A Patologizaçao Da Diversidade

Histrias Alternativas ARTIGOS
Joo P. Cabral e Antnia P. Lima
Como fazer uma histria de famlia
A PATOLOGIZAO DA DIVERSIDADE. UMA REFLEXO ANTROPOLGICA SOBRE A NOO DE CULTURE-BOUND SYNDROME
Chiara Pussetti
Este artigo prope uma reflexo sobre o processo de encontro entre diferentes prticas e saberes ligados a contextos histricos e culturais especficos, no domnio que ns definiramos habitualmente como sendo psicolgico. Posta em questo a validade de categorias diagnsticas que tentam fazer caber no quadro rgido da nosologia ocidental experincias ligadas a outros paradigmas interpretativos, ser objecto de crtica a noo de culture-bound syndromes, proposta pelo DSM-IV, na medida em que classifica experincias e comportamentos de pessoas marginalizadas como problemas psicopatolgicos. PALAVRAS-CHAVE: etnopsiquiatria crtica, emoes, racismo institucional, culture-bound syndromes.
On est fou par rapport une socit donne (Beguin 1952).
Este artigo pretende reflectir sobre o complexo e delicado processo de encon-
tro entre prticas e saberes diferentes, inerentes a contextos histricos e culturais especficos, no domnio habitualmente definido como psicolgico. Aps umas rpidas consideraes antropolgicas sobre as formas de sofrimento que, na nossa representao cartesiana do ser humano, chamamos de mentais, e sobre os diferentes saberes que se ocupam da sua definio, interpretao e tratamento, a discusso concentrar-se- sobre a presuno e a pertinncia de uma tentativa de adaptar prticas e significados culturais diversos aos limites e aos cmodos caixilhos tericos das categorias nosolgicas ocidentais, classificando expeditamente expresses particulares e fenmenos diferentes como problemas psicopatolgicos. Para ilustrar os limites e os problemas deste tipo de abordagem, sero analisados alguns exemplos especficos, com base no meu trabalho de campo na Ilha de Bubaque (Arquiplago dos Bijags, Guin-Bissau) e em diferentes instituies que lidam com a sade de migrantes, em Itlia e em Portugal. Posta em causa a validade de categorias diagnsticas que tentam enquadrar nos esquemas rgidos da nosologia ocidental experincias que derivam de outros paradigmas interpretativos, ser objecto de crtica particular a categoria de culture-bound syndromes, proposta pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) da American Psychiatric Association.1
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O conceito de culture-bound syndromes constitui o eixo central da discusso entre universalistas, que interpretam estas sndromas em termos de uma biopsicologia humana universal, ou de uma psicopatologia influenciada patoplasticamente por factores culturais, e relativistas culturais, que as interpretam como produtos de, e como inerentes a, aspectos especficos de uma cultura determinada.
Etnogrfica, Vol. X (1), 2006, pp. 5-40
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Psiquiatria e racismo institucional Seguindo as propostas de anlise e as perspectivas tericas da antropologia mdica critica,2 partimos de uma definio da doena como o mais individual e o mais social dos eventos (Aug 1983), na medida em que os esquemas de referncia que a permitem localizar, designar, interpretar e curar so todos eminentemente sociais.3 Se a doena, porque constituda e reconhecvel atravs de uma actividade interpretativa, um conceito culturalmente relativo, evidente que uma mudana dos cdigos de referncia implicar tambm uma alterao das formas de expresso e de experincia da aflio. Segundo esta perspectiva, portanto, o que considerado como doena pode variar conforme as pocas histricas, as culturas, as condies socioeconmicas: a modificao das ideologias e das hegemonias culturais pode, at numa mesma sociedade, levar a alteraes no apenas dos sintomas e das definies psicopatolgicas, como tambm dos contextos culturais onde as doenas se apresentam.4 Diferentes noes de corpo, pessoa, emoo, definies alternativas de anomalia e da normalidade, variaes culturais nos modos de perceber e interpretar sensaes corporais como sintomas e de atribuir sentido s prprias experincias, esto assim na base de horizontes nosolgicos diversos. Neste sentido, muitos autores consideraram que, inclusivamente, a biomedicina ocidental no pode ser considerada simplesmente como uma expresso cientfica de demarcaes naturais, na medida em que a sua definio, e as prticas que dela derivam, so cultural e historicamente especficas.5 O conhecimento mdico no pode ser definido como objectivo e autnomo: trata-se, antes, de um conhecimento enraizado e continuamente modificado pelas prticas e pelas transformaes polticas e sociais. Se considerarmos que as fronteiras da competncia e do profissionalismo mdico emergem como o resultado de processos histricos e sociopolticos, acaba por ser difcil defender que as suas categorias podem ser utilizadas universalmente para conferir ordem e coerncia s experincias e s emoes dos outros. Contra esta reificao das categorias, Gananath Obeyesekere (1985) afirma que no domnio do psicolgico no
Veja-se Hahn (1984, 1999), Hahn e Kleinman (1983), Kleinman (1995), Singer (1990), Frankenberg (1980), Young (1982, 1995), Das (1994, 1997), Scheper-Hughes (1990), Lock e Scheper-Hughes (1996), entre outros. 3 Neste sentido, a doena pode ser interpretada, seguindo a perspectiva adoptada por Nancy Scheper-Hughes no seu trabalho sobre os ataques de nervos na comunidade de Alto de Cruzeiro no Brasil, como uma forma de aco corporal, uma coisa que os seres humanos fazem de maneiras absolutamente originais (Scheper-Hughes 1994: 229). Veja-se tambm Lock e Scheper-Hughes (1991). 4 H exemplos emblemticos de incluso e de supresso nos quadros diagnsticos oficiais: por exemplo, o facto de a depresso no ter sido considerada em termos patolgicos antes dos anos 50, ou de a homossexualidade ter sido, at 1973, includa pelo DSM na lista de problemas psquicos, s tendo sido definitivamente retirada em 1975, numa altura em que a sociedade americana j no estava disposta a considerar uma preferncia sexual como patolgica (Frighi 1984; Clayton 2002; Conrad e Schneider 1980). 5 Entre outros, Gaines (1992a, 1992b), Gaines e Hahn (1985) e Kleinman (1988).
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existem doenas-facto mas apenas doenas-modelo.6 Diferentes discursos mdico-psicolgicos, ideologias, antropologias e representaes da pessoa esto assim na base de diferentes expresses, experincias e formas de aflio. O prprio sintoma, nesta perspectiva, no tem existncia e significado em si. O sintoma apenas um fenmeno que adquire um significado atravs da classificao nosogrfica do mdico. Por outras palavras, a seleco de determinadas sensaes corporais ou aspectos comportamentais como sintomas resulta de uma interpretao, ligada por sua vez a um cdigo de referncia especfico.7 A definio do que sintoma, do que doena, do que anormalidade ou desvio , por conseguinte, um facto social e, ao mesmo tempo, um acto poltico.8 As categorias mdicas emergem, por conseguinte, no como referentes discursivos de partes determinadas do real, mas como momentos e dispositivos analticos da definio e construo dessa mesma realidade.9 Definies como normal e patolgico, razovel e insensato, saudvel e doentio, no so, portanto, o simples reflexo de uma realidade cientfica ou orgnica, mas so, pelo contrrio, o produto de um contexto histrico, poltico e sociocultural especfico. Neste sentido, cada cultura decide de uma maneira absolutamente original onde colocar a fronteira entre normalidade e desvio: o que considerado loucura numa sociedade pode ser absolutamente normal numa sociedade diferente. As definies, as interpretaes e as manifestaes da loucura diferem, portanto, consoante os contextos sociais, culturais, polticos, ideolgicos e econmicos. Nesta perspectiva, as cincias da psique ocidentais, as suas categorias e interpretaes, tambm tm que ser consideradas como psicologias locais, na medida em que se organizam e instituem no interior de um determinado con6 Obeyesekere afirma que nas denominadas doenas mentais a distino clssica entre disease e illness (j criticada por muitos autores, em termos de que disease seria a disfuno ou doena em termos objectivos e biolgicos (o facto), e illness a experincia e a interpretao pessoal dos sintomas e do sofrimento) no tem sentido, na medida em que there are only illnesses and no disease (1985: 136). Tambm Hollan afirma que as doenas mentais no tm um estatuto ontolgico, sendo antes modelos ou conceitos que utilizamos para descrever ou explicar o comportamento particular de homens e mulheres especficos em contextos socioculturais e econmicos locais (1997: 220). Na mesma linha, vejam-se tambm Fernando (2003), Gergen (1973) e Jadhav (1995). 7 As cincias mdicas oferecem um repertrio de sintomas (symptom pool), ao qual os pacientes podem recorrer para organizar as prprias interpretaes e vivncias nos termos estabelecidos pelos paradigmas dominantes. 8 neste sentido que Franco Basaglia falava de uma relao ntima entre psiquiatria e poltica: a psiquiatria defende os limites da norma definidos pela sociedade; a prpria definio da doena serve para manter intactos os valores da norma postos em causa (Basaglia e Basaglia Ongaro 1971: 32). O facto que as ideias dominantes so as ideias da classe dominante, que no tolera elementos que no respeitam as suas regras. A doena um rtulo, que constitui um facto social, que por sua vez um evento poltico (Scalia 1971). 9 Infelizmente, comenta Kleinman (1988), os psiquiatras muitas vezes se esquecem que esquizofrenia, depresso e as outras categorias psiquitricas no possuem estatuto ontolgico, mas so apenas conceitos utilizados para descrever sentimentos, pensamentos e comportamentos individuais em contextos sociais, culturais, econmicos e histricos particulares. O resultado que os termos, os conceitos, as ideias com que os psiquiatras definem e explicam as diferentes aflies so confundidos com o sofrimento humano efectivo.
