BAB I PENDAHULUAN

Thalassemia adalah gangguan sintesis hemoglobin herediter yang heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan

ketidakkeseimbangan produksi rantai globin. Kelainan darah ini pertama kali ditemukan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Italia antara tahun 1925-1927. Kata Thalassemia sendiri dimaksud kan untuk mengaitkan penyakit tersebut dengan penduduk mediterania, dalam bahasa Yunani, Thalasa berarti laut. Secara epidemiologi, penyakit ini ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara. Dulu, bayi yang lahir dengan kelainan darah, meninggal pada usia kurang dari setahun. Tapi saat ini sebagian besar berhasil diselamatkan dengan diagnosis dan penatalaksaanaan yang tepat. Karena penatalaksanaan untuk Thalassemia cukup mahal, banyak dana yang dihabiskan oleh Negara dengan frekuensi Thalassemia tinggi. Secara klinis Thalassemia bias dibagi menjadi 3 yaitu: Thalassemia mayor dimana penderitanya sangat tergantung pada transfusi darah, Thalassemia minor atau karier dimana tidak ditemukan gejala pada penderitanya, dan thalassemia intermedia dimana gejalanya tidak seberat thalassemia mayor. Karena penyakit herediter ini disebabkan oleh mutasi gen yang belum bias diterapi secara sempurna, maka sangat diperlukan konseling bagi pasangan yang akan menikah agar tidak melahirkan anak dengan thalassemia mayor di kemudian hari.1

BAB II LAPORAN KASUS

Sesi 1 Seorang anak laki laki usia 3 tahun datang dengan keluhan pucat dan perut membuncit. Dibawa ibunya ke puskesmas. Pucat mulai tampak sejak 2 bulan terakhir dan sudah 2 x dibawa ke bidan dan diberi vitamin penambah darah.

1. Jelaskan penyebab pucat dan patofisiologinya ! 2. Jelaskan masalah pada pasien ini dan kemungkinan penyebabnya! 3. Sebutkan anamnesis yang diperlukanuntuk menunjang hipotesis Anda tersebut! 4. Pemeriksaan fisik dan penunjang apa yang anda butuhkan untuk menunjang hipotesis tersebut?

Sesi 2 Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa anak terlihat kembung, tidak ada demam, lebih sering tidur, dan malas bermain. Buang air kecil kuning gelap, buang air besar 1x sehari konsistensi normal. Anak merupakan anak ke-4 dari empat bersaudara dan tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Anak lahir cukup bulan, lahir di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, tinggi badan 48 cm.

Pemeriksaan fisik dijumpai tampak pucat, kesadaran kompos mentis. Berat badan 10,1 kg, tinggi badan 85 cm. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100 x / menit, respirasi 30 X/ menit, suhu 37,20 C. Thorakas tidak terdapat retraksi dada, bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada gallop dan murmur. Paru normal. Abdomen tampak buncit, perabaan kenyal dan lembut, teraba hepar 4 cm dibawah arkus kosta kanan dan 3 cm dibawah prosesus xyphoideus, tepi tajam dan permukaan rata. Limpa teraba di Schuffner 2. Didapatkan facies cooley, konjungtiva anemis, sclera sub ikterik.

Hasil laboratorium Hb 5,1 g/dL, hematokrit 15%, jumlah eritrosit 2,8 juta/uL, jumlah leukosit 12.700/uL, hitung jenis leukosit : basofil 0%, eosinofil 2%, batang 1%, segmen 62%, limfosit 31%, monosit 3%. Jumlah trombosit 207.000/uL, MCV 58 fL (82 92), MCH 24 pg (27 31), MCHC 36% (32 37), RDW 15% (12 14), retikulosit 2,6% (0,5 1,5)

Sediaan Apus Darah Tepi:

5. Jelaskan hasil laboratorium tersebut dan kesimpulanmya! 6. Pemeriksaan penunjang apa yang anda perlukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien tersebut?

Hb elektroforesa: HbF 62% ( normal < 2%), ditemukan HbE 31% HbA 15% (normal >95%)

7. Apa diagnosis pasiern tersebut? 8. Jelaskan struktur hemoglobin dan jenis jenis penyakit akibat kelainan hemoglobin yang terjadi! 9. Jelaskan patofisiologi temuan klinis ( pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium) pasien tersebut ! 10. Bagaimana penyakit pada pasien tersebut diwariskan dan bagaimana pencegahannya? 11. Apa komplikasi jangka pendek dan jangka panjang pada pasien dengan diagnosis tersebut dan bagaimana tata laksananya?

