prdida
progresiva de funcionalidad y de autonoma, disminucin del metabo-
lismo energtico y mayor tendencia a la incapacidad, sarcopenia, desnu-
tricin, depresin y presencia de infecciones agregadas (figura 5-4).
Figura 5-3 Fragilidad.
Fragilidad
Buen funcionamiento
en reposo
Envejecimiento
Reduccin de
la homeostasia
Relacin estrecha con
las enfermedades
Datos clnicos: sarcopenia,
fatigabilidad, desnutricin,
abandono, etc.
Figura 5-4 Consecuencias de la fragilidad.
Fragilidad
Complicaciones
Lesiones
Cadas
Dependencias
Incapacidades
Institucionalizacin
Demencias
Abandono
Muerte
Envejecimiento
Enfermedades
crnico-degenerativas
Dao al enfermo:
Alteraciones inmunitarias
Sarcopenia
Endocrinas
Desnutricin
Deterioro cognoscitivo
Geriatra
78
Los estudios de laboratorio son de gran ayuda, ya que permiten re-
conocer la repercusin que la fragilidad tiene sobre el estado fisiolgico
del sujeto y al mismo tiempo nos sealan las posibilidades de interven-
cin para mejorar el estado general.
Se tienen que realizar estudios completos, iniciando con la biometra
hemtica, que identifica el tipo de anemia, misma que generalmente es
de origen nutricional con dficit agregado de folatos, leucopenia con
linfopenia importante de menos de 10%, cifras de creatinina menores
de 0.8 mg, albmina menor de 3 g, colesterol inferior a 180 mg, trigli-
cridos por abajo de 150 mg, sodio menor de 130 meq/L sin empleo
de diurticos, calcio inferior a 8, glucemias permanentes menores de 70
mg en ayuno y las posprandiales permanentemente menores o iguales
a 120 mg, hipopotasiemia de 3 meq/L o menos, en el examen general
de orina no se detecta la presencia de albuminuria, pero se encuentran
datos de infeccin urinaria con cultivos positivos.
Los estudios de gabinete no son especficos para el diagnstico de la
fragilidad, y slo servirn para identificar otros estados patolgicos con-
comitantes.
No hay criterios diagnsticos especficos. Las complicaciones son ml-
tiples como la dependencia, presencia de discapacidad fsica y mental,
con gran repercusin social, familiar y econmica que lleva al abandono
del paciente en los hospitales, y la aparicin de las temibles infecciones
nosocomiales debidas a los reingresos frecuentes, cadas, desarrollo de
la falla que medra, depresin mayor, deslizamiento y muerte.
La teraputica se enfoca fundamentalmente a mejorar tanto el esta-
do nutricio del paciente como el balance metablico, para evitar ma-
yor deterioro funcional mediante la aplicacin de rehabilitacin integral
tendente a conservar la autonoma (terapia ocupacional, participacin
activa de la familia, reinsercin social, terapia personal y de grupo con
apoyo de psicologa, estimulacin sensoperceptiva); la alimentacin de
preferencia ser enteral, con comida o a travs de sondas nasogstricas
o por gastroclisis, previa gastrostoma, con frmulas polimricas, correc-
cin de la deshidratacin, control de las infecciones, administracin de
sodio, ya sea por va oral o endovenosa, tratamiento de la depresin con
sertralina en dosis de 25 a 50 mg a las 16 h, o de mitrazapina 15 a 30 mg por
la noche, y en ocasiones ciproheptadina combinada con tiamina, 30 ml
por la noche. No debemos olvidar el tratamiento de los otros estados
morbosos concomitantes.
Se han intentado tratamientos con hormona del crecimiento sin que
se tengan resultados satisfactorios hasta la fecha, adems de que no hay
79
estudios controlados que aporten evidencia de que funciona. En aque-
llos en que ha sido utilizada se han reportado beneficios mientras se est
administrando, observndose similar resultado con la dehidroepiandros-
terona (DHEA), pero slo hay informes aislados y sin control, publicados
en forma anecdtica y sin confirmacin cientfica adecuada, por lo que
en el momento actual lo prudente es no recomendarlos. Lo mismo ocu-
rre con los preparados derivados del ginsen, o de la herbolaria, as como
los polivitamncos, que no tienen una funcin comprobada.
1, 3, 4, 8, 10, 15
Quiz la mejor forma de tratar la fragilidad es con la prevencin, que
puede ser primaria, secundaria o terciaria, basndose fundamentalmen-
te en la prctica de ejercicio, tan simple como la caminata cotidiana no
mayor de 30 minutos, adems de un control adecuado de las enferme-
dades y con mejora del ambiente sociofamiliar, sin olvidar el tratamien-
to de la depresin, que siempre se encuentra como factor precipitante.
Un aspecto primordial de la prevencin es mejorar el estado nutricio-
nal del enfermo, con dieta balanceada que puede incluir una copa de
vino de mesa, que le dar sensacin de bienestar y ayudar a mejorar la
nutricin, adems de producirle hambre; se debe vigilar la ingestin de
un mnimo de 2 L de agua diarios, sin olvidar el apoyo familiar y social. Se
recomienda revisar el algoritmo para el buen control (figura 5-5).
La falla que medra es el grado mximo de la fragilidad. Es posible decir
que un sujeto frgil puede ser funcional en condiciones de reposo, pero
ante un estado de estrs como podra ser una neumona o una fractura,
inicia el proceso de falla; se dice que medra porque crece. En la figura 5-5 la
respuesta fisiolgica es paradjica, es decir, los pacientes presentan hipo-
glucemia y al administrar glucosa hipertnica, como respuesta presentan
ms hipoglucemia: las vas metablicas hepticas de control fallan, pero
no se logra detectar que los rganos sufran insuficiencia, como ocurre en
la falla orgnica mltiple; en cambio, en la falla que medra sucede que la
respuesta a la agresin es paradjica, como se indic anteriormente.
Se trata de un proceso muy dinmico, muy difcil de determinar el
momento del inicio, de rpida evolucin y que en trminos generales
termina en la muerte; cuando se ha logrado recuperar a un paciente,
ste siempre tendr un estadio con mayor deterioro que el reportado
antes del inicio del cuadro.
Casi siempre existe un detonador del proceso, puede ser una fractura
de cadera, una neumona, la presencia de insuficiencia cardiaca, ictus,
etctera. En general se trata de enfermedades incapacitantes que mu-
chas veces requieren reposos prolongados en cama o intervenciones
mdicas muy agresivas, como en el caso del cncer.
Geriatra
80
Figura 5-5 Algoritmo de sndrome de fragilidad.
Fragilidad
Anorexia, prdida de peso inexplicable, fatigabilidad, depre-
sin, sarcopenia, prdida de la autonoma, prdida de la fun-
cionalidad, exacerbacin de enfermedades, deshidratacin,
prdida de energa, vulnerabilidad aumentada, fragilidad.
Albmina <3 g, colesterol <180 mg, linfopenia <10%, triglic-
ridos <150, glucosa <70, sodio <130 meq/L, creatinina <0.7,
anemia, infeccin urinaria, no albmina en orina.
Confirmar el diagnstico
No S
Identificar
otras causas
Cateterizar vena y vejiga, colocar
sonda nasogstrica, alimentacin enteral
hipercalrica, hiperprotenica, alimentos
polimricos, ricos en grasas y sodio. Movili-
zacin fuera de cama. Terapia ocupacional,
rehabilitacin funcional y psicolgica.
Involucrar a la familia. Estimulacin
sensoperceptiva. Evitar mayor deterioro
funcional. Tratamiento de otras patologas.
Evitar hospitalizaciones repetidas.
Tratamiento ambulatorio en su do-
micilio. Programas de reeducacin
para la marcha, con el empleo de
apoyos (bastones, andaderas). Apo-
yo de psicologa para evitar mayor
deterioro y abandono por la familia.
Evitar la falla funcional progresiva y
el sndrome de deslizamiento.
Planear terapia terminal y progra-
mas de muerte digna.
Funcionalidad fsica, nutricio-
nal, marcha y balance, AVD.
Potencial de rehabilitacin.
Evaluacin mental GDS, Pfeiffer, mini-
mental MAJOI, conservar funcin mental.
Descartar enfermedad de Alzheimer.
Terapia de grupo. Integracin familiar.
Tratamiento de la depresin. Diagnosticar
delirium y dar tratamiento.
Evaluacin social y econmica.
Determinar niveles sociales, culturales,
econmicos y grado de integracin familiar,
evitar deterioro familiar, mejorar las condicio-
nes de vida del paciente. Ensear las medidas
dietticas. Adecuar medidas teraputicas de
acuerdo con la situacin econmica y cultural
del paciente y su familia.
81
El problema es fundamentalmente de manejo, ya que hasta hoy no
existe un tratamiento efectivo; se piensa que en el trasfondo del proble-
ma se encuentra un cuadro depresivo mayor que responde en forma
inadecuada al manejo con los antidepresivos actuales inhibidores selec-
tivos de la bomba de recaptura de serotonina. Ante esta situacin, se ha
intentado el control con mirtazapina endovenosa sin xito. Se convier-
ten en acciones invasivas muy agresivas, como colocacin de sondas,
catteres, etctera.
El otro cuadro que generalmente se presenta acompaando a los
anteriores es la prdida de la vitalidad o deslizamiento. ste es an ms
difcil de comprender, ya que muchas veces el enfermo fallece y no se
encuentra causa de muerte: a pesar de realizar estudios de autopsia, el
patlogo no encuentra evidencia de por qu falleci el paciente.
Esto hace pensar que se trata de un problema de ndole psicolgica,
con depresin mayor resistente a todo tipo de tratamiento: el pacien-
te no quiere vivir y simplemente se deja morir. En trminos generales,
casi siempre hay fragilidad y alguna enfermedad terminal de fondo, pero
tambin se puede encontrar en sujetos ms jvenes y sin fragilidad.
Se utiliza el trmino deslizamiento porque de acuerdo con la acep-
cin del diccionario, se define como lo que resbala, lo que no puede
detenerse. Por lo general se presenta al final de la vida y, una vez identi-
ficado, no tarda en presentarse la muerte en un lapso no mayor de seis
meses. En la actualidad no existe tratamiento especfico.
En este captulo se ha tratado de inculcar en el lector el deseo de in-
vestigar, con la finalidad de comprender mejor estos sndromes que no
siempre son privativos del anciano.
A pesar de lo antes dicho, es difcil considerar a un anciano con fragi-
lidad; sin embargo, muchos de ellos son frgiles, con un equilibrio pre-
cario, que ante estrs muestran respuestas homeostticas no siempre
adecuadas, por lo que se presenta la cascada de la fragilidad que ocasio-
na la falla que medra y, finalmente, la muerte del anciano, o en el mejor
de los casos, una recuperacin precaria, siempre menor a la que tena
antes del estrs.
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13
83
El envejecimiento puede definirse como el conjunto de cambios de los
sistemas orgnicos que sostienen la vida, como consecuencia del paso
del tiempo. La expresin de estos cambios, tanto en el plano morfolgi-
co y funcional, como en el fisiolgico y bioqumico, nos permite identifi-
car a los seres como envejecidos o viejos.
Llegar al diagnstico de los frecuentes y diferentes procesos patol-
gicos que presentan las personas de edad avanzada es la consecuencia
obligada de una aproximacin razonada a los mismos, teniendo siempre
en consideracin aspectos no especficamente clnicos que se imbrican
en la morbilidad del anciano.
La geriatra, especialidad mdica bien diferenciada, dispone de una
serie de instrumentos, en general no ligados a medios sofisticados, que
constituyen su verdadera tecnologa. Se basa principalmente en el acer-
camiento interdisciplinario a los problemas, y en la valoracin geritrica
integral que constituye la frmula estructurada y prctica de obtener
conocimiento real de los problemas que presentan los pacientes geri-
tricos. Esta valoracin geritrica integral forma parte de uno de los apar-
tados de la historia clnica en geriatra, la que sin duda sigue siendo el
instrumento por excelencia en la valoracin integral del paciente.
El abordaje del adulto mayor requiere una perspectiva diferente de la
que se emplea para evaluar a pacientes ms jvenes. El espectro de sn-
El diagnstico
en geriatra
CAP TUL O
6
Geriatra
84
tomas es diferente, las manifestaciones de la enfermedad son ms suti-
les, el proceso de curacin es ms lento, los diagnsticos diferenciales
son diversos, la presentacin de la enfermedad no es especfica y los
sntomas son difciles de interpretar; por lo que el mdico general debe
contar con una serie de conocimientos relacionados con el proceso de
envejecimiento que le permitan evaluar de manera adecuada al adulto
mayor.
Al respecto, uno de los conocimientos bsicos consiste en tener pre-
sente que con el envejecimiento se desarrolla, en forma gradual, una se-
rie de cambios fisiolgicos que determinan la disminucin de la reserva
funcional, lo que limita la capacidad de respuesta ante un aumento en la
demanda o una situacin de estrs. El funcionamiento de determinado
rgano en el anciano depende tanto del grado de deterioro del mismo
como de la exigencia requerida en un momento dado.
Otro de los aspectos importantes de dicho proceso es el deterioro de
los procesos reguladores que mantienen la integracin funcional entre
los diferentes rganos y sistemas de la economa. As, el envejecimien-
to no slo se limita a la suma de la reduccin individual de la reserva
funcional de cada rgano, sino tambin al deterioro de los mecanismos
de control que regulan e integran sus funciones, lo que da lugar a una
situacin de frgil equilibrio.
Una consecuencia de ello es la presentacin atpica de la enferme-
dad, expresin de que los cambios fisiopatolgicos ocasionan la desapa-
ricin o atenuacin de la sintomatologa tpica de ciertas enfermedades
(p. ej., neumona sin fiebre o tos, lcera gastroduodenal e infarto al mio-
cardio sin dolor).
A diferencia de los jvenes, en quienes la enfermedad suele presen-
tarse con quejas concretas que ayudan a localizar el rgano afectado, los
viejos tienden a manifestar sntomas inespecficos. As, en pacientes con
deterioro cognitivo previo, una neumona, EVC o pielonefritis pueden
expresarse nicamente como cambios en el comportamiento; y en el
viejo previamente sano, trastornos como el infarto pueden cursar slo
como un cuadro confusional agudo o de anorexia. En cualquier caso, el
hallazgo de patologas en un rgano o sistema no siempre es la causa
del deterioro de su funcin.
Si en el joven es habitual encontrar una explicacin nica para dife-
rentes sntomas, en el anciano suelen ser atribuidos a distintas causas. La
pluripatologa (coexistencia en el mismo individuo de diversas enferme-
dades) no slo dificulta el diagnstico sino que a veces ocasiona que el
tratamiento de una de ellas empeore el curso de otra, mxime si sta es
El diagnstico en geriatra
85
desconocida (por ejemplo, la administracin de diurticos para la insufi-
ciencia cardiaca en un paciente con incontinencia urinaria).
A menudo la pluripatologa tambin es causa de que una enferme-
dad en determinado rgano origine la descompensacin de otro, con-
tribuyendo a la presentacin atpica de la enfermedad, lo que explica
igualmente la presentacin tarda y silente de determinadas patologas.
Ante este panorama, el mdico al servicio del paciente geritrico debe
enfocar su atencin en los siguientes cuatro factores que modifican la
presentacin de la enfermedad en personas mayores (cuadro 6-1):
En el afn de realizar un diagnstico acertado, tradicionalmente en la
medicina se han realizado varios modelos para lograr identificar los sig-
nos y sntomas que son provocados por una patologa; uno de ellos es el
modelo clsico, en donde los signos y sntomas tienen correspondencia
de 1:1, siendo este modelo en particular muy til para la poblacin en
general, pero en el viejo, en quien existe variacin en la presentacin de
las enfermedades, comorbilidad y estrs psicosocial, se dificulta la ruta
diagnstica a la hora de querer asociar un signo o sntoma con la pato-
loga presente. En este sentido, se requiere contar con otros modelos
diagnsticos, como los propuestos por la Dra. Fried, quien proporciona
una gua de cmo se presentan y cmo se podran diagnosticar las en-
fermedades en el viejo.
La autora sustenta su planteamiento en que con el modelo mdico
estndar o clsico se llega con xito al diagnstico slo en el 44% de los
pacientes geritricos, y que para poder diagnosticar al 56% restante es
necesario considerar otros modelos de cmo se presentan las enferme-
dades en el viejo, mismos que a continuacin se mencionan.
Modelo de morbilidad sinrgica
En este modelo, el paciente presenta una historia de mltiples enfer-
medades, generalmente crnicas, cada una de las cuales contribuye a
Cuadro 6-1 Factores que modifican la presentacin de la enfermedad
en el anciano
1. Cambios propios del envejecimiento
2. Cambio en los patrones de enfermedad
3. Respuestas alteradas a la enfermedad
4. Influencia del contexto sociofamiliar
Geriatra
86
una morbilidad acumulativa, que en conjunto originan un declive fun-
cional por debajo del umbral tolerado por el individuo, provocando que
el paciente acuda al servicio mdico. En otras palabras, se puede definir
como la acumulacin de diversas patologas sobre el organismo que lo
lleva a una declinacin en sus funciones, alterando la homeostasis y cau-
sando una morbilidad sinrgica.
Modelo de atribucin
En este modelo el paciente presenta un deterioro del estado general,
mismo que atribuye a una recada o exacerbacin de una enfermedad
crnica previamente diagnosticada; sin embargo, un estudio detallado
revela una patologa nueva, con signos y sntomas que el paciente haba
atribuido a su enfermedad de base. Este diagnstico se realiza identifi-
cando el sntoma facilitante, en el cual el problema no es la queja princi-
pal, pero s manifestada por el paciente o su familiar.
Modelo de cadena causal
ste es un modelo de interaccin mdico-psiquitrica en el que una en-
fermedad desencadena otra, as como un declive en la funcionalidad. En
este modelo la queja principal es la ltima hebra de la cadena. Es carac-
terizado por una conexin entre todos los signos y sntomas al evento
desencadenante, por medio de crculos viciosos de feedback.
Modelo del evento revelador
Una patologa crnica estable o compensada es desenmascarada o se
vuelve evidente con la presentacin de un evento externo estresante
para el paciente. Al aparecer este evento se pierde en el factor compensa-
torio de la patologa, provocando que el organismo sufra las consecuen-
cias que la enfermedad descompensada le provoca en el organismo.
Con la propuesta de los modelos antes mencionados se confirma
que nunca ser demasiado el esfuerzo que el mdico dedique a realizar
un buen diagnstico, ya sea recurriendo al modelo tradicional o utilizan-
do nuevos modelos que le permitan identificar con mayor precisin la
enfermedad para establecer un pronstico y sustentar una teraputica
precisa.
Cabe destacar que entender la diferencia entre la patologa del joven
y la del viejo es fundamental en el manejo de los adultos mayores, pues
87
cuando stos enferman lo ms importante es preservarles la funcin, a
sabiendas de que usualmente tiene mayor peso la prdida de la funcio-
nalidad que la enfermedad en s.
Luego, dado que la enfermedad en la vejez presenta propiedades que
la diferencian significativamente de lo que acontece en otras edades, a
continuacin se desglosan para fines prcticos las caractersticas de las
enfermedades en el viejo desde los puntos de vista de su presentacin
clnica, evolucin, frecuencia y contexto en que se desarrollan.
Presentacin clnica
Presentacin atpica
Se da por la opacidad sintomtica, por la pobreza de la sintomatologa y
por el enmascaramiento de los signos en la compleja expresividad que
emana de la amplia participacin orgnica.
Multicausal
Se explica por la concurrencia de mltiples causas tanto exgenas como
endgenas. El cortejo causal con un factor principal y varios factores se-
cundarios es una sobresaliente propiedad en el perfil diferencial de la
vejez.
Polipatologa
Se presenta porque los sistemas y funciones que participan en la enfer-
medad son diversos. Al igual que en la etiologa, se puede distinguir uno
principal y los dems subordinados, y uno de estos dos puede afectar los
planos cognitivo y psquico.
Polifarmacia
La polipatologa predispone al paciente al incremento en el consumo
de frmacos, haciendo difcil su teraputica, adems de requerir amplio
conocimiento de los mismos y una actuacin equilibrada en su uso.
Tendencia a la cronicidad
sta se debe a la lentitud en la reparacin de las lesiones y de los trastor-
nos funcionales, que no sern nicos, sino siempre diversos.
Prdida de la independencia
La prdida de la independencia puede ser manifestacin de una disfun-
cin organosistmica.
Geriatra
88
Riesgo de invalidez
Es el resultado de la dificultad de alcanzar el grado ptimo de recupera-
cin funcional en las ltimas etapas de la enfermedad.
Complicaciones
Con ms frecuencia que en el joven, el geronte enfermo padece una
serie de complicaciones que a veces adquieren ms importancia que la
enfermedad de base desencadenante, exponindolo a riesgo mayor de
morir.
Mayor necesidad de rehabilitacin
El deterioro de la movilidad es comn y consecuencia de numerosas causas que
complican su evolucin, siendo la rehabilitacin la que permite mejorar la capa-
cidad funcional.
Frecuentes problemas ticos
En la atencin del adulto mayor no es raro que estemos ante problemas
de deterioro cognoscitivos que requieren la evaluacin multidisciplinaria,
junto con la familia, y de ser necesario,con los comits de biotica para la
toma de decisiones.
Evolucin
Segn la evolucin, la enfermedad en el anciano, lo mismo que en otras
edades, puede clasificarse en:
Enfermedad aguda, de corta duracin, con un incremento en sus ne-
cesidades y que dar lugar en ocasiones al internamiento hospita-
lario.
Enfermedad crnica, de larga duracin, con curso estable o con fre-
cuentes descompensaciones y que pone a prueba tanto al medio
asistencial como al enfermo y a la familia.
Enfermedad terminal, de naturaleza irreversible, con previsible final a
corto plazo, aunque a veces resulta prolongado.
Como se mencion, una caracterstica cardinal de la enfermedad en el
adulto mayor es su tendencia a ser crnica y progresiva. El mdico debe
utilizar la dimensin del riesgo-beneficio en los procesos diagnsticos.
Con este enfoque se puede reducir el empleo de mtodos diagnsticos
invasivos o agresivos y permitir un ajuste constante al tratamiento, se-
gn las cambiantes necesidades del paciente.
89
Interrogantes acerca de la vida y de la muerte, del riesgo-beneficio de
los procedimientos diagnsticos y en ocasiones de tratamientos, consti-
tuyen las mayores preocupaciones del equipo de salud.
Frecuencia
Debe sealarse que no existen enfermedades propias del adulto mayor,
pues ste padece las mismas patologas que el resto de las personas,
slo que algunas son ms frecuentes a esta edad.
Cuando se examinan por rganos, sistemas y aparatos, los cuadros
patolgicos ms frecuentes en el viejo son:
Aparato digestivo: reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal, co-
lecistopatas y cncer de colon.
Aparato respiratorio: neumona, gripe, bronquitis crnica, enfisema y
cncer pulmonar.
Aparato cardiocirculatorio: infarto del miocardio, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca, enfermedad emblica, hipertensin, hipoten-
sin ortosttica, arterioesclerosis obliterante, tromboflebitis y sndro-
me varicoso.
Sistema nervioso: sndrome demencial, enfermedad de Parkinson, ic-
tus cerebral, epilepsia y neuropatas perifricas.
Aparato sensorial: cataratas, glaucoma, sordera, sndrome vertiginoso.
Aparato urinario: hiperplasia prosttica, incontinencia urinaria, infec-
ciones del tracto urinario, cncer de prstata, litiasis urinaria, cncer
de vejiga e insuficiencia renal.
Sistema osteoarticular: artrosis, fracturas, osteoporosis y artritis meta-
blicas.
Enfermedades endocrinas y metablicas: diabetes mellitus, hipotiroi-
dismo, deshidratacin, hipopotasiemia, hipoglucemia, malnutricin.
Sistema psquico: depresin, ansiedad y delirium.
Contexto en que se desarrollan
No hay duda de que los condicionantes sociales desfavorables alteran seve-
ramente el curso de las enfermedades (diabetes, demencia) e incluso pue-
den originar otras (inmovilidad, maltrato, depresin), situaciones que llevan
a considerar seriamente la necesidad de apoyos o la institucionalizacin.
Con base en el anterior anlisis se tendrn los elementos para integrar
una adecuada atencin al adulto mayor (cuadro 6-2).
Geriatra
90
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Bibliografa
Cuadro 6-2 Caracterstica de las enfermedades en el viejo
Presentacin clnica
Presentacin atpica
Multicausal
Polipatologa
Polifarmacia
Tendencia a la cronicidad
Prdida de la independencia
Riesgo de invalidez
Complicaciones
Mayor necesidad de rehabilitacin
Frecuentes problemas ticos
Evolucin
Aguda
Crnica
Terminal
Frecuencia
Sndromes geritricos
Contexo en que desarrollan
Adecuado apoyo
Mal apoyo
Nulo apoyo
91
Sndromes
geritricos
Dra. Lucina Blanco Fernndez
CAP TUL O
7
Los grandes sndromes geritricos son entidades clnicas que, aunque
se pueden presentar en cualquier edad, son ms frecuentes en el adulto
mayor, con factores predisponentes comunes, de etiologa multifacto-
rial que se van entrelazando o interrelacionando una con otra; pueden
prevenirse y si alguna ya existe, prevenir sus complicaciones. Sus reper-
cusiones son catastrficas con deterioro global tanto fsico, psicolgico
y socioeconmico, que afectan la calidad de vida del individuo, generan
maltrato, institucionalizacin y muerte. Dentro de los sndromes geritri-
cos tenemos:
Inestabilidad y cadas.
Mareo y vrtigo.
Sncope.
Inmovilidad.
lceras por presin.
Constipacin, impactacin fecal e incontinencias.
Incontinencia urinaria.
Trastornos de la termorregulacin.
Trastornos del sueo.
Geriatra
92
Desequilibrio electroltico.
Maltrato.
Prdida de la vitalidad.
Demencia, delirium y depresin.
En este captulo no se tratan los temas incontinencia urinaria, des-
equilibrio electroltico, maltrato, prdida de la vitalidad, demencia, deli-
rium y depresin, ya que sern abordados en forma especfica en otras
secciones de la presente obra.
Inestabilidad y cadas
Denicin
Estos trminos designan los trastornos del equilibrio comunes en los
ancianos que tienen repercusiones en su movilidad y calidad de vida.
Se sabe que el equilibrio es la facultad del individuo para no caerse y re-
conocer su ubicacin en el espacio, por ello depende del sistema visual
que le indica cul es la posicin corporal, los movimientos que realiza y
la distancia a la que se encuentran los objetos que le rodean. El sistema
vestibular y el sistema cinestsico posibilitan darse cuenta de la percep-
cin del movimiento constante y apreciar la posicin de cualquier parte
del sujeto en el espacio, siendo el sistema nervioso central el que con-
trola la informacin y origina las respuestas adaptativas.
Etiologa
Como etiologa multifactorial se citan factores como el propio envejeci-
miento, la comorbilidad, los frmacos y la inmovilidad, entre otros. Den-
tro de los cambios del envejecimiento tenemos alteraciones cinestsi-
cas fundamentalmente en extremidades inferiores, disminucin en la
sensibilidad visual y vestibular, enlentecimiento de los reflejos de ende-
rezamiento, disminucin del tono y de la fuerza muscular, aumento en
el tiempo de reaccin, cambios en la marcha, la cual se hace ms lenta
y con pasos ms cortos, aumento en la base de sustentacin y aumento
en el tiempo de doble soporte.
Desde el punto de vista de la comorbilidad tenemos trastornos sen-
soriales: visuales, vestibulares y cinestsicos. A nivel neurolgico: la enfer-
medad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, deterioro cognosci-
tivo, hidrocefalia. A nivel cardiovascular: insuficiencia cardiaca, arritmias,
valvulopatas, hipotensin ortosttica. A nivel musculoesqueltico: dis-
Sndromes geritricos
93
minucin de la fuerza muscular, enfermedades seas degenerativas, pro-
blemas podolgicos. A nivel psiquitrico: depresin, ansiedad y delirium.
Dentro de los frmacos tenemos los antihipertensivos, antidepresi-
vos, anticolinrgicos, diurticos, hipnticos, hipoglucemiantes, amino-
glucsidos, laxantes, etctera. La inmovilidad ocasiona desacondiciona-
miento fsico.
Diagnstico
Se efecta mediante la historia clnica con antecedentes de mareo, vr-
tigo, trastornos en la marcha con historia de cadas; los medicamentos
que est tomando, cantidad de frmacos, dosis. A la exploracin fsica,
toma de presin arterial de pie y en decbito para buscar hipotensin
ortosttica, nistagmus, arritmias y valoracin de marcha.
Pruebas de laboratorio
Biometra hemtica, qumica sangunea, electrocardiograma, electro-
encefalograma, radiografa de columna cervical, TAC de crneo, en caso
necesario.
Tratamiento
1. Etiolgico.
2. Postural o reeducativo en vrtigo postural y alteraciones labernticas.
En sensoriales: prtesis auditivas y correccin de problemas visuales.
Fisioterapia de marcha, empleo de bastn o de andaderas.
Cadas
Son de gran prevalencia en los ancianos y se les considera un factor de
fragilidad con alta mortalidad. Anteriormente no se les daba importancia
porque el paciente no lo refera, no se preguntaba en la historia clnica por-
que se consideraba un evento inevitable. Actualmente se cuenta con nu-
merosos estudios que muestran la incidencia y consecuencia de las cadas,
factores de riesgo y su etiologa multifactorial susceptibles de prevenirse.
Epidemiologa
En Estados Unidos, los accidentes son la quinta causa de muerte en ma-
yores de 65 aos, y de stos las dos terceras partes son por cadas. Del
35 al 40% de personas mayores de 65 aos tiene por lo menos una cada
Geriatra
94
en el ltimo ao, y la mitad sufre este tipo de percance ms de una vez
al ao. Se presenta en el 50% en los mayores de 80 aos y en la mujer
tiene mayor prevalencia que en el varn. El 50% de ancianos institucio-
nalizados sufre una o ms cadas al ao y de ellos, el 50% cae en forma
repetitiva. Entre los ancianos hospitalizados por un padecimiento agudo
se produce una cada por cada cinco ingresados en los primeros das.
Los factores de riesgo son:
Vivir solos.
Debilidad muscular.
Historia de cadas previas.
Alteraciones en la marcha y el balance.
Uso de instrumentos auxiliares para caminar.
Dficit visual.
Osteoartritis.
Deterioro para efectuar las actividades de la vida diaria.
Depresin.
Deterioro cognoscitivo.
Mayores de 80 aos.
A mayor nmero de factores de riesgo se incrementan los riesgos de
cada.
Etiologa
Multifactorial, y puede deberse a factores intrnsecos, extrnsecos y mixtos.
Factores intrnsecos: cambios relacionados con la edad como son las
alteraciones en el control de la postura, cambios en la marcha (no se
elevan los pies), alteraciones cinestsicas con reflejos correctivos ms
lentos, disminucin del tono y la fuerza muscular, rigidez muscular, au-
mento de la oscilacin postural, hipotensin ortosttica, alteraciones
visuales y en el sistema vestibular. Tambin enfermedades agudas y
crnico-degenerativas, dentro de las cuales destacan la osteoartrosis,
arritmias, hipotensin e hipertensin arterial, infarto agudo del mio-
cardio, tromboembolias pulmonares, enfermedad vascular cerebral,
enfermedad de Parkinson, epilepsia tarda, hidrocefalia normotensa,
sncopes vagales, hipoglucemias, anemias, desequilibrios hidroelec-
trolticos, intoxicaciones, infecciones respiratorias.
Factores extrnsecos: medicamentos, uso incorrecto o prescripcin in-
correcta de los instrumentos auxiliares para la deambulacin y facto-
res ambientales.
Sndromes geritricos
95
Entre los medicamentos estn los diurticos antihipertensivos, anti-
depresivos tricclicos, sedantes, antipsicticos, hipoglucemiantes, al-
cohol y la polifarmacia (uso de ms de cuatro medicamentos).
Factores ambientales: ausencia de barras de sujecin, mobiliario, falta
de iluminacin, falta de barandales, tapetes sueltos, alfombras, cordo-
nes y cables en el piso, pisos resbalosos, ejes viales, desniveles en las
banquetas, transporte pblico inadecuado.
Diagnstico
Al elaborar la historia clnica hay que preguntar por lo menos si el pacien-
te ha tenido una cada en el ao previo, con qu frecuencia se cae, si hay
sntomas previos, qu actividades estaba realizando, si hubo prdida de
la consciencia antes o despus de la cada, si no se pudo levantar, ante-
cedentes de dficit visuales y auditivos de enfermedades crnico-dege-
nerativas, sobre todo a nivel musculoesqueltico, cardiovascular y neuro-
lgico, qu frmacos est tomando, nmero y dosis. Tambin interrogar
sobre factores ambientales de su casa como el uso de tapetes, muebles,
iluminacin, etctera. Durante a la exploracin fsica completa valorar vis-
ta y odo, exploracin cardiovascular, neurolgica y musculoesqueltica,
en especial los pies, la marcha y la postura. Se deben efectuar las pruebas
de actividades de la vida diaria de Katz, Lawton Brody, Tinetti, Get up and
go para valorar marcha y equilibrio; minimental y GDS para depresin;
prueba de Romberg, adems de biometra hemtica, perfil bioqumico,
pruebas de funcin tiroidea, electrocardiograma, electroencefalograma,
tele de trax, TAC de crneo, ecocardiograma en los casos necesarios.
Complicaciones
Lesiones en tejidos blandos.
Fracturas (se presentan entre el 3 y el 10% de las cadas, y su aparicin
aumenta con la edad).
Hematoma subdural.
Sndrome poscada.
Sndrome de inmovilidad.
Discapacidad.
Muerte.
Tratamiento
1. El mejor tratamiento es el preventivo, encaminado a atender los fac-
tores de riesgo mediante un equipo multidisciplinario coordinado
Geriatra
96
con programas de ejercicio supervisado para fortalecimiento, con du-
racin por lo menos de 10 semanas; con el solo ejercicio disminuye
el riesgo en 10% y cuando se mejora el balance se reduce el riesgo
a 17%, siendo el tai chi chuan la disciplina que mejora el balance en
forma importante. Al modificar los factores ambientales, reducir el n-
mero de medicamentos, sobre todo los psicotrpicos, con medidas
intervencionistas sobre la vista y el odo, y modificaciones en el calza-
do, se disminuye en forma considerable la probabilidad de cadas.
2. Tratamiento etiolgico especfico sobre las causas agudas y las com-
plicaciones de las cadas.
Mareo y vrtigo
Denicin
Es la sensacin anormal de inestabilidad o de movimiento en el es-
pacio.
Prevalencia
Se presenta en el 4 al 30% de los mayores de 65 aos, predomina en el g-
nero femenino y el porcentaje se va incrementando con la edad, 10% cada
lustro. Se asocia a numerosa comorbilidad como son cadas, desacondicio-
namiento, hipotensin ortosttica, sncope y enfermedad vascular cere-
bral. Cuando el mareo es crnico los ancianos se vuelven ms susceptibles
a presentar inmovilidad y discapacidades, adems de afectar la calidad de
vida. Con el miedo a caer se produce depresin, desinters en su salud y
decremento para participar en las actividades sociales.
Fisiopatologa
El balance y el equilibrio se realizan por la integracin de informacin
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestsico, visual y au-
ditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la funcin anormal en
uno o ms de estos sistemas desencadena mareo o vrtigo.
Clasicacin
1. Vrtigo: sensacin de girar con respecto al medio ambiente (subjeti-
vo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relacin con
el cuerpo (objetivo). Se debe a alteracin en el sistema vestibular o a
enfermedad cervical.
Sndromes geritricos
97
2. Desequilibrio: sensacin de inestabilidad o prdida del equilibrio de-
bida a alteraciones en los miembros inferiores o en tronco; se debe a
trastornos en el sistema cinestsico, debilidad musculoesqueltica o
enfermedad en el cerebelo.
3. Presncope: sensacin de mareo inminente, desmayo o desfalleci-
miento; se debe a hipoperfusin cerebral por causas cardiovascula-
res, incluyendo fenmenos vagales.
4. Otras sensaciones: como la de dar vueltas, irse de lado, flotar y otras no
especficas, las cuales no tienen un diagnstico especfico.
Etiologa
Multifactorial, puede ser sntoma de una o ms enfermedades. Se clasi-
fican en forma arbitraria, segn su duracin, en agudo uno a dos meses
y crnico ms de dos meses. El mareo crnico se asocia con factores de
riesgo como angor, infarto del miocardio, artritis, diabetes mellitus, EVC,
sncope, ansiedad, depresin, patologa del odo y polifarmacia.
Tambin puede ser la manifestacin de enfermedades como patolo-
ga vestibular, que se presenta en 4 a 71% de los viejos como el sndro-
me de Menire, vrtigo posicional paroxstico benigno, vestibulopata
recurrente, neurinoma del acstico. Enfermedades del sistema nervioso
central: isquemia cerebral transitoria, EVC, sndrome vertebrobasilar y
enfermedad de Parkinson.
Hay causas que contribuyen a perpetuar el mareo crnico como son:
enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, anemia, desequilibrio
hidroelectroltico, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, insufi-
ciencia cardiaca, diabetes mellitus. Uso de lentes bifocales o trifocales,
hipoacusia.
La hipotensin ortosttica se presenta en el 2 al 15% con mareo e
hipotensin posprandial. Frmacos como antihipertensivos, antiarrtmi-
cos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos, antibiticos del tipo
de los macrlidos, aminoglucsidos y vancomicina; antihistamnicos,
AINE, diurticos y polifarmacia.
Se presenta patologa de la columna cervical en el 57% como desma-
yo o vrtigo al mover la cabeza por obstruccin de las arterias vertebra-
les por ateroma o por compresin de la arteria por osteoartrosis.
Diagnstico
Al momento del interrogatorio, describir cmo es la sensacin de ma-
reo, tiempo de evolucin, si se presenta en episodios (obsrvese la dura-
Geriatra
98
cin), factores precipitantes, comorbilidad y frmacos. A la exploracin
fsica, presencia de nistagmus, si es vertical se observa en lesin central,
si es horizontal o rotatorio en lesiones perifricas. Durante la exploracin
del odo es frecuente encontrar en los ancianos tapones de cerumen;
tomar presin arterial de pie, de decbito y sentado, examen neurol-
gico y efectuar pruebas que provoquen el mareo. Dentro de los exme-
nes de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, vitamina B
12
,
electrlitos, perfil tiroideo, audiometra, electrocardiograma, prueba de
Holter, pruebas otoneurolgicas.
Tratamiento
1. Identificar y tratar la causa etiolgica; cuando sta es vestibular admi-
nistrar antiemticos como la meclicina; los anticolinrgicos no estn
indicados en los ancianos.
2. La rehabilitacin es muy importante en etiologa vestibular, ya sea
central o perifrica; consiste en una serie de ejercicios combinados
con movimiento de los ojos, cabeza y cuerpo para estimular el sis-
tema vestibular. Si el problema es cervical se indica fisioterapia y se
estabiliza la postura con el uso de collarn cervical. Repetir uno de
los dos movimientos que se emplean en el procedimiento de Epley
canalillo en el vrtigo posicional paroxstico benigno durante 10 a 15
segundos.
3. Se recurre a ciruga slo cuando el paciente no responde a tratamien-
to farmacolgico ni de rehabilitacin y en tumores del ngulo cere-
belo continuo.
Sncope
Denicin
Es un sntoma que se caracteriza por la prdida transitoria de la concien-
cia; por lo general es el inicio de una cada, con recuperacin espont-
nea, completa y en corto tiempo.
Epidemiologa
Es muy frecuente, pues por lo menos el 30% de los ancianos sanos lo
presentan una vez en su vida. Es la sptima causa de admisin en los
servicios de urgencias en mayores de 65 aos. Se presenta en 23% en
un periodo de 10 aos con ndice anual de 6% y recurrencias de 30%
Sndromes geritricos
99
en dos aos. Si el sncope se debe a patologa cardiaca cursa con elevada
mortalidad.
Fisiopatologa
Se debe a la interrupcin temporal de las funciones cerebrales por hi-
poperfusin de una parte del cerebro. Independientemente de la etio-
loga, el mecanismo se debe a hipoxia cerebral por debajo del umbral
de conciencia, la oxigenacin depende del flujo sanguneo cerebral y su
contenido de oxgeno.
Factores predisponentes: anemia, neumopatas crnicas, insuficien-
cia cardiaca congestiva y deshidratacin.
Etiologa
Multifactorial, se debe a los cambios fisiolgicos relacionados con la
edad, padecimientos agudos o crnicos que originan hipoxia cerebral
y a frmacos.
1. Sndromes sincopales: mediados por reflejos neurolgicos, son los ms
frecuentes como el desmayo vasovagal, sndrome del seno carotdeo,
desmayo situacional, hemorragia aguda, tos, estornudo, estimulacio-
nes gastrointestinales (deglucin, defecacin, dolor visceral), miccin,
posmiccional, posejercicio, dolor, ansiedad, neuralgia del trigmino o
glosofarngeo.
2. Ortosttico: edad, hipertensin arterial y antihipertensivos, insuficien-
cia autonmica, frmacos, depresin de volumen (hemorragia, dia-
rrea, enfermedad de Addison, diurticos, fiebre).
3. Arritmias cardiacas: enfermedad del seno, enfermedad del sistema de
conduccin auriculoventricular, taquicardia supraventricular y ven-
tricular, disfuncin de marcapasos, cardioversin-desfibrilador, anti-
arrtmicos.
4. Enfermedad cardiopulmonar: enfermedad valvular cardiaca, infarto
agudo del miocardio, diseccin aguda de la aorta, tamponade, trom-
boembolia pulmonar, hipertensin pulmonar.
5. Cerebrovascular: sndrome de robo vascular.
6. Multifactorial.
Las causas ms frecuentes son las mediadas por reflejos neurolgicos,
sndrome del seno carotdeo, hipotensin ortosttica, sndromes vaso-
vagales, hipotensin posprandial y arritmias.
Geriatra
100
Diagnstico
Se deben hacer tres preguntas clave.
1. Si la prdida de la conciencia se debe o no a un sncope.
2. Si es originado por una cardiopata.
3. Si hay datos en la historia clnica que nos orienten a la etiologa.
Si se reconocen enfermedades cardiacas es un predictivo de etiologa
cardiaca con sensibilidad del 95% y especificidad del 45%. En pacientes
que padecen mareo o cadas inexplicables atribuibles a patologa car-
diovascular o ambas, debe hacerse un electrocardiograma; si es anormal
el riesgo de arritmias es elevado, con mortalidad alta en un ao; debe
efectursele al paciente prueba de Holter. En sncope originado por re-
flejos neurolgicos debe confirmarse por masaje del seno carotdeo. En
la mayora de los adultos mayores la etiologa es mltiple y desencade-
narse por un factor precipitante.
Tratamiento
De acuerdo con la etiologa.
Inmovilidad
Denicin
Es la disminucin en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, por deterioro de las funciones neurolgicas y musculoesquel-
ticas; por lo general se atribuye a la edad. Puede presentarse en forma
aguda o crnica; relativa o absoluta.
Aguda: cuando la declinacin es rpida con postracin en cama o si-
tuacin de vida de cama-silln en un lapso de tres das, es una urgen-
cia mdica con mortalidad del 33% en los primeros tres meses y del
58% al ao de haberse presentado.
Prevalencia: el 6% de los pacientres mayores de 65 aos tiene dificul-
tad para caminar dentro de su casa, el 12.7% para subir escaleras, el
12.4% para salir a la calle. Se incrementa con la edad, en mayores de
80 aos el 19.3% tiene dificultad para levantarse de la cama y el 17.9%
para ir al bao. En institucionalizados, el 50% tiene problemas de mo-
vilidad con 30% de inmovilidad; en otras estadsticas, entre el 15 y el
18% de los mayores de 65 aos tiene problemas para movilizarse por
Sndromes geritricos
101
s mismo, el 53% de ms de 75 aos tiene dificultad para salir de su
casa, y el 20% est confinado en su domicilio.
Etiologa
1. Enfermedades musculoesquelticas: sobre todo las que producen
dolor, entre stas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia
reumtica, amputacin en miembros inferiores, osteoporosis, os-
teomalacia, fracturas de cadera y fmur, cncer y metstasis seas,
problemas poditricos (hallux valgus, callos, deformidades en pies,
enfermedad de Paget).
2. Enfermedades neurolgicas: EVC hasta el 30% de discapacidades con
dependencia severa. Enfermedad de Parkinson, neuropatas, de-
mencias en estadio severo.
3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata
isqumica, enfermedad vascular perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistmicas graves,
endocrinas, metablicas, hematolgicas, infecciosas, hepticas, re-
nales, desnutricin, neoplasias.
5. Dficit sensoriales: visual, auditivo.
6. Sndrome de cadas, sndrome poscadas, sndrome de inestabi-
lidad.
7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresin,
abandono, aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.
8. Desacondicionamiento fsico por reposo prolongado, hospitaliza-
ciones prolongadas y recurrentes.
9. Yatrogenias: frmacos, sobre todo antihipertensivos, hipoglucemian-
tes, antihistamnicos, antivertiginosos, diurticos, sedantes, hipnticos
por dosis altas o por interaccin medicamentosa. En hospitalizacin:
medios de sujecin en cama, uso de venoclisis y sondas, permanencia
en cama por tiempo prolongado.
10. Factores ambientales: como cambios de domicilio, hospitalizaciones,
institucionalizacin, barreras arquitectnicas.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Debe hacerse una evaluacin integral. Es
importante saber la duracin, el grado y los efectos de la inmovilidad. Se
debe auxiliar con las pruebas de Katz, Lawton Brody, Tinetti, minimental,
o GDS.
Geriatra
102
Complicaciones
stas son graves, mltiples y, por lo general, evitables; repercuten en to-
dos los aparatos y sistemas.
A nivel musculoesqueltico tenemos disminucin de la fuerza muscu-
lar, atrofia, rigidez, contractura muscular, disminucin de la masa sea,
disminucin de la movilidad articular, osteoporosis y aplastamiento
de la columna vertebral.
A nivel de la piel se producen las lceras por presin, una de las com-
plicaciones ms graves.
A nivel cardiovascular hay disminucin del gasto cardiaco, hipoten-
sin postural, trombosis arterial y venosa, tromboembolia pulmonar.
A nivel respiratorio, disminucin de la capacidad ventilatoria, atelec-
tasias, broncoaspiracin, neumonas.
A nivel gastrointestinal se observan anorexia, estreimiento, impacta-
cin fecal, incontinencia fecal, desnutricin.
A nivel genitourinario, vaciamiento incompleto, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, infeccin en vas urinarias.
A nivel metablico, resistencia a la insulina con balance nitrogenado
negativo.
A nivel cognoscitivo, alteracin en la percepcin y deterioro.
A nivel psicolgico, depresin, ansiedad, delirium. A nivel social, aisla-
miento, dependencia, institucionalizacin.
Tratamiento
Una vez efectuada la evaluacin integral debe elaborarse un plan de tra-
bajo con objetivos a corto y mediano plazos, involucrando al paciente y
su familia.
1. Tratamiento preventivo: es el mejor y est encaminado a evitar la in-
movilidad y mantener la independencia; esto se logra mediante ac-
tividades fsicas y ejercicio programado. Se deben identificar factores
de riesgo y dar un tratamiento temprano.
2. Tratamiento etiolgico: una vez identificadas las causas de la inmovili-
dad, evitar progresin y sus complicaciones.
3. Fisioterapia: se refiere a aplicar tcnicas para mejorar la movilizacin,
terapia de marcha y equilibrio, ejercicios de fortalecimiento muscular
y movilidad articular.
4. Terapia ocupacional: para mejorar y conservar las actividades de la vida
diaria.
Sndromes geritricos
103
5. Dispositivos de ayuda: uso de bastones, muletas, andaderas y silla de
ruedas con entrenamiento para su manejo.
6. Adaptaciones en el hogar: buena iluminacin, barras de apoyo, ade-
cuacin del sanitario, modificacin de espacios libres y de las escale-
ras; piso antiderrapante, modificacin del calzado y de la ropa.
lceras por presin
Denicin
Es la prdida de integridad cutnea originada por una presin sostenida
sobre los tegumentos. Este problema clnico puede evitarse por medio
del control de los factores de riesgo. Es una de las complicaciones ms
frecuentes de la inmovilidad y representa en forma indirecta un indica-
dor de la calidad de atencin al paciente.
Sinonimia: lceras por decbito, escaras.
Epidemiologa
La prevalencia es de 43 por 100 000 habitantes, y de stos, del 50 al 90%
se presenta en mayores de 65 aos. En hospitalizados es del 3 al 11%,
con aumento al 28% en pacientes con postracin por ms de una se-
mana. En institucionalizados la prevaleca es similar a los hospitalizados
agudos; del 20 al 33% de los pacientes se admiten en casas hogar. En
hospitalizados con lceras la mortalidad es del 23 al 27%.
Fisiopatologa
Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se gene-
ran: presin, fuerza por cizallamiento, friccin y humedad.
1. Presin: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor ms importante en las gnesis de las lceras. La presin de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce de-
generacin de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
atribuye a la exposicin a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
se mantiene la presin sobre la zona.
2. Fuerza por cizallamiento o tangenciales: se produce al deslizar la super-
ficie corporal sobre otra, como ocurre al sentar al individuo, al elevar la
cabecera de la cama, al deslizar al paciente al piso, ya que se requiere
slo la mitad de la presin para provocar lesin tisular porque con el
deslizamiento se produce estiramiento y angulacin de los vasos.
Geriatra
104
3. Friccin o roce: es el deslizamiento sobre la piel por inmediata solu-
cin de continuidad entre la superficie corporal y el terreno subya-
cente; ocurre con el roce de la piel con las sbanas.
4. Humedad: favorece la maceracin de los tejidos, incrementando la ac-
cin de los otros factores. Originada por sudor, orina y excremento.
Algunos autores agregan otros dos factores como son los cambios ti-
sulares asociados al proceso del envejecimiento y problemas sistmicos:
desnutricin, prdida de peso, anemias, edema, insuficiencia vascular
perifrica, neuropatas, obesidad, deshidratacin, infecciones.
Factores de riesgo
Inmovilidad, incontinencia, prdida del autocuidado, hipoprotenas,
lesiones neurolgicas, insuficiencia vascular perifrica, deshidratacin,
piel seca o descamativa, alteraciones en el estado de conciencia y de
choque.
Estadios clnicos
I. Hiperemia que blanquea: es el signo ms temprano; desaparece al
efectuar presin con el dedo en la zona de eritema.
II. Hiperemia que no blanquea: no desaparece a la presin de la zona
afectada.
III. Formacin de ampolla y escara por dao capilar y extravasacin de
lquido con formacin de la ampolla bien delimitada; posteriormen-
te se forma escara o costra por deshidratacin y necrosis. Hay res-
puesta inflamatoria intensa.
IV. lcera por necrosis debajo de la escara.
Desde el punto de vista de su extensin se clasifica en cuatro grados:
1. lcera mal definida, con contornos irregulares que interesa la epider-
mis.
2. Abarca la dermis y la grasa subcutnea.
3. La lcera llega hasta la fascia profunda.
4. Llega hasta msculo y estructuras profundas.
Diagnstico
Primero se identifican los factores de riesgo, se revisa cuidadosamente el
estado de la piel, en caso de presentar lcera obsrvense localizacin, ta-
mao, estadio o grado de la misma; presencia o no de dolor caracterstico
Sndromes geritricos
105
de los bordes y de la lcera, si hay tejido necrtico o secreciones; deben
diferenciarse de otro tipo de lceras.
Hay pruebas para determinar probabilidades de aparicin de lceras,
siendo la ms conocida la de Norton, que se basa en los factores de ries-
go: a mayor nmero mayores probabilidades.
Complicaciones
Locales y sistmicas:
Locales: hemorragias, infecciones, celulitis, osteomielitis, invasin de
otros tejidos por contigidad
Sistmicas: anemia, septicemia (la ms grave de todas), amiloidosis.
Otra clasificacin se basa en el tiempo de aparicin: tempranas y tar-
das. Las primeras aparecen en corto tiempo y las segundas en un tiem-
po prolongado.
Tambin pueden ser primarias o secundarias. Las primeras se derivan
de la lesin y las segundas se relacionan con las repercusiones que se
generan con el paciente, como son: mayor estancia hospitalaria, mayor
costo asistencial, retraso en la rehabilitacin, mayor carga de curadores,
menor calidad de vida.
Tratamiento
I. El preventivo es el mejor; deben identificarse los factores de riesgo y
corregirlos, observar diariamente el estado de la piel.
Medidas: cambios de posicin cada dos horas si est en decbito,
sentar al paciente fuera de cama por un tiempo menor de dos horas,
en sillas o sillones con respaldo vertical.
Higiene corporal, la piel debe estar limpia y seca; despus del aseo
debern usarse lociones repelentes a humedad.
Si el sujeto est acostado no se deber elevar la cabecera ms de 30.
Ensear al paciente y a la familia a efectuar frecuentes cambios de
posicin.
En cuanto a la cama, las sbanas deben estar limpias y bien extendi-
das, libres de arrugas o pliegues.
Almohadillas de material gelificado para zona sacra, colchones de
celdillas de aire nicas y de aire mltiple, colchones con soporte de
aire, colchones de agua, colchones de flotacin seca, camas mecni-
cas. Para el empleo de estas medidas que generan gastos importan-
tes se debe valorar individualmente.
Geriatra
106
II. Tratamiento de las lceras: aseo con agua y jabn.
Debridacin de tejido necrtico.
Debridacin quirrgica bajo anestesia.
III. Tratamiento de enfermedad de base.
IV. Tratamiento de las complicaciones: si hay infecciones se deber to-
mar cultivo con antibiogramas para elevar antibitico.
Constipacin
Es uno de los problemas ms frecuentes en los ancianos que incrementa
las visitas al mdico, genera grandes gastos por el uso de laxantes, se
asocia a ansiedad, depresin, sensacin de tener pobre estado de salud.
Denicin
Disminucin en el nmero de evacuaciones a una o dos veces por se-
mana, aumento en la consistencia de las heces, las cuales son duras o en
escbalos, dificultad o gran esfuerzo para evacuar o sensacin de vaco
incompleto.
Epidemiologa
La prevalencia es del 40%, pero se han efectuado estudios donde se de-
muestra que slo el 49% de los que se consideran estreidos lo son y
hasta el 60% usa laxantes. Se presenta en el 26% en mujeres y el 16% en
varones a los 65 aos, aumentado al 34% en mujeres y 30% en varones
mayores de 65 aos.
Etiologa
1. Dieta pobre en fibra y en lquidos.
2. Sedentarismo, inmovilidad.
3. Frmacos: polifarmacia (ms de cinco medicamentos), los antico-
linrgicos, diurticos, antidepresivos, antagonistas del calcio, AINE,
opioides, neurolpticos, anticidos, suplementos de hierro y calcio,
anticomiciales.
4. Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, metablicas, deshidrata-
cin, hipotiroidismo, hipercalciemia, hipopotasiemia, uremia. Neuro-
lgicas: enfermedad de Parkinson, demencias, EVC, enfermedades de
la mdula espinal, esclerosis mltiple, neuropata autonmica, este-
nosis lumbar, depresin.
Sndromes geritricos
107
5. Alteraciones estructurales del tracto gastrointestinal como son las fi-
suras, hemorroides, abscesos rectales, prolapso retal, rectocele, diver-
tculos, neoplasias, colitis isqumica, adherencias por cirugas previas
anorrectales.
6. Alteraciones funcionales del colon y suelo plvico, sndrome de colon
irritable, que es un padecimiento crnico. En cuanto al piso plvico,
por lo general en mujeres se debe a descenso perineal y lesin del
nervio pudendo.
Fisiopatologa
Los cambios fisiolgicos en colon que predisponen al estreimiento
no son primarios. Causas extrnsecas como disminucin de la motili-
dad intestinal, ingesta pobre de lquidos, dieta sin fibra, comorbilidades,
medicamentos que afectan la movilidad y el trnsito intestinal influyen
en la fisiopatologa del estreimiento funcional: la disfuncin del plexo
mientrico intrnseco, prdida de la accin del nervio inhibitorio de la
musculatura lisa, incremento de endorfinas plasmticas que aumentan
la unin a receptores de opio en la pared del colon y en el plexo mien-
trico y prolongacin del trnsito debido a factores extrnsecos como
inmovilidad, dieta, comorbililades, frmacos.
Diagnstico
Primero debe establecerse si el paciente tiene o no estreimiento.
Historia clnica
Sntomas generales, dieta, actividad fsica, nmero de evacuaciones por
semana. Si hay dificultad o son muy duras, tiempo de evolucin, si hay
incontinencia urinaria o fecal, presencia de enfermedades sistmicas,
prdida de peso, sntomas acompaantes como dolor, distensin, flatu-
lencias, si alterna con periodos de diarrea, si hay dolor en recto, presencia
de sangre. A la exploracin fsica en abdomen: distensin si se palpa co-
lon, presencia de dolor, peristalsis. Inspeccin anal: presencia de fisuras,
hemorroides, revisar esfnteres, efectuar tacto rectal en busca de plipos
y tumoraciones.
Efectuar exmenes de laboratorio: biometra, qumica sangunea, per-
fil tiroideo si se sospecha hipotiroidismo, sangre oculta en heces. Recto-
sigmoidoscopia; si se sospechan plipos o neoplasias, colonoscopia.
Geriatra
108
Complicaciones
Impactacin fecal, perforacin estercolaria, retencin urinaria aguda,
vlvulos del sigmoides, prolapso rectal, incontinencia rectal y disminu-
cin de la calidad de vida.
Tratamiento
1. Medidas no farmacolgicas.
Educacin: informar sobre los hbitos intestinales, aprovechar el refle-
jo gastrolgico, sobre todo despus del desayuno.
Ejercicio: deambulacin o caminata con ropa y calzado, como cami-
nar diariamente durante 10 min e incrementar progresivamente has-
ta alcanzar 30 min diariamente. Si hay inmovilidad se deber bajar al
paciente de la cama a silln, ejercicios abdominales y de extremida-
des pasivos y activos, y en caso de ser posible deambulacin asistida,
con andadera o bastn.
En cuanto a la dieta, sta deber ser rica en fibra, de 6 a 15 g diarios,
con ingesta de lquidos de 1 a 2 L diarios, si no hay contraindicacin.
Adecuar o suspender los medicamentos, sobre todo los que causan
estreimiento.
2. Medidas farmacolgicas. Debe individualizarse.
a) etiolgico: tratar el padecimiento de base.
b) laxantes: se tiende a abusar de stos por autoprescripcin, en hos-
pitalizacin y casas hogar. Cuando el estreimiento es idioptico, en
atona colnica, cuando hay dolor al evacuar, en los que no deben
efectuar esfuerzos como en diabticos, hipertensos, en caso de car-
diopata isqumica.
Se clasifican segn su mecanismo de accin en:
1. Laxantes de volumen: son hidratos de carbono de origen vegetal que
no se absorben, fijan agua iones en la luz del colon, por lo que ablan-
dan las heces y aumentan el volumen de las mismas; estn indicados
en pacientes ambulatorios, sus efectos secundarios son flatulencia
y borborismo; es raro que produzcan alteraciones electrolticas y en
pacientes con alteraciones gastrointestinales pueden desencadenar
oclusin intestinal e impactacin fecal. Incluyen el salvado: 20 a 30 g
diarios; melticelulosa 2 a 6 g diarios; psyllum 3.5 a 7 g diarios.
2. Osmticos: tienen propiedades osmticas en el lquido luminal; se ab-
sorben mal y los hay:
Sndromes geritricos
109
a) Salinos: actan estimulando relativamente la colecistoquinina, in-
crementan la secrecin de electrlitos y agua en la luz, su accin es
rpida, retienen agua en colon por la presin osmtica. No suminis-
trar o hacerlo con mucha precaucin en casos de insuficiencia car-
diaca e insuficiencia renal; por su hipertonicidad producen deshidra-
tacin, por lo que deben ingerirse lquidos por va oral en cantidad
suficiente. Dentro de este grupo tenemos sulfato de magnesio, leche
de magnesia, citrato de magnesia, sales de sodio, sales de fosfato y
solucin de polietilenglicol con electrlitos. En los ancianos el citrato
de magnesio provoca seudooclusin intestinal. Se usa en pacientes
con hipotona colnica, por corto tiempo.
b) Disacridos: no se absorben y son resistentes a la digestin en
intestino delgado, aumentan el efecto osmtico en el colon por el
mecanismo bacteriano y la reduccin del pH intestinal, que aumenta
motilidad y secrecin. Son tiles en diabticos, en insuficiencia renal
y en pacientes con inmovilidad. Efectos secundarios: flatulencia, c-
licos, malestar abdominal. En dosis altas pueden ocasionar nusea y
vmito, diarrea y desequilibrio hidroelectroltico; pueden absorberse,
por lo que deben usarse con cuidado en diabticos. En este grupo
tenemos: lactulosa 15 a 30 ml, sorbitol y lactilol (misma dosis).
3. Estimulantes: favorecen que se acumule agua y electrlitos en la luz
del colon, estimulando la motilidad intestinal. Estimulan la secrecin
intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina, y el
peristaltismo probablemente por accin directa del plexo mientri-
co, nervios o plexos intramurales del intestino. No deben administrar-
se en forma crnica. Sus efectos secundarios son melanosis del colon,
en colon catrtico. En este grupo tenemos los derivados del difenil-
metano: bisacodilo y fenoftalena.
Antraquinonas: sensidos de 10 a 30 mg diarios y picosulfato sdi-
co de 5 a 15 mg diarios, actan por contacto directo estimulando el
vaciado por excitacin de la mucosa del colon y activando el peris-
taltismo.
4. Emolientes o ablandadores de heces: son surfactantes aninicos que
actan humidificando y ablandando las heces, lo que permite la mez-
cla de agua, lpidos y otros componentes con las heces; alteran la per-
meabilidad intestinal incrementando la secrecin de agua y electrli-
tos hacia la luz. No se absorben pero aumentan la absorcin de otros
laxantes, ocasionado toxicidad.
Incluyen al agarol, que est contraindicado en pacientes con reflujo
gastroesofgico, el aceite de parafina y el ducosato.
Geriatra
110
5. Rectales: supositorios y enemas. Los supositorios son menos irritantes.
Estimulan el reflejo anoclico. Las sustancias jabonosas son irritantes,
producen calambres, distensin abdominal e hipovolemia.
a) Laxantes osmticos en forma rectal: supositorios de glicerina,
ablandan las heces y lubrican; se emplean cuando el mpula rectal
est llena.
b) Laurilsulfato de sodio en microenema: favorece la penetracin de
agua en la masa fecal.
c) Laxantes salinos en enema: los de fosfato de 125 ml son de alto ries-
go porque producen desequilibrio hidroelectroltico.
d) Bisacodilo en supositorios: promueve el peristaltismo.
Impactacin fecal
Denicin
Es la imposibilidad de evacuar por acumulacin de heces duras o muy
compactas en el mpula rectal. Se presenta en pacientes con deterioro
cognoscitivo, institucionalizados, uso crnico de laxantes, ingesta de fr-
macos astringentes y en pacientes con estreimiento crnico.
Fisiopatologa
Al disminuir la capacidad sensorial del recto y del ano con la edad, en
algunas enfermedades o cuando se ignora el deseo de defecar, dejan de
percibirse las heces en el recto. Tambin cuando hay lesiones dolorosas
en recto y ano se inhibe el reflejo, por lo que las heces se acumulan en el
mpula y se endurecen al persistir la absorcin de agua.
Cuadro clnico
Se caracteriza por estreimiento, molestias rectales, dolor en espalda,
anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal tipo clico, deseos de evacuar
sin poder hacerlo, falsa diarrea por rebosamiento, incontinencia fecal, re-
tencin urinaria aguda, distensin abdominal, en ocasiones se presentan
insuficiencia respiratoria y fiebre. A la exploracin se corrobora la fiebre,
distensin abdominal se puede palpar marco clico, plastrn abdomi-
nal, abdomen doloroso; la peristalsis puede estar normal o disminuida, al
tacto rectal el mpula se encuentra con abundante materia fecal dura; es
importante buscar fisuras, abscesos, hemorroides, plipos, tumoraciones.
Sndromes geritricos
111
Dentro de los datos de laboratorio, en la biometra hemtica se descubre
leucocitosis, en los electrlitos sricos desequilibrio hidroelectroltico. La
radiografa simple de abdomen muestra gran cantidad de materia fecal
en colon y recto.
Tratamiento
Preventivo: evitar impactacin con dieta rica en fibra y con abundantes
lquidos, ejercicio, aprovechar reflejo gastroclico, de preferencia a una
misma hora, haciendo una rutina, no inhibir el deseo de evacuar. Si no
evacua, aplicar un supositorio o enema. En algunos casos se recurre a la
extraccin manual cuando el enema no es efectivo.
Incontinencia fecal
Denicin
Prdida involuntaria de materia fecal dura. Es un sndrome que tiene
gran repercusin tanto en el anciano como en su familia, ya que afecta
desde el punto de vista fsico, psicolgico, funcional y socioeconmico,
pues genera grandes gastos, aislamiento, depresin, maltrato, prdida
de la autoestima, institucionalizacin, con mala calidad de vida.
Fisiopatologa
Se produce por debilidad muscular puborrectal y del ngulo anorrectal,
alteraciones de los esfnteres anales interno y externo o por prdida del
control neurolgico central o local y espinal.
Etiologa
Estreimiento crnico, traumatismos locales, enfermedades sistmicas y
neurolgicas. Si hay prdida de heces lquidas en el anciano, debe pen-
sarse en impactacin fecal, pero hay que tener en cuenta cuadros dia-
rreicos graves, proctocolitis ulcerosa, sndrome de colon irritable.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica. Es importante preguntar caractersticas y
nmero de evacuaciones, inicio, sntomas que lo acompaan. Se debe
valorar accesibilidad al sanitario, privacidad, tipo de ropa, capacidad del
anciano para movilizarse y para la utilizacin de utensilios de bao y
para vestirse. A la exploracin de las caractersticas del abdomen, si hay
Geriatra
112
distensin, dolor, presencia de masas, peristalsis. Explorar perin, ano, ca-
ractersticas de esfnter, presencia de fisuras, fstulas, cicatrices, prolapso,
tumoraciones, hemorroides, fecalitos. Debe efectuarse exploracin neu-
rolgica. Dentro de los exmenes de laboratorio solicitar biometra hem-
tica, qumica sangunea, electrlitos, coproparasitoscpicos, coprocultivo,
rectosigmoidoscopia, biopsia en caso de plipos o tumoraciones.
Tratamiento
Si es por impactacin fecal, desimpactar y evitar recurrencias. Si hay pre-
sencia de evacuaciones lquidas se recomienda el uso de fibra como el
salvado, opioides, antidiarreicos, colestiramina.
Reentrenamiento
Siempre sentar al paciente a una misma hora, posterior a la ingesta de
alimentos, para aprovechar el reflejo gastroclico, de preferencia des-
pus del desayuno; ayudarlo con supositorio de glicerina o enemas en
casos necesarios.
Trastornos en la termorregulacin
Este tipo de trastornos obedece a declinacin de los mecanismos ho-
meostticos como consecuencia del envejecimiento, de manera que el
paciente pierde la capacidad de adaptarse a temperaturas ambientales
extremas, lo que da lugar a dos estados: la hipotermia y la hipertermia,
los cuales incrementan la morbimortalidad al aumentar la incidencia de
enfermedades cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y enfer-
medades infecciosas como la neumona.
Hipotermia
Denicin
Es la temperatura central menor de 35C, tomada preferentemente por
recto, timpnica o en esfago por catter de Swan-Ganz.
Segn datos obtenidos en Inglaterra, la prevalencia es del 3.6% en
mayores de 64 aos hospitalizados, en tanto que otros estudios reportan
que el l0% de los pacientes en la comunidad presentan temperaturas
menores de 35.5C, asociados a condiciones sociofamiliares poco favo-
rables; la mortalidad es del l%.
Sndromes geritricos
113
Fisiopatologa
Se asocia a cambios fisiolgicos y enfermedades; por s sola, la edad es
un factor predisponente. El centro de la termorregulacin es el encarga-
do de mantener la temperatura corporal a travs del control de la suda-
cin, vasoconstriccin, vasodilatacin, termognesis qumica y temblor
o estremecimiento. En los ancianos hay pobre termorregulacin con
disminucin de la sensacin de ligero fro, mala adaptacin a ambientes
fros, escalofro menos intenso, a pesar de la gran prdida de tempera-
tura. Los mecanismos adrenrgicos contribuyen a la hipotermia con dis-
minucin de la capacidad de vasoconstriccin al fro en la superficie cor-
poral y disminucin de la vasodilatacin con el calor, por disminucin de
la sensibilidad de los vasos sanguneos perifricos. Esta desregulacin
autonmica tambin se manifiesta en la alta incidencia de hipotensin
ortosttica en los viejos; la disminucin en la termognesis es otro factor
en la desregulacin en la temperatura. La edad se asocia con disminu-
cin betaadrenrgica, mediadora de la termognesis.
Disminucin del metabolismo en los ancianos
Factores predisponentes
Hipotiroidismo, hipoglucemia, desnutricin, inanicin, sndrome de in-
movilidad, accidentes, osteoartrosis, enfermedad de Parkinson, enfer-
medades cardiovasculares, alteraciones en el sistema nervioso central e
hipotlamo ocasionadas por frmacos, hipoxia, tumores. Dentro de los
frmacos se cuentan alcohol, barbitricos, fenotiazinas, benzodiacepi-
nas, anestsicos, opioides. Otros factores: sepsis, demencia y particular-
mente viejos que viven solos.
Etiologa
1. Causas exgenas: exposicin prolongada al fro, inmersin en agua
helada, cadas con permanencia prolongada en el suelo.
2. Causas endgenas: infecciones, ingestin de txicos como el alcohol,
herona, organofosforados. Medicamentos: sedantes, hipnticos, neu-
rolpticos, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos, salicilatos,
paracetamol, morfina, prazocina, atropina, fosfomicina, eritromicina,
citostticos, anestsicos generales. Enfermedades que originan pr-
dida de calor como el hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipogluce-
mia, desnutricin, inanicin, cetoacidosis, inmovilidad. Procesos que
Geriatra
114
aumentan la prdida de calor, como la eritrodermia, quemaduras,
psoriasis, ictiocitosis, enfermedad de Paget, endoprtesis arteriove-
nosa, ejercicio fsico extremo. Procesos que alteran la termorregula-
cin. Afecciones primarias del sistema nervioso central: hemorragia
cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural, tumores,
traumatismo craneoenceflico, encefalitis de Wernick, poliomielitis,
sarcoidosis, enfermedades sistmicas que afectan el hipotlamo, ure-
mia, envenenamiento por CO
2
, neuropata alcohlica o diabtica.
Cuadro clnico
Fatiga, debilidad, marcha lenta, apata, disartria, confusin, piel fra, ta-
quipnea, posteriormente bradipnea, apnea, edema agudo pulmonar.
Poliuria que evoluciona a oliguria e insuficiencia renal aguda. Cianosis,
bradicardia, arritmia, fibrilacin auricular, posteriormente fibrilacin ven-
tricular, asistolia. Al principio hipertensin arterial y taquicardia, despus
hipotensin. Edema, lentificacin de los reflejos, disminucin de reflejos
pupilares, apnea, estupor, coma y muerte.
Diagnstico
Antecedentes de exposicin al fro, inmersin o cada, el cuadro clni-
co: corroborar temperatura corporal; si es entre 32 y 35C la hipotermia
es inicial, si es entre 28 y 30C es avanzada. Dentro de los exmenes de
laboratorio estn indicados biometra para descartar leucopenia y trom-
bocitopenia, electrlitos con hipernatriemia e hiperpotasiemia, gases
arteriales, para verificar alcalosis respiratoria y acidosis mixta, pruebas de
coagulacin para revelar sndrome de coagulacin vascular diseminada.
En ECG onda J de Osborn, alargamiento del PR y QT, taquicardia sinusal,
bloqueo AV, fibrilacin auricular, asistolia, EEG plano.
Tratamiento
Preventivo. Evitar exposicin al fro; la casa debe contar con calefaccin,
vigilar a los ancianos que viven solos, usar ropa abrigadora, disear un
programa de ejercicios, procurar un aporte nutricional adecuado. Retirar
del fro, cambio de ropa hmeda o mojada. Estabilizacin cardiopulmo-
nar, correccin hidroelectroltica. Tratar la causa etiolgica. Recalenta-
miento gradual externo, aumentando 0.5 por hora para evitar hipoten-
sin o arritmias. Administrar antibiticos parenterales.
Sndromes geritricos
115
Hipertermia
Denicin
Es el aumento de la temperatura corporal arriba de 40C por golpe de
calor.
Epidemiologa
Se sabe que en Estados Unidos ocasiona 5 000 muertes por ao, como
resultado de golpe de calor, siendo las dos terceras partes de las vcti-
mas mayores de 60 aos; en el pasado, un gran nmero de muertes se
presentaba durante las ondas de calor en casas hogar; la mujer es ms
susceptible al incremento de la temperatura ambiental.
Fisiopatologa
El golpe de calor se define como la falla para mantener la temperatu-
ra normal en un medio ambiente caluroso. La falla del mecanismo
homeosttico se debe a cambios fisiolgicos por el envejecimiento y
enfermedades. El dao del sistema termorregulador por disminucin o
abolicin de sudacin es una causa importante, tambin hay retardo en
la vasodilatacin de la piel, disminucin de la frecuencia cardiaca y en la
redistribucin en la circulacin esplcnica, interfiriendo con la prdida
del calor.
La aclimatacin es menor comparada con los jvenes.
Factores de riesgo
Incapacidad para tomar medidas como ropa fresca, uso de clima artificial,
incremento en la ingesta de lquidos, que vivan solos, confusin. La insu-
ficiencia cardiaca, diabetes, obesidad y EPOC se asocian con incremento
de riesgo de mortalidad en la hipertermia; otros factores de riesgo de
mortalidad son el alcoholismo, uso de tranquilizantes, anticolinrgicos
y el sedentarismo. La polifarmacia, las fenotiazinas, los antidepresivos y
los anticolinrgicos producen hipohidrosis. Los diurticos conducen a
hipovolemia e hipopotasiemia y los bloqueadores beta producen insu-
ficiencia cardiaca.
Cuadro clnico
Se caracteriza por temperaturas arriba de 40.6C, con disfuncin severa
del sistema nervioso central, psicosis, delirium y coma. La piel se encuen-
Geriatra
116
tra caliente y seca. Se presentan mareo, debilidad, sensacin de calor,
anorexia, nusea, vmito, cefalea y disnea.
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema cerebral con ataque y
dficit neurolgico focal, necrosis hepatocelular con ictericia e insuficien-
cia heptica, hipopotasiemia, alcalosis respiratoria y acidosis metablica,
hipovolemia y choque. La rabdomilisis, coagulacin intravascular dise-
minada, insuficiencia renal aguda, se presentan en menor proporcin
que en los jvenes. La mortalidad es de 80%.
Tratamiento
Profilctico. Educar al anciano en el uso de ropa adecuada, ingesta de
lquidos, no exponerse al sol, uso de clima.
Enfriar rpidamente bajando la temperatura corporal a 39C dentro
de la primera hora, con compresas de hielo o inmersin en tina con hie-
lo. Las complicaciones requieren terapia intensiva.
Trastornos del sueo
El sueo es un estado fisiolgico fundamental para la restauracin del
equilibrio fsico y mental, la tercera parte de nuestra vida la ocupamos
durmiendo y de la calidad de ste depende el funcionamiento ptimo.
Cada persona tiene su propio patrn de sueo.
El ciclo sueo-vigilia se produce en forma espontnea, peridica; cada
24 h sigue un ciclo circadiano, interviene el sistema nervioso autnomo
e influyen factores sociales, laborales, psicolgicos y culturales.
El sueo consta de dos fases: REM y no REM, que se repiten cuatro a
cinco veces durante la noche.
El sueo REM o paradjico se caracteriza por los movimientos rpidos
de los ojos, sincrnicos y conjugados; en esta fase se presenta la mayor
parte de la actividad onrica (fase de ensoacin) y constituye del 20 al
30% del sueo total, siendo ms largos los periodos REM cuando avanza
la noche, presentando actividad intensa en el hipocampo. Hay disminu-
cin del tono muscular generalizado. La electromiografa es atnica y
plana. Las frecuencias cardiaca y respiratoria, as como la presin arterial
pueden aumentar por actividad del sistema simptico, hay incremento
en el consumo de oxgeno en el cerebro, aumento de secrecin gstrica
y disminucin en la termorregulacin. Hay irregularidades en la funcin
Sndromes geritricos
117
somtica con periodos de apnea de l0 a 20 segundos, extrasstoles, que
aunadas a alteraciones en la presin arterial pueden ocasionar eventos
vasculares cerebrales o cardiacos. La ereccin peneana o clitordea apa-
recen desde la infancia hasta la vejez. En el electroencefalograma apare-
cen ondas aserradas como en la somnolencia o el estado de alerta. Hay
disminucin del control del hipotlamo sin funcin vegetativa. La ten-
dencia a despertarse es al mximo. Esta fase aparece a los 45 minutos
despus del inicio del estadio 4, es corta y aumenta en los ciclos sucesi-
vos de la noche. Cada ciclo REM ms no REM dura 90 minutos.
La fase no REM representa del 70 al 80% del sueo total en cuatro
fases:
l. Es la fase de transicin entre la vigilia y el sueo, en la que hay som-
nolencia. Se caracteriza por ligero enlentecimiento de las ondas
de poca magnitud de 3 a 7 ciclos por segundo, constituye el 5% del
total del sueo y presenta relajacin muscular, menor actividad elec-
tromiogrfica, movimientos lentos de los ojos, respiracin uniforme
y pausada, bradicardia, enlentecimiento de la actividad cerebral. En
el electroencefalograma hay fraccin del ritmo , puntas agudas del
vrtex que aumentan conforme avanza la fase, denominndose on-
das agudas rolndicas. Dura de 5 a l0 minutos.
2. Constituye del 30 al 45% del total del sueo; corresponde al inicio
del sueo verdadero, hay mayor enlentecimiento con complejos K de
l2 a l4 ciclos por segundo de 0.5 a l.5 seg. Se producen contracturas
musculares clnicas denominadas saltos hpnicos; es la fase ms lar-
ga y no hay movimientos oculares. En la electromiografa se advierte
menor amplitud que en el estado despierto, pero no atnico.
3. En el sueo profundo aparecen ondas lentas delta (), de gran ampli-
tud de 75 milivoltios, de 0.5 a 2.5 ciclos por segundo; no hay cambios
en la actividad muscular, disminuye la frecuencia cardiaca, respirato-
ria e hipotensin. Es difcil despertar.
4. El electroencefalograma con ondas , esta fase dura de l5 a 60 minu-
tos; las frecuencias cardiaca y respiratoria, junto con la presin arterial,
disminuyen considerablemente. Es muy difcil despertar.
En las fases l y 2 el sueo es superficial y corresponde al 50% del total,
y las fases 3 y 4 corresponden al sueo profundo, constituyendo del 20
al 40%.
Durante el sueo no REM disminuye el consumo de oxgeno, sobre
todo en el sueo profundo, donde desaparece el control neurolgico de
la respiracin, quedando al control de los quimiorreceptores carotdeos
Geriatra
118
sensibles al oxgeno y CO
2
y a receptores bulbares sensibles a ste, hay dis-
creta hipercapnia e hipotensin que producen leve aumento del flujo san-
guneo cerebral, disminucin de la tasa metablica y de la temperatura.
Fisiologa
En la vigilia el cerebro recibe estmulos permanentes del centro de la
vigilia que se encuentra en la formacin reticular del tallo cerebral y el
tlamo, tambin participa el locus ceruleous, ncleos tuberomaxilares,
pedunculopontino y raf. En la transicin vigilia-sueo los centros hipo-
talmicos laterales producen orexinas e hipocretinas que dan origen a
un estado inhibitorio progresivo representado por lentificacin del elec-
troencefalograma y poca reactividad a los estmulos ambientales
Durante el sueo tambin disminuye la produccin de serotonina, ace-
tilcolina e histamina, que mantienen la actividad cerebral durante la vigilia,
predominando el efecto GABA que es inhibidor e induce a la somnolencia.
Con la edad hay cambios en la duracin del sueo; en el recin naci-
do dura 20 h, en el preescolar de l0 a l2 h, en el adulto de 7 a 8 h, y en el
viejo de 4 a 6 h.
Cambios del sueo en el envejecimiento:
Menos profundo y de menor duracin.
Mayor tiempo de vigilia.
Mayor tiempo de latencia.
Incremento en el nmero de despertares.
Disminucin progresiva del sueo REM.
Disminucin de la fase IV.
Aumento de las fases l y 2.
Disminucin de las fases 3 y 4.
Mayor tiempo en cama.
Mayor frecuencia de siestas diurnas.
Disminucin de la eficacia del sueo.
Dificultad para volver a dormirse.
Mayor cantidad de cambios posturales.
Disminucin de la tolerancia a los efectos del insomnio, con alteracio-
nes psicosensoriales.
Epidemiologa
Los trastornos del sueo son muy frecuentes en los ancianos; la preva-
lencia es del 10 al 30% en adultos y del 35 al 45% en ancianos; adems,
del 40 al 50% de stos estn insatisfechos con la calidad del sueo.
Sndromes geritricos
119
Clasicacin
Se divide en cuatro grupos:
l. Insomnio: alteracin en el inicio y mantenimiento del sueo.
2. Hipersomnias diurnas (sueo excesivo durante el da).
3. Trastorno persistente del ciclo sueo-vigilia o desfases interrelaciona-
das con el reloj biolgico.
4. Parasomnias: disfuncin que se asocia al sueo, fases del sueo o ac-
tividades parciales
Clasificacin del DSM IV
I. Trastornos primarios del sueo.
Disomnias:
Insomnio primario.
Hipersomnia primaria.
Narcolepsia.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
Trastorno del ritmo circadiano.
Disomnia no especificada.
Parasomnias:
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
Parasomnia no especificada.
II. Trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental.
Insomnio relacionado con otro trastorno mental.
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.
III. Otros trastornos del sueo.
Trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas.
Trastornos del sueo inducidos por sustancias
Clasificacin del CIE l0.
I. Trastornos no orgnicos.
Insomnio no orgnico.
Hipersomnia no orgnica.
Trastornos no orgnicos del ciclo sueo-vigilia:
Sonambulismo.
Terrores nocturnos.
Geriatra
120
Otros trastornos no orgnicos del sueo:
Trastornos no orgnicos del sueo sin especificar.
II. Trastornos no psicgenos del sueo.
Disomnias.
Trastornos que producen dificultad para iniciar el sueo o para man-
tenerlo.
O hipersomnia (excluyendo las secundarias a trastornos mdicos).
O psiquitricos.
Parasomnias. Fenmenos fsicos indeseables que ocurren predominan-
temente durante el sueo, como pesadillas, terrores nocturnos, hablar
en sueos y sonambulismo. Se asocian al sueo REM.
Insomnio
Denicin
Es la dificultad para iniciar o mantener el sueo; tambin es la sensacin
de no haber tenido un sueo reparador, con una frecuencia de 2 a 3 ve-
ces por semana, por lo menos durante un mes.
Se basa en los siguientes parmetros:
Latencia de menos de 30 minutos.
Numerosos despertares, ms de cinco veces.
Tiempo de vigilia nocturna, ms de una hora.
Tiempo total de sueo menor de 6 h.
Puede ser de conciliacin, de mantenimiento, frecuentes despertares
y despertar prematuro.
Cuadro clnico
Cansancio, irritabilildad, disminucin de la capacidad de alerta, disminu-
cin del rendimiento de la actividad intelectual, somnolencia diurna.
Etiologa
Es multifactorial; puede deberse a enfermedades somticas y psiquitri-
cas o por malos hbitos.
1. Fisiolgicos. Cambios del ritmo circadiano: jet-lag por viajes o trabajo,
sndrome de fase del sueo retrasado, sndrome de fase del sueo
avanzado.
Sndromes geritricos
121
2. Psicolgico. Falta de inters y proyectos vitales, condicionamiento
negativo, cambios de nivel socioeconmico, muerte de la pareja,
cambio de domicilio, estrs, institucionalizacin.
3. Ambientales. Climas extremos, cambios de horario, mucho ruido,
mucha luz, cenas copiosas, hbitos de higiene inadecuados.
4. Orgnicos. Dolor, prurito, fiebre, neoplasias, infecciones, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos, sndrome
cerebral orgnico, reflujo gastroesofgico, causas endocrinas, urina-
rias, sedentarismo.
5. Farmacolgico. Bloqueadores de metildopa, reserpina, anfetaminas,
cafena, alcohol, ansiolticos, hipnticos, meprobamato, opiceos, an-
tidepresivos tricclicos, corticoides, citostticos, teofilina, cimetidina,
diurticos, IMAO, simpatomimticos.
6. Psiquitricos. Ansiedad, depresin, demencia, mana, esquizofrenia.
Diagnstico
Evaluar si existe o no insomnio, teniendo en cuenta el tiempo total del
sueo en las 24 h (duracin, hora de despertar y forma de hacerlo, cmo
se encuentra, si efecta siestas, grado de actividad, somnolencia), ritua-
les previos a acostarse, si ha tenido insomnio previo, si cena y en qu
cantidad lo hace, tiempo que tarda en conciliar el sueo, si ingiere cafe-
na, alcohol o algn medicamento.
Identicar enfermedad fsica o psiquitrica
Uso de frmacos o txicos
Por lo general los insomnios de corta duracin se relacionan con cam-
bios en el medio o a enfermedades fsicas, y los crnicos con enferme-
dades psiquitricas.
Tratamiento
I. Tratar la causa.
II. No farmacolgico. Medidas higinicas o dietticas:
Evitar cigarro, caf o alcohol antes de dormir.
Tomar cena ligera.
Realizar ejercicio regular; antes de acostarse dedicar una hora de
relajacin.
No utilizar la cama para pensar en los problemas del da.
Geriatra
122
Adoptar un horario fijo de sueo.
Dormir en condiciones cmodas, colchn cmodo, sin ruido ni
luz.
III. Tcnicas de relajacin.
IV. Teraputica de estmulo-control.
Acostarse slo cuando tenga sueo.
No utilizar la cama para otras actividades.
Si en 20 minutos no se duerme, levantarse y acostarse cuando
tenga sueo.
Levantarse siempre a la misma hora.
Evitar siestas.
V. Farmacolgico.
Tiene como finalidad inducir rpidamente el sueo interrumpido
y restaurar el ciclo.
Antidepresivos, en caso de depresin o ansiedad.
Ansiolticos, si existe ansiedad.
Antipsicticos, como el haloperidol, clonacepn, risperidonal,
lorazepn, triazolam, imidazopirrilidinas, zolpidem l0 mg (hipno-
selectivo), zalepln l0 mg.
Los inductores del sueo deben usarse por corto tiempo y en pe-
queas dosis.
Otros: clometiazol, inductor del sueo.
Melatonina, hormona producida por la glndula pineal; su secrecin
mayor es a las 2 h; puede afectar el tono vascular, por lo que en pa-
cientes coronarios o vasculares se pueden presentar graves reper-
cusiones; es til en trastornos del sueo relacionados con jet-lag.
Mioclonas nocturnas
Son inconscientes, por lo que las refiere la pareja; surgen por polineuro-
pata, anemia ferropnica, fatiga excesiva, de origen idioptico en su ma-
yora. Son contracciones tnicas prolongadas, sobre todo en extensin
del pie y muslo, que se presentan en forma peridica durante el sueo.
Responden con clonacepn.
Sndrome de piernas inquietas
Sensacin disestsica desagradable con hormigueo profundo en los
msculos, que obliga a levantarse de la cama impidiendo conciliar el
sueo. Se relaciona con causas vasculares, metablicas o neurolgicas.
Sndromes geritricos
123
Tambin se piensa que las hormonas sexuales, particularmente los an-
drgenos, pueden tener influencia. Se tratan con benzodiacepinas del
tipo de clonacepn 0.5 a 1 mg antes de acostarse y levodopa, aunque
sin buenos resultados.
Apnea del sueo
Es una condicin clnica frecuente que afecta al 4% de las mujeres y al
9% de los varones, en tanto que en ancianos la presenta el 19% de las
mujeres y el 27% de los varones. Se debe a colapso de la va area su-
perior durante el sueo, originando ronquidos, desaturacin de oxihe-
moglobina y numerosos despertares durante la noche; por lo general se
presenta en personas obesas, siendo las causas secundarias infiltracin
de tejido graso en la faringe, macroglosia, crecimiento de paladar blan-
do o por anormalidad anterior que reduce el tamao de la cavidad oral,
como en la micrognatia. Al disminuir el tono muscular durante el sueo
se desplaza la lengua cuando la persona adopta el decbito dorsal, por
lo que se estrechan ms las vas areas. Durante el sueo, adems de los
ronquidos se presentan periodos de apnea de l0 seg a 2 min y pueden
producirse de l0 a l00 apneas por hora durante el sueo, ocasionando
hipoxia e hipercapnia, lo que ocasiona desorganizacin del sueo y frag-
mentacin. A la larga se producen arritmias, hipertensin pulmonar e
hipertensin arterial, somnolencia, bostezos, depresin, cansancio, irri-
tabilidad, impotencia, insuficiencia cardiaca y aumento de accidentes.
Tratamiento
Aparato de presin positiva.
Ciruga: uvuloplastia o de paladar blando.
Medidas generales: bajar de peso, no adoptar decbito dorsal, se co-
loca una pelota en la espalda que molesta al paciente al adoptar la
posicin dorsal.
En casos de apnea central utilizar antidepresivos, como la teofilina. No
utilizar benzodiacepina, ya que deprime la respiracin.
Incontinencia urinaria
Es uno de los sndromes geritricos ms frecuentes que puede ser cau-
sa o complicacin de los otros. Suele ser mal diagnosticado porque el
paciente no lo manifiesta o porque el mdico no lo pregunta, quitando
Geriatra
124
toda posibilidad de ser tratado. Tiene grandes repercusiones en el pa-
ciente como son sentimientos de vergenza, prdida de la autoestima,
depresin, aislamiento, cadas, grandes gastos, maltrato e institucionali-
zacin, con gran decremento en su calidad de vida.
Denicin
Es la prdida involuntaria de orina que condiciona problemas higinicos
y sociales.
Epidemiologa
La incontinencia se incrementa con la edad, es ms frecuente en las mu-
jeres que en los varones en razn 2:1; la comunidad se presenta en el
30% de las mujeres y en el l5% de los varones. El 10% de los casos de
incontinencia son severos. En hospitalizados la prevalencia es del 30 al
40%, y en casa hogar entre el 50 y el 60%. Slo un tercio de los pacientes
con incontinencia consulta al mdico por este problema.
Cambios del envejecimiento en tracto urinario inferior
Con el envejecimiento ocurren alteraciones anatmicas y fisiolgicas. A
nivel de vejiga surge disminucin en el nmero de nervios autonmicos,
aumento de la trabeculacin y formacin de divertculos. Desde el pun-
to de vista funcional hay disminucin en la capacidad de acomodacin y
para diferir la miccin, disminucin en el nmero de contracciones invo-
luntarias y aumento de la orina residual. En uretra, alteraciones anatmi-
cas, disminucin en el nmero de clulas y sustitucin por tejido fibroso;
funcional, disminuye la acomodacin y la presin de cierre. En prstata
hay crecimiento e hiperplasia. En vagina disminucin celular y atrofia
epitelial. En piso plvico aumento de depsito de colgena, fibrosis y
debilidad muscular. Estos cambios hacen al anciano ms susceptible a
presentar incontinencia, pero no la ocasionan.
Fisiopatologa
Para que haya continencia se requiere un correcto funcionamiento del
tracto urinario inferior, buen estado cognoscitivo, que sea funcional, mo-
tivacin y ambiente apropiado.
Etiologa
1. Transitoria o aguda: evolucin menor de cuatro semanas; no hay
alteraciones estructurales, por lo que es funcional; es originada por
Sndromes geritricos
125
causas transitorias, de manera que al ser corregidas desaparece la in-
continencia.
Dentro de las causas que la originan tenemos infecciones de vas
urinarias, delirium, frmacos, inmovilidad, vaginitis atrfica, depre-
sin, diabetes mellitus descontrolada, impactacin fecal, mtodos de
sujecin, lejana respecto al bao.
Establecida o crnica: su duracin es superior a cuatro semanas y se
debe a alteraciones estructurales.
Hiperactividad vesical o inestabilidad: es la ms frecuente; se debe a
la prdida del control inhibitorio del SNC hacia la vejiga, presentando
contraccin involuntaria del detrusor.
Por patologa neurolgica: enfermedad de Parkinson, EVC, demen-
cias, hidrocefalia, tumores. Patologa vesical: litiasis, neoplasias, infec-
ciones. Obstruccin del tracto urinario, hipertrofia prosttica y este-
nosis uretral.
Hiperreflexia vesical: cuando la patologa neurolgica se encuentra
por arriba del centro sacro.
Se caracteriza por urgencia urinaria, polaquiuria, con volmenes
de prdida de orina de moderados a grandes.
2. Incontinencia por estrs: es ms frecuente en las mujeres y rara en el
varn. Se debe a debilidad del piso plvico por traumatismos obst-
tricos, multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad, ciruga plvica. En el
varn por ciruga prosttica con lesin del esfnter uretral externo. Se
origina por aumento de la presin intravesical, la cual es mayor que la
uretral. Por lo general son pequeos escapes originados por los esfuer-
zos como tos, risa, maniobra de Valsalva.
3. Por rebosamiento: que haya sobredistensin vesical debida a dos me-
canismos etiolgicos por obstruccin del tracto urinario de salida,
como sucede en la hipertrofia prosttica, compresin extrnseca y
estenosis uretral, y por alteracin en la contractilidad vesical que se
presenta en las lesiones medulares, en neuropatas perifricas y/o au-
tonmicas.
Hay dificultad para iniciar la miccin, sensacin de orina incomple-
ta, retencin aguda urinaria y en ocasiones no hay deseo de orinar.
Las prdidas de orina son escasas, con gran cantidad de orina resi-
dual.
4. Funcional: se presenta en incapacidad fsica severa, demencia, ancia-
nos que viven solos y hogares con barreras arquitectnicas. El diag-
nstico se efecta por exclusin.
Geriatra
126
Diagnstico
Se basa en la historia clnica geritrica para hacer una evaluacin integral;
dentro de los antecedentes tenemos los ginecolgicos, nmero de par-
tos, cirugas plvicas, patologa neurolgica, osteoartrosis, alteraciones
visuales, consumo de frmacos, cantidad de lquidos que ingiere. Debe
preguntarse al paciente si hay prdidas involuntarias de orina, tiempo
de evolucin, frecuencia de los escapes, cantidad, factores precipitan-
tes, nictmero. A la exploracin en abdomen se descubren presencia de
masas abdominales, como globo vesical. Al efectuar el tacto rectal se
detecta impactacin fecal, caractersticas de la prstata, prolapso rectal.
Durante la exploracin ginecolgica revisar perin, piso plvico, vaginitis
atrfica. Exploracin neurolgica completa.
Medir orina residual. Examen de laboratorio, biometra hemtica, qu-
mica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, uroculti-
vo, ultrasonido plvico, cistoscopia. En caso necesario canalizar con el
urlogo.
Tratamiento
l. Diario miccional, donde se anota fecha y hora de micciones, cantidad
y nmero de escapes; tambin cantidad de lquidos ingeridos. Sirve
para valorar la severidad de la incontinencia y, una vez que se ha ins-
talado tratamiento, la efectividad del mismo.
2. Medidas generales.
a) Higienicodietticas: ropa adecuada fcil de quitar y poner, con els-
tico o velcro. Ingestin de lquidos de l.5 a 2 L diarios, siendo la ltima
toma a las l8:00 h. No tomar sustancias estimulantes como caf, t,
alcohol. Modificar los frmacos que est tomando, sobre todo los que
se relacionan con la incontinencia. Modificar el ambiente quitando
barreras arquitectnicas, que el bao sea accesible o el empleo de
orinales, bacinicas o cmodos.
b) Tcnicas de modificacin de conducta: programar micciones cada
2 h para condicionar miccin voluntaria. Reentrenamiento del hbito
miccional en pacientes con discapacidad, con esquema variable de
vaciamiento vesical, ya sea con sondas o frmacos, hasta lograr una
periodicidad cada 2 a 3 h. Ejercicios de Kegel para fortalecimiento del
piso plvico, mediante contracciones repetidas de los msculos del
piso, en nmero de 25 a 30 por sesin, cuatro veces al da.
3. En la incontinencia transitoria, el tratamiento especfico se orienta a la
causa que la est originando.
Sndromes geritricos
127
4. En hiperactividad vesical administrar oxibutinina 2.5 mg cada 8 h; tol-
terodine, 4 mg diario, es ms efectiva y con menos efectos colaterales.
Tambin se usan la imipramina l0 mg cada 8 a l2 h, flavoxato l00 a 200
mg cada 8 h, doxepina 25 a 50 mg diarios. Todos tienen accin antico-
linrgica, con sus efectos secundarios respectivos.
Se puede aplicar estimulacin elctrica, neuromodulacin o ciruga,
cuando no hay buena respuesta a los medicamentos.
5. En incontinencia de estrs la ciruga es el tratamiento indicado, cuyo
fin es fijar la musculatura plvica. Tambin se utiliza la fenilpropanola-
mina o imipramina, que se pueden combinar con estrgenos.
6. En incontinencia por rebosamiento, cuando hay obstruccin del trac-
to urinario se prefiere ciruga, ya sea prostatectoma, correccin de
estenosis uretral o del prolapso uterino.
En alteracin contrctil se emplea cateterismo vesical intermitente y
slo en casos especficos, como la falta de apoyo familiar, el cateterismo
es permanente.
7. En la incontinencia funcional se efecta un programa de micciones
programadas cada 2 h.
8. Medidas paliativas: se emplean en incontinencias severas. Cuando
existe deterioro fsico importante se emplean paales en varones y
colectores o tapones vaginales en las mujeres.
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130
Farmacologa
en geriatra
8
Al hablar de las prescripciones en medicina, y en especial en la medicina
geritrica, es imposible abarcar todos las presentaciones farmacuticas
que existen, y el presente texto tambin resultara un tratado si se dedi-
cara a describir todos los aspectos relacionados con el tema, motivo por
el cual est limitado a sealar algunas consideraciones, o mejor dicho,
recomendaciones para la prescripcin de los ancianos.
La prescripcin de los viejos presenta mltiples riesgos, ya que la ma-
yora toma medicamentos que en muchas ocasiones no son necesarios
o estn relacionados con los procesos de enfermedades crnicas que
padecen, y los mdicos, en trminos generales, recetan productos far-
macuticos que no tienen fines curativos, sino sintomticos, quiz por
ignorancia o por negligencia.
La toma de varios medicamentos incrementa el riesgo de interacciones
farmacolgicas y la presencia de efectos adversos; al respecto, muchas de
las quejas de los ancianos se deben a los efectos de los medicamentos
que toman, ocasionados no slo por la accin de stos, sino por los cam-
bios que sufre el organismo por el proceso normal del envejecimiento,
fundamentalmente a niveles heptico, renal, cardiovascular, muscular y
digestivo, lo que altera la farmacocinesia (absorcin, distribucin, meta-
bolismo y excrecin) y la farmacodinamia de los medicamentos.
1
Farmacologa en geriatra
131
Es frecuente encontrar incremento del volumen de distribucin
como sucede con las benzodiacepinas, o reduccin de depuracin de la
droga tal como ocurre con el litio, representado por niveles elevados de
la concentracin plasmtica del frmaco en cuestin.
Las modificaciones farmacodinmicas encontradas en los adultos
mayores se deben a incremento de la sensibilidad al producto, como
ocurre con los opioides.
Tambin es comn que al reducir las dosis o los tiempos de adminis-
tracin puedan evitarse estos fenmenos, pero igualmente se alteran
los resultados esperados, por lo que se debe analizar el efecto deseado y
el tiempo durante el cual se requiere dicho efecto, por lo que se precisa
un amplio conocimiento de la farmacologa de cada producto; asimis-
mo, es importante sealar que no se deben modificar las presentaciones
farmacuticas, como la prctica comn de moler las tabletas o pastillas,
o disolver el contenido de una cpsula, ya que se altera la accin del
frmaco, por lo que se deben buscar presentaciones farmacuticas id-
neas para cada sujeto en particular.
Se requiere una muy buena planeacin antes de indicar una pres-
cripcin al anciano, analizando el motivo, la necesidad, los resultados y
los efectos adversos esperados, as como la presencia de polipatologa,
el estado funcional global del paciente, pues la depuracin renal (acla-
racin de creatinina), el funcionamiento heptico, el estado nutricio, la
condicin mental, las dependencias, las capacidades visual y auditiva, la
presencia de osteoartrosis en las manos, el tiempo durante el cual se de-
sea que el efecto del frmaco est presente, la edad y la fragilidad, incre-
mentan el riesgo de efectos adversos. De hecho, el 28% de los ingresos
hospitalarios en los mayores de 70 aos obedece a efectos adversos de
los medicamentos, motivo por el cual el mdico debe ser muy cuidado-
so para la prescripcin farmacolgica.
No hay que olvidar que muchos ancianos toman medicamentos de
venta libre y productos de la herbolaria o naturistas, de los cuales mu-
chas veces se desconocen los principios activos y las dosis recomenda-
das y, por lo tanto, surge la posibilidad de interacciones medicamen-
tosas, reacciones adversas o ambas. Es muy frecuente tambin que los
viejos intercambien medicamentos, tomen los que ellos consideran que
les pueden ayudar, los que les recomendaron amigos o conocidos, los
que encuentran anunciados en la prensa (revistas) o en la televisin,
como ocurre con las vitaminas o aquellos que incrementan la poten-
cia sexual, remedios contra el insomnio o medicamentos de uso tpico
contra el dolor (como el llamado ungento del caballo), por citar algu-
Geriatra
132
nos, adems de que muchos de ellos acuden con diferentes especialis-
tas y cada mdico prescribe un sinfn de medicamentos, y los pacientes
no le refieren al especialista que adems de los recomendados, estn
tomando otros.
Por lo anterior es primordial realizar el examen de la inseparable bolsa
de medicamentos que todos los viejos suelen llevar siempre a la consulta.
Adems, en este medio no es raro que acudan a los diferentes servicios
con que cuenta el Sistema Nacional de Salud (ISSSTE, IMSS, Pemex, Isemyn,
etctera), y que en cada uno de ellos les den medicamentos genricos
con diferente nombre, de manera que los ancianos tomen dos y hasta tres
productos idnticos en forma simultnea, como ocurre frecuentemente
con los hipoglucemiantes, antihipertensivos, analgsicos y diurticos.
En Estados Unidos de Norteamrica, los ancianos toman medicamen-
tos de la herbolaria como suplementos (ginkgo biloba, glucosamina,
ginseng), que tienen principios activos, pero que nadie sabe a ciencia
cierta para qu sirven, y que pueden interactuar con frmacos de paten-
te, adems de generar incremento de los costos de atencin.
1
Al hacer un anlisis de las prescripciones se encuentra que la mayo-
ra de ellas son inapropiadas para los ancianos, como se demostr en el
consenso denominado Criterio Beers
2
de 1991, en el que se demostr
el empleo de benzodiacepinas de larga accin como el diazepam, hi-
poglucemiantes como la clorpropamida, antidepresivos con accin an-
ticolinrgica como la amitriptilina, y el ciclandelato para las demencias.
Dicho criterio fue revisado en 1997 y se encontr que hay ms de 33
teraputicas inadecuadas para los ancianos, y fueron clasificados como
frmacos que no deben emplearse, aquellos que rara vez se utilizarn, y
drogas que pueden ser usadas con vigilancia.
1. Frmacos que no deben ser utilizados: barbitricos, clorpropamida.
2. Frmacos que deben ser utilizados ocasionalmente: diazepam, pro-
poxifeno.
3. Frmacos que requieren vigilancia estrecha y con efectos no bien cla-
ros: oxibutinina, difenildramina.
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones se contina emplean-
do un sinnmero de medicamentos que ms que curativos resultan no-
civos para la salud de los ancianos, como es el uso de hipoglucemian-
tes de larga accin, incluyendo la glibenclamida, que generan ingresos
frecuentes por hipoglucemia, y en no raras ocasiones neuroglucopenia
secundaria.
3
En el cuadro 8-1 se resumen algunas de las consideraciones
que se deben tener en cuenta para la prescripcin en geriatra.
Farmacologa en geriatra
133
Cuadro 8-1 Consideraciones para la prescripcin en geriatra
Indicador
Indicacin
Educacin del
paciente
Lista de
medicamentos
Responsable de la
medicacin
Revisin anual
Monitoreo
Cambiar uno
por otro
Vigilar las
funciones renal
y heptica
de acuerdo
con los
frmacos
usados
Descripcin
Cuando se prescriben una nueva droga se
deben conocer muy bien su indicacin y
acciones farmacolgicas
El paciente o el cuidador deben comprender
bien las acciones del nuevo medicamento y
conocer las reacciones adversas
Revisar continuamente la lista de medica-
mentos, ya sea en el hospital, institucin de
residencia o el hogar
Vigilar los medicamentos de uso crnico cuan-
do menos cada seis meses
Revisar peridicamente el rgimen teraputico
Monitorear medicamentos como diurticos,
digitlicos, anticoagulantes, hipoglucemiantes
Valorar la posibilidad de cambiar por otro
medicamento con accin similar, pero menor
toxicidad
Recordar que la funcin renal y heptica
disminuyen con la edad, por lo que es con-
veniente revisar semestralmente para evitar
complicaciones por reacciones adversas por
acumulacin relativa de un frmaco. Utilizar la
frmula de Crockoflt-Gault para depuracin
renal: 140 menos la edad en aos multiplica-
do por el peso en kg, dividido entre 7.2 por
la creatinina en mg; el resultado es el filtrado
glomerular en ml/min. Si es mujer multiplicar
por 0.85. Si se obtiene una cifra mayor a 50
puede asegurarse que hay buena funcin; si
est entre 30 y 50 hay que tener precaucin,
pero si es menor a 30 es peligroso
Uso racional
Debe ser prescrita para una
accin determinada
La educacin implica
adherencia al tratamiento
y deben estar alertas ante
los efectos adversos
Identificar y eliminar los me-
dicamentos duplicados,
que ocasionen interaccin
o ya no sean de utilidad
Valorar la continuacin de
esa misma prescripcin
o modificarla
Valorar la descontinuacin
o modificacin
Los viejos se intoxican
fcilmente
Vigilar la vida media de los
frmacos y usar el de
menor vida
Con el monitoreo peridico
se reduce la posibilidad
de efectos adversos
Geriatra
134
En la prescripcin geritrica se deben evitar crculos viciosos y recor-
dar que los ancianos mayores de 80 aos presentan un gran riesgo de
sufrir efectos adversos, como es la presencia de delirium secundario al
empleo de ambroxol; tambin hay que tener en cuenta que muestran
mayor riesgo los que viven solos, estn deprimidos, cursan con demen-
cia, tienen antecedentes de reacciones adversas previas, evolucionan
con incontinencias y tienen antecedentes de cadas frecuentes; los vie-
jos presentan dos a tres veces ms reacciones adversas que los jvenes,
quiz por el efecto de la cascada que al agregar un nuevo medicamento
se potencializa con el anterior y produce efectos de inhibicin o de po-
tenciacin mayores a lo esperado.
Muchos de estos fenmenos se deben a que disminuye el agua cor-
poral, con aumento del tejido graso y disminucin de la masa muscular
magra y, por ende, de las protenas y en especial la albmina, disminu-
cin de la eliminacin, distribucin, metabolismo y, en trminos gene-
rales, ocasiona que se prolongue la vida media del medicamento, lo que
condiciona mayor riesgo de efectos adversos.
Muchos ancianos toman dosis inadecuadas por errores en la pres-
cripcin por parte del mdico al no indicar con letra clara el rgimen, ya
sea por ignorancia o negligencia, adems de que los viejos cursan con
alteraciones visuales, auditivas o mentales, y muchos de ellos son anal-
fabetas, lo que hace menos comprensibles las indicaciones (cuadro 8-1),
o toman menos cantidad de medicamento por razones econmicas.
No hay que olvidar que muchas veces se indican mltiples medicamen-
tos pero no se especifica adecuadamente el horario de administracin
de los mismos, lo que induce a confusin en los horarios, la relacin con
los alimentos, la falta total de conocimiento por parte de los mdicos de
la farmacologa y la salida fcil de prescribir slo en forma sintomtica
(quitar el dolor pero no la causa etiolgica del mismo).
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1
Bibliografa
135
Dolor crnico
en el anciano
CAP TUL O
9
El dolor es una parte de la existencia universal del ser humano,
1
e incluso
es la causa ms frecuente de consulta mdica. Muchas veces realizar el
diagnstico del dolor resulta complicado, ms en el anciano, ya que las
sensaciones y caractersticas propias del dolor, como la calidad, intensi-
dad, duracin, localizacin y el sufrimiento que ocasiona se confunden o
han sido modificados por el proceso del envejecimiento. Esta situacin
genera en los clnicos grandes confusiones, los sntomas que el viejo nos
refiere son mal interpretados y, en no pocas ocasiones, las consecuen-
cias son desastrosas; por un lado, no son identificados los procesos mor-
bosos serios y, por el otro, se origina la yatrogenia, se prescriben multitud
de medicamentos analgsicos, que en la mayora de los casos producen
ms acciones contralaterales que verdaderamente analgsicas. Recono-
cer estas posibilidades permitir realizar un diagnstico acertado e indi-
car la teraputica adecuada y, sobre todo, humanitaria, en los ancianos.
A travs del proceso normal del envejecimiento, y ms an en los
ltimos aos de la vida, se encuentra una reduccin significativa de la
percepcin del dolor, con el impacto que representa esta situacin para
la elaboracin de un diagnstico acertado. Sin embargo, se encuentran
evidencias de que no todas las preguntas acerca del dolor han sido con-
Geriatra
136
testadas adecuadamente; en muchos casos este sntoma se incrementa
con el paso de los aos, pero lo que se modifica es la percepcin del mis-
mo, as como la interpretacin que el adulto mayor le da a esta molestia,
es decir, el paciente ha perdido la capacidad de identificar plenamente
el malestar como dolor, ocasionado porque a nivel de las vas nerviosas
responsables de la transmisin de los impulsos dolorosos se producen
cambios tales como retardo en la informacin de respuesta, desaferen-
tacin, disminucin en la produccin de neurotransmisores, etctera, lo
cual significa que hay cambios en las diferentes estructuras que partici-
pan en la captacin, conduccin e integracin de los estmulos doloro-
sos en el sistema nervioso.
2, 3
Recientemente se ha logrado identificar algunas situaciones que es
conveniente recordar.
1
1. La intensidad del dolor superficial no sufre cambios en el envejeci-
miento.
2. El dolor profundo o referido aparece con menos frecuencia o es de
menor intensidad que en los jvenes; as ocurre, por ejemplo, con el
dolor de un cuadro apendicular o el ocasionado por oclusin intesti-
nal (trombosis mesentrica).
3. El dolor crnico asociado a problemas del sistema musculoesquelti-
co o del corazn aumenta con la edad y, frecuentemente se refiere de
mayor intensidad que el propio dao tisular.
4. El impacto del dolor crnico en los viejos no ha sido explorado ade-
cuadamente, en especial en los ancianos frgiles y en los muy viejos;
el dolor crnico representa mayor morbilidad, disminucin de la cali-
dad de vida, y contribuye a una mayor mortalidad.
5. Los ms viejos representan un verdadero reto para identificar si real-
mente sienten dolor y la posible causa del mismo, adems de que
son sujetos de alto riesgo, ya que muchas veces no refieren sensa-
cin dolorosa ante un evento severo que incluso los puede llevar a la
muerte,
1
como la trombosis mesentrica.
6. Los ancianos muchas veces refieren dolor ante situaciones de tipo
psicolgico, tales como el abuso al anciano (hoy conocido como vio-
lencia intrafamiliar), cuadros depresivos, reaccin de ansiedad como
respuesta a hostigamiento psicolgico, demencias, etctera.
7. No hay que olvidar que los viejos son grandes consumidores de me-
dicamentos, entre ellos los analgsicos, lo que ocasiona muchas in-
teracciones o reacciones adversas que pueden manifestarse como
dolor.
Dolor crnico en el anciano
137
El dolor es una sensacin desagradable y una experiencia emocional
asociada con un posible dao tisular;
4
por su parte, la hipoalgesia puede
definirse como una disminucin de la respuesta al estmulo doloroso.
4

Esta situacin se debe a varias causas: disminucin del nmero de re-
ceptores de dolor, cambios en las vas de conduccin de las sensaciones
nocioceptivas, disminucin de la eficiencia para el procesamiento de la
informacin nocioceptiva, y cambios en los factores que determinan
la sensacin desagradable del dolor. En el anciano hay que diferenciar
perfectamente el dolor agudo del crnico, as como el superficial y el
profundo. Mltiples estudios reportan que en el envejecimiento apare-
ce disminucin del dolor agudo como el posoperatorio, lo que ha sido
comprobado a travs de mltiples investigaciones, relacionadas todas
ellas con el dolor superficial.
1
Es frecuente encontrar presentaciones atpicas del dolor en los ancia-
nos, como ocurre con el infarto silente del miocardio, as como ausencia
de dicho signo ante una lcera pptica o una apendicitis aguda. Ante
estos cuadros parece ser que los impulsos aferentes no alcanzan a acti-
var las vas nocioceptivas debido a una insuficiente estimulacin de los
tejidos, con disminucin de la transmisin a los centros superiores o por
razones fisiopatolgicas desconocidas. Pudiera ser que en el anciano la
hipoalgesia sea uno de estos factores.
1
El dolor crnico es aquel que dura ms all de lo normal; tras la cu-
racin de la causa que ocasiona el dolor, puede estar asociado a proce-
sos patolgicos crnicos que duran meses o aos, evoluciona en forma
continua o con remisiones y recadas a travs del tiempo; muchas veces
puede ocurrir que se presente agudizacin del cuadro doloroso ante si-
tuaciones estresantes, como una cada que aumenta el dolor previo de
rodilla, por ejemplo.
El dolor crnico se incrementa con los aos y es la primera causa de
consulta mdica a nivel mundial; muchas veces est relacionado con
procesos patolgicos bien definidos, pero en la mayora de los casos se
encuentra enmascarando un problema de tipo psicolgico; tambin es
un arma de los viejos para tratar de llamar la atencin ante la agresin
que sufren en su hogar, o bien, por problemas de depresin no identifica-
dos adecuadamente, sin olvidar la prdida de la autoestima, que genera
grandes complicaciones, entre las que se encuentra el dolor crnico.
Cierto es que algunos tipos de dolor crnico se incrementan con la
edad, como el dolor de las rodillas, cadera o cuello, pero disminuye el
dolor de espalda, las cefaleas, etctera. Sin embargo, entre los muy viejos
se ha demostrado que hay disminucin importante del dolor crnico,
Geriatra
138
sobre todo en sujetos mayores de 80 aos. Lo que ocurre es una mala in-
terpretacin de las sensaciones dolorosas por el viejo, lo que incrementa
la morbimortalidad entre este grupo etario, como el que refieran dolor
de angor con el esfuerzo en forma crnica y al momento que presentan
infarto el sntoma disminuye o desaparece y manifiestan en su lugar una
gran disnea.
El envejecimiento produce disminucin de la sensacin dolorosa,
llamada presbialgia? Tal vez. sta se relaciona con las experiencias pre-
vias y las dimensiones que cada ser humano tiene para identificar la
sensacin desagradable que ocasiona el dolor, sus propias respuestas
ante esta agresin y las capacidades de cada uno para el manejo de las
situaciones dolorosas, relacionadas ntimamente con los aspectos socio-
culturales. Se puede aplicar al dolor crnico, en el cual las experiencias
gratificantes ante el tratamiento del dolor pudieran ser no del todo sa-
tisfactorias, y en la vejez restarle importancia a la situacin que ocasio-
na el malestar, como la cesacin del dolor anginoso con el empleo de
nitritos, en tanto que la cefalea intolerable condicionada por stos hace
que el anciano prefiera tolerar el angor a la cefalea. Sin embargo, no hay
evidencia absoluta de que existan diferencias en la densidad de los re-
ceptores nocioceptivos entre los sujetos de mediana edad y los viejos; se
requieren an ms estudios al respecto.
1
Se ha demostrado que el dolor crnico tiende a incrementarse con la
edad, lo cual pone en duda la presbialgia, de modo que quiz sta pueda
ser aplicada en el dolor agudo, pero no en el crnico. Es cierto que la per-
cepcin del dolor difiere de un individuo a otro. En trminos generales,
tanto el dolor agudo como el crnico en los ancianos est ntimamente
relacionado con los estados emocionales.
Un aspecto interesante e ntimamente relacionado con el dolor cr-
nico es la respuesta de la familia y la sociedad ante el cuadro doloroso.
5-7

