Patologia chirurgicala ginecologica NOTIUNI DE ANATOMIE $I FIZIOLOGIE A APARATULUI! GENITAL FEMININ G. BANCEANU, D. HERGHELEGIU Ovarel Tubele uterine OVARELE Sunt glandele sexuale ale femeii, fiind situate ta nivelul pelvisului, in cavum-ul retrouterin. Formea- 3, impreund cu trompele si ligamentele largi, ane- xele uterului. Indeplinesc o dubla functie: endocrina (Secretia ciclicé estro-progestativa) si gametoge- neticd (prin expulzia mediociclic& a ovocitului de ordinult I). Forma ovarului este de ovoid turtit, axul longi- tudinal fiind oblic, de sus in jos, dinspre lateral spre medial si dinapoi inainte. Prezinta o fata care pri- veste anterior, inferior si lateral, o extremitate su- pero-externa si una infero-interna, o margine fixa mezoovarian’, prin care se ataseazi de foita posterioara a ligamentului larg, si o margine opusa, libera. Dimensiunile ovarului. La femeia adult’ sunt In medie de 3,5/2,5/1,5 om, dupa varsta de 40 ani dimensiunile reducdndu-se progresiv, prin instala- rea unei scleroze involutive. In perioada preovula- torie volumul unuia dintre ovare creste semnificativ, putandu-se chiar dubla, datorits prezentei folicululul tertiar (de Graaf) si a celorlalti foliculi evolutivi. Coloratia ovarului este roz-albicioasa, mai con- gestiva in perioada periovulatorie, suprafata sa fiind neregulata, prin prezenta unor mici cicatrici retrac- tile (corpi albicans). jin mod normal, ovarul este 0 gland& pereche, uneori putand exista un singur ovar (disgenezie monoovariana) sau ovare supranumerare. Ovarul se gaseste situat in compartimentul pos- terior al cavitatii pelviene, fiind suspendat prin intermediul mezoovarului de fata posterioara a li- gamentului larg al uterului. La mentinerea sa in 80 - Tratat de ehirurgic, vo. I Vulva ineul Bibliogratic aceasté pozitie mai contribuie lig. lombo-ovarian (infundibilo-pelvic), care jl suspenda de extremita- tea sa supero-extema si lig. utero-ovarian, care il ancoreaza la cornul uterin omolateral. Lig. tubo- ovarian, care se intinde intre extremitatea pavi- lionara a trompei si cea supero-extema a ovarului, are un rol nesemnificativ in sustinerea acestuia, asigurand de fapt un contact intim intre cele doua organe (fig. 1). Fig, 1 ~ Vedere de sus a pelvisul ferinin 1. vezica urinara; 2 — ligamentul rotund; 3 — fundul uterin; 4 — atipioara ligamentului larg; 5 ~ fundul ‘de sac Dougias; 6 ~ ovarul; 7 ~ paviionul trompel; 8 — ligamentul lombo-ovarian; 9 — rectosigmoidul Raporturi. Fafa supero-medialé $i marginea libera vin in contact cu segmentele invecinate ale tractului digestiv. Fafa infero-laterala vine in con- tact, prin intermediul peritoneului parietal pelvian, cu foseta Krause (1), delimitata superior de vasele 3025TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, iliace exteme, posterior de vasele iliace interne si ureter, anterior de extremitatea lig. larg, iar inferior de trunchiul arterial ombilico-vezical si a. uterina la origine. Aria acestei fosete este strabatuta, dinspre posterior spre anterior, de n. obturator, iritarea acestuia in cazul unor procese inflamatorii sau tu- morale anexiale explicdnd aparitia durerilor iradiate in teritoriul su senzitiv (treimea interna a fetei mediale a coapsei si fata medial a genunchiului). La multipare, ovarul este situat posterior faté de vasele hipogastrice si ureter, la nivelul fosetei Clau- dius (1) (fig. 2). Ls 2 4 sg 4 ! na 3 3 ae 22 oH Y 10 i Woe ae ss { ayy } Fa ; Z BORE EL. 1 SE \‘S 1 | SE - | | 017 18 19 20 21 Fig. 2 - Secfiune sagitals paramediand ilustrand insertia tiga- ‘mentului larg, poziia si raporturile uterulu += ureterul drept; 2 — ligamentul lombo-ovarian; 3. ~ ovarul; 4 ~ ligamentul rotund drept; 5 — trompa sting; 6 - uraca; 7 ~ peretele abdominal; 8 — ligamentul rotund sting; 9 ~ ureterul stang; 10 - vezica urinara; 11 ~ pubisul; 12 ~ spat prevezical; 13 - plexul venos Santorini; 14 - uretra; 15 — citorisu; 16 ~ la- bia mare; 17 — labia micd; 18 ~ cavitatea vagitala; 19 ~ sfinc- terul anal; 20 - anusul; 21 ~ ampula rectala; 22 ~ fundul de sac Douglas; 23 ~ uterul, 24 ~ loja peritoneals latero-rectala; 25 = foseta ovarian Claudius; 26 ~ foseta ovariana Krause; 27 — ligamentul utero-ovarian drept. Marginea mezoovariané reprezinta locul unde foita posterioardi a lig. larg, reflectata posterior catre ovar, se fixeazd la nivelul acestuia, conducand elementele vasculo-nervoase c&tre hilul ovarian. Desi ovarul este un organ intraperitoneal, el nu este acoperit la exterior de seroasa peritoneala, aceasta oprindu-se la nivelul marginii mezoova- riene (linia Farre-Waldeyer). Suprafata_ovarului este invelit’ doar de epiteliul propriu ovarian, for- mat din celule mezoteliale ce au origine in foita celomica primitiva, care acoperea gonada primitiva. 3026 In cazul unor anomalii de proliferare, acest epiteliu propriu ovarian poate genera majoritatea tumorilor chistice ovariens Structura. Dinspre exterior spre interior, consta- tm: epiteliul propriu ovarian, corticala si medulara. La nivelul corticalei, intr-o stroma conjunctiva bogata In fibroblaste, se gsesc foliculii ovarieni in diverse faze evolutive (primordiali, primari, secun- dari, tertiari) (2). in faza a doua a ciclului ovarian se constata prezenta corpului galben la nivelul ova- rului care a ovulat. Micile aril sclero-atrofice stelate prezente in corticala (corpi albicans) sunt rezuttatul proceselor involutive repetate ale foliculilor care nu au ajuns la maturatie, precum si ale corpilor gal- beni progestativi Medulara prezinté 0 stroma conjunctiva lax8, bogata in plexuri vasculare, limfatice si nervoase vegetative. Poate fi sediul unor tumori androgeno- secretante (tumori cu celule hilare) sau a unor tumori dezvoltate din relicvate embrionare. Functiile ovogenetica $i endocrind ale ovaru- lui sunt intim corelate intre ele si integrate tn an- samblul functionarii gonadostatului. La nivelul fiecdrui ovar se gasesc la nastere circa 1-2 milioane foliculi primordiali, numairul aces- tora reduc&ndu-se la cca 300 000 pana la puber- tate (3), ca urmare a unui proces de atre: Fiecare folicul primordial contine un ovocit de ordi: nul |, aflat in faza latent, oprit in profaza primei diviziuni meiotice, in diploten. Odata cu pubertatea se instaleaza ciclurile ova- riene, care la specia umana au o durata de cca 4 saptmani, derulandu-se ritmic de-a lungul peri- oadei de maturitate sexuala, sub controlul riguros al releului central hipotalamo-hipofizar al gonado- statului. Declansarea activitati ciclice a gonadosta- tului, in care este integrata si functia endocrina si respectiv gametogenetic a ovarului, se face ca urmare a sumarii mai multor factori (4) = genetici; ~ cresterea ponderala cu atingerea unei mase somatice critice de 47,5 + 0,5 kg, si mai ales cres- terea masei de adipocite; — cresterea secretiei androgenilor suprarena- lieni; — diminuarea activitatii secretorii a epifizei; — cresterea secretiei de estrogen ovarieni; — maturizarea sistemului monoaminergic hipota- lamic din zona hipofiziotropa si preoptic’. Nivelul crescut al estrogenilor circulanti, existent la debutul fiecdrui ciclu ovarian, determina, prin- tr-un feed-back pozitiv hipotalamic, activarea cen- trului tonic hipotalamic, cu cresterea secretiei deFSH al carui nivel plasmatic atinge valori > 25 mUM/ mi, avand ca efect selectarea, in raport cu capa- Gitatea de fixare a FSH, a unui numar de 10-20 foliculi primordial, ce vor intra in puseu evolutiv, crescand si transformandu-se succesiv in foliculi primari si secundari (cavitari), unul singur ajungand la stadiul de folicul matur tertia (De Graaf). Acesta are un diametru de 18-25 mm si este alcatuit dinspre exterior spre interior din: teaca foliculara extema, teaca foliculara intema, membrana Koelliker- Slawjansky, stratul celulelor granuloase in care se evidentiaz’ 0 aglomerare celulard ce contine ovo- citul, numit cumulus protiger, si antrul care contine lichidul foticular. Celulele fibroblastice din stroma ovariana, ce Participa la formarea tecilor foliculare externa si mai ales intema, se diferentiaz& in celule cu potential endocrin, initind sinteza steroizilor ovarieni pana la stadiul de 4-androstendion. Acesta va fi transferat jn celulele granuloase, fiind transformat prin pro- cese de aromatizare in estradiol (E2), fapt ce explicd cresterea progresiva a estradiolului plas- matic, care in ziua a 13-a a ciclului ovarian atinge valori de cca 300 pgiml (fig. 3A), determinand printr-un feed-back pozitiv hipotalamic cresterea de LRH, urmata de aparitia .peak"-ului mediociclic de LH adenohipofizar, concentratia sa plasmatica depasind 40-45 mUl/ml. Aparitia acestei descarcari brutale de LH este semnalul care va induce reluarea procesului de maturare si diviziune a ovocitului de ordinul |, care tsi va termina rapid ultimele 2 faze ale diviziunii meiotice (reductionale), transformandu-se in ovocit de ordinul 1! (haploid) si eliberand primul globul polar. La nivelul ovocitului de ordinul II se va initia imediat_ cea de-a doua diviziune meiotic (de maturatie), care se va opri in metafaza. Acest mo- ment se situeaza la cca 20 ore de la peak-ul de LH si precede cu 2-4 ore ponta ovular’, in urma careia va fi expulzat din foliculul De Graaf ovocitul de ordinul I El va fi captat de pavilionul tubar si, daca are loc fecundatia, vor fi initiate ultimele 2 faze ale meiozei, cu formarea ovulului si a celui de-al doilea globul polar. La nivelul foliculului De Graaf eclatat se va forma tial corpu! galben hemoragic, iar prin proliferarea i diferentierea celulelor granuloase in celule lu- teice, corpul galben progestativ, care va sintetiza estradiol gi progesteron pana in ziua 25-26. Durata de viata a corpului galben este relativ fix (10-12 zile), find prestabilitA genetic, acesta involuand in absenta fecundatiei si transformandu-se in corp albicans. Daca are loc fecundatia, HCG-ul secretat Patologia chirurgicala ginecologic& A TE) ae veesvad mtn nn0008 f mur Fegtitr ou SER Fig. 3 ~ A: Nivelurle plasmatice ale gonadotropinelor si ste- roizitor ovarieni pe parcursul unui ciclu scurt regenerativ al onadostatului; B: Ciclul menstrual ~ Sectiuni perpendiculare rin endométru. |. Stadiu de descuamare si regenerare: a) fendometrul bazal, b) miometrul; tll Stadiul prolferativ al endometrului; IV. Stadiul secretor: 1 - zona compacts, 2 ~ zona Spongioasa, 3 ~ stratul bazal; V. Stadiul premenstrual (ischemic), C ~ Ciclul ovarian corelat cu transform@le concomitente ale ‘endometruiu: 1, 2. perioada de crestere si maturare a folicului ovarian — corespunde fazei proliferative a endometruli, 3, Ovulatia ~ corespunde zitlor 13-15 ale ciciului menstrual, 4, 5, 6. petioada de formare si evolujie a corpului galben - co. ‘espunde stadiului secretor si premenstrual: a) stratul functional ‘al endometruli; b) stratul bazal al endometrulu; c) miometrul; 4) zilele ciciului menstrual 3027TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA de trofoblast va initia transformarea sa tn corp galben gestational, care igi va amplifica functia endocrina si va completa pana la sfarsitul lunii a Ia de sarcina steroidogeneza din unitatea materno-ovulara. Vascularizatie. Este asiguraté de aa. ovariene, cu origine in aorta abdominald, si vw. ovariene, cea dreapta varsandu-se in v. cava inferioara si cea stnga in vena renala stanga. A. ovariand, ajunsa la nivelul lig. lombo-ovarian, se Imparte intr-un ram ovarian, ce intra in grosimea mezoovarului, si un ram tubar, ce strabate mezosalpinxul, fiecare ana- stomozdndu-se cu ramul omonim din a. uterina, formandu-se astfel arcadele paraovariana si sub- tubard, intre care pot exista conexiuni mai mult sau mai putin bine reprezentate (fig. 4). Limfaticele ovarului dreneaza in vase ce merg spre lig. infun- dibulo-pelvic, urmand traseul wv. ovariene, pentru a se varsa in ganglionii lombo-aortici si pericavi. Fig. 4 — Vascularizayia tubei uterine $i a ovaruli ‘A~ Tuba utering; B - Ovarul; C~ Ligamentul rotund al uterulu; D — Uterul; E - Ureteru! 1.— A. ovarian’; 2 ~ Ramura tubard; 3 — Ramura ovarian’ a arterei; 4 — A. ulerind care emite; § ~ Ramuri uterine; 6 ~ Ra- ‘mura cordului (undului) ulerin; 7 ~ Ramura tubara; 8 — Ramura ovarian’; 9 ~ Arcada subtubar&; 10 ~ Arcada paraovariand. Din aceasta pleaca ramuri pentru tuba si over. 11 A. ligamentului rotund. Inervatia ovarului este asiguraté de plexul ner- vos vegetativ ovarian si, in mai micé masura, de plexul nervos vegetativ uterin. TUBELE UTERINE (SALPINGELE) Sunt conducte musculo-membranoase, de cca 9-12 cm, ce se intind de la comul uterin homo- lateral pana la peretele excavatiei pelviene. 3028 Anatomic (1), trompa este divizata in 4 portiuni: ~ intramurala (interstitiala), corespunzand traieo- tului intramiometrial al trompei, ce comunica prin ostiumul uterin cu cavitatea uterina. Lumenul tubar are la acest nivel cca 1 mm; ~ istmicé, cu aspect rectiliniu, cu lungime de 3-4 ‘om, grosime cca 4 mm si lumen ingust, 1,5 mm. Este singura portiune care poate fi reperata la palpare la femeile slabe, ruland sub forma unui cor- don rigid intre degetele examinatoare, De aseme- nea, este sediul de predilectie al obstructilor tubare prin sinechii sau cuduri, precum si al sarcinilor ectopice ce se complica precoce in evolutie cu ruptura si hemoperitoneu; — ampulara, cu o lungime de cca 5-6 cm si cu un lumen larg de cca 6-8 mm, ce imbracd pe sectiune un aspect stelat, reprezinta locul de rea- lizare a fecundatiei si de ovulatie a oului in primele 72 ore. Are un traiect flexuos gi pereti ce prezinta o distensibilitate apreciabila, permitand uneori evo- lutia pana la 3 luni a unei sarcini extrauterine. Este regiunea care se preteaz& cel mai bine la inter- ventile plastice in cazul unor obstructii tubare; ~ pavilionar (infundibulara), reprezentind por- fiunea terminala, are o lungime de cca 2 cm si o forma conic, cu varful orientat c&tre regiunea ampulara, prezentand ostiumul abdominal al tubei, cu un lumen de cca 2 mm, si baza orientata catre exterior, cu margini dantelate, neregulate (fimbrille tubare). Raporturi. Trompa uterind se gaseste situat’ pe culmea lig. larg. Cele doua foite peritoneale ale acestuia, reunite sub conductul tubar, formeaza porfiunea craniala, cea mai subtire, a lig. larg, res- pectiv mezosalpinx-ul. Cele doua foite peritoneale se Indeprteaza progresiv in directie caudala, intre ele interpunandu-se un tesut conjunctiv lax, ce de- ine mai dens, bogat in elemente vasculo-nervoase limfatice la baza ligamentului, formand asa- numitele parametre (lig. cardinale Mackenrodt) (5). ‘Trompa, find un organ mobil, poate avea raport cu oricare dintre viscerele aflate in cavitatea pel- viana. Structural, trompa uterina prezint& la exterior seroasa peritoneala, o tunic’ musculara cu fibre orientate longitudinal la exterior $i interior si circular fn stratul mijlociu, si 0 mucoasa formata dintr-un corion si un epiteliu unistratificat, cu celule cilindrice ciliate gi celule caliciforme secretorii. Citi vibratili ai epiteliului tubar sunt implicafi in procesele de mi gratie ale spermatozoizilor si zigotului. Produsul de secrefie al celulelor calciforme realizeaza lichidul tubar, bogat in bicarbonati si substante nutritive,elemente necesare procesului de fecundatie $i ulte- rior nutrifiet zigotului. Vascularizatia tubei este asiguraté prin ramuri in dinti de pieptene", care se desprind din arcada subtubara (6) (fig. 4), prezenta la nivelul mezo- salpingelui. Drenajul limfatic se face tot in rele ganglionare inalte, lombo-aortice. Inervatia tubei este asigurata prin plexul nervos vegetativ ovarian si uterin. Functiile trompei sunt reprezentate de: trans- Portul si stocarea spermatozoizilor, asigurarea con- ditilor necesare fecundatiei, dezvoltarii si nutrtiei oului in primele zile, precum si transportul acestuia catre cavitatea uterina. UTERUL Este un organ musculos cavitar, situat in axul ca- vitatii pelviene, care gazduieste oul uman pe par- cursul gestatiei si il expulzeaza la finele acesteia. Are 0 forma tronconica, cu baza mare situata superior, si prezinté din punct de vedere topografic trei segmente: 1. corpul, cel mai voluminos segment, situat su- perior, cu un aspect conoid turtit antero-posterior, c&ruia i se descriu o fata anterioara, una poste- rioara, fundul, doug margini (canturi) si doua coarne (unghiuri tubare); 2. colul, situat inferior, avand 0 forma cilindric& si fiind impartit de insertia la nivelul su a cupolei vaginale intr-o portiune supravaginal& si una intra- vaginala; 3. istmul este segmentul mijlociu, cel mai putin inalt (cca 0,5 om), care prezint& o fata anterioard gi una posterioara si care face conexiunea intre ce- lelalte doua segmente. Dimensiunile uterului la femeia adult sunt: ax longitudinal = 8 om, ax transversal = 5 cm si ax antro-posterior = 3,5 cm. La femeile multipare aceste dimensiuni cresc global cu cca 1 cm. Ra- Portul intre axul longitudinal al corpului uterin si cel al colului uterin este cca 2/1 la femeia adulta si cca 1I1 la impubere, fiind subunitar la fetite si nou- nascute. In mod normal, uterul este un organ unic, me- dian, nepereche, dar ca urmare a unor anomalii embrio-morfogenetice pot apare diverse malformatil (uter didelf, pseudodidelf, septat, bicorn bicervical, unicorn etc. Uterul este situat in axul cavitatil pelviene, cel mai frecvent in pozitie de anteversofiexie (fig. 2). Pozitia de anteversoflexie este ideala pentru asigu- Patologia chirurgicala ginecologica rarea unei statici pelvi-genitale optime, greutatea uterului transmitandu-se vezicii urinare, apoi catre peretele vaginal anterior si c&tre cel posterior, fiind preluat in final de centrul tendinos al perineului (6), Uterul poate fi situat si in alte pozitii: retro- versofiexie (plasat in .oglinda" fata de pozitia de anteversofiexie), intermediara (axul uterului find aproximativ in prelungirea axului vaginului) sau latero-deviatie dreapté sau stang3. Cea mai nefa- vorabil pentru statica uterina este pozitia interme- diara, permitand descensus-ul uterin in canalul vaginal si aparitia prolapsului genital La examenul genital uterul este palpabil, con- sistenta sa fiind ferm-elasticd, avand o mobilitate crescuta, cu revenire spontand fa pozitia initial, in- diferent de migc&rile imprimate in timpul examina Statica si mijloacele de fixare ale uterului. Pozitia central a uterului, suprapusd peste axul cavit&tii pelviene, pozitie la care aceste revine indi- ferent de miscarile imprimate, este asigurata prin- tro serie de mijloace de suspensie si de sustinere (7). Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de: Peritoneu, lig. largi si lig. rotunde, si aderenta la vezica si rect. Mijloacele de sustinere sunt reprezentate de: = plangeul pelvi-perineal cu centrul tendinos al perineului si = {esutul conjunctiv pelvi-subperitoneal, orga- nizat in principal sub forma plicilor sacro-recto- genito-pubiene (fig. 5), cu dispozitie sagitala (for- mate din lig. utero-sacrate posterior $i lig. utero- vezicale $i lig. pubo-vezicale, situate anterior fata de col) si lig. cardinale (Mackenrodt sau para- metre), care se Intind transversal, la baza lig. largi, intre col si peretele excavatiei. Aceste structuri conjunctivale actioneazi in ansamblu sub forma unor resorturi elastice, care centreaza si readuc regiunea cervico-istmicd a uterului in centrul exca- vatiei pelviene. Raporturile uterului, Exceptand portiunea intra- vaginalé a colului, restul uterului este situat in cavitatea péritoneala (fig. 2). Anterior, uterul vine in raport cu vezica urinara, intre cele doua organe interpunandu-se fundul de sac peritoneal vezico-uterin, peritoneul refiectan- du-se de pe uter pe vezicd la nivelul regiunil istmice. Fundul $i fafa posterioar& ale uterului vin in raport cu ansele intestinale. De mentionat faptul cd peritoneul inveleste pe fata posterioara inclusiv portiunea supravaginala a 3029TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, 2 Wa 304 Fig. 5 ~ Schema lamelor sacro-recto-genito-pubiene la femeie. 5678 9 1 ~ simfiza pubiana; 2 ~ ligamentele pubovezicale; 3 ~ plangeul pelvian, 4 ~ artera vezicala inferioars; § — artera uterind; 6 — gamentul utero-vezical; 7 ~ artera vaginala lunga; 8 - artera hhemoroidala lunga; 9 ~ ligamentul utero-sacrat; 10 ~ rectul; 11 — Uterul; 12 ~ vezica urinard, colului, reflectandu-se pe fundul de sac vaginal posterior si apoi pe fata anterioaré a ampulei rectale, pentru a forma fundul de sac recto-uterin (Douglas). Acesta reprezinté 0 zona de electie Pentru efectuarea unor investigatii invazive (culdo- centez, culdoscopie) sau a inciziilor de drenaj a unor colectii septice pelviene. De la nivelul canturilor uterine pornesc lig. largi, sub forma unor .aripioare* peritoneale patrulatere dispuse in plan transversal, intinse pana la perefil excavatiei. De la nivelul fiecdrui corn uterin pornese: ante- rior si lateral lig. rotunde (pe sub foita anterioar a lig. larg), strict transversal tubele uterine si postero- inferior lig. utero-ovariene (pe sub foita posterioars a lig. larg). Portiunea supravaginala a colului vine in contact intim, pe fata sa anterioara, cu vezica urinara. Insertia FSV pe col se face intr-un plan oblic as- cendent, dinspre anterior spre posterior, buza anterioar& a colului aparand intotdeauna mai scurté fala de cea posterioara. Conformatia interioara a uterutui. in interior, uterul prezinté 0 cavitate, care poate fi subdivizata = cavitatea corpului uterin, care se prezinté ca un spatiu lamelar, virtual, dispus in plan trans- versal, de forma triunghiulara, cu baza superior, prezentand la extremitatile laterale orificille uterine ale tubelor, si varful situat distal, corespunzand 3030 orificiului cervical inter. Aceast& cavitate are un volum mic, de cca 3 mi in afara gestatiei, putand creste chiar pana la 8-9 litri in cazul unor sarcini gemelare sau multiple; = canalul cervical, care are o forma cilindrica, ind usor dilatat tn portiunea mijlocie, se intinde ‘ntre orificiul cervical intern, care-| demarcheaza de cavitatea corpului uterin, si orificiul cervical extern, prin intermediul c&ruia comunicd cu cavitatea vaginala. Orificiul cervical extern este rotund, circular, punctiform la nulipare si imbrac& aspectul de fanta transversala la multipare. La nivelul sau se gaseste zona de tranzitie dintre epiteliul exocervical (pa- vimentos pluristratificat nekeratinizat, similar epite- liului_ vaginal) gi cel endocervical (prismatic uni- stratificat). Structura uterului. Tunica seroasé inveleste la exterior uterul, anterior coborand pana la nivelul regiunii istmice, iar posterior acoperind si portiunea supravaginala a colului. Tunica musculara (miometru) este in realitate © tunicd musculo-conjunctivala, continand, pe lang’ fibrele musculare netede miometriale (miocite), si 0 strom conjunctivala bogata in fibre colagenice, elastice si reticulinice. Sub raport histologic struc- tural, la nivelul corpului sunt dominante miocitele, Proportia acestora fiind cca 80%, pentru ca la ni- Velul istmului gi colului s& predomine tesutul con- junctiv, proportia miocitelor reducdndu-se la 20% (istm) si pana la 8-10% (col) (2, 8). Fibrele musculare miometriale sunt organizate sub forma a trei straturi: extern, longitudinal, mijlo- ciu sau plexiform (bine reprezentat doar la nivelul corpului) si intern, circular. Concentrarea unei pro- Portii crescute de fibre miometriale la nivelul corpu- lui uterin, precum si prezenta lor la acest nivel a stratului plexiform, explica de ce segmentul supe- rior al uterului este capabil s& genereze forta motrice necesara modelarii segmentului inferior, progresiunii dilatatiei si mai ales expulziei fatului. Tunica mucoasé este diferita structural, la ni- velul corpului uterin fiind reprezentaté de endo- metru, iat la nivelul colului de mucoasa cervicala. Endometrul prezinté un corion, tapetat de un epiteliu cilindric unistratificat, presarat cu celule cili- ate, gi inzestrat cu numeroase glande de tip tubular simplu, care se prezinta sub forma unor invaginatii ale epiteliului endometrial in grosimea corionului Endometrul reprezinta structura .tinta" care re- leva cel mai fidel dinamica steroidogenezei ova- riene (4) (fig. 3B, 3C). Astfel, tn faza proliferativa (ilele 5-14), sub influenta estrogenilor secretati dePatologia chirurgicala ginecologica ovar tn cantitéti progresiv crescute, are loc o amplificare progresiva a mitozelor, atat la nivelul epiteliului, ct si a corionului, ce va avea drept re- zultat cresterea in grosime a endometrului, glan- dele endometriale devenind lungi, tubulare, iar la nivelul corionului arteriolele a caror lungime va depasi de cca 15 ori grosimea endometrului vor suferi un proces de spiralare, transformandu-se in arteriole spiralate. Faza secretorie, aflaté sub influenta secretiei estro-progestative a corpului galben, aduce, in ansamblu, modific&ri de transformare predeciduala ce permit ovoimplantatia. Faza menstrual, ce survine in absenta fecun- dajiei ca urmare a involutiei corpului galben pro- gestativ, care are ca substrat scéiderea marcata a secretiei de Ey si progesteron, cu fenomene de ischemie, destabilizarea membranelor lizozomale si perturbarea secretiei prostaglandinice cu predomi nenta prostaglandinei F2., leucotrienelor si trom- boxanilor Az. Aceste fenomene determina un prim stadiu de descuamare (zilele 28-29), in care stratul functional al endometrului (epitelial, compact si spongios), aflat in necrobioza, este eliminat im- preund cu elementele figurate ce parasesc lume- nele vasculare deteriorate si mucusul cervical sub forma sangelui menstrual. In stadiul de refacere (zilele 3-5) are loc regenerarea epiteliului endome- {tial de suprafata pornind de la marginile criptelor glandulare ramase in stratul bazal precum si prin proliferarea plajelor epiteliale restante la nivelul ist- mului si coamelor uterine. Aceasta refacere a epi- telilor de suprafat& opreste sangerarea menstruala si este independent de stimulii hormonali ovarieni. Mucoasa canalului cervical se prezinté sub forma unui corion, acoperit de un epiteliu cilindric unistratificat, din care se desprind glande tubulare foarte ramificate, care contin numeroase celule mucipare. Vascularizatia uterului. Principala sursa vascu- lara a uterului este reprezentata de a. uterina (fig. 4, 6, 7). Prin intermediul arcadei subtubare si paraovariene, uterul primeste sange si din 2. ova- riané. Cu un rol secundar in vascularizatia uterului intervin si a. lig. rotund si a. lig. utero-sacrat. Artera uterin’ este ram din a. hipogastrica, desprinzandu-se dintr-un trunchi comun cu a ombilico-vezicala. Dup& un scurt traiect catre ante- ior, isi schimb& brusc directia c&tre medial, intrand in baza parametrului, unde, la cca 1,5 cm lateral fata de col si superior fat de FSV lateral, la cca 4,5 cm lateral fata de col si superior faté de FSV lateral, trece pe deasupra ureterului (crosa a. uter- 2 eis wei Fig, 6 ~ Vedere superioara a pelvisului feminin cu ilustrarea structurior flbrovasculare. 