34

A
APoio Matricial de Sade Mental na Ateno Primria no municPio de Sobral, CE: o relato de uma eXPerincia
Mental Health Matrix Support for Primary Health Care in Sobral, CE - Brazil: a case report Lus Fernando Tfoli Sandra Fortes 1 2 RESUMO

Apoio Matricial pode ser entendido como um modelo de integrao de especialistas na ateno primria sade. De

acordo com este modelo, trabalhadores de diversas especialidades vo a unidades de ateno primria interagir com

seus profissionais. O municpio de Sobral,CE, desenvolveu uma forma de apoio matricial em sade mental Estratgia

de Sade da Famlia que apresenta algumas caractersticas nicas, como grande integrao com a rede de sade mental e triagem na ateno primria. Este artigo se baseia em documentos oficiais, textos acadmicos e experincias pessoais para relatar a cronologia do desenvolvimento deste modelo, aqui separada em quatro fases: implantao da Estratgia de Sade da Famlia em Sobral; criao da Rede de Ateno Integral Sade Mental e o incio do matriciamento de dos Ncleos de Sade Integral. sade mental; expanso do apoio matricial e o incio da triagem de sade mental na ateno primria; e implantao

Palavras-chave : Apoio Matricial; Sade Mental; Ateno Primria.

Abstract

he Matrix Support model is a strategy for health specialists integration into Primary Health Care. According to this model, workers from different health professions visit primary health units to interact with their professionals. The

city of Sobral, Brazil, has developed a mental health matrix support to the Family Health Strategy that presents some unique characteristics, such as a comprehensive interaction with secondary mental health care and triage within primary care. This article is based on official documents, academic papers and personal experiences to report the chronology of this models development, here separated in four periods: the beginning of Family Health Strategy in Sobral; the establishment of the Integral Mental Health Network and the beginning of mental health matrix support; mental health Integral Health. support expansion and beginning of mental health triage in primary care; and the implementation of the Nuclei of

Keywords : Matrix Support; Mental Health; Primary Health Care.

1 - Psiquiatra. Professor Adjunto do Curso de Medicina de Sobral (Universidade Federal do Cear).

2 - Psiquiatra do Hospital dos Servidores do Estado (HSE/RJ/MS). Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas (Universidade do Estado do Rio de Janeiro).

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

1. Introduo
A sade mental na ateno primria sade (APS) tem sido um tema de interesse crescente em nosso pas, de forma semelhante ao que aconteceu em outros pases que reformaram seus modelos sanitrios tendo como base cuidados primrios universais, como o Canad, a Espanha e, em especial, o Reino Unido, que j vem discutindo e desenvolvendo estratgias neste campo desde a dcada de sessenta (SHEPHERD et al., 1966). Sabe-se que a prevalncia mundial e nacional de transtornos mentais na ateno primria relevante, chegando a um tero da demanda. Se considerarmos a presena de sofrimento difuso com sintomas psiquitricos subsindrmicos, este nmero alcana e at ultrapassa os 50% (FORTES, 2004). Ao longo do tempo, os estudiosos do tema tm defendido que a demanda de sade mental na ateno primria tem caractersticas particulares, e que por isso merece um olhar especfico que somente as vises clssicas da Psiquiatria ou Psicologia no do conta de abarcar, e nem de cuidar (PEREIRA, 2006). Garca-Campayo e colaboradores (2001) listam, entre as especificidades da sade mental na APS, sua nosologia, epidemiologia, diagnstico, tratamento, prognstico, formao e limitaes de tempo.