Los aspectos familiares son de primer orden, ya que no slo desempe-
an un papel determinante en el diagnstico del dolor, sino tambin en
las conductas teraputicas. Muchas veces la familia interpreta en forma
errnea los sntomas que el viejo refiere, sobre todo cuando se presenta
el cuadro de colapso del cuidador o ante el hostigamiento psicolgico,
en el cual no dejan que el propio anciano sea quien relate las moles-
tias, y la familia o el cuidador exigen en forma a veces insistente que se
prescriba algn medicamento que le quite al abuelo el dolor crnico
inexistente, ya que se ha convertido en un verdadero problema para
la familia, y lo que realmente sucede es que el anciano desea expresar
sus preocupaciones pero no lo dejan hablar, entonces refiere que tiene
139
un gran dolor que no se alivia con nada, pero no puede definir el sitio
preciso del mismo, se queja todo el da y gran parte de la noche e in-
cluso, no deja dormir; entonces, la familia, los cuidadores y los propios
mdicos le administran cantidades extraordinarias de frmacos sin que
la molestia ceda, dando lugar al dolor del alma, el cual no desaparece
con medicamentos y cede con el simple hecho de escuchar las cuitas
del anciano.
9
La respuesta que el anciano tiene ante el dolor crnico
5
est influi-
da por el grado de educacin y los apoyos sociales con que cuente, ya
que entre ms preparacin acadmica tenga, el control del dolor ser
ms fcil, puesto que podr comprender las causas del mismo y de esta
forma podr ayudar a que el malestar sea menos intenso o contribuir al
tratamiento para erradicar la causa del mismo; adems, muchas veces se
podr contar con el apoyo de la familia.
Pero entre los ancianos con pobre educacin
5
las manifestaciones
dolorosas pueden tener aspectos en los que se buscan situaciones gra-
tificantes; muchas veces refieren dolores inexistentes, buscan apoyo,
quieren ser escuchados, habitualmente no cuentan con el apoyo de la
familia, tambin es posible que hayan creado un ambiente hostil, inser-
tados en famillas disfuncionales, con prdida total de los roles, adems
de padecer pobreza de espritu y prdida de la autoestima, ante lo cual
slo les queda manifestar dolor crnico como mecanismo de defensa.
Las reacciones psicolgicas
5
de miedo, ansiedad, angustia y depre-
sin contribuyen en forma directa a la perpetuacin del dolor (crnico),
complicando ms el manejo, sobre todo por la repercusin psicosocial
del mismo. Un anciano angustiado, ansioso, con temor ante lo que pu-
diera representar un cuadro doloroso, transmite sus angustias y ansie-
dades a los otros miembros de la familia, ms entre aquellas que son te-
merosas, con pobre cultura y en las cuales el viejo ha sido una figura que
ha controlado siempre la dinmica familiar (matriarcados, por ejemplo,
en los que ante un dolor crnico de la madre todos los miembros acu-
den de inmediato, exigiendo al personal de salud la pronta intervencin
para que la molestia sea controlada, pero los propios viejos contribuyen
a que el dolor se perpete, ya que de esa forma tendrn a todos los fa-
miliares rendidos a sus pies). En estos casos, el control del dolor se puede
lograr a travs de intervenciones psicoteraputicas breves, que el propio
mdico debe realizar.
En tal caso nuevamente aparece el dolor del alma, en cuyo caso los
viejos quieren ser escuchados, resultando que con esta simple actitud es
posible evitar la polifarmacia.
Geriatra
140
Las experiencias previas que para manejo del dolor ha tenido el suje-
to se podrn manifestar en el envejecimiento, sobre todo aquellas que
como respuesta a un dolor fueron gratificantes (premios por ayudar al
tratamiento ante el dolor dental, por ejemplo), y en la vejez la situacin
gratificante ante el dolor imaginario podr ser que le hagan caso, lo to-
men en cuenta, etctera.
Esto plantea un gran problema, dado que la mayora de los miembros
del equipo de salud desconocen esta situacin, motivando la cronicidad;
adems quieren quitar el dolor solamente a travs de medidas farmacol-
gicas o fsicas, pero se olvidan de los aspectos psicolgicos de este sntoma,
los cuales en la vejez son primordiales. De hecho, muchas veces basta con
establecer una muy buena relacin mdico-paciente para solucionar un
cuadro doloroso acompaado de reacciones de ansiedad, angustia y pre-
ocupaciones, mxime en aquellos que han recibido mltiples tratamientos
o que cursen con cncer;
5
ante esta situacin es muy importante la relacin
no slo con el enfermo, sino con los cuidadores y con todos los miembros
de la familia, cuya mayor preocupacin ante el cncer es si el dolor podr
ser controlado. Al respecto es necesario manejar con cuidado las situacio-
nes; es muy conveniente contar dentro del equipo con un psiclogo adies-
trado en el manejo de ancianos, para el adecuado control del duelo que se
presenta como consecuencia del diagnstico de cncer o ante una enfer-
medad terminal, a la cual ya no es posible ofrecerle tratamiento curativo
sino slo medidas paliativas; tambin debe explicrsele minuciosamente
a los integrantes de la familia que el enfermo, en el caso de que presente
dolor, podr ser controlado con medidas adecuadas. Es necesario suprimir
la angustia familiar, ya que sta repercute directamente en el estado de ni-
mo del enfermo y, por razn natural, en su calidad de vida y de muerte.
Una situacin que no debe olvidarse consiste en que muchos de los
viejos que refieren dolores crnicos cursan con depresin,
10
y la manifes-
tacin de sta es el dolor, ante lo cual el mdico est obligado a realizar
las pruebas pertinentes para establecer el diagnstico de depresin y
poder iniciar un tratamiento adecuado, de esa forma el dolor crnico
disminuir y, en no pocas ocasiones, desaparecer. Cabe sealar que los
mecanismos de accin de muchos medicamentos antidepresivos modi-
fican las endorfinas o las respuestas de los neurotransmisores, mediante
los cuales el dolor podr ser controlado en forma adecuada.
Es importante mencionar la depresin porque cerca del 40% de los
ancianos cursan con ella, incrementando la morbilidad y muchas veces
prolongando la hospitalizacin por dolores no resueltos a pesar del em-
pleo del gran arsenal teraputico para el control del mismo.
141
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Bibliografa
Al realizar el diagnstico cudruple dinmico
11
del anciano es posible
establecer las necesidades del mismo y de esta forma realizar las accio-
nes teraputicas adecuadas.
En resumen, el dolor en el anciano es un verdadero problema que
muchas veces no se identifica adecuadamente y se cometen acciones
yatrognicas; por ello debe recordarse que el proceso del envejecimien-
to modifica la respuesta ante el estmulo doloroso y las manifestaciones
del dolor muchas veces son diferentes. Tambin se debe pensar en la
presbialgia, en los aspectos psicosociales que envuelven el proceso del
envejecimiento y no olvidar la importancia de escuchar a los ancianos.
142
Mitos y realidades
de la sexualidad
en el adulto mayor
CAP TUL O
10
Se ha escrito mucho sobre la sexualidad de los viejos, pero casi siempre se
refiere a los problemas relacionados con la disfuncin erctil, olvidndose
de que la sexualidad es mucho ms que una simple relacin sexual (coi-
to), en donde la mujer nunca es tomada en cuenta, ya que quien escribe
es un hombre que slo busca su satisfaccin genital, olvidando los otros
factores placenteros que tiene la sexualidad, por lo que hay que separar
este ltimo concepto de la genitalidad.
La sexualidad es la identificacin del propio ser y la capacidad de po-
derla manifestar a travs de toda la vida, y quiz despus de la muerte,
ya que se manifiesta desde etapas muy tempranas de la vida (incluso
intrauterina) y se conserva durante toda la existencia.
La genitalidad se adquiere a travs de la vida y una de sus funciones
primordiales es conservar la especie; a travs de ella el ser humano ob-
tiene placer (orgasmos), y puede ser modificada por mltiples factores.
Existen diferencias que sealan el sexo de las personas: no es lo mis-
mo varn que mujer, y vale la pena aclarar que el gnero se refiere a la
categora que como especie viviente tiene el ser humano. La especie de
ste forma parte de los homnidos, el gnero es Homo sapiens y el sexo
Mitos y realidades de la sexualidad en el adulto mayor
143
es masculino (varn) o femenino (mujer); el mal empleo en la literatura
de la palabra gnero para sealar a uno u otra es producto del movi-
miento gay y el lesbianismo, que no aceptan el de un sexo indefinido.
La respuesta sexual humana y el comportamiento de acuerdo con el
sexo de cada individuo est marcado por la educacin, los aspectos cul-
turales de cada sociedad, las religiones y los tabes existentes, as como
otras situaciones muy diversas, y sufre modificaciones importantes a tra-
vs del desarrollo de los individuos, y es importante dejar asentado de
una vez por todas que el homosexualismo no es un proceso gentico,
sino que se trata de una modificacin de la conducta sexual del indivi-
duo originada por muchos factores, como falta de identificacin con su
propio sexo, violaciones, gustos, preferencias, y sobre todo, la educacin
sexual recibida en el seno de la familia durante los primeros aos del
desarrollo (con el fin de no desviar el tema, remtase a la consulta de los
textos al respecto).
Durante la vida existen cambios anatmicos que modifican o interfie-
ren con la sexualidad y con la genitalidad; dichos cambios son diferentes
para cada sexo sin que exista una edad definida en la que suceden. Quiz
la menopausia y el climaterio sean los ms representativos de este aspec-
to, ya que suceden alrededor de los 50 aos de edad, y pueden observar-
se en forma objetiva a travs de la ausencia de las menstruaciones.
A continuacin se describen brevemente los cambios que ocurren en la
mujer:
Disminuye la elasticidad de las paredes de la vagina, con adelgaza-
miento de la misma; hay descenso de la lubricacin vaginal durante
el coito, lo cual ocasiona conflictos en las relaciones sexuales; adems,
disminuye el tiempo de excitacin en comparacin con la mujer joven,
y las contracciones uterinas durante el orgasmo tambin se reducen,
lo que ocasiona orgasmos dolorosos y dispareunia (figura 10-1); el flush
orgsmico tambin disminuye junto con la produccin de estrgenos,
lo que contribuye directamente a que pueda existir rechazo al coito en
las mujeres ancianas, pero tambin hay cambios en otros aparatos y sis-
temas que pueden modificar en forma directa o indirecta las relaciones
coitales, como es el descenso de la elasticidad articular, la osteoartrosis
de cadera o rodilla, la insuficiencia cardiaca o la cardiopata isqumica,
as como las secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC) o la presen-
cia de demencias y, en especial, de la enfermedad de Alzheimer.
La libido se conserva, pero se modifica por muchas causas entre las
que resaltan la prdida de la pareja o del estatus y de la fuerza muscular,
la presencia de sndrome depresivo con el aislamiento que generalmen-
Geriatra
144
te lo acompaa, enfermedades y, en especial, la histerectoma, la cual
puede impactar a la mujer al sentir que su vida ya no tiene razn de
ser, situacin similar a la que muchas de ellas viven al momento de la
menopausia y el climaterio, donde no slo son rechazadas por la pareja,
sino que ellas mismas sienten que su vida termin, actitud por dems
errnea; y finalmente, muchas mujeres ancianas rechazan las relaciones
ntimas por temor al ridculo, al sentir que han perdido su belleza con la
presencia de arrugas en la cara, la disminucin de la grasa de las mamas
que las vuelve colgantes, la ausencia parcial o total del vello pubiano,
junto con la presencia de enfermedades, lo que hace que cada coito
les sea en muchas ocasiones muy vergonzoso y doloroso, por lo que re-
chazan esta actividad gratificante, adems de la carencia de educacin
sexual adecuada que las hace pensar que el sexo slo fue para tener
hijos y al terminar el ciclo reproductivo este aspecto tambin termin.
En el varn tambin se presentan cambios relacionados con la edad:
hay disminucin de la masa muscular magra con aumento de la grasa
corporal, aparece ginecomastia, con disminucin del tamao de los tes-
tculos, y la elevacin de los mismos durante el orgasmo tambin dismi-
nuye; el vello corporal se modifica y la piel pierde su elasticidad, con dis-
minucin en la produccin de semen y de lquido seminal; la ereccin es
menor, lo que dificulta la penetracin, pero aumenta el control sobre la
Figura 10-1 Criterios de determinacin en pruebas clinimtricas
Diferentes tipos de orgasmo en la mujer
de acuerdo con Master y Johnson
1. Excitacin y resolucin
2. Excitacin, meseta y resolucin
3. Excitacin y orgasmos repetidos
4. Sin excitacin ni resolucin
Duracin del coito
1
2
3
4
145
eyaculacin, de manera que la puede retrasar, pero la fuerza de la misma
es menor; lo mismo ocurre con las contracciones prostticas. Los espas-
mos musculares durante el orgasmo son menos intensos, aumenta el
tiempo de excitacin y se requiere mayor lapso para que se produzca la
ereccin, siendo sta menos significativa que en la juventud, y tambin
disminuye rpidamente la ereccin poscoito, con aumento del periodo
refractario que en ocasiones es de das a semanas, si bien puede pro-
longar el coito el tiempo que desee con el control que obtiene sobre la
eyaculacin. Hay disminucin discreta de la produccin de testosterona
con un ligero aumento en la produccin de estrgenos, sin que exista
una edad precisa para que se presenten estos cambios, pero s hay dis-
minucin de la actividad sexual (genital), sin modificacin de la sexuali-
dad en el hombre.
La libido se conserva, pero se modifica por enfermedades como la in-
suficiencia heptica o cardiaca, la cardiopata isqumica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la diabetes mellitus, aunadas a la
teraputica de la hipertensin arterial y de otros estados patolgicos,
la prdida de la pareja o del estatus, la depresin, el aislamiento, la dis-
funcin erctil, la presencia de secuelas de enfermedad vascular cere-
bral, osteoartrosis de cadera o rodillas y las demencias, en especial la de
tipo Alzheimer, que ocasiona disminucin de la actividad sexual tanto
en el varn como en la mujer.
En la figura 10-2. se muestran las modificaciones del coito que sufre el
hombre con el paso de los aos, haciendo hincapi en el hecho de que
se requiere mayor tiempo de excitacin y el periodo refractario es ma-
Figura 10-2 Orgasmo en el hombre.
Excitacin
Meseta
Orgasmo
Resolucin
Periodo refractario
Excitacin
Periodo
refractario
Geriatra
146
yor antes de lograr otra ereccin, de acuerdo con Master y Johnson; en
lneas discontinuas se muestra las fases en el joven, y en lnea continua
en el anciano.
La genitalidad se modifica por los cambios anatomofisiolgicos rela-
cionados con los cambios hormonales, pero no modifican la sexualidad
humana, ni implican necesariamente cambios de actitud.
La sexualidad humana se localiza en la mente y no en las hormonas
como mucha gente piensa, y para reforzar este punto conviene plan-
tearse algunas preguntas: es necesario el coito para tener buena cali-
dad de vida? Por qu la sociedad rechaza el sexo en los viejos?
El coito no es la nica forma de sexualidad humana, sino que existen
otras variantes que incluso pueden producir orgasmos, como escuchar
buena msica, observar una pintura o asistir a una obra de teatro, escu-
char a alguna persona hablar, charlar con los amigos, acudir a reuniones y
relacionarse con personas del sexo opuesto, leer un buen libro, etctera.
Una buena relacin interpersonal puede ser ms gratificante que el
mismo coito entre los viejos (varn o mujer), se disfruta el momento con
personas del sexo opuesto (flirteo), y las manifestaciones de la sexuali-
dad humana son muchas, siendo esta relacin la mejor, ya que ayuda a
los ancianos a tener una mejor calidad de vida, menos toma de medica-
mentos, mejores relaciones interpersonales, mayor autoestima y creati-
vidad; todo ello aplicable a ambos sexos.
Ya que se ha mencionado el coito, es importante sealar algunas si-
tuaciones normales relacionadas con esta actividad, las cuales son v-
lidas para uno y otro sexos. En trminos generales, la actividad sexual
de la pareja es la misma que se tena alrededor de los 45 aos; disminu-
ye la frecuencia del coito despus de los 75 aos, relacionado con la pre-
sencia de enfermedades como la diabetes y la osteoartrosis, la toma de
medicamentos, la falta de pareja o de privacidad, etctera. Al respecto
hay algunas situaciones que vale la pena aclarar: las mujeres casadas tie-
nen ms actividad sexual que las viudas o solteras, los varones viudos o
solteros tienen ms actividad sexual que las mujeres, y el hombre casado
tiene la misma que su pareja.
Existen circunstancias que modifican la sexualidad y la genitalidad,
como puede ser la monotona de la actividad sexual (por ejemplo, slo
los martes, sin preparacin previa), la presencia de fatiga fsica y mental,
por la prdida de la intimidad cuando los padres se van a vivir con los
hijos, o bien cuando son institucionalizados, lo que suele redundar en
prdida de la autoestima, y en no raras ocasiones por desajustes marita-
les que han existido siempre, pero se recrudecen en la ancianidad; tam-
147
bin por el temor al fracaso, sobre todo en el varn por la sospecha de
disfuncin erctil; a su vez, muchos viejos, al permanecer la mayor parte
del da solos, se vuelven alcohlicos y este hbito inhibe el acto sexual;
tambin resaltan la presencia de trastornos sexuales previos y que en la
tercera edad se hacen ms evidentes, como el fetichismo, el onanismo,
el exhibicionismo, la homosexualidad (que se vern ms adelante). No
hay que olvidar la polifarmacia, a la que muchos ancianos se ven some-
tidos, etctera, y el punto de vista que sobre la sexualidad tenga cada
anciano en particular.
Ante este panorama se deben plantear soluciones, para lo cual siempre
se debe interrogar en la historia clnica si tienen pareja, si conservan de-
seos sexuales y cmo ha sido su vida sexual previa, sobre todo en tiempos
recientes con el incremento de las enfermedades de transmisin sexual
y el VIH, para de esta forma poder dar consejos o buscar soluciones al
problema. No debe olvidarse que muchas veces los ancianos tienen ms
padeceres que padecimientos, y que muchos de ellos estn relacionados
con el sexo y por temor o vergenza no lo manifiestan.
El mdico debe revisar los medicamentos que el paciente anciano
consume y suprimir los innecesarios o cambiar aquellos que puedan
interferir con la funcin sexual, ms en el varn. Tambin, motivarlo a
recobrar la intimidad de la pareja, suprimir el alcoholismo y recobrar la
autoestima, sealar los posibles riesgos del coito en los enfermos, reco-
mendar la masturbacin, ya que acta como vlvula de escape, investi-
gar desajustes maritales y la existencia de trastornos sexuales previos; si
el individuo refiere que siempre ha deseado ser homosexual (sea varn
o mujer), indicarle que no es malo siempre y cuando las relaciones sean
con una sola pareja y no perjudiquen a un tercero. El problema es ma-
yor con los sujetos que han sido institucionalizados, ya que la mayora
de las casas-hogar son para sujetos de un mismo sexo, y las que admiten
a hombres y mujeres no cuentan con habitaciones privadas para parejas
o matrimonios, lo que impide la intimidad y una buena relacin sexual
que no siempre ser el coito, ya que hay alternativas como el jugueteo
sexual, plticas en la intimidad, caricias, reencuentro con la pareja, y so-
bre todo la presencia del amor, pues si ste no existe es muy difcil que
se llegue a la culminacin de una buena relacin sexual a pesar de tener
toda la sexualidad a flor de piel.
Uno de los temas que siempre llaman la atencin y que muchas ve-
ces origina chistes y burlas que pueden ser nocivos para las personas
son los mitos y las realidades que deben tenerse presentes en relacin
con la sexualidad, la genitalidad y la calidad de vida.
Geriatra
148
Mitos:
Los abstemios de sexo disfrutan mejor salud.
La impotencia es signo de envejecimiento.
Los adultos mayores no tienen necesidades sexuales.
El deseo sexual disminuye con la edad.
La menopausia marca el fin de la sexualidad en la mujer y en la pareja.
La prostatectoma produce impotencia.
La masturbacin es mala.
Realidades:
La sexualidad humana se conserva toda la vida.
Los adultos mayores modifican su sexualidad por varias causas.
El envejecimiento modifica la genitalidad.
Los adultos mayores no se vuelven homosexuales.
La disfuncin erctil no guarda relacin con la vejez.
Los viejos son vctimas de violaciones sexuales.
La masturbacin no es mala; se debe recomendar porque sirve como
vlvula de escape.
La calidad de vida se relaciona con el estilo de vida que cada sujeto
desea tener.
Comportamiento sexual
Los adultos mayores pueden presentar problemas del comportamien-
to sexual, y casi siempre se relacionan con alteraciones del desarrollo
sexual del individuo y se manifiestan como desviaciones sexuales que
corresponden a los trastornos de identidad sexual.
Debemos recordar que la sexualidad humana cumple una funcin
importante en los trastornos anmicos y en el desarrollo y en la evolu-
cin de las enfermedades psicogeritricas (depresin, demencias). La
madurez psicosexual puede no llegar a completarse durante el periodo
formativo de la personalidad, y en el transcurso de la vida hay algunos
trastornos sexuales que son privativos del varn, algunos de las mujeres
y otros ms se presentan en ambos sexos, de los cuales algunos se des-
criben brevemente a continuacin.
Voyeurismo. Consiste en obtener placer sexual a travs de observar
actos sexuales en otras personas, ya sea en forma directa o a travs de
ventanillas o pelculas pornogrficas.
Exhibicionismo. Consiste en mostrar los genitales a personas del sexo
opuesto y despus masturbarse. Se observa sobre todo en varones in-
149
maduros, pero tambin lo presentan mujeres (preferentemente las ho-
mosexuales).
Fetichismo. Slo lo presentan varones, quienes ligan determinados
objetos (generalmente ropa ntima, aretes o cualquier otra prenda) con
la persona amada, y tienen satisfaccin ertica al verlos o se masturban
con ellos; son personas inmaduras, temerosas e insatisfechas.
Travestismo. Se refiere a aquellas personas que sienten un impulso mor-
boso por vestirse con ropa distintiva del sexo opuesto y en esa forma lle-
gan a tener excitacin sexual y muchas veces orgasmos. Es frecuente en
mujeres masculinizadas.
Pedofilia. Los sujetos que presentan esta conducta tienen un gran te-
mor de fracasar al tener relaciones sexuales con personas adultas; ocurre
en los dos sexos, pero es ms frecuente o notificado en los varones hete-
rosexuales y homosexuales, pero no se ha investigado ampliamente en
las mujeres homosexuales.
Homosexualidad. Se distingue por una falta total de identidad sexual;
por tal motivo, quienes la practican no pueden tener relaciones sexuales
con personas del sexo opuesto. Se presenta en el varn y en la mujer,
y se sabe que muchos adultos mayores han sido homosexuales repri-
midos durante toda su vida y al llegar a la vejez lo manifiestan, sobre
todo cuando su pareja fallece. Estos individuos vivieron su aparente he-
terosexualidad porque la sociedad as lo requera, e incluso llegaron a
procrear hijos. Hay que tener cuidado en este aspecto porque no es raro
que el abuelo o la abuela viole al nieto o a la nieta; de hecho, en el caso
de las abuelas muchas veces al enviudar son llevadas a vivir a la casa de
alguno de los hijos, y ante la carencia de un dormitorio son acomodadas
en la recmara de la nieta, quien por temor no comunica a los padres
que ha sido violada por su propia abuela.
Sadomasoquismo. Pueden existir parejas sadomasoquistas en las que
uno de sus integrantes obtiene excitacin sexual al lesionar a su acom-
paante, quien a su vez slo con el sufrimiento alcanza el placer sexual.
Ambos tienen un componente infantil agresivo que no fue resuelto con
el tiempo; no es tan raro y se puede manifestar a travs de la agresin a
las mujeres en el hogar, y stas no lo denuncian porque gozan con este
acto, o por temor.
Existen tambin trastornos normales de las relaciones sexuales, y el
primero que surge es la disfuncin erctil, cuando el varn no consigue
sostener la ereccin peneana, lo que puede deberse a mltiples causas:
problemas psicolgicos, empleo de frmacos, problemas de ateroescle-
Geriatra
150
rosis en las venas pudendas, malformaciones congnitas del pene, te-
mor por fracasos previos, falta de informacin, etctera. Estos trastornos
tienen solucin si se trata en comn a la pareja, y no slo con el empleo
de medicamentos como el sindenafilo.
Otro de los problemas muy comunes, sobre todo en hombres jve-
nes, es la eyaculacin precoz, que generalmente se relaciona con pro-
blemas de ansiedad y depresin. El afectado puede llegar a viejo con
este conflicto que nunca quiso solucionar.
La frigidez es la incapacidad de la mujer de llegar al orgasmo, muchas
veces por falta de educacin sexual o desconocimiento, tambin por
temor al embarazo, o porque fue vctima de agresin sexual, depresin,
ansiedad, fatiga, vulvovaginitis que ocasiona dispareunia, tabs, mala in-
formacin de la pareja, etctera. La contraparte es la ninfomana, en la
cual la mujer muestra un trastorno compulsivo con inclusin de rituales,
muchas veces ocasionado por frmacos como los anablicos proteni-
cos o el uso de drogas ilcitas como el xtasis o la cocana. Son sujetos
insaciables sexualmente hablando y, en general, tienen muchas pare-
jas, con el consecuente riesgo de un contagio de transmisin sexual. Lo
anterior no debe confundirse con la prostitucin, en la que el objetivo
es vender su cuerpo pero sin obtener verdadero placer sexual, sino que
quien la practica slo finge para satisfacer al cliente.
El onanismo o masturbacin, como se seal anteriormente, no es
malo, sino que sirve como alivio de las tensiones del adulto mayor; no
ocasiona problemas ni mina la salud, la creencia falsa de lo anterior ori-
gina miedo y sentimientos de culpabilidad, fatiga extrema, etctera. Se
debe hablar con los ancianos al respecto, e indicarles que si se practica
en exceso, la masturbacin puede ser manifestacin de un trastorno psi-
cogeritrico como demencia de lbulo frontal, por ejemplo.
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152
Sistema inmunitario.
Funcin normal y sus
alteraciones relacionadas
con la edad
CAP TUL O
11
Deniciones
Inmunocompetencia: cualidad o estado del sistema inmunitario que
es funcionalmente adecuado.
Immunosenescence (senectud del sistema inmunitario): la edad del sis-
tema inmunitario.
Sistema inmunitario innato: sistema anticuado de reconocimiento
inmunitario de las clulas del husped, que identifican as a los pat-
genos, y desencadena una variedad de mecanismos de eliminacin de
stos. Las clulas del sistema inmunitario innato incluyen clulas linfo-
citarias NK, monocitos/macrfagos, precursores inmaduros, neutrfilos,
basfilos, eosinfilos, mastocitos y clulas epiteliales.
Sistema inmunitario adaptativo: sistema de evolucin reciente de res-
puesta inmunitaria mediada por linfocitos B y T. La respuesta inmunitaria
por estas clulas se basa en el reconocimiento del antgeno por receptores
Sistema inmunitario. Funcin normal y sus alteraciones relacionadas con la edad
153
clonotpicos que son productos de genes que se han diferenciado duran-
te el desarrollo a lo largo de la vida. Clulas adicionales del sistema adapta-
tivo, el cual incluye varios tipos de clulas presentadoras de antgenos.
Anticuerpo: las clulas B producen molculas codificadas por genes,
consistentes en inmunoglobulinas de cadenas pesadas y ligeras que for-
man el componente central del receptor de las clulas B para el antge-
no. Los anticuerpos pueden existir como molculas de reconocimiento
antignico en la superficie de las clulas B o como molculas secretadas
en el plasma y otros fluidos.
Antgeno: molcula extraa que es reconocida por el sistema inmu-
nitario adaptativo e innato. Se une al anticuerpo o a los receptores de
las clulas T, desencadenando la respuesta inmunitaria. El sistema inmu-
nitario usualmente responde slo contra un antgeno extrao; pero en
las enfermedades autoinmunitarias, el sistema inmunitario puede reac-
cionar contra autoantgenos, producidos por el cuerpo, como si fueran
antgenos extraos.
Enfermedad autoinmunitaria: el sistema inmunitario ataca al propio
cuerpo, causando dao tisular. El sistema inmunitario del husped con-
funde los autoantgenos con antgenos extraos y monta una respuesta
inmunitaria contra los tejidos que muestran los autoantgenos.
Pptidos antimicrobianos: pptidos pequeos con menos de 100
aminocidos, producidos por las clulas del sistema inmunitario innato y
que tienen actividad antiinfecciosa.
Linfocitos B: derivados de la mdula sea, expresan inmunoglobuli-
nas en su superficie (receptor para antgeno en la clula B) y secreta anti-
cuerpos especficos despus de interactuar con el antgeno.
Receptor antignico de la clula B: complejo de molculas superficia-
les que se diferencian durante el desarrollo posnatal de clulas B. Loca-
lizado en la superficie de las inmunoglobulinas (Ig) y asociado a cade-
nas moleculares y que reconocen el antgeno nominal va la regin
variable de las cadenas ligeras y pesadas y la seal de la clula B para la
diferenciacin final del anticuerpo antgeno-especfico.
Complemento: serie en cascada de enzimas plasmticas y protenas
efectoras cuya funcin es lisar los patgenos o partculas fagocitadas por
los neutrfilos y monocitos/macrfagos del sistema reticuloendotelial.
Molculas coestimuladoras: molculas de clulas presentadoras de
antgenos ( B7 o CD) que activan las clulas T cuando son ligadas por
ligandos sobre las clulas T activadas.
Citocinas: protenas solubles sintetizadas por las clulas del sistema
inmunitario que interactan con receptores celulares especficos del sis-
Geriatra
154
tema inmunitario, nervioso y endocrino. Participan en la regulacin del
crecimiento y activacin de clulas inmunitarias y median la respuesta
inflamatoria e inmunitaria normal y patolgica.
Linfocitos granulares grandes: linfocitos del sistema inmunitario in-
nato con grnulos citotxicos con capacidad para activar las clulas NK,
capaces de matar clulas propias o extraas.
Clulas natural killer (NK): linfocitos granulares grandes que matan
clulas blanco con o sin molculas HLA clase I, tales como clulas displ-
sicas e infectadas por virus.
Clulas T: incluyendo linfocitos T auxiliares y citotxicos.
Receptor de clulas T para antgenos: es un complejo proteico colo-
cado en la superficie de las clulas T que se une al antgeno. Igual que
los anticuerpos los receptores de clulas T son especficos para un solo
antgeno. La estructura del receptor es un complejo de dos molculas,
una que contiene cadenas variables / o / y la otra la molcula mo-
nomrfica CD3. Los genes que codifican la cadena son homlogos
con los genes de las inmunoglobulinas. Las cadenas variables recono-
cen fragmentos peptdicos de antgenos proteicos, originando seales
va el complejo CD3 para mediar la funcin efectora.
Antgenos CD: protenas sobre la superficie de los linfocitos, que sir-
ven como marcadores bioqumicos para un tipo particular de clula. Los
CD sirven para diferenciacin por grupos (cluster of differentiation) e in-
dican el linaje o estado de maduracin de los linfocitos. El formato cono-
cido internacionalmente para nombrar tales molculas es CD seguido
por un nmero (antgeno CD 28 o CD 69, por ejemplo).
Interferones (IFN): limitan la diseminacin de ciertas infecciones vri-
cas. Un grupo (IFN-) e (IFN-) es producido por clulas infectadas por
virus; otro se libera a partir de ciertas clulas T activadas. Los interferones
inducen un estado de resistencia antivrica en las clulas hsticas que no
estn infectadas. Constituyen la primera lnea de defensa frente a mu-
chos virus.
Factores estimuladores de colonias (CSF): actan dirigiendo la divi-
sin y la diferenciacin de las clulas primordiales de la mdula sea, as
como de los precursores de los leucocitos sanguneos.
Factores de necrosis tumoral: TNF y TNF , junto con el factor de
transformacin del crecimiento (TGF), son mediadores de la inflama-
cin y en las reacciones citotxicas.
Anticuerpos: los anticuerpos (Ab), denominados tambin inmuno-
globulinas (Ig) son un grupo de molculas sricas producidas por los
linfocitos B. Constituyen la forma soluble del receptor antignico de las
155
clulas B. Actan como adaptadores que permiten que los elementos
del sistema inmunitario reconozcan los diferentes agentes patgenos y
sus productos.
Antgeno: es toda molcula que pueda ser reconocida especfica-
mente por los elementos adaptativos del sistema inmunitario; clulas B
o T, o ambas.
Cada anticuerpo se fija sobre una porcin particular del antgeno, de-
nominada determinante antignico o eptope.
Los antgenos son los iniciadores y la fuerza motriz para que se pro-
duzcan todas las respuestas inmunitarias adaptativas. El sistema inmu-
nitario reconoce los antgenos, destruye y elimina su fuente de produc-
cin: bacterias, clulas infectadas por virus. Cuando el antgeno queda
eliminado, se extingue la respuesta inmunitaria.
El sistema inmunitario combate los agentes infecciosos y reduce al
mnimo las lesiones producidas por stos.
Componentes de la respuesta inmunitaria.
Reconocimiento del agente patgeno.
Elaboracin de una reaccin contra dicho agente.
Existen dos tipos de respuesta inmunitaria:
Respuesta inmunitaria innata (no adaptativa): es un sistema de de-
fensa primario que usa protenas codificadas por lneas celulares ger-
minales para reconocer patgenos. Es inespecfica. Las clulas de este
sistema, como los macrfagos y linfocitos NK, reconocen estructuras
moleculares patgenas que son conservadas entre muchos microbios y
usan un grupo variado de receptores moleculares.
Componentes importantes del reconocimiento de microbios por
el sistema inmunitario innato son: 1. Reconocimiento por las clulas
germinales de la presencia de un patgeno, 2. Reconocimiento de los
principales factores microbianos de virulencia, pero no reconocimien-
to de molculas propias. 3. No reconocimiento de molculas extraas o
microbios benignos.
Al contacto con patgenos, los macrfagos y las clulas NK pueden
matar los patgenos directamente o pueden activar una serie de even-
tos que retrasen la infeccin y alistar el sistema inmunitario ms evolu-
cionado, el sistema inmunitario adaptativo.
Respuesta inmunitaria adaptativa: se basa en la generacin de linfo-
citos T y B receptores de antgeno generados por clulas germinales, que
ocurre durante el desarrollo de cada persona. Mediante una serie com-
Geriatra
156
pleja de mecanismos moleculares las clulas T o B individuales expresan
receptores antignicos nicos sobre su superficie, siendo capaces de
reconocer especficamente los diversos antgenos de una gran canti-
dad de agentes infecciosos en el ambiente. Adems del mecanismo de
reconocimiento especfico que mantiene la tolerancia a los antgenos
propios, los linfocitos T y B tienen especificidad y memoria inmunitaria
(mejora con los contactos sucesivos) para las defensas del husped.
Clulas del sistema inmunitario innato
Macrfagos-monocitos (fagocitos)
Es el grupo ms importante de estas clulas. Se originan a partir de pre-
cursores celulares en la mdula sea y tienen vida media de uno a tres
das. Los monocitos se dirigen a la circulacin perifrica integrndose
a un pool extravascular. Los macrfagos tisulares se encuentran en los
ganglios linfticos, bazo, mdula sea, tejido conjuntivo perivascular,
cavidades serosas como el peritoneo, pleura, tejido conjuntivo drmi-
co, pulmn (macrfagos alveolares), hgado (clulas de Kupffer), hueso
(osteoclastos), sistema nervioso central (microglia) y sinovia (clulas de
Lining tipo A).
Son la primera lnea de defensa asociada con la respuesta inmunitaria
innata. Sin embargo, tambin participan en el establecimiento de la res-
puesta inmunitaria adaptativa por mediacin (tales como unin de LPS),
presentacin del antgeno al linfocito T y la secrecin de factores como
interleucina (IL) 1, factor de necrosis tumoral (TNF), IL-2 e IL-6, las cuales
son primordiales para la activacin de linfocitos B y T antigenoespecfi-
cos. Originalmente se mencion que eran las principales clulas presen-
tadoras de antgeno; actualmente se sabe que las clulas dendrticas/
Langerhans son las ms potentes y efectivas de este tipo.
Los macrfagos median la funcin inmunitaria innata, como es la
destruccin de bacterias cubiertas de anticuerpo, clulas tumorales o
incluso clulas hematopoyticas normales en ciertas citopenias autoin-
munitarias.
Los macrfagos activados pueden mediar la actividad ltica antige-
noinespecfica y eliminar clulas en ausencia de anticuerpos, como las
clulas tumorales. Esta actividad es mediada por citocinas (TNF- e IL-1).
Expresan molculas de linaje-especfico (receptores LPS en la superfi-
cie celular, CD14), as como receptores superficiales para un nmero de
molculas, incluyendo la regin Fc de IgG, componentes activados del
157
complemento y varias citocinas. Finalmente, secretan varios productos
como enzimas hidrolticas, productos de metabolismo oxidativo, TNF-,
IL-1, 6, 10, 15 y 18, as como un nmero representativo de citocinas qui-
mioatrayentes (quimocinas) involucradas en la orquestacin de una res-
puesta inmunitaria tisular.
Clulas dendrticas/Langerhans. Son clulas presentadoras de ant-
genos derivadas de la mdula sea que, a su vez, derivan de los linajes
linfoide y mieloide. Tienen una capacidad excepcional para presentar
antgenos a los linfocitos Tauxiliares CD4, por expresin de niveles altos
de MHC clase II y molculas coestimuladoras. Las clulas dendrticas son
llamadas clulas de Langerhans cuando se encuentran en la piel y bajo
la superficie mucosa. Comprenden las clulas dendrticas sanguneas, el
bazo y las clulas de cubierta de los linfticos aferentes.
Clulas dendrticas foliculares. Son clulas presentadoras de antgeno
para las clulas B. Se localizan en los centros germinales de los folculos
de los rganos linfoides secundarios. Su principal funcin es atrapar y
retener antgenos en los centros germinales de los rganos linfoides
y presentarlos a las clulas B.
Linfocitos granulares grandes/clulas natural killer (clulas citotxi-
cas). Los linfocitos granulares grandes constituyen de 5 al 10% de los lin-
focitos perifricos. No son adherentes ni fagocticos. Contienen grnu-
los citoplsmicos azuroflicos. Expresan receptores superficiales para la
porcin Fc de IgG. Median la citotoxicidad celular dependiente de anti-
cuerpos y la actividad NK. La citotoxicidad celular dependiente de an-
ticuerpos es la unin de una clula blanco opsonizada (cubierta de
anticuerpo) a una clula efectora portadora del receptor Fc va la regin
Fc de anticuerpo, resultando en lisis de la clula blanco. La actividad
de las clulas NK es no inmunitaria. Se destruyen directamente clulas
tumorales, trasplantadas o infectadas por virus; por tanto, los linfocitos
granulares grandes que median la actividad de las clulas NK pueden
desempear un papel en la vigilancia inmunitaria y en la destruccin de
clulas que espontneamente sufren transformacin maligna.
Neutrfilos, eosinfilos y basfilos (clulas auxiliares). Los granuloci-
tos estn presentes en casi todas las formas de inflamacin, y son ampli-
ficadores y efectores de la respuesta inmunitaria innata.
Los granulocitos derivan de las clulas madre de la mdula sea. Cada
tipo de ellos (neutrfilos, eosinfilos o basfilos) deriva de una subclase
diferente de clulas progenitoras, las cuales son estimuladas por facto-
res estimulantes de colonias. La morfologa nuclear clase-especfica y los
grnulos citoplsmicos permiten su identificacin histolgica.
Geriatra
158
Los neutrfilos expresan receptores Fc para IgG y receptores para
componentes activados del complemento (C3b o CD35). Los neutrfi-
los en interaccin con bacterias opsonizadas o complejos inmunitarios,
grnulos azuroflicos y grnulos especficos son liberados, generndose
radicales superxido microbicidas (O
2
_
) en la superficie del neutrfilo.
Este superxido ocasiona inflamacin por dao directo a los tejidos y
por alteracin de macromolculas como colgena y ADN.
Los eosinfilos expresan receptores Fc para IgG y son clulas citotxi-
cas efectoras potentes para varios organismos parsitos. El contenido in-
tracitoplsmico de eosinfilos, como la protena bsica principal, prote-
na catinica eosinoflica y la neurotoxina derivada de eosinfilos pueden
daar directamente los tejidos y ser causantes en parte de la disfuncin
orgnica sistmica. Ya que los grnulos eosinoflicos contienen tipos an-
tiinflamatorios de enzimas, los eosinfilos pueden regular o terminar la
respuesta inflamatoria.
Basfilos y mastocitos. La funcin normal de los basfilos y masto-
citos no se conoce por completo; son potentes reservorios para citoci-
nas como IL-4. Los basfilos se identifican principalmente en reacciones
alrgicas y en algunos estados de hipersensibilidad retardada. Hipotti-
camente, los basfilos incrementan la permeabilidad vascular.
Los mastocitos estn situados en las proximidades de los vasos san-
guneos hsticos. Los basfilos son clulas circulantes.
Complemento. El sistema del complemento es un componente solu-
ble importante del sistema inmunitario innato, constituido por una serie
de enzimas plasmticas, protenas reguladoras y protenas que son acti-
vadas en forma de cascada, resultando en lisis celular.
Hay dos formas del sistema de complemento: activacin clsica, me-
diante activacin de C1, C4 y C2, y la va alterna, donde la activacin es
va factor D, C3 y factor B; ambas conducen a la fragmentacin y acti-
vacin de C3. Los fragmentos de C3 activados son protenas cuya
activacin, cuando se une a superficies blanco como bacterias y otros
antgenos extraos, es crtica para la opsonizacin (cubierta por anti-
cuerpo y complemento) en preparacin para la fagocitosis.
La va clsica del complemento es activada por interaccin del ant-
geno y el anticuerpo, formando complejos inmunitarios. La activacin
del complemento por la va alterna es va complejos inmunitarios, que
contiene IgA, o por endotoxinas bacterianas (innata); es una va lenta y
menos eficiente que la va clsica para la activacin de los componentes
terminales del complemento.
159
La activacin genera pptidos que ejercen los siguientes efectos:
1. Opsonizacin (recubrimiento) de los microorganismos para su capta-
cin por los fagocitos.
2. Quimiotaxis: atraccin de los fagocitos a los lugares de la infeccin.
3. Aumento del flujo sanguneo a los lugares de activacin y aumento
de la permeabilidad de los capilares a las molculas plasmticas.
4. Lesin de las membranas plasmticas de las clulas, bacterias gram-
negativas, virus con cubierta u otros microorganismos que hayan in-
ducido la activacin. Esto puede lisar la clula.
Sistema inmunitario adaptativo
El sistema inmunitario adaptativo se caracteriza por respuesta antigenoes-
pecfica a un antgeno extrao o patgeno, y comparado con la inmuni-
dad innata, la cual ocurre de inmediato (uno a dos das), generalmente
toma varios das. Una caracterstica principal de la respuesta adaptativa
es la memoria para el antgeno, por lo que exposiciones subsecuentes
antignicas ocasionan una respuesta inmunitaria ms rpida y vigorosa.
Este sistema se compone de inmunidad celular y humoral. Los principales
efectores de la inmunidad celular son los linfocitos T, mientras los princi-
pales efectores de la inmunidad humoral son los linfocitos B. Ambos tipos
de linfocitos derivan de una clula madre comn en mdula sea.
Linfocitos
Las clulas derivadas del timo (linfocitos T) median la respuesta inmuni-
taria celular; las clulas derivadas de la mdula sea (linfocitos B) estn
involucradas en la inmunidad humoral. Ambos tipos de linfocitos deri-
van de precursores de la clula madre en la mdula. Los precursores de
las clulas T migran hacia el timo, donde desarrollan las caractersticas
funcionales y de superficie celular de las clulas T maduras. A travs de
seleccin positiva y negativa, clones de clulas T autorreactivas son eli-
minados, y las clulas T maduras migran a los tejidos linfoides perifricos,
antes de entrar al pool de linfocitos de vida prolongada que circulan de
la sangre al tejido linfoide.
La maduracin de las clulas B se realiza por dos formas: antigenoin-
dependiente y antigenodependiente. La maduracin antigenoindepen-
diente incluye desarrollo de clulas precursoras en la mdula a travs de
clulas B nativas (una clula que no ha sido expuesta a antgeno) encon-
trada en los tejidos linfoides perifricos. La maduracin antigenode-
Geriatra
160
pendiente ocurre seguidamente a la interaccin de antgenos con clu-
las B vrgenes. El producto final del desarrollo de las clulas B son clulas
B de memoria circulantes y clulas plasmticas encontradas principal-
mente en los folculos primarios y centros germinales de los ganglios
linfticos y el bazo. Las clulas plasmticas se diferencian finalmente en
clulas B, encargadas de la sntesis y secrecin de inmunoglobulinas.
Subpoblaciones de clulas T
Los linfocitos T tienen caractersticas heterogneas y funcionales con
respecto a su superficie celular. Se reconocen tres subpoblaciones ce-
lulares de clulas T.
Clulas T auxiliares-inductoras. Ayudan a amplificar la produccin de
clulas formadoras de anticuerpos a partir de los linfocitos B despus
de su interaccin con el antgeno. Las clulas T auxiliares (CD4) tambin
amplifican la produccin de clulas T efectoras que median la citotoxici-
dad. Las clulas T CD4 activadas regulan la respuesta inmunitaria por dos
mecanismos: contacto clula-clula y elaboracin de factores solubles o
citocinas. Dos subtipos de clulas T auxiliares pueden identificarse sobre
la base de su patrn de produccin de citocinas. Los subtipos son lla-
mados clulas T auxiliares tipo 1 (T
H
1), las cuales producen interleucina
2 (IL-2) y gamma interfern; y las clulas auxiliares tipo 2 (T
H
2), las cuales
producen interleucina 4, 5 y 6, entre otras. Ambos subtipos producen
IL-3 y GM-CSF. El subtipo T
H
1 de clulas T CD4 proporciona respuesta
inmunitaria celular a patgenos intracelulares, y es el sostn de la pato-
gnesis de la hipersensibilidad retardada.
Las clulas T auxiliares T
H
2 cumplen una funcin central en la hiper-
sensibilidad inmediata y en la respuesta inmunitaria celular, ya que la
IL-4 promueve la produccin de IgE, y la IL-5 es un factor de produccin
y diferenciacin de eosinfilos.
Clulas T citotxicas o killer. Se generan despus que las clulas T ma-
duras e interactan con ciertos antgenos extraos. Se encargan de la de-
fensa contra patgenos intracelulares (p. ej., virus), inmunidad a tumores
y rechazo a injertos. La mayor parte de estas clulas expresa el fenotipo
CD8, aunque en ciertas circunstancias las clulas T CD4 pueden ser cito-
txicas. Las clulas T citotxicas pueden matar su objetivo a travs de lisis
osmtica, por secrecin de factor de necrosis tumoral (TNF) o por induc-
cin de apoptosis (muerte celular programada).
Clulas T supresoras. Son clulas reguladoras CD8 que modulan la
formacin de anticuerpos e inmunidad celular de una manera antige-
noespecfica.
161
Linfocitos B. La mayora de las clulas B expresan IgM e IgD sobre su
superficie y derivan de clulas pre-B encontradas principalmente en
mdula sea. Las clulas pre-B contienen IgM intracitoplsmica, pero no
expresan inmunoglobulina superficial.
Las clulas B se identifican comnmente por otros marcadores de su-
perficie en adicin a las inmunoglobulinas. stos incluyen el receptor
para la porcin Fc de inmunoglobulinas, antgenos especficos de clu-
las B, CD19 y CD20, y antgenos de superficie codificados para la regin
gentica HLA-D en humanos. Todas las clulas B maduras poseen inmu-
noglobulinas de superficie que es el receptor antgeno especfico. El rol
principal de la clula B es su diferenciacin a clula plasmtica secretora
de anticuerpo. Sin embargo, las clulas B pueden tambin liberar citoci-
nas y funcionar como clulas presentadoras de antgeno.
Mediadores humorales
de la inmunidad adaptativa
Citocinas. Muchas de las funciones de las clulas T son mediadas por
citocinas, factores humorales secretados por clulas activas inmunolgi-
camente. Son secretadas cuando las clulas son activadas por antgenos
u otras citocinas.
Participan en la respuesta inmunitaria innata y adaptativa y su expre-
sin puede alterarse en la mayor parte de los estados patolgicos inmu-
nitarios, inflamatorios e infecciosos. Regulan el crecimiento, desarrollo
y activacin de las clulas del sistema inmunitario y en la mediacin de
respuesta inflamatoria.
Las citocinas se pueden organizar funcionalmente en grupos de
acuerdo con sus principales actividades: 1) las que promueven y median
la inmunidad natural, como la IL-1, IL-6, IFN- e IL-8; 2) las que participan
en la inflamacin alrgica, como IL-4, IL-5 e IL-13; 3) las que controlan la
actividad reguladora linfoctica, como IL-10 producida por las clulas T
auxiliares T
H
2, IFN-, e IL-12 producida por las clulas T auxiliares TH1, y 4)
las que actan como factores de crecimiento hematopoytico: IL3, IL-7
y GM-CSF.
Inmunoglobulinas (anticuerpos). Las inmunoglobulinas son los pro-
ductos de las clulas B diferenciadas y median la parte humoral de la res-
puesta inmunitaria. Las funciones primarias de anticuerpos son unirse
especficamente a antgenos y causar la inactivacin o remocin de la
toxina, microbio, parsito u otra sustancia extraa.
Geriatra
162
Todas las inmunoglobulinas tienen la estructura bsica de dos cade-
nas pesadas y dos cadenas ligeras. Contienen una de cinco clases de
cadenas pesadas (, , , , ) y de dos clases de cadenas ligeras ( y )
El isotipo de inmunoglobulina es determinado por el tipo de cadena
pesada presente.
Clases de inmunoglobulinas
Inmunoglobulina M (IgM). Se encuentra principalmente en el com-
partimiento intravascular y en la superficie de los linfocitos B. Predomina
en la respuesta inmunitaria primaria temprana.
Inmunoglobulina A (IgA). Se presenta en sangre y, en concentraciones
relativamente altas, en saliva, calostro, lgrimas y secreciones bronquiales,
como en el tracto gastrointestinal. Participa en la defensa contra virus e
infecciones bacterianas, bloqueando el paso de microbios en la mucosa.
Inmunoglobulina G (IgG). Comprende 85% de las inmunoglobulinas
sricas totales, y se distribuye en el lquido extracelular. La IgG unida al an-
tgeno se fija al complemento va la regin Fc de la cadena constante. La
clula inmunitaria efectora expresa receptores Fc y receptores del com-
plemento que facilitan la fagocitosis y la histlisis. Esta activacin tambin
genera factores solubles quimiotcticos de neutrfilos que incrementan
la permeabilidad vascular y amplifican la respuesta inflamatoria.
Inmunoglobulina e (IgE). Se encuentra en suero en bajas concentra-
ciones. El 50% de los pacientes con enfermedades alrgicas tienen incre-
mentados los niveles de IgE. La interaccin especfica entre el antge-
no y la IgE unida al mastocito libera histamina, leucotrienos, proteasas,
factores quimiotcticos y citocinas. Estos mediadores producen bron-
coespasmo, vasodilatacin, incremento en la permeabilidad vascular,
contraccin del msculo liso y quimioatraccin de otras clulas inflama-
torias e inmunitarias.
Inmunoglobulina D (IgD). Se encuentra en muy bajas concentracio-
nes en el suero y en la superficie de la mayora de los linfocitos B en aso-
ciacin con IgM, donde probablemente funciona como receptor para
antgenos.
El sistema inmunitario y la edad
La funcin principal de los leucocitos es la misma en el adulto mayor
que en el joven: mantener la resistencia del husped a la infeccin y a la
supervivencia inmunitaria. La funcin inmunitaria declina con la edad.
163
Concomitantemente hay un riesgo mayor para desarrollar infecciones,
con una mayor morbimortalidad. La alteracin en la inmunidad afecta el
pronstico de muchas enfermedades que se incrementan con la edad,
tales como infecciones y neoplasias. Hay mayor morbimortalidad asocia-
da con infecciones comunes en adultos mayores de 65 aos. Las perso-
nas mayores tienen una menor respuesta a inmunizaciones protectoras
como influenza y neumona neumoccica.
Desde un punto de vista fisiolgico, a mayor edad hay una cons-
triccin progresiva de la reserva homeosttica de cada sistema. Esta
declinacin se conoce como homeostenosis, se evidencia a partir de la
tercera dcada de vida, y es gradual y progresiva, aunque su rango y
extensin varan. La declinacin de cada sistema ocurre independien-
temente de los cambios en otros rganos, y es influida por la dieta, el
ambiente y los hbitos personales, as como por factores genticos.
Respecto a la constriccin del sistema inmunitario, se conoce con el
nombre de immunosenescente (senectud del sistema inmunitario [dis-
funcin progresiva del sistema inmunitario]). En el adulto mayor hay dis-
minucin en la reserva de mdula sea, disminucin en la funcin de las
clulas T y aumento de autoanticuerpos. La alteracin en la funcin de
las clulas T puede contribuir a la reduccin en la respuesta de los anti-
cuerpos en inmunizaciones.
Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria
La evaluacin clnica de la respuesta inmunitaria requiere investigacin de
cuatro componentes principales del sistema que participan en la defensa
del husped y en la patognesis de enfermedades autoinmunitarias: 1)
inmunidad humoral (clulas B); 2) inmunidad mediada por clulas (clulas
T, monocitos); 3) fagocitos del sistema reticuloendotelial (macrfagos), de-
nominados tambin leucocitos polimorfonucleares, y 4) complemento.
La evaluacin de la funcin inmunitaria se inicia con la determinacin
del nmero de clulas inmunocompetentes en la circulacin perifrica.
El nmero total de leucocitos perifricos y los principales componentes
morfolgicos (linfocitos, monocitos y neutrfilos) se mantienen estables
durante la vida adulta, por lo que se debe considerar lo siguiente:
1. El nmero de leucocitos en un individuo es nico y relativamente
constante durante la vida adulta.
2. Parece haber una ligera disminucin en el nmero de clulas linfoi-
des circulantes los aos previos a la muerte.
Geriatra
164
Para determinar la funcin inmunitaria in vivo se realiza la reaccin
drmica de hipersensibilidad retardada, que se desarrolla en personas
sensibilizadas 12 a 48 horas despus de la aplicacin intradrmica de an-
tgenos como el derivado protenico purificado (tuberculina-PPD). Esta
prueba proporciona informacin referente a la inmunidad mediada por
clulas y la funcin de las clulas T.
Otras pruebas permiten la identificacin y cuantificacin de los linfo-
citos T y los subtipos de clulas T por inmunofluorescencia con anticuer-
pos monoclonales. Los anticuerpos y las clulas que stos identifican se
clasifican en grupos funcionales o grupos de antgenos designados por
nmeros CD (cluster designation). Ver los cuadros 11-1 y 11-2.
La evaluacin clnica de la funcin de las clulas B se realiza por me-
dicin cuantitativa de niveles de inmunoglobulinas sricas, titulacin de
anticuerpos a bacterias o virus comunes e isoaglutininas.
Los problemas clnicos que requieren una evaluacin de la inmuni-
dad incluyen infecciones crnicas, infecciones recurrentes, agentes in-
fectantes raros y ciertos sndromes autoinmunitarios.
Los defectos en la inmunidad celular resultan en infecciones virales,
micobacterianas y micticas. La deficiencia de anticuerpos resulta en in-
fecciones bacterianas recurrentes, con organismos como S. pneumoniae
Cuadro 11-1 Pruebas de funcin inmunitaria disponibles (diagnsticas)
Biometra hemtica completa y diferencial
Medicin cuantitativa de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)
Intradermorreaccin para hipersensibilidad retardada
Medicin de anticuerpos a patgenos comunes o para antgenos de vacunas
Ttulos de anticuerpos pre y posinmunizacin
Determinacin de la actividad del complemento y cuantificacin de C3 y CH50
Cuadro 11-2 Pruebas de funcin inmunitaria (pruebas de investigacin)
Determinacin de subpoblaciones de clulas-T con anticuerpos monoclonales
Determinacin de la capacidad proliferativa de los linfocitos
Pruebas para actividad de clulas NK
Pruebas para actividad de clulas T citotxicas
Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas y subclases de IgG y la relacin /
165
y Haemophilus influenzae. Trastornos en los fagocitos se manifiestan fre-
cuentemente con infecciones drmicas recurrentes, debido a Staphylo-
coccus aureus.
Cambios en la funcin inmunitaria
en adultos mayores
Cambios en la respuesta innata
Clulas dendrticas. Los adultos mayores tienen menos clulas den-
drticas que los jvenes. Sin embargo, mantienen su capacidad de pre-
sentar antgenos; por ejemplo, expresando molculas de superficie e
induciendo la activacin y proliferacin de linfocitos T.
Macrfagos. En los adultos mayores los macrfagos apoyan usual-
mente una respuesta normal de linfocitos T a antgenos especficos. La
produccin de citocinas y expresin de molculas de superficie es si-
milar en adultos y jvenes. El rango de aclaramiento de antgenos por
macrfagos disminuye notablemente con la edad. Tambin la toxicidad
de los macrfagos contra clulas tumorales es baja, lo que contribuye al
incremento en la susceptibilidad al cncer.
Clulas natural killer (NK). Con la edad permanecen sin cambio o se
incrementan. Este aumento en la actividad usualmente se asocia con un
incremento en las clulas que expresan el fenotipo NK.
Complemento. En los adultos mayores hay una ligera disminucin de
los componentes del complemento. Esto es ms evidente durante las
infecciones bacterianas, cuando se demuestra que no hay incremento
en sus niveles.
Cambios en la inmunidad adaptativa
Disminucin in vitro a la respuesta de IL-2. Los adultos mayores sinte-
tizan y responden menos a la proliferacin inducida por IL-2. Se ha ob-
servado in vitro que, a pesar de adicin de IL-2 exgena, no se restituye la
capacidad proliferativa.
Incremento en la habilidad para sintetizar IFN-, IL-6 y TNF-. Muchos
factores asociados con la respuesta inflamatoria, que pueden ser inducidos
por endotoxinas, tales como interfern-, TGF-, IL-1, IL-6 y TNF, son sintetiza-
dos en niveles elevados en adultos mayores. Estos factores son inmunosu-
presivos y antiproliferativos y regulan la expresin de factores genticos de
transcripcin, tales como protooncogenes.
Geriatra
166
Disminucin de los linfocitos T (funcin de los linfocitos T). Los linfoci-
tos de los adultos mayores no proliferan en la misma extensin que en
los jvenes. Tambin hay una heterogenicidad de la funcin celular; esto
es, una poblacin de linfocitos funciona mal mientras puede haber un
grupo que funcione normalmente.
Disminucin en la produccin de hormonas tmicas. La declinacin
en las clulas T funcionales es precedida por involucin del timo. Los da-
tos actuales que relacionan los niveles de hormonas tmicas (timosinas
y , factor tmico srico, timopoyetina, timopentina) con la edad indican
que los niveles disminuyen conforme sta avanza, siendo indetectables
a la edad de 50 a 60 aos.
Disminucin en la proliferacin celular en respuesta a estimulacin
mitgena. Al evaluar la reactivacin mitgena se ha observado que la
capacidad para proliferar de los linfocitos T perifricos disminuye. Se ha
observado asimismo que la respuesta proliferativa a mitgenos (fitohe-
maglutinina) est disminuida. Se considera que esto se debe a la suma
de dos deficiencias: primero, el nmero de clulas que responden a mi-
tgenos est reducida, y segundo, las clulas del adulto mayor no proli-
feran con el mismo vigor que las del individuo joven.
Incremento en la respuesta autoinmunitaria. Se ha notado que en 10
a 15% de los adultos mayores el suero contiene algn tipo de anticuerpo
autoinmunitario. Estos autoanticuerpos son evidencia adicional de tras-
tornos en la inmunorregulacin de clulas T, ya que la diferenciacin ter-
minal de clulas B es controlada por un balance entre clulas T supresoras
y auxiliares que reconocen el autoantgeno. No obstante, es de notar que
la presencia de autoanticuerpos en adultos mayores rara vez se asocia
con manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria.
Disminucin en los niveles de anticuerpos especficos. Los niveles s-
ricos de IgM e IgD disminuyen moderadamente con la edad, mientras
los niveles de IgA secretora se elevan. Los niveles de IgG se elevan. La IgE
declina agudamente con la edad en individuos atpicos. A pesar de estos
decrementos, los niveles de IgG, IgA e IgM permanecen en rangos supe-
riores para considerar inmunodeficiencia.
Disminucin en la respuesta primaria a anticuerpos especficos. La
respuesta primaria, y en menor grado la secundaria, a anticuerpos espe-
cficos disminuye con la edad. Dos consideraciones clnicas importantes
son que la revacunacin con vacunas comunes es ms efectiva cuando
se administra a una edad con la funcin inmunitaria normal, y las inmu-
nizaciones individuales en adultos mayores pueden no producir la espe-
rada elevacin en anticuerpos protectores.
167
Cuadro 11-3 Cambios relacionados con la edad en la inmunidad celular
Factor Cambio
Produccin de hormonas tmicas
Linfocitos T de memoria
Linfocitos CD8+ CD28
Linfocitos T activados in vivo
Linfocitos T autorreactivos activados
Activacin y proliferacin
Actividad auxiliar y citotxica
Respuesta in vitro a la IL-2
Produccin de IL-6 e IL-10
Hipersensibilidad retardada
Disminuida
Disminuidos
Incrementados
Incrementados
Incrementados
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Incrementada
Disminuida
Disminucin de la hipersensibilidad retardada. La hipersensibilidad
retardada mediante la inyeccin intradrmica de antgenos (tuberculi-
na-PPD) est alterada. El rea de induracin disminuye con la edad, aun-
que la anergia total es poco comn.
La determinacin de la funcin inmunitaria in vivo se realiza mediante
intradermorreaccin (hipersensibilidad retardada), la cual en personas
sensibilizadas se desarrolla de 12 a 48 horas despus de una inyeccin
intradrmica de antgenos. El ms usado es el derivado protenico puri-
ficado (tuberculina-PPD).
Cambios en la funcin inmunitaria de las mucosas. La funcin inmu-
nitaria de las mucosas proporciona resistencia a la infeccin. En los adul-
tos la edad parece comprometer esta defensa en la misma extensin
que la inmunidad sistmica; la iniciacin y la regulacin de la produc-
cin de anticuerpos locales es defectuosa (cuadros 11-3 y 11-4).
Efectos clnicos de la immune senescence. La immune senescence se
desarrolla insidiosamente; sus efectos en la salud se manifiestan durante
estrs fisiolgico intenso (ciruga, sepsis, desnutricin, deshidratacin).
Muchas enfermedades crnicas comunes en la edad adulta afectan
adversamente la funcin inmunitaria, por lo que deben diagnosticar-
se y tratarse en forma oportuna. La immune senescence resulta ms de
disfuncin que de desgaste definitivo, por lo que tericamente puede
revertirse.
Geriatra
168
Cncer. Se considera que el sistema inmunitario es la primera defensa
contra el cncer. Esta teora sugiere que la eliminacin de clulas tumora-
les se realiza por el sistema inmunitario; por lo tanto, al alterarse su reco-
nocimiento y eliminacin se presenta una alta incidencia de neoplasias.
Incremento en la incidencia de inmunoprotenas sricas monoclo-
nales. En los adultos mayores es frecuente encontrar inmunoglobulinas
monoclonales (componente M) en el suero. Se piensa que esta inmuno-
protena monoclonal surge a travs de una serie de eventos que involu-
cran una desregulacin de la diferenciacin celular normal y una estimu-
lacin antignica crnica. Durante este proceso, una clula del linaje de
linfocitos B escapa al control normal, y su diferenciacin final es dirigida
por la estimulacin antignica crnica. La proliferacin de alguna inmu-
noglobulina en particular produce una familia de enfermedades clnicas,
que incluyen mieloma mltiple (monoclonal IgG, IgA, IgD, IgE o cadenas
ligeras), macroglobulinemia de Waldenstrom (monoclonal IgM), ami-
loidosis primaria (fragmentos de cadenas ligeras polimerizados), y enfer-
medad de cadenas pesadas (IgG, IgA o IgM).
Enfermedades infecciosas
Con la apreciacin de que el sistema inmunitario de un adulto mayor
funciona con un nivel menor al de un joven, es importante considerar
Cuadro 11-4 Cambios relacionados con la edad en la inmunidad humoral
Factor Cambio
Numero de linfocitos B que responden a antgeno
Nmero de linfocitos B autorreactivos
Expresin de inmunoglobulinas
Produccin total de IgG1, IgG2, IgG3 e IgA
Produccin total de IgM e IgG4
Produccin de anticuerpos de alta afinidad
Produccin de anticuerpos a antigenos extraos
Produccin de anticuerpos a autoantigenos
Niveles de anticuerpos especficos
Incidencia de inmunoprotenas sricas monoclonales
Habilidad para sintetizar IFN-, IL-6 y TNF-
Disminuido
Incrementado
Disminuido
Incrementadas
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Incrementada
Disminuidos
Incrementada
Incrementado
169
varias vas para tratar esta situacin. Hay dos soluciones: una es tratar
al adulto mayor con infeccin como a cualquier individuo con inmu-
nodeficiencia, y la otra es considerar procedimientos para aumentar la
respuesta inmunitaria y retardar su deterioro.
Una caracterstica de muchos pacientes con inmunodeficiencia es la
ausencia o una respuesta temprana subptima a la infeccin. Este punto
es relevante, ya que en los pacientes adultos la alteracin en la respuesta
inmunitaria asociada a una respuesta diferente a los procesos mrbidos,
las manifestaciones de sepsis, as como la fiebre, ocurren con menor fre-
cuencia.
Los adultos mayores tienen muchos factores de riesgo relacionados
con la edad, que los hacen ms susceptibles a las infecciones (cuadro
11-5). Entre los adultos mayores, aproximadamente un 60% de infeccio-
nes que terminan en sepsis son causadas por gramnegativos que infec-
tan el tracto gastrointestinal, la vescula biliar, el tracto genitourinario o
los pulmones, y los organismos causantes son usualmente comensales
normales de la flora gastrointestinal. Organismos grampositivos, como
neumococos, estreptococos y estafilococos, ocasionan el otro 30% de
Cuadro 11-5 Factores de riesgo relacionados con la edad que
incrementan la susceptibilidad a la infeccin
Disminucin en la funcin pulmonar.
Disminucin en la acidez gstrica y motilidad GI.
Ateroesclerosis y disminucin del flujo sanguneo capilar.
Piel delgada, frgil.
Disminucin en la actividad motora.
Alteracin en los mecanismos de defensa.
Inadecuada nutricin e hidratacin.
Falta de inmunizaciones recientes contra enfermedades prevenibles.
Cambios neurofisiolgicos y deterioro mental.
Uso crnico de medicamentos.
Enfermedades crnicas (diabetes, cardiopata, nefropata, alcoholismo).
Exposicin previa a sustancias peligrosas (asbestos, qumicos).
Hospitalizacin.
Instrumentacin invasiva (sondas).
Geriatra
170
los casos, principalmente en el tracto respiratorio y la piel. Otro 30%
de los casos de sepsis ocurre sin un foco primario identificable de infec-
cin y sin organismos detectables en hemocultivos.
Puesto que en el adulto mayor el diagnstico de infeccin es difcil de-
bido a que las manifestaciones son atpicas, cuando se sospeche infeccin
debe considerarse el uso temprano de antibiticos. Adems, se deben
realizar los estudios adicionales de laboratorio y gabinete. Aparte del trata-
miento antibacteriano es importante mantener perfusin tisular y oxige-
nacin adecuada de rganos vitales.
Como se sabe, las citocinas endgenas, notablemente TNF- e IL-1,
median la letalidad en la endotoxemia; tambin se ha demostrado que
en pacientes con bacteriemia gramnegativa, los niveles de IL-1, IL-6 y
TNF- se encuentran elevados y se correlacionan con la severidad de la
sepsis. Adems, los adultos mayores, como se mencion previamente,
tienen aumentada la capacidad para sintetizar algunas de las citocinas
proinflamatorias como TNF-, IL-6, TGF- e interfern-.
Enfermedades degenerativas
La immunosenescence puede contribuir a muchas enfermedades dege-
nerativas relacionadas con la edad.
La produccin de autoanticuerpos se incrementa en presencia de en-
fermedades crnicas que son prevalentes en el adulto mayor y algunas
veces se relaciona con disfuncin orgnica o con enfermedades espe-
cficas. Por ejemplo, altos niveles de autoanticuerpos dirigidos hacia
componentes de la tiroides, el pncreas, las glndulas susprarrenales e
hipfisis se han relacionado con la deficiencia de la hormona respectiva y
con ciertas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes, hipopituitarismo).
Otras actividades inmunolgicas alteradas pueden estar implicadas
en diversas condiciones patolgicas relacionadas con la edad. Por ejem-
plo, los linfocitos activados se encuentran en lesiones ateromatosas y
probablemente participan en la ateroesclerosis. La presencia de linfoci-
tos T cerca de la placa neurtica indica que algn tipo de respuesta inmu-
nitaria ocurre en la enfermedad de Alzheimer.
Inmunizacin activa contra agentes infecciosos
De las diferentes estrategias para modificar la respuesta inmunitaria y
amortiguar los efectos mortales de los procesos mrbidos (infecciones)
se han intentado varias estrategias, como la inmunosupresin, facto-
171
res de crecimiento como la eritropoyetina, factor estimulante de colo-
nias de granulocitos (G-CSF), factor estimulante de colonias de granulo-
citos-macrfagos (GM-CSF).
Un rea en la cual se puede intervenir rutinariamente es la adminis-
tracin de vacunas contra patgenos comunes como ttanos, neumo-
coco e influenza, que han mostrado eficacia en pacientes inmunocom-
prometidos.
Cada persona, sea nio o adulto, debe mantener una defensa adecua-
da contra enfermedades infecciosas mediante inmunizacin. Diversas
vacunas se recomiendan para adultos, dependiendo de su estado previo
de vacunacin y de los riesgos de exposicin a ciertas enfermedades.
Inmunizaciones recomendadas
para adultos mayores
En los adultos mayores se recomiendan las siguientes inmunizaciones:
vacunacin anual para la influenza, una dosis de inmunizacin para neu-
mococo, as como un refuerzo de vacuna para difteria y ttanos.
Difteria-toxoide tetnico. Adultos sin inmunizacin previa en la infan-
cia o adolescencia:
Dos dosis de vacuna para difteria-toxoide tetnico (DT), con interva-
los de 1 a 2 meses, seguida de un refuerzo 6 a 12 meses despus.
Adultos con esquema incompleto durante la niez o adolescencia:
Completar tres dosis (p. ej., si recibi una dosis en la infancia se darn
dos dosis de DT). Tradicionalmente se recomiendan dosis de refuerzo
cada 10 aos en forma permanente, independientemente del estado
de inmunizacin previo. Un abordaje alternativo recomienda asegu-
rarse de que el adulto tenga su esquema de inmunizacin completo,
recomendado un refuerzo nico a la edad de 50 aos.
Influenza. La vacuna trivalente de virus de influenza proporciona in-
munidad parcial (85% de eficacia) por meses hasta un ao. La configu-
racin antignica de la vacuna cambia anualmente basada en las cepas
prevalentes del ao precedente, por lo que se indica anualmente. Se
recomienda la vacunacin en octubre o noviembre de cada ao para
personas mayores de 50 aos.
Aquellos individuos con riesgo mayor para complicaciones severas
de influenza deben tener prioridad en los programas de vacunacin:
Geriatra
172
1. Adultos con enfermedad cardiopulmonar crnica.
2. Residentes de casa de salud y lugares afines.
3. Adultos sanos de 50 aos en adelante.
4. Adultos que requieren vigilancia mdica u hospitalizacin en el lti-
mo ao por trastorno metablico crnico (incluyendo diabetes) o en-
fermedad renal, hemoglobinopatas, y aquellos que reciben frmacos
inmunosupresivos.
La vacuna de la influenza se prepara con huevo de embrin de pollo,
por lo que personas con historia de anafilaxia al huevo no deben ser
vacunadas. Tambien est contraindicada en presencia de enfermedad
febril aguda o trombocitopenia.
La inmunidad adecuada se alcanza dos semanas despus de la vacu-
nacin. La vacunacin reduce la morbilidad (previene del 35 al 60% de
las admisiones hospitalarias en el adulto mayor) y mortalidad (previene
del 35 al 80% de muertes hospitalarias).
Vacuna neumoccica. La vacuna neumoccica polivalente (que con-
tiene antgenos polisacridos capsulares de 23 cepas comunes de S.
pneumoniae) tiene el potencial para prevenir o disminuir la gravedad de
la mayora de las infecciones neumoccicas hasta en el 90% en pacien-
tes inmunocompetentes.
Las indicaciones para la vacuna neumoccica incluyen las siguientes:
edad 65 aos o cualquier enfermedad crnica que incremente el ries-
go de neumona adquirida en la comunidad, como se describe a conti-
nuacin.
La produccin de anticuerpos seguida a la vacunacin depende del
estado inmunitario del paciente y la presencia de enfermedad conco-
mitante. Los adultos sanos tienen una respuesta excelente, as como los
pacientes esplenectomizados y aquellos con enfermedad de clulas falci-
formes. Adultos mayores con enfermedad crnica (diabetes mellitus, cirro-
sis alcohlica, EPOC, lupus eritematoso, artritis reumatoide) aumentan su
produccin de anticuerpos posterior a la vacunacin, aunque en menor
extensin que los adultos sanos. Los pacientes con enfermedad de Hodg-
kin responden si la vacuna se da antes de esplenectoma, radiacin o qui-
mioterapia, mientras pacientes con leucemia o linfoma responden poco.
La vacuna es 60 a 70% efectiva en prevenir la bacteriemia en perso-
nas inmunocompetentes. Es 50% efectiva en pacientes con enfermedad
subyacente (sin inmunocompromiso grave) y an menos efectiva en
pacientes inmunocomprometidos (slo 10%), debido a la incapacidad
para montar una respuesta de anticuerpos en estos pacientes.
173
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Bibliografa
Actualmente se recomienda para sujetos con riesgo incrementado
para desarrollar enfermedad neumoccica grave, sobre todo en pacien-
tes asplnicos y aquellos con clulas falciformes. Tambin se recomienda
para adultos con riesgo incrementado de desarrollar enfermedad neu-
moccica, incluyendo aquellos con enfermedad crnica (enfermedad
cardiopulmonar, alcoholismo, cirrosis), quienes estn inmunocompro-
metidos (pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma, leucemia lin-
foctica crnica, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome
nefrtico, receptores de trasplante que reciban terapia inmunosupresi-
va, incluyendo esteroides sistmicos por tiempo prolongado) y los que
toman frmacos inmunosupresores.
Se recomienda en todas las personas mayores de 65 aos, si bien
como la produccin de anticuerpos declina con la edad, se ha sugerido
la inmunizacin rutinaria a los 50 aos. Una dosis de vacuna usualmente
confiere inmunidad de por vida. Personas inmunocompetentes de 65
aos de edad o ms deben recibir una segunda dosis de vacuna si han
pasado ms de cinco aos desde que fueron vacunados o tenan menos
de 65 aos cuando la recibieron. Se recomienda la revacunacin cada
cinco aos, independientemente de la edad, en aquellos con riesgo
alto de infeccin mortal por neumococo (pacientes aesplnicos) o con
declinacin rpida de ttulos de anticuerpos (sndrome nefrtico, insufi-
ciencia renal, leucemia, linfoma, mieloma mltiple, frmacos inmunosu-
presores, trasplantados). Los adultos mayores con estado de vacunacin
desconocido se deben vacunar una vez.
Pacientes hospitalizados que se beneficien de la vacuna neumoc-
cica y de la influenza pueden vacunarse durante su hospitalizacin. Se
pueden dar las vacunas simultneamente y no hay contraindicacin
para su uso inmediatamente despus de un episodio de neumona.
Geriatra
174

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175
Envejecimiento
del sistema endocrino
en el adulto mayor
Dr. Jos Francisco Gonzlez Martnez
CAP TUL O
12
El envejecimiento es un proceso que se caracteriza por declive fisiol-
gico general que lleva prdida progresiva de la capacidad de adapta-
cin a las demandas del medio externo. Es una serie de modificaciones
morfolgicas, funcionales, bioqumicas y psicolgicas debidas al paso
del tiempo; provoca que las funciones fisiolgicas que se mantienen
normales en estado basal, al ser sometidas a estrs demuestren prdida
de su reserva funcional. Adems de ser un proceso, tiene una serie de
caractersticas distintivas (cuadro 12-1).
A partir de estas caractersticas se deduce que el envejecimiento es
un proceso de carcter personal, diferente en cada individuo; an ms,
tambin es diferente entre los diversos sistemas y rganos de quien en-
vejece. Es importante diferenciar entre el envejecimiento primario y el
secundario. El primero es fisiolgico, sin la intercurrencia de enfermeda-
des y sus complicaciones. El segundo es el envejecimiento debido a las
repercusiones y complicaciones de las enfermedades frecuentes en el
anciano. As, debemos considerar que tanto el envejecimiento primario
como la aparicin de enfermedades son fenmenos paralelos que de-
Geriatra
176
ben diferenciarse para tener un mejor conocimiento de la fisiologa del
envejecimiento.
El envejecimiento implica una serie de procesos constantes de de-
terioro de todas las funciones fisiolgicas segn la edad, asociadas a
una creciente vulnerabilidad hacia cualquier tipo de estrs, pero con una
variacin considerable entre los individuos y sus propios aparatos y sis-
temas, tanto al momento del inicio del declive como de su intensidad.
En el presente captulo se describe el envejecimiento de las principales
glndulas endocrinas.
Muchos son los cambios que ocurren en el mbito hormonal con el
avance de la edad, lo cual genera diversos trastornos endocrinos (cua-
dro 12-2). El envejecimiento produce cambios en la cantidad, compo-
sicin celular y funcin del tejido endocrino secretor, que globalmente
se caracteriza por disminucin de la respuesta al estrs y por activacin
de sistemas de regulacin orientados a compensar la prdida de la fun-
cin. Anatmicamente se producen cambios comparables en todas las
glndulas endocrinas. Cada glndula disminuye de tamao y desarrolla
reas de atrofia que se acompaan de cambios vasculares y de fibrosis.
Muchas glndulas tienden a formar adenomas. Se debe sealar que los
cambios hormonales facilitan a su vez el propio proceso de envejeci-
miento; es decir, resulta difcil diferenciar si el envejecimiento del sistema
endocrino es una de las causas primarias de los cambios moleculares y ce-
lulares de la senectud o si son secundarios al proceso de envejecimiento.
Con el envejecimiento se presentan cambios naturales en el control
de los sistemas corporales. Algunos tejidos efectores se vuelven menos
sensibles a la hormona que los controla y la cantidad de hormonas pro-
ducidas puede cambiar; adems, las hormonas tambin se metabolizan
Cuadro 12-1 Caractersticas del envejecimiento
Universal: afecta a todos los organismos vivos
Intrnseco: independiente de factores ambientales
Heterogneo: cada especie tiene una velocidad caracterstica de envejecimiento
Deletreo supresor: conduce a reduccin de la competencia funcional
Irreversible
Envejecimiento del sistema endocrino en el adulto mayor
177
Cuadro 12-2 Algunos efectos de la edad sobre trastornos endocrinos
Disminucin de la reserva funcional de
glndulas endocrinas
Disminucin de linfocitos T supresores con
aumento de autoanticuerpos
Disminucin de la respuesta receptor-
posreceptor
Respuestas inespecficas al desequilibrio
hormonal
Lmites normales alterados
Enfermedades intercurrentes
Incremento de neoplasias
Mimetizacin de sntomas endocrinos
Disminucin de reserva funcional en
rganos blanco
Polifarmacia
Aumento de la prevalencia de enfermeda-
des por dficit endocrinos
Aumento de enfermedades endocrinas
autoinmunes
Presentaciones atpicas. Aumento de preva-
lencia de diabetes mellitus
Retardo o falta de diagnstico
Diagnstico inapropiado
Dilema diagnstico
Produccin ectpica de hormonas
Falta de diagnstico o es inapropiado
Disminucin de la dosis de reemplazo
hormonal
Interferencia en las dosis hormonales y
aumento de efectos secundarios
ms lentamente. En trminos generales, las concentraciones circulantes
de la mayor parte de las hormonas no se alteran de manera significativa
durante el envejecimiento, aunque se ha descrito disminucin de la res-
puesta al estrs. No obstante, se ha descrito que los niveles sanguneos
de unas hormonas pueden aumentar, en otras disminuir, y en algunas
otras permanecen inalteradas (cuadro 12-3).
Hasta la extrema vejez las glndulas endocrinas satisfacen las necesi-
dades orgnicas, excepto la secrecin de hormonas sexuales de funcin
reproductora. El metabolismo basal disminuye comparado con el adul-
to: 18% a los 80 aos y 29% a los 90 aos. La disminucin de oxidaciones
celulares del geronte se debe a disminucin de los tejidos activos, y en
trminos generales hay reduccin de las secreciones hormonales como
adaptacin fisiolgica. Los cambios por la edad son ms observables en
los siguientes rganos endocrinos:
Hipotlamo. La cantidad de hormonas reguladoras permanece casi
igual, pero la respuesta de la hipfisis como rgano efector puede cam-
biar por la edad. Por ejemplo, la respuesta a la hormona liberadora de
tirotropina permanece invariable en las mujeres, en tanto que en los va-
Geriatra
178
rones de edad avanzada puede disminuir. Se ha descrito que la hormona
liberadora de hormona del crecimiento disminuye su secrecin.
Hipfisis. Esta glndula alcanza su tamao mximo cuando las perso-
nas llegan a una edad mediana, cerca de los 45 aos, y luego se vuelve
gradualmente ms pequea. El proceso degenerativo vascular es poco
Cuadro 12-3 Cambios en las concentraciones sanguneas de las
hormonas con la edad
Hormonas
Hipofisarias
Tiroideas
Suprarrenales
Calciotrpicas
Pancreticas
Sexuales
Otras
Aumentan
PRL (leve)
ACTH (respuesta a CRH)
Gonadotropinas

PTH
Insulina
Amilina
PP
NA
CCK
VIP
ADH
FNa

Disminuyen
GH
TSH (respuesta a TRH en varones)
T3 (leve)
Supresin por dexametasona
Aldosterona
DEA-sulfato
Calcitonina
Vitamina D
Varones:
To biodisponible
DHT
Mujeres:
E2-E1
A4
To
PRH: prolactina; ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hormona del cre-
cimiento; TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; T3: triyodotironina; DEA-sulfato: sulfato
de dehidroepiandrosterona; PTH: parathormona; PP: polipptido pancretico; To: testosterona; DHT: de-
hidrotestosterona; E2: estradiol; E1: estrona; A4: androstenediona; NA: noradrenalina; CCK: colecistocinina;
VIP: pptido intestinal vasoactivo; ADH: hormona antidiurtica; FNA: factor natriurtico auricular.
179
evidente. Hay hipertrofia de los tabiques de tejido conjuntivo que limi-
tan los alveolos del lbulo anterior, donde se modifican las proporciones
celulares, aumentando las cromfobas y disminuyendo las cromfilas. El
lbulo medio puede sufrir degeneracin qustica coloide. La secrecin
de hormona del crecimiento se encuentra disminuida; esta disminucin
se inicia desde la tercera dcada de la vida y alcanza una meseta alrede-
dor de los 70 aos; se ha estimado reduccin en su secrecin en 14% por
dcada transcurrida. Es opinin general que la secrecin de hormona
estimulante del tiroides permanece estable durante toda la vida. Las go-
nadotropinas, la prolactina y la respuesta a CRH de la ACTH se encuen-
tran disminuidas en la vejez.
Glndula tiroides. El envejecimiento normal comporta una serie de
cambios, tanto en la morfologa como en la funcin de la glndula tiroides
(cuadro 12-4). Con el envejecimiento por lo regular se vuelve de aspecto
irregular o nodular; al microscopio se aprecia aumento del tejido fibroso
y disminucin del tamao, as como celularidad de los folculos tiroideos.
La velocidad metablica basal declina gradualmente desde los 20 aos
de edad. Es posible que en forma global se produzca menor cantidad de
hormonas tiroideas, pero tambin hay menos masa corporal total, de ah
que las pruebas de funcin tiroidea por lo general permanezcan dentro
de lmites normales. La produccin de triyodotironina se encuentra redu-
cida en un 30%. Este descenso se ha atribuido a disminucin en la con-
Cuadro 12-4 Cambios morfolgicos y funcionales de la glndula tiroides
y sus hormonas
Captacin de yodo radioactivo
Sntesis de T4
Sntesis de T3
Degradacin de T4
T4 libre
T3 libre
rT3 libre
TSH basal
Secrecin de TSH
Respuesta de TSH a TRH
Volumen tiroideo
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Normal
Disminuida
Aumentada
Normal o baja
Disminuida
Normal o baja
Normal o bajo
Geriatra
180
versin perifrica de T4 a T3, pero que est parcialmente compensada
por el incremento de conversin a nivel del folculo tiroideo.
Glndulas paratiroides. El incremento de la parathormona (PTH)
con la edad, junto con disminucin de la calcitonina y formas activas
de vitamina D explican en parte el proceso de la osteoporosis en los
ancianos. Como mecanismo compensador del dficit de vitamina D y
de disminucin de la ingesta del calcio, se produce hiperparatiroidis-
mo secundario que condiciona aumento de la resorcin sea, principal
mecanismo de prdida de masa sea del anciano. El aumento compen-
sador de PTH es ms notorio en mujeres, lo cual se atribuye a prdida
del efecto inhibitorio de los estrgenos sobre la secrecin de PTH en
la mujer posmenopusica. Se ha estimado en 30% el aumento de las
concentraciones de PTH que se produce hacia los 80 aos de edad. En
el anciano se han descrito concentraciones normales o elevadas de cal-
citonina, pero se desconoce su posible participacin en la patogenia de
la osteoporosis. En el cuadro 12-5 se anotan las posibles alteraciones del
calcio y de la vitamina D que se encuentran en el anciano.
Pncreas. Es un hecho en la vejez la mayor prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2. Con la edad tambin disminuye la tolerancia a la glucosa,
Cuadro 12-5 Principales alteraciones del calcio y de la vitamina D
en el envejecimiento
Disminucin de la ingesta de calcio
Disminucin de la vitamina D
Disminucin de la exposicin solar
Disminucin de la ingestin
Cambios en la piel y en la absorcin intestinal
Disminucin del 1,25-OH
2
D
3
Disminucin del sustrato
Disminucin de la actividad enzimtica renal
Disminucin del receptor para vitamina D
Defecto funcional del receptor de vitamina D
Disminucin en la absorcin intestinal de calcio
Aumento de la secrecin de parathormona
Disminucin de secrecin de calcitonina
181
que se manifiesta como hiperglucemia posprandial. La insulina se incre-
menta con la edad, pero tambin la resistencia a ella en los tejidos perif-
ricos; muchos estudios indican que la resistencia a la insulina contribuye
o incluso causa muchos de los trastornos crnicos relacionados con el
envejecimiento. El nivel promedio normal de glucosa srica en ayunas se
eleva de 6 a 14 mg/dl por cada diez aos de vida despus de los 50 aos
de edad. Esto se debe a que las clulas se vuelven menos sensibles a los
efectos de la insulina, tal vez a raz de una disminucin de los receptores
de sta. La secrecin y el efecto del glucagon se conservan en la vejez.
Glndulas suprarrenales. El envejecimiento incrementa la propor-
cin de tejido conjuntivo y lipofuscina, apareciendo prdida del conte-
nido de esteroides en la zona fascicular. En la vejez suelen aparecer ade-
nomas e hiperplasia de la corteza. En la mdula suprarrenal hay pocas
lesiones degenerativas, y disminuye la secrecin de catecolaminas. La
produccin de aldosterona disminuye con la edad, lo que puede oca-
sionar mareos frecuentes en los ancianos debido a hipotensin arterial
ortosttica. La secrecin de cortisol tambin disminuye, pero su nivel s-
rico permanece casi invariable debido a que su tasa de aclaracin meta-
blica tambin disminuye, de tal forma que las concentraciones basales,
el ritmo circadiano y su secrecin urinaria permanecen inalterados en el
anciano. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de la
secrecin de glucocorticoides.
La secrecin de dehidroepiandrosterona baja en forma lineal lenta-
mente entre los 30 y 90 aos, aunque con gran variacin individual. En
el cuadro 12-6 se observan los cambios con la edad de mayor relevancia
en el eje hipotlamo-suprarrenales.
Cuadro 12-6 Alteraciones con la edad en el eje hipotlamo-suprarrenales
Niveles de ACTH
Respuesta de ACTH a CRH
Sntesis de cortisol
Aclaracin plasmtica de cortisol
Cortisol srico
Respuesta de cortisol a ACTH
Respuesta de cortisol a hipoglucemia
Respuesta de cortisol a estrs
Normales
Normal
Disminuida
Disminuida
Normal
Normal
Aumentada
Aumentada
Geriatra
182
Glndulas sexuales. Con el envejecimiento es posible que los varones
experimenten leve disminucin del nivel de testosterona, en tanto que
las mujeres presentan disminucin de los niveles de estradiol y de estr-
genos, lo que lleva a la menopausia. Es por ello que, a diferencia de la mu-
jer, la espermatognesis y la fertilidad persisten en el varn hasta edades
muy avanzadas de la vida y no se acompaa de descenso brusco de la
secrecin hormonal testicular. La disminucin de la funcin testicular en-
docrina, como la espermatognesis, disminuye muy lentamente con la
edad, aunque progresivamente y con una amplia variabilidad individual.
La testosterona libre disminuye 50% a los 75 aos, aunque la mayora de
los ancianos a esta edad mantienen concentraciones de la hormona den-
tro del amplio intervalo de la normalidad. Histolgicamente, a partir de
los 50 aos existen cambios en los tbulos seminferos, como engrosa-
miento de su membrana basal, fibrosis peritubular y maduracin anormal
de espermatozoides. Esto trae como consecuencia que en el eyaculado
del varn haya menor volumen con disminucin de espermatozoides de
morfologa normal. A los 65 aos, los ovarios en la mujer son pequeos
con bloques fibrosos, que tienen a menudo pequeos quistes foliculares
en la zona cortical, invadida por esclerosis hialina. El estroma medular est
formado por tejido fibroso. No hay clulas de naturaleza endocrina.
Otras hormonas. En el cuadro 12-7 se sealan las principales alte-
raciones en la regulacin del agua y del sodio corporal con la edad. El
envejecimiento normal modifica la capacidad del organismo para man-
tener la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular dentro de los
lmites normales, en particular frente a situaciones de estrs; por ello en
el anciano son frecuentes la deshidratacin y los estados hiperosmola-
res. Se ha observado aumento progresivo de la hormona antidiurtica
(ADH) con la edad en uno y otro sexos. En la mayor parte de los estudios
se describe una elevada respuesta de ADH a la sobrecarga salina y a la
deprivacin hdrica, pero no a los cambios de presin, lo que sugiere que
existe hipersensibilidad de los osmorreceptores con el envejecimiento.
Tambin ocurre disminucin de la sensibilidad renal a esta hormona. La
reduccin de aldosterona es justificable por la propia disminucin del
sistema renina-angiotensina, lo que justifica la propensin de los ancia-
nos al desarrollo de hipoaldosteronismo hiporreninmico. No se debe
olvidar la reduccin de la ingesta hdrica y de la sensacin de sed, muy
frecuentes en el anciano.
Desde el punto de vista clnico, todos los cambios fisiolgicos en el
sistema endocrino que ocurren en el envejecimiento pueden producir
alteraciones en la presentacin clnica de las enfermedades, ya sea por la
183
Cuadro 12-7 Efectos del envejecimiento sobre la regulacin de agua
y sodio corporales
Alteraciones renales
Disminucin de la masa renal
Reduccin del flujo renal
Disminucin del filtrado glomerular
Alteracin de la capacidad tubular distal de dilucin
Alteracin de la capacidad de concentracin renal
Alteracin de la concentracin de sodio
Alteracin de la respuesta a la hormona antidiurtica
Alteraciones hormonales
Secrecin normal o aumentada de vasopresina
Respuesta aumentada de vasopresina al estmulo
Disminucin de la secrecin nocturna de vasopresina
Aumento de secrecin del pptido natriurtico auricular
Disminucin de la actividad de la renina plasmtica
Disminucin en la produccin de aldosterona
Ingesta de lquidos
Disminucin de la ingesta de lquidos
Disminucin de la sensacin de sed
demostracin de sntomas o signos inespecficos o insidiosos, que se les
denomina presentaciones atpicas, o bien como sndromes geritricos.
La alteracin de la homeostasis endocrina por enfermedad, traumatis-
mos o toxicidad farmacolgica se manifiesta en los rganos ms vul-
nerables. La localizacin del dficit que es fcil de realizar en jvenes es
mucho ms difcil en el anciano.
Terapias de remplazo hormonal
La similitud clnica entre algunos procesos ocasionados por determina-
dos dficit hormonales y las caractersticas propias de la senectud han
llevado a investigar si la restitucin hormonal puede revertir o retrasar
el proceso normal del envejecimiento, o al menos mejorar la capacidad
funcional del anciano y su calidad de vida. Las teraputicas de restitu-
cin hormonal que se han empleado en la prctica en pacientes de
edad avanzada y sin deficiencia patolgica de las mismas son el aporte
de hormona del crecimiento, estrgenos, dehidroepiandrosterona y tes-
tosterona (cuadro 12-8).
Geriatra
184
Con la edad, se reduce la secrecin de hormona del crecimiento y a
su cuadro clnico se le ha denominado somatopausia. La administracin
de hormona del crecimiento recombinante en el anciano sano mejora
el balance nitrogenado, aumenta la masa magra y reduce la masa grasa
corporal; se ha descrito adems aumento mnimo de la densidad mi-
neral sea. Mejora la capacidad de ejercicio y sensacin de bienestar.
Por sus efectos secundarios, como sndrome del tnel del carpo, gine-
comastia e intolerancia a carbohidratos, artralgias y crecimiento acral,
se ha propuesto el uso de pptidos liberadores de la misma. Los costos
y los efectos secundarios han hecho poco conveniente su empleo en
ancianos no deficitarios.
La dehidroepiandrosterona (DEA) y su derivado DEA-sulfato se redu-
cen gradualmente, causando la denominada adrenopausia. Estas hor-
monas tienen correlacin inversa con la mortalidad, en especial la car-
diovascular. Tambin se ha descrito accin protectora de tumorognesis,
enfermedades inmunolgicas y diabetes. Se ha documentado muy bien
que administrada en dosis fisiolgicas tiene efectos benficos sobre el
sistema nervioso central, como sensacin de bienestar. Entre sus efectos
secundarios puede provocar incremento de cncer de mama, endome-
trio y prstata. La eficacia y los riesgos de su administracin son en la
actualidad tema de intenso debate. En dosis de 50 mg al da durante un
ao en individuos entre 60 y 80 aos se han observado nulos efectos
secundarios.
La testosterona disminuye con la edad, pero no todo varn aoso se
vuelve hipogondico. En el anciano, la administracin de testosterona
M: mejora; E: empeora; : sin efectos.
To: testosterona; DEA: dehidroepiandrosterona; GH: hormona del crecimiento; E2: estradiol.
Cuadro 12-8 Efectos de la administracin de hormonas sobre diversas variables
Hueso
Masa muscular
Fuerza muscular
Libido
Bienestar
Colesterol
To
M
M
M
M
M
o E
DHEA
M
M
M
M
E en mujeres
GH
M
M
M
M
M
E2
M
o M
M
M
185
mejora la masa sea, la masa magra y la fuerza. Los efectos sobre el esta-
do de nimo, funcin sexual y cognicin espacial son menos evidentes
y varan de un individuo a otro. Tambin mejora la energa, el nimo y el
sueo. Su administracin puede generar hipertrofia de prstata y est
contraindicada en el cncer de prstata andrgeno-dependiente. Por
su perfil lipdico desfavorable se ha mencionado que esta hormona slo
debe administrarse y restringirse a varones hipogondicos y cuando los
beneficios superen los riesgos.
La administracin de estrgenos a la mujer posmenopusica podra
proporcionar beneficios a varios niveles, como proteccin cardiovascu-
lar y sea, mejoramiento de las funciones mentales y sensacin de bien-
estar general, pero su prescripcin siempre debe ser contrabalanceada
por los riesgos y contraindicaciones y vigilada de cerca por el mdico.
Por ltimo, y como mencin especial, se sabe que la melatonina es
una hormona secretada por la glndula pineal que participa en la sincro-
nizacin de los ritmos circadianos con el ciclo luz-oscuridad. La sntesis y
liberacin de esta hormona son estimuladas por la oscuridad e inhibidas
por la luz; por lo tanto, su secrecin aumenta durante la noche. El enve-
jecimiento se asocia a disminucin progresiva de las concentraciones de
melatonina; su valor mximo srico se alcanza a los tres aos y a partir
de esta edad comienza a descender. A la melatonina se le ha atribuido
la capacidad de controlar e invertir el proceso de envejecimiento a tra-
vs de un potente efecto antioxidante, de mejorar la actividad sexual, de
regularizar el sueo y de activar el sistema inmunitario. No todos estos
efectos poseen un respaldo cientfico suficiente. La administracin de
melatonina ha mostrado ser eficaz para inducir el sueo, disminuir la
ansiedad y provocar sedacin ligera con aumento de la sensacin de
bienestar. A pesar de los evidentes beneficios en su administracin, an
queda por determinar la dosis ptima y los efectos secundarios de su
uso a largo plazo. Por el momento se carece de estudios que recomien-
den su utilizacin sistemtica en el anciano sano.
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187
Disfuncin tiroidea
en el anciano
CAP TUL O
13
Introduccin
La glndula tiroides es el rgano endocrino ms grande especializado
para su funcin, que es la de secretar cantidad suficiente de las hormo-
nas tiroideas, bsicamente triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4).
Pesa entre 10 y 20 gramos, y est formada por dos lbulos unidos por un
istmo; se localiza por delante del segundo y tercer anillos traqueales. Es
uno de los rganos con ms alto flujo sanguneo por gramo de tejido (4 a
6 ml/g/min). Su unidad funcional es el folculo tiroideo formado por una
capa de epitelio simple cuboidal, el cual rodea la luz folicular que con-
tiene un material coloide, constituido en 70 a 90% por tiroglobulina (Tr),
protena secretada por las clulas foliculares. La glndula tiroides tambin
tiene una pequea poblacin de clulas parafoliculares (clulas C) que
producen calcitonina, la cual participa en la homeostasis del calcio.
La disfuncin tiroidea puede presentarse fundamentalmente como
alteraciones morfolgicas, como bocio o ndulo, o por la presencia de al-
teraciones funcionales, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo. Estos
trastornos de la funcin tiroidea son frecuentes en las personas mayores,
aunque en muchas ocasiones pasan inadvertidos debido a su presen-
tacin atpica o a sus escasas manifestaciones clnicas. Los ancianos no
Geriatra
188
suelen presentar la riqueza semiolgica habitual que hay en los jvenes
con estas patologas, suelen faltar los signos y sntomas clsicos, y con
frecuencia el cuadro de disfuncin tiroidea es oligosintomtico o apa-
rece con sntomas sutiles o inespecficos. La disfuncin tiroidea es una
patologa muy frecuente en el anciano, con mucha relevancia en cuanto
a sntomas y morbimortalidad, y con buena respuesta al tratamiento; sin
embargo, es de difcil diagnstico por tener sntomas muy inespecficos
y escasos. Por lo tanto, se debe tener un alto ndice de sospecha para
diagnosticar disfuncin tiroidea subclnica en pacientes de edad avan-
zada y solicitar un examen de perfil tiroideo ante sntomas inespecficos,
como astenia, deterioro cognitivo, sntomas psiquitricos como psicosis
o depresin, anemia, hiperlipidiemia y osteoporosis, entre otros.
La disfuncin tiroidea subclnica, tanto en hiperfuncin como en hi-
pofuncin, se caracteriza por ocurrir en individuos asintomticos con va-
lores de hormona estimulante del tiroides (TSH) elevados o disminuidos,
con dosificaciones de hormonas tiroideas en sangre en valores normales.
Estas dos alteraciones son de gran importancia, ya que se incrementan
en la vejez y sobre todo en las mujeres, como todas las enfermedades de
la glndula tiroides. Es por ello que la Asociacin Americana de Tiroides
recomienda en sus Guas de Deteccin de Disfuncin Tiroidea del ao
2000, la dosificacin de TSH en suero en mujeres mayores de 50 aos se-
guida de estudio mayor cuando la deteccin inicial sea anormal. La prue-
ba de dosificacin de TSH es cada vez ms sensible, pudiendo detectar
valores muy pequeos, del orden de 0.005 U/ml, cuyo lmite normal
para TSH es de 0.3 a 4.5 U/ml. En este captulo se abordarn ambos ca-
sos, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, y se har hincapi
en las entidades subclnicas.
Hipotiroidismo
Aspectos generales
El sndrome de hipofuncin tiroidea es bastante frecuente pero muchas veces
resulta subdiagnosticado debido a su escasa expresividad clnica en algunos pa-
cientes y ms en los de edad avanzada, razn por la cual no se consulta al mdi-
co o bien se hace con escasos signos y sntomas no caractersticos que llevan al
clnico a pensar en otras patologas distintas del hipotiroidismo, como obesidad,
depresin, demencia o el propio envejecimiento. El hipotiroidismo es un estado
clnico que resulta en general por disminucin de la produccin de hormona
tiroidea y rara vez por disminucin de la respuesta tisular a dicha hormona. La
Disfuncin tiroidea en el anciano
189
variedad ms frecuente de todos los cuadros de hipofuncin tiroidea es una
disfuncin de la propia glndula tiroides, lo que se dene como hipotiroidismo
primario. Este tipo de hipotiroidismo es producido por enfermedades propias de
la glndula tiroidea que destruyen a los folculos tiroideos. En raras ocasiones la
causa es la produccin insuciente de TSH a nivel hiposario, lo que se conoce
como hipotiroidismo secundario.
El hipotiroidismo subclnico que se analizar en esta seccin ms
profundamente se define por alteraciones analticas ms que clnicas:
niveles de TSH elevados con T4 normal. El trmino no es aceptado en
forma universal, ya que a menudo no describe el cuadro clnico adecua-
damente, debido a que muchos pacientes por lo general no estn del
todo asintomticos, sino ms bien tienen sntomas leves e inespecficos,
en particular en la ancianidad; por ello algunos autores sugieren la de-
nominacin de hipotiroidismo leve, lo que al parecer es un trmino ms
apropiado para este sndrome tan comn en personas mayores de 50
aos, y que se define como el hallazgo de unos niveles sricos de TSH
elevados con niveles sricos de hormonas tiroideas normales, tanto T3
como T4 en presencia o ausencia de sntomas (cuadro 13-1).
Es probable que el hipotiroidismo subclnico se deba a que con el
paso de los aos, al disminuir la sntesis de hormonas tiroideas en peque-
a cuanta, la glndula hipfisis eleve la sntesis y secrecin de TSH en un
intento compensador. Por ello la determinacin de TSH se convierte en
el parmetro analtico ms sensible para diagnosticarlo y an ms para
seguir su evolucin durante el tratamiento. Este tipo de disfuncin de la
Cuadro 13-1 Definiciones con relacin con hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario. La patologa bsica se encuentra en la propia glndula tiroides
Hipotiroidismo secundario. El defecto inicial se localiza en la glndula hipofisaria
Hipotiroidismo terciario. El defecto inicial se localiza en el hipotlamo
Hipotiroidismo clnico o manifiesto. Hipofuncin de la tiroides que presenta cuadro clnico;
puede ser leve o florido. La FT4 se encuentra disminuida. En el anciano se confunde con
el proceso normal de envejecimiento
Hipotiroidismo subclnico. Diagnstico de laboratorio en el que se detectan niveles elevados
de TSH con T3 y T4 normales. No hay cuadro clnico
Autoinmunidad positiva. Presencia de autoanticuerpos antitiroideos. Los de mayor relevancia
clnica son los anticuerpos antiperoxidasa (o antimicrosmicos), los anticuerpos antitiro-
globulina y los anticuerpos antirreceptor de TSH
Geriatra
190
glndula tiroides al parecer es una fase inicial de una alteracin orgnica
que se puede demostrar en forma bioqumica mediante determinacin
de TSH, pues de hecho hasta 20% de los pacientes con TSH algo elevada
(5 a 10 U/ml) a los cuatro aos tienen TSH claramente elevada y con
cuadro clnico sintomtico y florido.
El hipotiroidismo es un trastorno metablico muy frecuente en ge-
riatra; debido a la insuficiente sntesis de hormonas tiroideas supone
la segunda patologa motivo de consulta endocrinolgica, despus de la
diabetes mellitus de tipo 2, y afecta sobre todo al gnero femenino en
proporcin de 5:1. Su prevalencia es variable; la mayor parte de las series
la colocan entre 4 y 5.9%, incrementndose hasta 16% al considerar el
hipotiroidismo subclnico. Este ltimo es ms frecuente que el hipoti-
roidismo primario franco o sintomtico. Su prevalencia se sita entre 1
y 10% de la poblacin general. En personas mayores de 60 aos la ci-
fra se eleva hasta 16%, como se ha mencionado, y es ms frecuente en
mujeres, sobre todo en las mayores de 80 aos. Se ha observado que
hasta 20% de todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico puede
evolucionar a hipotiroidismo franco en el periodo de un ao, sobre todo
las mujeres, y ms an si son portadoras de anticuerpos antitiroideos
(cuadro 13-2).
Etiologa
De todas las causas de hipotiroidismo, 95% son de tipo primario, es de-
cir, su patologa radica en la propia glndula tiroides. En las personas de
edad avanzada la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune.
Se destacan dos:
Cuadro 13-2 Prevalencia informada de hipotiroidismo
Condicin Porcentaje
2 a 10
14
3
15
18
50 a 80
Hipotiroidismo en adultos
Hipotiroidismo en ancianos
Hipotiroidismo subclnico
Adultos
Mujeres posmenopusicas
Mayores de 65 aos
Autoinmunidad positiva
191
1. La enfermedad de Hashimoto. Es una infiltracin linfoctica o fibro-
sa del tiroides con bocio indoloro y los pacientes se mantienen euti-
roideos hasta fases avanzadas, con deteccin de anticuerpos antipe-
roxidasa positivos que son especficos hasta en 90%, y anticuerpos
antitiroglobulina que no son especficos en 80%; se puede asociar a
otras patologas autoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1, enfer-
medad de Graves de larga duracin, anemia perniciosa, enfermedad
de Adisson, alopecia areata y vitligo. Algunas otras enfermedades
que aparecen con menor frecuencia, tambin de tipo autoinmunita-
rio, son la enfermedad celiaca, la dermatitis herpetiforme, la hepatitis
crnica activa, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico.
Padecer algunas de estas ltimas enfermedades predispone por tan-
to a la aparicin de hipotiroidismo.
2. La tiroiditis crnica atrfica. Cursa sin bocio, ms frecuente en ancia-
nos que en adultos y tiene anticuerpos antitiroideos positivos.
Otras causas de hipotiroidismo son el propio tratamiento del hiperti-
roidismo con radioyodo, frmacos antitiroideos o tiroidectoma subtotal
y ciruga cervical no tiroidea. Mencin especial merecen los frmacos que
por tener yodo en su estructura o interferir en la sntesis de hormonas
tiroideas pueden causar esta patologa; entre ellos: antitiroideos, car-
bonato de litio, medios de contraste radiolgico yodados, amiodarona,
antitusgenos, antispticos o sulfonilureas. La tiroiditis subaguda y la si-
lente son raras. Otras causas son: tratamientos intermitentes con T4 con
mal cumplimiento teraputico, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
suprarrenal aguda, amiloidosis, esclerodermia y cistinosis. En el cuadro
13-3 se observan las causas principales de hipotiroidismo primario en el
anciano.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespec-
fico, y puede variar entre el cuadro caracterstico del mixedema hasta la
variedad llamada subclnica, en la que slo se observan anomalas de las
pruebas de laboratorio para la funcin tiroidea. El aspecto general de un
hipotiroideo primario es el de un individuo adulto, generalmente mujer
obesa (a veces falsa obesidad, pues el aumento de peso se debe a mixe-
dema), con tinte plido amarillento de la piel y mucosas (el mixedema
separa los vasos drmicos de la superficie cutnea, hay vasoconstriccin
de los mismos y por falta de utilizacin de carotenos de la dieta para la
Geriatra
192
sntesis de vitamina A se acumulan en la sangre, ocasionando dicha co-
loracin). Es aptica e indiferente, con cara redondeada y ojos entrece-
rrados por el mixedema palpebral que comunica aspecto somnoliento
y cierta expresin de retraso mental. La paciente es friolenta y se abriga
en exceso aun en verano.
Por la falta de hormonas no se metabolizan los mucopolisacridos
protenicos de la sustancia fundamental del tejido conjuntivo de la piel y
otros rganos. El compuesto atrae agua y sodio desde el compartimien-
to intravascular, y esta mezcla glucoprotenica con agua y sodio produ-
ce el mixedema. ste se presenta como infiltracin que hincha la piel,
pero como es elstico, luego de ser comprimido por el dedo no deja la
fvea como en el edema comn. Se observa donde existe abundante
tejido celular subcutneo laxo, como los prpados, dorso de las manos
y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca. El mixedema de la
lengua lleva a la macroglosia y esta lengua grande queda comprimida
Cuadro 13-3 Causas de hipotiroidismo primario en el adulto mayor
Tiroiditis autoinmune
Tiroiditis crnica atrfica
Enfermedad de Hashismoto
Hipotiroidismo yatrognico
Ciruga cervical no tiroidea
Ciruga tiroidea
Radioterapia cervical
Radioyodo
Frmacos antitiroideos
Frmacos con yodo
Contrastes radiolgicos
Amiodarona
Antispticos
Carbonato de litio
Otros frmacos
Incumplimiento del tratamiento
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Otras causas
Deficiencia de yodo
Enfermedades infiltrativas
193
contra las arcadas dentarias, con lo que se imprime la marca de los mo-
lares o incisivos en sus bordes. El mixedema de las cuerdas vocales con
el de la lengua da a la voz un tono spero y grueso. Hay otras alteracio-
nes de la piel y faneras, como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstriccin), sequedad (por hiposecrecin sudorpara y sebcea) y
aspereza (descamacin e hiperqueratosis perifolicular). El pelo y el vello
corporal se vuelven secos y quebradizos con cada, pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo.
El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central origina
disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza
mental, somnolencia e indiferencia; el paciente no slo puede simular
un cuadro de demencia o depresin, sino que en muchas ocasiones
se le asocia una de ellas. El mixedema y la hipoactividad del msculo
esqueltico ocasionan hipo y bradicinesia con escasa tendencia a reali-
zar actividad fsica; el paciente pasa todo el da en cama o sentado y se
duerme con frecuencia. Es tpico que el reflejo rotuliano o aquiliano sea
lento (la contraccin muscular es normal pero la relajacin es lenta). Las
mismas alteraciones en el miocardio ocasionan bradifigmia con cardio-
megalia, a lo que suele agregarse derrame pericrdico. Estas alteraciones
ms la hipertensin arterial por la vasoconstriccin pueden llevar a un
cuadro refractario al tratamiento habitual de insuficiencia cardiaca. En el
hipotiroidismo grave puede identificarse hidrotrax y ascitis, adems del
derrame pericrdico. La hipomovilidad de la fibra muscular lisa digestiva
junto con la hiposecrecin de las glndulas produce estreimiento.
En el cuello se puede encontrar bocio en los casos de alteraciones de la
hormognesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad, pero
que desaparece o se reduce cuando se llega a la fibrosis. En los casos de
hipotiroidismo posoperatorio se observar la cicatriz cervical correspon-
diente y en los casos de terapia radiante del cuello se ver en los primeros
meses eritema difuso y luego melanoderma.
Se puede resumir el aspecto del adulto hipotiroideo primario como el
paciente con piel seca, edema palpebral y matutino de manos, uas que-
bradizas, cada de pelo, fascies abotagada, somnolencia durante el da e
insomnio en las noches, disminucin de la capacidad de concentracin,
bradipsiquia, depresin, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, car-
diomegalia global, reflejos osteotendinosos lentos con fase de relajacin
lenta, estreimiento y sntomas disppticos. Los signos vitales pueden ser
normales, pero se encuentra tambin, adems de la bradicardia, presin
arterial media ligeramente elevada (cuadro 13-4).
Geriatra
194
En el otro extremo del cuadro clnico se encuentra el hipotiroidismo
subclnico, que por definicin es asintomtico. En cuanto al hipotiroidis-
mo clnico leve o manifiesto, ya se dijo que la presentacin clnica en el
anciano es insidiosa y especialmente atpica, por lo que ante un deterioro
funcional o mental inexplicable se debe sospechar esta patologa y rea-
lizar determinacin srica de TSH. Los sntomas pueden ser muy vagos y
confusos. El anciano se caracteriza por tener un cuadro clnico muy atpi-
co, que se puede confundir con cambios del envejecimiento normal.
Es poco frecuente la presentacin de sntomas y signos tpicos de hi-
pofuncin tiroidea en el adulto mayor, como se presentan en los adul-
tos jvenes; slo menos de una tercera parte de las personas mayores
presentan ese cuadro clnico caracterstico. Los sntomas ms frecuen-
tes en los ancianos son debilidad, astenia y bradipsiquia. Es habitual la
presentacin de formas oligosintomticas centradas en algn sistema.
Por ejemplo, en el sistema nervioso pueden aparecer sntomas como
bradipsiquia, sordera, depresin, prdida de memoria, ataxia, pareste-
sias, hiporreflexia; en el sistema cardiovascular pueden haber disnea,
bradicardia, fatiga, debilidad. En el aparato digestivo los sntomas que
pueden presentarse son estreimiento, anorexia, prdida de peso o en
ocasiones aumento del mismo. As, el mdico puede centrar su atencin
Cuadro 13-4 Signos y sntomas clsicos del hipotiroidismo
Sntomas Signos
Piel seca, gruesa, spera y fra
Alopecia difusa
Cardiomegalia y bradicardia
Edema perifrico
Retraso en la relajacin de reflejos
Sndrome del tnel carpiano
Derrames en cavidades serosas
Uas estriadas y frgiles
Prpados hinchados
Macroglosia
Cansancio
Debilidad
Mixedema en cara, manos y pies
Sequedad de la piel
Sensacin de fro
Cada del pelo
Dificultad para la concentracin
Mala memoria
Estreimiento
Aumento de peso
Hiporexia
Disnea
Voz ronca
Amenorrea
Parestesias
Dficit auditivo
195
Cuadro 13-5 Frecuencia de los signos y sntomas de hipotiroidismo
en los pacientes ancianos
Manifestacin Frecuencia (%)
45
32
28
20
18
14
9
35
12
68
52
35
33
27
24
12
Alteraciones nerviosas
Bradipsiquia
Sordera
Depresin
Calambres
Parestesias
Mareo
Confusin
Alteraciones cardiacas
Disnea
Bradicardia
Otras alteraciones
Fatiga
Debilidad
Piel seca
Estreimiento
Anorexia
Aumento de peso
Prdida de peso
en un solo sistema, con lo que el diagnstico de hipotiroidismo pudiera
retrasarse. En el cuadro 13-5 se anota el aspecto clnico y la frecuencia de
cada uno de ellos en los ancianos.
Diagnstico
Algunos datos de laboratorio no exclusivos de hipotiroidismo, pero que
pueden ayudar a la sospecha clnica son:
1. Anemia. La falta de hormonas tiroideas suprime el estmulo para la
eritropoyesis. La anemia habitual en el hipotiroidismo es de tipos nor-
moctica y normocrmica. En ocasiones puede ser microctica. En el
hipotiroidismo autoinmune, como el de Hashimoto, puede haber au-
toinmunidad contra las clulas parietales gstricas, con la consiguiente
falta de secrecin del factor intrnseco que permite la absorcin de vita-
mina B
12
, lo que conducir a la anemia perniciosa de tipo macroctico.
Geriatra
196
2. Glucemia. Existe disminucin de la velocidad de absorcin intestinal
de la glucosa, lo que puede llevar a hipoglucemias y curvas planas de
tolerancia a la glucosa. En el hipotiroidismo secundario la hipogluce-
mia es ms marcada y ms constante, con manifestaciones clnicas
por la falta de cortisol secundaria al dficit de hormona adrenocorti-
cotrpica.
3. Lpidos sanguneos. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia son las
constantes habituales en todos los casos de hipotiroidismo. El suero
sanguneo tiene aspecto lechoso en ayunas en la variedad primaria.
4. Enzimas musculares. Por el mixedema intersticial e intrafibrilar con
fragmentacin de las miofibrillas se puede encontrar elevacin de
las enzimas transaminasa glutmica oxalactica (SGOT), creatinfos-
focinasa y deshidrogenasa lctica.
Figura 13-1 Evaluacin del hipotiroidismo.
(TPO Ab: anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.)
Determinacin de TSH
Elevada
Normal
Determinacin de T4 libre Existe enfermedad hipofisaria?
Baja Normal S No
Hipotiroidismo
primario
Hipotiroidismo
subclnico
Determinar T4
libre
No se realizan
ms pruebas
TPO Ab TPO Ab+
Normal Baja
Otras causas de
hipotiroidismo
Hipotiroidismo
autoinmune
No se realizan
ms pruebas
Evaluar funcin
hipofisaria
197
Cuadro 13-6 Tipos de hipotiroidismo
Tipo
Hipotiroidismo subclnico
Hipotiroidismo clnico primario
Hipotiroidismo secundario
TSH
Elevada
Elevada
Normal o baja
T4 libre
Normal
Baja
Baja
La figura 13-1 muestra un resumen del proceso de investigacin des-
tinado a determinar la existencia y la causa del hipotiroidismo.
Un nivel de TSH normal excluye el hipotiroidismo primario pero no
el secundario. Si la TSH se encuentra elevada es necesario determinar el
nivel de FT4 para confirmar la presencia de hipotiroidismo clnico, pero
la determinacin de T4 es inferior a la determinacin del nivel srico de
TSH como mtodo de deteccin sistemtica, dado que no detecta el
hipotiroidismo subclnico como se comenta ms adelante. As pues, la
determinacin de TSH y FT4 son fundamentales al estar evaluando
la enfermedad y para determinar si se trata de hipotiroidismo primario
o secundario (cuadro 13-6). La determinacin de T3 no aporta mejores
datos que las dos anteriores, sino que puede incluso causar confusin,
pues hasta en 25% de los casos de hipotiroidismo es normal y sus niveles
no se correlacionan con los de TSH y FT4. Adems, arriba de 66% de la
T3 circulante no procede de la glndula tiroides, sino de la conversin
perifrica de la T4, sin ser un ndice fiel de su funcin. Por estas razones, la
determinacin de T3 puede ser prescindible. Los valores de FT4 oscilan
entre 0.8 y 2.8 nanogramos por ciento de plasma. La TSH oscila entre 0.5
y 6 U/ml.
La serologa es til en el diagnstico de los casos de hipotiroidismo
autoinmune al medir los niveles de anticuerpos antitiroglobulina y los
anticuerpos anti-TPO (antes llamados antimicrosmicos). Con el enveje-
cimiento se producen una serie de alteraciones inmunitarias que llevan
a la produccin de autoanticuerpos, tanto rgano-especficos como no
rgano-especficos. La autoinmunidad tiroidea se manifiesta por la pre-
sencia en el suero de anticuerpos dirigidos contra algunos de los compo-
nentes del folculo tiroideo. Los anticuerpos antimicrosmicos se dirigen
contra la peroxidasa de la membrana de la clula folicular (actualmente
se conocen como anticuerpos anti-TPO). Los anticuerpos antitiroglobu-
lina se dirigen contra la protena del coloide llamada Tr. En los ancianos
sin patologa de tiroides se pueden encontrar ttulos positivos de ambos
Geriatra
198
anticuerpos pero en ttulos bajos. Los ttulos altos de estos anticuerpos
son indicadores de mayor probabilidad de desarrollo de la disfuncin
tiroidea y ayudan a decidir si se inicia tratamiento en el hipotiroidismo
subclnico. En los casos de hipotiroidismo autoinmune, una vez confir-
mado el diagnstico de hipotiroidismo clnico o subclnico se puede es-
tablecer fcilmente la etiologa al demostrar la presencia de anticuerpos
frente a la peroxidasa tiroidea (TPO) que estn presentes entre 90 y 95%
de los pacientes con este tipo de hipotiroidismo. La presencia de positivi-
dad de anticuerpos anti-TPO en un paciente con hipotiroidismo primario
se considera criterio diagnstico de tiroiditis crnica autoinmune. La au-
sencia de bocio es indicacin de una tiroiditis crnica atrfica.
Parece razonable la bsqueda activa de casos de la enfermedad si se
realiza la cuantificacin de TSH y T4 en personas con factores de riesgo
personales o familiares y ante determinadas alteraciones analticas para
el diagnstico temprano (cuadro 13-7). Dado que en el anciano ni los
sntomas ni los hallazgos fsicos hacen sospechar el diagnstico de hipo-
tiroidismo, est indicado el cribado con determinaciones de TSH en per-
sonas de esta edad con hipercolesterolemia y en mujeres mayores de 60
aos aun sin otros factores de riesgo. El cribado en poblacin de ancianos
en general tiene menos rentabilidad, aunque en algunos consensos de
expertos se ha mencionado que se realice en ellos cada cinco aos.
La introduccin de este trmino y su concepto ha supuesto una au-
tntica revolucin en el campo de la patologa tiroidea, con impacto no
slo en los pacientes adultos sino tambin en los de edad avanzada. Se
ha calculado que 8% de la poblacin femenina a partir de los 50 aos de
Cuadro 13-7 Bsqueda activa de casos de hipotiroidismo
Factores de riesgo personales
Hipotiroidismo clnico
Bocio
Ciruga tiroidea
Diabetes mellitus
Vitligo
Hiperprolactinemia
Anemia perniciosa
Encanecimiento prematuro
Medicacin: litio, amiodarona
Ancianos
Sndrome de Down
Factores de riesgo familiares
Enfermedades tiroideas
Anemia perniciosa
Diabetes mellitus
Insuficiencia suprarrenal
Alteraciones analticas
Hipercolesterolemia
Anemia
Hiponatrimia
CPK y DHL elevadas
Hiperprolactinemia
199
Cuadro 13-8 Definicin de hipotiroidismo subclnico
Grado
I
II
III
TSH aumentada
3.0 a 10.0
10.1 a 20.0
> 20.0
T3, T4, T4 libre
Normales
Normales
Normales
edad podra tener la enfermedad. Su diagnstico se ha fundamentado
sobre la base de que se dispone de mtodos ms sensibles para la deter-
minacin de TSH y en que hay circunstancias en que dicha hormona se
encuentra elevada y las hormonas tiroideas estn dentro de la normali-
dad. Por tanto, es un concepto de tipo bioqumico y dentro de ste hay
varios grados, descritos en 1997 por Weetman (cuadro 13-8).
Hay una serie de consideraciones que justifican la deteccin de este
sndrome en fase temprana y aconsejan su tratamiento, ya que existe
riesgo mayor en la historia natural de evolucionar hacia hipotiroidismo
clnico en el transcurso de algunos aos, sobre todo cuando se asocia a
ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos circulantes. Cuando exis-
ten sntomas son muy poco especficos, como cansancio, tendencia a
la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol; todos ellos me-
joran con tratamiento. La bsqueda o screening de este sndrome debe
efectuarse en ciertos grupos de riesgo (cuadro 13-9).
En las ltimas dos dcadas se ha cuestionado mucho si debe tratarse
este tipo de hipotiroidismo. Existen argumentos a favor y en contra, y
cada caso debe ser evaluado en forma muy individual por el mdico. El
mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de
hipotiroidismo subclnico es el reconocimiento de que su tratamiento
es de beneficio para el paciente, que puede mejorar sntomas de tipo
poco especfico y que no se desarrollan alteraciones que inexorable-
mente iban a presentarse con el paso del tiempo. Es decir, el tratamiento
previene la aparicin del hipotiroidismo franco y la morbilidad que ste
conlleva. Existen algunas evidencias que indican con buena precisin
cundo el paciente con hipotiroidismo subclnico evolucionar a hipoti-
roidismo clnico (cuadro 13-10).
Otro argumento a favor del tratamiento sustitutivo en el hipotiroidis-
mo subclnico es la posible mejora del perfil lipdico, que por lo tanto
reduce el riesgo de morbilidad cardiovascular. Sin embargo, los datos
al respecto son controvertidos. Finalmente, se ha mencionado mejora
Geriatra
200
de algunos sntomas con el tratamiento sustitutivo, como intolerancia
al fro, astenia, algunos sntomas psiquitricos, estreimiento, y tal vez
de la memoria y la funcin cognitiva. Tambin existen algunos aspectos
que debern tenerse en cuenta contra el tratamiento del hipotiroidismo
subclnico, como la posible aparicin de hipertiroidismo yatrognico al
administrar tiroxina a personas que no se ha demostrado del todo que la
necesiten, y otros efectos secundarios como la osteopenia, la fibrilacin
auricular y la precipitacin de cardiopata isqumica. La presencia de an-
gina grave es una contraindicacin formal para decidir el tratamiento.
Cuadro 13-9 Indicaciones para la bsqueda de hipotiroidismo subclnico
Obligatoria
Hipotiroidismo congnito en tratamiento
Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma
Antecedentes de irradiacin de cuello
Ciruga o irradiacin de hipfisis
Pacientes que ingieren amiodarona o litio
Conveniente
Diabetes mellitus tipo 1
Episodio de tiroiditis
Infertilidad sin causa justificada
Mujeres mayores de 45 aos con molestias inespecficas
Depresin refractaria
Sndromes de Turner y de Down
Dudosa
Demencia
Historia familiar de tiroiditis
Embarazo
Obesidad
Edema idioptico
Cuadro 13-10 Condiciones que indican probable evolucin hacia
hipotiroidismo franco clnico
Niveles de TSH moderadamente elevados (> 10 U/ml) con anticuerpos antiperoxidasa positivos
Mujeres con cifras muy elevadas de TSH (> 20 U/ml)
Bocio o presencia de cuadro clnico leve de hipotiroidismo
Presencia de positividad a anticuerpos antiperoxidasa
201
Figura 13-2 Algoritmo de diagnstico y manejo del hipotiroidismo subclnico.
TSH elevada
TSH elevada T4 libre baja
TSH elevada T4 libre normal
Confirmar niveles elevados de
TSH y determinar T4 libre
Ac antiperoxidasa
positivos
Ac antiperoxidasa
negativos
TSH > 10 U/ml TSH < 10 U/ml
Presencia de sntomas, bocio
o colesterol elevado
No S
Tratamiento
con tiroxina
Seguimiento anual con
determinacin de TSH y T4 libre
Cuando la decisin es no tratar este tipo de hipotiroidismo se deben
realizar mediciones de TSH y T4 libre cada seis meses y tratar en caso
de mayor elevacin de la TSH. En la figura 13-2 se ofrece un algoritmo de
manejo del hipotiroidismo subclnico.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia tiroidea en cualquiera de sus formas
etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin glandular in-
Geriatra
202
suficiente con hormonas tiroideas exgenas. El tratamiento de eleccin
es con levotiroxina sdica, que proporciona niveles adecuados de T4
y T3, esta ltima a travs de la desyodacin de la tiroxina. No se acon-
sejan combinaciones de T3 y T4, sobre todo en pacientes ancianos, ni
tampoco preparaciones a base de tiroides disecado. La tiroxina acta en
forma lenta, comienza a las 48 horas, alcanza su mximo en siete das,
para terminar su efecto hacia los 30 das. El tratamiento a largo plazo del
hipotiroidismo, basado en T3, no est justificado por su corta semivida
y necesidad de administrarse varias veces al da, lo cual se relaciona con
niveles sricos fluctuantes, incomodidad y poco apego al tratamiento.
La dosis de sustitucin diaria de levotiroxina es de 1.5 g/kg, alrede-
dor de 100 a 150 g/da. Se debe tener en cuenta la situacin clnica del
paciente y la etiologa del hipotiroidismo. En algunos pacientes basta
con administrar dosis menores hasta que se destruyan el tejido y la fun-
cin tiroidea residual. En los pacientes cuyo hipotiroidismo es secunda-
rio a enfermedad de Graves a menudo existe funcin autnoma subya-
cente que requiere dosis de sustitucin menores (por lo regular entre 75
y 125 g/da).
En cuanto a la situacin clnica, debe tomarse muy en cuenta que en
el paciente anciano a menudo existe ateroesclerosis coronaria y que
en cierta forma el hipometabolismo del dficit hormonal lo protege del
agravamiento de la cardiopata isqumica, por lo que el tratamiento en
estos pacientes debe iniciarse en dosis bajas (25 g/da) y aumentarlas
muy lentamente hasta llegar al eutiroidismo, sin que ello conduzca una
cardiopata hasta entonces asintomtica a etapa sintomtica. Lo mismo
se aplica para la precipitacin o agravamiento de cuadros de insuficien-
cia cardiaca o arritmias cardiacas. En todo caso, si el eutiroidismo significa
aparicin de angina, arritmia o insuficiencia cardiaca, es preferible dejar
al paciente con cierto grado de hipotiroidismo. En algunos pacientes an-
cianos es imposible lograr la sustitucin total a pesar de un tratamiento
antianginoso ptimo.
La dosis se ajusta segn los niveles de TSH, y el objetivo primario ser
su normalizacin srica idealmente en la mitad inferior del rango de re-
ferencia. Las respuestas de la TSH son graduales y se determinan dos me-
ses despus de iniciado el tratamiento o de algn cambio subsiguiente
en la dosis de levotiroxina. Los efectos clnicos de sustitucin con levoti-
roxina a menudo tardan en aparecer y los sntomas pueden no aliviarse
por completo sino hasta tres a seis meses despus de que se restablez-
can los niveles normales de TSH. El ajuste de la dosis se realiza en in-
crementos de 12.5 a 25 g diarios si la TSH es alta, y si est disminuida
203
Cuadro 13-11 Errores y problemas habituales en el tratamiento
del hipotiroidismo en ancianos
La decisin de iniciar tratamiento debe evaluarse en forma completamente individual,
teniendo en cuenta el balance de riesgo/beneficio y fundamentado en criterios que
indiquen la necesidad de tratamiento
El tratamiento con levotiroxina es seguro. Se deben evitar dosis supresoras de TSH para
no causar prdida de la masa sea en columna lumbar y cadera de mujeres posmeno-
pusicas
Se debe extremar la precaucin de iniciar tratamiento con dosis bajas de 12.5 g/da cuan-
do el paciente tenga historia de cardiopata isqumica
La dosis sustitutiva de levotiroxina en ancianos es menor con relacin a pacientes jvenes
por la menor degradacin perifrica
Es preferible no lograr el eutiroidismo a precipitar insuficiencia cardiaca, arritmia cardiaca o
angina de pecho
deben realizarse disminuciones de la levotiroxina de la misma magnitud.
Los pacientes con TSH suprimida por cualquier causa, incluyendo trata-
miento excesivo sustitutivo con la levotiroxina, presentan riesgo mayor
de presentar fibrilacin auricular y reduccin de la densidad sea.
Los parmetros que tambin se deben controlar son peso, frecuencia
cardiaca, concentracin srica de colesterol y CPK en sangre. Una vez
lograda la sustitucin total y desaparicin de los sntomas con niveles
de TSH estables, se recomienda realizar determinaciones de seguimien-
to con intervalos anuales que pueden aumentarse cada dos aos si se
mantiene estable la TSH por varios aos. Un paciente bien tratado es
aquel que tiene un peso acorde con talla, frecuencia cardiaca entre 60 y
80 latidos por minuto, niveles sricos de colesterol y CPK normales, nive-
les de T4 entre 4 y 10 g y niveles de TSH entre 0.5 y 5 U/ml.
En los pacientes ancianos debe tenerse en cuenta la comorbilidad,
que finalmente pueda aumentar los requerimientos de levotiroxina dia-
ria, como absorcin intestinal deficiente y medicacin que pueda inter-
ferir en la absorcin o aclaracin de la T4, como colestiramina, sulfato fe-
rroso, suplementos con calcio, lovastatina, amiodarona, carbamazepina
y fenitona.
En el cuadro 13-11 se exponen algunos errores comunes y problemas
en el tratamiento del hipotiroidismo en los ancianos, y finalmente, en el
cuadro 13-12 se tratan algunos puntos importantes que debern recor-
darse en el hipotiroidismo en los ancianos.
Geriatra
204
Hipertiroidismo
Aspectos generales
El sndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de signos y sn-
tomas por exceso de hormonas tiroideas. Es el estado clnico resultante
del aumento de hormonas tiroideas circulantes. Son concentraciones
plasmticas elevadas de T3 y T4, con sntomas y signos derivados de la
interaccin de stas con sus tejidos blanco.
Su prevalencia es menor que la del hipotiroidismo y, al igual que la
de ste, vara segn la edad y el sexo. Por ejemplo, se ha calculado que
en la poblacin general es de 0.2% y se incrementa a 6.0% en mujeres
mayores de 70 aos de edad con la variedad subclnica del hipertiroidis-
mo. De nuevo, existe un franco predominio de disfuncin en el gnero
femenino. Lo mismo que el hipotiroidismo, se puede clasificar segn el
origen en primario, cuando la patologa reside en la propia glndula ti-
roidea; secundario o terciario, cuando la causa de la elevacin de las hor-
Cuadro 13-12 Algunos aspectos especiales del hipotiroidismo en el anciano
Su forma de presentacin no es la tpica, es ms bien de inicio insidioso con instauracin
larvada, lenta y progresiva
Existe predominio de formas oligosintomticas con sintomatologa propia de la vejez
En los ancianos existe disminucin del metabolismo basal debido a disminucin en la se-
crecin de T3 y T4 y menor degradacin perifrica de ellas, que lo compensa
Se aconsejan determinaciones analticas con determinacin de TSH y T4 libre a la menor
sospecha clnica, incluso como cribaje
El parmetro ms sensible y confiable para el diagnstico y seguimiento del hipotiroidismo
primario es la determinacin del nivel de TSH
En este grupo de edad y en el gnero femenino existe mayor prevalencia de hipotiroidismo
subclnico
Existe correlacin entre positividad a anticuerpos antitiroideos y la elevacin de TSH como
parmetro marcador de hipotiroidismo
La positividad de anticuerpos antitiroideos es un factor de riesgo y predictor para el desa-
rrollo de hipotiroidismo, pero no brinda informacin del estado de la funcin tiroidea
Es importante verificar la existencia de un posible hipotiroidismo de origen farmacolgico,
dada la pluripatologa y polifarmacia caracterstica de los ancianos
205
Cuadro 13-13 Causas de tirotoxicosis
Frecuentes
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio nodular txico (enfermedad de Plummer)
Poco frecuentes
Tiroiditis subaguda en fase inicial (granulomatosa de De Quervain)
Hashitoxicosis
Tirotoxicosis facticia
Raras
Tumor hipofisario secretor de TSH
Coriocarcinoma o mola hidatiforme
Metstasis extensas de carcinoma
Absceso ovrico
monas tiroideas se encuentra en la glndula hipfisis o en el hipotlamo,
respectivamente. Los ancianos son poco sintomticos en comparacin
con los jvenes, lo que ha llevado a acuar trminos como hipertiroi-
dismo enmascarado o hipertiroidismo aptico, cuyas manifestaciones
predominantes en los ancianos son las de tipo cardiovascular, sin olvidar
la propensin al desarrollo de osteoporosis.
Etiologa
El hipertiroidismo es un padecimiento originado por secrecin excesi-
va de hormonas tiroideas por la propia glndula tiroides, por lo que se
denomina primario y es el ms frecuente; en otras raras ocasiones es
producido por patologas secundarias de hipfisis o de hipotlamo. La
enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms frecuente de todos los
hipertiroidismos, seguida por el bocio multinodular o uninodular txico
(enfermedad de Plummer); el resto de causas son poco frecuentes (cua-
dro 13-13).
Las dos causas principales de hipertiroidismo en los ancianos son la
enfermedad de Graves y el bocio multinodular hiperfuncional. Tambin
en ellos con menor frecuencia se presentan el hipertiroidismo induci-
do por yodo, tirotoxicosis yatrgena y tirotoxicosis que acompaa a las
tiroiditis (subaguda, silente o por radiacin). En esta seccin se aborda-
r la enfermedad de Graves, ya que es el prototipo, y el hipertiroidismo
subclnico.
Geriatra
206
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas del sndrome hipertiroideo se pueden agru-
par como sigue:
Generales. Intolerancia al calor, sudacin excesiva, prdida de peso
con apetito conservado o aumentado, hipercinesia, nerviosismo, fatiga-
bilidad fcil e insomnio.
Neuromusculares. Hay disminucin de masa muscular con fatiga, tem-
blor fino y debilidad muscular, en algunos casos se observa predominio
proximal en la cintura plvica; hiperreflexia osteotendinosa y alteracin de
la motricidad fina. La miopata tirotxica puede llegar a ser incapacitante y
debe diferenciarse de la parlisis peridica y de la miastenia grave.
Sistema nervioso central. Las alteraciones psicolgicas se manifiestan
por nerviosismo, ansiedad, inestabilidad emocional, dificultad para la
concentracin, fuga de ideas e insomnio.
Cardiovasculares. Las ms frecuentes son palpitaciones, taquicardia y
vasodilatacin perifrica; arritmias, en especial fibrilacin auricular, angi-
na de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en pacien-
tes de edad avanzada. El mecanismo de estas alteraciones, igual que en
las metablicas, es por aumento de receptores a las catecolaminas.
Digestivas. Incluyen polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o dia-
rrea. Se ha informado de esteatorrea, nusea, vmito, dolor abdominal e
ictericia, relacionados con la gravedad de la tirotoxicosis.
Endocrinolgicas. Desde el punto de vista sexual, hay disminucin
de la libido, aunque en ocasiones est aumentada. Existe opsomenorrea
hasta llegar a la amenorrea. Cuando aparece la ginecomastia se debe a la
aromatizacin perifrica de los andrgenos.
Piel y anexos. Pelo fino, piel suave, hmeda y caliente, dermografismo
y aumento de la sudacin. En ocasiones se puede observar oniclisis.
El cuadro 13-14 resume los sntomas y los signos del hipertiroidismo
con su frecuencia de aparicin. Es importante mencionar que el cuadro
clnico vara con la edad del paciente. En personas jvenes predominan
las manifestaciones de hipermetabolismo. En cambio, en las personas
de edad avanzada predominan los signos y sntomas cardiovasculares. El
anciano hipertiroideo puede presentar un cuadro clnico similar al des-
crito; no obstante, algunos de los sntomas antes referidos se presentan
con menos frecuencia o son raros. En otras ocasiones la tirotoxicosis del
anciano tiene matices como la presencia de alteraciones cognitivas o
mentales, que pueden simular un cuadro demencial.
207
Cuadro 13-14 Prevalencia de los signos y sntomas en pacientes
con tirotoxicosis
Sntoma
Nerviosismo
Sudacin aumentada
Hipersensibilidad al calor
Palpitaciones
Fatiga
Prdida de peso
Taquicardia
Disnea
Debilidad
Aumento del apetito
Molestias oculares
Hinchazn de piernas
Diarrea
Anorexia
Signo
Taquicardia
Bocio
Cambios cutneos
Temblor
Signos oculares
Fibrilacin auricular
Esplenomegalia
Ginecomastia
Palmas hepticas
Prevalencia (%)
99
91
89
89
88
85
82
75
70
65
54
35
23
9
100
100
97
97
71
10
10
10
8
Hay casos con formas escasamente sintomticas de enfermedad has-
ta llegar al llamado hipertiroidismo subclnico, en el cual por definicin
no hay sntomas o bien existen manifestaciones sutiles que pasan inad-
vertidas, ya sea porque se instalan muy lentamente y no resultan eviden-
tes o por ser muy inespecficas. Se describe principalmente la existencia
de palpitaciones, temblor, nerviosismo, sudacin e intolerancia al calor.
En la dcada de 1930 se describi una forma muy peculiar de hiperti-
roidismo en los ancianos, los cuales en vez de parecer agitados, pueden
mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroi-
dismo aptico. Es una forma exagerada de la enfermedad donde pre-
Geriatra
208
domina el enlentecimiento del paciente, combinando la presencia de
apata, disminucin de las emociones, lentitud mental, debilidad, fragi-
lidad, prdida de peso y apetito, y sntomas cardiovasculares. Esto hace
recomendable estudiar la funcin tiroidea en todo anciano con instala-
cin brusca de fibrilacin auricular o de insuficiencia cardiaca congesti-
va resistente a la terapia estndar.
Enfermedad de Graves-Basedow
Como ya se mencion, la enfermedad de Graves es la causa ms fre-
cuente de tirotoxicosis en cualquier edad; en la actualidad se considera
una enfermedad autoinmune, ms habitual en mujeres con un pico de
incidencia hacia los 30 y 40 aos. En su patogenia se han encontrado va-
rios anticuerpos contra el receptor de TSH de la clula folicular tiroidea,
que se engloban bajo el trmino de inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides, y se les nombra de acuerdo con el efecto que producen. El pri-
mero de ellos en conocerse fue el estimulante tiroideo de accin prolon-
gada (LATS). Son los linfocitos T de los pacientes los que estimulan a los
linfocitos B para producir dichos anticuerpos que, a su vez, estimulan a la
clula tiroidea a que aumente su funcin y crecimiento.
Se encuentra presente al menos una de las siguientes caractersticas:
a) tirotoxicosis, b) bocio, c) afeccin ocular, que puede ir desde lagrimeo o
parlisis de los msculos extraoculares hasta la proptosis franca y prdida
de la visin por lesin del nervio ptico, y d) dermatopata tiroidea, que se
observa como engrosamiento cutneo sin fvea en la zona pretibial.
Como cualquier otro tipo de hipertiroidismo, presenta los signos y
sntomas propios del hipermetabolismo que caracterizan a la tirotoxico-
sis, como diaforesis, vasodilatacin perifrica, intolerancia al calor y tem-
peratura corporal elevada. Aunque existe polifagia, la prdida de peso es
comn debido a reduccin de la masa muscular y del tejido adiposo. Los
dems signos y sntomas ya comentados se presentan en grado variable
de frecuencia e intensidad.
El bocio por lo general es de dimensiones medianas y est ausente
en 3% de los casos, es de consistencia blanda y de superficie lisa, de
vascularidad muy aumentada, por lo que en ocasiones se encuentran
soplo y frmito. La piel sobre la glndula est hipermica y muestra der-
mografismo.
La oftalmopata infiltrativa no se encuentra en otros padecimientos
tiroideos y se observa hasta en 60% de los casos de enfermedad de Gra-
ves; predomina despus de los 50 aos y es ms frecuente en varones.
209
Su patogenia no se ha aclarado. Se han encontrado alteraciones inmu-
nitarias tanto humorales como celulares; sin embargo, su importancia
y su funcin en la patogenia de esta patologa no se han aclarado. Des-
de el punto de vista histolgico, predomina el agrandamiento de los
msculos extraoculares, encontrndose un patrn inflamatorio crnico
con edema intersticial, exceso de mucopolisacridos, infiltracin grasa y
proliferacin de fibroblastos; se ha demostrado produccin de colgena
como resultado de inmunoglobulinas anormales. Existe edema perior-
bitario, congestin e hinchazn conjuntival, proptosis y debilidad de los
msculos extraoculares con afeccin variable del nervio ptico. Se debe
diferenciar de la oftalmopata no infiltrativa, que es secundaria a la hipe-
ractividad del sistema simptico y se presenta en el hipertiroidismo de
cualquier etiologa y s mejora simultneamente con su control. En sta
se encuentra hundimiento de la hendidura oculopalpebral y asinergia
de los msculos oculopalpebrales.
La dermatopata o mixedema pretibial se encuentra en 4 a 15% de los
casos y suele coexistir con la oftalmopata infiltrativa. Se caracteriza por
la presencia de ndulos o placas en la regin pretibial; en raras ocasiones
se presenta en cara o en manos. Su coloracin es rosada o violcea, con
induracin y prominencia de los folculos pilosos, dando la apariencia
de cscara de naranja y puede incluso semejar elefantiasis. Se debe a la
acumulacin exagerada de polisacridos, hasta 16 veces del contenido
en la piel normal. Caractersticamente no deja fvea.
El diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Graves se realizan
igual que los otros tipos de hipertiroidismo, con algunas peculiaridades
que se comentan en los prrafos siguientes.
Diagnstico
En la figura 13-3 se ofrece un algoritmo para el diagnstico del hiperti-
roidismo. El diagnstico de hipertiroidismo se realiza con la concentra-
cin elevada de FT4 (o su equivalente como el ndice de FT4) ms la TSH
baja. En algunas situaciones la FT4 es normal pero la TSH est baja o no
es detectable; en estos enfermos una medicin de T3 elevada confirma-
r tirotoxicosis por T3, y cuando en esta situacin la T3 resulte tambin
normal se estar ante hipertiroidismo subclnico. La medicin de TSH
debe hacerse con mtodos de tercera generacin (TSH ultrasensible),
ya que es el examen ms sensible para la deteccin de hipertiroidismo.
Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo. La medicin
de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnstico, excepto en los
Geriatra
210
Figura 13-3 Algoritmo para el diagnstico diferencial del hipertiroidismo. RIA T3:
radioinmunoanlisis de T3.
Sospecha clnica de
hipertiroidismo
Baja
Normal
TSH ultrasensible
FT4 y RIA T3
Se descarta hipertiroidismo
Normal
Elevada
Hipertiroidismo
subclnico
Hipertiroidismo
Captacin de yodo radioactivo
y gammagrafa
Aumentada
Disminuida
Enfermedad de Graves
Adenoma txico
Bocio multinodular
Otras causas
Tiroiditis
211
casos raros de tirotoxicosis por T3 o muy al comienzo de la enfermedad
en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.
La captacin de yodo radioactivo a las 24 horas, que estar aumen-
tada, permite diferenciar entre enfermedad de Graves y padecimientos
con captacin baja, como las tiroiditis (subaguda o de Hashimoto). Me-
dir la captacin de radioyodo es innecesario si el paciente tiene una evi-
dente oftalmopata de Graves, que indica claramente cul es la causa del
sndrome. La gammagrafa con yodo-123 o tecnecio-99 puede ser til
cuando es necesario demostrar el tamao de la glndula y la presencia
de ndulos calientes o fros.
Las concentraciones elevadas de anticuerpos anti-TPO y anti-Tr son
de gran utilidad para orientar hacia oftalmopata de Graves y diferen-
ciarla de otros padecimientos, como seudotumor orbitario. La inmuno-
globulina estimulante del tiroides (anticuerpo contra receptor de TSH)
suele estar elevada y puede ser til en el paciente con signos oculares y
que no tenga otra caracterstica clnica de hipertiroidismo. En los casos
rutinarios no se considera que la determinacin de anticuerpos antitiroi-
deos tenga utilidad diagnstica o sirva para guiar el tratamiento.
En aquellos casos donde no se concluya con las pruebas anteriores,
se recomienda utilizar mtodos dinmicos. La prueba de supresin con
T3 consiste en administrar 75 a 100 g/da de T3 durante 10 das, lo que
disminuye en forma normal 50% los valores iniciales de captacin de
yodo-131; cuando esto no ocurre se demuestra autonoma de la glndu-
la. La prueba de estimulacin con hormona liberadora del tiroides (TRH)
es ms rpida y tiene menos riesgos si debe aplicarse en ancianos.
Hipertiroidismo subclnico
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por niveles sricos normales
de T4 y T3 con TSH baja o suprimida, es decir, no detectable (menor de
0.3 U/ml). Es un concepto bioqumico y por ello en este tipo de hiper-
tiroidismo no hay sintomatologa. Sin embargo, igual que su contrapar-
tida de hipotiroidismo subclnico, muchos pacientes no se encuentran
totalmente asintomticos.
La causa ms comn de esta entidad es el exceso de terapia oral de
hormona tiroidea, en este caso es de tipo exgeno. Cuando es de tipo
endgeno las causas son las mismas que el resto de los hipertiroidismos,
siendo las ms frecuentes la enfermedad de Graves y el bocio multino-
dular txico. Cuando la causa del hipertiroidismo subclnico es la enfer-
medad de Graves, hay menor posibilidad de que el hipertiroidismo sub-
Geriatra
212
clnico evolucione a ser clnicamente manifiesto que cuando la causa
de ste es bocio multinodular, calculndose su tasa de progresin en el
orden de 5% por ao. Su prevalencia puede ser hasta de l6%, sobre todo
en mujeres de ms de 60 aos. Est bien establecido que el hipertiroidis-
mo subclnico es factor de riesgo para la presencia de dos patologas: la
osteoporosis y las alteraciones cardiovasculares. En ellas se debe consi-
derar siempre la posibilidad de tratarlo.
Las hormonas tiroideas aumentan el recambio seo, por ello se reco-
noce su exceso crnico como un factor de riesgo para el desarrollo de
osteoporosis, sobre todo en mujeres posmenopusicas sin terapia
de restitucin con estrgenos, con propensin a la presencia de frac-
turas. Es por ello que en especial este grupo de mujeres con hipertiroi-
dismo subclnico se debe considerar plausible de tratamiento.
A nivel cardiovascular, por el estudio de Framinghan se sabe que el
hipertiroidismo subclnico es un factor de riesgo para el desarrollo de
arritmias cardiacas, en especial la fibrilacin auricular, sobre todo en
personas mayores de 60 aos, donde el riesgo se incrementa tres veces
cuando la TSH prcticamente no es detectable. Se ha calculado que por
cada 4.2 casos de hipertiroidismo subclnico tratado durante diez aos
se prevendr un caso de arritmia. Tambin se ha descrito aumento de la
frecuencia cardiaca y la hipertrofia ventricular izquierda como factores
de riesgo de morbimortalidad en esta patologa.
Aunque por definicin el trmino subclnico indica la no existencia
de sntomas evidentes, existen trabajos que muestran que estos pacien-
tes presentan manifestaciones que afectan su calidad de vida y que pa-
san inadvertidos como elementos que sugieran alguna enfermedad, ya
sea porque se instalan muy lentamente y no resultan evidentes o por
ser muy inespecficos. Entre los sntomas se describen principalmente
palpitaciones, temblor, nerviosismo, sudacin e intolerancia al calor.
En el tratamiento de esta entidad no hay criterios establecidos ms
que la de individualizar a cada paciente. Tal vez, como se ha comentado,
los que s deben ser tratados son los pacientes de edad avanzada en
riesgo de exacerbacin de alguna cardiopata y arritmia, y el de las mu-
jeres posmenopusicas sin terapia de restitucin hormonal de estrge-
nos. Cuando existen algunos sntomas leves tambin puede intentarse
su tratamiento probando con dosis pequeas de antitiroideos y si esta
medida es efectiva tal vez se beneficien con el uso de yodo-131. Cuan-
do la causa es por un ndulo tiroideo o bocio multinodular es poco pro-
bable que remitan de manera espontnea, por lo que debe aconsejarse
tambin su tratamiento.
213
Tratamiento
Existen tres opciones teraputicas en el hipertiroidismo, las cuales no son
mutuamente excluyentes: frmacos antitiroideos, radioyodo y ciruga.
La eleccin de la terapia depender de la edad y condiciones especiales
del paciente, de las caractersticas semiolgicas de la glndula tiroidea y
de la presencia de otras situaciones, como oftalmopata grave o aporte
masivo de yodo. La tirotoxicosis en las personas mayores debe ser objeto
de atencin mdica sin dilacin. El tratamiento persigue aliviar en forma
rpida los sntomas y signos de la hiperfuncin tiroidea, as como evitar
las complicaciones metablicas y cardiovasculares derivadas del exceso
de hormonas tiroideas. Otro objetivo del tratamiento es conseguir la cu-
racin definitiva de la enfermedad, de modo que se eviten las recidivas.
Esta cura definitiva se puede conseguir slo con el radioyodo o con la
ciruga.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con medicamentos en el hipertiroidismo est indicado
por tiempo breve para preparar hacia la ciruga o al radioyodo. Su uso
prolongado slo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enferme-
dad de Graves. Las tionamidas (carbimazol, metimazol y propiltiouraci-
lo) son los frmacos empleados con mayor frecuencia en ancianos con
tirotoxicosis. Su mecanismo de accin es reducir la biosntesis de hor-
monas tiroideas por inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea.
El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 en T3.
En los ancianos se aconsejan dosis iniciales relativamente altas, de 30 a
45 mg/da de metamizol o 300 a 600 mg/da de propiltiouracilo. La me-
jora clnica y analtica puede obsevarse desde las dos semanas, pero es
completamente evidente hasta las seis semanas de iniciado el tratamien-
to. En general, las tionamidas suelen tolerarse bien, aunque pueden pre-
sentar efectos indeseables en 5 a 10% de los pacientes. Por lo general se
trata de erupciones drmicas leves, prurito y urticaria que ceden en for-
ma espontnea. Otras complicaciones menos frecuentes son artralgias,
mialgias, sndrome lpico, anormalidades de las pruebas de funcin he-
ptica, fiebre, alopecia y cefalea. Las complicaciones ms temidas son
la hepatitis y la agranulocitosis. Esta ltima se presenta en un pequeo
porcentaje de enfermos (entre 0.1 y 0.5%) y aparece a los tres meses de
iniciado el tratamiento. El riesgo de presentar agranulocitosis aumenta
con la edad y es dosis-dependiente para el metimazol. Es preciso indicar
Geriatra
214
al paciente las manifestaciones iniciales de estos cuadros y recomendar
la suspensin inmediata del tratamiento. Una vez que se consigui la si-
tuacin clnica de eutiroidismo, por lo regular entre seis y ocho semanas,
el tratamiento posterior depender de la causa de hiperfuncin tiroidea.
El motivo ms frecuente por el que se retarda la obtencin del eutiroidis-
mo es la falta de cumplimiento del tratamiento, aunque puede deberse
tambin a la presencia de bocio muy grande, aporte masivo de yodo
antes del tratamiento o a dosis insuficientes de las tionamidas. Cuando
se trata de un ndulo funcional no se espera remisin de la enfermedad
al suspender la medicacin, por lo que debe plantearse el tratamiento
definitivo con radioyodo o ciruga. Los casos de enfermedad de Graves
pueden experimentar remisiones duraderas tras la suspensin de las tio-
namidas, evaluando peridicamente al paciente. Si persiste la situacin
de normofuncin tiroidea se mantendr la vigilancia peridica con ci-
clos de revisiones ms prolongados.
Los bloqueadores beta no inhiben la sntesis de hormonas tiroideas,
pero reducen la produccin perifrica extratiroidea de T3 a partir de T4
y pueden resultar de gran eficacia en el control de algunos de los sn-
tomas, como taquicardia, temblores e hiperhidrosis. Se recomienda su
uso especialmente en pacientes muy sintomticos y al inicio de la en-
fermedad. El propranolol es el ms usado en dosis de 20 a 40 mg cada
seis horas, y debe ajustarse para mantener la frecuencia cardiaca en lo
normal. Una vez controlados los sntomas para los que se emplearon
se deben suspender paulatinamente hasta la suspensin completa. Se
deben prescribir muy cuidadosamente en pacientes ancianos debido a
su efecto inotrpico negativo. No se administran en presencia de insufi-
ciencia cardiaca congestiva franca, excepto en aquellos casos en los que
la fibrilacin auricular pueda estar contribuyendo a la falla de bomba. En
los pacientes con historia de asma deben evitarse, pero si se consideran
estrictamente necesarios se pueden usar bloqueadores beta cardiose-
lectivos. Su uso en los pacientes con diabetes mellitus debe ser cuidado-
so, ya que pueden encubrir los sntomas de hipoglucemia al bloquear el
efecto adrenrgico de la misma.
Los glucocorticoides en dosis altas son medicamentos que tambin
pueden inhibir a la 5-desyodasa perifrica, aunque su uso se restringe
ms cuando existe tormenta tiroidea.
El yodo inorgnico en dosis suprafisiolgicas tiene la capacidad de
inhibir la secrecin de T3 y T4 por inhibicin de la protelisis de la Tr y por
inhibicin del transporte y organificacin del yoduro. Su administracin
produce un llamativo y rpido alivio de los sntomas. El principal incon-
215
veniente es su limitacin, ya que pueden producir fenmeno de escape
al exacerbar al hipertiroidismo. Por ello se recomienda usarlo slo si se
administra conjuntamente con medicamentos del tipo tionamidas. Los
preparados habitualmente utilizados son la solucin saturada de yoduro
de potasio y la solucin de Lugol S1, S2 y S3. La dosis es de 5 a 10 mg/da,
aunque pueden requerirse mayores dosis.
Radioyodo
El yodo-131 es captado por las clulas foliculares tiroideas, donde la
radiacin emitida de su desintegracin produce un efecto de lesin
celular, con la consiguiente reduccin de la cantidad de tejido tiroi-
deo funcional. Existen otros radionclidos alternativos; sin embargo, el
yodo-131 sigue siendo el de eleccin; se administra por va oral en cp-
sulas o lquido, es relativamente econmico y tiene elevado ndice de
eficacia con la administracin de una dosis teraputica. Hay varios mto-
dos para calcular esta dosis que varan segn factores como tamao de
la glndula, avidez de sta por el yodo, vida media del istopo, etc. En la
prctica clnica lo ms frecuente es prescribir entre 120 y 200 Ci por gra-
mo de tejido tiroideo, requirindose habitualmente una dosis de 5 a 15
curies. El tratamiento con radioyodo se considera actualmente como de
primera eleccin en pacientes ancianos con hipertiroidismo por enfer-
medad nodular. En los bocios multinodulares o muy voluminosos habr
que repetir la dosis hasta conseguir normalizar la funcin de la glndula.
Tambin es el tratamiento ms indicado para el hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves, en especial si se trata de una recidiva despus
de usar frmacos. El efecto del frmaco es gradual y lento y slo se com-
pleta hasta los seis meses de su aplicacin. Conviene el tratamiento con
frmacos antitiroideos antes de la administracin del radiofrmaco con la
finalidad de reducir el riesgo de exacerbacin de la tirotoxicosis por el
mismo y continuando su administracin hasta tener el efecto del yodo
radioactivo.
Las reacciones indeseables son la persistencia del hipertiroidismo, el
desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente y la tiroiditis
por radiacin. El 90% de los pacientes hacia el ao de edad tiene hipo-
tiroidismo y su primer sntoma son los calambres. Se confirma por de-
terminacin de FT4 baja y TSH elevada. El control mediante tratamiento
sustitutivo con levotiroxina es fcil. Otra complicacin terica posible es
la aparicin de carcinoma tiroideo; sin embargo, no se ha documentado
relacin entre el radioyodo y la aparicin de cncer de tiroides, leucemia
Geriatra
216
u otros tumores a largo plazo. Se ha descrito empeoramiento de la oftal-
mopata de Graves, que puede tratarse con corticoesteroides. Est con-
traindicado su uso durante el embarazo y la lactancia, y no se aconseja
su administracin a nios o adolescentes.
Ciruga
La tiroidectoma subtotal es el tratamiento de eleccin en pacientes con
un bocio muy grande, en bocios multinodulares o en el adenoma txico.
En la actualidad este tratamiento presenta escasa morbilidad y mortali-
dad en personas en edades medias de la vida. En los pacientes ancianos
es un mtodo de tratamiento de segunda eleccin, despus del radio-
yodo, debido a la mayor incidencia de comorbilidad, principalmente
Cuadro 13-15 Opciones teraputicas para el hipertiroidismo
Tratamiento
Farmacolgico
Radioyodo
Ciruga
Ventajas
Ms fcil y sencillo
Muy efectivo: ndice
de curacin de
90% con una
dosis
Descompresin rpi-
da de estructuras
vitales. Permite
anlisis histolgi-
co. Es permanen-
te y rpido
Desventajas
Se requiere
tratamiento
prolongado, con
efectos adversos
y potencialmen-
te graves
Disminucin gradual
del hipertiroidis-
mo. Se puede
requerir ms de
una dosis. Hipoti-
roidismo. Riesgo
hipottico de
cncer
Mortalidad y morbi-
lidad quirrgicas,
hipotiroidismo e
hipertiroidismo
recurrente
Comentarios
til como pretrata-
miento quirr-
gico; tambin
se aplica antes
y despus del
uso de yodo en
pacientes ancia-
nos y con otros
problemas
Opcin preferida por
muchos pacien-
tes. Tratamiento
alternativo a la
ciruga en pa-
cientes mayores
y con riesgo
cardiopulmonar
Se utiliza en pacien-
tes con bocio
voluminoso
con sntomas
compresivos
217
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Bibliografa
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manos expertas, los riesgos, las complicaciones, los ndices de mortali-
dad y resultados finales de la ciruga de cuello en personas ancianas han
sido similares a los informados para los pacientes jvenes.
Se recomienda que el paciente acuda al quirfano en situacin de
eutiroidismo, lo que puede lograrse mediante el empleo de tionamidas
por lo menos cuatro semanas previas al procedimiento quirrgico. Se
aconseja que dos semanas antes se proporcione al paciente yodo inor-
gnico en solucin de Lugol, 10 gotas al da, o bien, solucin saturada de
yoduro de potasio, lo que hace a la glndula menos vascular y ms fcil
de resecar. Una preparacin rpida alternativa en una semana es con el
empleo de bloqueador beta y dosis altas de glucocorticoides.
Las complicaciones menores de la ciruga son hipocalciemia transi-
toria, hemorragia posoperatoria con formacin de hematoma en la re-
gin e infeccin de la herida quirrgica. Las complicaciones mayores,
infrecuentes en manos expertas, incluyen la lesin al nervio larngeo
recurrente y el hipoparatiroidismo permanente. Tambin se ha descrito,
igual que con el uso de radioyodo, el empeoramiento de la oftalmopata
de Graves despus de la ciruga.
En el cuadro 13-15 se comentan las principales ventajas y desventajas
de las diversas opciones teraputicas del hipertiroidismo.
Geriatra
218

