FICHA DE INSCRIÇÃO – CURSO DE MESTRADO (MAIE

)
PROCESSO SELETIVO – TURMA 2014
1- LINHA DE PESQUISA:
□ LINHA 1 - Educação, Escola, Ensino e Formação Docente
□ LINHA 2 - Trabalho, Educação e Movimentos Sociais.
2- IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/_____ Estado civil: ________________ Sexo: □ M □ F
CPF:__________________ ______ RG:________________ Órg. Exp: __________________
Naturalidade:__________________________Nacionalidade:___________________________
End. Res:____________________________________________________________________
Nº:______ Complemento:___________ Bairro: _____________________ CEP:___________
Fone:___________ /_________ Celular:_________ E-Mail: ____________________________
3- DADOS PROFISSIONAIS
Instituição onde trabalha: ________________________________________________________
Endereço:_________________________________ Nº: ____ complemento: ________________
Bairro: _______________ CEP: ________ Município:_________________ Estado__________
Cargo/Função:_________________________________________________________________
Tempo de serviço: ____________ Fone p/ contato: _______________FAX:________________
4- FORMAÇÃO UNIVERSITÁRIA
Graduação: ______________Ano conclusão: _____/_____/_____ Instituição: _____________
Pós Graduação: ___________Ano conclusão: _____/_____/____ Instituição: _____________
5- LÍNGUA ESTRANGEIRA PRETENDIDA NA PROVA DE PROFICIÊNCIA

□ Inglês

□ Espanhol

□ Francês

6- PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS □ Sim
Qual? □ Física
□ Visual □ Auditiva

□ Não

( ) Declaro ciente que, caso seja aprovado, o curso do mestrado exige tempo integral; não há
garantia de concessão de bolsa, auxílio ou translado por parte do Mestrado Acadêmico Intercampi
em Educação e Ensino (MAIE), conforme item 9.11 da chamada Pública.
Fortaleza, ______ de ___________________de 2012.
_____________________________________
Assinatura do candidato

_________________________________
Responsável pela Inscrição

________________________________________________
MESTRADO ACADÊMICO INTERCAMPI EM EDUCAÇÃO E ENSINO - MAIE
FAFIDAM - Av. Dom Aureliano Matos, 2058, Centro - Limoeiro do Norte/Ce - CEP: 62.930.000 - Fone: (88) 3423.6962
FECLESC - Rua José de Queiroz Pessoa, 2554, Planalto Universitário - Quixadá/Ce - CEP: 63.900-000 - Fone: (88) 3445.1039
E-mail: mestrado.intercampi@uece.br | Site: www.uece.br/ma

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