Uma forma inventiva de se responder a esta pergunta foi apresentada atravs do modelo de Apoio Matricial (CAMPOS E DOMITTI, 2007). Essa proposta, quando aplicada ESF, constitui-se de equipes especializadas de apoio que interagem com as equipes de sade da famlia. Dentre as aes que as equipes de apoio matricial podem realizar esto consultorias tcnico-pedaggicas, atendimentos conjuntos, e aes assistenciais especficas, que devem ser sempre dialogadas com a equipe de referncia e, como uma regra geral, coletivas. A assistncia individual tambm possvel, desde que, preferencialmente, seja temporalmente limitada. A forma de definio das equipes matriciais no rgida. Dependendo das circunstncias locais, os profissionais que as compem poderiam, por exemplo, estar 100% lotados no matriciamento, ou combinar as idas na ateno primria com alguma atividade em servios de especialidade, por exemplo. Ainda, a prpria composio profissional das equipes pode ter uma mirade de combinaes, com ou sem mdicos especialistas (psiquiatras, pediatras, ginecologistas etc.) e uma gama de profissionais de sade (enfermeiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, educadores fsicos, fisioterapeutas etc.). Evidentemente, o modelo gera uma srie de questes que ainda precisam ser respondidas, entre eles a sua efetividade, a composio ideal do matriciamento, o tipo de interao inter- e intraequipes, e outras. vlido conceber que a sade mental tenha um papel fundamental no apoio matricial ESF. Isto se traduz no s pelo fato de que portadores de sofrimento mental podem adoecer fisicamente, quanto pelo fato que o adoecimento fsico pode levar a sofrimento psicolgico (BRASIL, 2003). A viso do problema se amplia quando se percebe que as competncias de mdicos generalistas em detectar e tratar transtornos mentais est mais ligada se a habilidades de comunicao mdico-paciente do que a conhecimentos tericos de psiquiatria (BALLESTER et al., 2005; PEREIRA, 2006). No Brasil, o apoio matricial foi eleito pelo Ministrio da Sade como a estratgia oficial a guiar as aes de sade mental na ateno primria (BRASIL, 2003), embora ainda no haja formas de financiamento efetivo para tal. Neste artigo que se trata de um relato de experincia cuidaremos de retratar o modelo de apoio matricial de sade mental na Estratgia de Sade da Famlia que se desenvolveu em Sobral (cidade de 170 mil habitantes da Zona Norte do Estado do Cear), no perodo que vai do incio de 1997 ao primeiro trimestre de 2007. Assim, nesse perodo de cerca de 10 anos, escolhemos dividir essa

A sade mental na ateno primria sade ( APS ) tem sido um tema de interesse crescente em nosso pas, de forma semelhante ao que aconteceu em outros pases que reformaram seus modelos sanitrios ...
Em nosso pas, conceitos e prticas vm desenvolvendo com contribuies originais, ainda que tardiamente, para o mbito da sade mental na APS. Um dos conceitos norteadores nesse contexto o da Integralidade, diante do qual o processo de implantao em nvel nacional da Estratgia Sade da Famlia (ESF) o grande expediente pragmtico (ANDRADE et al., 2004a; MATTOS, 2004). A tarefa de se agir integralmente no fcil em um pas cuja histria tardia e recente de cuidados em sade representada pela ateno hospitalar, em um modelo de especialidades que reproduzido na medicina privada e de grupo. Neste contexto, como harmonizar a viso do especialista com o trabalho na ESF, dentro do princpio da Integralidade?

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

35

histria em quatro etapas: I. Implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) (1997-1999); II. Surgimento da Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral (RAISM) e do matriciamento de sade mental (20002004); III. Incio da triagem de sade mental na ateno primria (2004-2005); e IV. Implantao dos Ncleos de Sade Integral (2005-2007). As fontes de informao para este histrico advm de documentos oficiais do municpio, da produo acadmica local associada ao tema, e do testemunho pessoal de seu primeiro autor.

A nova proposta de gesto em sade no municpio delineou como seus objetivos primordiais a inverso do modelo hospitalocntrico para um modelo baseado na ateno integral sade ...
em consrcio com a Universidade Estadual Vale do Acara UVA (ANDRADE et al., 2004b). Este curso inicialmente destinou-se a mdicos e enfermeiros, mas j em 2001 comportava mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade (PARENTE et al., 2006). Durante esta etapa inicial tambm se gestou um plano municipal para a sade mental, centrado principalmente em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), que comeou a funcionar no formato de um ambulatrio de sade mental, com uma equipe mnima, no Centro de Especialidades Mdicas local (SOBRAL, 1997). Vale mencionar ainda que desde o seu desenho inicial o projeto para a Sade Mental de Sobral previa aes na ESF (SOBRAL, 1997), conforme experincias prvias no Estado do Cear (SAMPAIO E BARROSO, 2001). De fato, a grande importncia deste perodo para o matriciamento, que veio a posteriormente se desenvolver, foi na ampla implantao da Estratgia de Sade da Famlia, e no planejamento da ateno Sade Mental nas aes futuras. Porm, foi um evento repentino que gerou a fora motora para a rpida implantao de uma rede integral de cuidados Sade Mental no municpio, como veremos a seguir.