1 vena cava inferioara; 2 - ureterul drept; 3 ~ artera iiaca co- muna dreapts; 4 — artera iiacd interna dreapta; 5 ~ loja recto- rectal; 6 - rectul; 7 - lama recto-vaginala; 8 - parametrul drept; 9 = artera uterind dreapta; 10 ~ nervul obturator, 11 ~ artera vuterina dreapta; 12 - mugchiul pectineal; 13 ~ mugchiulridicator ‘anal (partea anterioara); 14 — lama vezico-vaginala; 15 ~ mentul pubo-vezical; 16 ~ venele pre-vezicale; 17 ~ meatul ure- teral slang: 18 - ram comunicant cu vena obturatoare; 19 — ‘mugchiul ridicdtor anal (partea posterioar8); 20 — colul uterin cu inserjia ligamentelor utero-sacrate; 21 mugchiul ischiococci- sian; 22 - promontoriu; 23 ~ aorta abdominala. ine), dupa care isi continua un traiect ascendent sinuos, de-a lungul cantului uterin, la nivelul cornului dand ramurile terminale: fundicd, tubara si ovariana (6, 9). La nivelul crosei, se desprind aproximativ 10 ramuri cervico-vaginale, destinate iriga ginale si colului. In portiunea ascendent&, a. utering da nastere yinor ramuri in ,dinti de pieptene", care, atingand cantul uterin, se bifurca intr-un ram ante- rior si unul posterior (aa. arcuate), ce se depla- seazi superficial prin miometru, c&tre linia me- diana. Din aa. arcuate se desprind, penetrand in gro- simea stratului plexiform al miometrului, aa. radiare, care dau nastere unei retele arteriale bogate. Din aceasta, in vecinatatea endometrului, se desprind arteriolele parabazale, arteriolele bazele gi, in final, 3031TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA arteriolele spiralate, care se dezvolté la nivelul co- rionului din stratul functional al endometrului (par- tea descuamativa). Sangele venos este drenat prin colectoare ve- noase care au traiect si denumire similare. De mentionat prezenta a doua vene uterine, una care trece impreuna cu a. uterina pe deasupra urete- tului, si alta care trece pe dedesubtului acestuia, in partea posterioara a parametrului Plexul venos al regiunii cervic-istmice comunica, prin anastomoze largi, cu plexul venos vezical si vaginal. In ansamblu se poate spune ca uterul este un organ extrem de bine vascularizat, cu un pat vas- cular care dovedeste 0 capacitate de ampliere semnificativa, debitul in aa. uterine in timpul gestatiei putand creste la 500-600 mi/minut. Pe de alta parte, dilatarea arcadelor anastomotice cu aa. ovariene sporeste si mai mult afluxul de sange catre uter in gestatie. Aceste circumstante expli de ce cele mai frecvente si redutabile complicatii in obstetricd sunt cele hemoragice Limfaticele uterului tsi au originea intr-o retea capilaré find, endometriala, ale cdrei colectoare, cu directie centrifuga, preiau limfa de la nivelul mio- metrului, ajungand catre canturile uterine. Colec- toarele din regiunea fundic’ se reunesc in vase limfatice care merg, impreuna cu limfaticele ova- riene si tubare, prin lig. infundibulo-pelvic, urmand traiectul vaselor ovariene, pentru a drena in ggi. Jombo-aortici si ggl. pericavi. Limfaticele din cele 3/4 superioare ale corpului uterin dreneaza prin vase care merg prin foitele lig. largi in ggl. iliaci comuni, ggl. iliaci interni si ggl iliaci extern Reteaua limfatica a 1/4 inferioare a corpului, istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului for- ‘meazA un tot unitar si dreneaza, prin vase limfatice care urmeaza traiectul parametrului, in 3 stati (10) (fig. 7); — stafia | cuprinde grupele ganglionare situate anterior de un plan transversal care trece prin bifurcatia vaselor iliace comune, reprezentate de: ggl. Lucas-Championniere (in vecinatatea incruci- sarii vaselor uterine cu ureterul), ggl. iliaci interni si ggl. iliaci externi (grupati sub forma a 4 lanturi ganglionare — lateral, interiiac, medial si retroiliac extern). Este abordata chirurgical in mod sistematic cu ocazia interventiilor oncologice radicale pentru cancerul de col si endometru, extinderea limfade- nectomiei dincolo de bifurcatia vaselor iliace find practicaté in mod exceptional. In cursul limfade- nectomiilor ce vizeaza statia | este important’ re- 3032 Fig. 7 - Reieele ganglionare de drenaj imfatic ale uterulu. Linia Punctaté care trece prin locul de bifurcare a artereiiiace primi- tive, separ’ grupele ganglionare anterioare din stajia 1 (ganglion iiaci exter, intemi gi ai pediculului vascular uterin), do grupele gangionare posterioare, stale Il si ll (ganglion iiaci primitvi, promontorien, latero $i presacral lomboaortci si pericav). Ganglioni metastazati cu_predilectie: a) ganglioni obturator (Thoma lonescu, Leveuf-Godard}; b) ganglionil Cuneo-Marcille; ©) ganglionii Lucas-Cahmpionniere perarea si extirparea ganglionilor: Cuneo-Marcille (situat in dreptul bifurcatiei vaselor iliace) si obtu- ratori, descrisi de Thoma Ionescu si Leveuf-Godard {apartinand de fapt lantului medial al ggl. iliaci externi, plasati intre marginea infero-mediala a v, iliace externe si n. obturator ~ stafia a Ia, reprezentata de gg. iliaci comuni, ggl. promontorieni, ggl. latero- si presacrati; ~ stafia a Illa, reprezentata de ggl. lomboaortc si pericavi. Inervatia uterului. Este asiguraté in principal prin intermediul plexului vegetativ uterin, care provine din plexul hipogastric inferior, si accesoriu prin fibre vetative apartinand plexului vegetativ ovarian. Inervatia senzitiva urmeaza o cale principala, care traverseaza plexurile utero-vaginal, hipogastric inferior $i superior, si aortic abdominal, racordan- du-se prin radacina dorsala a nervilor spinali la segmentele medulare T1o-L2. Calea senzitiva acce-Patologia chirurgicala ginecologics sorie_urmeazé traiectul nn. splanhnici_pelvieni, ajungand prin nn. sacrati la segmentele medualre Sr (culege in principal informatii senzitive de la nivelul colului uterin). Caile eferente simpatice isi au originea in ganglionii din coarnele laterale ale maduvei spinari inte segmentele T6-T11. Sinapsa se face in gg. latero-vertebrali, iar fibrele postganglionare ajung in final, prin plexul uterin, la nivelul uterului. Fibrele eferente parasinaptice Tsi au originea in nucleul parasinaptic pelvian de la nivelul maduvei sacrate, S2-S4, sinapsa faicdndu-se la nivelul unor mici ganglioni inclusi in plexul utero-vaginal, Fibrele vegetative motorii exercita in primul rand un control asupra musculaturii netede a vaselor uterine, contractilitatea miometriala fiind mai putin influentata, uterul avand un automatism motrice propriu. Totusi, stimularea parasinapticS intensifica activitatea contractilé, in timp ce cea sinaptica adrenergic’) are un efect inhibitor. VAGINUL, Este un conduct musculo-conjunctival, median, nepereche, care prin extremitatea proximal se insera pe ool, iar prin ce distalé se deschide la nivelul introitului valvular prin orificiul vaginal. in ansamblu are aspectul unui conduct cilin- droid, turtit in sens antero-posterior pe cea mai mare parte a traiectului sau, ca atare vaginul pre- zentand un perete anterior si unul posterior, in con- tact unul cu celdlalt. Pereti laterali sunt ingusti si Putin evidenti, avand mai mult aspectul unor mar- gini sau canturi. Aceasta conformatie se schimba la extremitaji, la cea proximal vaginul luand forma unei cupole ce se inser& pe col (forma circulara in sectiune transversala), iar la cea distal& fiind turtit jn sens transversal, vaginul adaptandu-se fantei vulvare, care are axul lung in sens antero-posterior. Cupola vaginala, centrata pe portiunea intrava- ginala a colului uterin, poate fi impaitité, in raport cu pozitia acestuia, in 4 funduri de sac vaginale: nul anterior, unul posterior si doua laterale, Desi in mod normal se prezint& sub forma unui conduct unic, vaginul poate fi uneori bicomparti- mentat, prin prezenta unui sept vaginal complet sau incomplet, sau poate prezenta septuri sau diafragme parfiale. Absenta sa congenital este specific’ sindromului Rokitanski. Axul longitudinal al vaginului formeaza cu planul plangeului perineal un unghi ascutit, deschis poste- 181 ~ Teatat de chirurgie, vol. I rior, de cca 60°. De mentionat c&, in ansamblu, axul longitudinal al vaginului se suprapune axului de simetrie al canalului pelvian, fiind usor incurbat anterior. Ca atare, peretele posterior este mai lung si FSV posterior mai amplu. Dupa regiunile anatomice strabatute, vaginul prezint& 0 portiune perineal si una endopelvina, situaté in spatiul pelvi-subperitoneal (de la nivelul fantei mm ridicdtori anali pana la peritoneul pel- vian).. Vaginul are in medie 0 lungime de 9-10 cm, fiind un organ extrem de extensibil Raporturi. In portiunea perineal vine in contact anterior cu uretra, lateral cu bulbii vestibulari inveliti de mm. bulbo-spongiosi, iar posterior este separat de canalul anal prin interpozitia centrului tendinos al perineului. In segmentut cranial endopelvin, peretele vagi- nal este in contact intim cu vezica urinara, zona de aderenté maxima corespunzand trigonului vezical Lieutaud, delimitat de orificile de deschidere ale celor doua uretere si respectic al uretrei. Peretele posterior al acestei porfiuni a vaginului vine in con- tact direct, in jumatatea sa inferioara, cu ampula rectal, pentru ca in jumatatea sa superioara intre cele doua organe sa se interpuna fundul de sac peritoneal rectovaginal (Douglas). Pe partile laterale ale vaginului tesutul con- junctiv, bogat in elemente vasculare, limfatice si nervoase, se condenseaza sub forma a dou ,ari- pioare" dispuse transversal, ce formeaz’ paracol- pos-ul. Structura. La interior vaginul este tapetat de un epiteliu pavimentos pluristratificat nekeratinizat, ce prezint&é numeroase plici cu orientare transversala, pseudocirculara, care are o culoare roz-palida. In plan medio-sagital, peretele anterior si cel poste- rior prezinté fiecare cate 0 proeminenté numita coloana vaginal antericara si, respectiv, poste- rioard. Tunica epitelialé este tnveliti intr-o texturd musculo-conjunctivala, care prezinta in portiunea sa interna fibre musculare netede structurate sub forma unui strat plexiform, ce se intricd cu un tesut conjunctiv bogat in fibre elastice. in portiunea externa, fesutul conjunctiv devine dominant struc- tural, formand 0 adventice bogaté in vase, care-| leaga de organele si structurile musculare inve- inate. Vascularizatie. in portiunea superioara este asi- gurata de 0 a. vaginala lung si ramurile cervico- vaginale, cu origine in a. uterina. Ramurile vaginale mijlocii provin din aa. vezicale inferioare. Ramurile 3033TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, vaginale inferioare provin din aa. rectale inferioare gi din aa. rusinoase inteme. Vene vaginale isi au originea in plexuri venulare mici, prezente la nivelul tunicilor epitelialé si muscular, pentru a forma, in stratul adventiceal, un adevarat plex venos vaginal ce prezint multiple anastomoze cu plexurile vecine (uretral, vezical, rectal, uterin, vv. bulbilor vestibulari). Drenajul final se face in venele omonime ramurilor arteriale. Limfaticele din 1/3 proximal a vaginului au un drenaj comun cu cele ale colului, istmului si 1/4 inferioare a corpului uterin, cele din 1/3 medie merg, impreuna cu limfaticele rectale catre statlile ganglionare latero- si presacrate, iar cele din 1/3 distala, Impreuna cu limfaticele vulvare, preponde- rent c&tre releele ganglionare inghinale. Inervatie. Este asigurata predominant prin inter- mediul plexului nervos vegetativ utero-vaginal, care provine, la randul sau, din plexul hipogastric infe- rior. Portiunea inferioara a vaginului prezinta si fibre senzitivo-somatice ce provin din m. rusinos. Vaginul are functie de organ copulator. VULVA Reuneste organele genitale externe, reprezen- tate de: muntele lui Venus, formatiunile labiale si aparatul erect. Muntele tui Venus se prezinta ca usoara proe- minent& rotunjité, plasaté inaintea simfizei si a caselor pubiene, in constitutia careia intra fesut conjunctivo-adipos acoperit de tegument ce pre- zinta 0 pilozitate marcata Formatiunile labiale sunt reprezentate de la- le mari, care citcumscriu vulva la exterior, si de labile mici, plasate medial fata de primele, deli- mitand intre fetele lor mediale vestibulul vaginal. Labiile mari sunt unite la cele dou extremitati prin comisura labialé anterioaré si posterioar, prezentand o fata laterala si una mediala, 0 mar- gine liber si una aderenté la ramul ischio-pubian. Tegumentul ce acopera labiile este pigmentat, bo- gat in glande sebacee si sudoripare $i cu pilozitate abundentd. El inveleste sacul elastic al labi format dintr-un corp conjunctivo-grasos, la nivelul cruia se termina lig. rotund al uterului. Labiile mici (nimfele) se prezinté sub forma a doua repliuri tegumentare mult mai subtir, situate medial fata de labiile mari, de care sunt separate prin santul nimfolabial. Anterior, fiecare extremitate labial se bifurcd, unindu-se cu cea din partea 3034 opus’, inconjur&nd glandul clitorisului, c&ruia ii formeaza si fraul. Vestibului vaginal este regiunea profundi a vulvei, marginita lateral de fetele mediale ale la- anterior de clitoris si posterior de comi- sura vulvar posterioara si fraul labillor. Acest anatomic este bine vizibil la femeia asezata in pozitie ginecologica, atunci cand labiile se inde- parteazé spontan sau cu ajutorul valvelor. La nivelul séu se deschide orificiul extern al uretrei, orificiul vaginului, prevazut cu himenul sau resturile acestuia, si ofificile glandelor vestibulare mari (Bartholin) si mici. Aparatul erectil cuprinde (fig. 8) = olitorisul, format din doua radacini asezate de-a lungul ramurilor ischio-pubiene, care conflu- eazd subsimfizar in corpul clitorisului, care se termina cu glandul acestuia. Clitorisul este format din 2 corpi cavemosi, independenti la_nivelul radacinilor $i alipiti la nivelul corpului, care prezinta © structura cavernoasa vasculara; ~ bulbii vestibulari sunt situati pe partile laterale ale vaginului, la nivelul lojei bulbo-ciitoridiene (spa- Fig, 8 ~ Organele erectile feminine. 1 ~ Simfia pubiand; 2 ~ Relea venoasd anastomoticé Intro ‘corpii erect; 3 — Ramura ischiopubiana; 4 - Orifciul extern al Uuretrei; 5 — Labia micd sectionata; 6 ~ Plex venos; 7 ~ Glanda vestibulara mare Bartholin; 8 ~ Bulli vestibulului; 9 ~ Radacina elitorisului; 10 ~ Frau citorisului; 11 ~ Giandul citorisulu: 12 ~ Corpul ciorisulul din care s-a sectionat jumatatea stanga spre a se vedea dispozitia relelei venoase anastomotice. {iul perineal superficial). Postero-medial faté de acestia se gasesc glandele vestibulare mari, Fata laterala, convexa, a bulbilor vestibulari este aco-Perits de m. bulbo-spongios, prin care vine in ra- Port cu radacinile clitorisului. Fafa medial vine in Contact cu uretra si inconjoara vestibulul vaginului Extremitatea anterioara sau varful ajunge pana la Corpul clitorisului, iar cea posterioara sau baza vine in raport cu glanda vestibular mare omolaterala Bulbii vestibulari prezinta o structurd vasculara bogata, de tip cavernos, specifica aparatului erectil Vascularizatia provine din a, rusinoasa interna, ram din a. hipogastrica, si din aa. rusinoase externe, ramuri din a. femurala, venele avand denumiri similare si traiect invers Inervatia senzitiva este asigurati de ramuri genitale ale nn. ilo-inghinal, ilio-hipogastric. $i genito-femural si den. rusinos. Exist si o com- Ponenté vegetativa, ce provine din plexul hipo- gastric inferior. PERINEUL Reprezintaé ansamblul partilor moi care inchid stramtoarea inferioara a bazinului osos. Are o forma romboidala, find impartit de un pian care {rece prin tuberozitatile ischiatice in perineu anterior (urogenital) $i perineu posterior (anal) (1), Din punct de vedere topografic, in structura Perineului se descriu, de sus in jos, 3 componente anatomice (fig. 9, 10): 1. diafragma pelviand, formata din mm. ridicatori anali si mm. ischio-coccigieni, tapetati pe fata lor Superioaré de fascia pelving parietala (fascie perineala profunda). in ansamblu, are forma unei carene sau palnii, care prezinté in plan medio- sagital in jumatatea anterioara, inte marginile mediale ale mm. ridicari anali, o fanta — hiatus uro- genital, $i este inchisa inferior de m. sfincter anal extern; 2. diafragma urogenital’, care are in ansamblu © forma triunghiulard, fiind prezenta doar la nivelul Perineului anterior, in alc&tuirea sa intrand mm, transversi perineali profunzi si m. sfincter al uretrei, Cuprinsi intre cele doua foite ale fasciei perineale mijloci. Are rolul de a inchide spatile libere ale hiatusului urogenital, sand sa treaca si conductul vaginal, si oprindu-se tendinei de hemiere descen- denté a viscerelor pelviene; 3. spatiul perineal superficial (loja bulbo-clito- ridiana), care contine mm. transversi perineall su- perfciall, rédacinile clitorisului cu mm. ischioca- vernosi, bulbii vestibulari ai vaginului si glandele vestibulare mari, invelite de mm. bulbospongiosi Patologia chirurgicalé ginecologics Fig, 9 ~ Muschi perineului ta femeie 4. 5_muntele pubian; 2 ~ preputul cltersului; 3 — glandul cltorisului 4 — frau citorsulu; 5 - orcil extern al ureter 6 — labia micd; 7 — orificiul vaginal; 8 — ramul ischio-pubian; 9 — tuberozitatea ischiatica; 10 ~ ménunchiul vasculo-nervos rusinos intern; 11 ~ anusul; 12 ~ligamentul anococcigian; 13 - eoceisun, {4 — mugchiul fesier mare; 15 ~ muschiu ridicdtor anal, 16 fascia obturatorie; 17 — muschiul sfincter anal extem; 18 ‘muschiul ransvers perineal superficial; 19 ~ muschiul transvers Perineal profund: 20 mugchiul ischiocavemos acopernd radacina cliorisuiui; 21 ~ muschiul ischiocavernos. acoperind buibul vestibular formatiuni tapetate pe fata inferioaré de fascia perineal superficial, care se prelungeste la ni. velul perineului posterior cu fascia cribriforma. Centrul tendinos ale perineului este o struc- {ura conjunetivala densa, cu forma piramidala, ocu- and jumatatea inferioaré a spatiului rectovaginal, baza sa fiind interpus& intre orificiul vaginal si cel anal. La nivelul su igi au insertia si se intrepatrund fasciculele urmatorilor muschi: pubo-vaginal, trans- vers perineal profund, bulbo-spongios, transvers Perineal superficial si sfincter anal extern, creand o Structuré anatomic cu rol esential in asigurarea unei statici pelvi-genitale normale. Deteriorarea sa prin traumatisme obstetricale repetate duce la aparitia colpocistoceluiui, colporectocelului, prolap- sului genital, La niveiu! perineului posterior, intre fata infe- rioara a diafragmei pelviene si fascia cribriforma, se gaseste un spatiu anatomic larg, cu o forma aproximativ piramidala, wu baza situat distal, 3035TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA denumit fos ischio-rectala. Peretele supero-medial al acesteia este alcatuit din mm. ridicatori anali si m. sfincter anal extern, care inveleste canalul anal, iar peretele supero-lateral este reprezentat de fata medial a coxalului, in portiunea corespunzand ischionului, acoperit de m. obturator intern. Spatiul astfel delimitat este ocupat de corpul adipos al fosei ischio-rectale, care este separat de tesutul adipos subcutanat subiacent prin fascia cribriforma. Fosa ischio-rectalé prezinta 0 prelun- gire anterioara, care se insinueaz& asemenea unui corn in spatiul liber dintre jumatatea anterioaré a diafragmei pelviene si diafragma urogenitala, si o prelungire posterioara, care, depasind m. coccigian, comunica prin spatiul infrapiriform cu regiunea fesiera. © secfiunea transversala ta nivelul perineului anterior (fig. 10) releva, in succesiune cranio- caudala, urmatoarele elemente anatomice: fascia perineala profunda, mm. ridicatori anali, prelungirea anterioaré a fosei ischio-rectale, mm. transversi perineali profunzi cuprinsi intre cele doua foite ale fasciei perineale mijlocii, mm. ischio-cavernosi in- velind radacinile clitorisului, mm. bulbo-spongiosi invelind bulbii vestibulului vaginal, fascia perineala superficialé, fesutul adipos subcutanat si forma- fiunile labiale ale vulvei, 10 9 120 Fig. 10 ~ Sectiune frontala prin perineul anterior feminin. 1 ~ Colul uterin; 2 ~ Vagina; 3 ~ M. ridicdtor anal acoperit de fascia pelviana parietal&; 4 — M. obturator intern; § — M. obtu- ator extem; 6 — Prelungirea anterioara a fosei ischiorectale Cconfindnd corpul adipos; 7 ~ Diatragma urogenitala, 8 - Fascia perineala superficialé; 9 ~ Labile mari ale vulvel; 10 — Labille rmici ale vulvei; 11 ~ Bulbul vestibulului acoperit de M. bulbo- cavernos; 12 — R&dacina cillorisului acoperits de M. ischio- cavernos; 13 ~ Tesutul celular subcutanat; 14 - Loja bulbo- ciitoridiang; 1 — Spatiul pelvisubperitoneal 3036 O sectiune simitara la nivelul perineului posterior intercepteaz’: — fascia perineal profunda; — supero-medial mm. ridicatori anali (respectiv jeni), iar mai jos mm. sfincter anal ~ lateral mm. obturatori interni care acopera peretele portiunii subiacente @ coxalului; = corpul adipos al fosei ischio-rectale, interpus Intre cei doi peret — fascia cribriforma (prelungirea posterioara a fasciei perineale superficiale); = fesutul adipos subcutanat $i tegumentul. Vascularizatia i inervatia perineului sunt asigurate in principal prin intermediul pediculului vasculo-nervos rusinos intern. A. rusinoasa intend este ram posterior al a hipogastrice, w. rusinoase interne dreneaza in vena hipogastrica, iar n. rusinos intern are originea ‘in segmentele medulare S2-S,. impreuna formeaza pediculul vasculo-nervos rusinos inte, care iese din pelvis prin partea mediala a spatiului infrapiri- form, ocoleste lig. sacrospinos, reintrand in pelvis in spatiul gaurii ischiatice mari, pentru a se situa, traiectul sau spre anterior, intr-o dedublare a fasciei m, obturator intern (canalul Alcock). Acest pedicul asigura vascularizatia si inervatia tuturor structurilor anatomice perineale. Blocarea prin infitratie cu xilina an. rusinos intern ta nivelul buclei de ocolire a lig. sacrospinos reprezinté un mijloc eficient de analgezie locoregionala perineala. BIBLIOGRAFIE 1. Papilian V. — Anatomia omului, vol. Il, editia a Via, p. 300-341, Ed. Didactics si Pedagogica, Bucuresti, 1982 2. Pritchard J., MacDonald P.C., Gant NF. - Wiliams Obstet- ‘ies, 17th Edition, p. 7-77, ACC, 1985. 3. Exareu LT. - Fiziologia gi fiziopatologia reproducerii umane, p. 70-194, Ed, Medicala, Bucuresti, 1977. 4, Radulescu C. - Ginecologie, p. 84-100 si 214-234, Ed. Medical, Bucurest, 1988, 5. Hole J.Wijr. ~ Essentials of Human anatomy and Physiology, 3rd Exition, p. 489-513, WCD, 1989. 6, Williams P.L., Warwick R. ~ Gray's Anatomy, 36th Edition, ‘Churchill Livingstone, 1980, 7. Lansac J., Lecomte P. ~ Gynecology pour le praticien, 4e Edition, p.'20-22, Simep, Paris, 1994, 8. Berek J.8., Adashi e.Y,, Hillard P.A. ~ Novak's Gynecology, 42th Edition, p. 97-102, Wiliams & Wikins, 1996. 8. Ranga V, Exarcu LT. — Anatomia si fzilogia omulul, p. 291-296, Ed. medicald, Bucuresti, 1970. 10. Sirbu P., Chiricuta |., Pandele A., Setlacec D. ~ Chirurgia ginecologic’, vol. Il, p. 674-700, Ed. Medical8, Bucuresti, 1981ENDOMETRIOZA D. PELINESCU-ONCIUL Epidemiologic Etiologi ria transplantulu ) Teoria meteplaziei ©) Teoria inductioi 4) Sindromul de folicul luteinizat nerupt ‘Anatomia patologica Diagnostic Endometrioza este o boalé cu caracter progre- siv caracterizata de localizarea ectopic a glandelor si stromei endometriale. EPIDEMIOLOGIE Endometrioza este una dintre cele mai frecvente afectiuni ginecologice, manifestindu-se la femeile in perioada reproductiva si avand drept consecinfa infertlitatea si modificarea in diverse grade a st&ri de sdnatate a femeii. Afecteazi 3-10% din femeile la varsta reprodu- cerii si 25-35% din femeile infertile. Este gasité la aproximativ 25% din operatiile ginecologice si re- prezinta a doua cauza ca frecventa a indicatiei chi- rurgicale ginecologice la femelle in premenopauza (1), ETIOLOGIE Boala a fost descrisé inca din 1800, dar este denumita ca atare in 1927 de John Sampson, care a emis si prima teorie etiopatogenica. Teoriile care incearc’ s explice aparitia insu- lelor ectopice de endometru sunt: (2) a) Teoria transplantului Emisa de Sampson in 1921, presupune ca frag- mente de endometru sunt transportate in timpul Endometrioza tractului digestiv Endometrioza tractulul urinar Tratament Tratamentul chirurgical ‘Tratamentul chirurgical conservator ‘Tratamentul chirurgical radical Tratamentul medical Bibliografie menstruatiei prin reflux tubar si se implanteaz’ in cavitatea peritoneala Explicatia existentei focarelor de endometrioz& ta distant ar sta in transportul sangvin si limfatic al fragmentelor endometriale. b) Teoria metaplazi Aceasta teorie considera c& sub influenta unor stimuli nespecifici, epiteliul celomic multipotent se poate metaplazia, cu aparitia de glande de tip en- dometrial. ¢) Teoria inductiet Teoria inductiei presupune ca substante chimice eliberate de endometrul uterin pot stimula mezen- chimul nediferentiat, care produce glande endome- triale si stroma. d) Sindromul de folicul luteinizat nerupt Teoria pleacd de la freoventa mare a unui tip special de disfunctie ovulatorie — foliculul luteinizat nerupt - asociat endometriozei. Concentratille redu- se de estrogeni si progesteron in lichidul peritoneal, asociat sindromului, ajuté implantarea celulelor endometriale, in timp ce concentrafille mari asoci- ate cu ovulatia normala o impiedica. Aceste teorii care privesc etiopatogenia endo- metriozei, conduc la idea c& toate aceste meca- 3037TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA nisme descrise pot contribui la aparitia bolii si gradul de participare al fiecareia din ele difera de la Pacient la pacient. Celulele si stroma endometriala pot fi raspandite prin mijloace mecanice sau pot apare ca urmare a metaplaziei, dar progresiunea bolii este influentata de mecanismele imune individuale. La pacientele cu endometrioz’ s-au observat modificari in sensul deficientei atat a imunitatii me- diate celular, cat si a celei umorale. Aceasté deficienta imuna sté la baza aparitiel si progresiunii boli, ANATOMIE PATOLOGICA Endometrioza este 0 boala cu evolutie lent, dar progresiva. ‘incepe cu formarea de mici tumorete, endome- trioame, care progresiv devin rosii si In final negre. Cu progresia boli pot determina formarea de aderente si cicatrici care conduc la pelvisul in- ghetat. Leziunile sunt cel mai frecvent limitate la pelvis, dar pot exista leziuni si in alte organe la distant. Cele mai frecvente localizari sunt in ordine: ligamentele utero-sacrate, ovarele, fundul de sac Douglas, domul vezicii urinare, ligamentele largi, mezosalpinx, focare intestinale si trompele uterine. In anexe pot aparea chisturi, uneori voluminoase, cu continut brun ciocolatiu Microscopic se prezinta ca glande endometriale si stroma care sufera aceleasi modificari ciclice cu endometrul normal intrauterin. Exist insa diferente de receptivitate hormonala intre implantele endometriozice si endometrul nor- mal, ceea ce explicd raspunsul diferit Ia terapia hormonala, implantele ovariene fiind deosebit de rezistente la terapie. DIAGNOSTIC Endometrioza trebuie suspectata la toate feme- ile cu infertiitate, suspiciunea crescand daca acuz& dismenoree, dispareunie si dureri pelvine. Dismenoreea, dispareunia si durerea pelvina reprezinta trepiedul simptomatic tipic pentru endo- metrioza (3). Dismenoreea este de obicei aparuta dupa o perioadd cu menstruatii nedureroase, iar durerea pelvind este accentuata premenstrual, putand fi 3038 difuzd in pelvis, sau localizat& cu iradiere tn aria rectala. Poate sa apara asociat un spotting premens- trual, dar disfunctiile menstruale nu sunt de regula asociate endometriozei. Exist si forme care nu prezinta nici un fel de dureri Daca exista afectarea altor organe (rect, vezic’, uter) pot aparea simptome specifice (dureri, hema- turie, disurie) cu ciclicitate lunara. Examinarea clinicd este relevant numai in for- mele severe, Astfel uterul este frecvent in retoversie fixata, ovarele sunt marite sau pot prezenta chisturi de diferite dimensiuni Ligamentele utero-sacrate pot fi scurtate, infil trate, cu nodozitati, ca fundul de sac Douglas, toate fiind foarte sensibile la palpare, in special premen- strual. Ecografia nu este utili decat in cazul chisturilor ovariene endometriozice, dar diagnosticul diferen- fial cu chistul luteal si uneori cu chistul dermoid sunt difcile (4) Diagnosticul de certitudine este stabilt prin lapa- roscopie. Laparoscopia evidentiaz& leziunile caracteristi- ce, diagnosticul fiind relativ simplu. Se pot vedea implante albastrui-brune sau papule, cu culori vari- ate pe sau sub suprafata peritoneului si leziuni exofitice in fundul de sac Douglas, pe ligamentele utero-sacrate, pe peretele posterior al uterului si pe ovare. CAnd leziunile sunt atinse cu pensa de biopsie, elibereaza un lichid gros, brun, iar in formele avan- sate de endometrioza apar pseudochisturi ovariene continand material ciocolatiu (endometrioame), acestea puténd aparea ins si pe alte structuri pelviene. In cazurile incipiente este mai dificil, pentru ca leziunile tipice nu sunt inca prezente Pot atrage atentia modificarile peritoneale: tezi- uni cu agpect de mici arsuri, arii echimotice, noduli cutati, congestia peritoneului, depozite de hemosi- derina si prezenta de lichid seros sau serosanghi- nolent in cantitate mare in fundul de sac. Endometrioza poate fi suspectata si atunci cand exist aderente peritoneale de origine inexplicabila (6). Laparoscopia sau explorarea chirurgicala permit stadializarea endometriozei,ENDOMETRIOZA TRACTULUI DIGESTIV Afectarea tractului digestiv este prezenta la 37% din femeile cu endometrioz’ pelviana. Cea mai freeventa afectare este cea recto-sigmoidiana, cea de ileon find foarte rar. Leziunile mici sunt asimp- tomatice, dar cele mari pot determina durere, obstructie (prin angularea intestinului si cicatrici si, desi evolueaza rar spre lumenul intestinal, sunt descrise si perforatii recto-sigmoidiene de origine endometriozica. ENDOMETRIOZA TRACTULUI URINAR Afectarea tractului urinar se intalneste la aproxi- mativ 16% din femeile cu endometrioza pelviana, Cea mai frecventa localizare este cea vezicala, cu manifestari urinare de tip pseudocistita, hematu- tie, disurie. Afectarea uterului este rar, dar serioasa, pen- {tu c& cicatricile formate pot determina obstructie ureterala, care se dezvolta insidios, rareori bolna- vele avand simptomatologie de tract urinar supe tor. TRATAMENT Endometrioza este o boala Progresiva cu recep- tivitate hormonata, motiv pentru care la femeia aflata in perioada reproductiva este necesar intot- deauna $i tratamentul hormonal (2) Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical conservator Chirurgia conservatoare in endometrioz’ presu- pune inlaturarea focarelor endometriozice cu pas- trarea uterului si a cel putin unei anexe. Chirurgia endometriozei este o chirurgie dificits tehnic, care cere rabdare si deosebité acuratete tehnica. Chirurgia celioscopica - se adreseazi numai for- melor usoare $i foloseste electrocauterizarea (mono- ‘sau bipolara), vaporizarea laser a endometrioa- melor active vizibile si excizia. Endometricamele ovariene sub 5 mm diametru se biopsiaz& si apoi se coaguleazé sau vapori- Zeaza laser, zona de distructie trebuind s& cuprinda si 2-4 mm in tesut sanatos. Patologia chirurgicala ginecologica Daca endometrioamele ovariene au dimensiuni intre 5mm gi 2 cm se rezeca si baza se electro- coaguleaz& sau se vaporizeaza cu laser, In cazul endometrioamelor intre 2-5 cm se Practica incizia chistului, aspiratia continutului si disectia peretelui chistic cu extirparea lui. Exceptia de la regula este reprezentaté de cdmasa chistulul aderenta la vasele hilului ovarian, care se las pe loc $i se electrocauterizeaza (6). Daca leziunea depaseste 5 cm se poate tenta extirparea ei, insé dac& aceasta intampina difi- cultati, se recomanda terapia in trei faze (7). Asttel, la prima interventie laparoscopica se excizeaza toate leziunile care sunt posibil de extirpat, coa- gulat sau vaporizat, eviténdu-se toate manevrele care ar duce la sacrificii importante ovariene sau tubare. ‘Se administreaz’ apoi tratament hormonal in scopul supresiei farmacologice timp de 3-9 luni, Dupa tratamnetul hormonal se procedeaza la o noua laparoscope, la care se inlatura tesuturile restante (care in urma tratamentului se reduc consi- derabil) si eventualele aderente aparute. Implantele endometriozice peritoneale beneficiaza de aceleasi Mijloace si metode. Efectele chirurgiei laparoscopice sunt discuta- bile, datorité posibilitatii formarii de aderente si a leziunilor organelor vecine. Chirurgia clasica - se adreseaz’ aderentelor si endometrioamelor mai mari de 2 cm. Obiectivul tratamentului chirurgical este sa restaureze pe cat Posibil normele anatomice ale organelor pelviene si Sa inlature ct mai mult posibil din leziunile endo- metriozice active. Este de preferat in endometrioza majora dia- gnosticata celioscopic prealabil ca operatia sa fie precedata de o terapie hormonala de 2-3 luni, care faciliteaz’ actul operator. Dupa deschiderea cavitatii abdominale (prin incizie transversa joas&, daca nu exist tumori ane- xiale voluminoase sau suspiciunea afectariiintesti- nale) se inspecteazd cu atentie pentru a stabil extensia st localizarea boli, Dupé liza aderentelor se procedeaza la excizia leziunilor. Leziunile ovariene mici, superficiale, se electro- Coaguleazd sau vaporizeaz’ laser, endometrioa- mele ovariene mari se excizeaz cu refacerea ovarului cu sutura resorbabila. In situafile in care ovarul este acoperit in mare parte de endometrioza si ovarul colateral este normal, se poate practica ovarectomia. 3039TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Este important s& se verifice extrem de atent hemostaza si s8 se acopere suprafetele peritoneale denudate, s& se spele si s8 se aspire confinutul brun-ciocolatiu al endometrioamelor, eliberat acci- dental in peritoneu. Tratamentul chirurgical radical Acest tratament se adreseazd endometriozei simptomatice la femei care nu mai dorese copii sau la care extensia bolii este foarte mare, uneori cu afectarea serioasa rectosigmoidiand sau ureteral (2) Chirugia radicala presupune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala gi rezectia tuturor foca- relor endometriozice. In cazul tratamentului chirurgical radical nu mai este necesar s& se excizeze implantele mici super- ficial endometriozice rectosigmoidiene. Leziunile mari, greu de distins de tumorile ma- ligne si care determina obstructia se excizeaza in fesut sandtos, cu atét mai mult cu cat rareori se extind la lumenul intestinal, astfel c& prin disectia atenta pana la submucoasa se poate evita deschi- derea intestinului. In cazurile cu obstructie ureterala se indica liza ureterului, iar daca cicatricile sunt retractile si ob- structive, rezectia cu anastomoza sau reimplantare. Tratamentul medical Se bazeaza pe proprietetea endometrului ecto- pic de a raspunde la tratament hormonal, putan- du-se realiza 0 supresie farmacologica. Se folosesc urmatoarele grupe de substante: Androgeni - se folosesc pentru suprimarea durerii fa femeile care nu beneficiaza de alte terapi sau de tratament chirurgical. Hormonul folosit este metitestosteronul (10 mg/zi, 30 de zile, apoi 5 mg/zi, 2-3 luni). Progestative - se folosesc la femeile la care uzul estrogenilor este contraindicat, efectul lor fiind de decidualizare si apoi de atrofie endometrial. Se foloseste medroxiprogesteron acetat 30 mg/zi timp de 3 luni sau forma parenteralé de depozit, care se administreazi 100 mg la 2 s8ptamani 4 doze, apoi 200 mg lunar timp de 4-6 luni (Kistner). Efectul secundar cel mai frecvent este reprezentat de sangerarile uterine prelungit Estroprogestativele — reprezint& terapia cea mai folosita, inducand endometrului starea de pseudo- gestatie. Initial se produce reactia deciduala, urmata 3040 Tn timp de necroza si absorbtia tesutului endo- metrial. Se folosesc In general pilule tip contraceptive orale combinate, administrate continu. © buna schema de tratament este cea care folo- seste 1 th/zi timp de 2 saptamani, urmata de 2 tb/zi timp de 2 s&ptmani, tratament continuat 6-12 luni Cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei sunt: greata, tensiunea mamara, retenfia de lichide, cresterea in greutate si uneori sngeréri uterine, care pot fi stépanite prin cresterea dozei. Nu se administreaza la femei cu fibroame, afec- tare hepatica, cancer de san, antecedente trombo- embolice, femei peste 35 de ani, fumatoare. Danazolul — derivat sintetic de 17 alfa-ctinil- testosteron, care are efect atrofic endometrial re- versibil, foarte asemanator cu cel produs in meno- pauza. Efectul supresiv al Danazolului se exercité pe hipotalamus, hipofiza, ovar, endometru. ‘Se administreaz In doze de 400-800 mg/zi pe perioade de 4-6 luni. Efectele secundare se datoresc activitatii andro- genice si supresiei axului hipotalamo-hipofizar: ac- nee, valuri de caldura, edeme, hirsutism, crestere in greutate, vaginita atrofica, usc&ciunea cutanata (9). ‘Analogi de gonadotrofine — releasing hormon (GnRh) - realizeaz 0 supresie gonadotropa cu inhibitie reversibila a functiei ovariene — asa-zisa ovarectomie medical. Se administreaza intravenos sau parenteral. Efectul este comparabil cu Dana- zolul, dar cu efecte secundare mult mai reduse. Tratamentul hormonal se recomanda si dupa te- rapia chirurgicala radicala o perioada de vreme, administrandu-se estroprogestative, cu scopul inhi- bitiei_ endometrioamelor reziduale. In cazurile in care nu s-a practicat tratament chirurgical radical, rec&derile sunt aproximativ de 5-20% pe an, ajungand la 5 ani la un procent de recadere de 40, motiv pentru care supravegherea in timp a rezul- tatelor este necesard. BIBLIOGRAFIE 1. Barbieri R.L. ~ Etiology and epidemiology of endometriosis. ‘Am. J. obstetrics and Gynecology. 162,565,1990. 2, Radulescu C. ~ Endometrioza externa in ginecologie. Ed, Medicala 1995. 600-627. 3, Rapkim A.J. ~ Pelvic paln and dismenortiea in Novak's Gynecology, 12" Edition, Baltimor Willams and Wikins, 1986, 412-416. 4, Adamson D.G. ~ Diagnosis and clinical presentation of endo- ‘metrosis. Am, J. Obstetrics add Gynecology. 162, 568,1990,Patologia chirurgicala ginecologica 5. Martin D.G,, Hubert G.D., Van Den Zwaayr - Laparoscopic ‘monal of Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago. Year ‘appearance of peritoneal endometriosis, Fertil. Steri., 1989, Book Medical publishers, 1987, 228-238. 51: 63-67, 8 Williams T.J. ~ Endometriosis - in Te Linde's Operative gy- 6. Redwine S.L. ~ Conservative laparoscopic excision of endo- ecology, &:th Edition, Philladelphia, J.8. Lippincott Com- ‘metriosis by sharp dissection, Fert, Steri., 1992, 56:628- pany 1987, 468-472, 633. 9. Barbieri R.L. ~ Gonadotropin - releasing hormone agonista 7. Samm K. ~ Postoperative care after endoscopic abdominal ‘and estrogen - progesteron replacement terapy - Am.J. Ob- surgery ~ im. Semm K. , Friederich E.R, - Operative hor- sletrcs and Gynecology, 162, 93,1990, 182 . Tratat de chirurgie, “ol. tt 3041TULBURARI DE STATICA PELVIGENITALA D. HUDITA, RALUCA HERA Introducere Prolapsul organetor genitale Definite. Clasifcare Etologie Simptomatologie Examenul clinic, Tratament Pesarul Chiurgia ‘Operatii pentru prolapsul organelor genitale Operatii pentru prolapsul vaginal total Incontinenta de urina Definite, Clasifcare Diagnostic ‘Anamneza Examenul fizie Examenul de urina Masurarea reziduulul urinar postmictional Diagrama vezicala frecventaivolum Studi urodinamice 4, Testul de umplere vezicala 2, Studile urodinamice multicanal 3, Cistometia a) Profilul de presiune uretral b) Testul presiunii de pierdere a urini INTRODUCERE. Tractul genital se afla in stréns& corelatie ana- tomica si embriologica cu tractul urinar inc& din stadille cele mai precoce ale dezvoltari lor. Vezica urinara este situata in contact direct cu peretele vaginal anterior, iar uretra este alipita acestuia. Toate aceste structuri, ca si alte structuri ale plan- seului pelvin, constituie organe de ris in cursul sarcinii si nasteri Fiecare sistem de organe ale plangeului pelvin ~ urinar, genital, intestinal — traverseaza pelvisul si se exteriorizeaz printr-un orificiu propriu. Cu toate acestea, aceste sisteme sunt intricate din punct de vedere functional si anatomic (34). Tulburarile fie- cdreia din aceste componente trebuie evaluate in lumina impactului lor asupra functiei structurilor in- vecinate si a anatomiei functionale a planseului pelvin 3042 Incontinenta urinara de efort (IVE) Clasificare ‘Simptome gi semne IVE genuina Tratamentul nonchirurgical ‘Terapia medicamentoas& Tratamentul chirurgical 4. Colporafia anterioara 2. Chirurgia retropubiana a colulul vezical. Suspensii cu acul Uretropexia retropubiana Uretropexia transvaginala Uretrocistopexia directa pe cale vaginal 3, Procedee cu ansa. Injectl periuretrale Operatii cu ansa Inject periuretrale 4. Operatii de necesitate Incontinenta recidivanta Alte tulburari de statica pelvina Prolapsul bontulul cervical Alungirea hipertrofica a colulul uterin Profepsul ovarian Conctuzii Bibliografio PROLAPSUL ORGANELOR GENITALE Definitie. Clasificare Prolapsul reprezinta deplasarea unuia dintre orga- nele pelvine inferior si anterior faté de pozitia sa normal. Clasic, prolapsul se refera la deplasarea vezicli urinare, uterului sau rectului si este gradat pe o scali de 0-3 (sau 0-4); gradul creste direct proportional cu severitatea prolapsului, 0 semnifi- cand absenta prolapsului iar 3 (sau 4) semnificand prolapsul total (,procidenta"). Toate formele de prolaps genital feminin sunt descrise luand ca or- gan de referinté vaginul Prolapsul uterin reprezint& modificarea de sta- ticd ce const in coborarea din micul bazin, prin hiatusul urogenital, a uterului. Datorité conexiunilor stranse cu vaginul si, prin intermediul acestuia, cu vezica urinara si uretra anterior, si cu fundul de sacDouglas si rectul posterior, prolapsul uterin este asociat de cele mai muite ori cu alte forme de Prolaps (cistouretrocel, enterocel, rectocel). Prolapsul vaginal reprezinta alunecarea peretilor vaginali prin hiatusul urogenital; el poate exista in- dependent, poate fi asociat cu prolapsul uterin sau poate reprezenta inceputul unui prolaps pelvin complex. Terminologia prolapsului genital feminin este variata: ~ Colpocel anterior/posterior — alunecarea izo- lata a peretilor vaginali anterior/posterior, ~ Cistoce! ~ deplasarea spre inferior a vezicii urinare. = Colpocistoce! ~ alunecarea peretelui anterior al vaginului se produce solidar cu peretele posterior al bazei vezicii urinare. ~ Uretroce! - coborarea uretrei sia jonetiunii cistouretrale impreuna cu peretele vaginal = Cistouretrocel - cistoce! care include si uretra complexul protabat. ~ Prolapsul uterin - coborarea uterului si colului prin canalul vaginal spre vestibulul vaginal — Rectocel ~ protruzia rectului in lumenul vagi- nal posterior. = Enterocel (elitroce!) - hemierea intestinului subtire in lumenul vaginal prin intermediul fundului de sac Douglas. Acesti termeni descriptivi sunt imprecisi si in- completi. Ei se refera la organele tinta (vezica, rect sau uter), fara a releva defectele specifice respon- sabile de alterarea suportului vaginal. Lipsa unei Glasificari precise a defectelor de suport pelvin a ‘impiedicat obtinerea unor progrese in diagnosticul Si tratamentul pacientelor cu prolaps. De aceea se recomanda evitarea exprimarii prolapsului in grade, utilizand pe c&t posibil repere anatomice fixe in descriere: planul himenal, spinele sciatice, Clasificarea prolapsului uterin, Prolapsul uterin a fost clasificat in trei grade, in functie de amploarea coborarii organului in raport cu introitul vaginal (24): Gradul | (prolaps uterin incipient; descens ute- rin) ~ colul uterin este situat sau coboara la efort pana la 2-3 cm deasupra introitului vaginal. Gradul I! (prolaps uterin partial) - colul se vizualizeaza in orificiul vulvar sau se exteriorizeaz’ prin introit la efort; uterul este inca organ pelvin. Gradul III (prolaps uterin total; prolaps uterin complet) ~ uterul nu mai este organ pelvin si este exteriorizat_permanent sau se exteriorizeazd in intregime prin orificiul vulvar in ortostatism sau la efort, impreuna cu perefii vaginali, vezica urinar’ silsau rectul gi fundul de sac Douglas Patologia chirurgicalé ginecologicé Etiologie Factorii favorizanti principali ai prolapsului orga- nelor pelvine sunt reprezentati de: = parturitia: copil mare, travaliu laborios, nastere asistata operativ, insuficienta activitatii fizice post- partum; ~ factorul constitutional (boala tesutului conjunc- tiv) ~ involutia postmenopauzala (deficit estrogenic); — efortul fizic; ~ ortostatismul prelungit; = presiunea abdominala crescuta: obezitate, afec- {iuni respiratorii cronice, tumori pelvine; — factorul iatrogen: histerectomie. Simptomatologie Pierderea suportului vaginal anterior conduce frecvent la hipermobilitate uretrala $i eventual (nu obligatoriu) la IVE. Prolapsul pelvin asimptomatic Nu necesita tratament, dar pacienta trebuie infor- mata asupra pierderii suportului pelvin, care va pu- tea necesita tratament in vitor. Prolapsul simpto- matic se poate manifesta in diferite modalitati. Simp- tomul cel mai frecvent este reprezentat de senzatia de presiune sau de protruzie a unui organ prin va- gin. Pacientele acuza durere lombara joasa si sen- Zatie de greutate. Toate aceste simptome se remit jin decubit dorsal, sunt mai putin evidente dimi- Neata, se agraveaza in cursul zilei, in special dupa ortostatism prelungit. Anumite tipuri de prolaps se asociaza cu simptome specifice. Protapsul vaginal anterior voluminos sau prolapsul domului vaginal Pot conduce la dificultati in mictiune. in aceste cazuri, prolapsul voluminos se exteriorizeazé sub uretré, comprimand-o sau obstruind-o, astfel incat golirea vezicii se realizeaz& incomplet sau intermi- tent. Rectocelul poate conduce la golire rectal ine- ficient, descrisd frecvent de pacient ca simptom de constipatie. Alte manifestari clinice pot fi: pola- Kiuria, cistita, senzatia de flatulenta vaginala, dispa- reunia, leucoreea, sangerarea pe cale vaginald, ulcerul de “decubit Examenul clinic Examenul clinic genital al pacientelor cu protaps deceleaza modificarea anatomiei vaginului: ~ coborarea peretelui vaginal anterior ~ coborarea peretelui vaginal posterior; = Suportul deficitar al peretelui vaginal lateral; ~ coborarea colului; 3043TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ~ coborarea domului vaginal pana fa exterioriza- rea total a vaginului prin introitul vulvar (la pa- cientele histerectomizate); = modificarea lungimii totale a vaginulul, Examenul clinic trebuie s& investigheze toate elementele suportului vaginal. Fiecare regiune an- atomica a vaginului va fi descris separat si, deoare- ce prolapsul se exacerbeaza aproape invariabil in ortostatism, pacienta va fi examinatdi in pozitie gine- cologica standard $i in ortostatism, cu un picior ridicat pe un suport. Examenut rectovaginal in orto- statism reprezinté modalitatea optima de a decela un enterocel ocult Ih cazul prolapsului, examenul clasic cu valvele trebuie suplimentat cu examinarea tintitA a vaginu- lui cu ajutorul unui specul univalv (speculul Sims). Aceasta examinare permite vizualizarea bund a fie- carui perete vaginal si a defectelor de suport vagi- nal, in special cdnd natura prolapsului este neclara. Ca regula generala, orice prolaps localizat in inte- riorul vaginului, deasupra planului inelului himenal, este de importanta limitata, in special cand pa- cienta este asimptomatica. Tratament Prolapsul asimptomatic nu necesita tratament Exceptie constituie: = cazurile cu IVE si prolaps, la care se intentio- neaza suspensia chirurgicala a colului vezical, = cistocelul voluminos asociat cu stazé urinara si infectie urinaré. Prolapsul simptomatic poate fi tratat conservator sau chirurgical, cu indicatii individuale. Exercitile musculaturii pelvine nu s-au dovedit benefice pen- tru pacientele cu prolaps important. Pesarul Conduita conservatoare in prolaps consté de regul in aplicarea unui pesar adecvat ca forma si marime, pe un vagin bine estrogenizat. Indicatiile utiizarii pesarului vaginal sunt (14): = contraindicatia interventiei chirurgicale; ~ ameliorarea simptomatologiei preoperator, — dorinta conceptiei; = primul trimestru de sarcin&; = proba terapeuticd de confirmare a diagnosti- cului clinic; — test diagnostic. Pacientele trebuie examinate periodic (la 0 s8pté: mana dupa introducerea pesarului i apoi la fiecare 3044 4-6 luni) si instruite individual asupra ingrijrli pe- sarului. Chirurgia Tratamentul clasic al prolapsului este ce! chirur- gical. Tipul interventiei chirurgicale depinde de tipul prolapsului. Obiectivul interventiei chirurgicale este amendarea simptomatologiei pacientei prin reface- rea fiecdrui element anormal al suportului pelvin intr-o maniera rezistenta si durabila. Majoritatea pa- cientelor cu prolaps prezinta defecte multiple, astfe! inc&t este recomandaté corectia tuturor defectelor jn cursul aceleiasi interventii chirurgicale. Operatile pentru prolaps se efectueazi in general, dar nu fotdeauna, prin abord chirurgical vaginal. Exceptia este reprezentata de unele cazuri de IUE, al cdror tratament este mai sigur printr-o interventie pe cale abdominala. Operatii pentru prolapsul organelor genitale Histerectomia vaginala. Prolapsul uterin este tratat de regula prin histerectomie vaginala, care poate fi efectuata prin diferite tehnici. Avantajul histerectomiei vaginale consta in faptul cd permite alte interventii vaginale concomitent, fara alte incizii i fr a repozitiona pacienta (ex. colporafie ante- fioara si posterioara, cura enterocelului). Atentie deosebita trebuie acordaté inchiderii fundului de sac Douglas, utilizand culdoplastia McCall (fixarea ligamentelor uterosacrate si fasciei endopelvine in bontul vaginal), care asigura un suport pelvin supli- mentar (18). Operatia Mancester/Fothergil. Operatia Manchester, descrisa initial in 1888 de Donald si modificata ulte- rior de Fothergill, reprezinté o alternativa a histe- rectomiei la pacientele cu prolaps uterin. Operatia se asociaz& frecvent cu colporafie anterioaré - posterioara. Interventia este indicaté la pacientele cu risc chirurgical si la pacientele care nu mai do- resc pastrarea funciiei de fertiitate Uteropexia. Uteropexia este indicata la paciente tinere, nulipare, prezentand protaps uterin marcat si care doresc mentinerea fertiltatii. Terapia chirurgi- cala este indicata in cazul esecului terapiei conser- vatoare cu pesar. Tehnicile propuse sunt: = fixarea uterului la ligamentele sacrospinoase; = uterosacropexia retroperitoneal abdominalé (su- tura unei mese sau fascii la ligamentele uterosa- crate si apoi la ligamentul anterior al sacrului). Exist putine informatii privind urmarirea pe ter- men lung a acestor paciente.Patologia chirurgicalé ginecologica Cura chirurgicalé a defectului paravaginal. Pro- lapsul vaginal anterior se trateaz& prin colporafie anterioara, plicaturand fascia endopelvina pe linia mediana, sub colul vezical. Dac insa prolapsul va- ginal anterior este consecinta dizlocarii laterale a fasciei endopelvine de pe peretele lateral pelvin, se obtin rezultate mai bune prin refacerea laterala. In cadrul acestei tehnici, fascia endopelvina este re- fixata la arcul tendinos pelvin prin interventia numita cura chirurgicala a defectului paravaginal (26, 28). Colporafia posterioara. Cura chirurgicala a pro- lapsului vaginal posterior pentru rectocel sau entero- cel se efectueaza pe cale vaginala, utllizand colpo- rafia posterioara. Daca se constata o deficient la nivelul centrului tendinos al perineului si un vestibul vaginal beant, se poate efectua perineorafie sau perineoplastie, in care este incizaté comisura vul- vara posterioara, urmata de miorafia ridicéitorilor anali, refacand astfel suportul lateral al vestibulului vaginal. Operatii pentru prolapsul vaginal total Se discuta prolapsul total al bontului vaginal dupa histerectomie totala vaginala sau abdominalé, Mai rar prolapsul vaginului si al colului restant pot apare dupa o histerectomie subtotala. Prolapsul va- ginal total necesita teoretic obligatoriu corectie chi- furgicala datorit& marimii prolapsului, tendintei sale de crestere si riscului (redus) de evisceratie vagi- nala in cazurile neglijate. Prolapsul vaginal total constituie 0 problema terapeutica dificil mai ales la Pacientele care solicit{ conservarea functiei se- xuale, Prolapsul bontului vaginal intereseaz bolta va- ginului, fundul de sac Douglas (enterocel) gi frec- vent si peretii vaginali anterior (cistocel) si posterior (rectocel). In forma cea mai severa vaginul este complet eversat, exteriorizat in deget de mnusa prin orficiul vulvar. Culdoplastia posterioara McCall. Procedeul este indicat in: (1) prolapsul moderat al bontului va- ginal gi vagin superior larg; (2) eversiunile complete ale vaginului. Metoda const in suspendarea boltei vaginului la ligamentele uterosacrate, cu inchiderea concomitent a fundului de sac Douglas intre liga- mentele uterosacrate, fra disectia si excizia sacu- lui de enterocel Colpectomia. Colpocleizisul. Sunt indicate pen- tru unele paciente, in special varstnice inactive se- xual, ducand 0 viata sedentara. Tehnica const in extirparea limitaté a unui lambou vaginal in sens longitudinal si inchiderea spatiului. Colpopexia. Procedeul este indicat la pacien- tele tinere si care doresc mentinerea functiei se- xuale. Abordul chirurgical este transvaginal sau trans- abdominal. Abordul transvaginal efectueazé colpo- Pexia sacrospinoasa transvaginala: prolapsul total vaginal este corectat prin sutura unilateralé a do- mului vaginal la ligamentul sacrospinos. Abordul transabdominal efectueazé colposacropexia trans- abdominala: domul vaginal este suspendat de la ligamentul longitudinal anterior, in lungul sacrului, cu ajutorul unei mese artificiale suturata la vagin si retroperitoneal la sacru. Ambele operatii au o rata mare de succes in resuspendarea domului vaginal (2, 20). INCONTINENTA DE URINA Definitie. Clasificare Incontinenta de uriné (IU) este definité ca pierderea involuntaré de urin care reprezinté o problema social sau de igiend si care poate fi demonstraté obiectiv (1). 1U este un simptom, nu un diagnostic. Clasificarea etiopatogenica a IU este detaliata in tabelul | TABELUL | rea etiopatogenicé a Incontinentei de urin&* 1 incontinenta extrauretrala [A Congenital 'A. Dobandita (fstule) 1. Ureter ectopic 4. Ureterala 2. Extrofle vezicala 2. Vezicala 3. Alte 3. Uretrala 4. Combinatii complexe M_Incontinenta transuretrala A Incontinenta de efort genuina 1. Disjunctia colului vezical (hipermobiltate anatomic’) | 2. Dstuncia sfnctecana intinsecd 3. Combinati [A Hiperactviatea dotrusonuul (dsinergia detusorui) 4-instabiltatea iiopatca a detrusor 2 Hipereiexia nouropatic’ a detrusoruli [A Incontinenfa mit | 8, Retenjia urinard cu distensie vezicai si pierdere do urind .ptin prea pi ‘incontinenia de efort genuina 2 Hiperactvtatea detrusorluiasociat8 cu contracitate scézuts 3. Combinati A Divert! uretral 8. Anomaliicongentale uretrale (ex. epiepacias) C. Relaxare urevals neconvolata (instabitate uretal) [D: Incontinenia funcjonala s ranztono * dupa Wal, 1996 —| 3045TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Diagnostic Evaluarea initialé a majoritatii pacientelor pre- zentand IU nu este dificilé, dar necesita revizuirea sistematica a tuturor cauzelor posibile. Algoritmul evaluarii de bazé cuprinde: 1, Anamneza. 2. Examenul fizic, 3. Examenul de uring, inclusiv urocultura si cito- logie. 4, Masurarea reziduului urinar postmictional. 6. Diagrama vezicala (raportul frecvent&/volum). Dupa efectuarea acestor etape de diagnostic, unele paciente vor necesita studii urodinamice in scopul definitivari profilului biofizic vezical preterapeutic. Anamneza Fiecare pacienta incontinenta necesita o anam- nez& minutioasa, incluzand istoricul simptomatolo- giei, antecedentele personale patologice medicale si chirurgicale, medicatia curenta. Simptomul princi- pal va fi detaliat: frecventa pierderii de urina, vo- lumul urinii pierdute, factorul declansator al pierderii de urind, factorii agravanti si amelioranti, trata- mente efectuate. Afectiunile sistemice implicate direct in produ- cerea IU sunt: diabetul zaharat; insuficienta cardio- vascular; afectiunile pulmonare cronice; afectiunile neurologice acute sau cronice care afecteaza axul neurologic; anomafille genitourinare. Numeroase droguri afecteazai tractul urinar infe- rior (7, 22): sedativele (benzodiazepinele); alcoolul; drogurile anticolinergice (antihistaminice, antide- presive, antipsihotice, opiacee, antispastice, anti- parkinsoniene); agent alfa-adrenergici; agentii alfa- biocanti; blocantii canalelor de calciu. Examenul fizio Examenul fizic al pacientei cu IU trebuie si vi- zeze decelarea afectiunilor generale care pot afecta tractul urinar inferior. Examenul genital, inclusiv eva- luarea suportului uretral, este de importanta cru- ciala: 1, Pacienta trebuie examinata cu vezica urinard lind. 2. Obiectivarea semnelor fizice de IUE se efec- tueaza cu ajutorul testului de stres la tuse: pacienta in ortostatism, cu membrele inferioare departate la distanta umerilor, tugeste repetat; aparitia pierderi de urina trebuie confirmaté de pacient ca fiind simptomul pentru care a solicitat consultul. Multe fe- 3046 mei multipare, ca si numeroase femei cu mictiuni imperioase datorate hiperactivitatii detrusorului, pot pierde urina in cursul testului de stres la tuse, dar hu consider acest simptom o problema de sandtate Pentru a fi relevante, semnele examenului clinic trebuie incluse in contextul anamanezei pacientei. 