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220
Diabetes mellitus
en el adulto mayor
14
Introduccin
En los ltimos siete aos se han modicado radicalmente los concep-
tos, deniciones y tratamientos sobre la diabetes mellitus (DM). En la
actualidad, la enfermedad es reconocida plenamente como una de las
mltiples manifestaciones del sndrome metablico junto con la hiper-
tensin arterial sistmica, la dislipidemia, la obesidad, la hiperuricemia,
el sndrome de ovario poliqustico, etc. De tal forma que el objetivo ac-
tual del tratamiento ya no es slo la hiperglucemia, sino tratar la propia
resistencia a la insulina. Antao slo haba dos grupos de agentes tera-
puticos: insulina y sulfonilureas, que ya se han extendido al menos a
seis grupos: sulfonilureas, biguanidas, tiazolidinedionas, inhibidores de
alfa-glucosidasa, meglitinidas e insulina.
En 1997, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasicacin de
la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) cambi la clasicacin y los
criterios diagnsticos de la enfermedad. En cuanto a la clasicacin, la
DM ahora se divide en cuatro tipos: 1 y 2, otros tipos especcos y gesta-
cional, con nfasis en su patogenia. En cuanto a los criterios diagnsticos
se disminuy la cifra de glucemia en ayunas, y aparecieron las etapas de
normoglucemia y de hiperglucemia; esta ltima abarca el deterioro
de glucemia en ayunas, el deterioro de la tolerancia a la glucosa y la pro-
CAP TUL O
Diabetes mellitus en el adulto mayor
221
pia DM. En el ao 2000, la misma ADA propuso sus Guas de Manejo, re-
saltando tres puntos: a) el tratamiento de la DM es secuencial, b) un tra-
tamiento no es para toda la vida, y c) el tratamiento de la comorbilidad.
En parte, las motivaciones para estos cambios surgieron a partir de
los grandes estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema. Cabe
destacar dos de ellos: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). El primero se rea-
liz en Canad y Estados Unidos en pacientes con DM de tipo 1, inclu-
yendo 1 441 con seguimiento de 6.5 aos. El segundo tuvo lugar en el
Reino Unido en pacientes con DM de tipo 2 en 4 209 pacientes, con
seguimiento de 11 aos. Los resultados demuestran que es posible el
control estricto de la glucemia. Mantener a los pacientes en normoglu-
cemia con cifras en ayuno de 108 mg/dl con HbA1c menor de 7% re-
duce globalmente la mortalidad por DM y sus complicaciones en l0%.
Adems, se demostr que la frecuencia y velocidad de desarrollo de las
complicaciones depende de la magnitud y duracin de la hipergluce-
mia, y al tener dicho control glucmico estricto es posible reducir en
21% las complicaciones de retinopata, en 33% la nefropata, en 25% la
neuropata y en 16% la enfermedad vascular cerebral. El UKPDS en es-
pecial mostr que la monoterapia no es efectiva para el control de la
enfermedad a largo plazo.
Denicin y clasicacin
La DM se dene como un grupo de enfermedades metablicas caracte-
rizadas por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en su
secrecin, accin o ambos. La hiperglucemia crnica de la DM se acom-
paa de dao, disfuncin e insuciencia a largo plazo de diversos rga-
nos, en especial de ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Se trata de
un grupo heterogneo de enfermedades metablicas con alteraciones
Cuadro 14-1 Clasifcacin y prevalencia de la diabetes mellitus
Prevalencia Tipo de diabetes
5%
90%
2%
3%
Otros tipos especcos
Gestacional
Geriatra
222
de los carbohidratos, lpidos y protenas con el comn denominador de
la hiperglucemia crnica.
Existen cuatro grupos de pacientes con esta enfermedad (cuadro
14-1). La ms frecuente es la DM de tipo 2. En el tercero de ellos se inclu-
ye una extensa variedad de patologas, algunas muy poco frecuentes; en
el cuadro 14-2 se muestran los principales grupos.
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la DM es una pandemia con
tendencia actual de tipo ascendente; se calculan alrededor de 200 mi-
llones de personas diabticas actualmente en el mundo, y si contina la
misma tasa de crecimiento, para el ao 2025 se incrementar hacia los
300 millones. De ellos, 76%, es decir, unos 228 millones, vivir en pases
en vas de desarrollo. En Estados Unidos existen 15.7 millones de perso-
nas diabticas, con 5.9% de la poblacin total de ese pas; con diagns-
tico se calculan 10.3 millones y sin diagnstico los restantes 5.4 millones.
Es decir, por cada dos pacientes conocidos existe uno que desconoce
padecer la patologa. En Mxico, la DM constituye un verdadero proble-
ma de salud pblica con casi cinco millones de personas diabticas, cifra
que aumentar a 15 millones para el ao 2025. La prevalencia actual es
de 7.2% y ocupa el noveno lugar mundial de mayor prevalencia de la
enfermedad; tal vez para el ao 2025 ocupe el sptimo lugar. An ms
grave es la evidencia que seala que casi la mitad de las personas que
Cuadro 14-2 Otros tipos especfcos de diabetes
1. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta:
Cromosoma 12 (antes MODY 3)
2. Defectos genticos en la accin de la insulina
3. Enfermedades del pncreas exocrino
4. Endocrinopatas
5. Inducidos por frmacos o qumicos
6. Infecciones
7. Formas poco comunes inmunitarias
8. Otros sndromes genticos
223
padecen la enfermedad no lo saben. Adems, se conocen los estragos
que esta enfermedad ocasiona a nivel macrovascular, as como su morbi-
mortalidad. Baste mencionar los miles de personas que cada ao se afec-
tan por dao ocular con ceguera e insuciencia renal crnica terminal.
El panorama epidemiolgico que presenta la DM es realmente ate-
rrador. Por un lado, es un hecho que la DM aparece a edades cada vez
ms tempranas y, por el otro, el incremento notable de la enfermedad
en el adulto mayor ha llamado la atencin sobre la necesidad urgente de
prevenir y tratar en forma adecuada a aquellos individuos con rasgos
de sndrome de resistencia a la insulina, como obesos, sedentarios y an-
cianos, entre otros. En parte, el grave aumento de frecuencia de diabetes
mellitus de tipo 2 prevista para este siglo XXI es resultado de cambios en
la calidad de vida que acompaan a la civilizacin, junto con aumento
de la ingestin de alimentos ricos en caloras. Tambin con el aumen-
to en el promedio de vida expectante en nuestro pas, derivado de las
mejoras en las condiciones de vida de la poblacin y los avances en la
ciencia mdica, se ha incrementado el nmero de personas que reba-
san las edades comprendidas entre la vejez y la senectud. Esta transicin
demogrca se acompaa tambin de una transicin epidemiolgica
manifestada por descenso proporcional de las enfermedades infecto-
contagiosas y un aumento importante de las enfermedades crnico-
degenerativas, de las cuales la DM ocupa en la Repblica Mexicana un
lugar muy importante (cuadro 14-3).
Prevalencia
La DM es la enfermedad metablica ms frecuente en el mbito mun-
dial, y al mismo tiempo la enfermedad endocrinolgica ms frecuente.
Cuadro 14-3 Algunas causas de aumento de prevalencia
de la diabetes mellitus
Cambios epidemiolgicos
Cambios demogrcos
Aumento de peso
Sedentarismo
Malos hbitos alimentarios
Inadecuada prevencin
Geriatra
224
Su prevalencia mundial se calcula en 6%, aumentando con la edad hasta
alcanzar cifras de 10 a 15% en mayores de 65 aos y hasta 20% en ma-
yores de 80 aos. Si se consideran las perspectivas de crecimiento de la
poblacin, con un espectacular incremento de los mayores de 80 aos,
las cifras de ancianos diabticos y de diabticos ancianos se dispararn
en los prximos aos. La DM es una de las enfermedades ms frecuentes
en geriatra.
Cuando se habla de DM en el anciano se reere a dos situaciones di-
ferentes, consideracin que tiene cierta importancia desde el punto de
vista teraputico y de control metablico (cuadro 14-4).
La DM en el anciano comprende a aquellas personas con diabetes,
anteriormente conocidas y que franquean la edad de 65 aos. Son
los diabticos que se tornan ancianos. Los avances en el tratamiento
de la DM han hecho que esta situacin sea cada vez ms frecuente.
Los pacientes con DM que se han tornado ahora ancianos conocen
ya ciertos aspectos de su enfermedad, sobre todo en el tratamiento y
control, y ser ms fcil continuar su educacin. La enfermedad con-
serva sus caractersticas iniciales y en muchos de los pacientes ya se
hacen evidentes las complicaciones crnicas.
La DM del anciano comprende a los nuevos diabticos que ingresan
en la ancianidad, es decir, aquellos en quienes la enfermedad apare-
ce despus de los 65 aos de edad. Son los ancianos que se tornan
diabticos. Ellos conforman propiamente a la diabetes del anciano.
Son, como en toda presentacin inicial, completamente inexpertos
en cualquier aspecto relacionado con la diabetes. Se pueden pre-
sentar los dos tipos de DM; sin embargo, 90% ser de tipo 2. El 10%
restante ser de tipo 1. El 90% de todas las personas diabticas co-
rresponden al tipo 2, y los ancianos no son la excepcin. La mayora
de ellos sern diabticos tipo 2. Aunque no hay que olvidar a los dia-
bticos de tipo 1 que llegan a ancianos, y los diabticos tipo LADA
(Latent Autoimmune Diabetes of Adults), que es una forma de apari-
cin de DM de tipo 1 en la edad adulta y que llega a constituir hasta
10% de los casos nuevos de diabetes en mayores de 65 aos. Este
Cuadro 14-4 Formas de diabetes mellitus en el anciano
La DM en el anciano (diabticos ancianos)
La DM del anciano (ancianos diabticos)
225
tipo de DM es ms frecuente en mujeres con antecedentes de enfer-
medades autoinmunitarias que llegan a la ancianidad con DM tipo 1.
En la prctica clnica, los diabticos de tipo LADA presentan fracaso
primario o temprano a los antidiabticos orales, lo que requiere insu-
lina en las primeras fases de su evolucin.
Existen diversos motivos que ocasionan que el anciano sea suscep-
tible a esta enfermedad (cuadro 14-5). Se sabe que los niveles de glu-
cemia en ayunas se incrementan con la edad, lo que se relaciona con el
incremento de resistencia a la insulina y disminucin en la secrecin de
la misma en los ancianos. El tejido adiposo se incrementa tambin, lo
que contribuye al aumento de resistencia a la insulina. Mencin especial
merece la coexistencia de otras patologas, como hipertensin arterial,
dislipidemia, etc., que ameritan medicacin. Se debe considerar la poli-
farmacia del anciano, ya que muchos medicamentos pueden producir o
contribuir a la hiperglucemia (cuadro 14-6).
Patogenia
En la patogenia se incluye la destruccin autoinmunitaria o idioptica de
las clulas beta del pncreas en el caso de la DM de tipo 1, y resistencia
a la insulina con deciencia en su secrecin y predominio de algunos
de estos componentes en el caso de la DM de tipo 2. Se desconoce el
defecto principal en este tipo de diabetes, pero es evidente que el fra-
caso de las clulas beta pancreticas es necesario para el desarrollo de
la enfermedad. No es suciente la sola resistencia a la insulina. Adems,
existe una base gentica de tipo polignico, asociada a la inuencia del
Cuadro 14-5 Factores que pueden contribuir a la presencia de diabetes
mellitus en el anciano
Disminucin de la secrecin de insulina
Aumento en la resistencia a la insulina
Aumento del tejido adiposo
Disminucin de la actividad fsica
Polifarmacia
Factores genticos
Comorbilidad
Geriatra
226
fenotipo, como lo demuestra la existencia de obesidad en 80% de los
pacientes con este tipo de diabetes y que es de gran importancia para
el desarrollo de la resistencia a la insulina. La clasicacin propuesta por
la ADA en 1997 considera esta patogenia (cuadro 14-7) como se indica
a continuacin.
Cuadro 14-6 Medicamentos y sustancias que contribuyen a la
hiperglucemia en el anciano
Diurticos tiacdicos y de asa
Agonistas adrenrgicos beta
Antagonistas del calcio
Glucocorticoides
Hormona del crecimiento
Antiinamatorios no esteroideos
Fenitona
Terapia de remplazo hormonal (estrgenos)
Fenuramina
Heparina
Morna
Caf
Alcohol
Nicotina
Cuadro 14-7 Patogenia de la diabetes mellitus
Destruccin de clulas beta que suele producir deciencia absoluta de insulina
De mediacin inmunitaria (90%)
Idioptica (10%)
Los indicadores de destruccin autoinmunitaria de la clula beta son:
Autoanticuerpos a clulas de los islotes
Autoanticuerpos a insulina
Autoanticuerpos a descarboxilasa del cido glutmico
Autoanticuerpos a fosfatasas de tirosina
Resistencia a la insulina predominantemente con deciencia relativa de insulina
Defecto secretorio de la insulina predominantemente con resistencia a esta hormona
227
1. En la DM tipo 1 existe destruccin de clulas beta que suele producir
deciencia absoluta de la insulina. A su vez puede subdividirse en dos: de
mediacin autoinmunitaria y de tipo idioptico. En 90% de las personas
es de tipo inmunitario, y existe al menos deteccin de un autoanticuerpo
al principio de esta enfermedad. Se relaciona rmemente con el com-
plejo HLA en donde algunos alelos HLA-DR/DQ pueden predisponer o
proteger al sujeto contra la enfermedad. El ndice de destruccin de las
clulas beta es variable, pero es mayor en nios y adolescentes, en don-
de la primera manifestacin puede ser un cuadro clnico de cetoacido-
sis. Cuando ocurre en los adultos se puede tener cierta funcin residual
de las clulas beta, protegindolos de la cetoacidosis por varios aos,
pero nalmente se tornan dependientes de la insulina para sobrevivir y
tienen el riesgo entonces de la aparicin de cetoacidosis. En las etapas
tardas no existe secrecin de insulina, lo que se puede corroborar ade-
ms por la no deteccin de pptido C en plasma. Este tipo autoinmuni-
tario de DM suele ocurrir en la niez y en la adolescencia, pero se pue-
de presentar a cualquier edad. Rara vez son obesos, pero cuando existe
la obesidad no es incompatible con el diagnstico de este tipo de DM.
La destruccin autoinmunitaria de las clulas tiene mltiples predispo-
siciones genticas pero tambin factores ambientales an no deni-
dos. Se puede asociar al propio fenmeno de autoinmunidad a otros
trastornos de este tipo, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Has-
himoto, enfermedad de Adison y anemia perniciosa. En la DM tipo 1
idioptica no hay pruebas de autoinmunidad ni causa conocida; se
presenta en una minora de pacientes, en especial de origen africano
o asitico, con un patrn de herencia dominante sin relacionarse con
el complejo del HLA.
2. En la DM de tipo 2 hay resistencia a la insulina y deciencia relati-
va y no absoluta a la misma. La hormona no es necesaria para la su-
pervivencia del paciente. La mayora de las personas con esta forma
de diabetes son obesas. La obesidad en s misma causa cierto grado de
resistencia a la insulina. La cetoacidosis rara vez ocurre de manera es-
pontnea, y cuando se presenta se relaciona con la tensin de otra
enfermedad, como una infeccin. La hiperglucemia se presenta gra-
dualmente, y por ello no se diagnostica durante muchos aos, lo que
lleva a la presentacin de complicaciones macrovasculares y micro-
vasculares. La secrecin de insulina es defectuosa e insuciente para
compensar la resistencia a dicha hormona. El riesgo de desarrollar esta
forma de diabetes se relaciona muy claramente con la edad, la obe-
sidad y el sedentarismo, y ocurre con ms frecuencia en mujeres que
Geriatra
228
tuvieron diabetes gestacional, en personas con hipertensin arterial
sistmica y en sujetos con dislipidemia. Hay rme y fuerte predispo-
sicin gentica. Ya se ha indicado que la mayora de los ancianos con
DM tienen este tipo de enfermedad.
Criterios diagnsticos
En 1997, la ADA tambin emiti, junto con la clasicacin, nuevos crite-
rios diagnsticos que fueron corroborados por la OMS en 1998 y ratica-
dos por el Consenso Europeo en 1999 (cuadro 14-8). El objetivo de estos
cambios es retrasar la aparicin de la enfermedad y, sobre todo, preve-
nirla buscando factores de riesgo. Se espera que al disminuir la cifra de
glucemia para diagnosticar la diabetes se pueda mejorar el panorama
epidemiolgico tan aterrador. Quiz para el mdico y el paciente sea
menos importante calicar el tipo de DM que comprender la patogenia
de la hiperglucemia y tratarla con efectividad. Tanto la nueva clasica-
cin como los criterios diagnsticos son iguales para todos los pacien-
tes, sin importar la edad.
Manifestaciones clnicas
En el cuadro 14-9 se describen algunos puntos importantes sobre la
sintomatologa de los pacientes ancianos con DM. El sndrome hiperglu-
cmico que clsicamente se menciona como manifestacin clnica en
Cuadro 14-8 Criterios diagnsticos de normoglucemia, hiperglucemia
y diabetes mellitus
Estado Criterio
Normoglucemia
Glucemia basal alterada
Intolerancia a la glucosa (prueba
de tolerancia oral a la glucosa
de 2 h con 75 g)
Diabetes mellitus
Glucemia plasmtica en ayunas: < 110 mg/dl
Glucemia plasmtica en ayunas: 110-125 mg/dl
Glucemia plasmtica de 2 h. Poscarga: 140-199 mg/dl
1. Glucemia plasmtica en ayunas: 126 mg/dl
2. Glucemia plasmtica de 2 h. Poscarga 200 mg/dl
3. Glucemia casual 200 mg/dl ms sntomas
de poliuria, polidipsia, polifagia
229
Cuadro 14-9 Algunas peculiaridades en el cuadro clnico de la
diabetes mellitus en los ancianos
La mayor parte de los ancianos presentan DM de tipo 2
Mayor afeccin en el sexo femenino
Es frecuente la asociacin con obesidad
Inicio solapado, larvado y paulatino
Se suele manifestar en forma oligosintomtica
Con frecuencia es un descubrimiento casual
No es habitual la presentacin con la trada clsica de poliuria-polidipsia-polifagia
y prdida de peso
Se detecta por sntomas inespeccos o en un chequeo
El mal control predispone a infecciones
El estado hiperosmolar es el paradigma del mal control
los pacientes jvenes y que se caracteriza por poliuria, polidipsia y poli-
fagia se presenta en forma rara en los ancianos debido a modicaciones
renales y a que sus mecanismos de la sed se encuentran alterados. Por
ello, es frecuente que la forma de presentacin sea asintomtica, y en
muchas ocasiones se detecta slo elevacin de la glucosa plasmtica en
un examen de rutina o realizado en el contexto de otra patologa. Exis-
ten algunas formas de presentacin de la DM en el anciano; a saber:
1. Descubrimiento ocasional. Esta forma de descubrimiento de la en-
fermedad es muy frecuente en los ancianos. De hecho es un hallazgo
ocasional en la prctica de un control analtico rutinario o motivado
por alguna enfermedad intercurrente, o previo a alguna intervencin
quirrgica. Es cada vez ms frecuente el diagnstico en el seno de
los programas de atencin a la patologa cardiovascular, al realizar
control analtico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo
hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad.
2. Sntomas inespecfcos. Algunas veces se presentan sntomas que
son orientadores hacia la enfermedad, como prurito vulvar o vaginal,
infecciones de la piel, alteraciones de la cicatrizacin de heridas. En
otras ocasiones el anciano tiene sntomas por completo inespeccos
de enfermedad, como cansancio, astenia, adinamia, incontinencia uri-
naria, confusin mental o simplemente prdida de peso no explicada.
Geriatra
230
3. Complicaciones agudas de DM. Otra forma de presentacin ocurre
en el contexto de algunas de las complicaciones agudas de la enfer-
medad. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metabli-
ca aguda y grave que se observa por lo general en pacientes jvenes
con DM de tipo 1. Es muy rara, pero ocurre como complicacin en el
anciano. El paradigma del mal control de la DM en el anciano es la
presentacin de un estado hiperosmolar no cetsico, situacin gra-
ve, muy frecuente y caracterstica de los ancianos. En ste existe una
profunda deshidratacin secundaria a elevacin de la glucemia, que
provoca prdidas urinarias de agua que acompaan a la glucosuria.
Debe recordarse que muchos ancianos tienen alterados sus meca-
nismos de sed o no tienen fcil acceso a la ingesta de agua, y todo
ello lleva a la progresiva situacin de deshidratacin. La hipoglucemia
puede ser tambin una presentacin de la DM en los ancianos. Algu-
na infeccin intercurrente, por lo regular de la va urinaria o del tracto
respiratorio, puede llevar hacia el horizonte clnico de la enfermedad.
4. Complicaciones crnicas de DM. El riesgo de complicaciones crni-
cas por ser una diabetes evolucionada, y no es raro que la forma de
presentacin clnica de la enfermedad en los adultos mayores se des-
cubra al detectar en un examen la presencia de estas complicacio-
nes de tipo microvascular, como retinopata, o macrovasculares,
como cardiopata isqumica, aceleramiento de insuciencia arterial
crnica de miembros inferiores, la presencia de neuropata diabtica
en algunas de sus presentaciones y la misma presentacin inicial de
pie diabtico. Cabe mencionar que el paciente anciano con DM tiene
riesgo de amputacin, que se incrementa en casi diez veces.
El examen preferente de escrutinio al revisar los valores de la glucosa
plasmtica debe ser la glucemia en ayunas. Es importante mencionar
que si slo se realiza determinacin de glucemia en ayunas, habr un
importante nmero de personas que presentarn valores por debajo
del rango de la DM, es decir, menor a 126 mg/dl, pero si el examen se
realiza con una curva de tolerancia a la glucemia podran presentar DM
o intolerancia a la glucosa. Realizar la curva de tolerancia a la glucosa
parece ser ms sensible para el diagnstico de la enfermedad. Sin em-
bargo, la prueba es un proceso ms complicado que medir la glucemia
en ayunas, y en ancianos no es conveniente su realizacin sistemtica,
limitndose su uso a estudios epidemiolgicos o en un paciente deter-
minado en el que existe comorbilidad con incremento de factores de
riesgo cardiovasculares.
231
Tratamiento
La DM en el anciano plantea un problema especial de tratamiento. En la
actualidad se considera que el tratamiento debe ser intensivo, es decir,
lograr la normoglucemia dada la evidencia presentada por el estudio
UKPDS, con el objetivo principal de prevenir las complicaciones crni-
cas. Pero en el paciente anciano este tipo de tratamiento puede ser peli-
groso por el riesgo de hipoglucemias, inecaz para prevenir las compli-
caciones e inadecuado por empobrecer la calidad de vida del anciano,
al requerir autocontroles y visitas mdicas ms frecuentes, cambios en
la alimentacin y en la actividad fsica, y uso frecuente de insulina. Por
tanto, se ha mencionado de manera insistente que el tratamiento en
pacientes de edad avanzada debe ser exclusivamente sintomtico, es
decir, llevar los niveles de glucemia donde no se presenten sntomas, a
pesar de que esto pueda conllevar el riesgo sabido del desarrollo de las
complicaciones crnicas, las cuales seguramente en la mayora de los
ancianos no se presentarn, dada la edad de inicio de la enfermedad.
Los sntomas de la hiperglucemia surgen a partir de los valores de
glucemia superiores a 180 mg/dl, que corresponde con el umbral renal
de la glucosa. Por arriba de este nivel se presentar glucosuria. Es rela-
tivamente sencillo conseguir que el paciente anciano tenga cifras me-
nores de 180 mg/dl, y por tanto se encuentre asintomtico. Se puede
lograr con medidas dietticas, o el uso de algunos frmacos y con este
enfoque existir poco o nulo riesgo de hipoglucemia. Por otro lado, el
gran problema es que con estas cifras de glucemia y que correspon-
den a valores de HbAlc del 9%, existe el riesgo de complicaciones. La
presencia de ellas se relaciona con el grado de control de la glucemia
y con el tiempo de evolucin de la enfermedad. Por eso, la edad en la
que se inicia la DM es un factor importante y crucial para establecer un
pronstico a largo plazo. Por ejemplo, el riesgo de presentar ceguera por
retinopata diabtica con HbAlc es de 10% en un paciente, y a lo largo
de su vida ser de 5% si ocurri alrededor de los 45 aos; pero slo ser
de l% si se present hacia los 65 aos, y slo de 0.3% si ocurri hacia los
75 aos. De tal forma que al considerar el tratamiento de la DM es im-
portante diferenciar entre el anciano diabtico y el diabtico anciano. Tal
vez en los primeros ser mejor el enfoque del tratamiento sintomtico,
y en los segundos habr que considerar la teraputica estndar para lo-
grar como objetivo la normoglucemia, ya que este grupo arrastra varios
aos con la presencia de la enfermedad, y en estas edades es cuando se
desarrollan las complicaciones.
Geriatra
232
El tratamiento intensivo para lograr la normoglucemia supone ma-
yor dedicacin por parte del mdico y del paciente, aumento del gasto
sanitario y quiz mayores molestias, as como riesgo importante, que es
el de la presencia de hipoglucemias potencialmente letales, sobre todo
en los ancianos, lo que al parecer corresponde al precio del logro de
la normoglucemia. Este tratamiento puede ser peligroso, ya que pro-
voca aumento de la incidencia de hipoglucemias graves a las que son
especialmente susceptibles los ancianos. Adems, se debe recordar que
hay ms posibilidad de hipoglucemia no advertida por previo deterioro
neurolgico del anciano o que no se pueda resolver sta de inmediato
debido a incapacidad o aislamiento del sujeto anciano. Este argumen-
to es muy slido y obliga al mdico a ser extremadamente cauto al tratar
a un paciente anciano.
Por ello, el tratamiento se debe individualizar, y esto se extrema en los
pacientes ancianos, considerando el riesgo y benecio del tratamiento
empleado. Es pertinente recalcar que en los pacientes ancianos los es-
fuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia y, por ende,
el control metablico, pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta
la menor necesidad de prevenir complicaciones tardas dada la menor
expectativa de vida y el peligro mencionado de hipoglucemias en este
grupo de edad (cuadro 14-10). Es importante aclarar que si se ponen ob-
jeciones a la bsqueda de la normoglucemia es porque se est pensan-
do que es peligroso o difcil; pero en muchos pacientes, sobre todo en
los estadios iniciales, puede conseguirse fcilmente la normoglucemia
sin riesgo de hipoglucemia y sin el uso de sulfonilureas o insulina.
Es imprescindible considerar tambin los condicionantes fsicos,
psquicos, familiares y sociales de este grupo de personas. La entrevis-
ta clnica y el proceso de comunicacin entre el paciente y el mdico
deben adaptarse a las caractersticas de estas personas para conseguir
una correcta valoracin de sus expectativas y para informarles de forma
comprensible de su enfermedad. Por ello es necesario considerar la ex-
Cuadro 14-10 Objetivos del tratamiento del paciente anciano diabtico
Ausencia de sntomas de hiperglucemia
Evitar descompensaciones hiperglucmicas agudas
Evitar hipoglucemias
En lo posible, prevenir, tratar, o ambas cosas, las complicaciones crnicas
233
pectativa y calidad de vida del paciente, su compromiso y los problemas
de salud coexistentes y los econmicos.
El control metablico de los pacientes diagnosticados antes de los
65 aos y que sobrepasan esta edad debe seguir intentndose en forma
similar al pretendido antes de llegar a esa edad, pero tratando de alejarse
de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan ligeramente las cifras
ideales de glucemia. Por las razones ya expuestas, en los pacientes an-
cianos diabticos se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las
referencias de control aceptable y malo. As, es recomendable mantener
al anciano con DM con cifras de glucemia entre 125 y 200 mg/dl y de
HbAlc entre 6.5 y 10% (cuadro 14-11).
En el cuadro 14-12 se listan los pilares bsicos del tratamiento del pa-
ciente anciano con DM y se explican a continuacin.
Cuadro 14-11 Control metablico en el paciente anciano diabtico
(diagnstico de diabetes mellitus despus de los 65 aos)
Parmetro
Glucemia en ayunas (mg/dl)
Glucemia de 2 h posprandial
HbA1
HbA1c
ndice de masa corporal (%)
Colesterol total
TA sistlica (mmHg)
TA diastlica (mmHg)
Ideal
< 9
6.5
Aceptable
125 a 200
125 a 250
9 a 12
6.5 a 10
26 a 28
<250
<160
<95
Malo
> 200
> 250
> 12
> 10
Cuadro 14-12 Bases del tratamiento de la diabetes mellitus en el anciano
Educacin diabetolgica
Dieta y actividad fsica
Frmacos orales
Insulina
Prevencin del riesgo cardiovascular
Deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones microvasculares
Geriatra
234
1. Educacin diabetolgica. Los principios educativos tienen un papel
fundamental en el tratamiento del paciente diabtico anciano, pues
es la educacin la nica arma que tiene el mdico para mejorar la
adherencia teraputica y la implicacin del paciente en su tratamien-
to. Ello indudablemente repercutir sobre el control metablico. El
objetivo es proporcionar la mxima informacin asimilable en forma
individual por cada paciente para conseguir los cambios en los hbi-
tos de vida saludables que ayuden a conseguir el control metablico.
Se deben considerar las enormes limitaciones fsicas y psquicas que
presentan los ancianos para establecer una correcta comunicacin
con el mdico, como hipoacusia, disminucin de la agudeza visual,
prdida de memoria, demencia, limitaciones para la movilidad, etc.
Se deben investigar la pluripatologia y la polifarmacia.
En el anciano reviste importancia la colaboracin de la familia, de
sus cuidadores habituales, o de ambos, para conseguir una expecta-
tiva de xito en los cambios que se pretenden introducir. La informa-
cin que se proporcione depender de la calidad y la expectativa de
vida de cada paciente. Los contenidos habituales deben ser: cono-
cimientos generales sobre la enfermedad, nociones elementales de
dieta y ejercicio, tratamiento medicamentoso, tcnicas de aplicacin
de insulina y autocontrol, reconocimiento de las complicaciones hi-
poglucmicas e hiperglucmicas, y normas de higiene de piel, boca
y pies. En la educacin se debe tener en cuenta que el anciano tie-
ne dicultades familiares y sociales que inuirn en el control de su
enfermedad, como hbitos muy arraigados en su comportamiento,
aislamiento social, soledad, acceso a servicios, etc.
2. Dieta y actividad fsica. Tal vez en la mayora de los pacientes an-
cianos la dieta constituya la parte fundamental del tratamiento, pu-
diendo controlarse slo con sta. Se debe considerar que los adultos
mayores tienen hbitos dietticos muy arraigados y que es muy difcil
que se modiquen de alguna forma. Por otro lado, problemas visua-
les, incapacitantes o neurolgicos les pudieran limitar el acceso a los
alimentos adecuados, y por supuesto los factores econmicos son
importantes. Se debe insistir como regla bsica en evitar los azcares
simples. La bra vegetal se debe aumentar en su aporte. El mdico
debe hacer hincapi en que el paciente utilice una alimentacin va-
riada, desaconsejando las dietas montonas que a menudo usan los
ancianos.
Se aconseja un ejercicio fsico regular o moderado, siempre adap-
tado a las posibilidades de cada paciente. Junto con la dieta, el ejer-
235
cicio es el primer pilar teraputico en la mayora de los pacientes. No
slo inuye en el control metablico de la glucemia, sino tambin
en otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, la re-
sistencia a la insulina y la hipertensin arterial; adems disminuye la
prdida de masa sea y muscular. Mejora la sensacin de bienestar
fsico y psquico.
3. Hipoglucemiantes orales. Los frmacos en el anciano slo deben
considerarse cuando han fallado el control a travs de la dieta y el
ejercicio tras un periodo de dos a tres meses. Los medicamentos ora-
les disponibles son de cinco grupos (cuadro 14-13):
Sulfonilureas. Su mecanismo de accin es estimular la liberacin de
insulina por las clulas del pncreas. Constituyen el grupo farmacol-
gico ms utilizado en el tratamiento de la DM tipo 2 en el anciano, tanto
en monoterapia como en terapia combinada con otros medicamentos
orales de distinto modo de accin o con insulina. La glibenclamida, gli-
pizida y glicazida han sustituido a la tolbutamida y clorpropamida por
tener mejor perl farmacocintico y menor posibilidad de su complica-
cin ms temida, que es la hipoglucemia. sta a menudo es inadverti-
da en los pacientes ancianos, y los casos graves ocurren en los de edad
mayor de 80 aos. Otros efectos secundarios son exantema, prpura,
aplasia medular, anemia hemoltica e hipotiroidismo subclnico transito-
rio. Su efecto hipoglucemiante se ve facilitado por el alcohol, cimetidina,
cloranfenicol, fenitona, clobrato, anticoagulantes e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina. ste es inhibido por tiazidas, pro-
pranolol y corticoesteroides. El grupo est contraindicado en insucien-
cia renal moderada e insuciencia heptica. Su ecacia se demuestra al
reducir la HbA1c en 1.5% y la glucemia en ayunas en 40 a 60 mg/dl.
Cuadro 14-13 Antidiabticos orales
Estimulan la secrecin pancretica de insulina (secretagogos):
Sulfonilureas
Meglitinidas
Retraso de la absorcin intestinal de carbohidratos:
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Sensibilizacin de los tejidos a la accin de la insulina:
Biguanidas
Tiazolidinedionas
Geriatra
236
Meglitinidas. Representadas en este grupo por la repaglinida y la nate-
glinida. Son los medicamentos ms recientes introducidos en la terapu-
tica antidiabtica, por lo que en realidad se tiene poca experiencia y ms
an en los ancianos. Su mecanismo de accin es similar a las sufonilureas,
aunque por diferentes vas de sealizacin, estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta del pncreas. Su metabolismo es heptico, y
por va biliar su eliminacin, por lo que debe tenerse precaucin en pre-
sencia de insuciencia heptica, y la aparicin de insuciencia renal no es
contraindicacin para su administracin. Se les considera muy ecaces,
ya que disminuyen la glucemia en ayunas en 50 mg/dl, y reduccin de
HbA1c en 1%. Su ecacia es similar a las sulfonilureas. Su principal efecto
secundario es la presentacin de hipoglucemia, aunque menor que las
sulfonilureas. Por esto, su principal indicacin es cuando existe glucemia
en ayunas poco elevada, con presencia de picos de hiperglucemia en el
posprandial. Su administracin es inmediatamente antes de la comida,
ya que tiene rpido inicio de accin y un breve efecto hipoglucemiante.
No se debe administrar si no hay ingestin de alimento. En trminos ge-
nerales no provocan aumento de peso y son bien toleradas.
Biguanidas. Representadas por la metformina. No se conoce por
completo su mecanismo de accin, pero se sabe que disminuye la pro-
duccin heptica de glucosa inhibiendo la glucogenlisis y la gluco-
neognesis, y en menor medida mejora la sensibilidad a la insulina en
los tejidos perifricos graso y muscular. Son muy ecaces al disminuir la
glucemia en ayunas en 60 a 80 mg/dl y la HbA1c en 2%. En el estudio
UKPDS se hizo evidente esta ecacia al reducir 30% las complicaciones
microvasculares y 36% la mortalidad. Tambin mejora el perl lipdico al
disminuir el colesterol total y los triglicridos. Su indicacin ms precisa
o adecuada es en el paciente diabtico tipo 2 con obesidad y resisten-
cia a la insulina. Se puede usar como monoterapia o en combinacin
con otros medicamentos orales o insulina. Se han descrito algunos casos
de acidosis lctica que se puede evitar al no usarlos en pacientes con
insuciencia renal crnica, enfermedad heptica y alcoholismo crnico.
En pacientes mayores de 65 aos no se considera una contraindicacin,
pero es aconsejable el uso de la dosis mnima ecaz; se deben conside-
rar las contraindicaciones y el control del ltrado glomerular. En ancianos
mayores de 80 aos, antes de su uso debe garantizarse un ltrado glo-
merular mayor de 60 ml/min. Tambin estn contraindicados en pacien-
tes con insuciencia cardiaca porque pueden precipitar su descontrol,
y en pacientes con patologa pulmonar grave. Sus efectos secundarios
ms frecuentes son diarrea, nusea, vmito o anorexia. Tambin intere-
237
re con la absorcin de vitamina B
12
y cido flico, dada la alta prevalencia
de dcit en ellos. Las hipoglucemias con este grupo de medicamentos
son raras o inexistentes.
Tiazolidinedionas. Tambin conocidas como grupo de las glitazonas
y representadas por la pioglitazona y la rosiglitazona. El prototipo de este
grupo, la troglitazona, se ha retirado completamente por su grave he-
patotoxicidad. Es obligada la vigilancia de la funcin heptica al menos
en el inicio de su uso, cada dos meses durante el primer ao, y no se
deben administrar si existe elevacin de la ALT en 2.5 veces su nivel nor-
mal. Actan favoreciendo la captacin de glucosa en los tejidos graso y
muscular por ser los agonistas de los receptores gamma de activacin
de la proliferacin de peroxisomas (PPAR-). Tienen buen perl lipdico al
incrementar la fraccin HDL de colesterol y al disminuir los triglicridos.
Su ecacia es intermedia, al disminuir la glucemia basal 35 a 40 mg/dl y
la HbA1c en 0.5 a l.5%. No provocan hipoglucemia cuando se adminis-
tran como monoterapia, pero s aumento de peso y edema o retencin
hdrica por descontrol de insuciencia cardiaca, por lo que su uso en el
anciano debe ser con precaucin cuando exista esta insuciencia, por el
potencial peligro de empeoramiento. Igual que la metformina, su indi-
cacin ms adecuada es en el paciente con DM de tipo 2 obeso y con
resistencia a la insulina, y de preferencia no debe usarse como monote-
rapia; se aconseja su combinacin con metformina.
Inhibidores de alfaglucosidasa. La acarbosa y el miglitol inhiben de
forma competitiva y reversible a las alfa-glucosidasas situadas en las mi-
crovellosidades del intestino delgado y que son las encargadas de des-
doblar los oligosacridos en monosacridos, lo que retrasa la absorcin
de los hidratos de carbono complejos, disminuyendo los picos de gluce-
mia posprandial. Su ecacia es leve, con disminucin de HbA1c de 0.5 a
1%, y de la glucemia basal en 50 a 60 mg/dl. Estn indicados en pacien-
tes con DM tipo 2 para la mejora de la hiperglucemia posprandial. Sus
efectos secundarios son la atulencia con dolor abdominal clico y dia-
rrea. La atulencia puede obligar a suspender el medicamento, es dosis-
dependiente y ms frecuente si se asocia a dietas ricas en carbohidratos.
No se recomienda su administracin a pacientes con insuciencia re-
nal, enfermedad inamatoria intestinal, cirrosis heptica y malabsorcin
intestinal. No provocan hipoglucemia en monoterapia ni aumento de
peso, por lo que son seguros en ancianos, pero s pueden producir la hi-
poglucemia cuando se usan en combinacin con otros medicamentos,
como sulfonilureas. Se deben administrar al inicio de cada alimento con
dosis iniciales bajas e ir incrementando paulatinamente.
Geriatra
238
Terapia combinada. Este tipo de terapia est muy difundido en la
actualidad, no slo para evitar el uso de la insulina sino tambin para
demostrar su ecacia. El estudio UKPDS mostr que la monoterapia
no es ecaz para controlar la enfermedad a largo plazo, y que un solo
tipo de tratamiento no es para toda la vida del paciente, por lo que se
aconseja la combinacin de medicamentos. Esta combinacin tambin
puede ser til para retrasar la insulinoterapia. Al hacer uso de varios me-
dicamentos se debe tener presente que se deben combinar siempre fr-
macos con mecanismo de accin diferentes y complementarios, con el
n de alcanzar efectos aditivos y potenciados. En algunos pacientes se
puede valorar el uso de medicamentos orales durante el da, e insulina al
acostarse, lo que puede ser tan ecaz como dos o tres pautas de insulina.
El principal problema de este tipo de terapia es que contribuye a la poli-
farmacia, tan frecuente en pacientes ancianos.
4. Insulina. El uso de insulina tradicionalmente ha sido el ltimo recurso
teraputico en la DM-2, con el n de lograr un mejor control gluc-
mico, alivio de los sntomas y prevencin de las complicaciones, en
especial el coma hiperosmolar en los ancianos. Debido a situaciones
tab la insulina no goza de buena aceptacin por parte del paciente
y la familia. Adems, existe cierto temor en la atencin primaria de-
bido al riesgo de hipoglucemia; por ello es necesario proporcionar la
informacin suciente y aplicar dosis individualizadas. Es importante
informar al paciente que el uso de insulina es cmodo, ya que ahora
slo el uso de sta prescinde de la toma oral de otros antidiabti-
cos. La insulina ms usada es la de tipo NPH en monoterapia en dosis
de 0.3 a 0.5 UI/kg distribuidas en el desayuno y en la cena. Sin em-
bargo, esta forma de uso no controla de manera adecuada los picos
de hiperglucemia posprandial. Tambin se puede aconsejar el uso de
mezclas de insulina NPH (70%) con insulina rpida (30%) disponibles
comercialmente. Si la economa lo permite, en ancianos se recomien-
da el uso de plumas precargadas desechables. Una sola dosis al da
de insulina NPH no suele ser ecaz por su accin de 12 horas; sin em-
bargo, s es til cuando se combina con frmacos orales. En algunos
casos se puede mantener un grupo de medicamentos orales durante
el da y asociar insulina en dosis nica, de preferencia NPH al acos-
tarse. La insulinizacin del paciente puede ser transitoria o denitiva.
La transitoria es cuando existen eventos intercurrentes, como ciru-
ga mayor, infeccin, infarto agudo de miocardio, etc., cuando se usa
conjuntamente con corticoesteroides y en las descompensaciones
239
hiperglucmicas agudas. En todos estos casos se debe usar insulina
rpida. La insulina lispro es un anlogo de la insulina de accin rpida
y corta, con menor riesgo de hipoglucemia posprandial tarda y mejor
control de la glucemia posprandial. El uso de insulina en forma deni-
tiva es aconsejable cuando fracasa el tratamiento con dieta, ejercicio
y medicamentos orales, con control no aceptable con HbA1c >10% y
cuando existe deterioro fsico con prdida de peso y frecuentes cua-
dros de hiperglucemia.
5. Prevencin del riesgo cardiovascular. Est muy bien documentada
la morbimortalidad importante debida a las complicaciones macro-
vasculares de la DM-2, bsicamente la cardiopata isqumica, por lo
que es imprescindible actuar en forma preventiva, en especial en el
control de los principales factores de riesgo cardiovascular, como el
tabaquismo y la presencia de comorbilidad, como hipertensin arte-
rial, dislipidemia y obesidad. En cuanto al primero de ellos es funda-
mental motivar al paciente fumador a que deje de hacerlo. Existen
muchos mtodos y se puede recurrir a algunos medicamentos. La
ingestin de cido acetilsaliclico en forma diaria es aconsejable, salvo
que existan contraindicaciones formales, y vigilando en los ancianos
efectos secundarios, como sangrado digestivo. Si existe dislipidemia
debe ser tratada en forma estricta segn los lineamientos vigentes,
que en trminos generales son el uso de estatinas cuando predomi-
na el colesterol de las LDL, bratos, por predominio del incremento de
triglicridos con disminucin del colesterol de las HDL o terapia com-
binada cuando se trata de hiperlipidemia mixta. El objetivo debe ser
mantener en niveles <100 mg/dl el colesterol de las LDL, > 45 mg/dl
el de las HDL y < 150 mg/dl los triglicridos. Segn los lineamientos
del JNC-7, un objetivo real consiste en el control estricto de la tensin
arterial en cifras < 140/85 mmHg. Conviene controlar la obesidad, ya
que ayudar a la disminucin de la resistencia a la insulina.
6. Deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones micro-
vasculares. Es fundamental la realizacin de un protocolo individua-
lizado de deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones
microvasculares, incluyendo por lo menos tres aspectos. El examen
ocular anual es obligado y lo debe realizar un mdico oftalmlogo.
No slo el control de la glucemia ayudar a prevenir la retinopata
diabtica, sino tambin el control de la tensin arterial. La deteccin
temprana de nefropata diabtica se lleva a cabo por la determina-
cin de microalbuminuria, que es un marcador de dao endotelial y
de riesgo cardiovascular; tambin en este rubro es importante man-
Geriatra
240
tener las cifras de tensin arterial en lmites normales. El pie diabtico
puede denirse como un pie en riesgo de lceras y amputaciones,
por una combinacin de vasculopata y neuropata con alteraciones
de sensibilidad, microtraumatismos repetidos por deformidades y
mayor susceptibilidad a la infeccin. Realmente es inecaz el trata-
miento de la neuropata diabtica ya establecida, por lo que para pre-
venir esta complicacin en el anciano es fundamental la educacin, y
en toda consulta deben revisarse ambos pies.
En el cuadro 14-14 se exponen algunos puntos y problemas impor-
tantes para recordar en el tratamiento del anciano diabtico.
Finalmente, deben hacerse algunas consideraciones especiales res-
pecto de la hipoglucemia, ya que es la complicacin ms frecuente del
tratamiento farmacolgico y puede constituir una yatrogenia. Aunque
pueden existir otras causas, la inmensa mayora de las hipoglucemias se
deben al uso de hipoglucemiantes orales. La hipoglucemia en el ancia-
no, aun sin llegar al estado de coma hipoglucmico, puede tener con-
secuencias graves, tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. En el
cuadro 14-15 se mencionan algunos factores de riesgo para la ocurren-
cia de hipoglucemia.
Cuadro 14-14 Algunos puntos importantes para recordar y problemas
habituales en el tratamiento de los ancianos
con diabetes mellitus
El seguimiento diettico y la implantacin de ejercicios fsicos y reduccin de peso son
difciles por hbitos muy arraigados
Se debe mantener especial importancia en cuanto a las contraindicaciones de cada uno
de los grupos de medicamentos
Existe riesgo de acidosis lctica con tratamiento con metformina en presencia de
contraindicaciones
Vigilar la presencia de intolerancia digestiva al tratamiento con biguanidas e
inhibidores de alfa-glucosidasa
Necesidad de control de las pruebas de funcin heptica con el uso de glitazonas
La complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico es la hipoglucemia
La complicacin metablica ms frecuente es el estado hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico
Dar especial consideracin a la vigilancia y prevencin del pie diabtico
241
Cuadro 14-15 Factores de riesgo de hipoglucemias en los ancianos
con diabetes mellitus
Con relacin a la edad:
Alteracin del metabolismo y excrecin de medicamentos
Alteracin del sistema nervioso con incapacidad de deteccin y respuesta ante la
hipoglucemia
Con relacin a patologas asociadas:
Insuciencia heptica
Insuciencia renal
Con relacin al consumo de medicamentos y sustancias:
Polifarmacia: salicilatos, sulfamidas, dicumarnicos, bloqueadores
Consumo de sedantes, alcohol, caf
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244
Aparato urinario
en el adulto mayor
Dra. Virginia H. Snchez Hernndez
CAP TUL O
15
El proceso natural del envejecimiento se relaciona con una modicacin
progresiva multiorgnica que lleva a la prdida funcional de los rganos.
Los procesos degenerativos ocurren en una variedad de rganos, como
manifestaciones del envejecimiento.
Cambios anatmicos
El rin normal en el hombre pesa aproximadamente 150 g y en la mu-
jer 135 g; mide 10 a 12 cm de dimensin vertical, 5 a 7 cm de ancho
transverso y alrededor de 3 cm de espesor anteroposterior. El parnqui-
ma renal se divide en corteza y mdula. La corteza es de color ms claro
y la mdula ms oscura; no es contigua y consiste en mltiples segmen-
tos cnicos distintos, las pirmides renales. El pex de cada pirmide
es la papila renal, que seala centralmente hacia el seno renal, donde
est excavado por un cliz menor individual del sistema colector renal.
La base de cada pirmide discurre ms o menos paralela al contorno
externo del rin. La corteza renal cubre la pirmide hasta el seno renal.
A travs de estas extensiones interpiramidales de la corteza, los vasos re-
nales entran y salen del parnquima renal. Este ltimo consiste en ml-
tiples estructuras tubulares, que consisten en las redes vascular y capilar
Aparato urinario en el adulto mayor
245
abundantes del rin; por otra parte, los distintos tbulos que llevan el
ltrado urinario, con escaso tejido conjuntivo intersticial intercalado en
estado normal.
En la corteza renal es caracterstico que esta coleccin tubular se en-
cuentre rodeada por redes capilares de glomrulos. El pedculo vascular
renal lo constituye una arteria nica y una vena ms grande, que ingresan
al rin medialmente a travs del hilio renal. La vena renal se ubica ms
hacia adelante, y por detrs de ella se encuentra la arteria; en condiciones
normales ambas estn situadas por delante del sistema colector urinario,
la pelvis renal. El sistema colector renal se origina en la corteza renal a ni-
vel del glomrulo, donde el primer ltrado urinario entra en la cpsula de
Bowman. En conjunto, la red capilar glomerular y la cpsula de Bowman
asociada forman el corpsculo renal (corpsculo de Malpighi). Los ca-
pilares glomerulares estn revestidos por clulas epiteliales especializa-
das, los podocitos, denominados as por sus caractersticas prolongacio-
nes como pies que se interdigitan y que envuelven los vasos sanguneos.
Con el endotelio capilar, las prolongaciones de los podocitos, denomina-
das pedicelos, ayudan a formar el ltro selectivo a travs del cual el primer
ltrado urinario abandona la sangre. El ujo de lquido contina desde la
cpsula de Bowman hasta el tbulo contorneado proximal, compuesto
por un epitelio cuboide grueso revestido por microvellosidades densas
que crean una vasta supercie luminal a travs de la cual se reabsorbe la
mayor parte del ltrado urinario del glomrulo.
El tbulo contorneado proximal enva un brazo descendente grueso
y recto radialmente hacia adentro a la mdula renal, que tiene contigi-
dad con el tbulo ms delgado del asa de Henle. Las asas de Henle que
se originan en los glomrulos yuxtamedulares alcanzan las profundida-
des de la mdula renal antes de formar un giro en horquilla y regresar ha-
cia el asa de Henle, que primero se vuelve gruesa y luego se convierte en
el tbulo contorneado distal; este ltimo se halla de nuevo adyacente
a su glomrulo de origen y al tbulo contorneado proximal. El euente
urinario por ltimo ingresa en los tbulos colectores que se unen como
los conductos colectores a medida que se extienden de nuevo hacia
adentro a travs de la mdula renal para vaciarse en el pex de la pirmi-
de medular, la papila renal. El urter es la extensin tubular del sistema
colector renal, que discurre hacia abajo y medialmente para conectar
el rin con la vejiga urinaria. El urter tiene una longitud total de 24 a
30 cm, pero vara con el hbito corporal. Los urteres y los sistemas co-
lectores que se extienden hasta las papilas renales estn revestidos por
un epitelio de clulas de transicin, idntico al de la vejiga y que tiene
Geriatra
246
contigidad con ste. El msculo liso cubre los clices renales, la pelvis y
los urteres. En los urteres este msculo habitualmente puede dividirse
en haces musculares y una capa externa de msculo circular y oblicuo. El
euente urinario no drena pasivamente, sino que es empujado en forma
activa desde la pelvis renal hasta la vejiga por la accin peristltica del
msculo ureteral. El urter recibe su irrigacin de mltiples ramas nutri-
cias a lo largo de su recorrido.
El rin recibe aferencias simpticas preganglionares de los segmen-
tos espinales octavo torcico a primero lumbar.
La vejiga es un rgano muscular hueco cuya funcin principal es la de
un reservorio; se ubica por detrs de la snsis del pubis y es un rgano
plvico. El interior est cubierto por epitelio de transicin de varias capas
de profundidad. Existe un tejido conjuntivo subyacente laxo que permite
un considerable estiramiento de la mucosa. La pared vesical tiene tres ca-
pas musculares slo a la salida vesical; en el resto de sta las bras muscu-
lares se mueven libremente de una capa a la otra. Los haces musculares
se cruzan con libertad entre s y no tienen orientacin denida: son lon-
gitudinales o circulares, excepto alrededor del cuello vesical, donde se
pueden separar tres capas denidas. La irrigacin arterial proviene de las
arterias vesicales superior, media e inferior, que son ramas de la divisin
anterior de la arteria hipogstrica. Est rodeada por un rico plexo venoso
que de ordinario se ubica entre la pared vesical propiamente dicha y la
capa adventicia que la reviste. Estas venas terminan en las venas hipogs-
tricas que se renen en varios troncos principales. La vejiga y la uretra re-
ciben innervacin de ambas divisiones del sistema nervioso autnomo:
inervacin simptica de los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores, principalmente T11-T12 y L1-L2. La inervacin parasimptica
nace de los segmentos sacros S2-S4, que prosiguen para formar el rico
plexo parasimptico de la pelvis al que se une el plexo hipogstrico.
El urter perfora la pared vesical para ganar acceso al interior. En con-
secuencia, se encuentra rodeado por el msculo detrusor que contri-
buye con algunas bras a la vaina ureteral, se establece la primera co-
nexin entre urter y vejiga, y se imparte cierto grado de jacin a la
vaina mientras el urter est libre para deslizarse dentro y fuera de ella.
A medida que el urter emerge en la vejiga se ubica directo por debajo
de la mucosa, con la musculatura del detrusor por detrs. La principal
funcin de la unin ureterovesical es permitir el ujo libre de orina desde
el urter hasta la vejiga para prevenir reujo de orina desde la vejiga ha-
cia el urter. Su disposicin morfolgica permite el equilibrio entre ujo
libre desde arriba hacia abajo y nada de reujo desde abajo hacia arriba.
247
La uretra masculina, que acta como conductor para los sistemas uri-
nario y genital, se extiende desde el meato interno en la vejiga hasta el
meato externo en la punta del glande del pene. Se encuentra dividida
en tres segmentos regionales: prosttico, membranoso y peneano.
La uretra femenina mide unos 4 cm de longitud y alrededor de 6 mm
de dimetro. Comienza en el meato interno y discurre hacia adelante y
abajo por detrs de la snsis con una curvatura ventral suave rmemen-
te adherida a la pared anterior de la vagina. La uretra atraviesa la mem-
brana perineal y termina en el oricio uretral externo por delante de la
abertura de la vagina y a unos 2.5 cm por detrs del glande del cltoris.
Cambios funcionales
El rin produce diversas hormonas. La eritropoyetina es la principal
implicada en la regulacin y mantenimiento del nivel siolgico de la
masa de eritrocitos circulantes. Normalemente el ndice de produccin
de eritrocitos o eritropoyesis est controlado segn los niveles tisulares de
oxgeno. La eritropoyetina forma parte del circuito de retroalimentacin
mediado por el oxgeno que controla el ndice de produccin de eritro-
citos. El estmulo para la produccin de eritropoyetina es la hipoxia renal.
El sensor del nivel de oxgeno podra ser una protena jadora de ligando
que afecta la produccin de eritropoyetina. En la mdula sea, aqulla
estimula la diferenciacin terminal de los precursores eritroideos, aumen-
ta la sntesis de hemoglobina celular y en niveles elevados determina un
ingreso prematuro de los reticulocitos en la circulacin sangunea.
El sistema renina-angiotensina desempea una funcin en la regulacin
de la presin sangunea y en el control del equilibrio hidroelectroltico.
El sistema calicrena-quinina consiste en serinoproteasas que liberan
cininas a partir de sustratos plasmticos, llamados ciningenos. El rin
es capaz de elaborar cininas in situ a partir de ciningenos. La calicrena
renal libera calidina que es convertida en bradicinina.
En la anatoma y la funcin del rin y de vas urinarias ocurren cam-
bios conforme avanza la edad. En los adultos mayores hay declinacin
progresiva de su funcin por diversos cambios, tanto anatmicos como
funcionales, en los que desempean una funcin muy importante las
infecciones de vas urinarias. En el varn, los cambios anatmicos por
hipertroa prosttica benigna y no benigna van aunados a otras enfer-
medades, como diabetes, hipertensin y ateroesclerosis, y se produce
deterioro del funcionamiento renal, lo que da lugar a declinacin pro-
gresiva hasta insuciencia renal crnica terminal (cuadros 15-1 y 15-2).
Geriatra
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.

Geriatra
250
Hipertroa prosttica benigna
La hipertroa prosttica benigna (HPB) y la insuciencia renal crnica
(IRC) son condiciones muy frecuentes; sin embargo, es un poco difcil
realizar su diagnstico de certeza, ya que la HPB implica un diagnstico
histolgico pero tiene diversas mediciones, desde los sntomas de tracto
urinario bajo por obstruccin al vaciamiento de la vejiga, y agranda-
miento prosttico, que con frecuencia se usan para la HPB como sndro-
me clnico. La HPB es uno de los problemas de salud pblica en varones
adultos mayores. En ms de 50% de ellos se presentan cambios histol-
gicos de HPB despus de los 60 aos de edad.
La insuciencia renal crnica tambin llamada enfermedad renal cr-
nica, es un importante problema de salud pblica en adultos mayores.
Se dene a la IRC como disminucin de la tasa de ltrado glomerular
* Valor corte al medio para servir como gua general al diagnstico.
** Valores basados en el Annual Data Report del U.S Renal Data System. La prevalencia vara con la
edad. ESRD = enfermedad renal en etapa terminal.
Cuadro 15-2 Clasifcacin de enfermedad renal crnica no diabtica en
pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
Tipo de
enfermedad
Relacin triplicada
de protena a
creatinina (mg/dl)*
Enfermedades glomerulares
(p. ej., enfermedades autoinmu-
nes, infecciones sistmicas, toxici-
dad inducida por medicamentos,
neoplasia)
Enfermedades vasculares
(p. ej., enfermedad de los grandes
vasos, nefroesclerosis hipertensi-
va, microangiopata)
Enfermedades tubulointersticiales
(p. ej., infecciones del tracto
urinario, obstruccin o litos y
efectos txicos inducidos por
medicamentos)
Enfermedades qusticas (p. ej., enfer-
medad renal poliqustica)
> 1 000
< 1 000
< 1 000
< 1 000
Prevalencia aproximada
entre los pacientes con
ESRD (%)**
18
20
7
5
251
menor de 60 ml/min por 1.73 m
2
durante tres o ms meses. El estndar
de oro para la medicin del ltrado glomerular es la aclaracin de inulina,
pero la creatinina srica basada en frmulas de prediccin, como la ecua-
cin abreviada de Modication of Diet in Renal Disease, es ms prctica. La
prevalencia de IRC con esta frmula es de 26% en adultos mayores de 70
aos. Los hombres tienen 67% de mayor riesgo de IRC avanzada y 44%
mayor de riesgo de IRC en la etapa avanzada que las mujeres.
A pesar de la alta prevalencia de HPB e IRC en adultos mayores va-
rones, hay conocimiento limitado en la relacin entre estas dos condi-
ciones. La IRC con frecuencia es multifactorial y la HPB puede acelerar
la progresin de la IRC en otros procesos de enfermedad. En estudios
en Espaa se ha informado prevalencia de 2.4% de IRC relacionada con
enfermedades de prstata. Otro estudio mostr que los varones presen-
taron en ciruga de prstata 7.7% de prevalencia de insuciencia renal
comparada con una prevalencia de 3.7% en varones de edad que se
operaron sin problema de prstata.
Los mecanismos de la IRC son mltiples, pero para explicar la aso-
ciacin de HPB e IRC son los siguientes: dilatacin del tracto urinario
superior o hidronefrosis con la IRC de la uropata obstructiva debida a
retencin urinaria crnica. La hidronefrosis se ha informado en una ter-
cera parte de varones que presentan sntomas de HPB e incremento de
creatinina srica. La hidronefrosis se ha encontrado en 90% de los varo-
nes con HPB que se hospitalizan con sntomas urmicos. Las infecciones
del tracto urinario recurrente en hombres con retencin urinaria crnica
debida a HPB tambin pueden contribuir al desarrollo de la IRC. La hiper-
tensin debida a retencin urinaria crnica es una complicacin descrita
de la HPB, la cual puede llevar a enfermedad renal hipertensiva. Asimis-
mo, cualquier obstruccin parcial crnica del tracto urinario puede cau-
sar diabetes nefrognica inspida, la cual deriva a deplecin del volumen
crnico y, en consecuencia, contribuir a la IRC.
La retencin urinaria crnica se ha denido como una vejiga palpable
no dolorosa que corresponde a un volumen urinario residual al menos
de 300 ml. Esta denicin (ms de 300 ml) es un volumen urinario resi-
dual mayor al que se usa en otros estudios (ms de 50 ml). En la mitad de
los hombres con retencin urinaria crnica se incrementa la creatinina
srica o dilatacin del tracto urinario superior. Una complicacin de la
etapa avanzada de la HPB, referida como retencin crnica de alta pre-
sin, se caracteriza por enuresis de instalacin tarda, una vejiga tensa,
palpable, hipertensin y dilatacin del tracto superior. Si la obstruccin
no se trata, ocurre dilatacin del tracto superior progresiva y disminu-
Geriatra
252
cin del ltrado glomerular en pacientes con retencin crnica de alta
presin. Los sujetos con retencin crnica de alta presin por lo general
han incrementado el volumen urinario residual en promedio 2.4 a 1, lo
que representa los casos ms graves de retencin urinaria crnica.
La retencin urinaria aguda, una complicacin de HPB, se dene
como incapacidad dolorosa sbita para la miccin y puede estar relacio-
nada con la insuciencia renal aguda (IRA) o insuciencia renal crnica
agudizada. Se ha implicado al infarto prosttico, medicamentos, aneste-
sia, infecciones del tracto urinario, examen mdico y traumatismo como
disparadores de retencin urinaria aguda. Si esta ltima es causada por
HPB puede ser motivo de la mayor parte de los casos de IRA debido a
uropata obstructiva. Tambin es posible que algunos sujetos presenten
IRA con retencin urinaria aguda, pero en la actualidad tienen una IRC
subyacente por retencin urinaria crnica previa.
Las infecciones en vas urinarias (IVU) como mecanismo de IRC y la
frecuencia de IVU pueden contribuir como factor a la IRC en varones
con HPB. Esto puede deberse a la IVU secundaria a estasis urinaria en
la retencin urinaria crnica. El diagnstico de IVU puede fallar en los
pacientes con HPB, ya que los sntomas de HPB e IVU son similares. En un
estudio se demostr que 11 de 15 pacientes con HPB e IRC tuvieron IVU
en forma concomitante.
Los hallazgos patolgicos en sujetos con nefropata obstructiva de-
bida a HPB muestran nefritis intersticial crnica. Sin embargo, la nefritis
intersticial crnica es un hallazgo inespecco que est relacionado con
IVU crnica.
El abordaje diagnstico se puede realizar por sintomatologa clnica
de la HPB de retencin urinaria, o bien por sndrome urmico evidente.
Los estudios de laboratorio que orientan son la creatinina srica, urea y
depuracin de creatinina en orina de 24 horas; los estudios de gabinete
consisten en radiografa de abdomen (se puede observar la vejiga), el
ultrasonido que puede revelar hidronefrosis con dilatacin de urteres
y pelvicillas de los clices. Est contraindicada la urografa excretora por
el medio de contraste, que puede ocasionar nefropata por contraste. Se
puede recurrir a estudios urodinmicos, como urouometra, cistosco-
pia y ultrasonido transrectal para conrmar obstruccin prosttica.
Los cambios por el envejecimiento ocurren a medida que el rin
envejece, se reduce el nmero de nefronas y la cantidad total del tejido
renal; los vasos sanguneos que lo abastecen se pueden endurecer. La
velocidad de ltracin de la sangre por parte del rin se vuelve ms
lenta. La prdida progresiva de masa renal afecta a la corteza ms que a
253
la mdula, y a los glomrulos corticales externos ms que a los medula-
res profundos.
Se presenta brosis intersticial de la mdula, con pequea respues-
ta inamatoria y la longitud de los tbulos y el volumen de los tbulos
proximales disminuyen con la edad. Hay incremento en la reduplicacin
y engrosamiento focal de las membranas basales glomerular y tubular
por acumulacin de colgena tipo IV.
Se ha atribuido incremento de la fraccin de glomrulos esclerticos
con la edad a la dieta rica en protenas, caracterstica de la sociedad oc-
cidental. La ingesta de protenas produce hiperltracin glomerular, lo
que conduce al progreso de la glomeruloesclerosis y disminucin del
ltrado glomerular. La isquemia glomerular secundaria a disminucin
del ujo sanguneo, as como la edad y la enfermedad vascular se corre-
lacionan con el porcentaje de glomrulos hialinizados en el anciano. Los
mecanismos de disminucin del ujo renal al parecer no se relacionan
con reduccin del gasto cardiaco y pueden explicarse por cambios en
la vasculatura, en las arterias arcuatas y las arteriolas. Los cambios ms
evidentes ocurren en los vasos corticales, y as la presin de perfusin se
mantiene relativamente bien en las nefronas yuxtamedulares.
El envejecimiento a nivel renal produce disminucin de la masa de la
nefrona, del ltrado glomerular, y conservacin alterada del sodio, con
disminucin de niveles plasmticos de renina y aldosterona, aumento de
prevalencia de hiperpotasiemia, alteraciones de la urea y de la concentra-
cin de creatinina urinaria mxima, as como de la excrecin urinaria.
Se ha encontrado que algunos factores inuyen en la velocidad del
dao glomerular relacionado con la edad: cambio en la relacin entre
los vasodilatadores renales con aumento del xido ntrico y disminucin
de la prostaglandina 2 (PGI2); incremento de los vasoconstrictores rena-
les, como la angiotensina II, las endotelinas, el tromboxano A2 y la activi-
dad del sistema renina-angiotensina; el gnero masculino, aumento de
sustancias oxidantes, aumento de la presin glomerular y de la presin
sistmica, incremento del volumen glomerular, lpidos plasmticos ele-
vados, aumento de los factores de crecimiento y disminucin de activi-
dad de las metaloprotenas.
Hay disminucin gradual del ujo sanguneo renal: cerca de 10% por
dcada a partir de la cuarta dcada. La estimacin de la funcin renal ba-
sada en la creatinina srica puede ser engaosa en el anciano, por lo que
se recomienda realizar depuracin de creatinina o ltrado glomerular, o
al menos calcular la funcin renal de acuerdo con la frmula de Cockroft
y Gault, que puede simplicarse as: FR = 140 (edad)/creatinina.
Geriatra
254
Tanto la renina como la aldosterona disminuyen, lo cual se debe a dis-
minucin de la actividad simptica en los ancianos o a una posible reduc-
cin de la capacidad para activar la prorrenina a renina. Los niveles bajos
de aldosterona plasmtica se explican por disminucin de la respuesta
suprarrenal a la angiotensina circulante. La capacidad disminuida del ri-
n del anciano para conservar sodio en respuesta a dietas hiposdicas
hace que la defensa para mantener el volumen extracelular sea precaria.
Los ancianos excretan sodio, potasio y solutos a una tasa ms alta du-
rante la noche. El nivel plasmtico del pptido auricular natriurtico se
incrementa con la edad por disminucin de la tasa catablica.
Los niveles bajos de la actividad de renina y de aldosterona plasmti-
ca en los ancianos contribuyen al desarrollo de hiperpotasiemia, en par-
ticular cuando reciben suplementos de potasio, lo cual puede aumentar
la incidencia de hiperpotasiemia en 4% o ms en el adulto mayor. El uso
de diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de enzimas converti-
doras de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angioten-
sina, AINE y agonistas beta adrenrgicos, necesita cuidadoso monitoreo
de los niveles de potasio en los pacientes mayores, y con mayor razn si
tienen algn grado de insuciencia renal.
La excrecin de una carga de bicarbonato en el adulto mayor es ms
lenta que en los jvenes, lo cual los hace ms susceptibles de desarro-
llar alcalosis metablica. La excrecin urinaria neta de cido es ms baja
en el adulto mayor, defecto relacionado con la disminucin de la secre-
cin de amonio, ya que la excrecin de cido titulable no se altera con
la edad.
Los adultos mayores liberan dos veces ms hormona antidiurtica en
respuesta a un mismo estmulo osmolar; la concentracin urinaria mxi-
ma posterior a la administracin de vasopresina est disminuida, pero
hay una respuesta adecuada al incrementar las dosis de vasopresina y
posiblemente haya defecto en la resorcin de sodio en el segmento as-
cendente del asa de Henle en los ancianos.
Nefropata isqumica
La nefropata isqumica es la reduccin clnica signicativa del ltrado
glomerular en el adulto mayor; se debe a obstruccin signicativa del
ujo renal o insuciencia renal por enfermedad arterial oclusiva, que lle-
va a isquemia renal con la consecuente atroa renal. El diagnstico se
255
realiza en el contexto de la hipertensin arterial coexistente, y por ende
se considera dentro de la hipertensin renovascular y la estenosis de la
arteria renal. Se debe pensar siempre en la nefropata isqumica y con-
rmar su diagnstico mediante renograma posterior a la aplicacin de
captopril o un estudio Doppler de arterias renales.
Isquemia crnica en enfermedad renal progresiva
Un importante componente de enfermedad renal progresiva que a me-
nudo no se considera como parte del paradigma clsico es la funcin
de la isquemia. sta podra ocurrir por algunos mecanismos, como va-
soconstriccin intrarrenal (secundaria a incremento de angiotensina II)
local o endotelina; prdida local de xido ntrico o por lesin estructural
que altera el ujo sanguneo liberado por los tbulos. Posteriormente
podra resultar de la enfermedad arteriolar (como en diabetes o hiper-
tensin), de lesiones intraglomerulares (glomerulonefritis rpidamente
progresiva) o de prdida de los capilares peritubulares. La brosis in-
tersticial por s sola puede derivar a isquemia local por alteracin de la
difusin del gradiente del capilar al tbulo. La regin ms susceptible a
hipoxia es la regin yuxtaglomerular y la regin perifrica de la mdula.
Los tbulos en esta regin se hallan en estado hipxico limtrofe debido
a la circulacin comn y las altas demandas de oxgeno de la mdula
engrosada en los tbulos ascendentes y el segmento S3 de los tbulos
proximales. La reduccin leve del ujo sanguneo renal podra derivar
en deterioro de la hipoxia en esta regin, la cual puede inducir lesin
celular tubular e intersticial y activacin, proliferacin y generacin de
citocinas y sntesis de matriz relacionada con una expresin elevada de
factor 1 inducido por hipoxia (HIF-1). Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) han mostrado capacidad para len-
ticar la progresin en enfermedad renal diabtica y no diabtica, que
puede ser posible causa de bloqueo de la isquemia renal. La mayor parte
de la proteccin de los IECA pueden ser por su capacidad para reducir
la hipertensin sistmica y glomerular, y para reducir la proteinuria. Sin
embargo, los IECA tambin bloquean la vasoconstriccin intrarrenal se-
cundaria a angiotensina II e incrementan el ujo sanguneo.
La proteinuria constituye un marcador pronstico de gran importan-
cia en cualquier neuropata; la mayor parte de los procesos renales que
evolucionan hacia IRC se acompaan de proteinuria considerable. Las
protenas ltradas por el glomrulo se reabsorben activamente por las
clulas del tbulo proximal. Esta reabsorcin va acompaada de cam-
Geriatra
256
bios histolgicos notables, en particular acumulacin de protenas en
los lisosomas con congestin de los mismos, y nalmente rotura. Las
protenas en la luz tubular estimulan la sntesis por las clulas epiteliales
de un numeroso grupo de citocinas y factores de crecimiento, como: en-
dotelina, factor de crecimiento tisular (TGF-), factor de crecimiento si-
milar a la insulina (IGF) y factores quimiotcticos de monolitos (MCP-1).
Se ha informado que hasta 6.8% de adultos mayores tienen 60% de
estenosis arterial renal u oclusin. Cuando se present la enfermedad
vascular renal ms comn haba estenosis de arteria renal unilateral, con
una frecuencia igual entre los pacientes. La enfermedad vascular renal
denida por la presencia de lesiones oclusivas o estenticas en las arte-
rias renales o sus ramas puede tener dos consecuencias clnicas;
1. Puede causar hipertensin vasculorrenal, que es una forma poten-
cialmente reversible de hipertensin.
2. Puede causar nefropata isqumica: proceso caracterizado por obstruc-
cin del ujo en ambas arterias renales hemodinmicamente signica-
tivo y capaz de producir reduccin apreciable del ltrado glomerular.
Los pacientes con enfermedad vasculorrenal arterioesclertica tienen
alta incidencia de enfermedad coronaria y baja tasa de supervivencia. En
un estudio, la presencia de estenosis de arterias renales (75%) fue un
importante predictor de mortalidad, aquellos con enfermedad vascu-
lorrenal tienen la tasa de supervivencia ms baja con mortalidad a los
cinco aos de ms de 30%. La correccin de lesiones estenticas renales
puede mejorar la supervivencia del paciente, por prevenir la progresin
de la insuciencia renal y mejorar el control de la hipertensin.
La enfermedad renovascular ateroesclertica se ha encontrado en
62% de los individuos con hipertensin mayores de 70 aos de edad.
La nefropata isqumica es causa de hipertensin e insuciencia renal a
largo plazo.
En estudios de autopsias la presencia de estenosis grave de las arte-
rias renales era detectada en el 5% de los casos, que se incrementaba
tres a cinco veces ms en pacientes mayores de 75 aos, y fundamental-
mente en hipertensos y diabticos. El perl del paciente con nefropata
isqumica suele corresponder a un varn de ms de 60 aos, fumador,
con hiperlipidemia y antecedentes de hipertensin de varios aos de
evolucin; la ateroesclerosis extrarrenal se maniesta con claudicacin
en miembros inferiores, angina, infarto de miocardio o ambos, e insu-
ciencia cardiaca congestiva que puede hacer desaparecer la hiperten-
sin arterial en algunos de estos pacientes.
257
La hipertensin es un predictor importante de declinacin de la fun-
cin renal. Esto explica que la funcin renal participa en la regulacin de
concentraciones en plasma de homocistena. Estas concentraciones
de homocistena en plasma han mostrado incremento como deterio-
ro de la funcin renal, y puede ayudar a explicar el incremento del riesgo
de ateroesclerosis que se observa en pacientes con insuciencia renal
o nefropata diabtica.
Nefropata por contraste
Es uno de los riesgos bien reconocidos de la angiografa coronaria. Aun-
que no es comn que la enfermedad ocurra con funcin renal normal,
su frecuencia se incrementa con funcin renal disminuida, con prome-
dio de 5% en pacientes con insuciencia renal leve a 50% en aquellos
que tienen disfuncin renal grave y diabetes.
Algunos factores incrementan la nefropata por contraste. Los facto-
res relacionados con el contraste incluyen alta dosis total y el uso de me-
dio inico y agentes osmticos altos. Los factores de riesgo relacionados
con el paciente incluyen disfuncin renal, diabetes mellitus, insuciencia
cardiaca congestiva y volumen circulante efectivo reducido.
La vasoconstriccin renal resulta en dao isqumico medular y ne-
frotoxicidad directa. El dao nefrotxico e isqumico tambin puede ser
mediado por la generacin de especies de reactivos de oxgeno.
El tratamiento previo es con diurticos, como la furosemida, o con
medicamentos que previenen la vasoconstriccin, como los antagonis-
tas de los conductos del calcio, antagonistas de receptores de adenosi-
na, dopamina, antagonistas de endotelina y pptido auricular natriurti-
co, los cuales no han probado benecios e incluso pueden ser dainos.
La nefropata por contraste fue denida como mayor de 25% del in-
cremento de la concentracin de creatinina srica de 48 horas despus
de la exposicin al medio de contraste, por lo que se ha excluido la posi-
ble explicacin al agente de contraste de alteracin renal.
Si la acetilcistena previene la nefropata por contraste mediante el
inhibidor del dao oxidativo, entonces se esperara que la acetilcistena
previniera un incremento de la concentracin de creatinina srica.
Entre los pacientes con funcin renal reducida, moderada o grave,
en particular entre los diabticos, el volumen intravenoso de adminis-
tracin con solucin salina al 0.45 o 9% se debe iniciar 12 horas antes y
continuar durante seis horas despus del procedimiento, lo que reduce
la nefropata por contraste.
Geriatra
258
Las personas con enfermedad renal en etapa nal tienen un porcen-
taje de mortalidad cardiovascular que es 10 a 20 veces mayor que la
poblacin en general. Sin embargo, el grado leve de insuciencia renal
predice la afeccin cardiovascular. La insuciencia renal se relaciona con
alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicional, el cual
puede explicar la relacin con eventos cardiovasculares. La insuciencia
renal puede tambin incrementar la gravedad de estos factores de ries-
go, aparte de promover el riesgo cardiovascular. Adems, a la insucien-
cia renal se le relaciona con altos niveles de factores de riesgo nuevos,
como la protena C reactiva (PCR), homocistena, dimetil-arginina asim-
trica y bringeno.
La prevalencia de disfuncin renal se incrementa con la edad, sobre
todo despus de los 70 aos. Los adultos mayores tambin tienen alta
incidencia de eventos cardiacos, y adems experimentaran mayor n-
mero de ambas enfermedades, tanto cardiovascular como renal.
Los adultos mayores con niveles de creatinina srica ligeramente ele-
vados tienen elevada incidencia de eventos cardiovasculares y mortali-
dad, en comparacin con otros individuos adultos mayores con niveles
de creatinina normal.
El ltrado glomerular y el ujo plasmtico renal disminuyen de ma-
nera inexorable con la edad. No menos de 30% de los ancianos no mos-
traba deterioro del FG, y en la mayora de aquellos que se deterioraban
haba una enfermedad cardiovascular de base (HTA, insuciencia cardia-
ca, edema, etctera).
La medida de la FG en adultos mayores es condicionada por dife-
rentes factores: hemodinmicos (estructurales, HTA, funcin cardiaca),
nutricionales, metodolgicos, etc. En el adulto mayor sano se produce
ligero descenso de FG, preservada a expensas de aumento en la fraccin
de ltracin (FF) en un rin vasoconstreido. Estos cambios hemodin-
micos son ms marcados en pacientes con factores de comorbilidad, y
la cuestin es si inuyen en su aparicin o en la progresin de una insu-
ciencia renal preestablecida no sospechada. La controversia actual es si
el descenso de la FG con la edad es un proceso involutivo progresivo, o
bien resultado de problemas agregados que pasan inadvertidos.
Diagnstico
La evaluacin del rin en el adulto mayor se realiza por medicin de la
biometra hemtica, urea, creatinina srica, nitrgeno ureico srico, pro-
tena en orina y protena en orina de 24 horas (cuadro 15-3), depuracin
259
* Reproducido de National Kidney Foundation, con permiso. El trmino proteinuria incluye incremento
de la excrecin urinaria de protena total, albmina, y otras protenas especficas (p. ej., globulinas de
bajo peso molecular), solas o en combinacin. La albuminuria se define por incremento de excre-
cin urinaria de albumina. La microalbuminuria se define como excrecin de pequeas cantidades
anormales de albmina. Los mtodos de laboratorio viejos, como la tira urinaria o precipitacin de
cido, detectan ms protenas urinarias. La deteccin de microalbuminuria requiere de mtodos
de laboratorio ms sensibles ampliamente disponibles en la actualidad. NA denota no aplicable.
** Corte de valores de acuerdo con el sexo son de estudio nico. El uso del mismo valor de corte para
varones y mujeres permite mayor prevalencia entre varones y mujeres. La American Diabetes Asso-
ciation define un corte de valor para la relacin de albmina a creatinina en una muestra de orina de
30 mg por gramo para macroalbuminuria, sin relacin con el sexo.
Cuadro 15-3 Defniciones de proteinuria y albuminuria*
Variabilidad y mtodo de
coleccin de orina
Valor
normal
Protena total
Coleccin de 24 h (vara con el
mtodo)
Coleccin de orina, dipstick
Relacin de protena: creatinina en
coleccin de orina (vara con el
mtodo)
Albmina
Coleccin de 24 h
Muestra urinaria, dipstick especca
de albmina
Relacin de albmina a creatinina
en muesta de orina**
<300 mg/dl
<30 mg/dl
<200 mg/g
<30 mg/da
<3 mg/dl
<17 mg/g
(varn)
<25 mg/g
(mujer)

Micro-
albuminuria
Microalbuminuria
o proteinuria
clnica
NA
NA
NA
30 a 300 mg/da
3 mg/dl
17 a 250 mg/g
(varn)
25 a 355 mg/g
(mujer)

300 mg/da

30 mg/dl
200 mg/g

>300 mg/da
NA

250 mg/g
(varn)
355 mg/g
(mujer)
de creatinina en orina de 24 horas (cuadro 15-4) y, por ltimo, mediante
gammagrama funcional renal; con ello podr determinarse el funciona-
miento renal y en un momento dado clasicar el dao renal que pudiese
tener el adulto mayor. La conrmacin diagnstica de nefropata isqu-
mica exige de una arteriografa, tcnica que requiere contraste radiol-
gico, no exenta de riesgo, y lo que es ms importante, sus hallazgos no
se correlacionan con la respuesta clnica.
Geriatra
260
El diagnstico no invasivo de la nefropata isqumica debe basarse en
la realizacin de un estudio ecodoppler de arterias renales, un renogra-
ma isotpico con captopril, una angiografa con resonancia magntica o
una tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal.
El peligro de la TAC helicoidal es el riesgo de nefrotoxicidad por con-
traste.
Tratamiento
El desarrollo progresivo de glomeruloesclerosis es un fenmeno bien co-
nocido que ocurre en el rin del viejo y en una variedad de modelos expe-
rimentales de lesin renal. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA
y antagonistas de angiotensina II pueden atenuar la glomeruloesclerosis.
Tambin mostraron que ambos tipos de compuestos pueden bajar la pre-
sin intraglomerular por alteracin de la resistencia de la arteriola eferente.
Con base en estos hallazgos propusieron que la hiperltracin glomerular
es un factor subyacente en el desarrollo de glomeruloesclerosis.
En un informe previo se demostr que el enalapril disminuye signi-
cativamente la expansin mesangial, la glomeruloesclerosis y la prdida
del glomrulo normalmente relacionado con la vejez. La disminucin
de la presin intraglomerular por los IECA, as como los antagonistas de
angiotensina II, cuentan para la atenuacin de la lesin glomerular.
Adems, para su accin protectora en la estructura glomerular, la ad-
ministracin crnica de enalapril ha mostrado disminucin de la escle-
rosis peritubular y medular intersticial en el viejo. Los antagonistas de
receptores de angiotensina II y los IECA han mostrado disminucin sig-
nicativa de la atroa tubular y brosis glomerular e intersticial.
Cuadro 15-4 Ecuaciones desarrolladas para predecir el fltrado glomerular
en adultos sobre las bases del nivel de creatinina srica
Ttulo Ecuacin
Ecuacin de Cockcroft-Gault
MDRD abreviado.
Ecuacin en estudio
Depuracin de creatinina (en ml/min) =
(140-edad en aos) peso en kg 0.85 en mujeres
72 creatinina srica en mg/dl
Filtrado glomerular (en ml/min/1.73 m
2
) =
186 (creatinina srica en mg/dl)
1.154
(edad en
aos)
0.203
0.742 en mujeres 1.210 en negros
261
El sistema renina-angiotensina participa en el envejecimiento natural
del rin. La proteinuria es el factor de progresin ms evidente en la
enfermedad renal crnica y es un factor de progresin ms importante
incluso que la hipertensin arterial. Los IECA reducen la presin capilar
glomerular y bloquean los efectos tisulares proliferativos de la angioten-
sina II (AII), lo que condiciona una reaccin antiproteinrica y de protec-
tor renal aadido a la propia accin antihipertensiva. En el empleo de
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) se ha demostra-
do que son tan efectivos como los IECA, tanto en el control de la presin
arterial como en su efecto antiproteinrico.
Podra ser til la asociacin de los IECA con los ARA, lo que produ-
cir bloqueo completo del SRA al actuar en dos puntos diferentes. Por
su mecanismo de accin, los IECA inhiben a la ECA, lo que previene la
conversin de angiotensina I (AI) en angiotensina II (AII), pero adems
estos frmacos inhiben la degradacin de la bradicinina y aumentan los
niveles de sta, que tambin es un potente vasodilatador. El bloqueo
del SRA no es completo, y los niveles de AII vuelven a los niveles basales
en los tratamientos crnicos; esto se debe a que existen otras vas no
dependientes de la ECA capaces de generar AII. Los ARA no tienen efec-
to de bloqueo enzimtico, son antagonistas competitivos del receptor
AT-1 de la AII y bloquean por completo la accin de la AII mediada por el
receptor AT-1, sin modicar los niveles de bradicinina, y adems favore-
cen la unin de la AII a los receptores AT-2, que parecen tener un efecto
contrario a los AT-1, es decir, vasodilatador y antiproliferativo.
Los adultos mayores con enfermedad renovascular arterioesclertica
(ERVA) tienen ms elevadas complicaciones y ms baja respuesta a la
angioplastia arterial renal percutnea que la revascularizacin quirrgi-
ca. Hay ahora ms conocimiento de que la ERVA es una causa reversible
potencial de hipertensin e insuciencia renal. Hay tres alternativas tera-
puticas: tratamiento mdico conservador, revascularizacin quirrgica
y angioplastia renal con endoprtesis o sin ella.
La introduccin del uso de prtesis endovasculares (endoprtesis
arteriales) ha reducido las tasas de reestenosis tras la angioplastia y ha
ofrecido resultados prometedores en el caso de estenosis de la unin
aortorrenal. Las ventajas y desventajas del tratamiento conservador y
la revascularizacin, sobre todo en cuanto al pronstico, consisten en
preservar la funcin renal. En pacientes con neuropata isqumica la de-
cisin de revascularizar es compleja y difcil. Las complicaciones tras la
revascularizacin son frecuentes y hasta en 25% de los pacientes puede
empeorar la funcin renal.
Geriatra
262
El remplazo de la endoprtesis de la arteria renal mejora el control
de la tensin arterial y estabiliza la funcin renal en pacientes con ERVA.
Su popularidad se ha incrementado entre radilogos intervencionistas,
cirujanos vasculares y cardilogos.
Cerca del 21% de los pacientes con endoprtesis arterial renal tenan
75 aos de edad o ms y tuvieron disminucin de la presin arterial y
mejora de la TA.
Ahora, con el advenimiento de nuevos agentes antihipertensivos, es
posible el control de la presin arterial en un nmero sustancial de pa-
cientes con hipertensin renovascular.
La ciruga es el tratamiento de eleccin para la nefropata isqu-
mica de origen ateroesclertico, con mejora de 71 a 92%. La revascu-
larizacin quirrgica es capaz de recobrar la funcin incluso en riones no
funcionales. La tcnica utilizada ms frecuente es el bypass aortorrenal.
Angioplastia renal transluminal percutnea
y endoprtesis vascular
La angioplastia renal transluminal percutnea es una opcin muy atrac-
tiva por la baja mortalidad y morbilidad. El porcentaje de mejora es de
20 a 53% con incidencia alta de reestenosis, y con esta tcnica han mejo-
rado en cuanto a la funcin renal y el nmero de reestenosis.
En el tratamiento de la nefropata isqumica por ateroesclerosis reno-
vascular, los mejores resultados se consiguen con la ciruga. Al tratarse
de una patologa compleja con lesiones en distintos rganos es funda-
mental realizar en cada paciente una valoracin individual de benecios
y riesgos.
La incidencia de enfermedad renal en etapa nal (EREF) se incremen-
ta sobre todo en los adulos mayores, con aumento de 12.4 a 17.1% por
ao en Estados Unidos en poblacin mayor de 75 aos de edad. Los
ancianos ahora constituyen 44.5% de la poblacin con EREF, y se tiene
evidencia de que la hemodilisis deriva a decremento signicativo de
ambos en calidad y cantidad de vida en los adultos mayores.
Si se compara la endoprtesis vascular renal en pacientes jvenes, es
de igual ecacia y no tiene mayor riesgo en pacientes mayores de 75
aos, en la medida en que sean cuidadosamente seleccionados.
La disfuncin renal moderada y grave se asocia a un nivel de hemo-
globina baja y alta prevalencia de anemia por abajo de un ltrado glo-
merular de 60 ml/min por 1.73 m
2
. La gravedad de la anemia se asocia a
263
declinacin de la funcin renal progresiva. Esto ocasiona a la larga poca
tolerancia al ejercicio y calidad de vida, hipertroa ventricular izquierda e
insuciencia cardiaca, que son predictores de mortalidad y estn presen-
tes en 40 a 70% de pacientes que inician la dilisis en Estados Unidos.
Los esteroles de vitamina D, como calcitriol, alfa-calcidol y doxercal-
ciferol se emplean en el manejo de hiperparatiroidismo secundario en
pacientes con insuciencia renal leve a moderada (estadios 3 y 4 de la
enfermedad renal crnica). Se ha informado de mejoras en las alteracio-
nes histolgicas del hueso en el hiperparatiroidismo secundario, incre-
mento en la densidad mineral sea y reduccin de niveles de hormona
paratiroidea alta. Se recomienda dieta baja en fosfato, administracin de
agentes que unen fosfato y suplemento de calcio oral antes de iniciar el
calcitriol o alfa-calcidol. Si durante el tratamiento no pueden controlarse
los niveles de HPT mediante estas mediciones, se administra una dosis
inicial de estos esteroles. Esto enfatiza que los riesgos de hiperpotasiemia
tal vez se incrementen al grado en que la insuciencia renal empeora.
La sntesis renal de calcitriol est alterada a medida que la funcin renal
est disminuida, y esto contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario. Tambin, en pacientes con enfermedad renal crnica, se
observa sntesis drmica inadecuada y disminucin de la ingesta de vi-
tamina D, como se evidenci en los niveles subptimos plasmticos de
25(OH)-vitamina D; esta insuciencia de vitamina D predispone a que
estos pacientes desarrollen hiperparatiroidismo secundario.
Es frecuente el uso de esteroles de vitamina D activos en pacientes
con IRC estadios 3 y 4. Estas recomendaciones son similares a las consi-
deradas antes, en particular para prevenir sobre la hipercalciemia, para
evitar deterioro ms rpido del funcionamiento renal y para evitar la ace-
leracin de calcicacin de tejido, vascular o ambas. Se recomienda que
la insuciencia de vitamina D, como se indic por niveles subptimos de
25-(OH)-vitamina D, sea tratada de manera apropiada antes de recurrir
a esteroles potentes de vitamina D activa. Lo ideal para la determina-
cin de calcio srico se recomienda cuando hay un lmite inferior al tra-
tamiento normal y de vitamina D activa, y no se recomienda cuando el
calcio srico, corregido por albmina, excede de 9.5 mg/dL, o el fsforo
srico es mayor de 4.5 mg/dL. Tambin se recomienda que los pacientes
con IRC deben tratarse primero con dieta restringida en fosfato y agregar
agentes que jan fosfato, combinados con ingesta de calcio suplemen-
tario apropiado.
En vista de la mayor demanda de terapia de remplazo renal para los
adultos mayores en el mundo, este incremento es inevitable por la espe-
Geriatra
264
ranza de vida, la liberacin de criterios de aceptacin para la dilisis y el
incremento relacionado con la edad. La incidencia de insuciencia renal
crnica se ha convertido en una poltica de salud urgente.
La edad de los adultos mayores no debe ser una barrera para ser refe-
ridos y recibir tratamiento, as como los benecios de la dilisis que ne-
cesitan, y las indicaciones sobre la capacidad benca del tratamiento.
Mejor que la edad cronolgica, debe haber polticas de desarrollo que
permitan equitativamente el acceso a los cuidados y a los recursos.
Prevencin
La proteinuria y la hipertensin son los principales factores que contribu-
yen al avance de la enfermedad renal crnica; la terapia antihipertensiva
efectiva es la nica ms importante para los pacientes con insuciencia
renal crnica (IRC). Al bajar la presin arterial en mayor determinacin
hay reduccin de proteinuria. Algunos agentes hipertensivos pueden ser
capaces de reducir el avance de la IRC, no slo por su efecto antihiper-
tensivo y antiproteinrico, sino tambin porque pueden interferir en los
mecanismos patgenos en el dao renal glomerular y tubulointersticial.
De acuerdo con las grandes pruebas, los inhibidores de la ECA tambin
reducen en forma signicativa el porcentaje de prdida de la funcin re-
nal en enfermedades crnicas renales en el diabtico y en no diabticos;
estos efectos son mayores en pacientes con proteinuria sustancial basal.
La posibilidad de combinacin de tratamientos con algunas clases de
medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, antagonistas
de los canales del calcio y antagonistas de receptores de angiotensina
II) pueden tener efecto adicional o incluso sinrgico renoprotector; en
otros, en que la presin sangunea de control es extremadamente fasci-
nante, tambin se considera que se requieren los regmenes antihiper-
tensivos multidrogas para obtener control de la presin sangunea en la
mayora de los pacientes con IRC.
La dislipidemia es comn en pacientes con enfermedad renal crnica,
sobre todo en aquellos con IRC ms grave o con sndrome nefrtico, lpi-
dos acumulados en riones cicatrizados, dislipoproteinemia que contri-
buye a la progresin de lesiones glomerulares y tubulares, lo cual deriva
en deterioro subsecuente de la funcin renal.
265
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267
Aparato digestivo
en el adulto mayor.
y sus patologas ms frecuentes
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
16
El sistema digestivo, desde la boca hasta el ano, presenta una serie de
cambios importantes en los adultos mayores que contribuyen a altera-
ciones de su estilo de vida y que tambin son una importante fuente de
polipatologa, alterando su economa, dinmica familiar, desempeo en
la sociedad y funcin de diversos rganos extradigestivos.
Enfermedades hepticas, gstricas, esofgicas y de la cavidad bucal
son frecuentes en este grupo de edad, con tratamiento propio, pero
siempre encaminado al cuidado de la calidad de vida de estos pacientes.
Sin embargo, y a pesar de los muchos cambios relacionados con la
edad que intereren en el funcionamiento del aparato digestivo, al pa-
recer las enfermedades intercurrentes del anciano tienen mayor peso
para causar una disfuncin signicativa del mismo, como alteraciones
de la motilidad intestinal secundarias a neuropata diabtica, angina
Geriatra
268
intestinal por ateroesclerosis generalizada, etctera, pues la mayora de
los rganos del aparato digestivo ofrecen gran resistencia al paso de los
aos. Por lo anterior, el estudio del aparato digestivo del adulto mayor
se torna una situacin compleja que implica factores como secrecin
intraluminal, integracin neuromuscular, absorcin y fenmenos de asi-
milacin diferentes a los estudiados clsicamente en el joven, donde la
bibliografa mdica aporta da a da conocimientos nuevos, prcticos e
interesantes.
1
Cambios bucofarngeos y esofgicos
relacionados con el envejecimiento
Las alteraciones en la masticacin inician cuando el adulto mayor co-
mienza a perder piezas dentales, lo que contribuye a la disfagia, en espe-
cial cuando otros mecanismos de la deglucin se ven involucrados.
Despus de que el alimento ha sido fraccionado por la masticacin, la
deglucin se efecta por accin de la faringe y el esfago. Las fases bu-
cal y farngea de la deglucin estn reguladas por control cortical, cuyo
destino nal es la inervacin motora de los grupos musculares de la fa-
ringe. El esfago proximal contiene en su estructura grupos musculares
controlados por centros para la deglucin, contenidos en la mdula es-
pinal. Los grupos musculares de la parte media del esfago presentan
movimiento debido a inervacin intrnseca entrica, as como extrnse-
ca por el nervio vago.
1
Alteraciones como disfagia, regurgitacin y dolor torcico retroester-
nal son frecuentes en los adultos mayores de 65 aos, con prevalencia de
35% informada en la poblacin general entre 50 y 79 aos. Una situacin
de suma importancia es que la disfagia en el adulto mayor merece siem-
pre una investigacin amplia sobre su etiologa, ya que en la mayora de
los casos se debe a una neoplasia oculta. Adems, al parecer el anciano
con enfermedad esofgica es ms susceptible a complicaciones como
desnutricin, aspiracin y metaplasia de Barret. De hecho, entre las pri-
meras alteraciones del tubo digestivo que aparecen entre los ancianos
se encuentra el presbiesfago, caracterizado por disminucin de la con-
tractibilidad muscular, ondas musculares polifsicas, relajacin incom-
pleta y poscontraccin, de predominio en el tercio distal del esfago y
del esfnter esofgico inferior. Estos fenmenos tratan de explicarse por
disminucin en la funcin de motoneuronas inhibitorias a lo largo del
esfago. Sin embargo, en sujetos sanos que ya tienen estas alteracio-
Aparato digestivo en el adulto mayor
269
nes relacionadas con la edad, no hay sintomatologa signicativa y se
hacen evidentes si concurren con otros estados patolgicos (demencia,
secuelas de enfermedad vascular cerebral [EVC], enfermedades neuro-
degenerativas como la enfermedad de Parkinson, miastenia grave, uso
de medicamentos, etctera).
Los cambios que contribuyen a empeorar la disfagia en el adulto ma-
yor son las alteraciones de la presin del esfnter esofgico superior, la
cual va disminuyendo con la edad, adems de relacionarse con un retar-
do en la relajacin despus de la deglucin.
Respecto del grosor de las paredes del esfago, al parecer no hay di-
ferencias entre el joven y el anciano.
Los cambios antes mencionados explican en mucho la sintomatolo-
ga que aparece en el anciano con trastornos esofgicos, como reujo,
pirosis, dolor retroesternal, y otros ms.
Cambios gstricos anatmicos
y de la motilidad asociados al envejecimiento
A diferencia del joven, las alteraciones del pH gstrico en los adultos
mayores no se deben al aumento en la secrecin de cido clorhdrico;
por lo contrario, incluso los ancianos sin manifestaciones tienen grados
diversos de hipoclorhidria, y tambin han presentado disminucin de
la produccin de pepsina. En una minora se ha observado aclorhidria
grave relacionada con gastritis atrca. Estudios realizados en japoneses
ancianos han tratado de demostrar que entre la aclorhidria y la presen-
cia de Helicobacter pylori hay una relacin muy estrecha que no ha sido
del todo comprobada.
2

