TRATAMENTO DA EPISTAXE

Artigo de Reviso

Tratamento da Epistaxe
A. P. S. BALBANI, G. G. S. FORMIGONI , O. BUTUGAN
Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP

UNITERMOS: Epistaxe. KEYWORDS: Epistaxis.

INTRODUO

Epistaxe definida como o sangramento proveniente da mucosa nasal 1. Calcula-se que 60% da populao adulta j tenham apresentado ao menos um episdio de epistaxe 2, na maioria das vezes auto-limitado e sem maiores conseqncias. Estima-se que apenas 6% dos casos de epistaxe necessitem de interveno mdica para conteno do sangramento 2 e a taxa de mortalidade por epistaxe macia seja de menos de 0,01% 3. No Pronto Socorro da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo so atendidos mais de 100 casos de epistaxe mensalmente. Muitos desses pacientes no apresentam sangramento ativo no momento da consulta, contudo, a procura ao Servio motivada pela ansiedade do paciente com relao gravidade e eventual recorrncia da hemorragia. Considerando a elevada freqncia da epistaxe e a possibilidade de repercusses locais e sistmicas importantes, o presente estudo tem por objetivos: a) fornecer uma reviso da anatomia da irrigao sangnea nasal; b) abordar a fisiopatologia da epistaxe; c) orientar na abordagem do paciente com epistaxe; d) resumir o conhecimento sobre as vrias modalidades de tratamento da epistaxe. Consideraes Anatmicas As fossas nasais so irrigadas pelos sistemas das artrias cartidas interna e externa, com mltiplas anastomoses que formam o tecido ertil dos cornetos superior, mdio e inferior (localizados na parede lateral) e do septo nasal 4,5 . O sistema da artria cartida externa prov a maior parte do fluxo sangneo nasal. A artria esfenopalatina (ramo da artria cartida externa), as artrias etmoidais anterior e posterior (ramos da artria oftlmica) e a artria labial superior (ramo da artria facial) so as principais responsRev Ass Med Brasil 1999; 45(2): 189-93

veis pela irrigao sangnea das fossas nasais 4. Uma extensa rede anastomtica entre as artrias palatina maior, esfenopalatina e labial superior na poro anterior do septo nasal constitui o plexo de Kiesselbach ou rea de Little, de onde se origina a maior parte dos sangramentos anteriores, uma vez que os vasos sangneos so revestidos por uma delgada membrana mucosa nesse local 4,5 . J o plexo de Woodruff localiza-se na regio posterior da fossa nasal, junto coana, e origem da maior parte dos sangramentos posteriores 4. Fatores etiolgicos Clinicamente, a epistaxe classificada em anterior ou posterior, dependendo da origem do sangramento. Mais de 90% dos casos de epistaxe decorrem de sangramento na regio anterior, sobretudo em crianas e adultos jovens, enquanto a epistaxe posterior mais freqentemente encontrada em pacientes hipertensos ou com mais de 40 anos 5,6. A epistaxe pode ser ocasionada por fatores locais ou sistmicos. Dentre os fatores sistmicos podemos citar a hipertenso arterial (considerada a principal causa de epistaxe severa que motiva internao hospitalar 7), coagulopatias (hemofilias, doena de Von Willebrand, hepatopatias) e doenas hematolgicas, que cursam com alterao quantitativa ou qualitativa de plaquetas (aplasia medular, trombastenia de Glanzmann) 7. O uso de medicamentos anticoagulantes e anti-agregantes plaquetrios tambm pode ocasionar epistaxe 7. Os fatores locais que levam epistaxe anterior com maior freqncia so: trauma (fraturas nasais ou manipulao digital), infeces de vias areas superiores, inalao de ar frio e seco (grande parte dos quadros de epistaxe ocorre durante o inverno) 7, quadros alrgicos nasais, introduo de corpos estranhos na fossa nasal, inalao de irritantes qumicos (cocana, vapores de metais pesados) e a presena de perfurao septal ou desvio de septo 3,4. Admite-se que as perfuraes e os desvios de septo ocasionem alterao do fluxo areo nasal, com ressecamento da mucosa e formao de crostas, propiciando os sangramentos 4. J na epistaxe posterior os principais fatores etiolgicos locais so a presena de tumores (nasoangiofibroma juvenil) e a 189

