FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ( UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA ) Jln. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ar! "tan##al $resentas! kasus % Selasa& ' Se$te(ber )*+) RU,A SAKIT % RS. ,ARDI RA A-U& KUDUS Nama Mahasiswa NIM : Nelwa Fili!"s Ta #$ : &&'()&&')*+ Ta #aTa %a :

D$,-e. Pem/im/i % : D.' 0 Ma1m" M23 S! A

IDENTITAS PASIEN Na(a Tan##al la/!r U(ur Pen4!4!kan Pekerjaan Ala(at % An. F., % 0+"+)")**1 % ) ta/un 3 bulan * /ar! % Belu( Sekola/ % T!4ak bekerja Jen!s Kela(!n % Pere($uan Suku Ban#sa % Ja2a A#a(a ubun#an No. R, % Isla( % Anak Kan4un# % 0)+310

% N#e(bal Kulon& RT *+"R5 *'& Jat!& Ku4us

ORAN4 TUA Na(a A6a/ U(ur Pen4!4!kan Pekerjaan Ala(at % Tn. , % 0) t/ % S,K % Buru/ Na(a Ibu U(ur Pen4!4!kan Pekerjaan % N6. F % 0* t/ % S,P % Buru/

% N#e(bal Kulon& RT *+"R5 *'& Jat!& Ku4us

Tan##al ,asuk RS ANAMNESIS

% 0+ A#ustus )*+) 7 ja( +1.0* 5IB

D!a(b!l 4ar! % Alloana(nes!s 4en#an !bu $as!en +

Data Tan##al

% 8atatan (e4!s $as!en % + Se$te(ber )*+)7 ja( +1.** 5IB

Kel"ha U-ama: ,unta/ 9 (unta/ sejak + ja( S,RS Kel"ha -am/aha : Batuk ber4a/ak& na:su (akan 4an (!nu( turun Riwa5a- Pe 5a,i- Se,a.a % : ; /ar! S,RS& $as!en (en4er!ta $anas& batuk 4an $!lek. ,enurut !bu $as!en& $anas na!k turun& teruta(a (en!n#kat $a4a saat (ala( /ar!& sul!t t!4ur. ,unta/ <=>& (ual <=>& 4!are <=>. Pas!en su4a/ berobat 4an (!nu( obat $enurun $anas. Panas (ula! turun 4an batuk berkuran#. BAB 4an BAK $as!en nor(al& t!4ak a4a kelu/an. + ja( S,RS& $as!en (ula! (unta/ 9 (unta/ 4! ru(a/ setela/ (!nu( se4!k!t susu ke(asan& sela(a kuran# leb!/ +; (en!t $as!en (unta/ ; kal!. ,enurut !bun6a& $as!en (unta/ ?a!r 2arna $ut!/ 4en#an !s! susu& 4a/ak 4an len4!r& t!4ak a4a 4ara/. ,unta/ t!4ak (en6e(bur& t!4ak 4!serta! 4en#an n6er! $erut sebelu(n6a. Pas!en (erasa (ual teta$! t!4ak ke(bun#. Setela/ (unta/& ba4an $as!en (enja4! le(as 4an (enan#!s. Batuk <@> ber4a/ak bebera$a (en!t setela/ $as!en (unta/ teta$! t!4ak $!lek. BAB <@> :rekuens! + A& kons!stens! le(bek& 4ara/ <=>& 2arna kun!n# ke?oklatan. BAK <@> nor(al& :rekuens! ) 9 0 A"/ar!& t!4ak a4a kelu/an. ,enurut !bun6a& $as!en susa/ untuk (akan 4an (!nu(& 4an jaran# (!nu( susu :or(ula& $as!en /an6a (au (!nu( ASI. Dala( se/ar! b!asan6a /an6a (akan bebera$a sen4ok nas! 4an lauk $auk. Pas!en t!4ak suka jajan se(baran#an& 4an senan# (akan bua/ 9 bua/an. 5aktu $er!ksa 4! kl!n!k 4ulu& $as!en (!nu( susu :or(ula teta$! t!4ak a4a kelu/an 4an 2aktu ke?!l& $as!en t!4ak ser!n# (unta/" #u(o/. T!4ak a4a r!2a6at trau(a $a4a ke$ala atau ba#!an tubu/ la!nn6a. T!4ak a4a aler#! (akanan 4an (!nu(an sebelu(n6a.

