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Tratamiento Farmacolgico de las Intoxicaciones

El tratamiento general de las intoxicaciones se lleva a cabo en tres fases consecutivas principales: el manejo de la emergencia en el sitio donde ocurri la intoxicacin (fase de emergencia); la aplicacin de medidas generales, sintomticas y de sostn para salvar la vida del paciente, Las medidas generales de mantener estables sus signos vitales y corregir las complicaciones ue se presenten (fase de apoyo vital); finalmente, el tratamiento tratamiento en todas las intoxicaciones comprenden de detoxificacin, general y espec!fico, tendiente a prevenir la absorcin del txico, a incrementar su excrecin y su neutrali"acin mediante el empleo de ant!dotos y antagonistas (fase de detoxificacin)# tres fases obligatorias: la de emergencia, la de apoyo vital y la de detoxificacin. $ara los fines de este libro, se %ar la descripcin de los principales frmacos empleados para el tratamiento espec!fico de algunas intoxicaciones# Es de destacar ue se trata de medicamentos en general muy eficaces aun ue desafortunadamente su n&mero es limitado por lo ue, salvo algunas excepciones, no sustituyen a las dos fases de emergencia y de apoyo vital# Antdotos y antagonistas 'n antdoto es un u!mico capa" de combinarse con un txico para dar lugar a un nuevo compuesto en general inerte, polar y fcilmente eliminable# 'n antagonista est relacionado estructuralmente con el txico ue act&a como agonista, y compite con ste por el sitio espec!fico de su receptor modificando as! la respuesta# En casos particulares, el frmaco puede actuar por otros mecanismos ue no son los mencionados# ( continuacin se describirn los principales agentes empleados con estos fines# Carbn activado, antdoto casi universal. El carbn activado se obtiene de la pirlisis de diversos materiales orgnicos como madera, pulpa, %ueso, almidn, lactosa, sacrosa y cscara de coco# En aos recientes, han ocurrido cambios trascendentes sobre la manera de utilizar el carbn activado. Se considera como el redescubrimiento de un compuesto secular ue cumple con el sueo de los toxiclogos: un ant!doto casi universal.

)e *activa* sometiendo el carbn a corrientes de aire o vapor de agua calentadas a temperaturas elevadas (+,,-.,,/0), con lo ue se fragmentan los grnulos de carbn incrementando as! su superficie de adsorcin ue para el carbn activado disponible es de .1, m23g aun cuando existen productos con superficies de 2,,, a 4,,, m23g y ue por tal motivo se les designa como *super-activados*# ( travs de fuer"as de unin de van der 5all pueden unirse a una gran cantidad de molculas u!micas ue al ser adsorbidas se inactivan y se eliminan unidas al carbn# $or muc%os a6os se utili" al carbn activado en dosis &nica despus del lavado gstrico, extrayndolo a travs de la misma sonda con los remanentes del txico# En a6os recientes %a ocurrido un cambio trascendente en la forma de utili"ar este agente, lo ue %a llevado a considerar ue se trata del redescubrimiento de un compuesto secular ue cumple con el sue6o de los toxiclogos: contar con un ant!doto casi universal# "#cnica de la di$lisis gastrointestinal mediante la administracin de dosis repetidas de carbn activado El trmino *dilisis gastrointestinal* se acu6 al comparar el efecto del carbn activado con la administracin de alb&mina durante la dilisis peritoneal, con lo ue se incrementaba de manera importante la excrecin de los txicos# El procedimiento %a demostrado ser efica" en la depuracin no renal de numerosos txicos y sus metabolitos, particularmente cuando siguen circulacin entero%eptica, misma ue al ser blo ueada evita su reabsorcin y por lo tanto ue continuen ejerciendo sus efectos adversos# El mtodo se aplica a m&ltiples medicamentos, compuestos u!micos diversos, %ongos y plantas venosas# En el cuadro 2 se anotan ejemplos de estos agentes txicos en los cuales la dilisis gastrointestinal %a mostrado su utilidad#