BAB III PEMBAHASAN ANAMNESIS 1. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status :::: Pucat dan Perut membuncit : :: 3 tahun : Laki-laki

2. Keluhan Utama 3. Keluhan Tambahan

Pucat sudah sejak 2 bulan terakhir Anak kembung Tidak demam Lebih seeing tidur dan malas bermain Buang air kecil warna kuning gelap Buang air besar 1x sehari dan konsistensinya normal : Pucat sejak 2 bulan terakhir dan perut buncit ::: Anak ini merupakan anak ke 4 dari empat bersaudara

4. Riwayat Penyakit Sekarang 5. Riwayat Penyakit Dahulu 6. Riwayat Kebiasaan 7. Riwayat Penyakit Keluarga

dan tidak ada yang mengalami kelainan serupa 8. Riwayat Pengobatan penambah darah. 4 : Sudah 2 kali dibawa kebidan dan diberi vitamin

9. Riwayat kelahiran

: Anak lahir cukup bulan, lahir di bidan, langsung

menangis berat badan lahir 3100 gram, tinggi badan 48 cm.

Masalah dan Hipotesis Daftar Masalah Anemia Dasar Masalah Tampak pucat Konjungtiva anemis Hipotesis Thalassemia Keganasan (Leukemia) Trauma

Hb (5,1 g/dl)

Eritrosit (2,8 juta/l)

Gagal tumbuh

BB pasien = 10,1 kg TB pasien = 85 cm Underweight

Asupan gizi kurang Thalassemia

Hepatosplenomegali

Abdomen tampak membuncit, perabaan kenyal dan lembut Hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae kanan dan 3 cm dibawah processus xyphoideus Limpa teraba di Schuffner 2

Thalassemia Keganasan (Leukemia)

Anemia Mikrositik Hipokrom

MCV (58 fl) MCH ( 24 pg) Poikilositosis (pada SADT) Anisositosis (pada SADT)

Defisiensi Fe Thalassemia / Hemoglobinopathy

Hemolisis Eritrosit

Urin terlihat berwarna kuning gelap Sklera Sub ikterik

Anemia Hemolitik Defisiensi G6PD Thalassemia Hepatitis B/C

Anamnesis Tambahan 1. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan perut membuncit? Apakah ada nyeri? Apakah ada keluhan lain? Seperti demam, batuk atau pusing? Apakah pasien mengalami gangguan nafsu makan? Bagaimana pola makan pasien? Apakah pada pasien urinnya berwarna seperti teh? Apakah pasien mengalami trauma baru-baru ini? Apakah pernah berpergian ke kawasan endemis? Bagaimana dengan tinggi dan berat badan pasien? Bagaimana dengan lingkungan tempat tinggal pasien? Bagaimana dengan riwayat vaksinasi nya? Bagaimana dengan riwayat persalinan nya?

2. Riwayat Penyakit Dahulu Apa pasien pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya?

3. Riwayat Penyakit Keluarga Apa keluarga pasien ada yang menderita penyakit Thalassemia? Apakah ada keluarga yang pernah mengalami keganasan?

4. Riwayat Pengobatan Vitamin penambah darah apa yang dikonsumsi? Apakah efek yang terjadi setelah mengkonsumsi vitamin penambah darah tersebut?