Pe 5a,i- Dah"l" :

Pas!en a4a r!2a6at :lek <@> + ta/un 6an# lalu& su4a/ (en4a$at $en#obatan 4an 4!n6atakan se(bu/. R!2a6at kejan# <=>& trau(a ke$ala <=>& $en6ak!t as(a <=>& aler#! obat <=>. Riwa5a- !e 5a,i- ,el"a.%a :
Pe 5a,iAler#! As(a Tuberkulos!s !$ertens! D!abetes Kejan# De(a( E$!le$s! Ya 6 6 7 6 7 6 6 Ti#a, 7 7 6 7 6 7 7 0"/" %a = 6 Pa(an 6 B!b! 4an nenek 6 6

RIWAYAT KE0AMILAN DAN KELA0IRAN &' Kehamila Pera2atan antenatal % Ru(a/ sak!t Pen6ak!t ke/a(!lan % T!4ak a4a

(' Kelahi.a Te($at kela/!ran % Ru(a/ sak!t bersal!n

Penolon# $ersal!nan % Dokter s$es!al!s kan4un#an 8ara $ersal!nan ,asa #estas! Kea4aan ba6! o Berat ba4an la/!r o Panjan# ba4an la/!r o L!n#kar ke$ala o Lan#sun# (enan#!s o Pu?at"B!ru"Kun!n#"Kejan# % )1** #ra( % '3 ?( % T!4ak 4!keta/u! % Lan#sun# (enan#!s % Ne#at!: % Nor(al& s$ontan $erBa#!na( % 8uku$ bulan <1 bulan>

o N!la! APCAR o Kela!nan ba2aan Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran baik RIWAYAT PERKEM8AN4AN +. Pertu(bu/an #!#! $erta(a ). Ps!ko(otor Ten#kura$ Du4uk ,eran#kak Ber4!r! Berb!?ara Berjalan

% T!4ak 4!keta/u! % T!4ak a4a

% D 3 bulan

% D 0 bulan % D 6 bulan % D E bulan % D 3 bulan % D 1 bulan % D +0 bulan

Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik. RIWAYAT IMUNISASI Faks!n B8C DPT"DT Pol!o <tetes> 8a($ak e$at!t!s B Dasar <U(ur> @ <s?ar % @> @ @ = @

@ @ @

@ @ @

Kesa : Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap, <alasan ?a($ak t!4ak 4!sunt!kan karena set!a$ (au $er#! Baks!n& ba4an $as!en selalu $anas>

PEMERIKSAAN FISIK <4!lakukan $a4a tan##al 0+ A#ustus )*+)7 ja( +1.** 5IB> Peme.i,saa Um"m '

Kea4aan u(u( % Pas!en ta($ak sak!t se4an# Tan4a F!tal Frekuens! Na4! Tekanan Dara/ Frekuens! Na$as Su/u tubu/ SaO) Data antro$o(etr! Berat ba4an Panjan# ba4an L!n#kar 4a4a % 1 k# % 30 ?( % '3 ?( L!n#kar ke$ala L!n#kar len#an atas % '; ?( % +) ?( % +0) A"(en!t % T!4ak 4!ukur % )3 A"(en!t % 06.) *8 % 1EG

Status C!H! <anak $ere($uan& 0) bulan> 5A. <=+ SD> % <1 9 +0.'> " +.' I = 0.+' SD A. <=+ SD> % <30 9 1+> " 0.6 I = ).) SD 5 . <=+ SD> % <1 9 ++.)> " *.1 I = ).' SD Kesan : Status gizi kurang STATUS NUTRISI Susu ,akanan Pa4at ,akanan Sekaran# % ASI 4!ber!kan saat la/!r sa($a! sekaran# sek!tar& jaran# (au (!nu( susu :or(ula. % Pas!en (akan nas!& 4a#!n# 4an sa6ur /an6a bebera$a sen4ok& susa/ (akan. Pas!en leb!/ suka (akan bua/ = bua/an % Saat !n! $as!en se4!k!t (akan nas!& /an6a (au (!nu( ASI.