Cuadro 2. Ejemplos de txicos ue se depuran efica"mente mediante dilisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbn activado
7rmacos: (cetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina (y otros salicilatos), ben"odiacepinas, carbama"epina, cloro uina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, difen%idramina, difenil%idantoinato, efedrina, fenilbuta"ona, fenilpropanolamina, fenobarbital, gentamicina, imipramina (y otros antidepresores tric!clicos), metami"ol (dipirona), metotrexate, nadolol, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, uinina, teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina# 8u!micos: 9nsecticidas orgnico-fosforados, para uat, raticidas :arfar!nicos, fosfato de "inc, alfa-cloralosa, sulfato de talio# ;ongos: %manita vera, %. virosa, %. phalloides. <tros: =iversas plantas venenosas

>a tcnica es la siguiente: $racticar el lavado gstrico sin retirar la sonda nasogstrica ue debe mantenerse durante el tiempo ue dure el procedimiento# =iluir ? g3@g de carbn activado en 4, a ?2, m> de solucin salina (o agua), de acuerdo con la edad y la capacidad gstrica del individuo, para administrar a travs de la sonda cada A %oras durante 2A a 4+ %oras# )imultneamente, agregar un catrtico salino del tipo del sulfato de sodio o de magnesio, a la misma dosis de ? g3@g, variando &nicamente en el %orario: cada ?2 %oras# El objetivo de este &ltimo compuesto es mantener una peristalsis adecuada ue permita el trnsito del carbn %asta su evacuacin del tubo digestivo# Bo se recomienda el empleo de otras soluciones %iperosmolares, como el manitol y el sorbitol, ya ue frecuentemente causan diarrea acentuada ue puede complicarse con %ipernatremia# =ebe vigilarse estrec%amente la evolucin cl!nica del paciente para evaluar la eficacia del procedimiento# )iempre ue sea factible debe llevarse a cabo el monitoreo de los niveles plasmticos del agente responsable de la intoxicacin y correlacionarlos con los %alla"gos cl!nicos# )e recomienda su cuantificacin al inicio del procedimiento (%ora cero) y a las ?2, 2A y 4+ %oras# 0on los datos obtenidos pueden graficarse curvas de eliminacin a partir de las cuales es muy fcil %acer algunos clculos farmacocinticos como la vida media de eliminacin (C ?32 D) y la depuracin no renal (0>)# El objetivo final de la dilisis gastrointestinal es reducir la C ?32 D e incrementar la 0> exgenas del txico# N-acetilcistena =esde ?.E1, la (dministracin de (limentos y Fedicamentos de los Estados 'nidos de (mrica (7=(), aprob a la B-acetilciste!na como ant!doto de la sobredosis por acetaminofn para prevenir el desarrollo de necrosis %eptica fulminante ue caracteri"a a la intoxicacin por este medicamento#

El empleo de la B-acetilciste!na como ant!doto preventivo, se fundamenta en el conocimiento de la farmacolog!a del acetaminofn y las alteraciones ue causa en casos de sobredosis (7ig# 2)#

En dosis teraputicas el acetaminofn se biotransforma en el %!gado: se conjuga aproximadamente el .AG (7ase 9), un 2G se elimina sin cambios y &nicamente el AG restante se biotransforma en un metabolito activo: la B-acetilimido uinona (7ase 99)# Este metabolito a su ve" pasa a la 7ase 9 La &'acetilciste!na es no para conjugarse con el glutatin %eptico, dando lugar a cido mercapt&rico ue es un metabolito no txico# =espus de una slo el ant!doto de eleccin sobredosis, el $-A1, incrementa la biotransformacin del glutatin, y la persistencia del metabolito intermediario permite su en la intoxicacin por penetracin al %epatocito, su unin a macromolculas y la formacin de radicales libres y otras especies reactivas del ox!geno, acetaminof#n dando lugar a necrosis centrolobulillar# El