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aterosclerose dos vasos sangneos junto ao plexo de Woodruff 3. Um detalhe importante que, nos pacientes jovens do sexo masculino, a suspeita de nasoangiofibroma deve sempre ser feita quando h relato de epistaxe intermitente ou macia. Em alguns desses casos o sangramento anterior, apesar da localizao do tumor junto coana, pelo fato de que a prpria massa tumoral impede a drenagem do sangue em direo orofaringe 4. A doena de Osler-Rendu-Weber, ou telangectasia hemorrgica hereditria, merece ser mencionada porque uma das principais doenas vasculares que causam epistaxe intermitente. Caracteriza-se por uma herana autossmica dominante, com perda da capacidade de contrao da camada muscular dos vasos sangneos e formao de fstulas arteriovenosas. Essas alteraes tornam a mucosa nasal particularmente suscetvel hemorragia na vigncia de reaes inflamatrias ou pequenos traumas 8.
DIAGNSTICO

Exame fsico Antes de qualquer manipulao, o paciente deve ser tranqilizado e mantido em posio confortvel, com flexo da cabea e nunca em hiperextenso cervical, o que favorece o acmulo de sangue e cogulos na orofaringe 3. O mdico deve proteger-se de forma adequada, com avental, culos, mscara e luvas, e, s ento, dar incio manipulao das fossas nasais. Exame geral: deve ser feita uma avaliao do paciente, com medidas de pulso e presso arterial 3. Nos casos graves est indicada a realizao de exames laboratoriais (dosagem de hemoglobina e hematcrito, coagulograma 7). Exame das fossas nasais: pede-se que o paciente assoe o nariz com a finalidade de remover os cogulos da fossa nasal e comprima a regio da asa nasal para exercer presso sobre o septo. Com essas medidas o sangramento tende a diminuir, principalmente se for aplicada soluo de anestsico contendo vasoconstritor (com o cuidado de monitorizar a presso arterial nos pacientes hipertensos) 3. O uso de uma boa fonte de luz, um espculo nasal e aspirador facilitam a remoo dos cogulos, permitindo o exame da fossa nasal para localizao da origem do sangramento 3. Nos servios especializados, recomendado o exame com endoscpio nasal, que possibilita um melhor exame da regio posterior da fossa nasal 4. A identificao do local e do volume do sangramento determinaro quais as medidas que devero ser adotadas a seguir.
TRATAMENTO

Como primeiro passo no atendimento de emergncia fundamental que o mdico certifique-se de que realmente se trata de um caso de epistaxe. Como vimos na introduo, nem todo sangramento nasal proveniente da mucosa. Hemorragia digestiva alta com regurgitao pelas fossas nasais ou leso vascular de base de crnio, por exemplo, tambm podem apresentar-se como hemorragia nasal 6,9, mas requerem tratamento especfico e imediato. Anamnese Um breve questionrio a respeito de fatores locais ou sistmicos predisponentes epistaxe, com base nos itens mencionados anteriormente, fornece dados importantes para o diagnstico etiolgico do quadro hemorrgico. Freqentemente o paciente no refere espontaneamente o uso recente de aspirina ou outros anti-agregantes plaquetrios, cabendo ao mdico indagar sobre sua ingesto 7. Nos casos em que for diagnosticada doena sistmica (discrasias sangneas ou hipertenso arterial, por exemplo), o paciente dever ser encaminhado para acompanhamento clnico ambulatorial aps o primeiro atendimento 4. Muitas vezes, mesmo aps pesquisa exaustiva no se consegue um diagnstico etiolgico para o quadro de epistaxe, dito, ento, idioptico 3,10. O mdico tambm deve interrogar h quanto tempo a hemorragia comeou e qual o seu volume. Com esses dados j possvel estimar o volume perdido e planejar a melhor forma de reposio volmica 7,10. 190

O tratamento da epistaxe segue uma escala ascendente: rinoscopia anterior com cauterizao qumica ou eltrica, tamponamento nasal anterior, eletrocoagulao guiada por endoscpio nasal, tamponamento nasal posterior ou tratamento cirrgico (embolizao ou ligadura arterial) medida em que os mtodos mais simples falham no controle da hemorragia 2. Paralelamente, devem ser tratadas as doenas associadas (coagulopatias, hipertenso, etc.). Epistaxe anterior Cauterizao Uma vez que o ponto de sangramento normalmente visto rinoscopia anterior, a cauterizao do vaso a primeira escolha para o tratamento da epistaxe anterior. A cauterizao pode ser qumica, eltrica ou com laser 4 . Antes do procedimento deve ser feita anestesia tpica com soluo contenRev Ass Med Brasil 1999; 45(2): 189-93