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texto histrico e sociocultural.10 Catherine Lutz (1985), apoiando esta argumentao, afirma que no epistemologicamente correcto pensar numa psicologia cientfica, e portanto universal, contraposta a presumveis psicologias etno- (subjectivas, indgenas, culturais, locais), e que seria preciso considerar todas as psicologias existentes como culturalmente especficas (o que na realidade tornaria suprflua a utilizao do prefixo etno-).11 luz destas consideraes, Lutz convida os psiquiatras ocidentais a admitir a sua especificidade sociocultural e a abandonar as suas pretenses de universalidade, para procurar espaos de dilogo e de confronto com outros saberes e experincias. Do seu ponto de vista, so os antroplogos os especialistas deste tipo de relao, que tenta salientar a particularidade das diferentes culturas e, ao mesmo tempo, torn-las mutuamente compreensveis. O processo de aproximao compreenso da vida emocional de povos de diferentes culturas afirma Catherine Lutz (1988: 8) pode ser considerado inicialmente como um problema de traduo. Este processo, todavia, implica muito mais que uma correspondncia entre as palavras de lnguas diferentes: implica, antes, recolher maneiras diferentes de conceber a relao entre mente, corpo, emoo, mal-estar e sociedade, para procurar espaos de aproximao, espaos para a construo de terrenos comuns. Reduzir a nossa compreenso a uma traduo directa, no problemtica, ingnua ou etnocntrica, que no considera nem o ponto de vista dos nativos nem o mais amplo contexto poltico, histrico e social, levaria de facto ao mal-entendido, ao equvoco ou armadilha emptica (Bonino, Lo Coco e Tani 1998: 59), provocado pela projeco das prprias categorias sobre as experincias dos outros.12 Qual de facto, deste ponto de vista, o sentido de se falar no singular de campos de experincia heterogneos e complexos, como se fossem fenmenos psicopatolgicos objectivos e universais, utilizando as categorias da nosologia ocidental? Num trabalho sobre a transe em frica, Roberto Beneduce reflecte sobre o significado de encerrar a possesso no interior de um horizonte lexical e categorial mdico-psicolgico. O que significa afirmar que a possesso uma
A psiquiatria ocidental afirma Summerfield (2001) apenas uma entre as outras etnopsiquiatrias; ns precisamos de uma psiquiatria que reconhea as limitaes desta abordagem tcnica e considere o reconhecimento da sua contextualizao sociocultural e poltica como uma obrigao tica. Veja-se, entre outros, Coppo (1997). 11 Como diz Lutz, a (etno)psicologia no tanto um sistema de conhecimentos que se sobrepe experincia real das pessoas, quanto um dos sistemas simblicos fundamentais atravs dos quais os indivduos percebem, comunicam e se experimentam a si prprios, o seu prprio mundo interior, o seu prprio corpo, os seus limites e as suas mudanas (Lutz 1985: 67). A etnopsicologia, nesta acepo, compreende quer a variedade de concepes culturalmente construdas acerca da pessoa, quer o sistema de representaes que em cada sociedade est na base da vida quotidiana e do senso comum, quer os saberes especializados que caracterizam domnios e actividades particulares (sade, cura, cerimnias religiosas, adivinhao, etc.). 12 Unni Wikan alerta os antroplogos que querem trabalhar sobre a vida emotiva dos outros para os riscos de uma atribuio demasiado fcil aos outros daquilo que o antroplogo sente-pensa (Wikan 1992: 479), impondo uma ordem e um modelo s experincias dos outros em funo da prpria representao da psique.
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perturbao dissociativa? (Beneduce 2002b: 38). Se este fenmeno heterogneo considerado pela cultura local como diferente da loucura, qual a vantagem de se falar dele no singular, como um fenmeno com uma genealogia psicopatolgica claramente definida? Se seguirmos o caminho do lxico psicolgico (histeria, dissociao, etc.), restam de facto poucas possibilidades de colhermos a rede dinmica dos nexos simblicos, dos conhecimentos e dos saberes em jogo.13 O enquadramento acrtico das experincias, das narrativas e das estratgias do sofrimento dos outros no interior da grelha pr-definida da nosografia psiquitrica (ou dos conceitos de pessoa, emoo e doena do antroplogo), tem tambm um significado poltico. A sobreposio de significados espelha a sobreposio de poderes. Nas palavras de Lynch, trata-se de instituir uma forma de imperialismo ocidental sobre as emoes dos outros (Lynch 1990: 17). Beneduce (1998) fala explicitamente da hegemonia das categorias diagnsticas e dos modelos teraputicos ocidentais como formas subtis de poder e controlo, sanitrio e moral, sobre os outros, e do imperialismo cultural (ou colonizao cultural), exercido atravs do emprego das categorias da psiquiatria ocidental, e estadunidense em particular.14 Em sua opinio, no h empatia individual capaz de anular esta posio hegemnica e produzir um dilogo simtrico e igualitrio (Beneduce 1998: 11). A nica sada possvel parece ser a de repensar as categorias e os modelos interpretativos e teraputicos da psiquiatria, colocando-os no contexto histrico econmico e poltico que os produziu. Allan Young, na mesma linha que Beneduce, convida os antroplogos que queiram estudar questes como a doena, o sofrimento e as emoes em outros sistemas de significao a fazerem uma reflexo preliminar sobre a genealogia, os campos semnticos e os usos lingusticos das categorias e dos conceitos que eles prprios utilizam. Isso significa procurar identificar os processos histricos, sociais, polticos e culturais de produo das categorias, dos saberes e das instituies onde estes saberes se transformam em prticas, para mostrar a natureza poltica e cultural inclusivamente daquilo que para ns o mais natural, como sejam as nossas sensaes e emoes, e o nosso corpo (Young 1982, 1995, 1997).15 O que Young prope, por outras palavras, indagar os processos generativos da episteme, atravs de uma abordagem arqueolgica (em termos foucaultianos), ou seja, de uma abordagem que procura encontrar as condies e os
13 Cf. tambm Roberto Lewis-Fernandez, que em diversas ocasies (1992, 1994), a propsito da categoria de trance and possession disorder constante do DSM-IV, tem sublinhado os riscos de mal-entendidos que derivam da legitimao transcultural de uma nosologia que pretende categorizar experincias peculiares e heterogneas. O autor critica, em particular, a possibilidade de se incluir fenmenos e campos de experincia to diferentes num sistema nosogrfico nico como o da psiquiatria norte-americana. 14 Veja-se tambm Conrad (1992). 15 Foucault chamou arqueologia a metodologia que se prope procurar as condies e os processos sociais da produo do saber mdico e da doena, e genealogia a estratgia metodolgica que questiona a autoridade e a legitimidade das instituies de poder hegemnicas (1969).
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processos sociais de produo do saber mdico e da doena (Frankenberg 1980; Young 1982, 1995). Como veremos melhor no decorrer da discusso, estas reflexes pem em causa as pretenses de uma psiquiatria transcultural ingnua que, considerando-se com base no pressuposto da unidade biopsquica dos seres humanos e da universalidade das emoes como uma disciplina cientfica, pretende situar-se transversalmente s culturas, impondo a sua hegemonia a qualquer latitude, atravs da autoridade dos seus manuais, das suas categorias diagnsticas e dos seus modelos teraputicos (Beneduce 2001). Salvatore Inglese (2002) sublinha o carcter pvido e o horizonte fechado da psiquiatria transcultural clssica (de derivao kraepeliniana), que se limitaria a traduzir os comportamentos, as palavras e os sintomas dos pacientes para os seus irrenunciveis cdigos nosogrficos, num procedimento que revela, de forma evidente, relaes assimtricas de poder. Seguindo as orientaes tericas da antropologia das emoes e as sugestes da abordagem semntica de Crick ao conceito de bruxaria (1976, 1982), o melhor caminho parece ser o de comear o processo de aproximao com uma anlise destes fenmenos e destas prticas no interior das etnopsicologias especficas (psicologias implcitas ou indgenas), privilegiando as categorias e os termos locais e pondo de lado aqueles traos que nos parecem ser redutveis a um denominador comum ou universal. A este propsito Lutz (1985) e Bibeau (1987), convidando-nos a ter uma cautela particular quanto possibilidade de utilizarmos categorias diagnsticas com pretenses de validade em toda e qualquer sociedade, chamam a nossa ateno para a exigncia de utilizarmos modelos explicativos e relacionais etnogrficos (em lugar dos modelos clnicos, patolgicos ou epidemiolgicos), para encarar e interpretar as vivncias emotivas dos outros no seu mais amplo significado sociocultural.16 A antropologia das emoes prope, de facto, uma concepo da emoo como intimamente ligada maneira como as pessoas interpretam ou avaliam o que acontece, de acordo com cdigos morais e referncias semnticas locais. Nesta ptica, examinar a dimenso cultural torna-se um passo necessrio para compreender as dimenses de significado que os modelos biolgicos no conseguem colher e explicar. Se a emoo no independente da cultura, mas , antes pelo contrrio, constituda por modelos de experincia adquiridos, historicamente situados e contiAlis, os antroplogos tambm, e durante muito tempo, consideraram as emoes como eventos privados, psicolgicos, inefveis e inatos; mesmo quando no desprovidos de valor, pelo menos independentes da cultura e fora das possibilidades de compreenso do cientista social. mile Durkheim (1895), por exemplo, ao definir os interesses e mtodos da sociologia enquanto disciplina capaz de se diferenciar das cincias naturais e de outras disciplinas j estabelecidas, como a psicologia, traou uma diviso categrica entre o social (objectivo e determinado por causas externas) e o psquico (ligado subjectividade, ao corpo, experincia individual e, assim, imprevisvel). O mundo das emoes pertence, nesta ptica, por um lado, esfera da biologia, que trata da estrutura gentica do homem, por outro, s disciplinas psicolgicas, tendo sido a estas delegada a tarefa de estudar o lado escuro do homem (Lvi-Strauss 1962: 99).
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nuamente modificados pelas experincias diferentes e pelos discursos polivalentes que se encontram em cada indivduo, as suas perturbaes, do mesmo modo, no podem ser consideradas como objectivas e value-free, mas antes, como diz Beneduce (1995: 17), como um conjunto de conotaes, metforas, significados, valores e ideologias. O facto de podermos pensar a emoo ou a aflio mais como um evento contextual e especfico nos seus significados e nas suas manifestaes comportamentais, e menos como um universal inerente a uma espcie de natureza humana dada e uniforme, -nos til, portanto, para encarar de maneira diferente a anlise das manifestaes disfuncionais que a nosologia ocidental define como perturbaes comportamentais. A partir destes pressupostos, torna-se muito mais difcil pensar em comportamentos absolutamente desviantes, ou em comportamentos cuja patologia esteja inscrita em cdigos biolgicos universais, independentes da dimenso significativa e do horizonte das mudanas histricas e socioculturais. No posso, a este respeito, deixar de chamar a ateno para alguns casos notrios de patologizao psiquitrica dos comportamentos dos outros, que exemplificam os riscos de uma interpretao e de um diagnstico cego e surdo s dinmicas e aos processos histricos, polticos e sociais. Refiro-me, por exemplo, drapetomania, ou seja, a doena dos escravos que fugiam escravatura (o sintoma principal era o prprio desejo de fugir, e a cura uma boa dose de chicotadas para fazer sair o diabo), ou disestesia etope (Dysaesthesia Aethiopica), uma patolgica falta de cuidado no trabalho ou at uma recusa doentia de trabalhar por parte de escravos etopes (a terapia consistiria em atribuir ao paciente um trabalho muito pesado, de maneira a libertar a mente atravs do exerccio fsico).17 A psiquiatria da poca estava pronta a definir qualquer desobedincia ou insubordinao como doena mental. A histria da relao entre psicopatologia e cultura est tambm ligada ideologia colonial, atravs da verificao cientfica da inferioridade biolgica e espiritual dos povos submetidos. Encontramos assim, por exemplo, nos relatrios psiquitricos da poca, a convico de que o negro no conhece a depresso porque despreocupado, tem uma afectividade infantil e se pode distrair facilmente.18 Na mesma linha colocam-se Kraepelin, que sustenta que a depresso muito rara entre os javaneses porque eles so demasiado imaturos (1921), ou Porot (1918), que afirma que o muulmano norte-africano fanfarro, mentiroso, ladro, ocioso, histrico e sujeito a impulsos homicidas imprevisveis.