Uno de los factores implicados en la reduccin de la secrecin de ci-
do clorhdrico conforme avanza la edad es la disminucin en la libera-
cin de la gastrina astral, y aunque algunos autores mencionan que los
niveles de gastrina se elevan con la edad, esto se ha ligado a la presencia
de Helicobacter pylori, sin que necesariamente aumente la presencia de
lceras gstricas y duodenales.
Por otro lado, el retardo en el vaciamiento gstrico se relaciona con
dos factores principales: disminucin en la percepcin de la distensin
gstrica (por lo tanto, se retarda el inicio de su vaciamiento y pone en
contacto a la mucosa gstrica por mucho ms tiempo con agentes no-
civos, como los antiinamatorios no esteroideos, AINE), y por el uso muy
comn en el adulto mayor de medicamentos con efecto anticolinrgico
Geriatra
270
(antipsicticos, antihistamnicos, antiespasmdicos, antidepresivos he-
terocclicos, procinticos, etctera).
Una situacin constante que incrementa la susceptibilidad al dao
de la mucosa gstrica es la disminucin de los factores citoprotectores
del estmago. Tanto en modelos animales como humanos se ha demos-
trado que las prostaglandinas protectoras a este nivel disminuyen con
la edad, y se correlacionan con dao a la mucosa gstrica. Asimismo,
conforme avanza la edad, hay disminucin en la produccin de bicarbo-
nato amortiguador que protege a la mucosa gstrica de agresiones por
AINE, cido clorhdrico y pepsina. La disminucin en la capa de moco
que secreta el estmago, as como en la produccin de iones de sodio,
agrava las alteraciones mencionadas con anterioridad.
Otro factor protector de las lesiones del estmago lo constituye la pro-
liferacin de las clulas de la pared gstrica, las cuales disminuyen su n-
mero de mitosis conforme avanza la edad. Al parecer tiene que ver mucho
con factores de crecimiento producidos en el intestino, entre ellos el fac-
tor de crecimiento y transformacin y el factor de crecimiento epitelial.
El ujo sanguneo de la mucosa es un factor de suma importancia, ya
que aporta nutrientes a la misma y remueve factores nocivos. La oclusin
del tronco celiaco y de otras arterias importantes por ateroesclerosis en
ocasiones no muestra sintomatologa si el estmago tiene circulacin
colateral importante. Inclusive en la diabetes mellitus con dao micro-
vascular difuso, se ha observado en adultos mayores que no existen
cambios signicativos en el aporte sanguneo a las paredes gstricas.
En la secrecin gstrica se precisa del factor intrnseco para la absor-
cin de la vitamina B
12
por el intestino delgado. La disminucin de la se-
crecin de factor intrnseco ligada a la edad invariablemente se relaciona
con gastritis atrca y no slo con el envejecimiento por s mismo.
Funcin del intestino delgado
relacionada con la edad
El intestino delgado tiene una reserva funcional importante como resul-
tado de una supercie muy grande de absorcin y secrecin. Los daos
a estas estructuras no se observan en forma amplia entre la poblacin
de adultos mayores. Inclusive, en varios estudios se ha observado que la
absorcin de lactosa, manitol y lpidos en adultos mayores de 60 aos no
se altera sustancialmente, lo que indica de manera indirecta que no hay
afeccin importante a la mucosa del intestino delgado. Sin embargo, lo
271
que se ha observado es que la absorcin de algunos micronutrientes en
el adulto mayor disminuyen con la edad, entre stos la vitamina D, cobre,
zinc, calcio, vitamina B
12
, cidos grasos y colesterol. La absorcin de otros
nutrientes, como vitamina A y glucosa, aumenta con la edad, lo que ayu-
da a explicar fenmenos como la hiperglucemia del anciano, esto es,
hiperglucemias moderadas que hacen dudar si el adulto mayor padece
o no diabetes mellitus. Respecto del aporte suplementario de micronu-
trientes, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos recomienda
agregar a la dieta de los adultos mayores de 70 aos suplementos ricos
en calcio, vitamina B
12
y vitamina D.
3
La supercie intestinal sufre cambios con la edad, caracterizados por
atroa del duodeno y el yeyuno; adems, es importante mencionar que
el leo no sufre alteraciones importantes directamente relacionadas con el
proceso del envejecimiento; sin embargo, la mayor parte de estas arma-
ciones se desprenden de informacin aportada de modelos animales.
3
Algo an incierto es la alteracin que sufren las disacaridasas y las
aminopeptidasas intestinales conforme el individuo envejece, por lo
que mltiples autores no determinan de manera inequvoca que stas
aumenten o disminuyan. Por otro lado, al parecer en los adultos mayo-
res surge un saciamiento rpido al efecto de los carbohidratos simples
absorbidos por el intestino delgado, lo que contribuye a la deciencia
de otros nutrientes. Esto podra reejar alteraciones en la quimiosensi-
bilidad visceral y en las diversas respuestas hormonales intraluminales.
La proliferacin de clulas cripta en todos los segmentos del intestino
delgado, presumiblemente se debe a incremento en el nmero de mi-
tosis de las mismas.
3
En general, la vejez se relaciona con retardo en la maduracin o ex-
presin de las clulas que integran los bordes en cepillo del intestino
delgado, igual que las enzimas que estimulan su funcin.
3, 4
Por otra parte, se han observado efectos de la edad, de menor impor-
tancia, sobre la motilidad del intestino delgado, a travs de una disfuncin
neuronal en la mucosa de dicho rgano. Algunas de las sustancias impli-
cadas en este proceso son la sustancia P, el pptido intestinal vasoactivo,
la somatostatina y diversos compuestos que contienen xido ntrico.
3, 4
Efectos de la edad sobre la funcin colnica
A nivel de intestino grueso, el envejecimiento se ha relacionado con
mltiples alteraciones en el crecimiento, metabolismo, diferenciacin y
respuesta inmune de las clulas de la mucosa, lo que ha tratado de ex-
Geriatra
272
plicar la frecuencia con que se presentan en la vejez algunas patologas
como el cncer de colon, la diverticulosis y las alteraciones de los hbi-
tos intestinales.
1
De lo anterior surge la pregunta: La edad avanzada es un factor pre-
disponente primordial en el desarrollo de cncer colnico?
Algunos estudios tratan de relacionar un aumento en la susceptibili-
dad con diferentes carcingenos por parte de la mucosa del colon con-
forme se envejece. Entre los metabolitos activos que se considera que
causan carcinognesis del intestino grueso se pueden citar al azoxime-
tano y al metilazoximetanol, que inducen una gran estimulacin en la
actividad de la ornitindescarboxilasa y de la tirosincinasa, las cuales a su
vez generan procesos mitognicos desproporcionados en las diversas
estirpes celulares del colon. Una situacin similar ocurre con el factor de
crecimiento tisular y el factor 1 de crecimiento parecido a la insulina,
que pueden alterar cualquier parte del tracto gastrointestinal.
1
La diverticulosis y la diverticulitis son situaciones frecuentes en el an-
ciano; lo anterior se explica debido a que la fuerza tnsil de las paredes
musculares del intestino grueso disminuye con la edad, aunado a ello
la colgena en dicho rgano se encuentra aumentada, lo que predis-
pone a la herniacin, adems de relacionarse con otros factores, como
aumento de la presin positiva intraabdominal al requerirse de mayor
esfuerzo para la defecacin. Otras observaciones incluyen disminucin
del trnsito colnico y aumento en el nmero de contracciones seg-
mentarias, lo que resulta en aumento inadecuado de resorcin hdrica
que condiciona la formacin de heces duras y secas. Si a lo anterior se
agrega pobre ingesta de alimentos ricos en bra seguramente el pacien-
te sufrir estreimiento.
1, 5
El estreimiento es un sntoma comn en la vejez caracterizado por
disminucin de la frecuencia para evacuar y aumento de la dicultad
para tal motivo, siendo sus causas desde anatmicas hasta funcionales.
Algunas de las que fomentan la aparicin de estreimiento en el adulto
mayor son: uso de medicamentos con efecto anticolinrgico, disinergias
rectales, hipomovilidad, dieta pobre en bra, etctera. Por la alta frecuen-
cia con que se presenta el estreimiento en la edad adulta, ha sido difcil
determinar si el anciano sano, per se sufre estreimiento o no, ya que
algunos estudios han tratado de demostrar que el trnsito intestinal se
enlentece con la edad, sobre todo en el gnero femenino. La alteracin
neuromuscular del plexo mientrico, esto es, la disminucin paulatina
en el nmero y funcin de las neuronas que intervienen en la relajacin
muscular, es causa de enlentecimiento del trnsito intestinal. En par-
273
ticular aquellas con alto contenido en xido ntrico tienen participacin
activa en dicho proceso, adems de observarse disminucin en la pro-
duccin y liberacin de acetilcolina por dichas clulas.
4, 5
Estudios epidemiolgicos indican que la incontinencia fecal ocurre
en 10% de los adultos mayores. Puede ser especialmente devastadora
conforme se deteriora la calidad de vida del anciano y puede ser causa
de colapso del cuidador.
Se observa con mayor frecuencia en las mujeres que tuvieron compli-
caciones en el periparto, con alteraciones del piso plvico. Algunos estu-
dios sugieren que la funcin anal se ve alterada con el envejecimiento, y
se caracteriza por cambios como adelgazamiento del esfnter anal inter-
no, con disminucin tanto en su distensibilidad como en la presin que
ejerce para la excrecin de la materia fecal.
4, 5
Cambios hepticos y de la funcin
biliar en el adulto mayor
En general, parece haber alteraciones no relacionadas con la edad en los
niveles sricos de diversas sustancias que valoran la funcin heptica,
como la fosfatasa alcalina, aminotranferasas y bilirrubinas. Sin embargo,
estudios dinmicos de la funcin heptica revelan que sta cambia sig-
nicativamente con el proceso de envejecimiento per se; incluso en su-
jetos sanos el tamao, el ujo sanguneo y la perfusin disminuyen entre
30 y 40% entre la tercera y la dcima dcadas de vida. Procesos como la
desmetilacin de la aminopirina, aclaracin de cafena y eliminacin de
la galactosa van disminuyendo con la edad, en comparacin con sujetos
ms jvenes.
1

Pese a que en el adulto joven se requiere de prdida mayor al 70%
del parnquima heptico para producirse una disfuncin clnicamen-
te signicativa, es bien sabido que el hgado del anciano es ms lbil a
situaciones de estrs siolgico agudo (infecciones, traumatismos, in-
toxicaciones medicamentosas, etctera). Esta labilidad se relaciona di-
rectamente con disminucin de la capacidad de proliferacin celular del
hgado, caracterizada por alteraciones a nivel de la protena mitognica
activada de los hepatocitos y el factor de crecimiento epidrmico estimu-
lante de los hepatocitos, los cuales estn disminuidos en los adultos
mayores. Si a lo anterior se suma dao oxidativo por diversos procesos,
el cual se va acumulando durante la vida del individuo, se tendr una al-
teracin signicativa por peroxidacin lipdica de los hepatocitos. Otros
Geriatra
274
factores que de forma importante alteran la funcin heptica son: dieta
pobre, consumo de bebidas alcohlicas, tabaquismo, estados comrbi-
dos mal controlados y factores de tipo gentico.
La prevalencia de colelitiasis se incrementa con la edad por incremen-
to en la capacidad de la bilis para formar litos, la cual se supersatura con
colesterol y bilirrubinato de calcio para posteriormente cristalizarse.
1
El vaciamiento de la vescula biliar tambin se vuelve incompleto con
la edad, y a partir de los 35 aos se altera paulatinamente, aumentando
cada vez ms un volumen residual de bilis que incrementa el riesgo de
litiasis biliar; por otro lado, no hay una relacin directa entre la formacin
de litos y los niveles de colesterol en el anciano, y parece ser ms impor-
tante la alteracin en el funcionamiento adecuado de la vescula biliar.
1, 4
Efectos de la edad sobre el metabolismo
de los medicamentos
En el tratamiento de las diversas enfermedades del adulto mayor es im-
portante conocer los cambios en la farmacocintica y farmacodinamia
de las diversas sustancias que se ofrecen como opcin teraputica. Por
ejemplo, el sistema del citocromo P-450 cumple una funcin importan-
tsima en el metabolismo de los medicamentos, y una de sus isoformas
con mayor relevancia en este proceso es el CYP3A inducible por gluco-
corticoides, el cual se expresa en el tracto gastrointestinal y el hgado.
La subfamilia del tipo CYP3A es la forma ms comn de citocromos, y
es adems causante de la oxidacin de una gran variedad de sustancias
que potencialmente son txicas, como esteroides, aatoxinas y procar-
cingenos. El CYP3A se considera hoy en da tan importante en el meta-
bolismo de sustancias en el anciano que la mayor parte de los estudios
que investigan el aumento de la morbimortalidad relacionada con efec-
tos txicos, describen alteraciones ligadas a los citocromos, sobre todo
en grupos farmacolgicos como benzodiacepinas, macrlidos, antihis-
tamnicos, inmunomoduladores, hipolipemiantes, etctera.
1
Efecto del envejecimiento sobre la estructura
y funcin pancreticas
En este apartado se tratarn las generalidades del pncreas exocrino, el
cual tiene una adecuada reserva en la edad avanzada. Entre sus cambios
anatmicos estn la prdida de peso total de la glndula despus de la
275
sptima dcada de la vida, hiperplasia ductal epitelial, brosis interlobu-
lar y degranulacin de clulas acinares. Algunos estudios han dado a co-
nocer disminucin modesta del contenido enzimtico y de bicarbonato
en la secrecin pancretica, en respuesta a estmulos por parte de la se-
cretina y la cerulena; sin embargo, la estimulacin motora del esfnter de
Oddi, mediada por la cerulena, no se ve afectada en forma signicativa
en los mayores de 60 aos.
1, 6
Sin una estimulacin adecuada, tanto de secretina como de cerulena,
tericamente el pncreas disminuye en peso, contenido protenico y de
cido ribonucleico, enzimas y poliaminas, con reduccin de la respuesta
a los cambios de composicin diettica; no obstante, estos cambios no
han demostrado ser clnicamente signicativos.
6
Con respecto a la sntesis y liberacin de amilasa y lipasa pancreticas
en estudios realizados a roedores, se ha observado disminucin de las
mismas en ancianos, en comparacin con otros de menor edad, de lo
cual no hay datos conables en humanos.
6
Envejecimiento e inmunidad gastrointestinal
El tracto gastrointestinal en los mamferos es un sistema inmunolgico
muy grande, y a este nivel los ancianos son especialmente susceptibles a
las infecciones. Esta observacin sugiere que la mucosa gastrointestinal
puede sufrir dao inmunolgico relacionado con la edad.
La respuesta inmune de la mucosa gastrointestinal es un proceso
complejo que involucra una serie de eventos, por ejemplo:
Ligadura de antgenos a la supercie de clulas epiteliales de la mu-
cosa (clulas M, que recubren a las placas de Peyer en el intestino
delgado).
Presentacin de antgenos a poblaciones de actuacin especca en
las placas de Peyer.
Diferenciacin y migracin de estas clulas hacia la lmina propia del
intestino delgado.
Inicio y regulacin de la produccin de anticuerpos locales en la pa-
red del intestino delgado.
Transporte de anticuerpos mediado por receptores hacia la luz intes-
tinal.
Debe hacerse notar que las placas de Peyer no cambian en nmero
como parte del proceso de envejecimiento, no as las poblaciones linfoi-
des tanto B como T.
7
Geriatra
276
Disfagia
La disfagia es una de las molestas del aparato digestivo ms comunes
en los adultos mayores, ya que afecta del 7 al 10% de los adultos mayores
de 50 aos. Se estima que este porcentaje sea mayor, ya que muchos pa-
cientes, por factores de tipo social, no buscan ayuda mdica. Se cree que
25% de los ancianos que son hospitalizados sufre disfagia, y 40% de los
residentes de unidades de larga estancia tienen algn grado de alteracio-
nes de la deglucin. Bsicamente, las alteraciones ocurren en la contrac-
cin armnica de los diferentes segmentos del esfago y el estmago.
1, 8
Causas de disfagia en el anciano
Aunque las causas de disfagia que se mencionan en el cuadro 16-1 pueden
presentarse en adultos jvenes, muchos de estos padecimientos son ms
frecuentes en edad avanzada, o bien son padecimientos degenerativos.
8
Cuadro 16-1 Causas etiolgicas ms comunes de disfagia en el anciano
Causas extraesofgicas Causas esofgicas
Secuelas de evento vascular cerebral
Enfermedad de Parkinson
Tumores del tallo cerebral
Esclerosis lateral amiotrca
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Huntington
Neuropata perifrica
Miastenia grave
Miopatas
Polimiositis
Dermatomiositis
Acalasia
Tumores esofgicos
Divertculo de Zenke
Lesiones estructurales extrnsecas
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly. Am Fam Phys, junio 15, 2000.
Hipertensin del esfnter esofgico inferior
Esfago de cascanueces
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Tumores esofgicos
Estenosis postraumtica
Estenosis por reujo gastroesofgico
Inducida por radiacin
Inducida por medicamentos
Anillo de Schatzki
Cuerpos extraos
Alteraciones vasculares
277
Aunque algunas de las causas de disfagia que se muestran en el cua-
dro 16-1 pueden presentarlas pacientes jvenes, la mayora tienen una
frecuencia de presentacin en el adulto mayor.
Diagnstico de la disfagia
La mayora de las personas con este padecimiento reeren una historia
de tos crnica o bien sensacin anormal de comida atorada en la parte
posterior del esfago. Un interrogatorio bien dirigido puede identicar
del 80 al 85% de las causas de disfagia. Se deben investigar tanto pade-
Cuadro 16-2 Signo y sintomatologa esofgica y su probable
correlacin etiolgica
Condicin (disfagia) Diagnstico a considerar
Disfagia progresiva
Disfagia sbita
Dicultad para iniciar la deglucin
Sensacin de comida atorada
Condicin (tos)
Al inicio de la deglucin
Al nal de la deglucin
Condicin (prdida ponderal)
En la vejez
Con regurgitacin
Condicin (sntomas intermitentes)
Condicin (dolor y disfagia)
Condicin (dolor que aumenta con)
Alimentos slidos
Slidos y lquidos
Regurgitacin de comida de das
anteriores
Debilidad y disfagia
Disfagia neuromuscular
Disfagia obstructiva
Disfagia bucofarngea
Disfagia esofgica
Carcinoma
Acalasia
Espasmo esofgico, esfago en cascanueces,
ondas peristlticas difusas
Esofagitis
Posradiacin
Herpes, Candida
Inducida por medicamentos

Divertculo de Zenker
EVC, distroas, miastenia grave
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.
Geriatra
278
cimientos crnico-degenerativos que puedan causar dicultad para la
deglucin, as como uso de tabaco y alcohol, adems de polifarmacia
(cuadro 16-2). Antibiticos como doxiciclina, clindamicina, trimetoprim
y sulfametoxasol, AINE y otros causan dao directo a la mucosa esofgi-
ca. Los anticolinrgicos, bloqueadores alfa adrenrgicos, inhibidores de
la ECA y antihistamnicos, tanto de corta como de larga accin, causan
xerostoma (cuadro 16-3).
8
En el cuadro 16-2 se muestran las manifestaciones clnicas ms comu-
nes relacionadas con disfagia por etologa; es probable que en el adulto
mayor se presente ms de una causa de disfagia.
La polifarmacia en el adulto mayor es una situacin constante y po-
cos son los ancianos que slo utilizan uno o dos medicamentos, y al-
gunos de los mencionados antes pueden inducir disfagia por diversos
mecanismos.
Examen fsico
La exploracin fsica debe ser sistemtica, completa y dirigida. Debe
incluir exploracin neurolgica, del estado mental y de nervios cra-
neales; valorar las ramas motoras y sensitivas de los pares V, VII, IX, X.
La prdida del reejo de la deglucin es un factor de riesgo para la bron-
coaspiracin.
En la medida de lo posible, deber observarse en forma directa la ca-
pacidad del individuo para deglutir alimentos slidos, lquidos y mezcla-
dos. La elevacin de la faringe durante la deglucin es un mecanismo de
Modificado de Spieker M. Evaluating disphagia in elderly, Am Fam Phys, junio 15, 2000.
Cuadro 16-3 Medicamentos relacionados con disfagia
Dao directo a la mucosa esofgica
Medicamentos relacionados con
xerostoma
Alimentos y medicamentos relacionados
con disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior y reujo
Doxiciclina, clindamicina, trimetoprim y
sulfametoxasol, AINE, alendronato,
cloruro de potasio, cido ascrbico,
sulfato ferroso, teolina
Atropina, escopolamina, bloqueadores alfa
adrenrgicos, inhibidores de la ECA,
disopiramida, bromuro de ipratropio,
diurticos, opiceos, antipsicticos
Nitratos, antagonistas del calcio, alcohol,
alimentos ricos en grasa, chocolate
279
proteccin para la va area y abre el esfnter esofgico superior. Encon-
trar una tiroides crecida o adenomegalias pueden ser la causa de disfa-
gia. La sangre oculta en heces, una tumoracin abdominal o sangrado
de tubo digestivo pueden ser indicios de la presencia de una tumora-
cin gstrica o esofgica.
1, 8
Complementos diagnsticos
Es evidente que ante la sospecha de disfagia se ordenen estudios como
biometra hemtica, marcadores tumorales, pruebas de funcin tiroidea
y tomografa computarizada. En cambio, existen estudios ms espec-
cos que pueden evidenciar el sitio de la lesin.
La nasofaringoscopia es especialmente til en pacientes con disfagia
bucofarngea. Este procedimiento identica rpidamente tumores o le-
siones a este nivel.
Entre los estudios baritados, uno de importancia capital es el esofa-
gograma, sobre todo si se sospecha disfagia obstructiva; brinda infor-
macin sobre el movimiento peristltico del esfago, es econmico y
con pocos efectos secundarios. Su uso en pacientes con demencia se
limita en gran medida. Los estudios con doble contraste proporcionan
informacin sobre el estado de la mucosa esofgica.
La endoscopia esofagogstrica es de gran relevancia al valorar la mu-
cosa, adems de que se pueden realizar otros estudios de extensin,
como citologa o biopsia. Se pueden detectar erosiones, infecciones, l-
ceras y otras alteraciones, pero se limita en cuanto a poder determinar
el funcionamiento esofagogstrico. Algunos autores mencionan que
la endoscopia esofagogstrica es ms sensible (92 vs 54%) y especca
(100 vs 91%) que los estudios de contraste.
8
La pHmetra es el estudio ideal cuando se desea hacer patente una
enfermedad por reujo.
8
La manometra da una idea sobre la funcin motora del esfago en
ausencia de resultados positivos en una serie esofagogstrica. Un cat-
ter con mltiples estructuras sensibles a la presin aporta datos sobre
alteraciones en la presin de los esfnteres, tanto superior como inferior
y a todo lo largo del esfago. Detecta en forma denitiva hasta 25% de
lesiones no obstructivas.
8
Hemorragia del tracto digestivo
Los adultos mayores no escapan a la problemtica que signica padecer
sangrado del aparato digestivo con todas sus consecuencias. El proceso
Geriatra
280
del envejecimiento, as como el estrs emocional, los estados comrbi-
dos y la polifarmacia son factores de riesgo importantes para el desarro-
llo de hemorragia del tracto digestivo, tanto superior como inferior, con
morbimortalidad ms elevada que en los jvenes.
9
El origen del sangrado puede provenir de lugares clsicamente estu-
diados en individuos jvenes, como la lcera pptica, o bien de estados
ms comunes en los ancianos, como angiodisplasias o enfermedad di-
verticular. A diferencia del paciente en edades ms tempranas, el adulto
mayor puede presentar como manifestacin inicial anemia aparente-
mente no explicable por otras causas. Debido a que algunas personas
en esta etapa de la vida presentan disminucin de la percepcin al dolor,
sobre todo en procesos degenerativos relacionados con el sistema ner-
vioso central o perifrico, pueden presentar dolor y molestias inespe-
ccas que dicultan el diagnstico. Por otro lado, el hecho de que el
anciano tenga la percepcin de ser una carga para su familia, hace que
el paciente oculte sus molestias, lo que empeora su pronstico.
9
Hemorragia del tracto digestivo superior
Aproximadamente 35 a 45% de las causas de hemorragia del tracto
digestivo superior ocurren en la edad adulta. Este grupo de pacientes
ocupa 10% de todas las muertes relacionadas con eventos hemorrgi-
cos a este nivel al ao. No obstante lo anterior, la mortalidad relacionada
con esta causa ha disminudo, lo que de forma indirecta indica que los
avances en el diagnstico y tratamiento en los ancianos ha mejorado su
sobrevida.
9, 10
Causas de hemorragia del tracto digestivo
superior en el anciano
La multiplicidad de causas de hemorragia del tracto digestivo superior
en el anciano lo hace un paciente complejo, sobre todo por el hecho de
que tiene menor reserva siolgica, y que como causa de hemorragia
digestiva se puede presentar ms de una de las que se presentan en el
cuadro 16-4.
10
La edad por s misma no es un factor que altere de manera signica-
tiva el curso de una hospitalizacin por hemorragia del tracto digestivo
superior; existen factores tanto clnicos (cuadro 16-5) como endosc-
picos (cuadro 16-6) que se relacionan con mal pronstico en estos pa-
cientes.
281
En el cuadro 16-5 se mencionan algunos de los factores que se han
relacionado con aumento de la morbilidad y resangrado en los adultos
mayores con hemorragia del tracto digestivo, entre ellos el factor edad.
Ntese que en los adultos mayores una hospitalizacin prolongada se
considera a partir del sptimo da de internamiento.
En el cuadro 16-6 se muestran los diversos hallazgos endoscpicos y
el pronstico del paciente que presenta hemorragia del tracto digestivo,
independientemente de la edad.
Cuadro 16-4 Principales causas de hemorragia gastrointestinal
en el anciano
lcera gstrica
lcera duodenal
Gastritis
Duodenitis
Reujo gastroesofgico con esofagitis
Varices gastroesofgicas
Enfermedad de Mallory-Weiss
Cncer gstrico
Lesin de Dieulafoy
Ectasia vascular gstrica antral
Fstula aortoentrica
Malformaciones arteriovenosas gastroduodenales
Cuadro 16-5 Factores clnicos relacionados con resangrado y aumento
en la morbilidad en el anciano
Inestabilidad hemodinmica
Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia
Ausencia de mejora ante el lavado gstrico
Pobre estado de salud antes de la hemorragia
Coagulopata
Hospitalizacin prolongada (ms de siete das)
Geriatra
282
Adaptado de Farrell JJ, Friedman LS. Gastroenterol Clin North Am, 2001.
Cuadro 16-6 Factores endoscpicos de mal pronstico relacionados
con hemorragia gastrointestinal
Hallazgo
endoscpico
Riesgo de
resangrado (%)
Base limpia
Punto plano
Cogulo adherente
Vaso visible no sangrante
Vaso arterial sangrante
Necesidad
de ciruga (%)
Mortalidad
(%)
5
10
22
43
55
0.5
6
10
34
35
2
3
7
11
11
Diagnstico de hemorragia del tracto digestivo superior
En comparacin con individuos ms jvenes, el adulto mayor presenta al-
gunas diferencias importantes en la presentacin clnica de la hemorragia
del tracto digestivo, por ejemplo, la presentacin inicial de esta molestia en
los ancianos es hematemesis (50%) contra 30% en los jvenes, que se pre-
senta en forma de melena. La melanemesis, como presentacin inicial en
los jvenes, aparece en 20% de ellos. El sncope en los ancianos, sin causa
aparente, puede ser originado por hemorragia gastrointestinal. Por lo gene-
ral, el dolor abdominal en el anciano es de localizacin vaga y no siempre en
un grado importante. La dispepsia no es una constante, incluso en pacien-
tes que ingieren en forma crnica AINE. La hiperbaralgesia es poco comn;
al contrario, el sangrado masivo, la perforacin y la anemia son situaciones
comunes y de gran trascendencia en este grupo de pacientes.
9, 11
Dependiendo del grado de sangrado y su repercusin hemodinmi-
ca, el tratamiento puede anteceder al abordaje diagnstico, por lo que
en este caso se invierte el orden mencionado en este captulo.
Tratamiento
Dependiendo de algunas circunstancias, si est indicado, el paciente
adulto mayor debe tener la misma oportunidad de tratamiento que in-
dividuos ms jvenes. La terapia inicial consiste en permitir que la cabe-
za del paciente se encuentre en un plano ms bajo que el resto de su
cuerpo para permitir, en la medida de lo posible, una mejor perfusin
cerebral. Por otro lado, la administracin de lquidos parenterales es fun-
damental para mantener una tensin arterial adecuada. Sin embargo, y
283
a pesar de que el anciano puede desarrollar hipotensin ortosttica, la
exploracin del pulso y la determinacin de la presin arterial, tanto en
decbito supino como en pedestacin, no siempre dan una idea de-
digna de la volemia del paciente, como sucede en el joven, por lo que la
exploracin a este respecto debe ser ms detallada, sobre todo si se sos-
pecha disfuncin autonmica en el enfermo que se est valorando.
9, 11
Pacientes sin factores de mal pronstico, buena red de apoyo y au-
sencia de deterioro cognitivo, en algn momento pueden ser buenos
candidatos a terapia mdica intensiva, con medicin de la presin veno-
sa central para evitar sobreinfusin hdrica, sobre todo en aquellos con
cardiopata subyacente.
El inicio de hemotransfusin abarca situaciones crticas, como hemo-
rragia de difcil control, choque hipovolmico, valores de hematcrito por
debajo de 25% y sintomatologa relacionada con bajo aporte sanguneo
(delirium, angor pectoris, etctera). En ausencia de los signos anteriores el
criterio de transfusin se basar en la velocidad con que sangra el pacien-
te, o bien, si presenta resangrado en corto tiempo. Se recomienda que
mientras se cruzan concentrados eritrocitarios para trasfundir al paciente,
se puede iniciar manejo con solucin salina normal. Restringir la va oral es
til en forma inicial en aquellos pacientes en los que no se ha identicado
el sitio de sangrado. Sin embargo, esta va debe reiniciarse a la brevedad
posible en el paciente geritrico, sobre todo porque la mayora de ellos
ingiere mltiples frmacos necesarios para controlar sus enfermedades.
1, 9
Aun en ancianos con sangrado por varices esofgicas, stos no de-
ben ser llevados a niveles normales de hematcrito, ya que esto puede
elevar la presin portal y aumentar las posibilidades de resangrado.
Cuando el paciente se encuentra relativamente estable se debe consi-
derar la realizacin de una esofagogastroduodenoscopia. Debe subrayar-
se que los benecios de la endoscopia en los adultos mayores no han sido
totalmente determinados; sin embargo, se espera ofrecer una forma que
detenga ecazmente el sangrado, identique la fuente del mismo (80 a
95%), ayude a una estraticacin adecuada del paciente, disminuya la es-
tancia hospitalaria, y la posibilidad de una ciruga mayor y la mortalidad.
1, 9
Causas de hemorragia del tracto digestivo
inferior en el anciano
La hemorragia del tracto digestivo inferior tiene una incidencia de 20 a
33%, y es tan frecuente en los ancianos como la hemorragia del tracto di-
gestivo superior; sin embargo, el pronstico es mejor. Tiene relacin con
Geriatra
284
la edad, ya que aumenta en 200 veces de la tercera a la novena dcadas
de vida, debido a que se relaciona con padecimientos propios de los
adultos mayores, como angiodisplasias y enfermedad diverticular. Otros
estados patolgicos relacionados son angina intestinal, enfermedad in-
amatoria intestinal, hemorroides, proctitis posradiacin, polipectoma
y diversos tipos de neoplasia. Entre 10 y 15% de los casos inicialmente
diagnosticados como hemorragias digestivas inferiores provienen de
una fuente ubicada por arriba del ngulo de Treitz.
1-2
Diagnstico de hemorragia del tracto digestivo inferior
En este apartado toma nuevamente importancia la historia clnica. En
pacientes con uso crnico de AINE puede ser causa del sangrado, sobre
todo en casos que cursan adems con enfermedad diverticular. Una re-
lacin temporal entre hemorragia del tracto digestivo inferior y deterioro
hemodinmico sugiere la posibilidad de colitis isqumica; la presencia
de proctitis posterior a radiacin de neoplasia prosttica casi se explica
por s misma. Los pacientes con sangrado rojo brillante son candidatos
a rectosigmoidoscopia para descartar patologa anorrectal. En pacientes
con diarrea sanguinolenta debe realizarse coprocultivo, sobre todo para
documentar la presencia de Salmonella o E. coli O157:H7, que son comu-
nes en unidades de larga estancia y que en ocasiones pueden provocar
prpura trombocitopnica y la muerte.
12
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa que origin la hemorragia. En cuan-
to al uso de medicamentos, sobre todo aquellos como la cimetidina, hay
que considerar que entre sus efectos secundarios estn confusin, gine-
comastia y cefalalgia, as como el aumento de la vida media de frmacos
como nifedipina, fenitona, propranolol, warfarina, teolina y otros.
En caso de que el origen de la hemorragia sea el aparato digestivo
superior, se puede utilizar la electrocauterizacin o inyeccin de agentes
vasoconstrictores con buenos resultados.
La ciruga gastrointestinal en cualquier paciente tiene grandes riesgos
y en el anciano se reserva por las grandes posibilidades de resangrado o
de lcera sangrante.
10, 11, 12
Cncer heptico
Es una entidad que afecta a personas de todas las edades; sin embargo,
su incidencia crece en relacin directamente proporcional con la edad
285
del individuo, sobre todo entre los 60 y 70 aos. Por lo general se asocia a
hepatitis B o C o cirrosis alcohlica. Por desgracia, el pronstico de super-
vivencia depende de la etapa en que se diagnostique el padecimiento.
Causas de cncer heptico en el anciano
Tanto estudios prospectivos como retrospectivos han conrmado la
relacin causal entre infeccin crnica por virus de hepatitis B. Beasley
et al., en un estudio, incluyeron 3 454 pacientes portadores de hepatitis B
y 19 253 controles no infectados. En este estudio se demostr que en
portadores de hepatitis B, el riesgo relativo de desarrollar cncer hepti-
co fue de 100%.
Aunque no se puede negar que existe una fuerte relacin entre la
infeccin crnica por virus de hepatitis C y el desarrollo de cncer hep-
tico, no se puede hacer una comparacin del riesgo entre pacientes no
infectados e infectados, ya que hasta ahora no se han hecho estudios
prospectivos al respecto, teniendo en cuenta esta situacin, por lo que
el clculo del riesgo relativo por el momento no es posible.
13
Por otro lado, estudios retrospectivos han demostrado que el cncer
heptico es 20 a 200 veces ms frecuente en pacientes con cirrosis e
infeccin crnica que en aquellos que no tienen tales patologas.
Se conoce la relacin entre cirrosis heptica y hepatocarcinoma; sin
embargo, pareciera que la cirrosis por s misma no aumenta el riesgo
de cncer en ausencia de infeccin crnica por virus de la hepatitis C,
ya que las neoplasias hepticas muy rara vez se desarrollan en hgados
infectados y no cirrticos.
En los casos de carcinoma hepatocelular, la mayora de los pacien-
tes lo desarrollan despus de los 50 aos de edad. Cuando el paciente
adquiere la infeccin entre la segunda y tercera dcadas de la vida, el
desarrollo de cirrosis heptica se maniesta alrededor de la sexta dcada
de la vida.
En la infeccin crnica por virus de la hepatitis B, la situacin es algo
diferente, ya que el cncer hepatocelular puede desarrollarse en un h-
gado no necesariamente cirrtico, incluso en muestras histopatolgicas
se pueden encontrar segmentos brosos alternados con reas de acti-
vidad heptica.
13

Diagnstico del cncer heptico
No es raro encontrar pacientes que cursan con un proceso neoplsico
sin sintomatologa clnica maniesta. Esto complica ms el diagnstico.
Geriatra
286
La presentacin comn es el hallazgo de una tumoracin a expensas
de hgado por medio de ultrasonografa o tomografa computarizada, y
por causas que no tienen relacin directa con la neoplasia.
Ante la presencia de una tumoracin heptica con alto grado de
vascularizacin, en una tomografa computarizada trifsica, el primer
diagnstico por considerar es un cncer de hgado. Sin embargo, ante
la ausencia de cirrosis heptica como predisponente, el diagnstico
diferencial debe incluir ndulos displsicos que tienen mltiples vasos
sanguneos. Por regla general, con lesiones menores de un centmetro
de dimetro, el diagnstico de imagen se torna difcil, por lo que se re-
querir de biopsia. En hgados cirrticos, los ndulos de regeneracin
tambin son diagnstico diferencial por imagen.
Lesiones mayores de 3 cm por imagen rara vez presentan ndulos dis-
plsicos, y por lo general se trata de un hepatocarcinoma. Lesiones entre
1 y 3 cm con frecuencia requieren biopsia para hacer el diagnstico.
Marcadores tumorales como la alfa fetoprotena pueden ser de ayuda
y sta es altamente especca para el cncer de hgado (alfa fetoprotena
mayor de 100 ng/L).
La resonancia magntica nuclear puede ser til en lesiones menores
de 1 cm, distinguiendo entre ndulos cirrticos displsicos o cncer de
estructuras no necesariamente vasculares, como la grasa.
Tratamiento
Existen diferentes formas para el tratamiento de esta entidad, incluyen-
do reseccin quirrgica, ablacin por inyeccin de alcohol, ablacin por
radiofrecuencia, ablacin por microondas, criociruga por laparotoma o
trasplante heptico.
Incluso en el paciente anciano se puede realizar reseccin quirrgica.
En diversas series se han realizado resecciones exitosas en pacientes ma-
yores de 80 aos de edad. Los factores que inuyen en el pronstico son:
estado general de salud, grado de cirrosis heptica y localizacin anat-
mica del tumor ms que la edad en s. Por lo general, si existe ms de una
lesin o la presencia de una lesin y metstasis, la reseccin no procede
por el alto riesgo de recurrencias. Pacientes de grado Child B tienen alto
riesgo de desarrollar insuciencia heptica aguda en el posoperatorio.
La presencia de hipertensin portal es un factor de mal pronstico.
Aun en manos expertas la reseccin heptica tiene una mortalidad
mayor al 2% y la supervivencia a 5 aos vara 40 y 70%. Si la reseccin no
es posible y el nmero de lesiones es mayor de 3, y stas son mayores
287
de 3 cm, se puede intentar ablacin local, que incluye inyeccin de al-
cohol absoluto y uso de radiofrecuencia. Casi siempre es posible realizar
laparoscopia. No se ha informado que una de estas tcnicas sea superior
a las otras. La ablacin local se recomienda en especial para pacientes
Child A, ya que en pacientes Child B o C la mortalidad se eleva de ma-
nera importante, sobre todo por el riesgo de sangrado transoperatorio y
posoperatorio o infeccin masiva.
La quimioterapia prolonga la vida, pero por un breve periodo (algu-
nas semanas); los costos de atencin aumentan y la calidad de vida se
deteriora. La quimioembolizacin, la embolizacin arterial y el uso de
tamoxifn no ofrecen benecios en la supervivencia.
Por desgracia, la signosintomatologa de este padecimiento deteriora
en forma importante la calidad de vida del enfermo por sus manifesta-
ciones clnicas relacionadas (ascitis, dolor, prdida ponderal, etctera). El
uso de morna como analgsico en algunos pacientes precipita la ence-
falopata heptica, lo que limita su uso. Por otro lado, los diurticos como
parte del tratamiento de la ascitis en estos pacientes son complicados y
no siempre dan resultado, por lo que se ven sometidos con frecuencia a
paracentesis.
13
Siempre se debe hacer notar que aunque la edad por s misma no es
un factor que limite la teraputica o que la contraindique, se debe consi-
derar la expectativa de vida y el estado general de salud del enfermo.
En sujetos con pobre expectativa de vida por otras causas, mal estado
de salud y enfermedad heptica avanzada se considera que el trasplan-
te de hgado no es una opcin de tratamiento. Por lo general, cuando el
paciente cursa con lesiones neoplsicas pequeas, su supervivencia en
promedio es de 2 a 3 aos.
13
Enfermedad litisica biliar
Los problemas de litiasis biliar no son comunes en pases industrializa-
dos; sin embargo, en pases en desarrollo cada vez es ms comn verlos,
y aunque clsicamente se considera una enfermedad de pacientes de
mediana edad, casi un tercio de los casos ocurre en personas mayores
de 70 aos.
Entre los adultos mayores, los litos biliares pueden no ofrecer sinto-
matologa y sin embargo en algunos casos se debe hacer un seguimien-
to de la enfermedad y en ocasiones dar tratamiento quirrgico.
14
En cuanto a la presencia de sntomas, puede decirse que comparado
con el joven, el manejo del adulto mayor se gua por tres consideracio-
Geriatra
288
nes importantes: primero, el anciano presenta ms complicaciones ante
colelitiasis sintomtica. Segundo, en algunos casos, aunque el anciano
tenga una enfermedad litisica importante, puede no desarrollar sn-
tomas importantes. Tercero, la morbimortalidad perioperatoria de una
ciruga electiva es similar tanto en el anciano como en el joven, por lo
que la enfermedad litisica biliar debe tratarse pronto en el anciano para
evitar graves complicaciones.
El control en la produccin y ujo biliar se debe a factores neurohu-
morales complejos.
El contenido de la mayor parte de litos biliares principalmente es a ex-
pensas de colesterol, quiz relacionado con la alimentacin y forma de
vida occidental; otros tipos menos frecuentes se vinculan con cirrosis
de larga evolucin, hemlisis e infeccin crnica del tracto biliar.
La enfermedad litisica biliar puede adoptar varias formas, entre
ellas:
Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda secundaria a enfermedad litisica
Coledocolitiasis
Colangitis aguda
Clico biliar (colecistitis crnica)
El clico biliar, tambin llamado colecistitis crnica, es un sndrome ca-
racterizado por dolor intenso, tanto en epigastrio como en hipocondrio
derecho, episdico, de predominio nocturno, casi siempre sigue a una
comida rica en grasas y que puede resolverse por s solo en cuestin de
horas. Es causado por obstruccin momentnea del conducto cstico
con litos provenientes de la vescula biliar.
14

En este caso est indicada la colecistectoma en pacientes con com-
probacin ultrasonogrca de litiasis vesicular e historia de clicos re-
petitivos. La colecistectoma no ha demostrado efectos graves a nivel
gastrointestinal en los pacientes en los que se realiza.
La colecistectoma laparoscpica puede realizarse como un proce-
dimiento seguro y ambulatorio. Despus de la ciruga, el paciente pue-
de regresar a sus actividades en unas dos semanas. Son muy raras las
complicaciones mayores o el fallecimiento. Tanto la litotripsia como el
tratamiento mdico de la litiasis no han demostrado mejora importante
de estos pacientes.
289
Colecistitis aguda
sta es similar en presentacin clnica al clico biliar; sin embargo, dura
ms en tiempo (8 a 24 h). Se presenta ante la obstruccin de la vescula
biliar o del conducto cstico, lo que culmina en un proceso inamatorio
de la pared vesicular. Estos pacientes pueden presentar signos de en-
fermedad sistmica como ebre, nusea, vmito y dolor abdominal en
hipocondrio derecho. En la biometra hemtica se encuentra leucoci-
tosis, y en el ultrasonido puede apreciarse engrosamiento de la pared,
adems de colecciones lquidas.
La mayora de los pacientes requiere reposicin hdrica, uso de an-
tibiticos y analgsicos. La mayor parte de los episodios de colecistitis
aguda se resuelven en trmino de algunos das. Si la colecistectoma no
se realiza durante la hospitalizacin, se podr efectuar meses despus.
Algunos autores arman que los pacientes sometidos a colecistectoma
durante el momento agudo se recuperan ms rpido que aquellos que
no estn en esta situacin. Otro factor a favor de la intervencin pronta
en los adultos mayores es que stos no desarrollan sintomatologa evi-
dente aunque tengan incluso gangrena de la vescula.
14

Coledocolitiasis
Este trmino se reere a la presencia de litos en el conducto biliar, situa-
cin que es ms comn conforme avanza la edad. La sintomatologa cl-
nica es indistinguible de un clico biliar e incluso puede estar asintom-
tico. En caso de presentarse dolor, por lo general es a nivel de epigastrio
con irradiacin a trax posterior. Ocasionalmente se presentan acolia y
coliuria, la ms de las veces acompandose de ictericia. El ultrasoni-
do por lo general detecta dilatacin de los condutos biliares, aunque
no siempre la presencia de litos. Otras modalidades diagnsticas inclu-
yen colangiografa pancretica retrgrada endoscpica, adems de la
colangiopancreatograa por resonancia magntica. La coledocolitiasis
se puede diagnosticar en forma intraoperatoria en algunos pacientes
cuando se realiza colangiograma transoperatorio.
Los pacientes con evidencia de coledocolitiasis pueden ser candida-
tos, segn criterio del cirujano, para colangiografa pancretica retrgra-
da endoscpica con esnterotoma (del esfnter de Oddi) y extraccin
del lito. Una de las complicaciones ms temidas de este procedimiento
es la presentacin de pancreatitis, que hoy se encuentra menos en an-
cianos que en jvenes.
14
Geriatra
290
Colangitis aguda
La presencia de litos a nivel de los conductos biliares predispone a los
pacientes a infecciones bacterianas de la bilis, lo que clnicamente se
maniesta por dolor a nivel de hipocondrio derecho, ebre e ictericia. La
trascendencia de este padecimiento es su rpida progresin a choque
sptico. La leucocitosis, incluso en el paciente geritrico es una situacin
constante, con elevacin de bilirrubinas y transaminasas. La ultrasono-
grafa puede mostrar dilatacin de los conductos biliares, o bien lodo
biliar (una suspensin de grnulos de colesterol o de bilirrubina).
Estos pacientes presentan un elevado grado de afeccin al estado
general, que amerita reposicin hidroelectroltica, administracin de
antibiticos y analgsicos, adems de colangiograa pancretica retr-
grada endoscpica para descompresin del tracto biliar y extraccin
del lito que obstruye la luz. Si la colangiograa pancretica retrgrada
endoscpica no est disponible o el paciente no la tolera, la va biliar se
puede drenar mediante el uso de un catter percutneo transheptico
con gua ultrasonogrca.
Pancreatitis biliar aguda
Existe relacin entre la presencia de un lito o de lodo biliar en la cerca-
na del esnter de Oddi que provoca disfuncin de este ltimo con pan-
creatitis subsecuente. Estos pacientes presentan dolor en hemicinturn
(conocido como cinturn hiperestsico de Kastch). En los paraclnicos,
la elevacin de amilasa y lipasa debe tomarse con reserva, ya que en
ancianos por arriba de los 80 aos puede no estar presente y contar con
pancreatitis. En este tipo de pancreatitis el tratamiento bsicamente es
reposicin hidroelectroltica, tratamiento del dolor y prevenir con ello
episodios subsecuentes. Incluso pasada la urgencia, sobre todo en pan-
creatitis leves o moderadas, al parecer hay menor nmero de recurren-
cias si se realiza colecistectoma antes del egreso. Si no se puede realizar
o el paciente no la tolera, la colangiografa pancretica retrgrada en-
doscpica con esnterotoma puede ser una opcin de tratamiento.
14
La enfermedad litisica biliar es un problema comn en el adulto ma-
yor, y en un buen nmero de casos, la colecistectoma o la colangiogra-
fa pancretica retrgrada endoscpica con esnterotoma pueden ser
una buena solucin a la mayor parte de los problemas de este tipo que
pueden realizarse en forma bastante segura en la vejez. Debido a que el
anciano puede presentar complicaciones graves, cuadros clnicos vagos,
291
mltiples enfermedades que entorpecen su recuperacin, en el caso de
sospecha bien fundamentada de litiasis biliar complicada se debe rea-
lizar abordaje quirrgico a la brevedad y no slo basarse en la edad del
paciente para el tratamiento como limitante del mismo.
Cncer pancretico
El cncer pancretico es una entidad tambin relacionada con el pacien-
te de edad mayor, que por desgracia es difcil de diagnosticar en etapas
en las que an es resecable y, por ende, la realizacin del diagnstico de
certeza no modica sustancialmente la mortalidad del enfermo.
El aumento en la incidencia de cncer pancretico se ha relaciona-
do con pacientes del gnero masculino, negros y de edad avanzada. El
riesgo de desarrollar una neoplasia pancretica es bajo entre la tercera y
cuarta dcadas de la vida, pero se incrementa a partir de los 50 aos. La
mayora de estos enfermos se diagnostican entre los 60 y 80 aos.
Aunque no existe identicacin plena entre factores de riesgo y el
desarrollo de cncer de pncreas, al parecer el hbito tabquico y la pan-
creatitis crnica aumentan la probabilidad de padecer cncer de pn-
creas. Tambin se habla de una relacin estrecha entre el oncogn k-ras
y el desarrollo de esta neoplasia (hasta 80 a 90% de los casos).
15
Diagnstico del cncer pancretico
Por infortunio, la ausencia de un cuadro clnico evidente en los prime-
ros estadios diculta el diagnstico, adems de que en el adulto mayor
la sintomatologa puede ser vaga. Pocos datos como dolor abdominal
y prdida ponderal pueden hacer que el clnico piense en un proceso
neoplsico. Tal vez uno de los hallazgos ms certeros sea encontrar una
ictericia obstructiva, dolor abdominal y prurito generalizado en un pa-
ciente con cncer de cabeza de pncreas que obstruye la va biliar co-
mn. Otros datos menos especcos son astenia, adinamia, hiporexia,
debilidad muscular, intolerancia al alimento y depresin. El examen fsi-
co puede demostrar la presencia de hepatomegalia (del 30 al 50% de los
pacientes), ictericia, prurito, en ocasiones hemorragia del tracto digesti-
vo (melena). El signo de Courvoisier (vescula palpable) es poco visto en
el paciente geritrico.
En cuanto a los paraclnicos, se halla la presencia de ictericia obstruc-
tiva; se observan como datos constantes hiperbilirrubinemia directa, au-
mento de la fosfatasa alcalina, as como de las transaminasas. La ausencia
Geriatra
292
de una elevacin signicativa en la amilasa y lipasa pancreticas orienta
a pensar en un proceso neoplsico ms que una pancreatitis.
15
Debido a los pocos y vagos signos y sntomas que presenta el cncer
pancretico en los adultos mayores, ante la menor sospecha de esta en-
tidad se debe hacer una investigacin profunda para llegar al diagns-
tico de la manera ms pronta posible. El paciente con falla que medra
y dolor abdominal debe ser investigado sobre esta neoplasia como par-
te de este abordaje diagnstico, por lo que la tomografa computarizada
de abdomen y pelvis forma parte del protocolo de estudio, tanto para
evidenciar el tumor como para estadicacin. La toma de biopsia es de
importancia capital para saber la estirpe histolgica del cncer; bioesta-
dsticamente se sabe que el adenocarcinoma ocupa 95% de los casos;
sin embargo, aunque hay otros tipos de tumores como el de clulas de
los islotes de Langerhans y el linfoma, son menos agresivos, con mayo-
res posibilidades de curacin, pero son los menos frecuentes.
Tratamiento
Por desgracia, slo una pequea parte de los pacientes con esta neo-
plasia pueden ser candidatos a reseccin del tumor, pues cuando el
paciente presenta manifestaciones clnicas por lo general cuenta con
metstasis a distancia. Por otro lado, incluso en pacientes con pequeas
lesiones, el ndice de recurrencias es alrededor de 80%. El procedimien-
to quirrgico por lo regular es de una pancreatoduodenectoma o bien
ciruga tipo Whipple (reseccin de la cabeza del pncreas, duodeno, con
gastroyeyunoanastomosis). En hospitales de concentracin se realizan
ms de 10 cirugas de este tipo al ao con un ndice de mortalidad me-
nor al 2%. Sin embargo, los porcentajes anteriores se elevan en adultos
mayores con comorbilidad. Aunque se ha tratado de saber qu tanto es
el benecio a largo plazo en los pacientes ancianos que son sometidos a
reseccin quirrgica, esta investigacin se ve limitada ante la muerte de
pacientes adultos mayores con otros estados mrbidos que limitan su
existencia, por lo que el paciente anciano que se someta a tratamiento
radical debe ser perfectamente bien evaluado en trabajo multidiscipli-
nario con cirujano, geriatra, psiclogo, tanatlogo, familiares, etctera.
15
En los pacientes que desarrollan ictericia obstructiva se pueden rea-
lizar procedimientos para descomprimir la va biliar, como colocacin
de endoprtesis biliar por va endoscpica o transheptica. Estos proce-
dimientos son bien tolerados por los ancianos con buen control de los
sntomas.
293
Tratamiento de la enfermedad
diseminada y cuidados paliativos
Los pacientes con enfermedad avanzada por lo general tienen un esta-
do funcional malo, alto grado de desnutricin o bien un pobre estado
de salud, que se ven empeorados con la presencia de anorexia, nusea,
vmito o ictericia. Lo anterior indica que el tratamiento, aunque ptimo,
pocas veces es oportuno. En la mayor parte de los casos el paciente, a
partir de realizado el diagnstico, tiene progresin clnica importante,
tanto clnica como en exmenes de imagen en un promedio de tres me-
ses. Por lo que el uso de agentes sistmicos antineoplsicos no modica
la sobrevida del paciente y slo se utilizan con nes paliativos. Este tipo
de frmacos pueden utilizarse con buenos resultados slo en tumo-
res de crecimiento lento, en el contexto de una enfermedad no metas-
tsica, con mejora de la calidad de vida. La gemcitabina, un nuclesido
anlogo, ha demostrado ser bien tolerado por los adultos mayores, con
adecuada disminucin del dolor y mejora de la funcionalidad en ge-
neral (dependiendo del nivel previo) en aproximadamente 30% de los
pacientes.
La radioterapia es un elemento que coadyuva en el tratamiento pa-
liativo de estos pacientes, sin importar la edad. La radiacin local se uti-
liza sobre todo en el control del dolor, y en ocasiones contribuye a la
morbilidad del individuo. Su principal objetivo es incidir sobre el tumor,
teniendo cuidado de no lesionar tejidos adyacentes como hgado, rin,
intestino delgado y mdula espinal.
15
Perspectivas
No obstante la alta mortalidad del cncer pancretico, existen algunos
elementos que podran ofrecer buenos resultados en un futuro prxi-
mo. Desde el descubrimiento de la gemcitabina asociada a 5-uoracilo,
ha demostrado ser un potente radiosensibilizador, por lo que tambin
se ha utilizado junto con radioterapia. Su utilizacin en tratamientos de
quimiorradiacin ha presentado buenos resultados.
Frmacos de aparicin relativamente nueva basan sus acciones en
las caractersticas principales de las clulas tumorales como expresin
de oncogenes, invasin tisular o factores de crecimiento tisular. El tarce-
va, frmaco conocido tambin como OSI-774, es un potente inhibidor
selectivo del factor de crecimiento epidrmico (a travs de una tirosinci-
nasa), y que se puede administrar por va bucal. El factor de crecimiento
Geriatra
294
epidrmico y sus ligandos son importantes en la proliferacin tisular, as
como en la invasibilidad, adhesibilidad, angiognesis y supervivencia del
tumor a los mecanismos protectores del husped. An faltan estudios
que investiguen la asociacin gemcitabina-tarceva y saber si sus efectos
causan sinergia.
Otro frmaco, conocido como iressa o ZD1839, es inhibidor del factor
de crecimiento epidrmico. Bloquea las vas de transduccin implicadas
en la proliferacin y sobrevivencia de las clulas tumorales. En estudios
preclnicos, el ZD1839 ha producido reduccin de diversos tumores. La
investigacin en torno al uso de este agente en el cncer pancretico
es pobre an y se requiere hacer mltiples estudios para emitir informa-
cin conable sobre este tema.
El oncogn HER-2/neu se expresa en ms de 40% de los cnceres de
pncreas; de manera anloga al factor de crecimiento epidrmico, estimu-
la la proliferacin celular, y su sobreexpresin puede promover el creci-
miento tumoral y la presencia de metstasis. La herceptina, un anticuerpo
anti HER-2, tiene fuerte inuencia sobre el crecimiento tumoral del cncer
de mama, con buenos resultados; sin embargo, no se tiene la suciente
experiencia sobre el uso de este agente en el cncer pancretico.
Por lo antes expresado, puede decirse que el cncer pancretico, in-
dependientemente de la edad, ofrece una morbimortalidad signicativa
con un ndice de recurrencias elevado en detrimento de la calidad de
vida del enfermo. Debido a que el cuadro clnico en el anciano suele
presentar manifestaciones vagas que dicultan y retrasan el diagnsti-
co, est justicado un abordaje extenso de este tipo de pacientes para
aumentar sus probabilidades de sobrevida o en caso contrario realizar
un programa paliativo, manejo tanatolgico y de grupos de familiares.
Los nuevos antineoplsicos ofrecen esperanzas alentadoras; sin embar-
go, an falta mucha experiencia en ancianos para recomendar de forma
ms amplia su uso.
15
Enfermedad diverticular
Se considera que esta entidad se relaciona con la edad, y su incidencia es
de aproximadamente 9% en pacientes menores de 50 aos, elevndose
a 50% en mayores de 70 aos. Se vincula a menudo con personas que
llevan dietas bajas en bra. No hay relacin comprobada entre el uso de
cafena, alcohol o tabaco.
Un divertculo es una lesin por disminucin de la resistencia de la
pared colnica, semejante a un saco.
295
La enfermedad diverticular puede manifestarse como cualquiera de
las siguientes: diverticulosis, diverticulitis o sangrado diverticular (cua-
dro 16-7).
16
Cuadro 16-7 Comparacin de los padecimientos diverticulares
Diverticulosis
Diverticulitis
Denicin Presencia de divertculos
en el colon, que
pueden ser desde
algunos hasta cientos
con ms de un cent-
metro de dimetro
Sangrado
diverticular
Inamacin de la pared
del divertculo y
tejidos adyacentes
Hemorragia digestiva
inferior, tal vez se-
cundaria a dao en
los vasos rectos
Cuadro
clnico
La mayora de los
pacientes pueden
estar asintomticos,
en caso contrario
pueden desarrollar
atulencia, borborig-
mos, dolor abdominal
y alteraciones en la
defecacin
Dolor continuo, no
clico, localizado en
cuadrante inferior
izquierdo. Nusea,
vmito, anorexia,
diarrea y estrei-
miento pueden ser
sntomas relacio-
nados. En caso de
perforacin o peri-
tonitis puede haber
reaccin peritoneal
no tan represen-
tativa como en el
joven. Distensin
abdominal, ebre y
leucocitosis por lo
general son leves
Asintomtico, por
lo general hasta
que se presenta
sangrado activo
y abundante por
recto
Diagnstico Enema baritado o
colonoscopia
La base del diagnstico
es la historia clnica
con el antecedente
de diverticulosis
Examen rectal, anos-
copia, rectosig-
moidoscopia.
Escaneo por radio-
nclidos. Angiogra-
fa mesentrica y
colonoscopia
Tomado de Nariman M. Diverticulitis, diverticulosis and diverticular bleeding-managing this afflic-
tions of the colon, Geriatrics and Aging, vol. 3, number 2, March 2000, p.p 4-40.
Geriatra
296
En este cuadro se muestran las formas de presentacin clnica de la
enfermedad diverticular en el paciente anciano, con sus caractersticas
diferenciales.
En aproximadamente 95% de estos individuos se ve involucrado el
colon sigmoides, sin desarrollarse en el recto. Hasta 70% de los casos son
pacientes asintomticos. El diagnstico se realiza por lo general ante un
examen del tracto gastrointestinal rutinario y realizado por otras causas.
Se prev que 15 a 25% de los casos desarrollarn diverticulitis aguda y 5
a 15% desarrollarn sangrado diverticular.
16
Fisiopatologa de la enfermedad diverticular
Los divertculos tienden a desarrollarse donde los vasos rectos penetran
en la pared colnica y se piensa que estas reas sean de menor resisten-
cia que otras a nivel de la pared colnica. Con relacin a la edad, se dice
que ste es un factor de riesgo para desarrollar disminucin en la fuerza
tnsil de la pared colnica, adems de incrementarse el depsito anor-
mal de colgena y elastina.
16
Diagnstico de la enfermedad diverticular
(diverticulosis)
Aunque la mayora de los pacientes con diverticulosis se encuentran
asintomticos, hay un nmero de ellos que puede desarrollar un cuadro
clnico similar a un sndrome de colon irritable. Algunos pacientes con
diverticulosis desarrollan una historia de estreimiento crnico, dolor
abdominal y variacin de los hbitos intestinales, y no se sabe si todo el
cuadro clnico se debe a las alteraciones de las paredes del intestino o
a un sndrome de colon irritable como consecuencia del dao ocasio-
nado por los divertculos. En estos casos el colon por enema es la base
fundamental del diagnstico, que muestra los defectos de llenado de
los divertculos. Por otro lado, aunque la colonoscopia brinda una visin
ms amplia del estado de la mucosa colnica, la motilidad alterada del
colon puede hacer difcil el procedimiento.
16, 17

Entre los diagnsticos diferenciales de la enfermedad diverticular se
encuentran el cncer colnico y la enfermedad de Crohn; en ambas en-
tidades existe la posibilidad de desarrollar dolor abdominal, distensin,
nusea, vmito, ebre o la presencia de hiperestesia.
En la mayora de los casos de divertculos no complicados, el diagns-
tico es un hallazgo de radiologa.
297
Tratamiento
El tratamiento es bsicamente a base de dieta rica en bra.
17
Diagnstico de la enfermedad diverticular
(diverticulitis)
En estos pacientes la enfermedad diverticular se complica y da manifes-
taciones ante la presencia de microperforacin de la pared e infeccin
intraabdominal, por lo que el padecimiento puede uctuar de un gra-
do leve a intenso. El dolor abdominal por lo general se presenta en el
cuadrante inferior izquierdo y el estreimiento es un dato constante, as
como nusea, vmito, ebrcula y diversos grados de hiperbaralgesia,
por lo que el paciente no busca ayuda mdica sino hasta la aparicin de
ebre, la presencia de una tumoracin en cuadrante inferior izquierdo y
hay franca hiperalgesia o hiperbaralgesia. Cuando la perforacin alcanza
ciertas proporciones, pueden presentarse signos peritoneales, que en el
anciano no son tan fciles de identicar.
16, 17
En las placas simples de abdomen se debe buscar la presencia de aire
libre en cavidad, lo que apoya la impresin de perforacin, o bien, mos-
trar datos de leo. En aquellos pacientes sin datos de urgencia extrema
se puede iniciar terapia emprica sin imgenes de apoyo. En pacientes
que respondan a manejo emprico se debe hacer una evaluacin ms
completa despus del momento agudo. En pacientes sin mejora en tr-
mino de dos a cuatro das, o con estado crtico, est justicada la realiza-
cin de tomografa computarizada de abdomen para descartar la pre-
sencia de una neoplasia, obstruccin, formacin de abscesos, etctera.
18
Tratamiento
La mayora de los pacientes responden a tratamiento conservador. Una
combinacin de antibiticos de mediano espectro, como amoxacilina
y clavulanato de potasio (875 mg/125 mg) dos veces al da o metroni-
dazol, 500 mg tres veces al da durante siete a 10 das pueden presentar
mejora de la sintomatologa en tres das como promedio. A lo anterior
se debe agregar una dieta de lquidos claros.
18
En pacientes con intolerancia a la va bucal se debe realizar hospita-
lizacin para hidratacin por esta va, control de la ebre, dolor abdo-
minal, leucocitosis, edad avanzada y sospecha de perforacin. Ante la
presencia de leo se hace necesaria la colocacin de sonda nasogstrica.
Se debe iniciar antibioticoterapia contra anaerobios y bacterias gramne-
Geriatra
298
gativas, utilizndose antibiticos de amplio espectro; algunas combina-
ciones son: cefoxitina, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato o
bien metronidazol o clindamicina ms un aminoglucsido o una cefa-
losporina de tercera generacin. La evidencia en la mejora se aprecia
por lo general despus de tres das.
18
Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con diverticulitis puede
requerir manejo quirrgico. Se debe considerar en pacientes con falla
en la respuesta a tratamiento mdico despus de 72 h de manejo. In-
dicaciones para ciruga de urgencia incluyen la presencia de mltiples
abscesos, obstruccin y peritonitis.
Evaluacin y tratamiento de la prdida
ponderal en el anciano
La prdida ponderal en el adulto mayor puede ser difcil de evaluar, y
dado que la desnutricin en estos pacientes aumenta en forma signi-
cativa su morbimortalidad, la evaluacin nutricional del anciano debe
ser profunda y extensa.
Entre las consecuencias de prdida ponderal estn: prdida del tejido
muscular, disminucin de la respuesta inmune, depresin y aumento en
el impacto sobre la salud de las enfermedades que padezca el adulto
mayor.
En algunos estudios realizados en unidades de larga estancia geri-
trica, se observ que los residentes con prdida ponderal igual o mayor
al 10%, despus de seguimiento de seis meses, tenan mortalidad ms
elevada que los que tenan peso adecuado para su gnero y edad. Otros
autores sealan prdida ponderal igual o mayor al 5% en relacin con
dao y aumento signicativo de la mortalidad. Este fenmeno es de es-
pecial impacto en pacientes con enfermedad de Alzheimer, ya que en
aquellos con prdida de peso mayor de 5%, se relaciona con progresin
de la enfermedad.
Fisiopatologa de la prdida ponderal
La regulacin de la ingesta alimentaria cambia con la edad; inclusive se
dice que de manera normal (situacin no cierta), el adulto mayor dis-
minuye su ingesta. Sin embargo, se ha observado que existen mltiples
mediadores bioqumicos que provocan este fenmeno, como citocinas,
caquectina o factor de necrosis tumoral, la interleucina-1 y la interleu-
cina-6. Estos cambios inclusive ocurren en pacientes con sobrepeso u
299
obesidad marcada, lo que puede predisponer a otro evento, la obesidad
con desnutricin.
Es bien sabido que la prdida de peso se relaciona a menudo con dis-
minucin de la masa magra, adems de disminucin del metabolismo
basal, as como prdida parcial de la visin y el gusto, lo que diculta la
alimentacin en el anciano.
Otra situacin que potencia la disminucin de la ingesta de alimen-
tos es la prdida de piezas dentales, ya que esto diculta la masticacin y
termina por hacer que el anciano ingiera alimentos de fcil masticacin
y deglucin pero con muy bajo valor nutricional.
El bajo nivel socioeconmico y la discapacidad total o parcial contri-
buyen fuertemente a la prdida de peso y desnutricin. Las personas
que sufren sndrome de deterioro cognitivo estn ms predispuestas a
desnutrirse que incluso pacientes con otras comorbilidades.
Diagnstico diferencial de la prdida ponderal
Entre las causas ms comunes de prdida ponderal involuntaria en el
paciente anciano se encuentran depresin, enfermedades neoplsicas y
gastrointestinales, que se resumen en el cuadro 16-8.
Cuadro 16-8 Causas etiolgicas ms comunes de prdida
ponderal en el anciano
Depresin
Sndromes de deterioro cognitivo (prdida de memoria asociada a la edad,
enfermedad de Alzheimer, demencia vascular)
Insuciencia cardiaca
Polifarmacia
Esquizofrenia de aparicin tarda
Sndromes de inmovilidad
Pobres recursos econmicos
Pobre soporte social
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Mal ajuste de prtesis dentales
Alteraciones del gusto o la visin
Alteraciones osteomusculares
Dolor crnico
Diabetes mellitus, hipotiroidismo
Causa no determinada
Geriatra
300
Tanto las enfermedades crnicas como las hospitalizaciones recien-
tes pueden provocar prdida ponderal y desnutricin en este grupo de
pacientes, y el hecho de habitar en una unidad de larga estancia geritri-
ca (casa-hogar, residencia o asilo) no garantiza un adecuado aporte cal-
rico, protenico o de micronutrientes, sobre todo cuando estas unidades
no son supervisadas por un geriatra ni disponen de un adecuado apoyo
multidisciplinario, incluido un nutrilogo enterado de la problemtica
del anciano. Incluso hasta 58% de los pacientes con deterioro cognitivo
que habitan en una casa-hogar presentan prdida ponderal involunta-
ria. Y en 25% de los pacientes con prdida ponderal no se encuentra una
causa evidente.
19
Evaluacin
Una situacin de importancia capital es diferenciar entre la prdida pon-
deral de causa tratable y no tratable, que se enuncia en forma breve en
el cuadro 16-9.
Entre las causas de prdida ponderal se pueden encontrar situacio-
nes de tipo mdico, emocional, ambiental y social, por lo que el abordaje
de este problema es multidisciplinario y siempre con la ayuda familiar.
Uno de los primeros pasos para determinar la causa de prdida pon-
deral es obtener informacin del cuidador, sobre todo si el paciente en los
ltimos das ha desarrollado o no anorexia, ya que el adulto mayor puede
perder peso sin que disminuya su apetito. Esto puede deberse a prdida
Cuadro 16-9 Causas tratables de prdida ponderal involuntaria
ms frecuentes en los adultos mayores
Efecto de medicamentos
Trastornos emocionales, incluyendo depresin
Anorexia nerviosa
Alcoholismo
Paranoia de aparicin en la edad adulta
Trastornos de la deglucin
Alteraciones bucales (caries, malas prtesis dentales, trastornos de la masticacin, etc.)
Pobre red de apoyo
Pobreza extrema
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Dietas estrictas bajas en sal o colesterol
Aislamiento social
301
de la capacidad para obtener alimento (amputacin supracondlea, ga-
vetas difciles de abrir, barreras arquitectnicas en el camino a la cocina,
artritis que no permite abrir las latas o frascos, etctera) o bien, cuando
en una unidad de larga estancia no se da un aporte mnimo de micronu-
trientes o el adulto mayor se ve sometido a dietas estrictas ideadas para
jvenes, y el acceso a la cocina del lugar se limita a los residentes.
19
Preguntar si se han presentado nusea y vmito, y trastornos de la
deglucin; tambin es una situacin primordial que debe investigarse
con el cuidador primario, ya que por estigmas sociales el anciano puede
aportar una informacin pobre o nula sobre su problema. En ocasiones
puede negar la prdida de peso o la probable causa por no sentirse au-
todevaluado ante los ojos de sus hijos o por no dar molestias. Con fre-
cuencia el paciente no tiene oportunidad de medir constantemente su
peso, por lo que se debe interrogar sobre cambios en el ajuste de la ropa
o si ha tenido que comprar tallas diferentes a las que utilizaba.
El uso de prtesis dentales mal ajustadas o desgastadas es un factor
de riesgo para el desarrollo de prdida ponderal, provocando lesiones a
las encas o la lengua, por lo que el anciano puede dejar de comer por
dolor o por disminucin en la apreciacin de los sabores, ya que las pr-
tesis superiores obstruyen el contacto del paladar con la comida, lo que
provoca tal situacin.
En la valoracin nutricional tambin se debe incluir la historia, no slo
mdica sino tambin la quirrgica; es de obvia importancia determinar
antecedentes como cirugas del aparato gastrointestinal (lcera gstri-
ca, reseccin intestinal, ostomas, etctera) que inuyan en el adecuado
aprovechamiento de los alimentos. Tambin se debe hacer una revisin
a fondo de los medicamentos que usa el paciente que potencialmente
pudieran provocar nusea, vmito, irritacin gstrica o anorexia. Entre
algunos de los frmacos que se han relacionado con prdida ponderal
en el anciano se halla uoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura
de serotonina. Los sedantes o narcticos pueden interferir con la cogni-
cin o la capacidad de alimentarse por s mismo.
Por otro lado, 11 a 17% de los casos de prdida ponderal se deben a
trastornos gastrointestinales de etiologa no neoplsica, como enferme-
dad acidopptica y colecistitis; adems se debe interrogar sobre sntomas
como reujo, dolor abdominal y cambios en los hbitos intestinales.
Otros puntos estratgicos para determinar son si el paciente utiliza o
no suplementos alimenticios, elementos herbales, el balance de la dieta
(consumo de caloras, aporte de cloruro de sodio, protenas, agua, etc-
tera).
19
Geriatra
302
La valoracin del estado de nimo puede ser la determinacin ms
importante en algn momento del abordaje del anciano con prdida
de peso, ya que muchos de ellos cursan con depresin, ya sea primaria o
secundaria a otro trastorno psicomental, por lo que se hace necesaria la
realizacin del Geriatric Depression Scale, de Yesavage.
Una herramienta muy importante para la valoracin nutricional es la
aportada por Guigoz y Vellas o Mini Nutritional Assessment; es fcil de rea-
lizar, tiene situaciones de tipo social y mdico en la vida del anciano (si
ste habita en casa-hogar, la presencia o no de polifarmacia, si ha sufrido
estrs psicolgico o demencia, presencia de lceras por presin, capaci-
dad de movilidad, ndice de masa corporal, prdida ponderal en los lti-
mos meses, etctera) es una prueba heteroaplicada, de fcil aplicacin,
que la puede llevar a cabo personal debidamente capacitado.
Exploracin fsica en la prdida ponderal involuntaria
La determinacin del ndice de masa corporal debe hacerse de rutina en
la valoracin nutricional del anciano (se calcula dividiendo el peso del pa-
ciente en kilogramos entre el cuadrado de la talla en cm, y el resultado es
en kg/m
2
). Se ha observado en diversos estudios que los ndices de masa
corporal por debajo de 22 kg/m
2
en mujeres y 23.5 kg/m
2
en varones se
relacionan con mal pronstico e incremento de la mortalidad. Algunos
autores creen que el ndice de masa corporal ptimo para los adultos
mayores est entre 24 y 29 kg/m
2
. Sin embargo, hay que hacer notar que
la determinacin del valor del ndice de masa corporal puede ofrecer mu-
chas dicultades en los adultos mayores, ya que se requiere de la talla
para determinarlo, y en algunos pacientes esto puede ser engaoso (pa-
cientes encamados permanentemente o en silla de ruedas).
19
La exploracin sistemtica y completa del paciente puede aportar
datos de importancia, como la presencia de cncer pulmonar, de mama,
prosttico o de aparato digestivo, que son causa frecuente de prdida
ponderal en la edad adulta.
Independientemente de que se realice a fondo la exploracin fsica
convencional, es importante realizar exploracin fsica en caso de cual-
quier comportamiento no habitual del adulto mayor, hacer una inves-
tigacin sobre el estado cognitivo del mismo, ya sea por alteracin de
curso agudo (delirium) o por estado crnico e irreversible (demencia).
Comportamientos como dejarse los alimentos en la boca por tiempo
prolongado, disminuir la ingesta, hiperfagia no explicable por otras en-
fermedades, olvidar que ya se comi o desconocer al cuidador y no
ingerir los alimentos que ste provee al anciano, pueden ser la manifes-
303
tacin inicial de un sndrome de confusin agudo o delirium, sobre todo
si este comportamiento se presenta en horas o das y hay una causa m-
dica que justique este deterioro en el comportamiento (desequilibrio
hidroelectroltico, uso de psicofrmacos, infecciones, hiperglucemia, de-
terioro de los rganos de los sentidos, aislamiento prolongado, etctera).
Por otro lado, las manifestaciones anteriores sin causa mdica que justi-
que dichos eventos y en un tiempo mayor a cuatro semanas, puede
indicar la presencia de algn tipo de demencia, como enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular relacionada con enfermedad de Parkinson,
frontotemporal, etctera. De lo anterior se desprende que la valoracin
psicomental en un paciente anciano debe realizarse si se encuentra
justicada mediante pruebas de tamizaje, como el Minimental Test, de
Folstein, el Confussion Assessment Metod (CAM), el Geriatric Depression
Scale de Yesavage, o incluso tener que utilizar bateras neuropsiquitri-
cas ante la sospecha de demencia, como el Neuropsi o el Cognistat.
La prdida ponderal tambin puede deberse a fatiga mental, can-
sancio emocional o abatimiento nanciero de la persona que cuida al
paciente anciano, lo que se conoce como colapso del cuidador; esta
entidad prcticamente se ve involucrada en cualquier actividad o pro-
blemtica del adulto mayor, ya que ste dependa de la integridad fsica,
mental y social de quien lo cuida, por lo que una pobre ingesta alimenta-
ria puede ser resultado de falta de tiempo del cuidador, cansancio fsico
o ignorancia para preparar una comida balanceada.
19
En ocasiones se debe observar directamente la forma de comer del
enfermo, ya que por problemtica osteomuscular (deformidades seas,
temblor, debilidad muscular), psicomental (nimo apagado, dicultad
para la concentracin, alteraciones de la percepcin), de los rganos de
los sentidos (cataratas, maculopata degenerativa) o varias que conu-
yen en un mismo paciente se pueden tener deciencias nutricionales. Al
mismo tiempo, un mobiliario inadecuado y mltiples barreras arquitec-
tnicas pueden hacer que el paciente se desnutra.
Tratamiento
El tratamiento de la prdida ponderal en el adulto mayor comienza des-
de las causas que le dieron origen; sin embargo, la medida ms efectiva
al respecto es prevenir dicho evento, por lo que el soporte nutricional es
una situacin permanentemente aplicable al adulto mayor.
Una situacin que debe hacerse notar es que las dietas estrictas en el
adulto mayor pueden ser el primer paso hacia la desnutricin y lo pre-
disponen a desequilibrio electroltico; no se ha comprobado que mejore
Geriatra
304
el pronstico de pacientes con ateroesclerosis sin hipercolesterolemia,
y la mayor parte de las dietas son de sabor desagradable; inclusive en
pacientes con diabetes mellitus, los objetivos de tratamiento no son tan
estrictos como en el joven, ya que en estos casos incluso pueden llevar
al enfermo a hipoglucemias de repeticin con todas sus complicacio-
nes, y aunque con ciertas controversias, se deben seguir monitoreando
los niveles de glusosa preprandial y la hemoglobina glucosilada.
En pacientes con hiposmia es una estrategia til agregar aditivos que
mejoren el aroma y sabor de los alimentos. En pacientes con disfagia, el
uso de alimentos lquidos y complementos alimenticios ha evitado la
prdida ponderal en este tipo de pacientes.
Se ha observado que la promocin de actividad fsica y ejercicio son
buenos inductores del apetito; de hecho, la realizacin de ejercicio fsico
en combinacin con el uso de complementos alimenticios en adultos
mayores mejora la ingesta calrica en este grupo de pacientes.
19
Se encuentran en el mercado algunas sustancias utilizadas para inducir
la ingesta calrica; sin embargo, an hay controversia en su uso, y ningu-
na es recomendada plenamente por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos.
La mitarzapina, un buen antidepresivo, que como efecto secundario
tiende incrementar el apetito, se recomienda en pacientes con depre-
sin y disminucin de la ingesta alimentaria.
El dronabinol es un canabinoide indicado en el tratamiento de prdida
ponderal relacionado con sndrome de inmunodeciencia adquirida, y se
ha estudiado con resultados parciales en la enfermedad de Alzheimer.
Se ha observado ganancia de peso con megestrol en dosis de
320 mg/da en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida
(sida) y cncer. Algunos efectos, como edema, estreimiento y delirium
han limitado de manera importante su uso en los adultos mayores.
La ciproheptadina es un medicamento con efectos antihistamnicos
y antiserotoninrgicos que causa aumento moderado del apetito. En un
estudio, pacientes con un promedio de edad de 65 aos que recibieron
esta sustancia tuvieron disminucin signicativa de prdida ponderal,
pero no ganaron peso. Entre los efectos secundarios que limitan su uso
en los ancianos estn temblores y parestesias.
19
La metoclopramida, un agente procintico, puede revertir la nusea
que estimula la hipoingesta alimentaria. Prcticamente su uso est con-
305
traindicado en los adultos mayores por inducir delirium, sndrome de
Parkinson, distona, y otros ms.
Los esteroides con efecto anablico, como la oxandrolona, se han
utilizado como medicamentos para inducir el apetito en pacientes con
sida, con algunos resultados; sin embargo, no se han probado para adul-
tos mayores.
La somatostatina, adems de ser costosa, tambin tiene mltiples
efectos secundarios graves, como cefalalgia, sndrome del tnel del car-
po, artralgias, mialgias y ginecomastia. Por lo anterior, los medicamentos
que por un mecanismo u otro inducen apetito, no deben considerarse
en la primera lnea de tratamiento de la prdida ponderal, por lo que
el control de las enfermedades que les pudieran dar origen es el obje-
tivo primordial. En caso de no encontrarse una etiologa probable, se
debe dar apoyo nutricional inmediato: eliminar las restricciones diet-
ticas no justicadas plenamente, permitir en forma ilimitada la ingesta
de alimentos favoritos, proveer una dieta balanceada, de buen sabor y
suciente, proveer suplementos alimenticios; en caso de no presentar
mejora incluso se debe considerar la colocacin de sonda nasogstrica
por periodos cortos.
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15
307
Peritonitis
en el paciente anciano
Dr. Daniel Flores Cruz Manjarrez
Dr. Jorge A. Flores Gusmn
CAP TUL O
17
Introduccin
La peritonitis se dene como una reaccin inamatoria de la cavidad
peritoneal que sobrepasa los mecanismos de homeostasis, y que en la
mayora de los casos se acompaa de contaminacin bacteriana, locali-
zada o generalizada, que afecta al peritoneo parietal y visceral.
Durante la vida del hombre ocurre una gran cantidad de cambios con
repercusiones clnicas, as como quirrgicas. Aunque el conocimiento
de los cambios relacionados con la edad ha ido en aumento, sus con-
secuencias siguen siendo objeto de debate y controversia. Uno de los
problemas cuando se evala el efecto de la edad en el ser humano es la
peritonitis, la cual presenta una extrema variabilidad observada entre los
ancianos. Las diferencias consisten en predisposicin gentica, exposi-
cin a toxinas y factores ambientales, psicolgicos y sociales.
Es comn que en la vejez el cuadro clnico de esta enfermedad sea
atpico y avanzado, con altas tasas de morbilidad y mortalidad compara-
do con los pacientes jvenes.
Geriatra
308
Peritoneo
Para comprender la peritonitis es necesario revisar su anatoma, sio-
loga y siopatologa. La palabra peritoneo deriva del griego periteino,
que signica extenderse alrededor de; consta de un recubrimiento de
clulas mesoteliales; el recubrimiento sobre la cavidad abdominal es el
peritoneo parietal; cuando se reeja sobre los rganos abdominales se
denomina peritoneo visceral. La cavidad peritoneal es un espacio virtual
que se forma entre las dos capas del peritoneo parietal y visceral, y su
relacin con los rganos intraabdominales constituye compartimientos
donde pueden formarse abscesos. El mesenterio es un repliegue del pe-
ritoneo parietal posterior sobre la supercie del intestino, lugar en don-
de se transforma en peritoneo visceral, que contiene vasos sanguneos y
nervios. El mesenterio del intestino delgado sirve principalmente como
ligamento suspensor y tiene una longitud aproximada de 15 cm, exten-
dindose desde L2 hasta la articulacin sacroiliaca. Existe mesenterio de
colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides; este ltimo con
mayor longitud y movilidad, motivo por el cual es el sitio de torsin ms
frecuente en el que se produce vlvulo intestinal. El epipln es un doble
pliegue de peritoneo movible, plegable, envuelto en una cantidad varia-
ble de grasa con vascularidad abundante que participa activamente en
el control de inamacin en infecciones peritoneales.
La supercie peritoneal es de aproximadamente 1.7 m
2
; es una mem-
brana semipermeable que intercambia lquidos con el espacio extrace-
lular a un ritmo de 50 ml o ms por hora. En la cavidad existe lquido libre
en una cantidad aproximada de 50 ml, con caractersticas de trasudado
con densidad menor a 1.016, concentracin de protenas inferior a 3 g/dl
y menos de tres leucocitos por mililitro. Existe actividad antibacteriana
mediada por complemento, que contiene alrededor de 300 clulas/mm
3
,
principalmente polimorfonucleares (macrfagos); hay ausencia de for-
macin de cogulos, ya que las clulas mesoteliales producen un factor
activador de plasmingeno y lo convierten en plasmina que inhibe la
conversin de bringeno en brina, evitando as la formacin de adhe-
rencias. La circulacin de lquido peritoneal se dirige a los linfticos que
se encuentran en la supercie inferior del diafragma, pasando por los
estomas que forman la unin entre las clulas mesoteliales; los estomas
varan en tamao, de 4 a 23 micras; se eliminan partculas hasta de 20 mi-
cras, incluyendo bacterias; la linfa contina su camino hacia el conduc-
to torcico. Su capacidad y gran supercie de absorcin se aprovechan
como medio teraputico en la dilisis peritoneal.
Peritonitis en el paciente anciano
309
La cavidad peritoneal es estril y normalmente elimina un pequeo
nmero de bacterias con ecacia, pero cuando se desencadena una re-
accin inamatoria y contaminacin bacteriana que sobrepasa los me-
canismos de homeostasis se presenta la peritonitis; inicialmente existe
una rpida absorcin de bacterias a travs de los estomas del diafrag-
ma; se liberan histamina y otras sustancias vasoactivas que favorecen
la permeabilidad vascular; de esta reaccin se obtiene un exudado que
contiene bringeno, factores de complemento y protenas opsnicas
para la destruccin bacteriana. Durante la reaccin inamatoria las c-
lulas mesoteliales secretan tromboplastina mstica, lo que convierte el
bringeno en brina, provocando as la formacin de adherencias, al
mismo tiempo que se limita la secrecin del factor activador del plas-
mingeno. Posteriormente, los cogulos de brina que se forman aslan
los depsitos bacterianos, con objeto de localizar el proceso infeccioso y
evitar su diseminacin.
Los fagocitos que contiene el epipln destruyen bacterias; la funcin
principal del epipln en la peritonitis es sellar la salida del contenido de
los rganos (p. ej., lcera perforada), o reas de infeccin (como rotura
apendicular), y llevar irrigacin colateral a vsceras isqumicas.
Peritonitis aguda
En la evaluacin de los pacientes ancianos con peritonitis aguda son
de particular importancia la evaluacin y el adecuado manejo de los
problemas mdicos concomitantes. Se deber identicar con atencin
a pacientes con insuciencia cardiaca congestiva signicativa, angina
inestable, hiperazoemia grave progresiva, as como enfermedad pulmo-
nar progresiva.
Es bien sabido que la ciruga de urgencia en pacientes ancianos se
relaciona con alta morbimortalidad. Con un adecuado manejo mdico,
el riesgo quirrgico de los pacientes con estas condiciones se reduce de
manera signicativa. Uno de los principios bsicos del manejo de estos
pacientes es no administrar analgsicos sino hasta tener el diagnstico y
la teraputica denitivos.
Colecistitis
La incidencia de litos en la vescula biliar se incrementa ms de 50% en
la poblacin mayor de 70 aos. La colecistitis aguda es la causa ms co-
mn de enfermedad abdominal aguda en la vejez, con tasas que van
Geriatra
310
de 25 a 41%, dependiendo de las series. Asimismo, las operaciones de
la vescula y la va biliar han llegado a ser el procedimiento quirrgico
abdominal ms comn realizado en la poblacin de ancianos.
Las complicaciones secundarias de la enfermedad, como piocolecis-
to, colecistitis gangrenosa, perforacin, absceso y fstulas, se incremen-
tan con la edad. La relacin de colecistitis aguda y alta morbimortalidad
informada en la bibliografa mdica justica una intervencin quirrgica
electiva rpida en estos pacientes.
Cerca de 25% de los pacientes con colecistitis aguda no presenta sn-
tomas biliares previos; de cualquier manera, la mayora muestra dolor
epigstrico, nusea o dispepsia no especca. El dolor clsico de la cole-
cistitis es clico localizado en hipocondrio derecho, que se irradia hacia
el epigastrio o hacia la espalda. La nusea y el vmito son clsicos. Puede
haber ebre o no haberla; sin embargo, cuando se presenta puede suge-
rir complicaciones. El paciente por lo general no muestra fascies sptica
y suele ocurrir taquicardia moderada.
A la exploracin fsica el paciente presenta hipersensibilidad en hipo-
condrio derecho, signo de Murphy (dolor al presionar hipocondrio de-
recho); puede haber rigidez abdominal en caso de complicaciones. En
cerca de 20% de los casos se palpa un tumor en el hipocondrio derecho.
La perforacin ocurre en 8 a 10% de los casos y hay clico en menos de
2% de los pacientes. La ictericia aparece de manera ocasional.
La valoracin por laboratorio demuestra una discreta leucocitosis. Los
niveles de bilirrubina estn por debajo de los 4 mg/dl. La amilasa srica
puede estar o no elevada. Ocurren aumentos moderados de las transa-
minasas y de la fosfatasa alcalina.
La ultrasonografa del hgado y vas biliares puede demostrar presen-
cia de litos vesiculares, as como engrosamiento de la pared vesicular.
En los pacientes ancianos, la colecistectoma de urgencia se relaciona
con mortalidad tres a 10 veces ms elevada que la de la colecistectoma
electiva. El tratamiento de preferencia es la colecistectoma temprana rea-
lizada dentro de las primeras 24 a 48 h a partir del ingreso del paciente, lo
cual permite ponerlo en adecuadas condiciones para ciruga mediante
hidratacin intravenosa con cristaloides y coloides, compensacin hemo-
dinmica y metablica, as como antibioticoterapia especca, como qui-
nolonas de segunda y tercera generacin, cefalosporinas de tercera gene-
racin, y en pacientes diabticos el uso de metronidazol o clindamicina.
Los patgenos ms frecuentemente aislados en estos pacientes son
los aerobios gramnegativos. Los factores que inuyen en la decisin
para una ciruga de urgencia son las condiciones mdicas generales del
311
paciente, y la presencia o ausencia de signos de complicaciones locales,
como perforacin o absceso. Una regla clnica til es que en el paciente
con sepsis de etiologa no determinada, con dolor abdominal vago y as-
citis, no deber descartarse la colecistitis como enfermedad de origen.
Enfermedad diverticular del colon
La enfermedad diverticular del colon se ha incrementado con la edad.
Se ha estimado que ms de 30% de los mayores de 60 aos tiene diver-
ticulosis, y en aquellos que se acercan a los 90 aos de vida la incidencia
aumenta hasta 50%. La enfermedad diverticular se presenta con cuadro
abdominal agudo en dos situaciones: dolor abdominal agudo con hi-
persensibilidad y ebre, y sangrado de tubo digestivo bajo, que puede
ser leve hasta llegar a ser masivo.
Un tercio de los pacientes mayores de 60 aos con diverticulosis de-
sarrollar diverticulitis. El sigmoides est involucrado en ms del 90% de
los pacientes con la enfermedad. Con frecuencia, el dolor de la diver-
ticulitis se presenta en el cuadrante inferior izquierdo, relacionado con
hiperbaralgesia. Se puede asociar a masa, ebre y leucocitosis. En el 15 al
20% de los pacientes se pueden encontrar tumores diverticulares mar-
cadamente dolorosos y jos. En pacientes con perforacin de la cavidad
peritoneal hay signos de peritonitis difusa, rebote, ausencia o disminu-
cin de ruidos peristlticos. Son necesarios exmenes abdominal, plvi-
co y rectal completos.
La tomografa computarizada puede ayudar a establecer el diagns-
tico; la sigmoidoscopia y el enema de bario estn contraindicados en la
enfermedad diverticular aguda. En pacientes con perforacin de la ca-
vidad peritoneal, la telerradiografa de trax puede demostrar aire libre
bajo el diafragma. La colonoscopia exible deber realizarse en los pa-
cientes con sangrado para descartar colitis ulcerativa y cncer de colon.
Apendicitis
En los pacientes mayores de 70 aos, el 5% de las urgencias abdomina-
les agudas son causadas por apendicitis. La tasa de mortalidad por apen-
dicitis en el anciano es elevada en pacientes mayores de 60 aos, y va de
4.8 a 15%. En 30 a 60% de los pacientes intervenidos quirrgicamente se
encontr perforacin del apndice, y se cree que obedece a un retardo
en la bsqueda de atencin mdica por parte del paciente (cuatro veces
ms alta).
Geriatra
312
En la vejez, el ujo sanguneo hacia el apndice es menor, su luz es
ms estrecha, y su pared ms brtica y dbil.
El dolor abdominal es el sntoma ms consistente, y en el 35% de los
pacientes el dolor suele ser central, con desplazamiento hacia el cua-
drante inferior derecho. Muchos pacientes no desarrollan ebre y otros
presentan escalofros.
La hipersensibilidad del cuadrante inferior derecho es el hallazgo fsi-
co ms importante; sin embargo, la presencia de una masa en este sitio
es ms frecuente. La leucocitosis leve es un dato presente, pero a menu-
do se observa leucopenia.
Entre los hallazgos radiolgicos predominan los datos de obstruccin
intestinal.
El tratamiento es eminentemente quirrgico, con atencin especial a
una adecuada hidratacin del paciente por el alto riesgo de desarrollar
prdida de volumen intravascular. La agudeza del mdico para detectar
esta patologa en pacientes mayores es muy importante, por lo inespec-
co del cuadro clnico que se presenta de manera inicial.
Oclusin mesentrica arterial aguda
La oclusin aguda de la arteria mesentrica superior como resultado de
embolia o trombosis exige un diagnstico oportuno, manejo adecuado
e intervencin quirrgica de urgencia para salvar a una minora de estos
pacientes.
El manejo ptimo del paciente durante las primeras 24 horas es crti-
co para la sobrevida.
Hay que sospechar un alto ndice de isquemia intestinal si se desea
un diagnstico oportuno de la misma.
Los primeros pasos para el manejo se encaminan a corregir la causa
subyacente o que precipit la isquemia intestinal aguda. Es esencial rever-
tir las condiciones cardiovasculares o sistmicas relacionadas con pobre
gasto cardiaco, hipovolemia, hipotensin o vasoconstriccin mesentrica.
El propsito de las radiografas simples de abdomen no es para el
diagnstico de la patologa, sino para descartar otras causas de abdo-
men agudo. La oclusin arterial emblica es ms comn que la trom-
bosis arterial. La presentacin clnica es dolor abdominal, de naturaleza
y localizacin variables, aunque de predominio en el mesogastrio. Se
agregan adems vmito y diarrea, con posible sangrado rectal. El nico
dato til de laboratorio fue la leucocitosis presente en ms de 90% de
los pacientes.
313
La trada diagnstica de la embolia de la arteria mesentrica superior
consiste en dolor abdominal agudo; presencia de enfermedad cardiaca
relacionada con dolor agudo; diarrea o vmito de inicio agudo. Por lo
contrario, los pacientes con trombosis presentan dolor crnico abdomi-
nal o recurrente como precursor del evento isqumico agudo.
La mortalidad de esta enfermedad puede ser muy alta, y se cree
que puede alcanzar hasta 85%. La sobrevida mejora con un diagns-
tico oportuno mediante angiografa y manejo agresivo preoperatorio
y posoperatorio. Todos los pacientes mayores de 70 aos con dolor
abdominal inexplicable deben ser considerados candidatos para angio-
grafa.
Trombosis mesentrica venosa
El diagnstico es difcil y con frecuencia retardado, y tiene como conse-
cuencia una alta tasa de mortalidad. Los datos clnicos no son espec-
cos. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente; es intermitente, c-
lico, de inicio repentino, aunque algunos pacientes tienen antecedentes
de dolor crnico; sin embargo, esto no les evita la ingesta de alimentos.
Cerca de 50% de los pacientes presenta nusea y vmito. Pueden
verse signos de deplecin de volumen. Hay ausencia de ebre con pre-
sencia de hipersensibilidad abdominal; sin embargo, ms adelante apa-
recen datos como rebote.
La leucocitosis oscila entre 15 000 y 30 000 leucocitos/ml. Las radio-
grafas no son especcas.
En 50 a 70% de los pacientes los datos son anormales, como leo, asci-
tis, dilatacin de intestino delgado.
El tratamiento exitoso depende de una exploracin quirrgica opor-
tuna y temprana. sta se realiza por el diagnstico de presuncin de la
enfermedad o por sospecha de complicaciones abdominales no diag-
nosticadas.
Peritonitis crnica
El promedio de edad de la poblacin est incrementndose, as como
los problemas medicoquirrgicos en los pacientes ancianos mayores de
75 aos de edad. Como ya se ha mencionado, es de particular importan-
cia la evaluacin adecuada de los problemas mdicos concomitantes, ya
que pueden ser el origen mismo de la peritonitis.
Geriatra
314
Peritonitis relacionada con dilisis peritoneal
Los pacientes con catter peritoneal implantado para uso a largo plazo
pueden desarrollar peritonitis esclerosante, con incidencia informada de
1 a 6%. Se desconoce la causa, pero tal vez se relacione con infecciones
repetitivas.
Los pacientes afectados a menudo presentan datos de peritonitis y el
manejo est encaminado a tratar las complicaciones, como la obstruc-
cin intestinal.
Peritonitis tuberculosa
Es una manifestacin de tuberculosis generalizada no controlada, que
a menudo resulta mortal. Se ha incrementado su frecuencia debido a la
incidencia de enfermedades que comprometen al sistema inmune.
La infeccin ocurre a travs de la cavidad peritoneal por uno de estos
tres mecanismos:
Transmural, desde el intestino afectado
Salpingitis tuberculosa
Mecanismo hematgeno
Las manifestaciones clnicas se presentan de dos maneras:
Forma hmeda: ebre, ascitis progresiva, dolor abdominal y astenia.
Forma seca: es similar pero no presenta ascitis.
En ambas formas los implantes tuberculosos estn presentes en la
supercie peritoneal. El diagnstico se establece mediante biopsia peri-
toneal abierta o cerrada. Los cultivos del lquido son positivos en menos
de la mitad de los casos.
El tratamiento es a base de antituberculosos adecuados.
Peritonitis por cuerpos extraos
stos pueden ser depositados durante una intervencin quirrgica o ser
resultado de heridas penetrantes.
Peritonitis peridica
Los pacientes presentan episodios recurrentes de dolor abdominal, e-
bre y leucocitosis. Se observa con ms frecuencica en armenios, judos y
rabes. Al parecer, la enfermedad tiene origen familiar.
315
El tratamiento no es quirrgico; la colquicina es til para prevenir ata-
ques subsecuentes, y una respuesta favorable a la administracin crni-
ca es la prueba diagnstica denitiva.
Peritonitis relacionada con frmacos
La administracin de eritromicina, as como de isoniazida, puede simular
datos de peritonitis; sin embargo, no desarrollan una verdadera peritonitis.
La sintomatologa ms comn es prdida de peso, as como tumor ab-
dominal, para posteriormente mostrar datos de oclusin intestinal, con el
consecuente tratamiento medicoquirrgico en caso de ameritarlo.
Peritonitis por hiperlipidemia
Se presenta en pacientes con hiperlipidemia I y V, ocasionando dolor
abdominal crnico. Si se opera por error, la cavidad abdominal se en-
cuentra llena de material quiloso.
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317
Sndrome de
demencia y enfermedad
de Alzheimer
CAP TUL O
18
Introduccin
El inters sobre el envejecimiento cerebral radica en dos conceptos: el
primero se relaciona con deterioro de las funciones cerebrales por el pro-
ceso normal del envejecimiento, y el segundo con el proceso neuronal
que conduce los diferentes aspectos del proceso del envejecimiento ce-
rebral, que en ltima instancia determina el estilo de vida del anciano.
La falla del funcionamiento cerebral condiciona el deterioro de muchas
funciones, entre las que resaltan la memoria y la sensopercepcin, que
afectan a la mayor parte de la poblacin. Sin embargo, debido a la com-
plejidad de los procesos, an no se conocen todos ellos, lo que hace
que da a da surjan nuevos conocimientos, motivo por el cual no se pro-
fundizar en ellos y se remite al estudioso a la bibliografa recomenda-
da.
1-9
Es importante separar el proceso normal del envejecimiento con
la patologa.
La neurobiologa del envejecimiento es muy compleja, ya que se
relaciona a menudo con los procesos patolgicos, en especial con las
Geriatra
318
demencias; incluso en la actualidad a la enfermedad de Alzheimer (EA),
que es la principal causa de demencias, se le han descrito una serie de
sndromes que hacen ms difcil el diagnstico de esta entidad.
1
Esto
obliga a descartar la hiptesis de que los sujetos con EA cursen con en-
vejecimiento cerebral, sobre todo en la actualidad, que se ha demostra-
do que existe prdida de la memoria relacionada con el mismo proce-
so, as como el sndrome de deterioro intelectual leve (SDL), que no es
otra cosa que una demencia de evolucin ultralenta.
4, 5
Hay que tener en
cuenta las enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de
Huntington, la enfermedad de Parkinson (EP) y otras ms.
Como resultado del proceso del envejecimiento se encuentra reduc-
cin signicativa del nmero total de neuronas, con la consecuente dis-
minucin de las interconexiones entre ellas, del nmero de dendritas y
axones, prdida de las funciones celulares, y tendencia a un proceso oxi-
dativo exagerado; aparecen apoptosis neuronal, disminucin de la pro-
duccin de neurotransmisores y neuropptidos, lo que explica en forma
adecuada los procesos funcionales de los ancianos, disminucin de las
funciones neuroendocrinas, lentitud de la informacin-respuesta, prdi-
da progresiva de la sensopercepcin, dicultad para comprender, enlen-
tecimiento del aprendizaje y deterioro de la memoria. Todo lo anterior y
de acuerdo con recientes investigaciones est ntimamente relacionado
con factores genticos, y por lo tanto hereditarios.
3, 5, 7
Lo interesante del tema es que ahora que se ha incrementado la ex-
pectativa de vida y se sobrepasan los 70 aos de edad, estos procesos
genticos se interrelacionan ampliamente con el medio del adulto ma-
yor y los procesos patolgicos que lo acompaan.
Las condiciones neurolgicas del envejecimiento ocasionan gran
morbilidad, que determina muchas veces la institucionalizacin del an-
ciano (internarlo en un asilo), sobre todo porque la neurologa geritri-
ca no es reconocida por la gran mayora de los clnicos y muchos de
los sntomas que reeren son interpretados como patolgicos, aunque
tambin sucede el aspecto contrario, es decir, que los sntomas de algn
cuadro patolgico son interpretados como relacionados con el propio
envejecimiento,
2, 3, 4, 6, 8
por lo que se requiere un amplio conocimiento
del proceso del envejecimiento y de los estados patolgicos, en especial
del delirium, la depresin, la EP y la EA.
Es primordial realizar la evaluacin funcional global y la evaluacin
del estado mental con el empleo de las pruebas clinimtricas ms utili-
zadas, como el Minimental Test de Folstein, el GDS de Yesavage, el Blessed,
el GDS de Reisberg, etctera.
9
Sndrome de demencia y enfermedad de Alzheimer
319
El estado mental requiere investigacin exhaustiva, y muchas veces
no se debe conformar con una sola exploracin, sino realizar varias, so-
bre todo cuando se tenga la sospecha de que algo no est muy claro; en
especial cuando los familiares insistan en que se trata de un sujeto con
demencia y los datos indiquen lo contrario, hay que ser muy cautos, ya
que la equivocacin puede resultar funesta para el enfermo o para el
clnico.
9
La exploracin neuropsiquitrica no debe faltar, iniciando con la ex-
ploracin de los pares craneales, la coordinacin neuromuscular, la bs-
queda de reejos primitivos o arcaicos, como el palmomentoniano, de
succin, de prensin, glabelar, crneo, mandibular, etctera. Observar
la agudeza visual y auditiva, la funcin y fuerza muscular, presencia de
temblores, signos sensoriales y, nalmente, la marcha y el balanceo.
9, 10

En resumen, es importante separar el envejecimiento cerebral nor-
mal del patolgico, y recordar que muchos ancianos cursan con mlti-
ples patologas relacionadas, que enmascaran los cuadros clnicos y al
mismo proceso del envejecimiento normal; asimismo, si se encuentra
un reejo arcaico aislado puede ser resultado del propio proceso del en-
vejecimiento, pero si se presentan varios en forma simultnea es un dato
orientador a las demencias; los temblores pueden ser normales, o ser el
inicio de una demencia por cuerpos de Lewy (DCL), o si se acompaan
de bradicinesia y rigidez, entonces se puede decir que existe EP; la mar-
cha puede ser un poco lenta, y no se ha denido muy bien la marcha
senil. Recurdese que muchos de los signos anormales se atribuyen
errneamente al envejecimiento, y existe controversia en algunos de
ellos, ya que se presentan tambin en los estados patolgicos.
10
En su signicado actual, la demencia es un sndrome (SD) adquirido
de deterioro intelectual, producido por disfuncin cerebral de natura-
leza orgnica; se caracteriza por prdida progresiva de la memoria y de
otras funciones intelectuales, acompaado de manifestaciones psicopa-
tolgicas; se conserva el estado de conciencia, pero afecta el funciona-
miento social y ocupacional, con interferencia de las actividades de la
vida diaria (AVD). Por lo general es de aparicin tarda en la vida, con
curso progresivo, en la mayora de los casos sin tratamiento especco y
de evolucin irreversible. En trminos generales, tiene etiologa variada,
y en algunos tipos la afeccin de la funcin intelectual se relaciona con
el sitio donde predominen las lesiones; as, por ejemplo, las lesiones del
lbulo frontal tendrn prdida de la memoria tarda, por lo cual, para
establecer el diagnstico de sndrome de demencia (SD), es importante
encontrar tres o ms afecciones de la esfera intelectual, como lenguaje,
Geriatra
320
memoria, capacidades visoespaciales, cognicin (abstraccin, clculo,
juicio, funciones ejecutivas, etctera), trastornos emocionales y de la
personalidad.
11-14
En general, en los procesos demenciales no se afectan todas las fun-
ciones en forma simultnea o completa, sino que siempre hay predomi-
nio de alteraciones del funcionamiento de ciertas reas cerebrales y de
otras no, lo que permite realizar la clasicacin y diferenciacin clnica
de ellas. Adems, es importante diferenciar el SD de otros procesos neu-
ropsicolgicos; si es adquirido, se distingue de sndromes de retraso
mental congnitos; el hecho de que no se altere la conciencia permite
hacer el diagnstico diferencial con el delirium y excluye a los pacien-
tes con lesiones focales aisladas, como las afasias, amnesias, etctera; sin
embargo, hay que sealar que las demencias pueden tener delirium en
su evolucin, as como afasia y amnesia, pero como parte del sndrome
y no como datos aislados. No hay que olvidar que en la demencia se
encuentran grandes alteraciones de las funciones sociales y ocupacio-
nales del paciente, que le impiden realizar una vida plena y, en gene-
ral, el proceso es lentamente progresivo e irreversible, como ocurre en
la enfermedad de Alzheimer (EA), o en la demencia de la enfermedad
de Parkinson (EP); por ltimo, es importante recalcar que establecer el
diagnstico de SD no trae implcita ninguna causa especica y puede
aplicarse la denicin a procesos reversibles o irreversibles.
11-14

En los ltimos decenios, la poblacin mundial ha sufrido importantes
cambios en su estructura, como disminucin de la mortalidad, control
de la natalidad y la creciente esperanza de vida, todo lo cual ha hecho
que gran parte de la poblacin alcance la vejez, presentndose como
consecuencia una transicin epidemiolgica que da como resultado la
aparicin de enfermedades crnico-degenerativas; entre estas ltimas
guran las demencias, que ocasionan discapacidades fsicas y mentales.
En Mxico, la poblacin de ancianos en la actualidad es cercana a ocho
millones de habitantes, pero se espera que en el ao 2030 se triplique
esta cifra.
15
Las demencias en la actualidad se convierten en un reto de salud p-
blica por ser una de las principales causas de incapacidad y muerte, con
gastos desproporcionados en la atencin; segn las cifras de Cummings,
en Estados Unidos oscilan en los 62 mil millones de dlares.
16
Pero no
slo desde el punto de vista econmico las demencias tienen un costo;
no se debe olvidar el grado de incapacidad funcional que ocasionan con
los aos, como se observa en el cuadro 18-1, comparando con otros pa-
decimientos y en relacin con la prdida de las AVD.
321
Adems, la importancia radica en que ms de 95% de las demencias
en estadios iniciales no son diagnosticadas por los mdicos, y 75% de las
demencias son moderadas a graves.
17

La mortalidad es elevada; algunos autores sealan 1.4/100 000 con
duracin variable de acuerdo con el tipo de demencia de que se trate.
La demencia vascular (DV) por lo general tiene una sobrevida de tres a
cinco aos, y la EA de ocho a 12 aos, pero en la actualidad, gracias a los
adelantos tecnolgicos, algunos enfermos viven ms de 20 aos con la
EA. Las causas de muerte por lo general son infecciosas o por accidentes.
Estudios recientes sealan que el riesgo relativo de morir por EA cuando
la enfermedad ha sido diagnosticada entre los 65 y 74 aos de edad es
de 5.4%; y por arriba de los 75 aos es de 20.5%.
5, 10, 19, 20