resultado de esta alteracin se manifiesta como insuficiencia %eptica fulminante (paracetamol) sino ue complicada con insuficiencia renal y miocarditis# parece prometedor en otras situaciones como son >a administracin de B-acetilciste!na da lugar a la formacin de ciste!na, precursora del glutatin, incrementndose los niveles la prevencin de los depletados de ste &ltimo conjugndose el metabolito activo libre para as! prevenir la necrosis %eptica# >os mejores resultados s!ndromes tard!os en las se obtienen cuando la B-acetilciste!na se administra en las siguientes ?2-2A %oras ue siguen a la sobredosis de acetaminofn lo intoxicaciones por ue en general previene la necrosis# ;asta las 4+ %oras contribuye a disminuir la mortalidad por esta intoxicacin aun en 1,G y monxido de carbono e despus de este tiempo su utilidad es m!nima y la mortalidad se eleva a E,-?,,G de los casos# insecticidas org$nicofosforados. >a B-acetilciste!na se presenta en mpulas con ,#A g de principio activo para uso en aerosol (H parenteralI)# 0omo ant!doto se administra por la v!a oral a dosis inicial de impregnacin de ?A, mg3@g, y de mantenimiento de J, mg3@g cada A %oras %asta completar ?J dosis# En pacientes %ospitali"ados se administra a travs de sonda nasogstrica y en los ambulatorios se diluye en l! uidos endul"ados para contrarrestar su mal sabor# El ant!doto en general es bien tolerado y ocasionalmente se %an descrito algunos efectos secundarios moderados como eritema cutneo transitorio o gastroenteritis, ue no son indicaciones para suspenderlo# (un cuando en un principio fue motivo de controversia, en el momento actual se considera &til su administracin aun si %ay manifestaciones de encefalopat!a# Es importante tener en mente ue dada la gravedad de esta intoxicacin, en casos de duda es preferible administrar el ant!doto# En el momento actual, adems de ser considerado el ant!doto de eleccin en la intoxicacin por acetaminofn, la B-acetilciste!na se %a empleado al parecer con resultados prometedores en el tratamiento de otras intoxicaciones en donde se involucran la produccin de radicales libres o metabolitos reactivos: cloroformo, tetracloruro de carbono, ?,2- dicloropropano, acrilomitrilo, doxorubicina, ciclofosfamida y para uat# (simismo, se recomienda para la prevencin de los s!ndromes tard!os en las intoxicaciones por monxido de carbono e insecticidas orgnico-fosforados# Atro ina >a atropina se utili"a para el tratamiento inicial de la intoxicacin por insecticidas orgnico-fosforados y carbamatos# 0orrige fundamentalmente las manifestaciones muscar!nicas, pero al proteger los receptores de la accin de la acetilcolinesterasa, da tiempo suficiente para ue act&en los ant!dotos reactivadores de esta en"ima y de esta manera tratar !ntegramente estas intoxicaciones# Es muy importante recordar ue para ue la atropina act&e como un ant!doto, es necesario ue se administre en dosis elevadas, esto es, %ay ue intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicacin por los agentes anticolinestersicos# )e administra por v!a endovenosa, ya sea en forma de *bolos* o por infusin continua, a la dosis de ?-2 mg en adultos, cada 1 a ?, minutos %asta obtener el efecto deseado# En ni6os, las dosis son de ,#,1 a ,#? mg3@g3dosis# 'na ve" ue se alcan"a la atropini"acin (disminucin de secreciones, se uedad de piel y mucosas, midriasis, ta uicardia), la atropina se administrar $KB, en caso de ue volvieran a aparecer manifestaciones muscar!nicas# A!ul de metileno El a"ul de metileno es el cloruro de tetrametiltianina, el cual es reducido (como un aceptor de electrones), en presencia de B(=$; y de reductasa de la %emoglobina, a a"ul de leucometileno# Este a su ve" es capa" de reducir la meta%emoglobina a %emoglobina (convierte el %ierro *ebe tenerse presente ue frrico a ferroso)# El