5. Riwayat Kebiasaan Bagaimana dengan kebutuhan intake makanan pasien? Bagaimana dengan kebersihan diri pasien?

Interpretasi Hasil Anamnesis Dari anamnesis ditanyakan mengenai apakah ada demam pada pasien ini karena apabila ada bisa mengarah kepada dugaan adanya infeksi. Lalu ditanyakan juga mengenai gangguan nafsu makan karena biasanya gejala ini ada pada salah satu hipotesa kita yakni kwashiorkor. Gangguan nafsu makan juga bisa menunjang Thalassemia, karena pada penderita Thalassemia juga mengalami tidak nafsu makan. Ditanyakan juga bagaimana riwayat persalinan dan vaksinasi nya karena kita ingin tahu apakah ada gangguan tumbuh kembang pada pasien ini. Pada riwayat penyakit keluarga ditanyakan apakah ada keluarga yang menderita Thalassemia karena penyakit Thalassemia merupakan penyakit yang bersifat genetik, yang berasal dari pasangan yang membawa sifat thalassemia. Lingkungan dan kebersihan diri pasien juga patut ditanyakan, karena pada salah satu hipotesa kita ada yang mengarah kepada infeksi cacing. Pada riwayat pengobatan ditanyakan vitamin penambah darah apa yang telah dikonsumsi pasien ini dan bagaimana efek nya karena kita ingin melihat adakah perbaikan dari pemberian vitamin ini atau malah memperparah keadaan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Status Generalis Kesadaran : Compos mentis,

Muka terlihat pucat merupakan tanda-tanda adanya anemia.

BB:10,1 kg (N: 14 kg) TB: 85 cm (N: 95 cm) Gagal Tumbu h

Muka terlihat karakteristik facies cooley kelainan ini khas pada thalassemia mayor Tanda Vital Tek. Darah: 100/60 (N: 80-100/50-80) Nadi: 100x/menit (N: <110x/menit) RR:30x/menit (N: <40x/menit) Suhu: 37,2 (Normal) Status Lokalis Mata: Konjunctiva anemis mendukung keadaan umum yang pucat ; Sklera sub ikterik berhubungan dengan adanya hepatomegali pada pemeriksaan abdomen. Thorax: tidak terdapat retraksi dada yang berarti nafas tidak terganggu Jantung: Bunyi Jantung S1 & S2 normal, gallop (-) Paru: dalam batas normal Abdomen: Buncit hepatosplenomegali kenyal dan lembut pada palpasi menandakan tidak ada tanda-tanda perforasi usus/lambung dan peritonitis Hepar teraba 4 cm dibawah arcus aorta kanan dan 3cm dibawah proc. Xyphoideus Hepatomegali Limpa teraba di schuffner 2 Splenomegali

PEMERIKSAAN LABOLATORIUM 1. Darah TES Hb Ht Leukosit Hitung Jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW Retikulosit 0% 2% 1% 62% 31% 3% 200.000 /uL 2,8 jt/mm3 58 U3 24 uug 36% 15 26 0-1% 1-3% 3-5% 54-62% 25-33% 3-7% 150.000-400.000 /uL 3,5 jt 5 jt /mm3 82-92 U3 27-31 uug 32-36% 12-14 0,5 - 1,5 % Normal Normal Menurun Normal Normal Normal Normal Menurun Menurun Menurun Normal Meningkat Meningkat HASIL 5,1 g/dl 15 /vol% 12.700/mm3 KADAR NORMAL 10-14 g/dl 30-42 /vol% 9.000-13.000 /mm3 KETERANGAN Menurun Menurun Normal

Interpretasi: Derajat Anemia berdasarkan nilai Hb (WHO): o 10-13 gdl : Ringan sekali o 8-9,9 g/dl: Ringan o 6-7,9 g/dl: Sedang o <6 g/dl : Berat pada pasien didapatkan nilai Hb sebesar 5,1 g/dl. Jadi berdasarkan kriteria WHO pasien ini menderita anemia berat. Penurunan Ht pada pasien berhubungan dengan penurunan Hb. Eritrosit yang menurun merupakan tanda bahwa terjadinya lisis yang hebat yang mengarah ke anemia hemolitik. MCV menunjukkan volume rata-rata sel darah merah dalam mikrokubik darah. Pada pasien ini nilai MCV nya adalah 58 U3 dimana apabila nilai MCV < 80 menunjukkan eritrosit mikrositik. MCH menunjukkan volume Hb rata-rata dalam eritrosit. Apabila nilai MCH <27 uug seperti pada pasien ini, yaitu hanya sebesar 24 uug, menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. RDW (Red Blood Cell Distribution Width) pasien ini 15 dimana apabila >14 / meningkat biasanya pada anemia defisiensi, anemia hemolitik dan anemia sel sabit. Retikulosit pasien 26 menunjukkan adanya peningkatan eritropoiesis akibat banyaknya lisis eritrosit sehingga sumsum tulang diharuskan untuk membuat eritrosit baru kemudian eritrosit muda dan belum matang pun ikut keluar ke sirkulasi. 2. Sediaan Apus Darah Tepi Pada SADT nampak eritrosit yang pucat pada bagian tengahnya. Hal ini menunjukkan anemia hipokrom. Nampak juga terjadi penurunan volume eritrosit yang menunjukkan eritrosit mikrositik. Terlihat adanya sel-sel target yang menunjukkan karakteristik sel darah merah pada penderita thalassemia. Terdapat juga gambaratn eritrosit yang abnormal yaitu poikilositosis (bentuk eritrosit bermacam-macam) dan anisositosis (ukuran eritrosit tidak sama). 10

