ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn B DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNOLOGI : DENGUE HEMORAGIC FEVER

RUANG RAFAEL
RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAAN

LAPORAN KASUS

oleh:
Anisa Puspitasari
30149013003

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn B DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNOLOGI : DENGUE HEMORAGIC FEVER
RUANG RAFAEL
RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAAN

I.

PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1.
Data Umum
a.
Identitas klien
Nama

b.

2.

: Tn B

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: mahasiswa

Tanggal, jam masuk

: 5 November 2013, jam 16.00 WIB

Tanggal, jam pengkajian

: 5 November 2013, jam 11.00 WIB

No register

:-

Diagnosa Medis

: Dengue Hemoragic Fever

Alamat

: Kampung Pondok

Identitas keluarga/ penanggung jawab

Nama
: Tn A
Umur

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

:-

Agama

: Islam

Hubungan dengan klien

: Orang Tua

Alamat

: Kampung Pondok

Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien

a.Alasan masuk Rumah sakit

Klien mengatakan bahwa klien merasakan demam sudah 4 hari lalu
yaitu tanggal 329 Oktober, panas sempat turun, tetapi naik lagi tanggal 5
November dan akhirnya dibawa ke rumah sakit.

b.Keluhan utama
Klien mengatakan bahwa klien demam.
c.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengatakan bahwa klien merasa demam di seluruh tubuh,
sempat turun dengan minum parasetamol, tetapi naik lagi, demam dirasakan
di seluruh tubuh, akibat demamnya, klien mengatakan menjadi tidak dapat
beraktifitas. Demam datang ketika sore hari menjelang malam.
d.Keluhan Yang Menyertai
Klien mengatakan bahwa keluhan lain adalah mual, nyeri sendi dan
lemas.
e. Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat
Klien mengatakan bahwa klien mengkonsumsi parasetamol dan
amoxilin.
2) Riwayat Kesehatan Masa lalu
a) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya karena demam berdarah
di rumah sakit Cahya Kawaluyaan.
b) Riwayat alergi
Klien mengatakankan bahwa klien tidak memiliki alergi
c) Riwayat operasi
Klien mengatakan bahwa klien belum pernah dioperasi.
d) Riwayat transfusi
Klien mengatakan bahwa klien belum pernah di transfusi
e) Riwayat pengobatan
Klien mengatakan bahwa klien mengkonsumsi parasetamol dan
amoxilin

3.Data Biologis
a. Penampilan umum:

Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis E:4, M:6,

V:5, terpasang iv line venocath di tangan kiri. Klien tampak terbaring
lemas.
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 100/80 mmHg di tangan sebelah kanan
Nadi

: 92x/menit di arteri radialis kanan

Suhu

: 37,9 derajat Celcius / aksila kiri

Pernapasan

: 18x / menit

c. Tinggi badan
Berat badan
IMT

: 165 cm
: 51 kg
: 18

Klien kategori

: normal (20-25)

d. Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1. Pernapasan
Anamnese : klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki keluhan
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada sianosis, tidak
menggunakan otot tambahan pernapasan,
Palpasi : tidak ada deviasi trakea, vokal premitus simetris, tidak ada
krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi: terdengar suara vesikuler di lapang paru
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Kardiovaskuler
Anamnese : klien menyatakan tidak ada keluhan
Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, warna kulit sedikit pucat, turgor
kulit baik , ictus cordis tidak terlihat, capillary
refill time: < 3 detik.
Palpasi : ekstremitas: akral hangat
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : HR: 120 x/menit, tidak ada bunyi gallop, murmur, bunyi

jantung 1 di ICS 4 dan ICS 5 kanan, bunyi jantung 2 di

ICS 2 kanan kiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Persarafan
Anamnese : klien mengatakan tidak ada keluhan
Inspeksi : bentuk muka simetris, mulut simetris, tidak ada spastik,
tidak ada hemiplegi dan hemi parese, reaksi pupil positif
terhadap cahaya, pupil isokor dengan diameter 3 mm kiri
kanan.
Tingkat kesadaran : Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E=4,M=6,V=5)
Palpasi : tidak ada nyeri sepanjang vertebra
Perkusi : reflek fisiologis normal