El diagnstico se basa en los criterios establecidos por la OMS a tra-
vs de la Clasicacin Internacional de Enfermedades en su versin 10
(ICD-10), en lo sealado por la Asociacin Americana de Psiquiatra en
su IV versin (DSM-IV). Sin embargo, es frecuente encontrar referen-
cias a otras clasicaciones, como la del National Institute of Neurology
Comunicative Disorders of Stroke and Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA), el Cambridge Mental Disorders in
the Elderly (CAMDEX), el Geriatric Mental State Schedule (GMS), el Compre-
hensive Assesment and Referal Evaluation (CARE), etctera.
20
Cuadro 18-1 Incapacidad para AVD a ocho aos en mayores de 60 aos
Enfermedad
Katz
0.5
DEMENCIA
Psiquitrica
EVC
Respiratoria
Cardiaca
Musculoesqultica
Cncer
Digestiva
Urinaria
Modificado de Simons et al.
7
(ndice de Katz 0/6.)
Katz
1
Katz
1.5
Katz
2
Katz
2.5
Katz
3
Katz
3.5
Katz
0
Geriatra
322
El diagnstico es fundamentalmente clnico
5, 10, 9, 21
y se requiere de
evaluacin neuropsicolgica bsica y especializada, como la prueba del
reloj, el Short Portable Mental Questionnaire (SPMSQ), de Pfeier, la de
Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS), el Mini Mental State Exami-
nation (MMSE), con sensibilidad de 87% y especicidad de 82%, el Global
Deterior State (GDS), el Geriatric Depression Scale, el Functional Assessment
State (FASST), el Blessed, Nosger y, en nuestro medio, el Neuropsi.
22
Se debe tener cuidado en la interpretacin de los resultados, ya
que algunas patologas relacionadas pueden modicarlos, como en el
MMSE, que puede sealar poco puntaje, debido a la presencia de depre-
sin, el grado de educacin del enfermo y su familia (muchos ancianos
mexicanos en la actualidad no saben leer ni escribir), adems de la dis-
minucin de agudeza auditiva y visual que pueden dar resultados no
concluyentes, por lo que es importante hacer notar que deben realizarse
las pruebas neuropsicolgicas en varias ocasiones antes de conrmar el
diagnstico.
Con el empleo del MMSE, el SPMSQ (Pfeier) y la prueba del reloj se
puede realizar una deteccin temprana del SD, pero no se puede espe-
cicar su etiologa, y el MMSE, as como la prueba del reloj, sirven para
observar la evolucin, y en su caso la respuesta teraputica.
La prevalencia de las demencias se incrementa en forma signicativa
con la edad, de manera que se duplica cada 5.1 aos a partir de los 50
aos; sin embargo, las cifras mundiales son variadas, y de acuerdo con
el tipo de estudio clnico realizado (MMS, SPMSQ, CARE, etctera), esto
se complica, ya que oscila de 2.5 a 24.6% en algunos estudios europeos
realizados en 1990; en Estados Unidos se calculan cercanos a 10% de
los caucsicos; en Canad es de 10%, y en Mxico no se conoce con
precisin, pero se calcula en cerca de 4 a 5% de la poblacin mayor de 65
aos. Lo ms signicativo es que de acuerdo con la edad se contempla
incremento de la incidencia de las demencias, como se demuestra en el
cuadro 18- 2.
17
Es un hecho que las demencias se incrementan da con da, entre
otras cosas debido a que el diagnstico se realiza con ms precisin,
adems de que se piensa ms en ellas, y en Mxico tambin por la dismi-
nucin de las tasas de natalidad, as como de las tasas de mortalidad en
general y la mayor cobertura de los servicios de salud; sin embargo, an
son un reto, por lo elevado de los costos de atencin y tratamiento, y por
no disponer de tratamientos curativos especcos en la mayor parte de
los casos. Por ello se ha planteado a las demencias, y en especial a la EA,
como la epidemia silenciosa del siglo XXI, sin dejar de considerar el eleva-
323
Cuadro 18-2 Incremento de las demencias segn la edad
Edades
55 a 64 aos
80 a 84 aos
Mayores de 95 aos
Mayores de 55 aos
Mxico
Incidencia
0.9/1 000
25.2/1 000
95.7/1 000
10.5/1 000
5/1 000 en > 80 aos
do costo y el impacto que producen en la familia y la sociedad donde se
desenvuelve el enfermo, ya que incapacitan al cuidador, a la familia y a la
sociedad, desarrollando una patologa sociofamiliar muy difcil de solu-
cionar, ya que en la mayor parte de las casos los cuidadores y los mismos
familiares adoptan conductas similares a las de los enfermos.
23
Los objetivos de la presente revisin son los siguientes:
1. Denir al sndrome de demencia con las implicaciones sealadas ac-
tualmente.
2. Identicar los diferentes tipos de demencia.
3. Caracterizar las peculiaridades de cada una de ellas.
4. Analizar la problemtica diagnstica y teraputica de ellas.
5. Destacar la importancia de realizar el diagnstico en estadios tempra-
nos de la enfermedad.
6. Reexionar sobre las conductas teraputicas a seguir.
Denicin
La demencia se dene como un sndrome adquirido, producido por una
causa orgnica capaz de provocar deterioro persistente de las funciones
mentales superiores, que conlleva a la incapacidad funcional tanto en
el mbito social como en el laboral en personas que no padecen altera-
ciones del nivel de conciencia. Es un conjunto de sntomas y signos que
conforman un sndrome caracterizado por su carcter plurietiolgico
(cuadro 18-3). Esto hace muy difcil describir la epidemiologa de las nu-
merosas enfermedades que pueden cursar con demencia; en trminos
generales se hace referencia de las ms frecuentes causas de demencia,
como la EA, la vascular y la mixta, slo por citar algunas.
20
Geriatra
324
Modificado de Salmon.
25
Cuadro 18-3 Etiologa de las demencias
Degenerativas (primarias)
Vasculares
Demencia reversible (delirium)
Otras
50 a 60%
10 a 20%
20 a 30%
5 a 10%
Las demencias pueden clasicarse, de acuerdo con diversos criterios,
en forma global en tres grupos, o bien segn su etiologa (cuadro 18-4),
pero en trminos generales se mencionarn las demencias degenerati-
vas primarias, en las cual se incluye la EA, la secundaria a EP, la de Pick, la
DCL y la DV secundaria a enfermedad vascular cerebral de tipo infartos
mltiples, en las que la hipertensin arterial y la diabetes desempean
un papel preponderante; queda un tipo de demencia que se denomina
mixta, en la cual existen criterios tanto para DV como para EA, y que
quiz sea en nuestro medio la ms frecuente por el pobre control de la
hipertensin arterial y de la diabetes mellitus tipo 2.
23
En la actualidad, la desnutricin, los dcit de folatos, la vitamina B
12
,
el hipotiroidismo, los traumatismos craneoenceflicos frecuentes, as
Cuadro 18-4 Clasifcacin etiolgica de las demencias
Tipo de
demencia
Parasitarias
Infecciosas
Virales
Txicas
Traumticas
Nutricionales
Degenerativas
Vasculares
Primarias
Otras
Etiologa
Cisticercosis
Meningitis, sindrome de Creutzfeldt-Jakob, slis
VIH (sida)
Enfermedad de Wernike, alcohol, metales pesados, etctera.
Pugilstica
Desnutricin, marasmo, dcit de folatos, B
12
, avitaminosis mltiple
Enfermedad de Parkinson, de Pick, cuerpos de Lewy, hidrocefalia normotensa
Enfermedad multiinfarto
Enfermedad de Alzheimer, de Huntington
Hipotiroidismo, neoplasias, etctera.
325
como niveles elevados de colesterol, junto con diabetes e hipertensin
arterial, se consideran factores de riesgo alto para la presencia del SD, en
especial de la EA.
23
Quiz la secundaria a EP ocurra en 20% de los pacientes con EP, y al-
gunos autores la consideran como una variable de la EA, lo mismo que la
secundaria a cuerpos de Lewy.
25-29
La realidad es que muchas veces se presenta una mezcla de cuadros
clnicos que hace muy difcil establecer la etiologa de la demencia, por
lo que surge otra clasicacin de acuerdo con el rea afectada, como se
observa en el cuadro 18-5.
21
Existen algunos tipos especcos de demencia que podemos sealar
como secundaria a problemas tumorales, hematomas subdurales crni-
cos, demencia por enfermedad de Addison, de Cushing, etctera.
Para establecer el diagnstico primero se debe obtener la historia cl-
nica completa, con especial nfasis en los antecedentes de demencia
en la familia, escolaridad y desarrollo psicosocial del enfermo, tiempo
de evolucin del problema, forma de inicio y evolucin, conrmados
Cuadro 18-5 Clasifcacin segn el rea cerebral afectada
rea afectada
Tipo de demencia
Cortical
Subcortical
Corticosubcortical
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Demencia por cuerpos de Lewy
Sndromes extrapiramidales
Enfermedad de Huntington
Parlisis supranuclear
progresiva
Demencia vascular
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Hidrocefalia de presin normal
Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Demencia postraumtica
Demencias txicas
Demencias infecciosas
Demencias metablicas
Geriatra
326
por interrogatorio al propio enfermo, as como a un familiar o cuidador
primario; tambin se investiga el grado de funcionalidad del paciente,
tanto el previo como al del momento actual (Katz, Lowton Brody, Tinetti,
Mini Nutritional Test).
9
La observacin del aspecto del enfermo es de vital importancia,
ya que permitir conocer el grado de avance de la enfermedad, ade-
ms de que debido a la dicultad para realizar un interrogatorio adecua-
do da seales de alerta del estado psicopatolgico del enfermo, como
sigue.
20
1. Apariencia, signos de desnutricin, incontinencias, estado de higiene,
inquietud y agitacin, inhibicin, perplejidad y alteraciones del nivel
de conciencia, as como la capacidad de atencin y concentracin.
2. Observar los trastornos especcos del comportamiento, de preferen-
cia en su entorno habitual; los ms importantes son:
a. Agresividad verbal o fsica que rara vez ocasiona lesiones fsicas
graves, ya que el enfermo pierde la secuencia.
b. Actividad motora aberrante (vagabundeo), tendencia a la fuga, in-
movilidad.
c. Trastornos de la conducta alimentaria, anorexia o hiperfagia, en es-
pecial a los alimentos dulces.
d. Alteraciones del ritmo circadiano, somnolencia diurna e insomnio.
e. Alteraciones del comportamiento sexual; lo frecuente es reduc-
cin del impulso sexual, pero puede existir lo contrario.
f. Vociferacin, recoleccin de objetos y conductas estereotipadas.
3. Observar el estado afectivo; puede aparecer estado depresivo, llanto,
tristeza, inhibicin psicomotora; puede haber ideas de muerte. Ade-
ms, se puede apreciar ansiedad y labilidad emocional.
4. Curso y contenido del pensamiento; se afecta la coherencia, profun-
didad, variedad y capacidad de focalizacin e interrelacin del pensa-
miento. Aparece lenguaje pobre, repetitivo, circunloquios y secuen-
cias agramaticales, ideas delirantes, sobre todo paranoides, sin llegar
a integrar un cuadro de delirio bien estructurado; lo ms frecuente
son ideas de robo y sospechas de que alguien no es quien dice ser. Se
relacionan con deterioro cognoscitivo.
5. Alteraciones sensoperceptivas; en general las alucinaciones se rela-
cionan con la DCL, y las visuales son las ms frecuentes.
6. Introspeccin. Debe evaluarse en forma sistemtica la capacidad del
sujeto para comprender su enfermedad y las limitaciones.
327
Se debe incluir un examen neurolgico detallado que permita eliminar
causas que ocasionen sndromes similares (amnesia, traumatismos, EVC,
etctera), as como la exploracin neuropsicolgica especializada que
incluir las pruebas sealadas anteriormente (MMSE, SPMQS, prueba del
reloj, ADAS-cog, CAMCOG, CAMDEX, Neuropsi, Blessed, GDS, FASST, Nos-
ger, prueba de depresin), adems de pruebas que orienten a detectar
maltrato al enfermo (violencia intrafamiliar) o de colapso del cuidador (Za-
rit). No debe olvidarse la exploracin completa del paciente con objeto de
detectar problemas asociados, como hipertensin arterial, etctera. Un
aspecto relevante en la historia clnica de los enfermos con SD es el ante-
cedente socioeconmico, que permitir conocer el mbito en el que se
desenvuelve el enfermo y en esa forma dictar las conductas teraputicas
adecuadas para realizar el seguimiento del caso en forma correcta.
9, 20, 21, 23
Se efectuarn estudios paraclnicos bsicos, como biometra hemti-
ca, perl bioqumico, examen general de orina, determinacin de TSH y
en casos especiales de B
12
, y folatos; o los estudios que de acuerdo con la
historia clnica se consideren pertinentes.
Los estudios de neuroimagen o de electroencefalografa no son de
primer orden, pues no sern especcos en muchos casos, a menos que
la historia clnica lo requiera, como en el caso de traumatismos, evolu-
cin rpida, sospecha de estado lacunar o de tumor intracerebral, ante
situaciones legales, inicio a edades tempranas, curso errtico o por
escalones, datos de focalizacin, sntomas neurolgicos mal denidos.
En caso de que se requiera efectuar estudios de neuroimagen, se lleva-
rn a cabo tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magn-
tica de cerebro; los otros estudios de neuroimagen, adems de ser muy
costosos, no tienen ventajas diagnsticas muy especicas; quiz la to-
mografa por emisin de positrones (PET) sera la que aportara mayores
datos sobre la funcionalidad cerebral, pero desde un punto de vista clni-
co no se justica su empleo. El electroencefalograma no ofrece ventajas
diagnsticas, por lo que no se justica su empleo.
23
Caso clnico
La Sra. C., de 78 aos de edad, es trada a consulta contra su voluntad
por la hija con quien vive, ya que dice no estar enferma; reere haber
notado que su madre desde hace tres a cinco meses presenta rarezas,
consistentes en vociferaciones cuando se le comenta que est desasea-
da, lenguaje repetitivo y poco uido, se viste en forma inadecuada, en
ocasiones se presenta desnuda y con actitudes de hipersexualidad, so-
Geriatra
328
bre todo desde que enviud hace unos cuatro aos; presenta cambios
en el ciclo de sueo-vigilia, con somnolencia diurna; se queja a menudo
de que le roban sus cosas y desde hace un mes realiza acopio de comida
en el clset, y hace 15 das se perdi al salir de la casa, encontrndola
vagabundeando sin rumbo jo. Al cuestionarla se enoja, trata de golpear
a la hija quien comenta que sus otros hermanos, quienes no viven con
la enferma, que desde hace seis a ocho aos han notado algunas rare-
zas en su madre. Tiene antecedentes de diabetes mellitus 2 de 30 aos
de evolucin, as como hipertensin arterial de 18 aos de evolucin
controlada en forma no muy adecuada, ya que la Sra. C. deja de tomar
los medicamentos si no se le vigila en forma estrecha. El grado de esco-
laridad es mdica jubilada desde hace tres aos por la misma enferme-
dad. En la exploracin fsica, la PA es de 140/85, FC 72X, resp 20X, temp
36.7C, peso 78 kg, talla 1.62 m; glucemia capilar, 152. En el resto de la
exploracin no se encuentran datos anormales.
Comentario
Se trata de una paciente femenina en la octava dcada de vida con
datos clnicos que orientan a pensar en un posible sndrome demen-
cial, con base en que existe interferencia para AVD, como el desaseo,
la vestimenta inadecuada y la incapacidad de administrarse por s sola
los medicamentos; se encuentran afectadas otras funciones mentales
superiores, como prdida de orientacin, referida a que se pierde con
frecuencia, adems de acopio de objetos y la presencia de ideas deliran-
tes incompletas (le roban sus cosas), agresividad, aunque se carece por
el momento de otros datos, como alteraciones de la memoria, lenguaje,
juicio y pensamiento abstracto, estado visoespacial, etctera. Se halla
ante la presencia de un sndrome incompleto, por lo que se requiere
realizar otros estudios para establecer el diagnstico del sndrome y de
la posible causa etiolgica del mismo.
Cules seran los estudios que se deben realizar?
De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se requieren estudios neu-
ropsicolgicos con el n de investigar las diferentes reas que se encuen-
tren afectadas, para lo cual se iniciar con la prueba del reloj; se le pide
que dibuje un reloj redondo, en el cual anote los 12 nmeros y coloque
las manecillas indicando las 11 y 10 minutos; el resultado se evala de la
siguiente manera: si coloc los 12 nmeros en forma correcta se le dan 2
puntos, si pone el nmero 12 en el sitio correcto se calica con 3 puntos, y
329
si coloca adecuadamente las manecillas en la hora indicada se calica con
2 puntos ms; ser normal si rene los 7 puntos. Posteriormente se realiza-
r el MMSE de Folstein, y si se obtienen ms de 26 puntos se puede consi-
derar como normal. Luego se realiza el ADAS-cog que debe mostrar ms
datos; se realiza la prueba de depresin de Yesavage (GDS), la de deterioro
global de Reisberg (GDS), y con estas pruebas se puede conrmar el diag-
nstico de sndrome demencial, pero no se llega al aspecto etiolgico,
para lo cual se recurrir a la clnica y se tratar de identicar el rea afecta-
da a travs del interrogatorio, y primero detectar si es cortical, subcortical
o corticosubcortical, de acuerdo con lo sealado en el cuadro 18-6.
De acuerdo con los datos obtenidos se establece el diagnstico del
rea afectada, y como se seal en el cuadro 18-5, se tendr una orienta-
cin para encontrar la etiologa del sndrome.
Las pruebas realizadas a la Sra. C. dieron como resultado los siguientes
puntos: prueba del reloj, 3; MMSE, 14 puntos; GDS de depresin acorta-
do, 9; de deterioro global (GDS), 4; ADAS-cog, 5, mostrando en conjunto
alteraciones de la memoria, evocacin, clculo, graves alteraciones vi-
soespaciales con deterioro funcional muy grave y datos de desinhibi-
cin y desinters con dcit frontal grave.
En este caso la posibilidad ms viable es de demencia cortical, ya
que rene los requisitos de sta, como son dcit frontal intenso, alte-
raciones visoespaciales, desinhibicin y alteraciones de la memoria. Al
mismo tiempo se reunieron los elementos sucientes para establecer el
Cuadro 18-6 Caractersticas clnicas de la demencia cortical y subcortical
Alteraciones
Demencia cortical
Memoria
Lenguaje
Habla
Capacidad visoespacial
Velocidad psicomotora
Dcit frontal
Personalidad
Humor
Postura
Afeccin del aprendizaje
Afasia inicial
Normal
Alterada
Normal hasta fases avanzadas
Importante
Preservada (desinters)
Normal
Normal hasta fase avanzada
Demencia subcortical
Afeccin de la rememoracin
Afasia tarda
Disrtrico
Alterada
Enlentecimiento inicial
Proporcional a la demencia
Apata
Depresivo
Alterada
Geriatra
330
diagnstico de sndrome demencial de tipo cortical, y de acuerdo con
el grado de deterioro funcional se pudo establecer que la paciente tena
evolucin moderada a grave, es decir, de ms de cinco aos, segn se
seala en el cuadro 18-7.
Qu otros estudios se solicitaran para establecer el diagnstico
etiolgico de este SD que presenta la Sra. C.?
Resulta interesante conocer el estado general de la Sra. C., sobre todo
porque tiene el antecedente de ser diabtica e hipertensa de varios aos
de evolucin, y es de suma importancia descartar otras posibilidades
que puedan simular un cuadro de SD, o que puedan agravarlo, como
la anemia, dcit de folatos, sndrome urmico o la presencia de infec-
cin urinaria, que ocasionaran un sndrome de delirium, mal llamado
demencia reversible.
El informe de los exmenes practicados a la Sra. C. es normal, lo que
permite conrmar el SD de tipo cortical, de moderado a grave, pero an
no se tiene la causa etiolgica del SD; de acuerdo con el tiempo de evolu-
cin y la frecuencia, podra tratarse de EA; sin embargo, es necesario reali-
zar diagnstico diferencial con demencia vascular, pues de acuerdo con el
cuadro clnico tiene algunos datos que pueden corresponder a demencia
subcortical, como es la depresin observada con el GDS, adems de que la
prdida de memoria no es uno de los primeros sntomas referidos, aunque
presenta deterioro intelectual importante, ya que de ser profesionista ac-
tualmente tiene lenguaje poco uido y con un vocabulario muy estrecho.
Por este motivo, en este caso particular, se indicaran estudios
de neuroimagen?
Los estudios de neuroimagen en este caso son de importancia, ya que
la evolucin, a pesar de ser crnica, no ha sido progresiva, dando la im-
Cuadro 18-7 Grado de demencia de acuerdo con la evolucin en aos
Evolucin en aos
0 a 5 aos
4 a 7 aos
6 a 10 aos
10 o ms aos
Grado de demencia
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
331
presin de ocurrir en escalones, con agravamiento en los ltimos meses.
Los datos clnicos, as como el antecedente de diabetes e hipertensin,
obligan a realizar el diagnstico diferencial con demencia vascular. Los
estudios indicados en este caso son tomografa axial computarizada de
crneo y resonancia magntica de cerebro; la primera muestra datos
de atroa corticosubcortical difusa, quiz relacionada con la edad, y en la
resonancia se informan datos de microinfartos en regiones subcorticales
difusas, adems de atroa signicativa del lbulo frontal y temporal bila-
teral de predominio derecho, leucoaracnosis y atroa del hipocampo.
Con estos elementos, el diagnstico denitivo de la paciente ser
de SD con demencia corticosubcortical mixta, ya que hay datos tanto de
EA como de demencia vascular, moderada a grave, con gran repercu-
sin funcional, y por ello requiere vigilancia continua las 24 horas del
da.
8, 10-12, 18, 20, 21, 23, 25,28-32
La EA es la ms frecuente de todas las demencias,

caracterizada por
deterioro cognoscitivo de inicio insidioso, de aparicin tarda en la vida,
en general en edades superiores a los 65 aos, lentamente progresiva,
irreversible, sin tratamiento especco en la actualidad, que cursa con sn-
tomas de prdida de la memoria, afasia, apraxia, agnosia, alteraciones del
juicio y del pensamiento abstracto, acompaadas de delirio, alucinacio-
nes, labilidad emocional, incapacidad funcional progresiva, y termina con
la muerte. En los estudios histopatolgicos descritos por Alois Alzheimer
en 1907 se encuentran placas seniles y madejas u ovillos neurobrilares.
La base clnica para el diagnstico es la prdida progresiva de memo-
ria y los otros sntomas clave se resumen en el cuadro 18-8.
20
Existe una fase silente o preclnica con duracin desconocida y es fac-
tible que la afeccin neuronal se inicie dcadas antes que las manifesta-
ciones clnicas. La fase clnica inica al presentarse los primeros sntomas,
que no son muy importantes, pueden pasar inadvertidos y no se realiza
el diagnstico de SD; cuando estos sntomas son en realidad graves se
establece el diagnstico de demencia y se inicia la fase demencial de la
enfermedad. El tiempo medio a partir del inicio de los sntomas hasta
que se establece el diagnstico de SD es de 2.5 a tres aos, y el tiempo
medio estimado desde el inicio de la enfermedad hasta la muerte es de
cinco a 10 aos; los sntomas son fundamentalmente neuropsicolgi-
cos, psiquitricos y neurolgicos.
20, 21
La prdida de memoria es la caracterstica neuropsicolgica de la EA,
junto con deterioro del lenguaje, de las capacidades visoespaciales, mo-
toras y las alteraciones de las funciones ejecutivas, como la capacidad
de abstraccin y de juicio. Las alteraciones de la memoria se caracteri-
Geriatra
332
Cuadro 18-8 Sntomas para el diagnstico de prdida progresiva de la memoria
Memoria
Habilidades
visoespaciales
Lenguaje
Praxias
Cognicin
Personalidad
Sntomas
psiquitricos
Sistema motor
EEG
TC/RM
PET/SPECT
Sntoma
Estadio 1 (leve)
(1 a 3 aos)
Estadio 2 (moderado)
(2 a 10 aos)
Estadio 3 (grave)
8 a 12 aos
Dcit de aprendizaje.
Memoria implcita
conservada; evocacin
remota alterada
Atopognosia, dicultad
en construcciones
complejas
Anomia discreta, dismi-
nucin de la uencia
verbal, perseveraciones
Normal
Prdida de introspeccin
Indiferencia, falta de
iniciativa, irritabilidad
Depresin, ansiedad,
ideas delirantes
Normal
Normal
Normal
Hipometabolismo,
hipoperfusin bilateral
parietal posterior
Evocacin reciente y re-
mota comprometidas
Apraxia constructiva,
desorientacin
espacial
Afasia mixta, prdida de
comprensin
Apraxia ideomotora,
prdida del espacio
especular
Acalculia, deterioro del
pensamiento abstracto
y de la capacidad de
juicio
Indiferencia,
irritabilidad
Ideas delirantes, apata,
agresividad
Deambulacin,
inquietud, tendencia
a la hiperextensin o
sedestacin
Enlentencimiento del
ritmo de fondo
Normal o datos de atroa
cortical
Hipometabolismo,
hipoperfusin bilateral
frontoparietal
Grave deterioro, des-
orientacin personal
Deterioro grave
Ecolalia, palilalia,
logodonia, disartria,
mutismo
Apraxia geomtrica,
asomatognosia
Deterioro grave
Desintegracin
Vociferacin
Hipertona, conduc-
tas de imantacin,
reejos primitivos
(succin, prensin),
rigidez en las extre-
midades, postura en
exin (fetal)
Enlentecimiento difuso
Atroa cortical
marcada
Hipometabolismo, hi-
poperfusin bilateral
frontoparietal
333
zan por disminucin de la capacidad de aprendizaje y reproduccin de
nuevos contenidos, con alteracin de la memoria de reconocimiento,
benecindose poco con pistas o claves; la memoria remota es la menos
alterada al inicio, pues conforme avanza la enfermedad tambin se alte-
ra, aparece desorientacin temporal y posteriormente topogrca.
23
El lenguaje se altera, iniciando con afasia nominal y prdida de la
uencia con tendencia a la repeticin y deterioro progresivo de la com-
prensin verbal, que terminan con ecolalia y palilalia. Se demuestran
trastornos motores, que van desde dispraxias visoespaciales, ideomoto-
ras, motoras, hasta la abulia cognitiva; disminuye la capacidad de reco-
nocer objetos y caras (agnosia y prosopagnosia); se alteran las funciones
del lbulo frontal, como la capacidad de planeacin, juicio y pensamien-
to abstracto, y nalmente ocurre deterioro del funcionamiento perso-
nal y social con interferencia en las AVD y las actividades instrumentales
diarias. Los sntomas psiquitricos se presentan con una amplia gama
de fenmenos, cambios de personalidad con tendencia a la apata y dis-
minucin del inters y acentuacin de rasgos premrbidos; depresin
en 25 a 85% de los enfermos. Trastornos del contenido del pensamien-
to en 30% y alucinaciones en 15%; puede haber ansiedad y agresividad
en20%; vagabundeo en 70%, trastornos del dormir en 20%, problemas
relacionados con el apetito en 30%, y alteraciones del impulso sexual
en 10%. Los sntomas neurolgicos se presentan en las fases avanzadas
de la enfermedad, con rigidez generalizada, incapacidad para la marcha
y la deglucin, incontinencias, reejos primitivos, sobre todo de succin y
prensin y mioclonas; 15% de los sujetos puede presentar convulsiones
de tipo epilptico e hiperoralidad. Las causas de muerte son broncoaspi-
racin y sepsis por infeccin urinaria o respiratoria.
20
En la EA se establecen dos caractersticas que permiten agrupar a
los enfermos con el n de facilitar su estudio: edad de inicio (antes o
despus de los 65 aos) y presencia o no de agregacin familiar. Existe
agregacin familiar si dos o ms familiares de primer grado han pade-
cido o padecen la EA conrmada por biopsia o autopsia. La forma ms
frecuente de EA es la de inicio tardo sin agregacin familiar (tambin lla-
mada espontnea), seguida de la tarda con agregacin familiar; ambas
ocupan 98% de los casos de EA.
8, 10, 20, 21
El diagnstico es clnico, pero la heterogeneidad es el mayor obstcu-
lo para establecer el diagnstico correcto de EA, y es obligatorio el cuadro
clnico tpico y la conrmacin histolgica de la misma. Se deben excluir
otras causas de SD, y con la autopsia se tiene una certeza de 85 a 90%,
por lo que debe ajustarse a los criterios establecidos en la Clasicacin
Geriatra
334
Internacional de Enfermedades (CIE-10), el DSM-IV y el NINCDS-ADRDA.
Se remite al lector a consultar las fuentes correspondientes.
16, 20, 21, 23
El CIE-10 proporciona la pauta para el diagnstico de SD, y posterior-
mente para la EA, siendo una buena gua para establecer un diagnstico
correcto. El DSM-IV describe cada entidad etiolgica, lo que complica
un poco para establecer un diagnstico certero, y el NINCDS-ADRDA se
utiliza sobre todo en la investigacin. Se deben reunir cuatro criterios
diagnsticos bsicos, que son: deterioro de las funciones cognitivas que
comprometan el funcionamiento social, deterioro de la memoria, altera-
ciones de otras funciones cognitivas (lenguaje, pensamiento abstracto,
juicio, alteraciones visoespaciales, acalculia, apraxias, afasias, agnosias), y
existencia de criterios de exclusin, alteraciones del control emocional
cuya duracin sea mayor a seis meses. Hay que tener en cuenta que se
trata de una enfermedad adquirida de aparicin tarda en la vida.
13
Existen marcadores que pueden identicar la EA, que consisten en
mutaciones genticas especcas: una mutacin que codica la protena
precursora de amiloide (PPA) en el cromosoma 21, y dos mutaciones en
los cromosomas 1 y 14, en genes denominados presenilina 2 y 1, respec-
tivamente, pero se presentan en pocos casos y, en general, en la forma
presenil de la enfermedad. Hay otra alteracin gentica que predispone
a la EA: la trisoma 21, del sndrome de Down. En la EA de inicio tardo
se han encontrado otros marcadores genticos, y la ms frecuente es el
genotipo de la apolipoprotena E (Apo-E), con tres alelos: 2, 3 y 4. El
alelo Apo-E 4 tiene marcada relacin con EA. Se ha conrmado que las
personas homocigticas para este alelo tienen ocho veces ms riesgo
de padecer la enfermedad que las personas que no los tienen. Aquellas
que los presentan contraen la enfermedad a partir de los 65 aos de
edad, y quienes no los presentan o tienen slo uno, la EA se presenta
despus de los 77 aos de edad.
18

No se trata de una prueba predictora de la enfermedad, sino con-
rmatoria en aquellos que tienen SD. Hay una prueba recientemente
introducida, la determinacin de protena tau () y la determinacin de
protena amiloide (A), o derivados en lquido cefalorraqudeo; se re-
ere a una sensibilidad de 85% y especicidad de 86% (disminucin de
A y aumento de ).
18, 33
Desde el punto de vista epidemiolgico, la EA inicia por lo regular a
los 65 aos en 90% de los casos, y en forma excepcional en edades pre-
vias, incluso a los 30 aos; tiene prevalencia de 6 a 8% en mayores de 65
aos, duplicndose cada cinco aos, para llegar al 30% en mayores de
85 aos; se calculan cerca de 15 millones de enfermos a nivel mundial,
335
cifra que se triplicar en los prximos 30 aos como consecuencia del
envejecimiento poblacional, de ah el nombre de epidemia silenciosa
del siglo XXI.
La etiologa no es clara, y se arma que es heterognea; algunos au-
tores sealan la posibilidad de que se trate de varias enfermedades con
diferentes factores genticos y ambientales con un modelo muy com-
plejo de transmisin; los factores genticos suponen 50% de posibilida-
des, pero slo 10% se transmite como herencia mendeliana pura, sobre
todo en la EA temprana, y el gen tardo de la EA se localiza en el cromo-
soma 19 (Apo-E). Lo que s es cierto es que se altera el metabolismo de
la protena y de la protena precursora de amiloide, integrantes de los
ovillos neurobrilares y de las placas seniles. La protena amiloide es el
componente principal de las placas seniles y de los depsitos de ami-
loide perivascular, cumpliendo una funcin preponderante en la EA, el
sndrome de Down y la hemorragia intracerebral amiloidea holandesa.
La forma de discriminar las placas seniles en la EA, adems de su nmero
superior a las que presentan los cerebros sanos, es que se relacionan
con axones distrcos que contienen la protena; sin embargo, se han
determinado seis isoformas de la protena , lo que complica ms com-
prensin de la EA, pero a travs de stas se puede explicar el polimors-
mo de la presentacin clnica de la EA. La A procede de una protena
de mayor tamao, la protena precursora de amiloide (PPA), que es una
glucoprotena presente en la membrana celular ampliamente difundida
en el organismo, cuyo gen se localiza en el brazo largo del cromosoma
21. Existen tres isoformas de la protena: PPA695, PPA751 y PPA770; la
primera es la ms frecuente en el cerebro. Se desconoce por qu tiene
una porcin intracelular carboxiterminal y una porcin extracelular ami-
noterminal larga.
10, 18, 20, 21, 23, 33
La PPA se metaboliza
33
mediante las -secretasas, produciendo PPA
soluble, con funciones reparadoras; la otra va conlleva a la accin suce-
siva de y secretasas que generan pptidos de A con carcter ami-
loidognico. Pueden generar placas difusas benignas inmaduras que
contienen A no brilar producidas por neuronas y las placas neurti-
cas o malignas que contienen A brilar, producidas por la microglia,
clulas perivasculares y msculo liso, terminaciones neurticas anorma-
les y clulas gliales activadas. Recientemente se identic un gen en el
cromosoma 11, responsable de la codicacin de una enzima aspartato
proteasa transmembrana humana denominada enzima celavina APP de
sitio (BACA1), cuyas caractersticas coinciden con las de secretasas.
Se remite al estudioso a la revisin amplia de la bibliografa.
Geriatra
336
La patologa neurobrilar es la causa ms importante de muerte neu-
ronal, y el deterioro cognoscitivo se correlaciona con el avance conco-
mitante de las alteraciones neurobrilares, por lo que en la actualidad se
exige, desde el punto de vista anatomopatolgico, la presencia de placas
neurticas, adems de las placas difusas para conrmar la EA. Otro hecho
importante es que las anormalidades de la protena no son especcas
de la EA y aparecen en otro tipo de demencias, como la frontotemporal,
la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin corticobasal, as
como en algunos casos de demencia frontotemporal con parkinsonis-
mo, etctera. Sern las seis isoformas encontradas?
El depsito de amiloide y la formacin de ovillos son hechos fun-
damentales de la EA, pero se desconoce cmo interactan ambos. La
muerte celular en la EA afecta especcamente a poblaciones neuro-
nales del tronco cerebral (locus cereleus, ncleos del rafe), ncleos de
Meynert, hipocampo y corteza asociativa temporoparietal y frontal. Las
alteraciones neurobrilares correlacionadas con la clnica comenzarn
en la regin transentorrina del lbulo temporal medial y se extienden a
la corteza entorrina, al hipocampo y la neocorteza, lo que permite esta-
blecer seis estadios evolutivos: el I y II transentorrinos clnicamente silen-
tes; estadios III y IV o lmbicos con sntomas iniciales, y estadios V y VI o
neocorticales con el sndrome clnico completo.
18, 33, 34
En la gura 18-1 se tratar de demostrar la etiopatogenia de la EA.
Estas alteraciones originan cambios en los sistemas neurobiolgicos.
La afeccin del locus cereleus y del rafe origina dcit de noradrenalina y
serotonina, del ncleo basal de Meynert y de la funcin colinrgica, en
tanto que el sistema dopaminrgico permanece estable.
Existen otros tipos de demencia con las que es necesario realizar diag-
nstico diferencial, como la DCL, la DV y la frontotemporal.
En la demencia del lbulo frontal y temporal, la presencia de afasia,
trastornos del lenguaje y trastornos conductuales graves, sobre todo de
las normas sociales, lenguaje coprollico, desinhibicin, violacin del es-
pacio interpersonal, bromas fuera de lugar, indiscreciones y conductas
fuera de lugar, diferentes al comportamiento premrbido son detecta-
dos por los familiares cercanos; existen conductas francamente anorma-
les, como pequeos hurtos, prdida de la capacidad de autorregulacin,
acciones desintegradas o rgidas e inexibles, sin recursos para adaptar-
se a las situaciones ambientales, verborrea con ecolalia y lenguaje este-
reotipado, en ocasiones maniestan mutismo, risa inapropiada, egocen-
trismo, alteracin de la capacidad de juicio, embotamiento emocional y
gran dicultad para terminar una tarea que antes realizaban sin cometer
337
errores; aparecen conductas de utilizacin, como peinarse repetidamen-
te o beber en una taza vaca; hay signos fsicos, como los reejos arcai-
cos o de liberacin frontal de prensin, succin y el hociqueo, inconti-
nencia temprana por falta de preocupacin por ella; simplemente no se
molestan en ir al bao, y hay tendencia a la hipotensin arterial.
20, 21
El rendimiento en pruebas especcas es bajo (prueba de cartas de
Winsconsin), como las que miden la memoria de trabajo, atencin selec-
tiva, capacidad de abstraccin, exibilidad cognoscitiva, aprendizaje, ex-
periencia, inhibicin de respuestas, planicacin o secuenciacin tem-
poral, denominadas funciones ejecutivas ligadas al lbulo temporal.
No hay alteracin de las funciones visoespaciales y motoras, y son ca-
paces de reconocer, usar y manipular objetos hasta avanzadas fases de
Figura 18-1 Modelo patognico de la enfermedad de Alzheimer.
Gentico
Factores de riesgo
y vulnerabilidad
Cambios
estructurales
Diseminacin
Proceso patognico:
cascada amiloide
Mdico
Ambiental
Lbulo
temporal mesial
reas corticales
asociativas
Ncleos
basales
Placas
neurticas
Ovillos
neurobrilares
Disminucin
de sinapsis
Dcit de
neurotransmisin
Sndrome demencial
Geriatra
338
la enfermedad. Las pruebas de memoria pueden estar alteradas por falta
de auencia verbal y en la planicacin de estrategias para recordar. Las
pruebas neuropsicolgicas recomendadas son las que se observan en el
cuadro 18-9.
La TAC muestra atroa frontotemporal cortical en las fases muy avan-
zadas, y con el SPECT se demuestra hipoperfusin de ujo sanguneo en
lbulos frontales y regin temporal anterior del hemisferio dominante.
Cuadro 18-9 Pruebas neuropsicolgicas recomendadas
Funcin explorada
Prueba recomendada
Estrategias cognitivas de productivi-
dad mental sostenida
Capacidad de planicacin
Autorregulacin de la conducta en
respuesta a las contingencias del
medio
Mantenimiento de estrategias
conductuales o cognitivas no
automticas e inhibicin de las
respuestas inapropiadas
Flexibilidad conceptual
Pensamiento abstracto
Organizacin de secuencia de
eventos
Autoconciencia
De uidez verbal
De uencia no verbal
De las torres (Londres, Toronto, Hanoi)
De laberintos de Porteus
Ejecucin de la gura compleja del rey
De organizacin visual Hoop
Errores recurrentes de la prueba Wisconsin
Errores recurrentes de la prueba de Porteus
Tarea de las veinte preguntas
Pruebas de s o no
De las tres rdenes de Luria
Errores de interferencia en la prueba de Stroop
Fallo para mantener las categoras en Wisconsin
Errores en la alternancia en la forma B del Trail
Making Test
De clasicacin de Wisconsin
De categoras de Halstead-Reitan
Visual-verbal de Feldman y Dragsow
De palotes de Goldstein-Scheerer
De Hanfmann-Kasanin
De abstracciones de Shipley
De estimulacin cognitiva
Historietas de WAIS
Escala de Anderson y Tranel
Escala de Miglioneri
339
Los criterios clnicos para establecer el diagnstico son falta de au-
toconciencia, cambios de personalidad y de conducta social. Se re-
quiere de una serie de pruebas neuropsicolgicas muy especializadas
para establecer el diagnstico correcto, y de la participacin del equipo
multidisciplinario de atencin, con participacin del neuropsiclogo es-
pecializado, el geriatra, el psicogeriatra y el radilogo especializado en
neuroimagen.
El tratamiento es inespecco y pueden utilizarse frmacos sintom-
ticos, agonistas dopaminrgicos (bromocriptina), carbamazepina, litio,
ISRS, neurolpticos, inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas
de la n-metil--aspartato (NMDA), como la memantina y bloqueado-
res .
20, 21, 23
La DCL se dene como trastorno degenerativo cerebral caracteriza-
do por los hallazgos de cuerpos de Lewy y prdida de neuronas en la
corteza cerebral; existe un espectro de enfermedades con presencia de
cuerpos de Lewy, y vara la presentacin clnica de acuerdo con la locali-
zacin de los mismos: se establecen cuatro grupos:
1. Afeccin nigroestriada, que origina los trastornos motores propios de
la EP.
2. Afeccin cortical del sistema lmbico y en menor grado del tronco
cerebral, que ocasiona SD con trastornos neuropsiquitricos con par-
kinsonismo leve, caractersticos de la DCL.
3. Formas de transicin de las dos anteriores, con afeccin del tronco
cerebral y del sistema lmbico y manifestaciones clnicas de EP con
demencia.
4. Afeccin del sistema nervioso autnomo, combinado con las formas
anteriores.
La caracterstica clnica de la DCL es la uctuacin de sntomas psi-
cticos y parkinsonismo, de inicio insidioso o subagudo, con afeccin
de las funciones ejecutivas frontosubcortical, la memoria, la auencia
verbal y las praxias constructiva y visoespacial, con dcit grave de la
capacidad de atencin, lo que condiciona rendimiento variable en las
pruebas neuropsicolgicas. Cursan con periodos de lucidez, en los cua-
les el enfermo reconoce su enfermedad, lo que constituye un signo de
gran valor para el diagnstico de DCL, al contrario de lo que sucede en la
EA. Pueden cursar con reduccin de la conciencia y somnolencia diurna,
con episodios breves de confusin y delirium al momento de despertar.
Se presentan alucinaciones visuales bien estructuradas en el 46% de los
enfermos; por lo general representan episodios recordados parecidos a
Geriatra
340
los del sndrome de Charles Bonnet, con respuesta variable, desde miedo
hasta interaccin alegre o de indiferencia. Los sntomas parkinsonianos
aparecen una vez que se establece la demencia, con rigidez y bradicine-
sia, hipofona, fascies anmica y trastornos posturales y de la marcha, sin
temblor de reposo. Se arma que la presencia de mioclonas, ausencia
de temblor y mala respuesta a la levodopa establecen el diagnstico di-
ferencial de EP y DCL.
Hay incontinencia temprana, hipotensin, cadas, trastornos sincopa-
les, mioclonas y alteraciones del sueo REM, delirios bien estructurados,
sntomas depresivos en el 30 al 50% de los enfermos, que pueden ser el
motivo de la consulta.
La neuroimagen no es de gran ayuda para el diagnstico, y debe rea-
lizarse una anamnesis cuidadosa de los enfermos, familiares y cuidado-
res, as como una exploracin completa fsica, neurolgica, psicolgica
y neuropsicolgica.
Se requieren dos de los siguientes datos para un diagnstico proba-
ble de DCL.
1. Cognicin uctuante con variaciones pronunciadas en la atencin y
nivel de alerta.
2. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
3. Caractersticas motoras espontneas del parkinsonismo.
Las manifestaciones que apoyan el diagnstico son:
Cadas
Sncope
Prdidas transitorias de la conciencia
Sensibilidad aumentada a neurolpticos convencionales
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
El diagnstico diferencial debe hacerse con EA, demencia en la EP y
delirium.
Se encuentran datos confusos en la autopsia con los de la EA, con
inclusin de cuerpos de Lewy, pero tambin existe disfuncin neuro-
qumica del sistema colinrgico con disminucin de acetilcolina, pero
aumentan los receptores muscarnicos postsinpticos como compen-
sacin, aprecindose reduccin de niveles de dopamina por prdida de
sustancia nigra.
20
Puede constituir la segunda causa de demencia en los ancianos, pero
se desconocen cifras de prevalencia e incidencia en la poblacin gene-
341
ral; se especula en 20% de todas las demencias, y es probable que mu-
chos pacientes diagnosticados como EA, sean realmente DCL.
El tratamiento puede ser con medicamentos anticolinestersicos, en
especial la rivastigmina, adems de memantina.
23
La demencia vascular (DV) es resultado de lesiones vasculares cere-
brales, tanto isqumicas como hemorrgicas o hipxicas, lo que las hace
diferentes de la EA. Se caracteriza por un gran nmero de sntomas y
signos neurolgicos y neuropsicolgicos derivados de la gran heteroge-
neidad del padecimiento, no slo como resultado de infartos cerebrales
mltiples, sino del SD que se presenta posterior a eventos isqumicos
simples de localizaciones estratgicas, posterior a hemorragias y de-
mencias relacionadas con padecimientos vasculares cerebrales que no
corresponden a infartos cerebrales.
5, 10, 20, 21
Se desconoce la epidemiologa de la DV con siopatologa variada,
por lo que no se dispone de una clasicacin etiopatognica vlida en
la actualidad. Se considera un sndrome con patogenia multifactorial y
patologa vascular heterognea. Se considera la ms frecuente en nues-
tro medio, junto con la demencia mixta, a pesar de que cada da se reco-
nocen ms pacientes con EA, por lo que quiz en un futuro prximo se
ubique en segundo lugar.
Los elementos principales para la conceptualizacin y el diagnstico
de DV son una denicin precisa del sndrome cognitivo (tipo, extensin
y combinacin de la afeccin de diferentes reas cognitivas) y las causas
vasculares (etiologa vascular y cambios cerebrales).
La caracterstica de la DV en trminos generales es de inicio agudo o
subagudo, con evolucin uctuante o escalonada, acompaada de foca-
lizacin neurolgica y deterioro cognoscitivo heterogneo, que recuer-
dan el patrn homogneo de la EA en pacientes con factores de riesgo
vasculares, con inestabilidad y cadas en forma temprana, incontinencias
y cambios en la personalidad con sntomas depresivos, enlentecimiento
psicomotor y alteraciones de las funciones ejecutivas. Se piensa que la DV
est dominada por disfuncin ejecutiva, en contraste con las alteraciones
de la memoria y el lenguaje tpicos de EA. Adems, siempre habr signos
neurolgicos focales, prdidas sensoriales y signos extrapiramidales con
rigidez y acinesia, acompaados de alteraciones en la marcha.
Para el diagnstico es muy til la historia clnica con exploracin neu-
ropsicolgica y fsica, y en la DV la neuroimagen es de gran ayuda, ya que
permite identicar la zona de la lesin (TAC y RM), adems de estudios
hemodinmicos con Doppler carotdeo. La escala de Hachinski orienta
al respecto (cuadro 18-10).
20
Geriatra
342
Cuadro 18-10 Escala de la isquemia de Hachinski
Orientacin
Puntuacin
Inicio brusco 2
Deterioro escalonado 1
Curso uctuante 2
Confusin nocturna 1
Relativa preservacin de la personalidad 1
Depresin 1
Sntomas somticos 1
Incontinencia emocional 1
Historia de hipertensin 1
Historia de accidente cerebrovascular 2
Evidencia de ateroesclerosis 1
Sntomas neurolgicos focales 2
Signos neurolgicos focales 2
Enfermedad de Alzheimer Si la puntuacin total es 4 o menor
Demencia vascular Si la puntuacin total es 7 o mayor
No hay bateras neuropsicolgicas especcas como en las otras de-
mencias, por lo que la historia y la neuroimagen son fundamentales, ya
que una caracterstica es la relacin de los infartos bilaterales con la DV,
as como las lesiones de la sustancia blanca conuentes y perivasculares,
pues es poco probable que una lesin aislada ocasione DV, y la ausencia
de lesiones en la TAC o RM permite descartar la DV.
Existe la llamada demencia mixta (DM) para diferenciar aquellos casos
en que coexistan hallazgos clnicos de EA y de otras demencias, en espe-
cial de DV, DCL y DP (Pick); es controvertida y no aparece en el CIE-10 ni
en el DSM-IV, aunque se considera como la segunda o tercera causa de
demencia desde el punto de vista epidemiolgico, y no es ms que re-
sultado de lo complejo que resulta establecer la causa etiolgica del SD.
Existen otros tipos de demencia muy raros, por lo que slo se enun-
ciarn aqu; se sugiere al estudioso recurrir a las lecturas recomendadas
con el n de ampliar sus conocimientos. Por ejemplo, demencias como
la semntica, en la que se encuentra atroa cerebral con anomia progre-
343
siva no secundaria a trastornos del lenguaje, sino a alteracin selectiva
de la memoria semntica, es decir, lo que el individuo ha aprendido a
travs de su vida respecto a los objetos, palabras y su signicado, con-
cepto y hechos de referencia espaciotemporal; aparecen palabras con
signicados idiosincrsicos, ausencia de parafasias fonolgicas (no hay
sintaxis), dislexia y disgraa supercial, alteraciones conductuales, pr-
dida de la capacidad de simpata y empatia, inexibilidad cognitiva con
actitudes intransigentes, reduccin del inters, preocupacin exagerada
por las situaciones nancieras, pero se conserva la autoconciencia de
los trastornos, con repercusin emocional adversa, hipermetamorfosis,
etctera. Tambin se encuentra la afasia progresiva primaria, en la que
no hay alteraciones cognitivas; el sntoma inicial consiste en dicultad
para la bsqueda de palabras manifestada por mala pronunciacin y
tartamudeo al comenzar a hablar, dcit en la comprensin y en la de-
nominacin. La edad de inicio es a los 59 aos. Puede estar presente en
la EA y en el sndrome de Creutzfeldt-Jacob o en la enfermedad de Pick,
por lo que es muy raro encontrarla como entidad aislada.
10
El CAMDEX seala criterios para establecer el diagnstico de DV y se
aprecia en el cuadro 18-11.
21
Regresando al caso clnico de la Sra. C, con diagnstico de demencia
mixta por los hallazgos clnicos, neuropsicolgicos y de imagen, condu-
ce a pensar en cul sera el plan teraputico ms adecuado para ella.
Cuadro 18-11 Criterios para el diagnstico de DV (CAMDEX)
1. Cumplir los criterios de demencia
2. Como mnimo tres de los siguientes:
a. Comienzo relativamente brusco
b. Curso escalonado
c. Historia sugerente de una o ms apoplejas
3. Como mnimo dos de los siguientes:
a. Dcit neuropsicolgicos parchados
b. Labilidad emocional
c. Preservacin de la capacidad de introspeccin
d. Depresin notoria y ansiedad
e. Crisis epilpticas
f. Hipertensin arterial
g. Cefaleas frecuentes e intensas, mareos
h. Marcha inestable, cadas en las fases iniciales
Geriatra
344
S es correcta la indicacin de un mtodo teraputico mixto, no far-
macolgico y farmacolgico para obtener quiz no la curacin, pero s
algo de mejora, sobre todo en el comportamiento de la paciente y de
esa forma dar descanso al cuidador, que en este caso es la hija.
El tratamiento no farmacolgico consiste en indicaciones tendientes a
mejorar la funcionalidad del enfermo, y as tratar de recuperar actividades
de la vida diaria (AVD) y algunas de las actividades instrumentales (AIVD),
que se logran con la terapia ocupacional (TO), como vestirse, ir al bao,
comer, caminar, baarse, control de esfnteres, etctera. De esa manera se
promueven los satisfactores vitales, dado que los seres humanos tienen
necesidades de logro y de ser competentes, conductas que se desarro-
llan mediante diferentes aspectos de juego y de trabajo, y en esa forma se
mantiene la adaptacin y la salud del individuo lo ms cerca de la norma-
lidad al adquirir la conducta ocupacional mediante el desarrollo de pro-
gramas individuales y graduados para cada paciente de acuerdo con sus
capacidades y grado de deterioro que tenga al momento de indicar la TO,
teniendo en cuenta que las metas que se desean alcanzar sean realistas
para la toma de decisiones del propio enfermo y de sus cuidadores, con
objeto de satisfacer las necesidades estticas, cognitivas y de autorreali-
zacin en un entorno que se vuelva familiar al enfermo. Esto se obtiene
con maniobras tendientes al condicionamiento del enfermo, jando ru-
tinas de trabajo con horarios especcos, as como la aplicacin de tera-
pia ocupacional, memoramas, recreacin, lecturas, descansos, etctera.
Deben apreciarse los tres niveles de ejecucin: desarrollo (habilidades y
tareas bsicas), efectividad (actividades) y organizacin (procesos y ocu-
paciones); la meta nal es evitar mayor deterioro y promover la salud y
bienestar. En los pacientes con demencia, la TO debe irse modicando de
acuerdo con la evolucin de la enfermedad; es efectiva cuando se inicia
en etapa temprana, ya que en los pacientes con demencias moderadas a
graves es poca la respuesta que se obtiene con la TO.
Siempre hay que tratar de llevar al enfermo con orientacin hacia la
realidad y reeducarlo mediante seales para evitar que se pierda; por
ejemplo, pintar de un color la puerta del bao, con aplicacin de algn
distintivo en su dormitorio, etctera; de esa forma, con el tiempo el pa-
ciente se reorienta dentro de su domicilio. Siempre conviene efectuar
reminiscencias y repaso de su vida.
Especial atencin requieren los miembros de la familia; se les debe
educar, conocer la enfermedad y la evolucin de la misma y la forma me-
diante la cual puede modicarse el curso y obtener mejora en el com-
portamiento del enfermo; al mismo tiempo, se deben conocer los sitios
345
existentes en su localidad de grupos de autoayuda, con objeto de dis-
minuir el estrs que ocasiona el cuidado de un paciente con demencia,
y evitar el colapso del cuidador, evaluar las posibilidades de cuidadores
secundarios, y en el momento decisivo, internar al enfermo en un cen-
tro de cuidados. Muchas veces tambin conviene aplicar tcnicas de TO
al familiar, y al mismo tiempo terapia cognitiva y conductual, as como
grupal y con toda la familia. Se recomienda que en ocasiones sta no
se realice con la participacin del enfermo, ya que por las condiciones
del mismo muchas veces romper el ambiente creado y evitar en esa
forma la catarsis de los cuidadores.
El tratamiento farmacolgico
24
deber estar encaminado a superar el
comportamiento del enfermo, ya que en la actualidad no se dispone
de medidas curativas, sino sintomticas; lo ideal es tratar de mejorar la
memoria, pero por desgracia los frmacos disponibles no han logrado
este objetivo, pero s el de aliviar en forma ostensible el comportamiento
del enfermo, con disminucin de la sobrecarga para los cuidadores y la
familia. Existen dos tipos de medicamentos: los que inhiben la accin de
la acetilcolinesterasa
23,35-40,43-45,48-53
y los que regulan la entrada de calcio
dependiente del voltaje, y en esa forma permiten el paso de los neuro-
transmisores.
41, 46, 47, 54
Los primeros se utilizan desde 1994, con la tacrina, que fue muy pro-
metedora, pero ocasion desregulacin de la acetilcolinesterasa en for-
ma rpida, ocasionando que los pacientes en un lapso de seis meses
presentaran recadas graves, con mayor deterioro cognitivo que al inicio,
adems de ser muy txica. Los frmacos utilizados en la actualidad son
donepezilo, rivastigmina y galantamina; el comn denominador es su
costo, que gira alrededor de los 70 dlares al mes, adems de que el do-
nepezilo y la galantamina tienen interacciones medicamentosas impor-
tantes; la rivastigmina tiene la ventaja de que tambin es inhibidora de
la butirilcolinesterasa
45
y se hace evidente al presentarse desregulacin
de la acetilcolinesterasa, que ocasiona la psicosis que acompaa a los
pacientes con demencia; sin embargo, tiene el inconveniente de que
debe administrarse con incremento de la dosis en forma mensual, para
que en cuatro meses se logre la dosis adecuada y las interacciones me-
dicamentosas sean mnimas. Los efectos secundarios de estos frmacos
en los pacientes con demencia son bien tolerados en general.
Por desgracia, recientemente se ha informado de efectos no deseados
con el empleo de algunos de ellos, como el donepezilo, que despus de
cinco aos de uso los pacientes presentan datos de psicosis muy graves,
atribuibles a la desregulacin de la acetilcolinesterasa por el frmaco,
Geriatra
346
Cuadro 18-12 Frmacos recomendados en la EA
Frmaco
Dosis
Donepezilo 5 a 10 mg/da Pobre respuesta Efectivo Nulo Desconocido
Rivastigmina 12 mg/da Efectivo Efectivo Efectivo Efectivo
Galantita 8 a 16 mg/da Efectivo Probable Desconocido Desconocido
Memantina 10 a 20 mg/da Efectivo Probable Desconocido Efectivo
Alzheimer Vascular Psicosis Otras
situacin que se empieza a observar con el empleo de la galantamina;
por fortuna, con la rivastigmina no se observa lo anterior, debido a que
tiene accin dual, pues inhibe a la acetilcolinesterasa y a la butirilcolines-
terasa, causa de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer;
39, 45
ese fue el
fenmeno observado a los seis meses de empleo de la tacrina, y quiz
por ello la mejor indicacin teraputica para la EA sea la rivastigmina con
memantina, con resultados excelentes, pero despus de un ao como
mnimo de tratamiento (cuadro 18-12).
La memantina
41, 42, 46, 47, 54
es un frmaco antagonista de la N-metil-delta
aspartato, que acta regulando la entrada de Ca
+
mediado por voltaje a
la neurona; de esa forma permite un mejor ujo de la acetilcolina y de los
otros neurotransmisores. Se ha demostrado que aunado a un inhibidor
de la acetilcolinesterasa es muy efectivo, en especial cuando se suma a
la rivastigmina.
Sin embargo, hay esperanzas, y en la actualidad se investigan inhibi-
dores de proteasas que podran ser curativos, as como unas neurolisi-
nas; no debe olvidarse la vacuna, que consiste en priones y que ahora
se administra a pacientes con estadio muy grave, al parecer con buenos
resultados; tal vez salga al mercado en el ao 2010.
45
Adems de los frmacos ya mencionados, se deben tratar los otros
estados patolgicos que presente el enfermo, como diabetes, hiper-
tensin arterial, etctera; los cuadros psicticos de la enfermedad mu-
chas veces slo responden a la utilizacin de risperidona en dosis de 1 a
2 mg/da, teniendo en cuenta las posibilidades de interacciones medi-
camentosas y el elevado costo de la misma.
Por todo lo anterior, se ha calculado que el tratamiento medicamen-
toso de los pacientes con enfermedad de Alzheimer es de aproximada-
mente 10 000 a 12 000 euros por ao, lo que pone en alerta para hacer
una deteccin temprana de la enfermedad y evitar el rpido deterioro
del enfermo.
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349
Depresin
en el adulto mayor
CAP TUL O
19
La depresin consiste en un problema de salud pblica, ya que en la
mayor parte de los casos no se diagnostica con la oportunidad desea-
da, sobre todo por la elevada prevalencia e incidencia entre los adultos
mayores; de acuerdo con informes internacionales la prevalencia es de
9.7%, con incidencia de 35 a 40%, datos corroborados en nuestro me-
dio,
1
con variaciones en la incidencia de acuerdo con el tipo de paciente
estudiado (ambulatorio, hospitalizado o institucionalizado).
Se dene como un trastorno del estado de nimo de presentacin
temprana en la vida, pero con mayor incidencia en la vejez, quiz por-
que es cuando se diagnostica con mayor frecuencia, y en la que nunca
falta la anhedonia o prdida del placer, y muchas veces no se reconoce
como una enfermedad, pues se piensa que es por el proceso del en-
vejecimiento. Ocasiona tratamientos tardos, abuso de benzodiacepinas
y confusin por la mezcla de sntomas relacionados con otros estados
patolgicos coexistentes en el anciano.
En trminos generales, la depresin en el adulto mayor es moderada,
y en pocas ocasiones grave, con incremento en el suicidio consumado
(pocas veces expresado); el estado bipolar prcticamente es inexistente
Geriatra
350
en este grupo etreo,
2
y los criterios que marcan el ICE-10 y el DSM-IV para
el diagnstico muchas veces faltan o fallan para diagnosticar la depresin
en el anciano, segn datos del IPA World Congress, Chicago 2003.
Hay que considerar que la etiologa es multifactorial, en la que inter-
vienen factores genticos (que en el anciano son poco importantes),
sociales y familiares de capital importancia en este grupo; la presencia
de enfermedades graves, crnicas y terminales; prdida del cnyuge
o de amigos; autoestima, economa, estatus o roles sociales; polifarma-
cia, estado nutricio, el propio proceso biolgico del envejecimiento, el
gnero (es ms frecuente en la mujer, pero ms difcil de diagnosticar
en el varn); hospitalizaciones frecuentes y repetidas, duelos no resuel-
tos, la edad y la propia personalidad del anciano.
El diagnstico es clnico, se realiza a travs de la historia clnica y con
la aplicacin de pruebas (test) simples de deteccin y conrmacin de la
depresin en el anciano, que fundamentalmente exploran el cuadro
clnico de la misma. Los sntomas cardinales son sentimientos persis-
tentes de inutilidad, ideas de muerte, disminucin del estado de nimo,
prdida de la capacidad de disfrutar de la vida y de las cosas, cansancio
y fatiga exagerados, cognicin depresiva, prdida de la memoria, pre-
ocupacin exagerada por sntomas somticos como el dolor,
3
tristeza,
ansiedad, sentimientos de culpabilidad, vergenza, desprecio, irrita-
bilidad, indecisin, disminucin de la concentracin y de la capacidad
para resolver problemas; sntomas comunes a otros estados patolgicos
como nusea, vmito, diarrea, estreimiento, cefalea, dolor articular o
muscular, anorexia, lumbalgia, mareos, miedo, preocupacin agresiva,
insomnio, prdida del deseo sexual, marcha lenta, desalio, hostilidad,
negativismo, falta de cooperacin (no lo puedo hacer). Como se pue-
de apreciar, no se renen por completo los criterios que el DSM-IV y el
ICE-10 indican.
Existen factores de riesgo en el adulto mayor para la depresin, as
como para el suicidio, que son parte de lo referido en la sintomatologa
(prdida de roles, del estatus, enfermedades, etctera). Para el suicidio,
los factores de riesgo en especial son los sujetos mayores de 75 aos
debido a aislamiento social, viudez, enfermedades crnicas y termina-
les o discapacitantes, abuso de sustancias y del alcohol, intentos suici-
das previos, dolor crnico intratable con la salvedad de que el suicido es
consumado sin previo aviso.
5
El diagnstico se realiza a partir de dos o ms sntomas, con duracin
de ms de dos semanas. Sin embargo, mediante la realizacin de prue-
bas simples se puede detectar y diagnosticar la depresin en el adulto
Depresin en el adulto mayor
351
mayor. Como lo seala Gottfries,
6
son sucientes cuatro preguntas clave,
que se indican a continuacin:
Est satisfecho con su vida?
Siente que su vida est vaca?
Teme que algo malo pueda sucederle?
Es feliz la mayor parte del tiempo?
Son preguntas concretas y las respuestas son S o NO; la primera y la
ltima son S, y la segunda y la tercera son NO.
La entrevista puede completarse con estas preguntas:
Se encuentra deprimido? (Respuesta correcta, NO)
Tiene ideas de muerte? (Respuesta correcta, NO)
Llora con facilidad? (Respuesta correcta, NO)
Tiene miedo o pnico? (Respuesta correcta, NO)
Se siente ansioso? (Respuesta correcta, NO)
Perdi su energa? (Respuesta correcta, NO)
Tiene inters en las personas? (Respuesta correcta, S)
No hay que olvidar la realizacin de la prueba de depresin de Blink
y Yesavage de 15 temas, que es ideal para el tamizaje, conrmacin y
evolucin de la depresin en el adulto mayor.
Se debe realizar diagnstico diferencial con demencia, hipotiroidis-
mo, abuso de sustancias, enfermedad de Parkinson, enfermedad vascu-
lar cerebral, cncer, duelo normal, enfermedades psiquitricas diferentes
a depresin, y en ocasiones realizar estudios clnicos complementarios
que servirn para establecer el diagnstico diferencial ante casos de
duda, y recordar que muchas veces en la tercera edad se presentan re-
cadas de cuadros depresivos de la juventud.
Se debe evaluar en forma global la funcionalidad del anciano y cono-
cer las redes de apoyo con que cuenta, as como la integridad y respon-
sabilidad de la familia antes de decidir el inicio de un tratamiento.
El plan teraputico incluir la informacin precisa al enfermo y su
familia sobre qu es la depresin, destacando que se trata de una en-
fermedad orgnica que no es condicionada por el proceso normal del
envejecimiento,
7
aunada a las prdidas que sufre el paciente y a las redes
de apoyo familiares pobres; por eso es de capital importancia la familia,
as como la dedicacin de un mnimo de una hora a la entrevista, con
la nalidad de que el enfermo hable y el mdico lo escuche con aten-
cin, en ocasiones guindolo hacia los hechos que l reere como muy
importantes. Lo anterior no es sino la realizacin de psicoterapia breve,
Geriatra
352
Figura 19-1 Algoritmo de la depresin.
Depresin
Complicaciones
S
Melancola
Ansiedad
Bipolar
Adicciones
No
ISRS
Respuesta
Parcial
Otros frmacos
Tratamiento
especco
Buena Parcial Continuar
Urgencia
Aumentar dosis Venalfaxina
Tricclicos
Combinaciones
Mirtazapina
Electrochoque No ecacia
Respuesta
Aumentar dosis Parcial
Continuar tratamiento Buena Nula
Cambiar prescripcin
Combinaciones
IMAO
Litio
Electrochoques
Conrmar diagnstico
Investigar otras patologas
Tratamiento especco
Depresin en el adulto mayor
353
cognitiva y conductual, a n de que el propio enfermo entienda su en-
fermedad y se logre un mejor apego teraputico. Asimismo, se le infor-
ma que los resultados se harn evidentes despus de seis semanas, y
que la mayor parte de las veces el tratamiento ser de por vida; tambin
se le indica que los frmacos recomendados son muy bien tolerados en
dosis pequeas y con relativas pocas interacciones medicamentosas.
(vase gura 19-1).
Se iniciar con sertralina en dosis de 25 mg/da, administrados de pre-
ferencia entre las 16 y las 18 h. El resultado se observa en seis semanas
para incrementar la dosis, aunque en trminos generales, sta es su-
ciente en los adultos mayores; tambin se puede iniciar con paroxetina,
sobre todo en los muy ansiosos, en dosis de 10 mg por la tarde, y en caso
de problemas para conciliar el sueo, citalopram, 10 mg a las 20 horas;
si el paciente cursa con anorexia, utilizar mirtazapina en dosis de 15 mg
al acostarse. La terapia farmacolgica debe ir acompaada con una pe-
quea intervencin psicoteraputica, como se seal anteriormente,
pero siempre teniendo en consideracin que la mejor psicoterapia es la
buena relacin mdico-paciente y el apoyo de la familia.
1. Finch. Clin Geriatr Med, 1992;8:2:267-274.
2
2. Katon. Ann Intern Med, 2001;134:917-925.
4
3. La depresin en el anciano II. Suecia: Gterborg University, 1999.
6
4. Loveston. La depresin en el anciano. Londres: Martin Dunita, 1997.
5
5. Montano. J Clin Psychiatr 1999:60:45-51.
7
6. Mulsant. J Clin Psychiatr 1999:60:9-15.
8
7. Ocegueda AG. Prevalencia de la depresin en ancianos mexicanos. Tesis.
Facultad de Medicina, UNAM, 2004 y Archivo del Servicio de Geriatra
2002-2004.
1
8. Salin-Pascua. Los trastornos afectivos para el mdico no psiquiatra. Mxico:
Galo Ed., 1997.
3
Bibliografa
354
Cuidado del paciente
con demencia
Dr. Alberto Navarro Sevilla
CAP TUL O
20
Referencias histricas sobre deciencias,
discapacidades y atencin institucional
al paciente con demencia
Comenzaremos este trabajo comentando que las demencias constitu-
yen un grupo de padecimientos de gran impacto sobre el ser humano, y
que aunadas a diversas patologas coincidentes, pueden ser devastado-
ras para el adulto mayor.
1
No debe hablarse slo de demencia como una
enfermedad donde predominan unos cuantos signos y sntomas con-
trolables con monoterapia farmacolgica. Es prudente considerar a las
demencias como un complejo grupo de trastornos mentales, con gran
repercusin para el ser humano que las padece, ya que no slo afectan
al enfermo, sino tambin a sus familiares ms cercanos. A continuacin
se relatar a groso modo cmo ha ido cambiando el concepto de de-
mencia y cules han sido los avances que histricamente constituyeron
el parteaguas en la atencin de estos pacientes.
Las diversas actitudes sociales hacia las personas con deciencias o
discapacidades, sean fsicas o mentales, orgnicas o funcionales obser-
vadas a lo largo de la historia, forman parte de la cultura de atencin y
Cuidado del paciente con demencia
355
trato hacia este grupo de poblacin. Estas actitudes implicaron progre-
sos y contradicciones que oscilaron entre una postura activa o pasiva,
que entendi la deciencia como fruto de causas naturales, con posibili-
dades de tratamiento, prevencin e integracin, y otra pasiva o negativa,
que relacion las deciencias con causas ajenas al hombre, considern-
dolas como una situacin incontrolable, inmodicable y estrechamente
relacionada con el animismo, el pecado, el demonio y el castigo de los
dioses.
2
Una prctica comn en algunas culturas, considerada como la ms
extrema de rechazo hacia las personas con deciencias, fue el infantici-
dio que se mantuvo vigente durante varios siglos.
Durante la Colonia, las instituciones de benecencia, conformadas
principalmente por religiosos, se encargaron de brindar proteccin y
asistencia a los enfermos y los necesitados. Estas organizaciones funda-
mentaron su accin en el pensamiento europeo, derivado del paradig-
ma aristotlico-tomista, que da pie a una interpretacin racional de la
presencia de Dios en el mundo, con lo que cobraron relevancia la bon-
dad, la caridad y la asistencia a los desprotegidos. Esta losofa fue difun-
dida por pensadores como Juan Luis Vives, quien escribe el primer texto
sistemtico acerca del socorro y las necesidades de la humanidad.
2
En 1556, fray Bernardino lvarez Herrera fund en la Ciudad de Mxi-
co el Hospital de San Hiplito, que fue el primer hospital en el conti-
nente dedicado al cuidado de las personas que padecan enfermedades
mentales. Ms tarde, en 1689, Jos Syago fund el Real Hospital del Di-
vino Salvador.
1, 2

Con el crecimiento de las ciudades se increment tambin la necesi-
dad de este tipo de establecimientos; as, en 1794 se fund en Guada-
lajara el Hospital de Beln, y en Monterrey en el mismo ao, el Hospital
Civil, donde se ubic una seccin dedicada a las personas con decien-
cias mentales. A nales del siglo XIX y principios del XX se fundaron institu-
ciones de este tipo en Veracruz, Yucatn, Jalisco y Puebla.
2
Durante la poca de la Reforma, los bienes eclesisticos, incluyendo
las instituciones de benecencia, pasaron a manos del Estado, as como
la responsabilidad de una serie de actividades que tradicionalmente ha-
ban sido desempeadas por la Iglesia, lo que implic el cambio de un
concepto que iba de la caridad desempeada por la Iglesia a una idea
de solidaridad y apoyo por parte de las instituciones gubernamentales.
2
En 1881, la inadecuada operacin de los centros de asistencia, pro-
vocada en gran parte por la falta de continuidad administrativa, oblig
a la modicacin de su estructura; los centros de benecencia que se
www.rnconmedco.org
Geriatra
356
encontraban bajo la responsabilidad de los ayuntamientos, pasaron a
formar parte de la Direccin de Benecencia Pblica a cargo de la Secre-
tara de Gobernacin; entre los establecimientos dependientes de esta
Direccin se encontraban, entre otros, el Hospital de Dementes y el Hos-
pital de Mujeres Dementes.
2
En 1910, Porrio Daz inaugur en terrenos de la hacienda La Casta-
eda, el Manicomio General, que durante dcadas brind servicio a la
poblacin.
2
En 1950 se fund la entonces Direccin General de Rehabilitacin de
la Secretara de Salubridad y Asistencia, que puso en funcionamiento el
Centro Nacional de Rehabilitacin, que se dedic a la atencin de pa-
cientes con poliomielitis.
2
En 1951, el Hospital Infantil de Mxico inici la capacitacin de tera-
pistas fsicos y ocupacionales. En 1961 se cre el Instituto Nacional de
Proteccin a la Infancia (INPI), y en 1968 se constituy en un organismo
pblico descentralizado denominado Institucin Mexicana de Asistencia
a la Niez (IMAN). Durante 1974, la IMAN se reestructur ampliando sus
objetivos, dando lugar al Instituto Mexicano para la Infancia y la Familia.
En 1977 se cre el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Fa-
milia (DIF), cuya nalidad fue brindar asistencia social, como obligacin
del Estado y en benecio de la poblacin marginada, los incapacitados
de forma fsica o mental y las personas con desventaja social.
2,3
El Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 incluy el compromiso de
realizar acciones encaminadas a impulsar la proteccin social a menores
y adultos mayores en estado total o parcial de abandono.
De 1988 a 1994, el DIF desarroll el Programa de Asistencia a Minus-
vlidos, que tuvo como objetivo proporcionar servicios de rehabilitacin
no hospitalaria a personas minusvlidas que por circunstancias de mar-
ginacin o econmicas son sujetos de asistencia social, con el propsito
de facilitar la integracin a su familia y a la sociedad, atender demandas
y necesidades de personas discapacitadas por deciencias mentales y
alteraciones neuromusculoesquelticas, entre otras.
2,3
Derivado de los compromisos asumidos en el Plan Nacional de De-
sarrollo 1995-2000, en febrero de 1995 se cre la Comisin Nacional
Coordinadora para el Bienestar y la Incorporacin al Desarrollo de las
Personas con Discapacidad (CONVIVE), que dise un programa de ac-
cin para orientar las tareas a favor de este sector de la poblacin. El
Programa Nacional para el Bienestar y la Incorporacin al Desarrollo de
las Personas con Discapacidad plante como objetivo promover la inte-
gracin de las personas con alguna discapacidad y su incorporacin al
357
desarrollo, a n de garantizar el pleno respeto y ejercicio de sus derechos
humanos, polticos y sociales, la igualdad de oportunidades y la equidad
en acceso a servicios de salud, educacin, capacitacin, empleo, cultura,
recreacin, deporte e infraestructura que permitan la movilidad, el trans-
porte, y todo aquello que contribuya al bienestar y mejora de su calidad
de vida. El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 que fue presentado
en mayo del 2001, explica la poltica multisectorial que ha adoptado el
Gobierno Federal para la atencin de las personas con discapacidad.
2,3
Los prrafos anteriores dan una idea de que nuestro pas ha puesto
en prctica planes de trabajo desde hace mucho tiempo en lo que se
reere a la atencin y calidad de vida de los socialmente desprotegidos,
adultos mayores y personas discapacitadas, tanto fsica como mental-
mente; sin embargo, la mayor parte de los programas encaminados a
la salud mental son proyectados al ambiente intrahospitalario y poco o
nada se habla de los cuidados continuos psicogeritricos domiciliarios,
que deberan ser del conocimiento tanto del mdico de primer contac-
to como del que atiende a estos pacientes en los grandes centros hos-
pitalarios, sin comentar la importancia que en costos econmicos tiene
que la familia absorba parte de la carga monetaria que signicara para
el Estado realizar estas acciones.
Denicin de deciencia, discapacidad,
minusvala y demencia
Se ha planteado brevemente lo que signica deciencia, discapacidad,
minusvala y demencia. Veamos a qu nos referimos cuando se men-
cionan estos trminos y por qu se relacionan tan ntimamente, tanto
as, que de no tener clara conciencia de los mismos, no sabremos cmo
uno, o las diversas combinaciones entre ellos, pueden dar origen a los
dems.
Deciencia
Hace referencia a las anormalidades de la estructura corporal, de la apa-
riencia y de la funcin de un rgano o sistema, cualquiera que sea su
causa. La Clasicacin Internacional de Deciencias, Discapacidades y
Minusvalas (CIDDM) la dene como toda prdida o anormalidad de una
estructura o funcin psicolgica, siolgica o anatmica. Las decien-
cias presentan trastornos a nivel orgnico y se identican en trminos de
prdida o limitacin de funciones.
3,4
Geriatra
358
Discapacidad
Reeja las consecuencias de la deciencia a partir del rendimiento en
la actividad del individuo; las discapacidades representan, por lo tanto,
trastornos en el nivel de la persona (dimensin individual).
3,4
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restric-
cin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad dentro del
margen de lo que se considera normal para el ser humano no enfermo.
La discapacidad se dene tambin como la exteriorizacin funcional de
las deciencias o limitaciones fsicas o mentales que al relacionarse con
el contexto social producen minusvalas; estas ltimas expresan el desfa-
se entre las capacidades y potencialidades de la persona y las demandas
del medio.
3,4
Minusvala
Se dene como una situacin desventajosa para un individuo a conse-
cuencia de una deciencia o discapacidad que limita o impide el des-
empeo de una funcin que es normal en su caso (segn su edad, sexo,
factores sociales y culturales).
3,4
Demencia
Es un trastorno progresivo de las funciones intelectuales superiores,
como la memoria, el lenguaje y otras habilidades cognitivas. La demen-
cia es un conjunto de signos y sntomas que deterioran el razonamiento
y afectan las actividades de la vida diaria.
1
De las anteriores deniciones se puede decir que la demencia puede
ser origen y consecuencia de mltiples dcit, discapacidades y minus-
vala. Por ejemplo, un contador, con muchos aos de ser hipertenso, se-
guramente al paso del tiempo desarrollar lesiones cerebrales a conse-
cuencia de la hipertensin arterial, lo que constituye para su cerebro una
deciencia orgnica. La alteracin de los neurotransmisores en relacin
con los cambios en la perfusin cerebral seguramente condicionar
cambios en su rendimiento laboral con disminucin de su capacidad de
atencin, memoria y tal vez el clculo, lo que representa una discapaci-
dad. Al darse cuenta propia de los eventos que se estn presentando, no
es raro que desarrolle depresin, lo que puede provocar que socialmen-
te disfuncione ante compaeros y jefes inmediatos, lo que lo convierte
en candidato idneo para perder su trabajo o impedir escalar puestos
mayores, lo cual para l representa una minusvala.
3,4
359
Por otro lado, la progresin de la demencia puede postrarlo en cama
y surgir una cascada de eventos, como desacondicionamiento fsico, in-
fecciones, lceras por presin, anquilosis por inmovilidad, pobre ingreso
econmico y cansancio crnico de los que pueden constituirse como
sus cuidadores. A nal de cuentas, todo lo anterior va sumando constan-
temente nuevas deciencias, discapacidades y minusvalas.
3, 4
Dada la importancia de los sndromes de deterioro cognitivo, tanto
para la salud del individuo que la padece como para los elementos que
componen su red de soporte social, es importante basar el diagnstico
en criterios estandarizados con las particularidades de cada caso, ya que
muchos mdicos sobrediagnostican como demencia a padecimientos
como delirium, esquizofrenia de aparicin tarda o depresin grave, con
deterioro cognitivo. Por otro lado, no es raro que manifestaciones cl-
nicas por demencia sean tomadas como parte normal del proceso de
envejecimiento, retrasando con ello el tratamiento por aos.
5,6
Cuando a una persona se le diagnostica una demencia es porque da
claras seales de deciencias en la memoria, el lenguaje, el razonamien-
to o el comportamiento. Los criterios diagnsticos de demencia, segn
el CIE-10, son:
5, 6
I. Problemas para recordar eventos recientes (deterioro de la memo-
ria). Alteracin de la capacidad para registrar, almacenar y recuperar
informacin nueva. Prdida de contenidos mnsicos, relativos a la
familia o al pasado.
II. Deterioro del pensamiento y el razonamiento. Reduccin del ujo
de ideas. Deterioro del proceso de almacenar informacin. Dicul-
tad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez. Dicultad
para cambiar el foco de atencin.
III. Interferencia en la actividad cotidiana.
IV. Conciencia clara. Posibilidad de superposicin delirium/demencia.
V. Sntomas presentes al menos durante seis meses.*
La enfermedad de Alzheimer es la ms comn de las demencias, aun-
que hay otros tipos, como la demencia de etiologa vascular, demencia
por cuerpos de inclusin de Lewy, enfermedad de Pick, etctera. La de-
mencia aparece como resultado de dao orgnico cerebral establecido.
A continuacin se enunciarn los tipos de demencia y la necesidad de
cuidados requeridos por estos pacientes.
5, 6
* Nota: En presencia de delirium, hasta la remisin del mismo no se puede realizar el diagnstico
de demencia, a menos que exista el antecedente.
Geriatra
360
Tipos de demencia y necesidad
de cuidados continuos
Demencia degenerativa primaria con patrn
de deterioro cognitivo cortical
La enfermedad de Alzheimer (EA) se considera la causa ms comn de
deterioro cognitivo irreversible como el modelo de las demencias dege-
nerativas primarias, con un patrn de deterioro cognitivo de tipo cortical.
Se caracteriza por prdida de la memoria, que es el signo ms destacado
y por lo regular el primero en presentarse. La anomala principal es la in-
capacidad para almacenar nueva informacin. En consecuencia, el ma-
yor dcit ocurre en la memoria de acontecimientos recientes, aunque
la memoria ms remota se deteriora conforme avanza el padecimiento.
La prdida de orientacin es un dato relativamente constante en la en-
fermedad de Alzheimer; por otro lado, tambin resulta afectado el re-
cuerdo libre diferido. Una forma de tratar de demostrar este dcit es
pidindole al paciente que repita palabras de uso comn, por ejemplo,
casa, carro, perro, y que las repita cinco minutos ms tarde, despus de
haber realizado una tarea no relacionada, como una prueba de orienta-
cin. Una persona sin deterioro cognitivo quiz recuerde al menos parte
de la informacin, en tanto que es poco probable que el paciente con
EA recuerde algn elemento. Esto depende del nivel educativo formal
del paciente, su actividad laboral habitual, el estadio de la enfermedad y
su estado de salud en general (cataratas, estado metablico, depresin,
dolor crnico, etctera).
5,6,7
El uso de escalas clinimtricas de tamizaje
puede evidenciar este padecimiento, aunque se requiere de bateras
neuropsiquitricas y estudios complementarios para realizar el diagns-
tico de presuncin de demencia tipo Alzheimer. Una de las pruebas de
tamizaje ms difundidas y mundialmente conocidas es el Mini-mental
State Examination de Folstein (MMSE)
8
(gura 20-1) que aunque no es
especca para determinar la etiologa del deterioro cognitivo es una de
las ms sensibles, sobre todo para dar a conocer patrones cognitivos de
deterioro cortical (cuadro 20-1).
Los patrones de deterioro mostrados en el cuadro 20-2 son comu-
nes en las demencias degenerativas primarias, como la enfermedad
de Alzheimer, con un curso ms lento y que afecta primero funciones
mentales superiores, como memoria, clculo, juicio, etctera; la evolu-
cin por lo general es insidiosa y los trastornos del estado de nimo en
361
Cuadro 20-1 Minimental State Examination (MMSE) de Folstein
Orientacin Puntos
Qu ao-estacin-fecha-da-mes es? 5
Dnde estamos? (estado-pas-ciudad-hospital-piso) 5
MEMORIA INMEDIATA
Repetir tres nombres (rbol, puente, farol). Repetirlos de nuevo hasta que 3
aprenda los tres nombres y anotar el nmero de ensayos
ATENCIN Y CLCULO
Restar 7 a partir de 100, cinco veces consecutivas. Como alternativa, 5
deletrear mundo al revs
RECUERDO DIFERIDO
Repetir los tres nombres aprendidos antes 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Nombrar un lpiz y un reloj mostrados 2
Repetir la frase ni s, ni no, pero s 1
Realizar correctamente las tres rdenes siguientes: Tome este papel 3
con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo
Leer y ejecutar la frase cierre los ojos 1
Escribir una frase con sujeto y predicado 1
Copiar este dibujo:
Puntuacin total:
(30)
(1)
Figura 20-1 El Minimental State Examination de Folstein es una prueba fcil de rea-
lizar en el consultorio, mundialmente conocida, y aunque no es espec-
ca para determinar la etiologa o tipo de demencia, es muy sensible,
sobre todo en pacientes con un patrn de deterioro cognitivo de tipo cor-
tical. (Segn Folstein MF, Folstein SE, Mchygh PR. Minimental State. A
practical guide for grading the cognitive state of patient for clinician. J
Psychiatr Res, 1975;12:189-198).
Geriatra
362
las primeras etapas del padecimiento no son lo comn. Por otro lado,
la alteracin subcortical afecta predominantemente al aprendizaje de
nuevos movimientos, y la desorientacin, as como la labilidad emocio-
nal, son constantes. Este tipo de patrn es frecuente encontrarlo en las
demencias de etiologa vascular.
La enfermedad de Alzheimer constituye el modelo de demencia atri-
buible a un proceso degenerativo primario caracterizado por el depsi-
to de protena , anormalmente fosforilada, que provoca la destruccin
neuronal inicial de las clulas de la corteza endorrinal, y de ah hacia toda
la economa cerebral.
9
Las alteraciones que acompaan comnmente a las demencias dege-
nerativas primarias pueden ser mltiples, tanto en el rea psicomental
como en las actividades de la vida diaria, ya sean bsicas o bien instru-
mentales. Los trastornos del lenguaje, conocidos tambin como disfa-
sias, pueden ser marcadores tempranos de la enfermedad de Alzheimer.
Es comn el uso de circunloquios al denominar objetos, es decir, el pa-
ciente no puede nombrar un objeto, pero puede ser capaz de decir para
qu sirve, o viceversa. La disfasia receptiva tiende a ocurrir ms tarde en
la enfermedad de Alzheimer; p. ej., el paciente no puede seguir instruc-
ciones simples.
5,10
Cuadro 20-2 Patrones de deterioro cortical
Patrn de deterioro
cognitivo de tipo cortical
Alteracin de la memoria
Afeccin de las gnosias
Alteracin de las praxias, lenguaje,
habilidades visoespaciales y clculo
Alteracin de las funciones ejecutivas,
como abstraccin y juicio
Movimientos preservados
Personalidad no alterada
Menor espontaneidad
Discreta labilidad emocional
Patrn de deterioro
cognitivo subcortical
Enlentecimiento progresivo de todas las
funciones mentales
Hemiparesia motora pura, signos bulbares,
disartria, depresin y labilidad
Las funciones cognoscitivas se ven menos
afectadas al inicio que en la demencia cortical
Hay dcit en el aprendizaje de nuevos
movimientos, coreas o temblores
Lenguaje conservado durante un tiempo
considerable
Cambios bruscos en la personalidad
Alteraciones del humor
363
Los cambios en la personalidad tarde o temprano se hacen presentes
en la enfermedad de Alzheimer; los testimonios ms conables son los
proporcionados por los cuidadores primarios, quienes son los que pasan
el mayor tiempo atendiendo las necesidades de estos enfermos.
5,10
No obstante, el clnico puede detectar signos como aplanamiento
afectivo o irritabilidad. Los cambios ms frecuentes son apata o indolen-
cia, labilidad emocional, prdida general de los buenos modales, desin-
hibicin, descuido del cuidado personal junto con deterioro de la capa-
cidad para realizar las actividades de la vida diaria que se hacen notar con
pruebas clinimtricas sencillas, como el ndice de Katz
11
(cuadro 20-3)
que debe formar parte de toda valoracin geritrica. La prdida progresi-
va de la independencia y la aparicin de sntomas paranoides a menudo
se debe a una combinacin de prdida de la memoria y factores agresi-
vos del entorno.
El ndice de discapacidad de las actividades de la vida diaria de Katz es
de uso comn, y aunque de primera instancia no valora el deterioro cogni-
tivo del paciente, s puede mostrar el nivel de dependencia que est alcan-
zando al momento de aplicarlo. El conocer los valores de dicho ndice ayu-
da a poner en prctica estrategias para evitar ms el deterioro fsico, con
modicaciones del entorno, psicofarmacologa, rehabilitacin, etctera.
Los trastornos motores y sensoriales consisten en dicultades para la
ejecucin de movimientos motores nos, relacionadas con dao parietal
llamadas en forma colectiva dispraxia. El grado de dispraxia es una bue-
na medida de la gravedad general de la enfermedad de Alzheimer; una
dispraxia importante tiende a predecir un mal desenlace. Una dispraxia
moderada puede aparecer en las etapas iniciales de la enfermedad de
Alzheimer, p. ej. (dispraxia al vestirse).
10

El dao parietal puede llevar tambin a trastornos sensoriales, p. ej.,
desorientacin con respecto a la lateralidad izquierda-derecha o aste-
reognosia (con los ojos cerrados, el paciente puede no ser capaz de re-
conocer un objeto colocado en la palma de su mano).
Es tal la importancia de las manifestaciones psicomentales de las
demencias, y en este caso de la enfermedad de Alzheimer, que incluso
su conocimiento es indispensable para planear cuidados comunitarios
continuos y prever cules sern aquellos en los que se pondr ms nfa-
sis con el progreso de la enfermedad.
Recurdese que a diferencia de un cuidador profesional, el cuidador
(informal) conoce a la persona por completo, lo que le gusta y no le gus-
ta, su fortaleza y debilidades individuales, adems de sus deseos y nece-
sidades. As, se hace necesario aprender cmo convivir con este tipo de
Geriatra
364
Cuadro 20-3 ndice de Katz de independencia en las actividades de
la vida diaria
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas, excepto baarse y otra funcin adicional.
D. Independiente para todas, excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional.
E. Independiente para todas, uso del retrete y otra funcin adicional.
F. Dependiente en las seis funciones.
G. Dependiente al menos en dos funciones, pero no clasicable como C, D, E o F.
Independiente signica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las ex-
cepciones que se indican ms adelante. Se basan en el estado actual y no en la capaci-
dad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no
hace esa funcin, aunque se le considere capaz.
Baarse (con esponja, ducha o baera):
Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extre-
midad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, para salir o en-
trar en la baera, o no se lava solo.
Vestirse:
Independiente: agarra la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalle-
ras (se excluye atarse los zapatos).
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y sale de l, se limpia los rganos excretores y se
arregla la ropa (puede usar o no soportes mecnicos).
Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama, y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o
no soportes mecnicos).
Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama o la silla; no realiza uno o ms des-
plazamientos.
Continencia:
Independiente: control completo de miccin y defecacin.
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
Alimentacin:
Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen
cortar la carne y untar la mantequilla o similar)
Dependiente: precisa ayuda para la accin de alimentarse, o necesita alimentacin ente-
ral o parenteral.
El resultado se informa mediante la letra adecuada, p. ej., ndice de Katz: C.
365
pacientes y los cuidados que se han de proporcionar para su proteccin
y seguridad dentro y fuera del hogar.
10
Demencia con patrn de deterioro
cognitivo subcortical
La demencia vascular es el ejemplo clsico de las demencias con un
patrn de deterioro cognitivo de tipo subcortical; es resultado de dis-
minucin del riego sanguneo cerebral. Estos trastornos comprenden la
arterioesclerosis cerebral, hipoperfusin e isquemia de la sustancia blan-
ca (enfermedad de Binswanger), aunque las causas ms frecuentes de
demencia de origen vascular son los infartos mltiples secundarios a la
enfermedad de las arterias extracraneales y a la cardiopata ateroescle-
rtica; en pocas palabras, los pequeos y grandes accidentes cerebro-
vasculares. Hay que hacer notar que no todas las personas que han su-
frido enfermedad vascular cerebral presentan como complicacin una
demencia relacionada con dcit del riego neuronal; sin embargo, es un
factor de riesgo importante, y tambin se debe comentar que aunque
de inicio un paciente puede tener un patrn de deterioro cortical, con el
tiempo se podrn sumar componentes subcorticales, o viceversa, la im-
portancia de determinar el patrn inicial de la enfermedad es para nes
de diagnstico, estadicacin, tratamiento y pronstico.
1,10
La demencia vascular se considera como la segunda en prevalen-
cia despus de la enfermedad de Alzheimer; en Mxico afecta entre 16
a 17% de los casos de demencia, y un porcentaje similar est constituido
por casos mixtos de tipo vascular y de Alzheimer.
1,5,10
No hay grandes diferencias en la proporcin al respecto. El comienzo
despus de los 75 aos es menos comn, pero despus de los 85 aos
la demencia vascular puede ser ms comn que la enfermedad de Alz-
heimer, por lo que la edad se suma a los factores de riesgo de padecer
demencia vascular.
1,5,10
Los factores de riesgo de la demencia vascular an se conocen poco;
no obstante, se ha relacionado con la hipertensin arterial, consumo
elevado de alcohol, exposicin ocupacional y tabaquismo.
Entre las caractersticas principales de la demencia vascular, en la his-
toria clnica geritrica episdica sobresale la instalacin insidiosa del pa-
decimiento con deterioro escalonado, aunque con un leve grado de re-
cuperacin entre episodios isqumicos, lo que confunde a los mdicos
con otros procesos, como esquizofrenia de aparicin muy tarda, depre-
Geriatra
366
sin o delirium, y que colapsan al familiar. En comparacin con la enfer-
medad de Alzheimer, es mucho ms probable que hayan antecedentes
de enfermedad cardiovascular, y los sntomas por lo comn consisten en
cefalalgias, ataques isqumicos transitorios o desarrollo de un accidente
vascular cerebral. La depresin y la labilidad emocional son ms comu-
nes que en la enfermedad de Alzheimer y pueden ser el motivo inicial de
consulta con pobre respuesta al tratamiento antidepresivo.
1,5,10
Por otro lado, tambin se ha descubierto un cuadro clnico irregular, con
anomalas en algunos aspectos y relativa normalidad en otros. Por ejemplo,
disfasia importante sin compromiso de la personalidad. El diagnstico de
una posible demencia vascular comienza a realizarse mediante eviden-
cias de vascularidad en la escala de isquemia de Hachinski (cuadro 20-4);
aunque esta prueba no es especca, aporta datos sobre la probabilidad
de que el caso que nos ocupa sea una demencia vascular, segn los facto-
res de riesgo y puntuacin correspondientes. Una puntuacin menor a 4
sugiere un trastorno degenerativo. Entre 4 y 7 puntos, casos dudosos o de-
mencias mixtas. Una puntuacin mayor a 7 sugiere demencia vascular.
12

La escala de isquemia de Hachinsky debe complementarse con una
buena historia clnica y otros recursos para realizar el diagnstico de de-
mencia vascular.
Cuadro 20-4 Escala de isquemia de Hachinsky
Dato clnico Puntos
Comienzo sbito 2
Deterioro a brotes 1
Curso uctuante 2
Confusin nocturna 1
Conservacin de la personalidad 1
Depresin 1
Sntomas somticos 1
Labilidad emocional 1
Antecedentes de HTA sistmica 1
Antecedentes de AVC 2
Signos de ateroesclerosis 1
Signos neurolgicos focales 2
367
Cuidados para el cuidador
El enfoque de cuidados en la medicina tradicional siempre va dirigido
al paciente; sin embargo, poco o nada se habla de los cuidados al cui-
dador. Despus de todo, si en pediatra existe el binomio madre-hijo,
sera justo que en geriatra se hablara del binomio cuidador-cuidado.
No obstante que el paciente con demencia en cualquier momento de
su evolucin requerir de los cuidados de alguno de sus familiares, es
importante que el geriatra intente disminuir la morbilidad y mortalidad
de los cuidadores. Algunos estudios han demostrado que la mortali-
dad por descompensacin de enfermedades crnicas de los cuidadores
o la aparicin de las mismas durante el proceso de cuidado es un hecho.
Datos aportados por Tevis Cheryl dan a conocer que hasta 63% de los
cnyuges que son cuidadores de los ancianos tienen riesgo aumentado
de fallecer a causa del cuidado.
13
La causa es una combinacin de fatiga emocional, fsica, descom-
pensacin de enfermedades crnicas y desgaste econmico. Entre los
estados patolgicos que aumentan la mortalidad de los cuidadores de
pacientes geritricos estn: insuciencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral, cncer, neumona, insuciencia renal crnica, etctera, por lo
que el cuidado al cuidador es una de las primeras acciones que debern
llevarse a cabo cuando de cuidados de pacientes con demencia se trata,
ya que la gnesis del estrs ante los cuidados de un paciente psicogeri-
trico fcilmente incapacita mental y anmicamente al cuidador, y puede
ser un factor de riesgo para maltrato al anciano. Entre las causas ms co-
munes que provocan estrs emocional en los cuidadores de pacientes
geritricos estn: incapacidad para las transferencias, cambios en la con-
ducta, manejo del dolor, desconocimiento de la toma de presin arterial,
trastornos de la percepcin, etctera.
13
A continuacin se proporciona una serie de elementos prcticos para
lidiar con el cansancio fsico y emocional, y el desgaste nanciero que
puede sufrir un cuidador de pacientes con demencia, con la esperanza
de que no slo el profesional de la salud, sino tambin el cuidador for-
mal o informal, pueda tener acceso a esta informacin:
13
Cudese a s mismo, ya que cuidar a otra persona es la responsabilidad
ms difcil que tendr en su vida. Si bien cuidar a una persona trae
muchas satisfacciones, exige sacricios que podran llegar a ser muy
fuertes.
6, 13, 14
Debido a que cuidar de una persona puede ser abrumador, es impor-
tante que se controle. Por lo general, es difcil saber cunto tiempo de-
Geriatra
368
ber cuidar de esta persona o si su tarea se har ms exigente con el
tiempo y es que este trabajo no viene con una descripcin laboral!
6
Cuidar de sus propias necesidades es tan importante como cuidar a la
otra persona.
Si usted enferma o se cansa mental o fsicamente, no podr cuidar de
otros.
Es normal que, de cuando en cuando, los cuidadores se sientan tristes
o desanimados; ignorar estos sentimientos no har que desaparezcan,
sino por el contrario, podran acentuarlos.
6
Si se siente triste, incluya algunas actividades agradables en su rutina
cotidiana.
Escuchar su msica favorita puede elevar su estado de nimo. Dedi-
que cierto tiempo a disfrutar su jardn (si lo tiene) o hablar por telfo-
no con un(a) amigo(a) que le brinde apoyo.
6,13,14
Si se siente desanimado, viva un da a la vez. Trate de ser exible y acep-
tar aquello que no puede cambiar.
Si se siente atemorizado, hable con alguien sobre lo peor que podra
pasar y planique lo que har. Planicar para el futuro ayudar a redu-
cir su temor sobre lo que podra pasar.
Si se siente enojado, tmese un descanso y aljese de la situacin si es
posible. Una breve caminata puede ayudar a atemperar los nimos. Si
no se puede alejar, detngase e inhale profundamente varias veces.
Realmente ayuda! Enfoque su enojo en la condicin y no en la perso-
na que usted cuida.
Si se siente culpable, reconozca lo que hace bien. Sea realista sobre lo
que es y no es posible. Concntrese en una cosa que desee mejorar
y sea especco. Si tan slo la pudiera hacer comer, no ser de tanta
utilidad como ir ms despacio y har ms agradables las horas de
la comida!
Finalmente, cudese!, hable con alguien que le ayude a ver las cosas
ms objetivamente, quizs un(a) amigo(a), otro cuidador o un conse-
jero profesional.
6,13,14
Mantngase fsica y mentalmente saludable, asegrese de tener una
dieta saludable y haga algo de ejercicio con tanta frecuencia como le
sea posible. Una caminata es una manera segura de aliviar el estrs
Sea honesto con familiares y amigos sobre sus necesidades. A veces
es difcil pedir ayuda, pero es an ms difcil proporcionar el cuidado
solo. Pedir ayuda no es seal de debilidad. Por lo contrario, es un paso
importante para asegurar que la persona bajo su cuidado reciba la
ayuda que necesita.
369
Algunos cuidadores sienten que llevan toda la carga y que los otros
no hacen su parte; si se siente as, es posible que:
15
Haya rechazado ayuda en un momento inicial, cuando la tarea era
menos exigente.
Los dems piensen que tiene todo bajo control.
Ellos no sepan qu hacer. La gente no puede leer su mente, pero la
mayora dira s si se le pide.
Se sientan temerosos o incmodos acerca de una enfermedad o
discapacidad. Ofrezca informacin sobre la condicin para hacerla
menos atemorizante; por ejemplo: no es contagiosa. Como todo
lo nuevo, puede resultar incmodo solicitar ayuda. Pero si lo va a
hacer est preparado.
Haga una lista de las actividades en las que quiere que le ayuden;
sea especco (necesito que alguien lleve a mam los martes al
mdico). Ofrezca opciones (o bien, puede surtirse la receta en la
farmacia, o traer la despensa).
Haga una reunin con los familiares. La prestacin de cuidados puede
unir a la familia, en especial cuando todos sienten que cumplen un
papel importante. Incluso los familiares que viven lejos pueden ayu-
dar con arreglos de la casa cuando vienen de visita.
15
No excluya a nadie.
Hable sobre lo que se necesita y lo que usted puede hacer.
Piense en todas las cosas en las que necesita ayuda, no slo las
tareas directamente relacionadas con el cuidado.
Descanse, programe tiempo libre de manera regular. Para mantener
su propia salud emocional y fsica es absolutamente necesario que
tome un descanso de su tarea de cuidador.
Tenga descanso apropiado. Si la persona est despierta toda la noche y
a usted le es imposible dormir, quiz sea necesario considerar la ayu-
da domiciliaria durante la noche o un relevo nocturno. La falta de sue-
o del cuidador es uno de los motivos ms comunes por los cuales
alguien ingresa a un hogar de reposo.
16
Alimntese bien. Una buena dieta le dar ms energa. Incluso una me-
jora en la dieta puede marcar la diferencia al cabo de un ao.
16
Protjase de las infecciones. Use guantes desechables de ltex si va a
estar en contacto con algn uido corporal.
17,18
Sea amable consigo mismo. Reconozca lo que hace bien. Hgase un
pequeo regalo cuando se sienta decado. Tmese el tiempo para
darse un bao caliente.
Geriatra
370
Recomendaciones para la atencin
de personas con demencia
Prdida de memoria
Crear una rutina ja de las actividades cotidianas, que debe anotarse
en una lista ordenada segn el momento en que deben efectuarse. Re-
cordarle los principales acontecimientos del da y repetir en voz alta el
nombre de las personas con las que se encuentra, incluyendo el del cui-
dador.
17
Su casa y la cara de familiares pueden resultarle nuevas cada da. Es im-
portante orientarle varias veces al da respecto al tiempo (hora, da, esta-
cin del ao), lugar (domicilio, ciudad, provincia), y relacionarlo con las ru-
tinas diarias (p. ej., son las ocho de la maana y es la hora del desayuno).
17
Es til colocar relojes, calendarios y recuerdos personales en su sala
de estar y en su habitacin; carteles en las puertas de las habitaciones
ms importantes (cocina, bao, etctera). Los objetos personales deben
guardarse siempre en lugares jos. Se evitarn, en lo posible, los cambios
de domicilio, pues facilitan la desorientacin.
19
La prdida de objetos es muy frecuente en estos pacientes. La familia
debe mantener a la vista los objetos de uso diario, as como los libros
y revistas. No deben mantenerse a la vista los objetos de valor; puede
tomarlos y extraviarlos.
La prdida de memoria del paciente puede ser tan importante que
repita muchas veces una misma pregunta, olvidando rpidamente la
respuesta.
Actividades de la vida diaria
Procure una rutina de actividades ja y ordenada para el paciente; intente
que las haga l solo aunque tarde ms tiempo, anmelo cuando lo con-
siga. Trate de mantener las actividades que tengan o hayan tenido un
inters especial durante su vida. Propngale tareas sencillas, sin riesgo.
Evite situaciones o acontecimientos que puedan desencadenar reac-
ciones catastrcas. Si no puede evitarlas, anticpese a ellas. Por ejemplo,
si tiene que llevarle de compras, evite lugares tumultuosos, o bien, si va a
comer fuera, evite las horas ms concurridas a los restaurantes.
Haga que la vida del enfermo sea lo ms previsible que se pueda. La ma-
yora de nosotros nos cansamos de llevar siempre la misma rutina, pero
para las personas con demencia, la rutina diaria es segura y cmoda. Los
371
cambios repentinos de horario pueden precipitar reacciones catastr-
cas. Planee su vida cuanto sea posible. Este problema puede disminuir
con el avance de la enfermedad.
Limite la eleccin. Recuerde que la capacidad de discernir est muy
afectada en la enfermedad de Alzheimer. Si est ayudando a su madre o
su esposa a vestirse, por ejemplo, decirle que escoja entre el vestido azul,
el marrn, el amarillo, etctera, puede agobiarle. Puede ensearle dos
vestidos y decirle que escoja uno, o simplemente puede que tenga que
escogrselo usted.
Ayudas para vestirse. Puede empezar restringiendo el abanico de posi-
bilidades de eleccin de estilos y colores. Es menester utilizar ropas fci-
les de lavar y de ponerse (con botones grandes o velcro y con el cierre
delantero). Para vestirse es preciso colocarle la ropa en el orden en que
debe ponrsela, y no toda a la vez; primero la ropa interior, y una vez que se
la ha puesto seguir con el resto. Conviene quedarse en la habitacin. Si
olvida cmo se pone alguna prenda, hay que mostrarle cmo se hace,
repitindolo l o ella despus.
Cmo ayudar en las comidas. Estos pacientes enfermos no precisan
un rgimen especial de comidas. A veces se empean en comer slo
de un tipo de productos; los excesos en este sentido pueden desequili-
brar una dieta, y en cualquier caso es mejor que satisfagan sus caprichos
a que no coman nada. Avisarles previamente qu comida va a servirse
reduce la desorientacin del paciente. En la mesa, ofrzcale un plato a la
vez. Si ve todos juntos puede desorientarse. La familia debe hacerse pro-
gresivamente tolerante ante los malos modos del paciente en la mesa.
Cuando el sujeto comience a acumular demasiado alimento en la boca
debe recordrsele que tiene que tragar. Evite que se distraiga. Escoja lo
que puede comer fcilmente (lo que se tome con cuchara, lo ya cortado
o lo que toma con la mano). El cuidador tiene que obligar al enfermo a
beber abundantes lquidos, aunque se niegue; si es necesario deber
administrrselos con bibern; los enfermos de Alzheimer pueden olvi-
dar si han comido o no, debido a sus problemas de memoria. Para evitar
que esto ocurra, se recomienda lo siguiente:
La hora de la comida debe ser siempre regular, hay que procurar que
coma siempre a la misma hora.
Se le debe poner un babero o una servilleta por si le cae comida enci-
ma, as se evitar tener que lavar la ropa constantemente.
Se recomienda que los cubiertos sean de plstico, y que su coloca-
cin sea siempre la misma.
Geriatra
372
Conduccin de vehculos. Al tomar la decisin sobre si puede o no
conducir, se debe sopesar el avance de la enfermedad y evaluar hasta
qu punto se ha convertido en un peligro para l y para los dems. La
enfermedad en estos pacientes merma poderosamente su capacidad
de conducir. Permitrselo puede acarrear problemas legales. Se evitan las
discusiones con el enfermo pidiendo al mdico que informe al paciente
sobre su imposibilidad de conducir.
Ayudas si sale fuera del domicilio. A la hora de dejarle salir fuera de casa
slo debe tenerse en cuenta si ser capaz de alcanzar el destino y si sabr
regresar. Caminar sin rumbo jo es un hbito frecuente de los pacientes
con demencia, razn por la cual debe dotrsele de una identicacin
clara (domicilio, telfono y su nombre) por si se pierde.
Distracciones y pasatiempos. Los juegos y aparatos muy complejos
no resultan tiles. Los juegos de cartas simples hacen disfrutar a estos
ancianos; hay que recordar que su capacidad para la concentracin es
muy limitada, tienen poca capacidad creativa y escaso sentido del humor.
Otros tipos de actividades apropiadas son el cuidado de plantas, la msi-
ca o trabajos manuales sencillos.
Supervisin y vigilancia nocturnas. Evite que duerman durante el da.
Suelen levantarse por la noche, en especial si por el da duermen mucho.
Deben tomarse precauciones por si se levanta en la noche, dejando una
luz encendida. Si tiende a escaparse de casa, puede colocarse un dispo-
sitivo de alarma que se active al abrir la puerta.
Vacaciones y relaciones sociales. En general, los viajes no son aconse-
jables. Trasladarlo a lugares desconocidos puede asustarle. Se puede in-
vitar a casa a amigos y vecinos si conocen la situacin y pueden actuar
adecuadamente, para lo cual se debe avisar y preparar de antemano al
enfermo. Se han de repetir los nombres de los visitantes cuando lleguen.
Estos pacientes se sienten felices con asistir como simples observadores
a situaciones sociales. Los nios pequeos suelen agradar al anciano y
no se les debe impedir visitarle. Los adolescentes pueden sentirse aver-
gonzados por tener un familiar en las condiciones del abuelo. En cual-
quier caso es conveniente que todos los miembros de la familia tengan
una conciencia clara de la enfermedad y su efecto sobre el paciente.
Higiene personal e incontinencia
En ocasiones, en su higiene personal el enfermo puede ser agresivo;
otras veces su carcter se vuelve depresivo. La persona que se encarga
de realizar las tareas de higiene y cuidado debe entender que estas reac-
373
ciones no son deliberadas, ni las hace con mala intencin. Se tienen que
entender los sentimientos del enfermo, ya que ste pierde uno de los
aspectos ms valiosos de la persona: la intimidad.
Deben cambiarse las sbanas tan frecuentemente como sea posible,
al menos dos veces por semana. La ropa interior del enfermo debe mu-
darse cada da.
Bao y aseo. Mantener un correcto aseo y vestirse adecuadamente
eleva la autoestima del adulto mayor. En caso de que ste se resista a ba-
arse y mudarse de ropa, se le debe recordar por qu tiene que hacerlo.
De persistir en su negativa se puede solicitar al mdico una indicacin
escrita de la necesidad de baarse dos a tres veces por semana. La per-
sona cuidadora no debe encontrarse ocupada en otra actividad cuando
el adulto mayor se est baando o aseando.
17
Cuando termine el bao, es importante el aseo de los genitales y se-
carle bien la piel.
Si el paciente debe afeitarse, utilizar una mquina elctrica de afeitar,
ya que es ms fcil y seguro; antes de iniciar la afeitada se colocarn en
primer trmino las prtesis dentales, y de ser posible haga que el enfer-
mo se siente.
El cepillado dental debe ser una vez al da por lo menos; en este rubro
debe tomarse en cuenta la revisin peridica de la prtesis dental para
descartar suras; cuando stas se retiren de la cavidad bucal hay que lim-
piarlas y mantenerlas en lquido. Tambin conviene que el odontlogo
las revise en forma regular, con el n de vericar que estn bien ajusta-
das (causa frecuente de problemas de alimentacin).
Cuidado del cabello
Una visita a la peluquera o al saln de belleza resulta agradable para
muchas personas enfermas o discapacitadas. De ser posible, haga un
esfuerzo por llevar a la persona a cortarse o lavarse el cabello. Muchos
lugares harn un esfuerzo especial para satisfacer las necesidades de sus
clientes, sobre todo si conocen a la persona o a su familia.
5,7,18
Mantenga el cabello corto y en un estilo fcil de cuidar. Si debe lavar
el cabello en la cama, puede hacerlo en forma sencilla en un recipiente
para recoger el agua, enrollando una toalla en forma de U y colocndola
dentro de una bolsa de plstico grande. Coloque la parte abierta de la U
sobre el borde de la cama, donde pueda vaciarse en una cubeta.
Geriatra
374
Incontinencia
La incontinencia (de aparicin en fases tardas de la enfermedad) es un
problema muy comn en este tipo de personas. Si ocurre, es muy im-
portante solicitar que el mdico realice una evaluacin completa, ya que
muchas de las causas de incontinencia son tratables. El cuidador puede
establecer un programa de defecacin recordndole al enfermo cada
tres a cuatro horas que acuda al bao, as como en momentos especia-
les, como al levantarse, despus de las comidas y al acostarse.
5,17,18
Si el enfermo va al bao solo, tenga en cuenta lo siguiente:
Asegrese que el pasillo y el bao estn bien iluminados.
Retire las alfombras pequeas que puedan producir tropiezos, as
como otros objetos peligrosos.
Instale barras de apoyo o use un asiento de retrete elevado para que
resulte ms fcil sentarse y levantarse.
Cuando el enfermo tenga accidentes ocasionales debido a la inconti-
nencia, debe considerarse lo siguiente:
Estos accidentes son muy vergonzosos para la persona.
Debe mantenerse la calma y asegurarle que todo est bien.
Actuar como si no fuese algo importante: djame que te ayude a sa-
carte la ropa mojada.
Supervisar que no tenga infeccin urinaria. Cualquier ebre de ms
de 24 horas debe ser evaluada.
Consultar al mdico para que evale el estado de salud del enfermo
y ordene tratamiento.
Establecer un programa regular para ir al bao.
Evitar la cafena, jugos ctricos u otros irritantes de la vejiga.
Ofrecer seis a ocho vasos de lquido al da para prevenir una orina
concentrada que pueda irritar la vejiga.
Averiguar si est tomando algn medicamento que pueda afectar la
vejiga. Los medicamentos comunes de venta sin receta, como aspirina
o cafergot, contienen cafena, la cual puede estimular la vejiga; algunos
medicamentos que se usan para controlar la hipertensin pueden irri-
tarla. Considerar que la incontinencia puede provocar problemas de la
piel, por lo cual se debe prestar especial atencin a sta.
5,17,18
Qu hacer ante la incontinencia?
Las ropas del enfermo deben ser holgadas, anchas, cmodas y fciles de
quitar, el paciente con demencia debe asociar el orinar y defecar con ir al
375
sanitario. Si esto no ocurre, hay que llevarlo sistemticamente cada tres
horas al sanitario. De ser posible, disponer de dos baos en la casa, con la
nalidad de que uno siempre est a la disposicin del enfermo.
Existen en el mercado paales para adultos que sern de gran ayuda,
y adems evitarn riesgos de infecciones y lesiones cutneas.
En caso de que el paciente tenga estreimiento, no se necesita rea-
lizar una excrecin diaria. No obstante, si se observaran problemas de
estreimiento crnico, se debe avisar al mdico para que resuelva el pro-
blema.
Qu hacer en estos casos?
Ofrecer al paciente alimentos ricos en bra, como frutas, nueces, frijoles,
vegetales, salvado, y casi toda la gama de cereales. Si no est acostum-
brado a ellos, incorporarlos gradualmente.
Asegurarse que la persona tenga suciente lquido en su dieta. Se re-
comiendan seis a ocho vasos de lquidos al da, a menos que el mdico
indique lo contrario.
Promover el ejercicio diario a n de estimular la actividad intestinal.
En lo que concierne a las posturas, hay que incorporar al enfermo
durante las comidas. Es necesario colocarlo boca abajo por si necesita
expulsar las emas. Cuando se encuentre en cama (si ya no se mueve
por s mismo), hay que acomodarlo de lado (alternando el derecho y el
izquierdo) cada dos horas, aproximadamente. Tambin es idneo acos-
tarlo boca arriba para que pueda descansar la espalda, colocndole una
almohada en la cabeza y poniendo algo blando en la espalda para cui-
dar o prevenir las lceras.
5
Para facilitar estos cambios de postura existen en el mercado camas
articuladas que sirven para variar la posicin del enfermo con gran faci-
lidad. Este tipo de camas funciona con la ayuda de unas manivelas que
suben y bajan la cama; incluso hay modelos que disponen de mandos
a distancia con un dispositivo automtico que permite programar los
cambios cada cierto tiempo, sin necesidad de que haya una persona
pendiente las 24 horas del da.
Si por motivos econmicos no se puede adquirir dicha cama (por
sus precios elevados), se pueden realizar estos cambios de postura ayu-
dndose de cojines y almohadas. Otro soporte auxiliar, menos costoso
y muy ecaz, ya que previene la aparicin de lceras en la piel, es el col-
chn de aire, que consiste en una colchoneta que se ina y se coloca
encima del colchn; para que esto funcione adecuadamente se debe
Geriatra
376
colocar encima slo una sbana, lo cual proporciona alivio y comodidad,
y disminuye las molestias de la espalda, debido a que puede ir cambian-
do la presin del aire.
5,16,17,18,19
Lenguaje y comunicacin
Muchas personas tienen la costumbre de hablar en tono muy alto a las
personas mayores, aun sin que tengan problemas de audicin; debe te-
nerse cuidado, pues al hablarles demasiado alto pueden pensar que se
les est regaando. Por ello se sugiere lo siguiente:
Es mejor emplear frases breves y muy sencillas para hablarle. Ofrecer-
le los pensamientos de lo que se quiere comunicar uno por uno, y dejar
que una tarea est terminada antes de hablar de otra cosa. Conviene
mirarle a los ojos directamente, para evitar confusiones.
Si tiene dicultad para encontrar las palabras precisas, es mejor ayu-
darle a encontrarlas. Le resultar menos frustrante que dejarle luchar
para encontrarlas l mismo.
Si tiene dicultad para expresar una idea muy importante, prestar
mucha atencin a los gestos y muecas que haga de dolor o de alegra.
20
No hablar con otras personas de los problemas de comportamiento
del enfermo delante de l o ella. El que no sea capaz de comunicarse
verbalmente no signica que no entienda lo que pasa o lo que se dice.
Piense en cmo se sentira usted en una situacin similar, y sea sensible.
Siempre piense que hay ms entendimiento y comprensin de lo que
se ve.
21
No hay que tomarse personalmente las cosas que dice la persona
enferma. Cualquier miembro de la familia puede ser acusado de robar
dinero, vender la casa familiar o no ser carioso. Intentar negar las acusa-
ciones puede empeorar la situacin. Cuando ocurra lo anterior, lo mejor
que puede hacerse es ofrecer ayudar para buscar lo que se ha perdido.
No discutir ni tratar de razonar; recurdese que la enfermedad afecta
la memoria y la capacidad mental de pensar con lgica. Los enfermos
pueden no entender por qu no es seguro conducir el automvil. Creer
que lo entender si alguien se lo explica sucientes veces es un error de
juicio. Las discusiones pueden hacer que la persona se vuelva ms sus-
ceptible y adopte una actitud defensiva.
22
En vez de discutir y razonar, hay que asumir y conrmar la desorienta-
cin y confusin, que son parte de la enfermedad (demencia) y ocasio-
nan algo ms que un comportamiento extrao. La demencia tambin
hace aorar sentimientos profundos en nosotros y en los enfermos a los
377
que se cuida. Estos sentimientos al parecer tienen poco qu ver con el
deterioro intelectual. Tras una apariencia beligerante, los pacientes que
sufren demencia pueden esconder mucho miedo, desilusiones y ofen-
sas, igual que nos pasara a nosotros mismos si nos viramos frustrados
en nuestros intentos por hacer algo que siempre nos ha gustado hacer,
algo que era parte importante de nuestra identidad. Quiz lo mejor que
podemos hacer es ayudarle a exteriorizar esos sentimientos.
22
Evtese gritar y levantar la voz; no corregir al enfermo ni enfrentar el
comportamiento extrao. Debe recordarse que esto no es deliberado.
Los sujetos con demencia no quieren comportarse como lo hacen; su-
pere el hecho y olvdelo lo ms rpidamente posible. Neutralice la situa-
cin utilizando la tcnica de distraccin. sta puede consistir en cambiar
de tema, ir a dar una vuelta para buscar el objeto perdido y ofrecer una
comida favorita.
22
No deben solicitarse cosas que el enfermo no pueda comprender; si
se quiere proponer una tarea, se debe empezar mostrndole cmo pue-
de realizarla y luego ayudarle a conseguirlo mediante instrucciones.
22
Es til desconectar el telfono cuando se sale de casa para evitar que
si suena y lo toma preocupe al interlocutor al darle respuestas desorien-
tadas o simplemente raras.
La actitud de la familia ha de ser de continuo estmulo y nimo para
que siga utilizando las facultades que todava le quedan, pero no exigir
ms de lo que puede dar ni exponerlo a fracasos. Puede deprimirse al ser
consciente de sus dicultades.
Mantenerlo en contacto con toda la familia y amigos; ayudarle a iden-
ticarlos y estimular su participacin en las conversaciones.
22
Seguridad en el hogar
Las enfermedades y las discapacidades aumentan el riesgo de acciden-
tes en el hogar.
Pueden afectar el equilibrio de la persona, su fuerza general, sus sen-
saciones o juicio poniendo a la persona en mayor riesgo de sufrir cadas
u otras acciones potencialmente peligrosas. Lamentablemente, a me-
nudo se espera que ocurra el accidente para hacer los cambios.
Actuar ahora para que el hogar sea seguro. Las medidas que se to-
men para mejorar la seguridad del hogar reducirn las posibilidades de
sufrir lesiones graves y darn mayor tranquilidad.
17
Entre las medidas generales que se deben considerar estn el tener a
la mano una agenda con los principales telfonos de urgencia (polica,
Geriatra
378
bomberos, Cruz Roja, etctera) y de familiares, con la nalidad de que en
caso necesario, otra persona llame en caso de una emergencia.
Prevencin de cadas
Para los adultos mayores el hogar suele ser muy peligroso, por lo cual es
recomendable tener en cuenta los siguientes aspectos:
17
Retirar las obstrucciones de pasillos y escaleras.
Retirar alfombras y tapetes que no estn rmemente asegurados al
piso.
Usar luces de noche en dormitorio, pasillos y bao.
Evitar que la persona que tiene inestabilidad cuando est de pie use
pantuas u otros zapatos sueltos.
Fomentar el uso de bastn o andadera, en caso necesario.
Problemas de la memoria
o del juicio
Ante una persona con trastornos del juicio, memoria o dcit cognitivo
que altera varias funciones mentales al mismo tiempo, se deben tomar
las siguientes precauciones para evitar accidentes:
Mantener los medicamentos bajo llave. Tener una lista con todos los
medicamentos y medicinas de venta sin receta que est tomando el
enfermo.
Si fuese necesario, colocar perillas a prueba de nios en puertas y ga-
binetes.
Guardar bajo llave todos los venenos, como insecticidas, fertilizantes,
solventes de pinturas o suministros de limpieza
Limpiar el refrigerador cada semana y desechar los alimentos en mal
estado. La intoxicacin por alimentos es un peligro real cuando el jui-
cio est afectado.
Considrese quitar las perillas de las alacenas de la cocina y de los
artefactos elctricos cuando no se est supervisando a la persona.
Guardar bajo llave o desmantelar herramientas peligrosas o armas de
fuego.
Instalar cierres de seguridad, alarmas en las puertas o seguros en los
portones si la persona puede salir de la casa y extraviarse.
379
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23
Bibliografa
380
Cambios cardiovasculares
en el envejecimiento
CAP TUL O
21
Los cambios que el envejecimiento ocasiona en el sistema cardiovascular
no se relacionan con los procesos de enfermedad coexistentes, aunque
muchas veces estos cambios pueden facilitar el desarrollo de las enfer-
medades cardiovasculares, como la insuciencia cardiaca; sin embargo,
condicionan que todo el sistema sufra adaptaciones para mantener la
homeostasis. Estos mecanismos compensadores ante un mnimo estrs
impiden una buena respuesta adaptativa, presentndose fallas como la
insuciencia cardiaca ocasionada por una neumona, aun en presencia
de un corazn sano, debido a la homeostenosis de la homeostasis,
1

por lo que se deben entender muy bien estos cambios y los retos a los
que se enfrenta el anciano, como el ejercicio y las enfermedades. Otra
razn que diculta entender bien la siologa cardiovascular del anciano
es la presencia de ateroesclerosis e hipertensin arterial; adems, otras
de las complicaciones a las que ha de enfrentarse el mdico son las ma-
nifestaciones clnicas de las enfermedades cardiovasculares aunadas a
las alteraciones de la siologa, que forman un mosaico muy variado. No
slo son las manifestaciones del sistema cardiovascular, sino tambin las
observadas en otros aparatos y sistemas, las que contribuyen a mayor
variabilidad individual.
Cambios cardiovasculares en el envejecimiento
381
Los cambios anatomofuncionales se presentan tanto en el corazn
como en el rbol arterial y venoso.
Hay cambios anatmicos y bioqumicos arteriales que se incrementan
con la edad. Independientemente de la ateroesclerosis, la aorta se alarga
y pierde su elasticidad, debido a fragmentacin de las bras de elastina
con aumento de colgena. El incremento del dimetro de la aorta es de
20% entre los 30 y 70 aos, con disminucin del pulso y aumento del
volumen sistlico y de la presin arterial sistlica; estos cambios sirven
para mantener la homeostasis hasta los 60 aos, pero a mayor edad se
requiere incremento mayor de la presin sistlica para mantener una
perfusin adecuada, lo que representa sobrecarga al corazn. Existe hi-
pertroa de la media a expensas de los msculos lisos, pero en forma
deletrea con incremento del tejido brtico, de la colgena en la nti-
ma y de los depsitos de calcio aun en ausencia de ateroesclerosis, que
contribuye en gran medida al deterioro funcional de la aorta, disminuye
la onda de contrapulsacin, y se incrementa el volumen sistlico con
disminucin de la perfusin y de la funcin cardiaca. Se pierde la disten-
sibilidad artica, lo que favorece la presencia de aneurismas.
El trabajo del corazn se relaciona con la resistencia e impedancia
vasculares; la primera con el ujo laminar, y la segunda con la onda del
pulso; por lo comn la resistencia se relaciona con la microcirculacin
y la impedancia con la elasticidad de los grandes vasos. Debido a estos
cambios, la presin arterial sistlica aumenta conforme avanza la edad
por disminucin de la elasticidad de la aorta, que hace que se requiera
ms energa por parte del corazn para mantener una buena perfusin;
el incremento es de 20 mmHg entre los 20 y los 70 aos, la presin dias-
tlica tambin tiende a aumentar a partir de los 20 aos y hasta los 60,
por lo general unos 10 mmHg con una meseta hasta los 80 aos, cuan-
do se observa descenso paulatino. Estos cambios son los causantes de
la hipertensin sistlica aislada observada a menudo en los ancianos y
explican tambin el aumento de la presin sistlica durante el ejerci-
cio, debido a la pobre respuesta tanto de la frecuencia cardiaca como
del gasto cardiaco como respuesta al estrs, lo que explica por qu los
sujetos sanos pueden desarrollar insuciencia cardiaca en ausencia de
cardiopata.
El sistema renina-angiotensina y otros componentes reguladores
de la musculatura lisa de los vasos se encuentran disminuidos por el
envejecimiento; disminuyen la renina y la aldosterona circulantes, y la
respuesta a la deprivacin de sodio tambin est comprometida en el
envejecimiento; baja la produccin de xido ntrico, y por lo tanto la res-
Geriatra
382
puesta vasodilatadora de la acetilcolina; incrementan las resistencias pe-
rifricas, hay mayor trabajo del corazn y aumento de la presin arterial
diastlica. Sin embargo, este incremento de las resistencias perifricas
no se observa en todos los ancianos y es ms intensa en las mujeres.
En la circulacin intracraneal aparecen bras seudoelsticas tipo 3 o
de colgena relacionadas con prdida de la elasticidad vascular.
El nmero de capilares tambin tiende a disminuir. En los monos se
ha encontrado que esta disminucin es de 40%; sin embargo, en el hu-
mano se conserva la respuesta de neoformacin de capilares al estmulo
de la isquemia.
El sistema venoso a partir de los 60 aos sufre cambios a nivel femoral
con disminucin del dimetro y de la velocidad de ujo sanguneo en
reposo; con el paso de los aos esta reduccin se acenta, disminuye
la elasticidad y capacitancia venosa, y por lo tanto el retorno venoso al
corazn.
En la circulacin pulmonar se conoce poco lo relacionado a los cam-
bios que el envejecimiento ocasiona, y la presin media pulmonar se
incrementa 60% de los 40 a los 70 aos.
En la gura 21-1 se aprecian los cambios esquemticos de la patog-
nesis de la edad relacionada con la disfuncin diastlica.
Figura 21-1
Aumento de la
onda del pulso.
Aumento del pulso
y de la presin
sistlica
Cruces de
colgena
mediados por
glucosa
Tono arterial
elevado
Calcicacin
arterial
Elasticidad
arterial
Aumento del
trabajo de los
miocitos
Disminucin de
miocitos
Disminucin
de la
funcin
diastlica
Prolongacin
de la
contraccin
Hipertroa
celular
Apoptosis de miocitos
Necrosis de miocitos
Modificada de Taffet GE, Lakatta EG. Aging of the cardiovascular system. En: Hazzard WR, et al. Princi-
ples of Geriatric Medicine and Gerontology. 5a ed. New York: McGraw-Hill. 2003; 410.
383
El corazn del anciano muestra la evidencia de la remodelacin y de
los cambios causantes de las seales intrnsecas y extrnsecas. La hiper-
troa ventricular se atribuye en parte a disminucin del nmero de mio-
citos, y se observa sobre todo en varones ms que en mujeres; la pared
ventricular izquierda aumenta durante la sstole un 50% desde los 20
hasta los 80 aos; ocurre en forma similar en la distole, y se observa hi-
pertroa ventricular izquierda en 80% de los mayores de 85 aos; la masa
miocrdica es mayor en mujeres, proporcionalmente a la masa corporal
del hombre, y el corazn del anciano es ms brtico con respecto a la
colgena. La hidroxiprolina aumenta en el tabique y en la pared libre del
ventrculo izquierdo; aparecen calcicaciones en los anillos valvulares,
y disminuye la inervacin parasimptica y simptica observada en las
bras de conduccin.
Las calcicaciones de la vlvula artica pueden ser tan graves que
ocasionen estenosis de la misma con repercusin hemodinmica; en
algunos casos se requiere de ciruga; tambin se puede presentar insu-
ciencia de la vlvula artica en los mayores de 90 aos con caractersti-
cas funcionales, es decir, sin repercusin hemodinmica. En los mayores
de 90 aos se observa a menudo la presencia de depsitos de amiloide,
limitados a la aurcula y dependen de la accin del pptido natriur-
tico auricular. Este amiloide es diferente de la amiloidosis cardiaca senil
que se observa en los ventrculos.
Despus de los 70 aos, en los sujetos sanos se aprecia disminucin
de 30% de los miocitos y se estima que la prdida es de 38 millones por
ao, lo que ocasiona hipertroa concntrica del ventrculo izquierdo. La
prdida de clulas funcionales se aprecia ms en el nodo auricular, don-
de desaparecen cerca de 90% de las clulas del marcapaso sinusal. Los
cambios observados en el nodo sinusal y en el sistema de conduccin
ocasionan prolongacin de las ondas PR, QRS y QT, adems de predispo-
ner a brilacin auricular y a prdida del marcapaso auricular o bloqueos
auriculoventriculares. Estos cambios originan alteraciones funcionales
en el corazn del anciano, observados en el reposo.
Las modicaciones de la colgena arterial y el incremento de la impe-
dancia de la aorta repercuten en el ventrculo izquierdo, lo que ocasio-
na que se hipertroe; la relajacin se prolonga sin afectar la funcin en
reposo; disminuye la frecuencia cardiaca en reposo como mecanismo
compensador, pero durante el esfuerzo no aumenta en forma adecua-
da, con tendencia al desarrollo de disfuncin diastlica; de acuerdo con
las modicaciones bioqumicas con alteracin de los barorreceptores, y
la bradicardia como resultado, hacen que el gasto cardiaco disminuya
Geriatra
384
en reposo con moderado aumento del volumen sistlico y diastlico -
nal; tambin disminuye la sensibilidad cronotrpica a los agonistas beta,
y es menor la respuesta vasodilatadora con la consiguiente sobrecarga
ventricular izquierda. El decremento de la capacidad mxima de trabajo
y el aumento del consumo de oxgeno son reejos de la pobre funcio-
nalidad cardiovascular y de la incapacidad del corazn para aumentar el
gasto y la frecuencia cardiaca durante el ejercicio o el estrs.
De acuerdo con lo revisado por Lakatta, ocurre lo siguiente: hay dis-
minucin de 10% de la frecuencia cardiaca con incremento del volumen
al nal de la distole; la presin isovolumtrica de la pared ventricular
permanece sin cambios; la frecuencia baja ayuda a mantenerse sin mo-
dicaciones; hay aumento del tiempo de contraccin, pero la fraccin de
eyeccin no se modica, mantenindose la funcin sistlica por muchos
aos. Sin embargo, la funcin diastlica en sus factores pasivos y activos
sufre modicaciones signicativas con el proceso del envejecimiento; el
llenado ventricular disminuye por incapacidad de una buena relajacin
de la pared ventricular; el llenado rpido y la relajacin isovolumtrica
dependen de la relajacin activa, que se altera por el envejecimiento,
como se demuestra en el ecocardiograma Doppler. La disminucin de la
relajacin se debe a reduccin del retculo sarcoplsmico; en compen-
sacin, el llenado auricular sistlico aumenta. En los jvenes, el llenado
auricular contribuye con 10 a 20% del llenado ventricular total, en tanto
que en los mayores de 80 aos es causa de 40%, y explica el porqu la
brilacin auricular, al perder la contraccin auricular, es tan mal tolerada
por los ancianos, al grado que se pierde ese 40%. El aumento de volu-
men al nal de la distole en los ancianos contribuye al incremento del
pptido natriurtico circulante. Estos cambios sirven para mantener en
reposo una buena funcin ventricular, pero durante el ejercicio, al incre-
mentar las demandas de oxgeno, el corazn no puede proporcionarlas
en forma adecuada y fcilmente cae en insuciencia cardiaca, aun en
ausencia de cardiopatas. No hay datos en cuanto a si la rigidez pasiva
del ventrculo contribuye a estos cambios, ya que hay depsitos de col-
gena y alteraciones del ciclo del calcio en el miocito y su interaccin con
la actina-miosina durante la contraccin ventricular.
La mortalidad en los octogenarios despus de un infarto del miocar-
dio aumenta, pero no se relaciona con la enfermedad coronaria en s,
sino que se debe a la incapacidad del corazn para reconocer las deman-
das que el estrs del infarto le impone debido a lo descrito anteriormente,
pero el corazn del anciano se protege del dao isqumico por la pre-
sencia de protenas de choque, por acciones de genes especcos.
1
385
Durante el esfuerzo se encuentran diferencias entre los sedentarios
y los que realizan actividades fsicas; sin embargo, la respuesta no es la
misma que en los jvenes, quiz debido a disminucin del VO
2
mx,
la baja de la frecuencia cardiaca mxima y del volumen mximo de ex-
pulsin, la masa muscular, el volumen circulante y la funcin pulmonar.
Tanaka
4
reere que la respuesta vagal es menor en el reposo y la frecuen-
cia cardiaca tiene poco efecto, y es desplazada por respuestas simpticas
durante el esfuerzo. Porqu los ancianos no aumentan la frecuencia car-
diaca durante el esfuerzo se debe a incremento del volumen sistlico.
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Bibliografa
386
en el anciano
CAP TUL O
22
La hipertensin arterial (HAS) puede denirse como la elevacin sos-
tenida de las cifras de presin arterial por arriba de 140 mmHg para la
sistlica y de 90 mmHg para la diastlica,
1, 13
lo que ocasiona dao a r-
ganos blanco (corazn, cerebro y rin). La modicacin de los factores
de riesgo origina que las muertes anticipadas por HAS sean menores y
permitan mayor crecimiento de la poblacin; adems, los avances en la
teraputica actual han mostrado benecios, no slo en la prolongacin
de la vida, sino en la disminucin de la enfermedad vascular cerebral
(EVC).
Se ha observado recientemente que la presin del pulso (presin sis-
tlica menos presin diastlica) establece la elasticidad arterial, y cuan-
do se eleva se convierte en un factor de riesgo muy signicativo para la
cardiopata isqumica, ms que la presin sistlica o diastlica aisladas.
2
Desde el punto de vista epidemiolgico, la enfermedad incide en
50% de los mayores de 60 aos a nivel mundial; sin embargo, Applegate
2

seala que los informes en Estados Unidos indican cifras que van del
15 al 25% en los mayores de 65 aos segn la raza, menos en los caucsi-
cos y ms en los afroamericanos, y que la hipertensin ocurre en 10% de
los mayores de 70 aos y en 20% de los mayores de 80 aos. En Mxico
se registran cerca de 300 000 nuevos casos cada ao,
4
con una inciden-
Hipertensin arterial en el anciano
387
cia del 59.2% en los ancianos, y se calcula que existen ms de 10 millones
de sujetos con hipertensin arterial,
3
con incremento global anual de
30%.
4

