LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) TROMBOSIS

A. Definisi Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson, 2006). Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemik. Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk sistem arteri carotis atau pembuluh darah kecil termasuk percabangan sirkulus wilis dan sirkulasi posterior. Tempat yang umum terjadi thrombosis adalah titik percabangan arteri serebral khususnya distribusi arteri carotis interna.

B. Etiologi Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis.Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak:
1

1. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. 2. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. 3. Arteritis( radang pada arteri )

C. Faktor Resiko Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya. Faktor risiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medic. Menurut Sacco 1997, Goldstein 2001, faktor-faktor risiko pada stroke adalah : 1. Hipertensi Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati. Insidensi stroke bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial maupun perdarahan subarachnoid. 2. Penyakit jantung Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke. 3. Diabetes mellitus Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. Resiko pada wanita lebih besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih besar.

4.

Viskositas darah Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.

5.

Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack) 50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA. Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami stroke.

6.

Peningkatan kadar lemak darah Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara kadar kolesterol total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan negatif antara menigkatnya HDL dengan risiko stroke.

7.

Merokok Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok yang dihisap per hari.

8.

Obesitas Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa. Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang bermakna.

9.

Kurangnya aktivitas fisik/olahraga Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak. Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endote.

10. Usia tua Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia, pembuluh darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan elastisitasnya, akan lebih mudah mengalami aterosklerosis. 11. Jenis kelamin (pria > wanita) 12. Ras (kulit hitam > kulit putih)

D. Patofisiologi Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen di bawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granulagranula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; 1. 2. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. Edema dan kongesti disekitar area Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

E. Manifestasi Klinis Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi), hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria, dysfagia, peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan penurunan kesadaran.

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologis a) CT-Scan Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke. b) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran. 2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT) dan activated thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi

menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.

G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki hipertensi dan hipotensi. b. c. d. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif. 2. Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan b. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

d.

Antikoagulan

dapat

diresepkan

untuk

mencegah

terjadinya

atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. 3. Pengobatan Pembedahan a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. c. d. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut. Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.

H. Komplikasi Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan: 1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis 2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh 3. 4. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala Hidrosefalus

I.

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas : a. Gangguan visual b. Penurunan karbondioksida c. Takikardi d. Tidak dapat istirahat e. Somnolen

f. Irritabilitas g. Hipoksia h. Bingung i. Dispnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis) j. Hipoksemia dan hiperkarbia k. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal l. Diaphoresis m. pH darah arteri abnormal n. Mengorok/ stridor 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK Ditandai dengan: DS DO : keluarga mengatakan klien tidak sadar : a. Perubahan tingkat kesadaran b. Gangguan atau kehilangan memori c. Deficit sensorik d. Perubahan tanda vital e. Perubahan pola istirahat f. Kandung kemih penuh g. Gangguan berkemih h. Demam i. Batuk j. Perubahan reflex k. Perubahan kekuatan otot l. Perubahan visual m. Kejang n. Pergerakan tidak terkontrol 3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan sulit bergerak : a. Kelemahan

10

b. Parastesia c. Paralisis d. Kerusakan koordinasi e. Keterbatasan rentang gerak f. Penurunan kekuatan otot 4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan sulit berbicara : a. Disartria b. Afasia c. Kata-kata tidak dimengerti d. Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan 5. Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis, quadriplegia Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya : a. Klien bedrest b. Perubahan TTV c. Penurunan tingkat kesadaran d. Klien terlihat tidak rapi dan kotor 6. Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan jantung berdebar-debar : a. Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, bradikardia) b. Perubahan preload (distensi vena jugularis, kelelahan, edema, murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP), peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan perubahan berat badan. c. Perubahan afterload (kulit dingin, sesak nafas atau apnea, oligouria, pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubahan TD,

11

peningkatan dan penurunan resistensi pembuluh sistemik (SVR), peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit) d. Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO>4 l/mnt, CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat suara S3 dan S4. 7. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumah Ditandai dengan: DS DO : klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya : a. Sulit mengikuti petunjuk b. Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat c. Kurang mengenal masalah d. Kurang dapat mengingat e. Salah menginterpretasikan informasi f. Keterbatasan pengetahuan g. Tidak tertarik belajar h. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi 8. Resiko cedera b.d paralisis Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan kelumpuhan anggota gerak : a. Hemiplegia b. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat bantu c. Berjalan lamban 9. Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelan Ditandai dengan: DS DO : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan : a. Batuk saat menelan b. Dispnea

12

c. Bingung d. Penurunan PaCO2 10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann menelan sekunder dari paralisis. Ditandai dengan: DS DO : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan : a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi b. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal c. Konjungtiva anemis d. Hb abnormal e. Sulit membuka mulut f. Sulit menelan g. Lidah sulit digerakkan 11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan. Ditandai dengan: DS DO : klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasi : a. Penurunan kesadaran (GCS menurun) b. Penurunan agitasi c. Kurang kooperatif d. Gangguan memori e. Gangguan bahasa f. Labil g. Gangguan persepsi h. Perubahan gambaran diri i. Perubahan sensasi j. Perubahan pandangan k. Perubahan mobilitas

13

J.