1.1. Implantao da Estratgia Sade da Famlia em Sobral-CE: 1997-1999

A histria da implantao da ESF no municpio de Sobral rica, da qual no cabe aqui fazer um relato de forma minuciosa. Para tal, recomendamos a leitura de uma edio especial da revista Sanare dedicada ao tema (ANDRADE, 2004). Mas, no sentido de compreendermos a influncia deste processo na sade mental do municpio, necessrio que tracemos seu panorama geral. Previamente a 1997, o municpio de Sobral dispunha de um modelo de ateno sade centrado em servios hospitalares, na demanda espontnea, e na figura do profissional mdico. A nova proposta de gesto em sade no municpio delineou como seus objetivos primordiais a inverso do modelo hospitalocntrico para um modelo baseado na ateno integral sade; a opo pela ESF; e a adoo dos princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS) (ANDRADE, 2004). Num horizonte muito rpido de tempo, Sobral passou a ter cobertura territorial de 100% pela ESF e pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), embora a presena de equipes incompletas quanto a profissionais mdicos seja um problema crnico como, de fato, o em todo o territrio nacional (VIANA E DAL POZ, 1998). Na realidade, a reforma sanitria de Sobral no se ateve somente ateno primria, mas a toda uma construo de importantes recursos de gesto em sade pblica, que incluiu, entre outras medidas, o estabelecimento local da vigilncia epidemiolgica, do servio municipal de controle e avaliao, e da educao em sade voltada para as necessidades municipais. J em 1999, Sobral comeou a desenvolver uma vocao para a formao, com a primeira turma de Especializao com carter de Residncia em Sade da Famlia, um curso multiprofissional feito

1.2. Criao da Rede de Ateno Integral Sade Mental e o incio do matriciamento de sade mental: 2000-2004
Concomitante aos novos planos para a assistncia municipal Sade Mental, funcionava em Sobral, desde a dcada de 1970, um hospital psiquitrico com caractersticas asilares, que atendia a uma demanda regional conveniada ao SUS. Em outubro de 1999, uma denncia, causada pela morte com sinais de violncia de um paciente que l estava internado, levou criao de uma comisso sindicante municipal, que culminou numa interveno municipal, em maro de 2000, e no posterior descredenciamento e fechamento desse hospital, em julho de 2000 (PEREIRA E ANDRADE, 2001). Ou seja, em um perodo de apenas nove meses, a

36

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

implantao de uma rede municipal de Sade Mental teve que ser acelerada a partir de dois servios um ambulatrio incipiente e um manicmio para uma nova estrutura que fosse consoante com as conquistas sanitrias do municpio descritas no perodo anterior. Um grande nmero de transformaes aconteceu durante o ano de 2000: o ambulatrio se transformou em um CAPS, que recebeu sua primeira sede prpria, seguindo os referenciais da Reforma Psiquitrica no Cear (SAMPAIO E BARROSO, 2001; SAMPAIO E SANTOS, 2001); a unidade de internao psiquitrica passou a funcionar em um hospital geral local; foi criada uma residncia teraputica para os internos do hospital que, por diversas razes, no puderam voltar para suas casas; um ambulatrio regional de psiquiatria tomou o lugar do servio anterior, voltando-se para evitar a reinternao psiquitricas dos moradores de municpios vizinhos que no tinham estruturado qualquer tipo de ateno secundria sade mental (PEREIRA E ANDRADE, 2001). Em 2002, a rede foi ampliada com o incio do funcionamento de um CAPS voltado para a ateno a usurios de lcool e outras drogas (CAPS-AD) (MARINHO, 2004), e o servio mais antigo posteriormente passou a ser chamado de CAPS Geral (CAPS-G).

aula, para os profissionais da ESF e agentes comunitrios de sade (PEREIRA et al., 2001), coordenadas e realizadas na Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia. A literatura internacional sugere que modelos colaborativos de interconsulta com a interao direta de trabalhadores de sade mental e sade da famlia como o apoio matricial em sade mental tm evidncias de resultados efetivos (BOWER E SIBBALD, 2000; BOWER E SIBBALD, 2005). Isso foi sendo notado anedoticamente pela equipe da Raism, e foi uma tendncia natural que mais horrios de profissionais de psiquiatrias fossem sendo dedicados a essa funo. Algumas caractersticas do matriciamento de sade mental em Sobral que se definiram neste perodo estendemse at o momento atual. Desde ento, seu funcionamento compreende visitas mensais ou quinzenais (a depender do nmero de equipes) a unidades de sade da famlia. Durante a ao o visitante assume a posio de um consultor, realizando sensibilizao sobre sade mental (principalmente nas primeiras vezes), discutindo casos, efetuando visitas domiciliares e realizando consultas conjuntas. importante frisar que o psiquiatra preceptor, a no ser em situaes excepcionais, jamais realiza consultas sem a presena de profissionais da ESF, sempre os incentivando a conduzir as entrevistas. A prtica foi indicando aos preceptores a importncia de se manter uma postura pedaggica nas atividades conjuntas, nunca indicando o manejo do caso sem perguntar a opinio dos profissionais presentes, procurando induzir a busca de solues pelos atores da APS. A consulta conjunta realizada, em grande parte das vezes, com a participao de um nmero considervel de pessoas, incluindo mdicos e enfermeiros da ESF, agentes comunitrios de sade e estudantes de medicina e enfermagem que estejam estagiando na unidade ou na Sade Mental. Neste sentido, fundamental a solicitao de autorizao do(s) cliente(s). Em nossa experincia, na maioria das vezes eles no se incomodam com um nmero grande de profissionais, e freqentemente se sentem melhor cuidados por estarem sendo atendidos por uma equipe multiprofissional. Desde o incio do matriciamento de Sade Mental em Sobral, os casos escolhidos para discusso so definidos pelos profissionais da ESF. Um padro mais ou menos constante foi se apresentando nas diversas unidades que comearam a receber a visitas de matriciadores. No incio, as equipes tinham uma tendncia a selecionar casos que poderiam ser categorizados como problemticos, desde portadores de doenas fsicas cujos fatores emocionais