Em 1851, Samuel A. Cartwright, um mdico da Louisiana, publicou um ensaio intitulado Report on the Diseases and Physical Peculiarities of the Negro Race, no qual reivindicava para si a descoberta destas doenas mentais tpicas dos negros ( Cartwright 1851; Cf. Thomas e Sillen 1972; Willie, Kramer e Brown 1973; Woolfolk 2001). 18 O debate sobre a controversa existncia da depresso nas sociedades africanas neste aspecto muito significativo, especialmente porque Fernando afirma que estes pressupostos ainda esto presentes nas prticas teraputicas contemporneas (2003: 21). Vejam-se tambm Beiser (1985), Beneduce (1999), Kalunta (1981), Littlewood e Lipsedge (1997 [1982]: 61-82) e Marsella et al. (1985).
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O conhecido psiquiatra britnico John Colin Dixon Carothers, num estudo para a Organizao Mundial de Sade sobre a mente africana, descreve os africanos como pessoas a quem faltam integrao pessoal (1953: 106) e sentido de responsabilidade (1953: 148): esta deficincia psicolgica, em sua opinio, pode depender da inactividade dos lobos frontais (1953: 161). E no podemos deixar de citar o outro estudo clebre de Carothers, sobre o movimento queniano conhecido como Mau Mau, que visava compreender, atravs de uma anlise psiquitrica, o sentido psicopatolgico deste comportamento rebelde (1954). No seu relatrio, redigido aps uma misso de apenas dois meses, Carothers torna este movimento sociopoltico um fenmeno psicopatolgico, determinado quer pelos traos tpicos da personalidade dos Kikuyu, intimamente ligados sua cultura, quer pelas perturbaes psquicas colectivas produzidas pelo encontro com a sociedade europeia (Fassin 2000: 234). Carothers reduz dinmicas histricas e lutas polticas a modelos sintomticos de uma psicologia do mato caracterizada pelos sinais de sua resistncia e rebelio: sentimentos de insegurana, tendncia ao secretismo, suspeita e violncia que seria tpica do povo Kikuyu. O psiquiatra define os Kikuyu como individualistas, astutos, litigiosos, inseguros, desconfiados em relao aos ingleses e aos espritos, predispostos ao segredo e violncia, facilmente atrados pelos rituais. A sua duplicidade criminal seria expresso dos traos de dissociao da personalidade tpicos dos africanos. Desta forma Carothers encobre os interesses polticos coloniais com uma linguagem mdica pseudocientfica, neutral e objectiva. No seu relatrio, Carothers nunca refere a ideologia nacionalista do movimento Mau-Mau, nem a reivindicao das terras expropriadas, nem o papel colonial do imprio britnico, nem as origens, a formao e as motivaes polticas dos lderes do movimento que para ele no tm nada a ver com a psicologia primitiva que explica a rebelio: poderamos at dizer que na sua anlise a dimenso cultural e histrica desaparece. O movimento Mau Mau assim interpretado como uma patologia colectiva: interpretando a revolta como um comportamento psicopatolgico, Carothers justifica a represso colonial como prtica teraputica.19 Mais recentemente, o eminente psiquiatra J. Leff props uma teoria da diferenciao emocional transcultural, declarando que as pessoas nos pases desenvolvidos apresentam uma bem maior diferenciao de estados emocionais em relao s pessoas que vm de pases em desenvolvimento (1973: 305). Em contextos tradicionais, portanto, as experincias emocionais manifestar-se-iam prevalentemente como perturbaes somticas, dada a presumida incapacidade destas pessoas, fundamentalmente por causa do seu atraso material e intelectual, para exprimir as emoes segundo um cdigo psicolgico (Leff 1981).
Cf., entre outros, Beneduce (2002a), Bloch (1997), Collignon (1997), Fassin (1999, 2000), Keller (2001), Littlewood e Bhugra (2001), McCulloch (1995) e Vaughan (1991).
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Na sua teoria que ele define como processo evolutivo na elaborao emocional (1981: 66) um evidente continuum caracterizaria a evoluo do tradicional para o moderno e, no que diz respeito experincia emocional, de uma modalidade e uma expresso somticas (prprias das culturas menos desenvolvidas) a um lxico psicolgico (prprio das culturas ocidentais). Podemos distinguir na teoria de Leff a presena de um modelo antropolgico evolucionista, presente ainda hoje nos pressupostos e nas prticas das cincias psicolgicas ocidentais. Com base nas minhas experincias, em Itlia e em Portugal, com profissionais na rea da sade mental, posso afirmar que, salvo raras excepes, a teoria de Leff ainda considerada absolutamente vlida. A verbalizao emocional tpica dos ocidentais salientam as pessoas que entrevistei seria assim expresso de uma maior capacidade de introspeco e de uma melhor gesto da prpria vivncia interior, enquanto que, pelo contrrio, a prevalncia de um cdigo somtico indicaria um nvel mais arcaico de expresso e elaborao emocional, tpico, por exemplo, dos africanos.20 Muitos dos mdicos ocidentais que entrevistei afirmam que a psicoterapia com pacientes africanos muitas vezes destinada ao insucesso, por um lado pela sua incapacidade de se exprimir atravs de um lxico abstracto, por causa da sua menor capacidade de verbalizar, por outro, porque no compreendem as perguntas, so potencialmente agressivos e recusam-se a colaborar com os terapeutas, chegando atrasados, faltando s consultas e fechando-se num silncio obstinado.21 Estas afirmaes, que nos podem aparecer como completamente anacrnicas, no so apenas relquias do passado. Esto ainda hoje presentes nos projectos, nas expectativas, na imaginao, na atitude e nos preconceitos de muitos dos tcnicos dos servios de sade que se confrontam com migrantes.22 O que comum s afirmaes dos vrios mdicos que entrevistei so formas menos evidentes e mais difusas de racismo, que reproduzem atitudes discriminatrias sem no entanto violar a norma social da indesejabilidade do racismo. Se de facto so muito raras as posies de discriminao aberta ou de intolerncia, o racismo institucional est fortemente presente no seio da psiquiatria, por exemplo na adopo de atitudes paternalistas que infantilizam os outros, ou na utilizaNo meu trabalho de terreno dedicado vivncia emocional entre os Bijags da Ilha de Bubaque (Pussetti 2005), encontrei um vocabulrio das emoes muito complexo e uma refinada capacidade de comunicar os prprios estados interiores, ainda que, s vezes, atravs de expresses referidas a partes do corpo, que todavia no tm um valor puramente somtico. O facto de que esta modalidade de expresso emocional possa ser interpretada pelos psiquiatras ocidentais como sinal de um grau arcaico de elaborao da prpria vivncia interior poder depender da dificuldade de encarar e compreender questes sobre as quais se reflecte localmente utilizando categorias muito diversas das nossas. Esta representao do indivduo e das emoes to rica que contradiz todas as afirmaes sobre a presumida incapacidade de discernir e exprimir adequadamente as prprias vivncias afectivas. Vejam-se tambm, noutros contextos etnogrficos, Beneduce (1996), Bibeau (1978, 1979), Desjarlais (1992), Devisch (1990), Dirven e Niemeier (1997), Heelas (1996) e Ots (1990). 21 Griffiths (1977), Sabshin, Diesenhaus e Wilkerson (1970). Vejam-se tambm Beneduce (1995), Collignon (1997), Littlewood (1992) e Littlewood e Lipsedge (1997 [1982]). 22 Veja-se Littlewood e Lipsedge (1997 [1982]).
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o acrtica de esteretipos racistas ou exotizantes acerca dos atributos, traos ou caractersticas dos vrios grupos e de modelos evolucionistas la Leff.23 Apesar de a gentica j ter demonstrado que a categoria de raa mais um mito social que uma realidade biolgica, nas minhas entrevistas constatei que o termo continua a ser utilizado no discurso mdico (com precisas implicaes ideolgicas) para falar de diferenas sociais, econmicas e culturais, dando origem a uma sobreposio perigosa de biologia e cultura, e acabando por naturalizar as diferenas entre grupos (Lee, Mountain e Koenig 2001). A partir de experincias de terreno em diferentes contextos clnicos e institucionais, muitos autores denunciaram a maneira como estas heranas da ideologia colonial continuam a estar presentes nos preconceitos e nas prticas de pessoas que trabalham com migrantes, contribuindo para manter e reproduzir estruturas j existentes de desigualdade social.24 Referiu-se, por exemplo, como as interpretaes no ocidentais da doena, representaes outras da pessoa e dos seus limites, distines alternativas entre normalidade e anomalia, so consideradas pelos psiquiatras como maneiras culturalmente imprprias de interpretar a experincia humana (Fernando 2003; McKenzie 1999). No de admirar se no British Journal of Psychiatry, uma das principais revistas psiquitricas, Andrew T. A. Cheng (2001) chegue a afirmar que no existem provas slidas de uma diferena real nas desordens psiquitricas entre culturas e que, para alm da interpretao, da expresso e da experincia individual de aflio socioculturalmente determinadas (subjective complaint, illness behaviour, false belief, morbid suggestion), h problemas objectivos, reais e universais (objective symptoms, real illness, universal psychopathology) que s o psiquiatra ocidental sabe identificar. Segundo o autor, de facto, evidente que pessoas doentes de sociedades menos desenvolvidas (less-developed societies), primitivas (primitive societies) com inteligncia escassa (low intelligence) e conhecimento limitado dos problemas mentais (limited knowledge of mental disorders), interpretam, por um lado, a sua aflio como um problema fsico e, por outro, exprimem o seu desconforto somaticamente, ao
No quero com isso dizer que todos os psiquiatras sejam racistas ou que tenham atitudes colonialistas. Como diz Fernando, o funcionamento do sistema psiquitrico em si que eu considero como sendo racista. A dificuldade que, por causa de sua prpria natureza, da sua falta de objectividade, da sua dependncia do senso comum e da escassa validade dos critrios usados no diagnstico, a psiquiatria sempre foi e tanto quanto posso ver sempre ser aberta penetrao de foras sociais e polticas, e muito facilmente utilizvel para promover qualquer poder dominante na sociedade (2003: 161). McKenzie (1999) chega a afirmar no British Medical Journal que o racismo institucional se encontra mesmo no corao da prtica psiquitrica. Exemplos disso so as relaes entre racismo institucional e levantamento de altas taxas de esquizofrenia na populao afro-caribenha na Inglaterra, as estreitas relaes que se podem encontrar entre clnica etnopsiquitrica e concepes polticas para a construo de sociedades multiculturalis (Coppo 2000). Veja-se a este propsito Vala, Brito e Lopes (1999). 24 Cf., para uma reflexo histrica sobre a relao entre o conceito de raa e as cincias da psique ocidentais, Anderson (2003), Bonilla-Silva e Forman (2000), Briggs (2002, 2005), Coker (2001), Fernando (2003), Graham (1997), Howitt e Owusu-Bempah (1994), Hunt (1999), Karlsen e Nazroo (2002), King (1996), Krieger e Fee (1996), McKenzie (2003), Richards (1997), Ridley (2005), Smedley, Stith e Nelson (2002), Smith et al. (2000), Stepan (1982), Williams (1994, 1997) e Williams e Williams-Morris (2000).
