Pendidikan : Dokter, 1970, FK.

UKI, Jakarta Konsultan Nefrologi (Ginjal(Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis Medis, , Koordinator KSM PD.Ginjal PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi: Organisasi : Ketua KKPKKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)Sakit)-PERSI 05 KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 20092009-2012 Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2009, 2010 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010 2010-2011 Penghargaan: Penghargaan : Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM LainLain -lain : Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996 Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKFK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Nama Lahir Status Alamat

CURRICULUM VITAE : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM : Magelang, 5 Nov 1943 : Menikah, 1 anak : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis

STATE OF THE ART COMPREHENSIVE PATIENT SAFETY

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Peraturan Per UU Keselamatan Pasien Definisi Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Era Keselamatan Pasien Enam Pemandu KPRS Program KPRS Kesimpulan

1. PERATURAN PER UU KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien : Pasal 43 : 1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden insiden, , mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasal 5 RS dan tenaga kes yg bekerja di RS wajib melaksanakan program dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional KPRS. Pasal 6 (1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS sbg pelaksana kegiatan KP. (4) TKPRS melaksanakan tugas: a. mengembangkan program KP di RS sesuai dgn kekhususan RS tsb; b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program KPRS; c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS;

Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan (implementasi) program KPRS; d. bekerja sama dgn bagian Diklat RS utk melakukan pelatihan internal KPRS; e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi utk pembelajaran; f. memberikan masukan dan pertimbangan kpd kepala RS dlm rangka pengambilan kebijakan KPRS; dan g. membuat laporan kegiatan kpd kepala RS. Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Pasal 2 Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien pasien. Penjelasan Umum 1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan pasien pasien; ; Penjelasan Pasal 2 f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien pasien. .

STANDAR KOMPETENSI DOKTER A. Area Kompetensi 1. Komunikasi efektif 2. Keterampilan Klinis 3. Landasan llmiah llmu Kedokteran 4. Pengelolaan Masalah Kesehatan 5. Pengelolaan Informasi 6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri 7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........ Menerapkan Standar Keselamatan Pasien : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi & program peningkatan KP 5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP 6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien : 1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2.Memimpin dan mendukung staf 3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko 4.Kembangkan sistem pelaporan 5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP 7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

MUTU PATIENT SAFETY RISK Safety is a fundamental principle of patient and a critical component of Quality MGT care Management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, Programme, WHO, 2004)

ETIK

EBM VBM

121

Risk : The probability that an incident will occur. Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009) Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

(KKP-RS)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient. Adverse Event : an incident which results in harm to a patient. Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO) Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident) Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi. KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak (omission), bukan krn underlying disease atau kondisi pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat c.i., tidak timbul (chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention), 3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)

Definisi Mutakhir KKPRS Insiden Keselamatan Pasien

Juni 2010

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius 2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS) KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)

 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb. Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional)

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI PENASEHAT Ketua Umum PERSI PUSAT Ketua MAKERSI PUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS

Susunan

Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg / Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI, IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc : Dr. Boedihartono, MHA : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA : Dr. Luwiharsih, MSc Bidang-bidang ..........

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARS Wakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,Faclm Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SH Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS Anggota : Dr Luwiharsih,MSc Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II) Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG Wakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes Anggota : Dr Purnamawati, SpA(K)

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III) Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua merangkap Anggota Anggota Anggota

: Dr. Robby Tandiari SpRad : DR. Dr. Sutoto, M.Kes : Dr. May Hizrani, MARS : Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Ketua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARS Wakil Ketua merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH Anggota : Dr Sri Handono, MPH Anggota : Dr Zainal Abidin Anggota : Dr Samhary Baswedan, MPA Anggota : Dr Tri Hesty, SpM Anggota : Dr Mus Aida, MARS Anggota : Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARS Anggota : Drg Lucky, MARS

