Curso virtual de VIH y SIDA

Captulo 2: Agente infeccioso de la infeccin VIH

Manuel Vargas Crdoba MD MSc Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

El virus causante de la infeccin es el denominado virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y es el causante del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es virus un virus recubierto de 100-150nm de dimetro perteneciente a la familia Retroviridae, gnero Lentivivirus. Se describen dos tipos serolgicos denominados VIH1 y VIH2. Los estudios filogenticos muestran que VIH1 y VIH2 estn relacionados con virus de primates no humanos (SIV); el VIH1 se relaciona con virus de chimpanc (Pan troglodytes troglodytes [SIVcpz]) mientras que el VIH2 es mas prximo a los aislamientos simianos y relacionado con retrovirus de sooty mangabey (Cercocebus atys [SIVsm]). Estructura El virus presenta dos glicoproteinas en su envoltura lipdica, la env de 120 kda y la gp de 41 kda. Posee un core central con protenas gag (matriz, cpside, nucleocpside y p6) con pesos moleculares de de 18, 24, 7 y 6 Kda. El genoma tiene un tamao de 9.7kb, compuesto de dos cadenas sencillas e idnticas de ARN de polaridad positiva (+); cuenta con una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa inversa) en asociacin con su material gentico.
ARN p17 (MA) p24 (CA) Transcriptasa inversa (RT) p9, 6 gag (NC) Glicoproteinas gp 120 (SU) gp 41 (TM) p11 (IN) Molcula de la clula hospedera tARNlys3

Figura 1: Esquema de la partcula viral del VIH.

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Las glicoproteinas se organizan en trmeros sobre la superficie de la membrana viral y son las que poseen ms variacin gentica dando lugar a varios tipos antignicos. La estructura de la protena de envoltura muestra dos pptidos denominados gp 120 y gp 41. La glicoprotena 120 presenta los dominios de unin al receptor principal CD4+ de las clulas permisivas as como de los receptores secundarios CCR5 y CXCR4. La gp 120 es una protena altamente glicosilada y presenta dominios de alta variabilidad antignica en su asa V3 lo cual le confiere la posibilidad de escapar a los anticuerpos neutralizantes. En la figura 2 observamos un esquema de su configuracin. En la estructura de la partcula viral madura quedan incluidas protenas que son originarias de la clula hospedera. El tipo de protenas asociadas es variable segn los estudios e incluyen protenas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I y II (MHCI y MHCII). Otras protenas involucradas son las adhesinas y protenas de complejo de diferenciacin (CD). La presencia de estas protenas sobre la estructura viral permite la interaccin con ligandos presentes en las clulas susceptibles, desencadenar mensajes al interior de la clula hospedera, facilitar el anclaje del virin a la superficie celular aumentando la probabilidad de infeccin y aumentar la infectividad viral.
V3

Glicosidacin oligomanosdico

V2

Glicosidacin compleja

V4

V1 N

V5 C

C Dominio extracelular SUgp120 Dominio citoplsmico TM gp41 TM

Leader LPS Y 712 L 856L 855

Estructura del CD4 V1

Leader

Sitio de unin CD4 V4 TM

V2

V3

Sitio de unin gp120

Figura 2: Estructura de la gp120 y gp 41 presentes en la superficie de la partcula viral.

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En la tabla 1 se resumen algunas de las protenas que se han encontrado asociadas al virin y su ligando natural.
Molcula MHC I MHCII HLADP HLADQ HLADR Proteinas CD CD11a (LFA1) CD11b (Mac1) CD11c (p150, 95) CD28 CD44 CD55 CD59 CD86 (B7.2) Adhesinas ICAM-1 VLA4 Ligandos TCR, CD8 TCR, CD4 TCR, CD4 ICAM-1,2,3 ICAM-1,2 ICAM-1,2, C3b, fibringeno CD80, CD86 Acido hialurnico