Kesan : Kuantitas kurang dan Kualitas kurang PEMERIKSAAN SISTEMATIS &' Ke!ala: Bentuk ,ata !4un# % Nor(o?e$/al! % 8onjun#t!Ba ane(!s ="=& Sklera !kter!k ="=. % Se$tu( 4eB!as! <=>& sekret ="=. ;

Tel!n#a ,ulut (' Lehe. 9' Da#a Pa."6Pa." : Ins$eks! Pal$as! Perkus! Auskultas! K!r! Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan

% Nor(ot!a& t!4ak a4a seru(en. % C!#! #el!#! ba!k& b!b!r s!anos!s <=>& (ukosa (ulut ker!n# <=>& :ar!n# /!$ere(!s <=>& T+"T+ tenan#. : KCB 4an t!ro!4 t!4ak (e(besar. : Bentuk t/oraA nor(al& s!(etr!s& retraks! sela !#a <=>. De!a S!(etr!s 4ala( batas nor(al S!(etr!s 4ala( batas nor(al Dala( batas nor(al Dala( batas nor(al Sonor 4ala( batas nor(al Sonor 4ala( batas nor(al Suara na$as Bes!kuler Ronk/! <@>& 5/eeH!n# <=> Suara na$as Bes!kuler Ronk/! <@>& 5/eeH!n# <=> 8ela,a % S!(etr!s 4ala( batas nor(al S!(etr!s 4ala( batas nor(al Dala( batas nor(al Dala( batas nor(al Sonor 4ala( batas nor(al Sonor 4ala( batas nor(al Suara na$as Bes!kuler Ronk/! <@>& 5/eeH!n# <=> Suara na$as Bes!kuler Ronk/! <@>& 5/eeH!n# <=>

:a -" % : Ins$eks! Pal$as! Perkus! Batas kanan Batas k!r! Batas atas Auskultas! ;' Pe."Ins$eks! Pal$as! % 4atar % 4!n4!n# $erut su$el& tur#or 4an elast!s!tas nor(al& n6er! tekan <=>& t!4ak teraba $e(besaran /at! (au$un l!($a& tur#or kul!t (enurun Perkus! Auskultas! <' E,s-.emi-as: 6 % t!($an! % b!s!n# usus <@> nor(al % Pulsas! !ktus ?or4!s t!4ak terl!/at % Teraba !ktus ?or4!s $a4a sela !#a F l!nea (!4?laB!?ula k!r! % % sela !#a F l!nea sternal!s kanan. % sela !#a F& +?( sebela/ (e4!al l!nea (!4klaB!kula k!r!. % sela !#a II l!nea $arasternal k!r!. % BJ I=II (urn! re#ular& Callo$ <=>& ,ur(ur <=>

Akral /an#at <@>& tur#or kul!t (enurun <@> Kekuatan % ;@ ;@ E4e(a % = = ;@ ;@ = = 86anos!s = Sensor! % @ @ = @ @ = =

+' K"li5arna Jar!n#an $arut Su/u raba Ker!n#at Tur#or Ikterus E4e(a S!anos!s % Sa2o (atan# % T!4ak 4!te(ukan % nor(al % U(u( <@> " Sete($at <=> % ,enurun % T!4ak a4a % T!4ak a4a % T!4ak a4a

Pertu(bu/an ra(but % T!4ak a4a kela!nan

*' Ala- Kelami (a-as i #i,asi) T!4ak 4!lakukan $e(er!ksaan =' C$l$, D"/". (a-as i #i,asi) T!4ak 4!lakukan $e(er!ksaan >' S-a-"s e".$l$%is% Pe(er!ksaan Sara: Kran!al!s Ptos!s

% <=>

Cerakan Bola ,ata <n. O?ulo(otor!us& n. Tro?lear!s& n. Ab4us?en> % Nor(al Otot 5aja/ <n. Fas!al!s> ,en#!sa$ <n. Fas!al!s> Pen?!u(an <n. Ol:a?tor!us> E % Nor(al % Nor(al % Nor(al

Re:leks 8a/a6a <n. O$t!kus> N IJ <#loso:ar!n#eus> 4an J <n.Ba#us> Pos!s! L!4a/ <n. !$o#losus>