...a unidade de internao psiquitrica passou a funcionar em um hospital geral local; foi criada uma residncia teraputica para os internos do hospital que, por diversas razes, no puderam voltar para suas casas ...
Foi tambm nesta fase, a partir de outubro de 2000, que o formato do matriciamento de Sobral foi tomando corpo, e se expandindo. Nesta poca, os nicos profissionais de sade mental que iam APS eram os psiquiatras. Por conta da existncia da Residncia em Sade da Famlia, e pelo carter reconhecidamente pedaggico de suas aes, os especialistas que atuavam na ESF recebiam o ttulo de preceptores de especialidade (SUCUPIRA E PEREIRA, 2004) apesar de nem sempre estarem agindo em servios em contato direto com residentes. As visitas dos psiquiatras ateno primria eram, portanto, chamadas de Preceptoria de Sade Mental (PEREIRA et al., 2001). Houve tambm durante este perodo as primeiras capacitaes formais em sade mental, no modelo presencial clssico de sala de

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

37

dificultavam o tratamento, passando por portadores de sintomas fsicos inexplicveis, pacientes com depresso e/ou ansiedade e, em menor monta, usurios acometidos de transtornos mentais severos e persistentes. Com o tempo, as equipes foram conseguindo desenvolver competncias para lidar com casos cujo manejo pode ser realizado somente na ateno primria, e comearam a selecionar casos mais complexos e que muitas vezes exigem ateno em mais de um nvel. A esse respeito, vale mencionar tambm que o apoio matricial tambm vem, desde este perodo, servindo como um instrumento importante para que a APS possa acolher, de forma efetiva, pacientes provenientes dos CAPS que receberam alta parcial ou total para algum tipo de acompanhamento na ESF. Isso ocorre atravs de avaliao conjunta pelas duas equipes na APS, para que decises compartilhadas sobre seu tratamento sejam realizadas.

em dispositivos comunitrios como templos religiosos e associaes de moradores. O objetivo de implantao da Sade Mental Comunitria em Sobral trazer alternativas medicalizao dos sintomas mentais e proporcionar espaos de promoo de sade na APS, tornando-se um recurso importante para demandas que exigem ateno psicossocial, mas sem gravidade que justifique o encaminhamento aos CAPS (SILVA, 2004; TORQUATO et al . , 2006).

1.3. A expanso do apoio matricial e o incio da triagem de sade mental na ateno primria (2004-2005)
Desde a estruturao da Raism (2000), a porta de entrada de casos eletivos (no emergenciais) nos servios secundrios (CAPS-G/CAPS-AD) a ESF (PEREIRA E ANDRADE, 2001). At 2004, a triagem era realizada somente no CAPSG, atravs do agendamento telefnico que era feito pelas diversas unidades de Sade da Famlia, a partir de pedidos de referenciamento. Porm, durante o perodo de expanso da Preceptoria de Sade Mental (2001-2004), notou-se que as unidades visitadas por psiquiatras encaminhavam casos mais adequados ateno secundria, em comparao s outras unidades, cujos usurios tinham que ser mais frequentemente contra-referenciados. Embora essas contrareferncias fossem preenchidas de forma detalhada, uma quantidade considervel de pacientes acabava retornando, posteriormente, triagem do CAPS. Percebia-se tambm que somente a orientao explicitada na contra-referncia no era suficiente para que os casos fossem manejados de forma adequada na ESF, no caso de ausncia de apoio matricial em sade mental. Em meados de 2004, quando a equipe discutia as dificuldades no fluxo de pacientes no mbito do dilogo APS-CAPS, surgiu a idia de que as triagens de sade mental fossem realizadas nas unidades de Sade da Famlia. Uma das razes para esta proposta foi a constatao de que uma espcie informal de pr-triagem comeara a acontecer espontaneamente nas equipes que j eram visitadas. Tambm se notou que a alta de pacientes estabilizados do CAPS para a APS era mais fcil nas unidades que recebiam matriciadores. Procedeu-se ento a um breve estudo de viabilidade. Para que todas as unidades de sade da famlia do municpio passassem a receber preceptorias, seria necessrio um remanejamento dos horrios dos psiquiatras da Raism. Isso se mostrou factvel, particularmente com o auxlio de uma enfermeira especialista em Sade Mental, que passou a participar do matriciamento e abriu a porta para profissionais da Raism de outras categorias, a partir de 2006. E dessa