CD28, CD152 LFA-1, Mac1 VCAm

Tabla 1: Molculas de la clula hospedera encontradas en la envoltura del virin. La tabla 2 resume las protenas virales que tienen una funcin estructural o reguladora del ciclo viral. GEN PM (kd)
gag pol 65 31 gp120 gp41 14 19 27 23 15 16 15 24 18

Localizacin o accin
Nucleocpside Nucleocpside Proteasa Transcriptasa inverse Reconoce los segmentos LTR para la integracin genmica Ribonucleasa H, endonucleasa Glicoprotena externa Glicoprotena interna Transactivador de transcripcin, se une a TAR. Iniciacin y elongacin de la transcripcin viral Regulador de expresin de protenas virales Disminucin en la eficiencia de diseminacin (in vitro) Reduce la expresin de MHC I y de CD4+ Diseminacin a otras clulas. Ensamblaje y sntesis de ADN Aumenta la expresin de genes VIH. Detiene la clula en G2. Disociacin intracelular de gp120 y gp40. Disminuye CD4. VIH-2 . Permite la entrada de complejos de preintegracin

env tat rev nef vif vpr vpu vpx

Tabla 2: Protenas del VIH, peso molecular, localizacin en el virin y funcin. La vpu solo se encuentra en VIH-1 y la vpx slo se encuentra en VIH-2 y SIV. El virus VIH1 presenta diferentes grupos genticos designados M, O y N, siendo mas predominantes los del grupo M. El grupo M a su vez posee diferentes subtipos o clades que se denominan A, B, C, D, F, G, H, J y K basada en las similitudes de las secuencias genmicas que las codifican (figura3). Los prototipos E e I se consideran recombinantes. Existen otras formas que se 3

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denominan CRF (circulating recombinant forms) que son virus mosaicos nicos y limitados a pequeos grupos de transmisin. Los CRF deben tener homologas entre ellos en la totalidad de su genoma mostrando los puntos de recombinacin. G A ZR59 D

YBF30

E C

F GRUPO O GRUPO N GRUPO M Figura 3: Anlisis filogentico del VIH con base en el anlisis de las secuencias genmicas de la gp120. La secuencia ZR59 fue lograda de una muestra tomada en Kinshasa en 1959 de un hombre Bantu. La secuencia YBF30 define el grupo N. Como observamos en la figura 4 el grupo predominante en pases desarrollados de Amrica y Europa occidental es el subgrupo B. Por el nmero de personas afectadas el subgrupo ms prevalente es el C. La regin del mundo con mayor predominio de variantes es la regin de frica central.

B B B CRF03, AG B,C,
F1

CRF03, AB B C,E,B B CRF01, AE C,B

C,A,D,B,F1,F2,G,H, J,K, Grupos O y N C B

Figura 4: Distribucin geogrfica de los diferentes grupos, subtipos y CRF del VIH-1 en el mundo. Se presentan slo los ms frecuentes en cada rea.