3. Acuzele pacientei trebuie reproduse de me- dicul examinator $i trebuie confirmate de pacienta, jin special daca se intentioneazé o interventie chi- rurgicala. Testele de incontinenta (dupa Rebedea, 1981) = Manevra valvel reprezintS intreruperea pierderit de uring la efort cand se impinge colul uterin cu ajutorul unei valve ase- zate In fundul de sac vaginal anterior. = Manevra pensel se incearcd atunci cand testul anterior ‘este negativ. Cu ajutorul unel pense se prinde colul uterin si in timpul efortului se impinge In directia promontoriulu. Prin aceas- ta manevra se ridic’ plangeul vezical, evidentindu-se eventua- lele deficite ale conexiuniior vezicogenitale. Pozitvarea mane- vrei (amendarea |U) pledeaz3 pentru pierderea in totalitate a legaturlor vezicogenitale. = Testul Bonney teoretic realizeaz3 diferenta intre IUE si hiperactivitatea detrusoruiul. Dup’ Bonney, IU este de efor si Deneficiaza deo interventie chirurgicald, daca pierderea de urina este stopata cand se introduc doua degete in vagin de o parte gi de alta a uretrel si se Imping extremitatile lor spre pubis. = Testul Magendie evalueaz8 mecanismul sfincterian ure- tral, © sonda canelaté introdusa in uretr, la femeia in decubit dorsal, in conditi normale este orizontala. In cazul coboréni jonctiunii cistouretrale, sonda introdusa realizeaza cu orizontala lun unghi de 30-40°, care in timpul efortului de screamat creste la 50-80", Daca la’ introducerea sondei se simle buza poste- fioara @ colului vezical gi este necesara cobordrea sondei si deprimarea peretelut inferior al uretrei pentru a putea patrunde in veziea, se considera ca mecanismul sfincterian uretral este pastrat. Daca sonda patrunde fara obstacol in vezica se con sider c& mecanismul sfincterian este afectat “= Testul Narik este util pentru obiectivarea IU si aprecierea, dgravtaji acasteia, Se umple vezica urinara cu 300 ml ser fizio- logic colorat cy albastru de metilon. Daca in pozitie ginecologica 86 constala in timpul efortului de tuse pierdere de urina prin ‘meatul urinar, se stabileste diagnosticul de IUE. Daca nu apare pierderea de urind se trece la al doilea timp al probei. Se las tun torgon la vulva, se ridicd pacienta in ortostaism, cu membrele inferioare apropiate si i se cere $8 tuseasca puternic. Prezenta Pierderi de urina In acest timp al probei denola IUE.usoara ‘Absenta pierderii de urina determina trecerea la al treilea timp al probei. Pacienta se urca pe scirila mesei ginecologice si sare Ge pe ea. Evidentierea pierderii de uring in acest timp al probei denoté IUE foarte usoara Examenul de urind Examenul sumarului de urina si microscopia se- dimentului urinar sunt necesare pentru a exclude infectia, tulburarile metabolice, afectiunile renale. Se efectueaza: 4, Urocultura 2. Citologia urinara 3. Sedimentul urinarPatologia chirurgicala ginecologica MAsurarea reziduului urinar postmictional Golirea vezicala incompleta reprezint& 0 cauz’ frecventa de IU. Pacientele cu reziduu urinar post- mictional mare prezinta o capacitate functionala re- dus a vezicii datorita spatiului mort ocupat in ve- zic& de urina retinuta. Reziduul postmictional mare contribuie la IU prin: = cresterea presiunii intraabdominale; — contractii ale detrusorului; = coexistenta celor doua situati Pacientele cu reziduu urinar postmictional cres- cut trebuie sé urmeze o schema de auto-cateteri- zare aseptica, intermitenta, pentru a ameliora goli- rea vezici. In multe cazuri, aceast tehnica poate reprezenta singura terapie de corectie a IU si de prevenire a infectilor recurente ale tractului urinar. Diagrama vezicald frecventa/volum Diagrama vezicala frecventa/volum reprezintai o inregistrare a mictiunilor efectuata de pacienta timp de cateva zile. Pacienta noteaz& pe diagrama ora fiecarei mictiuni si cantitatea de urina eliminata in- trun recipient gradat. Se noteaza ora fiecarui ¢| sod de IU, precum si simptomele sau activitatea care au insojit pierderea de urina. Dupa caz, pacienta este instruita sa-si monitorizeze aportul de lichide. Diagrama vezicalé freoventa/volum evidentiaza in mod fidel excretia urinaré pe 24 ore, numarul zilnic total de mictiuni, volumul mictional mediu si capacitatea functional a vezicii (volumul mictional maxim eliminat intr-o zi obisnuita). Aceste obser- vatii permit clinicianului s& confirme prin date obiec- tive acuzele pacientei legate de frecventa mictio- nala si/sau de volumul de urina eliminat. Ca regula, volumul de urina eliminat zilnic tre- buie sa fie 1 500-2 500 ml, cu o medie a volumului mictional de aproximativ 250 ml, o capacitate func- fionala a vezicii (volum mictional maxim) de 400- 600 mi $i 0 freoventé de 7-8 mictiuni pe zi. Dia- grama vezicala sta la baza conduitei conservatoare jn IU, ce are ca principii controlul aportului de li- chide si modificarea obiceiurilor mictionale. Studi urodinamice Principial, un studiu urodinamic reprezinta orice metoda care confer informatii obiective despre functia tractului urinar inferior (36). 1, Testul de umplere vezicala Daca o pacienta care acuza IU se prezinta pen- tru examinare cu vezica urinara goala, se pot obtine_numeroase informatii prin simplul test de umplere vezicala (37). Pacienta urineaza si m soar volumul urinar. Urina reziduala poate fi m: surat prin cateterizare cu sonda vezicala. Utiizand acelasi cateter, se umple apoi vezica cu apa sterila sau ser fiziologic, cu o rat de 60-75 mi/min, pana la atingerea capacitatii vezicale functionale. Daca pacienta prezinta imperiozitate de a urina asocial cu pierderea urinii in cursul umplerii vezicale, dia- gnosticul foarte probabil este mictiune imperioasa motorie determinaté de hiperactivitatea detrusoru- lui, Daca pacienta pierde 0 cantitate mica, izolata de urina, concomitent cu efortul de tuse, iar aceasta pierdere de urina este decelata repetat si confirmata ca find problema pentru care pacienta a solicitat consultul, diagnosticul este incontinenta de efort. Investigatii suplimentare sunt necesare pentru Pacientele care prezinta incontinenté. mixta (pre- zenta combinata a mictiunilor imperioase si IUE), pentru cele care prezinté pierdere prelungita de urina la efortul de tuse (sugestiv pentru contractia detrusorului indusa de tuse), sau pentru pacientele ale c&ror acuze nu pot fi verificate. 2. Studiile urodinamice multicanal Studille_urodinamice multicanal realizeaza un profil biofizic al functiei vezicii urinare si uretrei, aceste studii sunt elocvente doar daca sunt inter- pretate in contextul anamnezei si examenului clinic, altminteri informatiile furnizate sunt nefolositoare si irelevante, Este descrisa 0 mare varietate de studii privind functia vezicii si uretrei. Aceste studi includ uroflowmetria, cistometria de umplere, studiile mic- tionale presiune-flux (cu si fara electromiografie simultan a planseului pelvin), profilometria pre- siunii uretrale si determinarea presiunii de inconti- nenta (de pierdere). 3. Cistomet Cistometria este tehnica prin care se masoara relatia presiune/volum la nivelul vezicil urinare. Este impantité in dou faze: cistometria de umplere si cistometria functional (studiul presiune-flux). Cisto- metria simpla const in masurarea presiunii vezi- cale in cursul umplerii acesteia. Deoarece vezica urinaré este un organ intraabdominal, presiunea nregistraté in vezicd reprezinta 0 combinatie de presiuni, la care contribuie in special presiunea creat prin activitatea proprie a detrusorului si pre- siunea exercitala de greutatea continutului intraab- dominal inconjurator asupra vezicii urinare (ex uterul, intestinele, screamatul, activitatea fizica). De aceea se utilizeaza tehnica cistometriei de sus- tractie. 3047TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Cistometria de sustractie (CS) CS are scopul de a masura presiunea exercitatd in veric’ de actvitatea muschiului detrusor. CS se efectueaza prin ma- surarea_presiunii intravezicale totale (Pves) cu ajutorul unui Ccatater de presiune vezical, aproximarea presiunil intreabdominale (Pabe) prin masurarea presiunii rectale sau vaginale, si utii- area unui instrument electronic de sustractie a utimei vaiori din prima, rezuiténd presiunea adevératd a detrusorului (Pdel) sau Presiunea sustras&: Pdet = Pves ~ Pabd. Masurdtorie pot fl efectuate cu ajutorul unui cateter de pre- siune costisitor — microtransductor electronic, sau cu ajulorul Unui sistem de presiune pe principiul fluidelo. a) Profilul de presiune uretral Testele urodinamice specifice permit evaluarea cantitativa a integrtatii sfincteriene, Profilul de presiune uretral are ca obiectiv masu- rarea inchideri uretrale. Mecanismul continentei presupune ca presiunea uretralé sa fie mai mare decat presiunea vezicala. Profilul de presiune ure- tral este realizat prin extragerea lenta a unui cate- ter din vezica urinara plind in uretra. Presiunea de inchidere uretrala (Pclose) reprezinté diferenta intre presiunea uretralé (Pure) gi presiunea vezicala (Pves): Pelose = Pure — Pves. In general, profilul de presiune uretral reprezint& un test cu valoare clinica limitata, b) Testul presiunii de pierdere a urinii Un test mai promitator pare a fi testul presiunil de pierdere a urinii (19). Principiu: presiunea nece- sara producerii IUE este corelaté cu gradul de se- veritate al IUE si cu forta unitatii sfincteriene. Pre- siunea de pierdere reprezinta presiunea intravezi- cal (uneori intraabdominala) masurata in momen- tul aparitiei 1UE. Incontinenta urinara de efort (IUE) IUE apare in cursul perioadelor de presiune intraabdominalé crescuta (ex. stranut, tuse, acti tate fizica), atunci cand presiunea intravezicala de- paseste presiunea la care poate rezista mecanis- mul de inchidere uretrala, rezultand pierderea de urina. IUE este forma cea mai frecventa de IU transuretrala la femeie. Termenul de IUE - ,incon- tinentd de stres* ~ se refer la trei entitati distincte: simptom, semn si boala (7). Neevaluarea difere {elor intre aceste trei entitati poate conduce la eror Clasificare Clasificarea Ingelman-Sundberg recunoaste trei grade ale IUE: Gradul 1 pierderea de urina apare rar si numai la eforturi mari (tuse, stranut, ras, activitate fizica mare). 3048 Gradul 2 — pierderea de urina este mai frec- venta si apare la eforturi mai mici (mers, alergat, ureat scari). Gradul 3 - pierderea de urina este permanenta si in repaus. ‘Simptome $i semne Simptomul IUE reprezinta acuza pacientei ~ pier- derea de urina in cursul cresterii presiunii intraab- dominale. Acest tip de pierdere de urina poate re- zulta in urma unor conditii variate: IUE genuin contractia detrusorului, golirea vezicalé incompleta, diverticul uretral. Acuza pacientei trebuie confirmata prin mijloace obiective. Este prohibita interventia chirurgicala pentri 1UE avand ca indicatie numai simptomatologia. Semnul IUE se refera la obiecti- varea fizicd a pierderii de urina in conditile cresteril presiunii intraabdominale (ex. tuse) In cursul exa- minarii pacientei. Evidentierea pierderii de urina la efort in cursul examindirii nu reprezinta IUE clinica Conform definitiei Societatii Internationale de Con- tinent, incontinenta se afirma atunci cand pierde- rea de urind devine o problema socialé sau de igiena (7). IUE genuina IVE ,genuin&* este un termen tehnic specific care desemneazS diagnosticul urodinamic al IUE (7). IUE genuind este afirmata atunci cand pacienta prezinta pierdere de urind obiectivabilé prin aceea c presiunea intravezicalé depaseste presiunea maxima uretral de inchidere, in absenta contrac- fiei detrusorului. Acest termen poate fi utilizat doar pentru pacientele care au efectuat teste urodina- mice $i care au indeplinit conditle de testare, de- monstrand c& pierderea de urind este cauzaté de inchiderea uretrala ineficienta in cursul perioadelor de presiune intraabdominala crescuta. Acest dia- gnostic urodinamic trebuie analizat in contextul acuzelor pacientei. Evaluarea clinic& a importantei suportului extrin- sec si functiei uretrale intrinseci, a condus la clasi- ficarea IVE din punct de vedere chirurgical in doua tipuri 1. 1UE produsa prin hipermobilitatea anatomica a uretrei, care determina inchiderea uretrala defi tard la efort; aceasta forma este prevalent, repre- zentand 80-90% din totalul IVE; 2. IUE produsa prin slabirea sau deficienta sfino- teriana intrinsecd; acest tip este mai rar si mai complicat de tratat.Cu toate ca acest concept este util, in majorita- tea cazuri pacientele nu pot fi incluse intr-o singurd Categorie, fiind afectate intricat de ambele aspecte din punct de vedere clinic. Problema este de a de- cide care factor predomina, deoarece decizia are Un rol hotarator asupra tipului de tratament adoptat. Tratamentul nonchirurgical Inchiderea uretrala este influentata de numerosi factori extrinseci si intrinseci: chirurgia nu este singura optiune terapeutica si nu este Intotdeauna cea mai buna alegere. Conduita nonchirurgicala in IUE se bazeaza pe influenta factorilor determinanti ai acestei afer reducerea factorilor agravanti (ex. obezitatea, fumatul, aportul lichidian excesiv) sau stimularea activa a planseului pelvin pentru a compensa presiunea intraabdominala crescuta: mo- dificari adaptive ale pozitiei, reabilitarea muscula- {urii pelvine, ameliorarea statusului estrogenic, ad- ministrarea de agenji alfa-adrenergici,_montarea nui dispozitiv de imbunatatire a suportului uretral, stimularea electrica, Terapia medicamentoasa Drogurile alfa-adrenergice. Tonusul uretrei si co- lului vezical este mentinut in mare parte prin ac- tivitatea alfa-adrenergicd a sistemului nervos sim- atic. De aceea, in tratamentul IIE se utilizeazs Numerosi agenti farmacpologici cu rate de succes. Dezavantajul acestor droguri este ca au efect si- nergic de crestere a tonusului vascular, putand conduce la HTA, deseori coexistent la femeile Postmenopauzale cu IUE. Terapia estrogenicd. La femeile postmenopau- Zale cu atrofie urogenitala prin deficit estrogenic si fenomene de IUE este indicat terapia de substi- tutie hormonal ca parte integrant a protocolului terapeutic, dac& nu exista contraindicatii. Se re- Marca frecvent disparitia acuzelor de incontinent Polakiurie, disurie; de asemenea, terapia de substi. tulle estrogenic amplifica receptivitatea alfa-adre- nergica la nivelul uretrei (10). Tratamentul chirurgical Operatiile pentru IUE se clasificd in patru ca- tegorii principale (13, 29, 33): 1. Colporafia anterioara clasica. 2. Operatii de suspensie, care realizeaza cura hirurgicala a IVE datorata hipermobilitatii anatomice: 183 Tratat de chirurgi, vol. tL Patologia chirurgicala ginecologica = operatia de suspensie retropubiana a colului vezical; = procedee de suspensie cu acul 3. Operatii indicate in IUE datorata slabirii sau disfunctiei sfincteriene intrinseci: ~ operatii cu ansa; ~ injectii periuretrale. 4. Operatii de necesitate: cu ans in scop obstructiv; ~ implantarea unui sfincter urinar artificial; ~ deviere urinara. 1. Colporafia anterioara Refacerea vaginala anterioara este cea mai veche operatie pentru IUE in ginecologie, find des- crisA de Howard Kelly in 1914 (15). Principiul in- terventiei este inchiderea colului vezical utiizand suturile de plicatura periuretrala Kelly. Aceasté ope- ratie a ramas interventia standard de prima intentie in IUE pana ta mijlocul secolului si este inc’ prac- ticaté de multi chirurgi ginecologi ca operatie stan- dard pentru colpocistocel. Avantajul principal al aces- tei operatii 1! constituie abordul pe cale vaginala, interventia putand fi efectuata si la femei varstnice. De asemenea, permite efectuarea operatiei conco- mitent ou alte interventii pe cale vaginala, cum ar fi histerectomia vaginala pentru prolaps uterin. Deza- vantajul_ majoritafii tehnicilor de colporafie ante- rioara este lipsa unei bune rezistente pe termen Jung. Rata de succes pe termen lung a colporafiei anterioare este apreciaté cu 35-65% ca fiind inac- Ceptabil de redusa. Colporafia anterioara trebuie re- Zervaté In primul rand pacientelor care prezinta cistocel si nu au IUE semnificativa. 2. Chirurgia retropubiand a colului vezical. Suspensii cu acul Uretropexia retropubiana Era moderna a chirurgiei retropubiene pentru IVE a inceput in 1949, c&nd Marshall, Marchetti si Krantz au descris tehnica suspensiei uretrale la un barbat cu incontinenté dupa prostatectomie (17). Ulterior au fost descrise o varietate de modificari ale acestei operatil, toate avand cel putin dous ca- racteristici comune: (1) sunt efectuate printr-o inci- zie abdominal joasé in spatiul Retzius; (2) reali- zeazé fixarea fasciei endopelvine periuretrale/peri- vezicale la anumite structuri de susfinere ale pelvi- sului anterior, 3049TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Astfel, in operatia Marshall-Marchetti-Krantz, fascia periuretrala este fixata la periostul peretelui posterior al simfizei pubiene. Colposuspensia Burch realizeaza fixarea fasciei de la nivelul colului vezi- cal la ligamentele iliopectinee Cooper (8, 9). Opera- fia de refacere paravaginal refixeaza fascia endo- pelvina lateral din lungul uretrei si vezicii, la arcul tendinos al fasciei pelvine (26, 27). Procedeul de fixare vagino-obturatorie Turner-Warwick atageaz& fascia endopelvina sau vaginul sau ambele, la fascia mugchiului obturator intern (11, 30). Toate aceste operatii efectueaz& cura chirurgicala a IVE prin co- rectarea hipermobilitatii anatomice a uretrei si co- lului vezical. Rata de succes pe termen lung a aces- tor operatii ca procede primare pentru tratamentul IUE este 80-90% (6, 12, 31). Uretropexia transvaginala Prima suspensie cu acul a fost efectuat de gi- necologul Dr. Armand Pereyra, in 1959 (23), dar numerosi urologi au modificat ulterior tehnica. Ter- menul de ,suspensie cu acul" semnificd procedeul de suspensie a uretrei si colului vezical cu ajutoru! tunel tehnici care implica plasarea unor suturi intre vagin si peretele abdominal anterior, utiizand un ac lung special. Uretrocistopexia directa pe cale vaginal Uretrocistopexia directa pe cale vaginal — pro- cedeul Dan Alessandrescu — a fost comunicata in 1967. Const in efectuarea unei incizii tip Crossen a peretelui vaginal anterior, urmata de evidentierea tesuturilor parauretrale care se ancoreaz& cu fire de ata, prin spatiul Retzius, retrosimfizar, pana deasupra aponevrozei muschilor drepti abdominali, suprasimfizar. 3, Procedee cu ansé. Injectii periuretrale Operatii cu ans Operatille cu ansa sunt utilzate in principal pen- tru pacientele cu IUE complicata, datoraté de re- gula distructiei sau disfunctiei sfincteriene intrinseci. Maxim 15-20% din pacientele cu IVE necesita un procedeu cu ansa pentru tratament. Indicatiile inter- Ventilor cu ansa sur = IVE obiectivabilé, cu suport uretral normal, sau IVE cu presiune scazuta de pierdere urinara, — IUE la paciente care depun efort fizic mare la locul de munca. — IVE la paciente cu afectiuni pulmonare cro- nice obstructive severe. = Prolaps de bont vaginal posthisterectomie. 3050 Principiul acestor operatii este de a conferi su- port uretral, dar in primul rand comprima lumenul uretral la nivelul colului vezical, compensand meca- nismul deficitar de inchidere uretrald; in concluzie, creaz& un grad de obstructie extrinseca. Injectit periuretrale Un tratament mai putin invaziv al insuficient uretrale intrinseci are ca obiectiv refacerea inchi- derii uretrale prin injectarea unui material in jurul esuturilor periuretrale (3, 4, 5, 16, 21). Progresele recente in domeniul chimiei au permis producerea unor materiale speciale pentru procedeele injecta- bile: politetrafluoretilen past (Polyfet) si colagen bovin glutaraldehidic cross-lincat (Contigen). Succe- sul pe termen lung al acestor interventii nu este studiat, 4. Operatii de necesitate Momentul optim pentru cura IVE 1 reprezinté operatia initiala. Interventille ulterioare au 0 rata de succes din ce in ce mai mic& (35). Operatiile de necesitate se efectueaz’ de regula la pacientele in- continente care prezinta uretré cicatricialé, fibro- zat, nefuncjionala. Procedeele includ: ~ injectii de colagen periuretral; — plasarea unei anse obstructive, pacienta eva- cuandu-si vezica prin autocateterizare tot restul vietii = implantarea unui sfincter urinar artificial (38); — deviere urinard. Incontinenta reci Cauzele IU recidivante sunt: 1. Factorul chirurgical: indicatie_nejudicioas’; procedeu incorect; tehnica chirurgicala insuficienta; fratament postoperator insuficient. 2. Factoru! pacient&: tesuturi slabe; cicatrizare vicioasa; afectiune neuromusculara congenitala/do- bandita; mobilizare precoce. 3. Factorul tefmic: suturi insuficiente; fixare inadec- vat a suturilor; pe hematom/infectie postoperatorie. 4, Factorul psihic: sindrom nevrotic. 5. Factor’ de novo: instabilitatea detrusorului nou aparuta; denervarea vezicii; incontinenta prin prea plin; cicatrizare vicioasa; fistule; fibroza post- operatorie a uretrei.ALTE TULBURARI DE STATICA PELVINA Prolapsul bontului cervical Prolapsul bontului cervical dupa histerectomie subtotald se intalneste rar, datorité restrangerii indi- Cafilor acestei interventii. Se recomanda extirparea colului prolabat si suspendarea boltei vaginale prin- tr-unul din procedeele desorise anterior. Prezenta frecventa a unui enterocel impune si cura acestuia. Interventia este consolidaté prin colporafie ante- rioara si colpoperineoplastie. Dea se intentioneaza © interventie chirurgicala pe cale abdominal pentru alte leziuni, se poate efectua suspensia bontului cervical prin procedeul de sacro-cervicopexie, cu mesa de mersilen, tefion sau fascia lata, dupa controlul oncologic prealabil al bontului cervical. Alungirea hipertrofica a colului uterin Alungirea hipertrofic& a colului uterin reprezinta Prolabarea colului uterin mult alungit, in afara ori- ficiului vulvar, Impreuna cu peretii vaginali. Trata- Mentul este chirurgical, diferentiat in functie de Patologia colului si organelor genitale interme. Daca Colul este normal si nu exist patologie genital asociata, se recomanda amputatia inalta a colului prolabat si culdoplastie McCall. Daca alungirea hipertrofica a colului se asociaza cu patologie geni- tala, se recomanda extirparea uterului gi colului alungit totdeauna pe cale abdominala, Douglasec- tomie si fixarea bontului vaginal dupa procedeul Burch sau prin colposacropexie. Interventia se in- chele cu colpoperineoplastie. Prolapsul ovarian Prolapsul ovarian este o forma particulard a tul- burarilor de statica pelvina, caracterizat prin durere Cronica pelvina. Din punct de vedere anatomic se intaineste un ovar cu mobilitate excesiva, localizat in pelvis, care in ortostatism se situeaza la nivelul limitei intre corpul si colul uterin. Se asociaza frec- vent cu varicele venei ovariene (similitudine cu vari- cocelul la barbat). Simptomatologia este reprezen- tata de dureri difuze independente de ciclul men- strual, uni- sau bilateral, suprasimfizar, iradiate fombar sau la nivelul coapsei si care se exacer- beaza la ridicarea greutaiilor, hiperperistaltism in- testinal, contact sexual. Diagnosticul de suspiciune il realizeaz& examenul clinic, prin pozitia ovarului si durerea tipicd la mobilizarea ovarului catre peretele excavatiei. Diagnosticul de certitudine este conferit Patologia chirurgicala ginecologicé de laparoscopie. Diagnosticul diferential cel mai im- Portant este cu anexita cronica. Tratamentul 1! constituie laparoscopia diagnosticg. Fixarea ovarului in aderente constituie indicatie chirurgicala, Se practica: adeziolizi, eventual ova- rectomie sau ovaropexie (la peritoneul parietal ta- teral pelvin). CONCLUZII Tulburdrile de static& minore trebuie tratate con- servator. Interventia chirurgicala poate fi uneori ne- adecvat. Tratamentul conservator si trofic se aplic’ pana la identificarea componentei anatomice defici- tare, care poate fi eventual corectata chirurgical. In az contrar riscdm o interventie chirurgicala esuata, cu persistenta IUE necompensata, datorité aplicdrli unui tratament neadecvat sau incomplet. Functia sexuala trebuie totdeauna luata in con- siderare in decizia interventiei chirurgicale. Rezultatele pe termen lung ale chirurgiei tulbu- rarilor de static& pelvina sunt incerte. Existé putine date fn literatura privind proce- deele gi tehnicile alternative de tratament. Chirurgia reconstructiva si reparatorie in tulbu- rarile de static pelvind trebuie si aib& la baz’ Principiile anatomice normale a pelvisului. Incontinenja urinaré nu este totdeauna secundara nei tulburari de static’ pelvina si, daca este pre- Zentd, trebuie investigata obligatoriu preoperator. BIBLIOGRAFIE 1, Abrams P,, Biaivas J.G., Stanton S.L., Anderson J.T. ~ The standardisation of terminology of lower urinary wact function. Scand. J. Urol. Nephrol, 1988, 114:5-18, 2. Addison W.A., Livengood G.H., Sutton G.P, Parker RT. ~ ‘Abdominal sacral colpopexy with Mersilene mesh in’ the retroperitoneal position in the management of posthyste. rectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am.) ‘Obstet. Gynecol., 1985, 153: 140-146 3. Appell R.A. ~ injectables for urethral incompetence. World J. Urol, 1990, 8: 208-211 4. Appell RA. ~ Periurethral collagen injection for female in- continence. Prob. Urol, 199%, 5: 134-140, 5. Beckingham 1J., Wemyss-Holden G., Lawrence W.T, - Long-term follow-up of women treated with periurethral Te ‘on injections for stress incontinence, Br. J. Urol, 1982. 69, 580-583, 6. Bergman A., Ballard C.A,, Kooning PP. - Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incont- ‘nence: prospective randomized study. Am, J. Obstet. Gynecol 41989, 160: 1102-1106, 7. Bissada N.K,, Finkbeiner A.E. ~ Urologic manifestations of rug therapy. Urol. Clin. North Am., 1988, 15: 725-736, 3051TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 8 10, 1 12 13 14 18, 16. 7. 18 19, 20. a 2, 23. 24, Burch J.C, ~ Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament {for correction of stress incontinence, cystocele and prolaps. ‘Am, J. Obstet, Gynecol., 1961, 81: 281-290. 1. Burch J.C. ~ Coopers ligament urethrovesical suspension for stress incontinence: nine years experience — results, complications, technique. Am, J, Obstet. Gynecol, 1968, 100: 764-774, Fant! J.A., Wyman J.F, Anderson R.L., Matt O.W., Bump R.C. — Postmenopausal urinary incontionence: comparison between non-estrogen supplemented and estrogen-supple- ‘mented women. Obstet. Gynecol, 1988, 71: 623-828 German K.A., Kynaston H., Weight S., Stephenson TP. — A prospective randomized trial comparing a modified neodie, ‘suspension procedure with the vagina/oblurator shelf proce- dure for genuine stress incontinence. Br. J. Urol., 1984, 74: 188-190, Herbertsson G., losif C. - Surgical results and urodynamic studies 10 years after retropubic colpocystourethropexy. ‘Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1993, 72: 298-301 Hurt G. - Urogynecolagic Surgery. Aspen Publishers, 1992. Jackson S., Smith P. ~ Diagnosing and managing genitouri- nary prolapse. BMJ, 1997, 314: 875-880. Kelly H.A., Oumm'W.M. Urinary incontinence in women without manifest injury to the bladder. Surg. Gynecol. Obstet. 1914, 18: 444-450. Kieswotter H., Fischer M., Wober L., Flamm J. - Endo- ‘scopic implantation of collagen (GAX) for the treatment of urinary incontinence. Br. J. Urol., 1992, 69: 22-25, Marshall V.F., Marchetti A.A., Krantz K.E. ~ The correction Of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. ‘Surg. Gynecol. Obstet,, 1949, 88: 509-518. MeCall M. ~ Posterior culdoplasty: surgical correction of ‘enterocele during vaginal hysterectomy, a preliminary report Obstet. Gynecol, 1957, 10: 595-602, McGuire E.J., Fitzpatrick C.C., Wan J., Bloom D., Sanvor- denker J., Ritchey M., Gormley E.A. — Clinical assessment of urethral sphincter function. J. Urol, 1993, 150: 1452-1454. Morley G.W., DeLancey J.0.L. ~ Sacrospinous ligament fi- xalion for eversion of the vagina. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988, 158: 872-881. Murless B.C. ~ The injection treatment of stress inconti- ence. J. Obstet. Gynaecol. Brit. Emp., 1938, 45: 67-73, Ostergard DR. - The effect of drugs on the lower urinary tract. Obstet, Gynecol, Surv,, 1979, 34: 424.432. Pereyra AJ. — A simplified surgical procedure for the cor- rection of stress incontinence in women. West J. Surg. 4959, 67: 223-256. Radulescu C. - Tulburdri de staticd. Protaps uterin. fn Radulescu C. (ed.) Ginacologie, Editura Medicala, 1995, Vol, tI: 380-423. 3052 26. 26. 27. 28 28. 230. 3 32 33, 35, 36, 37. 38, Rebedea T. - Genitologia. Obstetrica. Ginecologia. Vol. I. 2. Insttutul Medico-Farmaceutic Bucuresti, Facultatea de Mecicina General, Clinica de Obstetrics si Ginecologie, Spitalul Clinic al Municipiului Bucuresti, 1981: 131-147. Richardson A.C., Lyon J.B., Willams N.L. ~ Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. ‘Obstet. Gynecol, 1981, 67: 357-362. ‘Shull BL, Baden W.RA. - A six-year experience with para- vaginal defect repair for stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 160: 1432-1440, Shull B.L,, Capen C.V., Riggs M.W., Huehl T.J. ~ Preopera- tive and postoperative analysis of site-specific pelvic suppor defects in 81 women treated with sacrospinous ligament sus- ;pension and pelvic reconstruction. Am. J. Obstet. Gynecol., 1992, 166: 1764-171 Stanton S.L,, Tanagho E.A. - Surgery of Female Incont- rnence. 2nd Edition, Springer Veriag, 1986. Turner-Warwick R. - Tuner-Warwick vagino-obturator shelf urethral repositioning procedure. In: Gingelt C., Abrams P (eds.) Controversies. and Innovations in Urologic Surgery. Springer Verlag, 1988: 195-200. Van Geelen JM, Theeuwes A. G., Eskes T:K., Martin C.B. Jr. ~ The clinical and urodynamies effects of anterior vaginal repair and Burch colposuspension. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988, 189: 137-144, Wall L.L. ~ Incontinence, prolaps and disorders of the pelvic floor. In: Berek J. (ed,) Novak's Gynecology, 12nd Edition, 1996: 619-676. Wall L.L. - Stress urinary incontinence. In: Rock J. A Thompson J. D. (eds.) TeLinde's Operative Gynecology, 8nd Edition, Lippincott ~ Raven Publishers, 1997 Wall L.L., DeLancey J.0.L. ~ The politics of prolapse; @ revisionist approach to disorders of the pelvic floor in women. Perspect. Biol. Med.. 1991, 34: 486-496. Wall L.L., Helms M., Peattie A.B., Pearce M., Staanton S.L. ~ Bladder neck mobiliy and the outcome of surgery for ‘genuine stress incontinence: @ logistic regression analysis of lateral bead-chain cystourethrograms, J. Reprod. Med. 1994, 39: 429-435. Wall'L.L., Norton PA., DeLancey J.O.L. ~ Practical uro- dynamics. In: Wall LL. (ed,) Practical Urogynecology. Wit llams & Wikins, 1993: 63-124 Wall L.L., Wiskind A.K., Taylor P.A. ~ Simple bladder filing with @ cough stress fast compared fo subtracted cystometry in the diagnosis of urinary incontinence. Am, J, Obstet. Gynecol, 1994, 171: 1472-1479. Webster G.D., Perez LM., Khoury J.M., Timmons S.L. ~ Management of type Il siress incontinence using artificial urinary sphincter. Urology, 1992, 39: 499-503.PATOLOGIA BENIGNA SI PREINVAZIVA A COLULUI UTERIN N. POIANA Leziunile benigne ale colului Chisturle de retentie (Naboth) Gondioamele acuminate Papioamele scuamoase Mioamele corvicale Endometrioza Leziunile cervicale - unul din segmentele cele mai usor accesibile pentru inspectie ale tractului genital - sunt variabile; ele pot fi vizualizate macro- scopic, sau obiectivate numai cu instrumente optice. Ele pot fi incadrate intr-o categorie sau alta, in general numai prin inspectie, dar diagnosticul si terapia necesita combinarea metodelor de diagnos- tic clinic (ex. inspectie, palpare etc.), paraclinic (ex. examenul colposcopic) si de laborator (ex. exame- nul citologic Babes-Papanicolau, examenul biopsic, examenele bacteriologice, virusologice etc.). Exa- menul colposcopic ramane suveran in abordarea leziunilor preinvazive ale colului si ofera alternativele optionale pentru terapie. LEZIUNILE BENIGNE ALE COLULUI Toate leziunile cervicale, pentru un diagnostic corect, ridic& problema unei examinari histo-patolo- gice prin biopsierea lor; desigur cA sunt unele clasice cum ar fi chisturile de retentie (Naboth), care nu necesita si nici nu impun urmarirea lor in timp. Dar, daca leziunea exocervicala este dubitativa, necaracteristic’, colposcopia trebuie luata in con- siderare in vederea caracterizarii leziunii, a exami- narii_ tipului de vascularizatie a acestora. Spre exemplu un chist de retentie cu vascularizatie ati- pic poate ascunde un adenocarcinom la debut, leziune neobisnuita pentru exocol dar nu impo- sibilé. Bilantul lezional se efectuaza de la periferia Adenomioza Depistare $i diagnostic Terapia Bibliogratio. exocolului c&tre orificiu extern, find definit prin localizarea si tipizarea colposcopica a leziunii (13). Chisturile de retentie (Naboth) Chisturile Naboth apar in zone de metaplazie activa, nu se stie exact daca ele apar prin neo- formarea glandularé sau metaplazie scuamoasa a unei glande cervicale deja existente, dar rezultatul este ocluzia canalului de evacuare glandular cu conversia scuamoasa a inveligului extern si for- marea unui chist mucinos de retentie. Chisturile de retentie de mici dimensiuni sunt niste leziuni destul de comune; evolutia lor naturalé poate fi c&tre ruptura, evacuare si formarea unei mici cicatrici galbui pe suprafata exocolului, sau continuarea cresterii (24). Chisturile de dimensiuni mai mari pot avea 0 suprafata neteda, sidefie, strélucitoare cu ontinut clar sau usor opalescent. Modificarile aspec- tului, suprafetei ca si ale vascularizatiel trebule in- vestigate mai extins prin colposcopie si biopsie (fig. 1). Majoritatea chisturilor de retentie nu necesita terapie, dar diagnosticul este evident (23). Uneori, formatiunile de dimensiuni mari necesita deschi- derea si cauterizarea ,camasii" chistului, pentru im- piedicarea recidivei. Condiloamele acuminate Condiloamele cervicale pot lua aspecte variate, dar in general apar ca formatiuni unice sau mult ple, vegetante, bine delimitate, mai albicioase decat restul suprafetei exocervicale, cu vasculari- 3053TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Fig. 1 - Chist de retentie Naboth. zatie vizibila (colposcopic) prin transparent’ (25). Este o manifestare a prezentei papilomavirusului uman (HPV). Terapia acestei leziuni este dictata de simptomatologie, citologia Papanicolau, aspect si manifestari (16) (fig. 2) Fig. 2 ~ Condiloame acuminate cervicale. Evaluarea colposcopica poate ajuta la identifi carea extinderii leziunii dincolo de zonele vizibile macroscopic. Biopsierea zonei poate identifica exis- tenta unor leziuni premaligne asociate condiloma- tozei (20, 21). In general, terapia acestei leziuni nu ridic& pro- bleme deosebite; exceptie de la aceasta 0 fac le- ziunile la femeia gravida, cu imunosupresie sau cu boala (condilomatoza) recurenta. Biopsierea leziunii In aceste circumstante trebuie estimata indivi- 3054 dualizat. Pacientele HIV pozitive au un potential de agresivitate a leziunii, riscul de recrudescenta si evolutie agravanta fiind crescute. Optiunile terapiei includ biopsierea sau excizia, crioterapia, vaporizarea laser si rezectia electrica cu ansa diatermica (ERAD) (3). In sarcin se pre- fer vaporizarea laser ERAD-ului Papiloamele scuamoase Aceste leziuni sunt originare de la nivelul exo- colului de langai jonctiunea scuamo-cilindric& (zona de transformare) (fig. 3). Tumori relativ rare, de obicei sub un centimetru diametru, dar cresc progresiv daca nu sunt excizate. Aparenta lor mac- roscopica (fig. 4) poate fi similar cu condiloamele, dar, din aceleasi motive ca si precedentele - po- tentialul malign — colposcopia si evaluarea histo- patologic’ dupa biopsie este obligatorie in evaluare si terapie (4). Excizia poate fi chirurgicala, prin vaporizare laser sau ERAD, in functie de dimen- siune si localizarea cervicala. Fig, 3 ~ Papitom scuamos cervical (imagine histologica). Mioamele cervicale Lelomioamele sunt cele mai comune tumori be- nigne uterine dar sunt rareori localizate izolat la velul colului. Ele pot fi, ca si cele uterine, subse- roase (sub epiteliul exocervical), intramurale si sub- mucoase (cu evolutie catre canalu! cervical). Di-Patologia chirurgicala ginecologica Fig. 4 — Papitom scuamos cervical (macroscopic. mensiunile lor sunt variabile si pot modifica traiectul canalului cervical sau fornixul vaginal. Decizia pen- tru indeprtarea chirurgicala este impusa de simpto- matologie, dimensiuni, sau necesitatea examindri colului compromis prin prezenta nodulului mioma- tos. Excizia presupune in general proceduri chirur- gicale, adaptate fiecdrui caz, datoritd evolutiei catre parametre, vezica, rect, ureter si riscurile in con- secinfa oricum mult mai mari decat o biopsie cer- vicala sau 0 ERAD. Histerectomia poate fi luatd in consideratie ca opfiune terapeuticd in anume circumstante. Endometrioza Leziunea endometriotic’ poate reprezenta Plantul primar endometriotic, sau s& apar secundar unor manevre efectuate asupra colului inaintea menstruafiei sau in timpul acesteia. Simptomato- logia variaza de la scurgeri vaginale la dismenoree; dispareunia si alte si alte simptome sunt mai curand implanturi endometriotice cu alte localizari pelviene. La aparenta macroscopic se prezinta sub forma unor microtumorete chistice negricioase (22). Din punct de vedere histologic, ele sunt identice cu cele cu alte localizari, iar excizia gi exa- menul histopatologic sunt indicate pentru stabilirea conduitei terapeutice. Diagnosticul diferential cel mai dificil este cu boala trofoblastica si aceasta cu att mai mult cu cat implanturile metastatice se- cundare ale bolli trofoblastice nu trebuie excizate de rutind inaintea chimioterapiei; diagnosticul pre- supune evaluarea nivelelor de gonadotrofine co- rionice. De asemenea, concomitenta diagnosticului cu 0 sarcina poate ridica probleme de diagnostic referitor la retinerea in legaturé cu biopsierea le- Ziunii, Terapia endometriozei cervicale este aceeasi cu cea a endometriozei in general. Adenomioza Histologic, leziunea de adenomioz’ cervicala este caracterizata prin structuri epiteliale cilindrice inconjurate de stroma fibromusculara, situata la distanta fata de jonctiunea scuamocilindrica si in grosimea tesutului cervical sau subjacent imediat epiteliului glandular endocervical. Diagnostic! este histopatologic si rezulta in urma unei biopsii sau pe piesa de histerectomie to- tala. Polipii endocervicali Polipii endocervicali sunt leziuni frecvente ale colului si aproape intotdeauna benigne; in mod obisnuit sunt diagnosticati prin inspectie, in mo- mentul cand dezvoltarea lor fi face sa prolabeze prin orificiul extern cervical. Manifestarea lor majora este sangerarea, de obicei cu caracter provocat, dar si spontan. Macroscopic, dimensiunile lor va- riaz putand fi confundati cu polipii endometriali sau cei asociati diverselor neoplazii, cum ar fi cancerut endometrial sau sarcomul (fig. 5). Fig, 5 ~ Polip cervical Diagnosticul este fie intamplaitor la un examen de rutina, fie legat de explorarea colposcopica (26) @ portiunii vizibile a canalului cervical; in ambele situatii, in afara estimarii histologice a_polipului 3055TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, trebuie examinata cel putin citologic baza acestuia de implantare si jesurile Inconjurétoare. Extragerea polipului se face cel mai ades prin torsionare, ce are ca efect pensarea vaselor pediculului sau cu pensa de biopsie cervicalé. Ocazional dupa extragere poate aparea o sdngerare care sa necesite chiure- tajul endocolului, chimio-, sau electro-cauterizare (fig. 6). Fig, 6 - Polip cervical benign (imagine histologica). Polipoza multipla sau polipii cu baza larga de implantare pot necesita extirpare chirurgicala sau prin electrorezectie cu ansa diatermica (ERAD). Examenul histopatologic evidentiaz& un ax con- junctivo-vascular inconjurat de epiteliu endocervical cu diverse grade de inflamatie, edem sau meta- plazie scuamoasa. CARCINOMUL INTRAEPITELIAL CERVICAL Conceptul de carcinom preinvaziv, carcinom intra- epitelial, este sursa multor discutii etiologice, pato- genice si de atitudine terapeutica; epidemiologia CIN si a carcinomului cervical in general ridic& suspi- Ciunea rolului etiologic al papiloma virusului (HPV), si a herpes virusului (HSV), prin anume tipuri (9, 11, 16), De la prima descriere (termenul de .carcinom in a fost acceptat in 1962 la Congresul interna- nal de citologie exfoliativa), la descrierea neo- plaziei intraepiteliale CIN propus de Richart si apoi pana in prezent cand datele epidemiologice asupra 3056 originii infectioase ale leziunii (7), posibilitatile de diagnostic, tratament si chiar profilaxie a leziunii (ce se intrevede pentru urmatoarele decade), conceptul asupra leziunii a suferit modificari, reevaluari etc. Pornind de la aceste date CIS este considerat un neoplasm intraepitelial care evolueaza catre un carcinom invaziv intr-un mare procentaj, dacé nu chiar in toate cazurile in situafia in care nu se intervine terapeutic (8). Modificarile histologice sunt caracterizate prin proliferarea atipicd a epiteliului scuamos imatur care nu penetreazé membrana bazala. Mitoze atipice, atipii nucleare, tahicromatie, pleiomorfism, ca si modificarea raportului nucleo- plasmatic sunt caracteristice (1, 10). Diferentierea ‘scuamoasa progresiva diminua, ramanand caracte- ristica doar straturilor superficiale ale epiteliului. In leziunile mai avansate diferentierea este absentd si intreaga grosime a epiteliului este inlocuité in in- tregime de celule neoplazice. Displazia CIN (CIN I si CIN Il) este o leziune mult mai subtilé si mai controversata (4, 5, 12), din punct de vedere al diagnosticului citologic si histologic, de aceea este mult mai dificil de urmarit si obiectivat evolutia ei naturala ctre carcinomul invaziv. Cu toate acestea, recunoasterea diferentelor intre displazia severa si carcinomul in situ este dificila si necesita expe- rienta deosebita din partea anatomo-patologului (17, 18, 19). Un pas important inainte in interpre- tarea frotiurilor citologice (Pap testul) a fost intro- ducerea interpret&rii acestora dupa tehnica Bethesda, tehnica ce permite eviuarea mai corecté a leziunilor Fig, 7 - CIN colposcopic (confirmat histologic), Mozaic si zona aceto-alba fin pichetat’, cu contur netPatologia chirurgicala ginecologics In ultimele doua decade, biologia moleculara a evidentiat cétiva dintre factorii ce transforma epite- liu! cervical tn leziune neoplazica: inactivarea facto- filor de supresie tumoral celular’, genele p53 si retinoblastoma prin proteine HPV, ca si alterari in expresia receptorilor factorului epidermal de cres- tere si a oncogenelor ras si myc (15). Richart si Barron (cit. 6), urmarind complex un numar impresionant de paciente au arditat c& la aproximativ 50% din pacientele cu leziuni CIN Il acestea evolueaza catre CIN Ill si carcinom invaziv, fa 22% leziunile persist In ani si numai ta 28% acestea regreseazi, tendinta de progresiune a le- Ziunii find mai important’ la femeile tinere, decat la cele tn climax. Progresiunea ~ fara terapie ~ de la formele dis- plazice la CIS se face intr-un interval care variaz’ in functie de tipul displaziei de la 86 luni (displazie foarte usoara) la 12 luni (displazie severd) cu o medie de 44 luni. Cu toate acestea, studiind leziunea CIN |, Ostor (cit. 28) araté c& sansa de regresie a acesteia este de cca. 60%, cu numai 10% progresii spre CIN Ill si 1% spre cancer in- vaziv. Factorii de rise si agentii epidemiologici sunt si- milari atat in CIN, CIS ct si in carcinomul invaziv si acestia actioneazé in special la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice, zona de de intens& activitate metaplazica ciclica, unde agentii carcinogenetici pot influenta modificarea ADN-ului. Modificarile cromo- zomiale apar la displaziile moderate, iar aceasta modificare (aneuploidie) a fost propus drept cri- teriu de diagnostic al displaziilor (CIN). Aneuploidia Fig. 8 ~ Schem& a epiteliulul exocervical demonstrind pare s& fie corelaté de asemenea cu leziunile cauzate de HPV (Human Papilloma Virus) si co- relate cu modificarile induse de acesta celulelor ce evolueaza c&tre neoplazie adevairat’. Modificarea genetica pare c& transmite generatillor succesive de celule cervicale inabilitatea de inhibitie prin con- tact a proliferarii $i un mecanism patologic al mi- tozelor (15). Leziunile induse de HPV (16, 18, 33) si filiatiu- nea lor a fost dovedita pe modele experimentale in vitro de Kreider gi colab. Acestea adauga noi dimensiuni conceptului etiologic de CIN. La nivel ultrastructural leziunea CIN se deosebeste de epiteliul cervical normal prin jonctiuni intercelulare patologice si sc&derea numarului de desmozomi (16). Pentru toate aceste date aratate mai sus pare normal s& consideram leziunea CIN ca pe o dis- plazie moderaté, dar persistent, definita prin aneuploidie cromozomiala, modificari de ,contact" intercelular si care poate evolua natural catre carcinom in situ (CIS) si carcinom invaziv. Timpul de evolutie prin aceste secvente este impredictibil datorit’ factorilor individuali, dar pare c& este in scadere in ultimii ani (fig. 8). Depistare si diagnostic PAP testul (27) a evoluat intr-un excelent mijloc de screening precoce al leziunilor cervicale in ge- neral si al displaziilor CIN in special. O estimare general a aratat cd CIN este cea mai comund neoplazie la femei. Dac& luam tn considerare con- 1eni folositi penitu definirea modificdrilor progresive ccitre neoplazia cervicala. 184 —Tratat de chirurgie, vol. I 3057TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, dilomatoza_cervicala ca facand pote din boala in- cipienta, aceasta ara’ frecventa mare a CIN-ului vazand c& 30 pani la 62% din pacientele cu con- dilomatoz vulvo-vaginala si aproximativ 42% din pacientele asimptomatice HPV, au modificari ale exocolului PAP testul nu este un miijioc diagnostic, .o9- firmarea histopatologica fiind necesara pentru diag- nostic, el este totusi un indicator al severitatli leziunii, dar trebuie pastrat in minte procentul de 15 rezultate fals negative pentru o singura recoltare, Cea mai mare dificultate in interpretarea PAP tev- tului este confuzia posibila intre modificarile infla- mator-infectioase ale HPV si acelea lezionale ale CIN, aici intervenind veloarce si experienta citoto- gului. Recollarea se recomar'3 sf fie facu's orin ra clarea® suprafetel suspecte cu scatula sau instru- ment ferm, tampoanele gi burs: find recomandali pentru endocol. Recent reintrsaucerea periutelor de recoltare au imbunatatit conditile de recoltare. Ori- cum, colaborarea clinician, citolog, anatomopatolog este salutara pentru diagnostic. Efectuarea anual a PAP testului pare cu atat mai rezonabila cu cat varsta de dezvoltare a neo- plazillor cervicale a sc&zut, a crescut frecventa infectilor ta virusi cu potent neoplazica (16, 18 si 33) si multe paciente dezvolta rapid modificari le- zionale de la cele infectioase cu HPV la CIN sever si carcinom invaziv. In definitiv, prezentarea pentru efectuarea unui PAP test .obliga" pacientele la o examinare ritmica si aceasta este 0 realizare be- neficd pentru staree lor de sanatate. Examenul citologic Babes-Papanicolau sporeste identiticarea displazilor timpurii (CIN | si CIN Il) la femeile tinere, acestuia i se adauga desigur in ca- zurile dubitative colposcopia, biopsia si curetajul endocervical. Tehnica Bethesda de interpretare a frotiului citologic permite identificarea unui frotiu normal, a modificarilor inflamatorii (Candida albi- cans, Trichomonas vaginalis, vaginite bacteriene nespecifice, leziuni herpetice), a modificarilor reac- tive, (ca metaplazia), atrofia, ca si a celulelor ma- ligne sau cu potential malign. Trebuie s& amintim cu obligativitate rolul orien- tativ al colposcopiei ca si al testului cu Lugo! (Lahm Schiller) in evidentierea leziunilor si ghidarea biopsiel Diagnosticul CIN consta in eliminarea de la bun inceput a carcinomului invaziv si apoi in definirea, localizarii si extensiei leziunii pentru un abord te- rapeutic optim. 3058 Leziunile dubitative sunt abordate pentru dia- gnostic prin excizia intregii suprafete patologice fie Chirurgical, prin conizatie clasica, fie, mai modern, prin rezectie cu ansa diatermicd (ERAD). Chiar si aceasté tehnic’, desi evita limitele biopsiei (recoltare incomplet’, incorecta, de la marginea leziunii, fara corion, fara certitudinea c o leziune neoplazica pa- tent nu ne scapa), poate rata o leziune endocer- vicala. O schema a abordaili diesnostice $i terapeutice 4 CIN poate fi considerata urmatoarea PAP te! patooge: esipdbcople Lezune vba Nesatttaior Biopsies cies lop its enccgrval (chwerges) Trane Nogety Post excuats complet exczala noomplet Libiie Rezecio chiuigicala Unidrke Hiterecotie Merarwaxe {esrerter) Croteapie. (pentuate Historetonie ‘recat Terapia carom Biopsierea tuturor leziunilor macroscopice sus- pecte este primul pas in diagnostic; daca nu sunt leziuni macroscopice, colposcopia poate directiona biopsia leziunii CIN. Dacd nu putem efectua colposcopia, excizia cu ansa diatermica (ERAD) a leziunilor iod negative la testul Lahm-Schiller cu examen histopatologic este 0 metoda corecta de diagnostic, Evaluarea colposcopica a leziunilor dupa prele- varea PAP testului presupune badijonarea exoco- lului cu solutie de acid acetic 3% si apoi evaluarea lor de c&tre un specialist cu mare experienta in materie, De obicei leziunile sunt mixte si intricate. Cele mai caracteristice modificari sunt cele ce pri- vesc vascularizatia; apoi se trateazd exocolul cu sol, fod iodurat’, Lugol, efectundu-se astfel testul Lahm-Schiller. Modificarile CIN sunt foarte apro- piate de cele viral induse $i intregul examen poate fi modificat de prezenta chisturilor Naboth, a infla- matiei locale (bacteriene, micotice cu protozoare), sarcinii, menopauzei si atrofiei secundare etc, Biopsia este un element crucial pentru diagnos- tic, indiferent c& este obtinuta cu pensa de biopsie,Patologia chirurgicalé ginucoiogi ansa diatermic& sau bisturiu. Important este ca aceasta sd fie facuta perpendicular pe suprafata epiteliului pentru a recolta si zona membranei ba- zale si stroma subjacent, elemente esentiale pentru diagnosticul invaziei unui eventual neoplasm sau definirea lui ca CIS. Biopsia este completat’ uneori de curetajul endocolului pentru. stabilirea extensiei endocervicale. Evaluarea final a leziunii CIN cuprinde deci: = citologia Babes-Papanicolau; ~ colposcopia; = biopsia gi eventual chiuretajul endocervical. Toate aceste elemente trebuie s& fie concor- dante si compatibile inaintea instituirii terapie Spre exemplu, daca citologia este Cl sau Cll, colposcopia aratd o leziune bine circumscris’, iod negativ cu contur net, cu chiuretaj endocervical normal, lar biopsia CIN | sau CIN II (displazie mo derata) leziunea poate fi tratata ca o leziune locala in consecinta. Daca datele nu corespund, de exemplu avem un C IV cu exocolul normal dar endocol sugestiv pentru leziune maligna si biopsia arata CIS, cazul trebuie aprofundat prin completarea investigatiei fie prin conizatie fie mai modern prin ERAD. In mod obisnuit 60-80% din paciente sunt in- grijte ambulator; terapia consta in electrorezectie (ERAD), crioterapie (2) (distrugerea leziunii cu 28- pada carbonica) dar in ultimul timp laserul cu COz inlocuieste tehnicile clasice. Teray Terapia ideala pentru CIN este distrugerea sau excizia zonei afectate. Odata ce extensia a fost co- rect estimata, severitatea leziunii sugeraté de PAP test, confirmaté de examenul histopatologic, iar po- sibilitatea microinvaziei inlaturata, metoda prin care se excizeaz sau distruge tesutul patologic, proba- bil c& nu este importanta. Excizia chirurgicalé (30), electrocauterizarea, crioterapia sau vaporizarea laser au fiecare avan- tajele sau dezavantajele lor, suporteri si oponenti Ideal fiecare pacienta trebuie evaluat individual iar terapia individualizata (31). Oricare ar fi metoda terapeutica, toate pacientele trebuie urmarite cu atentie 0 perioada indefinita de timp, dat fiind riscul de CIS sau chiar carcinom in- vaziv crescut fata de o populatie de referinta, re- curent& putand apare si la 10 ani de la apart. Histerectomia igi gaseste putine indicafii - si ne- codificate - in terapia CIN-ului. Piesele obtinute prin histerectomie, dupa cor zatie diagnostic spre exemplu nu au evidentiat in nici un caz leziune restanta dupa Kessler (cit. 31); alta cazuistica (Benedet, Anderson si colab.) arata c& numai 2 cazuri au dezvoltat recidive CIN la 4 si respectiv 11 ani. In mod obignuit histerectomia se indic& in cazul altor leziuni ginecologice asociate CIN-ului. Urmérirea postterapeutica se face prin examene citologice de cel putin doua ori pe an si cel putin un examen colposcopic anual sau de cate ori exame- nul clinic sugereaza aceasta necesitate. BIBLIOGRAFIE 1. Creasman WT, Hinshaw WM, Clarke-Pearson DL, Ashe C et al — The abnormal Pap smear. What to do next? Cancer 48:515, 1981 2. Chanels EH, Savage EW ~ Cryosurgical treatment of CIN. Obstet Gynecol Surv 35:539, 1980. 3. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD et al - LLETZ is an acceptable alternative 10 diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol 55:24, 1994, 4, Messing MJ, Otken L, King LA et al ~ Large loop excision Of the transformation zone (LLETZ):A pathologie evaluation, Gynecol Oncol §2:207, 1994. 5, Felix JC, Muderspach LI, Duggan Bdet al - The signif- cance of positive margins in loop electrosurgical cone biop- sies. Obstet Gynecol 84:9960, 1994, 6. Koonings PP, d'Abiaing G, Schalerth JB, Curtin JP ~ A linical-pathology review of cervical intraepitelial neoplsia fo- lowing eryotherpy failure. Gynecol Oncol 44:213,1992, 7. Stafl_ A = Diagnosis and treatment of intraepithelial neopla- sia. Clin Obstet Gynecol 26:925, 1983, 8. Conferece on early cervical neoplasia. Obstet Gynecol Surv 24:675,1969. 9. Rodkin ID - Origins and development of cervical cancer. In Grandemann E (ed) - Cancer campaign, Vol6, Cancer Ep domiology. New York , Gustav Fischer Verlag, 1982 10, Rubin IC - The pathological diagnosis of incipient carci- ‘noma of the uterus. Am J Obset NY 62:668, 1910 11. Herpes Symposium, St. Petersburg, Flora, 1980 12, Blum J (ed) - Banbury Report No 17: The Origins of Fe- ‘mate Genital cancer. New York, Cold Spring Harbor Press, 1986. 18. Staff A - New nomenciature for colposcopy — Report of the committee on terminology. Obstet. Gynecol 48:123, 1976. 14, Mc Indoe WA, Mc Lean MR, Jones RW et al - The inva- sive potential ‘of carcinoma ‘in situ of the cervix. Obstet Gynecol 64:451, 1984 16. Reid R, Fu YS, Horschmann BR et al - Genital warts and cervical cancer: VI. The relationship between aneuploid and polyploid cervical lesisns. Am J Obstet Gynecol 150:189, 1984. 16. Kreider JW, Howett MK, Wolfe SA et al ~ Morphological transformation in vivo of human uterine cervix with papillo- ‘mavirus from condylomata acuminata. Nature 317:639, 1985. 17. Shingleton HM, Richart RM, Wiener J et al — Human- cervical intraepithelial neoplasia: Fine structure of dysplasia ‘and carcinoma in situ. Cancer Res 28:695, 1968, 3059TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 48, Shingleton HM, Wilbanks GD ~ Fine structure of human ‘cervical intraepithelial neoplasia in vivo and in vitro. Cancer, 33:981, 1974. 49. Gay JD, Donaldson LD, Gosliner JR - False-negative re- sults in cervical cytologic studies. Acta Cytol 29:1043, 1986. 20. Kaufmann R, Koss LG, Kurman RJ et al ~ Caution in in- ferpreting papilomavirus-associated lesions. Obstet Gynecol 62:269, 1983. 21. Cervical Cancer Screening: The Pap Smear, Cancer De- velopment Statement, NIK, 1980. 22. Kolstad P, Staff A - Atlas of Colposcopy, Baltimore, Univer- sity Press, 1977. 23, Burke L, Matthews B - Colposcopy in Clinical Practice. Philadelphia, FA Davis, 1977. 24, Coppleson M, Pixley E, Reid BL (eds) ~ Colposcopy ~ A ‘scientific and Practical Approach to the Carvix In Health and Disease. Springfield, Charles C Thomas, 1978. 