... consulta conjunta realizada, em grande parte das vezes, com a participao de um nmero considervel de pessoas, incluindo mdicos e enfermeiros da ESF, agentes comunitrios de sade e estudantes de medicina e enfermagem que estejam estagiando na unidade ou na Sade Mental ...
Outro marco relevante no perodo 2000-2004 foi a implantao no municpio, a partir do ano de 2001, da Sade Mental Comunitria, que se compe da Terapia Comunitria (TC) e da Massoterapia. A TC uma tcnica de manejo grupal cujo objetivo construir redes sociais e mobilizar os recursos e as competncias dos indivduos, das famlias e das comunidades (TORQUATO et al., 2006). A Massoterapia consiste na utilizao individual de diversas tcnicas de origem orientais e ocidentais, exercidas por meio de massagem, com fins teraputicos, especialmente o relaxamento. (SILVA, 2004). Ambos os recursos foram implantados em parte do territrio coberto pela APS, funcionando fisicamente nas unidades de sade, no CAPS-G e

38

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

forma, em agosto de 2004, organizou-se o primeiro programa de sade mental no Brasil de que temos notcia a realizar triagem para a ateno secundria inteiramente na ateno primria (TFOLI et al., 2005). Na triagem cujo formato se mantm pouco alterado desde ento se acolhe, de forma individual ou grupal, os casos com sofrimento psquico cuja conduta no est clara para os profissionais da ESF, e que ainda no foram vistos no matriciamento. Casos j supervisionados pelo apoio matricial, nos quais se constatou o esgotamento das possibilidades de tratamento na APS, no passam, em geral, pela triagem, sendo vistos em um segundo momento da mesma visita, no modelo de matriciamento j exposto. O relato anedtico sobre a mudana do local de triagem da sade mental satisfatrio, tanto para os profissionais da Raism, quanto para os da ESF. Alm disso, um pequeno estudo foi feito com casos atendidos no CAPS-G, comparando os que chegaram nos meses finais da triagem realizada no CAPS com os que chegaram nos meses iniciais da triagem realizada na ESF. Houve uma reduo de 46% no nmero de pacientes novos no CAPS aps a modificao, sem diferenas significativas quanto ao tempo de espera para atendimento ou diagnstico. A triagem na ESF trouxe casos mais jovens e aparentemente os mdicos de famlia estavam conseguindo acompanhar mais pacientes na APS do que antes (TFOLI et al., 2005).

A triagem na ESF trouxe casos mais jovens e aparentemente os mdicos de famlia estavam conseguindo acompanhar mais pacientes ...
No incio de 2005, houve a divulgao de uma minuta de portaria do Ministrio da Sade que iria instaurar uma linha de financiamento para os diversos tipos de ao matricial na ateno primria, incluindo a sade mental, os ento chamados Ncleos de Sade Integral NSI (BRASIL, 2005). Essa portaria, que era claramente inspirada no conceito de apoio matricial (CAMPOS E DOMITTI, 2007), jamais chegou a ter uma publicao efetiva, mas serviu, poca, como referncia para a turma de residentes em Sade da Famlia que comearia a atuar naquele ano. Os residentes entre os quais no mais se incluam mdicos, pois uma residncia em Medicina de Famlia e Comunidade fora concomitantemente credenciada foram distribudos em cinco NSI, sendo cada ncleo responsvel por 9 ou 10 equipes de sade da famlia, sem fixao definitivamente em nenhuma delas. Cada ncleo comportava uma modalidade de sade mental, composta, no caso de Sobral, por psiclogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais (PARENTE et al., 2006). Assim, pode-se dizer que, no perodo de 2005 a 2007, Sobral passa a contar com uma espcie de duplo matriciamento em sade mental: o da Raism, com seus profissionais que visitam mensalmente as unidades para verificar casos mais prximos do transtorno mental; e o dos Ncleos de Sade Integral, com visitas semanais, maior proximidade com os profissionais da ESF e aes tambm voltadas para a preveno e promoo. A integrao dos profissionais de sade mental dos NSI dentro do apoio matricial da Raism tornou-se corriqueira. Para minimizar o risco de que presena dos profissionais dos ncleos passasse a impedir que os profissionais da ateno primria pudessem ampliar suas competncias em sade mental, alguns cuidados foram tomados. Os residentes dos NSI evitavam atender individualmente de forma contnua, e os casos deveriam ser sempre discutidos com as equipes de sade da famlia antes de trazidos ao matriciamento da Raism. Por outro lado, as aes grupais por parte dos residentes matriciadores infelizmente no se organizou de forma integrada, ficando ao critrio e iniciativa de cada Ncleo. Isso levou a um resultado desigual nesse quesito. A impresso subjetiva, mais uma vez, a de que este modelo integrativo que envolve a Estratgia de Sade da Famlia, a Sade Mental Comunitria, a modalidade de sade mental dos NSI, e os matriciadores da rede de Sade Mental do Municpio se tornou ainda mais efetivo e consistente com um tipo de