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Genoma El genoma de los retrovirus esta conformado por dos molculas de ARN que se presentan como dos cadenas sencillas de polaridad positiva con un cap en regin 5 y un rea de poliadenilacin en 3. El genoma de los retrovirus tiene las siguientes caractersticas: Es diploide (posee dos molculas de ARN +). Son los nicos virus ARN cuyo genoma se origina a partir de transcripcin celular. Son los nicos virus que requieren un ARN celular (tARNLys o tARNPro) para su replicacin. Son los nicos virus con genoma de polaridad + que no usan el ARN genmico para lectura inmediata despus de la infeccin. La organizacin genmica de todos los retrovirus, comprendidos los de VIH1 y VIH2 es el mismo: 5-gal-pol-env-3. En el genoma se pueden distinguir: Una regin R corta de 18-250nt que se encuentra en los dos extremos (5 y 3) y que es repetitiva. Una secuencia U5 de 75-250nt que es la primera en ser transcrita y forma la extremidad 3 del provirus. Una secuencia denominada PBS (por primer binding site) que es un sitio de unin del tARN cebador para iniciar la retrotranscripcin. Una secuencia leader no codante de 90-500nt localizada en sentido de la transcripcin y despus del codn de iniciacin. Una secuencia de polipurinas de 10nt responsable del inicio de la sntesis de las cadenas + durante la retrotranscripcin. Una regin U3 nica de 200-1.200 nucletidos que forma la extremidad 5 despus de la transcripcin inversa. Contiene los elementos promotores para la transcripcin de los provirus. En la regin 5LTR se encuentran las seales para el inicio de la transcripcin, esta regin se forma por duplicacin de las porciones terminales del genoma viral durante el proceso de retrotranscripcin. En las regiones LTR se encuentran tambin las secuencias estimuladoras que pueden aumentar el nivel de transcripcin por unin de factores de la clula husped como son los factores SP1 y NFkB. En los segmentos LTR se encuentran tambin secuencias reguladoras de tipo inhibitorio. La expresin de genoma viral es dirigida por un complejo sistema de regulacin que involucra protenas celulares y virales. El establecimiento de la infeccin es mediado por factores virales y los ltimos pasos del ciclo celular requieren de factores celulares para establecer la sntesis, maduracin del ARN y la translacin del ARNm en los ribosomas de la clula husped. La organizacin del genoma puede observarse en la figura 5:

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R U5 PBS Leader PPT U3 R

cap

gag

pol

env

A(a)

gag LTR p24

3

vif pol vpr

tat vpu rev env gp41

6

tat rev nef

9 kb

LTR

VIH -1

gag LTR p24 pol

vif vpx

vpr rev tat env gp41 tat rev nef LTR VIH -2

Figura 5: Organizacin genmica del VIH1 y VIH2: LTR: long terminal repeat units. gag: de la sigla en ingls group specific antigen proteins. env: glicoproteinas de la membrana. pol: transcriptasa inversa y polimerasa. vif: virin infectivity factor. vpr: weak transcription activator. vpu: protein required for efficient budding. tat: transactivator protein. rev: regulator virion proteins. nef: negative regulatory factor, vpx: virion protein x. La translacin de las protenas del VIH se realiza en dos etapas: una fase temprana en la que sintetizan las protenas reguladoras y una fase tarda en la que se sintetizan las protenas estructurales. Una vez se han sintetizado las protenas estructurales, se lleva a cabo el clivaje proteoltico de los precursores en el citoplasma y tiene lugar el ensamblaje y liberacin de las partculas virales por gemacin o contigidad entre la clula infectada y la no infectada. Se han encontrado protenas celulares en asocio con la partcula viral quiz adquiridas durante el proceso de gemacin. Se cree que estas protenas juegan un papel importante desde el punto de vista inmune y para la unin a clulas blanco. Replicacin viral La transmisin del VIH ocurre por lo general en las mucosas del tracto gastrointestinal, el recto o la vagina. En efecto un 95% de las infecciones ocurren en relacin a contactos sexuales no protegidos. La mucosa en estos sitios est organizada en epitelios simple organizado en una sola capa celular (recto, endocervix, tracto gastrointestinal) o en epitelios pluri-estratificado con uniones laxas entre las clulas (ano, vagina, endocrvix, prepucio). La primera barrera que debe vencer el virus es el atravesar estas superficies epiteliales para llegar hasta las clulas susceptibles. En las secreciones que aseguran la transmisin del VIH (semen, secreciones cervicovaginales, sangre) el virus puede encontrarse libre (partcula viral aislada) o asociado a clulas (linfocitos CD4+, macrfagos, monocitos infectados).