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contrrio dos ocidentais, que sabem falar do seu sofrimento em termos abstractos e que sabem bem distinguir entre vivncias corporais e modalidades psicolgicas. em reaco a declaraes deste gnero que Bracken e Thomas (1999) afirmam que a psiquiatria talvez fosse melhor se pusesse travo s suas ambies coloniais, para ouvir, nem que s por uma vez, as vozes que assim frequentemente ficam silenciadas na sua presena. O psiquiatra Suman Fernando, que dedicou muitos trabalhos ao problema do racismo institucional no seio da psiquiatria (1988, 1991, 1995, 1998, 2002), afirma que mesmo os servios de sade mental especficos para migrantes, que se declaram etnopsiquitricos ou transculturais, no so necessariamente melhores que os outros, na medida em que a maior parte dos profissionais cuja formao inclui competncias multiculturais utilizam noes estereotipadas, reificadas e biologizantes de cultura e etnia, confundindo de facto cultura com raa (2003: 1, 20).25 A este respeito a antroploga Vilma Santiago-Irizarry, na sua anlise dos paradoxos envolvidos no uso das noes essencializadas de cultura e etnicidade nos actuais programas teraputicos de sade mental nos Estados Unidos destinados a pacientes latino-americanos, tece consideraes bastante duras.26 A sua argumentao que, apesar das boas intenes, nas interaces com pacientes latino-americanos os mdicos de sade mental acabam por estereotipar a representao da cultura latina, silenciando qualquer diferena individual para facilitar a utilizao de programas de diagnstico e tratamento. As convices culturais dos membros desta hipottica cultura latina so, ainda por cima, patologizadas, e consideradas como problemas de sade mental. A este respeito, Santiago-Irizarry afirma que no final das contas, a construo como sujeito psiquitrico de um paciente latino estereotipado contribui para a reproduo de uma ideologia mdica que sistematiza caractersticas e comportamentos culturais num conjunto de sintomas psicopatolgicos (2001: 115). Os clnicos envolvidos neste programa consideram o espiritismo e a santeria como prticas culturais exticas, por sua natureza hostis normalidade racional que eles pretendem restabelecer e que constitui o objectivo das aplicaes teraputicas (2001: 115). A ironia, sublinha a autora com
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Veja-se tambm Vala et al. (2002). As noes de etnia e identidade tnica foram nos ltimos anos objecto de crticas severas, que as consideram uma inveno da taxonomia colonial que, para interesses polticos e econmicos, traou fronteiras e unificou sob a mesma denominao comunidades sem qualquer unidade lingustica e cultural, s vezes at em competio entre si. As mesmas precaues valem para o uso da palavra cultura: a psiquiatria transcultural tem, de facto, geralmente considerado como certo que exista uma coerncia interna nos sistemas de representao e que os indivduos constroem a sua experincia do mundo com base num idioma fornecido pela sua cultura. Para as crticas ao conceito de cultura como sistema fechado, coerente, homogneo e atemporal, vejam-se, entre outros, Amselle (2001), Comaroff e Comaroff (1992) e Moore (1994). Outros autores, entre os quais podemos citar em particular Fassin (2000), sublinharam os riscos decorrentes de uma reificao da cultura e de uma excessiva culturalizao dos instrumentos e das prticas da psiquiatria. Muitas vezes, de facto, foi feito um uso ambguo do conceito de cultura e de diversidade cultural, que est na origem de muitos mal-entendidos e foi at funcionalmente adequada aos propsitos dos governos coloniais.
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amargura, que o propsito dos clnicos acaba por ser o de orientar os pacientes latinos na direco da normalidade social e cultural, tal como ela definida pela sociedade americana: neste sentido, a cultura latina foi considerada patolgica em si, e portanto um obstculo para a assimilao pretendida (2001: 127). A dimenso cultural, que era suposta modificar as prticas ordinrias, foi afinal subordinada racionalidade indiscutvel da medicina e da psiquiatria. A reificao dos conceitos de cultura e etnia e a prtica do tratamento culturalmente sensvel levaram, por outras palavras, reproduo do prprio sistema mdico que estas ideias e prticas originalmente pretendiam transformar. Pior ainda, em seu entender, a leitura patologizante ou medicalizante da etnicidade, prpria destes programas teraputicos, permitiu incorporar as caractersticas dos grupos minoritrios como elementos potencialmente patolgicos, que preciso controlar e monitorar (2001: 146). Santiago-Irizarry acaba por afirmar que a imposio de uma definio de normalidade em nome da cincia e da razo se reduz, no caso por ela investigado, a uma questo de poder: no um dado de facto nem uma hipottica verdade biolgica, mas uma teoria hegemnica, e portanto um poder, que define os critrios que tm que ser aplicados para decidir da sade ou da doena dos outros.27 Cultura, patologia ou patologia cultural? Retirar os comportamentos que pretendemos compreender do contexto das prprias redes semnticas e dos processos histricos e polticos significa, portanto, propor uma interpretao superficial, ineficaz e incapaz de compreender questes que, para os actores locais, tm significados absolutamente diferentes e sobre as quais eles reflectem utilizando categorias prprias. luz das consideraes da antropologia das emoes sobre a especificidade das experincias emotivas, a tentativa de impor um modelo e uma ordem s experincias dos outros, utilizando acriticamente classificaes e representaes simplificadas da nossa psicologia e assimilando ao mesmo domnio fenmenos e prticas que podem ter uma semelhana de famlia com as nossas, mas que, ao nvel local, so interpretadas em relao a causas e significados diferentes, acaba por ofuscar a particularidade, as caractersticas e as dinmicas nicas e particulares dos significados, das perspectivas e dos comportamentos individuais. Para questionar a pertinncia e a legitimidade de uma utilizao acrtica do lxico psicolgico ocidental para classificar e interpretar experincias que em contextos locais especficos so explicadas em funo de significados e causas profundamente diferentes, apresentamos, sumariamente, alguns casos que exaVejam-se tambm Kutchins e Kirk (1997), Seligman, Walker e Rosenhan (2001), Szasz (1974), Tomm (1989) e White Kress, Eriksen, Rayle e Ford (2005).
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minei durante o meu trabalho de terreno em Bubaque (Arquiplago dos Bijags, Guin-Bissau). Durante alguns meses recolhi numerosas entrevistas com pessoas que se queixavam de sensaes, emoes e manifestaes que, se quisssemos aplicar rigorosamente as normas classificadoras implcitas nos manuais diagnstico-estatsticos, sem considerar o contexto e os significados indgenas, poderiam ser considerados como sintomas, quer de algumas das denominadas (no lxico psicolgico ocidental) patologias do humor ou da afectividade,28 quer de perturbaes dissociativas. Um primeiro exemplo poder ser o do nunummi kon, expresso que engloba muitas tonalidades de significado. Apesar de podermos traduzir esta frase literalmente como corao queimado, o seu significado muda consoante os contextos: pode indicar quer o desconforto, a pobreza e a desolao pessoais, quer, mais em geral, a infelicidade, a m sorte e a misria prprias da condio humana. Quem sente nunummi kon no tem vontade de falar e de comer, chora por nada, sente-se sempre muito fraco e cansado, fica sem esperana e sem vontade de fazer qualquer coisa para se sentir melhor. Esta sintomatologia tem uma semelhana de famlia com aquilo que ns classificamos como depresso. No entanto, neste caso, os sintomas que ns rotularamos com o termo depresso so interpretados localmente como consequncias naturais das vicissitudes da vida, ou melhor, como um momento de particular conscincia da misria da condio humana. O nunummi kon cansa, mata, rebenta os homens como vento, tempestade, incndio: mas este sofrimento culturalmente apreciado e aprovado, pertence a uma esttica trgica local, ou seja, a uma questo de agrado e sensibilidade para temticas ligadas s desgraas e aos sofrimentos da vida. Sentir esta emoo significa ser sbio, maduro e consciente dos segredos profundos da existncia humana. Quem sofre com nunummi kon, no s sobrevive fora desta aflio, mas narra o seu sofrimento de uma forma esteticamente agradvel, num contexto adequado e com um estilo definido e altamente convencional. Esta comunicao comovente das prprias desgraas pode ser definida pela expresso indgena nraw kan nunummi kon, cantos da misria/ /aflio humana. Nada de patolgico, portanto, nem que requeira uma cura. Um outro caso interessante o do koban (palavra que deriva do termo oban, que podemos por agora traduzir como feiticeiro),29 que se refere a uma
Ou seja, perturbaes na capacidade individual de experimentar sentimentos e de exprimir emoes em relao ao mundo externo; ou ainda, ter sentimentos imprprios, exagerados, ou limitados. 29 A palavra oban, geralmente traduzida em crioulo pelos meus informadores como futuseru, pertence famlia semntica bn, qual pertencem tambm verbos como: nobn, que significa quer ser ou fazer coisas execrveis, quer entrelaar, tecer; nobnh, que indica quer os excrementos, quer o prprio acto de defecar, mas significa tambm contaminar, infectar, perverter, estragar; nobnen, enganar, putrefazer-se, corromper, intrujar; nobeney, destruir, devorar, trair, mentir.
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condio de angstia e ansiedade sbita mas persistente, ligada sensao de ter sido escolhido como vtima por um oban, que quer furtar a tua energia vital. As caractersticas tpicas desta condio so a confuso, o desassossego, uma opresso no trax, arquejo. Geralmente a uma pessoa que est a ser perseguida por um oban, acontece tambm assistir a fenmenos inslitos, como a apario de uma sombra flutuante em casa ou de um rosto ameaador aos ps da cama, ouvir intimaes estranhas, ver animais agressivos, ou ter pesadelos horrveis. Esta agonia deriva tambm da percepo da ntima e diria proximidade de pessoas ambguas e invejosas: para os meus informadores, o maior perigo surge no interior do grupo familiar. Uma condio que na classificao da psiquiatria ocidental seria interpretada provavelmente como uma psicose de natureza persecutria com alucinaes auditivas e visuais, ligada a temticas religiosas (Ndetei 1988). Os psiquiatras da Diviso de Sade Mental da OMS, numa pesquisa transcultural em colaborao com o IPSS (International Pilot Study on Schizophrenia) e Dosmed (Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders), afirmaram de facto que em frica so particularmente frequentes reaces psicticas agudas transitrias baseadas em crenas culturais na magia e na feitiaria. Outros autores30 admitiram que o medo paranide de feiticeiros no pode ser considerado como uma psicose colectiva nas sociedades onde a feitiaria31 uma prtica que pertence vida quotidiana, mas interpretaram-no como uma prova da universalidade da angstia e das suas manifestaes. Joop de Jong, que trabalhou durante alguns anos como psiquiatra na Guin-Bissau, afirma que de facto as categorias interpretativas (ou diagnsticas) do DSM no eram capazes de explicar os problemas das pessoas que ele encontrou no terreno, e que na tentativa de perceber o significado daquelas experincias resultou mais eficaz o recurso antropologia (1987: 50). Isto porque a aflio tem que ser considerada como um sistema cultural articulado, que pe em relao categorias cognitivas, experincia pessoal, estados filolgicos e relaes sociais. O redutivismo e os limites da interpretao biomdica e psiquitrica tornam impossvel compreender a complexa rede de significados pessoais, culturais e sociais que constroem a experincia do sofrimento (semantic illness network) (1987: 58). Considerando a definio local desta emoo, as modalidades diferentes com as quais se declina, as suas caractersticas nicas, as suas particularidades, as suas causas e significados distintos, parece-nos difcil falar
A figura do oban rene as caractersticas de inverso dos valores sociais muitas vezes encontradas em casos e contextos anlogos: voos nocturnos, canibalismo, transformao em animais, nudez, furto da energia vital, pertena a uma comunidade da floresta, ofertas de parentes em sacrifcio. 30 Kirmayer, Young e Hayton (1995). 31 Nestes trabalhos so utilizadas aproblematicamente categorias culturais ocidentais, como as de feitiaria ou de bruxaria, para falar de prticas e significados heterogneos, sem ter em conta as particularidades locais.