Intervensi Keperawatan

No Dx 1

Tgl/ jam

Tujuan Kriteria hasil Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria: 1 Klien akan merasa nyaman

Intervensi

Rasional

1.1 Istirahatkan semifowler

klien

dalam

posisi Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otototot pernapasan dengan pengaruh gravitasi

Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda

TD dalam batas normal 18-44 tahun: 140/90 mmHg 45-64 tahun: 150/95 mmHg 65 tahun : 160/95 mmHg Nadi dalam batas normal Remaja: 50-110x/menit

1.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 Oksigen sangat penting untuk reaksi yang lpm memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan akibat terbntuknya asam laktat (asidosis metabolic) ini akan bersama dengan asidosis respirtorik akan menghentikan metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 3.1 Observasi TTV tiap jam untuk Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai melindungi respon klien posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri. Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan elastisitas arteri, yang akan menyebabkan berkurangnya aliran darah arteri dan transport oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan
14

Dewasa: 70-82x/menit

2.

AGD dalam batas normal 4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD pH: 7,35-7,45 CO2: 20-26mEq (bayi), 2628 mEq (dewasa) PO2 (PaO2) 80-110 mmHg PCO2 (PaCO2) 35-45 mmHg Sa O2: 95-97% Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria: 1. Klien akan mengatakan tidak 1.1 Ubah posisi klien secara bertahap sakit kepala dan merasa nyaman

insufisiensi sirkulasi volume darah, yang mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu aksila normalnya 36,70C Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan suhu tubuh yang buruk Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia

Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam dan melindungi respon klien dapat mencegah teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleg darah

15

2. Mencegah cedera

4.1 Atur posisi klien bedrest

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll, mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan demam, takikardi, memperbaiki shunt arterioventrikular, fistula AV, paten duktus arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung. Suasana terang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap TIK Membantu drainase vena kongesti serebrovaskuler untuk mengurangi

4.2 Jaga susasana tenang

4.3 Kurangi cahaya ruangan

4.4 Tinggikan kepala

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK 4.5 Hindarkan rangsangan oral Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK 4.6 Angkat kepala dengan hati-hati Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan 4.7 Awasi kecepatan tetesan cairan infus 4.8 Berikan makanan Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan mempercepat proses menggunakan penyembuhan

16

sonde sesuai jadwal Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar 4.9 Pasang pagar tempat tidur 4.10Hindari prosedur non-esensial yang Meminimalkan peningkatan TIK berulang Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi 4.11Pantau tanda dan gejala peningkatan pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada TIK dengan cara respon menunjukkan kerusakan mesenfalon. * kaji respon membuka mata 4= spontan 3= dengan perintah 2= dengan nyeri 1= tidak berespon * kaji respon verbal 5= bicara normal 4= kalimat tidak mengandung arti 3= hanya kata-kata saja 2= hanya bersuara saja 1= tidak ada suara * kaji respon motorik 6= dapat melakukan semua perintah

17

3. Pupil membaik

5= melokalisasi nyeri 4= menghindari nyeri 3= fleksi 2= ekstensi 1= tidak berespon

Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okulomotorius atau optikus

4. TTV normal, GCS normal

Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan abdusen, mengatur dan berhubungan dengan 3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus konjugasi diatur oleh saraf bagian juga mengatur pergerakan mata korteks dan batang otak Perubahan tanda vital menandakan peningkatan 3.2 Periksa pipil dengan penlight TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan batang otak, pada awalnya melambat kemudian meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola pernapasan beragam melindungi gangguan pada berbagai lokasi. Pernapasan chyne-stoke (meningkat bertahap, peningkatan periode apnea) 4.1 Kaji perubahan TTV menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri, mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia (tidak teratur dengan pernapasan dalam dan dangkal) menandakan disfungsi pada medular. Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat, dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda awal yang menunjukkan hipoksia.