a"ul de metileno es el tratamiento de eleccin para las meta%emoglobinemias txicas cuya etiolog!a incluye para ue la atropina act+e numerosos oxidantes directos e indirectos: anilinas, acetofenetidina, nitritos, nitratos, cloratos, nitrobenceno, ben"oca!na, como ant!doto, se necesita lidoca!na, nitroglicerina, nitroprusiato, fena"opiridona, sulfonamidas, clorobenceno, naftaleno, nitrofenol, nitrato de plata y administrarla en dosis trinitrotolueno; aun ue excepcional, el mismo a"ul de metileno en dosis elevadas produce meta%emoglobinemia# En el momento elevadas, algo as! como actual el agente ue con mayor frecuencia est produciendo meta%emoglobinemias txicas es la dapsona (A, A-dimetilsulfona)# intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de El a"ul de metileno se presenta en ampollas de ?, ml con ?,, mg del frmaco (?, mg3ml)# )e administra diluido en 4,-1, ml de la intoxicacin por agentes solucin glucosada, a la dosis de ?-2 mg3@g, por infusin endovenosa a pasar en 4, minutos# )i el caso lo re uiere se puede anticolinester$sicos. repetir A a + %oras despus# En el caso, por dems raro, de meta%emoglobinemia secundaria a sobredosis de a"ul de metileno, es de utilidad la administracin endovenosa de cido ascrbico# "icarbonato de sodio

En el momento actual se considera como un ant!doto verdadero en la intoxicacin causada por los antidepresores tric!clicos y substituye a la fisostigmina ue no %a demostrado efectividad, adems de poseer efectos indeseables importantes# El bicarbonato de sodio act&a como ant!doto favoreciendo la unin de la fraccin libre de los txicos a las prote!nas plasmticas con lo ue se reduce la concentracin de dic%a fraccin y por lo tanto sus efectos da6inos, particularmente las alteraciones del ritmo card!aco y de la tensin arterial# En a6os recientes, se %a introducido el uso de bicarbonato de sodio administrado por nebuli"aciones, para el tratamiento de las exposiciones agudas, generalmente graves, debidos a la in%alacin de gases o vapores irritantes como el cloruro o el amoniaco# (dems continua vigente su empleo para alcalini"ar la orina y de esta manera evitar la reabsorcin de frmacos con p@ cido como la aspirina y el fenobarbital# >a dosis de bicarbonato de sodio en las intoxicaciones sistmicas o para alcalini"ar la orina, son de ? a 2 mE 3@g3dosis, 9#L#, cada A a + %oras# $ara neutrali"ar los efectos de los vapores o gases irritantes, se disuelven 4 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al E#AG, en 2 ml de solucin salina, con lo ue se obtiene una solucin al 1G, misma ue se administra mediante nebuli"acin# Calcio, cloruro y gluconato >as sales de calcio, particularmente el cloruro y el gluconato, tienen aplicacin en diversas emergencias toxicolgicas: sobredosis de medicamentos blo ueadores de los canales del calcio, etilenglicol, fluoruros, magnesio y envenenamiento por picadura de viuda negra Lactrodectus mactans. Estos frmacos se presentan para su administracin endovenosa &nicamente: el cloruro de calcio al ?,G contiene ?#4+ mE de 0a, en tanto ue el gluconato contiene ,#A1 mE del in# (mbos se administran lentamente por la v!a mencionada; el cloruro a la dosis de ,#2 ml3@g3dosis, en tanto ue el segundo a la dosis de ,#+ ml3@g3dosis# Es importante el monitoreo electrocardiogrfico durante esta teraputica, as! como las determinaciones de calcio srico, total y ioni"ado, para prevenir la %ipercalcemia iatrognica# #e$eroxamina Es un agente uelante obtenido a partir del Streptomyces pilosus, mismo ue muestra una gran afinidad por los iones metlicos de %ierro (del orden de ? x ?,4,), aun cuando puede uelar, aun ue en forma no significativa, a otros metales como el "inc, el cobre, el n! uel, el magnesio y el calcio, motivo por lo ue a diferencia de otros uelantes su indicacin teraputica &nica es la intoxicacin