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN 1. Serum Iron 2. Ferritin serum 3. TIBC 4. Elektroforesa Hb Pada penderita thalassemia beta umumnya HbF meningkat dikarenakan rantai beta dalam struktur hemoglobin tidak terbentuk sehingga rantai alfa Hb mengikat 2 rantai gamma yang membentuk HbF. HbF 62% (N : <2%) meningkat HbF terdiri dari rantai alfa dan delta, karena mengikat rantai alfa dari HbA. HbE 31% normal tidak ada, sehingga pasien ini mempunyai HbE. HbA 15% (N : <95%) menurun HbA terdiri dari rantai alfa dan beta, karena beta tidak terbentuk maka hasil dari rantai alfa menurun karena terikat oleh rantai alfa pada HbF.

11

PATOFISIOLOGI KASUS2

Gangguan pembentukan Hb

rantai HbF (ikatan dengan O2 sangat kuat , susah ke jaringan) banyak berikatan dengan HbA kurang

Afinitas O2 Ax : Sering tidur Hipoksia jaringan Malas bermain PF : Konjungtiva anemis

tidak terbentuk

Thalasemia Kompensasi: eritropoetin

Eritropoesis ekstramedullar

Hepar

Lien

Hepatospleenomegali

Ax : Perut buncit, kembung PF : - Perabaan kenyal & lembut Hepar 4 cm di bawah archus costae kanan & 3 cm di bawah processus xhypoideus Limpa teraba di Schuffner 2

12

Patofisiologi (lanjutan) rantai

Mudah mengalami kalsifikasi/ pengendapan Kerusakan eritrosit/ intravascular hemolisis Pembentukan bilirubin yang berlebih

Membrane eritrosit mudah lisis Anemia hemolitik

Bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air Ax lab : Pucat : Eritrosit MCV MCH Hb Ht Kompensasi : retikulosit (lab) Tidak diekskresikan dalam urin

Tidak terjadi bilirubinemia dan terjadi peningkatan urobilinogen Rentan terhadap fagositosis oleh sistem fagosit mononukleus

Ax : urin kuning gelap

Terjadi destruksi eritrosit intramedullar (inefektif eritropoesis) Massa jaringan eritropoetik membesar

Menghabiskan nutrien

Menimbulkan retardasi pertumbuhan BB : 10,1 kg TB : 85 cm

13

DIAGNOSA Thalasemia Beta HbE Berdasarkan : 1. Manifestasi klinik : Anemia Facies cooley Hepatosplenomegali

2. Pemeriksaan Hb elektroforesa ditemukan HbE 31% yang pada keadaan normal tidak ditemukan HbE dan HbF 62% (normal < 2%) yang patognomonik pada penderita talasemia. 3. Pada SADT ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom, poikilositosis, anisositosis dan sel target. 4. Pewarisan Penyakit Thalasemia Ibu Carrier thalasemia Ayah Carrier HbE

25% Normal 50% Carrier thalasemia 25% Thalasemia

Pencegahan : Konseling keluarga, periksa HbA2 dan HbE DIAGNOSA BANDING

1. Anemia defisiensi besi : Pada SADT ditemukan mikrositik hipokrom, anisositosis, dan poikilositosis. Upaya diagnostik yang harus dilakukan adalah pemeriksaan serum iron, ferritin serum dan TIBC 14

2. Defisiensi G6PD: Ditemukan urin berwarna kuning kecoklatan yang kemungkinan kami perkirakan itu adalah bilirubin 1 yang keluar dari eritrosit yang mudah pecah karena kekurangan enzim G6PD. 3. Malnutrisi: Pada pemeriksaan antopometri pasien yang kurang dari normal

KOMPLIKASI 1. Dekompensasi jantung 2. Hemosiderosis / hemokromatosis 3. Sepsis Transfusi darah berarti menambahkan Fe di dalam tubuh, padahal pada pasien Thalassemia mempunyai Fe yang sudah banyak di dalam tubuh. Penumpukkan Fe di dalam tubuh dinamakan hemosiderosis hemokromatosis dimana Fe yang banyak ini bersifat toksik. Hemosiderosis hemokromatosis yang mengenai organ jantung lama-kelamaan akan menyebabkan dekompensasi jantung. Jika splenektomi dilakukan pada anak usia 2 tahun akan menimbulkan imunodefisiensi yang akhirnya meninggal karena sepsis.