% Nor(al % Nor(al % Nor(al

RIN4KASAN Pas!en seoran# anak $ere($uan beru(ur ) ta/un 3 bulan 4en#an berat 1 k#& 4atan# ke UCD RS ,ar4! Ra/a6u 4en#an kelu/an (unta/ 9 (unta/ seban6ak ; kal! sejak + ja( S,RS. Pas!en (unta/ setela/ (!nu( se4!k!t susu ke(asan. ,unta/an ber2arna $ut!/ ber!s! ?a!ran susu& len4!r 4an 4a/ak& 4ara/ <=>. ,unta/ t!4ak (en6e(bur 4an t!4ak 4!serta! n6er! $erut sebelu(n6a. ,ual <@>& ke(bun# <=>. Setela/ (unta/& ba4an $as!en (enja4! le(as 4an batuk ber4a/ak <@>. ; /ar! S,RS& $as!en (en4er!ta 4e(a(& batuk 4an $!lek& su4a/ (en4a$at $en#obatan 4an $anas turun. Pas!en 4ar! ke?!l susa/ untuk (akan 4an (!nu(& jaran# (!nu( susu :or(ula /an6a (au ASI. Trau(a ke$ala <=>& r!2a6at sak!t :lek <@> + ta/un 6an# lalu. Pa4a $e(er!ksaan :!s!k& 4!4a$atkan kea4aan u(u( $as!en ta($ak sak!t se4an#. Frekuens! na4! +0) A"(en!t& $erna:asan )3 A"(en!t& su/u tubu/ 06.) 4erajat 8el?!us. D! ke4ua la$an# $aru ter4a$at suara ta(ba/an r/onk! basa/ kasar <@"@>.

DIA4NOSIS KER:A Obs. Fo(!tus e.? ISPA C!H! Kuran# DIA4NOSIS 8ANDIN4 Obs. Fo(!tus e.? Intolerans! Laktosa Obs. Fo(!tus e.? Re:luks CastroEso:a#eal AN:URAN PEMERIKSAAN PENUN:AN4 Pe(er!ksaan 4ara/ len#ka$ Pe(er!ksaan Ur!ne Len#ka$ 4an Fae?es Rut!n Pe(er!ksaan Elektrol!t Dara/ Pe(er!ksaan Uj! !4ro#en Na:as 3

PENATALAKSANAAN N$ Me#i,a Me -$sa = = = = Atas! 4an ?e#a/ 4e/!4ras! serta #an##uan kese!(ban#an elektrol!t Be4 rest !n4arkan (akanan $a4at $a4a 6 ja( $erta(a Ber!kan (!nu(an (an!s se$ert! te/ (an!s& s!ru$ atau (a4u se?ara berta/a$ set!a$ +; 9 )* (en!t seban6ak + 9 ) sen4ok te/ sela(a + ja( $erta(a& ber!kutn6a 4!t!n#katkan )=' sen4ok te/. = = Setela/ 6 ja( t!4ak (en#ala(! (unta/& 4a$at 4!ber!kan (akanan $a4at !n4ar! akt!B!tas setela/ (akan

Me#i,a Me -$sa = = = = IFFD KAEN 0A % )* tetes $er (en!t 8e:otaA!(e 0 A );* (# Do($er!4one s6ru$ 0 A 3 tetes Para?eta(ol s6ru$ );*(#";(l 0 A K sen4ok te/ ,e(ber!ta/u ke$a4a Ibu 4an Ba$ak $as!en a#ar (en#a2as! asu$an (akanan 6an# 4!(akan $as!en& jan#an jajan se(baran#an Saat 4an setela/ (akan 4an (!nu(& $os!s! tubu/ /arus 4u4uk atau ber4!r!& t!4ak bole/ sa(b!l t!4uran ,e(ber! su$le(en (akanan 4an B!ta(!n $ena(ba/ na:su (akan Obat ant!b!ot!k 4!(!nu( se?ara teratur sa($a! /ab!s

EDUKASI

PRO4NOSIS A4 B!ta( A4 :un?t!ona( A4 sant!ona( % % Bona( Bona(

% Bona(

FOLLOW UP &' Sa/-"3 & Se!-em/e. ()&(3 P","l &>')) WI8 1

ar! !n! $as!en t!4ak (unta/ la#!& (ual <=>& ke(bun# <=>& 4e(a( <=>& batuk <@>

ber4a/ak& $!lek <=>& n6er! ab4o(en <=>. Ba4an (as!/ le(as& na:su (akan (as!/ kuran#& /an6a (au (!nu( ASI. BAB 4an BAK <@>& nor(al& t!4ak a4a kelu/an O % KU Kesa4aran TTF Paru Ab4o(en % ta($ak sak!t r!n#an % 8o($os ,ent!s % R % ++3 A"(en!t RR % ); A"(en!t T % 06.) 4erajat 8el?!us % SN Fes!kuler <@"@>& R/onk! basa/ kasar <@"@>& 5/eeH!n# <="=> % su$el& n6er! ab4o(en <=>& BU <@> nor(al % Leukos!tos!s <+E.''*>& tro(bos!tos!s <;;3 r!bu>