por el %ierro y sus sales as! como el tratamiento preventivo de las %emosiderosis postransfusionales# 0omo ant!doto del %ierro se administran 2, mg3@g3dosis, por v!a endovenosa, cada A a + %oras# )imultneamente se administran 2#1 del uelante disuelto en solucin salina, por v!a bucal o a travs de la sonda gastrointestinal, a fin de uelar el %ierro remanente en el tracto digestivo y prevenir su absorcin# =e manera caracter!stica el uelado resultante, al ser eliminado por la orina, le confiere a esta un color roji"o, mismo ue puede ser utili"ado como indicador del tiempo ue debe administrarse la deferoxamina# 0uando los niveles de %ierro %an descendido, el color de la orina retorna paulatinamente a la normalidad; cuando esto ocurre es el mejor signo para suspender la administracin de la deferoxamina# #i$en%idramina (lgunos medicamentos del tipo de los neurolpticos, como el %aloperidol y particularmente la metoclopramida muestran, en casos de sobredosis una toxicidad selectiva por los n&cleos grises basales en donde in%iben los receptores dopaminrgicos, dando lugar a la accin predominante del otro neurotransmisor ue mantiene el e uilibrio funcional de estos n&cleos, la acetilcolina# El resultado son las manifestaciones cl!nicas de *extrapiramidalismo*: acatisia, crisis buco-linguales y oculgiras, diston!as de torsin de cuello y tronco, y en pacientes mayores, pseudopar@insonismo# $ara corregir esta intoxicacin se %an utili"ado numerosos medicamentos, siendo la difen%idramina el &nico ue %a demostrado su efectividad# )u relacin estructural con la atropina y la ben"atropina y su afinidad por los n&cleos grises, le permiten revertir los efectos resultantes de la accin de la acetilcolina# 9nicialmente se administra por v!a endovenosa lenta a la dosis de ? mg3@g, dosis ue se puede repetir a las A %oras# 'na ve" ue las manifestaciones cl!nicas %an remitido, es conveniente continuar administrando la difen%idramina por la v!a bucal por un m!nimo de J2 %oras, con lo ue se previenen las reca!das de la intoxicacin ue es resultado del incremento de la vida media de los frmacos ocasionado por la sobredosis# #&'A ()cido dimerca to succnico-'uccimer* (gente uelante sinteti"ado en ?.A, y empleado desde los ?.+, como ant!doto de metales pesados; sin embargo, es %asta a6os recientes en ue %a ocurrido su introduccin progresiva en la cl!nica# Estructuralmente relacionado con el D(> (Dritis% antile:isita), no posee los efectos secundarios indeseables de ste y tienen adems la ventaja de su administracin por v!a bucal# )us principales indicaciones son las intoxicaciones causadas por el plomo, el mercurio y el arsnico, aun ue es posible ue se ampl!e su espectro teraputico a otros metales# =osis: ?, mg3@g3dosis, cada E %oras por los primeros cinco d!as, continuando a la misma dosis pero cada ?2 %oras por ?A d!as ms# Bo obstante ue se %a preconi"ado su seguridad en comparacin con otros uelantes, el =F)( ocasionalmente puede causar efectos secundarios ue %ay ue tener en mente: nusea, vmito, diarrea, meteorismo, eritema, prurito, rinorrea, mareos, parestesias, eosinofilia, trombocitosis y elevacin transitoria de las transaminasas# Es posible adems la movili"acin y excrecin de algunos elementos esenciales como el "inc y el cobre# +tanol Es el ant!doto para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol# (ct&a in%ibiendo la biotransformacin del primero en formalde%ido y del segundo en glicoalde%ido, metabolitos ambos responsables de los efectos da6inos de estos alco%oles# )i se tuviera a la mano una forma farmacutica de etanol estril se puede administrar por v!a endovenosa; en caso contrario, es preferible emplear la v!a bucal para lo cual se le administra directamente diluido en jugos o a travs de una sonda nasogstrica# $ara la v!a endovenosa se recomienda una