BAB III STATUS PASIEN

Rekam Medik No : 46.86.91 Tanggal %mur : 15 April 2011 : 20 !a$un Hari &ek# : Jum a! : 'k ( "r

Nama "a#ien : Jupi!a Ra$mad "eker)aan Agama : Ma$a#i#*a : ,#lam

Alama! :Jln.Jamin +in!ing No.126 A

-elu$an %!ama Anamne#a

: &e#ak napa# :

Hal ini dialami o# #e)ak . /0 meni! #e0elum ma#uk ruma$ #aki!. &e#ak 0er!am0a$ 0era! dengan ak!i1i!a# 0era! dan 0erkurang dengan i#!ira$a!. Ri*a2a! !idur di#angga 23/ 0an!al un!uk mengurangi #e#ak !idak di)umpai. Ri*a2a! !er0angun dari !idur pada malam $ari karena #e#ak !idak di)umpai. Muda$ lela$ di)umpai. Ri*a2a! kaki 0engkak di)umpai #eki!ar / !a$un 2ang lalu. -elu$an #eper!i ini perna$ dialami o# / !a$un 2ang lalu dan !ela$ 0ero0a! ke R& H. Adam Malik dan didiagno#i# dengan kelainan ka!up )an!ung. 4# mendapa! pengo0a!an 5ap!opril6 7uro#emide6 dan digo8in. Namun6 #uda$ #e!a$un 0elakangan o# meng$en!ikan pengo0a!an karena mera#a #uda$ #em0u$. 4# )uga !ela$ men)alani pemerik#aan ekokardiogra7i 2 kali pada !a$un 2008 dengan $a#il kelainan ka!up )an!ung 9Mi!ral regurgi!a#i:. N2eri dada !idak di)umpai. Jan!ung 0erde0ar di)umpai #e)ak empa! !a$un 2ang lalu ke!ika o# 0erak!i1i!a#. ;a!uk malam !idak di)umpai. <ak!or ri#iko "J- : "ria6 ri*a2a! keluarga menderi!a pen2aki! )an!ung di#angkal6 ri*a2a! dara$ !inggi di#angkal6 merokok di#angkal6 o0e#i!a# 93:. Ri*a2a! "en2aki! Terda$ulu : pen2aki! ka!up )an!ung Ri*a2a! pemakaian o0a! : 5ap!opril6 7uro#emide6 dan digo8in Status Presens: /0

-% : lema$6 -e#adaran : 5ompo# men!i#6 T= : 120(80 mmHg6 HR: 9/ 8(m RR : 26 8(m6 &u$u : /669>?6 #iano#i#: 93: 4r!opnu : 93:6 di#pnu 9@: Pemeriksaan Fisik: -epala : ma!a : 5on) palpe0ra in7erior pu5a! 93:6 #klera ik!erik 93: 'e$er : JA" : R@1 5m H246 !rakea medial6 #!ruma !idak mem0e#ar6 pem0e#aran -+; 93: =inding !orak#: ,n#pek#i: a#ime!ri# "alpa#i: &<: #uli! dinilai "erku#i: #onor ;a!a# )an!ung : 3 a!a# : ,?& ,,

3 kanan :1 5m la!eral '&=6 ,?& ,A 3 kiri : 1 5m medial 'M?&

Au#kul!a#i Jan!ung : &1 9@: N6 &2 9@: N6 &/ 93:6 &4 93: Reguler ( ,rregular Murmur : 9@: Tipe : "&M di mi!ral dan !riku#pid6 M=M6 B) &M6 B=M6 +rade 4(66 4(6 "un5!um ma8imum : "&M di ''&; radia#i 93:6 dan "&M di ape8 radia#i ke a8ila "aru : &uara perna7a#an : 1e#ikular ( 0ronkial &uara !am0a$an : Ronki 9@: 0a#a$ 0a#al minimal6 C$eeDing 93: A0domen : "alpa#i Hepar ( 'ien : !idak !era0a A#i!e# 93: Bk#!remi!a# : &uperior : #iano#i# 93:6 5lu00ing 93: ,n7erior : edema 3(36 pul#a#i ar!eri: 9@: N Akral : $anga! (dingin

Interpretasi rekaman EKG 15 April 2011 pukul 13 35 /1

&inu# ri!me6 ra!e 90 8(i6 normoa8i#6 " mi!ral di lead ,,6 A/6 A46 A56 dan A6 #er!a " 0i7a#ik di A26 "R in!er1al meman)ang6 ER& 5omple8 normal6 &T3T 5$ange# i#oelek!ri#6 T !all di A16 A26 A/ dan A46 'AH 9@:6 AB& 93:. -e#an : #inu# ri!me6 le7! 1en!ri5le $2per!rop$26 le7! a!rial enlargemen!

Interpretasi F!t! T"!raks : ?TR F 56G6 &egmen Aor!a normal6 &egmen pulmonal menon)ol6 pinggang )an!ung menda!ar6 apek# do*n*ard6 il7il!ra! 93:6 konge#!i 9@:.

/2

#asil la$!rat!rium : =ara$ ru!in : H0 1462 gG6 Bri!ro#i! 56/5 8 106(mm/6 'euko#i! 8629 8 10/(mm/6 H! 4165G6 Trom0o#i! 215 8 10/(mm/6 M?A HH66 7'6 M?H 2665 pg6 M?H? /462 gG. A+=A : pH H6/59I p?42 /862 mmHgI p42 21166 mmHgI H?4/ 21 mmol('I To!al ?42 2262 mmol('6 kele0i$an 0a#a 9;B: 3/69 mmol('6 &a42 996HG. Ha!i +in)al : &+4T F 18 %('6 &+"T F 9 %(' : %reum F 1564 mg(dl6 -rea!inin F 06H9 mg(dl

-+= #e*ak!u : 15166 mg(dl Blek!roli! : Na ( - ( ?l F 1/1 ( /6/ ( 10/ mBJ('

=iagno#a ker)a : ?H< <5 ,,(,,, e5 MR K TR 1. <ung#ional 2. Ana!omi /. B!iologi =i7eren#ial =iagno#a : 3 // : 75 ,,(,,, : MR dan TR : MR dan TR

"engo0a!an : 3 3 3 3 3 3 3 ;ed re#! =ie! M; ,A<= Na?' 069 G 10g!!(i 9mikro: ,n) 7uro#emid 1 amp(12 )am -&R 18600 mg ?ap!opril / 8 6625 mg =igo8in 1 8 0625 g

Ren5ana "emerik#aan 'an)u!an : 3 3 Bkokardiogra7i A&T46 'B=

"rogno#i# : du0ia ad 0onam

/4