KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi : 12 Juni 2013 SMF

ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Anthony Christanto : 11-2012-169 : dr Noviandi Herlambang Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Ny. K : 58 th : Perempuan : Sudah Menikah : SMP : Tidak berkerja

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Diantar oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF Auto / allo anamnesis, tanggal : 25 Mei 2013 pukul : 07.30 WIB

Keluhan utama Pasien datang dengan sakit seluruh badan sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 bulan lalu pasien mudah merasa lemas bahkan jika beraktivitas ringan. Semakin hari pasien merasa keluhannya semakin memberat. Pasien juga merasa nafsu makannya berkurang dan sering merasa mual. Riwayat kencing manis disangkal pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit kencing darah sebelumnya.Pasien mengaku pernah ada riwayat flek paru 25 tahun lalu namun sudah diobati hingga dinyatakan sembuh oleh dokter yang menanganinya. 2 hari SMRS pasien tiba-tiba merasa lemas pada tangan kanannya. Lemas dirasakan pasien tiba-tiba saat bangun tidur. Lemas dirasa pasien terutama pada tangan kanan, namun kaki kanannya juga dirasa sedikit lemas. Meski demikian pasien masih dapat berjalan. Riwayat kecelakaan disangkal pasien. Lemas dirasa terus menerus dan tidak membaik meski pasien sudah istirahat. Tidak ada riwayat kesemutan dan sakit kepala. Pasien mengaku tidak terlalu mengkhawatirkan keluhannya dan hanya beristirahat tanpa mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk keluhannya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang lama dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi apapun. Pasien juga mengaku tidak bisa BAB. 1 hari SMRS pasien merasa sakit di seluruh badan. Sakit dirasakan pasien seperti pegal-pegal di sekujur tubuhnya, muncul tiba-tiba, dan terjadi sepanjang hari, tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga merasa lemas di sekujur badannya dan mual berat sejak malam lalu. Pasien mengaku muntah tiap kali makan. Karena pasien merasa semakin lemas dan sakit-sakit di sekujur badannya, pasien dibawa ke keluarganya ke UGD RS Mardi Rahayu Kudus.

Riwayat penyakit keluarga Hanya OS sendiri yang mengalami penyakit seperti ini di dalam keluarga.Tidak ada riwayat penyakit berat di keluarga seperti hipertensi, DM, atau penyakit jantung

Riwayat penyakit dahulu Sbelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi lama. Tidak ada riwayat penyakit berat lainnya seperti DM dan sebagainya.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Sosial Ekonomi Pribadi : baik, pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan tidak tertutup : cukup, pasien dibiayai oleh anak-anaknya : wajar

III. OBJEKTIF 1. Status presens Kesadaran TD Nadi : Compos Mentis / Sadar Penuh : 160/100 mmHg : 84 x/menit : 36.60C : 160 cm : 50 kg :normocephali, distribusi rambut merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher Paru Jantung Perut : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Pernafasan : 26 x/menit Suhu TB BB Kepala

Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+) Alat kelamin : Tidak dilakukan

2. Status psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : wajar : eutim : baik : baik : baik

3. Status neurologis

Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris : normocephali : (-) : (+)

Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk : simetris : bebas : (-)

Nervus kranialis i. N. Olfaktorius (N.I) Subjektif Kanan tidak dilakukan Kiri tidak dilakukan

ii. N. Optikus (N.II) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

Kanan V > 2/60 (bedside)

Kiri V > 2/60 (bedside)

tidak diperiksa normal kesan normal normal

iii. N. Okulomotorius (NIII) Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks Konvergensi Diplopia

Kanan tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) (+) tidak ada

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

Kanan normal

Kiri normal

v. N.Trigeminus (N.V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan normal normal normal tidak dilakukan baik

Kiri normal normal normal tidak dilakukan

vi. N. Abdusen (N.VI) Pergerakan mata ke lateral

Kanan normal

Kiri normal

vii. N.Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian muka

Kanan normal normal normal tidak bisa

Kiri normal normal normal

tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

Kanan

Kiri tidak dilakukan

(+)

(+) tidak dilakukan tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Perasaan lidah belakang

Kanan

Kiri tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

Kanan normal (+) (+) normal

Kiri normal

xi. N. Aksesorius (N.XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Kanan simetris (+)

Kiri

(+)

xii. N. Hipoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

Kanan normal (-) normal

Kiri normal (-) normal

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. ii. iii. iv. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : simetris