PENATALAKSANAAN3 Terapi Transfusi PRC (packed red cell) sampai hb 11 g/dl I. Medikamentosa Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): Diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah. 15

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.

II.

Suportif

Transfusi darah : Hb penderita dipertahankan di atas 11 g/dL tidak melebihi 15 g/dL. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

Pemantauan I. Terapi

Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.

Efek samping kelasi besi (iron chelating agent) yang dipantau : demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.

II. Tumbuh Kembang Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita. Dengan cara Catch Up : RDA x (BB/TB ideal) BB pasien Ket : RDA (Recommented Daily Allowance) Kebutuhan gizi yang dibutuhkan dalam sehari. 16

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad malam Karena pada talasemia terjadi kelainan pada tingkat gen yang menyebabkan umur eritrosit menjadi lebih pendek. Dengan bila diberikan penatalaksanaan transfusi PRC dapat menyebabkan hemosideris tapi bila tidak diberikan dapat mengalami anemia. Dan pada talasemia mempunyai komplikasi dekompesasio jantung dan sepsis. Ad sanationam : ad malam Karena kelaian pada tingkat gen maka kejadian pasti berulang Ad Functionam : dubia ad malam Karena pada proses homepoesis sudah tidak normal.

17

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

Hemoglobin4 Molekul hemoglobin terdiri atas dua pasang rantai globin identik yang berasal dari kromosom yang berbeda. Beberapa jenis hemoglobin yang dapat dijumpai, sebagai berikut: Pada orang dewasa : HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta (2 2) HbA2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta (2 2) HbF (predominasi), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma (2 2) Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan Ggamma (2 G2), di mana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada G dan alanin pada A Pada embrio: Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (2 2) Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (2 2) Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (2 2), sebelum minggu ke-8 intrauterin. Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta ke rantai alfa dan dari rantai epsilon ke rantai gamma, diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiran. StrukturHb Mengandung besi Heme Berfungsi dalam respirasioksigen Hb Globin Unsur mutan yang aktif dalam Berbagai kelainan herediter 18

Pada fetus : -

2 rantai alpha --- 140 asam amino MolekulHb 2 rantai beta --- 140 asam amino

2 rantai tidak terbentuk thalassemia mayor 1 rantai tidak terbentuk thalassemia minor rantai alpha tidak terbentuk thalassemia rantai beta tidak terbentuk thalassemia thalassemia penyakit herediter yang bersifat autosomal resesif

Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel

Orang-orang yang beresiko menderita thalasemia:

Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan.

Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina, atau orang Philipina.

19

Thalassemia Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni: a. Perubahan struktur rangkaian asam amino rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati structural, atau b. Perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia. Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak-anak atau dewasa, disebabkan oleh mutasi gen globin atau . Sedangkan, mutasi berat gen globin ,, dan dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi. Table kelainan-kelainan yang termasuk ke dalam hemoglobinopati 1. Hemoglobinopati structural a. Sindrom bsel sickle : Hb S Heterozigot ganda Hb S dengan varian hemoglobin thalassemik: Hb SC, Nb SD, Hb S, Hb S-thalassemia-, Hb S-thalassemia- b. Hemoglobin dengan afinitas oksigen yang berubah: Contohnya, Hb Yakima c. Hemoglobin tidak stabil : contohnya, Hb Koln

2. Thalassemia : a. Thalassemia- b. Thalassemia- c. Thalassemia-, thalassemia-, dan thalassemia- d. Heterozigot ganda thalassemia- atau dengan varian hemoglobin thalassemik: contohnya, thalassemia /HbE

3. Varian hemoglobin thalassemik:

20

HbC, HbD-Punjab, HbE, Hb Constant Spring, Hb Lepore, dan lain-lain.