solucin de etanol al ?,G, para la bucal al 2,G (esto se consigue fcilmente diluyendo bebidas ue contienen etanol al A,G ginebra, vod@a en cantidad similar de jugo)# 9niciar con una dosis de impregnacin de +,, mg3@g en 4, a +, minutos, y de sostn de ?,, mg3@g3%, con lo ue se consigue una concentracin sangu!nea de etanol de ?,, mg3dl# Fluma!enil El fluma"enil es un antagonista competitivo de los receptores de las ben"odiacepinas con m!nimas propiedades agonistas# )e conocen bien su farmacocintica y su farmacodinamia, en las ue destacan su baja unin a las prote!nas del plasma (1A-+AG) y su vida media corta (t ?32: 14 minutos)# Experimentalmente se %a visto ue la administracin de ?#1 mg de fluma"enil lleva a El $cido dimercapto succ!nico, aun ue estructuralmente relacionado con la -ritish

blo uear 11G de los receptores, en tanto ue con ?1 mg la ocupacin de los mismos es total# )e administra por v!a endovenosa y para el caso se %an recomendado diversos reg!menes teraputicos, de los ue el ms &til es el ue se anota a continuacin: administrar inicialmente ,#,? mg3@g3minuto %asta obtener respuesta; continuar por infusin, ,#,? mg3@g3%ora, %asta la recuperacin del paciente#

antile.isita, no posee los efectos indeseables de #ste +ltimo con la venta/a de su administracin por v!a oral.

En a6os recientes %a crecido el inters por la accin del fluma"enil en otros padecimientos como el coma %eptico y la intoxicacin et!lica aguda# En ambos padecimientos se %a demostrado un incremento en el tono de los receptores M(D(rgicos, el cual es antagoni"ado por el fluma"enil# 7altan ms evidencias, pero las investigaciones ue se estn llevando a cabo son al parecer prometedoras, en particular en el caso de la encefalopat!a %eptica# ,lucagn El glucagn es un polipptido secretado por las clulas alfa del pncreas# En el pasado se le utili" como tratamiento inicial de pacientes en coma despus de sobredosis y los resultados obtenidos %icieron ue esta prctica fuera abandonada# Estudios recientes %an demostrado ue el glucagn produce efectos nootrpicos y cronotrpicos positivos, por lo ue es utili"ado con buenos resultados como parte del tratamiento de intoxicaciones graves causadas por frmacos betablo ueadores# =osis: 1, mg3@g3dosis, por v!a endovenosa# Naloxona )in lugar a dudas es uno de los antagonistas ms utili"ados en toxicolog!a# Es un opioide antagonista de los receptores donde se ejerce la accin agonista de los numerosos opioides tanto exgenos como endgenos# (dems de revertir la triada clsica de la intoxicacin por estos analgsicos narcticos: coma, depresin respiratoria y miosis, la naloxona mejora la presin sangu!nea y la perfusin del )B0 al antagoni"ar los niveles elevados de las encefalinas, beta-endorfinas, alfa-neoendorfina y dinorfinas circulantes# Esta podr!a ser la posible explicacin de la mejor!a observada en otro tipo de intoxicaciones como las causadas por etanol, clonidina, captopril, cido valproico y otros# >a ausencia de efectos agonistas da superioridad a la naloxona sobre otros antagonistas opioides: levalorfn y nalorfina# Estos &ltimos mejoraban el estado de conciencia del paciente pero no la depresin respiratoria; la nalorfina adems causaba vmitos incoercibles# >a naloxona se administra de preferencia por v!a endovenosa, en *bolo* o por infusin# Es pertinente %acer una prueba diagnstica-teraputica administrando de uno a tres *bolos* de naloxona a la dosis de ?,, a 2,, microgramos3@g3dosis# >a mejor!a del coma, la depresin respiratoria y la miosis indican una prueba La *'penicilamina ha sido positiva en cuyo caso la naloxona se administra por infusin a la misma dosis de 2,, microgramos3@g pero cada + %oras# exitosa en los casos de En general, la naloxona es un frmaco bien tolerado, excepcionalmente se %a informado de casos aislados con reacciones intoxicacin