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de uma mesma angstia universal, idntica atravs das culturas, independente das maneiras atravs das quais os homens a avaliam intelectualmente, e a vivem somtica e emotivamente. Interpretar um evento to complexo e as suas manifestaes corporais num registo exclusivamente psicopatolgico significa no colher as diferentes dimenses de significado, os conflitos e as dinmicas histricas, dos quais a pessoa aflita e o seu corpo doente so expresso. Seria aqui mais produtivo considerar o discurso do oban como uma linguagem que representa e manifesta mudanas, fracturas, lutas polticas, contrastes entre geraes e poderes, tenses sociais e feridas histricas. Uma outra emoo muito particular, que caracteriza somente os rapazes que pertencem ao grau de idade kanhokam : 32 nodk tanotinni , o desejo incontrolvel de lutar, de combater. Por este cego entusiasmo guerreiro explicaram-me os meus informadores os rapazes chegam a magoar-se seriamente entre si, ou a atacar, sem motivao aparente, as pessoas da aldeia; s vezes estremecem no cho com espuma na boca, tremendo, com os olhos injectados de sangre. Kanhokam ogbe kutina tan kon (o kanhokam tem a guerra no peito): agressivos, ferozes, perigosos, convencidos de sua invulnerabilidade, ao mesmo tempo, dizem os meus interlocutores, os nanhokam so somente rapazes, que de um momento para o outro fogem para o mato ou atacam os passantes. Segundo as anlises conduzidas por Thereza Campos, botnica do Instituto de Biocincia da Universidade de So Paulo, estes jovens mastigam um composto de plantas excitantes e psicotrpicas (1996). Este comportamento pode ter uma semelhana superficial com aquilo que nos quadros diagnsticos da psiquiatria ocidental chamamos perturbao psictica tpica de uma personalidade esquizide. Na leitura deste fenmeno, alguns psiquiatras com os quais trabalhei na rea da sade dos migrantes falaram de uma forma de patologia colectiva. Um diagnstico deste gnero, todavia, no tem na devida conta a interpretao indgena do fenmeno. A figura do kanhokam associada pelos meus interlocutores locais poca pr-colonial, quando, na sua reconstruo do passado, os Bijags eram um povo guerreiro que ganhava a sua vida com armas e no com enxadas, atacando e saqueando os povos da costa. Nesta narrao de memrias antigas, de antes da colonizao portuguesa, os nanhokam constituam um grupo necessrio tranquilidade das aldeias: os ancios contam que estes rapazes eram construdos voluntariamente para defender as mulheres enquanto que os guerreiros verdadeiros (do grau de idade nabido; cf. Pussetti e Bordonaro 1999; Pussetti 2005) saam das ilhas para os combates frequentes. Na sua interpretao, depois da pacificao do arquiplago (que acaba formalmente com a rendio de Canhabaque em 1937) a presena dos nanhokam j
A comunidade bijag baseia-se num complexo ciclo ritual, chamado nobtr kusina, que distribui a populao masculina em classes e graus de idade. Os graus de idade que precedem a iniciao so, por ordem progressiva: nea, ongb, kadene, kanhokam, karo. Os que se seguem iniciao so kabido, kassuk, okot (Pussetti e Bordonaro 1999).
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no tem sentido e finalidade, e a sua agressividade no encontra desafogo. Agora, dizem os meus informadores, os nanhokam apenas podem combater-se reciprocamente, lutando sem qualquer motivao, brigando com as pessoas das aldeias. O kanhokam tem uma guerra no peito, como dizem os meus interlocutores, mas trata-se de uma guerra que pertence a um passado que hoje j no tem significado. Se, por um lado, os nanhokam parecem um grupo deslocado, por outro, continuam a ser construdos ritualmente. Se o controlo emocional para os meus informadores a virtude indispensvel da pessoa social,33 o kanhokam criado atravs de uma especfica educao marcial e da assuno de substncias psicotrpicas para ser descontrolado, para explodir (nomatrk), para se irritar (nomarok). Ele tem que ser vigoroso (openni), rpido (oranni) e impetuoso (osomam), como o seu papel o de lutar sem medo (nodk). Atravs das suas aparies nas aldeias, com impressionantes performances marciais, nas quais empunham as armas e imitam combates, os nanhokam representam aos olhos da comunidade a imagem de um passado idealizado, cuja autenticidade proclamam e cujos elementos simblicos reproduzem. Mais que pensar este fenmeno em termos patologizantes como uma psicose colectiva, poderamos antes, utilizando a interpretao indgena, pensar nos nanhokam como smbolo de um passado que os ancios reivindicam, em nome da tradio, para legitimar a sua autoridade e para se oporem ingerncia do estado ps-colonial. Passamos agora a alguns casos que nos quadros diagnsticos ocidentais seriam classificados como perturbaes dissociativas da identidade, histeria ou esquizofrenia. Em primeiro lugar, podemos mencionar o culto de possesso iarebok, no qual todas as mulheres, possudas pelos espritos de homens mortos antes da iniciao, percorrem um caminho inicitico paralelo ao masculino, permitindo a estas almas perigosas enfrentar a viagem que no completaram em vida. Esta relao com os espritos continua por toda a vida das mulheres, que enfrentam diversos perodos de possesso, que podem durar at seis meses. Nestas alturas a mulher possuda no se lembra de nada da sua vida precedente, no reconhece os seus familiares, no cuida dos seus filhos, deixa a casa materna para morar no templo dos defuntos, interrompe as suas actividades quotidianas, exprime-se de uma maneira diferente. J no uma mulher da aldeia, mas um homem guerreiro que volta do mundo dos mortos para acabar o que deixou inacabado: a possuda corteja as raparigas que foram amantes do rapaz que a possui, dana empunhando um machete, fala a linguagem dos mortos. Oliveira de Sousa, na sua anlise epidemiolgica, observou uma correlao entre os perodos de possesso e o aumento da mortalidade infantil (1995: 83). A possuda de facto um homem, no pode cuidar ou amamentar os seus filhos:
33 As expresses mais frequentes para indicar o controlo emocional so: nogbe b, ter boa cabea, dar significado s coisas; nonam b, ter cabea, ser consciente; noseney, ser arrumado, limpo, bom, agir com calma; nojiron, ser frio, calmo, inteligente; nonyn, ser tranquilo e silencioso; notribak, comportar-se bem; noboj, resistir, tolerar, sofrer, conter, apagar o fogo; nobjetino, suportar, conseguir fugir.
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os recm-nascidos so deixados morrer; uma eventual gravidez interrompida (Sousa 1995: 81-82). Alguns psiquiatras com os quais analisei este caso especfico interpretaram-no como uma rara forma colectiva de dissociative possession disorder. Na ltima edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), de 1994, aparece de facto a categoria de possession disorder, com a qual se entende a apario de uma identidade distinta (espritos de mortos, entidades sobrenaturais, demnios) com comportamentos, memrias e atitudes caractersticos, qual se pode seguir uma amnsia completa ou parcial. Interpretar a possesso iarebok como um fenmeno de ordem psicopatolgico significa, em primeiro lugar, no considerar a densa rede de smbolos, saberes, conhecimentos, memrias que est na base deste culto; em segundo lugar, significa no ter em conta a interpretao indgena, que enfatiza os aspectos teatrais e dramatrgicos da possesso. No por acaso que os Bijags falam da possesso como de um erak, um teatro.34 Este teatro, todavia, como diz Michel Leiris, de um tipo to particular, que no pode reconhecer a sua natureza teatral (1988 [1958]: 67): um teatro vivido e no recitado, ou melhor um teatro talvez recitado, mas com um artifcio mnimo (1988 [1958]: 64). Actrizes e pblico, assim, ficam totalmente imersos na conveno estabelecida pela possesso, que no podem desvelar. Como no melhor teatro, as actrizes esquecem a fico e experimentam um envolvimento real, que acaba por produzir nelas uma transformao radical. Para finalizar esta digresso etnogrfica, falamos em Tcharte, um pautero (em crioulo), uma pessoa que tem, de nascena, poderes extraordinrios, como a capacidade de ver com a cabea (nojn ta b) os espritos e as entidades que povoam o mundo invisvel, e de desmascarar e combater os feiticeiros. No se trata de habilidades que podem ser aprendidas ou herdadas, mas de uma particularidade que comea a manifestar-se a partir da infncia. Podemos at considerar o pautero como a outra face do feiticeiro oban: mesmos poderes, mas equipas opostas. Os dois adversrios enfrentam-se de facto voando em lutas nocturnas, quer para decidir da sorte de um orebok furtado, quer para proteger a serenidade da aldeia. O pautero assim destinado a ver e a ouvir coisas que os outros no percebem, a viver numa dimenso diferente: um quadro comportamental que seria assimilado no lxico psicopatolgico a um distrbio dissociativo tpico da categoria de trance disorder. No DSM-IV existe at uma sndroma culturalmente especfica chamada spell (literalmente feitio), categoria que designa como patolgica a experincia da trance na qual indivduos
Com o termo erak os Bijags indicam um evento performativo complexo no qual muitos elementos prprios da dana, do canto, da msica instrumental se entrelaam. Emblematicamente a traduo que os meus interlocutores forneciam em crioulo, a lngua veicular da Guin-Bissau, teatro. No por acaso que em crioulo se diz normalmente, falando da mulher possuda, que i na bisti dufunto, ela veste o defunto, e que i na fasi teatro, ela faz teatro, como se a sua possesso no fosse mais que um costume que se veste ou uma representao teatral.
