Neumona

Neumona
En la actualidad, la neumona se define como la inflamacin del parnquima pulmonar causada por un agente infeccioso y, se caracteriza generalmente por la presencia de fiebre, tos e infiltrados pulmonares en la radiografa del trax.

Rx de Trax con Neumona

Incidencia
Su incidencia se calcula en cerca de 10 casos por mil habitantes por ao y representa entre la quinta y sexta causa de muerte en adultos. Entre pacientes hospitalizados, la neumona es la tercera causa de infeccin nosocomial despus de las infecciones de heridas y vas urinarias. Es la primera causa de muerte por etiologa infecciosa.

Principales Germen Patgenos

Por otro lado, desde la dramtica epidemia de neumona en la reunin de Legionarios en Filadelfia en 1976, que dio origen a la descripcin de la Legionella pneumophila como germen responsable, se han descrito nuevos patgenos respiratorios como la Chlamydia pneumoniae en 1989, y se ha sealado un nuevo papel en la infeccin del tracto respiratorio inferior a viejos patgenos como la Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae

Mecanismos de Defensa Respiratorios

Vas de Acceso de la Infeccin

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Comprende todos aquellos casos de neumona adquirida por fuera del ambiente hospitalario sin antecedente inmediato de procedimientos mdicos invasivos.

Etiologa
La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos y el patgeno responsable no es definido en cerca del 50% de los casos. La mayora de los casos de neumona son producidos por la Legionella pneumophila, serogrupos 1, 6 y 4 y por la Legionella micdadei.

Diagnstico
a. La evaluacin clnica.

b. La radiografa del trax.

c. d. Las pruebas de laboratorio. La evaluacin del curso de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento.

e. La consideracin de otras enfermedades que pueden semejar neumona.

Historia clnica
Son frecuentes la Chlamydia trachomatis y el virus sincitial respiratorio en lactantes menores de 6 meses; H. influenzae entre los 6 meses y los 5 aos de edad Mycoplasma y Chlamydia en adultos jvenes H. influenzae, Moraxella, Legionella y bacilos Gram negativos en los pacientes de edad avanzada en particular en aquellos con enfermedad pulmonar de base.

Presentacin clnica
1. Distress respiratorio, el cual se manifiesta por disnea, taquipnea o alteracin en los gases arteriales. 2. incremento en las secreciones del tracto respiratorio a menudo se manifiesta por incremento en la produccin de esputo. 3. la respuesta sistmica, la cual incluye fiebre, escalofro, malestar

Manifestaciones clnicas ms comunes

en la NAC.
Tos 88% Produccin de esputo 71% Disnea ..69% Fiebre ...70% Dolor torcico ..50% Escalofro .48% Compromiso de va area superior .33% Hemoptisis ...17% Confusin .17%

Hallazgos al examen fsico en la NAC.

Taquipnea ...> 24/min 43-90% Taquicardia ..>100/min 45% Consolidacin .30-40% Ruidos respiratorios anormales.75%

Radiografa del trax

Permite confirmar la presencia y localizacin del infiltrado pulmonar, valorar la extensin de la infeccin, detectar el hallazgo de compromiso pleural, el compromiso ganglionar, sugerir la presencia de una condicin preexistente tal como una obstruccin bronquial. El compromiso infeccioso radiolgicamente 1. patrn alveolar, 2. patrn bronconeumnico 3. patrn intersticial.

Patrones radiogrficos en NAC.

Alveolar localizado, frecuentemente lobar y con broncograma areo Bronconeumnico, compromiso bronquial y alveolar en parches. Intersticial y mixto difuso con o sin reas consolidacin Cavitacin o absceso. GERMEN S. pneumoniae K. pneumoniae S. aureus H. influenzae Bacilos Gram negativos Virus M. pneumoniae Anaerobios K. pneumoniae S. aureus H. influenzae

Exmenes de laboratorio

En general, no tienen ninguna utilidad en el diagnstico de la NAC. Otros estudios de laboratorio como nitrogenados, electrlitos sricos, enzimas hepticas y protenas sricas tienen poco valor diagnstico.

Examen del esputo.

Cerca del 30% de los pacientes con neumona son incapaces de expectorar. La frecuente presencia de grmenes potencialmente patgenos como colonizantes habituales de la va area superior, determina que su aislamiento en el esputo no signifique necesariamente su papel definido en la etiologa de la neumona

Tratamiento

Las enfermedades coexistentes comprenden EPOC, bronquiectasias, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca, enfermedad heptica y renal crnica, sospecha de broncoaspiracin, estado mental alterado, desnutricin e historia de abuso crnico de alcohol.

Criterios de hospitalizacin en NAC.

1. Criterios sociales 2. Presencia de enfermedades coexistentes 3. Edad > 65 aos 4. Hallazgos al examen fsico Frecuencia respiratoria > 30 por minuto Fiebre > 38.3o C Presin diastlica < 60 mmHg y Sistlica < 90 mmHg Compromiso extrapulmonar (meningitis, artritis) Estado mental alterado

pericarditis,

 5. Parmetros de laboratorio Leucocitos < 4.000/mm o > 30.000/mm Hto < 30% o Hb < 9 g/dl PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 50 mmHg Creatinina > 1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl 6. Parmetros radiolgicos Compromiso multilobar Progresin rpida de los infiltrados Presencia de cavitacin o absceso Derrame pleural.