por talio, adversas incluyendo %iper o %ipotensin, disritmias cardiacas y edema pulmonar# Cales efectos se %an observado en pacientes ue plomo, cobre, mercurio y %an recibido anestesia general y en los ue se %an empleado m&ltiples medicamentos, o bien, adems de los efectos depresores ars#nico. Esas son sus de los opiceos, el paciente evoluciona con alteraciones cardiovasculares como c%o ue cardiognico o secuelas de falla indicaciones en cardiorespiratoria# toxicolog!a. -bidoxima- ralidoxima (oximas* >as oximas constituyen un grupo de frmacos de los ue los ms utili"ados en la cl!nica son la obidoxima y la pralidoxima (toxogonin y 2 $(F respectivamente)# 7armacolgicamente, ambos compuestos act&an como reactivadores de la acetilcolinesterasa in%ibida por la accin de los numerosos insecticidas organicofosforados: paratin, malatin, coumafos, diclorvos, dimetoato, fentin, otin, mipafux, nalex, fosfamidn, etc# =ado ue su concentracin plasmtica mxima ocurre en 2 a 4 %oras, la administracin de las oximas debe ser precedida de la *atropini"acin* del paciente, misma ue protege inmediatamente a las clulas efectoras estimuladas por la acetilcolina# )u vida media en pacientes intoxicados es cercana a las A %oras; se debe administrar por v!a endovenosa, 2, a A, mg3@g3dosis, mismas ue se repiten cada + %oras %asta la mejor!a cl!nica del paciente y la reactivacin de la colinesterasa a los niveles de referencia# Es importante recordar ue estos frmacos deben administrarse lentamente por infusin endovenosa, ya ue la administracin rpida puede causar espasmo lar!ngeo o falla cardiorespiratoria s&bita# Estos frmacos no deben emplearse en las intoxicaciones por carbamatos puesto ue estudios llevados a cabo con uno de estos agentes, el carbaril, %an mostrado ue el uso de oximas empeoran la intoxicacin al parecer por ue el complejo formado (carbamato-oxima) puede in%ibir de manera ms potente a la acetilcolinesterasa ue el carbaril solo# #-.enicilamina (gente uelante obtenido por %idrlisis de la penicilina, de la ue conserva sus propiedades antignicas, se %a empleado con xito para el tratamiento de la intoxicacin por talio, plomo cobre, mercurio y ars#nico. )e utili"a por la v!a bucal a la dosis de 4,-1, mg3@g3d!a, en dos tomas durante die" d!as# =e acuerdo a la eliminacin de los metales y la evolucin cl!nica de los pacientes, se pueden repetir otras series del uelante# 0uando se emplea como ant!doto su &nica contraindicacin es la alergia probada a la penicilina; por lo dems es en general bien tolerado y con m!nimos efectos secundarios# 0uando se administra como tratamiento de enfermedades crnicas del tejido conectivo como la artritis reumatoide, el empleo prolongado de la =penicilina puede originar efectos indeseables graves como s!ndrome nefrtico, neuritis ptica y lupus frmaco-inducido# Esto no se %a observado en los tratamientos cortos de las intoxicaciones por metales# /ersenato 0orresponde al cido etiln-diamino-tetraactico-clcico disdico (E=C( 0a Ba2), agente uelante potente para administracin endovenosa# $osee un amplio espectro para uelar metales pero se %a utili"ado principalmente en el tratamiento de las intoxicaciones por plomo, "inc, manganeso, cobre, mercurio, cadmio y berilio# )e administra a la dosis de 2,-4, mg3@g3dosis, por infusin endovenosa, a pasar en 2 %oras# Kepetir cada 2A %oras por per!odos de cinco d!as# En la encefalopat!a pl&mbica se recomienda administrar el versenato combinado con la =-penicilamina o el =F)(# El empleo de dosis altas puede causar nefrotoxicidad tubular y glomerular# (lgunos efectos secundarios, en general raros y transitorios, son malestar general, fatiga, fiebre, lagrimacin y congestin nasal, %ipotensin y deplecin de otros metales# /itamina 0 Es el ant!doto para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes :arfar!nicos# En casos de ingestin o in%alacin particularmente de rodenticidas :arfar!nicos de