1.4. A implantao de Ateno Integral Famlia(2005-2007)

dos Ncleos Sade da

Embora profissionais no-mdicos da sade mental tivessem aderido ao apoio matricial de Sobral, este se manteve basicamente como uma ao psiquitrica, bastante voltado para casos de sofrimento psquico e, principalmente, transtorno mental. A promoo em sade mental ficou restrita Terapia Comunitria, porm em um nmero limitado de territrios de sade. Embora a Residncia em Sade da Famlia fosse multiprofissional, e desde 2001 j inclusse a figura do psiclogo e a discusso de seu papel (MORENO et al., 2004; PARENTE et al., 2006), outros profissionais lotados na APS no chegaram a configurar um papel importante no matriciamento, antes de 2005.

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

39

cuidado baseado nos princpios do SUS. No sentido de proporcionar uma viso clara de todo o processo, uma cronologia com os anos e fases do matriciamento em sade mental em Sobral est disposta na (Figura 1).
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Cronologia Redes de Ateno Estratgia Sade da Famlia Rede de Ateno Integral Sade Mental Sade Mental Comunitria Matriciamento em Sade Mental Consultas conjuntas, discusses de casos Triagem na APS Residncia em Sade da Famlia Multiprofissional - mdicos e enfermeiros Multiprofissional - mdicos, enfermeiros e outras profisses Multiprofissional - Ncleo de Ateno Integral Sade da Famlia Residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade Fases do Matriciamento

II

III

IV

FIGURA 1: Cronologia do matriciamento em sade mental em Sobral-Ce. I: implantao da Estratgia de Sade da Famlia
em Sobral; II: criao da Rede de Ateno Integral Sade Mental e o incio do matriciamento de sade mental; III: expanso do apoio matricial e o incio da triagem de sade mental na ateno primria; IV: implantao dos Ncleos de Ateno Integral Sade da Famlia.

2. CONCLUSES
A estrutura do apoio matricial em sade mental muito diversa de outros municpios brasileiros que se destacam neste tema. Em Campinas, bero do conceito, ele feito principalmente por psiclogos que, sediados em unidades de sade, atendem matricialmente sua unidade e s circunvizinhas (FIGUEIREDO, 2006). Em Recife ele realizado por equipes volantes de sade mental, incluindo psiquiatras, que no tm sede fixa (BRASIL, 2007). Em nossa opinio, h trs grandes virtudes no matriciamento sobralense de sade mental. A primeira a excelente integrao da sade mental com a ESF, que se traduz na triagem eletiva na ateno primria. A segunda, que est vinculada primeira, o fato de que os profissionais de sade mental que auxiliam a ESF a tomar decises de fluxo tambm trabalham na sade mental especializada (e, por vezes, hospitalar), o que lhes permite uma privilegiada viso de todo o sistema. Outro grande diferencial a nfase, no caso do matriciamento realizado atravs da Residncia Multiprofissional, para que estes profissionais no ficassem sediados em uma unidade especfica de ESF, mas acolhessem de uma maneira verdadeiramente matricial um conjunto de equipes. A literatura internacional indica que, quando estabelecidos em unidades, profissionais de sade mental tendem a reproduzir o modelo de referncia e contra-referncia, sem trazer competncias da sade mental a seus companheiros de servio (BOWER E SIBBALD, 2000). Evidentemente, tais virtudes ainda esto por serem provadas em estudos avaliativos. At que isto seja feito inclusive em termos de viabilidade em municpios de