Bentuk columna vertebralis: normal Pergerakan columna vertebralis: baik

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Lokalisasi

kanan baik (+) tidak dinilai baik

kiri baik (+)

baik

c. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

bebas 3-3-4 hipertonus tidak ada

bebas 4-4-4

tidak ada

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

kanan simetris (+)

kiri simetris (+) tidak dilakukan

baik simetris

baik simetris

c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman

kanan +++ +++

kiri +++ +++ Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(-)

(-)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi (-) kanan bebas 4-4-4 hipertonus (-) kiri bebas 4-4-4

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi

kanan simetris (+) Tidak dilakukan baik

kiri simetris (+)

baik

Lokalis

simetris

simetris

c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig

kanan +++ +++ ROM > 70 ROM > 135

kiri +++ +++ ROM > 70 ROM >135

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia : Sulit dinilai : Sulit dinilai : (-) : Sulit dinilai

Rebound Phenomenon: (-) Dismetria test) : Dismetra ringan dextra (finger-to-finger

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : tidak ada : tidak ada : tidak ada

e.

Alat vegetatif Miksi Defekasi : baik : terganggu, 2 hari tidak BAB

Objektif : Kesadaran TD Nadi Pernafasan Suhu TB BB : Compos Mentis / Sadar Penuh : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 370C : 166 cm : 55 kg

Pemeriksaan nervus kranialis Dalam batas normal

Pemeriksaan motorik Anggota Gerak Atas Motorik Kekuatan Tonus Refleks Biceps Triceps +++ +++ +++ +++ kanan 3-3-4 hipertonus kiri 4-4-4

Anggota Gerak Bawah Motorik Kekuatan Tonus Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock +++ +++ +++ +++ kanan 4-4-4 hipertonus kiri 4-4-4

Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig Lainnya

ROM > 70 ROM > 135

ROM > 70 ROM >135

Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi, Kimia Darah, Fungsi Hepar, dan Fungsi Ginjal tanggal 25 Mei 2013 Hematokrit Hemoglobin 22 8.3 2.90 x 106 120 199 51 75.4 114.5 5.49 Ureum Trombosit 78.9 417.000 Natrium Kreatinin Kalium Eritrosit GDS Kolesterol Trigliserida HDL LDL Asam Urat Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT GGT 7.91 3.88 4.03 59.4 17.5 136.9 Kalsium Klorida Mg Fosfor 93 2.9 2.18 7.52 58 1.94 5.52

CT Scan Kepala tanpa Kontras tanggal 25 Mei 2013 - Gambaran infark lacunar pada nucleus lentiformis kanan dan corona radiata dupleks

DIAGNOSIS

Diagnosis klinik

: Hemiparese spastik dupleks Dyslipidemia Gangguan elektrolit Hiponatremia, Hipokalsemia, Hipokalemia, Hipokloridemia, Uremia, Kreatinemia

Diagnosis topis

: Subkorteks hemisfer bilateral Ginjal bilateral

Diagnosis etiologik

: Stroke non-hemorrhagik Susp. Gagal Ginjal Kronis

IV. RENCANA AWAL Masalah: Stroke non-hemorrhagik dengan dyslipidemia Assesment Diagnosa Terapi: Medikamentosa Infus Ring-As 20 tpm Infus Renxamin 1 fl/hari Clopidogrel 75 mg 1 x 1 tab Atorvastatin 20 mg 1 x 1 tab Nifedipin 5 mg 1 x 1 tab Citicholine 600 mg 3 x 1 tab Zolpidem 10 mg 1 x 1 tab Omeprazole 40 mg 1 x 1 tab : Stroke non-hemorrhagik :-

Non Medikamentosa Fisioterapi Prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : bonam

Masalah: Gangguan elektrolit berat Assesment Diagnosa Terapi: Medikamentosa Kalium klorida 600 mg 3x1 tablet NaCl caps 3 x 1 gram Kalsium glukonat 600 mg 2 x 1 gram Infus NaCl 3% 1 fl/hari : Susp. Gagal ginjal kronis : Urin lengkap USG abdomen

Prognosis: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad malam : ad malam

Follow up 26 Mei 2013 S: Pasien masih merasa lemas dan sulit bicara. Pasien masih merasa mual namun mualnya terasa berkurang.

