Ple Industriel

Jorf Lasfar

Demande Autorisation daccs

Service :
Chef de projet :
Rfrence de la commande :
Dsignation projet :...
Zone des travaux :
ACIDE PHOSPHORIQUE
SOUFRE
ACIDE SULFURIQUE

AMMONIAC

ENGRAIS
AUTRES
Entreprise :..
Responsable du march :
Nom de son reprsentant sur le site :
Dure prvisionnelle du march :
Effectifs :(joindre liste nominative avec Copie de la CIN, 2 photos et attestation dassurance)
Moyens de transport du personnel : . Rfrence :
Matriels :
(Joindre liste des moyens avec copie de la carte grise et attestation dassurance pour les vhicules et engins)
Produits dangereux : (joindre la liste nominative des produits avec leur quantits et FDS correspondantes)
NATURE DU RISQUE DES TRAVAUX
- INTERVENTION EN
HAUTEUR
ZONE RISQUE LEQUEL :
- DOTATION DU PERSONNEL EN EPI :
O N
O
O N
O N
O N
O N
Casques
CH.S
CS
Masques
Lunettes
Tenues de travail

Autres prciser : ..
- MOYENS DINTERVENTION :
O N
O
Nacelle
Echafaudage

CHEF DE CHANTIER RESPONSABLE :

Grue

Autres prciser : ..

Mr ..

NB : cette autorisation est valable deux jours seulement pour prparer les cartes dente
et faire la sensibilisation du personnel de la socit.
Informations complmentaires:

Date et visa

Date et visa

Date, visa et cachet

Chef de Projet

IDJ/D/H/H

Entreprise

Code : F-GSE-01-00-01

Version : 4 du 19/05/2010