4. Pencernaan dan Metabolisme

Anamnese : klien mengatakan merasa mual dan belum BAB dari hari
sabtu
Inspeksi : lidah bersih, gigi lengkap, Tonsil TI, bentuk abdomen datar,
tidak ada bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah, tidak ada
spider naevi, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : kelenjar tiroid simetris, tidak ada hepatomegali dan
splenogali, tidak ada massa
Perkusi : tymphani
Auskultasi : tidak ada bruit aorta, bising usus 13 kali per menit
Masalah keperawatan : gangguan pemenuhan nutrisi

5. Perkemihan
Anamnesa: tidak ada keluhan, klien BAK 4-6 kali sehari
Inspeksi : Tidak ada distensi pada regio hipogastrika

6. Muskuloskeletal
Anamnese : klien mengatakan meras lemas dan nyeri sendi
Inspeksi : ROM klien bebas

Kekuatan otot klien :

4 4
4 4

Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik

7. Reproduksi
Anamnese : tidak ada keluhan
Inspeksi : genetalia eksterna normal

8.Integumen
Anamnese : klien mengatakan tidak keluahan
Inspeksi : warna sedikit pucat , kuku normal, rambut hitam dan tidak
rontok, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
Palpasi : akral teraba hangat, turgor kulit baik

9. Panca Indra
Anamnese : tidak ada keluhan
Inspeksi : penglihatan : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
palpebrae sedikit edema, pupil isokor dengan diameter 3
mm. pendengaran : pinna simetris, canalis auditorius
externa normal, tidak ada cairan/darah yang keluar dan lesi
Palpasi : penglihatan TIO tidak mengeras, pendengaran: pinna tidak

terdapat massa bentuknya normal.

Masalah keperawatan : tidak ada keluhan.
10. Endokrin
Anamnese : tidak ada keluhan
Inspeksi : bentuk tubuh normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Data Psikologi
a.
Status emosional : klien mengatakan bahwa klien dapat mengontrol
emosinya
b.
Konsep diri
Body image : klien mengatakan bahwa klien seorang yang
bertanggung jawab
Peran
: Klien mengatakan bahwa klien merupakan
seorang anak sekaligus laki-laki yang segera harus mencari
pekerjaan
Harga diri : klien mengatakan masih memiliki harga diri
yang cukup tinggi
Ideal diri : klien mengatkan bahwa dia ingin menjadi anak
yang berbakti kepada orang tua dan ingin membahagiakan
orang tua
Identitas diri : klien merupakan seorang laki-laki yang kelak
akan menjadi pemimpin dalam keluaga
c.
Gaya komunikasi : klien merupakan orang yang cukup terbuka
d.
Pola interaksi
: hubungan terdekat yaitu dengan ibunya
e.
Pola mengatasi masalah : Setiap mengambil keputusan selalu berdiskusi
terlebih dahulu dengan keluarga
5. Data sosial-spiritual
a.Hubungan sosial
adalah keluarga
b.Kultur yang diikuti

klien mengatakan bahwa orang terdekatnya

klien mengatakan Sunda

c.Gaya hidup
: klien mengatakan bahwa gaya hidup sesuai
dengan usia dan kemampuan klien
d.Kegiatan agama yang diikuti

: sholat 5 waktu

6. Persepsi klien tentang penyakitnya

Klien menyatakan bahwa klien ingin cepat sembuh dan segera bisa beraktifitas
kembali seperti biasa.
7.Data Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal

Jenis

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

5
Novembe
r 2013

Hemoglobin

16,3

g/dl

12,2-16,2

Hematokrit

48

37,7-47,9

Leukosit

6850

Dewasa 460010200

Trombosit

86.000

142.000424.000

Hematokrit

41

Trombosit

72.0000

142.000424.000

Trombosit

90.000

<142.000424.000

6
Novembe
r 2013

7
Novembe
r 2013

c.Terapi
sanmol 3x 1
2x500 mg ciproxin
e.
f.
g.