O: Motorik Eks. Atas Eks. Bawah kanan 3-3-4 4-4-4 kiri 4-4-4 4-4-4

Pemeriksaan Nn. Cranial : dalam batas normal

Refleks cahaya ODS +/+ , pupil diameter 3 mm, bulat, isokor, dan reaktif

Pemeriksaan lab elektrolit 25 Mei 2013 pukul 08:00 Natrium Kalium 114.8 2.33 Hemoglobin 10.2

A: Stroke non-hemorrhagik Gangguan elektrolit ec. susp. Gagal ginjal kronis

P: Rencanakan USG abdomen Lanjutkan terapi

Follow up 27 Mei 2013 S: Pasien masih merasa lemas namun bicara sudah mulai lancar, keluarga pasien mengatakan pasien semalam mengigau dan berbicara ngaco. Namun tidak terjadi lagi hingga saat pemeriksaan. Pasien masih merasa mual.

O: Motorik Eks. Atas Eks. Bawah kanan 3-4-4 4-4-4 kiri 4-4-4 4-4-4

Pemeriksaan Nn. Cranial : dalam batas normal

Refleks cahaya ODS +/+ , pupil diameter 3 mm, bulat, isokor, dan reaktif

Pemeriksaan lab elektrolit 27 Mei 2013 pukul 09:49 Natrium Kalium 126.2 3.48

A: Stroke non-hemorrhagik dengan perbaikan Gangguan elektrolit ec. susp. Gagal ginjal kronis dengan perbaikan

P: Rencanakan USG abdomen Lanjutkan terapi

Follow up 28 Mei 2013 S:Pasien masih lemas namun membaik. Pasien sudah dapat makan. Rasa mual sudah hampir tidak ada.

O: Motorik Eks. Atas Eks. Bawah kanan 4-5-5 4-4-4 kiri 5-5-4 5-5-4

Pemeriksaan Nn. Cranial : dalam batas normal

Refleks cahaya ODS +/+ , pupil diameter 3 mm, bulat, isokor, dan reaktif

Pemeriksaan lab 27 Mei 2013 pukul 22:54 Natrium Kalium Kreatinin Calcium 127 3.48 1.90 7.70

Urine lengkap tanggal 27 Mei 2013 Albumin Reduksi Bilirubin pH negatif negatif negatif 6.0 Vitamin C Epitel Epitel sel Eritrosit Leukosit Silinder Parasit Bakteri Jamur Kristal negatif 0 4-6 50-60 13-15 0 negatif negatif negatif negatif

Urobilinogen normal Benda keton negatif Nitrit Berat jenis negatif 1.015

Darah samar +2 Leukosit +1

USG Abdomen tanggal 27 Mei 2013 - Gambaran proses kronis kedua ginjal dengan gambaran kista multipel kedua ginjal - Tak tampak gambaran nefrolith dan vesikolith - Tak tampak gambaran ascites

A: Stroke non-hemorrhagik dengan perbaikan Gangguan elektrolit ec. Gagal ginjal kronis dengan perbaikan

P: Lanjutkan terapi

Follow up 29 Mei 2013 S: Pasien masih merasa lemas namun sudah jauh lebih baik. Keluhan lain tidak ada

O: Motorik Eks. Atas Eks. Bawah kanan 4-5-5 4-4-5 kiri 5-5-5 4-4-5

Pemeriksaan Nn. Cranial : dalam batas normal

Refleks cahaya ODS +/+ , pupil diameter 3 mm, bulat, isokor, dan reaktif

Pemeriksaan lab elektrolit 29 Mei 2013 pukul 09:55 Natrium Kalium 131 3.53

A: Stroke non-hemorrhagik dengan perbaikan Gangguan elektrolit ec. Gagal ginjal kronis dengan perbaikan

P: Rencanakan pasien untuk pulang Lanjutkan terapi

Follow up 30 Mei 2013 S: Pasien merasa sedikit lemas saja, namun tidak mual lagi.

O: Motorik Eks. Atas Eks. Bawah kanan 4-5-5 4-4-5 kiri 5-5-5 5-5-5

Pemeriksaan Nn. Cranial : dalam batas normal

Refleks cahaya ODS +/+ , pupil diameter 3 mm, bulat, isokor, dan reaktif

A: Stroke non-hemorrhagik dengan perbaikan Gangguan elektrolit ec. Gagal ginjal kronis dengan perbaikan

P: Pasien dipulangkan.