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Virin

Polo mucoso

Clula epitelial

Clula dendrtica

Polo seroso

Figura 6: Estructura del epitelio estratificado y entrada del VIH libre por el polo mucoso En los epitelios estratificados o simples el VIH encuentra clulas dendrticas a las que puede o bien infectar directamente o adherirse a sus numerosas invaginaciones. Las clulas dendrticas poseen protenas en su superficie que permiten la interaccin con la partcula viral (CD4, CXCR4, CCR5 y DC-SIGN). La molcula DC-SIGN (por dendritic cell specific ICAM-3 grabbing non integrin) es una lectina capaz de ligar el VIH y el SIV. No importa si las clulas son maduras o inmaduras (figura7) para permitir la replicacin viral, pero si pueden transferir de una manera eficaz el virus a las clulas T CD4+ una vez que ocurra un contacto estrecho entre la clula dendrtica y el linfocito.
Rantes MIP-1 MIP-1

SDF-1

Marcador
CCR3 CCR4 CCR5

Inmadura
+ ++ -/+

Madura
+ + ++

CCR5 CD4

DC-SIGN

CXCR4 CCR3

Eotaxima

Figura 7: Expresin de marcadores por parte de las clulas dendrticas inmaduras y maduras. El receptor CCR5 de la quimiocinas tiene como ligandos Rantes, MIP1a y MIP-1b, el receptor CXCR4 se une a SDF-1 (factor derivado de clulas estromales) y el CCR3 une la eotaxima.

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La infeccin se diseminara luego del encuentro con los linfocitos T CD4+ o los monocitos-macrfagos en los ganglios linfticos regionales (figura 8). El factor limitante para la interrelacin entre el virus y las clulas susceptibles parece ser el espesor de la mucosa, en efecto en modelos animales se pudo correlacionar la permisividad a la infeccin VIH con la fase progestacional del ciclo hormonal.

CCR5

CXCR4

Migracin de la clula dendrtica al ganglio linftico CCR5 CXCR4 CD4

DC-SIGN

CD4 DC-SIGN

Internalizacin del VIH Transferencia del VIH a los LT -CD4+ CCR5 CCR5 CD4 Infeccin del LT CD4+ por el VIH CD4

LT-CD4+

LT-CD4+

Figura 8: Transferencia de VIH de las clulas dendrticas infectadas a nivel de las mucosas a linfocitos CD4+ presentes en los ganglios linfticos regionales.

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R4 R5 R4 R5 R4 R5 -

Polo mucoso

CCR5

GalCer

CCR5 LT LB

SDF1

Clula epitelial X4 CD4

Clula M R5 LT CCR5

Polo seroso
LT LB

CCR5

DC-SIGN

CXCR4 LT LT

CD4 Clula dendrtica

HOCH 2 O HO OH

CXCR4 Linfocito T de la lmina propia

Macrfago

HOCH 2 -CH-CH-CH=CH 2 (CH 2 ) 11 -CH 3 HO OH NHR

GalactosilCeramida

Diseminacin de la infeccin

Figura9: Mecanismos de trans-citosis del VIH a travs del epitelio intacto. El paciente infectado puede poseer dos tipos de cepas virales X4 y R5 que se definen como linfotrpicas o macrfagotrtpicas. Las clulas mononucleadas infectadas (con el provirus de cepa R5) entran en contacto con clulas epiteliales. Las clulas monocucleares proyectan digitaciones que la interrelacionan con las clulas epiteliales formando una sinapsis viral. Se ha postulado a la galoctosilceramida como un receptor no proteico de la gp120 involucrado en mecanismos de trans-citosis. El virus producido en la sinapsis viral por un mecanismo de tran-citosis atraviesa el epitelio. Las cepas R5 producidas van a infectar clulas dendrticas penetrando por el receptor DC-SIGN, estas clulas posteriormente pueden infectar linfocitos CD4. Las clulas M con su sistema de micropliegues permitiran el paso a travs de la mucosa intestinal de las cepas R5 y X4 y dan acceso a los viriones a los macrfagos de la lmina propia. Los macrfagos interactan con los linfocitos CD4+ y los infectan. La va final es la diseminacin de la infeccin llevada a cabo por linfocitos T CD4+. Las clulas epiteliales por no poseer receptores especficos no es capaz de permitir el ingreso de cepas virales X4. En caso de los epitelios del recto y endocervix el epitelio de revestimiento es de tipo simple. Las clulas de la mucosa estn estrechamente conectadas por uniones proteicas estrechas. El transporte entre el polo mucoso y el polo seroso 9