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(considerados localmente como pessoas com poderes extraordinrios de comunicao entre dimenses diferentes, mas para a psiquiatria oficial psicticos) falam com mortos ou outros espritos. Se o comportamento de Tcharte pode ter semelhana com um distrbio, isso no significa que na interpretao local ele esteja a exprimir uma aflio qualquer. O seu comportamento adquiriria no ocidente um significado patognomnico, porque no pertence nossa normalidade. O que torna o comportamento de Tcharte incomensurvel com uma patologia justamente o significado que este comportamento tem nesse especfico contexto cultural, apesar de semelhanas de famlia superficiais. No olhar indgena o aspecto mais importante dos poderes de Tcharte que estes so controlados, orientados de uma forma construtiva, tendo em vista garantir tranquilidade e bem-estar comunidade inteira. O seu comportamento no desviante, no subverte as normas morais da comunidade: pelo contrrio, ele age em perfeita sintonia com a moral dominante, a sua finalidade trazer sade e ordem (kododoka, radical dod, fora, sade, sinceridade, ordem, pureza). Interpretar a sua condio como uma esquizofrenia mascarada por crenas culturais ou socialmente admitida, significa afirmar que a cultura s intervm a modular ou modificar o impacto e os xitos sociais de uma patologia inscrita organicamente e portanto ubqua, repropondo uma das dicotomias mais clssicas da pesquisa transcultural (entre forma, universal e biolgica, e contedo, particular e cultural, do mal-estar), baseada na imagem, tornada clebre por Geertz, do ser humano como composto por nveis sobrepostos. Nesta perspectiva, comenta Vacchiano (1999), as manifestaes de tipo compulsivo resultariam assim atenuadas em contextos muulmanos, onde a prescrio de praticar ablues rituais cinco vezes por dia e de repetir litanias para afastar pensamentos blasfemos absorveria as caractersticas comportamentais do distrbio no interior de contedos culturais: a congruncia entre crenas e prticas religiosas e sintomas obsessivo-compulsivos contribui assim nas palavras dos autores para baixar o nvel de conscincia da irracionalidade dos sintomas (Kirmayer, Young e Hayton 1995: 508). Culture-bound syndrome: histria de uma categoria Como considerar, ento, estas experincias e as suas interpretaes locais? Crenas, supersties ou, talvez, metforas que preciso traduzir, reduzir s categorias diagnsticas da psiquiatria ocidental? Ou, pelo contrrio, ser mais produtivo entrarmos na rede dos significados locais, reconhecendo-os como dispositivos tericos e teraputicos eficazes, para depois utiliz-los em formas originais, criando um espao de significados comuns? Roberto Beneduce sustenta que, para tentar dar conta da complexidade dos significados envolvidos na experincia da aflio, preciso penetrar a casca das categorias diagnsticas e dos
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pressupostos psicolgicos que ao longo dos anos tentaram encerrar expresses e fenmenos complexos e heterogneos no permetro estreito de uma aflio ou de um quadro sindromtico bem definido (Beneduce 2002b: 28).35 Se colocarmos estas experincias no interior de um horizonte lexical e categrico mdico-psicolgico, a consequncia mais provvel ser a de induzir uma medicalizao das diferenas exticas, atribuindo um significado patolgico a fenmenos de natureza puramente cultural ou social, nos quais no existem provas que indiquem que as pessoas envolvidas estejam psicologicamente perturbadas. Robert E. Bartholomew, que avanou afirmaes anlogas em relao ao koro (Bartholomew 1998), considera que, na maior parte das pesquisas transculturais, os cientistas treinados na tradio mdica ocidental sobrepuseram inconscientemente as suas concepes limitadas de normalidade, racionalidade e realidade, s vises particulares dos outros, patologizando as diferenas e interpretando fenmenos sociais como sndromas mdicas (1998: 6). Em sua opinio, em relao por exemplo ao koro, os mdicos ocidentais colocaram a sua realidade social num plano superior, com a afirmao implcita que nenhum indivduo racional ou psicologicamente saudvel pode acreditar na possibilidade de os seus genitais se encolherem e de isso poder at causar a morte. Como resultado desta considerao, uma realidade social no familiar aos psiquiatras ocidentais foi considerada como uma sndroma extica: um medo localmente apropriado s circunstncias foi considerado como neurose sexual, reaco de pnico, histeria; uma preocupao sobre a potncia sexual foi interpretada como obsesso, fobia e ansiedade de castrao, enquanto que as interpretaes locais foram consideradas como crenas falsas, fantsticas, no plausveis, irracionais (1998: 23). Se comportamentos considerados no patolgicos nos contextos especficos onde se manifestam foram muitas vezes interpretados como disfunes mentais mascaradas pelas crenas e as prescries locais, esta equivalncia patologizante foi, por maioria de razo e aproblematicamente, adoptada no caso de comportamentos considerados localmente como estranhos, singulares ou, pelo menos, inslitos. o caso dos fenmenos que, por causa da sua difcil correlao com os quadros nosolgicos ocidentais, foram relegados para a lista das chamadas sndromas ligadas cultura (culture-bound syndromes). O termo culture-bound syndromes (a partir de agora CBS no texto) foi pela primeira vez utilizado pelo psiquiatra chins Pow Meng Yap (1965), referindo-se de incio a doenas que apresentam uma sintomatologia inslita e determinada por factoNa realidade, a orientao tomada da psiquiatria norte-americana desde os anos 70 no contribuiu para uma descrio e interpretao densa da dimenso cultural: pelo contrrio, a tendncia neokraepeliniana, acompanhada pela interveno farmacolgica macia e pelo uso acrtico do DSM escala mundial, contribuiu para anular as variveis culturais: a sintomatologia, a patologia, a etiologia foram consideradas como constituindo um nico sistema coerente, e o sinal da patologia (o sintoma) um ndice para entrar, pela nica via possvel (o modelo biomdico), naquele sistema.
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res culturais, quer na forma quer na frequncia, sendo a partir de ento adoptado em lugar de termos como psicoses tnicas, neuroses tnicas (Devereux 1956), psicoses histricas (Yap 1969), exticas ou atpicas (Arieti e Meth 1959) e sndromas relativas cultura (Hughes 1996). A quantidade das definies que foram fornecidas para definir esta categoria sugere que, desde o incio, a nosologia destas sndromas foi problemtica, na medida em que foi criada para abranger todas as condies de difcil compreenso (Hughes 1996): a categoria assim utilizada para identificar os fenmenos estranhos, que no correspondem concepo ocidental de problema psquico. Hughes (1985) afirmou que definies como psicose atpica e sndroma extica implicam um desvio em relao aos diagnsticos tpicos ou, por outras palavras, ocidentais. Estes fenmenos foram assim considerados como raros e exticos: um conjunto de comportamentos imprevisveis e caticos, prprios de pessoas incivilizadas, um museu de entidades exticas, estticas, circunscritas (Hughes 1998: 413).36 Esta categoria to controversa encontra-se no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) apenas desde h algumas dcadas. Na primavera de 1991, de facto, os maiores estudiosos na rea da psiquiatria cultural encontraram-se em Pittsburgh para avaliar hipteses de incluso da dimenso cultural na nova edio do DSM. A ideia surgiu, como se refere na introduo do DSM-IV, a partir da opinio segundo a qual uma consulta culturalmente sensvel tem que levar em conta a identidade tnica, lingustica e religiosa do paciente e as explicaes culturais que ele oferece da sua aflio. Infelizmente, nesta introduo no se fala do facto que os clnicos tambm pertencem a uma cultura, que no pode deixar de influenciar o diagnstico; da mesma forma, as categorias diagnsticas do DSM no so consideradas como especficas de um determinado contexto histrico e cultural, mas antes como uma leitura nica, porque cientfica, de uma realidade orgnica (a doena). Pareceria at que a anlise cultural no pode ser aplicada s teorias e aos conhecimentos da psiquiatria, ou s instituies onde estes pressupostos se tornam prticas. Peirce, Earls e Kleinman salientaram que o papel dos antroplogos na reformulao do DSM deveria ter sido justamente o de evidenciar os preconceitos e os limites culturais no conscientes desta profisso, mostrando como a psiquiatria encontra-se saturada de valores ocidentais que fazem privilegiar a autonomia individual sobre a conexo social, as normas da classe mdia sobre as dos proletrios e dos pobres urbanos, e a medicalizao dos problemas sociais sobre as perspectivas sociais da sade e da aflio (Peirce, Earls e Kleinman 1999; Kleinman 2001).37
Num segundo momento a definio de extico tornou-se a de estrangeiro, desviante ou diferente, fortalecendo a noo do outro no modelo diagnstico. Isto significa que o desviante o paciente no s considerado extico mas tambm o outro par excellence, o incompreensvel 37 O conbio entre o ponto de vista clnico e o antropolgico, para alm da cooperao aparente, revelou-se difcil: se os primeiros consideram a aflio em termos de uma entidade discreta, de objectiva naturalidade, separada das vidas individuais e das circunstncias scio-histricas, os segundos objectam que assim se
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Mas na realidade, pelo contrrio, a introduo da dimenso cultural foi reduzida formulao de uma lista includa em anexo no nono apndice do DSM-IV (1994). Mas estes no so os nicos problemas ligados definio da categoria diagnstica de CBS. De facto, as dificuldades a respeito desta classificao vo desde a variabilidade da sua significao, at controvrsia sobre a sua validade. O termo CBS foi de facto adoptado para se referir a sndromas especficas, cuja causa estaria relacionada exclusivamente com factores culturais presentes nas sociedades onde surgiram. Ao mesmo tempo, por CBS entendem-se tambm as variaes culturais de quadros em sua essncia universais: segundo esta abordagem, o amok38 seria a expresso, influenciada pela cultura, de um surto psictico breve, e muitos casos de latah39 a expresso do transtorno de Tourette. Podemos dizer que este uso vai ao encontro da diviso entre factores patognicos e patoplsticos adoptada por vrios autores (Jilek 1998; Littlewood 1990a), e utilizada para consolidar a existncia de um ncleo biolgico universal por baixo das diferenas culturais. Em relao controvrsia sobre a validade da categoria, Hughes (1996) questiona os dois princpios ontolgicos que lhe esto subjacentes, ou seja, por um lado, que as CBS constituem uma classe nica e distinta de fenmenos de interesse psiquitrico, e no apenas objectos de uma classificao diferente, e, por outro, que tais sndromas afligem somente os membros dos grupos nos quais surgiram. Na sua crtica categoria de CBS, Hughes utiliza expresses muito fortes como unacceptably fuzzy, frivolous, anomalous... vacillating... equivocal (1998: 413,415). Pfeiffer (1982) argumenta que a impossibilidade de organizar as culture-bound syndromes num quadro uniforme deriva de que a influncia da cultura sobre as causas, formao e interpretao dos transtornos mentais se d em diferentes dimenses, que o autor enumera como: 1) reas de stresse peculiares de cada cultura, como as ligadas estrutura familiar e social, ao ambiente e tecnologia disponvel; 2) padres de conduta normal e desviante esperados, valorizados e reprimidos em cada cultura; 3) interpretaperde o que prprio das perspectivas singulares e particulares. Se os segundos afirmam que as categorias da biomedicina so situadas, construdas cultural e historicamente, os primeiros objectam que eles andam no caminho certo que leva Verdade (Kirmayer 1998: 341). A antropologia, por um lado, em particular a antropologia mdica, provoca a psiquiatria com a ideia de que as experincias so relacionadas com contextos particulares, que as redes sociais criam um campo intersubjectivo de relaes sociossomticas, e que tambm a biologia pode ser local, e at moral. A psiquiatria, por outro, provoca a antropologia ao admitir que a biologia tem a sua importncia e no pode ser esquecida na anlise social, e que a patologia influencia normas e normalidade (Kleinman 2001). 38 Amok ou mata elap (Malsia): um episdio de dissociao caracterizado por um perodo de pensamentos, seguido por uma exploso de comportamentos violentos, agressivos ou homicidas, dirigidos s pessoas e aos objectos. O episdio desencadeado por um comportamento que percebido como um insulto e aparece geralmente entre homens. 39 Latah (Malsia e Indonsia): hipersensibilidade relacionada com um susto sbito, frequentemente associada ecopraxia, ecollia, obedincia a comandos e a comportamentos dissociativos ou semelhantes a estados de transe. A sndroma mais frequente entre mulheres de meia-idade.