outros portes elas se mantero hipotticas. A propsito, a grande ausncia, ao examinarmos a experincia do matriciamento em sade mental de Sobral a dos estudos avaliativos: seu sucesso foi compreendido quase que de forma puramente anedtica e no-sistemtica. Embora este seja um problema corriqueiro no campo da sade mental no Brasil, necessrio empenho para que estratgias de avaliao (quantitativas e qualitativas) sejam aplicadas para avaliar estes tipos de ao em nosso pas e na Regio Nordeste. No tocante a estudos de demanda existe somente um, limitado a um distrito distante, que apontou, atravs do instrumento PRIME-MD, a relevante prevalncia de 60% de transtornos mentais em 294 usurios (8% da populao local adstrita) que procuraram a ESF durante 4 meses (TIMB, 2004). Embora este seja um dado relevante, ainda estamos aguardando por mais informaes. Ainda, a atuao de uma equipe de sade mental e em determinada fase, duas na ateno primria compe um modelo que, apesar de eficiente, bastante complexo e pode ser considerado caro. possvel que, principalmente em municpios de grande porte, e problemas adicionais como a relao voltil com o territrio e a violncia urbana, o sistema precise ser ainda mais complexo. Se considerarmos que, mesmo em Sobral, os NSI tiveram que ser descontinuados aps o ano de 2007 por carncia de financiamento Residncia Multiprofissional, pode-se imaginar as dificuldades envolvidas em cidades maiores. Tem-se, ainda, que levar em considerao que o gestor em sade seja sensvel para este tipo de projeto, o que pode no ser fcil num modelo inovador, com potencial muito baixo de dividendos eleitorais em curto prazo, e sem formas de financiamento claro. Porm, a esse respeito,

40

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

novamente um projeto de portaria ministerial acena, em 2007, com a possibilidade de financiamento para aes matriciais na APS, dessa vez exclusivamente para a ESF, recebendo o nome de Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF (CONASEMS, 2007). Em termos de perspectivas, um ponto importante a ser reforado o da formao em matriciamento. Os profissionais de sade mental no Brasil no tm contato suficiente, em sua formao, com a APS ou a ESF. Nesse sentido, Sobral teria condies de se tornar um plo de formao regional, e est no escopo da Raism o estabelecimento no municpio de uma Residncia de Psiquiatria e de uma Residncia Multiprofissional em Sade Mental. Ao que tudo indica, a histria do matriciamento em sade mental de Sobral ainda trar novidades, assim como dever acontecer em todo o Brasil.

______. Ncleos de Sade Integral . Ministrio da Sade. Braslia, DF, 2005.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/ DAPE. Sade Mental no SUS : acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. Braslia, DF: Ministrio da Sade 85 p. 2007.

CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia : uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica, v.23, n.2, fev., p. 399-407, 2007.

CONASEMS (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade). Portaria : Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (minuta). 2007. Disponvel em < http://www.conasems.org. br/files/NASF.pdf >. Acesso em 21 Out. 2007.

3. Referncias Bibliogrficas
FIGUEIREDO, M. D. Sade mental na ateno bsica : um ANDRADE, L. O. M. (Ed.). 10 anos do Sade da Famlia. SANARE , v.5, n.1, Jan./Fev./Mar., 186 p., 2004. estudo hermenutico-narrativo sobre o apoio matricial na rede SUS-Campinas (SP). 2006. Dissertao de mestrado. Ps-graduao em Sade Coletiva, Departamento de Medicina ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; GOYA, N.; et al. Estratgia Sade da Famlia em Sobral: oito anos construindo um modelo de ateno integral sade. SANARE , v.5, n.1, p. 9-20, 2004a. FORTES, S. Transtornos mentais na ateno primria : suas formas de apresentao, perfil nosolgico e fatores associados ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; MARTINS JR., T.; et al. Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia: trs anos construindo a tenda invertida e a educao permanente no SUS. SANARE , v.5, n.1, p. 33-40, 2004b. GARCA-CAMPAYO, J.; CLARACO, L.; OROZCO, F.; et al. BALLESTER, D. A.; FILIPPON, A. P.; BRAGA, C.; et al. The general practitioner and mental health problems : challenges and strategies for medical education. So Paulo Med J, v.123, n.2, Mar 2, p. 72-6, 2005. MARINHO, J. R. M. Caracterizao dos casos atendidos BOWER, P.; SIBBALD, B. On-site mental health workers in primary care : effects on professional practice. Cochrane Database Syst Rev, n.3, p. CD000532, 2000. no CAPS-AD em seu primeiro ano de funcionamento, Sobral-CE : Setembro de 2002 a Agosto de 2003. 2004. 90 p. Monografia. Residncia em Sade da Famlia, Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia / ______. Managing common mental health disorders in primary care : conceptual models and evidence base. BMJ, n.330, p. 839-842, 2005. MATTOS, R. A. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica da integralidade). Cad. Sade Pblica , v.20, n.5, set-out, p. BRASIL. Sade mental na ateno bsica : o vnculo e o dilogo necessrios. Braslia, DF: Ministrio da Sade 2003. 1411-1416, 2004. Universidade Estadual Vale do Acara, Sobral. Programa de formacin en salud mental para residentes de medicina de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza. Aten Primaria , v.27, n.9, p. 667-72, 2001. em unidades do programa de sade da famlia do municpio de Petrpolis/Rio de Janeiro, Brasil. 2004. 154 p. Tese (Doutorado). Instituto de Medicina Social, UERJ, Rio de Janeiro. Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, Campinas.