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se realiza por mecanismos de trans-citosis, las partculas virales pueden en estos casos ser transportadas por un sistema de vesculas trans-celulares que protegen la partcula de ser degradada por enzimas presentes en el citosol, de esta manera la partcula viral emerge por el polo basal o seroso de la clula sin ser alterada en su estructura ni en su funcin. En este mismo epitelio simple se encuentran clulas M que se caracterizan por poseer un sistema de microvesculas o micropliegues (microfolds=M) y estar en contacto con un sistema linfocitario intraepitelial. Hasta un 10% de las clulas de colon y recto son de tipo M. Las clulas M permitiran el paso a travs del epitelio de las partculas virales y las colocara en contacto con clulas de tipo linfocito T CD4+ o macrfago presentes en el tejido linfoide intraepitelial. En contraposicin a las clulas M, las clulas epiteliales simples presentes en las superficies mucosas no son infectadas por el VIH. Como vemos en la figura 9 las clulas infectadas o los viriones libres pueden penetrar el epitelio de las superficies mucosas por un mecanismo de tran-citosis que permite por diferentes mecanismos llevar virus intactos a las clulas permisivas de la lmina basal (macrfagos, clulas dendrticas y linfocitos CD4+). En el interior de la clula infectada se llevar a cabo el ciclo replicativo viral que permitir la produccin de nuevos viriones y la diseminacin de la infeccin a otros sitios del organismo. Ciclo replicativo del VIH La produccin de partculas virales involucra mecanismos de retro-transcripcin. Mediante la retro-transcripcin el material gentico viral (ARN) se convierte en ADN e integra con el genoma de la clula hospedera. El genoma viral integrado se denomina provirus. El ciclo de replicacin completo in vivo e in vitro (figura 10) desde el ingreso del virin hasta la produccin de partculas nuevas demora 24 horas. El virus se acerca a la clula permisiva con receptores CD4+ y correceptores CCR5 y CXCR4. La gp 120 del virin interacciona con el receptor y correceptores. Las cepas virales R5 utilizan como correceptor la molcula CXCR5 y las cepas X4 utilizan la molcula CXCR4, algunos aislamientos virales pueden utilizar indistintamente cualquier correceptor. Se producen cambios conformacionales en la protena gp 120 que lleva a la unin con el correceptor llevando a la fusin de las membranas viral y celular. La fusin de las membranas ocurre por un mecanismo independiente del pH y la estructura de la gp120 juega un papel determinante, estableciendo un pptido de fusin que permite la liberacin del core viral al interior del citoplasma celular (denudamiento). Una vez al interior del citoplasma la transcriptasa inversa del virin (RT) permite la sntesis de una primera cadena de ADN (-) utilizando como iniciador un tARN-Lys. La ARNasa viral degrada el iniciador y mediante accin ADN polimerasa se sintetiza la cadena ADN (+); formndose as una doble cadena de ADN clonado (cADN) a partir del genoma viral. Este proceso de sntesis de ADN se lleva a cabo de una manera mucho ms rpida en los linfocitos CD4 que en los macrfagos, sugiriendo la participacin de factores celulares en el proceso. El complejo de integracin viral