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es do comportamento desviante em cada cultura; 4) intervenes sobre o comportamento desviante em cada cultura. Uma das crticas principais, do ponto de vista antropolgico, tambm o facto de os fenmenos classificados como CBS serem muitas vezes nos seus contextos de origem considerados singulares, mas no como sinal de uma qualquer doena mental. Assim recita a definio das CBS: considerada sndroma ligada cultura a repetio de padres de comportamentos aberrantes e de experincias problemticas especficas de um contexto local, que podem ou no ser ligados a uma categoria diagnstica. Por outras palavras, que podem, aos olhos dos autctones, pertencer ou no ao campo da doena ou da desordem. Por exemplo, pode ser considerado CBS um comportamento que pode corresponder a sintomas reconhecidos no ocidente, mas que no elaborado e percebido localmente como patolgico e onde no existe uma prova convincente de que os actores sociais estejam psicologicamente perturbados ( o caso do koro da sia).40 Tambm so consideradas sndromas culturais experincias ou comportamentos ligados a explicaes e crenas culturais no reconhecidas como vlidas pela cincia ocidental: o caso de explicaes que envolvem a bruxaria, o mau-olhado, a feitiaria, etc. Inserem-se nesta categoria fenmenos que so considerados patolgicos pela psiquiatria, mas no pela interpretao local: por exemplo, a possesso por espritos, os episdios de transe, a comunicao com mortos ou entidades invisveis, a perda da alma ou da energia vital, as viagens xamnicas, etc. Os casos que citei no pargrafo precedente, baseando-me na minha experincia de terreno entre os Bijags, por exemplo, so com certeza culture-bound (alis, o que no culture-bound?), mas no so considerados localmente como syndromes. Estas manifestaes podem ser melhor interpretadas como o espelho de outras modalidades de relacionamento com o mundo, o invisvel e os antepassados: fenmenos muitas vezes inexplicveis, se retirados do contexto das prprias redes semnticas, dos prprios universos locais de significado; manifestaes que esto procura de um sentido diferente daquele que proposto pela biomedicina ocidental. Esta tentativa de incluir manifestaes heterogneas que falam de possesso por espritos, de feitiaria, de vinganas, de relaes ntimas com entidades sobrenaturais, de outras representaes da pessoa e das emoes na categoria nosolgica de CBS , em minha opinio, criticvel, quer do ponto de vista dos seus efeitos sociais, quer de um ponto de vista estreitamente terico. Em primeiro lugar, definir e etiquetar uma atitude estranha ou no convencional como um problema mdico significa legitimar a necessidade da interveno mdica para controlar, limitar ou modificar este comportamento, em nome da sade, com tratamentos mdicos/farmacuticos. Em relao mi40 Koro (Malsia): sndroma de retraco genital. Termo que se refere a um episdio de ansiedade aguda e ligada crena que o pnis (ou entre as mulheres, a vulva, os grandes lbios ou as mamas) penetram no interior do corpo causando eventualmente a morte.
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nha experincia na rea da sade mental dos migrantes, o que acontece, por exemplo, quando um caso de possesso interpretado como perturbao dissociativa ou esquizofrenia, e na base deste diagnstico se justifica o internamento e a interveno farmacolgica coerciva. Se a experincia da possesso por espritos ou da comunicao com os mortos pode tambm comportar sofrimento como me disseram os meus interlocutores bijags , isso no significa todavia que a hospitalizao ou o tratamento farmacolgico sejam as respostas teraputicas mais adequadas. Em segundo lugar, este modelo torna coerentes mesmo os resultados anmalos das pesquisas transculturais: o que no pode ser reduzido a um diagnstico familiar entra automaticamente na lista das CBS e portanto no pe em crise o modelo de base. Podemos considerar esta categoria como uma categoria residual (Ciminelli 1997 e 1998; Collignon 1989; Hahn 1985: 166; Levine e Gaw 1995), um caixilho para situar os comportamentos que no encontram explicao nos quadros diagnsticos da biomedicina, fenmenos estranhos (Kleinman 1980) que violam os padres do estilo de vida de antroplogos, psiquiatras, missionrios e outros observadores similares (Karp 1985: 221). No pode deixar de suscitar o interesse dos antroplogos, por exemplo, o facto de se encontrar na lista das culture-bound syndromes a possesso zar, definida como experincia esquizofrnica de possesso por espritos, que inclui episdios dissociativos, com excessos de riso, gritos, cantos, lamentos, apatia, amnsia, introverso, recusa de comer ou de cumprir as tarefas quotidianas e desenvolvimento de uma relao de longo prazo com o esprito (Etipia, Somlia, Egipto, Sudo, Iro, Norte de frica e Mdio Oriente). J em 1958 o antroplogo Michel Leiris, autor de um trabalho clebre sobre a possesso zar entre os Etopes de Gondar, reflectia sobre o significado do estado de dissociao e amnsia dos possudos, mas para afirmar que estes fenmenos assumem significados totalmente diversos no seu contexto especfico cultural. As categorias da nosologia ocidentais j pareciam a Leiris inadequadas e desviantes. A coisa importante na sua opinio no era tanto tentar reduzir a possesso a uma qualquer categoria diagnstica ocidental, quanto compreender a sua interpretao local: mais plausvel explicar com a vaidade e o puro gosto pelas fanfarronices aquilo que seramos tentados a atribuir a uma real perturbao mental (1988 [1958]: 20). A interpretao de Leiris da possesso zar, enfatizando os aspectos performativos, ultrapassa o problema da autenticidade da dissociao: a possesso no oculta o seu carcter de fico, que revela atravs do contnuo recurso a artifcios teatrais, como costumes, msica e dana. Nesta perspectiva a possesso interpretvel como modalidade de aco, veculo de memria cultural, prtica social com efeitos reais, mbito e fronteiras permeveis, onde o excepcional se torna ordinrio e a ordem real das coisas deformada para produzir uma transformao, um espao e tempo que representam uma fractura no decurso da vida quotidiana, uma perspectiva nova ou alterada a partir da qual observar,
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criticar e modificar a estrutura social. O contraste entre as duas interpretaes (a psiquitrica e a antropolgica) pode ser resumido na frase irnica do psiquiatra ingls Roland Littlewood, o qual comentando o conceito de CBS chega a afirmar que o facto de uma reaco particular ser considerada como um ritual ou como uma sndroma, depende da profisso do ocidental que a descreveu pela primeira vez (1984-1985: 7). Outro caso paradigmtico o de uma das mais antigas CBS: a psicose Windigo, condio encontrada entre os nativos americanos de lngua Algonkian (Chippewa, Ojibwa e Cree) que vivem ao redor dos Grandes Lagos do Canad e nos Estados Unidos (Kraepelin 1974 [1904]). O Windigo normalmente desenvolver-se-ia no inverno quando as famlias esto isoladas durante meses por causa da neve, sem reservas adequadas de comida. Os sintomas iniciais seriam perda de apetite, nusea e vmito. A seguir, o indivduo desenvolveria a iluso caracterstica de se transformar num monstro Windigo ou Wiitiko, um ser sobrenatural feito de gelo, ou pelo menos com o corao glacial, incapaz de sentimentos, que se nutre de carne humana. As pessoas que apresentam a psicose Windigo considerariam os outros como potencialmente comestveis, tornando-se violentos e anti-sociais. Ao mesmo tempo, estariam obcecados pelo medo exagerado de se tornarem canibais. O diagnstico psiquitrico rotula esta condio como parania, por causa da percepo irracional de estar a ser perseguido. Neste caso, seria o monstro Windigo o perseguidor, que tenta transformar os seres humanos em monstros Windigo como ele. As vtimas de psicose Windigo experimentam ansiedade extrema e s vezes tentam o suicdio para no se tornarem monstros. Este canibalismo fantstico, do qual no existem casos documentados e que ainda hoje est presente nos contos infantis locais, mas que materializa uma forma extrema de desumanidade (o canibalismo, a falta de sentimentos humanos) foi includo na categoria culture-bound e interpretado variamente como uma forma local de depresso, de esquizofrenia, de histeria e de ansiedade, sem uma sria reviso antropolgica e psiquitrica (Cassidy 1982; Ciminelli 1997: 249; Ciminelli 2003; Littlewood 1984-1985: 6; Ritenbaugh 1982). Em relao s prticas alimentares, Ciminelli chama a ateno dos antroplogos para o conjunto de sndromas culturalmente determinadas e relativas qualidade, quantidade ou modalidade de assuno de comida contrrias s normas do grupo (2003). A questo mais interessante para o debate antropolgico no tanto a da existncia de uma norma objectiva pr-cultural ou culture-free, que estabelece a fronteira entre distrbio alimentar e comportamento alimentar, quanto a da diferente declinao desta fronteira em relao a diferentes grupos de pessoas. Ciminelli (2003) fala da geofagia, por exemplo, prtica alimentar difundida em frica, cujos significados culturais at agora no foram adequadamente explorados (Wiley e Katz 1998), e que foi classificada em 1999 como uma CBS de tipo PICA, a seguir a um estudo psiquitrico sobre o consumo de caulino numa amostra de 21 pessoas negras (das quais vinte eram mulheres)
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residentes na Gergia. Esta denominao classifica como patolgico, na opinio de Ciminelli, o comportamento alimentar de uma subclasse social.41 Segundo muitos autores, a categoria CBS, pela sua definio, reconhece como patolgicos os comportamentos de grupos marginais excludos do poder, por idade, gnero ou pertena tnica (Bartholomew 1998; Kenny 1996; Littlewood 1984-1985: 8; Marecek 1993; Santiago-Irizarry 2001). Littlewood e Lipsedge (1985), analisando os critrios de individuao das CBS, reconheceram a atribuio de uma inferioridade biolgica, quer aos protagonistas das sndromas exticas (inferioridade racial) quer s protagonistas femininas (inferioridade de gnero) afectadas pelas novas CBS (anorexia, bulimia). Outros autores comentaram como esta categoria, em si superficial e inadequada, s se revela til e eficaz como instrumento de patologizao dos comportamentos de grupos marginalizados (Lonner e Ibrahim 2002). A partir do estudo pioneiro de Redlich e Hollingshead (1958), significativamente intitulado Social Class and Mental Illness, muitos autores demonstraram como diferenas de classe social, de pertena tnica ou cultural, de gnero e de nvel econmico causam diferenas reais no diagnstico, na forma, na durao, na qualidade do tratamento e nos resultados esperados da interveno psiquitrica:42 na Amrica do Norte, por exemplo, os comportamentos desviantes de homens pobres, especialmente no caso de eles pertencerem a minorias tnicas ou viverem na rua, so considerados como patolgicos, quando comportamentos anormais semelhantes de homens brancos e de bom nvel socioeconmico so considerados s excntricos. Nestes casos, salientam alguns autores, as categorias psiquitricas funcionam como instrumentos de controle e de opresso das experincias de mulheres, negros e pessoas de classe social baixa, ou seja, dos segmentos marginais da populao (Farrington 1993; Fernando 2003; Littlewood e Lipsedge 1985, 1997 [1982]; McKenzie 1999). Estas observaes ligam-se tambm a uma outra crtica, comum maior parte dos autores precedentemente citados, ou seja, o facto de que o emprego da definio culture-bound para circunscrever algumas patologias pressupe a existncia de sndromas culture-free, ou seja no ligadas cultura. A nossa anlise, a partir das sugestes da antropologia mdica e das emoes, e das afirmaes intrigantes de Lutz, mostra pelo contrrio como cada definio patolgica, e por maioria de razo psicopatolgica, tem que ser considerada como culturalmente especfica (e portanto culture-bound), enquanto construda sobre definies de normalidade e desvio, e sobre representaes do corpo e das emoes
A literatura mais geral sobre consultas, atendimentos e tratamentos mdicos em contextos transculturais salienta a ineficcia e a negligncia desta categoria e em geral do sistema diagnstico do DSM em relao aos grupos marginalizados e menos representados: esta literatura evidencia a tendncia geral, mas em particular dos clnicos da sade mental, para fornecer diagnsticos superficiais e inadequados aos pacientes destes grupos desfavorecidos (Lonner e Ibrahim, 2002). 42 Veja-se Caplan e Nelson (1973), Mollica (1987), Pope e Johnson (1987), Sarason e Doris (1979).