Diit : lunak
Acara Infuse :
Kristaloid : Ringer Laktat 30 tetes/ menit
Mobilisasi : Bedrest

B. PENGELOMPOKKAN DATA

37,7-47,9

Data Subjektif

Data Objektif

Klien mengatakan merasa

demam
Klien mengatakan merasa
lemas
Klien mengatakan merasa
mual
Klien mengatakan merasa
nyeri sendi

Tekanan darah :
100/80
mmHg di tangan sebelah
kanan

Nadi
: 92x/menit
di arteri radialis kanan

Suhu
:
37,9
derajat Celcius / aksila kiri

Pernapasan
menit

Klien tampak terbaring lemas

Klien
menghabiskan
makanannya hanya porsi

ANALISIS DATA
Tanggal

Data

Etiologi

Masalah

6 November 2013

DO :

Invasi virus

Hipertermi

Tekanan
darah
:
100/80
mmHg
di
tangan
sebelah kanan

viremia

stimulasi sel
makrofag untuk
produksi pirogen
endogen

Nadi
:
92x/menit di
arteri radialis
kanan
masuk
Suhu
hipotalamus
:
37,9

derajat
Celcius
/
mengacaukan
aksila kiri
termoregulasi
Pernapasan
:
18x /
menit
hipertermi
DS :

18x /

6 November 2013

Klien
mengatakan
merasa
demam
DS : Klien
mengatakan
bahwa klien
merasa mual
DO : klien
tidak
menghabiskan
makanannya

Hipertermi

Perubahan nutrisi

vasodilatasi
pembuluh darah

penurunan perfusi
ke GIT

merangsang gaster
mengeluarkan
HCL

Mual muntah

gangguan
pemenuhan nutrisi

6 November 2013

DO:
Klien Hipertermi
tampak
terbaring lemas
DS : Klien
mengatakan
bahwa klien
merasa lemas

metabolisme
meningkat

kelelahan sel

lemas

gangguan aktivitas

Diagnosa Keperawatan

Gangguan
aktivitas

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan proses

penyakit (viremia).
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh
yang lemah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan

Hasil yang
diharapkan

Intervensi

Peningkatan
suhu
tubuh
(hipertermia)
berhubungan
dengan proses
penyakit
(viremia).
Ditandai dengan :

Klien dapat
mengontrol suhu
tubuhnya dalam 3
x 24 jam dengan
criteria

DO :

Aktivitas sesuai
kemampuan

Tekanan
darah
:
100/80
mmHg
di
tangan
sebelah
kanan
Nadi
:
92x/menit di
arteri radialis
kanan

Suhu
:
37,9
derajat
Celcius
/
aksila kiri

Pernapasan
: 18x /
menit

DS :
Klien
mengatakan
merasa demam

Suhu, nadi,
pernafasan
normal

Tidak ada
gangguan
neurologis

1. Identifikasi
penyebab / factor
yang dapat
menimbulkan
hipertermi :
dehidrasi, infeksi,
efek obat,
hipertiroid
2. Monitor TTV
setiap 4-6 jam,
catat adanya
peningkatan suhu
3. Anjurkan klien
untuk minum
banyak
4. Monitor cairan
masuk dan keluar
tiap 4-6 jam
5. Berikan cairan
dan dan
karbohidrat yang
cukup u
6. Beri kompres
hangat
7. Anjurkan untuk
klien untuk
memakai pakaian
tipis
8. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
antipiretik

Rasional
1. Menghindari resiko
terjadinya hipertermi
2. Dapat mengetahui
terjadinya perubahan
suhu
3. Mencegah terjadinya
dehidrasi
4. Mengetahui keadaan
cairan tubuh klien
5. Mengimbangi
hipermetabolisme
6. Kompres hangat dapat
mengurangi suhu
tinggi
7. Memudahkan proses
pengeluaran panas
8. Antipriteik bekerja
langsung untuk
menurunkan suhu