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est formado por el cADN, la protena de matriz gag (p17), la protena vpr, la integrasa y la RT. Este complejo es transportado al ncleo celular y es integrado siguiendo un mecanismo de insercin colinear con los cromosomas celulares, jugando un papel importante las enzimas de reparacin del ADN. Una vez integrado como provirus el cADN se activa y expresa los genes virales dependiendo de la actividad de factores celulares y virales. La protena Vpr es un transactivador de la transcripcin y puede iniciar la expresin de los mARN virales. Protenas virales como NF-kB, AP-1, Sp-1 y NFAT reconocen secuencias en la regin 5LTR. Los primeros transcritos son de 1,8 y 2 kb y codifican protenas como Tat, Rev y Nef cuyas funciones ya se presentaron en la tabla 2. La protena Tat aumenta la transcripcin mediante el reclutamiento de factores celulares a las cadenas neo-sintetizadas de ARN. La protena Rev permite el transporte de ARN con y sin splicing hacia el citoplasma. Estos ARN codifican para las protenas accesorias Vif, Vpr, Vpu y para todas las protenas que tienen funcin enzimtica o estructural. En otras palabras Rev regula el paso en la expresin de genes tempranos (Tat, Rev y Nef) a genes tardos (Vif, Vpr, Vpu, Gag, Pol, Env), esto ocurre 6-8 horas despus de iniciado el ciclo infectivo.

ARN CCR5 CD4 CXCR4 ADN

(RT)

Integracin (IN) Provirus ARN pol

Ncleo

Tat, Rev , Nef Tat, Rev , Nef Gag-Pol -Vif -Vpr Vpu

Tempranos Tardos

Citosol

Env ARN RER

Liberacin

Golgi

Figura 10: Ciclo replicativo del VIH. Ver detalles en el texto

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El virion se ensambla en la membrana plasmtica de la clula infectada. Las poliproteinas Gal-Pol-Env son sintetizadas en el citosol en poliribosomas asociados al retculo endoplsmico rugoso (RER) como en el caso de la protena Env o en poliribosomas libres para otras proteinas (Gag-Pol-Vif, Vpr, Vpu). Los pptidos seal intervienen para dirigir las protenas hacia la membrana. La proteina gp 120 se asocia a la porcin transmembrana gp41 y esta se asocia con el dominio citoplsmico de la protena de matriz (p17). La protena de la cpside (p24) forma el core y la protena p7 se une al ARN genmico. La partcula emerge por gemacin e incorpora algunas protenas celulares (HLA, ciclinas e ICAM-1, protein cinasa) cuyo papel ya se describi previamente. El virin emerge de unas zonas balsas (rafts) que estn enriquecidas en colesterol y glicolpidos. La alta tasa de replicacin viral, la gran cantidad de partculas virales producidas por da en el individuo infectado (1010 viriones) y la poca fidelidad de la transcriptasa inversa hacen que se produzca una gran heterogeneidad gentica. Esta heterogeneidad se evidencia por la presencia de diferentes secuencias de nucletidos en los aislamientos de diferentes pacientes y an presentes en un mismo paciente. Los aislamientos que provienen de un mismo paciente tienen una mayor homologa que los que se toman de diferentes pacientes. La heterogeneidad gentica produce aislamientos virales con diferentes tipos de propiedades biolgicas, tasa de crecimiento, uso de receptores de quimiocinas o capacidad de producir sincitios. Esta diversidad gentica es ms marcada en los perodos ms tardos de la infeccin y da lugar a que el agente se considere como una cuasiespecie viral.