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007

41

MORENO, G. M. B.; SOARES, M. T. Q. S.; PAGANI, R.; et al. Insero da Psicologia na Estratgia Sade da Famlia em Sobral/CE (relato de experincia). SANARE , v.5, n.1, p. 77-85, 2004.

SILVA, R. N. N. O brotar da Massoterapia em Sobral : uma experincia singular. 2004. 57 p. Monografia. Especializao/Residncia em Sade da Famlia, Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia / Universidade Estadual Vale do Acara, Sobral.

PARENTE, J. R. F.; DIAS, M. S. A.; CHAGAS, M. I. O.; et al. A trajetria da residncia multiprofissional em sade da famlia de Sobral. In: HADDAD, A. E., et al (Ed.). Residncia multiprofissional em sade : experincias, avanos e desafios. Braslia, DF: Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, 2006. p. 81-96. SUCUPIRA, A. C.; PEREIRA, A. A preceptoria na Residncia em Sade da Famlia. SANARE : Revista de Polticas Pblicas, v.5, n.1, p. 47-53, 2004. PEREIRA, A. A. Propuesta educativa en salud mental para medicos e enfermeros de la Atencin Primaria em Sobral, CE - Brasil . 2006. Mestrado em Educao Mdica, Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba / Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia, La Habana / Sobral, CE. TIMB, E. C. Prevalncia de transtornos mentais comuns em pacientes que procuraram atendimento mdico numa UBS de Sobral, CE . 2004. Monografia. Especializao/Residncia em Sade da Famlia, Universidade Estadual Vale do Acara, Sobral, CE. SOBRAL. Poltica de sade mental de Sobral, CE : proposta. Sobral, CE: Secretaria Municipal do Desenvolvimento Social e Sade (mimeo), 1997.

PEREIRA, A. A.; ANDRADE, L. O. M. Rede Integral de Ateno Sade Mental, de Sobral, Cear. In: JATENE, A.; LANCETTI, A. (Ed.). Sade Loucura 7: Sade Mental e Sade da Famlia. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2001. p. 167-198.

TFOLI, L. F.; LUCENA, A. F.; TORQUATO, G. L.; et al. Estudo caso-controle de dois modelos de triagem em sade mental segundo seu local de realizao: ateno secundria versus ateno primria. Revista Brasileira de Psiquiatria , v.27, p. S36, 2005.

PEREIRA, A. A.; OLIVEIRA, J. C.; COSTEIRA, A. Programa de sade da famlia e sade mental: a experincia de Sobral. In: BRASIL. MINISTRIO DA SADE (Ed.). III Conferncia Nacional de Sade Mental - Caderno de Textos. Braslia, 2001.

TORQUATO, G. L.; AMANCIO, C. P.; AZEVEDO, N. A.; et al. Terapia comunitria em Sobral: aspectos histricos, avanos e perspectivas. Anais do VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e XI Congresso Mundial de Sade Pblica (CDROM). Rio de Janeiro: Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, 2006.

SAMPAIO, J. J. C.; BARROSO, C. M. C. Centros de Ateno Psicossocial e Equipes de Sade da Famlia: Diretrizes e Experincias no Cear. In: JATENE, A.;LANCETTI, A. (Ed.). Sade Loucura 7: Sade Mental e Sade da Famlia. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2001. p. 199-219. VIANA, A. L. D.; DAL POZ, M. R. A reforma do sistema de sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia. Physis , v.8, n.2, p. 11-48, 1998.

SAMPAIO, J. J. C.; SANTOS, W. G. S. A experincia dos centros de ateno psicossocial e o movimento brasileiro de reforma psiquitrica. In: PITTA, A. M. F. (Ed.). Reabilitao Psicossocial no Brasil . 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2001. p.127-134.

SHEPHERD, M.; COOPER, B.; BROWN, A. C.; KALTON, G. Psychiatric illness in general practice. Oxford University Press, 1966.

42

SANARE, Sobral, v.6, n.2, p.34-42, jul./dez. 2005/2007