primera o segunda generacin, aun en ausencia de sangrados, de manera preventiva se administra la vitamina N por v!a intramuscular a las dosis de ,#1 a ?#, mg3dosis en lactantes, ?#, a 2#, mg3dosis en escolares y 1 a ?, mg en adolescentes y adultos# >os :arfar!nicos de segunda generacin son muy potentes y pueden causar sangrados extensos ue ponen en peligro la vida; en estos casos la vitamina N debe administrarse por v!a endovenosa, debiendo vigilar estrec%amente a los pacientes ante la posibilidad de ue desarrollen reacciones de %ipersensibilidad# En estos pacientes, una ve" controlada la urgencia debe continuar administrndose vitamina N? (fitonadiona) por la v!a bucal, a la dosis de 2-1 mg3d!a, por el tiempo necesario %asta ue se recuperen los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina# Esto puede tardar meses en el caso espec!fico de los :arfar!nicos de segunda generacin, ue en general poseen vidas medias de eliminacin muy prolongadas# Antdotos miscel)neos El oxgeno en concentraciones de ?,,G, es el ant!doto de la intoxicacin por monxido de carbono# >a %ipoglucemia es una causa com&n del agravamiento de pacientes intoxicados por etanol, salicilatos, %ipoglucemiantes bucales y %ierro, misma ue revierte rpidamente con el empleo de dextrosa# )i se utili"a la dextrosa %ipertnica (1,G), vigilar estrec%amente al paciente para evitar el efecto contrario, ya ue la %iperglucemia puede a su ve" causar efectos adversos graves# >a rotamina est indicada en la intoxicacin por %eparina; ? mg neutrali"a ?,, mg de la %eparina# El tratamiento antituberculoso con isonia"ida puede originar como efecto adverso algo similar a la deficiencia de vitamina D+, cuya principal manifestacin son convulsiones, mismas ue se corrigen con la administracin de piridoxina# El clor%idrato de tiamina es un tratamiento coadyuvante &til en la intoxicacin et!lica, ya ue contribuye a corregir varios efectos adversos resultantes de la dificultad de entrada del piruvato al ciclo del cido tricarbox!lico; la tiamina precisamente facilita esta entrada incrementando as! la produccin de (C$# En el tratamiento de las intoxicaciones, agentes ue por muchas d#cadas se han empleado, hoy son motivo de serias dudas a propsito de su eficacia y se les ha encontrado poseer efectos indeseables. E/emplos: ipecacuana, fisostigmina, monoacetato de glicerilo.

>os fragmentos de anticuer os es ec$icos de digoxina, se %an utili"ado en el tratamiento de la intoxicacin por este &ltimo glucsido# Estos fragmentos com&nmente referidos como Fab, act&an unindose a la fraccin libre intravascular de la digoxina responsable de sus efectos txicos, permitiendo su difusin al espacio intersticial y de a%! a su eliminacin urinaria# Este ant!doto es efectivo pero desafortunadamente su precio es muy elevado y no est disponible en Fxico# 'na alternativa muy &til para esta intoxicacin es la dilisis gastrointestinal con dosis m&ltiples de carbn activado# El 1-&etil ira!ol est siendo estudiado como un ant!doto coadyuvante del etanol, para el tratamiento de las intoxicaciones causadas por el metanol y el etilenglicol# (dministrado por la v!a bucal, al parecer act&a como un potente in%ibidor de la biotransformacin %eptica del metanol y del etilenglicol con lo ue se previene la formacin de los metabolitos responsables de los efectos txicos# 7alta mayor experiencia pero promete ser un ant!doto muy efica"# $ara finali"ar, se destaca ue de algunos agentes ue por muc%as dcadas se emplearon para el tratamiento de intoxicaciones, en el momento actual %ay muc%as dudas acerca de su eficacia amn de poseer numerosos efectos secundarios indeseables; tal es el caso de la ipecacuana, de la fisostigmina y del monoacetato de glicerilo#