Patognesis El curso clnico de la infeccin por VIH puede dar lugar a diferentes tipos de manifestaciones, iniciando por un cuadro agudo inicial, seguido de un periodo de latencia que puede ser variable y durar hasta 10 15 aos. La diversidad gentica que caracteriza al VIH puede dar lugar a variantes fenotpicas que incluyen formas que determinan el curso clnico de la entidad. Aunque el virus es muy eficiente para la replicacin en clulas CD4+ y todos los aislamientos crecen en clulas CD4+ tambin tienen una alta tasa de replicacin en clulas de la lnea macrfago monoctico. En la fase de infeccin primaria predominan los virus que se replican con mayor avidez en los macrfagos (cepas X4), es decir son macrfago-trpicos, de igual forma hay una serie de sndromes asociados a la replicacin de los virus en clulas de tipo macrofgico como es la demencia asociada al SIDA; sin embargo, los aislamientos de virus macrofago-trpicos son genticamente distintos aunque mucho mas similares que aquellos con diferente tropismo celular. Los aislamientos que se han adaptado para multiplicarse en clulas T transformadas difieren de estos aislamientos primarios. Estudios de tropismo celular han permitido detectar diferencias a nivel de la gp120 y ms especficamente en el asa V3 de la glicoprotena. Otras regiones de la gp120 juegan un papel importante en el tropismo celular. La protena gp 41 juega tambin un rol primordial en la fusin de la membrana viral y celular. Se ha propuesto que una protena la CD26 (Dipeptidil peptidasa IV) presente en

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subpoblaciones T y clulas B activadas podra cumplir esta funcin. La cintica de replicacin en clulas de la lnea mononuclear fagoctica es ms lenta que en las clulas T activadas requiriendo de 36-48 horas para la formacin del provirin ADNc. Despus de esta fase inicial de replicacin el virus entra en una fase de latencia o de replicacin limitada o restringida. El VIH no se replica eficientemente en las clulas CD4+ que estn en fase quiescente (99% de las poblaciones T circulantes) tan solo expresando niveles muy bajos de ARNm. Despus del estmulo celular y activacin de clulas T hay un aumento de los ARNm reguladores y luego de los ARNm sin splicing de protenas estructurales. Estos hallazgos permiten inferir que para pasar de un estado de latencia a un estado de replicacin activa se requiere de una activacin de las clulas T CD4+. Los factores que influyen en la patognesis de la infeccin son de varios tipos: factores virales (prototipo de replicacin, mutabilidad, tropismo celular) y factores del husped (respuesta inmune especfica, activacin celular y efecto de quimiocinas y citocinas endgenas). El virus en plasma tiene una corta vida de algunas horas en los linfocitos T activados. Con infeccin productiva la vida media de las partculas infecciosas es de 1,2 das. En comparacin con clulas en las que el virus se encuentra en reposo puede persistir por 5-6 meses. Las partculas virales defectuosas pueden perdurar en clulas por 8 a 150 das.

Factores virales asociados con el aumento en la replicacin viral Hay una clara correlacin entre la carga viral y la progresin clnica. Histricamente la viremia ha tratado de ser cuantificada por concentraciones de antigenemia p24, cultivos cuantitativos y finalmente por mtodos de deteccin de ADN o ARN virales. La medida del ADN viral indica la cantidad de proviriones, es decir la reserva viral y no necesariamente la infeccin productiva. Las mediciones de ARN viral pueden usarse como medida de expresin y replicacin viral. Cuando se mide en plasma la carga viral (ARN) es 10 a 100 veces ms sensible que el cultivo. La carga viral juega un papel primordial para el control teraputico de los pacientes y es reflejo del beneficio teraputico recibido. El nmero de copias virales se expresa en forma logartmica y se consideran significativos cambios mayores a 0.5 - 0.7 log10 es decir de 3 a 5 veces las concentraciones iniciales. En la fase inicial de infeccin aguda se observan altos niveles virales en plasma (107 partculas por ml). Esta excrecin es controlada en 1 a 2 meses y el virus pasa a una fase de disminucin del virus circulante con replicacin en el tejido linfoide durante la fase temprana del periodo denominado de latencia. Se calcula en 1010 el nmero de partculas virales que es producida y eliminada cada da en un individuo infectado. En el periodo final de la infeccin se pierde el control de replicacin viral, las variantes virales presentan una cintica de replicacin mas acelerada y aparecen las variantes citopticas (formadoras de sincitios), quiz este comportamiento este relacionado con una lesin mayor en el sistema inmune y por las mutaciones virales acumuladas en el transcurso de la enfermedad.