Se trata de una enfermedad que genera problemas de morbilidad e
incremento en la mortalidad, pues de ellos, y de acuerdo con la Direc-
cin de Epidemiologa de la Secretara de Salud, el 7.41% desarrolla EVC,
y lo catico es que cerca del 1.1% puede presentar enfermedad multi-
infarto, y cerca del 90% desarrollar demencia vascular, que a su vez es
de alto riesgo para la enfermedad de Alzheimer, con incremento de los
costos de atencin.
La hipertensin se relaciona con el envejecimiento, con la diabetes
tipo 2 y con los eventos cardiovasculares; ocasiona dicultades para el
diagnstico por fallas en las tomas de presin arterial, adems de que
muchas veces la teraputica no est bien indicada, lo que genera gran-
des problemas; lo ms signicativo es que si se disminuyen las cifras de
la presin, los resultados son muy prometedores, y bajan la morbilidad
y la mortalidad.
La siopatologa de la hipertensin en el anciano no est muy cla-
ra en la actualidad; la mayora de ellos cursa con renina baja y son ms
sensibles a los cambios del sodio que los jvenes; al mismo tiempo se
encuentra disminucin de la elasticidad arterial con la presencia de ate-
roesclerosis, aumento de las resistencias vasculares perifricas y de la
impedancia de la aorta, dilatacin arterial, disminucin de la elasticidad
de la aorta, depsitos de colgena en las paredes arteriales y los dems
cambios arteriales relacionados con la edad, que dan lugar a una co-
rrelacin negativa entre la elasticidad de los grandes vasos, la presin
sistlica y la elevacin de la presin del pulso. Al disminuir la elasticidad
de la aorta se incrementa en forma desproporcionada la presin sistlica
debido a la gran resistencia artica;
14
adems, deben considerarse los
cambios de los barorreceptores, la ltracin glomerular, las modicacio-
nes de la norepinefrina y la disminucin de la sensibilidad de los adreno-
receptores beta, an no muy claros en la actualidad.
14
Por esta causa, la hipertensin sistlica aislada
14
es muy frecuente en
este grupo etario (cerca de 30%), con la situacin de que la elevacin de 1
mmHg de presin sistlica incrementa 1% la mortalidad a ocho aos;
2, 14

de acuerdo con diversos estudios se ha demostrado que la reduc-
cin de las cifras de presin arterial mediante tratamientos activos y
efectivos reduce la morbilidad y la mortalidad
.1, 2, 8, 10, 11, 12, 14
No hay que olvidar que en la actualidad la hipertensin arterial se
considera como un factor de riesgo para la declinacin cognoscitiva (de-
Geriatra
388
mencias),
9, 14, 15
as como para enfermedades cardiovasculares, como la
cardiopata isqumica y la EVC.
15
La HAS
1
se clasica en etapa 1 con cifras de 140-159/90-99 mmHg; en
etapa 2, con 160-179/100-109 mmHg; etapa 3 si es > 180/> 110 mmHg;
la hipertensin sistlica aislada (HSA) cuando la presin sistlica es > 140
y la presin diastlica es < 90 mmHg. Se mencionan otras deniciones,
como las sealadas en la Norma Ocial Mexicana: presin arterial p-
tima, <120/80 mmHg, presin arterial normal, 120-128/80-84 mmHg,
6

y presin arterial normal alta, 130-139/85-89 mmHg; hipertensin pri-
maria e hipertensin secundaria,
2
urgencia hipertensiva y muy rara vez
crisis hipertensiva.
2
Sin embargo, con la nueva reclasicacin que seala
el sptimo informe,
13
se encuentra que es normal el sujeto con valores
de 120/80 mmHg.
Los factores de riesgo ms importantes para la HAS son la edad supe-
rior a 60 aos, diabetes mellitus, ingestin de sal, tabaquismo, y en me-
nor grado la obesidad y el sedentarismo.
2
En informes recientes se indica
la presencia de brilacin auricular con hipertroa ventricular izquierda
como factor de riesgo para hipertensin arterial, pero no hay diferencia
signicativa en relacin con los jvenes.
14
La presentacin de la hipertensin arterial en los ancianos por lo ge-
neral es en forma asintomtica, y cuando informan sntomas, los ms
frecuentemente observados son disnea, taquicardia con los esfuerzos,
edema de miembros plvicos, sncope posprandial o postural,
2,6,7,14,15
fa-
tiga, hemipleja, angina o sus variantes, manifestaciones de insuciencia
cardiaca o renal. Lo ms caracterstico es que est asintomtico, de ah
que se le denomine el asesino silencioso, y muchas veces sea diagnos-
ticada en forma fortuita en un examen rutinario o por determinaciones
de la presin que los mismos ancianos realizan con los equipos electr-
nicos disponibles en la actualidad.
El fenmeno de la bata blanca
15
es frecuente entre los ancianos, lo
que obliga a realizar varias determinaciones de la presin arterial; ade-
ms, debido a que en muchos de ellos las arterias estn endurecidas,
se debe iniciar el registro de la presin con el mtodo de palpacin,
repitiendo posteriormente en dos ocasiones con el mtodo de auscul-
tacin utilizando la escala de Korotko; las maniobras se repiten con el
paciente sentado y de pie, dejando pasar tres minutos entre la toma de
la presin en cada una de las diferentes posiciones. Esto con el n
de detectar hipotensin ortosttica o postural, ms an cuando se admi-
nistren medicamentos hipotensores. Se recomienda utilizar la maniobra
de Osler.
2
389
La realidad se diagnostica cuando el enfermo sufre dao en un rga-
no blanco, como el corazn, la retina, el cerebro o el rin.
Muchas veces el individuo llega a la vejez con una hipertensin que
ya tiene evolucin, en algunos de los casos, de ms de 30 aos; acude
a la visita mdica para control o con alguna de las complicaciones por
dao al rgano blanco, en especial insuciencia cardiaca o EVC.
Entre los ancianos, la relacin de hipertensin con diabetes forma un
binomio comn
14
que condiciona mayores retos teraputicos, pero se
debe investigar la ingestin de medicamentos que modiquen la pre-
sin arterial, como los antiinamatorios no esteroideos (AINE), el alcohol,
la cafena, la terapia hormonal de restitucin (posmenopausia) y esteroi-
des (aun los de uso tpico).
La historia clnica debe incluir el fondo de ojo, as como la exploracin
de las arterias perifricas, choque de la punta, maniobra de Osler y eva-
luacin funcional global del anciano.
2,14,15
Desde el punto de vista de laboratorio no hay un examen especco
para la hipertensin arterial. Se debe realizar biometra hemtica, perl
bioqumico y de lpidos, electrlitos y examen de orina con urocultivo. El
electrocardiograma ayuda a identicar hipertroa ventricular o los da-
tos de isquemia o de infarto al miocardio y presencia de arritmias; el
estudio de telerradiografa posteroanterior y lateral derecha de trax
conrma el crecimiento ventricular izquierdo.
2, 14, 15

Los criterios diagnsticos se basan fundamentalmente en determi-
nar las cifras de presin arterial, que sean sostenidas, valorando el efecto
de la bata blanca, y en descartar la seudohipertensin mediante la ma-
niobra de Osler.
1, 2, 3, 6
Se tendrn presentes la clasicacin de la hiper-
tensin arterial y las recomendaciones que la Norma Ocial Mexicana
(NOM)
6
recomienda.
Las complicaciones se relacionan con dao a los rganos blanco, y
son: EVC, insuciencia cardiaca, cardiopata isqumica, descontrol de
la diabetes, insuciencia renal, retinopata hipertensiva, para lo cual se
remite al estudioso a la revisin de las clnicas del Hospital General de
Mxico.
16,17,18
El EVC es una de las complicaciones ms frecuentes entre los ancianos
y genera grandes problemas, como invalidez, que es de presentacin s-
bita, con incremento de los costos de atencin, mala calidad de vida del
enfermo, del cuidador primario y de la familia; muchas veces se puede
evitar con el buen control de la presin, sobre todo de la hipertensin sis-
tlica aislada, como lo han demostrado diversos estudios;
10, 11, 12
es un reto
el tratamiento, por lo que es ms importante la prevencin, ya que 8%
Geriatra
390
de los hipertensos padece EVC, 1.1% presenta enfermedad multiinfarto en
diferentes reas del cerebro, y 90% de ellos desarrollan demencia vascular
o demencia tipo Alzheimer; en cifras absolutas, cerca de 300 nuevos casos
de demencia anuales pueden evitarse con disminucin de los costos de
atencin y mejora de la calidad de vida del enfermo y sus familiares.
13,14,18
En la actualidad se ha demostrado que las cifras elevadas y sin con-
trol de la presin arterial son de riesgo elevado para la enfermedad de
Alzheimer, aun sin la evidencia de la enfermedad multiinfarto previa
o de la demencia vascular. En el estudio
9
y seguimiento que el Servi-
cio de Geriatra del Hospital General de Mxico est realizando, se ha
encontrado que al elevarse las cifras de presin arterial, la calicacin
del Minimental Test de Folstein es muy baja, y se incrementa cuando se
relaciona con la presencia de diabetes. Los resultados nales del estudio
sern publicados en el ao 2010.
Por lo antes descrito, es evidente que el paciente hipertenso ancia-
no debe recibir los benecios de la teraputica, como ocurre en otras
edades, lo mismo que en la hipertensin arterial sistlica aislada,
2,13,14,18

la cual hasta hace unos aos se consideraba como resultante del mismo
proceso del envejecimiento; sin embargo, se deben seguir algunas con-
sideraciones generales para el tratamiento en los adultos mayores.
La presin debe bajar en forma lenta y progresiva, procurar que nun-
ca ocurra bruscamente, sobre todo con los medicamentos actuales; al
disminuir a cifras inferiores de 85 mmHg de presin diastlica, reduce
drsticamente la perfusin de las arterias coronarias, lo que predispone
a insuciencia cardiaca e infarto del miocardio. Si hay falla de bomba, se
modica la perfusin cerebral y el riesgo de un ataque de apopleja es
mayor; esto se evita con descensos paulatinos de la presin hasta llegar,
inclusive, a cifras diastlicas inferiores a 80 mmHg.
Lo anterior se debe a los cambios que el proceso del envejecimiento
condiciona, como son disminucin de la funcin de los barorreceptores,
de la funcin renal, la coexistencia de polipatologa y polifarmacia, con
especial atencin en la diabetes tipo 2.
El frmaco de eleccin en el anciano y en personas de otras edades
deber ser aquel que:
1. Tenga los menores efectos secundarios.
2. Sea de bajo costo.
3. Permita las monodosis.
4. Tenga gran exibiidad de dosis.
5. No interacte con otros frmacos.
391
Por fortuna, en la actualidad se dispone de un arsenal teraputico que
prcticamente rene las caractersticas del frmaco ideal, sobre todo los
de ltima generacin; sin embargo, se debe considerar el costo de los
mismos, pues sern medicamentos cuya administracin en la mayor
parte de los casos es de por vida. Las dosis sern segn las cifras de ten-
sin y la edad del paciente.
Con el advenimiento de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y de los AT1 se han resuelto muchos problemas.
En general, y como medicamentos de primera eleccin, se recomien-
dan los IECA, como el captopril en dosis de 6.25 a 7.5 mg/da; el enala-
pril en dosis de 2.5 a 10 mg, o el ramipril en dosis de 1.25 a 5 mg. Estos
medicamentos ayudan a disminuir la hipertroa ventricular izquierda, y
evitan, retrasan y modican la evolucin de la insuciencia cardiaca (ac-
cin que evita la remodelacin del ventrculo izquierdo), en caso de es-
tar presente; tienen accin citoprotectora ms a nivel renal (disminuyen
la albuminuria en el diabtico y retrasan la insuciencia renal), protegen
el endotelio vascular y se les atribuyen efectos que pueden prolongar la
vida del enfermo. En ocasiones, el efecto secundario de producir tos en
los pacientes con bronquitis crnica obliga a suspenderlos y emplear
otro tipo de medicamentos. En la actualidad se dispone de la combi-
nacin de estos medicamentos con un diurtico tiazdico, pero en el
anciano la dosis de hidroclorotiazida que contienen puede resultar exa-
gerada; sin embargo, recientemente apareci en el mercado mexicano
una combinacin bien tolerada de indapamida (diurtico vasodilatador)
en dosis de 0.625 mg unida a pirindopril (IECA), en dosis de 2 mg, con
presentacin farmacutica de liberacin regulada durante las 24 horas
del da, lo que soluciona muchos problemas en el anciano; su costo es
relativamente bajo.
Los AT1 tienen acciones similares a los IECA, causan menos tos, no
originan hipotensin postural, o es muy rara, son renoprotectores, pero
son muy costosos.
Como segunda eleccin estn los antagonistas de canales lentos del
calcio, como verapamil, diltiazen, nifedipina, felodipina o amlodipina.
Son medicamentos con accin vasodilatadora; algunos, como los deri-
vados piridnicos, actan tambin sobre las arterias coronarias (diltiazen,
verapamil), pero tienen accin sobre el nodo auriculoventricular, lo que
ocasiona bloqueos AV; igual que los otros antagonistas de los canales
del calcio empleados como agentes antihipertensivos, producen estre-
imiento, unos ms que otros. No hay que olvidar que el estreimiento
es un fenmeno muy frecuente entre los ancianos. Tienen otros efectos
Geriatra
392
que en muchas ocasiones obligan a sustituirlos por otro grupo de pro-
ductos; por ejemplo, cuando ocurre retencin de sodio por las acciones
sobre las prostaglandinas, con la concomitante retencin de agua y el
consecuente edema de miembros plvicos, que en los adultos mayores
es frecuente, debido a que pasan sentados la mayor parte del da, sin
ejercitar los msculos de las piernas, y como consecuencia la bomba
muscular de retorno venoso no funciona. De paso, se menciona que
este tipo de edema no cede con el empleo de diurticos, e inclusive
estn contraindicados, ya que las tiazidas se convierten en vasodilata-
dores e incrementan la retencin de sodio con prdidas de potasio. El
tratamiento de este problema es con soporte elstico, movilizacin y
marcha, as como ejercicios musculares tendientes a ejercitar la bom-
ba vascular de retorno venoso. Algunos de estos antagonistas del calcio
son muy costosos, pero permiten una monodosis con poca interaccin
medicamentosa.
Como recomendacin de tercera lnea estn los bloqueadores ,
como el metoprolol, en dosis de 25 a 100 mg/da. Son muy efectivos
y de bajo costo, pero tienen efectos secundarios, como bradicardia y
bloqueo AV, con presencia de mareos, sncope, elevacin de la presin
sistlica por incremento del volumen sistlico, y en consecuencia mayor
llenado diastlico por disminucin de la frecuencia cardiaca, lo que en
ocasiones hace que el mdico que desconoce la farmacologa de ellos
incremente las dosis; no es raro observar que en el sector salud se pres-
criban a los ancianos dosis de metoprolol de 200 mg cada 8 h, y no po-
cos enfermos terminen con implante de marcapasos.
18
En los ancianos, el proceso del envejecimiento ocasiona que los
receptores adrenrgicos del corazn disminuyan, y perifricamente
produzcan vasoconstriccin, que en el diabtico, por ejemplo, puede
condicionar enfermedad vascular perifrica, que termina en ampu-
tacin.
Interactan con casi todos los medicamentos y ocasionan bronco-
espamo, por lo que deben ser manejados con mucho cuidado y cono-
cimiento amplio de la farmacologa, la farmacocintica y la farmacodi-
namia en los ancianos.
El uso de diurticos tiazdicos se reserva como medicamentos de pri-
mera lnea para la HAS, en especial la hidroclorotiazida en dosis de 6.25 a
12.5 mg cada 24 h; tiene accin vasodilatadora y baja la presin sistlica
aislada en forma suave y lenta. Cuando sea necesaria una reduccin en
tiempo ms corto, se indica la combinacin de medicamentos como la
hidroclorotiazida en dosis de 6.5 mg y el vasaltrn en dosis de 40 mg.
393
La urgencia hipertensiva debe manejarse con precaucin en el pa-
ciente anciano, ya que una disminucin brusca y rpida de la presin
arterial podra ocasionar apopleja o infarto del miocardio; muchas ve-
ces este cuadro obedece al abandono teraputico, o forma parte de
otro estado morboso, como la EVC, descontrol metablico (diabetes) o
una reaccin de ansiedad, y en ocasiones se debe al estrs emocional,
maltrato, abandono, depresin, angustia, situacin econmica, etcte-
ra. Antes de indicar una teraputica radical agresiva conviene investigar
estas posibilidades, ya que la mejor opcin podra ser el empleo de un
ansioltico.
18
Las medidas teraputicas generales tienen como objetivo ayudar al
buen control de la hipertensin arterial; incluyen dejar de fumar, dis-
minuir la ingesta de alcohol, ejercicio programado (como la marcha) y
medidas dietticas, que en el anciano tienen una inuencia pobre en
el tratamiento de la HAS, ya que en estos casos es necesario modicar
los hbitos y gustos del enfermo, situacin que muchas veces ocasiona
mayor conicto que benecio, pero se debe insistir en la disminucin
mnima del aporte de sodio y tratar de disminuir discretamente el peso
corporal del sujeto.
14,15,18
No hay que olvidar el tratamiento de los otros
procesos morbosos coexistentes, como diabetes mellitus, infeccin uri-
naria, etctera.
Las medidas de rehabilitacin generalmente estn encaminadas a
evitar mayor deterioro de la funcionalidad del adulto mayor. Est indi-
cada la terapia ocupacional, con educacin del enfermo y de su familia
para tener un mejor apego teraputico; el tratamiento psicolgico esta-
r encaminado a tratar de mejorar la calidad de vida del anciano, educar-
lo y obtener un mejor apego a las indicaciones del tratamiento.
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JB, Oustlander JG. Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed.
New York: McGraw-Hill Health Professions Division, 2003.
15
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Geriatra
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1
395
Cardiopata isqumica
en el anciano
CAP TUL O
23
Las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopata isqumica, la
ateroesclerosis, la hipertensin arterial y la insuciencia cardiaca se incre-
mentan en forma considerable entre la poblacin de ancianos; adems,
se debe conceptualizar que las manifestaciones clnicas y el progreso
de las enfermedades guardan una siopatologa especca debido a la
superposicin de cambios a nivel cardiovascular que origina el proceso
normal del envejecimiento.
7
Como resultado, por ejemplo, el diagnstico del infarto agudo del
miocardio se retrasa debido a lo atpico de los sntomas, lo que resulta
en aumento del tiempo para el inicio e incremento de la duracin del
tratamiento, con la presencia de complicaciones graves, como la insu-
ciencia cardiaca.
7
Al iniciar las acciones teraputicas tambin hay que considerar los
cambios que la edad condiciona, ya que la respuesta -adrenrgica y
los cambios vasculares modican la respuesta teraputica de los frma-
cos utilizados.
7
La cardiopata isqumica es una de las enfermedades ms frecuentes
en el mundo; ocupa los primeros lugares de mortalidad, y las causas y
factores de riesgo de la misma son ampliamente conocidos, lo que ha
permitido planicar campaas tendientes a mejorar la calidad de vida
Geriatra
396
de la poblacin, y al mismo tiempo tratar de disminuir la incidencia de
la misma a escala mundial. Sin embargo, an es la causa ms frecuente
de muerte.
1
La prevalencia y gravedad de la cardiopata isqumica se incrementan
en forma notable conforme aumenta la edad, y las tres cuartas partes de
todas las muertes por cardiopata isqumica ocurren entre los ancianos.
7
En Mxico es una de las primeras causas de morbilidad; se ubica entre
las cinco principales causas de muerte en todas las edades. En la pobla-
cin de ancianos se encuentra como la tercera causa de morbilidad, des-
pus de la diabetes mellitus y de la hipertensin arterial.
2
En el Servicio
de Geriatra del Hospital General de Mxico incide entre las 10 primeras
causas de mortalidad.
3
En el sujeto adulto mayor es la principal causa
etiolgica de insuciencia cardiaca.
5
A diferencia de lo que ocurre en otros grupos etarios, en las personas
mayores de 60 aos la incidencia es igual en ambos gneros; incluso en
los mayores de 80 aos pudiera ser ms frecuente entre las mujeres, qui-
z por el hecho de que a esta edad esa poblacin es mayor.
4
Se informa que en personas mayores de 80 aos la prevalencia es
de 44%,
4
en tanto que en nuestro medio encontramos una incidencia
cercana a 50%.
3
Por lo atpico del cuadro clnico, slo se diagnostica un tercio o la mi-
tad de los casos, y no es raro que sea un hallazgo habitual en los estudios
de rutina o en las necropsias; la manifestacin clnica ms frecuente es
la muerte sbita.
Como dato interesante, Aronow
4
informa que en 97% de los ancianos
con cardiopata isqumica, el trazo electrocardiogrco muestra la pre-
sencia de onda Q sugestiva de infarto del miocardio, sin que se informe
de sntomas clnicos de angina de pecho (angor pectoris) o de infarto
del miocardio previo. Al mismo tiempo
5
se ha encontrado que en 76% de
los sujetos ancianos asintomticos que presentaron onda Q anormal en
el electrocardiograma, la incidencia de eventos mortales relacionados
con el infarto del miocardio no fue signicativa.
5,7,8
Los nuevos infartos en mayores de 80 aos se relacionan ms con
la edad que con el tabaquismo, las dislipidemias o el sedentarismo.
4,5,8
En este grupo de edad, el factor de riesgo ms signicativo es la depre-
sin.
6,7
El 37% de los ancianos con cardiopata isqumica tiene de-
presin.
6
La hiperlipidemia y el antecedente de infarto previo se deben
considerar como factores de riesgo, pero no en primer trmino. Son ms
signicativos la edad, la depresin, la hipertensin, la diabetes y el taba-
quismo.
4,5,6,7
Cardiopata isqumica en el anciano
397
La isquemia es ocasionada por alteracin del balance entre el aporte
y la demanda de oxgeno por el miocardio,
7
originada por mltiples cau-
sas, entre ellas falla del aporte por disminucin de la luz del vaso, rotura
de una placa con trombosis y embolia de la arteria coronaria, disminu-
cin del aporte debido a los cambios intrnsecos del envejecimiento, y
al mismo tiempo por las modicaciones de la funcin ventricular por el
mismo proceso, todo lo cual compromete an ms el aporte de oxgeno
al miocardio (gura 23-1).
Las demandas aumentan por el mismo proceso del envejecimiento,
adems de que el corazn del anciano agota sus reservas siolgicas en
reposo, y ante el estrs, por mnimo que sea, se rompe el equilibrio apor-
te/demanda, dando como resultado el proceso de la isquemia. En esta
situacin, el problema no slo es el aporte de O
2
, sino la eliminacin de
Figura 23-1
Autorregulacin Control metablico
Resistencia vascular
Fase diastlica
Flujo
coronario
Funcin cardiaca
Factores compresores
extravasculares
Factores humorales
Control neural
Envejecimiento
Aporte
Envejecimiento
Demanda
Contractilidad
Capacidad de
aporte de O
2
Geriatra
398
los productos del metabolismo de la bra, con acumulacin de radicales
libres y falla del xido ntrico.
7
Otra de las causas que inuyen en el proceso siopatolgico de la
cardiopata isqumica en el anciano es la presencia de hipoxemia, con-
dicionada por diferentes factores, segn se explica en la gura 23-2.
Segn esto, mediante diferentes procesos se puede originar hipoxe-
mia, que desde luego genera la cardiopata isqumica; pero no se deben
olvidar las alteraciones a nivel del endotelio vascular y las acciones de las
diversas endotelinas, que cumplen una funcin de primer orden en la
gnesis de la placa ateromatosa y de la ateroesclerosis, as como en los
factores que intervienen para la rotura de la misma y el desarrollo de la
Figura 23-2
Tabaquismo
Cardiopata isqumica
Hipoglucemia
Estrs
Envejecimiento
Sedentarismo
Hipoxemia
Frmacos
EPOC
Diabetes
Ejercicio mal indicado
Hipotensin
arterial
Anemia
Hipertensin
Arteroesclerosis
Tabaquismo
399
siopatologa que acompaa al infarto del miocardio (o a la cardiopata
isqumica en sus diferentes presentaciones clnicas).
Sin embargo, en el anciano se deben considerar otros factores de pri-
mer orden que intervienen en la gnesis de la hipoxemia, como la coin-
cidencia de procesos morbosos que por s solos pueden ocasionarla; tal
es el caso de la hipoglucemia, que entre otras cosas, como respuesta en
el anciano, produce hipoxemia, la cual unida a la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) que padecen la mayora de ellos, en conjun-
to con los cambios que el proceso del envejecimiento condiciona, pre-
disponen a un campo frtil para la hipoxemia.
Existen otros factores que muchas veces no se consideran, como el
estrs, que puede generar modicaciones de la presin arterial, que a
su vez ocasionan hipoxemia, o bien factores que requieren el empleo
de frmacos que originan cambios signicativos en la dinmica cardio-
vascular, como los derivados benzodiazepnicos.
4, 5, 7
La diabetes mellitus
4
es una enfermedad vascular por excelencia, que
debido al dao al endotelio produce hipertensin, ateroesclerosis, vascu-
litis y cardiopata isqumica; tambin es una enfermedad que se ubica
entre las primeras cinco causas de morbilidad hospitalaria entre los an-
cianos,
3
y predispone a la elevada incidencia de cardiopata isqumica en
este grupo etario. Pero no slo es el problema intrnseco de la enferme-
dad, sino tambin el recurrir a frmacos para su control, lo cual a su vez
ocasiona hipoxemia, pues producen hipoglucemia o hipotensin arterial.
No hay que olvidar el proceso del envejecimiento,
7
el cual tambin
contribuye de manera directa a la mayor incidencia de cardiopata is-
qumica, ya que por s misma condiciona cambios vasculares y en el
corazn, que dejan como consecuencia deuda de oxgeno (hipoxemia)
al miocardio, y lo exponen a la cardiopata isqumica.
7,8,9
Con el paso de los aos el ser humano se vuelve sedentario,
7
y es bien
sabido que el sedentarismo es uno de los factores de riesgo para cardio-
pata isqumica;
10
por ello, muchas veces se indican programas de ejerci-
cio mal diseados, que por un lado pueden generar ateroesclerosis, y por
el otro, al incrementar las demandas de oxgeno por el miocardio, gene-
ran mayor hipoxemia, adems del incremento de las demandas de oxge-
no por el miocardio, lo que predispone a la cardiopata isqumica.
4,7,9
No se debe olvidar que el proceso del envejecimiento, por modi-
caciones de la mucosa gstrica
7
y de la alimentacin,
9
predispone a la
presencia de anemia, condicionada por el uso de mltiples frmacos,
en especial los AINE, causa de sangrado del tubo digestivo alto, anemia
crnica, hipoxemia y cardiopata isqumica.
Geriatra
400
La mayor parte de las veces, el cuadro clnico de cardiopata isqumi-
ca en el anciano es atpico; como se mencion anteriormente, muchas
veces esta presentacin abigarrada se debe a que los ancianos no iden-
tican con precisin el sitio del dolor, o no le dan importancia y piensan
que son molestias gstricas pasajeras; por ello, no se olvide que en oca-
siones se sienten mal, pero por falta de apoyo familiar o dicultades para
comunicarse con ellos; este punto condiciona que se retrase el tiempo
para elaborar el diagnstico. Cuando acude el familiar con el enfermo,
ste presenta complicaciones que ameritan atencin de urgencia, como
en el caso de angina de pecho, aunque haya cedido el cuadro, por lo
que no se realiza el diagnstico en forma oportuna.
En ocasiones el diagnstico no se efecta con oportunidad por la
presencia de lo que se denomina equivalentes de angina;
11
muchas ve-
ces el paciente reere disnea en vez de dolor y entonces se est ante la
presencia de infarto del miocardio en evolucin; o bien reeren que tie-
nen molestias digestivas vagas, dispepsia, gastritis o dolor en hombro
izquierdo, que atribuyen a mal dormir, y en no pocas ocasiones manies-
tan que se sienten mal sin poder precisar el tipo de molestias;
7,8,9
otras
veces presentan datos clnicos de delirium, y con frecuencia el cuadro
clnico se confunde con sndrome de dicultad respiratoria debido a la
presencia de edema pulmonar agudo.
Los sntomas se pueden clasicar
4,5,7
como angina de pecho, infarto
agudo del miocardio e insuciencia coronaria crnica.
La angina de pecho
5,7,8
ocurre en 80% de los enfermos, pero las mani-
festaciones clnicas son diferentes. Un pequeo grupo presenta moles-
tias precordiales vagas, que pueden ser angina de pecho, diseccin de
la aorta, pericarditis, embolia pulmonar, hernia hiatal, gastritis, osteoar-
trosis, etc. Disnea en vez de dolor, sncope con esfuerzo y sin ste, tos
repentina durante el estrs emocional, palpitaciones sin esfuerzo, con
episodios de confusin o delirio son manifestaciones frecuentes, y el do-
lor atpico es poco frecuente.
7,8,9,11
El cuadro clnico es atpico, porque
las actividades fsicas de los ancianos son menores;
9
sin embargo, al ser
sometidos a un estrs importante
7
(esfuerzo fsico, emociones, ciruga,
enfermedades) se hace evidente la cardiopata isqumica, con manifes-
taciones de insuciencia cardiaca, que se confunde con neumona.
El umbral del dolor tambin atpico en los ancianos es ms alto.
La presencia de osteoartrosis de columna cervical puede enmascarar el
dolor.
7,8,9
En la asimbolia para el dolor, el anciano no puede identicar la sensa-
cin de dolor y lo reere como tristeza y no sabe lo que le sucede.
9
401
El dolor muchas veces simula un cuadro de abdomen agudo o de
lcera pptica, referido al epigastrio. Muchas veces mencionan dolor
de espalda. Maniestan sntomas esofgicos. Sensacin de malestar
que no pueden denir,
4, 5,7,8,9
y en no pocas ocasiones presentan una
gran reaccin de ansiedad.
6

El diagnstico muchas veces es un reto. Hay que investigar antece-
dentes de angina o de infarto, sin olvidar evaluar los factores de riesgo.
7,8
En el cuadro clnico puede haber asociacin con factores precipi-
tantes, como estrs emocional, comidas copiosas, ejercicio exagerado,
presencia de infecciones, deshidratacin, cirugas, actividad sexual, etc.
En ocasiones, la realizacin de una buena exploracin fsica revelar las
otras causas que pudieran ocasionar el dolor, como deformidades tor-
cicas, lcera pptica, traumatismos, neumonas, etctera.
El electrocardiograma de reposo orienta hacia cambios en el seg-
mento ST-T, pero muchos no son cambios especcos,
4,5,7,8,9
ya que pue-
den ser por hipertroa ventricular izquierda, alteraciones electrolticas,
causas metablicas, etctera.
Siempre conviene realizar radiografas del trax en una proyeccin
postero-anterior y lateral derecha, con el sujeto de pie o sentado, con
la nalidad de observar datos de congestin venocapilar pulmonar, in-
dicativos de insuciencia cardiaca, as como observar datos de cardio-
megalia, que de manera indirecta ayuden a establecer el diagnstico de
cardiopata isqumica.
8, 9
El ecocardiograma deber ser una prueba rutinaria en este tipo de
pacientes, pero por desgracia muchas veces no se puede realizar por
costos o por falta de equipo adecuado, aunque es de mucha utilidad
para conocer la funcin ventricular y la contractilidad miocrdica.
7, 8, 9

Las pruebas de estrs deben realizarse en pacientes ancianos cuando
se sospeche cardiopata isqumica y no se hayan podido realizar por lo abi-
garrado del cuadro clnico, sobre todo si existen complicaciones, como la
presencia de angina inestable; sin embargo, las alteraciones del segmento
ST-T en el anciano se pueden enmascarar por el empleo de digital, que es
muy comn; adems, muchos de ellos no pueden subir a la banda sinn
para realizar las pruebas de esfuerzo, mucho menos a un cicloergmetro.
Recientemente se han realizado pruebas de esfuerzo empleando el
ecocardiograma, con especicidad de 82% y sensibilidad de 88%, com-
parables con las pruebas con talio. La sensibilidad de las pruebas ecocar-
diogrcas con dobutamina y dipiridamol informan sensibilidad de 82% y
especicidad de un 77%, pruebas que pueden realizarse en los ancianos;
tambin hay que valorar entre los ancianos los estudios de gammagra-
Geriatra
402
fa con talio de reposo/esfuerzo, empleando dipiridamol, que permitirn
identicar las reas de hipoperfusin, con lo que se comprobar el diag-
nstico y se podrn establecer lneas de tratamiento especcas.
4, 5, 7, 12
El tratamiento de la angina de pecho es igual al utilizado en otras eda-
des; si existen factores de riesgo que puedan ser modicados se inten-
tar revertirlos, sobre todo la depresin, el sedentarismo y el tabaquis-
mo, no as los problemas de las dislipidemias, ya que signican cambios
importantes en la alimentacin y los benecios se vern despus de 15
aos; por ello muchas veces es preferible no ser muy estrictos en este as-
pecto; adems, en los ancianos es de mayor riesgo disminuir las cifras de
colesterol y triglicridos que mantenerlos ligeramente por arriba de lo
considerado como normal, ya que el riesgo de fragilidad es inminente.
8
Los niveles de colesterol en el anciano, y en general de los dems
lpidos, disminuyen con la edad, sobre todo en los mayores de 80 aos,
siendo uno de los motivos por los que no hay que insistir mucho en
bajarlos.
8, 9
Sin embargo, si se est ante un sujeto menor de 70 aos, con cifras
elevadas de colesterol (mayores de 300 mg), se debe intentar reducir los
niveles con el empleo de alguna de las estatinas, dieta, etc. A esta edad
se puede evitar que la ateroesclerosis contine progresando; sin embar-
go, surgen estudios recientes en los que se seala que bajar los niveles a
cifras cercanas a 200 mg puede ser de proteccin en los muy ancianos,
por lo cual se deben evaluar riesgos/costos/benecios en el paciente
mayor de 80 aos.
El tratamiento de otros procesos morbosos redunda en mejora de
la calidad de vida del anciano, como el buen control de la hipertensin
arterial y de la diabetes.
8, 9
El tratamiento estar enfocado a mejorar su calidad de vida, y estar
en concordancia con el grado de actividad fsica que desempee, as
como la presencia de otras comorbilidades que en un momento pue-
dan modicar el pronstico de la cardiopata isqumica.
7, 9
La meta del tratamiento es el empleo de sustancias antiisqumicas,
similares a las empleadas en otras edades; sin embargo, los ancianos son
ms susceptibles a los efectos hipotensores de los mismos, ya que dis-
minuye la respuesta simptica. El grado de isquemia puede ser media-
do por la frecuencia cardiaca o la respuesta de la contractilidad mediada
por la estimulacin beta-adrenrgica, y podr ser evaluada la respuesta
benca de los bloqueadores beta.
El uso de antiagregantes plaquetarios o de aspirina no se ha evaluado
en estudios controlados, pero se cree que puede ser benco.
403
Si el tratamiento mdico falla, demostrado por persistencia de la sinto-
matologa o mayor deterioro del enfermo, debe plantearse la posibilidad
de estudios de imagen para posible angioplastia coronaria transluminal
percutnea (PTCA),
7, 8
que estar limitada en los muy ancianos por el gra-
do de actividad fsica del individuo y por la restriccin que la sintomato-
loga impone al sujeto, motivo por el cual debe efectuarse PTCA con el
n de mejorar la calidad de vida del individuo y no pensar en que este
mtodo pueda prolongar la vida. Las complicaciones por el empleo de la
PTCA son similares a las encontradas en otras edades, y muchas veces son
complicaciones ocasionadas ms por errores de la tcnica que por el pro-
cedimiento en s. En un grupo de 26 pacientes mayores de 90 aos se ob-
servaron complicaciones en 62% y seis muertes, con cuatro atribuibles al
procedimiento.
12,13
En estudios controlados se ha encontrado que la ciru-
ga para puentes tiene menor morbilidad que la angioplastia, sobre todo
por el hecho de que esta ltima muchas veces se tiene que repetir.
7, 8
Se requiere evaluar el tipo de tratamiento, el tradicional con nitritos; el
empleo del factor activador del plasmingeno, angioplastia translumi-
nal o puentes, de acuerdo con los recursos y experiencias existentes.
Debe considerarse que durante el proceso del envejecimiento la fun-
cin renal disminuye, y el metabolismo se encuentra alterado para los
frmacos, as como la presencia de polifarmacia. Valorar siempre los fac-
tores de riesgo/costo/benecio de la teraputica.
4,5,7,8,9
Quiz la mejor opcin sea la prevencin. La teraputica para dismi-
nuir los niveles de colesterol en los ancianos es muy incierta, y en la ac-
tualidad la edad es uno de los factores de mayor riesgo para la cardiopa-
ta isqumica; sin embargo, en los sujetos con cardiopata isqumica, el
Scandinavian Simvastatin Survival Study
14
indica que el tratamiento de los
niveles elevados de colesterol reduce signicativamente la mortalidad y
la morbilidad de este grupo etario, pero no se ha evaluado entre sujetos
ancianos sin cardiopata.
Entre las mujeres, la obesidad parece ser uno de los factores de
mayor riesgo de mortalidad, lo mismo que la deprivacin estrognica,
por la inuencia de los estrgenos en los lpidos. Se ha demostrado que
en la mujer posmenopusica el empleo de terapia de restitucin reduce
la prevalencia de cardiopata isqumica.
15
El tratamiento del infarto agudo es un reto, ya que los riesgos de hos-
pitalizacin, el incremento de la mortalidad, la posibilidad de reinfartos y
las complicaciones, se incrementan en el anciano.
16
Se recomienda revisar el siguiente algoritmo de la cardiopata isqu-
mica en el anciano (gura 23-3).
Geriatra
404
Figura 23-3
Cardiopata isqumica en el anciano S
Investigar otras causas
No
Angor pectoris. Tratamiento
y seguimiento del paciente
Quitar riesgos
Infarto agudo no complicado
Valorar tiempo de evolucin
Valorar tratamiento en domicilio
Hospitalizar por pocos das
Tratar otras comorbilidades
Infarto agudo con complicaciones
Hospitalizar y valorar U.C.I. Doppler,
identicar funcin sistlica. Tratamiento
inmediato. Tromblisis, angioplastia
transluminal, ciruga con marcapaso
Tratamiento mdico. Rehabilitacin
Historia clnica ECG
Rx trax
Laboratorio
Infarto en evolucin, con insuencia cardiaca. Hospitalizar. Investigar
funcin sistlica. Tratamiento adecuado. Movilizar fuera de cama.
Rehabilitacin. Tratamiento mdico y tratar otros estados patolgicos
Funcionalidad fsica,
nutricional, marcha y
balance, A.V.D. Potencial
de rehabilitacin
Evaluacin mental GDS, Pfeier,
Minimental Majoi. Conservar
funcin mental. Descartar
Alzheimer. Terapia de grupo
Integracin familiar. Tratamiento
de la depresin. Diagnosticar
delirium y dar tratamiento
Evaluacin social y econmica
Determinar niveles sociales, culturales, econmi-
cos y grado de integracin familiar, evitar dete-
rioro familiar, mejorar las condiciones de vida del
paciente. Ensear las medidas dietticas. Adecuar
medidas teraputicas de acuerdo con la situacin
econmica y cultural del paciente y su familia
405
Como recordatorio, quiz convenga realizar en todo sujeto anciano
la evaluacin funcional global, que permitir conocer el grado de fun-
cionalidad del mismo, y en esa forma, poder indicar las teraputicas
adecuadas a cada sujeto, sobre todo si se ha decidido realizar manio-
bras intervencionistas, mediante las cuales se piense ms en prolongar
la vida que en mejorar la calidad de vida del anciano.
1. Anuario Estadstico del Hospital General de Mxico, 2000.
2
2. Archivo del Servicio de Geriatra, 2000.
3
3. Aronow WS. The older mans heart disease. Med Clin North Amer, 1999;83:
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4. Aronow WS. Am J Cardiol 1985;56:483-487.
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5. Beleslin BD, et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial is-
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ders Company. CD-ROM 1998.
7
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10
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9
11. Pichardo FA, Pedrero NL. Es la depresin factor de riesgo de la cardiopata
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16
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14
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11
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ne and gerontology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1999:517-532.
8
Bibliografa
406
Reto diagnstico
y teraputico de la
insuciencia cardiaca
en el anciano
CAP TUL O
24
De acuerdo con Braunwald,
1
la insuciencia cardiaca es el estado sio-
patolgico en el cual una anomala de la funcin cardiaca hace que el
corazn no pueda bombear la cantidad de sangre necesaria para los re-
querimientos metablicos de los tejidos, o lo hace slo a partir de una
presin elevada de llenado; sin embargo, la denicin de Packer
2
es la
ms adecuada; dice que la insuciencia cardiaca es un sndrome clnico
complejo, que se caracteriza por anomalas de la funcin ventricular iz-
quierda y alteraciones de la regulacin neurohumoral, que en trminos
generales se acompaa de intolerancia al ejercicio, retencin de lquidos
y reduccin de la longevidad.
La sintomatologa de la insuciencia cardiaca es muy variable, y oscila
desde formas asintomticas que slo se pondrn de maniesto ante un
estrs o esfuerzos intensos, hasta cuadros clnicos que por s solos con-
ducen al diagnstico.
Reto diagnstico y teraputico de la insuficiencia cardiaca en el anciano
407
Las manifestaciones clnicas tambin
3,4
son inuidas por mltiples
factores, como edad, etiologa de la enfermedad cardiaca, gravedad y
evolucin de las mismas, causas desencadenantes y tratamientos insti-
tuidos. En el anciano, la presencia de otras patologas enmascara o hace
muy difcil el diagnstico de insuciencia cardiaca.
En estos pacientes existen cambios a nivel del corazn que modican
sustancialmente la funcin del mismo, por lo que sin tener cardiopata
los ancianos presentan insuciencia cardiaca, lo que se convierte en un
reto ms para el diagnstico, ya que el mosaico de sntomas se enmas-
cara por el mismo proceso del envejecimiento, adems de la presencia
de otras patologas, as como el hecho de que muchas veces el anciano
no le da la importancia debida a las molestias que presenta, lo cual com-
plica an ms el diagnstico.
Se remite al estudioso a revisar la bibliografa,
5, 6, 9
en la que se relatan
los cambios que el proceso del envejecimiento ocasiona en el corazn, y
en forma ms profunda la siopatologa de la insuciencia cardiaca.
El cuadro clnico depende en gran parte de la rapidez de instauracin
que permita la puesta en marcha o no de los mecanismos de compen-
sacin. Muchas veces, en el adulto mayor stos se han agotado por los
cambios propios del envejecimiento, lo que complica ms la situacin.
Por lo anterior, se podr identicar al paciente con insuciencia car-
diaca aguda, crnica, compensada, descompensada, o agudizacin de
la insuciencia crnica.
En el anciano por lo regular se observa que se trata de pacientes con
insuciencia cardiaca de muy larga evolucin (crnica), con episodios
de agudizacin de la misma ocasionados por mltiples causas, as como
algunos casos de insuciencia cardiaca aguda, pero no secundaria al
infarto agudo del miocardio, como ocurre en otras edades, sino como
complicacin de otro estado patolgico que puso en situacin de estrs
al miocardio y desencaden la insuciencia cardiaca; lo anterior podra
deberse a un cuadro diarreico que causa deshidratacin, y como com-
pensacin ocasiona taquicardia, que origina incremento del consumo
de oxgeno por el miocardio, el cual ya estaba comprometido por la hi-
pertroa de la bra miocrdica como consecuencia del envejecimiento,
lo que origina la claudicacin del ventrculo izquierdo sin la presencia de
cardiopata.
En estas condiciones, lo nico que puede orientar a la falla de la bom-
ba cardiaca ser la persistencia de taquicardia, o la pobre respuesta al
ejercicio para la realizacin de las actividades de la vida diaria; o bien, el
anciano comunica que no se siente bien, pero no sabe qu molestias
Geriatra
408
tiene, las cuales pueden ser una ligera fatiga; debido a esto se debe ser
muy suspicaz y sospechar el diagnstico.
Existe una entidad que pasa inadvertida en la mayor parte de los ca-
sos: las tromboembolias pulmonares, que originan disminucin signi-
cativa de la funcin ventricular en forma aguda.
El cuadro clnico en general obedece al tiempo de instalacin y a la
causa que ocasiona la insuciencia cardiaca. As, la insuciencia cardia-
ca aguda aparece como complicacin de un infarto agudo extenso del
miocardio, y si se acompaa de cambios estructurales en el corazn,
como rotura de una vlvula, el gasto cardiaco se reduce en forma espec-
tacular, lo que pone en peligro de muerte al paciente, con hipoperfusin
secundaria a los rganos. En el anciano puede estar presente este proce-
so, y el diagnstico ser an ms confuso, ya que el infarto del miocardio
muchas veces se maniesta con la complicacin de la insuciencia car-
diaca, como se reere en el captulo correspondiente.
La hipertroa cardiaca, que se presenta como uno de los mecanismos
compensadores de la insuciencia cardiaca,
9
muchas veces ya est pre-
sente como consecuencia del proceso del envejecimiento, y si se recuer-
da, el peso del corazn se incrementa 5 g por cada cinco aos de vida
en promedio, lo cual incide en el tiempo y evolucin de la insuciencia
cardiaca del anciano.
9
El diagnstico muchas veces no se realiza por causas que involucran
al propio anciano, su familia y al mdico; este ltimo por no pensar en
la insuciencia cardiaca como posible causa del cuadro clnico de su pa-
ciente, como se puede observar en la gura 24-1.
Condicin socioeconmica
Condicin epidemiolgica
Envejecimiento
falta de conocimiento
del mdico
Figura 24-1 Bajo porcentaje de pacientes diagnosticados y tratados en forma
adecuada.
409
Uno de los problemas encontrados a menudo, adems de lo seala-
do en la gura anterior,
7
se relaciona con las modicaciones del enveje-
cimiento
9
y la participacin de los factores que modican la progresin
de la insuciencia cardiaca, los cuales pueden ser modicados por la te-
raputica actual, ejemplicados en la gura 24-2.
La activacin neurohumoral
10
en la insuciencia cardiaca desempea
una funcin de primer orden, inclusive es uno de los elementos clave
para la teraputica; sin embargo, en el proceso del envejecimiento, ste
puede verse afectado, ya que la produccin hormonal regida por el neu-
roeje sufre cambios, y el rin, que es uno de los rganos que coadyuvan
en la homeostasis para la insuciencia cardiaca, se encuentra tambin al-
terado debido al mismo proceso del envejecimiento, por lo que muchas
veces la insuciencia cardiaca del anciano se aprecia enmascarada, o sea
que la manifestacin principal es de otros estados patolgicos, incluso
sin que el corazn tenga enfermedad alguna.
La activacin del sistema neurohumoral est retardada y el incremen-
to de las resistencias perifricas est muy aumentado, no por la insu-
ciencia cardiaca, sino por el proceso del envejecimiento y de adaptacin
del sistema cardiovascular al mismo, por lo que en el anciano se descu-
bre un corazn que ha agotado sus reservas y es ms lbil a la insucien-
cia cardiaca, y hace al mismo tiempo que la respuesta teraputica sea
diferente.
Al fallar la bomba en el sujeto adulto se activa el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona, y las catecolaminas, que elevan las resistencias
Activacin neurohumoral
Hipertensin arterial y
otras patologas
Isquemia miocrdica,
arritmias ventriculares
Proceso de envejecimiento del corazn
Figura 24-2 Diversos mecanismos que modican la progresin de la insuciencia
cardiaca.
Geriatra
410
perifricas por retencin de sodio y agua, generan sobrecarga al corazn,
con un mecanismo de retroalimentacin positiva. Todo esto explica el
benecio de la teraputica a travs del tiempo, en particular con los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y la espirono-
lactona, ya que al emplear vasodilatadores directos se puede incremen-
tar la mortalidad. Otro mecanismo que se bloquea con el empleo de
IECA es la reduccin de la remodelacin del ventrculo izquierdo media-
da por la angiotensina y las catecolaminas; al mismo tiempo, la aldos-
terona tiene un efecto deletreo sobre el miocardio, que agrava ms la
falla de la bomba,
7
como se aprecia en la gura 24-3.
Estos mecanismos propuestos en el anciano estn en marcha por
el proceso del envejecimiento, por lo que puede sealarse
10,11,12
que el
anciano tiene insuciencia cardiaca compensada, est asintomtico y
basta una pequea falla de la bomba para que la insuciencia sea evi-
dente, por lo que no se requiere la presencia de enfermedad cardiaca
relacionada para que sta ocurra. Hay que recordar que la disfuncin
diastlica es frecuente, ocasiona mayor complejidad para el diagnstico
Falla
hemodinmica
VF PFD
Dao al
corazn
Resistencias
perifricas:
Na, H
2
O
estrs
Dao 2
remodelacin
Activacin
neurohumoral
Catecolaminas
Angiotensina
Aldosterona
Figura 24-3 Mecanismos de progresin de la insuciencia cardiaca.
411
y el tratamiento, con mala elasticidad y respuesta farmacodinmica muy
variable, por lo que se incrementa la mortalidad y es un verdadero reto
para el mdico.
El cuadro clnico concuerda con el grado de disminucin del gasto
cardiaco,
11
adems de los resultantes de la hipoperfusin hstica secun-
daria, y de la estasis que se produce a nivel pulmonar. En la clnica es
frecuente encontrar una mezcla de insuciencia derecha e izquierda,
con manifestaciones de ambas, pero en los ancianos muchas veces hay
edema de miembros plvicos que obedece a problemas locales de es-
tasis venosa por disminucin del retorno venoso, secundario a la falta de
movilidad y falla de la bomba venosa, lo que complica la semiologa del
edema para instaurar un tratamiento adecuado; desde el punto de vista
geritrico, la causa sealada como no cardiaca se debe tratar con medi-
das higinicas, movilizacin y soporte elstico, pero no con frmacos.
La importancia radica en que cerca de 400 000 nuevos casos de in-
suciencia cardiaca se agregan cada ao en Estados Unidos,
5, 12
calcu-
lndose el nmero de muertes por insuciencia cardiaca en ancianos
en cerca de 79.6% de nuevos casos en sujetos mayores de 65 aos, pero
se incrementa en forma logartmica despus de los 80 aos, con gran
mortalidad
12
(gura 24-4), y se considera como una de las principales
entidades causantes de discapacidad en los ancianos.
En sujetos mayores de 65 aos el predominio de la enfermedad es
mayor en varones, pero entre los 60 y 65 aos es ms elevado en mu-
jeres, y contina hasta edades ms avanzadas. Adems, existen factores
Mortalidad
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
1979 1985 1991 1997 2000
Figura 24-4 Nmero de muertes por insuciencia cardiaca en ancianos.
Geriatra
412
que contribuyen a elevar la incidencia y prevalencia de la insuciencia
cardiaca, como se menciona a continuacin.
Envejecimiento de la poblacin
Se agrega a los cambios del envejecimiento
Elevada prevalencia de enfermedades cardiacas
Adecuada teraputica de la hipertensin
y de la cardiopata isqumica
Declinacin de la muerte por infarto del corazn
Teraputica con tromblisis
Angioplastia y ciruga con colocacin de puentes
Empleo de aspirina y agentes antitrombticos, IECA, bloqueadores
beta
Agentes hipocolesterolmicos
Declinacin de la muerte por EVC
Mejores antihipertensivos
Benecios del tratamiento de la hipertensin sistlica
Control de otros estados patolgicos
Cncer
Insuciencia renal terminal
Diabetes mellitus
Neumona y otras infecciones
La etiologa y los factores precipitantes son similares a los encontra-
dos en otras edades; sin embargo, en los ancianos pueden ser multifac-
toriales: hipertensin, cardiopata isqumica, diabetes, envejecimiento
del corazn, calcicacin de las vlvulas que modican las demandas
hsticas exponiendo al corazn a caer ms fcilmente en insuciencia.
Los factores precipitantes se mencionan a continuacin:
Infarto agudo del miocardio
Ingesta de sodio
Ejercicio desmedido
Aporte excesivo de alimentos
Cambios climticos sbitos
Aporte exagerado de lquidos
Abandono de la teraputica
413
Arritmias
Yatrogenias
Fiebre
Infecciones (en especial neumonas o sepsis)
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Anemia
Insuciencia renal
Deciencias de tiamina
Tromboembolias pulmonares
EPOC
Hipertensin descontrolada
Ingesta de alcohol
Uso inadecuado de bloqueadores
Empleo de bloqueadores de los canales del calcio
Agentes antiarrtmicos
AINE
Esteroides
Estrgenos
Agentes antihipertensivos (clonidina, minoxidil)
Miscelneos
Como se ve, la lista es interminable,
4,5,6
adquiriendo relevancia en el
anciano algunas situaciones especiales, como comidas copiosas, cam-
bios climticos, deciencias nutricionales, administracin de medica-
mentos de uso cotidiano, entre ellos antiinamatorios no esteroideos
(AINE), o tan sutil como la administracin de pequeas cantidades de sal
en la dieta, etctera.
El cuadro clnico por lo general es muy atpico, con manifestaciones
que muchas veces obligan a pensar en otras entidades patolgicas,
como fatiga
4
en vez de disnea, malestar, lasitud, declinacin del nivel de
actividad fsica y de autonoma, confusin, irritabilidad, delirium, som-
nolencia e insomnio, anorexia, malestar abdominal no preciso, nusea
y diarrea.
En ocasiones es difcil evaluar la disnea debido a que los ancianos se
vuelven sedentarios
1,4,5,6
y la tos nocturna o de esfuerzo puede ser oca-
sionada por padecimientos pulmonares.
6
Los signos encontrados en la exploracin fsica, como estertores ba-
sales derechos, pltora yugular, reujo hepatoyugular, galope, edema
de miembros plvicos, muchas veces estn ausentes o se deben a otras
patologas; los estertores pueden ser ocasionados por problemas pul-
Geriatra
414
monares crnicos, neumona o atelectasia, y el edema, como se comen-
t antes, por el sedentarismo o por el empleo de medicamentos, como
bloqueadores de los canales del calcio.
En contraste, muchas veces la exploracin fsica no revela alteracio-
nes ocasionadas por marcada disminucin de la funcin del corazn.
Alternativamente, se puede encontrar respiracin de Cheyene-Stokes
como nica manifestacin de insuciencia cardiaca.
Las manifestaciones clnicas de disfuncin sistlica o diastlica son si-
milares, y no existe elemento clnico que permita hacer el diagnstico;
5
sin embargo, hay algunas pistas que pueden ser orientadoras (cuadro
24-1).
El diagnstico es difcil debido a las mltiples patologas y a lo vago
del cuadro clnico, por lo que es prioritario determinar si existe o no la
insuciencia.
Se debe realizar la historia clnica con lujo de detalles mediante
examen cuidadoso de los antecedentes y evaluacin de las posibles
alternativas; sin embargo, la presencia de galope y de pulso liforme y
alternante debe poner en alerta sobre la insuciencia, as como la pre-
sencia de pltora yugular, pero en ausencia de stas, el diagnstico se
Cuadro 24-1 Clave para el diagnstico diferencial de disfuncin
sistlica o diastlica
Variables
Disfuncin sistlica
Edad
Gnero
Enfermedades concomitantes
Presentacin
Exploracin fsica
Electrocardiograma
Radiografa de trax
< 60 aos
Masculino
Infarto previo
Alcoholismo
Insuciencia valvular
Lentamente progresiva
Normotenso o hipotenso
Pltora yugular
Choque enrgico
Galope (S4)
Ondas Q
Cardiomegalia
Disfuncin diastlica
< 70 aos
Femenino
Hipertensin crnica
Obesidad
Estenosis artica
Edema pulmonar
Fibrilacin auricular
Hipertensin
Ausencia de pltora yugular
Choque poco enrgico
Galope
Hipertroa ventricular
izquierda
Normal
415
complica ms y se tendr que recurrir a estudios como las radiografas
de trax, que mostrarn cardiomegalia o datos de congestin pulmo-
nar con lneas B de Kerley, edema intersticial y derrame pleural derecho;
sin embargo, en algunos pacientes en los que coexiste neumopata se
complica el cuadro radiolgico, ya que se encontrarn datos de ambas
entidades. Ante esta duda es muy importante evaluar los factores preci-
pitantes y los datos sealados en el cuadro 24-1.
El estudio electrocardiogrco es de poca ayuda, y slo sealar la
presencia de hipertroas, arritmias y enfermedad coronaria.
Lo ms conveniente ser realizar algunos estudios sosticados, como
el ecocardiograma, que dar la clave diagnstica, no slo de la insu-
ciencia mediante determinacin de la fraccin de eyeccin, sino de co-
nocer si es insuciencia con funcin sistlica normal, anormal o ambas
(disfuncin diastlica, sistlica o las dos), lo que es de suma importan-
cia para establecer el tratamiento adecuado. Si la fraccin de eyeccin es
menor de 45% puede decirse que se debe a disfuncin sistlica; si
es de 45% o ms, se arma que es por disfuncin diastlica. Pueden exis-
tir ambas en forma mixta, lo que diculta ms el diagnstico.
Sin embargo, no siempre se podr realizar este estudio, por carencia
de recursos de todo tipo, ms el econmico entre la poblacin de ancia-
nos, por lo que recurrir a las recomendaciones indicadas en el cuadro
24-1.
En ocasiones se deben realizar estudios sosticados con radion-
clidos y ecocardiograma transesofgico para establecer el diagnstico
adecuado, o cualquier otro tipo de estudio. Conviene realizar algunos
estudios de laboratorio, de acuerdo con la clase funcional del paciente;
entre ellos se incluyen biometra hemtica, perl bioqumico, electrli-
tos sricos, perl tiroideo, examen de orina, y si se est en clase funcional
I de la NYHA, ante la sospecha de enfermedad coronaria, realizar pruebas
de esfuerzo en banda sinn o farmacolgicas; en la clase II puede ser
necesaria la angiografa coronaria, y en la clase funcional III, el monitoreo
de Holter, cateterismo cardiaco, y otros ms.
El costo real para atender a los pacientes con insuciencia cardiaca
lo calcul Lenihan
12
en Estados Unidos es superior a 2 200.6 millones de
dlares anuales, como se aprecia en la gura 24-5.
Como se observa en esta gura, el mayor gasto corresponde a la hos-
pitalizacin, con ms de 15 mil millones de dlares, dejando el resto para
atencin mdica, medicinas, estudios y los derivados de la atencin de
los cuidadores de los ancianos.
Geriatra
416
En Mxico no existen clculos de gastos al respecto, pero puede de-
ducirse que son muy elevados, sobre todo porque la insuciencia no se
diagnostica a tiempo, y la mayora de los ancianos requieren atencin
hospitalaria, con el incremento de los costos y el mayor deterioro del
anciano y de su familia.
El manejo de la insuciencia cardiaca en el anciano est en relacin
directa con el tipo de disfuncin ventricular encontrada o sospechada, y
la meta ser mejorar la calidad de vida del enfermo, la reduccin de los
cuadros de descontrol, mantener la autonoma al mximo e incrementar
la tolerancia al ejercicio, con reduccin de los costos de tratamiento.
Para lograr estas metas se deben tener en cuenta los siguientes as-
pectos:
Realizar el diagnstico
Identicar las causas desencadenantes
Tratar la etiologa del problema
Identicar las comorbilidades existentes
Evaluar el entorno social
Identicar la gravedad del cuadro
Establecer la meta teraputica
Indirectos Mdicos Frmacos Otros Hospital
2.2
1.5
1.1
2.3
15.5
Figura 24-5 Costos de atencin anuales (en miles de millones de dlares).
417
Alcanzar el mximo benecio y mejorar la calidad de vida
Analizar riesgos/costos/benecios
Son un grupo de alto riesgo
Requieren tratamiento multidisciplinario
Evaluar el apoyo psicolgico
Emplear medidas generales
Pensar en rehabilitar al paciente
En cuanto a los aspectos etiolgicos no nos ocuparemos en este
captulo.
Las medidas generales o no farmacolgicas se pueden resumir co-
mo sigue:
Dietticas
Higinicas
Generales
Las medidas dietticas tienen como objetivo reducir el trabajo del
corazn mediante disminucin del aporte de sodio
12
y del aporte ca-
lrico. En los ancianos es muy difcil llevar esto a efecto, ya que entran
en juego las costumbres y gustos de los mismos, as como la carencia
de apoyo econmico y de una buena red de apoyo familiar, grado de
escolaridad y, sobre todo, que acepten que estn enfermos cuando la
clase funcional es I. La dieta baja en colesterol en este grupo de edad
pasa a un segundo plano, ya que se requieren cerca de 15 aos para
lograr un buen resultado; sin embargo, si procede deber insistirse en
ella. La dieta hiposdica deber ser moderada, debido a que el anciano
por el proceso del envejecimiento pierde sodio por el rin, y podra ser
contraproducente indicar dieta con menos de 3 g al da. Basta con redu-
cir el uso de sazonadores, embutidos, chocolates, alimentos enlatados o
preparados previamente, gaseosas y aguas minerales, galletas saladas,
as como quitar el salero de la mesa, para obtener buenos resultados,
sobre todo en el paciente con clase funcional I de la NYHA.
Hay que suprimir el tabaquismo a toda costa, pues adems de ser
nocivo para las enfermedades cardiopulmonares, condiciona mayor tra-
bajo al corazn y empeora la insuciencia cardiaca.
La supresin del alcohol es controvertible,
12
y se recomienda reducir a
no ms de una onza al da o el equivalente a una copa de vino de mesa;
en los ancianos puede resultar positivo, ya que el alcohol les dar sen-
sacin de bienestar, adems de estimularles el apetito, sobre todo si la
Geriatra
418
clase funcional es I o II; si es mayor debe suprimirse por completo, ya que
el alcohol tiene acciones que pueden ser nocivas para el corazn.
Adems, es importante poner en prctica las medidas higinicas, pri-
mordiales para lograr mejores resultados; se pueden resumir en reposo
relativo, con mayor razn en los que tienen clase funcional III-IV, acom-
paados de reposo mental, es decir, tranquilidad emocional; deber ca-
minar al bao, no permanecer en cama, de preferencia en su domicilio;
podr asistir al comedor, ver televisin o leer; la higiene corporal deber
ser cotidiana.
Las medidas generales incluyen, adems, las actividades recreativas,
como ver televisin, escuchar la radio o leer, y algunas actividades de
tipo terapia ocupacional. Progresivamente y de acuerdo con la mejo-
ra de la insuciencia, el paciente deber reintegrarse a sus actividades
cotidianas, y al mismo tiempo llevar un programa de rehabilitacin ten-
diente a mejorar la capacidad fsica frente al ejercicio; esto se logra con
caminatas cortas, sin llegar a la fatiga y sin incrementar la frecuencia del
pulso ms halla del 60% calculado para su edad (220 edad, y al resul-
tado se le saca el 80% y sa ser la frecuencia mxima para el anciano).
Si tiene insuciencia cardiaca, dicha frecuencia no deber ser mayor de
60%. (Por ejemplo, edad 80 aos: 220 80 = 140, 60% = 84 latidos como
mximo). En general, la propia enfermedad limita el esfuerzo, pero debe
intentarse que se incremente sin agravar la insuciencia.
Entre las medidas generales se incluye la educacin del paciente y su
familia; en relacin con la enfermedad, el diagnstico, pronstico, tera-
putica y las complicaciones que pueden presentar, adems de que el
enfermo y sus familiares debern saber que se trata de un sndrome evo-
lutivo, que no tiene un tratamiento real. Lo que se logra en la actualidad
es que con el control se retrasa la evolucin, pero nalmente el paciente
morir por causa de la misma insuciencia.
Es muy importante la participacin de la familia y de las redes de apo-
yo, ya que se requiere una total comprensin para el adecuado control,
no slo desde el punto de vista farmacolgico sino de la aplicacin del
tratamiento no medicamentoso, adems del apoyo emocional que pre-
cisa el anciano con insuciencia cardiaca.
Tambin es primordial la intervencin de la familia para la revisin
peridica de la evolucin y de los medicamentos del enfermo, as como
vigilar mediante contactos telefnicos o visitas la evolucin del mismo.
La rehabilitacin tiene la nalidad de reintegrar al paciente a su vida
cotidiana; en el anciano en especial se busca la conservacin de la au-
tonoma al mximo, lo que se logra con terapia ocupacional, ejercicios
419
simples de fortalecimiento muscular y calistenia; si la insuciencia es de
clase funcional I o II se podrn aplicar planes de caminata ligera, y la fre-
cuencia del pulso ser la que marque el lmite de la misma, como se
coment anteriormente, o la presencia de sntomas como fatiga, disnea,
dolor precordial, etc. Estas medidas muchas veces son de difcil aplica-
cin debido a que el anciano nunca ha realizado este tipo de actividades,
y adems los mdicos consideran que la insuciencia cardiaca deber
tratarse con reposo absoluto, el cual se reserva casi en forma exclusiva
para quien se encuentra en clase funcional IV.
Los programas de ejercicio deben disearse en particular para cada
enfermo, y siempre se realizarn en compaa o ante la vigilancia de la
familia, para evitar excesos o que no los realice. En cada programa se de-
bern considerar las enfermedades, el estado funcional previo, la clase
funcional de la insuciencia cardiaca, la edad del infarto (si es que existe),
las cifras de glucemia y el tipo de tratamiento hipoglucemiante que se
est llevando, lo mismo que el control de la hipertensin y el tipo de
medicamento administrado.
La farmacoterapia plantea un verdadero reto, pues habr que tener
en cuenta el proceso de envejecimiento, la edad del paciente, los esta-
dos comrbidos existentes, la clase funcional de la insuciencia y la clase
funcional del anciano, as como los medicamentos administrados para
el control de las otras enfermedades; adems, los tratamientos casi siem-
pre sern por toda la vida, lo cual en trminos generales tiene problemas
de tipo econmico que muchas veces impedirn llevar un cumplimien-
to correcto. Este aspecto muchas veces limita el empleo de los nuevos
frmacos disponibles, que han mostrado ecacia, lo que obliga a recurrir
a otros medicamentos que quiz no sean tan efectivos, pero que han
mostrado sus bondades y ante los cuales existe apego teraputico.
Se deber especicar si el tratamiento es para disfuncin sistlica o
diastlica.
En la disfuncin sistlica estar orientado a mejorar este problema,
lo que se logra con el empleo de digitlicos, IECA, diurticos, espirono-
lactona y, en casos especiales, vasodilatadores. Actualmente tambin se
emplean los bloqueadores beta y antagonistas de los canales del calcio.
Cundo utilizar la digital?
Cuando el problema sea por disfuncin sistlica y el estadio sea clase
funcional III-IV, o si a pesar de estar en clase funcional II cursa con taquia-
rritmia, en especial brilacin auricular o taquicardia persistente, que por
Geriatra
420
s sola aumentar el consumo de oxgeno por el miocardio y agravar la
insuciencia.
Cmo emplearla?
En trminos generales, en el anciano se preferir la va bucal, utilizando
la menor dosis posible; para un paciente clase funcional II-III basta con la
administracin de 0.125 mg cada tercer da o dos veces por semana para
obtener buenos resultados; con estas dosis se obtienen niveles sricos
de digoxina de 1 a 2 ng, y en el anciano los niveles sricos de digoxina de
0.5 a 1 ng son sucientes. Sin embargo, en los pacientes en clase funcio-
nal IV se utilizar la va endovenosa, utilizando dosis de 0.25 a 0.5 mg dos
veces al da, previa valoracin mdica.
El ingreso al hospital
10
se evaluar en forma correcta; en trminos ge-
nerales, los pacientes en clase funcional III o IV son candidatos ideales,
con hospitalizaciones no mayores de dos a cuatro das. Una vez contro-
lado el proceso agudo se enviar al paciente a su domicilio para conti-
nuar el seguimiento mediante la consulta externa o del hospital de da,
con la nalidad de evitar agudizaciones o nuevos reingresos.
Por cunto tiempo se mantendr el tratamiento con digoxina?
Ser por el tiempo necesario, tratando de reducir las dosis; cuando el pa-
ciente est controlado se puede intentar suprimir la digoxina, evaluando
en forma muy estrecha.
Recordar que en la disfuncin diastlica puede estar contraindicada
la digital.
Cundo utilizar inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina?
Siempre, pues son los medicamentos que deben utilizarse de primera
intencin.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se utili-
zan como parte de la terapia neurohumoral de la insuciencia cardiaca.
La dosis recomendada en el anciano es la menor posible, y esto se ob-
tiene con captopril, 6.25 mg/da; enalapril, 1.2 a 2.5 mg/da; ramipril,
1.2 mg/da, lo que permite mejorar la insuciencia cardiaca sin modicar
la presin arterial. El uso de los nuevos bloqueadores de angiotensina 2,
como losartn o vasaltrn, han demostrado ser efectivos, pero en estu-
dios controlados no han probado ser mejores que los IECA, ms an si se
considera su costo, como queda demostrado en el estudio ELITE.
8
421
Por qu se utiliza la espironolactona?
Fundamentalmente como medicamento que impide la remodelacin
miocrdica de la insuciencia cardiaca, adems de que acta de ma-
nera neurohumoral al disminuir el hiperaldosteronismo secundario
que acompaa a la insuciencia cardiaca; se utiliza en dosis peque-
as que no tendrn accin diurtica potente. Se recomiendan dosis de
6.25 a 12.5 mg/da.
Cundo emplear diurticos?
Los diurticos en la insuciencia cardiaca del anciano deben utilizarse
con precaucin, y los agentes como los IECA han demostrado ser me-
jores que los mismos diurticos en el tratamiento de la insuciencia; sin
embargo, no hay que negar los benecios de los mismos, sobre todo
en ancianos con moderada insuciencia crnica que cursa con conges-
tin pulmonar muy moderada. Pequeas dosis de hidroclorotiazida son
efectivas (12.5 mg), pero el problema es conseguir el medicamento en
forma aislada en el comercio mexicano, ya que no existe; para este tipo
de control hay que evitar el uso de clortalidona, que aunque es una tia-
zida, su efecto diurtico es pobre. Por tener mayor efecto vasodilatador
que en la insuciencia cardiaca podra ser menos efectivo y ms nocivo,
ya que puede producir retencin de sodio.
Cuando el paciente curse con retencin hdrica importante, los diur-
ticos de asa son los indicados, teniendo la precaucin sealada anterior-
mente en cuanto al manejo del sodio por el anciano. Las dosis sern de
preferencia por va bucal, y se administrarn por la maana para evitar
que ocurra nicturia. Iniciar con dosis de 10 mg e incrementar de acuerdo
con la respuesta, determinada mediante la diuresis. Cuando se utilicen
diurticos en los ancianos conviene realizar en forma peridica la deter-
minacin de electrlitos sricos. Los complementos de potasio debern
administrarse de preferencia con jugos de frutas o por va venosa, pues
cuando se indican por va bucal los riesgos de gastritis y hemorragias
son elevados.
Por qu utilizar bloqueadores beta?
Tradicionalmente se haba considerado a los bloqueadores beta contra-
indicados en la insuciencia cardiaca por el efecto inotrpico negativo
de los mismos; sin embargo, se acepta en la actualidad
10
que la persis-
tencia de activacin del simptico deprime la funcin cardiaca, incre-
Geriatra
422
menta la isquemia miocrdica, con la posibilidad de que se convierta
esta accin en arritmgena, originada por la pobre regulacin beta-
adrenrgica, y contribuye a que se deteriore ms la funcin ventricular.
Con el tiempo, el estudio con carvedilol ha demostrado ser de benecio,
por lo que en la actualidad, si no existe contraindicacin para el empleo
de bloqueadores beta, debern formar parte del arsenal teraputico de
la insuciencia cardiaca; han sido los nicos para disminuir, en un pe-
queo porcentaje, la mortalidad a largo plazo.
Las contraindicaciones en el paciente anciano son las mismas que se
sealan para otras edades, teniendo especial cuidado con los pacientes
neumpatas crnicos, o aquellos con bloqueos auriculoventriculares,
grave insuciencia cardiaca con disfuncin sistlica, diabticos, o con
problemas circulatorios perifricos, pero con el uso de pequeas do-
sis se pueden evitar las complicaciones por el empleo de los mismos y
siempre bajo estrecha vigilancia.
El medicamento ideal es el carvendilol, pero no siempre puede uti-
lizarse debido a los altos costos del mismo, por lo que mejor se utiliza
metoprolol en dosis de 25 mg/da con resultados sorprendentes.
El empleo de antagonistas de los canales del calcio en la disfuncin
sistlica en principio est contraindicado, y slo existe un estudio con
amlodipina,
10
en el que se hace mencin de los benecios del tratamien-
to de la insuciencia cardiaca ms disfuncin sistlica; sin embargo, este
medicamento es un potente agente vasodilatador que se utiliza como
antihipertensivo, y en el paciente anciano con insuciencia cardiaca
puede resultar nocivo para el control de la misma, adems de que por
sus acciones retiene sodio, lo que incrementar el edema hstico. En la
disfuncin diastlica estn indicados los bloqueadores de los canales
del calcio.
12
Se recomienda el empleo de vasodilatadores
en la insuciencia cardiaca?
Para el tratamiento de la misma no, pues por sus acciones pueden contri-
buir a que se perpete,
10-12
pero si sta obedece a cardiopata isqumica,
la indicacin es obvia. En el anciano es preferible el empleo de nitroglice-
rina transdrmica en forma de parches, lo que disminuye el nmero de
medicamentos por va bucal y permite una dosicacin ms adecuada.
El tratamiento de la disfuncin diastlica debe realizarse cuando se
tenga la sospecha de la misma, teniendo en cuenta que cerca de 30 a
50% de los pacientes ancianos la presentan.
9
423
No hay consenso sobre la forma ms adecuada de realizarlo; sin em-
bargo, el empleo de bloqueadores beta, en especial el carvedilol, o anta-
gonistas de los canales del calcio, como verapamil o diltialzem, unidos al
empleo de diurticos de asa en poca dosis junto con IECA o bloqueado-
res de angiotensina 2, es el tratamiento ms adecuado y recomendado
en la actualidad.
9,10,11,12
El empleo de digoxina en este tipo de pacientes es muy controver-
tido; en principio se contraindica, pero algunos autores sealan que
puede mejorar la funcin sistlica, y por ende mejorar la insuciencia
cardiaca.
10
El autor recomienda que se utilice en pacientes que cursen
con insuciencia cardiaca con disfuncin ventricular mixta, sistlica y
diastlica.
Quiz lo ms importante sea que ante un paciente con insuciencia
cardiaca se jen las metas teraputicas que incluyen evitar las hospitali-
zaciones, sobre todo en los muy ancianos, adems de educar al paciente
y a la familia para el mejor control, y de esa forma evitar las agudizacio-
nes de la enfermedad, adems de los factores de mayor riesgo, como
edad superior a 80 aos con gran comorbilidad, sujetos deshidratados,
alcohlicos, abandonados y con fragilidad.
9, 12
Finalmente, el tratamiento del paciente con insuciencia cardiaca ter-
minal
13
deber ser, ante todo, tico y losco, evitando la hospitaliza-
cin y controlando al paciente en su domicilio, con apoyo tanatolgico
y familiar, explicando minuciosamente que la insuciencia cardiaca es
un proceso que termina con la vida del sujeto; que el tratamiento es
paliativo, slo se puede controlar, pero no curar; que el apoyo psicol-
gico es primordial y ayudar a evitar que el paciente ingrese a unidades
de terapia intensiva, as como la realizacin de mltiples reanimaciones
cardiopulmonares; que al nal de la vida est contraindicado controlar el
dolor y la ansiedad del paciente, que est lo ms cmodo posible, limpio
y arreglado, rodeado de sus seres queridos, en su casa y en su cama.
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7
13. Sweitzer, et al. Clin Med Geriatr, 2000;16:3:513-534.
12
425
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
25
El aparato respiratorio es un enlace de interaccin constante entre el ser
humano y el ambiente. A travs de ste se adquiere oxgeno y se exhala
dixido de carbono, necesarios para el mantenimiento de la homeosta-
sis del cuerpo. Por otro lado, el aparato respiratorio tambin se pone en
contacto directo con agentes nocivos, como virus, bacterias y txicos,
como humos y polvos con accin directa sobre faringe, bronquios y pul-
mones.
Al momento de escribir este captulo an no se ha publicado biblio-
grafa amplia y extensa sobre los cambios que sufre el aparato respirato-
rio del adulto mayor. Sin embargo, se hace necesario su conocimiento
para entender su vulnerabilidad a diversos estados patolgicos relacio-
nados con el funcionamiento respiratorio de este grupo etario.
Se sabe que las vas areas cartilaginosas sufren distensin progresiva
al paso de los aos. Y aunque de primera intencin pudiera pensarse que
Aparato respiratorio
del adulto mayor.
y sus patologas ms frecuentes
Geriatra
426
este fenmeno representa una alteracin funcional signicativa, la capa-
cidad total pulmonar no declina con el envejecimiento o lo hace muy
lentamente. Por otro lado, la disminucin de la elasticidad pulmonar no
ha demostrado ser siolgicamente signicativa. De hecho, la cantidad
de elastina en el aparato respiratorio se mantiene constante con el paso
del tiempo o cambia muy poco.
1

Tambin se sabe que el consumo de oxgeno durante el reposo, y las
presiones de la arteria pulmonar, aurcula derecha y capilares pulmona-
res, tienen pocos cambios en los adultos mayores con respecto a indivi-
duos ms jvenes. No obstante, comparando ambos grupos etarios, en
el adulto mayor hay aumento signicativo de la resistencia de la arteria
pulmonar y la presin capilar cuando realizan ejercicio.
1
Es importante mencionar que los msculos respiratorios disminuyen
su fuerza y resistencia en aproximadamente 20% al llegar a los 70 aos,
y se ha observado que estos cambios inician desde que el ser humano
es adulto joven.
1

Otro cambio importante consiste en que a pesar de que haya una
gran variacin interpersonal e intergnero, ocurre dilatacin progresi-
va de los conductos alveolares y de los bronquiolos respiratorios. Estos
cambios provocan disminucin de la supercie efectiva de intercambio
gaseoso (hematosis) en aproximadamente 15% al llegar a los 70 aos de
edad. Se estima que el intercambio gaseoso en los ancianos disminuye
casi 5% por ao en relacin directa con la supercie efectiva mencionada
anteriormente. La reduccin paulatina de la presin arterial de oxgeno
(PaO
2
) es una de las causas por las que el paciente geritrico responde
con menos ecacia a la administracin de oxgeno suplementario.
1
La respuesta disminuida a los requerimientos de oxigenoterapia es
un problema que puede entorpecer intervenciones quirrgicas; por
ejemplo, la oxigenacin basal est disminuida en el paciente geritrico,
tanto que justica los requerimientos de oxgeno suplementario por el
riesgo de hipoxemia posterior a la sedacin, independientemente de su
nivel de saturacin basal.
1
Las alteraciones de la mecnica respiratoria del anciano son modes-
tas en comparacin con los efectos de la edad sobre el control de la
respiracin. Debido a estos cambios, los adultos mayores tienen una res-
puesta signicativamente menor a la hipoxemia y a la hipercapnia. Sin
embargo, se ha demostrado que la capacidad de percibir la disnea por el
anciano permanece sin cambios signicativos.
Por otro lado, en esta edad el volumen corriente y la capacidad vital
forzada disminuyen progresivamente, siendo de etiologa multifactorial.
Aparato respiratorio del adulto mayor
427
Estudios multicntricos han demostrado que la capacidad vital forzada
disminuye entre 21 y 34 ml/ao en los varones, y 19 a 29 ml/ao en las
mujeres. Aunado al punto anterior, el volumen residual (VR) se va incre-
mentando en proporcin con la edad del sujeto; sin embargo, por los
cambios torcicos comentados previamente, aumenta el tiempo espi-
ratorio.
Los cambios en la circulacin pulmonar atribuibles a la edad son
prcticamente imposibles de separar de los ocurridos en la circulacin y
el corazn del anciano.
Flujos pulmonares
La capacidad total pulmonar (CTP) es el volumen de aire que contiene el
aparato respiratorio al realizarse una inspiracin mxima voluntaria. Esto
es resultado del balance entre la fuerza de los msculos inspiratorios, la
capacidad elstica del pulmn y la de la caja torcica. Con el transcurso
de los aos, parece que la conservacin de la CTP es resultado fortuito de
los cambios que sufre el aparato respiratorio del individuo que ha en-
vejecido.
2
Para comenzar, se menciona que los msculos inspiratorios se acortan
y se vuelven menos ecientes. Esto ocasiona la presencia de un volumen
residual (VR) que se va incrementando como cambio propio del enve-
jecimiento (sin que intervengan factores como tabaquismo, lesiones de
la caja torcica, etctera), lo que ocasiona disminucin de la capacidad
elstica pulmonar y aumento fortuito de la CTP.
2

Los cambios de la elasticidad pulmonar atribuibles a la edad permiten
que el pulmn se expanda ms fcilmente; sin embargo, con el tiempo,
la caja torcica se vuelve ms rgida, compensando la cantidad de volu-
men que normalmente sera un excedente para el aparato respiratorio
del anciano.
2
Volumen residual es el volumen de aire que permanece en el apa-
rato respiratorio posterior a una espiracin forzada. La relacin entre el
volumen residual y la capacidad total pulmonar (VR/CTP) se va incre-
mentando desde que se llega a edades intermedias. Hoy se sabe que el
VR se incrementa en forma esperada en los adultos mayores sanos. La
capacidad vital (CV) se describe como la mxima cantidad de aire que
puede ser expelida de los pulmones en una espiracin forzada despus
de una inspiracin mxima. Debido a que la CTP y el VR en el adulto ma-
yor se mantienen constantes, puede comentarse que la CV disminuye
con la edad.
2, 3
Geriatra
428
Espirometra
La espirometra es una de las pruebas de funcin respiratoria ms co-
munes y se realiza fcilmente en nueve de cada 10 pacientes geritricos.
Los espirmetros modernos, que utilizan un sensor de ujo conectado a
un microprocesador, pueden ser de gran utilidad en el consultorio. Estos
dispositivos determinan tanto el volumen espiratorio forzado del primer
segundo (VEF
1
), como la capacidad vital forzada (CVF) e imprimen una
curva representativa del mejor desempeo espiratorio del paciente.
Tanto los espirmetros como su calibracin deben ser estandarizados y
aprobados por la American Thoracic Society.
2
Estos dos ujos dan una idea de si el paciente cuenta o no con un
patrn obstructivo de las vas respiratorias. Se dice que a partir de los 30
aos y hasta llegar a la vejez, se pierde aproximadamente un tercio de
litro por dcada del VEF
1
, aun en ausencia de enfermedad pulmonar. Por
otro lado, la CVF tambin disminuye con el paso de los aos, en relacin
estrecha con el VEF
1
.
Adems de los cambios en la biologa del envejecimiento, existen
tanto factores pulmonares como no pulmonares que modican el VEF
1
,
con franca tendencia a disminuirlo (cuadro 25-1).
2
Cuadro 25-1 Factores asociados a disminucin del VEF
1
, en los ancianos.
FACTORES PULMONARES
Hbito tabquico
Ensema o bronquitis crnica
Asma bronquial
Neumoconiosis
FACTORES EXTRAPULMONARES
Disnea durante el ejercicio
Obesidad
Desnutricin
Hipertensin arterial sistmica o hipotensin
Anormalidades mayores en el electrocardiograma
Diabetes mellitus
Antecedente de ciruga torcica
Polifarmacia
Datos tomados de Enright P. Aging of the Respiratory System. En: Hazzard WR, Principles of geriatric
medicine and gerontology, 5 ed, New York McGraw-Hill, 2003; 511-515.
429
Algunos autores mencionan que incluso el VEF
1
puede variar de
acuerdo con el grupo tnico al que pertenece el individuo. Por citarlo,
se dice que los adultos mayores de raza negra tienen una disminucin
aproximada de 12% en el VEF
1
con respecto a personas caucsicas del
mismo grupo de edad.
2
Fuerza de los msculos respiratorios
y cambios en la gasometra arterial
Otro factor importante para un adecuado funcionamiento respiratorio
es la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios. Por ejemplo, hoy
se sabe que la disminucin en la fuerza de contraccin muscular del
diafragma en los ancianos es aproximadamente de 25% con respecto a
sujetos ms jvenes. La capacidad vital se reduce conforme se debilita
el diafragma, empeorando tal situacin si adems hay debilidad de los
msculos de la caja torcica y de la pared abdominal, lo que ocasiona
vaciado pulmonar incompleto al realizar la espiracin.
2
La gasometra arterial en los adultos mayores al parecer no cambia
mucho con respecto a individuos ms jvenes. Valores como el poten-
cial de hidrogeniones (pH) y la presin parcial de dixido de carbono
arterial (PaCO
2
) no cambian signicativamente con el tiempo. Sin em-
bargo, la presin parcial de oxgeno arterial (PaO
2
) disminuye gradual-
mente conforme avanza la edad, sin una repercusin signicativa en las
actividades de la vida diaria.
3
Por otro lado, se dice que el patrn respiratorio cambia con la edad.
Los parmetros de rgimen ventilatorio estn dentro de los lmites de
la normalidad y slo la impedancia inspiratoria especca aumenta con la
edad, en tanto que la frecuencia respiratoria aumenta.
4
Cambios en la respuesta inmunolgica
del aparato respiratorio
Algunos autores reeren que la edad avanzada constituye un factor
de riesgo para contraer infecciones a este nivel. En trminos generales,
se argumenta que la funcin de los linfocitos T disminuye conforme se
avanza en edad, con disminucin de la inmunidad celular. Una evidencia
de lo anterior es el incremento de anergias a intradermorreacciones con
antgenos fngicos o de micobacterias en los adultos mayores ms an-
cianos, esto es, los llamados ancianos-ancianos, con edades por arriba
Geriatra
430
de los 85 aos.
5
Por su parte, tambin se considera que los linfocitos B
disminuyen su funcin con abatimiento de la respuesta humoral, por
lo que la produccin de inmunoglobulinas de predominio IgM, IgG e
IgA en general es baja; sin embargo, es muy importante para el ade-
cuado funcionamiento de vacunas como la antineumoccica, antiin-
uenza, antihepatitis B, etctera.
5
Adems de la disminucin en nmero
y funcin de los linfocitos T, la quimiotaxis se considera disminuida en
los adultos mayores, con abatimiento importante de las funciones efec-
toras de los linfocitos T. Asimismo, la memoria en la respuesta inmune de
estos linfocitos T retrasa por mucho las respuestas de hipersensibilidad.
La involucin del timo y de la trombopoyetina al parecer tiene relacin
directa con todos estos fenmenos. En contraste, la funcin de los ma-
crfagos pulmonares al parecer no se ve afectada por la edad, y la accin
de las clulas asesinas naturales cambia muy poco.
6

Otros cambios a nivel de aparato respiratorio son: disminucin del n-
mero de clulas T cooperadoras y aumento de las clulas T supresoras,
6

baja en la produccin de interleucina-2, as como sus receptores.
6
Sin
embargo, la respuesta a las vacunas tambin es un fenmeno individual,
ya que la respuesta a ciertos antgenos no cambia slo en relacin con la
edad, sino tambin con la funcionalidad y estado de salud que alcanza el
anciano en sus ltimos aos. Como respuesta a la infeccin en personas
con vejez exitosa, se ha observado que la produccin de factor de ne-
crosis tumoral es igual tanto para jvenes como para ancianos.
7
Un punto de inters es la participacin del xido ntrico en la respues-
ta inmune. Aunque se ha observado que la funcin del macrfago por
s misma no tiene cambios sustanciales a lo largo de la vida, uno de sus
mediadores ms importantes va disminuyendo en funcin de la edad.
El xido ntrico parece disminuir conforme avanza la vida del individuo,
tambin en relacin directa con dao oxidativo del aparato respiratorio.
Al parecer, cuando menos en estudios donde se compara la respuesta a
la infeccin de ratas jvenes y viejas, estas ltimas presentan una relacin
inversamente proporcional entre la respuesta del macrfago alveolar a
agentes nocivos y los niveles de xido ntrico. No se sabe qu factor es
el que aumenta el estrs oxidativo en las ratas viejas y disminuye el xi-
do ntrico; sin embargo, se argumenta que se encuentra en el aire que
se respira. Diversas molculas que contienen hierro no hem parecieran
tener una funcin no dilucidada en la gnesis de dao oxidativo; sin em-
bargo, mientras se respira se expone ms al riesgo de dao oxidativo.
8

Por otro lado, estos estudios que tanto se pueden extrapolar a humanos,
deben esperar ms investigaciones para saber una respuesta.
431
Con el conocimiento actual sobre los cambios inmunolgicos del
aparato respiratorio que envejece se empieza a recurrir a elementos que
en teora mejoren la respuesta inmune que ha disminuido. Entre los can-
didatos para resolver dicho problema se encuentran las sustancias pre-
biticas. stas se denen como ingredientes ingeribles no digestibles,
que en teora pueden mejorar la actividad y reproduccin de clulas de
respuesta inmune, con la consiguiente destruccin bacteriana y vrica.
La Chicory fructans (rica en inulina y oligofructosa hidrolizada enzi-
mtica) parece que ejerce cierta accin sobre la produccin de citoci-
nas, produccin de clulas mononucleares, fagocitosis de macrfagos y
accin de las clulas asesinas naturales, adems de intervenir en la res-
puesta a los protozoarios.
Tambin se pretende relacionar el uso de este prebitico con aumen-
to de los lactobacilos y modicacin del nmero y respuesta, tanto de
linfocitos T como B, y por supuesto aumento de la inmunoglobulina G.
9

El uso de estos elementos en la poblacin geritrica abierta an no se
acepta por completo y faltan estudios de mayor envergadura para ar-
mar que brindan un benecio real para la mejora del sistema inmune.
Respuesta ventilatoria del paciente
anciano durante el ejercicio
La habilidad para realizar ejercicio fsico disminuye, dependiendo de la
edad. Cuanto ms temprana la edad, el adulto joven puede ver restringi-
da su actividad fsica por adaptabilidad cardiovascular restringida (des-
acondicionamiento) y no por alteraciones de la ventilacin. Aunque la
disminucin de la capacidad de ventilacin dependiente de la edad es
un evento progresivo, el adulto mayor no presenta dicultad importante
para mantener un adecuado aporte de oxgeno, mientras se encuentre
en estado de reposo. Sin embargo, cuando el paciente anciano contrae
una infeccin, presenta hemorragia intensa o pretende realizar ejercicio,
se demuestra su dicultad para adaptarse a los nuevos requerimientos
de un proceso no eupneico.
Un cambio determinante para ello es la modicacin del patrn res-
piratorio del anciano a expensas de los msculos abdominales, que pue-
de deberse a incremento de la rigidez de la caja torcica.
La disminucin de la respuesta a la hipoxia e hipercapnia en el adulto
mayor podra deberse a disminucin de la quimiosensibilidad perifrica,
tanto al oxgeno como al dixido de carbono. Otra explicacin es la dis-
Geriatra
432
minucin de la respuesta neural que estimula los msculos respiratorios.
Por consiguiente, aun en presencia de niveles signicativos de dixido de
carbono, no hay una deteccin rpida del mismo, ni una respuesta rpida
para compensar el proceso a travs de taquipnea. Por otro lado, el patrn
respiratorio que pudiera compensar una hipercapnia tambin se encuen-
tra alterado en los ancianos, con aumento del tiempo de inspiracin.
El consumo de oxgeno en la vejez se ve disminuido por dos razones
fundamentales: tanto por disminucin de la masa muscular que lo pu-
diera utilizar, como por disminucin de la actividad fsica secundaria a
factores sociales, mdicos o puramente psicolgicos.
La alteracin estructural a nivel pulmonar no permite un adecuado
proceso respiratorio durante el ejercicio, limitando su desempeo fsico.
Sumado a lo anterior, una relajacin subptima de los msculos respi-
ratorios durante el ejercicio impide una inadecuada disponibilidad de
oxgeno, que incluso muchos ancianos mayores de 85 aos pueden to-
lerar en reposo.
Un problema trascendental de la limitacin en los procesos respirato-
rios del adulto mayor es que por lo comn se relacionan con alteracio-
nes cardiovasculares progresivas, lo que limita an ms su desempeo
fsico. Entre los cambios cardiovasculares asociados a la edad avanza-
da, cambios respiratorios y desacondicionamiento fsico se encuentran
los siguientes: disminucin de la fraccin de expulsin del ventrculo
izquierdo, disminucin de la capacidad de contraccin de la miobrilla,
disminucin de la frecuencia cardiaca y disminucin de la respuesta a la
estimulacin -adrenrgica.
10
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1
434
Neumona adquirida en la
comunidad, en casa-hogar
y nosocomial en el adulto
mayor. Vacunas
Dr. Lorenzo Garca
26
Consideraciones generales y bioestadstica
Varias veces en su carrera Sir William Osler llam a la neumona el ene-
migo y mejor amigo del anciano. Es bien conocido que la neumona
representa para el adulto mayor una entidad con morbimortalidad im-
portante; sin embargo, las palabras de Sir William Osler se referan a que,
si por un lado esta patologa puede acabar con la vida del enfermo, por
el otro, cuando el paciente anciano tiene sobre sus hombros una disca-
pacidad importante, dependencia de cualquier tipo o un estado de po-
bre salud, la neumona constitua el descanso denitivo y piadoso para
estas personas.
1
Neumona adquirida en la comunidad, en casa-hogar y nosocomial
435
El inters de Osler por el estudio de las neumonas abarc prctica-
mente toda su vida, y dej reexiones sobre la complejidad de este esta-
do mrbido y la necesidad de continuar lneas de investigacin enfoca-
das a disminuir su impacto sobre la salud y economa de los individuos
que la sufren. Antes de profundizar en este captulo, se deja al lector una
frase clebre de Sir William Osler:
Mantengan la mente abierta frente a la neumona. Nuestros nietos esta-
rn interesados y con tantas diferencias de opinin tanto como nosotros
las tenemos (Keep an open mind toward pneumonia. Our grandchildren
will be interested and are likely to have as many dierences of opinion as we
have.).
(William Osler, ca. 1900).
1

El anciano tiene 5 a 10% ms de posibilidades para el desarrollo de
neumona con respecto al joven, por lo que en su adquisicin y desa-
rrollo tiene una funcin importante la edad del paciente. Por otro lado,
tanto en la adquisicin, como en el desarrollo y evolucin, los mecanis-
mos de defensa del husped y el nmero y control de sus enfermedades
coexistentes inclinarn la balanza hacia un mejor o peor pronstico.
2

Aunque segn las estadsticas del INEGI, en Mxico las enferme-
dades infecciosas agudas del aparato respiratorio han sido abatidas de
29 441.3* casos en el ao 2000 a 9 210.1 en el 2002, la neumona an
constituye una de las causas ms comunes de ingreso hospitalario y
muerte en los adultos mayores.
3

El cada vez ms conocido concepto de neumona adquirida en casa-
hogar es la primera causa de muerte en los adultos mayores institucio-
nalizados, y hasta 50% de los pacientes presentan bacteriemia en estas
unidades de larga estancia geritrica.
5

Otra situacin importante digna de mencionar en la neumona del
paciente geritrico es que a pesar de ser un fenmeno frecuente, en mu-
chos casos debido a la sobreposicin de cambios pulmonares propios
del envejecimiento, estilos de vida y enfermedades coexistentes, no se
informa de todos los casos de neumona en este grupo etario. Por otro
lado, es difcil determinar la incidencia, en parte debido a que muchos
pacientes son atendidos en su domicilio, por lo cual, aunque algunos au-
* En Estados Unidos, los procesos neumnicos se consideran la causa ms comn de muerte entre las
enfermedades infecciosas. Nada menos que en cuanto a neumona adquirida en la comunidad, entre
485 000 y un milln de pacientes requieren de los servicios de hospitalizacin en dicho pas.
4
Geriatra
436
tores consideran la incidencia de neumona adquirida en la comunidad
entre 3.5 y 4 millones de casos al ao, y arriba de 20% requieren hospita-
lizacin, las cifras reales al parecer son mucho mayores.
6

Los datos anteriores dan una idea de la importancia de conocer las
particularidades de esta patologa, tanto por la frecuencia en que apa-
rece en el adulto mayor como por sus repercusiones posteriores a una
hospitalizacin aguda y los gastos derivados de sta, as como por la alta
mortalidad que representa para el paciente geritrico.
Patognesis
Es importante hacer notar que para la adquisicin y posterior desarro-
llo de un proceso neumnico se requiere la falla de los mecanismos de
defensa del husped, aspiracin del agente infectante y alteraciones in-
munolgicas que hacen presa fcil al anciano de presentar infecciones
respiratorias, incluso con mayor riesgo de desarrollar una grave sepsis.
La neumona se origina de la colonizacin normal de la bucofaringe
y subsecuente aspiracin de un microorganismo patgeno. Es comn
la aspiracin de aerosoles proveniente de enfermos con infecciones
respiratorias agudas o crnicas agudizadas. Casos menos comunes de
neumonas se desarrollan a partir de un foco infeccioso a distancia, cu-
yas bacterias llegan al aparato respiratorio por el torrente circulatorio.
Existen diversos estados patolgicos que predisponen a la colonizacin
de las vas areas con microorganismos patolgicos, como el uso de psi-
cotrpicos, la disfuncin esofgica, las secuelas de enfermedad vascular
cerebral, las demencias, etc.
7
De hecho, la colonizacin y aspiracin de
partculas potencialmente infectantes son muy frecuentes en algunos
pacientes portadores de enfermedades degenerativas del sistema ner-
vioso central, como los que sufren del mal de Parkinson. Inclusive, se
sabe que la neumona por aspiracin es la primera causa de muerte en
este grupo de enfermos.
8
Una explicacin plausible al respecto es la alte-
racin de los mecanismos de defensa del husped, que lo predisponen a
sufrir neumona; por ejemplo, en el paciente con enfermedad de Parkin-
son la alteracin de los mecanismos de la deglucin es causa importan-
te para la colonizacin bacteriana del aparato respiratorio.
9
La tos, que
constituye un mecanismo de defensa capital para la remocin de moco
o cuerpos extraos de las vas areas mediante la produccin de un u-
jo espiratorio aumentado, al parecer en el paciente con enfermedad de
Parkinson resulta inecaz, porque surge como resultado de disminucin
en su intensidad para expulsar agentes nocivos, as como de disminu-
437
cin de los componentes sensitivos para identicar dichos agentes. Por
fortuna, al inicio de la enfermedad de Parkinson estas alteraciones no se
presentan tan marcadamente. Sin embargo, desde los primeros estadios
ya existe alteracin de la respuesta motora del mecanismo de la tos. No
obstante, algunos estudios demuestran que la alteracin sensitiva y mo-
tora de estos pacientes para desarrollar tos se va haciendo ms evidente
conforme avanza la enfermedad de Parkinson.
Poniendo lo anterior en cifras, segn un trabajo de Satoru Ebihara
y colaboradores, se estableci el ujo pico de la tos, denido como la
mxima intensidad de tos ejercida voluntariamente. Esto se realiz en
tres grupos de pacientes, y tuvo una variacin de acuerdo con las si-
guientes cifras: 1) Sin enfermedad de Parkinson (316 70 L/min). 2) Pa-
cientes en estadios tempranos (considerados Hoehn-Yahr II-III)(230 74
L/min; P < 0.005). 3) Pacientes en estadios avanzados de la enfermedad
(considerados Hoehn-Yahr IV)(186 60 L/min; P < 0.0001), observndo-
se que no exista diferencia importante de esta variable entre los sujetos
control y aquellos que sufren enfermedad de Parkinson en los prime-
ros estadios de la enfermedad, pero con abatimiento importante de los
mecanismos de defensa conforme avanza la disfuncionalidad de estos
sujetos. Tambin se establecieron valores de sensibilidad para el ree-
jo de la tos, encontrando por grupo lo siguiente: 1) Sin enfermedad de
Parkinson (14.5 16.6 g/L, P < 0.01). 2) Pacientes en estadios tempranos
(considerados Hoehn-Yahr II-III) (11.2 14.8 g/L; P < 0.005). 3) Pacientes
en estadios avanzados de la enfermedad (considerados Hoehn-Yahr IV)
(46.7 49.3 g/L), considerando este mecanismo de defensa como aba-
tido de manera signicativa en los enfermos con estadios Hoehn-Yahr
avanzados.
10
En el cuadro 26-1 aparecen otras patologas que se relacio-
nan con deterioro importante de los mecanismos de defensa del apara-
to respiratorio.
La hospitalizacin en s puede signicar para el paciente geritrico
un factor de riesgo que contribuya a la aspiracin de bacterias y desa-
rrollo posterior de neumona. De hecho, se dice que alrededor del quin-
to da de internamiento hasta 45% de los pacientes estn colonizados
con Pseudomonas aeruginosa.
7
La cantidad de inculo bacteriano, inde-
pendientemente de la capacidad inmunolgica del paciente, tambin
se ha visto relacionada con algunos factores, como ingesta de alcohol,
sedantes, sondas nasogstricas y debilidad generalizada.
7
Durante los
primeros das de hospitalizacin se considera que el paciente se coloni-
za ms intensamente. Incluso personas sin infeccin activa pueden ser
portadoras en la faringe de S. pneumoniae, H. inuenzae, S. pyogenes y
Geriatra
438
Cuadro 26-1 Patologas comnmente relacionadas con alteracin del refejo
y sensibilidad de la tos
Sndromes de neurona motora superior
Distroa muscular
Esclerosis lateral amiotrca
Pacientes con trasplante corazn-pulmn
Desnutricin
Edad muy avanzada (> 80 aos)
Inmovilidad
Datos tomados de Satoru Ebihara. Impaired efficacy of cough in patients with Parkinsons disease.
Chest 2003;124(3):1009-1015.
M. catarrhalis. Datos relacionados indican que incluso el sitio donde se
coloniza el paciente orientar sobre la probable etiologa si se desarro-
llara un proceso neumnico; por ejemplo, la colonizacin por gramne-
gativos se presenta hasta en 19% de adultos mayores que habitan en la
comunidad, 30 a 40% de los residentes de casas-hogar y hasta 60% de
los sujetos hospitalizados en una unidad de cuidados agudos.
7
Para concluir esta parte, se har notar que el concepto de tiempo de
latencia est aumentado en los ancianos. Se reere al intervalo entre un
estmulo nocivo y la respuesta del reejo tusgeno, y se han encontra-
do los siguientes datos importantes: en pacientes con antecedente de
neumona, ste se encuentra aumentado unas 10 veces con respecto a
sujetos normales; en pacientes con demencia aumenta hasta 14 veces,
y en pacientes con neumona actual se ha documentado hasta en 100
veces. Lo ms peligroso es que algunos sujetos geritricos no presentan
reejo tusgeno.
11
Alteraciones inmunolgicas
Independientemente de los factores de proteccin pulmonar no inmu-
nolgicos (produccin de secreciones, transporte mucociliar, etc.), sera
ideal una adecuada y rpida respuesta inmune para disminuir los emba-
tes de la neumona en los adultos mayores; sin embargo, y debido a que
los pacientes ancianos comnmente tienen polipatologas, no es difcil
que en l mismo coincidan diversos estados que disminuyen su capa-
439
cidad de respuesta ante diversos agentes bacterianos, vricos, etc. Para
iniciar, se debe mencionar que la diabetes mellitus se ha relacionado con
disfuncin de la quimiotaxis para neutrlos. Por otro lado, la insucien-
cia cardiaca congestiva venosa se relaciona estrechamente con disminu-
cin de la produccin y ecacia del agente tensoactivo, as como con
alteraciones de la apoprotena A y la funcin de diversos grupos de ma-
crfagos.
1
La congestin pulmonar, bronquial y condiciones relacionadas
con estados de sedacin y disfuncin cognitiva, comnmente alteran el
aclaramiento mucociliar. La presencia de insuciencia renal crnica se re-
laciona con colonizacin por bacterias gramnegativas y alteracin de la
inmunidad celular. La desnutricin y los procesos oncolgicos tambin
abaten la respuesta celular, adems de disminuir el aclaramiento pulmo-
nar a Staphylococcus aureus, Serratia marcescens y L. monocytogenes.
12
La disminucin de la respuesta celular a la infeccin se ha visto como
un cambio relacionado con la edad, con detrimento de diversos grados
en la produccin de complejos inmunes, atribuyndose a este fenme-
no la disminucin de respuesta a las vacunas.
13
Cuadro clnico
La inespecicidad de signos y sntomas de la neumona que se presen-
tan en el paciente geritrico hacen que el diagnstico sea muy difcil, en
ocasiones incluso para el mdico que se dedica a la atencin constante
de adultos mayores. Inclusive este tema se discute desde los primeros
trabajos de Sir William Osler.
14

No es raro que ante estados de infeccin grave el paciente geritrico
no presente ebre. Estudios clnicos recientes revelan que la ebre pue-
de estar ausente en 20 a 68% de los pacientes, incluso en presencia de
bacteriemia importante.
15
Segn lo anterior, la febrcula en el adulto ma-
yor, con buena sospecha diagnstica, obliga al estudio ms exhaustivo
de este tipo de pacientes. Algunos estados patolgicos no infecciosos
pueden originar sndromes febriles, como las enfermedades neoplsicas
o la arteritis de la temporal. Por otro lado, la dicultad para regular la
temperatura en el anciano puede confundirse con procesos infecciosos
graves, y no es difcil que un paciente geritrico aumente su tempera-
tura hasta simular un proceso febril, sobre todo si ha estado expuesto
a los rayos solares por mucho tiempo, o si ha permanecido postrado y
cubierto con gruesos cobertores. La presencia o ausencia de este signo-
sntoma puede dar una falsa idea sobre la evolucin del paciente, ya que
su ausencia no es sinnimo de falta de infeccin, y viceversa.
15
Geriatra
440
La tos en los ancianos puede ser mnima, y aun en el contexto de
una neumona la ausencia de esputo no es garanta de que el paciente
tendr mejor evolucin.
La descompensacin de insuciencia cardiaca, diabetes mellitus o al-
teracin aguda del estado mental pueden ser el inicio de una neumona.
El examen fsico en el adulto mayor en pocos casos realmente revela un
sndrome de condensacin. La taquicardia y la taquipnea son una sig-
nosintomatologa que puede mostrarse como inespecca y sin causa
aparentemente justicable. Por una parte, la taquicardia sin otros datos
que orienten a buscar la presencia de un proceso infeccioso puede in-
cluso obligar a realizar diagnsticos diferenciales sobre su origen, entre
ellos: alteraciones tiroideas, cardiopata isqumica, enfermedades de la
colgena, neoplasias, sida, dolor crnico, insuciencia cardiaca, uso de
antipsicticos, los cuales comnmente se relacionan con taquicardia.
La taquicardia moderada sostenida es comn y desorientadora sobre la
evolucin del paciente.
15
De acuerdo con algunos autores, la taquipnea se toma como un indi-
cador de gravedad y pronstico de la neumona.
16
Aunque es una de las
manifestaciones clnicas relacionadas con neumona que se presentan
de forma ms temprana, es inespecca.
17
La presencia de dolor pleu-
rtico es poco comn, adems de que la suma de cambios pulmonares
biolgicos del envejecimiento y de enfermedades a este nivel puede
dicultar la integracin de un sndrome de condensacin. La presencia
de estertores crepitantes nos es frecuente en los ancianos, sin que re-
presente enfermedad pulmonar activa; la aproximacin diagnstica se
torna ms difcil cuando el paciente no presenta un sndrome exudativo
pulmonar por deshidratacin.
18
La coexistencia de diversos estados patolgicos complica y retrasa
el diagnstico, adems del mismo tratamiento. Imaginemos las limita-
ciones y el gran margen de yatrogenia involuntaria que se tendra ante
un paciente con neumona, insuciencia cardiaca, delirium, diabetes
mellitus e insuciencia renal. Antes de iniciar el manejo debe reexio-
narse si ste ser complicado, y si se ha de enfrentar a problemas prcti-
cos no siempre fciles de resolver. Por un lado, sabemos que la infeccin
producir diversos grados de acidosis, que puede ser tanto respiratoria
como metablica. La acidosis es comn con hiperpotasemia, pero si se
trata de un paciente renal crnico, entonces entorpece la teraputica
con digitlicos, por el riesgo de intoxicacin. Asimismo, el descontrol
diabtico puede ser causa de delirium, y sin embargo el uso de antipsi-
cticos, si se tratara de un delirium hiperactivo, puede traer como com-
441
plicacin psicosis paradjica, hipotensin postural y taquicardia, lo que
puede obstaculizar el control de la insuciencia cardiaca y obligar a ser
resolutivos e integrales, esto es, tratar la neumona y sus complicaciones
derivadas.
19
Tipos de neumona por sitio de adquisicin
El lugar en donde el paciente adquiere un proceso neumnico es de
esencial importancia para establecer aproximaciones sobre el agente
etiolgico, tratamiento antibitico inicial y pronstico.
Bsicamente se puede dividir en:
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona nosocomial
Neumona adquirida en casa-hogar
La neumona adquirida en la comunidad
La neumona adquirida en la comunidad permanece como un proble-
ma que ofrece notables complicaciones al adulto mayor y gastos para
sus familiares y los servicios de salud del Estado. Se diagnostica en ms
de seis millones de personas cada ao. La morbilidad de los pacientes
mayores de 65 aos oscila entre 20 y 30%, requiriendo a menudo hos-
pitalizacin en una unidad de cuidados agudos, sin considerar aquellos
pacientes que son atendidos en su domicilio. La mortalidad es cercana
a 50% en la edad geritrica. No obstante, la dicultad que representa
el diagnstico en los pacientes ancianos como uno de los factores pri-
mordiales que modican el curso de la enfermedad es la elaboracin
pronta del mismo. Por desgracia, se dice que hasta en 21% de los adultos
mayores con enfermedad grave sta no se sospecha.
7
Debido a la alta frecuencia y elevada mortalidad de este padecimien-
to en los adultos mayores, es muy frecuente que sea tratada por mdi-
cos de primer nivel de atencin, quienes requieren capacitacin conti-
nua sobre la problemtica en salud, funcionalidad y social del anciano
para aplicar un buen tratamiento y con mejores resultados. En un estu-
dio realizado por Nathan C. Dean, en Utah, entre 1993 y 1995, se busc
identicar las caractersticas del mdico que atiende a adultos mayores
neumpatas. En un estudio retrospectivo, multicntrico, que inicialmen-
te abarc a 163 000 personas beneciarias de Medicare, se hizo una revi-
sin de expedientes que se dividieron inicialmente como beneciarios
con derechos Medicare tipo A (atencin intrahospitalaria) y beneciarios
Geriatra
442
con derechos Medicare tipo B (atencin no hospitalaria). En el estudio
slo se incluyeron personas de 65 aos en adelante, con base en la co-
dicacin de la International Classication of Diseases (ICD-9), y se divi-
dieron en los siguientes grupos por entidad nosolgica: neumona vri-
ca, neumona neumoccica inespecca, otras neumonas bacterianas,
neumona causada por otros patgenos especcos, bronconeumo-
na, neumona inespecca y neumona por inuenza. Slo se incluyeron
pacientes con neumona adquirida en la comunidad y se excluyeron pa-
cientes con inmunocompromiso (sida, neoplasias asociadas).
De los 163 000 beneciarios, se identicaron inicialmente 30 983 epi-
sodios de neumona durante el periodo estudiado. Se eliminaron 1 010
episodios a causa de inmunosupresin, 6 118 fueron eliminados por pro-
venir de una hospitalizacin reciente (pensando descartar neumonas
intrahospitalarias), 3 152 por informacin incompleta en el expediente
sobre la cobertura de sus derechos por Medicare, y 4 276 por provenir de
una institucin de cuidados geritricos prolongados.
De los 16 420 episodios restantes para el estudio (53% del total), las
13 919 personas restantes que participaron le aportaron al autor la si-
guiente informacin: 85.3% durante el periodo estudiado present un
episodio de neumona; 12.1% tuvo dos episodios, y 2.6% tres episodios;
un muy pequeo porcentaje lleg a presentar hasta seis episodios.
Por medio del expediente se clasic a los mdicos que proporcio-
naron la atencin y se dividieron como mdicos especialistas en enfer-
medades pulmonares (MEEP), mdicos especialistas en enfermedades
infecciosas (MEEI) y mdicos de atencin primaria (MAP), abarcando m-
dicos en medicina de urgencias, mdicos internistas, mdicos generales
y mdicos familiares.
En coincidencia con lo informado por otros autores, el predominio de
los episodios ocurri en 44.1% de los casos en los meses de diciembre
a marzo.
La atencin a este grupo de pacientes por MEEP y MEEI se limit a
11.7% de los episodios (1 928 de los 16 420 episodios). Slo 10.6% de
stos fue atendido por MEEP y 0.9% por MEEI. En la mayora de los casos
atendidos por subespecialistas, el paciente requiri manejo intrahos-
pitalario y en su mayora presentaron varios episodios y fallecieron un
buen nmero de ellos.
Por otro lado, de los episodios atendidos por subespecialistas, 93.8%
de los casos lo fueron por un MAP no perteneciente a un servicio de
urgencias, y 6.8% de los de primera intencin fueron atendidos en un
servicio de urgencias.
443
La reexin que nos deja esta contribucin es que el mdico de aten-
cin primaria tiene un gran compromiso ante los adultos mayores que
presentan uno o ms episodios de neumona. Aunque en este estudio
la mayor parte de los episodios fueron resueltos satisfactoriamente por
mdicos de urgencias, mdicos generales, familiares o mdicos internis-
tas, no tienen los alcances para darnos una idea de si la atencin por el
subespecialista modicara necesariamente el curso del padecimiento o
si ofrece mejores resultados despus de la hospitalizacin. Por otro lado,
no se integr al estudio a ningn geriatra (inclusive algunos episodios
estuvieron a cargo de cirujanos y otros subespecialistas con poca expe-
riencia en pacientes geritricos con neumona).
4
Las grandes variaciones de la presentacin clnica y sndromes geri-
tricos relacionados con el anciano con neumona deben ser del conoci-
miento del mdico que atiende a este grupo erario, y de ser ncecesario
remitir al paciente al neumlogo, mdico internista general o bien al
subespecialista en geriatra y gerontologa.
Por ejemplo, a partir de las caractersticas del paciente que presenta
un episodio de neumona de la comunidad, se observa una diferencia
notable con el que adquiere dicho proceso en la casa-hogar. Un traba-
jo realizado en el ao 2000, por Thomas P. Meehan, trata de determinar
si existen diferencias sustanciales entre los pacientes adultos mayores
de 65 aos con neumona tanto adquirida en la comunidad como en
la casa-hogar. Entre los datos aportados, en general los ancianos que
adquieren una neumona en la comunidad son ms jvenes que los de
casa-hogar (80 vs 84 aos, respectivamente; P = 0.001), pertenecen en
menor porcentaje al grupo de pacientes con enfermedad cerebrovas-
cular (16.8% vs 34.7%, P 0.001), el porcentaje de pacientes con neu-
mona adquirida en la comunidad presenta riesgo de mortalidad menor
que los que requeran crnicamente de los servicios de una unidad de
larga estancia geritrica (media de 100 vs 137, P 0.001), en tanto que
el porcentaje de pacientes fallecidos fue menor para los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad (8.0% vs 18.6%, P 0.001). Otros
datos importantes son: el uso de terapia antibitica 8 h antes de llegar
al hospital fue similar para ambos grupos (76.8% vs 76.3%, P = 0.82), as
como los requerimientos de oxigenoterapia complementaria durante
la hospitalizacin (94.7% vs 95.3%, P = 0.70) y la estancia promedio en la
unidad de cuidados agudos (siete das).
20
Llama la atencin que aun con
antibioticoterapia previa a la hospitalizacin, independientemente del
sitio de adquisicin del proceso infeccioso, el paciente geritrico pueda
requerir este tipo de servicios. Por otro lado, el nmero y la gravedad de
Geriatra
444
otros procesos concomitantes, como insuciencia cardiaca e insucien-
cia renal crnica, adems de un nivel alto de dependencia fsica, parecen
tener una funcin fundamental en la mortalidad por neumona.
Entre los agentes nocivos que se consideran causantes con mayor
frecuencia de neumona adquirida en la comunidad se tienen, en orden
de frecuencia, los siguientes:
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Virus respiratorios del tipo inuenza.
3. Haemophilus inuenzae.
El segundo lugar en el grupo de bacterias lo ocupa H. inuenzae (en
otro apartado se estudiarn las neumonas vricas), considerada por al-
gunos autores como una causa creciente de neumona adquirida en la
comunidad (as como las enterobacterias). En etiologa corresponde a
2 a 20% de los casos, segn la serie estudiada. Es un microorganismo
que por lo comn se relaciona con fumadores crnicos y pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
20, 21
Sin embargo, an se considera a Streptococcus pneumoniae como el
principal agente etiolgico causante de neumona en la comunidad.
22

Ocasiona 30 a 60% de los casos de neumona en ancianos de la comu-
nidad.
23

Legionella es causa ocasional de neumona en ancianos, y no llega
a los 100 casos al ao en Inglaterra y Gales. Se relaciona con un estado
txico que por lo general cursa con hiponatriemia.
23
Mycoplasma pneu-
moniae es extremadamente rara en adultos mayores.
La neumona por gramnegativos por lo general es rara en pacientes
de la comunidad con adecuados estados nutricios, buen soporte social
y buen estado cognitivo. Por otro lado, se relaciona con el uso crnico
de antibiticos, por uso de sonda transuretral, y en el contexto de in-
fecciones polimicrobianas, casi siempre en combinacin con bacterias
como: Klebsiella, E. coli, Serratia y Pseudomonas. Klebsiella se relaciona con
pacientes que tienen antecedentes de alcoholismo crnico intenso y
deterioro generalizado. Cabe destacar que slo 10 a 15% de los cultivos
son positivos, y se hace evidente un diagnstico etiolgico.
23

El tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad debe ser
inmediato al momento de la sospecha diagnstica. En la actualidad exis-
ten antibiticos orales de amplio espectro que pueden evitar la hospi-
talizacin, sus riesgos y costos econmicos. El tratamiento con uoro-
quinolonas cubre tanto a bacterias tpicas como atpicas, as como a S.
pneumoniae, H. inuenzae y M. catarrhalis. Tienen gran biodisponibilidad,
445
e inclusive cubren a Legionella, Chlamydia y gramnegativos. En Estados
Unidos existe aumento progresivo de resistencia a ciprooxacina, uno de
los antibiticos ms utilizados; sin embargo, se considera que en otros
pases las resistencias bacterianas son mucho menores y an tiene gran
ecacia. Se considera que incluso el uso indiscriminado de ciprooxaci-
na tal vez sea la causa de resistencia a -lactmicos. Tambin se empieza
a documentar de cepas resistentes a trimetoprim-sulfametoxasol. Otras
uoroquinolonas tiles para el tratamiento de la neumona son ooxa-
cina, levooxacina, esparoxacina, grepaoxacina, gatioxacina, moxi-
oxacina y gemioxacina.
24
Los macrlidos de ltima generacin, aunque se han utilizado con
xito, tambin empiezan a ser objeto de resistencias bacterianas. La te-
litromicina es un nuevo agente que parece prometedor para el trata-
miento de la neumona comunitaria, ya que las resistencias al mismo
son muy raras. Los macrlidos siempre debern utilizarse junto con otro
grupo teraputico si se piensa en infeccin polimicrobiana, ya que no
cubren a gramnegativos.
24

Independientemente de que el paciente haya desarrollado una neu-
mona comunitaria, si llega a requerir hospitalizacin se recomienda el
uso de una cefalosporina de tercera generacin sin efecto antipseudo-
monas, como puede ser ceftriaxona en combinacin con un macrlido,
como azitromicina. En pacientes que se consideren candidatos a uni-
dad de cuidados intensivos se debe iniciar terapia endovenosa con dos
medicamentos que cubran neumococo y bacterias atpicas.
24,25
(Vase
Agentes y dosis en el cuadro 26-2.)
Neumona adquirida en casa-hogar
Cada vez se tienen ms conocimientos sobre esta entidad que se estima
sea ms frecuente al alcanzarse expectativas de vida cada vez mayores y
requerir de los servicios de unidades de cuidados prolongados geritricos.
Aunque en teora en esta modalidad de atencin geritrica labora per-
sonal entrenado en las patologas del adulto mayor y se trata de un equipo
multidisciplinario, la incidencia de procesos neumnicos en sus residen-
tes es dos a cuatro veces mayor que en individuos no institucionalizados.
7