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socialmente e historicamente especficas. Como afirma Summerfield, tudo o que pertence psiquiatria culture-bound, e no apenas as poucas sndromas indicadas no DSM: as suas categorias, os sintomas, as experincias, as prticas, os diagnsticos esto inseridos em lifeworlds particulares (2001). Simons (1985), a este propsito, salienta que, apesar das pretenses de neutralidade, objectividade e universalidade da psiquiatria ocidental, no apenas a definio de CBS, mas todo o DSM um artefacto do sistema mdico ocidental, dos seus critrios e pressupostos psicoculturais. Cassidy (1982) e Littlewood (1996), na mesma linha, afirmam que o prprio facto de todas as aflies, as categorias diagnsticas, os modelos, as definies e os instrumentos psiquitricos serem culture-bound acaba por ser uma outra boa razo para abandonar a categoria de CBS. Uma vez que as definies culturais so aprovadas como parte de todas as categorias diagnsticas, j no necessrio juntar poucos (ou tantos) modelos culturalmente determinados de comportamento numa classe disjuntiva como a de culture-bound syndromes (Hughes 1998: 420). Por outras palavras, se afirmamos que a determinante cultural est presente em cada manifestao, fenmeno, sintoma, emoo, doena ou aflio, o prprio conceito de CBS perde o seu significado: se natureza e cultura tm o mesmo peso no plano etiolgico, assim, como diz Hahn todas as sndromas so igualmente culture-bound e por conseguinte o conceito especfico [de culture-bound syndrome] no tem qualquer utilidade (Hahn 1985: 168). Neste sentido, o prprio conceito de sndroma culturalmente determinada perde o seu valor referencial, na medida em que, potencialmente, qualquer coisa pode fazer parte desta categoria. Esta a razo pela qual as categorias definidoras que definem a classe de CBS esto destinadas a ampliar-se excessivamente para incluir padres de comportamento que de outra forma dificilmente podem ser considerados patolgicos: foram assim assimilados estados de transe, possesso por espritos, morte voodoo, agorafobia, obesidade, anorexia mirabilis,43geofagia, exibicionismo, toxicodependncia, medo dos mortos, feitiaria, ortorexia,44 sndroma da fadiga crnica, post-traumatic stress disorder, perturbao de apatia poltica (White 2004), sndroma pr-menstrual, rebelio adolescente, vontade obsessiva de comunicar com os mortos, electronic chip implant phobia, etc., numa lista que se pode alongar indefinidamente, at vir a compreender qualquer manifestao e experincia humana. A nova psiquiatria transcultural (Lewis-Fernandez e Kleinman 1994; Littlewood 1990b, 1991), criticando as pretenses classificadoras universalistas do DSM-IV, sugere consider-las como modelos explicativos especficos para o contexto ocidental. Esta hiptese de trabalho, na nossa opinio, tem todavia os seus limites. Corre de facto o risco de cair em derivas relativsticas: em vez de
Jejum tpico dos msticos da Europa medieval e ainda praticado em vrias comunidades com finalidades religiosas, no considerado patolgico nas culturas onde (ou foi) praticado. 44 Ateno excessiva qualidade dos alimentos.
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propor a procura ou a inveno de espaos originais de dilogo, de lugares singulares de pesquisa, de mediao e de confronto nos quais elaborar prticas clnicas inovadoras, acaba assim por funcionar como um instrumento de ratificao da incomensurabilidade da experincia humana. O desafio da clnica transcultural no tanto o de tentar tradues simultneas ou de definir um mnimo denominador comum pacificador, mas o de construir espaos de encontro, saberes e prticas originais. Por outras palavras, o problema no o de procurar lugares neutros, mas chegar a enfrentar os conflitos, ou seja, a tenso entre lgicas coabitantes e autnomas. Com base nisso, advogamos uma mudana paradigmtica para desenvolver uma abordagem terico-metodolgica capaz de considerar, antes da comparao transcultural, os significados locais de qualquer padro e os variados comportamentos com eles relacionados.45 Na ausncia de critrios patolgicos universalmente vlidos, preciso comear com a identificao das categorias de sade e doena, tal como descritas pelas diversas comunidades: a este respeito, atravs do conceito de explanatory model, Kleinman sugere indagar a conexo local entre modelos da doena e representaes do homem, do corpo, das emoes, como processo histrico (e portanto social e poltico), cujas formas locais preciso investigar (Kleinman 1980). A disponibilidade para conhecer e aprender com as experincias e com as interpretaes dos outros a base da construo de saberes inditos, da narrao de uma histria que ainda no foi contada. O objectivo tornar as experincias estranhas, os sintomas diferentes, os problemas esquisitos significativos, para alm da reduo psicopatolgica. Uma leitura culturalmente sensvel permite evidenciar como as aflies inslitas representam e renovam as tenses e os contrastes sociais que atravessam os corpos dos outros. As doenas falam de relaes de poder, de alienao e de pequenas histrias locais, bem como de movimentos transnacionais. Considerando o corpo biolgico no como um dado de facto, mas como um produto histrico e ideolgico (Csordas 1994), e pondo em conexo dinmica a biografia dos indivduos com o mais amplo contexto simblico, histrico e social, torna-se possvel colocar este campo de anlise fora da rea epistmica e ontolgica da biomedicina. O corpo emerge como um arquivo hisFalando dos mal-entendidos derivantes da exportao para outras realidades de categorias no pertinentes, j em 1977 Kleinman falava de falcia categorial (category fallacies), ou seja, o emprego de esquemas ou classificaes tpicas de um contexto numa realidade onde estes no so pertinentes e onde, por conseguinte, no tm validade. Em 1977, Kleinman proclamou a chegada de uma nova psiquiatria transcultural, em contraposio etnopsiquiatria tradicional. Ele criticou o pressuposto de que as categorias diagnsticas ocidentais so livres culturalmente e sugeriu que elas fossem consideradas como modelos explicativos especficos para o contexto ocidental. Questionou tambm as abordagens convencionais que buscavam em sociedades no ocidentais padres idnticos aos encontrados no Ocidente. Com base nisso, advogou uma mudana paradigmtica para desenvolver uma abordagem terico-metodolgica capaz de considerar, antes da comparao transcultural, os significados locais de qualquer padro e os variados comportamentos com eles relacionados.
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trico e um lugar de resistncia e os seus sintomas como comentrios polticos, ou melhor, histrias incorporadas que relacionam o nvel individual com o colectivo, o presente com o passado. Se o objectivo perceber a relao entre experincia individual, processos sociopolticos e horizontes histricos locais de prticas e significados, uma psiquiatria culturalmente orientada tem de investigar tambm os mecanismos atravs dos quais foras sociais como pobreza, excluso social, diferenas de gnero, migrao, herana colonial, polticas sanitrias, so incorporadas como factores de risco (Farmer 1992; Feher, Naddaff e Tazi 1989; Lock e Scheper-Hughes 1986; Scheper-Hughes 1994). Muitos autores, pretendendo investigar o mbito mais amplo de mal-estar que liga os aspectos individuais com processos histricos, econmicos e sociopolticos mais amplos, assinalaram a ausncia de culture-bound syndromes relacionadas com questes macroculturais, tais como traumas ligados migrao, a problemas de integrao, confuso sobre a prpria identidade, discriminao, racismo ou violncia (Velsquez et al. 1993): esta falta, em sua opinio, reduz invisibilidade as experincias dos migrantes e dos grupos marginalizados. neste panorama complexo, conflitual, mvel e mutvel, no qual mltiplos discursos coexistentes entram em contradio entre si e os problemas sociais podem tornar-se sintomas, que o psiquiatra cultural tem de se mexer, submetendo-se obrigao de encarar as tradues como um problema que preciso enfrentar, e no como uma soluo to rpida quanto superficial. O convite para se trabalhar bem conscientes das relaes entre conhecimento, poder, autoridade e hegemonia, da multiplicidade dos factores em jogo (sociais, polticos e econmicos, alm de culturais) com a ateno concentrada sobre os indivduos em si, as suas interpretaes, as suas experincias de mal-estar, as suas representaes, emoes, ambiguidades, memrias, esperanas. Mais uma vez, um panorama instvel e contraditrio com o qual o psiquiatra tem que se confrontar: o mundo interior dos indivduos, que fazem de facto referncia a esquemas que inevitavelmente produzem quebra-cabeas, anomalias, espaos vazios, contradies e sobreposies de valores, a cdigos centrais de referncia que geram estruturas de representaes e cenrios pragmticos que podem ser amplamente caracterizados como mveis, instveis e transitrios (Bibeau 1997: 55, 57).46 Estas dimenses mltiplas, diversas e entrelaadas no poderiam emergir se considerssemos as histrias dos pacientes utilizando as categorias patologizantes propostas pelo DSM-IV: como diz Roberto Beneduce, preciso rasgar a cdea das categorias diagnsticas e dos implcitos psicolgicos que ao longo dos anos tentaram reduzir aos limites estreitos de uma aflio, de um problema ligado cultura ou de um quadro sindromtico bem definido, expresses e fenmenos complexos e heterogneos (Beneduce 2002b: 28). Os paMuitos autores salientaram a importncia de uma abordagem centrada sobre o paciente (entre outros, Castillo 1997, Hollan 1997).
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cientes so pessoas, pessoas em crise, com certeza: uma crise existencial, social, familiar, e ns no podemos assim ter a presuno de considerar esta crise simplesmente como uma patologia qualquer. (...) Talvez as categorias da psiquiatria, como os manicmios, existam s para tornar racional o que no se compreende: quando uma pessoa entra no manicmio j no um louco mas um doente. (...) A certeza que, no fim, a loucura nunca ouvida por aquilo que diz ou que quereria dizer (Basaglia 1981 e 1982).
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Chiara Pussetti
Chiara Pussetti
PATHOLOGIZING DIVERSITY. AN ANTHROPOLOGICAL CRITIQUE OF THE CONCEPT OF CULTURE-BOUND SYNDROME. This article proposes a reflection on the encounter among different practices and theories linked to specific historical and cultural contexts, in a domain that we habitually define psychological. The author questions the validity and pertinence of the classification proposed by the DSM-IV, that interprets experiences linked to different cultural horizons accordingly to the rigid structure of biomedical nosology. In particular, the category of culture-bound syndromes will be criticized as a fuzzy and questionable concept and a residual category that pathologies experiences and behaviours of marginalized people. KEYWORDS: critical ethnopsychiatry, emotions, institutional racism, culture-bound syndromes.
Centro de Estudos de Antropologia Social / ISCTE chiara_pussetti@hotmail.it
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