Criterios para NAC severa.

1. Frecuencia respiratoria > 30/min al momento de la admisin. 2. PaO2/FIO2 < 250 mmHg. 3. Necesidad de asistencia ventilatoria. 4. Compromiso radiolgico bilateral o incremento de los infiltrados 50% o ms en las primeras 48 horas. 5. Presin sistlica < 90 mmHg y diastlica <60mmHg. 6. Requerimiento de vasopresores por ms de 4 horas. 7. Gasto urinario < 20 ml/hora o < 80 ml en 4 horas.

Tratamiento antibitico de la NAC.

GERMEN S. pneumoniae
- resistencia intermedia - resistencia alta

ELECCION Penicilina
Vancomicina Vancomicina Vancomicina Betalactmicos con inhibidores de betalactamasas

ALTERNATIVA Eritromicina-claritromicina
Ceftriaxona-ceftazidime

S. aureus
- resistente a meticilina

Meticilina, oxacilina, dicloxacilina

TMP-SFX Claritromicina

M. catarrhalis

K. pneumoniae
Otros Gram negativos M. pneumoniae Legionella H. influenzae

Cefalosporina de 3a
Cefalosporina de 3 + aminoglucsidos Eritromicina Claritromicina Betalactmicos Cefuroxima con inhibidores de betalactamasas

Cefalosporina de 1a o 2
Imipenem Fluoroquinolonas Tetraciclinas Ciprofloxacina TMP-SFX, claritromicina Cefalosporina de 3

Neumona Nosocomial (NN)

Neumona Nosocomial (NN)

La neumona nosocomial es la infeccin del tracto respiratorio bajo que se inicia despus de 48 a 72 horas de estar hospitalizado el paciente, con aparicin o progresin de infiltrados alveolares en la radiografa del trax

Sintomatologa
Fiebre Leucocitosis Secreciones traqueo bronquiales purulentas.

Microorganismos Responsables
Gram negativos son los responsables de la mayora de las NN, ya que previamente han colonizado la orofaringe de los pacientes. La broncoaspiracin es el principal mecanismo de entrada de dichos grmenes al pulmn. En el paciente crtico la etiologa de la NN puede ser polimicrobiana hasta en el 40% de los casos.

Porcentaje
P. aeruginosa 14% K. pneumoniae 11% S. aureus 7% E. coli 6% Enterococo coagulasa negativo 5% Stafilococcus coagulasa negativo 5%.

 Dos grmenes que ocupan un lugar importante desde el punto de vista de la frecuencia y cuyo significado clnico no est claro pero se ha relacionado a contaminacin durante el procedimiento: S. viridans 11% y Cndida spp 11%.

Dato Interesante
La frecuencia y prevalencia de los microorganismos es variable de institucin a institucin y por eso es importante que los comits de infeccin hospitalaria mantengan un adecuado registro de los grmenes, la sensibilidad a los antibiticos disponibles y un sistema de informacin adecuado que le permita al mdico conocer en forma oportuna estos datos con el fin de racionalizar el manejo antibitico de los pacientes, teniendo en cuenta que, de las infecciones intrahospitalarias, la NN es la ms costosa, entre otros aspectos, porque contribuye a aumentar la estancia hospitalaria ms de 7 das en promedio.

Factores de riesgo para NN

Patognesis
La infeccin nosocomial se presenta en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y en cerca del 25% de las personas que tienen diagnsticos de enfermedades fatales. En la UCI, pacientes con sndrome de dificultad respiratoria del adulto tienen NN hasta un 70% de los casos y la mortalidad atribuible a la neumona oscila entre un 30 y un 50%.

Condiciones para la presentacin del NN 1. mecanismos de defensas alterados 2. organismos de alta virulencia.

Microbiologa
Resulta til con miras a racionalizar el manejo del paciente con NN tener en cuenta tres aspectos:
Severidad: Si la NN es leve a moderada o severa. Presencia de factores de riesgo (FR): Si hay factores del hospedero o teraputicos que predisponen a patgenos especficos. Tiempo de presentacin de la NN: Si es temprano (< 5 das) o tardo (> 5 das)

Divisin de la NN por Grupos

Criterios para la Definicin de NN

Diagnostico
Los propsitos primordiales del diagnstico son determinar si el paciente tiene NN, identificar el agente etiolgico y establecer el grado de severidad.

Un enfoque clnico apropiado, que tenga en cuenta la aparicin de infiltrados nuevos en la radiografa del trax y los hallazgos de fiebre, esputo purulento y leucocitosis orientar la bsqueda del agente, cultivando aspirados transtraqueales, sangre y lquido pleural cuando est presente.

Forma Alterna
Para aumentar la precisin diagnstica en NN se han investigado varias tcnicas invasivas, ya que el cultivo del esputo expectorado tiene problemas para identificar con precisin el agente causal, dado que los pacientes hospitalizados estn colonizados por patgenos potenciales y no siempre el germen cultivado es el responsable.

Tratamiento
Una buena y oportuna eleccin antibitica se ver reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y menor costo. Estudios recientes muestran que con el tratamiento adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%. Por lo anterior es deseable conocer previamente la informacin acerca de los grmenes ms frecuentemente aislados en cada institucin y su sensibilidad a los diferentes antibiticos disponibles en las mismas.

Severidad de la Neumona Nosocomial