4. Hemoglobin persisten herediter : HbF persisten.

5. Hemoglobinopati didapat : contohnya, methemoglobin.

Thalassemia Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin a atau b, ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian ata menyeluruh rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi thalassemia yang jenisnya sesuai dengan rantai globin yang terganggu produksinya, seperti ditunjukkan di bawah ini. 1. Thalassemia-, terjadi akibat berkurangnya (defisiensi parsial) (thalassemia-+) atau tidak diproduksi sama sekali (defisiensi total) (thalassemia-0) produksi rantai globin. 2. Thalassemia-, terjadi akibat berkurangnya rantai globin-b (thalassemia-+) atau tidak diproduksinya kedua rantai globin- (thalassemia-0) 3. Thalassemia- terjadi akibat berkurangnya atau tidak diproduksinya kedua rantai- dan rantai . Hal yang sama terjadi pada thalassemia-, dan thalassemia-. 4. Heterozigot ganda thalassemia atau dengan varian hemoglobin thalassemik: Contohnya, thalassemia-/HbE: diwarisi dari salah satu orang tua yang pembawa sifat thalassemia , dan yang lainnya adalah pembawa sifat HbE. Patofisiologi thalassemia- Pada thalassemia-, di mana terdapat penurunan produksi rantai , terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi rantai globin , di mana pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai globin 2 2 (HbF), tidak mencukupi untuk mengkompensasi defisiensi 2 2 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan rantai globin tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan cirri khas pada pathogenesis thalassemia-. Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor 21

dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan eritropoesis yang tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi lebih pendek. Akibatnya, timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolism. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh system fagosit. Hyperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian bila besi ini tidak segera dikeluarkan. Hal yang Terjadi Mutasi primer terhadap produksi globin Manifestasi Sintesis globinm yang tidak seimbang

Rantai globin yang berlebihan terhadap Anemia metanolisme dan ketahanan hidup eritrosit Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ Anemia, splenomegali, hepatomegali, dan kondisi hiperkoagulabilitas Anemia terhadap fungsi organ Produksi eritropoietin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan

metabolism, dan perubahan adaptif fungsi kardiovakuslar Metabolism besi yang abnormal Muatan besi berlebih kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, kulit. Rentan terhadap infeksi spesifik Sel seleksi Peningkatan kadar HbF; Heterogenitas

populasi sel darah merah

22

Modifiers genetic sekunder

Variasi fenotip: khususnya melalui respons HbF Variasi metabolism bilirubin, besi, dan tulang.

Pengobatan

Muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah, toksisitas obat

Riwayat evolusioner

Variasi dari latar belakang genetik : respon terhadap infeksi

Faktor ekologi dan etiologi

23

BAB V KESIMPULAN

Talasemia HbE didiagnosis dengan pemeriksaan Hb elektroforesa dengan ditemukannya HbE dan HbF yang patognomonik, pemeriksaan fisik terdapat facies cooley dan pada SADT ditemukan adanya sel target. Prognosis penyakit talasemia ini kurang baik dikarenakan penyakit ini terjadi defek dari gen dan sulit disembuhkan. Penatalaksanaan seperti transfuse darah dan iron chelating agent tidak dapat menyembuhkan pasien tapi hanya memperpanjang masa hidup dan pengobatan cukup mahal. Ditambah lagi dengan komplikasi yang akan terjadi seperti dekompesasio jantung, sepsis dah hemosiderosis yang akan memperburuk prognosis.Kemungkinan prognosisnya bisa menjadi baik bila dilaukan transpalantasi sel induk.

24

BAB VI DAFTAR PUSTAKA

1. Permono B. Buku Ajar Hematologi Onkologi: Hemoglobin Abnormal. Jakarta: Erlangga. 2010.p. 64-65. 2. Robbins. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta : EGC. 2007. p.452-5 3. Permono B, Ugrasena IDG. Talasemia. Dalam:.Buku ajar hemato-onkologi anak.Jakarta: BP IDAI 2006. h.64-84 4. Atmakusuma D, Setyaningsih I .Buku ajar ilmu penyakit dalam. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K, setiati S, editors.Dasar-dasar Talasemia: Salah satu jenis hemoglobinopati. 5th ed. Jakarta : Interna publishing. 2010 .p. 1379-85

25