DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional q e Declara

R!T Do"icilio Partic lar Co" na Tel)fono *i+o Re%i&n Tel)fono Cel lar Clase Licencia ' T(t lo Profesional Correo Electr&nico

TE1

No"#re Co"$leto

,.- Antecedentes de la Instalaci&n

Direcci&n Rol Re%i&n Co" na -o$ cio nal

Ti$o de Instalaci&n -se%2n D.S. N 92/830

Instalaci&n $ara s "inistro $ro.isorio -/0

SI NO

Tie"$o de S "inistro Pro.isorio -d(as0

N e.a

Instalaci&n -/0

Pro1ecto de .i.ienda social -/0

SI NO

A"$liaci&n

Nota (*): Marcar con una x donde corresponda Ind strial Co"ercial Casa Indi.id al

Ti$o de Constr cci&n -/0

Edificio Con+ nto

Potencia Total Declarada -340 -//0 Potencia Total Instalada -340

Destino de la Pro$iedad -/0

5a#itacional Ed cacional Otros Nota6

Indicar %iro es$ec(fico -///0 Detalle de la Instalaci&n Declarada

Potenc a de !uer"a Potenc a de %&u'(rado Potenc a de )& 'at "ac *n o )a&e+acc *n Potenc a de )o'putac *n Potenc a de Su(estac *n -rupo .&ectr*/eno 0on/ tud de %& 'entador

-/0 7arcar con na 89: donde corres$onda -//0 Detalle de instalaciones en re.erso de este for" lario -///0 Se de#e indicar %iro es$ec(fico; acti.idad o ti$o $ara c alq ier destino de la $ro$iedad

seleccionado.

#$ #$ #$ #$ #,% #,% '

Cantidad de Instalaciones

Declara Instalaciones E9teriores -/0

SI NO

< .- Antecedentes del Pro$ietario 1'o Re$resentante Le%al Pro$ietario

R!T Direcci&n Partic lar'Co"ercial Co" na'Ci dad Correo Electr&nico -o$cional0 Re%i&n Tel)fono *i+o Tel)fono Cel lar -o$cional0

No"#re Co"$leto o Ra=&n Social

Re$resentante Le%al
R!T Direcci&n Partic lar'Co"ercial Co" na Tel)fono *i+o Re%i&n Tel)fono Cel lar -o$cional0 Correo Electr&nico -o$cional0

No"#re Re$resentante Le%al

>.- *ir"as de res$onsa#ilidad

1. .& nsta&ador o pro+es ona& de &a nsta&ac *n 2ue se nscr (e3 dec&ara 2ue se 4a e5ecutado con+or'e a& pro6ecto 2ue se ad5unta 6 2ue cu'p&e con &os decretos 6 cuerpos nor'at 7os 2ue corresponden con esta nsta&ac *n

8888888888888888888 ! r'a 9nsta&ador

2. .& prop etar o o representante &e/a& de &a nsta&ac *n 2ue se nscr (e dec&ara conocer e& art:cu&o 1;8 de& D!0 1 de 19823 de& M n ster o de M ner:a3 6 asu'e &a responsa( & dad de 'antener&a cu'p& endo con &as nor'as de se/ur dad correspond entes en 7 /enc a.

8888888888888888888 ! r'a Prop etar o

3. <S= .>)0<S9,= D. S.) N de !=09= : 8888888888888888888888 !.)?%: 888888888888888888 8888888888888888888 ! r'a !unc onar o

Esta inscri$ci&n no constit 1e a$ro#aci&n $or $arte de SEC. La "odificaci&n de las condiciones ori%inales de la instalaci&n de+an sin efecto el $resente doc "ento. El $resente doc "ento sir.e $ara solicitar el s "inistro a la E"$resa El)ctrica 1 $ara los tr?"ites 7 nici$ales corres$ondientes

.ste +or'u&ar o cont nDa a& re7erso

%rc4 7o

@.1!=AM<0%A9=

!ec4a

B;/B9/2BBC

D@9./S.)

DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR

DETALLE DE INSTALACIONES Corr 1 , ... N -/0 Direcci&n Ti$o Instalaci&n Cantidad Instalaci&n -A0 Potencia !nitaria -@0

TE1

Potencia Total 34 -A A @0

Total

Nota -/06 N corres$onde al n2"ero correlati.o de la instalaci&n q e de#e detallarse. Para tal efecto a%re% e las filas q e esti"e necesario; indicando el n2"ero corres$ondiente

%rc4 7o

@.1!=AM<0%A9=

!ec4a

B;/B9/2BBC

D@9./S.)