Otros autores consideran estas cifras 10 veces mayores que en pacien-
tes de la comunidad.
25
Debido a que la mayora de los usuarios de unida-
des de larga estancia geritrica por lo comn presentan comorbilidad im-
portante, tienen riesgo aumentado de contraer una infeccin del aparato
respiratorio. Aunque ser usuario de estos servicios es un factor de riesgo
Geriatra
446
Cuadro 26-2 Antibiticos utilizados en el tratamiento de la neumona y sus dosis
1. Macrlidos
Azitromicina, 500 mg el primer da; 250 mg c/24 h del segundo al quinto das de trata-
miento, o bien, 500 mg, IV, durante los primeros dos das, seguidos de 250 mg c/24 h
hasta completar 10 das
Claritromicina: 250 a 500 mg, PO, c/12 h por siete a 14 das (dosis mxima, 1 g/da)
Clindamicina: 150 a 450 mg c/6 h, PO, por siete a 10 das
2. -lactmicos
Amoxicilina/cido clavulnico: 875 mg c/12 h o 500 mg c/8 h por siete a 14 das
Ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g c/6 h, IV o IM, por siete a 14 das
Bencilpenicilina sdica cristalina: 50 a 100 mg/kg/da, IM o IV, por siete a 10 das
Penicilina procanica: 800 000 UI c/12 h por siete a 10 das, IM
Ampicilina: 250 mg c/6 h por siete a 10 das, PO; 250 a 500 mg c/6 h por siete a 10 das,
IV o IM
3. Fluoroquinolonas
Gatioxacina: 400 mg/da, PO o IV, por siete a 14 das
Levooxacina: 500 mg/da, PO, por siete a 14 das
Moxioxacina: 400 mg, PO o IV, por siete a 14 das
Ciprooxacina: suspensin, 5 a 10 ml c/12 h por siete a 10 das
Tabletas, 250 a 500 mg c/12 h por siete a 10 das
Inyeccin IV, 200 a 400 mg c/12 h por siete a 10 das
Nota: Si se trata de ancianos, deben tomar la dosis mnima diaria, y si hay alteracin renal con de-
puracin de creatinina de 30 a 60 ml/min, dosis mxima diaria de 1 g por va oral, u 800 mg, IV. Si la
depuracin de creatinina es < 30 ml/min, la dosis mxima diaria ser de 500 mg, PO, y 400 mg, IV.
4. Cefalosporinas
Ceftriaxona: 1 a 2 g/da, IV o IM, por siete a 14 das
5. Aminoglucsidos
Amikacina: 15 mg/kg/da divididos en dos dosis por siete a 10 das, IM o IV
Nota: si existe dao renal la dosis inicial ser de 7.5 mg/kg, y para calcular el intervalo en horas
entre cada dosis se multiplica 7.5 por la concentracin de creatinina por 9.
6. Otros
Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg c/12 h por siete a 10 das, PO (dosis estndar),
o 20/100 mg/kg/da divididos en dosis iguales c/6 h por 14 das (dosis para neumona
por Pneumocystis carinii)
Nota: pacientes con depuracin de creatinina, 15 a 30 ml/min; dar la mitad de la dosis estn-
dar y si la depuracin de creatinina es menor de 15 ml/min, no utilizarla.
Datos tomados de Cantrell M. Pneumonia. En: Hazzard WR, Principles of Geriatric Medicine and Geron-
tology. 4a ed. New York: McGraw-Hill, 1999; 729-736.
Bartlett JG. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis 2000;31:347-382.
Metersky M. Key points to remember when treating pneumonia in the elderly: a decline in functional
status may be the only clue. J Resp Diseases, feb 2003.
447
para la adquisicin de procesos infecciosos, tambin ofrece al residente la
oportunidad de recibir tratamiento sin la necesidad imperiosa de utilizar
los servicios hospitalarios en una unidad de cuidados agudos. Segn algu-
nos autores, en la mayora de los casos el problema puede resolverse si se
cuenta con personal mdico capacitado para tratar esta problemtica.
Debe recordarse que el paciente institucionalizado por alguna enfer-
medad crnica se encuentra colonizado por mltiples agentes nocivos,
muchos de ellos ya resistentes a beta-lactmicos, por lo que ante la sospe-
cha de infeccin activa se debe hacer una evaluacin clnica inmediata.
25
Entre los agentes patgenos que ms a menudo se relacionan con
este tipo de neumona estn S. pneumoniae, H. inuenzae, bacilos gram-
negativos y Staphylococcus aureus.
1
El tratamiento de estos pacientes exige valoracin e inicio rpidos; sin
embargo, se debe considerar el concepto de directrices avanzadas, que
es ms frecuente de haberse expresado en los usuarios de casa-hogar.
Deseos como dnde vivir, dnde recibir tratamientos en caso de urgen-
cia o deterioro cognitivo, testamentos, etctera, deben formar parte de
la informacin de la casa-hogar a la que pertenezca el enfermo.
25
Se pue-
de y se debe dividir a stos en tres grandes grupos:
Pacientes que debido a la gravedad de la enfermedad requieren hos-
pitalizacin obligatoria (canulacin endotraqueal, uso de ventilador
volumtrico, varios estados comrbidos graves descompensados).
Pacientes en los que a pesar de la gravedad de la enfermedad, se de-
ber deliberar en la casa-hogar sobre su futuro inmediato (pacientes
con deterioro cognitivo grave, incapacidad importante no suscepti-
ble de mejora sustancial, pobre red de apoyo personal, malas rela-
ciones interpersonales con cuidadores potenciales, pobreza extrema,
pacientes que no desean morir en un hospital).
Pacientes que se encuentran tan estables que es preferible tratarlos
en la casa-hogar.
Otros puntos de inters para el inicio de tratamiento son:
En los pacientes inmunocompetentes con neumona no hay diferen-
cia en la respuesta a antibiticos orales o intravenosos.
La neumoterapia pronta disminuye los das de estancia intrahospita-
laria (hacer burbujas al soplar en un vaso con agua, pronta sedesta-
cin, movilizacin, etctera).
La pronta administracin de antibiticos puede hacer la diferencia
del pronstico.
Geriatra
448
Siempre se debe pensar en medicamentos antineumococo y agen-
tes atpicos.
En pacientes dbiles con comorbilidad importante o con enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica se debe considerar el uso de anti-
biticos con espectro contra Pseudomonas.
25
La teraputica en la neumona adquirida en la casa-hogar no debe
ser menor de 10 a 14 das. En el caso de un paciente con buen estado
general es posible utilizar una uoroquinolona de ltima generacin,
como esparoxacina, grepaoxacina, gatioxacina, moxioxacina o ge-
mioxacina por su amplia cobertura ya descrita antes. La combinacin
de levooxacina-clindamicina, si se trata de un paciente estable, puede
utilizarse ante la sospecha de anaerobios, ya que tambin tiene cober-
tura antipseudomonas. Otra opcin es el uso de una cefalosporina de
segunda o tercera generacin, sobre todo si el paciente requiri los ser-
vicios de una unidad de cuidados agudos.
25
Es comn que el mdico que trata adultos mayores en un asilo se en-
frente a la disyuntiva de enviar a su paciente a una unidad de cuidados
agudos, ya que se enfrenta a situaciones medicolegales, donde el resi-
dente de la casa-hogar deja por escrito previamente que al presentarse
una enfermedad grave, no se le hospitalice o no se le brinde reanima-
cin cardiocerebropulmonar, lo que en ocasiones puede entorpecer o
limitar el tratamiento. Sin embargo, los indicadores para el traslado del
paciente de casa-hogar al hospital, con un margen adecuado para evitar
complicaciones derivadas del internamiento, son:
Frecuencias cardiacas mayores de 120 latidos por minuto; temperatu-
ra mayor de 39.1C; taquipnea mayor de 40 respiraciones por minuto;
independencia funcional y duda sobre la salud del paciente ante una
valoracin mdica nocturna o realizada por va telefnica entre el cui-
dador encargado de la guardia y el mdico responsable.
Sin embargo, las unidades de larga estancia que cuentan con perso-
nal calicado e instalaciones adecuadas pueden atender con xito cifras
similares a las de centros hospitalarios, sobre todo tratndose de pacien-
tes estables, sin que necesariamente tengan un peor pronstico de no
acudir a un hospital.
26
(Vase Agentes y dosis en el cuadro 26-2.)
Neumona nosocomial
Se describe como el proceso neumnico ausente al momento de la ad-
misin, pero que se desarrolla dentro de las primeras 48 h del interna-
449
miento. Ocurre en 5 a 10 de cada mil hospitalizados. Dos tercios de las
neumonas nosocomiales se desarrollan en ancianos. Segn la American
Thoracic Society, existen factores de riesgo para el desarrollo de neumo-
na nosocomial que se describen como relacionados con el paciente,
con el control de la infeccin y con la intervencin.
Relacionados con el paciente. Se reeren a disminucin de los me-
canismos de defensa del enfermo, sus enfermedades subyacentes, la
gravedad de la neumona, el uso de polifarmacia, etctera.
Relacionados con el control de la infeccin. Abarcan el uso correcto
y oportuno de medicamentos con efecto antibitico, la presencia de in-
feccin polimicrobiana, dosicacin inadecuada, etctera.
Relacionados con la intervencin. Se reeren a los factores e ins-
trumentos necesarios para el tratamiento del paciente anciano, debido
a los cambios propios de la edad y la comorbilidad que conllevan. La
canulacin endotraqueal, el uso de sondas, catteres y medicamentos
con efecto sedante pertenecen a este grupo.
7

Entre los agentes etiolgicos que comnmente se relacionan con la
neumona nosocomial se hallan: infeccin polimicrobiana en 54% de
los casos; S. pneumoniae en 31%; S. aureus en 26%, y bacilos entricos
gramnegativos. La presencia de P. aeruginosa se llega a documentar en
usuarios de unidades de larga estancia geritrica o despus en estancias
hospitalarias prolongadas. De forma aislada, se llega a informar de casos
por Enterobacter sp, Proteus o E. coli.
7
Entre sus complicaciones ms comunes estn las lceras por presin,
infarto miocrdico, enfermedad vascular cerebral y trombosis venosa
profunda.
20

El tratamiento incluye una cefalosporina de tercera generacin, o
como alternativa la combinacin de un macrlido y una uoroquinolo-
na o aminoglucsido.
7
(Vase Agentes y dosis en el cuadro 26-2.)
Diversos investigadores han tratado de hacer evidentes factores clni-
cos en el paciente geritrico con riesgo aumentado de fallecer a causa
de una neumona hospitalaria durante el internamiento o posterior a
ste. Steven Zweig realiz una investigacin al respecto en 1990, tratan-
do de que los mdicos del primer nivel de atencin, sobre todo aque-
llos clnicos que no tienen la posibilidad de realizar en forma frecuente
estudios de laboratorio o de gabinete, ya sea por situaciones tcnicas o
econmicas en las reas rurales (cuadro 26-3), tengan informacin til,
prctica y estadsticamente signicativa que pueda utilizarse como pre-
dictor de muerte en el anciano con un proceso neumnico que requiera
los servicios de hospitalizacin.
27
Geriatra
450
Cuadro 26-3 Factores pronsticos de mortalidad por neumona en pacientes
adultos mayores que requirieron hospitalizacin
Caractersticas demogrfcas, condiciones clnicas preexistentes y estado funcional
previo a la hospitalizacin
Antecedente de institucionalizacin
Enfermedad coronaria
Insuciencia cardiaca venosa congestiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Deterioro cognitivo
Secuelas de enfermedad vascular cerebral
Incontinencia urinaria
Antecedente de neumona
Usuario de silla de ruedas
Postrado permanentemente en cama
Hallazgos clnicos relacionados con mal pronstico para la vida
Paciente somnoliento o en estado de coma
Paciente con desnutricin grave
Paciente ciantico
Paciente arrtmico
Paciente taquipneico. Frecuencia respiratoria mayor de 25/min
Paciente con leucocitosis mayor de 15 000
Paciente hiperazomico
Paciente acidtico. pH de 7.3 o menor
Datos tomados de Zweig S. Factors predicting mortality in rural elderly hospitalized for pneumonia.
J Family Practice 1990;2:2122-2124.
Neumonas por virus
Como se mencion en lneas anteriores, Streptococcus pneumoniae es el
agente etiolgico ms frecuente en la neumona. Sin embargo, tambin
se dijo que los virus empiezan a desempear una tarea muy importante
en la etiologa de estos padecimientos. En Espaa, 25% de los casos de
neumona al ao son causados por virus.
Aunque se han documentado casos de neumona por virus en ancia-
nos no inmunocomprometidos, se toman como casos raros. En el 2004,
Andrs de Roux realiz un estudio para determinar la frecuencia de neu-
mona viral en adultos no inmunocomprometidos. Y aunque no es un
estudio propiamente enfocado a adultos mayores, hay situaciones inte-
resantes que se deben mencionar. Por ejemplo, de 1 356 pacientes (893
451
varones y 463 mujeres) con edad promedio de 68 aos, que se admitie-
ron en el hospital sede del estudio, se estableci una etiologa por estu-
dio microbiolgico en 518 (38%). Los microorganismos ms frecuentes
fueron Streptococcus pneumoniae (41%), Haemophilus inuenzae (14.5%),
Pseudomonas aeruginosa (12%) y Legionella pneumophila (10%). Sin em-
bargo, en 8% de los pacientes se identic por serologa al menos un
tipo de virus. En 9%, un virus como agente etiolgico. En los pacientes
con infeccin viral se identic como antecedente insuciencia cardia-
ca congestiva venosa. La expectoracin era especialmente escasa en las
infecciones vricas, y la temperatura no diri mucho a la de los pacien-
tes con neumonas bacterianas (37.96 vs 37.9C, respectivamente). La ta-
quipnea en los pacientes con neumona viral se present como un signo
temprano de enfermedad.
28

Los virus ms comnmente encontrados fueron los de inuenza A
y B, seguidos por parainuenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus.
Por otro lado, las evidencias radiolgicas de neumona no presentaron
un patrn caracterstico que distinguiera la etiologa viral de la bacteria-
na, por lo que el recurso radiolgico, aunque til, no ayuda en todos los
casos a emitir un pronstico nal del enfermo, ya que inclusive muchos
ancianos pueden mejorar clnicamente con pobres cambios radiolgi-
cos despus de un control radiolgico a las 12 semanas de egreso hospi-
talario (76%),
29
y aunque el trabajo de Roux no se enfoca slo a pacientes
geritricos, s se observ que fue el grupo etario que predomin en la
investigacin y ms afectado por infeccin vrica sin cursar con inmuno-
compromiso.
28
El tratamiento incluye soporte vital, hidratacin, restitucin de lqui-
dos y electrlitos en caso necesario, disminuir o retirar medicamentos
con efecto sobre el sistema nervioso central que causen sedacin, y uso
de antivirales del tipo M2, inhibidores de la neuroaminidasa, mucolticos
y antibiticos si existe complicacin por infeccin bacteriana.
7
Prevencin de neumonas en el adulto mayor
(vacunas)
La inmunizacin de los adultos mayores reviste gran inters, sobre todo
por el impacto que tiene la neumona en la salud y funcionalidad del
adulto mayor. Existen dos vacunas que han demostrado sus benecios
en la poblacin geritrica.
Geriatra
452
Vacuna neumoccica
Una interrogante que muchos mdicos se han planteado es saber si la
inmunizacin pasiva en el adulto mayor realmente tiene trascendencia
y aplicabilidad. Tambin se cuestiona si las vacunas en los ancianos ofre-
cen un benecio sobre los posibles riesgos. Por fortuna, ya muchos me-
taanlisis sustentan algn tipo de benecios en este grupo etario, lo que
justica su aplicacin.
En forma especca, tanto la vacuna antiinuenza como la antineu-
moccica las utilizan muchas instituciones, tanto nacionales como inter-
nacionales, y son aplicadas incluso por mdicos particulares.
Prcticamente, la vacuna antineumoccica tiene utilidad en la ma-
yora de los pacientes mayores de 65 aos de edad, y aunque existe la
disyuntiva sobre su ecacia en los ms ancianos (mayores de 85 aos), se
ha generalizado la aplicacin de esta vacuna. No obstante, existen mo-
destos trabajos de investigacin que dejan ver parcialmente que el uso
de vacunas en los ancianos puede ser exitoso, sobre todo en relacin
con el estado de salud del paciente y su estado funcional, ms que a la
edad por s misma.
30
Esta vacuna se recomienda en pacientes mayores de 65 aos o me-
nores, si son portadores de algn tipo de neumopata crnica o cardio-
pata. A partir de la primera aplicacin tiene vigencia de cinco aos. Una
segunda aplicacin despus de este tiempo se considera segura. Se
puede aplicar incluso con otras vacunas, siempre y cuando no se utilice
el mismo sitio para aplicar dos biolgicos al mismo tiempo.
7, 31

Debe mencionarse que este compuesto ha sido sometido a diversos
estudios para determinar si puede prevenir la neumona por neumoco-
co. Sin embargo, muchos de los autores contradicen sus resultados, y
la conclusin hasta el momento es que no previene la neumona por
neumococo. Por otro lado, los benecios que ofrece son disminuir la
gravedad de la enfermedad neumoccica invasiva, esto es, las com-
plicaciones derivadas de una infeccin por Streptococcus pneumoniae,
como meningitis o bacteriemia. Observaciones de los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han sealado que
slo 30% de los adultos mayores que podran ser candidatos para el uso
de la vacuna la reciben. Tristemente, muchos ancianos que desarrollaron
enfermedad neumoccica invasiva haban visto a personal de salud seis
y 12 meses antes.
7, 31, 32
Sus reacciones adversas son raras e incluyen dolor leve en el sitio
de la inyeccin, ebre o mialgias que remiten en un trmino prome-
453
dio de 72 h.
7,31
De hecho, algunos autores comentan que esta vacuna
pudiera brindar benecios especiales a pacientes con neumopatas cr-
nicas, disminuyendo hasta en 72% el nmero de hospitalizaciones por
neumona e inuenza en estos pacientes, y la cifra podra elevarse hasta
82% si se administra conjuntamente con la vacuna antiinuenza.
33
Vacuna antiinuenza
Se considera la piedra angular de la prevencin en infecciones por virus
de la inuenza. Ha demostrado brindar un benecio importante para la
salud en el paciente geritrico. Se ha observado que disminuye el nme-
ro de hospitalizaciones/ao por neumona relacionada con este agente
patgeno, y al parecer la mortalidad vinculada con ella.
7
Sin embargo,
aunque sera deseable que la cobertura con este biolgico a los adultos
mayores fuera de 100%, esto no es as; se dice que por falta de informa-
cin adecuada el adulto mayor se niega a vacunarse por miedo a efectos
secundarios (9% de los candidatos), lo que implica que se brinden datos
claros y de calidad sobre los benecios de la misma para aumentar la
cobertura de adultos mayores vacunados.
34
Entre quienes pueden recibir sus benecios estn:
Personas de 50 aos o mayores.
Personas menores de 50 aos que tengan problemas mdicos, como
insuciencia cardiaca, neumopatas, diabetes, insuciencia renal cr-
nica, hemoglobinopatas, inmunosupresin y residentes de unidades
de larga estancia geritrica.
Personas que trabajen o vivan con sujetos de alto riesgo.
Trabajadores de la salud, sean de rea hospitalaria o que brinden ser-
vicios comunitarios.
Se recomienda su aplicacin como sigue:
Una vez por ao.
En el hemisferio norte, entre los meses de octubre y noviembre.
En sitios muy alejados del Ecuador, como Alaska, se recomienda ini-
ciar desde septiembre.
En cualquier momento de la temporada de invierno.
En ocasiones diferentes si existe la posibilidad de contagio por virus
de inuenza.
Otras consideraciones indican que puede utilizarse en conjunto con
otras vacunas, utilizando sitios anatmicos diferentes para su aplicacin.
Geriatra
454
No hay contraindicacin absoluta para utilizarse junto con antivirales
(M2 e inhibidores de la neuraminidasa).
Sus contraindicaciones son: reacciones analcticas previas a la vacu-
na, alergia al huevo, o bien enfermedad grave aguda.
7,35,36
Se informa que menos de 10% de los pacientes vacunados con este
biolgico desarrollan efectos adversos, como dolor leve en el sitio de la
aplicacin; ebre, mialgia y malestar general son an ms raros. En 1976
se relacion con sndrome de Guillain-Barr (asociacin estadstica-
mente signicativa); sin embargo, los casos fueron pocos (< 1/100 000);
desde entonces, el control de calidad de la vacuna ha aumentado sus
normas en forma importante.
35,36
Se recomienda la aplicacin estandarizada intramuscular de 0.5 ml de
vacuna trivalente antiinuenza cada ao, ya que las cepas de este grupo
de virus varan ao con ao. Otras vas de administracin, como la intra-
nasal, subcutnea e intradrmica, no han demostrado benecios.
35
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27
457
Dr. J. Lorenzo Garca
CAP TUL O
27
Los pacientes con embolia pulmonar se presentan con un espectro am-
plio de rasgos clnicos que necesitan diferentes estrategias teraputicas.
1

Esta enfermedad fue descrita por Rudolph Virchow hace ms de un siglo
cuando mencion en especial la hipercoagulabilidad, la lesin endo-
telial y la estasis como factores desencadenantes de trombosis venosa
profunda. Esta revisin se enfoca a la tromboembolia pulmonar (TEP) se-
cundaria a trombosis venosa profunda (TVP), debido a que existen otras
fuentes de mbolos, como los de lquido amnitico, de grasa, spticos
o gaseosos.
En Mxico no hay estadsticas ni evaluaciones prolcticas o terapu-
ticas precisas sobre esta patologa, por lo que en este captulo se lleva a
Tromboembolia
pulmonar
Enfoque epidemiolgico,
prolctico y teraputico en el
Hospital General de Mxico
Geriatra
458
cabo una revisin comparativa de los datos informados en la bibliografa
con los que existen en la institucin donde laboran los autores; tambin
se establecen recomendaciones prolcticas y teraputicas enfocadas
a las caractersticas de la poblacin atendida, tomando en cuenta los
recursos de tratamiento y diagnstico disponibles.
Los factores genticos y adquiridos predisponen a tromboembolia
venosa. Los factores genticos ms comunes son mutaciones autosmi-
cas dominantes del factor V de Leiden (protena C activada) y del gen de
la protrombina, aunque slo una minora de pacientes presenta factores
genticos identicables.
2
Entre los adquiridos se incluyen obesidad, via-
jes areos prolongados, tabaquismo, anticonceptivos orales, embarazo,
terapia de remplazo hormonal, ciruga, traumatismo, sndrome de an-
ticuerpos antifosfolpido, cncer, hipertensin y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). El factor de riesgo reversible ms comn es
la obesidad, una pandemia en aumento en la sociedad actual.
3
Epidemiologa
La TEP es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar comn, con
una incidencia en Estados Unidos que excede de 1 por 1 000 y una mor-
talidad del 15% en los primeros tres meses posteriores al diagnstico,
4
lo
que la convierte en un padecimiento tan mortal como el infarto agudo
del miocardio; sin embargo, la poblacin no ha sido educada o infor-
mada acerca de esta patologa tanto como lo ha sido en el infarto.
5
Un
metaanlisis de 12 estudios de autopsias demostr que el diagnstico
de TEP mayor no se realiza en ms de 70% de los casos.
6
En estudios de
necropsia la prevalencia de TEP mortal sin sospecha clnica o que con-
tribuya al fallecimiento vara de 3 a 8%.
7
En Mxico, de 1981 a 1990 en
el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS se realizaron
1 685 autopsias, encontrndose 252 casos (15%) con TEP.
8
En el Instituto
Nacional de Cardiologa, en 3 751 defunciones (1985-1994) se realizaron
1 032 autopsias, y el diagnstico anatomopatolgico se realiz en 231
casos, de los cuales en 100 fue masiva (obstruccin de ms de dos arte-
rias lobares). Clnicamente, slo se sospech en el 18%, y fue la tercera
causa de muerte (10%), slo superada por condiciones de deciencia
circulatoria irreversible.
9
En el estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagno-
sis (PIOPED) se estim que la mortalidad por TEP es de 15% en pacien-
tes hospitalizados. Por otro lado, el registro alemn Management Strate-
gies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial
Tromboembolia pulmonar
459
(MAPPET) demostr alta mortalidad hospitalaria (31%) en pacientes con
inestabilidad hemodinmica.
10
Por ltimo, el estudio ICOPER describi
mortalidad a tres meses de 17%, en el cual Mxico particip con 186
pacientes cuya mortalidad en ese mismo plazo fue de 23%.
4
Asimismo,
es una complicacin habitual en la prctica clnica de este pas, como
lo demuestran los estudios realizados en el Instituto Nacional de Car-
diologa.
11
Denicin
La TEP es un sndrome que se origina como complicacin de numerosos
y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un trombo en el
sistema venoso, el cual causa embolia en el hemicardio derecho hasta
alojarse en la circulacin arterial pulmonar.
12
Clasicacin
La clasicacin, que incluye pacientes con enfermedad cardiopulmonar
previa y sin ella, es acorde con la respuesta hemodinmica, grado de
obstruccin vascular e hipertensin arterial pulmonar (HAP), as como
con hallazgos clnicos y ecocardiogrcos de disfuncin del ventrculo
derecho (DVD).
12
Sin enfermedad cardiopulmonar previa
TEP masiva
a) Inestabilidad clnica, b) obstruccin vascular 50% o defectos de per-
fusin 9 segmentos, c) hipoxemia grave, d) DVD con hipocinesia regio-
nal o global.
TEP submasiva
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin vascular 30% o c) defectos de per-
fusin 6 segmentos, d) hipoxemia moderada, e) DVD con hipocinesia
regional.
TEP menor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin < 20% o c) defectos
de perfusin 5 segmentos, d) sin hipoxemia, e) sin DVD.
12
Geriatra
460
Con enfermedad cardiopulmonar previa
TEP mayor
a) Inestabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin o perfusin pul-
monar > 23%, c) hipoxemia grave y refractaria, d) DVD con hipocinesia
regional o global.
TEP no mayor
a) Estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin, c) perfusin < 23%,
d) hipoxemia no refractaria, e) sin DVD.
12
Factores de riesgo para TVP
Los factores de riesgo gentico contribuyen poco a explicar la mayor
parte de los casos de TVP; los principales son resistencia a protena C
activada (factor V de Leiden), que se observa en 90% de los casos; muta-
cin del factor II 20210; hiperhomocisteinemia, deciencia de protena
C y S, o de antitrombina III.
13
Los padecimientos condicionantes son: in-
movilizacin, tabaquismo, obesidad, hipertensin y edad mayor de 60
aos.
4
En mujeres con embarazo a trmino el riesgo de TVP se incre-
menta cinco veces, y es la principal causa de mortalidad, ya que 60%
desarrolla TVP preparto y 66% desarrolla TEP posparto; el embarazo, que
cursa normalmente con un estado de hipercoagulabilidad, se considera
actualmente una trombolia adquirida.
14
Los anticonceptivos orales de tercera generacin (gestodeno, nor-
gestimato, progesterona y desogestrel) son especialmente trombog-
nicos, aumentan tres veces la posibilidad de TVP, aunque con riesgo
relativo absoluto bajo, estimndose una TVP o TEP por cada 10 000
por ao.
14,15
Aumenta la frecuencia de TVP en presencia de adenocar-
cinoma de pncreas, mama, broncognico y de ovario debido a la
generacin de trombina y procoagulantes por las clulas neoplsicas,
y alrededor de 10% de los pacientes con TEP desarrollan cncer.
16

Factores de riesgo de mortalidad por TEP
Edad mayor de 60 aos relacionada con cncer, disfuncin ventricular
izquierda e historia de enfermedad pulmonar crnica son indicadores
de alto riesgo de mortalidad.
461
Disfuncin de ventrculo derecho
Obstruccin de circulacin pulmonar > 30% asociada a DVD por isque-
mia subendocrdica o subepicrdica, que determinan insuciencia car-
diorrespiratoria, hipoxemia refractaria y choque cardigeno.
17

Hipotensin arterial
La presin arterial sistlica < 100 mmHg es resultado nal de DVD grave,
y es el indicador de riesgo clnico ms importante para eventos adver-
sos; se relaciona con 30% de mortalidad.
18

Hipoxemia refractaria
La hipoxemia por reduccin del gasto cardiaco, secundario a DVD grave,
es uno de los principales mecanismos de deterioro clnico.
12
Hipocinesia del ventrculo derecho
Es una variable independiente indicativa de alta mortalidad en fase hos-
pitalaria y seguimiento a 90 das.
4
Cuando en Mxico se compararon
pacientes que sobrevivieron con los que fallecieron antes de iniciar la
terapia brinoltica, la hipocinesia global del ventrculo derecho fue el
indicador de riesgo independiente con mayor poder para predecir mor-
talidad.
19, 20

Presin sistlica de arteria pulmonar
En pacientes con terapia brinoltica y seguimiento ecocardiogrco a
un ao, la presin sistlica pulmonar > 50 mmHg fue indicador de hiper-
tensin arterial pulmonar crnica (HAP), DVD y mortalidad.
20
Agujero oval permeable
Un anlisis multivariado mostr que el agujero oval permeable es un
factor de riesgo que incrementa 10 veces la mortalidad y quintuplica
eventos cardiovasculares adversos, como reejo de HAP.
21

Patogenia de la trombosis
Considerando la descripcin que realiz Virchow, puede mencionarse
que es indispensable el equilibrio entre los factores anticoagulantes
como antitrombina III, protena C, S y activador del plasmingeno con la
Geriatra
462
va coagulante de trombina, bringeno y brina. El factor V de Leiden
es un factor procoagulante cuando cambia en su sitio de recepcin de
la protena C, que es la contraparte anticoagulante, lo que genera un es-
tado de resistencia a dicha protena. El equilibrio del sistema de coagula-
cin depende de la adecuada funcionalidad del endotelio, por lo que un
estado de hipercoagulabilidad reeja una alteracin endotelial, como se
sugiere con la reduccin de TVP mediante estatinas, que al parecer me-
joran la funcin endotelial.
22
Como ya se mencion, las situaciones que
provoquen inmovilidad en el paciente contribuyen a la patogenia de la
patologa que ocupa nuestra atencin.
Fisiopatologa
Hemodinmica
La respuesta hemodinmica a la TEP depende del tamao del mbolo,
enfermedad pulmonar coexistente y factores neurohumorales, ya que la
descompensacin ocurre no slo por obstruccin mecnica, sino por
la liberacin de factores humorales a la circulacin, como serotonina
de las plaquetas, trombina del plasma e histamina de los tejidos.
La TEP aumenta la resistencia vascular pulmonar, en parte por vaso-
constriccin debido a la hipoxia. En pacientes sin enfermedad cardio-
vascular previa, la presin en la arteria pulmonar puede duplicarse hasta
40 mmHg, y esto a su vez se duplica en pacientes con hipertensin pulmo-
nar previa. En casos muy extremos con hipertensin pulmonar por TEP
crnica la presin en la arteria puede sobrepasar la presin sistmica.
La poscarga del ventrculo derecho puede causar dilatacin ventricu-
lar, hipocinesia, insuciencia tricuspdea, dilatacin anular de la vlvula,
y nalmente falla del ventrculo derecho. Mientras evoluciona este pro-
ceso patolgico, la mayora de los pacientes mantienen una presin ar-
terial sistmica adecuada durante 12 a 48 h, lo que da la falsa impresin
de estabilidad hemodinmica, y entonces aparecen en forma abrupta la
hipotensin arterial y el paro cardiaco.
El aumento de tamao del ventrculo derecho atribuible a la sobrecar-
ga de presin causa desviacin hacia la izquierda del tabique interven-
tricular, que es la manifestacin de interdependencia ventricular. El VD
contina contrayndose aun cuando el VI haya empezado a relajarse al
nal de la sstole. Hay alteracin en distole del VI atribuible a desviacin
del tabique a la izquierda, y reduccin de la distensibilidad y de su llena-
do. La contraccin de la aurcula izquierda tiene mayor contribucin de
463
lo normal al llenado del ventrculo izquierdo, lo que resulta en una onda
auricular ms prominente en el estudio Doppler. Conforme aumenta el
estrs en la pared ventricular puede comenzar a desarrollarse isquemia
miocrdica debido a que la presin aumentada en el ventrculo derecho
comprime la arteria coronaria derecha, disminuye la perfusin subendo-
crdica y el aporte de oxgeno; el microinfarto que se desarrolla en VD
puede conducir a elevacin de troponinas, y la sobrecarga del ventrculo
derecho puede elevar el pptido natriurtico tipo pro-B y el pptido na-
triurtico tipo B.
Intercambio gaseoso
La TEP desacopla el adecuado intercambio de O
2
y CO
2
en el pulmn. La
disminucin de la presin de oxgeno arterial y el aumento de gradiente
de tensin de oxgeno alveoloarterial son las anomalas ms comunes
en la TEP. Aumenta el espacio muerto total, se desacoplan la ventilacin-
perfusin con redistribucin de ujo de las arterias ocluidas hacia otras
unidades de intercambio. En pulmones normales, la ventilacin-per-
fusin estn bien acopladas, y el radio de ventilacin a las estructuras
de intercambio y el ujo de sangre en capilares pulmonares es 1.0. Este
radio disminuye a < 1 cuando hay ventilacin pero no perfusin, y esta
sangre sin oxigenar vuelve a entrar a la circulacin sistmica; por eso se
dice que hay cortocircuito de derecha a izquierda.
Hipoxemia
Hay varios mecanismos que explican la hipoxemia; primero el desaco-
plamiento de ventilacin-perfusin: como hay inadecuada onda V/Q
se produce disminucin del agente tensoactivo, y como consecuencia
microatelectasias, lo que contribuye an ms a disminucin del inter-
cambio, y en consecuencia, hay ms hipoxemia. La sobrecarga impuesta
al ventrculo derecho provoca disminucin del gasto cardiaco, lo que
aumenta la extraccin de oxgeno por los tejidos, disminuyendo ms
todava la presin de oxgeno.
Otras anormalidades en gases
El desacoplamiento de la onda V/Q (obstruccin arterial por un mbolo)
aumenta tambin el CO
2
(no se elimina el CO
2
al no haber intercambio), lo
que los sensores medulares captan como aumento de pCO
2
, por lo que
Geriatra
464
se incrementa la ventilacin, que a la vez eleva la frecuencia respiratoria,
por lo que muchos pacientes se presentan con pCO
2
menor que lo nor-
mal y en consecuencia un pH en rangos de alcalosis. En caso de que se
encuentre hipercapnia en pacientes con TEP incipiente se reejara una
embolia masiva al aumentar el espacio muerto siolgico y anatmico,
ya que los msculos respiratorios son incapaces de sostener una ventila-
cin-minuto tan elevada para mantener normales los niveles de paCO
2
.
5
Escenario clnico
Lo ms importante y de trascendencia ante un paciente con patologa
de tal magnitud es la sospecha clnica de la misma, lo que requiere de
juicio clnico para analizar un proceso que debe incluir ms de un factor
de riesgo para TVP, comorbilidad, sntomas y signos, valoracin radio-
grca, electrocardiogrca y, nalmente, demostrar en forma objetiva
hipoxemia, trombosis o ambas.
12

Signos y sntomas
TEP masiva, submasiva o mayor
Disnea sostenida relacionada con dolor en cara anterior de trax, sugeren-
te de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio con
signos como aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia
sostenida > 100/min, tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar au-
mentado de intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia,
diaforesis, disminucin de amplitud de pulso, cianosis, pltora yugular.
18
TEP menor
Disnea, taquicardia transitoria, o ambas, dolor pleural, palpitaciones, ta-
quipnea transitoria, tos, expectoracin hemoptoica, sibilancias con frote
pleural.
18
El electrocardiograma no tiene utilidad para diagnosticar TEP, pero es
til para realizar diagnstico diferencial; una onda AQRS > 90, S1, QIII,
TIII, o SI, SII, SIII se asocian a desnivel positivo o negativo de ST, y ondas T
negativas profundas en V1 a V4 se han relacionado con TEP grave y HAP
aguda. La presencia de onda QR en V1 con elevacin de ST demostr ser
una variable independiente de mal pronstico o de infarto del ventrculo
derecho en presencia de coronarias normales.
23, 24
Despus de tratamien-
to brinoltico, la disminucin de la frecuencia cardiaca y la resolucin
de las alteraciones del segmento ST podran considerarse como criterios
465
indirectos de reperfusin.
19, 20
La recuperacin de las ondas T sugiere res-
tablecimiento de la circulacin pulmonar y menor grado de HAP.
25

Los signos radiogrcos que pueden observarse son: silueta cardiaca
normal o con dilatacin de aurcula, ventrculo derecho, o ambos; vena
cava superior normal o dilatada; vena cigos normal o dilatada; tronco
de arteria pulmonar normal o dilatado; rama derecha o izquierda normal,
dilatada (> 14 mm) o amputada; ujo pulmonar normal; oligohemia (sig-
no de Westermark), pleonemia, edema pulmonar unilateral; atelectasias
laminares en lbulos inferior, medio o lngula; opacidad parenquimatosa
perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base pleural
(joroba de Hampton); diafragma normal o elevado; derrame pleural sig-
nicativo o no.
El dmero D-ELISA tiene alto valor predictivo negativo sin conside-
rar la probabilidad clnica. En el Hospital de Birgham se evalu a 1 109
pacientes con dmero D con sospecha de TEP. De ellos, 547 tuvieron
dmero D normal y slo dos tuvieron TEP a pesar de dmero D normal,
lo que le atribuye al dmero D sensibilidad de 96.4% y especifcidad
de 99.6%. Incorporando esta prueba al algoritmo de TEP se necesita-
rn menos TAC de trax, lo que aumentar la efcacia diagnstica y
reducir costos.
26
Estraticacin
Marcadores biolgicos de dao celular agudo miocrdico
Troponinas cardiacas: el mecanismo para su liberacin se ha atribuido a
incremento de tensin de la pared del ventrculo derecho por sobrecar-
ga de presin con dao celular y microinfarto; la dilatacin aguda incre-
menta la demanda de oxgeno y reduce la perfusin de la coronaria de-
recha, aun en ausencia de enfermedad coronaria ateroesclertica; cifras
de troponina T o I entre > 0.01 y 0.07 ng/ml se correlacionan con mayor
porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiogrcos
y ecocardiogrcos de DVD; se ha demostrado relacin directa a mayor
liberacin de troponinas con gravedad, recurrencia, curso clnico com-
plicado (uso de aminas, ventilacin mecnica y tratamiento brinoltico)
y mortalidad, aunque una determinacin con valor diagnstico se obtie-
ne hasta 4 h despus del ingreso; si se eleva en presencia de precordal-
gia o alteraciones electrocardiogrcas se debe descartar un sndrome
coronario. Se han observado cifras normales en TEP masiva en 11% y en
TEP submasiva en 52%. Si se evala en conjunto con ecocardiograma, se
Geriatra
466
demostrar que la troponina I negativa y el ecocardiograma normal se
relacionan con 98% de sobrevida.
27, 28

Marcadores de disfuncin ventricular derecha
La presencia de pptido natriurtico cerebral se atribuye a dilatacin
aguda del ventrculo derecho. En la actualidad las troponinas negativas
con pptido natriurtico cerebral < 50 pc/ml estratica una poblacin
libre de eventos adversos y posiblemente sin DVD. Pacientes con ambos
marcadores elevados deben considerarse para evaluacin ecocardio-
grca urgente y posible tratamiento de reperfusin.
29

Ecocardiograma transtorcico
El signo de McConnell, caracterizado por discinesia o acinesia de la por-
cin media de la pared libre del ventrculo derecho con movilidad api-
cobasal hipercintica o normal, ha demostrado sensibilidad de 67%, es-
pecicidad de 94%, valor predictivo negativo de 96% y positivo de 74%
en pacientes con TEP y se correlaciona con datos clnicos de DVD, y es un
signo de inestabilidad inminente.
30

Estraticacin de riesgo
Una valoracin precisa de riesgo se puede llevar a cabo con ayuda del
ndice Pronstico de Gnova, que utiliza una escala de ocho puntos
e identica seis predictores de mala evolucin: 2 puntos por cncer y
2 por hipotensin y 1 punto por hipoxemia, 1 por insuciencia cardia-
ca, 1 por trombosis venosa profunda previa, y 1 por ultrasonido que
compruebe trombosis venosa profunda actual; conforme aumenta la
puntuacin, el pronstico empeora. Wells y colaboradores desarrolla-
ron un modelo que da puntuacin hasta 12.5 basado en siete variables:
3 puntos por evidencia clnica de trombosis venosa profunda, 3 pun-
tos por un diagnstico alternativo parecido a TEP, 1.5 por FC > 100/min, 1.5
por inmovilizacin por ciruga dentro de cuatro semanas previas, 1.5 por
TVP o TEP previas, y 1 punto por hemoptisis ms 1 por cncer. Una pun-
tuacin < 2 hace el diagnstico poco probable (< 2%) y > 6 puntos lo
hace altamente probable (50%).
31
Diagnstico
Se establece al demostrar objetivamente obstruccin de la circulacin o
perfusin pulmonar por el mtodo ms accesible y con el que se tenga
467
mayor experiencia. Ninguna prueba invasiva o no invasiva establece en
forma aislada el diagnstico de TEP.
Gammagrama pulmonar de ventilacin/perfusin
En relacin con la angiografa pulmonar tiene valor predictivo positivo
de 88%. An no se han revalidado signos indirectos, como hipoperfu-
sin global, lobar o segmentaria que traduzcan ujo lento por repercu-
sin u obstruccin vascular pulmonar.
32
Angiografa pulmonar
Tiene sensibilidad de 98% y especicidad de 95 a 98%, y es el mtodo
de eleccin cuando otras pruebas fallan o no estn disponibles. Aunque
su uso es cada da menos frecuente, an es el estndar de oro para el
diagnstico.
11
TAC helicoidal
Es una herramienta til aunque controvertida, ya que en los primeros
estudios se ha informado sensibilidad y especicidad de 90 a 100%, y
posteriormente se demostr heterogeneidad en sensibilidad de 53 a
89% y especicidad de 78 a 100%.
33
Ecocardiograma transesofgico
Este estudio identica signos de HAP para apoyar en forma indirecta el
diagnstico de TEP.
34

Resonancia magntica
La angiorresonancia tiene 77% de especicidad y 75% de sensibilidad.
33
Tratamiento
Anticoagulacin
Inhibidores indirectos de trombina
Tanto la heparina no fraccionada (HNoF) como la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) reducen fenmenos de retrombosis al inhibir la trom-
bina circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo; im-
piden la agregacin plaquetaria y de la brina ligada al trombo, con lo
Geriatra
468
que evitan su crecimiento y permiten que la brinlisis endgena acte
in vivo. La HNoF y la HBPM son fundamentales en el tratamiento de la
TEP; sin embargo, no hay evidencia de mejor evolucin en presencia de
DVD.
El tratamiento inicial consiste en un bolo de heparina de 5 000 a
10 000 UI seguido de infusin continua intravenosa cuya velocidad
deber ajustarse de acuerdo con el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa) para mantener una relacin 1.5 a 2.5 veces su valor en
relacin con el control. Desde que la HNoF puede condicionar trombo-
citopenia se sugiere monitorear la cuenta plaquetaria, pues una dismi-
nucin > 30% de la cifra basal es seal de alerta; una vez que se sus-
pende la heparina el nmero de plaquetas se normaliza en los siguientes
10 das.
13
La HBPM puede sustituir a la HNoF en casos de TEP con estabilidad
clnica y sin DVD, pero no puede recomendarse en TEP masiva, ya que
este grupo se ha excluido de los principales estudios. La HBPM podra
acortar la estancia hospitalaria y slo se requiere monitorear la cuenta
plaquetaria cada cinco das; en nuestro medio, la enoxaparina o la fraxi-
parina podran ser una alternativa en dosis de 1 mg/kg c/12 h. En caso de
hemorragia, el amortiguador natural de la heparina es el sulfato de prota-
mina: cada miligramo neutraliza 100 U de heparina y se debe calcular su-
poniendo que la heparina tiene una vida media de 60 minutos. El sulfato
de protamina slo inhibe 60% de la actividad anti-Xa de las HBPM.
13
Aunque la evidencia es an limitada, no hay contraindicaciones para
el uso de heparina en embarazo.
En pacientes con cncer se sugiere utilizar HBPM por la seguridad del
frmaco y el alto ndice de recurrencias de la patologa.
Contraindicaciones
Hemorragia activa, ciruga mayor, puncin en un vaso u rgano de difcil
compresin, hipertensin no controlada.
Antagonistas de vitamina K
Los que se hallan disponibles en Mxico son warfarina y acenocumarina;
inhiben en el hgado los factores dependientes de vitamina K: II, VI, I, IX y
X, y limitan la carboxilacin de protenas S y C. Tienen vida media larga;
se empieza al segundo da de haber iniciado la heparina con dosis de
acenocumarina de 10 mg/da y 15 mg/da, y se debe mantener infusin
de heparina durante cuatro das hasta obtener INR en rango teraputico;
469
eso es importante, ya que los antagonistas de la vitamina K inducen un
estado de hipercoagulabilidad transitorio por la vida media corta de las
protenas C y S en comparacin con los otros factores de coagulacin.
Estos frmacos atraviesan la barrera placentaria y durante el primer tri-
mestre pueden producir aborto o embriopata.
35

Filtros de vena cava
Los ltros ms utilizados son el de Greeneld de titanio, LGM/Venatech,
Simon Nitinol y el llamado nido de pjaro. Estn indicados en pacien-
tes que no pueden recibir anticoagulacin y TEP recurrente a pesar de
adecuado nivel de anticoagulacin; de cualquier forma, despus de la
colocacin del ltro se requiere anticoagulacin por va bucal y aun as
hay oclusin de 8% del dispositivo.
36, 37

Terapia brinoltica
La terapia brinoltica (TF) ha demostrado mejorar favorablemente (2
a 72 horas) las variables independientes de mal pronstico, como HAP
> 50 mmHg, hipocinesia del ventrculo derecho, hipotensin y choque
cardiognico. Reduce la presin media de la arteria pulmonar de 30 a
40%; incrementa el ndice cardiaco de 15 a 80%, y mejora signicativa-
mente la DVD; los estudios con heparina sola no mostraron dicha mejo-
ra hemodinmica.
20, 38

Los frmacos disponibles en Mxico son: estreptocinasa y alteplasa,
ambos brinolticos; adems inducen un estado de hipercoagulabi-
lidad, lo que tiene gran importancia, ya que la retrombosis es un reto
teraputico.
12
Los regmenes aprobados por la FDA son: estreptocinasa,
250 000 UI en 30 min seguidos de 100 000 UI/h/24 h; alteplasa, 100 mg
en infusin de 2 h, y urocinasa, 4 400 U/kg como bolo inicial seguido de
4 400 U/kg/12 a 24 h. Aunque slo un estudio ha incluido pacientes
con choque cardigeno, se acepta que todo paciente con hipotensin
o choque y sin contraindicaciones debe recibir TF. La complicacin ms
temida son los eventos hemorrgicos y la causa ms frecuente (14%) son
las punciones venosas por la angiografa pulmonar, con incidencia dos
veces mayor en comparacin con heparina sola, y son causa de hemorra-
gia mayor en 36 a 45%. Las complicaciones hemorrgicas se corrigen con
plasma fresco congelado, iniciando con 4 UI y se siguen titulando dosis
subsiguientes para mantener niveles de bringeno por lo menos en
100 mg%.
12
En caso de embarazo se recomienda alteplasa, ya que no cru-
za la barrera placentaria y tiene menos complicaciones hemorrgicas.
Geriatra
470
Embolectoma quirrgica
Se debe considerar cuando existe obstruccin total o subtotal de la arte-
ria pulmonar principal o de sus ramas principales sin HAP ja.
39
La mor-
talidad quirrgica es muy alta (20 a 50%), ya que los pacientes por lo
regular ingresan a quirfano con estadios irreversibles de DVD o mori-
bundos despus de reanimacin pulmonar prolongada.
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473
CAP TUL O
28
Sndrome de maltrato
del anciano
El sndrome de maltrato o abuso al anciano se engloba en la denomina-
cin de violencia intrafamiliar o victimizacin; adquiere relevancia da a
da por su incremento, pero debido a factores no bien denidos, no exis-
te un registro claro a nivel nacional, y tampoco se encuentra como tal en
el ICD-10, sino en diferentes apartados, lo que hace muy difcil clasicar-
lo de manera adecuada, razn por la cual se limita la informacin, ade-
ms de que muchas veces no se reportan los casos por las implicaciones
legales que conllevan. Por tal motivo y con el n de llamar la atencin de
los estudiosos, los autores se han avocado a escribir este captulo.
Este sndrome se dene como todo acto u omisin sufrido por per-
sonas mayores, el cual vulnere su integridad fsica, psquica, sexual o
econmica, el principio de autonoma u otro derecho fundamental del
individuo, percibido por ste o constatado objetivamente con indepen-
dencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra.
1, 2, 19
Entre los factores de riesgo de la vctima se mencionan: edad ma-
yor de 80 aos, pobre estado de salud, dependencia fsica y econmica;
deterioro cognoscitivo, aislamiento social e historia de violencia intrafa-
miliar. Los factores de riesgo del victimario consisten en: abuso de sus-
tancias, necesidad de cuidar, parentesco, pobre preparacin para cuidar,
Geriatra
474
embarazo, situacin de crisis, trastornos psicopatolgicos.
3, 4
No se cono-
ce la incidencia real del sndrome, por lo que los informes internaciona-
les son muy variables, con incidencia entre 2 y 32%.
3, 4
En Estados Unidos,
uno de cada 25 adultos mayores es maltratado;
2
en Canad, en 1994 se
inform de 1 a 20% de casos;
5
en Gran Bretaa, 3.2%;
3
en 1996, en Mxi-
co se haba calculado en 35%,
1
sin que se tuviera un registro conable
por la falta de denuncias; en 1999, Mxico ocup el undcimo lugar de
las principales causas de egresos, con 10.8%
6
y prevalencia de 25.9%.
3, 4, 7

La importancia de este cuadro es muy grande, a pesar de su desconoci-
miento por la poblacin mdica, y quiz se observe con mayor inciden-
cia en los extremos de la vida, pero donde presenta sus mayores desafos
es entre la poblacin de ancianos, no slo en este pas, sino en todo el
mundo.
3
De acuerdo con el ndice de Clasicacin de Enfermedades, en su d-
cima edicin (ICE-10), se clasica como maltrato fsico, sexual, psicolgi-
co, econmico, legal o social
5
(violencia intrafamiliar). Existe otro tipo de
abuso que no se contempla en el ICE: la negligencia.
19
El cuadro clnico es difcil incluirlo en los modelos clnicos habituales,
pero con un buen interrogatorio al anciano e indirecto al cuidador pri-
mario, se podr encontrar suciente material para sospecharlo, y aunado
a una buena exploracin fsica en busca de los indicadores se integrar
el sndrome. El abuso psicolgico, que es la causa ms frecuente y difcil
de reconocer, tiene como sntomas principales la intervencin reiterativa
del cuidador, la interferencia en la toma de decisiones y para las activida-
des de la vida diaria, hostigamiento, aislamiento emocional, negligencia,
humillacin, prdida de la autoestima, intimidacin, privacin del sueo
e institucionalizacin, que muchas veces se maniestan como depre-
sin, ansiedad, deterioro cognoscitivo, deseos de cuidados repetidos, in-
seguridad, miedo y somatizacin. En el abuso fsico se observan datos de
dao fsico directo, como heridas, contusiones, araazos, alopecias, que-
maduras, fracturas, lesiones en distintas fases de curacin, explicaciones
confusas y diferentes ante las lesiones, y abuso sexual. En el abuso social,
los datos ms frecuentes son inmovilidad, falta de privacidad, no proveer
de vestimenta o calzado adecuado, higiene deciente, accidentes inex-
plicables y privacin de la libertad. En el abuso econmico o legal se ha-
llan extorsin, malversacin de fondos, privacin de recursos nancieros,
propiedades y herencias, despidos de empleos, despojo.
1
En la negligen-
cia se observan desnutricin, deshidratacin, mala higiene, intoxicacin
medicamentosa e incumplimiento teraputico. Es recomendable aplicar
la escala para diagnosticar el abuso del adulto mayor.
8-19
Sndrome de maltrato del anciano
475
El abuso en el hogar es ocasionado por los familiares adultos y nios,
en especial contra los varones que viven con algn pariente o los que
viven en casa-hogar, sobre todo ancianos con problemas del compor-
tamiento, y cuando se incrementan las dependencias, sobre todo las
relacionadas con las actividades de la vida diaria, mayor es el riesgo de
maltrato; no se ha podido establecer de una manera formal la relacin
del estrs del cuidador con el maltrato.
20
Segn se observa en Mxico,
se relaciona ms con prdida de la salud fsica y mental del enfermo que
con el estrs del cuidador,
19
con elevada relacin con las demencias.
La negligencia no es fcil de detectar, y en general se relaciona con
vctimas que cursan con demencia, que son frgiles o que tienen mu-
chas dependencias; se observa con ms frecuencia en las residencias
para ancianos (nursing home) que en el hogar con la familia.
La identicacin del abuso en ocasiones es muy difcil de realizar, y
se debe identicar a los cuidadores primarios o secundarios. La identi-
cacin del abuso depender muchas veces del alto grado de sospecha
por parte del geriatra o del equipo de atencin, sobre todo si los signos
fsicos son frecuentes en el anciano frgil o en los muy ancianos (mayo-
res de 80 aos), lo mismo que la presencia de enfermedades cronico-
degenerativas que bien pueden simular un abuso fsico; quiz por eso
la incidencia y prevalencia informadas son muy bajas, aunque existan, y
muchas veces no se diagnostican por falta de un buen juicio clnico de
sospecha. Por otro lado, si el diagnstico es errneo las implicaciones
legales que ocasiona pueden ser de mayores consecuencias.
Por lo anterior se debe sospechar la posibilidad del abuso cuando la
evolucin del paciente no sea la esperada, en aquellos en los que se pre-
sente mayor deterioro fsico o psquico; sin embargo, en estos ltimos
es muy difcil dictaminar si es la propia evolucin de la enfermedad la
que ocasiona el deterioro, o es que hay un maltrato de por medio que
contribuye a que ste se acelere.
El abuso nanciero se observa sobre todo en los pacientes con de-
terioro cognoscitivo, pero ocurre a menudo en aquellos con limitacio-
nes fsicas y con pobre educacin, que en trminos generales son presa
fcil de los propios familiares, es especial cuando existen herencias o
bienes de por medio; por ello, es el momento en el cual el equipo y el
geriatra deben dar orientacin al problema.
Una o ms manifestaciones de conducta agresiva en el marco fsico,
psquico, social, econmico o legal
1, 7-9, 17
hacen sospechar el diagnstico,
pero tambin se deben analizar los factores de riesgo, entre los cuales
estn edad, gnero masculino, pobreza, presencia de polipatologa, de-
Geriatra
476
pendencias, sobre todo psicolgicas, y en segundo trmino las fsicas,
el alcoholismo, tanto de la vctima como del victimario, el abandono la-
boral por parte del cuidador, el embarazo de las adolescentes, el propio
adulto mayor, el colapso del cuidador, los problemas econmicos, la di-
nmica familiar, el grado de desintegracin familiar, etctera.
Las complicaciones ms frecuentes son la inmovilidad, depresin, de-
mencia, fracturas, hipoglucemia, desnutricin, deshidratacin, descontrol
de enfermedades y pobreza extrema (de espritu y prdida de autoesti-
ma), colapso del cuidador y maltrato al cuidador (inversin de vctima/
victimario).
Las medidas teraputicas principales son: prevencin desde la infan-
cia, tipicar el tipo de maltrato y evitarlo con el tratamiento mdico de
las complicaciones existentes. Apoyo psicolgico al binomio cuidador-
adulto mayor, formacin de grupos de autoayuda, y terapia grupal y fa-
miliar.
En la gura 28-1 se muestra un algoritmo para el manejo del proble-
ma, pero lo primero que se debe hacer es identicar al paciente con
abuso o maltrato.
En Mxico, y de acuerdo con las recomendaciones ociales de la
NOM para la violencia intrafamiliar, se debe hacer la denuncia ante el
Ministerio Pblico una vez que se detecte el caso del abuso o maltrato
en los formatos ociales que existen para tal n; sin embargo, muchas
veces al realizar la denuncia correspondiente, el victimario es remitido
al reclusorio y la vctima queda en desamparo total, por lo que se debe
ser muy cauteloso al realizar un juicio al respecto, evaluando los pros
y los contras de nuestra accin, para evitar, en caso necesario, mayor
dao al paciente, ya que muchas veces resultar peor el remedio que el
problema en s.
Es muy importante tener la seguridad del diagnstico para evitar
errores teraputicos que en un momento determinado podrn ser con-
trarios a nosotros mismos, esta es una de las razones del porqu no se
realizan los diagnsticos y mucho menos las denuncias correspondien-
tes, dando como resultado la pobre incidencia y prevalencia informadas
en la literatura.
Se remite al estudioso a consultar la bibliografa recomendada para
aclarar y profundizar ms en relacin con este tema escabroso y de ac-
tualidad.
Sndrome de maltrato del anciano
477
Figura 28-1 Manejo del maltrato. (Modicada de Lachs y Kurls. American Medical
Association.)
La vctima es capaz de tomar sus propias decisiones
La vctima no
acepta ayuda
Investigar generalidades del cuidado y las relaciones con el hogar y la institucin
Investigar el entorno del paciente
Investigar la funcionalidad fsica y mental
Tratar con condencialidad los datos obtenidos y hacrselo saber al paciente
Tener toda la documentacin posible
La vctima no es capaz de tomar sus propias decisiones
La vctima
acepta ayuda
La vctima no
acepta ayuda
Educar y dar informacin
escrita
Asegurar a la vctima los
auxilios necesarios
Elaborar planes de accin
Evaluar las intervenciones
legales necesarias y las
denuncias correspondientes
en caso de dao a la salud o
agresiones
Establecer las necesidades
de las vctimas
Educar y dar informacin
para evitar ms dao
Indicar los sitios a donde
debe acudir en caso de
persistir el abuso
Orientacin e informacin
para asistencia legal
Indicar el monitoreo de las
acciones
Proteger a las vctimas
proporcionando seguridad
en todos los aspectos
Proporcionar ayuda de
acuerdo al tipo de abuso
Avisar al Ministerio Pblico
del abuso
Monitorear las acciones
Geriatra
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Bibliografa
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Dr. Miguel ngel Reyes Maya
Dra. Ana Mara Olivares Luna
CAP TUL O
29
El adulto mayor
que conduce automvil
El acto de conducir automvil se considera algo sencillo, una actividad
sistemtica a la que no se le da la importancia debida por ser algo que
muchos individuos realizan, incluso en forma automtica. Sin embargo, es
una tarea compleja que depende de funciones cognitivas, motoras, sen-
soperceptivas y de ejecucin, las cuales se van alterando de distinta ma-
nera y en forma individual en las personas conforme aumenta la edad.
En nuestros das es cada vez ms frecuente observar a adultos mayo-
res conducir sus automviles e incluso unidades de transporte pblico,
como autobuses y taxis.
Es el acto de conducir un automvil una situacin de riesgo para el
adulto mayor o tambin para los peatones? Existe algn grupo etario
en el que los accidentes automovilsticos sean ms comunes y el factor
edad sea de importancia capital? En todos los casos se debe retirar la
licencia de manejar al adulto mayor? Los automviles modernos res-
ponden a las necesidades de una sociedad que envejece? Son apropia-
das nuestras ciudades para que maneje con seguridad el anciano? Estas
interrogantes no son fciles de contestar y cada una requiere de lneas
de investigacin profundas y serias.
Geriatra
480
No existe edad ja en la legislacin para retirar al ciudadano el dere-
cho de conducir; tampoco existe un consenso mundial al respecto, ni en
Mxico ni en el Distrito Federal. Pareciera que la forma en que se valora el
otorgamiento de una licencia de manejo a un adulto mayor se realiza de
la misma manera que con un joven, lo que a los profesionales de la salud
les debe preocupar, puesto que el adulto mayor presenta una serie de
cambios biolgicos, sociales y econmicos que lo hacen diferente ante
el hecho de manejar un vehculo.
1
Cuando el adulto mayor no tiene la capacidad de valorar adecuada-
mente su desempeo ante el volante, ya sea por demencia, polipatolo-
ga, polifarmacia o abuso de sustancias, el geriatra o el mdico dedicado
a la atencin del anciano deben tomar la decisin, con bases bien esta-
blecidas, sobre la posibilidad o no de que siga conduciendo.
Y aunque en el mdico recae la responsabilidad sobre quin debe
continuar manejando y quin no, debe recordarse que el paciente es la
persona ms importante para decidir sobre su propia vida y el respeto
para la vida de los dems, por lo que esta decisin debern tomarla en
cuenta el anciano, el mdico y los familiares.
1
Para el adulto mayor, conducir es uno de los pocos actos que le re-
presentan independencia, autoestima, libertad y el poder seguir sus
propios caminos cuando otros apoyos se han perdido. Muchos adultos
mayores tratan de mantener su automvil y licencia el mayor tiempo
posible como una forma de seguir ejerciendo control sobre su vida y
pertenencias; debe considerarse que el anciano con frecuencia es in-
fravalorado, segregado y agredido por el simple hecho de ser mayor de
edad, por lo que tomar la decisin de continuar o no conduciendo debe
ser correcta y minuciosamente valorada, ya que retirar una licencia de
manejo inuidos por el viejismo puede afectar la calidad de vida, in-
dependencia, relacin con el mundo externo, y constituye un evento
traumtico y estresante que puede acelerar el deterioro generalizado
del individuo de mayor edad.
2
Los cambios en la pirmide poblacional por todos conocidos so-
bre el envejecimiento de la poblacin estn propiciando un aumento
importante de conductores adultos mayores, no slo en pases de-
sarrollados, en donde stos representan ms de 15% de la poblacin,
sino tambin en los subdesarrollados, donde en las prximas dcadas
no slo se alcanzarn estas cifras, sino que se superarn. Por otro lado,
aunque los adultos mayores por lo general son los ms experimen-
tados, suman 13% de las vctimas fatales de los accidentes automo-
vilsticos.
3
El adulto mayor que conduce automvil
481
Aunque en Mxico el nmero de licencias de conducir para adul-
tos mayores an es restringido, se espera que en los prximos aos
aumente al ir envejeciendo la poblacin; tambin se vern cada vez con
ms frecuencia peatones envejecidos.
4
Hoy se sabe que entre los erro-
res cometidos ms a menudo por el adulto mayor que maneja, estn
los cambios de carril y el cruce de las intersecciones.
4
Esto enfrenta a
dicultades en la planeacin y reestructuracin de las vas de trnsito,
automviles y seguridad vial; es decir, hay que tomar en cuenta el aspec-
to gerontogeritrico de la medicina de trnsito, lo que ocasiona que se
cuestione:
Los conductores adultos mayores saben lo que estn haciendo?
Los adultos mayores manejan mal y deberan ser mantenidos fuera
de las calles y carreteras?
Manejan por encima de sus capacidades?
Existe una edad mxima en la que debe prohibirse manejar?
Tratando de dar respuesta a estas preguntas, en estudios recientes se
han dado a la tarea de investigar sobre las variantes que ofrece el con-
ductor anciano. El laboratorio de estudios de la vejez del Instituto Tec-
nolgico de Massachusetts (Massachusetts Institute of Technology) y el
Grupo Harfort de Servicios Financieros (Hartford Financial Services Group)
realizaron un estudio en 3 824 personas mayores de 50 aos para inves-
tigar las causas que limitan la frecuencia de los ancianos para conducir
automviles. Uno de los ms representativos fue la propia edad. Se ob-
serv que en relacin directa con la edad, hasta dos terceras partes de
los mayores de 50 aos disminuyen la frecuencia con que conducen su
automvil. Los datos anteriormente descritos sugieren que el anciano se
vuelve ms precavido conforme envejece, avanza en edad o bien, en la
mayora de los casos se da cuenta de sus discapacidades y minusvalas,
ya que toma las siguientes decisiones:
5
No manejar cuando las condiciones climticas son malas
No manejar en carreteras congestionadas
No manejar en horas pico
No manejar de noche
No manejar al amanecer
No manejar largas distancias
Estudios realizados por la Asociacin de Jubilados de Estados Unidos
(American Association of Retired Persons) aportan como datos interesan-
tes que cuando los ancianos disminuyen la frecuencia con que condu-
Geriatra
482
cen, por lo general se debe a que son autocrticos sobre su estado de
salud y preeren dejar de conducir o disminuir la frecuencia con la que
lo hacen. Como consecuencia de esto, los conductores mayores de 75
aos que dejaron de manejar, en promedio salen de su hogar menos de
tres veces por semana, aun para hacer una caminata. Un problema sus-
tancial con los adultos mayores es que al parecer esta actividad, como
muchas otras, se relaciona con la salud y el sentido de bienestar; esto
implica que los gobiernos conozcan esta problemtica y ofrezcan alter-
nativas de transporte a dicha poblacin.
5
Es cierto que el adulto mayor de 75 aos comienza a tener ms ac-
cidentes, sobre todo por polifarmacia o por enfermedades, y que las
colisiones nocturnas se triplican en mayores de 85 aos, necesitndose
75% ms de distancia para leer las seales de circulacin, lo que hace
que manejen a menor velocidad. Por lo tanto, es el estado de salud y no
la edad por s misma, un elemento denitivo para el desarrollo de acci-
dentes automovilsticos en los viejos. Ricardo Moragas, gerontlogo de
Barcelona, coincide con dicha armacin, y considera que la edad no es
criterio de incapacidad, sino la prdida de la funcin. Los criterios mdi-
cos y la periodicidad para realizar una revaloracin al conductor anciano
a veces caen en la subjetividad. En Espaa, a pesar de que existen ms
de 1.5 millones de conductores de ms de 65 aos, se efecta revalora-
cin cada dos aos a los conductores mayores de 70 aos; en Francia,
despus del lmite posterior al otorgamiento de la licencia de manejo no
efectan revisiones posteriores. Argentina prohbe conducir al mayor de
80 aos de edad.
6
A lo largo de sus investigaciones, Moragas observ que el adulto ma-
yor, aunque pierde algunas facultades fsicas y psquicas, se accidenta
menos por ser ms prudente, por utilizar de preferencia autopistas, dis-
minuir la velocidad al conducir y evitar manejar de noche, lo que coinci-
de con otros autores.
6
Entre los motivos principales para utilizar autopis-
tas estn: 47% las utiliza por seguridad, y 50% para ahorrar tiempo, segn
el estudio Conductores mayores en autopistas. En un estudio dirigido
por Moragas, donde participaron 150 personas de Barcelona de ms de
50 aos, se les interrog sobre las necesidades que los adultos requieren
durante el trayecto de un viaje en autopista. El estudio demostr que
86% se disgusta por el precio de los peajes y demanda ms reas de
descanso y servicios, para ingerir lquidos y efectuar necesidades siol-
gicas. Otros consideran como necesidad imperiosa aumentar el nmero
de seales y anuncios luminosos que informen de da y de noche del
estado de las carreteras, desvos y obstculos.
6
483
Por otro lado, estadsticamente est comprobado que el adolescente
causa mayor nmero de accidentes. Aunque el anciano tiene disminui-
da la capacidad para conducir de noche, sta se ve poco alterada duran-
te el da. Conforme avanza el crepsculo, los ancianos requieren, segn
algunos autores, entre 65 y 77% ms de distancia para leer las seales
de trnsito.
5, 6
Lo anterior obliga a que el conductor mayor conserve
su distancia y velocidad constante con los dems automovilistas. Slo
aquellos conductores mayores que se encuentran bajo la combinacin
de ingesta alcohlica y que no han dormido corresponden a 38% de los
adultos mayores del grupo de conductores accidentados, con conse-
cuencias mortales.
7
El conductor de edad mayor, adems de presentar los cambios fun-
cionales y orgnicos inherentes al proceso del envejecimiento, es ms
propenso a padecer una o ms enfermedades fsicas, y por lo tanto tiene
mayor posibilidad de estar tomando medicamentos que pueden inuir
negativamente en el acto de conducir. Comenzaremos por describir so-
meramente las modicaciones orgnicas y funcionales que deben con-
siderarse para valorar el desempeo de una persona mayor de 70 aos
frente al volante.
7, 8
El envejecimiento repercute sobre los componentes esenciales re-
queridos para conducir un automvil, entre ellos, los siguientes:
Capacidad cognitiva
sta es indispensable para el conocimiento de las normas de circulacin
y de las funciones de un vehculo. El deterioro cognitivo relacionado ms
a menudo con esta discapacidad es secundario a enfermedad demen-
cial (por un proceso degenerativo primario o de etiologa vascular). La
prdida de cualquier funcin mental superior signica un caos al estar
frente al volante, tanto para reconocer el volante, la palanca de velocida-
des, etc., como para mantener la atencin sobre el camino, o bien reco-
nocer las diversas seales de trnsito. La valoracin integral inicial de un
conductor mayor debe incluir:
Memoria
Atencin
Evaluacin del medio ambiente
Construccin visoespacial
Procesamiento de informacin
Toma de decisiones
Resolucin de problemas
7
Geriatra
484
Capacidad motriz
Alteraciones provocadas por el envejecimiento a nivel de msculos,
huesos, articulaciones y tendones pueden provocar alteraciones de la
fuerza, movilidad, reejos, tiempo de reaccin, exibilidad, estabilidad
corporal y coordinacin bsica al acelerar o frenar. En trminos gene-
rales, la disminucin de la fuerza muscular se debe a disminucin pro-
gresiva de la masa muscular total, menor nmero y tamao de bras
musculares, alteracin de la actividad de miosina y ATPasa, disminucin
de la sensibilidad al estmulo elctrico. Como resultado, reduce la fuerza
para mantener la direccin, disminuye la amplitud del movimiento de
extremidades, importante al dar una vuelta, y la movilidad y coordina-
cin de tronco y cuello.
5,7,8
Capacidad sensoperceptiva
El deterioro de los rganos de los sentidos puede ser motivo suciente
para sufrir accidentes de trnsito. Entre otros, pueden citarse las deciencias
visuales, ya sean por retardo en la acomodacin, presencia de reejos lu-
minosos, xeroftalma, etctera, o por enfermedades como la maculopata
degenerativa relacionada con la edad, cataratas, glaucoma o retinopatas.
Estas alteraciones pueden afectar la visin central, perifrica o ambas.
7, 8
Entre las alteraciones visuales que se relacionan con modicaciones
en la forma de conducir estn: miosis senil, disminucin del nmero de
conos y bastones, disminucin del campo visual, disminucin en la ca-
pacidad para detectar visualmente el movimiento de personas y auto-
mviles. Adems, su capacidad para recuperarse de los efectos de luces
deslumbrantes de los automviles que pasan a su lado, sobre todo por
la noche, tambin se encuentra disminuida con respecto a la de los j-
venes. Un riesgo que se agrega al anciano es disminuir la velocidad pre-
cisamente al cambiar de una zona iluminada a una zona oscura, incluso
con el riesgo de sufrir un ataque en estos lugares oscuros.
6, 8
El anciano recibe un tercio de la luz en la retina de la que recibe un
joven de 21 aos, y necesita el doble de tiempo para adaptarse a los
cambios de luz.
Otras modicaciones atribuibles a la edad que intereren con el acto
de manejar son:
Opacidad y menor elasticidad del cristalino
Tendencia a sufrir miosis pupilar
Presbiopa
Menor poder de acomodacin
485
Menos velocidad del procesamiento visual
Alteracin de la visin perifrica
Adaptacin visual alterada
Las deciencias auditivas son de suma importancia, ya que impiden
reconocer y diferenciar los sonidos. La integridad de la audicin forma
parte dinmica del proceso de conducir, ya que ayuda en la integracin
cognitiva de los estmulos que se reciben durante el viaje.
7, 8

Enfermedades del adulto mayor y su relacin
con accidentes de trnsito
El adulto mayor de 65 aos padece por lo general dos o ms enfermeda-
des cronicodegenerativas que requieren de uno o varios medicamentos
para ser tratadas, o bien precisan de estudios paraclnicos a n de valo-
rar su evolucin. Esto hace que el adulto mayor que conduce enfren-
te riesgos para manejar que no tienen los conductores ms jvenes. A
continuacin se citan algunos de los estados patolgicos causantes de
accidentes de trnsito en los adultos mayores.
7, 8
Enfermedades que alteran el estado de conciencia
Sncope de etiologa cardigena
Diabetes mellitus
Epilepsia o convulsiones de aparicin tarda
Enfermedades que alteran el control de los movimientos
Enfermedad de Parkinson (bradicinesia)
Alteraciones de la agudeza visual, campo visual, visin nocturna
Glaucoma
Enfermedad articular degenerativa (artrosis y artritis)
Demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal aso-
ciada a hipotiroidismo, etctera)
Enfermedades cardiovasculares
Cardiopata isqumica
Trastornos del ritmo y la conduccin
Insuciencia cardiaca
Geriatra
486
Neumopatas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica, en-
sema pulmonar)
Fibrosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar (hipoxia)
9, 10
Trastornos del sueo
Apnea del sueo (hipersomnia diurna; el sueo puede ser tan peli-
groso como el consumo exagerado de bebidas alcohlicas)
Uso de benzodiacepinas
Uso de antihistamnicos
Delirium hipoactivo
11
Enfermedades neurolgicas
Secuelas de enfermedad vascular cerebral
Neuropatas perifricas
Crisis convulsivas de aparicin tarda
11
Una dicultad importante para determinar el motivo de un bajo ren-
dimiento ante el volante o, peor an, saber las causas de un accidente,
es la multiplicidad de factores que coinciden en el sujeto anciano, como
edad avanzada, mltiples enfermedades cronicodegenerativas, polifar-
macia o uso de sustancias txicas y alcohol.
Polifarmacia
Ms enfermedades crnicas, ms medicamentos, ms accidentes, pa-
reciera ser una frase que se debe recordar al valorar a un anciano que
desea seguir conduciendo, ya que la polifarmacia es un concepto no
completamente denido, y no se puede determinar el nmero de medi-
camentos o polifarmacia; slo se puede considerar que son el nmero
mnimo necesario para ocasionar efectos secundarios indeseables que
superan los benecios de una accin teraputica. Por lo tanto, este diag-
nstico ser individualizado.
Estos son los medicamentos que deprimen o alteran el estado de
conciencia:
Antidepresivos
12
Ansiolticos
487
Sedantes
Antihistamnicos
Anticonvulsivos
Hipnticos
Antipsicticos
13
Hipoglucemiantes
Anestsicos
Analgsicos/opioides
Morrelajantes, anticolinrgicos
10, 11
Recomendaciones relacionadas con el acto
de conducir respecto de diversas condiciones
mdicas comunes en adultos mayores
Cardiopata isqumica con presencia de angina de pecho
Se recomienda en el momento del ataque anginoso detener el auto-
mvil, solicitar ayuda y utilizar nitrovasodilatadores coronarios sublin-
guales; si se consigue controlar la sintomatologa se recomienda guar-
dar reposo y acudir a valoracin cardiolgica a la brevedad posible. Este
tipo de pacientes son tributarios de revaloraciones ms frecuentes, y en
caso necesario se les retira la licencia de manejo. Los pacientes con an-
gina estable requieren revaloracin cada seis meses en promedio para
seguir manejando.
Infarto miocrdico y colocacin de marcapaso
Dejar de conducir al menos un mes; en ausencia de otras comorbilidades,
tener un conocimiento amplio sobre los requerimientos del marcapaso,
mantenimiento, vida media de la fuente de poder, modelo, conocer la
indicacin de su colocacin, etc. Enterarse sobre el concepto de cardio-
pata isqumica, efectos secundarios de medicamentos vasodilatadores
coronarios, antihipertensivos e hipolipemiantes, si es el caso.
Sncope de origen desconocido
Dejar de conducir un ao o cuando menos hasta conocer la etiologa
del sncope, ya sea neurgeno, cardigeno, posprandial, etc. En caso de
no identicarse su origen, se recomienda abandonar el acto de conducir
automvil.
Geriatra
488
Enfermedad vascular cerebral (EVC)
La decisin sobre dejar de conducir se basar en la extensin del dao
neurolgico, cognitivo o neuromuscular que haya quedado como se-
cuela del padecimiento. Una franca demencia vascular con deciencias
en la orientacin, memoria, depresin vascular con tendencias autodes-
tructivas (hacer maniobras de ltima hora, dejar de utilizar el cinturn
de seguridad, conductas agresivas, etc.), son indicios de que el paciente
debe dejar de conducir. Por un lado, en la demencia vascular, aunque
tiene periodos de estabilidad, el deterioro cognitivo escalonado no es
predecible de cundo ocurrir; en cambio, como se sabe, la depresin
vascular tiene mal pronstico, incluso con el uso de antidepresivos.
12
El
impacto neuromuscular de la EVC puede ser tan importante que con-
duce al anciano a utilizar estrategias peligrosas para seguir manejando,
como tratar de controlar con un mismo pie el clutch, el freno y el acele-
rador. La valoracion neurolgica y cognitiva del paciente con secuelas
de EVC nunca debe pasarse por alto, incluso en el caso de pacientes
con ataques isqumicos transitorios, ya que se debern considerar edad,
expectativa de vida al momento de la valoracin, antecedente de endar-
terectoma carotdea, factores de riesgo cardiovascular, frecuencia de los
ataques isqumicos transitorios, antecedente de EVC establecida, riesgo
ante el uso de hipolipemiantes, red de apoyo, y riesgo-benecio del uso
de anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios.
Epilepsia de aparicin muy tarda y trastornos convulsivos
Se recomienda utilizar la mnima dosis teraputica de los anticonvulsivos
a n de evitar, en la medida de lo posible, la combinacin de anticomi-
ciales con otros medicamentos que acten a nivel de sistema nervioso
central. Si es posible, evitar el consumo de alcohol, as como medica-
mentos que pudieran tener efectos anticolinrgicos, como antidepresi-
vos, metoclopramida, antihiperplsicos prostticos, etctera.
12,13

Diabetes mellitus
En caso de encontrarse con la sintomatologa clsica de descontrol glu-
cmico (poliuria, polidipsia y polifagia), se deber acudir al mdico para
que se realice qumica sangunea, as como examen general de orina y
otros estudios complementarios que clariquen la causa del descontrol;
por ejemplo, una infeccin de vas urinarias, neumona, infarto miocrdico
silente, etc. Por el contrario, si se presenta el descontrol en forma atpica (lo
489
ms comn en los adultos mayores) con somnolencia, malestar general,
fatiga, prdida ponderal y cefalalgia, se deber ajustar la terapia hipoglu-
cemiante, y si no se dispone de una red de apoyo adecuada que le brin-
de cuidados domiciliarios, est plenamente justicada su hospitalizacin
para tratamiento y bsqueda del origen del descontrol hiperglucmico. Ya
controlado con dieta o modicaciones del estilo de vida, se disminuye de
manera importante el riesgo de sufrir un accidente automovilstico. El uso
adecuado de hipoglucemiantes orales, antihiperglucemiantes e incluso
insulina, sin la presencia de hipoglucemia como complicacin, permite
que el adulto mayor pueda continuar con el uso de su licencia de condu-
cir, siempre y cuando no presente algn otro tipo de complicaciones que
lo limiten. La presencia de cataratas, neuropata sensitivomotora distal, son
casos especiales que necesitan valoracin por el mdico especialista. Si el
paciente se encuentra metablicamente estable, con la presencia de cro-
nopatas relacionadas con la diabetes que se encuentren en un grado de
evolucin que le permita seguir sus actividades de forma independiente,
se recomienda seguir su tratamiento y monitoreo peridico.
14-16
Papel del mdico y el dilema de retirar la licencia
de manejo al paciente geritrico
Aunque negarle el refrendo de la licencia de manejo a un adulto mayor
puede ser un evento traumtico y estresante, comparable a un duelo u
otra prdida mayor, tambin como profesional de la salud el mdico se
enfrenta a cuidar la salud de los conductores que transitan al lado del
anciano.
Al parecer, con base en el principio de condencialidad que ofrece
la tica de la consulta mdica, muchos facultativos, aunque su pacien-
te no est apto para continuar manejando, no lo registran en un docu-
mento y menos an lo notican a las autoridades de trnsito, haciendo
slo recomendaciones pobres y generales al respecto. Algunos autores
consideran que el derecho de condencialidad termina donde inicia
el derecho del n comn, esto es, se deber poner en una balanza qu
tanto afecta a la comunidad que maneja el hecho de que el conductor
anciano siga transitando los caminos.
6

Uno de los problemas principales es que muchos mdicos no saben
qu actitud tomar ante este tema. Por otro lado, la mayora desconoce
cmo realizar una adecuada valoracin del anciano que conduce, ade-
ms de desconocer la legislacin al respecto.
Geriatra
490
Por ejemplo, en el Reino Unido el mdico tiene el derecho de dar
aviso a los conductores de edad mayor que ya no pueden seguir con-
duciendo, sobre todo cuando stos no lo han informado de manera vo-
luntaria, o sus familiares no han intervenido en estas acciones a pesar de
haber sido concientizados. En Estados Unidos, los mdicos deben avisar
a las autoridades locales de trnsito sobre aquellos pacientes que ya no
deben seguir conduciendo. En Canad, esta informacin no puede ocul-
tarse so pena de perder la licencia de manejo.
6
Algunas situaciones que hacen que el mdico que atiende a conduc-
tores ancianos retrase u omita el aviso de conductores que debern ser
retirados de las calles son:
Inexperiencia para identicar las manifestaciones clnicas de los dife-
rentes tipos de demencia
16
Desconocer en caso de duda a qu autoridad acudir para una valo-
racin ms extensa del paciente. En caso de requerirse tal valoracin,
quin pagar los costos de sta
Desconocer y marcar una lnea denida donde empieza la enfermedad
que puede discapacitar al conductor, o bien, si se encuentra frente a un
cambio funcional relacionado con la biologa del envejecimiento
Ignorar si para el mdico hay o no sanciones al dar aviso de conduc-
tores imposibilitados para manejar
Desconocer el papel real del mdico como autoridad para retirar una
licencia de manejo
Miedo ante la posibilidad de crearse problemas con los familiares del
conductor
Sentimientos de empata con el paciente ocasionndose paternalis-
mos peligrosos
Esto exige ms informacin y concientizacin sobre el tema, para
poder unicar criterios sobre quin debe continuar manejando y quin
debe colgar en la pared de forma denitiva las llaves del auto.
Consejos para los conductores adultos mayores
y sus familiares
Es importante que independientemente de la hora y cantidad de tr-
co, el adulto mayor utilice el cinturn de seguridad
Se recomendar conducir con prudencia, voltear cuando menos dos
veces antes de cruzar una interseccin, previo toque del claxon, sin
hacer maniobras de ltima hora e imprudentes
2, 11
491
De ser posible deber conducir acompaado, ya que conducir con
compaa puede ser una fuente de convivencia intergeneracional y
dar seguridad al conductor, adems de ser fuente de informacin al
cuidador sobre el modo de conducir de su paciente
Se recomienda una siesta previa a viajes largos y evitar manejar som-
noliento, bajo los efectos de bebidas alcohlicas o medicamentos
que de forma directa o indirecta acten sobre el sistema nervioso
central
Si se desarrolla cansancio durante el viaje, se recomendar detenerse
en un motel o dentro del automvil en un lugar pblico e iluminado,
y descansar para continuar la travesa
Siempre preguntar al mdico tratante antes de realizar cualquier via-
je y qu enfermedad o grupo de stas pudieran descompensarse al
conducir, y el conjunto de signos y sntomas que se presentaran. Qu
deber hacer en caso de que se presenten
En caso de hipoacusia se deber tener cuidado y moderacin con el
uso de radio y aparatos de sonido; de preferencia no deber escu-
charlos en caso de que la zona se encuentre muy transitada
En la medida de lo posible, se debern evitar los viajes largos y fati-
gosos
Se evitarn las vas rpidas, sobre todo en las horas de mayor auen-
cia (horas pico)
De preferencia no conducir durante la noche o al atardecer
Los gobiernos y autoridades de trnsito en cada pas deben estar
conscientes de que la valoracin y permiso para que los adultos mayo-
res sigan conduciendo requiere de una revisin completa e integral, que
incluya funcionamiento del sistema locomotor, rganos de los sentidos,
cognicin, aparato cardiovascular, estado de nimo, desempeo en las
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, soporte social, etc.,
cuando menos una vez al ao, incluso cuando se considere que el adul-
to mayor es buen candidato para el uso del automvil.
11
Independientemente del nivel sociocultural y econmico del ancia-
no, y de que entienda las implicaciones de su esquema teraputico, el
familiar tambin debe estar consciente de los medicamentos que toma
el paciente, sus efectos teraputicos, posologas, interacciones farmaco-
lgicas ms comunes y qu hacer en caso de que surja una complica-
cin durante un viaje en automvil.
Como parte de toda historia clnica geritrica se deber interrogar so-
bre antecedentes automovilsticos, esto es, desde qu edad maneja, qu
Geriatra
492
tipo de automvil maneja en general, qu tipo de automvil utiliza ac-
tualmente, cul es la causa de que maneje su automvil actual (falta de
recursos, gustos personales, regalo por parte de un familiar, despojo de
un automvil ms nuevo por parte de los cuidadores), nmero y causas
de infracciones al ao, as como antecedentes en su juventud, estudios
formales, trabajo relacionado con el acto de manejar (taxista, conductor
de autobs), cambios en la conducta, accidentes, causa de los mismos.
En caso de que el paciente no pueda seguir conduciendo se debe in-
terrogar sobre lo que signica este acto en su vida personal, econmica,
etctera.
6
El adulto mayor es un individuo con derechos y obligaciones que
deben considerarse con calidad y respeto; la responsabilidad de que el
conductor anciano conserve o no su licencia de manejo, en gran parte
es responsabilidad del mdico; sin embargo, no debe ser exclusiva del
personal de salud, sino una responsabilidad compartida con los familia-
res y el paciente. Las estrategias para subsanar las deciencias que tiene
el adulto mayor para conducir un vehculo deben ser valoradas por un
equipo multidisciplinario, adems de idearse herramientas de indepen-
dencia que pudieran mejorar las deciencias fsicas del conductor, por lo
que la medicina geritrica de trnsito tiene implicaciones preventivas y
de rehabilitacin.
Por otro lado, el anciano que maneja no es un problema familiar ni
comunitario, ya que no slo se deben modicar patrones de conducta
en el conductor anciano; esto es extensivo a los gobiernos y sus auto-
ridades en materia de trnsito, ya que la modicacin del entorno vial
para conductores ancianos requerir cambiar la mentalidad de ingenie-
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York: McGraw-Hill, 2003; 85-92.
8
494
Dr. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
30
Teraputica transfusional
en el adulto mayor
Introduccin
Los componentes celulares derivan de la clula hematopoytica totipo-
tencial, que puede diferenciarse en clulas hematopoyticas o clulas
linfoides. El sistema hematopoytico humano deriva de un fondo co-
mn de clulas totipotenciales que pueden autorrenovarse o diferen-
ciarse para formar leucocitos, eritrocitos o plaquetas.
Se ha observado que la edad no inuye en la hematopoyesis basal. Sin
embargo, la capacidad del sistema hematopoytico para responder a de-
mandas incrementadas est comprometida con la edad. Se piensa que el
proceso del envejecimiento afecta en primer trmino el estmulo que di-
rige la hematopoyesis, con poco o ningn impacto en el estado basal.
La disminucin de la respuesta hematopoytica en respuesta al es-
trs se ha atribuido a dcit relacionados con la edad en el nmero de
progenitores celulares, cambios en el microambiente medular, produc-
cin disminuida de factores de crecimiento reguladores o una combi-
nacin de estos mecanismos. El envejecimiento se caracteriza por cons-
triccin progresiva de la reserva homeosttica de cada rgano, y en el
Teraputica transfusional en el adulto mayor
495
caso del sistema hematopoytico se considera que puede haber dismi-
nucin de la reserva de la mdula sea.
De lo anterior se desprende que en el anciano pueden estar alterados
los parmetros hematolgicos, y que al revisar una biometra hemti-
ca en pacientes mayores de 65 aos de edad est alterada la produc-
cin de eritrocitos, plaquetas y granulocitos. Por lo tanto, al considerar
la presencia de manifestaciones hematolgicas (p. ej., anemia), se debe
tener en cuenta la interrelacin del sistema hematopoytico con otros
rganos, como la declinacin renal, con la concomitante disminucin
de eritropoyetina, hipotiroidismo o ingesta deciente, o alteracin de la
absorcin gastrointestinal de vitamina B
12
y folatos, con la concomitante
aparicin de anemia megaloblstica, que incluso cursa con leucopenia
y trombocitopenia.
Adems, los dcit de los factores de la coagulacin deben valorarse
en el contexto clnico, y pueden deberse a una alteracin sistmica (p.
ej., disfuncin heptica) ms que a una enfermedad hematolgica pri-
maria. Por ltimo, al considerar la necesidad de hemotransfusin en el
anciano tambin debe pensarse que al estar disminuida su reserva sio-
lgica, a menudo desarrollan sntomas en estadios tempranos de alguna
enfermedad. Por ejemplo, la insuciencia cardiaca puede precipitarse por
sobrecarga mnima a moderada de lquidos; o bien, ante la presencia de
alteracin renal o uropata obstructiva, un aporte extra de lquidos puede
desencadenar un estado congestivo. Claro, sin olvidar las complicaciones
por transfusin, tanto infecciosas como no infecciosas ya conocidas.
Generalidades
El objetivo de este captulo es auxiliar en la seleccin del componente
sanguneo apropiado para obtener y mantener la homeostasis hemato-
poytica, as como la hemostasia. Debido a que resulta difcil detallar
cada situacin clnica, se tratar de cubrir las situaciones ms frecuentes
que pueden requerir indicacin de componentes sanguneos.
La sangre y sus componentes estn indicados para sustituir el ele-
mento especco en dcit. Los eritrocitos para mejorar el transporte de
oxgeno, el plasma para restituir factores de la coagulacin decientes y
que se requiere incrementar antes de un procedimiento cruento, y las
plaquetas para inhibir fenmenos hemorrgicos por trombocitopenia y
factor VIII en hemolia.
Su prescripcin debe fundamentarse en las condiciones clnicas del
paciente y no en valores o cifras de cada uno de los elementos.
Geriatra
496
En el caso de anemia aguda, la magnitud del sangrado y los signos
concomitantes determinarn la indicacin, y la evolucin precisar la
continuidad de la teraputica transfusional.
En la anemia crnica es esencial corregir la causa y slo si existe hi-
poxia hstica grave se trasfundir paquete globular (PG).
En la anemia y la trombocitopenia no debe buscarse corregir las cifras
normales de hemoglobina o plaquetas, sino mejorar los sntomas o el
cese del fenmeno hemorrgico. En la hemolia no debe esperarse au-
mento de la concentracin del factor deciente, sino el alivio del dolor o
de los sntomas ocasionados por la hemorragia. En caso de hemorragia
grave con hipovolemia se administrar concentrado eritrocitario, y en
su caso plasma. La contaminacin con leucocitos puede inducir ebre y
causar aloinmunizacin a antgenos HLA.
Los leucocitos pueden eliminarse por diferentes mtodos. La ltracin
reduce los leucocitos residuales a menos de 5 10
6
U. Tambin se puede
realizar lavado con solucin salina para remover casi todo el plasma.
Los concentrados eritrocitarios pobres en leucocitos se emplean
cuando ha ocurrido reaccin a transfusiones previas por la presencia de
anticuerpos antileucocitos y que se haya demostrado por el laboratorio.
En medicina transfusional es importante tener en mente el concepto
de antgenos y anticuerpos eritrocitarios. La aloinmunizacin es la pro-
duccin de anticuerpos (aloanticuerpos) contra antgenos sanguneos
de otro individuo (receptor contra donador).
Los autoanticuerpos (anticuerpos contra antgenos sanguneos aut-
logos) surgen de manera espontnea o como resultado de secuela in-
fecciosa y a menudo son IgM. Clnicamente son insignicantes debido a
su baja anidad por los antgenos a temperatura corporal. Sin embargo,
pueden activar el complemento y ocasionar hemlisis.
Los anticuerpos debido a exposicin alognica, como transfusin o
embarazo, por lo regular son IgG. Los anticuerpos IgG comnmente se
unen a antgenos a temperaturas altas y pueden hemolizar eritrocitos.
La aloinmunizacin a leucocitos, plaquetas y protenas plasmticas
tambin puede ocasionar complicaciones transfusionales, como ebre
y urticaria, pero en general no causa hemlisis.
Antgenos ABO y anticuerpos
El sistema ABO agrupa los antgenos sanguneos. Los principales grupos
sanguneos de este sistema son A, B, AB y O. Los antgenos A y B son
carbohidratos jados a un precursor medular; pueden encontrarse en
497
la membrana celular como glucoesngolpidos y glucoprotenas y son
secretados al plasma y lquidos corporales como glucoprotenas.
Los eritrocitos del grupo O carecen de antgenos A o B. Los individuos
en quienes falta la transferasa A y B son fenotipcamente O, en tanto que
aquellos con ambas transferasas hereditarias son tipo AB. Todos los indi-
viduos que carecen de los carbohidratos antignicos AB (p. ej., grupo O)
producen anticuerpos contra s mismos.
Los anticuerpos anti-A y anti-B que ocurren en forma natural son lla-
mados isoaglutininas. Por tanto, los individuos tipo A producen anti-B, y
los individuos tipo B producen anti-A.
Ninguna de las dos isoaglutininas se encuentra en individuos AB, en
tanto que individuos tipo O producen ambas: anti-A y anti-B.
Por tanto, las personas con tipo AB son receptores universales,
debido a que no tienen anticuerpos contra algn fenotipo ABO, y las
personas con sangre tipo O pueden donar esencialmente a todos los
receptores debido a que sus clulas no son reconocidas por ninguna
isoaglutinina ABO.
Sistema Rh
Es el segundo sistema ms importante de los grupos sanguneos.
El antgeno Rh se encuentra en una protena de la membrana eritro-
ctica.
La presencia del antgeno D conere positividad Rh, en tanto que la
gente que carece de antgeno D es Rh negativa.
El antgeno D es un potente aloantgeno. Alrededor de 15% de las per-
sonas carece de este antgeno. La exposicin de sujetos Rh negativos aun
en cantidades pequeas de clulas Rh positivas, ya sea por transfusin o
embarazo, puede ocasionar la produccin de aloanticuerpo anti-D.
Pruebas pretransfusionales
Las pruebas pretransfusionales de un receptor potencial consisten en
tipicar el tipo de sangre del paciente y hacer pruebas de tamizaje (re-
acciones cruzadas) para los principales grupos sanguneos, entre el do-
nante y el receptor.
La tipicacin determina el fenotipo ABO y Rh de los eritrocitos del
receptor, por el uso de antisuero dirigido contra antgenos A, B y D.
Las pruebas de tamizaje (pruebas cruzadas) detectan isoaglutininas
en el suero del paciente y deben correlacionarse con el fenotipo ABO.
Geriatra
498
El tamizaje de aloanticuerpos identica anticuerpos dirigidos contra
antgenos eritrocticos. Se realiza mezclando suero del paciente con eri-
trocitos tipo O que contienen los principales antgenos de la mayora de
los grupos sanguneos en quienes se desconoce el antgeno extendido.
La especicidad de los aloanticuerpos se identica correlacionando
la presencia o ausencia de antgeno con el resultado de la aglutinacin.
Las pruebas cruzadas se ordenan cuando hay probabilidad de que
el paciente pueda requerir transfusin de concentrado eritrocitario. La
sangre seleccionada debe ser ABO compatible y carecer del antgeno
para el cual el paciente tiene aloanticuerpos. La falta de reaccin en las
pruebas cruzadas conrma la ausencia de cualquier incompatibilidad
mayor y reserva esa unidad para el paciente.
Cuadro 30-1 Alternativas de grupos sanguneos en caso de no contar con
el que se requiere
Paciente
ABO RhoD
Paquete
globular
O (+) Positivo
O () Negativo
A Positivo
A Negativo
B Positivo
B Negativo
AB Positivo
AB negativo
Plasma fresco
congelado
Concentrado
plaquetario
O positivo
O negativo
A positivo
O positivo
A negativo
O negativo
B positivo
O negativo
B negativo
O negativo
AB positivo
O positivo
A positivo
B positivo
AB negativo
O negativo
A negativo
B negativo
O, A, B, AB positivo
O, A, B, AB negativo
O, A, B, AB positivo
O, A, B, AB negativo
A, AB positivo
A, AB negativo
A, AB positivo
A, AB negativo
B, AB positivo
B, AB negativo
B, AB positivo
B, AB negativo
AB positivo
AB negativo
AB positivo
AB negativo
O positivo
O negativo
A positivo
A negativo
B positivo
B negativo
AB positivo
AB negativo
499
En el caso de pacientes Rh negativos se deben hacer todos los inten-
tos para proporcionar componentes sanguneos Rh negativos y prevenir
la aloinmunizacion al antgeno D. En una urgencia, la sangre Rh positiva
puede trasfundirse con seguridad a un paciente Rh negativo, quien ca-
rece de anti-D; sin embargo, el receptor tal vez se aloinmunice y produz-
ca anti-D (cuadro 30-1)
Los crioprecipitados pueden administrarse en cualquier grupo y Rh,
independientemente del grupo sanguneo y Rh del receptor.
Los concentrados plaquetarios en caso de urgencia pueden utilizarse
de cualquier grupo y Rh sin plasma.
Tcnica de aplicacin
y manejo de los componentes sanguneos
Los concentrados eritrocitarios deben administrarse con agujas calibre
18, 17 o 16, para asegurar el paso rpido en un lapso de 3 h y mximo
de 4 h. Los concentrados de plaquetas y los concentrados de factor VIII
(crioprecipitados) deben trasfundirse en un lapso de 15 a 20 min, han
de estar homogeneizados y pueden aplicarse con equipo de venoclisis
sin ltro. La sangre y el concentrado eritrocitario pueden trasfundirse de
inmediato, despus de salir del refrigerador. No deben dejarse a tempe-
ratura ambiente, ya que al alcanzar 10C de temperatura ambiente ya no
estn en condiciones ptimas de conservacin.
El plasma fresco congelado se descongela con facilidad si se somete
al chorro de agua fra, o tambin en bao Mara regulado y controlado a
37C; temperaturas mayores degradan las protenas (cuadro 30-2).
Cuadro 30-2 Temperatura y vigencia de los componentes sanguneos
Producto
Temperatura
Sangre ntegra
Concentrado eritrocitario
Plasma fresco congelado
Concentrado de factor VIII
Concentrado plaquetario
Plasma rico en plaquetas
4C
4C
Menos de 20C
Menos de 4C
20C
20C
Tiempo de conservacin
21 35 das*
21 35 das*
1 ao
6 meses
72 h en rotacin continua
72 h en rotacin continua
* Depende del anticoagulante utilizado.
Geriatra
500
Componentes sanguneos
Los productos sanguneos se recolectan como sangre total en bolsas
(500 ml) que contienen anticoagulantes. La mayor parte de la sangre do-
nada es procesada en sus componentes: eritrocitos, plaquetas y plasma
fresco congelado (PFC) o crioprecipitados.
La sangre total primero se separa en eritrocitos y plasma rico en pla-
quetas por centrifugacin lenta. El plasma rico en plaquetas es entonces
centrifugado a velocidades rpidas para producir una unidad de plaque-
tas y una de PFC. Los crioprecipitados son producidos por descongela-
miento del PFC para precipitar las protenas plasmticas, las cuales en-
tonces se separan por centrifugacin. La tcnica de afresis se usa para
la coleccin de mltiples unidades de plaquetas a partir de un donador.
Esta afresis plaquetaria de donador nico contiene el equivalente de al
menos seis unidades de plaquetas de donadores seleccionados al azar
y tiene menos leucocitos contaminantes que las plaquetas del fondo
comn de donadores al azar.
El plasma tambin se puede recolectar por afresis. Los derivados
plasmticos, como albmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrom-
bina y concentrado de factores de coagulacin, se preparan a partir
del plasma recolectado de mltiples donadores y se trata para eliminar
agentes infecciosos.
Sangre total
An no se dispone de sangre total, ya que se procesa en forma sistem-
tica en sus componentes. En la actualidad debe evitarse la transfusin
de sangre total.
Concentrado eritrocitario
Denicin
El paquete globular contiene todos los glbulos rojos de 1 U de sangre
total, pero slo una pequea fraccin de plasma, as como plaquetas
y glbulos blancos en pequea cantidad no funcionales. Cada unidad
contiene 180 a 200 ml de eritrocitos, ms 15 a 30 ml de plasma (cuando
se agregan 100 ml de solucin aditiva) u 80 a 120 ml de plasma (si se al-
macena como unidad de concentrado eritrocitario). Debe mantenerse
en refrigeracin a 4C. No debe permanecer fuera del refrigerador ms
de 6 h. Puede almacenarse durante cinco a seis semanas.
501
Indicaciones
La funcin de una transfusin de concentrado eritrocitario es incremen-
tar la masa eritroctica y la capacidad transportadora de oxgeno en el
paciente anmico. La transfusin de 1 U de PG produce un incremento
de 1 g/dl de Hb y 3 a 5% de hematcrito (Ht), evidente a las 48 a 72 h. No
hay cifra o nivel crtico de Hb o Ht que indique la necesidad de transfu-
sin. Est contraindicado si no hay manifestaciones clnicas de anemia.
La liberacin adecuada de oxgeno debe evaluarse en forma individual
para prevenir la isquemia cardiaca y cerebral, en especial en pacientes
con reserva cardiaca limitada.
En eventos perioperatorios se sugiere transfusin de CE cuando la
Hgb sea menor de 6.0 g/dl, establecindose una Hb de 10 g; sin embar-
go, ahora se sabe que con cifras de 8.5 g de Hb y 27% de Ht puede man-
tenerse un aporte adecuado de O
2
. Entre 6 y 10 g/dl, los requerimientos
de transfusin dependen de la magnitud de prdida sangunea, cardio-
pata subyacente y estado clnico integral.
Los pacientes con insuciencia renal crnica toleran de manera ade-
cuada cifras de 5 a 7 g de Hb; no obstante, para evitar complicaciones
cardiovasculares a largo plazo se sugiere mantenerlos como mnimo en
8.5 g. La presencia y grado de sangrado, disminucin en la produccin
de eritrocitos y hemlisis son otras consideraciones importantes.
Indicaciones clnicas
Anemia aguda, incluyendo anemia perioperatoria; anemia hemoltica y
anemia hipoproliferativa, as como prdidas crnicas.
Guas para la transfusin de eritrocitos
Hemorragia aguda
Evaluar riesgo de isquemia y otras enfermedades concomitantes
Estimar o anticipar el grado de prdida de volumen
> 30 a 40% de prdida de volumen sanguneo: trasfundir CE
_ < 30 a 40% de prdida de volumen: no se necesita transfusin
en personas previamente sanas
Concentracin de hemoglobina
> 10 g/dl: rara vez se necesita transfusin
< 6 g/dl: transfusin necesaria
6 a 10 g/dl: la necesidad de transfusin depende de otros factores
Geriatra
502
Monitoreo de signos vitales y oxigenacin mstica
Taquicardia e hipotensin que no se corrigen con reposicin slo de
volumen: necesitan transfusin
PvO
2
< 25 torr, lmite de extraccin > 50%*
VO
2
< 50% del nivel basal: se necesita transfusin*
Anemia crnica
Tratar con agentes farmacolgicos especcos (vitamina B
12
, cido flico,
eritropoyetina humana recombinante, hierro), cuando hay diagnstico
especco.
Uso de estrategias especcas para enfermedad de clulas falcifor-
mes, talasemias.
Transfusin para minimizar sntomas y riesgo de anemia (niveles de
hemoglobina de 5 a 8 g/dl).
Anemia aguda
El riesgo de mortalidad se incrementa con cifras de hemoglobina de 3.5
a 4 g/dl, nivel en el que la anemia ocasiona produccin de lactato y ex-
traccin de oxgeno mayor de 50%. Muchas enfermedades cardiovascu-
lares preexistentes disminuyen la tolerancia a la anemia e incrementan
el riesgo, en particular de IAM y EVC, conforme los niveles de hemoglo-
bina disminuyen. Esto requiere mantener la masa eritroctica a un nivel
que mantenga las necesidades de VO
2
(consumo de oxgeno).
Monitoreo del paciente
Adems de la medicin seriada de niveles de hemoglobina, se deben eva-
luar las prdidas estimadas de volumen. Una prdida menor de 15% de
volumen ocasiona sntomas mnimos; 15 a 30%, taquicardia, y mayor
de 40%, choque grave. Pacientes previamente sanos pueden ser tratados
slo con cristaloides para aumentar de 30 a 40% la prdida de volumen.
Pacientes con enfermedad subyacente pueden necesitar transfusin
de CE con prdida de 30 a 40%.
Casi todos los pacientes requieren transfusin por abajo de estos ni-
veles.
En general se deciden la transfusin y la cantidad sobre las bases
de ciertos parmetros, como frecuencia cardiaca, presin sangunea y
* PvO
2
: tensin pulmonar de oxgeno; VO
2
: consumo de oxgeno.
503
hemoglobina; si el sangrado est activo, controlado o descontrolado, a
pesar de los indicadores de oxigenacin hstica perifrica, los niveles de
lactato srico son ms especcos.
En periodos perioperatorios, adems de los niveles de Hb se deben
considerar los signos y sntomas clnicos. En pacientes anestesiados la
sola evaluacin de los signos vitales no es suciente para valorar transfu-
sin, ya que stos se alteran.
Anemias hemoltica, congnita y adquirida
Hay incremento en la destruccin de eritrocitos. En pacientes compen-
sados no se requiere transfusin. sta se restringe a pacientes con enfer-
medad de clulas falciformes y talasemia.
Las anemias hemolticas adquiridas incluyen anemias hemolticas au-
toinmunes de anticuerpos fros y calientes. En general son episdicas y
slo en ocasiones requieren transfusin.
Objetivos de la transfusin
En la anemia de clulas falciformes y talasemia, ms que normalizar los
valores de laboratorio es tratar de prevenir las complicaciones agudas y
crnicas. En las anemias hemolticas adquiridas se busca prevenir las se-
cuelas de anemia hasta que la enfermedad se controle. El componente
de eleccin son eritrocitos (apropiadamente negativizados para antge-
nos, a los cuales el receptor est aloinmunizado).
Transfusin en anemias hipoproliferativas
Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por produccin inadecua-
da de eritrocitos, debido a insuciencia de la clula totipotencial hema-
topoytica secundaria a dao qumico o radiacin, mielobrosis, neo-
plasia, etc. El incremento en la eritropoyesis es inadecuado en la anemia
hipoproliferativa.
Los mecanismos compensatorios, como incremento del gasto car-
diaco, vasodilatacin de las arterias coronarias, redistribucin del ujo
sanguneo, incremento de la liberacin de oxgeno hstico, aumento de
la extraccin de oxgeno, mayor ventilacin, permiten un funcionamien-
to adecuado.
Los sntomas de anemia pueden ocurrir con niveles de hemoglobina
menores de 4.5 a 5.0 g/dl. Los sntomas incluyen taquicardia, disnea, de-
lirio, sncope, disminucin de la capacidad funcional o intolerancia al
Geriatra
504
ejercicio, angina, cefalea, claudicacin y fatiga. Estos sntomas pueden
presentarse en etapa temprana con cifras de Hb de 7.0 g/dl en pacientes
ancianos, y alteraciones cardiopulmonares. Los pacientes con Hb mayor
de 8.0 g/dl rara vez requieren transfusin.
Hay numerosas causas de anemia crnica; las anemias hipoprolife-
rativas deben distinguirse de los trastornos que responden a agentes
farmacolgicos (dcit de hierro, folatos o vitamina B
12
) o de la anemia
de la insuciencia renal crnica, la cual es tratable con eritropoyetina.
El objetivo de la transfusin en las anemias hipoproliferativas es redu-
cir los efectos deletreos de la anemia incrementando los niveles de Hb
y hematcrito.
Para determinar la frecuencia y dosis de CE se deben considerar deter-
minadas variables, que incluyen el nivel de compensacin de la mdula
sea, esquema de transfusiones externas, cantidad de sangre que puede
administrarse en forma segura, tolerancia cardiovascular a la transfusin
de volumen, aloinmunizacin y disponibilidad de sangre compatible.
Los mtodos para evaluar la anemia son las mediciones de hemoglo-
bina o hematcrito. Cada paciente puede tener su propio nivel crtico,
de acuerdo con la evaluacin clnica y capacidad funcional. La presenta-
cin consiste en bolsas de 250 ml.
Plasma fresco congelado
Denicin
El plasma fresco congelado (PFC) es plasma separado de los eritrocitos
y plaquetas de la sangre total. Se almacena a 18C dentro de las 8 h
posteriores a su recoleccin, y se conserva a esta temperatura o prefe-
riblemente a 30C; conserva la actividad de todos los factores de coa-
gulacin y tiene una duracin de 12 meses. Contiene todos los factores
de la coagulacin (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII y vWF).
Por denicin, 1 ml = 1 unidad de factor activo.
Indicaciones
1. Coagulopata debida a deciencia congnita o adquirida de factores
de coagulacin, siempre y cuando exista:
a. Sangrado activo
b. Ciruga
c. Cualquier procedimiento invasivo
505
2. Documentado al menos por una de las siguientes alteraciones:
a. Tiempo de protrombina (TP) mayor de 1.5 veces el valor medio
del rango normal (> 18 s)
b. Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) mayor de 1.5
veces el valor superior del lmite normal (55 a 60 s). [El bringeno
debe ser funcionalmente normal con un nivel > 1.0 g/L (> 100 mg/
dl), y la muestra debe estar libre de heparina para que el TP o el
TPTa sean exactos.)]
c. Que la determinacin de actividad de los factores de coagulacin
sea menos de 25%
3. Transfusin masiva:
La sustitucin de ms de un volumen de sangre (5 000 ml en un adul-
to de 70 kg), en un periodo de varias horas con evidencia de decien-
cia de la coagulacin, como en 1) y con sangrado continuo
4. Revertir efectos de la warfarina (TP > 18 s; INR > 1.6):
a. Si se requiere hemostasia inmediata en presencia de sangrado
activo
b. En ciruga urgente
c. Procedimiento invasivo
5. Deciencia documentada de factores de coagulacin, congnita o
adquirida, en casos de sangrado; prolcticamente para ciruga o un
procedimiento cruento:
a. Deciencia congnita de factores II, V, VII, X, XI o XIII
b. Enfermedad de von Willebrand (si el acetato de desmopresina [DDA-
VP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina)] no es efectivo y si no hay
disponibilidad de crioprecipitados o factor de von Willebrand
c. Deciencia congnita o adquirida de factor VIII (si no hay criopre-
cipitados o concentrado de factor VIII) o factor IX (si no hay con-
centrado de factor IX)
d. Deciencia adquirida de mltiples factores, como en la enferme-
dad heptica grave, coagulacin intravascular diseminada, o ca-
rencia de vitamina K
6. Deciencia de antitrombina III (si no se dispone de concentrado), co-
factor II de heparina, protena C o protena S
7. Estados hipoglobulinmicos (indicacin rara, se preere la globulina
inmune intravenosa)
8. Recambio de plasma (remocin de criopreciptados, plasma pobre en
crios):
a. Prpura trombtica trombocitopnica
b. Sndrome urmico-hemoltico
Geriatra
506
Debido a los riesgos que implica la transfusin, no se recomienda el
uso de PFC como expansor de volumen.
El PFC es un componente acelular y no transmite infecciones intrace-
lulares, p. ej., citomegalovirus (CMV).
Dosis de PFC
(tratamiento de deciencias de factores de coagulacin)
Dosis inicial estndar
2 bolsas de PFC (400 a 460 ml), o
1 unidad de plasmafresis (400 a 600 ml)
Dosis especcas:
a. TP de 18 a 22 s o TPTa de 55 a 70 s:
1 bolsa de PFC puede ser suciente para reducir el TP o el TPTa
prolongado a lmites hemostticos
b. 10 a 15 ml/kg/24 h
Si se trasfunden plaquetas, debe recordarse que por cada cinco a seis
unidades de plaquetas o 1 unidad de plaquetafresis, el paciente est re-
cibiendo el volumen equivalente de 1 bolsa de PFC, incluyendo niveles
hemostticos de factores de coagulacin, as que slo puede requerirse
plasma en pequeas dosis o no requerirse.
Determinar TP y TPTa despus de completar la infusin:
TP mayor de 18 s o TPTa mayor de 60 s, requiere ms PFC
Si se determina la necesidad de repetir transfusin de PFC, se debe
considerar la vida media de los factores de coagulacin (el factor VII tie-
ne la vida media ms corta, 5 a 6 h); el TP puede prolongarse ms rpido
que el TPTa despus de la transfusin. Por lo tanto, si el TP no se determi-
na entre la primera y la segunda hora postransfusion, el TPTa es un mejor
indicador de la ecacia del tratamiento.
Presentacin
Bolsas de 200 a 250 ml
Volmenes grandes (400 a 600 ml) preparados por plasmafresis de
un donador nico son preferibles cuando estn disponibles, en vez
de 2 U de PFC
507
Plaquetas
Denicin
Las plaquetas se requieren para hemostasia primaria, y su concentracin
normal es de 150 10
9
a 400 10
9
(150 000 a 400 000/mm
3
).
La trombocitopenia es un factor de riesgo de hemorragia y la trans-
fusin de plaquetas reduce la incidencia de sangrado. Las plaquetas se
obtienen a partir de sangre total o a partir de plaquetafresis.
La unidad que por lo regular se obtiene a partir de una donacin de
sangre total dentro de las 8 h de la recoleccin contiene 5.5 10
10
a 10
10
10
plaquetas. Una unidad obtenida por plaquetafresis se espera que
contenga 4 10
11
plaquetas (aproximadamente seis unidades de sangre
total).
El volumen de plasma para seis unidades de plaquetas o una unidad
de plaquetafresis es de 250 a 350 ml.
Se almacenan hasta por cinco das, con agitacin, a 20 a 24C.
Indicaciones
1. Disminucin en la produccin de plaquetas con incremento en la
destruccin de plaquetas o sin ste:
a. Trastorno primario de la mdula sea
anemia aplsica
leucemia aguda
b. Quimioterapia, radioterapia o ambas
2. Evaluacin de posibilidad de sangrado
a. De acuerdo con cifras plaquetarias y situacin clnica:
Cifras menores de 5 10
9
/L (< 5 000/mm
3
)
Probabilidad alta de hemorragia espontnea
Hemorragia inminente con trauma, procedimientos cruentos o
ulceracin
Cifras entre 5 10
9
y 10 10
9
/L (5 000 a 10 000/mm
3
)
Incremento en la probabilidad de hemorragia espontnea
Probabilidad alta de sangrado con trauma, procedimiento cruen-
to o ulceracin
Cifras entre 10 10
9
y 50 10
9
/mm
3
(10 000 a 50 000/mm
3
):
Incremento variable en el riesgo de sangrado con trauma, proce-
dimiento cruento o ulceracin
Cifras mayores de 50 10
9
/L (> 50 000 mm
3
)
Pocas probabilidades de sangrado
Geriatra
508
3. Indicacin de administracin de plaquetas
Cifras de 5 10
9
(5 000 mm
3
)
Se deben administrar plaquetas, independientemente de que
haya o no sangrado
Cifras entre 5 10
9
y 30 10
9
/L (5 000 a 30 000/mm
3
)
Administracin de plaquetas prolcticas o sobre la base de riesgo
signicativo de sangrado, o ante la presencia de:
a. Cefalea (hemorragia cerebral)
b. Hemorragia gastrointestinal
c. Petequias
d. Hemorragia retiniana
La necesidad de plaquetas prolcticas se incrementa con cifras cer-
canas a 5 10
9
/L (5 000 mm
3
) y disminuye cuando las cifras se acer-
can a 50 10
9
/L (50 000 mm
3
)
La transfusin prolctica se aconseja cuando las cifras son de 10
10
9
/L (10 000 L/mm
3
)
En pacientes sin ebre o infeccin, un umbral de 5 000 mm
3
puede
ser suciente para prevenir hemorragias espontneas.
4. Lineamientos para la transfusin prolctica de plaquetas
Cifras de 0 a 5 10
9
/L (0 a 5 000/mm
3
): administrar de manera rutinaria
Cifras entre 6 10
9
y 10 10
9
(6 000 y 10 000/mm
3
)
Hemorragia menor reciente, o temperatura mayor de 38C, con
sepsis o sin ella, o realizacin de un procedimiento menor como
biopsia de mdula sea
Cifras de 11 10
9
a 20 10
9
/L (11 000 a 20 000/mm
3
)
Cuando hay hemorragia mayor o cuando se planea un procedi-
miento complicado
En ciruga mayor o cuando hay hemorragia que amenaza la
vida, las cifras plaquetarias se deben incrementar a 50 x 10
9
/L
(50 000 mm
3
).
5. Destruccin plaquetaria incrementada
a. La transfusin plaquetaria tiene utilidad limitada cuando la des-
truccin plaquetaria se debe a:
Anticuerpos
Consumo
Ciruga cardiaca a cielo abierto (destruccin por marcapaso extra-
corpreo)
Trauma mayor
Trombocitopenia y sepsis
Anticuerpos inducidos por frmacos o idiopticos
509
b. En ciruga mayor en pacientes con sistema hemosttico intacto
Trasfundir concentrados plaquetarios cuando las cifras de plaque-
tas sean menores de 50 10
9
/L (50 000/mm
3
) y haya evidencia
de sangrado microvascular
c. Posterior a marcapaso cardiopulmonar, en pacientes con coa-
gulacin normal y cifra de plaquetas menor a 100 10
9
/L
(100 000/mm
3
), cuando hay sangrado importante inexplicable
d. Ciruga oftalmolgica o neurolgica que requiere cifras de pla-
quetas cercanas a 100 10
9
/L (100 000 mm
3
)
e. Las plaquetas por lo regular estn contraindicadas en prpura
trombocitopnica trombtica, y en la prpura trombocitopnica
idioptica su uso se limita a ciruga mayor con sangrado excesivo
o que amenaza la vida
f. En otros estados destructivos, trasfundir plaquetas con cifras de
20 000 a 50 000 mm
3
(por lo regular < 20 10
9
a 50 10
9
), si existe
sangrado excesivo
6. Disfuncin plaquetaria
En defectos congnitos plaquetarios, valorar benecio contra riesgo
de aloinmunizacin
En disfuncin plaquetaria adquirida o relacionada con frmacos, no
se ha establecido con exactitud la ecacia de transfusin plaque-
taria
Se deben considerar mtodos farmacolgicos (desmopresina) para
realzar la funcin plaquetaria
Dosis: de acuerdo con el incremento plaquetario esperado
Una dosis inicial requerida es la que se espera incremente la cuen-
ta plaquetaria por arriba de 50 10
9
(50 000 mm
3
)
Si se asume una concentracin plaquetaria de cero, una dosis de seis
unidades de plaquetas es suciente para incrementar la cuenta pla-
quetaria por arriba de 50 10
9
/L (50 000 mm
3
)
Una unidad individual incrementa las cifras aproximadamente 5 10
9

a 10 20
9
/L (5 000 a 10 000 mm
3
)
El equivalente es una dosis de afresis plaquetaria de 300 mil a 400
mil millones (3 10
11
a 4 10
11
) de plaquetas
De acuerdo con el peso corporal:
1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso
1 unidad de afresis para individuos por arriba de 90 kg de peso
1 bolsa de plasma rico en plaquetas por cada 30 kg de peso
De acuerdo con el rea corporal:
4 unidades por metro cuadrado de supercie corporal
Geriatra
510
Intervalo de las transfusiones de plaquetas:
Cada 3 a 5 das: en pacientes sin evidencia de consumo de pla-
quetas
Diario: cuando hay consumo de plaquetas
Cada 6 h: en situaciones graves
Es adecuada la cuenta diaria en pacientes trombocitopnicos
Cuando la respuesta a la transfusin es inadecuada se debe realizar la
cuenta 10 min a 1 h despus de la transfusin.
Refractariedad a la transfusin plaquetaria
La refractariedad a la transfusin plaquetaria puede evaluarse usando el
incremento corregido en el conteo plaquetario (CCI):
Cuenta postransfusin Cuenta pretransfusin
CCI = BSA
Nmero de transfusiones plaquetarias 10
11
Donde
BSA es la supercie corporal en metros cuadrados.
La cuenta plaquetaria realizada 1 h despus de la transfusin es acepta-
ble si el CCI es 10 10
9
/ml, y despus de 18 a 24 h se espera un incremen-
to de 7.5 10
9
/ml. Si el incremento corregido en la cuenta plaquetaria
postransfusin es menor de 7.5 10
9
a 10 10
9
/L (7 500 a 10 000 mm
3
),
se diagnostica refractariedad a la transfusin.
Los pacientes que han recibido transfusiones mltiples pueden ser
aloinmunizados a muchos antgenos HLA clase 1 y plaquetarios espe-
ccos, teniendo poco o ningn incremento en la cuenta plaquetaria
postransfusional. La refractariedad puede investigarse por la deteccin
de anticuerpos anti-HLA en el suero del receptor. Los pacientes que han
sido sensibilizados pueden reaccionar con el 100% de los linfocitos usa-
dos para el tamizaje de anticuerpos HLA. En pacientes que pueden re-
querir transfusiones mltiples es mejor que reciban plaquetas obtenidas
por afresis de donador nico con reduccin de leucocitos para dismi-
nuir el riesgo de aloinmunizacin.
Otras causas de refractariedad
Anticuerpos plaquetarios reactivos
Anticuerpos linfocitotxicos
511
Fiebre
Infeccin
CID
Esplenomegalia
Sangrado excesivo
Presentacin
Concentrado: bolsas que contienen 50 a 80 ml (40 ml en promedio)
Plasma rico en plaquetas: bolsas que contienen 150 ml
*
Crioprecipitados y concentrados de factor VIII
Los crioprecipitados o factor antihemoflico crioprecipitado (crios) son la
fraccin fra protenica precipitable derivada del PFC, descongelado a 1
a 6C (cuadro 30-3).
La protena crioprecipitada es resuspendida en volumen mnimo del
sobrenadante plasmtico residual (9 a 16 ml). El crioprecipitado es en-
tonces nuevamente congelado y se almacena a 18C o menos hasta
por un ao. Todos ellos son fuente de bringeno, factor VIII:C, factor XIII
y factor de von Willebrand (vWF).
Indicaciones clnicas
1. Hipobrinogenemia
Los crios son el nico componente aprobado por la FDA que contie-
ne bringeno concentrado. En caso de hipobrinogenemia aislada
est indicada su correccin slo si hay riesgo de sangrado debido a
* Solicitud especial.
Cuadro 30-3 Concentraciones de constituyentes plasmticos en crios
(por bolsa)
Constituyente
Concentracin
Factor VIII:C
Factor de von Willebrand
Fibringeno
Factor XIII
80 a 120 U
80 U (40 a 70%)
200 a 300 mg
40 a 60 U (30%)
Geriatra
512
procedimiento cruento o trauma. Niveles de bringeno mayores de
1.0 g/L (> 100 mg/dl) se consideran adecuados para hemostasia
2. Enfermedad de von Willebrand
Los crios proporcionan factor de von Willebrand exgeno. Se pree-
ren concentrados de factor VIII (contiene vWF) en caso de contar con
ste, ya que es tratado para inactivar virus contaminantes. El conteni-
do de vWF en una unidad individual de crios vara de 40 a 60%
3. Hemolia A
Los crios se usan como fuente de factor VIII:C cuando no se dispone
del concentrado de factor VIII
Dosis
1. Hipobrinogenemia
Las unidades requeridas para corregir el dcit de bringeno se
calculan de acuerdo con la siguiente frmula:
Incremento deseado (en g/L) = (0.2 nmero de bolsas)/
Volumen plasmtico en L
Dosis emprica:
1 bolsa de crios por cada 5 kg de peso
El bringeno tiene una vida media de 3 a 5 das, por lo que puede
administrarse cada tercer da
Conviene medir los niveles de bringeno
2. Enfermedad de von Willebrand
Dosis estndar:
1 bolsa de crios por cada 10 kg de peso al da
El monitoreo teraputico se realiza mediante la medicin de alguna
de las siguientes pruebas: cofactor ristocetin, antgeno del factor VIII,
o niveles de vWF
3. Hemolia A
La cantidad de crios requeridos se calcula de acuerdo con la siguiente
frmula:
Nmero de bolsas de crios = [(volumen plasmtico en ml % de
incremento necesario del factor VIII)/100]/80
Dosis emprica:
10 a 20 U/kg: p. ej., 10 U 70 kg = 700 U (700 100 = 7 bolsas)
La vida media biolgica del factor VIII va de 8 a 12 h; por lo tan-
to, se requieren infusiones repetidas para mantener niveles teraputicos
513
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B
Geriatra
514
La respuesta teraputica se mide determinando la actividad del fac-
tor VIII.
Presentacin
Concentrado: bolsas que contienen aproximadamente 10 ml. Cada uni-
dad contiene 100 U de crios.
Derivados plasmticos
El plasma de miles de donadores puede ser agrupado para derivar con-
centrados protenicos especcos, incluyendo albmina, inmunoglo-
bulina intravenosa, antitrombina y factores de coagulacin. Adems,
donadores con ttulos altos de anticuerpos para agentes o antgenos
especcos proporcionan globulinas hiperinmunes, como anti-D y an-
tisuero para virus de la hepatitis B (HBV), virus de varicela zoster, CMV y
otros agentes infecciosos.
Riesgos de la transfusin de componentes
sanguneos (ver gura 30-1)
1. Infecciones vricas (virus de inmunodeciencia humana, hepatitis B y
C, y probablemente virus linfotrco de clulas T)
2. Hemlisis por incompatibilidad ABO
3. Dao pulmonar agudo por expansin del plasma, reaccin inmuno-
lgica o ambas
4. Transmisin de bacterias, endotoxinas o ambas
5. Procesos dependientes de los leucocitos:
Rechazo al trasplante, virus linfotrco humano de clulas T y aloin-
munizacin son causados por leucocitos contaminantes contenidos
en las unidades de plaquetas. Las reacciones febriles son frecuentes.
Las plaquetas causan ebre per se. Los crioprecipitados y el plasma no
contienen grandes cantidades de linfocitos y al ser congelados elimi-
nan efectivamente estos riesgos
6. Aloinmunizacin a clulas plasmticas, eritrocitos, plaquetas y ant-
genos leucocitarios
Pueden presentarse reacciones alrgicas, analaxia o sensibilizacin
515
1. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the clinical
use of red cell transfusions. Br J Haematol, 2001;113:24-31.
6
2. Canadian Medical Association. Guidelines for red blood cell and plasma
transfusion for adults and children. CMAJ, 1997;156 11(suppl.):S1.
5
3. College of American Pathologist. Practice parameter for the use of fresh-fro-
zen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA, 1994;271:777- 781.
3
4. Goodnough LT. Brecher ME. Kanter MH. Transfusion medicine: blood trans-
fusion. N Engl J Med, 1999;340:525-532.
1, 2