18

4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan, letargi), gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi

Muntah akibat dari tekanan pada medulla. Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan dan perubahan fungsi mental). Kompensasi pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri. Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan TIK merangsang pusat muntah di otak dan mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver valsava. Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan

Klien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal dengan kriteria: 1. Tidak ada kontraktur otot 1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik 2. Tidak ada ankilosis pada dengan mengobservasi setiap sendi ekstremitas secara terpisah terhadap 3. Tidak terjadi atropi kekuatan dan gerakan normal, 4. Mampu menggunakan respon terhadap rangsang alat bantu secara efektif 2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah lutut pada saat pasien terlentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktu singkat. Mencegah deformitas dan komplikasi seperti

19

footdrop 3.1 Lakukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan penyangga saat tidur di tempat tidur kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi 3.2 Topang kaki saat mengubah posisi Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan dengan meletakkan bantal di satu mencegah edema dan akibat fibrosis sisi saat membalikkan klien 3.3 Pada saat klien di tempat tidur Mencegah kontraktur fleksi letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 600 Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur berarti memberikan harapan dan mempersiapkan 3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis fleksi. Letakkan telapak tangan di sembuh. atas bantal lainnya seperti posisi patung liberti dengan siku di atas bahu dan pergelangan tangan di atas siku Klien hemiplegia dapat belajar menggunakan kakinya yang mengalami kelumpuhan. 3.5 Letakkan tangan dalam posisi berfungsi dengan jari-jari sedikit Lengan dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan

20

Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan Klien hemiplegia perlu latihan untuk belajar 3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. berpindah tempat dengan cara aman dari kursi, Lakukan latihan kaki sebanyak 5x toilet, dan kursi roda kemudian ditingkatkan secara perlahan sebanyak 20x setiap latihan 3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi 3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur

fleksi dan ibu jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi. Gunakan pegangan berbentuk roll. Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan tangan spastic, gunakan splint.

pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau subluksasi

4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia

21

Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan mandi, gigi, dan mulut, berpakaian, menyisir rambut terpanuhi dengan kriteria: 1. Klien tampak bersih dan rapi 1.1 Bantu klien mandi

Memandikan klien merupakan alah satu cara memperkecil infeksi nosokomial, dengan memandikan klien perawat akan menemukan kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit pucat, dekubitus, dll. Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri khas DM serta adanya tumor Merupakan bentuk fisioterapi

2. Napas tidak berbau

2.1 Lakukan oral higyene

3. Kebutuhan terpenuhi

3.1 Bantu klien berpakaian 3.2 Bantu klien menyisir rambur

Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada 3.3 Bantu klien mengganti alas tempat klien tidur Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman 3.4 Ganti alas tempat tidur

22

Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien dapat berkomunikasi secara efektif dengan kriteria: 1. Klien memahami dan 1.1 Lakukan terapi berbicara membutuhkan komunikasi

Komunikasi membantu meningkatkan proses penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif. Klien yang memahami bahasa akan merespon bahasa atau pesan dari komunkasi

2. Klien menunjukkan 2.1 Kolaborasi dengan ahli terapi memahami komunikasi berbicara dengan orang lain 2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka mengerti). Klien akan mendengar, bicara pelan, dan jelas. Gunakan komunikasi nonverbal Jika klien tidak dapat mengenal objek dengan menyebut namanya, berikan latihan menerima imaginasi kita Contoh: tunjukkan objek dan sebutkan namanya

23

 Jika klien sulit mengerti ekspresi verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana Gunakan bahasa dengan lambat dan berikan waktu untuk merespon Dengarkan dan amati secara seksama saat berkomunikasi dengan klien afasia Antisipasi kebutuhan klien afasia, untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi Perpendek jarak komunikasi dengan posisi langsung berhadapan dan pembicaraan langsung mengarah ke topik, beritahu klien jika hendak mengganti topik 6 Setelah dilakukan intervensi keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria: 1. Klien mampu 1.1 Kaji kebiasaan makan klien menyampaikan keinginan untuk makan 2. Klien menghabiskan porsi 2.1 Catat jumlah makanan yang dimakan yang disediakan

Kebiasaan makan keadaan nutrisinya

klien

akan

mempengaruhi

Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan dengan kebutuhan klien

24

3.

Berat badan dalam batas normal

3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan dokter untuk pemenuhan kalori. Diet melindungi klien dari penyebab stroke, DM, dan penyakit lainnya

Pemberian makanan pada klien disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit serta usia, jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu tubuh, metabolism.

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan tandatanda aspirasi dengan kriteria: 1. Tidak tersedak ketika 1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam, Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan makan, tidak batuk ketika bunyi crackles, ronkhi, binngung, meneln sehingga resiko aspirasi makan, tidak demam, tidak penurunan PaO2 pada AGD, ada ronkhi memberikan makan dengan oral atau 2. Tidak ada perubahan warna NGT dengan senter untuk mengecek kulit sumbatan Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran gas 2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan pucat atau sianosis pucat.

25

K. Daftar Pustaka

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

26