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do vasoconstritor (utilizada sob a forma de aerossol ou em algodo embebido) 4. A cauterizao qumica normalmente realizada com nitrato de prata, que transformado em cido ntrico ao entrar em contato com a mucosa nasal mida. A cauterizao qumica est indicada para os casos de sangramento de pequena monta, sendo ideal em crianas. No um mtodo eficiente quando se trata de sangramento abundante 4. A cauterizao eltrica (feita com cautrio bipolar) tem as mesmas indicaes, podendo ser realizada com auxlio de endoscpio nasal ou microscpio 11. Deve-se ter cuidado especial quando a cauterizao realizada em ambas as fossas nasais sobre a mesma regio do septo, pois o comprometimento da irrigao sangnea da cartilagem septal pode ocasionar perfuraes 4 . Uma outra desvantagem o risco de leso da pele do vestbulo nasal quando aplicada uma grande quantidade de nitrato de prata, que acaba por escorrer pela fossa nasal 4. A vaporizao com laser Nd:Yag ou de argnio foi introduzida recentemente no tratamento da epistaxe anterior e tem mostrado resultados bastante satisfatrios, principalmente quando realizada sob viso endoscpica 4. Est indicada sobretudo nos pacientes com doena de Osler-RenduWeber, que so submetidos procedimentos sucessivos para hemostasia. Sua grande desvantagem o alto custo 4. Tamponamento nasal anterior O tamponamento nasal foi introduzido na prtica mdica por Hipcrates e vem sendo realizado at os dias atuais como procedimento de rotina nos servios de emergncia 10. O tamponamento tem uma eficcia menor do que a cauterizao, porque no atua diretamente sobre o vaso sangrante, mas exerce presso uniforme sobre a mucosa como um todo. O edema e o processo inflamatrio resultantes da presena do tampo atuam impedindo o sangramento 4. Existem diversos tampes nasais disponveis, sendo mais comumente usados os de rayon ou gaze (embebidos em vaselina, nitrofurazona ou pomada de antibitico) 4. A gaze disposta em tiras ao longo da fossa nasal, em pilha ou sanfona, at preencher por completo a fossa. Outras alternativas so os tampes feitos com dedo de luva preenchido com gaze, esponja de uso domstico revestida por preservativo e tampo Merocel (este ltimo introduzido na fossa nasal e embebido com gotas de antibitico, expandindo-se e preenchendo a fossa nasal). Para qualquer tipo de tampo anterior vale a regra de introduzi-lo profundamente na fossa
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nasal, para que toda a mucosa seja pressionada, e no apenas a da regio anterior do septo 4. O tampo nasal anterior mantido por um perodo de 2 a 5 dias, dependendo da intensidade do sangramento. O Merocel deve ser retirado em 48 horas, uma vez que possui a tendncia de aderir mucosa nasal, dificultando sua retirada aps esse perodo 4. Um dos riscos do tamponamento anterior, embora raramente observado, a sndrome do choque txico, causada pela liberao de toxinas do Staphylococcus aureus , absorvidas pela mucosa nasal 4,12. Alguns autores advogam o uso de antimicrobiano sistmico profiltico quando do tamponamento com a finalidade de prevenir a sinusite pelo acmulo de secrees nos seios paranasais e fossa nasal; contudo, a sndrome do choque txico no evitvel pelo uso de antimicrobiano sistmico 4. A retirada do tampo nasal pode ocasionar trauma importante da mucosa nasal, com recidiva do sangramento. Os pacientes com discrasias sangneas so particularmente suscetveis novos episdios de sangramento, assim, aconselha-se o uso de esponjas hemostticas cirrgicas (Gelfoam , Oxycel ), que so reabsorvidas pela mucosa, sem necessidade de sua retirada. Sua desvantagem a menor eficincia no controle de sangramentos abundantes 4. Tratamento cirrgico O tratamento cirrgico da epistaxe anterior est indicado apenas nos casos em que no houve controle da hemorragia aps cauterizao e/ou tamponamento 2. Algumas vezes, por exemplo, um sangramento proveniente da mucosa que reveste reas proeminentes do septo (desvios septais) cessa aps a correo do desvio 4. Os procedimentos cirrgicos mais utilizados para hemostasia so a arteriografia com embolizao e a ligadura das artrias maxilar interna ou etmoidais. A ligadura arterial pode ser feita atravs de diversas tcnicas cirrgicas, incluindo acesso atravs do seio maxilar 2,4. Embora exista controvrsia na literatura a respeito da eficcia desses mtodos, admite-se que ambos tenham o mesmo ndice de sucesso (prximo de 90%), com custos similares 2. Esses procedimentos so realizados apenas em servios que dispem de radiologia intervencionista e centro cirrgico com equipamento apropriado 2. As complicaes de ambos os procedimentos dividem-se em menores (sinusite, fstula oro-antral, leso do nervo alveolar com parestesia) e maiores (amaurose, oftalmoplegia, acidente vascular cerebral e bito) 2. As complicaes menores so observadas em cerca de 28% dos 191

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Fig. 1 rea de Kiesselbach na regio anterior do septo nasal (Adaptada da referncia 3).