5. Sagmesiter M. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term su-
pport of outpatients with severe aplastic anemia. Blood, 1999;93:3124.
7
6. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet tranfusion for patients
with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol, 2001;19:1519-1538.
8
7. Simon TL, Alverson DC. AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use of
red blood cell transfusions. Arch Pathol Lab Med, 1998;122:130-138.
4
Bibliografa
516
CAP TUL O
31
Sndrome
de delirium
El delirium es un trastorno agudo de la atencin y de la funcin cog-
nitiva global, muy comn, grave, que puede ser prevenido; condiciona
incremento de la morbilidad y la mortalidad en adultos mayores hospi-
talizados. Se conoce tambin como encefalopata metablica, presenta
uctuaciones durante el da, es de inicio sbito con duracin de horas a
no ms de cuatro semanas. Es de etiologa multifactorial y, por lo gene-
ral, desencadena una cascada de eventos con declinacin funcional glo-
bal, prdida de la independencia, institucionalizacin y muerte.
1, 2
Los factores de riesgo son: hospitalizacin e internamientos frecuen-
tes, edad avanzada, sexo masculino, inmovilizacin y sujeciones, poli-
patologa y polifarmacia, en especial neurolpticos y benzodiazepinas;
deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico, infecciones, fracturas,
en especial de cadera; desnutricin, catteres urinarios, yatrogenia; infar-
to agudo del miocardio, insuciencia cardiaca, neumonas, enfermedad
vascular cerebral (EVC), estado hiperosmolar; enfermedad de Alzheimer,
depresin, alteracin sensoperceptiva; hipoxemia, anestesia, ciruga, in-
gresos a terapia intensiva; abandono social, deterioro en actividades de
la vida diaria, etctera.
La epidemiologa mundial informa incidencia de 14 a 56%; uno de
cada tres sujetos admitidos en los servicios de geriatra
3
padece delirium;
en Mxico
4
ocupa el octavo lugar como causa de ingreso, con incidencia
de 14.5%; por lo general no es reconocido en los servicios de urgencia, lo
Sndrome de delirium
517
que condiciona perpetuacin del mismo y mayor comorbilidad y la gran
variacin de la incidencia informada.
1
De acuerdo con su etiologa se debe a:
Drogas (frmacos y drogas ilcitas)
Emociones
Metabolismo alterado
Estmulos sensoperceptivos (ojos y odos)
Nutricin
Cncer (tumores)
Infecciones, insuciencia de rganos
Alteraciones hemodinmicas
Segn su presentacin se clasica en delirium hipoactivo o activo.
1, 7

Los sntomas principales son prdida de la atencin, confusin mental,
evolucin uctuante durante el da, inicio sbito, fragmentacin del
pensamiento, alucinaciones e ilusiones, habla incoherente, agitacin
psicomotriz, ansiedad, irritabilidad, miedo, angustia, apata con periodos
de letargia; se hace ms evidente al despertar, al atardecer y durante la
noche; se incrementa con los estmulos, sin signos neurolgicos espec-
cos. Se debe realizar diagnstico diferencial con las demencias, segn
se muestra en el cuadro 31-1.
7
Cuadro 31-1 Diagnstico diferencial del delirium
Sntoma
Delirium
Inicio
Evolucin
Duracin
Conciencia
Estado de alerta
Atencin
Orientacin
Memoria
Pensamiento
Habla
Ciclo del sueo
Signos fsicos
Agudo, horas, das
Fluctuante durante el da
Horas, das o semanas
Reducida, confuso, inconsciente
Por lo regular bajo o alto
Alterada por tiempos, errores
En general recientemente alterada
Alterada en forma reciente
Desorganizado
Incoherente, rpida o lenta, farfullante
Siempre alterado
Presentes
Demencia
Insidioso
Estable, lentamente progresivo
Meses a aos
Clara, conservada
Normal
Conservada
Progresivamente alterada
Progresivamente perdida
Normal o desorganizado
Dicultad para encontrar palabras
Por lo general fragmentado
Ausentes
Geriatra
518
No existe prueba de laboratorio especca para el diagnstico del deli-
rium. Tampoco hay estudio de gabinete especco que permita establecer
el diagnstico de delirium. Para establecer las causas etiolgicas se utilizan
la tomografa axial computarizada de crneo, la resonancia magntica de
cerebro, la telerradiografa posteroanterior de trax y los estudios que se
consideren pertinentes, de acuerdo con el cuadro clnico.
1-3, 5, 7

Los criterios diagnsticos
1, 6, 9
que se sealan en el DSM-IV y en el CAM
son los siguientes:
a. Trastornos de la conciencia
b. Cambios en la cognicin no relacionados con la demencia
c. Sntomas y signos que se presentan durante cortos periodos
d. Fluctuacin de los sntomas y signos durante el da
e. Evidencia de que es ocasionado por alteracin siolgica de una con-
dicin mdica
Vase la gura 31-1 para ampliar la explicacin encaminada al diag-
nstico del delirium.
Figura 31-1 Algoritmo del delirium.
Sospecha de delirium
Estado cognitivo CAM. SMMT.
Demencia, depresin,
mana, psicosis aguda
Delirium conrmado
Identicar etiologa posible Manejo del delirium
Todos
Con agitacin intensa
Sndrome de delirium
519
Las complicaciones ms frecuentes son fracturas ocasionadas por
cadas de la cama, lesiones de la piel en los sitios de sujecin del pa-
ciente y de las venopunciones por retiro abrupto de las mismas por el
enfermo; broncoaspiracin ms frecuente entre los que tienen delirium
hipoactivo;
1,2,4,5,7
lesiones esofgicas por el retiro y reinstalacin de son-
das nasogstricas, hematuria traumtica por arrancamiento del catter
vesical, yatrogenias por frmacos utilizados para el control del delirium;
lesiones al personal de atencin (enfermeras, mdicos, gericultistas); psi-
cosis posdelirium con perpetuacin de alucinaciones o ilusiones, y una
entidad observada, muchas veces enmascarada por el mismo cuadro
del delirium: la depresin;
1-3,5,7
prolongacin de la estancia hospitalaria,
incremento de costos de la atencin, enfermedad de Alzheimer y la
muerte.
1,2,7
El tratamiento se puede dividir en dos aspectos: el encaminado
a eliminar las causas desencadenantes del delirium (deshidratacin,
descontrol metablico, etctera), y el tratamiento especco del deli-
rium, con medidas orientadas a tranquilizar al paciente; medidas ge-
nerales con ambiente tranquilo, libre de estmulos sensoperceptivos
(luminosos y sonoros), evitar la presencia de personal agresivo, familiares
y visitas; evitar las cadas, lesiones, broncoaspiracin; evitar las sujeciones,
utilizar guanteletes, barandales; administracin cuidadosa de alimentos,
etctera. Finalmente, el empleo de neurolpticos tpicos con accin se-
dante, como haloperidol en gotas, 0.2, 0.3, 0.5, 1.0 mg cada 24 h. En casos
extremos se pueden administrar 5 mg de haloperidol, IV, con la salve-
dad de que ocasiona delirium hipoactivo, en ocasiones con duracin de
hasta 72 h. El empleo de neurolpticos atpicos como la risperidona en
dosis similares al haloperidol, proporciona buenos resultados, pero se
debern vigilar los efectos secundarios, como ebre y efectos sedantes
potentes. En el tratamiento del delirium hipoactivo se pueden indicar
medicamentos antidepresivos del tipo de los inhibidores de la bomba
de recaptura de serotonina y dopamina, en especial la venalfaxina en
dosis de 13.25 mg cada 24 h, pero muchas veces es preferible el empleo
de medidas de sostn (hidratacin, alimentacin por sonda, control de
infecciones, evitar broncoaspiracin),
1,2,7
que el empleo de frmacos. Los
pacientes deben entrar en protocolo de seguimiento a largo plazo (m-
nimo cinco aos), ya que el delirium es un evento muy traumtico, y por
lo general 25% desarrollan enfermedad de Alzheimer en un lapso de dos
aos; un pequeo nmero de enfermos recuerda las ilusiones y aluci-
naciones, que requieren tratamiento con antipsicticos suaves como la
perfenazina en dosis de 2 mg cada 24 h, o combinaciones de amitriptili-
Geriatra
520
na 25 mg, perfenazina 4 mg, diazepam 2 mg, media tableta por la noche
con resultados excelentes.
1-3,5,7
1. Agostini J. Delirium. En: Hazzard WR. Principles of geriatric Medicine and
gerontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2003; 1503-1515.
1
2. American Psychiatric Association: diagnosis and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. Revised. Washington, 1994.
6
3. Kane RL. Essentials of clinical geriatrics. 4th ed. New York. McGraw-Hill,
1999; 129-134.
5
4. Pichardo FA, Pedrero NL. Dicultades para el diagnstico y tratamiento de la
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2
Bibliografa
521
CAP TUL O
32
Modelo
del comportamiento
y de la cognicin ante
el dolor del anciano
El control del dolor en el anciano no slo debe circunscribirse a la pres-
cripcin de medicamentos analgsicos, sedantes o antidepresivos, sino
que se debe compenetrar en la investigacin de otros aspectos que ha-
bitualmente el mdico no toma en consideracin, como la respuesta
de la familia ante el dolor del anciano, y la propia problemtica que el
adulto mayor tiene desde el punto de vista psicolgico en relacin con
la percepcin del dolor, su estado mental y funcional, adems de su fun-
cin dentro de la familia y la sociedad; todo ello sin olvidar la respuesta
de esta ltima ante el dolor y los problemas relacionados con la econo-
ma, la familia y el medio en el que se desenvuelve, sin olvidar aspectos
relacionados con la espiritualidad, religiosidad y el comportamiento que
ha tenido el propio anciano ante el dolor durante su vida.
El anlisis tiene que ser mltiple y debe incluir la investigacin de los
frmacos que se hayan empleado, tratamientos alternativos practicados
y otros factores que puedan modicar el curso del dolor; asimismo, las
Geriatra
522
experiencias previas ante el mismo, de ah que muchas veces las inter-
venciones tendientes a modicar el comportamiento y el conocimiento
del dolor por el propio anciano en algunos de los casos sern ms efecti-
vas que el propio tratamiento intensivo con polifarmacia.
Se tendr presente que el proceso del envejecimiento condiciona
modicaciones en la percepcin y las respuestas ante el dolor. Se estima
que 80 a 86% de los ancianos han tenido experiencias que han signi-
cado problemas de salud en los cuales el factor predisponente ha sido
el dolor, y adems los mltiples problemas de salud complican an ms el
problema del sndrome doloroso del anciano, por lo que se presentan
mltiples retos psicosociales; entre stos se pueden citar los cambios en
el estilo de vida que sufre el anciano durante la vida, como son: cambio
de su funcin social de padre; prdida del estatus econmico y social,
junto con prdida de la autoestima y de la creatividad; disminucin de la
movilidad, as como de las facultades fsicas y mentales; dicultades para
acceder a los servicios de salud, y nalmente, prdida de la independen-
cia, de la autonoma y del soporte social, todo lo cual ocasiona que el do-
lor sea tratado en forma inadecuada (automedicacin, herbolaria, medi-
camentos de venta libre, remedios caseros, etctera), representando un
verdadero reto para el tratamiento adecuado del dolor del anciano.
Las experiencias propias, los cambios siolgicos, psicolgicos y so-
cioculturales ante el evento sensorial puro del dolor, las medidas em-
pleadas previamente para controlarlo y las condiciones graticantes que
ha representado el mismo, deben ser consideradas como factores de
primer orden en la investigacin del comportamiento y del conocimien-
to del dolor por parte del anciano, la familia, la sociedad y del propio
mdico.
Existe un modelo que permite conocer las interrelaciones existentes
entre el impulso nociceptivo del dolor, el juicio cognoscitivo, la motiva-
cin emocional y los aspectos socioculturales, en los que cumplen una
funcin signicativa las deniciones personales del problema y la res-
puesta social (familiar) ante el evento (gura 32-1).
Hay evidencia de que los aspectos psicolgicos intervienen de ma-
nera primordial en la presentacin y evolucin del dolor, lo que en el
anciano constituye un aspecto importante.
El impulso nociceptivo muchas veces no es muy intenso, pero cuan-
do el anciano se ve relegado a un segundo plano, lo exagera para tratar
de llamar la atencin; o cuando nadie le hace caso reere tener dolor,
con el nico n de ser llevado al mdico, el cual en algunos casos es-
cuchar los pesares del enfermo, con lo que ste se sentir aliviado: al
Modelo del comportamiento y de la cognicin ante el dolor del anciano
523
n alguien me hizo caso. Se trata de un juicio cognoscitivo errneo, pues
trae implcito el peligro de ser sometido a intervenciones diagnsticas
de mltiples tipos, que por s solas pueden ocasionar mayor dao que
el realmente existente, por lo que se debe tener mucho cuidado ante la
interpretacin que del dolor realizan el anciano y el propio mdico.
Es muy interesante notar cmo maneja la motivacin emocional el
anciano, en especial las mujeres, y ms an aquellas que han sido ma-
nipuladoras, muchas de las veces con poca educacin, o que fueron
educadas en ese ambiente: as era su madre, por lo que as tiene que
ser ella; y no deben faltar quienes se encuentran en una sociedad pa-
tolgica, es decir, que todo debe girar en torno al anciano, como ocurre
en Mxico, sobre todo en aquellas pequeas sociedades como las que
forman los vecinos de una pequea comunidad, en las que cada miem-
bro de esa sociedad tiene que estar enterado de los problemas del resto
de la comunidad, exagerando en la mayora de los casos los problemas
existentes, preocupndose en forma por dems alarmante de la salud
de los ancianos, lo que trae como consecuencia exageracin del dolor,
motivando la movilizacin de todo el grupo, que se traslada a los servi-
Figura 32-1 Modelo de interacciones del dolor en el anciano.
Impulso nociceptivo Sndrome doloroso Juicio cognoscitivo
Motivacin emocional Aspectos socioculturales
Respuesta personal
Respuesta sociofamiliar
Intervencin mdica
Conictos
Geriatra
524
cios de urgencia y exige una pronta atencin del dolor, confundiendo
en muchos de los casos a los integrantes del equipo de salud.
Un ejemplo de lo expuesto es el matriarcado existente en Mxico,
cuando los hijos abandonan el hogar (sndrome del nido vaco); la ma-
dre, con la nalidad de tener a los hijos rendidos a sus pies, reere dolo-
res intensos, no bien denidos, por lo que se obliga a los hijos a llevarla
a los servicios de urgencia, de preferencia por las noches; en este sitio
los mdicos, con pocos conocimientos relacionados con los problemas
de los ancianos, les prescriben multitud de medicamentos, indicndoles
un sinnmero de estudios paraclnicos, que lo nico que ocasionan son
grandes gastos econmicos y morales, y en no pocas ocasiones son res-
ponsables de que se genere el sndrome de violencia intrafamilar, con
maltrato al anciano y de paso tambin al propio mdico, con demandas
judiciales, pero sobre todas las cosas, se produce mayor deterioro del
anciano, con ms desvinculacin familiar, social, mala calidad de vida y
mala calidad de muerte.
Mucho de lo antes sealado se puede evitar si se realiza una inves-
tigacin minuciosa sobre las cuitas de los ancianos, problemas de de-
presin, la misma violencia intrafamiliar, y otros aspectos sociofamiliares,
antes de pensar en problemas puramente mdicos (gura 32-2).
El problema es mayor cuando el dolor se vuelve crnico en el pacien-
te que, por las prdidas sufridas en su vida y el mal manejo de sus roles,
ha quedado relegado a un segundo plano, lo jubilaron del trabajo, nadie
lo reconoci dentro del ambiente familiar, ya que slo fue un proveedor
de dinero, pero nunca de amor, es un perfecto desconocido dentro de
su ambiente, y como resultado del mismo proceso del envejecimiento,
presenta lesiones crnicas que ocasionan dolor crnico, como el dolor
de espalda o el lumbar, que no le impiden llevar una actividad cotidiana
Figura 32-2 Modelo de intervencin para el manejo del dolor crnico en el anciano.
Intervenciones
Mdicas
Psicodinmicas
Benecios
Bienestar del anciano
Modelo del comportamiento y de la cognicin ante el dolor del anciano
525
adecuada, pero esa pequea molestia llamada dolor la convierten en
un gran conicto, sobre todo si evolucionan con sndrome depresivo,
lo que les impide tener una visin cognoscitiva adecuada del dolor y de
sus repercusiones sociales.
Sin embargo, no olvidar que deben realizarse las investigaciones m-
dicas pertinentes con el n de eliminar cualquier otra posibilidad tra-
table que origine ese dolor, y no quedarse con la idea de que se trata
puramente de un conicto emocional.
El dolor en el anciano tiene mltiples facetas que deben estudiarse,
como orgnicas, psicolgicas, sociales y familiares, realizando al mismo
tiempo una evaluacin del estado cognitivo del enfermo, ya que mu-
chas veces puede originar cambios en la interpretacin del dolor que
efecte el anciano, y confundir ms an, por lo que la persona que inter-
prete el dolor del anciano debe tener grandes conocimientos mdicos,
sociales, familiares y psicogeritricos para resolver el dolor; sin embargo,
muchas veces el encargado de la atencin se ve frustrado al no poder
tratar al anciano.
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Bibliografa
526
Dr. Lorenzo Garca
CAP TUL O
33
Vitalidad
en el anciano
y cmo mejorarla
El envejecimiento siolgico se caracteriza por constriccin progresiva
de la reserva homeosttica de cada rgano o aparato; esta declinacin
se denomina homeostenosis y se reeja en prdida de la reserva fun-
cional que le permite habitualmente enfrentarse a situaciones de estrs
(vitalidad).
La declinacin funcional que conlleva a prdida de la vitalidad se ini-
cia alrededor de la quinta dcada de vida, es progresiva y vara en cada
individuo. Es inuida por factores genticos, estilo de vida, dieta y am-
biente, entre otros. Independientemente de las causas, en el envejeci-
miento humano el denominador comn ms importante es la prdida
de vitalidad, es decir, prdida de los mecanismos de reserva del orga-
nismo que predisponen a incremento de vulnerabilidad ante cualquier
agresin, y por ende, mayor probabilidad de padecer una enfermedad
y sus complicaciones, que incluso pueden llegar a la muerte. La prdi-
Vitalidad en el anciano y cmo mejorarla
527
da de vitalidad se dene como la incapacidad progresiva del organismo
para realizar correctamente sus funciones biolgicas.
De acuerdo con lo anterior, puede expresarse que envejecer no es lo
mismo que enfermar. Conforme se envejece se pierde vitalidad por el
deterioro progresivo de las funciones biolgicas, incluso en ausencia de
enfermedad.
Se consideran tres vas moduladoras en la prdida de la vitalidad:
1. Cambios siolgicos. Son modicaciones que se presentan por el paso
del tiempo, por el uso, que afectan a todas las personas, aunque de
manera variable de acuerdo con las caractersticas genticas indivi-
duales
2. Patologas previas. Son las enfermedades y padecimientos previos, as
como las secuelas, que modican el proceso del envejecimiento.
3. El ambiente. Se reere al estilo de vida o factores de riesgo a que ha es-
tado expuesta la persona. Se considera el haber vivido en un ambien-
te alterado (contaminacin), el tipo de alimentacin, el sedentarismo,
la ingesta de bebidas alcohlicas, tabaquismo, etctera
Por lo tanto, ciertas agresiones de cualquier tipo que normalmente
no causaran ningn problema, en las personas mayores pueden cau-
sar enfermedad. Aqu es necesario incluir otro trmino, el de fragilidad,
o sea, la predisposicin a padecer enfermedad ante ciertos estmulos,
en determinadas personas mayores, ms evidente conforme avanza la
edad; lo anterior obliga a una atencin ms minuciosa de cualquier alte-
racin en los ancianos (cuadro 33-1).
Cuadro 33-1 Caractersticas de fragilidad
Edad: mayor de 80 aos
Vivir solo
Viudez o cambio de domicilio reciente
Enfermedad crnica incapacitante
Polifarmacia (ms de tres medicamentos)
Hospitalizacin reciente
Incapacidad para desplazarse a las unidades de atencin mdica
Incapacidad funcional
Deterioro cognitivo
Depresin
Situacin econmica precaria
Geriatra
528
Otras circunstancias presentes en este grupo de edad son: enferme-
dades que se maniestan en forma diferente; las diversas determinacio-
nes de laboratorio y gabinete se alteran con el paso de los aos; ante
cualquier enfermedad puede fallar primero el rgano o aparato ms vul-
nerable (el que tenga menor reserva siolgica), antes que el afectado
por la enfermedad.
Los ancianos tienen enfermedades caractersticas de su edad (insu-
ciencia cardiaca, EPOC, etctera), enfermedades que ocurren en otras
edades pero con caractersticas diferentes, como presencia de ms de
un proceso patolgico (pluripatologa) con afeccin a diversos rganos
y sistemas. Las enfermedades se comportan de manera diferente en los
ancianos. En ellos tienen cuatro caractersticas principales: pluripatologa,
cronicidad, incapacidad funcional y presentaciones atpicas (cuadro 33-2).
Considrese que durante el proceso de envejecimiento y prdida de
la vitalidad se interrelacionan factores sociales (econmicos, soledad, in-
capacidad), psicolgicos, de comportamiento (actitud ante la vida, de-
terioro mental), as como las acciones de rehabilitacin y reintegracin
social, que son habituales en estos pacientes (gura 33-1).
Evaluacin del paciente con prdida
de la vitalidad
Aqu no se tratarn las enfermedades ms frecuentes en el anciano; para
ello hay publicaciones apropiadas. Se mencionan las alteraciones ms
Cuadro 33-2 Caractersticas del anciano
1. Las alteraciones fsicas pueden manifestarse como trastornos mentales con confusin,
desorientacin o delirium; a menudo son el primer signo de muchos padecimientos
mdicos comunes
2. La capacidad funcional o psicolgica est disminuida. Por ejemplo, el aclaramiento de
creatinina declina con la edad, aunque el promedio de declinacin siolgica vara de
persona a persona
3. Los efectos adversos de los frmacos son ms comunes y ms graves
4. Los signos y sntomas tpicos de enfermedad pueden enmascararse o ser leves. Por
ejemplo, el dolor puede estar ausente en el infarto del miocardio y la ebre puede ser
mnima en la neumona
5. Generalmente se trata de problemas orgnicos, psicolgicos y sociales
529
Figura 33-1 Esquema conceptual de la homeostenosis y prdida de la vitalidad.
Estilo de vida
Actividad fsica
Nutricin
Alcohol
Tabaco
Enfermedades
Envejecimiento biolgico
(factores genticos)
Disminucin de la reserva
siolgica (homeostenosis)
Prdida de la vitalidad
Sndromes geritricos
Deterioro funcional
Prevencin primaria
Inmunoprolaxis
Quimioprolaxis
Prevencin secundaria
Cubrir necesidades
psicolgicas y sociales
frecuentes en el anciano, y ms que el tratamiento farmacolgico de
alguna patologa en especial, se describen medidas farmacolgicas y
asistenciales dirigidas a disminuir la morbimortalidad, mejora de la ca-
pacidad vital del paciente y minimizar las incapacidades y minusvala en
el anciano.
Al momento de evaluar a un paciente anciano surge el primer pro-
blema, que es distinguir entre enfermedad y el envejecimiento normal
(cuadro 33-3).
Conforme la medicina preventiva va progresando tambin se de-
ne el concepto de envejecimiento normal y envejecimiento con xito,
Geriatra
530
Cuadro 33-3 Tamizaje geritrico simple
Procedimiento de evaluacin Anormal
Tiene dicultad con la vista?
Tarjeta de Jaeger o carta de Snellen
Decir una oracin en voz baja, de seis a 12
palabras
Puede tocar con las manos la regin occipital
de su cabeza; puede tomar un lpiz
Puede levantarse de una silla (sin usar los
brazos), caminar 10 pasos, regresar a la
silla y sentarse nuevamente
Ha sufrido cadas en el ltimo ao?
Se preocupa en su casa por las escaleras, la
iluminacin, el bao u otros riesgos
ndice de masa corporal < 21% o prdida
de peso > 5%
Ha presentado prdida involuntaria de orina?
En el ltimo mes ha sentido tristeza,
depresin o desnimo?
Durante el ltimo mes ha disminuido su
inters o placer por hacer cosas?
Nombrar tres objetos y recordarlos a los 3 min
Ha tenido problemas en cualquiera de las
siguientes reas para que le asistan?
Utiliza algn aparato para ayudarse?
Actividad fsica
Ir de compras
Transportarse en auto propio o autobs
Manejar sus nanzas
Caminar
S
Puede leer 20/40
No puede escuchar
No lo puede hacer
Lo hace con dicul-
tad. Incapaz de
realizarlo en < 15 s
S
S
S
S
S
S
No los recuerda
Accin
Referir al oftalmlogo
Revisar cada ojo (con
anteojos)
Revisar la presencia de
cerumen, o efectuar
audiometra; referir al
otorrinolaringlogo
Evaluacin adicional
Considerar terapia
ocupacional
Evaluar marcha y
balance
Evaluar marcha y
balance
Evaluar riesgos en casa
Evaluacin nutricional

Evaluar incontinencia
Investigar depresin
Investigar depresin
Realizar MiniMental Test
(para cualquier res-
puesta s, considerar
referencia a terapia
ocupacional, fsica o
asistente social)
(contina)
531
Cuadro 33-3 Tamizaje geritrico simple (continuacin)
Procedimiento de evaluacin Anormal
Actividades domsticas
Cocinar
Lavar
Movilizarse de su cama
Vestirse
Usar el bao
Comer
Baarse
Accin
satisfactorio o ideal. Se ha demostrado que los cambios siolgicos
relacionados slo con el paso del tiempo y no con la presencia de enfer-
medades pueden denirse con exactitud. Existen evidencias de que se
puede envejecer sin demencia o sin sufrir cardiopata.
Ha de evitarse presuponer que los problemas que presente el adulto
mayor son slo atribuibles a la edad, e iniciar una bsqueda de otras po-
sibles causas. La evaluacin del anciano debe ser completa e incluyente.
El estudio del anciano se abordar en forma simultnea y de manera in-
tegral desde el punto de vista biomdico, funcional, mental y social, con
objeto de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo.
La exploracin fsica se lleva a cabo de la manera habitual, destacan-
do ciertos aspectos de este grupo, como:
Medir la presin arterial y el pulso en decbito y en bipedestacin. En
la determinacin de la temperatura, adems de investigar la presen-
cia de ebre se buscar hipotermia
Calcular el ndice de masa corporal
Palpar siempre las arterias temporales
Revisar los ojos, incluyendo agudeza visual, campos visuales y fondo
del ojo
En la cavidad bucal se observar el estado de la dentadura y la canti-
dad de saliva
En el aparato cardiorrespiratorio son frecuentes los soplos cardiacos
y los ruidos pulmonares anormales, aunque muchas veces no son pato-
lgicos.
Geriatra
532
En el abdomen se valora la atroa de la pared, as como la presencia
de hernias y distensin de la vejiga.
En la exploracin de la columna vertebral se observarn cambios
trcos en extremidades, pulsos, signos de artrosis, movilidad activa y
pasiva.
Se har tacto vaginal y rectal, as como exploracin de mama y pene.
En la piel se debe evaluar el estado de hidratacin.
Por ltimo, la evaluacin neurolgica no debe omitirse, y se realizar
lo ms exhaustiva posible.
Medidas para preservar la vitalidad
en el anciano
Tericamente, se considera que sera posible retrasar la aparicin de la
incapacidad y el deterioro si se acta sobre los factores predisponentes
modicables. En la disminucin de la reserva siolgica, que facilita la
aparicin de algn sntoma y el deterioro en la funcin, inuyen factores
poco modicables, como son el envejecimiento biolgico y la presencia
de diferentes enfermedades. Tambin existen otros sobre los cuales s es
posible actuar, que son: a) estilo de vida saludable y b) nivel adecuado
de actividad fsica, nutricin correcta, y evitar hbitos nocivos. Al incidir
sobre los factores modicables se favorece un envejecimiento ms salu-
dable y se obtiene mejor mantenimiento de la reserva siolgica.
Otro nivel de atencin, donde ya participan activamente los servi-
cios de salud, consiste en el manejo adecuado de los problemas de
salud. Esto incluye las actividades de autocuidado personal, la preven-
cin de factores de riesgo que se conozcan, la adecuada asistencia de
los problemas que vayan apareciendo, las adaptaciones, cuando existe
algn grado de incapacidad, y el mantenimiento de interrelaciones per-
sonales.
Se ha informado de algunos estudios de seguimiento de pacientes
durante ms de 30 aos, en los cuales se ha encontrado que los estilos
de vida ms saludables (menor exposicin al tabaco, mejor ndice de
masa corporal y mayor actividad fsica), favorecen la longevidad y retra-
san la aparicin de incapacidad funcional, cinco aos en promedio.
Se revisar la prevencin primaria y la secundaria. La evaluacin prima-
ria se enfoca a prevenir la enfermedad (p. ej., asesoramiento, inmunizacio-
nes y quimioprolaxis). La prevencin secundaria (tamizaje) se dirige a la
identicacin de una enfermedad o trastorno en la fase asintomtica.
533
Prevencin primaria
Cambios en el estilo de vida
Nutricin correcta
Al avanzar la edad, la gente tiende a comer menos, lo que puede deber-
se a disminucin de la actividad fsica o bien a otras causas.
Una gran proporcin de ancianos consume dietas insucientes, que
no cumplen con los requerimientos mnimos alimentarios.
Una prdida de peso inexplicable que exceda 5% en un mes o 10%
en seis meses requiere ser evaluada.
Entre las causas que pueden dicultar una adecuada alimentacin
estn las siguientes:
Prdida de fuerza, y una enfermedad o accidente que puedan dicul-
tar el aprovisionamiento de vveres; esto tambin diculta su elabo-
racin, ya que se tienen problemas para manipular los utensilios de
cocina y el fuego en la estufa para su coccin
La alimentacin debe ser equilibrada y aportar la mezcla correcta de
alimentos que el organismo requiere. Muchos ancianos se alimentan
con una dieta bastante limitada, con un nmero muy reducido de
alimentos, lo que ocasiona deciencias alimentarias
Las principales deciencias son:
Insuciencia de bra. Ocasiona estreimiento, adems de que el pa-
ciente puede presentar otras alteraciones, como letargia e hiporexia
Insuciencia de calcio. La calcicacin sea disminuye con la edad,
hacindose frgiles los huesos. Lo anterior se acelera y es ms grave
si hay aporte insuciente de calcio. En varones y mujeres de 65 aos
de edad y mayores, la ingesta de calcio de menos de 600 mg/da es
comn; adems, la absorcin de calcio puede estar reducida en estos
grupos. Se ha detectado insuciente aporte de vitamina D que puede
contribuir a la absorcin reducida de calcio. Se recomienda una in-
gesta ptima del elemento, 1 500 mg/da, incluido el de los alimentos
y el calcio tomado en forma de suplemento. Algunos estudios sugie-
ren que la suplementacin diaria con un multivitamnico o vitamina E
en grandes dosis puede mejorar la funcin inmune, lo que se ree-
ja en procesos infecciosos menos graves y con menor duracin
Insuciencia de lquidos, hierro y vitamina C. La necesidad de vaciar la
vejiga es ms frecuente en el anciano, pudiendo aparecer con el tiem-
Geriatra
534
po incontinencia. Muchos intentan reducir este problema ingiriendo
menos agua. El poco aporte de lquidos conduce a estreimiento,
deshidratacin, debilidad, infecciones urinarias, etctera.
La insuciencia de hierro es una de las principales causas de anemia.
La insuciencia de vitamina C tambin puede producir anemia, ya
que se necesita para la absorcin de hierro; tambin puede ocurrir
escorbuto.
Por ello, siempre que sea posible, la dieta debe ser equilibrada, con
cantidades adecuadas de protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas,
minerales y bra.
El tratamiento con suplementos nutricionales puede favorecer la ga-
nancia de peso, pero son costosos. Una alternativa menos costosa es el
desayuno con leche en polvo instantneo.
El acetato de megestrol se ha empleado como un estimulante del
apetito, pero no ha demostrado incrementar la masa corporal ni prolon-
gar la vida del anciano.
Sugerencias alimentarias
Fibra: consumir mucha bra; es el dcit ms frecuente
Lquidos: se debe beber lo suciente, y mayor cantidad de acuerdo
con la actividad o clima (calor, por ejemplo)
Leche: consumir por lo menos 250 ml al da
Protenas: se deben incluir regularmente los alimentos siguientes,
por lo menos en una de las comidas del da: carne, pescado, huevos,
aves, quesos, frijoles, lentejas
Verduras: se deben incluir una o dos verduras distintas, ya sea en
guarnicin, sopas o guisados vegetarianos (prescindiendo de carnes
principalmente) por lo menos en una comida al da
Frutas: de todo tipo, pero principalmente ctricos
Pan y cereales: consumir al menos una vez al da pan, cereales o arroz
integrales
Ejercicio
La forma fsica es la capacidad para afrontar el esfuerzo fsico. Sus com-
ponentes son: fuerza, resistencia, exibilidad, coordinacin y equilibrio.
La actividad fsica debe encaminarse a mejorar cada uno de estos com-
ponentes; la fuerza (contracciones de grupos aislados de msculos), re-
sistencia (caminar, ciclismo, natacin), exibilidad (fortalecimiento est-
tico de varios grupos musculares) y balance (tai-chi, danza).
535
Mantenerse en forma preserva la capacidad fsica necesaria para lle-
var a cabo todas las actividades de la vida diaria; es un elemento impor-
tante de conservacin de la independencia.
Menos de 20% de los adultos mayores practican ejercicio regular, con
intensidad suciente para mejorar el fortalecimiento cardiovascular. Y
40% de adultos de 65 a 74 aos tiene sobrepeso. La actividad fsica, ade-
ms de reducir el riesgo de cardiopata coronaria, mejora las condiciones
musculoesquelticas, la densidad sea, y el riesgo de cadas y fracturas,
mejorando tambin la sensacin de bienestar. El ejercicio debe ser una
actividad placentera y normal, y no una tarea que nos hace perder el
tiempo. Se debe promover la actividad fsica regular para adultos ma-
yores.
Idealmente, la actividad fsica debe durar por lo menos 30 minutos
diarios. El tipo de actividad fsica debe adecuarse al diagnstico y facto-
res de riesgo del paciente, p. ej., fortalecimiento del cuadrceps para un
varn con osteoartritis de rodillas, tai chi para una mujer con osteoporo-
sis y riesgo de cadas, y ejercicio aerbico para un varn con factores de
riesgo cardiovascular.
Tabaco
El consumo de tabaco (cigarrillos) es el peor hbito que atenta contra la
salud.
Los riesgos por tabaquismo se incrementan en la edad adulta, y los
lmites de mortalidad entre fumadores de 65 aos o ms son dos a 10
veces mayores, en comparacin con los que nunca han fumado. Dejar
el hbito del tabaco disminuir las probabilidades de sufrir cardiopata,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o cncer de pulmn,
adems de la incapacidad fsica resultante. Por lo tanto, se debe aconse-
jar suspender este hbito.
Alcohol
Los ancianos son particularmente susceptibles al riesgo por alcohol, debi-
do a los cambios siolgicos en su distribucin y metabolismo, el conco-
mitante uso de medicamentos de prescripcin y no prescritos, la presen-
cia de comorbilidades y un riesgo incrementado de cadas y accidentes.
Medicacin
Gran parte de la poblacin de adultos mayores usa medicamentos de
prescripcin y no prescritos, incluyendo un porcentaje con polifarmacia
Geriatra
536
(tres a cinco medicamentos). El potencial para reacciones medicamen-
tosas adversas e interacciones farmacolgicas se incrementa proporcio-
nalmente al nmero de frmacos que se toman, y tal vez se incremente
con la edad, aconsejndose evitar medicamentos innecesarios.
Inmunoprolaxis
Ms del 90% de las muertes atribuibles a la inuenza ocurre en personas
mayores de 65 aos. Cuando la vacuna se administra en tiempo y forma
oportuna de acuerdo con la temporada en que se incrementa la virosis,
se evita la hospitalizacin por neumona e inuenza hasta en 70% de los
casos. Las personas mayores de 65 aos deben recibir vacunacin anual
contra inuenza.
Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona ad-
quirida en la comunidad. Las personas mayores de 65 aos deben recibir
al menos una inmunizacin neumoccica; algunos mdicos recomien-
dan revacunacin en personas de ms de 75 aos o con enfermedad
crnica grave y en quienes hayan pasado ms de cinco aos de la vacu-
nacin previa. Se recomienda administrar una dosis para ttanos y difte-
ria a esta edad.
Quimioprolaxis
Aspirina
El uso regular de dosis bajas de aspirina (81 a 325 mg) puede reducir la
incidencia de infarto del miocardio en pacientes con riesgo incrementa-
do de cardiopata.
Tambin hay estudios que han encontrado que los suplementos con
vitaminas antioxidantes (vitamina E, vitamina C y carotenos beta) no pro-
ducen reduccin signicativa de la incidencia a cinco aos de enferme-
dad vascular o cncer en pacientes con alto riesgo de enfermedad arterial
coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus.
Prevencin secundaria
Hipertensin
La prevencin o el tratamiento de la hipertensin es de gran benecio
en pacientes mayores. La amplitud de la presin del pulso es un marca-
dor de riesgo para insuciencia cardiaca y enfermedad vascular cerebral
(EVC) en adultos mayores con hipertensin sistlica.
537
La intervencin efectiva para prevencin primaria de hipertensin
incluye reduccin del consumo de sodio y alcohol, peso adecuado y
ejercicio regular.
Los suplementos de potasio disminuyen modestamente la presin
sangunea, y una dieta alta en frutas frescas y vegetales, y baja en grasa,
carnes rojas y bebidas dulces tambin reducen la presin.
Intervenciones que no han demostrado su ecacia incluyen suple-
mentacin en cpsulas de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado
o bra.
El tratamiento antihipertensivo, incluyendo terapia de hipertensin
sistlica aislada, reduce la incidencia de EVC, insuciencia cardiaca y
eventos cardiovasculares, pero no la mortalidad total.
Las modicaciones en el estilo de vida (reduccin de peso para pa-
cientes con sobrepeso, ingesta limitada de alcohol y sodio, incremento
en la actividad fsica aerbica) se recomiendan en todos los hipertensos.
Para aquellos que requieren tratamiento farmacolgico, las tiazidas son
el frmaco de eleccin, a menos que una condicin comrbida indique
otra eleccin.
Cardiopata isqumica
Es la principal causa de muerte en mayores de 65 aos. El tamizaje para
cardiopata isqumica se enfoca en los lpidos sricos. A todos los pa-
cientes con factores de riesgo de cardiopata se les debe hacer tamizaje
de dislipidemia.
La incidencia de EVC en el adulto mayor se duplica con cada 10 aos de
edad. Factores de riesgo para EVC incluyen pobre control de hiperten-
sin, diabetes, insuciencia cardiaca congestiva y brilacin auricular,
cuya prevalencia se incrementa con la edad.
La endarterectoma carotdea ha documentado benecios en pacien-
tes con estenosis sintomtica signicativa (70%) de la arteria cartida.
La hipertensin es el principal factor de riesgo para EVC, por lo que es
importante su deteccin, tratamiento y control en este grupo de edad.
El tratamiento de la brilacin auricular con warfarina ha sido con-
cluyente, mostrando disminuir el riesgo de EVC en personas jvenes y
mayores; por lo tanto, el tamizaje para brilacin auricular en el examen
del paciente es ecaz.
Geriatra
538
Tamizaje de cncer
El tamizaje para cncer de prstata en varones mayores de 60 aos no se
considera necesario, ya que esto no prolonga la vida, y por el riesgo de
incontinencia o disfuncin erctil que puede seguir a la prostatectoma
radical o radiacin.
La incidencia de cncer de mama aumenta con la edad, considern-
dose riesgo hasta la edad de 85 aos. El examen clnico anual de mama
conjuntamente con mamografa cada uno a dos aos ha mostrado be-
necio en mujeres de 50 a 69 aos de edad; para mayores de 70 aos no
hay datos concluyentes. Se recomienda un tamizaje hasta la edad de 85
aos. La decisin debe considerar las comorbilidades, estatus funcional
y expectativa de vida activa para hacer recomendacin individualizada.
De los casos de CaCu de reciente diagnstico, as como las muertes
anuales, 40% son mujeres de ms de 65 aos.
Sin embargo, las mujeres ancianas al parecer no se benecian del exa-
men de Papanicoloau (Pap) si ha sido normal antes de los 65 aos. No
obstante, a muchas de ellas no se les ha realizado un tamizaje adecuado.
Se estima que aproximadamente 25% de mujeres mayores de 65 aos
nunca se han realizado el Pap, y 75% se lo ha hecho en forma irregular.
Se puede omitir la realizacin de Pap en mujeres mayores de 65 aos
sin factores de riesgo previos ni enfermedad cervical reciente, si sta ha
tenido un mnimo de tres citologas recientes normales.
De acuerdo con el criterio clnico se recomienda tamizaje mediante
bsqueda de sangre oculta en heces o por sigmoidoscopia. El tamizaje
para cncer de colon puede omitirse cuando el paciente tenga una ex-
pectativa de vida de cinco a 10 aos.
El cncer de piel, diferente al melanoma, es la neoplasia ms comn
en personas mayores. La incidencia de carcinoma de clulas basales y
escamosas se incrementa con la edad. Cuando se identican en estadios
tempranos, ambos son tratables. Es aconsejable el examen de la piel
como parte de un examen anual para personas mayores.
Otras detecciones
Agudeza visual
La alteracin visual es un factor de riesgo independiente para cadas;
tambin impacta signicativamente en la calidad de vida. Pruebas visua-
les directas con la carta de Snellen o la tarjeta de Jaeger son las pruebas
539
ms sensibles y especcas para tamizaje visual. La evaluacin completa
por un oftalmlogo mejora la calidad del examen y permite la deteccin
de catarata, glaucoma y degeneracin macular; todas estas alteraciones
se incrementan con la edad.
Audicin
Casi una tercera parte de las personas mayores de 65 aos y la mitad de
los mayores de 85 aos tienen algn dcit en la audicin. Este dcit
est vinculado con aislamiento social y depresin.
La prueba de la voz en cuchicheo es fcil de realizar, con sensibilidad
y especicidad de 70 a 100%.
Para determinar el grado en que la alteracin interere con la funcin,
se pregunta si el paciente se siente frustrado cuando conversa con fami-
liares, se desconcierta al conocer gente nueva, si se le diculta escuchar
la radio o la televisin, o si tiene dicultad para conversar en ambientes
ruidosos.
Los problemas de audicin son una de las principales alteraciones
encontradas en los ancianos, principalmente en mayores de 75 aos. Su
deteccin y correccin mejoran la comunicacin, la funcin social, emo-
cional y cognitiva. Por lo anterior, se recomienda su tamizaje. De acuerdo
con el grado de hipoacusia, y con el consentimiento del paciente, se
evaluar el uso de aparatos amplicadores de la audicin.
Incontinencia
Se evala mediante una simple pregunta: ha tenido problemas con go-
teo urinario involuntario?
Osteoporosis
La prevencin primaria de osteoporosis inicia con la identicacin de fac-
tores de riesgo (edad, sexo femenino, tez blanca, baja ingesta de calcio, ta-
baquismo, ingesta excesiva de alcohol y uso crnico de glucocorticoides).
El carbonato de calcio (500 mg, una a tres veces al da con los alimen-
tos) y la vitamina D (400 a 800 UI/da, contenida en una o dos tabletas
de multivitamnicos) reducen el riesgo de fracturas osteoporticas en
varones y mujeres.
La medicin de la densidad mineral sea (usando de preferencia ab-
sorptiometra de rayos X de energa dual en el fmur proximal) de mujeres
con mltiples factores de riesgo puede descubrir osteoporosis asintom-
tica; en tales casos se debe dar bifosfanato u otra opcin teraputica.
Geriatra
540
El tamizaje en varones es controvertido, pero se debe considerar la
osteoporosis en varones que reciben tratamiento hormonal por cncer
de prstata.
Otros factores de riesgo para hombres son hipogonadismo, uso cr-
nico de glucocorticoides, alcoholismo e historia previa de fracturas. Se
recomienda el tamizaje selectivo para mujeres con alto riesgo en quienes
se considere prolaxis hormonal que pueda predisponerlas a fracturas.
Estrgenos de remplazo
El tratamiento con estrgenos de remplazo ha demostrado disminuir
el riesgo de osteoporosis, aun cuando se inicie en mujeres mayores de
65 aos; tambin disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, y
posiblemente el de cncer de colon y enfermedad de Alzheimer. Consi-
derando el riesgo de cncer endometrial cuando no se usa progestero-
na junto con estrgenos, as como el riesgo de cncer de mama con el
uso regular de estrgenos, las pautas son que en las mujeres con riesgo
incrementado de cardiopata y osteoporosis se debe considerar la tera-
pia con estrgeno de remplazo, y para personas con riesgo bajo de estas
enfermedades su uso debe ser a juicio del mdico y con precaucin.
Riesgo de cadas y alteraciones de la marcha
Las cadas son la causa principal de contusiones en el adulto mayor, y sus
complicaciones la principal causa de muerte en los mayores de 65 aos.
Las fracturas de cadera son precursoras de incapacidad funcional,
hospitalizaciones y muerte. Muchas veces el miedo a caer hace que los
ancianos restrinjan sus actividades. Aproximadamente una tercera parte
de gente mayor de 65 aos sufre cadas cada ao, incrementndose la
frecuencia a mayor edad.
En todos los pacientes se debe evaluar en forma completa la marcha.
Una marcha anormal puede sugerir la presencia de un factor de riesgo
remediable para las cadas, p. ej., debilidad muscular proximal, proble-
mas en el balance y equilibrio, dolor u otras alteraciones neurolgicas.
La prueba de levntate y camina evala la marcha y el balance. Se
pide al paciente que se levante de la posicin de sentado sin usar las ma-
nos, caminar 10 pasos, girar, regresar y sentarse nuevamente. Se puede
complementar con la prueba de Romberg.
Alteraciones cognitivas
La prevalencia de demencia se duplica cada cinco aos despus de los
60 aos de edad; as, a los 85 aos, 30 a 50% de personas tienen algn
541
grado de alteracin. Los benecios de una deteccin temprana incluyen
identicacin de causas potencialmente reversibles, planeacin para el
futuro, proporcionar soporte y consejo al cuidador, modicacin en las
intervenciones para otras enfermedades (p. ej., simplicacin de los re-
gmenes farmacolgicos, minimizar el uso de anticolinrgicos) y el inicio
de inhibidores de anticolinesterasa.
Prueba de deteccin. El dibujo de un reloj y el recuerdo de una frase
de tres palabras se realizan en menos de cuatro minutos. Cuando un
paciente realiza estas dos pruebas correctamente, la demencia es poco
probable.
Cuando un paciente falla para dibujar la cartula de un reloj en for-
ma correcta o para recordar tres palabras, la demencia es posible, requi-
riendo evaluacin adicional complementaria (cuestionario Minimental,
pruebas neuropsicolgicas).
Depresin
Los sntomas depresivos son comunes en el anciano. Su prevalencia es
alta en pacientes hospitalizados.
Pruebas. Se le hacen dos preguntas: en el mes que pas, sinti tris-
teza, depresin o indiferencia?; durante el ltimo mes ha disminuido el
inters o el placer por hacer sus cosas? Tiene sensibilidad de 96% para
detectar depresin mayor.
PPD
Los adultos mayores son reservorios susceptibles de tuberculosis pri-
maria y reactivacin. El 20% de ancianos que desarrollan la enfermedad
vive en asilos. Se debe realizar rutinariamente la prueba drmica de tu-
berculina (PPD) en todos los pacientes que ingresan. Se administra una
segunda dosis en las personas que resultaron negativas en la primera
aplicacin. Si la segunda reaccin tambin es negativa el paciente no
tiene infeccin o es anrgico; si es positiva, se considera reactor a la tu-
berculina. Si el reactor necesita tratamiento, es controversial, pero debe
considerarse su estado PPD positivo.
Necesidades psicolgicas
Mantener la mente activa es esencial para la vitalidad. Excepto en las
entidades nosolgicas bien denidas, como demencia u otras enferme-
dades mentales, no hay razn para que no se pueda conservar la vitali-
Geriatra
542
dad mental hasta edades avanzadas. Muchas personas continan de-
sarrollndose intelectual y emocionalmente en la edad adulta; en otras,
se observa deterioro de la actividad mental conforme avanza la edad,
pierden parte de su atencin, del inters por lo que les rodea, se hacen
menos exibles en sus actitudes y dejan de interesarse por aprender o
por vivir nuevas experiencias. En ausencia de enfermedad se debe a pe-
reza mental adquirida en los aos previos. La mente se vuelve lenta e
incompetente por la falta de estmulos.
La conservacin de la actividad mental mantiene la mente preparada
y despierta, y tambin ayuda a prevenir la ansiedad y la depresin.
Relacionarse con personas de menor y mayor edad, como fuente de
estmulos. No aislarse
Realizar actividades recreativas, de acuerdo con las preferencias per-
sonales, capacidades y aptitudes. Entre las actividades se pueden
practicar las siguientes: aciones (pintura, jardinera), juegos (ajedrez),
deportes (caminar, natacin, yoga), lectura, teatro, cine
Necesidades sociales
El anciano es particularmente susceptible a las alteraciones derivadas de
la soledad y el aislamiento: por lo tanto, se deben conservar las relacio-
nes con los dems. Las relaciones dan compaa y contacto que evitan la
soledad y el aislamiento social; apoyo emocional y estmulos intelectua-
les; ayuda en las actividades de la vida diaria que se le diculten, como es
la ayuda y apoyo para su alimentacin y desplazamiento, el acceso a los
servicios mdicos, etctera. Gran parte del signicado de la vida para el
ser humano llega a travs de las relaciones con los dems. Conforme se
es ms viejo disminuyen o cesan muchas relaciones: los hijos se hacen
mayores, las relaciones laborales nalizan, familiares y amigos mueren.
Por lo tanto, es importante considerar cmo se pueden preservar y reno-
var las relaciones.
Las personas mayores se quejan de que sus hijos o parientes de me-
nor edad no los comprenden, no les hacen caso o los tratan como si
fueran nios. Se debe hacer que el anciano tenga una actitud abierta y
positiva y una adecuada comunicacin entre generaciones. Expresarles
a sus familiares que les gustara verles ms a menudo en lugar de recla-
mar por qu no lo visitan seguido.
Cultivar la amistad mostrando inters y preocupacin por los dems,
ser serviciales y cooperadores.
543
Otra situacin muy frecuente es que al avanzar la edad es comn que
el anciano resulte aburrido para quienes lo rodean, al vivir en el pasado
y perder inters por el presente. De igual manera se debe evitar abu-
rrir a los dems, recordar el pasado con frecuencia exagerada, repetir la
misma historia en respuesta a ciertas observaciones o situaciones, evitar
monopolizar la conversacin o evitar tomar parte en todas y cada una
de las charlas que se desarrollan en el entorno del paciente.
Se debe estimular una relacin estrecha con los hijos y nietos, ya que
puede ser posible cierta complicidad entre jvenes y viejos. Otro aspec-
to que generalmente se prejuzga es la sexualidad en el anciano. Hay que
considerar que el deseo y la capacidad para llevar a cabo las relaciones
sexuales persiste, con variabilidad individual, hasta una edad avanzada.
Hay que tener en mente lo siguiente: el sexo es normal a cualquier edad,
y el anciano no debe avergonzarse por desearlo; si se goza de buena
salud, se puede llevar una vida sexual activa y satisfactoria; no se debe
preocupar si el deseo sexual disminuye con la edad; es normal.
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linfocitos, 159-160
mediadores humorales, 161, 162
citocinas, 171
principales actividades, 171
inmunoglobulinas (anticuerpos), 171
clases, 162
subpoblaciones de clulas T, 160
auxiliares-inductoras, 160
citotxicas o killer, 160
linfocitos B, 161
supresoras, 160
Adenovirus, 451
Adrenopausia, 184
Adulto que conduce automvil, 479-493
accidentes automovilsticos, 479
aumento de conductores mayores, 480
cambios biolgicos, sociales y
econmicos, 480
componentes para conducir automvil,
483
capacidad cognitiva, 483
capacidad motriz, 484
capacidad sensoperceptiva, 484
deficiencias auditivas, 485
deficiencias visuales, 484
modificaciones por la edad, 484
condiciones mdicas comunes en
adultos mayores, 487-489
cardiopata isqumica con angina
de pecho, 487
diabetes mellitus, 488-489
enfermedad vascular cerebral, 488
infarto miocrdico y colocacin de
marcapasos, 487
sncope de origen desconocido, 487
consejos para conductores mayores y
familiares, 490-492
antecedentes automovilsticos, 491
revisin completa e integral, 491
valoracin de equipo multidisci-
plinario, 492
disminucin de la frecuencia con
que conducen, 481
enfermedades relacionadas con
accidentes de trnsito, 485
cardiopata isqumica, 485
enfermedad de Parkinson, 486
enfermedades neurolgicas, 486
polifarmacia, 486
sncope de etiologa cardigena, 485
trastornos del sueo, 486
tuberculosis pulmonar, 486
independencia, autoestima y libertad,
480
medicina de trnsito, 481
mdico y dilema de retirar licencia
de manejo, 489
derecho de confidencialidad, 489
motivos para utilizar autopistas, 482
otorgamiento de licencia de manejo,
482
revaloracin al conductor anciano, 482
variantes del conductor anciano, 481
Afasia progresiva primaria, 343
Los nmeros seguidos de c se reeren a cuadros y los seguidos de f indican guras.
ndice alfabtico
ndice alfabtico
546
Aguda, peritonitis, 309
problemas mdicos concomitantes,
309
riesgo quirrgico, 309
retencin urinaria, 252
causas, 252
definicin, 252
Alfaglucosidasa, inhibidores, 237
contraindicaciones, 237
efectos secundarios, 237
indicacin en DM tipo 2, 237
Alzheimer, enfermedad de, 80, 317-347
agregacin familiar, 333
caracterstica neuropsicolgica, 331
prdida de memoria, 331
deterioro cognoscitivo, 331
diagnstico, 333
Clasificacin Internacional de
Enfermedades, 333-334
criterios diagnsticos bsicos, 334
mutaciones genticas, 334
diagnstico diferencial, 331
ecolalia y palilalia, 333
epidemiologa, 323
aparicin tarda en la vida, 334
etiologa, 324
frmacos recomendados, 346, 346c
rivastigmina, 346
inicio de la fase clnica, 331
modelo patognico, 337f
muerte celular, 336
patologa neurofibrilar, 336
sntomas para diagnstico, 331, 332c
sntomas psiquitricos, 333
sobrevida, 321
trastornos motores, 339
vacuna, 346
Anciano frgil, 69-82, 77f
aspectos fisiopatolgicos, 74
cascada de fragilidad, 74f, 75
sarcopenia, 71, 74
consecuencias de la fragilidad, 76, 77f
deslizamiento o prdida de la vitalidad,
69, 70
depresin mayor resistente a
tratamiento, 81
marcadores bioqumicos, 71c, 71
sntomas comunes, 71c
deterioro funcional progresivo, 70, 80f
diagnstico, 78, 80f
historia clnica geritrica, 76
factores de riesgo, 75f, 76
fsicos, 71, 72f
mdicos, 71, 72c
psicolgicos, 71, 73c
sociales, 71, 73f
falla que medra, 70
definicin, 70
factores que aumentan el riesgo
de fragilidad, 70
grado mximo de fragilidad, 79
incremento de fragilidad con la
edad, 70
vulnerabilidad ante enfermedades, 80f
teraputica, 78
alimentacin enteral, 80
prevencin, 70
algoritmo de fragilidad, 80f
mejora del ambiente
sociofamiliar, 79
rehabilitacin integral, 78
tratamiento de la depresin, 79
sertralina, 78
valoracin del riesgo de fragilidad,
76c, 76
Anemias hipoproliferativas, transfusin
en, 503-504
frecuencia y dosis, 504
mecanismos compensatorios, 503
mtodos para evaluar la anemia, 504
objetivo de la transfusin, 504
produccin inadecuada de
eritrocitos, 503
sntomas, 503
Angina de pecho, 400
cuadro clnico, 401
diagnstico, 401
ecocardiograma, 401
electrocardiograma en reposo, 401
gammagrafa con talio de
reposo/esfuerzo, 402
radiografas del trax, 401
manifestaciones clnicas, 400
tratamiento, 402
umbral del dolor alto, 400
Anticolinestersicos, 341
ndice alfabtico
547
Antiinfluenza, vacuna, 453-454
beneficios, 453
efectos adversos, 454
prevencin en infecciones por virus
de influenza, 453
recomendaciones de aplicacin, 454
vas de administracin, 454
Aparato digestivo del adulto mayor, 267-306
cambios bucofarngeos y esofgicos,
268-269
alteraciones del tubo digestivo, 268
presbiesfago, 268
prdida de piezas dentales, 268
presin del esfnter esofgico
superior, 269
cambios gstricos anatmicos y de
motilidad, 269-270
absorcin de vitamina B
12
, 270
aclorhidria, 269
disminucin de produccin de
pepsina, 269
flujo sanguneo de la mucosa, 270
hipoclorhidria, 269
produccin de bicarbonato
amortiguador, 270
retardo del vaciamiento gstrico, 269
uso de medicamentos, 269
cambios hepticos y de funcin
biliar, 273-274
desmetilacin de aminopirina, 274
eliminacin de galactosa, 273
estrs fisiolgico agudo, 273
peroxidacin lipdica de
hepatocitos, 273
vaciamiento incompleto de vescula
biliar, 274
cncer, heptico, 285
pancretico, 291
disfagia, 276
enfermedad, diverticular, 297
litisica biliar, 287. Vase tambin forma
especfica, p. ej., Coledocolitiasis
enfermedades intercurrentes, 267
estructura y funcin pancreticas, 274-275
disminucin, de sntesis y liberacin
de amilasa y lipasa, 275
en peso del pncreas, 275
estimulacin del esfnter de Oddi, 275
funcin colnica, 271-273
adelgazamiento del esfnter anal
interno, 273
cncer de colon, 272
diverticulosis y diverticulitis, 272
estreimiento, 272
metabolitos que causan carcino-
gnesis, 272
funcin del intestino delgado, 270-271
absorcin y secrecin, 270
bordes en cepillo, 271
cambios en superficie intestinal, 271
efectos de la edad en la motilidad, 271
hiperglucemia del anciano, 271
proliferacin de clulas cripta, 271
hemorragia del tracto digestivo, 280-281
inmunidad gastrointestinal, 275
eventos de la respuesta inmune, 275
susceptibilidad a infecciones, 275
metabolismo de medicamentos, 274
grupos farmacolgicos, 274
sistema del citocromo P-450, 274
subfamilia del tipo CYP3A, 274
pancreatitis biliar aguda, 290
prdida ponderal en el anciano, 298
Aparato respiratorio del adulto mayor,
425-433
alteraciones de la mecnica
respiratoria, 426
cambios en respuesta inmunolgica,
429-431
disminucin de inmunidad
celular, 429
participacin del xido ntrico, 430
produccin de factor de necrosis
tumoral, 430
quimiotaxis disminuida, 430
sustancias prebiticas, 431
disminucin de volumen corriente y
capacidad vital, 426
distensin de vas areas cartilaginosas,
425
espirometra, 428
factores pulmonares, 428, 428c
pruebas de funcin respiratoria, 428
volumen espiratorio forzado del
primer segundo, 428
ndice alfabtico
548
Aparato respiratorio del adulto mayor (cont.)
flujos pulmonares, 427
capacidad pulmonar total, 427
capacidad vital, 427
rigidez de la caja torcica, 427
volumen residual, 427
fuerza de msculos respiratorios y
cambios en gasometra arterial, 429
potencial de hidrogeniones, 429
vaciado pulmonar incompleto, 429
hematosis, 426
mantenimiento de homeostasis del
cuerpo, 425
respuesta ventilatoria durante el
ejercicio, 431
alteraciones cardiovasculares
progresivas, 432
consumo de oxgeno disminuido, 432
desacondicionamiento, 432
disminucin de quimiosensibilidad
perifrica, 431
Aparato urinario del adulto mayor, 244-266
cambios anatmicos, 244-247
aferencias simpticas preganglionares,
246
asas de Henle, 245
pedicelos, 245
pirmides renales, 244
podocitos, 245
redes capilares de glomrulos, 245
sistema colector renal, 245
urter, 246
uretra femenina, 246
uretra masculina, 247
vaina ureteral, 246
vejiga, 247
cambios funcionales, 247-250
disminucin del flujo renal, 253
mecanismos, 253
eritropoyetina, 247
hipoxia renal, 247
funcin del rin, 247
hipertrofia prosttica benigna, 247
insuficiencia renal crnica, 248
terminal, 248, 248c
sistema, calicrena-quinina, 247
renina-angiotensina, 247
diagnstico, 358
arteriografa, 359
biometra hemtica, 358
definiciones de proteinuria y
albuminuria, 259
ecuaciones para predecir filtrado
glomerular, 260
estudio ecodoppler de arterias
renales, 260
gammagrama funcional renal, 259
hipertensin arterial, 254-255
predictor de declinacin de la funcin
renal, 257
modificacin progresiva multiorgnica,
244
prevencin, 264
inhibidores de la ECA, 264
terapia antihipertensiva efectiva, 264
tratamiento, 260-262
angioplastia renal transluminal percu-
tnea y endoprtesis vascular, 262
antagonistas de angiotensina II, 260
ciruga, 262
complicaciones tras revascularizacin,
261
enfermedad renovascular arterio-
esclertica, 261
alternativas teraputicas, 261
esteroles de vitamina D, 263
inhibidores de la ECA, 260
mecanismo de accin, 260
nefropata isqumica, 260
prtesis endovasculares, 261
Apendicitis, 311-312
hallazgos radiolgicos, 312
mortalidad elevada, 311
sntomas, 312
tratamiento quirrgico, 312
Apnea del sueo, 123
colapso de la va area superior, 123
tratamiento, 123
ciruga, 123
medidas generales, 123
Asociacin Americana de Tiroides, 298
B
BASDEC, cuestionario de tamizaje, 59
Basfilos y mastocitos, 158
ndice alfabtico
549
Biguanidas, 236-237
mejora de perfil lipdico, 236
monoterapia o combinada, 236
Biliar, enfermedad litisica, 287
complicaciones, 288
consideraciones de manejo en adulto
mayor, 288
formas de presentacin, 288
colangitis aguda, 288
colecistitis aguda, 288
coledocolitiasis, 288
clico biliar, 288
Binswanger, enfermedad de, 365
Biotipologa del anciano, 34, 34f
Bowman, cpsula de, 245
C
Cadas, 93-96
complicaciones, 95
lesiones en tejidos blandos, 95
muerte, 95
diagnstico, 95
historia clnica, 95
pruebas de actividades de la vida
diaria, 95
epidemiologa, 93
factores de riesgo, 94
mortalidad, 93
prevalencia en la mujer, 94
etiologa, 94-95
factores extrnsecos, 94
ambientales, 94
medicamentos, 94
factores intrnsecos, 94
cambios en la marcha, 94
enfermedades crnico-degene-
rativas, 94
tratamiento, 95-96
etiolgico especfico, 96
preventivo, 95
Capacidad vital, 350
Cardiopata isqumica en el anciano,
395-405
algoritmo, 403, 404f
causas, 396
diabetes mellitus, 396, 398f
equilibrio aporte-demanda, 397, 398f
estrs, 397, 398f
hipoxemia, 398, 398f, 399
cuadro clnico atpico, 400
diagnstico, 400
equivalentes de angina, 400
evaluacin, de riesgos/costos/
beneficios, 402
funcional global, 405
factores de riesgo, 401, 402
incidencia, 399
morbilidad, 399
mortalidad, 396
prevalencia y gravedad, 396
prevencin, 403
proceso del envejecimiento, 403
sntomas, 400
angina de pecho, 400
angioplastia coronaria transluminal
percutnea, 403
antiagregantes plaquetarios, 402
sustancias antiisqumicas, 402
Cardiovasculares, cambios, 380-385
alteraciones de la fisiologa, 380
ateroesclerosis, 381
calcificaciones de la vlvula artica,
383
cambios a nivel femoral del sistema
venoso, 382
cambios anatmicos y bioqumicos
arteriales, 381
incremento del dimetro de la aorta,
381
disfuncin diastlica, 382, 383
hipertrofia vascular izquierda, 383
homestenosis de la homeostasis, 380
mortalidad despus de infarto del
miocardio, 384
resistencia e impedancia vasculares, 381
respuesta de neoformacin de
capilares, 382
sistema renina-angiotensina, 381
disminucin por envejecimiento,
381
Cartilla de Salud del Adulto Mayor, 34
ndice alfabtico
550
Casa-hogar, neumona adquirida en,
434-456
incidencia de procesos neumnicos, 445
relacin con agentes patgenos, 447
bacilos gramnegativos, 447
Streptococcus pneumoniae, 447
tratamiento, 447
antibiticos y dosis, 445, 446c
directrices avanzadas, 447
traslado al hospital, 448
situaciones medicolegales, 448
Centros para el Control de enfermedades
(CDC), 452
Charles Bonnet, sndrome de, 340
Cheyene-Stokes, respiracin de, 414
Chicory fructans, 431
Clasificacin Internacional de Enfermeda-
des, 321, 333-334
Colangitis aguda, 290
afeccin al estado general, 290
catter percutneo transheptico, 290
colangiografa pancretica retrgrada
endoscpica, 290
progresin a choque sptico, 290
ultrasonografa, 289
Colecistitis, 289, 309-310
aguda, 289
diagnstico, 289
biometra hemtica, 289
ultrasonido, 289
presentacin clnica, 289
procesos inflamatorios de pared
vascular, 289
tratamiento, 289
antibiticos y analgsicos, 289
colecistectoma, 289
reposicin hdrica, 289
alta morbimortalidad, 310
colecistectoma de urgencia, mortalidad
por, 310
complicaciones secundarias, 310
exploracin fsica, 310
signo de Murphy, 310
incidencia de litos, 309
valoracin por laboratorio, 310
Coledocolitiasis, 289
endoscpica con esfinterotoma, 289
complicaciones, 289
modalidades diagnsticas, 289
sintomatologa clnica, 289
Clico biliar, 289
colecistectoma, 289
obstruccin del conducto cstico, 289
Colon, enfermedad diverticular, 311
colonoscopia flexible, 311
cuadro abdominal agudo, 311
incidencia, 311
sigmoides, 311
tomografa computarizada, 311
Comisin Nacional para la Atencin al
Envejecimiento (CONAEN), 34
Comit de Expertos en el Diagnstico y
Clasificacin de la Asociacin Ameri-
cana de Diabetes, 220
Complemento, sistema del, 158
Comportamiento y cognicin ante dolor
del anciano, 521-525
aspectos psicolgicos, 522
cuitas de los ancianos, 524
definiciones personal y respuesta social,
522
facetas del, 525
lesiones crnicas, 524
sndrome del nido vaco, 524
sociedad patolgica, 523
Comunidad, neumona adquirida en
la, 434-456
agentes nocivos causantes, 444
virus respiratorios del tipo inluenza,
444
Haemophilus influenzae, 444
estudio de Dean, 441
hospitalizacin, 445
morbilidad, 441
mortalidad, 443
cefalosporinas de tercera
generacin, 445
fluoroquinolonas, 444
macrlidos, 445
terapia endovenosa, 445
Concentrado eritrocitario, 500
definicin, 500
eventos perioperatorios, 501
ndice alfabtico
551
guas para la transfusin de eritrocitos,
501-502
anemia, aguda, 501-502
crnica, 502
hemoltica, congnita y adquirida, 503
hemorragia aguda, 501
monitoreo del paciente, 502
indicaciones, 501
clnicas, 501
objetivos de la transfusin, 503
Constipacin, 106-110
complicaciones, 108
perforacin estercolaria, 108
vlvulus del sigmoides, 108
definicin, 106
diagnstico, 107
epidemiologa, 106
prevalencia, 106
etiologa, 106
alteraciones del, colon y suelo
plvico, 107
del tracto gastrointestinal, 107
dieta pobre en fibra y lquidos, 106
enfermedades sistmicas, 106
frmacos, 106
sedentarismo, 106
fisiopatologa, 107
disminucin de motilidad intestinal,
107
incremento de endorfinas
plasmticas, 107
historia clnica, 107-108
exmenes de laboratorio, 107
exploracin fsica en abdomen, 107
medidas farmacolgicas, 108
emolientes o ablandadores
de heces, 109
estimulantes, 109
antraquinonas, 109
derivados del difenilmetano, 109
laxantes de volumen, 108
osmticos, 108
disacridos, 109
salinos, 109
rectales, 110
bisacodilo en supositorios, 110
laurilsulfato de sodio, 110
laxantes osmticos, 110
laxantes salinos, 110
medidas no farmacolgicas, 108
dieta rica en fibra, 108
educacin, 108
ejercicio, 108
Contraste, nefropata por, 257-262
definicin, 257
frecuencia, 257
mortalidad cardiovascular, 258
prevalencia de disfuncin renal, 258
reactivos de oxgeno, 257
tratamiento previo con diurticos, 257
Crioprecipitados y concentrados de
factor VIII, 511-514
concentraciones de constituyentes
plasmticos, 511, 511c
dosis, 512
indicaciones clnicas, 511
enfermedad de von Willebrand, 512
hemofilia A, 512
hipofibrinogenemia, 511
presentacin, 514
Crnica, peritonitis, 313
relacionada con dilisis peritoneal, 314
Cuerpos extraos, peritonitis por, 314
Cuidado del paciente con demencia,
354-379
actividades de la vida diaria, 370-372
ayudar en las comidas, 371
recomendaciones, 371
ayudas para vestirse, 371
conduccin de vehculos, 372
distracciones y pasatiempos, 372
evite situaciones o acontecimientos,
370
limite la eleccin, 371
supervisin y vigilancia nocturna, 372
vacaciones y relaciones sociales, 372
vida del enfermo sea ms previsible,
370
criterios diagnsticos de demencia, 359
cuidados para el cuidador, 367
causas de estrs emocional, 367
elementos prcticos para el cuidador,
367
ndice alfabtico
552
Cuidado del paciente con demencia (cont.)
cuidados para el cuidador (cont.)
mortalidad y, 367
definicin de deficiencia, discapacidad,
minusvala y demencia, 357-359
higiene personal, 372
bao y aseo, 373
cepillado dental, 373
prdida de la intimidad, 373
incontinencia, 374
accidentes ocasionales, 374
camas articuladas, 375
colchn de aire, 375
disposicin de dos baos en casa, 375
estreimiento crnico, 375
alimentos altos en fibra, 375
ejercicio diario, 375
paales para adultos, 375
problemas de la piel, 374
programa de defecacin, 374
lenguaje y comunicacin, 376-377
asumir y confirman desorientacin
y confusin, 376
atencin a gestos y muecas, 376
contacto con familia y amigos, 377
continuo estmulo de la familia, 377
evitar gritar y levantar la voz, 377
frases breves y sencillas, 376
patrn de deterioro cognitivo subcorti-
cal, 362c. Vase Vascular, demencia
prevencin de cadas, 378
problemas de la memoria o del juicio, 378
precauciones para evitar accidentes,
378
progresin de la demencia, 359
recomendaciones para atencin
de personas con demencia, 370
prdida de memoria, 370
orientarle varias veces al da, 370
rutina fija de actividades cotidianas,
370
seguridad en el hogar, 377
sndromes de deterioro cognitivo, 359
tipos de demencia y necesidad de
cuidados continuos, 360
demencia degenerativa primaria con pa-
trn de deterioro cognitivo cortical, 360
actividades de la vida diaria, 362, 363
ndice de Katz, 363, 364c
alteraciones, 362
patrones de deterioro cortical, 360,
362c
prueba Mini-Mental State
Examination de Folstein, 360, 361f
trastornos motores y sensoriales, 363
dispraxia, 363
cuidados continuos psicogeritricos,
360
Manicomio General, 356
Mini-Mental State Examination
de Folstein, 360, 361c
D
Dehidroepiandrosterona (DEA), 184
Delirium, sndrome de, 516-520
complicaciones, 519
criterios diagnsticos, 518
diagnstico diferencial, 517c, 517
epidemiologa mundial, 516
etiologa multifactorial, 517
alteraciones hemodinmicas, 517
cncer, 517
drogas, 517
emociones, 517
estmulos sensoperceptivos, 517
infecciones, 517
metabolismo alterado, 517
nutricin, 517
sntomas, 517
tratamiento, 519
neurolpticos, 519
Demencia, cuidado del paciente. Vase
sndrome. Vase Sndrome de demencia
Demografa del envejecimiento, 19-31
aumento de poblacin de adultos
mayores, 28
desarrollo de ciencias de la salud, 20
disminucin en mortalidad general, 19
economa y envejecimiento, 25-26
actividad remunerada informal, 25
causas ms comunes de mortalidad,
27c, 27
ndice alfabtico
553
consumo de bienes y servicios, 25
esperanza de vida al nacimiento por
sexo, 22c
familia y redes de apoyo, 31
modificaciones culturales actuales, 31
importancia del envejecimiento, 23-25
cambio en relaciones familiares, 25
cambio poltico, 25
cambios en el modelo econmico, 23
dependencia relacionada con la edad,
24
feminizacin del envejecimiento, 25
fragilidad en condiciones de salud, 24
insuficiencia financiera de seguridad
social, 24
transicin demogrfica, 24
vulnerabilidad ante la vejez, 25
planeacin en cuidados gerontogeri-
tricos, 22
razones de esperanza de vida menor, 21
reduccin en tasas de natalidad, 19
retos de la salud (morbilidad y discapa-
cidad), 26-30
alto grado de comorbilidad, 29
reas bsicas del individuo, 29
criterios de la calidad de vida, 29
enfermedades crnico-degenerativas,
27, 28
factores de riesgo para declinacin en
el estado funcional, 30, 30c
indicadores de calidad de vida, 27
perfil de discapacidad, 26
prevencin de la discapacidad, 30
transicin epidemiolgica, 28
seguridad social, 24
tasas de natalidad y mortalidad en
Mxico, 20, 21f
Depresin en el adulto mayor, 349-353
diagnstico clnico, 350
prueba de Blink y Yesavage, 351
etiologa multifactorial, 350
plan teraputico, 351
apoyo de la familia, 351
frmacos recomendados, 353
paroxetina, 353
sertralina, 353
psicoterapia breve, cognitiva y
conductual, 351
prevalencia, 349
sntomas cardinales, 350
trastorno del estado de nimo, 349
Desacondicionamiento fsico, sndrome,
64
Deterioro intelectual leve, sndrome, 318
Diabetes mellitus en el adulto mayor,
220-243
clasificacin, 221
y prevalencia, 221c
criterios diagnsticos, 228, 228c
definicin y clasificacin, 221
grupo de enfermedades metablicas,
221
diagnstico, 230
curva de tolerancia a la glucosa, 230
epidemiologa, 222
causas de aumento de la prevalencia,
223
panorama epidemiolgico, 223
problema de salud pblica, 222
tendencia actual ascendente, 222
estudios epidemiolgicos, 221
factores de riesgo de hipoglucemias,
240, 241c
complicaciones, agudas, 230
crnicas, 230
descubrimiento ocasional, 229
sntomas inespecficos, 229
manifestaciones del sndrome meta-
blico, 220
patogenia, 225-228
DM tipo 1, 226, 227
destruccin de clulas beta, 226
DM tipo 2, 226, 227
deficiencia relativa de insulina, 226
prevalencia, 223-225
inadecuada prevencin, 223
malos hbitos alimentarios, 223
sedentarismo, 223
tipos especficos de diabetes, 222c
condicionantes fsicos, psquicos y
familiares, 232
control metablico, 235
ndice alfabtico
554
Diabetes mellitus en el adulto mayor (cont.)
deteccin de complicaciones micro-
vasculares, 239
dieta y actividad fsica, 234
educacin diabetolgica, 234
hipoglucemiantes orales, 235. Vase
tambin frmacos especficos,
p. ej., Sulfonilureas
terapia combinada, 238
insulina, 238
combinacin con frmacos orales, 238
dosis individualizadas, 238
plumas precargadas desechables, 238
normoglucemia, 232
objetivos, 232
prevencin de riesgo cardiovascular,
239
cido acetilsaliclico, 239
puntos importantes para recordar
y problemas habituales, 240c
sintomtico, 231
Diagnstico en geriatra, 83-90
abordaje del adulto mayor, 83
cambios fisiolgicos con el envejeci-
miento, 84
deterioro de los procesos reguladores,
84
frgil equilibrio, 84
caractersticas de las enfermedades en
el viejo, 87
contexto en que se desarrollan, 87
evolucin de la enfermedad, 88
aguda, 88
crnica, 88
terminal, 88
frecuencia, 89
aparato cardiocirculatorio, 89
aparato digestivo, 89
aparato urinario, 89
enfermedades endocrinas y meta-
blicas, 89
sistema nervioso, 89
presentacin clnica, 87-88
atpica, 87
complicaciones, 88
frecuentes problemas ticos, 88
mayor necesidad de rehabilitacin, 88
multicausal, 87
prdida de la independencia, 87
polifarmacia, 87
polipatologa, 87
riesgo de invalidez, 88
tendencia a la cronicidad, 87
factores que modifican la presentacin
de la enfermedad, 85, 85c
modelos para identificar signos y snto-
mas, 85
atribucin, 86
cadena causal, 86
interaccin mdico-psiquitrica, 86
evento revelador, 86
morbilidad sinrgica, 85
pluripatologa, 85
valoracin geritrica integral, 83
Disfagia, 276
causas, 276, 276c
complementos diagnsticos, 279
endoscopia esofagogstrica, 279
esofagograma, 279
estudios con doble contraste, 279
manometra, 79
nasofaringoscopia, 279
pHmetra, 279
diagnstico, 277
interrogatorio, 277
medicamentos relacionados, 278, 278c
signos y sintomatologa esofgica, 277c
examen fsico, 278
molestia del aparato digestivo en
adultos mayores, 282
Disfuncin tiroidea en al anciano, 187-219.
Vase tambin tipo especfico, p. ej.,
Hipertiroidismo; Hipotiroidismo
enfermedad de Graves-Basedow, 215
glndula tiroides, 187
unidad funcional, 187
hipertiroidismo, 204
hipotiroidismo, 188
patologa frecuente en el anciano,
188
prueba de dosificacin de TSH, 188
valores de hormona estimulante
del tiroides, 188
Dislipidemias, 15
Disomnias, 120
Dispraxia, 363
ndice alfabtico
555
Diverticular, enfermedad, 294-298
comparacin de padecimientos
diverticulares, 295, 295c
diagnstico, 296
diverticulosis, 296
fisiopatologa, 296
incidencia, 294
combinacin de antibiticos, 297
dieta de lquidos claros, 297
manejo quirrgico, 298
Diverticulitis, 297
diagnstico, 297
Diverticulosis, 296
diagnstico, 296
tratamiento, 297
Dolor crnico en el anciano, 135-141
buena relacin mdico-paciente, 140
depresin y, 140
diagnstico cudruple dinmico, 141
dolor del alma, 139
dolor profundo o referido, 136
grandes consumidores de medica-
mentos, 136
hipoalgesia, causas, 137
impacto del dolor crnico en los viejos,
136
incremento con los aos, 137
intensidad del dolor superficial, 137
presbialgia, 138, 141
presentaciones atpicas, 137
psiclogo adiestrado en manejo de
ancianos, 140
reacciones psicolgicas, 139
reduccin en percepcin del dolor, 135
respuesta de familia y sociedad, 138
situaciones de tipo psicolgico, 136
Donepezilo, 345, 346c
Drogas, peritonitis relacionada con, 315
sintomatologa, 315
tratamiento medicoquirrgico, 315
E
Endocrino, sistema, envejecimiento. Vase
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), 58
Envejecimiento del sistema endocrino,
175-186
cambios en las concentraciones sangu-
neas de hormonas, 176, 178c
caractersticas distintivas, 175, 176c
glndula tiroides, 179
cambios morfolgicos y funcionales,,
179c, 179
glndulas, paratiroides, 180
alteraciones del calcio y vitamina D,
180c
sexuales, 182
disminucin de funcin testicular
endocrina, 182
suprarrenales, 181
cambios en el eje hipotlamo-supra-
renales, 181c
hipfisis, 178
hipotlamo, 177
otras hormonas, 182
alteracin de la homeostasis endo-
crina, 183
aumento de la hormona antidiurtica,
182
efectos sobre regulacin de agua y
sodio, 183c
presentaciones atpicas, 183
pncreas, 180
procesos constantes de deterioro,
176
terapias de remplazo hormonal,
183
dehidroepiandrosterona (DEA),
184
efectos, 184c, 184
estrgenos, 184
hormona del crecimiento recombi-
nante, 184
melatonina, 185
efecto antioxidante, 185
testosterona, 184-185
trastornos endocrinos, 176, 177c
Eosinfilos, 158
Estreimiento en la vejez, 272
Eutiroidismo, 214, 217
ndice alfabtico
556
F
Familia y redes de apoyo, 31
Farmacologa en geriatra, 130-134
anlisis de prescripciones, 132
consideraciones para la prescripcin,
130, 133c
delirium secundario a empleo de
ambroxol, 134
dosis inadecuadas por errores en pres-
cripcin, 134
efectos adversos de los medicamentos,
134
examen de la bolsa de medicamentos,
132
herbolaria, 131
interacciones medicamentosas, 131
riesgos en la prescripcin, 130
teraputicas inadecuadas en ancianos,
132
Folstein, test Mini-Mental de, 48, 49c
tamizaje del deterioro cognoscitivo, 48
Funcionalidad en geriatra, 32-54
actividades instrumentales de la vida
diaria, 42c
aspecto biotico, 33
autonoma, 33
biotipologa del anciano, 33, 34
equipo gerontogeritrico, 33
evaluacin fsica, 53
evaluacin funcional, 32-54
actividades de la vida diaria, 33
escala de Katz, 39, 40c
actividades instrumentales, 42
escala de Lawton-Brody, 42c
escala de funcionalidad de Reisberg,
51, 53c
estado nutricional, 42
escala de Guigoz-Vellas, 42
funciones mentales, 42
escala de depresin geritrica, 48c,
48
prueba del reloj, 50, 51c
test Mini-Mental de Folstein, 48, 49c
valoracin de la marcha y balance, 42
escala de Tinetti, 42, 43c
evaluacin social, 50
colapso del cuidador, 51, 52c
escala de Zarit, 52c
historia clnica geritrica, 32-54
antecedentes heredofamiliares, 38
buena relacin mdico-paciente, 37
capacidad y preparacin tcnica
adecuada, 37
control de enfermedades crnico-
degenerativas, 36
diagnstico cudruple dinmico, 33
dificultades para obtencin de datos,
37
interrogatorio indirecto, 38
investigacin de sexualidad del
anciano, 39
lenguaje adecuado, 37
prioridad a los problemas, 37
paternalismo moderado, 33
plena capacidad del individuo, 35
pruebas clinimtricas, 35
criterios de determinacin, 36c
evaluacin funcional global, 35
ventajas, 35
G
Gerontologa en la prctica de la medici-
na, 56-68
atencin de mala calidad, 55
cambios de la estructura familiar, 61-63
abandono familiar, 61
crisis intrafamiliares, 63
generacin obsoleta e improductiva,
62
modificacin de la dinmica familiar,
63
revancha contra los padres, 63
veneracin a adultos mayores, 62
definicin de geriatra y, 56-57
disminucin de cuidadores potenciales
de viejos, 57
empata del paciente anciano, 67
esfera psicomental del adulto mayor,
59-61
alteraciones de la memoria, 60
delirium, 61
conocimiento de psicologa del
envejecimiento, 60
estado de nimo, 60
ndice alfabtico
557
memoria, funcin vulnerable, 61
pensamiento abstracto, 60
problemas de relacin intergenera-
cional, 60
funcin en estados comrbidos del
adulto mayor, 57-59
costo de atencin alto, 58
cuestionario de tamizaje BASDEC, 59
cuidado informal, 59
depresin, 59
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, 58
falta de soporte social, 59
mortalidad, 58
medicina gerontolgica, interdisci-
plinaria, 57
modelo de atencin holstica, 66
procesos rehabilitatorios del adulto,
64-67
dependencia fsica, 65
estados comrbidos, 65
ganancia de independencia fsica, 64
potencial rehabilitatorio, 64
soporte social, 64
presencia del geriatra, 66
redes de apoyo familiar o institu-
cional, 65
resultado de la rehabilitacin, 64
escalas clinimtricas, 64
sndrome de desacondicionamiento
fsico, 66
trabajo arduo, difcil y costoso, 64
usuario-prestador de servicio, 55
Graves-Basedow, enfermedad de,
208-211
caractersticas, 208
causa ms frecuente de tirotoxicosis,
208
diagnstico y tratamiento, 209
histologa, 209
incidencia, 208
patogenia, 208
signos y sntomas del hipermetabo-
lismo, 208
bocio, 208
oftalmopata infiltrativa, 208
Guas de Deteccin de Disfuncin
Tiroidea, 188
H
Hachinski, escala de, 342c
Haloperidol, 519
Hashimoto, enfermedad de, 191
asociada a patologas autoinmunes,
191
infiltracin linfoctica o fibrosa del
tiroides, 191
Helicobacter pylori, 269
Heptico, cncer, 284-287
causas, 285
cirrosis, 285
virus de hepatitis B, 285
diagnstico, 285-286
biopsia, 286
marcadores tumorales, 286
resonancia magntica nuclear, 286
tomografa computarizada trifsica,
286
ultrasonografa, 286
incidencia, 284
pronstico de supervivencia, 285
factores del pronstico, 286
inyeccin de alcohol absoluto, 287
morfina como analgsico, 287
quimioterapia, 287
reseccin quirrgica, 286
mortalidad, 286
Hiperlipidemia, peritonitis por, 315
Hipertensin arterial, 386-394
complicaciones, 386
criterios diagnsticos, 389
dao a rganos blanco, 389
definicin, 387
epidemiologa, 386
incidencia, 386
morbilidad e incremento en la
mortalidad, 387
factor de riesgo, 388
elasticidad arterial, 387
fisiopatologa, 387
historia clnica, 389
presentacin, 388
asesino silencioso, 388
fenmeno de bata blanca, 388
relacionada con diabetes, 387
ndice alfabtico
558
Hipertensin arterial (cont.)
riesgo elevado para enfermedad de
Alzheimer, 387
consideraciones generales, 390
frmaco de eleccin, 390-391
antagonistas de canales lentos del
calcio, verapamil, 391
bloqueadores beta, metoprolol, 392
diurticos tiazdicos, 392
indapamida, 392
inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina, 391
medidas teraputicas generales, 393
terapia ocupacional, 393
Hipertermia, 115-116
complicaciones, 116
arritmias, 166
edema cerebral, 116
insuficiencia cardiaca congestiva, 116
mortalidad, 116
cuadro clnico, 115
piel caliente y seca, 115-116
epidemiologa, 115
alcoholismo, 115
insuficiencia cardiaca, 115
polifarmacia, 115
fisiopatologa, 115
dao del sistema termorregulador, 115
tratamiento, 116
complicaciones, terapia intensiva, 116
inmersin en tina con hielo, 116
profilctico, 116
Hipertiroidismo, 204-208
aspectos generales, 204
clasificacin segn origen, 204
exceso de hormonas tiroideas, 204
predominio en gnero femenino, 204
prevalencia, 204
diagnstico, 209-211
algoritmo, 209, 210c
anticuerpos anti-TPO y anti-Tr, 211
captacin de yodo radiactivo, 211
concentracin elevada de FT4, 209
gammagrafa con yodo-123, 211
mtodos dinmicos, 211
TSH ultrasensible, 210
etiologa, 205
bocio multinodular hiperfuncional,
205
enfermedad de Graves, 205
tirotoxicosis, 205
hipertiroidismo aptico, 205
cardiovasculares, 206
digestivas, 206
endocrinolgicas, 206
generales, 206
neuromusculares, 206
piel y anexos, 206
sistema nervioso central, 206
prevalencia de signos y sntomas, 207
subclnico. Vase Subclnico,
hipertiroidismo
ciruga, 216
comorbilidad, 217
complicaciones, 217
tiroidectoma subtotal, 216
eleccin de la terapia, 213
farmacolgico, 213
glucocorticoides, 214
propranolol, 214
tionamidas, 214
complicaciones, 214
efectos indeseables, 214
objetivo, 213
radioyodo, 215
reacciones indeseables, 215
ventajas y desventajas, 216
Hipertrofia prosttica benigna, 250
abordaje diagnstico, 252
estudios de laboratorio, 252
estudios urodinmicos, 252
cambios por envejecimiento, 252
hallazgos patolgicos, 252
infecciones de vas urinarias, 252
Hipotermia, 112-113
definicin, 112
prevalencia, 112
fisiopatologa, 113
edad como factor predisponente, 113
hipotensin, 113
mecanismos adrenrgicos, 113
ndice alfabtico
559
Hipotiroidismo, 188-204
aspectos generales, 188-190
alteraciones analticas, 189
definiciones, 189c, 189
determinacin de TSH, 189
escasa expresividad clnica, 188
prevalencia, 190c
trastorno metablico frecuente en
geriatra, 190
cuadro clnico, 191-195
hipotiroidismo primario, 189c, 193
alteraciones de la piel y faneras, 193
bocio, 191
bradifigmia con cardiomegalia, 193
disminucin de la actividad mental,
193
melanoderma, 193
mixedema, 192, 194
sntomas y signos, 188
hipotiroidismo subclnico, 190
formas oligosintomticas, 194
frecuencia de signos y sntomas, 195
diagnstico, 195-201
algoritmo y manejo, 201, 201f
anemia, 195
bsqueda activa de casos, 198c, 198
cuantificacin de TSH y T4, 198
definicin de hipotiroidismo subclni-
co, 199c
enzimas musculares, 196
evaluacin del hipotiroidismo, 196f
evolucin a hipotiroidismo franco
clnico, 200c
glucemia, 196
indicaciones de bsqueda de
hipotiroidismo subclnico, 200c
lpidos sanguneos, 196
serologa, 197
tipos de hipotiroidismo, 197
etiologa, 190-191
enfermedad de Hashimoto, 191
frmacos con yodo, 191
tiroiditis crnica atrfica, 191
tratamiento del hipotiroidismo, 191
tipos de, 197c
aspectos especiales, 204c
comorbilidad, 203
errores y problemas habituales, 203
levotiroxina sdica, 202
ajuste segn niveles de TSH, 202
dosis de sustitucin diaria, 202
efectos clnicos de sustitucin,
202
Homeoestenosis, 526
Huntington, enfermedad de, 318,
325c
I
Impactacin fecal, 110-111
distensin abdominal, 110
estreimiento, 110
leucocitosis, 111
definicin, 110
imposibilidad de evacuar, 110
fisiopatologa, 110
tratamiento, 111
preventivo, 111
dieta rica en fibra, 111
Incontinencia fecal, 111-112
definicin, 111
diagnstico, 111
etiologa, 111
estreimiento crnico, 111
impactacin fecal, 111
fisiopatologa, 111
debilidad muscular puborrectal, 111
reentrenamiento, 112
tratamiento, 112
Incontinencia urinaria, 123-127
cambios en tracto urinario inferior, 125
definicin, 124
diagnstico, 126
examen de laboratorio, 126
exploracin, en abdomen, 126
ginecolgica, 126
historia clnica geritrica, 126
tacto rectal, 126
epidemiologa, 124
incremento con la edad, 124
prevalencia, 124
ndice alfabtico
560
Incontinencia urinaria (cont.)
etiologa, 124-125
establecida o crnica, 125
alteraciones estructurales, 125
funcional, 125
hiperactividad vesical o inestabilidad,
125
patologa neurolgica, 125
incontinencia por estrs, 125
por rebosamiento, 125
transitoria o aguda, 124
fisiopatologa, 124
tratamiento, 126
diario miccional, 126
hiperactividad vesical, 127
estimulacin elctrica, 127
oxibutinina, 127
incontinencia de estrs, 127
ciruga, 127
incontinencia funcional, 127
micciones programadas, 127
incontinencia transitoria, 126
higienicodietticas, 126
tcnicas de modificacin de
conducta, 126
medidas paliativas, 127
Indapamida, 391
ndice de Clasificacin de Enfermedades,
474
Inestabilidad y cadas, 92-93
definicin, 92
diagnstico, 93
historia clnica, 93
etiologa, 92
comorbilidad, 92
nivel cardiovascular, 92
trastornos sensoriales, 92
frmacos, 92
inmovilidad, 92
pruebas de laboratorio, 93
tratamiento, 93
etiolgico, 93
postural o reeducativo, 93
Inferior, hemorragia del tracto digestivo,
284
diagnstico, 284
coprocultivo, 284
rectosigmoidoscopia, 284
estados patolgicos relacionados, 284
incidencia, 284
tratamiento, 284
cimetidina, 284
ciruga gastrointestinal, 284
electrocauterizacin, 284
inyeccin de vasoconstrictores, 284
Inmovilidad, 100-103
complicaciones, 102
depresin, 102
disminucin de la fuerza muscular, 102
hipotensin postural, 102
impactacin fecal, 102
neumonas, 102
resistencia a la insulina, 102
lceras por presin 102
definicin, 100-101
aguda, 100
prevalencia, 100
diagnstico, 101
prueba de Katz, 101
etiologa, 101
cardiorrespiratorias, 101
dficit sensoriales, 101
desacondicionamiento fsico, 101
enfermedades, debilitantes, 101
musculoesquelticas, 101
neurolgicas, 101
psicosociales, 101
factores ambientales, 101
sndrome de cadas, 101
yatrogenias, 101
adaptaciones en el hogar, 103
dispositivos de ayuda, 103
etiolgico, 102
fisioterapia, 102
ocupacional, 102
preventivo, 102
actividades fsicas y ejercicio, 102
Inmunizaciones recomendadas para
difteria-toxoide tetnico, 171
influenza, 171
ndice alfabtico
561
revacunacin cada cinco aos, 173
vacuna neumoccica, 173
indicaciones, 172
Inmunoglobulina A (IgA), 162
Inmunoglobulina D (IgD), 162
Inmunoglobulina E (IgE), 162
Inmunoglobulina G (IgG), 162
Inmunoglobulina M (IgM), 162
Innato, sistema inmunitario, 156-159
clulas, citotxicas, 157
dendrticas foliculares, 157
dendrticas/Langerhans, 157
efectos de los pptidos, 159
macrfagos-monocitos (fagocitos), 156
neutrfilos, eosinfilos y basfilos, 157
sistema del complemento, 158
Insomnio, 120-121
cuadro clnico, 120
definicin, 120
parmetros, 120
diagnstico, 121
etiologa multifactorial, 120-121
ambientales, 121
farmacolgico, 121
fisiolgicos, cambios del ritmo circa-
diano, 120
orgnicos, 121
psicolgicos, 121
psiquitricos, 121
identificacin de enfermedad fsica
o psiquitrica, 121
uso de frmacos o txicos, 121
tratamiento, 121
farmacolgico, 122
antidepresivos, 122
antipsicticos, 122
melatonina, 122
medidas higinicas o dietticas, 121
tcnicas de relajacin, 122
teraputica de estmulo-control, 122
Instituto Nacional de Estadstica, Geogra-
fa e Informtica (INEGI), 28
Insuficiencia cardiaca, 406-424
activacin del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona, 409
activacin neurohumoral, 410f
bajo porcentaje de pacientes diagnosti-
cados y tratados, 408f
costos de atencin anuales, 415, 416f
hospitalizacin, 415
cuadro clnico, 414
atpico, 413
definicin, 406
diagnstico, 414-415
ecocardiograma, 415
evaluacin de factores precipitantes,
415
pruebas de esfuerzo en banda sinfin,
415
radiografas de trax, 415
disfuncin diastlica frecuente, 410
disfuncin sistlica o diastlica, 414, 419
diagnstico diferencial, 414c, 414
factores que elevan la incidencia y
prevalencia, 411-412
control de otros estados patolgicos,
412
envejecimiento de la poblacin, 412
factores precipitantes, 415
teraputica de hipertensin y cardio-
pata isqumica, 412
farmacoterapia, 420-422
antagonistas de canales del calcio, 422
amlodipina, 422
bloqueadores beta, 421
carvedilol, 422
digitlicos, 420
digoxina, 420
diurticos, 421
hidroclorotiazida, 421
inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, 420
dosis recomendada en el anciano,
420
vasodilatadores, 422
nitroglicerina transdrmica, 422
hipertrofia cardiaca, 408
mecanismos de progresin a, 410f
medidas generales no farmacolgicas,
417
dietticas, 417
hiposdica moderada, 417
supresin del tabaquismo, 417
generales, 417
ndice alfabtico
562
Insuficiencia cardiaca (cont.)
actividades recreativas, 418
educacin del paciente y la familia,
418
programa de rehabilitacin, 418
programas de ejercicio, 419
higinicas, 417
metas para mejorar calidad de vida
del enfermo, 416
aspectos generales, 416
mortalidad, 411f, 422
paciente con insuficiencia cardiaca
terminal, 423
apoyo tanatolgico y familiar, 423
progresin, 410f
mecanismos que modifican la, 410f
signos en la exploracin fsica, 413
sintomatologa, 406
tromboembolias pulmonares, 408, 413
Insuficiencia renal crnica, 248c, 250
definicin, 251
mecanismos, 251
hidronefrosis, 251
infecciones del tracto urinario, 250
medicin del filtrado glomerular, 251
prevalencia, 251
retencin urinaria crnica, 251
Isoaglutininas, 497
Isquemia crnica en enfermedad renal
progresiva, 255
estenosis arterial renal u oclusin, 256
lesin estructural, 255
prdida de capilares peritubulares, 255
proteinuria y marcador pronstico, 255
vasoconstriccin intrarrenal, 255
Isqumica, nefropata, 254-255
diagnstico, 254
renograma, 255
obstruccin del flujo renal, 254
L
Lewy, demencia por cuerpos de (DCL),
319, 325c, 325, 339, 340
diagnstico, 340
anamnesis cuidadosa, 340
neuroimagen, 340
prevalencia e incidencia, 340
sntomas psicticos y parkinsonismo,
339
trastorno degenerativo cerebral, 339
tratamiento, 341
anticolinestersicos, 341
Lbulo frontal y temporal, demencia
del, 336
conductas anormales, 336
criterios clnicos para diagnstico, 339
pruebas neuropsicolgicas recomen-
dadas, 338, 338c
tratamiento, 339
frmacos sintomticos, 339
Longevidad humana, 1-18
aspectos sociales, 11-12
estado socioeconmico, 11
salud pblica, 11
vida social activa, 11
comparacin de la esperanza de vida
en diversas pocas, 1, 2
concepto de longevidad, 1-3
envejecimiento, 3
esperanza de vida, 2
lapso mximo de vida, 2
longevidad extrema, 2
diferencias en relacin con el gnero,
10-11
aos reproductivos de las mujeres, 10
efecto abuela, 11
contribucin al cuidado infantil, 11
esperanza de vida, 11
exceso de muertes masculinas, 10
tabaquismo y alcoholismo, 10
factores relacionados, 6-9
aspectos genticos, 6
clasificacin hipottica de los genes, 8c
estilo de vida y el medio, 6
factores ambientales, 9
factores socioeconmicos, 8
medicina geritrica, 9
procesos biolgicos, 7
progreso mdico, 9
sobrevida selectiva, 9
mtodos eficaces para promover, 12-17
dieta, 13
mediterrnea, 13
ndice alfabtico
563
restriccin calrica, 13
dislipidemias, 13
ejercicio, 12
reduccin de tasas de morbimorta-
lidad, 12
examen mdico peridico, 16
pruebas de tamizaje recomendadas,
16c
sedentarismo, 15
sobrepeso y obesidad, 15
cidos grasos saturados, 16
suspensin de hbitos de riesgo, 13
tabaquismo, 15
progreso rpido de la gentica, 17
teoras del envejecimiento, 3-6
error-catstrofe, 5
inmunolgica, 3
lmite mittico, 3
membrana, 5
mitocondrial del envejecimiento
celular, 5
muerte celular apoptsica, 5
programacin gentica, 4
radicales libres y estrs oxidativo, 4
reacciones nocivas, 4
telmeros y telomerasa, 4
M
Malpighi, corpsculo de, 245
Maltrato del anciano, sndrome, 473-478
abuso, financiero, 475
en hogar, 475
algoritmo para manejo del maltrato,
476
complicaciones ms frecuentes,
476
cuadro clnico, 474
definicin, 474
factores de riesgo, 473, 475
vctima, 473
victimario, 473
identificacin del abuso, 476
incidencia, 476
medidas teraputicas, 476
negligencia, 475
frecuencia en residencias para ancia-
nos, 475
prevalencia, 476
recomendaciones oficiales de la NOM
para violencia intrafamiliar, 476
violencia familiar o victimizacin, 473
Mareo y vrtigo, 96-98
clasificacin, 96-97
desequilibrio, 97
otras sensaciones, 97
presncope, 97
vrtigo, 96
definicin, 96
diagnstico, 97
exploracin fsica y nistagmus, 98
interrogatorio, 97
presin arterial, 98
etiologa, 97
enfermedades del SNC, 97
frmacos, 97
hipotensin ortosttica, 97
patologa vestibular, 97
fisiopatologa, 96
prevalencia, 96
tratamiento, 98
antiemticos, 98
ciruga, 98
rehabilitacin, 98
Meglitinidas, 236
efecto secundario, 236
metabolismo heptico, 236
teraputica antidiabtica, 236
Metformina, 236
Mini Nutritional Assessment, 302
Mini-Mental State Examination de
Folstein, 360, 361f
Mioclonas nocturnas, 122
contracciones tnicas prolongadas, 122
Mixta, demencia, 343
N
Neumoccica, vacuna, 452
beneficios, 452
reacciones adversas, 453
utilidad en pacientes mayores, 452
Neumonas en el adulto mayor, 434-456
alteraciones inmunolgicas, 438-439
ndice alfabtico
564
Neumonas en el adulto mayor (cont.)
alteraciones inmunolgicas (cont.)
congestin pulmonar, 439
desnutricin, 439
diabetes mellitus, 439
disminucin de respuesta a las
vacunas, 439
consideraciones generales y bioesta-
dstica, 434
adquirida en casa-hogar, 435
enemigo y mejor amigo del anciano,
434
incidencia, 435
ingreso hospitalario y muerte en
ancianos, 435
mecanismos de defensa del husped,
436
morbimortalidad importante, 434
acidosis, 440
descontrol diabtico, 440
estertores crepitantes finos, 440
taquipnea, 440
patognesis, 436-438
alteracin de mecanismos de defensa
del husped, 436
aspiracin de microorganismo pat-
geno, 436
aumento del tiempo de latencia en
ancianos, 438
flujo pico de la tos, 437
hospitalizacin, 437
colonizacin con Pseudomonas
aeruginosa, 437
patologas relacionadas con alteracin
del reflejo y sensibilidad de la tos,
437, 438c
prevencin, 451-453
vacuna antiinfluenza, 453
vacuna neumoccica, 452
tipos por sitio de adquisicin, 441. Vase
tambin tipo especfico, p. ej., Comu-
nidad, neumona adquirida en la
Neurolpticos, 519
Neutrfilos, 152
Nosocomial, neumona, 441,
448-450
agentes etiolgicos, 449
infeccin polimicrobiana, 449
Pseudomonas aeruginosa, 449
complicaciones, 449
factores pronsticos de mortalidad,
450c
tratamiento, 449
antibiticos y dosis, 449, 450c
P
Pancretico, cncer, 291-293
aumento en la incidencia, 291
diagnstico, 291
biopsia, 291
examen fsico, 291
falla que medra, 292
ictericia obstructiva, 292
prurito generalizado, 291
tratamiento, 292
ciruga tipo Whipple, 292
endoprtesis por va endoscpica
o transheptica, 292
enfermedad diseminada y cuidados
paliativos, 293
antineoplsicos, 293
radioterapia, 293
ndice de recurrencias elevado,
294
pancreatoduodenectoma, 292
perspectivas, 293
gemcitabina asociada a
5-fluoracilo, 293
herceptina, 294
iressa, 294
tarceva, 294
Pancreatitis biliar aguda, 290-291
dolor en hemicinturn, 290
elevacin de amilasa y lipasa, 290
tratamiento, 290
endoscpica con esfinterotoma, 290
colecistectoma, 290
reposicin hidroelectroltica, 290
Parasomnias, 119, 120
Parkinson, enfermedad de, 318, 325c
ndice alfabtico
565
Prdida ponderal en el anciano, 298-305
consecuencias, 298
diagnstico diferencial, 299-300
causas etiolgicas ms comunes, 299,
299c
evaluacin, 300-302
abordaje multidisciplinario, 300
causas tratables, 300c, 300
estado de nimo, 302
frmacos relacionados, 301
historia mdica quirrgica, 301
informacin del cuidador, 300
prtesis dentales mal ajustadas o
desgastadas, 299c, 301
exploracin fsica, 302-303
colapso del cuidador, 303
deficiencias nutricionales, 303
determinacin de ndice de masa
corporal, 302
exploracin sistemtica y completa,
302
valoracin psicomental, 303
pruebas de tamizaje, 303
fisiopatologa, 298
bajo nivel socioeconmico y disca-
pacidad, 299
disminucin de metabolismo basal,
299
mediadores bioqumicos, 298
prdida de piezas dentales, 299
impacto en enfermedad de Alzheimer,
298
mortalidad, 298
actividad fsica y ejercicio, 304
farmacolgico, 304
ciproheptadina, 304
dronabinol, 304
metoclopramida, 304
mitarzapina, 304
somatostatina, 305
soporte nutricional, 303
Perfenazina, 519
Peridica, peritonitis, 314
Peritoneo, 308
cavidad peritoneal, 308, 309
circulacin de lquido peritoneal, 308
mesenterio, 308
recubrimiento de clulas mesoteliales,
308
superficie peritoneal, 308
vlvulo intestinal, 308
Peritonitis en paciente anciano, 307-316
aguda, 309
apendicitis, 311-312
colecistitis, 309
crnica, 313
enfermedad diverticular del colon,
311
oclusin mesentrica arterial aguda,
312-313
trada diagnstica, 313
peritoneo, 308
reaccin inflamatoria de la cavidad
peritoneal, 307
Piernas inquietas, sndrome, 122
causas vasculares, metablicas o
neurolgicas, 122
clonacepn en, 122
Plaquetas, 507-511
definicin, 507
indicaciones, 507
destruccin plaquetaria incremen-
tada, 507
disfuncin plaquetaria, 509
evaluacin de sangrado, 507
lineamientos para transfusin profilc-
tica, 508
presentacin, 511
refractariedad a transfusin plaquetaria,
510
incremento corregido en conteo
plaquetario, 510
Plasma fresco congelado, 504-506
deficiencias de factores de coagulacin,
505
definicin, 504
dosis, 506
indicaciones, 504
presentacin, 506
Plummer, enfermedad de, 205
Prebiticas, sustancias, 431
Presbialgia, 138, 141
Pretransfusionales, pruebas, 497-499
concentrados plaquetarios, 499
ndice alfabtico
566
Pretransfusionales, pruebas (cont.)
correlaciones con fenotipo ABO, 497
crioprecipitados, 499
reacciones cruzadas, 498
tamizaje de aloanticuerpos, 498
Programa de Asistencia a Minusvlidos,
356
Programa Nacional para el Bienestar y la
Incorporacin al Desarrollo de las
Personas con Discapacidad, 356
Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis (PIOPED),
estudio, 458
Pulmonar total, capacidad, 427
R
Renovascular ateroesclertica, enferme-
dad, 261
Respuesta inmunitaria, 155
adaptativa, 155
componentes, 155
del reconocimiento de microbios, 155
innata (no adaptativa), 155
Reto diagnstico y teraputico de la
insuficiencia cardiaca en el anciano,
406-424
Risperidona, 519
Rivastigmina, 346, 346c
S
Sanguneos, componentes, 500, 499c,
499, 514
riesgos de la transfusin, 514
hemlisis por incompatibilidad
ABO, 514
infecciones vricas, 514
procesos dependientes de
leucocitos, 514
transmisin de bacterias, 514
tcnica de afresis, 499
tcnica de aplicacin y manejo, 499
temperatura y vigencia, 499c, 499
Sedentarismo, 15
Semntica, demencia, 342
Sexuales, trastornos, 148-149
disfuncin erctil, 149
exhibicionismo, 148
eyaculacin precoz, 150
fetichismo, 149
frigidez, 150
homosexualidad, 149
ninfomana, 150
onanismo o masturbacin, 150
pedofilia, 149
sadomasoquismo, 149
travestismo, 149
voyeurismo, 148
Sexualidad en el adulto mayor, 142-151
cambios, anatmicos, 143
anatomofisiolgicos, 146
cambios en la mujer, 143-144
carencia de educacin sexual ade-
cuada, 143
descenso de elasticidad articular, 143
histerectoma, 144
orgasmos dolorosos y dispareunia,
143
sndrome depresivo, 143
cambios en el varn, 142
aumento de la grasa corporal, 144
aumento del periodo refractario, 145
disminucin de la actividad sexual, 145
ginecomastia, 144
menor ereccin, 144
coito, situaciones normales relaciona-
das, 144
comportamiento sexual, 148-150
madurez psicosexual, 148
trastornos de identidad sexual, 148
trastornos normales, 149-150
eyaculacin precoz, 150
frigidez, 150
ninfomana, 150
onanismo o masturbacin, 150
trastornos sexuales, 148
diferencias entre sexo y gnero, 142
enfermedades que modifican la libido,
143
genitalidad, 143
homosexualismo, 143
mitos, 148
disminucin del deseo sexual, 145
ndice alfabtico
567
impotencia, signo de envejecimiento,
148
menopausia, fin de la sexualidad, 148
modificaciones del coito en el hombre,
145
monotona de la actividad sexual, 146
padeceres de los ancianos, 147
realidades, 148
conservacin de la sexualidad, 148
masturbacin recomendada, 148
modificacin de la genitalidad, 148
sexualidad humana, 148
buena relacin interpersonal, 146
variantes, 146
trastornos sexuales previos, 148
polifarmacia, 147
Sncope, 98-100
definicin, 98
prdida transitoria de la conciencia, 98
diagnstico, 100
electrocardiograma, 100
prueba de Holter, 100
epidemiologa, 98
etiologa, 99
arritmias cardiacas, 99
cerebrovascular, 99
enfermedad cardiopulmonar, 99
multifactorial, 99
ortosttico, 99
sndromes sincopales, 99
fisiopatologa, 96
tratamiento etiolgico, 100
Sndrome de demencia, 317-348. Vase
tambin tipo especfico, p. ej., Alzheimer,
enfermedad de; Vascular, demencia
caso clnico, 327-346
demencia corticosubcortical mixta, 331
demencia vascular, 331
grado de demencia segn su evolu-
cin, 328, 330c
tratamiento farmacolgico, 345
tipos de medicamentos, 345
tratamiento no farmacolgico, 344
atencin de miembros de la familia,
344
terapia ocupacional, 344
niveles de ocupacin, 344
clasificacin, etiolgica, 324, 324c
segn rea afectada, 325c, 329
concepto de envejecimiento cerebral,
317
deterioro de funciones cerebrales, 317
proceso de envejecimiento cerebral,
317
definicin, 323
etiologa de demencias degenerativas,
323, 324c
diagnstico, 340
criterios establecidos por la OMS, 321
estudios, de neuroimagen, 330
paraclnicos bsicos, 327
evaluacin neuropsicolgica, 322
examen neurolgico detallado, 327
historia clnica completa, 325
antecedentes de demencia, 325
grado de funcionalidad del paciente,
326
seales de alerta del estado psico-
patolgico, 326
alteraciones sensoperceptivas, 326
curso y contenido del pensamien-
to, 326
estado afectivo, 326
introspeccin, 326
trastornos del comportamiento, 326
interpretacin de los resultados, 322
diferenciacin clnica, 320
enfermedades neurodegenerativas, 318
exploracin neuropsiquitrica, 319
factores de riesgo alto, 325
incapacidad funcional para AVD, 320, 321c
institucionalizacin del ancia-
no, 318
interferencia de actividades de la vida
diaria, 319
manifestaciones psicopatolgicas, 319
mortalidad elevada, 321
neurobiologa del envejecimiento, 317
patologa sociofamiliar, 323
prevalencia de las demencias, 322
incremento segn la edad, 322, 323c
pruebas clinimtricas, 318
reto de salud pblica, 320
transicin epidemiolgica, 320
ndice alfabtico
568
Sndromes geritricos, 91-129. Vase
tambin tipo especfico, p. ej., Inesta-
bilidad y cadas; Sncope; lceras
por presin
Sistema inmunitario, 152-174
adaptativo, 159-161
clulas del, innato, 156-159
citotxicas, 157
dendrticas foliculares, 157
dendrticas/Langerhans, 157
macrfagos-monocitos (fagocitos), 156
neutrfilos, eosinfilos y basfilos, 157
componentes de la respuesta inmuni-
taria, 155
definiciones, 152-165
anticuerpo, 153
antgeno(s), 153, 155
CD, 154
clulas natural killer, 154
clulas T, 154
citocinas, 153-154
complemento, 153
enfermedad autoinmunitaria, 153
factores de necrosis tumoral, 154
factores estimuladores de colonias, 154
immunosenescence, 152
inmunocompetencia, 152
interferones, 154
linfocitos B, 153
linfocitos granulares grandes, 154
molculas coestimuladoras, 153
pptidos antimicrobianos, 153
receptor antgeno de la clula B, 153
receptor de clulas T para antgenos,
154
sistema inmunitario adaptativo, 152
sistema inmunitario innato, 152
edad y, 152
cambios en inmunidad adaptativa,
155-168
cncer, 168
disminucin
hipersensibilidad retardada, 167
in vitro a respuesta de IL-2, 166
niveles de anticuerpos especficos,
166
produccin de hormonas tmicas,
166
efectos clnicos de immunesenes-
cence, 167
habilidad para sintetizar IF, IL-6 y
TNF-, 165
incremento en respuesta autoinmu-
nitaria, 166
inmunoprotenas sricas monoclo-
nales, 168
proliferacin celular en respuesta a
estimulacin, 166
mitgena, 166
respuesta primaria a anticuerpos
especficos, 166
cambios en la respuesta innata, 165
clulas dendrticas, 165
clulas natural killer, 165
macrfagos, 165
declinacin de la funcin inmunitaria,
167
enfermedades degenerativas, 170
incremento de produccin de
autoanticuerpos, 173
linfocitos activados, 170
enfermedades infecciosas, 168-170
factores de riesgo relacionados con
la edad, 169c, 169
sepsis, 169
oxigenacin adecuada de rganos
vitales, 170
uso temprano de antibiticos, 170
evaluacin clnica de la funcin inmu-
nitaria, 163-165
clulas inmunocompetentes en
circulacin perifrica, 163
componentes principales del siste-
ma, 163
defectos en la inmunidad celular, 164
funcin de las clulas B, 164
pruebas de investigacin, 164c, 164
pruebas diagnsticas, 164c, 164
reaccin drmica de hipersensibili-
dad retardada, 167
inmunizacin activa contra agentes
infecciosos, 170-171
inmunosupresin, 170
vacunas contra patgenos, 171
inmunizaciones recomendadas para
ndice alfabtico
569
morbimortalidad, 163
Somatopausia, 184
Subclnico, hipertiroidismo, 211-212
causas, 211
factor de riesgo para, arritmias cardia-
cas, 212
osteoporosis, 212
prevalencia, 212
sntomas, 212
tratamiento, 212
yodo-131, 212
Sueo, trastornos, 116-120. Vase tambin
Insomnio; Mioclonas nocturnas
ciclo sueo-vigilia, 116
clasificacin, 119
del DSM IV, 119
hipersomnias, 119
insomnio, 119
trastorno del ciclo sueo-vigilia, 119
epidemiologa, 118
frecuencia en ancianos, 118
prevalencia, 118
fase no REM, 117
disminucin del consumo de oxge-
no, 117
inicio del sueo verdadero, 117
sueo profundo, 117
transicin entre vigilia y sueo, 117
ondas agudas rolndicas, 117
fisiologa, 118
cambios del sueo en el envejeci-
miento, 118
inducidos por sustancias, 119-120
no orgnicos, 119
no psicgenos, 120
sueo REM o paradjico, 116
actividad onrica, 116
irregularidades en la funcin somti-
ca, 116-117
Sulfonilureas, 235
efecto hipoglucemiante, 235
tratamiento de DM tipo 2, 235
Superior, hemorragia del tracto digestivo,
280-283
causas, 280, 281c
factores clnicos, 281, 281c
factores endoscpicos, 281, 282c
diagnstico, 282
hematemesis, 282
hiperbaralgesia, 282
melanemesis, 282
sncope, 282
esofagogastroduodenoscopia, 283
hemotransfusin, 283
lquidos parenterales, 282
medicin de presin venosa central,
283
T
Tabaquismo, 14
Teraputica transfusional en el adulto
mayor, 494-515
aloinmunizacin, 514
antgenos ABO y anticuerpos, 496-497
principales grupos sanguneos, 496
tipo AB, receptores universales, 497
antgenos y anticuerpos eritrocitarios, 496
componentes sanguneos, 495, 514
riesgos de la transfusin, 514
tcnica de aplicacin y manejo, 499
temperatura y vigencia, 499, 499c
concentrado eritrocitario, 498, 499
crioprecipitados y concentrados de
factor VIII, 511-512, 511c
derivados plasmticos, 500
parmetros hematolgicos alterados, 495
plaquetas, 496
plasma fresco congelado, 504-506
prescripcin en condiciones clnicas del
paciente, 495
pruebas pretransfusionales, 497, 498c
sangre total, 507
sistema hematopoytico humano, 495
sistema Rh, 497
aloanticuerpo anti-D, 497
positividad Rh, 497
Rh negativa, 497
transfusin en anemias proliferativas,
503-504
valoracin de factores de coagulacin,
495
ndice alfabtico
570
Termorregulacin, trastornos, 91, 112. Vase
tambin Hipotermia; Hipertermia
Tiazolidinedionas, 237
buen perfil lipdico, 237
combinacin con metformina, 237
paciente con DM tipo 2, 237
Tiroides, hormona estimulante del,
valores, 188
Tracto digestivo, hemorragia, 279-284
anemia, 282
angiodisplasias y, 280
inferior, 283
superior, 280
Tromboembolia pulmonar, 457-472
clasificacin, 459
con enfermedad cardiopulmonar
previa, 460
sin enfermedad cardiopulmonar
previa, 459
definicin, 459
diagnstico, 466-467
angiografa pulmonar, 467
ecocardiograma transesofgico, 467
gammagrama pulmonar de ventila-
cin/perfusin, 467
dmero D-ELISA, 465
epidemiologa, 458
incidencia, 458
metaanlisis de estudios de autopsias,
458
mortalidad, 458
escenario clnico, 464
espectro amplio de rasgos clnicos, 457
estratificacin, 465-466
ecocardiograma transtorcico, 464
marcadores biolgicos de dao celu-
lar agudo miocrdico, 465
treponinas cardiacas, 465
marcadores de disfuncin ventricular
derecha, 466
de riesgo, ndice pronstico de
Gnova, 466
factores de riesgo de mortalidad por
TEP, 460-461
agujero oval permeable, 461
disfuncin del ventrculo derecho, 461
hipocinesia del ventrculo derecho, 461
hipotensin arterial, 461
factores de riesgo para TVP, 460
adenocarcinoma de pncreas, 460
padecimientos condicionantes, 460
resistencia a protena C activada, 460
factores genticos y adquiridos, 458
fisiopatologa, 462
desacoplamiento de la onda V/Q, 463
hemodinmica, 462
hipoxemia, 463
intercambio gaseoso, 463
patogenia, 461
equilibrio ente factores anticoagu-
lantes, 461
funcionalidad del endotelio, 462
signos radiogrficos, 465
signos y sntomas, 464
antagonistas de vitamina K, 468
anticoagulacin, 467-468
enoxaparina, 468
heparina, 467-468
sulfato de protamina, 468
embolectoma quirrgica, 470
filtros de vena cava, 469
Greenfiel de titanio, 469
terapia fibrinoltica, 469
complicacin, 469
estreptocinasa y alteplasa, 469
Trombosis mesentrica venosa, 313
diagnstico, 313
leucocitosis, 313
tratamiento, 313
Tuberculosa, peritonitis, 314
diagnstico, 314
tratamiento, 313
U
lceras por presin, 103-106
complicaciones, 105
locales, 105
infecciones, 105
sistmicas, 105
septicemia, 105
definicin, 103
ndice alfabtico
571
prdida de integridad cutnea, 103
diagnstico, 104
pruebas de Norton, 105
epidemiologa, 103
prevalencia, 103
estadios clnicos, 104
clasificacin de su extensin en gra-
dos, 104
formacin de ampolla y escara, 104
hiperiemia que blanquea, 104
hiperiemia que no blanquea, 104
lcera por necrosis debajo de la
escara, 104
inmovilidad, 104
insuficiencia vascular perifrica, 104
fisiopatologa, 103-104
friccin o roce, 104
fuerza por cizallamiento o tangencia-
les, 103
humedad, 104
presin, 103
aseo con agua y jabn, 106
antibiticos, 106
preventivo, 105
almohadillas de material gelificado,
105
cambios de posicin, 105
higiene corporal, 105
sbanas limpias y bien extendidas,
106
V
Vascular, demencia, 341-346, 346c,
caractersticas principales, 341
conceptualizacin y diagnstico,
341
criterios para diagnstico, 324, 343c
diagnstico, 341-342, 343c
escala de Hachinski, 341, 342c
neuroimagen, 341
lesiones vasculares cerebrales, 341
patogenia multifactorial, 341
patologa vascular heterognea, 341
prevalencia, 322
sobrevida, 321
Vasculorrenal arterioesclertica, enferme-
dad, 256
baja tasa de supervivencia, 256
Venalfaxina, 519
Vrtigo, 91
Vas urinarias, infecciones, 252
Virus, neumonas por, 450-451
adenovirus, 451
ancianos no inmunocomprometidos,
450
estudio de Roux, 450
influenza A y B, 451
insuficiencia cardiaca congestiva
venosa y, 451
tratamiento, 451
antivirales del tipo M2, 451
mucolticos, 451
soporte vital, 451
virus sincitial respiratorio, 451
Vitalidad en el anciano, 526-544
declinacin funcional, 526
evaluacin de prdida, 528-532
aparato cardiorrespiratorio, 531
evaluacin neurolgica, 532
tacto vaginal y rectal, 532
tamizaje geritrico simple, 529,
530c
factores sociales, 528
fragilidad, 527
caractersticas, 527c, 527
homeoestenosis, 526
medidas para preservar la vitalidad del
anciano, 532
estilo de vida saludable, 532
manejo adecuado de problemas de
salud, 532
necesidades, psicolgicas, 529f, 541
sociales, 529f, 542
otras detecciones, 538
agudeza visual, 538-539
alteraciones cognitivas, 540-541
audicin, 539
depresin, 541
estrgenos de remplazo, 540
incontinencia, 539
ndice alfabtico
572
Vitalidad en el anciano (cont.)
medidas para preservar la vitalidad del
anciano (cont.)
osteoporosis, 539-540
PPD, 541
riesgo de cadas y alteraciones de la
marcha, 540
prevencin primaria, 533-536
alcohol, 535
ejercicio, 534-535
inmunoprofilaxis, 536
medicacin, 535
nutricin correcta, 533
causas que dificultan la adecuada
alimentacin, 533
principales deficiencias, 533
quimioprofilaxis, 536
aspirina, 536
sugerencias alimentarias, 534
tabaco, 535
prevencin secundaria, 536
cardiopata isqumica, 537
hipertensin, 536-537
tamizaje de cncer, 538
vas moduladoras en prdida de
vitalidad, 527
ambiente, 527
cambios fisiolgicos, 527
patologas previas, 527
Volumen residual, 427
von Willebrand, enfermedad de, 512, 513f

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Dr.

Jos Francisco Gonzlez Martnez

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