3060 26. 26. 21 28. 29. 31 Cartier R - Practical Colposcopy, 2nd ed. Basel, S Karger, 1984. Shingleton HM, Gore H, Austin JM - Outpatient evaluation Of patients with atypical Papanicolau smears: Contribution fof endocervical curettage. Am J obstet Gynecol 126:122, 1976. Ronk DA, Jimerson GK, Merrill JA ~ Evaluation of abnor- ‘mal corvical cytology. J Obstet Gynecol 49:581, 1977. Lickrish GM, Fortier M - Conservative management of intra- ‘epithelial cervical neoplasia. Can Med Assoc J 116:641,1977. Chanon W, Rome RM - Electrocoagulation diathermy for cervical dysplasia and carcinoma in situ: A 15 year survey. Obstet Gynecol 61:673, 1985 Rubio CA, Thomassen P, Soderberg G et al - Big cones ‘and litle cones. Histopathology 2:133, 1978 Burghard E, Holzer E - Treatment of carcinoma in situ: Evaluation of 1609 cases. Obstet Gynecol 55:539, 1980.FIBROMUL UTERIN P. VARTEJ ica diagnostic. ‘Simptomatologi ‘Semne functionale ‘Semne obiective Examone complementare Diagnostic Forme clinico Evoluti si complicatil Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori Statistici numeroase, din regiuni diferite, arata c& fibromiomul se intélneste intr-o proportie de 20% din populatia feminina. Varsta de electie la care apare este intre 35-50 de ani (55,7% dupa Ducuing), inainte de 30 de ani si dupa menopauza fiind rar. ETIOPATOGENIE Factorul determinant, nu este tnd cunoscut, toate teorille emise aduc explicafii, dar nu scot in relief adevarata cauzi si geneza fibromiomul uterin. Din numeroasele teorii propuse, cele mai multe au fost abandonate: teoria congenitala, ereditara a lui Conheim, teoria vasculara a lui Klebs-Pillot, teoria infectioasa a lui Virchow etc. Teoria hormonala pare a fi cea mai valabila, fi- bromul dezvolténdu-se, practic, totdeauna in pe- rioada de activitate genitala, Hegar, Seitz, Faure, incriminand rolul estrogenilor in geneza acestei tu- mori. In stadiul actual al cunostintelor noastre, pato- genia fibromului uterin se rezuma la trei ipoteze: a) Originea celulelor generatoare ale tumorii: f- bromul uterin se dezvolt, pomind de la celulele uterine propriu-zise, celule de rezerva tinere si pu- {in diferentiate, cu potential de maturare si prolife Tare, pe seama c&rora se produce in cursul sar Evolutio Complicati locale Complcatit generale ‘Tratamentul fibromului uterin Tratament profactic Tratamental curativ a) Tratamentul medicamentos b) Tratamentul chirurgical Bibliogratie hiperplazia miometrului (Seitz, Meyer). Destinatia normala a acestor celule va fi deviata sub influenta unui stimul, transformandu-se in fibromiom; b) Stimului declansator al proliferaril: celulele de rezerva din miometru vor fi deviate de la ritmul lor normal sub influenta factorilor hormonali, esential a erestrogeniei. Unii autori au raportat cA recep- torii de estrogeni sunt net crescuti in tesutul fibro- matos. Receptorii de estrogeni sunt macromolecule proteice care se leaga cu estrogenii pentru a forma un complex ce va fi transferat nucleului celular, pentru a declansa primele sinteze de ARN si apoi de ADN, la originea cresterii si multiplicarii celulare. Efectele mitogene ale estrogenilor sunt mediate prin producerea locala a unor factori de crestere, in special factorul de crestere epidermal. Daca hiper- estrogenia este 0 conditie necesara cresteri fibro- mului nu este si o conditie suficienta pentru aparitia acestuia. Este cert ~ si experienta clinic’ a demon- strat-o ~ ca exist un teren fibromatos: femei adesea obeze, hipertensive, purtatoare ale unei distrofil mamare sbla care asociatia cu gusa este frecventa ©) Procesul intim, local de dezvoltare ale fi- bromului Dupa Ferrier si Sardin, initial are loc o mica su- fuziune sangvina (endotelina proliferativa), dato starii hiperemice, congestive indusé de estrogeni, urmata de organizare fibroasa si reactie fibromio- matoasa a fesuturilor. Dup& Ducuing, procesul proliferati initial este urmat imediat de 0 reacti hiperemic scleroasa, 3061TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA care tinde s& indbuge, s& inlocuiascd elementele musculare. De aici si teoria colagenozei in geneza fibromului, Klemperer, grupand sub numele de co- lagenoze, o serie de afectiuni de sistem, inflama- torli, cu alterarea fibrinoida a tesutului conjunctiv. ANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabila, aspectul find ca- racteristic, tumori rotunde sau polilobate de colo- ratie alba si consistenta ferma. La periferia fibro- miomului exist’ 0 condensare de tesut conjunctiv formand 0 capsula saraca in vase, iar intre capsula si tumora exist un spatiu de clivaj care permite sor enucleerea fibromului. Varietatile anatomice ale fibromului se impart in raport cu micul bazin, in raport cu diferite parti ale uterului si in raport cu diferite straturi ale uterului a) In raport cu micul bazin, dupa dezvoltare se descriu: = fibroame cu dezvoltare abdominala, mai exact abdomino-pelvina, rare astazi; = fibroame cu dezvoltare pelvind ce! mai frec- vent. b) In raport cu diferitele parti ale uterului se in- talnesc: = fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterului; — fibroame de istm, cu tendinta de a se include in ligamentul larg deplasandu-se in jos si in afara pediculul uterin si ureterul; = fibroame de col, cu dezvoltare in portiunea supravaginal sau intravaginal a colului; ©) In raport cu diferitele straturi (tu uli = fibrom subseros, la suprafata uterului care poate fi pediculat sau sesil (cu baza larga de im- plantare); = fibrom interstitial, cu dezvoltare in plin mio- metry; = fibrom submucos care predomina sub endo- metru fiind cel mai hemoragic i cel mai amenintat de infectie si care poate fi sesil sau pediculat, care se poate exterioriza prin traversarea colului, ajun- gand la orificiul extern al acestuia (polip acusat pe col). Microscopic, predominenta tesutului muscular sau a tesutului conjunctiv d& consistent tumorii, ca si denumirea acesteia: ale ute- 3062 Fig, 1 ~ Forme anatomo-clinice ale fibromulul uterin (J. Mouiel, Cl, Regensberg) 1. flbrom abdomino-pelvian; 2. ereasta ilacd; 3. fibrom pelvian; 4, marginea superioara a simfizel pubiene. Fig. 2 ~ Difertele localizdri ale fibromului uterin (J. Mouiel, CL Regensberg) 1. fibromul corpului subseros; 2. firomul corpului submucoasel {ar peduncul; 3. fibromul corpului submucoasel pediculate (sau polip flbros) produs In col; 4. fibromul corpului interstitial; 8. bromul colului pediculat. = miom, de consistent diminuaté, moale, cu predominenté musculara; = fibrom, de consistenta ferma, unde predomina tesutul conjunetiv. Raportul dintre aceste doua tesuturi este de obicei aproape de egalitate, duritatea fiind in acest caz moderata (fibromiom). Pe sectiune se observa: fibre musculare netede, dispuse in vartejuri, fibre conjunctive, vase sang- ine, limfatice (Dupuytren), filete nervoase.‘SIMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC Semne functionale finea importantei, semnele functionale, in numar de trei, sunt: = hemoragia, de tipul menoragiei, in 3/4 din ca- zuri si de tipul metroragiei (metroragia izolata find Ins& rara, 10% din cazuri). De obicei, menoragile $i metroragiile sunt asociate — meno-metroragi puténd da un aspect aproape continuy hemora- gilor; = leucoreea, rareori izolaté, de obicei imediat dupa menstruatie sub forma unei serozitati fluide, banale. Uneori se intalneste si hidroree intermitenta (1,8% din cazuri dup’ Ducuing) sau chiar o pioree in cazul instalarii unei complicatii septice; ~ durerea, semnaleaza de obicei 0 complicatie (compresiune in special). Uneori sunt prezente si tulburari vezicale (polakiurie) si rectale. De notat ca mai putin de jumatate din fibromioamele uterine sunt simptomatice, iar la femeile peste 40 ani, fi- broamele asimptomatice pot fi prezente in 40-50% din cazuri Semne obiective ~ La inspectie, la femeile albe, se poate ob- Serva 0 bombare a regiunii suprapubiene. = La palpare, se constata o masa de talie va- ‘iabila, situaté median sau lateral, de forma rotunda sau ovoid’, uneori perfect regulata, alteori nere- gulata si de consistenta ferma. ~ Examenul cu valvele, poate evidentia un fi- brom intravaginal de col sau un polip acugat prin col. Completat cu colposcopia permite si efectuarea nui frotiu cervico-vaginal de depistare, care tre- buie s& fie sistematic, = Tractul vaginal, combinat cu palparea abdomi- nala, evidentiaza fie 0 mas unica, cu suprafata neregulaté, de consistenta ferma, fie formatiuni rotunde, indolore, de consistent dura, facand corp comun cu uterul, fra sant de separare intre acestea si uter (semn major). Examene complementare Examenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului in cazuri mai dificile, Pentru precizarea importantei leziunilor pentru dia- gnosticul unei eventuale patologii asociate si pentru atitudinea terapeutica. Patologia chirurgicalé ginecologica 1. Frotiurile cervico-vaginale de depistare si colposcopia vor fi efectuate sistematic atunci cand se decide o interventie conservatoare, in scopul Verificarii integritatii colului, pentru profilaxia cance- tului de bont restant. 2. Explorarile endocavitare, permit obtinerea unei Notiuni topografice exacte si uneori diagnostice, find contraindicate in prezenta unei sarcini in evolutie, a unei infectii locale sau a unei hemoragii (Caplier) si sunt reprezentate de: a) Histerometrie ~ marirea cavitatii uterine (0 histerometrie peste 8,5 cm) pledeaza in favoarea originii fibromiomatoase a unei mase pelviene sau abdominale; b) Histerosalpingografie — primul cligeu, fra pre- Parare, poate arata, uneori, unul sau mai multe fibroame calcifiate. Histerosalpingografia (HSG) Propriu-zisa este inutilé in cazurile In care un uter Polifibromatos tipic de volum apreciabil, impune sanefiune chirurgicala, 3. Ecografia. Ecografic, fibromul uterin, se pre- zinta cao formatiune cu ecouri, cu pereti grosi si densi, cu limitele anterioare usor de identificat si li- mitele posterioare dificil de vizualizat. Daca fibro- mul subseors este usor de recunoscut, miomul submucos este dificil de identificat, lucru ce-! poate face ins ecografia transvaginala. Ecografia permite: diagnosticul si masurarea fi bromului; supravegherea cresterii sau 0 eventuala complicatie (necrobioza septicd, in care apar zone interne lichidiene cu contur net); diagnosticul unei eventuale sarcini. 4. Testele biologice sau imunologice de sarcins Pot fi utile pentru diagnosticul diferenfial al unei sarcini, la 0 femeie tanara in special. 5. Metode endoscopice: a) Celioscopia, care permite evidentierea unui eventual fibrom subseros, evidentierea situatiei ane- xelor si diagnosticul unei endometrioze asociate. ) Histeroscopia confirma diagnosticul fibroame- lor submucoase i precizeazi numarul, caracterul, localizarea si diametrul acestora. 6. Chiuretajul biopsic cu examenul histopatologic ‘al_mucoasei evidentiaz’ 0 hiperplazie glandulo- chistic’, dovada unel impregnari estrogenice si nu @ fibromului uterin. Este util, ins’, pentru dia- gnosticul diferential cu un adenocarcinom de endo- metru, 7. Dozari hormonale (de estrogeni) si examenul citovaginal hormonal, ca si in cazul examenului histopatologic al mucoasei obfinute prin chiuretaj biopsic, nu sunt utile pentru diagnosticul de fibrom uiterin, traducand doar o hiperestrogenie. 3063TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 8. Urografia intravenoasa este indispensabila in tumorile incluse in ligamentul larg, pentru apre- cierea starii rinichiului subiacent si a cunoaste inainte de actul operator traiectul ureterului pelvin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, Diagnosticul diferential va elimina: = tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de var): formatiuni mobile, care nu fac corp comun cu uterul; = sarcina ectopic, in care uterul este usor mart de volum se palpeaza o formatiune latero-uterina, bolnava prezentand dureri lombo-abdominale .he- moragie cu intermitenta"; sarcina normala — uterul are o consistenta diminuata, moale reactiile biologice si imunologice de sarcina sunt pozitive, ecografia putand evidentia prezenta unui sac gestational; ~ avortul ~ este eliminat cu ugurinté tn fata unui tablou clinic, cu dureri lombo-abdominale, metro- ragii si modificari de col; = endometrioza circumsorisd pe fata extema a uterului: formatiune mica, rotund, de consistenta pastoasa, find dureroasé pre si in timpul men- struatiel; — adenocarcinomul de corp uterin: varsta (in menopauza), scurgeri rozate si fetide si in ultima Instanta biopsia, trangeazi diagnosticul, ca si in sarcomul uterin. FORME CLINICE Dintre variatele forme clinice ale fibromului ute- rin, trebuie retinute: = fibromul abdominal astazi; = fibroamele pelviene, cele mai frecvente; = fibroamele submucoase, determinand hemo- ragii abundente care fin de simptomatologie (la- tente sau cu evolutie rapida); = asocierea fibrom gi gus; ~ fibromul si sarcina: coexistenta acestora poate antrena tulburari de gravitate inegala (in cursul primelor luni de sarcin&, avorul spontan reprezinta Fiscul major). El este in general precoce, hemora- gia este abundent4, retentia placentara este frec- venta. In ultimele luni de sarcin — fibromul evo- lueazi ca puseuri pasagere de hipertrofie dure- roas, existand si riscul necrobiozei aseptice si a voluminos, relativ rar 3064 accidentelor de compresiune, Fibromul jeneaz& acomodatia fatului, fiind cauza de prezentalii anor- male, distocice. La fel, nasterea prematura este freovent ca si distociile de dinamica prin insufi- cienta functionala a uterului fibromatos, Jn delivreantd, riscul hemoragiilor este de temut, decolarea placentara fiind incompleta. Daca intr-un fibrom corporeal, nasterea pe cai naturale este re- gul, un fibrom pelvian praevia constituie un obsta- col ireductibil, impunand operatia cezariand. Nicio- data insd operatia cezariané nu va fi urmaté de miomectomie, existnd riscul unor hemoragii care nu pot fi stapanite. Lauzia este grevaté de pericolul unei necrobioze aseptice si a accidentelor tromboembolice. EVOLUTIE $1 COMPLICATII Evolutie Netratat, fibromul uterin are o evolutie foarte variata. Astfel unele fibroame au o evolutie silen- fioas&, find perfect tolerate de boinave, iar la meno- pauz se pot atrofia pana aproape de disparitie. In unele cazuri pot surveni complicatii locale le- gate fie de alterarea mucoasei endometriale, pro- vocand hemoragii, fie de cresterea volumului, con- ditionand complicatii mecanice, fie de tulburari de vascularizatie, explicind unele transformari, ede- matoase sau necrobiotice. La fel, fibromul poate determina si unele complicatii generale. Complicatii locale a) Complicatii hemoragice. Prin repetarea si abundenta lor, hemoragiile pot antrena o anemie hipocroma, uneori severa. Se intalnesc in special in fibroamele submucoase si in patogenia lor se intric& modificari ale endometrului legate si de tul- burri hormonale ale terenului fibromatos (hiper- plazii mucoase) si alterari mecanice ale endome- trului, de catre miom, prin compresiune cu con- gestie si ischemie. b) Complicatii mecanice: se datoresc fibroa- melor induse in ligamentul larg si celor inclavate in Douglas, determinand: = fenomene de compresie ureterala, putand com- promite rinichiul respectiv, urografia intravenoasa, precizand traiectul pelvin al ureterului; = fenomene de compresiune vezicalé sau rec- tala frecvente;= fenomene de compresiune a venelor iliace, antrenand riscul bolii ttomboembolice; = fenomene de compresiune nervoasd, antre- nnd veritabile nevralgii sciatice; ~ fenomene de torsiune, care poate fi acuta, cu simptomatologia unui abdomen acut, necesitand interventie chirurgicala de urgenta, ca intr-un fibrom pediculat sau subacuta, manifestata prin crize du- feroase intermitente. In unele cazuri, torsiunea antreneazé ruptura unei vene mai superficiale, cu hemoragie intraperitoneala, putand evoca o ruptura de sarcina ectopic’, iar alteori se produce torsiu- nea axial a uterului. ©) Modificari de structura a fibromului: = necrobioza asepticd este sfacelarea brutal a tumorii prin ischemia secundar& obliterari arterei nice terminale care iriga fibromul observandu-se in cursul sarcinii, dar mai ales in post-partum imediat. Necrobioza aseptic’ se traduce prin trei simptome: febra 38-38,5°C, cu facies subicteric; dureri pelviene paroxistice pe fond dureros, insotite de pierderi de sfnge negricios; modificari locale ale fibromului care devine foarte dureros, ramolit, dar cu mobilitatea conservata. La aceste semne, se adaug’ semne furnizate de ecografie, 0 imagine in cocarda: zona centrala de necroza este inconjuraté de 0 coroana hipo- ecogend de edem, limitaté de un miometru de ecogenitate normala. Acest tablou comand inter- venfia chirurgicala, dupa un tratament asociat ou corticoizi, intraoperator, uterul fiind marit de volum, moale avand culoarea de carne cruda; = necrobioza septic’ - sfacelarea unui polip acusat, prin col, realizeaz& tabloul clinic al necro- biozei septice. Este singura complicatie septic’ frecventa a fibromului uterin, aproape disparuté azi gratie antibioticelor, tradusa prin alterarea starii generale, ascensiune termica, dureri expulzive, Violente, metroragii fetide si eliminari de sfaceluri, examenul cu valvule evidentiind in canalul cervical Polipul friabil si hemoragic de culoare negricioasa; — degenerescenta edematoasd, frecventa, antre- neazA cresterea de volum a tumorii care se ra- moleste fara a fi dureroasd. La ecografie se con- stata zone heterogene, hipoecogene, corespunzand disocierii edematoase a fibrelor musculare; — degenerescenja teleangiectatic’, in care ute- tul este marit de volum, dezvoltandu-se enorm va- sele sangvine; = degenerescenta calcara — calcifierea fibro- mului se observa mai ales la menopauza, diagnos- ticul fiind radiologic (aspectul tigrat la HCG); 185 — Tratat de chirurgie, vol IL Patologia chirurgicala ginecologicé 4) Transformérile maligne — sunt exceptionale si din acest considerent, cancerizarea unui fibrom, tumora benign, nu trebuie s& constituie un argu- ment pentru operarea tuturor fibroamelor. Degenerescenfa maligna, dup’ Ducuing, este totdeauna un cancer de corp uterin si poate fi: ~ degenerescenta sarcomatoasd, observaté dupa menopauza si apare intr-un procent de 1/5 000 de cazuri. Se manifesta prin: cresterea rapid’ de vo- lum a unui fibrom care devine moale si dureros si prin metroragii mari abundente, fetide, starea gene- rala alterandu-se rapid. Gravitatea este extrema, cu mortalitatea sub 1 an pana la 75% din cazuri cu ‘metastazare rapid’ pe cale sangvina in plaméni, ficat, vase, creier, ~ degenerescenta leiomiosarcomatoasa, se face Pe seama fibrelor musculare ale miometrului, Foarte Tard, nu se observa decat la femeile tinere avand un prognostic redutabil. Degenerarea maligna este exceptionala datorita prezentei inhibitorilor factorilor de crestere la nivelul uterului. Complicatii generale Rolul hiperestrogeniei in geneza fibromului ute- rin trebuie considerat doar in raport cu celelalte functii ale organismului: a) Complicati la nivelul aparatului circulator: algi precordiale, hipertensiunea arteriala (relatia fibrom- hipertensiune arteriala). b) Compiicatii fa nivelul aparatulul respirator (dispneea in fibroame voluminoase). ©) Complicatii la nivelul aparatului digestiv (dis- pepsi, constipatie etc.). TRATAMENTUL FIBROMULUI UTERIN Tratament profilac Tratamentul profilactic include un complex de masuri, de la masuri origanizatorice, constand din controlul periodic si dispensarizarea femeilor, pana la masuri-de igiena care vizeaz& prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruatie, regim igienico-dietetic, evitarea vietii sedentare etc. ‘Tratamentul curativ Tratamentul medicamentos Etiologia fibromului fiind insuficient cunoscuta, in Prezent, nu exista un tratament etiologic. 3065TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic, adreséndu-se in primul rand metroragillor, leucoreei si durerilor, cu alte cuvinte tulburarilor functionale ale acestora. Hormonoterapia, la care se recurge in mod obignuit in fibromul uterin, nu produce involutia pro- cesului proliferativ, cel mult 1 stopeaza si opreste hemoragiile. Existenta unor simptome, evocand un important dezechilibru hormonal (sindrom premen- strual pronuntat) poate justifica de asemenea tra- tamentul medicamentos hormonal. Ca atare, indicatille hormonoterapiei in fibromul uterin sunt: = fibroamele mici (sub 6 cm diametru), necom- plicate, a cror principal manifestare este hemo- ragia; — diagnostie sigur; ~ prevenirea recidivelor post-operatorii (cnd s-a practicat 0 chirurgie conservatoare). Cele mai multe din fibroame, in apropierea meno- pauzei se pot atrofia pana aproape de disparitie. Cresterea fibromului si aparitia complicatilor im- pun ins sactiunea chirurgicala, tratamentul chirur- gical fiind de altfel, conduita terapeutica de electie in fibromul uterin. Tratamentul hormonal se bazeazé pe folosirea progestativelor intre a 15-25-a zi a ciclului men- strual, produsele utilizate trebuind sa indeplineascd urmatoarele deziderate: o activitate progestativa pu- ternic&; 0 buna activitate antiestrogenica; absenta efectelor androgenice. Derivatii de 17-OH progeste- ron, ca Medroxiprogesteronul corespund cel mai bine acestor deziderate, administrandu-se in doze de 1-2 comprimate intre a 15-25-a zi a ciclului men- strual, timp de 3-6 luni. De subliniat faptul ca progestativele nu au facut proba actiunii asupra miometrului insusi, actionand doar asupra endometrului care este sediul unei hiperplazii. in schimb, derivatii de nortestosteron, ca linestrenolul, administrat in acelasi mod ca si Medroxiprogesteronul, au o activitate progestativa puteic’, dar si o activitate androgenica notabila, ceea ce impune o supraveghere atenta clinica si biologica a boinavelor. La fel, si estroprogestativele sunt contraindicate, existand riscul cresterii secre- fiei endogene de estrogeni, determinand cresterea volumului tumorii $i favorizand necrobioza aseptica. Recent, s-a propus utilizarea analogilor de LH-RH (GnRH) pronind de la observatia c& dupa menopauza fibromul involueaza. Intr-adevar, ana- logii de GnRh blocheazé secretia de FSH si LH, pun ovarul in repaus si suprima secretia de estro- geni ca si in menopauz&. Sangerarea se opreste, 3066 fibromul diminu& in volum (20-70% din cazuri). Analogii de GnRH se administreaza si preoperator pentru a reduce volumul fibromului si a simplifica interventia. Tulburarile antrenate de GnRH prin carenja estrogenic (bufeuri, osteoporoza, atrofia genitala) ca si pretul inca ridicat al acestor droguri (Busclerin, Decapiptyl, Suprefact) limiteaza folo- sirea pentru tratament prelungit. Durata tratamentului nu va depasi 5-6 luni si va fi rezervat doar fibroamelor, care prezinta o simpto- matologie functionala, f&ré a inlocui chirurgia in cazul cand apar complicati Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de electie in fibromul uterin, fiind singurul capabil pana ‘In prezent s& inl&ture tumora si complicatile ei, sa conserve integral sau partial functia genitala a femeii, cu un prognostic vital si functional inde- partat, c&t mai bun. Tratamentul chirurgical al fibromului uterin, va fine seama de o serie de factori: varsta, dimen- siunea fibromului, tabloul clinic, evolutia si eventua- \ele complicatii ale acestui Prin prisma acetor factori, indicafiile tratamen- tului chirurgical, dupa P. Sirbu sunt: = fibroamele care nu au beneficiat de tratament medicamentos; = fibroamele voluminoase; = fibroamele care determina stari de urgent (he- moragii masive, torsiune, necrobioza); = fibroame complicate (dureroase, cu tulburari urinare, tulburari venoase, avorturi repetate); = fibroame asociate cu alte stari patologice (endo- metrioza, chist de ovar, cancer de corp uterin), cu atat mai mult cu cat chiar incertitudinea diagnos- ticului poate fi o indicatie cu conditia de a exclude © sarcina. Tehnica adoptata si tipul interventiei, depinde de varsta bolnavei. Aste: — la femeile tinere intre 35-45 de ani, se va recurge. la interventii chirurgicale conservatoare, care au avantajul c& pastreaza functia menstruala si chiar de gestatie a uterului, respecta endometrul, organ de receptie hormonala si nu modifica statica organelor pelviene; ~ intre 45-50 de ani in caz de interventie chi- rurgicalé se va proceda la histerectomie totalé, uneori cu anexectomie bilaterala, conservarea go- nadelor nefiind foarte important, mai ales daca intra-operator se constatd 0 patologie asociaté;Patologia chirurgicalé ginecologica = peste 50 de ani, abstinenta, eventual trata- mentul simptomatic constituie regula, iar la aparitia unei complicatii, se recomanda histerectomie total, cu anexectomie bilaterala (4). Interventile chirurgicale, multiple, se pot efectua fie pe cale vaginala, ca in cazul polipilor fibrosi sau acupati prin col, fie cel mai frecvent, pe cale abdominala. Abordarea abdominala se face prin laparotomie median& subombilicala sau prin laparotomie trans- versala suprapubiana Pfannenstiel sau Pfannenstiel- Aburel. Metodele chirurgicale pot fi multiple: 1. Metodele paliative sunt indicate in sangerdirile mari, rezolvnd temporar problema hemoragiei (chiu- retaj uterin, tamponament vaginal, columnizare). Dintre acestea, chiuretajul uterin are avantajul de a fin acelasi timp si hemostatic gi biopsic, eliminand © suspiciune de adenocarcinom de corp uterin. 2. Metodele conservatoare: a) Miomectomia, reprezinta tipul de interventie chirurgicalé conservatoare din chirurgia gineco- logicd, uterul ramAnand intact, pastrandu-si toate funcfile. Interventia se poate efectua si prin chi- rurgia endoscopica, ce reduce mult timpul de spita- lizare. Operatia consta din enucleerea nodulilor fi- bromatosi prin decapsulare, dupa incizia unui fi- brom pediculat subseros. Este tipul de interventie indicat in special la femeile tinere, contraindicatiile miomectomiei derivand numai din leziunile patolo- gice asociate (ale colului, anexelor). Riscul recidi- velor nu este insé de neglijat. Mioamele submu- coase se opereaz’ preferential pe cale histero- scopic’, iar celiochirurgia este indicat pentru tra- tamentul mioamelor subseroase sau interstitiale. b) Miometrectomia. Miometrectomia sagitala ‘Aburel, este de asemenea un procedeu de chirur- gie functionala fiind indicaté la femei tinere in ca- Zurile de fibromatoza uterina difuz, in care miomec- tomia nu poate fi realizata. Contraindicatile sunt le- gate de varsta (nu se practic peste 40-42 ani), de prezenta unei eventuale sarcini, de o infectie utero- anexiald, de leziunile suspecte de malignizare de la nivelul colului, endometrului si a anexelor. Interventia const& din extirparea nodulilor si a unei parti din musculatura, croindu-se 0 felie sa- gitalé anterioara, seromiometriala, incepand de pe fata anterioara a istmului pana la fundul uterin si de aici spre fata posterioara a istmului, Prin aceasta interventie se reugeste consercvarea unei parti im- portante de miometru si a endometrului, rezultatele fiind foarte bune, aparatul genital ramanand intact, sub raport anatomic si functional. Operatia fiind foarte sangeranda, necesita obiigatoriu drenajul fundului de sac Douglas, cu un tub subfire care se va lasa pe loc 24-48 ore. ©) Histerectomiile partiale fac parte din pro- cedeele chirurgicale conservatoare. Ele conserva Parfial uterul, vascularizatia gi functionalitatea ge- nital (hormonala, menstrual, sexuala, statica pelvina), dar nu conserva si functia gestativa, exis- tand procedee chirurgicale numeroase. Dupa ni- velul la care se practic’, histerectomia poate fi: fundic&, supraistmica, subtotala. De subiiniat faptul ca orice histerectomie partial asociata cu anexec- tomia bilateral devine implicit interventie radicala. = Histerectomia fundic’, const in extiraprea odulilor fibromatosi cu localizare fundica. ~ Histerectomia supraistmica, tnalté cu conser- varea anexelor este denumita si histerectomie ,inter- mediara', deoarece din punct de vedere tehnic, se situeaza intre histerectomia subtotala si histerec- tomia fundica. Dintre numeroasele procedee de histerectomie supraistmica amintim si procedeul Tr. Rebedea cu reconstituirea cavitati uterine, prin con- fectionarea unui lambou miometrial, care permite conservarea functiei menstruale (3). ~ Histerectomia subtotala. in histerectomia sub- totali care nu se va practica la femeile tinere, in plina activitate sexual si nici cele in varsta datorita riscului unui cancer de bont restant, corpul uterului se extirpa in intregime. Atat histerectomia subtotala, cét si totala se pot efectua prin celiochirurgie, riscurile acesteia nefiind ins de neglijat: complicatii imediate, reductabile (peritonita chimica) sau tardive (aderente pelvine) si necesita 0 echipa cu experienta. Prezinta ins& marele avantaj al reducerii duratei de spitalizare, 3. Metode radicale: Interventile radicale, mutilante. Histerectomia total const in extiparea in totalitate a uterului atét a corpului uterin ct si a colului, cu sau fara conservarea anexelor, in functie de varsta femeii (de obicei peste 45 ani) si patologia anexiala asociatd. - Astézi, atat incidenta sc&zuta a complicatilor fibromului, altédaté de temut, cat si posibilitatile terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul vi- tal. Cu excepfia degenerescentei maligne care poate surveni chiar in menopauza, celelalte situatii au in general, un prognostic favorabil Prognosticul functional al fibromului uterin inter- fer cu principiul chirurgiei conservatoare, el de cele mai multe ori bun, cand conditile locale gi 3067TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, procedeul utilizat conserva functia menstrual-hor- monala, de gestatie si sexuala, statica pelvina si echilibrul psiho-nervos. BIBLIOGRAFIE 4. Conti R. et al, - Total laparoscopic hysterectomy. Gynaeco- logical Endoscopy, 2000, vol. 9, suppl 1, pg.36. 