Klien dapat
Gangguan
mengatasi
pemenuhan
gangguan
kebutuhan
nutrisi
; pemenuhan
kurang dari nutrisnya dalam 2
x 24 jam dengan
kebutuhan
berhubungan criteria :
mual,
Klien
muntah,
menghabiskan
anoreksia
makanannya
Ditandai dengan
Klien
:
mengatakan
DS : Klien
sudah
tidak
mengatakan
mual
bahwa klien
merasa mual
DO : klien
tidak
menghabiskan
makanannya

1) Mengkaji
keluhan
mual, sakit menelan
dan muntah yang
dialami oleh pasien.
2) Memberikan makanan
yang mudah ditelan
seperti : bubur tim
dan hidangkan saat
masih hangat.
3) Beri makanan dalam
porsi kecil tapi sering.
4) Memberi
nutrisi
perentral ( kolaborasi
dengan dokter ).
5) Memberi obat-obatan
antasida (anti emetik)
sesuai
program
dokter.

Gangguan
aktivitas
sehari-hari
berhubungan
dengan
kondisi tubuh
yang lemah
Ditandai
dengan :

Klien dapat
melakukan
aktivitas seperti
biasa dalam 3 x
24 jam dengan
criteria :
1) kebutuhan
aktivitas
sehari-hari
terpenuhi

2. Makanan yang mudah

ditelan dapat
memudahkan klien untuk
makan, dan makanan
hangat dapat
meningkatkan nafsu
makan klien
3. Memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
4. Membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi klien
ketika makanan oral
tidak dapat masuk
5. Antiemetic mengurangi
mual klien sehingga
nafsu makan klien dapat
kembali

deng
an
mua
l,
mun
tah,
anor
eksi
a.

1. Mengetahui penyebab
dari mual yang dialami
pasien untuk
menentukan tindakan
selanjutnya

1) mengkaji
keluhan
pasien
2) mengkaji hal-hal yang
mampu /tidak mampu
dilakukan oleh pasien
sehubungan
dengan
kelemahan fisiknya.
3) Membantu
pasien
memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sehari-hari

1. mengetahui bagaimana
kebuthan klien
2. menentukan tingkat
kemandirian klien
3. kebutuhan dasar klien
terpenuhi, rasa nyaman
juga terpenuhi
4. memudakan klien untuk

DO:
Klien
tampak
terbaring
lemas

2) pasien
mampu
mandiri
setelah bebas
demam
4)

sesuai dengan tingkat

keterbatasan
pasien
seperti mandi, makan,
eliminasi.
Meletakkan
barangbarang ditempat yang
5) mudah terjangkau oleh
3) pasien.
6) Menyiapkan
bel
k
didekat pasien.
7)

DS : Klien
mengatakan
bahwa klien
merasa lemas

mengambil barang yang

dibutuhkan
5. membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
dasarnya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Jam

No.
DK

6 November 2013

1
jam :
08.00

Implementasi
1. Mengobservasi keadaan
umum klien : Klien
tampak sakit sedang,
kesadaran compos
mentis E:4, M:6, V:5,
terpasang iv line
venocath di tangan kiri.
Klien tampak terbaring
lemas.

08.30

2. Mengobservasi TTV
klien, hasil : TD :
mmHg, nadi x/ menit,
suhu derajat Celcius,
respon: klien mengeluh
merasa lemas

09.45

3. Memperbaiki infus
klien yang macet,
respon : klien merasa
sedikit kesakitan
4. Melakukan pengkajian
kepada klien, respon :
klien tampak lemas
tetapi masih bisa
menjawab pertanyaan

11.00

5. Memberi penjelasan
kepada klien mengenai

Nama dan Tanda

Tangan
Anisa

pentingnya makan dan

banyak minum, respon :
klien terlihat mengerti
12.00

6. Mengganti cairan infus

klien 120 cc/jam <
respon : tetesan lancar,
klien tidak merasa
kesakitan
7. Memeriksa intak output
klien : klien mengatakan
hanya menghabiskan
posi makanan, pipis
sudah 4 kali dan belum
BAB

6 November
jam :
07.00

08.00

11.00

1. Membantu klien
menyeka badannya,
respon : klien tampak
lebih segar
2. Mengobservasi keadaan
umum klien : Klien
tampak sakit sedang,
kesadaran compos
mentis E:4, M:6, V:5,
terpasang iv line
venocath di tangan kiri.
Klien tampak terbaring
lemas.
3. Mengobservasi TTV
klien, hasil : TD :
mmHg, nadi x/ menit,
suhu derajat Celcius,
respon: klien mengeluh
merasa lemas
4.