Ekstre(!tas % akral /an#at& na4! ?uku$& tur#or kul!t (enurun as!l Lab 4ara/ len#ka$ A P % Obs. Fo(!tus e.? ISPA % Tera$! teruskan = Salbuta(ol sul:at ) A + (# $er oral = DeA?/lor$/en!ra(!ne (aleat ) A L (# $er oral

(' Mi %%"3 ( Se!-em/e. ()&( ? @am )+')) WI8 S% batuk <@>& $!lek <=>& (unta/ <=>& 4e(a( <=>. BAB <=>& BAK <@> 0A& nor(al t!4ak a4a kelu/an& susa/ (akan /an6a (au (!nu( ASI O% Ta($ak sak!t r!n#an TTF % R % +)* A"(nt 7 T % 06.' Ke$ala % Nor(o?e$/al!& 8A ="=& SI ="=& :ar!n# /!$ere(!s <=> Paru % SN Fes!kuler <@"@>& R/ <="=>& 5/ <="=> Ab4 % su$el& n6er! <=>& BU <@> nor(al EAt % /an#at& na4! ?uku$& tur#or (enurun A % P % Obs. Fo(!tus e.? ISPA Pas!en bole/ $ulan#& a:: !n:us Ulan# ?ell 46ne RR % )' A"(nt

+*

PEMERIKSAAN LA8ORATORIUM 0EMATOLO4I < 0+ A#ustus )*+)7 ja( )*%0* 5IB > Pe(er!ksaan 0em$%l$/i Le",$siEos!no:!l Baso:!l Ne"-.$Cil Se%me LimC$siM$ $siMCV ,8 MC0C e(atokr!t T.$m/$siE.i-.$siRDW PD5 ,PF LED Colon#an Dara/ as!l &9'( &*';; +.; *.+ *('9 ()'; <'* *&'& )'.' 9;'; 03.' <<= <'; &<') ++.* 1.6 ;"+* B"@ Satuan %A#l Ri/" G G D D D Mi,.$ m9 P# %A #l G Ri/" :"-a D G ,!kro (0 ,("ja( N!la! Nor(al &)'= B &('= +') B &*') +=; *=+ <) 6 *) (< 6 <) &6+ *9 6 &)& )0 = 0+ (+ B 9; 0; = 'E ((> 6 <<9 9'= B <'( &&'< B &;'< +* = +3 6.3 9 +* * 9 )*

0EMATOLO4I < ) Se$te(ber )*+)7 ja( ++.** 5IB > Peme.i,saa e(o#lob!n Leukos!t e(atokr!t Tro(bos!t 0asil +*.' 6.; 0+.+ '1; Sa-"a #"4l R!bu G R!bu " ul Nilai N$.mal +*.3 9 +).3 6.* 9 +E.* 0; 9 'E ))1 = ;;0

URINE LEN4KAP ( ) Se$te(ber )*+) 7 ja( *3.+* 5IB> Peme.i,saa 0asil ++

Nilai N$.mal

Albu(!n Re4uks! B!l!rub!n Reaks! P/ Urob!l!no#en Ben4a Keton N!tr!t Berat Jen!s Dara/ Sa(ar Leukos!t F!ta(!n 8 E$!tel ren <se4!(en> E$!tel sel Er!tros!t Leukos!t S!l!n4er Paras!t Bakter!

Ne#at!: Ne#at!: Ne#at!: 6.* Nor(al Ne#at!: Ne#at!: +.*)* Ne#at!: Ne#at!: Pos!t!: + * +=0 * *=+ * Ne#at!: Ne#at!:

Ne#at!: Ne#at!: Ne#at!: '.3 9 E.' Nor(al Ne#at!: Ne#at!: +.*+; 9 +.*); Ne#at!: Ne#at!: Ne#at!: * ; 9 +; *9+ 0 =; *9+ Ne#at!: Ne#at!:

FAECES RUTIN ( ) Se$te(ber )*+)7 ja( *3.+* 5IB> Peme.i,saa 0asil Kons!stens! Le(bek Dara/ Ne#at!: Len4!r Ne#at!: Er!tros!t Ne#at!: Leukos!t Ne#at! Bakter! @@ S!sa ,akanan Ne#at!: Fat Ne#at!: As?ar!s Ne#at!: Ank6los Ne#at!:

Nilai N$.mal Ne#at!:

+)