2, Dubuisson J et al. - Laparoscopic myomectomy ~ Gynae- ological Endoscopy, 2000, Vol 9, pg. 23. 3068 3, Hillard Paula ~ Novak's Gynecology, 1966, Wiliams and Wilkins, Baltimore, Maryland, pg. 331-399. 4, Katz V, et al. - Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obst. Gynecol. 1989, 73, 593-586. 5, Landy $. et al. - Laparoscopic myomectomy ~ complica tions, Gynaecological Endoscopy, 2000, vol. 8, supp! 1, pg. 4 6. Lansac J., Lecompte P, - Gynécologie pour le pratcien, Simeza, Ed. Paris, 1989. 7. Herbst A. ~ Comprehensive Gynecology, Mosby Year Book, St. Louise, Missouri, 1991. Rebedea Tr. - Genitologie, IMF Bucuresti, 1981 Sirbu P. - Chirurgia functionalé a uterulul, Buc, Ed. Me- dicala, 1971. 40, Vartej P. - Ginecologie, Buc, Ed. All, 1997.CANCERUL DE COL UTERIN G. BANCEANU Etiologi Stadiul 0 Anatomie patologica Stadiul | a1 Chile de xtensie ‘sl simptome izare Diagnostic pozitiv Forme particulare ale cancerulul de col uterin ‘Adenocarcinom Cancerul de col si sarcina Trata ‘Tratament chirurgical Tratament radiologic Tratamentul citostatic ‘Strategia terapeutica in functie de stadiul boli Colul uterin este portiunea cea mai accesibila ginecologului-obstetrician pentru. diagnostic tament; acest lucru explicd faptul ca neoplasmul de col uterin reprezinta 0 patologie in regresie in farile dezvoltate. Din pacate, in Roménia, cancerul de col Uterin se glseste pe locul intai intre neoplasmele genito-mamare. Frecventa de aparitie a cancerului cervical nu este cunoscutd cu precizie, literatura anglo-saxona indicand 0 rata de 8-10 / 100 000 / an. Ea difera de la 0 zona la alta, de la o fara fa alta in functie de buna functionare a programelor de screening, de gradul de educatie a femeilcr si mai ales in functie de nivelul socio-economic, cancerul de col uterin fiind tn continuare 0 boalé a pop ETIOLOGIE Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscutd. Totusi, accesibilitatea orga- nului, precum si studii epidemiologice efectuate pe loturi populationale cu mare valabilitate statistica au evidentiat 0 serie de factori favorizanti ai aparitiei afectiunii (2, 4, 19): * activitatea sexual a femeli — debutul la var- sla tanara, mai ales tn adolescent, parteneri se- Stadiul 12 (11) Stadiul tb (11) $f la ‘Stadlul 1b ‘Stadiul ila si Mo (12) ‘Stadiul IVa $i IVb Strategia terapeutica in cancerul de col asociat cu sarcina ‘Stadiul 1 (7) Stadiut 11 (7) Stadio I si IV (7) ‘Tratamentul cancerului de col restant ‘Tratamentul sarcomulul de col uterin Bibliogratie xuali multipli, prima sarcina la varst& foarte tanara, cresc riscul de 8 pana la 14 ori; * partenerul sexual are un rol important, obser- vandu-se un risc crescut de imbolnavire la femeile care, desi au un singur partener, acesta are multi- ple partenere. S-a observat scaderea riscului de imbolnavire la femeile cdsatorite cu barbati circumcisi (in special evreice); + fumatul creste riscul de 3-4 ori; * statusul socio-economic arat incidenta mai mare la populatia saraca, atat datorita deficientelor de igiena intima, cat si celor de diet’, femeile care au dezvoltat cancer de col uterin avand nivele plas- matice scazute de vitamina A, caroten si acid folic. Din cele prezentate reiese evident factorul se- xual in etiologia neoplaziei cervicale, unii autori considerand-o 0 ,adevaraté boal& cu transmisie se- xuala', Aceasta asertiune este sustinuta de cerce- tari recente care incrimineaza factorul infectios in etiologia cancerului de col uterin; * herpes simplex virus tip 2 (HSV-2); ‘* human papiloma virus (HPV) (5, 6) desi relalia cauz’ efect este greu de dovedit. HSV-2 a fost izolat si cultivat in culturi tisulare prelevate din cancer cervical uman, iar ARN viral a 3069TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, fost depistat in leziunile CIN. S-a emis mai recent ipoteza c& HSV-2 este ,initiatorul” ce actioneaz’ ca un mutagen, in timp ce HPV este .promotorul” apa- titiei leziunii. Posibilitatea biologica a rotului HPV in ‘oncogeneza cervical este evidentiat si de faptul ca acesta determina infectie persistent a epiteliului metaplastic in zona scuamo-columnara. Oricum, problema etiologiei cancerului de col uterin mane un capitol deschis, fiind departe de a fi corect si complet elucidaté pana in momentul de fata. ANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic leziunea devine vizibila in cancerul franc invaziv. In cel microinvaziv colul poate sé ‘para macroscopic normal. Cancerul microinvaziv a reprezentat si reprezinté un subiect controversat ire anatomo-patologi, conceptul si definitia variind mult in decursul timpului. Ultima definitie acceptata de FIGO in 1994 cuprind * stadiul a1 — cancer cu invazie stromal mai micé de 3 mm de la membrana bazala si nu mai larga de 6 mm; * stadiul a2 — invazie in adncime de 3-5 mm de la membrana bazala si nu mai larg de 7 mm. Interesarea vascular, venoas& sau limfatic’ nu modifica aceasta stadialitate (cancer microinvaziv) pentru stadiul a1, nu s-au constatat niciodaté me- tastaze ganglionare, ceea ce justificl conduita mult mai conservativa a multor autori pentru acest sta- div. Macroscopic poate apare ca o leziune exofiticd, conopidiforma;, friabila, sangeranda ugor la atingere side obicei suprainfectata; leziunea ulcerativa (endofticé), 0 zona centrala exulcerat&, cu ma reliefate, cu aspecte pe sectoare de tip infitra forma nodularé, de obicei in histogenez& endo- cervicala si expansionare spre exocervix. Ca numar leziunea poate fi unifocal, multifo- cal’ (mai rar) sau circumferential’. Clasificarea histopatologic& a cancerului colului uterin (tabel 1). Carcinoamele pe col restant reprezint& aparitia neoplaziei cervicale la 3 ani sau mai mult de la histerectomie; daca perioada este mai mica de 3 ani carcinomul este considerat concomitent hsite- rectomiei. Tipurile histopatologice $i modul de exten- sie sunt aceleasi ca la carcinomul obisnuit. 3070 TABELUL | Clasificarea histologica a cancerulul de col uterin I TUMORI EPITELIALE MALIGNE 1 ‘A. Carcinom scuamos 4. Carcinom epidermoid microiniaziv 2. Carcinom epidermoid cu ceiule mari cheratinizate {epitelom pavimentos cu tendins spinocelulard) | 3. Carcinom epidermoid cu calule man necheratinizato (Cpiteiom pavimentos nediterentiat cu tendinta spinoceluar8) | Carcinom epidermoid cu celuie mici necheratinizate {epiteiom pavimentos nediterenit) | Carcinom epidermoid cu celule fuzforme Garcinom bazoceluiar | Carcinom verucos sau paplar al epiteliuui scuamos fenocarcinoame ‘Comun Papiiar Mucos Endometrioid Gu celui clare (mezonetroid) ‘Adenoid chistic ©. Carcinom adenoscuamos | D. Glassy cell carcinoma" | oorenapron > |, TUMORI NONEPITELIALE MALIGNE | 1. Sarcom stromal adenocervical 2. Carcinosarcom | 3. Adenosarcom 4, Leiomiosarcom |, TUMORI SECUNDARE CAILE DE EXTENSIE In ordinea frecventei: |. Din aproape in aproape, cea mai folosita’, neoplasmul intinzandu-se ca o ,pata de ulei*, la epiteliul vaginal, endocol, corp uterin, tesutul ce- lulo-grsos din baza ligamentelor largi, parametre, vezica urinara si rect. I. Calea limfatica A. Grupul ganglionar primar: 1. ggl paracervicali 2. gl parametrului 3. ggl obturatori . ggl hipogastrici 5. gqliliaci externi 6. ggl presacrati B. Grupul ganglionar secundar: 1, gg} iliaci comuni 2. gal periaortici 3. ggl femurali profunzi si superficial C. Calea hematogend — determinand metastaze {a distanta - osoase, pulmonare, cerebrale etc.Patologia chirurgicala ginecologicaé Aortic 33% Sacral 27% Paracervicel 47% Obturator 47% Procentul invaziei stator gangionare a paciantaletratato Aonic 27% tive comun 34% Sacral 20% Hipogesine 31% tac extern 27% Perametru 77% HW inghina 9% Procentlinveze sttilorganglonare le paciontalenertale Paracervical 31% Obturator 27% Fig. 1 - Extensia limfatica a neoplasmulul de co! uterin (dupa DiSaia-Creasman). SEMNE §1 SIMPTOME Din nefericire sunt tardive, aparand tn fazele avansate, si cu curabiltate redusa. Cancerul microinvaziv este complet asimpto- matic. In fazele incipiente de obicei apare o se- cretie apoas’, subjire, neluaté in seam de pa- cient. Primul semn caracteristic este o scurgere redusa, nemirositoare, de obicei cu striuri sangvine, care apare de regula dup& microtraumatisme (con- tact sexual, irigati vaginale), Pe masura ce boala avanseazé sngerarea de- vine abundenté, uneori mirositoare, amestecata cu puroi si/sau detritusuri tisulare. Tardiv, in fazele avansate se adauga durerea in flancurl sau membrele inferioare, disurie, hema- turie, sAngerari rectale etc. STADIALIZARE In literatura sunt folosite doug stadializari - TNM ~ utilizat& mai ales de oncologi gi - FIGO — folosita cu predilectie de ginecologi si radioterapeuti; ultima se realizeaza mai ugor si are marele avantaj de a permite o foarte corecta codificare terapeutica, Pentru stadializarea corecta a cancerului de col uterin sunt obligatorit: * examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal si tact rectal, de preferabil cu bolnava adormité pentru a elimina aprecieri false in plus sau In minus); * examene paraclinice — (urografie intravenoasa, cistoscopie gi rectoscopie). Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin (Tabel 1, fig. 2). DIAGNOSTIC POziTIV Este usor in stadiile avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor cu examenul histopato- logic prin biopsie din leziune; important este dia- gnosticul in stadiile incipiente in care coroborarea examenului cu valve, a testului Lahm-Schiller, cito- logia, colposcopia gi biopsia tintiti sub colposcop sunt esentiale; in cazurile suspecte rezectia cu ans& diatermicé (LLETZ) si/sau conizatia diagnostic sunt foarte importante. Mentiondm o data in plus c& diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-patologic. Screening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen citologic — ugor de realizat, nu foarte costisitor - permitand diagnosticul in stadii incipiente, cu imbunatatirea evident a prognosti- cull. =~ FORME PARTICULARE ALE CANCERULUI DE COL UTERIN Adenocarcinomul Reprezint& 10-15% din cancerele de col uterin; Ii are originea in glandele endocervicale, ceea ce 3071TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA TABELUL 1! Stadializarea cancerului de col uterin (FIGO) [STADIUL 0 ~ Carcinom ,jn situ" (carcinom intraepitelia) /STADIUL | — carcinom localizat strict la cervix ‘STADIUL la — cancer invaziv identficat numai microscopic = invazie in adancime de maximum 5 mm de la membrana bazala si 7 mm lajime = nu conteaza invazia vascular’, venoasd sau limfatic’ STADIUL Ia 1 — Invazia stomala nu mai adanca de 3 mm si larga de 7mm STADIUL la 2 ~ Invazia stromala mai mare de 3 mm, dar nu mai mult de § mm gi larga de 7 mm (m&surarea adéncimi se | face de la baza epiteliului superticial sau glandular de origine) | STADIUL Ib ~ Loziune limitatd la cervix, vizibil3 sau microscopicd, mai mare decal la STADIUL Ibt ~ Leziune de pana la'4 cm STADIUL Ib2 - Leziune mai mare de 4 cm [STADIUL Il ~ lavazia vaginului, dar nu 2 1/3 caudale, sUsau infilratia parametrelor, dar nu pana la peretele excavatiel ‘STADIUL lla ~ lnvazia vaginului fara interesarea parametrelor STADIUL Ilb ~ Invazia parametrelor, dar nu pana la peretele excavatiei /STADIUL Ii ~ Invazia vaginului in 1/3 inferioaré sau invazia parametrelor pana la peretele excavati ‘cu ureterohidronefroza sau rinichi nefunctional (mut) 'STADIUL Illa ~ Invazia 1/3 caudale a vaginulu, dar far alingerea perefilor excavatiei in caz de lnvazie @ parametrelor STADIUL Illb — Invazia parametrelor pand la peretele excavafel sisau hidronefroz8 sau rinichi nefunctional STADIUL IV — Extensia Tn afara aparatului genital ‘STADIUL IVa ~ Invazia mucoasel vezicale si/sau rectale sau in afara Staite ‘tc (rin) Sieve ‘Stes vo Fig. 2 ~ Stadializarea neoplasmului de col uterin (dupa DiSaia-Creasman) 3072Patologia chirurgicala ginecologica face ca manifestarea lui prin semne si simptome s& fie mai tardiva decat a cancerului exocervical. Cli- nic se manifest prin marirea portiunii intravaginale a colului, acesta avand forma de ,butoias"; ulterior apar metroragii spontane sau la traumatisme ale colului, secretie sangvino-purulenta, dureri, etc. Caile de diseminare sunt aceleasi ca pentru car- cinomul scuamos, dar cu recidive locale mai frec- vente datorité radiosensibilitatii mai reduse compa- rativ cu acesta. Cancerul de col si sarcina Apare cu o incident de 0,02-0,07% din numarul de nasteri (Brown si Jennings, Butsilis) si de 0,7- 2,25% din numarul neoplasmelor de col uterin; dia- gnosticul este dificil in formele incipiente gi impune experienfa si acuratefe din partea ginecologului si a anatomo-patologului. Stabilirea stadialitatii bolii este de asemenea dificilé datorita imbibitiei hidrice din sarcina ce poate masca procesele infiltrative din parametre (29, 30). TRATAMENT Tratamentul cancerului de col uterin este com- plex folosind multiple mijloace terapeutice, care tre- buie s& se succeada si si se combine — iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjuvant. Mo- mentul aplicarii fiec&rei secvente terapeutice tine de analiza amanunfita a fiecdrui caz, de stadiul boli, de starea locala si generala a pacientei, astfel incat aspectul cap&té forma unei adevarate strategii terapeutice. Decizia trebuie luat& in comun de catre © echip complexa formata din ginecolog, anatomo- patolog, radioterapeut, oncolog si chimioterapeut. inainte stabilirii strategie’ terapeutice este nece- sar un bilant general ce cuprinde examen genital complet (cu stadializarea clinic&); examen clinic general, radiografie pulmonar’, ECG, hemoleuco- grama cu trombocite, probele sferei hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de sarcina la boinavele tinere, iar pentru stadille avan- sale urografie iv, cistoscopie, rectoscopie si limfo- grafie TRATAMENT CHIRURGICAL Urmareste in primul rand prognosticul vital, sa- crificand functionalitatea in favoarea radicalitatii 186 ~ Tratat de chirurgie, vol. IL oncologice ~ extinderea exerezei chirurgicale dincolo de limitele aparente ale leziunii tumorale, cu extir- area in bloc a cailor de propagare si a statillor lim- fatice satelite. In Europa primele tehnici au aparut la sfarsitul secolului trecut sub forma a doua concepti: * conceptia chirurgiei largite de organe (Wert- heim); * conceptia chirurgiei de teritoriu limfatic (T. lonescu), ambele promovand chirurgia cancerului de col cu abordare pe cale abdominal Mortalitatea excesiva a dus la aparit cu abordare pe cale vaginala. Ulterior, in secolul XX tehnicile au fost imbund- {atite, contributii deosebite avand J.L. Faurre, J.V. Meigs (USA) si Okabaiashi (Japonia). in momentul de fata, marea majoritate a auto- rilor sunt adeptii histerectomiei radicale (limfadeno- Colpohisterectomia total largita) care urmareste extirparea uterului, 1/3 craniale a vaginului, ligamen- telor uterosacrate si uterovezicale, parametrele, precum si statilor ganglionare ureterale, obturatori, hipogastrice si iliace extern. Metastazele ovariene sunt rare si de aceea actualmente se accept pas- trarea ovarelor la femeile tinere si in stadile inci- piente. Progresele realizate in diagnosticul precoce al cancerului de col uterin au diferentiat mult tehnicile histerectomiei radicale, Rutledge (1974) impartin- durle in 5 clase: 1. Histerectomia extrafasciala (indicata in stadiul 0 i stadiul !a1). 2, Extirparea jumatatii mediale a ligamentelor cardinale si uterosacrate si a 1/3 craniale a va- ginului. 3. Extirparea in tolalitate a ligamentelor cardi- nale si utero-sacrate si a 1/3 craniale a vaginului 4, Extirparea fesutului periureteral, a arterei ve- zicale superioare si a 3/4 din vagin. 5. Extiparea portiunii distale a ureterelor si a vezicii urinare. Daca primele doua categorii de histerectomie radicale (limitate) se adreseaza in special cazurilor cu stadialitate incipienté, cea de a treia este in opinia noastré cea cu aplicabilitatea cea mai extinsa (de la stadiul Ib la lib). Ea urmareste extir- Parea radicala a tesuturilor din parametre si paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini; artera uterina se ligatureaza la origine: disectia ureterului de ligamentul pubo-vezical urmareste mentinerea unui oarecare aport sangvin pentru ureterul termi- nal, iar fistulele sunt evitate prin conservarea arte- rei vezicale superioare; ligamentele uterosacrate se tehnicilor 3073TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA sectioneaza pe peretele pelvisului; se extirpa 1/3- 1/2 cranial ale vaginului, precum si statille ganglio- nare ale pelvisului. Categorille a patra si a cincea au, in opinia noas- ‘8, indicatil foarte limitate datorité complicatillor si inconvenientelor ce depasesc beneficile. Complicate imediate includ hemoragii prin le- Ziuni ale vaselor iliace gi mai ales ‘ale vaselor din fosa obturatorie (extrem de redutabile si greu de st&p&nit), leziuni ale ureterelor, vezicii urinare gi ale anselor intestinale. Complicatille postoperatorii sunt infectiile, hema- toamele, trombofiebitele, boala tromboembolica sau aparitia de formatiuni limfochistice precoce (se re- duce incidena acestora prin neperitonizarea spat lui pelvisubperitoneal). Complicatiile tardive sunt dominate de disfunctia vezicalA, fistule ale tractului urinar, formatiuni limfo- chistice ‘si limfedem suprapubian si/sau ale mem- brelor inferioare, Tratament radiologic |. Brahiterapia sau curieterapia, in care sursa de iradiere este in contact cu tumora, constituie in foarte multe cazuri primul act terapeutic. Cei mai frecventi radionuclizi folositi azi sunt Cesiu (Cs) si Iridiu (Ir). Sursele radifere sunt introduse intrauterin si intravaginal, concor nt Sau separat. Avand la baz& experienta clinica, astazi ‘sunt utilizate diferite sisteme de iradiere, dar toate deriva din cele trei sisteme clasice. — Fig, 3 ~ Brahiterapie (sistemul PARIS). 4. — corp ulerin; 2 — col uterin; 3 - funduri de sac vaginale laterale;, 4 — ovoid radifer intravaginal, 5 - sonda radifera intrauterina; 6 ~ sursa radiferd In faja colului uterin 3074 1. Sistemul PARIS (Regaud — 1920, Larmarque, Coliez - 1951) utilizeazé 0 sonda radifera intra~ uterina si trei surse plasate intravaginal: doua in fundurile de sac vaginale laterale si una in fata orificiului colului_uterin (fig. 3). Activitatea totala este cea mai scazuta din toate sistemele si timpul de iradiere este de 6-8 zile. Clasicul sistem nu im- plicd nici o distanté fixa intre sursele vaginale si nici o legaturé dintre ele si sursa intrautering (Pirquin 1964). 2. Sistemul Stockholm (Kottmeier - 1964) pre- conizeazi 0 sonda intrauterina si o sursa intr vaginala plata rectangular sau concava plasata in faja colului, legaté sau nu de cea intrauterina (fig. 4). Activitatea este mare si durata expunerii scurta- td la 27-30 ore, repetaté la interval de trei sdpts- mani. Iradierea este mai intensa si mai omogena. Fig. 4 ~ Brahiterapie (sistemul Stockholm). +1 corp uterin eu sursa radifera intrautering; 2, 3 ~ izodoze. 3, Sistemul Manchester (Peterson - 1934, Meredith — 1967, Fletcher - 1968) constituie ‘tr in esenta o variant a sistemului PARIS, dar introduce definitia punctelor A si B din parametre, fig. 5. Punctul A este situat la 2 om lateral de linia mediand a sondel intrauterine si la 2 om cranian de mucoasa fundurilor sac vaginal lateral, evidentiata radiologic prin marginea superioara a ovoidelor vaginale. Corespunde in mod obisnuit intersectiei ureterului cu artera uterind si centrul_ triunghiului paracervical. Punctul B este situat la 3 cm lateral de punctul A (5 cm de axa uterului). Reprezinta grupul de ganglioni intern ai lantului iliac extern (in special ganglionul Leveuf-Godard). Sistemul este asamblat si fixat, distanta dintre sursele vaginale consemnata. Activitatea surselor este medie, ra-Patologia chirurgicala ginecologica Fig. 5 ~ Brahiterapie (sistemul Manchester) 1 ~ corp uterin; 2 ~ col uterin; 3 - sonda radiferaintrauterina; 4, 5 ~ ovoide radifere in fundurile de sac vaginale; 6 ~ sistem de fixare, Portarea dozei administrate se face pentru punctul A $i B. Durata iradierii este in jur de 70 de ore, repetata la 5 zile. In ultimii 30 ani brahiterapia utilizeaza instalatii complexe, computerizate — Curietron — Selectron — cu protectie maxima pentru personal prin plasarea inifial a sistemului in conditii neradioactive (after loading), efectuarea radiografillor in vederea calcu- lului dozimetric gi apoi introducerea prin comanda de la distanfé a surselor radifere. Posibilitatea de optimizare a iradierii este larg’, acuratetea dozime- triei creste. In ultimul timp se adopta iradieri cu activitti mari gi timp de expunere foarte scurt (High Dose Rate — HOR). Brahiterapia vizeaza sterilizarea leziunii primitive si trebuie s8 acopere cu doza tumoricid’ ,volumul {inta’: uterul, partea proximala a parametrelor (punc- tul A) si treimea superioara a vaginului, Cand nu Feugeste acest deziderat, este asociatd iradierea prin teleterapie. I, Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distant de tumord, utilizeaz& fascicule de radiafii gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (ac- celerator linear gi betatron). Constituie tratamentul de baz in tratamentul cancerului de col uterin, de- carece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu doza de referinta, volumul de tratament, in care este inclus volumut tinta Teleterapia se poate realiza pe intreg pelvisul, cuprinzand colul, corpul, jumatatea superioara a vaginului, parametrele, limfaticele pelviene sau poate viza_parametrele, lan{urile ganglionare pelviene, menajand colul, corpul, vaginul, iradiate prin brahi- terapie. Brahiterapia si teleterapia se asociaz in mod obisnuit. Succesiunea uneia fata de cealalta si do- zele administrate fac parte din strategia terapeutica si planul de tratament propriu-zis al fiecarei bol- nave. Unitatea de m&sura a dozei administrate este numita Gray (Gy) si a inlocuit vechea unitate rad (1 Gy = 100 rad). Un rad reprezinta cantitatea de radialii care elibereaza energia de 100 erg, intr-o masa de 1 gram Dar cas) = W100 exe)! Ms 9) Tratamentul citostatic Este adjuvant gi are urmatoarele indicatii (9, 10): 1, Prezenta metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau in fesutul parametrial, diagnosticate histologic dupa radio-chirurgie. Poate fi asociat cu © cura scurta de iradiere, dacd doza administrat anterior permite. 2. In formele avansate de boald, in asociere cu radioterapia, 3. In cazul recidivelor sau metastazelor la dis- tanta, in asociere cu radioterapia. Chimioterapia utilizeazé astazi cel putin 3 dro- guri pe cura. Asocierea se realizeazai intre citosta- tice cu actiune in diferite faze ale mitozei: Cycio- fosfamida, Cysplatin (grupa agentilor alchilanti), Metotrexat (grupa antimetaboliti), _Bleomicina, Adriamicina, Adriablastina (antibiotice antitumorale), Vincristina, Vinblastina (alcaloizi vegetal). Indicatia chimioterapiei se face in urma unei investigalii complete a cazului: varsta, stare general, boli aso- Ciate, indici hematologic, functii renale, starea cardio vascular STRATEGIA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE STADIUL BOLII Agresivitatea crescanda a bolii si incidenta din ce in ce mai ridicata la varste tinere au determinat colectivul Clinicii de Obstetric Ginecologie ,Polizu" 88 adopte urmatoarea strategie si planuri de tra- tament. 3075TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Stadiul 0 ‘* Histerectomie totalé cu conservarea anexelor la bolnave peste 40 ani. La cele sub 40 ani si care isi doresc 0 sarcina se poate indica conizatia larga sau amputatia de col cu dispensarizare continua si atent. Sta Wat © Histerectomie totala cu pastrarea anexelor la bolnavele sub 40 ani. * Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala la bolnavele peste 40 ani. ‘* Postoperator, in cazul in care leziunea se dovedeste histologic mai avansaté, se procedeazi lai — Limfadenectomie si brahiterapie la_nivelul bontului vaginal 40 Gy la 4-6 saptamani de la interventia chiurgicalé sau ~ Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fara brahiterapie 30 Gy la bontul vaginal la 4-6 s&ptamani de la interventia chirurgicala. © Unii autori anglo-saxoni accept pentru cazuri speciale numai amputatia de col (suntem sceptici pentru Romania in fata acestei indicati) Stadiul | a2 (11) * Brahiterapie 60 Gy in punctele A din pa- rametre, limfadenocolpohisterectomie totala largita la 5-6 saptiméni; * Postoperator, in funclie de rezultatul exame- nului histopatologic al piesei operatorii si ganglio- nilor: ~ Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa 4-6 sptmani de la interventie si/sau = Teleterapie 50 Gy cu sau fara protectie me- diana Stadiul Ib (11) si lla Brahiterapie utero-vaginalé 59-60 Gy in punc- tele A, teleterapie 40-50 Gy, cu protectie mediana de la 10-15 Gy, limfadenocolpohisterectomie totala largit (cu colpectomie larga pentru stadiul Ila) la 6 sAptmani de la terminarea iradieri Postoperator in situatile: 1) Tumora rezidualé histologic — Brahiterapie 10-20 Gy la mucoasa bontului vaginal la 4-6 sAptémani de la interventia chirurgicala, 3076 2) Unul sau mai multi ganglioni invadati, fara tumora reziduala histologic — Polichimioterapie 4-6 cure si teleterapie, in functie de doza primita pre- operator. 