11.00

12.00

Anisa

12.00

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan Jam

No.
DK

Evaluasi

Nama dan Tanda

Tangan

28 Oktober 2013

S: klien mengatakan masih

merasa nyeri

Anisa

O : klien masih tampak nyeri

saat massa ditekan
A: gangguan rasa nyaman nyeri
masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
I : Intervensi 1,2,3,4,5
E : Masalah belum teratasi
2

S : klien mengatakan sudah

tidak terlalu cemas

Anisa

O : kecemasan di wajah klien

berkurang
A : cemas klien sudah teratasi
P : masalah teratasi

24 Oktober 2013

S: klien mengatakan masih

merasa nyeri
O : klien masih tampak nyeri
saat massa ditekan

Anisa

A: gangguan rasa nyaman nyeri

masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
I : Intervensi 1,2,3,4,5
E : Masalah belum teratasi
29 Oktober 2013

S: klien mengatakan masih

merasa nyeri
O : klien masih tampak nyeri
saat massa ditekan
A: gangguan rasa nyaman nyeri
masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
I : Intervensi 1,2,3,4,5
E : Masalah belum teratasi

30 Oktober 2013

S: klien mengatakan masih

merasa nyeri
O : klien masih tampak nyeri
saat massa ditekan
A: gangguan rasa nyaman nyeri
masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
I : Intervensi 1,2,3,4,5
E : Masalah belum teratasi

Anisa

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan sistem
pernafasan. 2008. Jakarta : Salemba Medika.
Somantri, Irman. Keperawatan Medikal Bedah : Asuhan Keperawatan Pada Pasien
dengan Gangguan Sistem Pernafasan. 2008. Jakarta : Salemba Medika
http://www.goldcopd.com/PressReleaseItem.asp?l1=6&l2=1&intId=1162diunduh
tanggal 23 Oktober 2013 pukul 17.30 WIB

Analisa Tindakan

1. Nama Tindakan Keperawatan : Bladder Training

2. Tujuan :
A. Melatih klien untuk melakukan BAK secara mandiri.
B. Mempersiapkan pelepasan kateter yang sudah terpasang lama.
C. Mengembalikan tonus otot dari kandung kemih yang sementara waktu
tidak ada karena pemasangan kateter

3. Diagnosa keperawatan : Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan

fisik

4. Data Terkait:
Data subjektif : klien mengatakan sudah tidak merasa sesak dan tidak

terlalu pusing melayang.

Data objektif : O2 sudah dilepas, iv line sudah dilepas, klien tampak tidak
sesak, obat-obatan diuretic sudah di stop, kateter sudah terpasang selama 7
hari
5. Intervensi dan Rasional

Intervensi
Kaji hari terpasangnya kateter klien
Kaji intake output klien
Kaji obat-obatan yang masih
dikonsumsi
Kaji mobilitas klien
Lakukan bladder training

Rasional
Pemasangan yang terlalu lama bisa
menimbulkan infeksi
Intake output yang belum baik,
masih perlu pemantauan cairan
yaitu dengan kateter
Penggunaan diuretic memerlukan
pemantauan output dan intake
Mobilitas yang baik dapat
memudahkan klien untuk BAK
sendiri atau dibantu
Melatih klien untuk melakukan
BAK secara mandiri

6. Implementasi :
a. Observasi intake output
b. Kaji keadaan umum pasien
c. Kaji obat-obatan klien
d. Lakkan bladder training

7. Evaluasi
S: klien mengatakan sudah lebih sehat
O: klien tampak tidak sesak, nafsu makan baik, sudah bisa bermobilisasi
A: gangguan mobilitas terpenuhi
P : Masalah teratasi
8. Dampak Bila tindakan tidak dilakukan

Dampak bila tidak dilakukan bladder training adalah klien tidak dapat
BAK secara mandiri.