Fig. 3 Representao esquemtica do tamponamento nasal posterior com sonda de Foley (Adaptada da referncia 3).

Fig. 2 Representao esquemtica do tamponamento nasal anterior com gaze ou rayon (Adaptada da referncia 3).

casos, enquanto as complicaes maiores so motivo de relatos espordicos de literatura 2. Epistaxe posterior Tamponamento nasal posterior O tamponamento posterior vem sendo substitudo pela cauterizao eltrica sob viso endoscpica cada vez mais devido s suas inmeras desvantagens. Esses tampes so extremamente incmodos para o paciente e a realizao do tamponamento posterior implica na introduo simultnea do tampo anterior, tornando o procedimento ainda mais doloroso 4. Outros inconvenientes do tampo posterior so: a) a permanncia prolongada (ao menos 3 a 5 dias aps a cessao completa do sangramento); b) a hipxia e hipoventilao decorrentes da presena do tampo 4. Para explicar a hipoxemia verificada em alguns pacientes submetidos tamponamento nasal posterior, desde a dcada de 60 tem sido postulada a existncia do reflexo nasopulmonar, que consistiria na participao do fluxo areo nasal na regulao da ventilao pulmonar 13. Embora no seja consenso entre os especialistas, ainda hoje considera-se a hiptese de que a presena do tampo nasal posterior resulte na alterao da mecnica ventilatria, com conse192

qente hipoxemia e hipercapnia13. Por outro lado, estudos recentes tm relacionado a maior morbimortalidade do tamponamento nasal posterior s condies clnicas precrias dos pacientes (idade avanada, cardiopatia prvia, hipovolemia)13. O tampo posterior clssico feito por meio da colocao de uma boneca de gaze na rinofaringe do paciente, ancorada na fossa nasal atravs do tampo anterior. Contudo, para se reduzir o trauma da mucosa nasal e tornar o procedimento mais simples e menos doloroso, a boneca de gaze foi substituda pela sonda vesical de Foley 12, 16 ou 18 4,14. A sonda lubrificada com anestsico sob a forma de gel e introduzida pela fossa nasal at a rinofaringe, sendo, ento, insuflada com gua e tracionada em direo coana at encaixar na rinofaringe. O balonete pode ser insuflado progressivamente at a cessao do sangramento, observando-se sua capacidade mxima 4. As desvantagens do tamponamento posterior so: 1) a impossibilidade de atuar diretamente sobre os vasos sangneos da mucosa (da mesma forma descrita para o tampo anterior); 2) o esvaziamento progressivo do balonete (pela deformao da prpria vlvula e do ltex com o qual confeccionado) e 3) a dor local decorrente da presso do balonete sobre a mucosa da rinofaringe 4. Outro aspecto a ser lembrado a fixao da poro da sonda que se exterioriza pela fossa nasal; a sonda mantida por perodo prolongado sobre uma mesma regio da narina pode ocasionar a formao de cicatrizes ou mesmo de reas de necrose nos pontos de maior presso 4. Cauterizao endoscpica posterior tida na literatura como o procedimento de escolha para a hemostasia dos sangramentos originados na regio posterior da fossa nasal, com sucesso em mais de 90% dos casos. Contudo, tratase de um procedimento passvel de realizao apenas nos servios especializados que dispem do
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material necessrio, estando fora do alcance do mdico generalista em servios de emergncia 4. O paciente no necessita ser internado nem submetido a anestesia geral na maioria das vezes e no preciso introduzir-se nenhum tipo de tampo na fossa nasal para complementar o tratamento, mantendo-se a fossa nasal prvia 4. Pode ser feita cauterizao da artria esfenopalatina sob viso direta nos casos mais graves, estando indicada cirurgia sob anestesia geral nessa situao 4. Para tanto, necessrio um amplo conhecimento da anatomia da regio posterior da fossa nasal. Tratamento cirrgico A abordagem cirrgica para controle da epistaxe posterior semelhante descrita para a epistaxe anterior (embolizao ou ligadura da artria maxilar interna) 4. O tratamento dos casos de epistaxe depende, portanto, da origem e do volume do sangramento, dos fatores etiolgicos e das condies clnicas associadas, alm dos recursos disponveis no servio no momento do atendimento 15 . fundamental que o mdico generalista conhea as alternativas para abordagem dos casos de epistaxe, lanando mo dos recursos ao seu alcance durante o primeiro atendimento dessa afeco to comum na prtica clnica.
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