3) Tumora reziduala si metastaze ganglionare — Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie (dacd doza anterior administrata permite) si brahiterapie la bontul vaginal, introdusd dupa a ll-a cura de cito- statice. Stadiul IIb * Brahiterapie uterovaginala 58 Gy in punctul A, teleterapie cu protectie mediana de la 20-25 Gy, DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip onco- logic la 6 sdptimani de la terminarea iradier sau « Teleterapie pe intreg pelvisul 20 Gy, brahitera- pie uterovaginala 58 Gy, reluarea teleterapiei pana la DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip oncologic dupa 6 saptiméni. Indicatia chirurgicala se face dupa un bilant de etapa amanuntit. Cand actul chirurgical nu se considera oportun se indicd polichimioterapie 4-6 cure. * Postoperator, in functie de rezultatul exame- nului histopatologic sau in cazul imposibilitatii extir- parii unuia sau a mai multor ganglioni se preco- eaz aceeasi atitudine terapeutic’ ca si in sta- Ib si lla. Stadiul Illa gi Mlb (12) * Teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy (cu mar- ginea inferioaré a campului de iradiere coborat pana la planul ce trece prin marginea tuberozitétilor ischiatice in cazul stadiului Illa), brahiterapie_va- ginal sau daca este posibil utero-vaginala 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10 cure sau * 2-3 cure polichimioterapie, teleterapie, brahi- terapie si reluarea curelor de citostatice pana la 8-10 cure in totalitate. In cazul stadiilor Illa, brahiterapia clasicé poate fi suplimentata cu brahiterapia pe mulaj vaginal. Indicatia chirurgicala se va face dupa un bilant complet, eventual o laparatomie exploratorie sau interventii chirurgicale limitate, de necesitate. Da- tele din literatura si experienta noastra demonstrea- 28 c& actul chirurgical de tip oncologic nu creste rata supravietuirilor, dar creste rata complicatillor postoperatorii, cu toate consecintele acestora.Stadiile IH, cu hemoragii importante, vor bene- ficia ca prim act terapeutic de brahiterapie intra- vaginala in scop hemostatic, dupa care urmeaz& indicatile de mai sus. Stadiul IVa $i IVb Polichimioterapie si teleterapie ps 60 Gy, cea a metastazelor la distanta (cu deosebire cele osoase), brahiterapie numai in scop hemo- static, doze mici si fractionate (pericol de fistule recto-vaginale i vezico-vaginale). Interventii chirur- gicale de strict necesitate (sfera urinara, colosto- mie), tratamente adjuvante, totul In scop paliativ in functie de varsta, stare general, boli asociate. in cazul bolnavelor tratate anterior in alta stitutie, nu se va lua nici 0 decizie de ordin tera- peutic, pana nu vor prezenta documente care s& informeze despre: eventuala interventie chirurgi- cal, rezultate histopatologice, citologii, iradiere. STRATEGIA TERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA Strategia tratamentului are in vedere stabilirea preterapeutica a varstei sarcinii (ecografic), dia- gnosticui histologic si stadiul de boala, impreuné cu starea celorlalte sisteme vitale printr-o investigatie completa si rapida. Metodele terapeutice se vor combina si succeda In functie de varsta sarcinii si stadiul boli. Mentionam initial contraindicatiile majore: chiuretajul cavitétii uterine; + nasterea pe cai natural ‘* brahiterapia intrauterina; + alaptarea. Stadiut | (7) In trimestrul | de sarciné - Brahiterapie intra- vaginal 45 Gy in punctele A din parametre; in- terventie chirurgicala de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradierii; teleterapie postoperatorie 50 Gy/pelvis la 3 s&ptémani de la interventia chirur- gicala. In trimestrul It de sarciné ~ mica cezariana; brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la inter- ventia chirurgicala - 45 Gy in punctele A din para- metre, teleterapie - 50 Gylpelvis; interventie chi- rurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea teleterapie. In trimestrul Ill de sarcind — operatie cezarian& in momentul aprecierii viabiltati fatului; brahiterapie Patologia chirurgicalé ginecologics intravaginal la 8-10 zile de la cezariana - 45 Gy jin punctele A; teleterapie 50 Gylpelvis; interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptimani de la terminarea teleterapiei. Postoperator: * in cazul prezentei metastazelor ganglionare, polichimioterapie 8-10 cure; * in cazul tumorii reziduale — brahiterapie pe bontul vaginal 20 Gy; + in cazul prezentei tumorii reziduale si a meta- stazelor ganglionare, primul timp este polichimio- terapia (8-10 cure) si apoi iradierea, in functie de doza primita preoperator. Stadiut I (7) In trimestrul | de sarcind - Brahiterapie intrava- ginal; interventie chirurgicala; teleterapie postope- Fatorie asociata cu polichimioterapie la 3-4 sapti mani de la interventia chirurgicala (48-50 Gy/pelvis, respectiv 6-8 cure). In trimestrul I! de sarcing - mica cezariana; brahiterapie intravaginala, teleterapie, interventie chirurgical& de tip oncologic. In trimestrul Ill de sarcina — operatie cezariana, brahiterapie intravaginala, teleterapie, interventie chirurgicala de tip oncologic. Postoperator: in cazurile cu tumoré reziduala silsau metastaze ganglionare se vor face indicat ca si in stadiul I, trimestrul | si Il de sarcina, in functie de dozele adminsitate anterior si de starea bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) in ceea ce priveste iradierea postoperatorie, asociata cu polichimioterapie. Stadiile Ill si IV (7) wl Rezolvarea statusului gravidic este pe pi plan: * in | si al Il-ea trimestru de sarcind se indica histerectomie totala; * in al Ill-ea trimestru de sarcina se indic& cezariang in momentul in care fatul este viabil; * apoi polichimioterapie si teleterapie in succe- siuni si doze individualizate. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL RESTANT Neoplasmul de col restant, datoriti conditilor anatomice, necesiti cateva mentiuni: 3077TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 1. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea altui .volum finta* in cea ce priveste brahiterapia. In consecinjé, doza administrata prin curieterapie se va diminua. 2. Se va insista ins, ori de cate ori este posibil, pentru iradierea endocervicala, alaturi de cea intra- vaginalA. 3. Teleterapia nu sufera modificari esentiale. 4. Chirurgia are aceleasi indicatii ca si in can- cerul de col cu uter intact. TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN Impune atentie special. Cu toate c& tn litera- tura de specialitate, ca prim act terapeutic de foarte multe ori este indicata interventia chirurgical’, apoi teleterapia pe intreg pelvisul si chimioterapia, In opinia noastra iradierea prin brahiterapie, cel putin hemostatic, si teleterapia asociata cu chimioterapia preoperator confera actului chirurgical conditii mai bune. Polichimioterapia se reia postoperator pana la 10-12 cure in totalitate. BIBLIOGRAFIE 1, Lawson HW; Loe NC; Thames SF; Henson R; Miller DS — Cervical cancer screening among low-income women: re- sulls of @ national screening program, 1891-1995 - Obstet Gynecol 1998 Nov; 92(5):745-52. 2, ~ Use of cervical and breast cancer screening among women with and without functional limitations United States, 3078 10, 1" 12. 1994-1995 - MMWR Morb Mortal Wkly Rep 16;47(40):853.6, ‘Munk C; Kjaer SK; Poll P; Bock JE - Cervical cancer ‘screening: knowledge of own screening status among women aged 20-29 years ~ Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Oct; 77(9):917-22 Katz A — Cervical cancer screening ~ Can Fam Physician 1998 Aug; 44:1661-5. Steller MA; Gurski KJ; Mi KV; Col = Cellemediated immunological responses in cervical and vaginal cancer patients immunized with a lipitated epitope of human papillomavirus type 16 E7 ~ Clin Cancer Res 1998 Sop:4(9):2103-8, Kim JW; Namkoong SE; Ryu SW; Kim HS; Shin JW; Lee JM; Kim DH; Kim IK — Absence of pISINK4B’ and IGINK4A gene alterations in primary cervical carcinoma tis sues and cell lines with human papillomavirus infection. Gynecol Oncol 1998 Jul70(1):75-9. 1998 Oct . Sood AK; Sorosky JI - Invasive cervical cancer complicating pregnancy. How to manage the dilemma ~ Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Jun; 25(2):349-52. Connor JP ~ Noninvasive cervical cancer complicating preg- ‘nancy ~ Obstet Gynecol Glin North Am 1998 Jun; 25(2): 331-42, ‘Yamano T et all ~ Evaluation by MR imaging of neoadjuvant intra-arterial infusion chemotherapy in uterine cervical can- cer ~ Gan To Kagaku Ryoho 1998 Jul; 25(9):1322-6. Uoda M; Ueki K; Kumagai K; Terai Y; Okamoto Y; Ueki M; Otsuki ¥ ~ Apoptosis and tumor angiogenesis in cervical cancer after preoporative chemotherapy ~ Cancer Res 1998 Jun 1358(11):2343-6. Duska LR; Toth TL; Goodman A ~ Ferilty options for pa- tionts with'stages 1A2 and IB cervical cancer: presentation of {wo cases and discussion of technical and ethical issues — Obstet Gynecol 1998 Oct; 92(4 Pt 2):656-8. Minagawa Y; Kigawa J; Irie T; Okada M; Kanamori Y; Terakawa N - Radical surgery following neoadjuvant che- ‘motherapy for patients with stage HIB cervical cancer ~ Ann ‘Surg Oncol 1998 Sep; 5(6):539-43,CANCERUL DE CORP UTERIN D. PELINESCU-ONCIUL, Epidemiotogio Etiologie ~ Patogeneza ‘Anatomie patologi Forme anatomo-patologice Diagnosticul ‘Diagnosticul clinic Diagnosticul paractinic Diagnosticul precoce Diagnosticul boli manifesto Cancerul de corp uterin este o tumor maligna aparuta la nivelul endometrului, fiind cel mai frecvent, ca forma histologic’, un adenocarcinom endometrial EPIDEMIOLOGIE In farile dezvoltate se constata o crestere a incidentei cancerului de corp uterin, care a devenit a treia localizare maligna dupa san si rect — colon la femei, inaintea cancerului cervical (1). Acest fapt se datoreste cresterii duratei medii de Vial a femeilor, a terapiei estrogenice de substi- tutie a menopauzei si a obezitati ETIOLOGIE - PATOGENEZA. cancerului endometrial nu este cunos- cut, dar un rol important in aparitia bolii tl joaca estrogenii care actioneaz timp indelungat neba- lansati de progesteron asupra endometrului (2). Estradiolul p&trunde in celula endometrial, unde se cupleaza cu un receptor citosolic. Acest com- plex estradiol-receptor p&trunde in nucleu unde exercita efecte de stimulare a vitezei si proliferarii celulare. Progesteronul se fixeazé pe un receptor specific, determina inhibarea formarii receptorilor pentru estradiol si stimuleaz& transformarea enzi- Diagnosticul stadia! Tratament Tratamentul chirurgical Radioterapia Terapia hormonal Terapia citostatica Princip terapeutice Prognostic Bibliogratie matic’ a estradiolului tn estrona mai putin activa, reducand astfel_marcat actiunea proliferativa si mitotica a estrogenilor (3). Exist& 0 serie de factori de risc descrisi pentru aparitia cancerului de endometru. Varsta - cea mai mare frecvent& a cancerului endometrial se intalneste la femei cuprinse grupa de varsté 55-70 ani, deci aflate in post- menopauz’, in special daca sub o forma sau alta sunt supuse stimulului estrogenic. Obezitatea - actioneaz& ca factor de risc prin conversia periferic& in tesutul gras a androgenilor suprarenali la estrogeni, in plus addugandu-se o sc&dere a secretiei hepatice de SH-BG (sex hor- ‘mone binding globuline), ceea ce determina con- centratii crescute de estrogeni liberi la nivelul endometrulu Diabetul — atat cel clinic cat si cel precinic este un factor de risc atat prin obezitatea asociata cat si prin alte tulburari enzimo-metabolice pe care le pro- duce. Hipertensiunea arterial — fr a se sti cum actioneaza, probabil cd este mai degraba expresia unui anumit status somatic si endocrino-metabolic, Clasic, aceasta triada - obezitate, diabet, hiper- tensiune arterial — reprezinta factorii de risc cei mai semnificativi pentru aparitia cancerului de endometru. Se adaug’ menopauza tardiva, boala ovariana Polichistica, tumorile feminizante de ovar. 3079TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA In fine, exist astazi si factori de risc exogeni care trebuie luati in consideratie. Tratamentele estrogenice post-menopauzice — care se folosesc pe scara larga astazi pentru pro- filaxia osteoporozei gi bolilor cardiace si vasculare, dar si pentru inlaturarea simptomelor de meno- pauza, reprezinta un factor de risc, in special daca se administreaz netamponat cu progestative (4) Tratamentul cu Tamoxifen in postmenopauzd — folosit in tratamentul cancerului de sn, prin actiu- nea sa like-estrogenica poate determina aparitia cancerului endometrial cu celule clare. De aceea, se recomanda ca atunci cand pentru un cancer de san se practica castrarea chirurgicala, s4 se practice si histerectomia (2). ANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic - tumora adenocarcinomatoasa care se poate localiza in orice portiune a uterului Se prezinta sub forma circumscrisa sau difuza (5). Forma circumscrisé - este net delimitata, avand aspect polipoid, exofitic papilar sau ulcerativ, Forma polipoida poate s& se prezinte, rar, sub forma polipului malignizat in care baza de implan- tare a acestuia nu prezinta infiltratie neoplazica. Forma circumscrisa poate rémane ca atare, dar poate infitra miometrul profund si poate disemina limfatic in ganglionii aferenti zonei corpului uterin unde este localizata. Forma difuza — este caracterizata de faptul cd intereseaz 0 mare parte a endometrului sau 1 intereseazd in intregime, prezentandu-se ca o masa polipoida, cerebroida, cu zone de necrozi sau ulcerate, fiind dura, dar friabil’. Uterul apare marit de volum, moale mai ales daca s-a produs invazia miometriala. Microscopic — diagnosticul este dificil si aspectul microscopic are o importanté prognostica. Carac- teristicile microscopice sunt date de anomal arhitecturale glandulare si de atipiile celulare. Anomalile arhitecturale glandulare — sunt repre- zentate de cresterea numerica a glandelor, cu contur neregulat si traseu rasucit, glandele find ingramadite, alternand zone tipice cu altele atipice. in formele nediferentiate structura glandulara este disparuta, lund aspectul de masa compacta de celule epiteliale atipice. Invazia stromei este aproape regula in formele nediferentiate, dar poate lipsi in formele bine diferentiate. 3080 Anomalile celulare - sunt reprezentate de dife- rite grade de imaturitate si anomalii de diferentiere, cu pleomorfism nuclear, cu nuclei hipercromici cu multiple mitoze tipice si atipice. Gradingul histologic — gradul de diferentiere histologica este un factor important de prognostic. Clasificarea actualé (FIGO, 1976) - cuprinde trei grade de diferentiere histologica a cancerului endometrial (6) G; — adenocarcinom inalt diferentiat; G, ~ adenocarcinom moderat diferentiat cu zo- ne de arii solide; G3 - predominant solid sau in intergime nedife- rentiat. FORME ANATOMO-PATOLOGICE Adenocarcinomul endometrial — cea mai frecven- 18 form de cancer endometrial, reprezentand 60-65% din cazuri Adenocarcinomul endometrial tipic are o serie de variante anatomo-patologice: adenocarcinomul papilar, carcinomul secretor, carcinom cu celule ci ate, adenoacantomul endometroid si carcinomul mucinos. Adenoacantomul — reprezinta cel de-al doilea subtip ca frecventa (22%) si este caracterizat prin metaplazia pavimentoasa a glandelor endometriale. Subtipurile histologice care au agresivitate deose- bita, sunt reprezentate de adenomul seros papilar, adenocarcinomul cu celule clare, carcinomul nedi- ferentiat Importanta stabilirt tipului histopatologic rezida din faptul c& reprezinta un factor de prognostic. Extensia cancerului endometrial se face prin contiguitate, din aproape in aproape in structuri vecine, pe cale limfatica, prin insAmantare directa si pe cale hematogena. Extensia din aproape in aproape se referd la invazia in miometru si canalul cervical. Invazia limfatica se face in functie de localizarea ‘in ganglionii regionali. Astfel, pentru localizarile Joase, istmice, invazia se face in ganglionii hipo- gastrici, iliaci externi si comuni, iar tn localizarile fundice in ganglionii periaortici. Extensia spre vagin, ovar, vezica, rect se face tot pe cale limfatica. Ins&manjarea directa in timpul manevrelor dia- gnostice i operatorii se poate face in vagin si Peritoneu.Patologia chirurgicala ginecologicé In fine, in unele forme agresive se poate face diseminarea hematogena la distant’, pulmonar, hepatic si in schelet. DIAGNOSTICUL Diagnosticul clinic Adenocarcinomul de endometru este 0 boala ipic’ a femeii in postmenopauzd, putand s& apara la femei in premenopauza numai in aproximativ 10% din cazuri. Grupul de femei cu risc crescut este reprezentat de femeile obeze, hipertensive, diabetice, cu antece- dente de infertiitate sau de boala ovariana poll- chistic’ (7). Hemoragia ~ este semnul clinic capital, care atrage atentia; pana la proba contrarie orice hemo- ragie In postmenopauza trebuie s& fie considerata ca semn de cancer endometrial Poate fi initial redusa cantitativ, discontinua, dar in timp devine continua si se modifica asociindu-se aspectul purulent fetid La femeile in premenopauza se poate manifesta ca menometroragie sau ca séngerari intermenstruale. Leucoreea anormal - este un alt semn clinic in carcinomul endometrial, fiind initial seroas’, apoi devenind seromucoasa, apoi franc purulent. Unele paciente pot prezenta simptome de presiune pelviand sau chiar dureri colicative care preced s&ngerdrile sau descarcdirile mucoase, in cazurile de stenoze cervicale. Durerea ca simptom tardiv, arat& invazia organelor vecine. Examenul clinic genital. La examenul cu valvele se poate observa prin orifciul cervical prezenta san- gelui sau a unei secretii purulente sanghinolente. Tuseul vaginal in stadille initiale nu este sem- nificativ, uterul avand volum normal $i fiind mobil In cazul prezentei stenozei cervicale cu hema- tometrie, sau a invaziei miometriale, uterul se pre- zint& marit de volum, moale, iar in cazul extensiei spre parametre, cu mobilitate redus& sau fixat. Diagnosticul paraclinic Este esential, putandu-se stabili cu certitudine prezenta sau absenta unui carcinom endometrial. Diagnosticu! precoce Diagnosticul precoce prin screening este dificil In adenocarcinomul endometrial. 187 ~ Tratatde chirurgie, vol. Metoda citologicé - prin examinarea citologiei exfoliative cervico-vaginale duce la 80% rezultate false si de aceea este importanta in diagnosticul precoce al adenocarcinomului endometrial. Metoda histologic ~ prin examinare de frag- mente de endometru, are 0 deosebité valoare dia- ‘gnostica putand fi afirmat in 85-95% din cazuri. Pentru recoltarea in scop de screening se folo- sesc ca metode: = aspiratia simpla cu sonda endouterina; ~ periajul endometrial; ~ aspiratie cu lavaj a cavitatii uterine; — chiuretaj aspirativ al cavitatii uterine. Diagnosticul boli manifeste Orice sangerare la femeia in postmenopauza trebuie investigata. Ecografia cu sonda endovaginala — permite aprecierea grosimii endometrului, evidentierea tu- morii si chiar a aprecierii invaziei intramiometriale. © grosime a endometrului, la femeia in meno- pauz&, sub 4 mm nu pune probleme, in timp ce grosimea peste 5-8 mm impune examinarea biopsica. Prin ecografie vaginala se poate aprecia si vo- lumul tumorii, care este corelat cu grading-ul histo- patologic. Astfel, 0 tumora sub 20 ml este corelata cu grading-ul 1, iar sub 50 ml grading-ul 2-3 (8). Histeroscopia — permite evidentierea directa a leziunii, a localizarii si extinderii ei, ca si biopsia tintta, Biopsia de endometru — efectuata prin chiuretaj etajat, fractionat, este metoda cuvenité de diagnos- tic. Materialul se trimite la examen histopatologic separat: endometrul, endocolul, polipii endometriali eventual gasiti. Diagnosticul stadial Diagnosticul clinic stadial se face dupa exa- menul clinic genital, histerometrie, histeroscopie si chiuretaj biopsic fractionat endocervical si endo- uterin. In plus, se pot folosi pentru stadializare: cisto- scopia, rectoscopia, urografia, limfografia, radiogra- fia pulmonara si osoasa, puncti biopsice ganglionare si in parametre. 3081TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Clasificarea stadiala clinica a fost elaboraté de FIGO (Federatia Intemationalé a Ginecologilor si Obstetricienilor) in 1971 si cuprinde: ~ Stadiul 0 - cancer jn situ — hiperplazie adenomatoasa atipica; ~ Stadiul 1 = cancerul este limitat la corpul uterin; = Stadiul Ia — lungimea cavitatii uterine este egald sau mai mica de 8 cm; = Stadiul Ib — lungimea cavitatii uterine este de peste 8 om; = Stadiul | — cancerul a invadat corpul si colul uterin, fra a se extinde {In afara uterului; = Stadiul Ill — cancerul s-a extins in afara uterului, dar a ramas cantonat jin micul bazin; — Stadiul IV — cancerul s-a extins dincolo de micul bazin sau a invadat vezica urinard si rectul (in- clusiv mucoasa acestora). Edemul vezical bulos nu incadreazd cazul in stadiul IV, = Stadiul IV-a— invazia vezicii si/sau a rectului inclusiv mucoasa acestora; ~ Stadiul !V-b — invazia organelor extrapelvie- ne. Intrucét aceasta stadializare clinic preopera torie nu a fost satisféicdtoare in codificarea terapiei si aprecierea prognosticului in 1988, FIGO a stabilit noua clasificare stadiala postoperatorie. Diagnosticul se face postoperator, luand in con- sideratie si constatrile examenului histopatologic preoperator. Aceasta stadializare (FIGO 1988, revizuit in 1992), cuprinde: = Stadiul | — tumora limitata la corpul ute- rin (T; tn clasificarea TNM); — Stadiul I-A - tumora limitaté la endometru (Tra); = Stadiul -B - tumora cu invazie miometriala pana la jumatate din grosi- mea acestuia (T:b); = Stadiul HC — tumora cu invazie miometriala peste jumatate din grosimea acestuia (T;c); — Stadiul Ih - cancer de endometru extins la corp si col, dar nu in afara uterului (T2); 3082 — Stadiul IIA — invazia numai a glandelor endo- cervicale (T2a); = Stadiul II-B — invazia stromei cervicale (Tb); = Stadiul Ill — cancer de endometru extins pan la vagin, anse, gan- glioni limfatici pelvieni si/sau lomboaortici (Ts, Nx); = Stadiul IIA — tumora invadeazé seroasa si/ sau anexele (extensia directé sau metastaze) si/sau celule canceroase In ascité sau lavaj peritoneal (Tsa); = Stadiul III-B — tumora invadeaza vaginul (di- rect sau metastatic) ~ Tb; = Stadiul ILC — metastaze tn ganglionii limfa- tici, pleurei si/sau_ paraaortici (Nt); = cancer de endometru cu inva- zia vezicii si/sau a rectului cu afectarea mucoasei acestora sau metastaze la distanta (Ta, Mi) = Stadiul IV-A — tumora invadeaza vezica si/ sau intestinul inclusiv mucoa- sa (Ta); ~ Stadiul IV-B - metastaze la distante (exclu- siv metastaze vaginale, se- roase, anexiale), inclusiv me- tastazele ganglionilor limfatici intraabdominali, alti decat paraaortici si/sau ganglionii inghinali (M,) ~ Stadiul IV La aceste stadii se adauga grading-ul histologic (FIGO 1990). In ceea ce priveste stadializarea TNM - la categorille de T prezentate se adauga: 8) Ganglionii limfatici regionali - N- (ganglionii limfatici regional pentru cancerul de endometru sunt cei pelvici: hipogastrici, iliaci comuni, interni si externi, parametriali si sacrati si ganglionii para- aot Categorille sunt: — Ny — nu s-au putut evalua ganglioni; — No — f&r& metastaze in ganglionii regional; — Ni = cu metastaze in ganglionii regionali b) Metastaze la distanfé - M — M, — nu s-au putut evalua metastazele la distanta; — Mp ~ fara metastaze la distanta; — M, - metastaze la distanta prezente.TRATAMENT ‘Tratamentul chirurgical Inc& din 1990, FIGO a statuat in ceea ce pri- veste cancerul de endometru, c& acesta trebuie Stadializat prin interventie chirurgicala initials. Astfel, interventia chirurgicala devine etapa de diagnostic, ea permitand evaluarea factorilor de Prognostic cei mai importanti: diferentierea histo- logic, adancimea invaziei_miometriale, invazia ganglionara, citologia peritoneala. Interventia chirurgicala este histerectomia totala extrafascial abdominal, cu anexectomie bilaterala Si limfadenectomie pelviand si paraaortic& selec- tiva Imediat dupa deschiderea cavitatii peritoneale Se recolteaza lichid de ascité sau se face lavaj peritoneal pentru aprecierea citologiei peritoneale ©). imfadenectomia pelviand se face de rutind, extipandu-se fesut limfo-ganglionar de la nivelul arterei iliace comune si extere, pana la nivelul ligamentului inghinal si din fosa obturatoare, dea- supra nervului obturator. In ceea ce priveste limfadenectomia paraaortica se extifp tofi ganglionii palpabili de fa nivelul bifurcatiei aortei si zonei pana la portiunea retro- Peritoneal a duodenului, Studii recente arata ca limfadenectomia are si valoare curativa, nu numai diagnosticd. Manevrele intraoperatorii trebuie sa fie blande pentru a evita diseminarea tumoralé, iar extirparea colului se face cu coleret vaginal Radioterapia Radioterapia ca metoda unica de tratament este indicata numai tn cazurile cu contraindicatie ab- soluta operatorie sau in cazurile depasite chirurgi- cal Se foloseste radioterapia cavitara intrauterina cu izotopi radioactivi: Ra*®, Cs", jr'82, Se adauga iradierea extern — cobaltoterapie sau betatron (10). Radioterapia preoperatorie este inca folosita avand ca argumente reducerea posibiltAtii de insd: mantare si diseminare, pentru cd, desi nu reali zeaza sterilizarea oncologic, potentialul invaziv al Celulelor maligne scade substantial. Se practica iradiere intracavitara. Este indicat numai in stadiul 'G2, I si Ill, unde s-a demonstrat cé rezultatele sunt superioare altor metode terapeutice. Patologia chirurgicala ginecologica Radioterapia postoperatorie ne foloseste atat Pentru a reduce incidenta recidivei vaginale (ira- diere a bontului vaginal) cat si pentru tratarea metastazelor ganglionare pelvice (iradere externa) Terapia hormonala Intruc&t 0 portiune insemnata (30-40%) din cancerele_endometriale au receptori hormonal, este justificata terapia cu progestative de sintezd din clasa Medroxiprogesteronului, care produce diferentiere $i atrofie endometrial Folosirea lor este in general rezervata formelor avansate, dar au fost folosite si preoperator (pe cale generala sau locala) si ca sensibilizante pentru radioterapie. Oupa radioterapie sensibiltatea tumorilor la Progestative se reduce considerabil Terapia citostatica Tearpia citostatica, combinaté eventual si cu terapia hormonala, se indica in formele avansate si in recidive (11). Principii terapeutice In functie de stadialitate si grading-ul histologic se aplica diferite scheme terapeutice. Stadiul | si Il (G;-G2) ~ f8ra invazie miometriala Profunda (ecografie vaginala, tomografie) — histe- rectomie totala cu anexectomie bilaterala cu coleret vaginal. Se poate recomanda postoperator iradi- erea bontului vaginal sau administrarea de pro- gestative 3 luni. Dupa stadializare postoperatorie se reevalueazé cazul in ceea ce priveste indicajia terapeutica, Stadiul | (G3) sau cu invazie miometrialé pro- funda ~ asociere radio-chirurgicala. Stadiul I — iradiere locala si iradiere externa profunda urmata la 6 saptzimani de limfadenocolpo- histerectomie totala largit8. Daca s-a efectuat initial interventia chirurgicala se recomanda la 6 sapté- mani iradierea externa profunda si a boltii vaginului. Eventual tratament adjuvant cu progestative. Stadiul Ill ~ iradiere profunda extema si locals, urmate dupa 6 saptamani de limfadenocolpohiste- Fectomie largita Stadiul IV ~ iradiere profund’ externa si local’, urmate de chimioterapie si hormonoterapie Recidivi vaginal — iradiere local si externa pelviana. 3083TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Metastazele la distanfa — progestative si chimio- terapie. PROGNOSTIC Prognosticul este influentat de stadiul cl histologic, varsta si tratamentul aplicat. Jn general, in stadiul | se constata supravietuire de peste 5 ani in jur de 75%, in stadiul I! 50%, stadiul II 30% gi in stadiul IV de 9% tipul BIBLIOGRAFIE 1. Andersen E.S. ~ Stage 1! endometrial carcinoma & prognos- ties factors and the results of treatment. Gynecol. Oncol. 990,398,220; 2, Ozasa H., Hoda Y,, Mori T. ~ A dynamic test of hormonal senstivity'of gynecologic malignancy by used of an anti- 3084 estrogen, tamoxifen. Am.J, Obstete. Gynecol, 1988, 158, 1120; Segreti EM, Novotny D.B., Soper J.T. - Endometrial can- ‘cer: histologic correlates of immunohistochemical localiza- tion of progesterone receptor and estrogen receptor Obst. ‘Gynecol. 1989,73,780 |. Padwick M. B., Endacott J., Whitehead MB. ~ Efficacy, acceptability an metabolic effects of transdermal estradiol in the management of postmenopausal women. Am.J. Obst Gynecol. 1985,152,1085;, Currie J.L. - Malignant Tumors of the uterine corpus - in Te Linde's’ operative Gynecology, 7th edition S.B. Lippincott Coms. Philadelphia, 1982, 1032; FIGO ~ Annual report and the results of treatment in gyne- ‘cologycal cancer - Intl. Gynecol, Obst., 1989,29, 189, Erasman WAT. — New gynecologic cancer stading, Obst Gynecol, 1990,75,287; Cacciatore B., Lehtovirta P, Wahistrom T., Ylostalo P. - Preoperative sonographic evaluation of endometrial cancer - ‘Am J. Obst.Gynecol, 198,160,133 Creasman H.T, Disala PF, Blessag J. ~ Prognostic signi. cance of peritoneal cytology in patients with endometrial cancer and preliminary data concerning terapy with intraperitoneal radiopharmaceuticals Am.J. Obst. Gynecol. 1981141, 921,