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Factores inmunolgicos asociados con el aumento en la replicacin viral El factor clave en la progresin a SIDA es la deplecin de clulas T CD4+. Existen varios factores que pueden relacionarse con este fenmeno e incluyen: citopatogenicidad inducida por el virus, eliminacin de clulas infectadas, mecanismos homeostsicos y la liberacin de citocinas. Se ha demostrado que la gp120 ejerce un efecto txico con dao de la membrana celular. A las protenas gp41 y tat se les ha descrito un papel similar a las neurotoxinas. La protena tat se le ha implicado en la aparicin de neoplasias asociadas al SIDA y en la produccin de citocinas. La formacin de sincitios est relacionada con la expresin de gp120 en la superficie de clulas infectadas que les permite fusionarse con clulas sanas que expresan la protena CD4+. La eliminacin de clulas infectadas puede estar mediada por mecanismos de lisis celular con mediacin de anticuerpos (ADCC) o por efectos de lisis mediada por linfocitos T citotxicos (CTLs). En el curso de la infeccin por VIH se puede demostrar un estmulo crnico del sistema inmune con activacin espontnea de los linfocitos B, aumento en los niveles de anticuerpos circulantes y aumento en la liberacin de citocinas. En la tabla 3 se resume el efecto de algunas de estas citocinas en el curso de la infeccin VIH.

Citocina TNF o caquectina TNF o IL-1 GM-CSF IL-1 IL-3

Efecto Aumenta la replicacin viral en clulas con infeccin latente Aumentan la transcripcin de NFk beta Aumenta la expresin del genoma latente Estimula la replicacin del VIH in vitro Aumenta la expresin del genoma latente

Tabla 3: Efecto de algunas citocinas en el curso de la infeccin por el virus VIH.

Al parecer una serie de citocinas producidas por macrfagos, clulas monocucleares y linfocitos B pueden aumentar la expresin de VIH en clulas linfoides o macrofgicas de pacientes con infeccin aguda y crnica. Entre estas citocinas se incluyen TNFa, TNFb, GM-CSF, G-CSF, MO-CSF, IL-1, IL1-b, IL-3, IL7, IL12, IL15, IL18, aumentan la expresin del VIH in vitro. Algunas de estas citocinas como la IL-6 se encuentran elevadas hasta 16 veces los niveles normales en el curso de la infeccin VIH. Las citocinas que se ha reportado que tienen un papel inhibidor o supresor de la replicacin viral tenemos IFNa, IFNb. La IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, IFNg y TGFb pueden aumentar o disminuir la replicacin viral dependiendo del tipo celular infectado y de las condiciones de cultivo. El papel especfico de una citocina depender de la presencia de otras citocinas presentes en el medio. Los linfocitos CD4+ de pacientes infectados muestran una reaccin paradjica al estmulo antignico que hace que estas clulas en lugar de presentar una 14

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respuesta proliferativa al ser estimuladas lleven a cabo procesos que conlleven a la muerte celular programada o apoptosis. Los mecanismos de disfuncin de las clulas T helper no han sido claramente esclarecidos y pueden involucrar entre otros prdida selectiva de linfocitos Th de memoria, defectos de presentacin antignica a las clulas de memoria, induccin de factores supresores o clulas T supresoras y alteracin en la secrecin de citocinas que conlleva a una respuesta de predominio Th2 (humoral). Las alteraciones en la funcin de los macrfagos pueden ser ocasionadas por la replicacin viral o por disfuncin en los linfocitos T. Los macrfagos pueden presentar alteracin para la fagocitosis de Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Staphylococcus aureus, Candida pseudotropicalis y Mycobacterium avium, lo que explica en parte el origen de las infecciones oportunistas.

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