ANGGOTA
1. 2. 3. 4. Dr. Samsi Jacobalis, SpB Dr. Farid Husain, SpB(K) Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD 5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD 6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR 7. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM 8. Dr. Marius Widjajarta, SE 9. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS 10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS 11. Dr. Robert Imam Sutedja 12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum 13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS 14. Dr. Tini Hadad 15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes 16. Laurensia Lawintono, MSc 17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM 18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM 19. Dr. Ratna Rosita, MPHM 20. Dr. Saidi 21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes 22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Visi : Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS Misi : Mengangkat secara nasional Fokus KP Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg mencakup KP & peningkatan Mutu Yan Mengembangkan Standar Pedoman KP berbasis riset & pengetahuan Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS Tugas Pokok : Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes di Indonesia

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 1) 2) 3) 4) Padat Modal 5) Padat Sistem / Prosedur Padat Teknologi 6) Padat Mutu Padat Karya 7) Padat Keluhan / Masalah Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?) 9) Ketidakpastian sakit
Yan 24.7.12

Rumah Sakit Padat Risiko - High Risk

RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya

Complexity = increased chance of something going wrong!

Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan Pasien !

IpTek PelayananMedis Populasi Menua Risiko Klinis ! 0 Waktu Litigasi !

1960

2000 +

Sebelum th 2000

System

Error/ PSI

Error

Invasive-Noninvasive Exam

System

Error

Doctor Doctor

Patient
AE

Medical

Treatment
Surgical

Nursing care

System
Error

System

Error

271

Laporan Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE
(>50% krn ME)

Mati

Pasien RS di US
: Admisi /year

Pasien tsb
:Mati sb AE
(Extrapolasi)

Mati sb lain

Di Colorado & Utah(1992) Di New York(1984)

2.9 %

6.6 % 33.6 juta

44,000 - KLL :
43,458 98,000 -Cancer : 42,297 !!! Estimasi -AIDS : biaya: $17 - 16,516 $50 milyar

3.7 %

13.6 %

JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN SETIAP HARI 1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

Study

Study focus
(date of admissions)

No of Hosp Admission 30 195

No of AE 1133

AE Rate (%)
3.8

1.USA(NewYork State) (Harvard Medical Practice Study) (1,2) 2.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10) 3.USA (UTCOS)1 (10) 4.Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS)(3) 5.Australia (QAHCS)2(10) 6.UK (4) 7.Denmark (12) 8.New Zealand (6,7) 9.Canada (8)

1.Acute care Hosp (84) 2.Acute c.Hosp(92) 3.Acute c.Hosp(92)

14 565 14 565 4.Acute c.Hosp(92) 14 179 5.Acute c.Hosp(92) 6Ac c.Hosp(99-00) 7.Acute c.Hosp(98) 8.Acute care (98) 9.Ac&Com.Hosp(01) 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720

475 787 2353 1499 119 176 849 279

3.2 5.4 16.6 10.6 11.7 9.0 12.9 7.5

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

Era Patient Safety di Dunia

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang WHO Patient Safety Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSI

Era Patient Safety di Indonesia

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS Buku Pedoman Pelaporan IKP 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Pemandu Keselamatan Pasien Rumah Sakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK 1691/2011 TTG KPRS II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS III. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Hospital Risk Management : Payungnya KPRS

Patient Risks

Clinical Risk Mgt Patient Safety

Hospital Risk Management

Property Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

The Business

of

The Patient
Hospital Safety

of

of The Health Care Worker

of of The The Environment Facilities

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt Clinical Risk Mgt

Risiko

KTD, KNC

Risiko

1.

3.
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien Pelaporan IKP Diagnostik Solusi Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

2.

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien Definisi, Sistematika, Klasifikasi

*Organisasi/Manajemen 1. Standar Yan RS, Standar Profesi 2. Good Professional Practice, EB Practice 3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS 4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM 5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO 6. Sistem Rekam Medis, Informed consent 7. dsb *Pelayanan 1. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. Safe blood transfusion 3. Yan Peristi 4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional 5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain 6. .dsb.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

1.

Upaya Khusus (Baru Baru) ) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

2.

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

* WHO PATIENT SAFETY 12 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central lineline-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize, Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Upaya Diagnostik & Solusi

Patient Involvement/ Communication 6. Implementasi & Measurement 1. Pelaporan IKP

3.
2.

Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA

5. Pelatihan Seminar

KTD Yan RS yang lebih aman

4. Panduan Pedoman Standar

Analisis/Belajar Riset

3.

Pengembangan Solusi

4. Taksonomi Keselamatan Pasien

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

4.
IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

Insiden Keselamatan Pasien

2

Hasil / Dampak pd Pasien

KTD=Kejadian KTD= Kejadian Insiden Keselamatan Tidak Diharapkan KNC=Kejadian KNC= Kejadian Pasien Nyaris Cedera

Cedera (Adverse Event) Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3

(Unpreventable)

(Preventable)

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsb

KTD / KNC Dpt dicegah Medical Error, Medical Negligence,dsb

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt Clinical Risk Mgt

Risiko

KTD, KNC

Risiko

1.

3.
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien Pelaporan IKP Diagnostik Solusi Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

2.

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien Definisi, Sistematika, Klasifikasi

Standar Keselamatan Pasien RS

(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sakit, , 2006)

I. II.

Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metodametoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKPKKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan caracara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

WHO Patient Safety

Action areas : 1. Global Patient Safety Challenge :
PROGRAMME OF WORK (2005)2008 2009

1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives 3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2. Patients for Patient Safety 3. Research for Patient Safety 4. The International Classification for Patient Safety 5. Reporting and Learning Patient Safety 6. Solutions for Patient Safety 7. High 5s 8. Technology for Patient safety 9. Knowledge Management on Patient safety 10. Eliminate central line-associated bloodstream infections 11. Education for Safer Care 12. The Safety Prize 13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

II

III

11

II

III

2. Patients for Patient Safety

WHO South East Asia Regional Patient Safety Workshop on Patients for Patient Safety Jakarta, 17 19 July 2007 - P4PS Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety. Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse Association, Policy makers Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region, Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning.

Jakarta Declaration

WHO SEAR Patient Safety Workshop on Patients for Patient Safety

Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

Jakarta Declaration
1. No patients should suffer preventable harm; 2. Patients are at the centre of all PS efforts; 3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between patients & care providers; 4. Must work in partnership.. 5. Transparency, accountability, mutual trust & respectin PS systems between health care professionals and patients are fundamental.. 6. When harm does occur : should be a PS reporting system.. 7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way communication among patients & health care providers 8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical, avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent 19 July 2007 health care professionals.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005

S P E A K U P

Speak up if you have questions or concerns: it's your right to know Pay attention to the care you are receiving Educate yourself about your diagnosis, test and treatment Ask a trusted family member or friend to be your advocate Know what medications you take and why you take them Use a healthhealth-care provider that rigorously evaluates itself against safety standards Participate in all decisions about your care.

WHO : Reporting and learning

1. Reporting for learning. 2. Reporting must be safe. 3. Reporting leads to a constructive response. 4. Resources for analysis and dissemination of lessons.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan. 2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem. 4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

Peta IKP Terkini

Rumah Sakit Yang Aman

Pengalaman Sistem Pelaporan British Airways Incident Report 1994 - 1999

Insiden Risk tinggi &medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

Jenis IKP

KNC KTD LAIN-LAIN Kematian Cedera Irreversibel Cedera Reversibel Cedera Ringan Tidak ada cedera

2008 2009 41 62 19 24 1 0 2 0 4 12 42 5 2 6 11 62

Total 103 43 1 7 2 10 23 104

70%

Akibat Insiden

6% 1% 7% 16% 70%

ANALISIS AKAR MASALAH

Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI Akar masalah lainnya : Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, persiapan operasi tdk memakai SOP, dsb Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang (pasien jatuh) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM Faktor Pasien : kerjasama kurang

WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

6. Solutions for Patient Safety Insiden KP

KTD KNC K.Sentinel

Analisis Sebab & Faktor lain Solusi

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Pastikan Identifikasi Pasien 3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar 5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan 7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai 9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools Expert Consensus Meeting Report, WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

World Health Organization First Edition, 2008 (254 pages)

Contents
How to integrate PS into your medical school curriculum Educational principles essential for PS teaching & learning How to assess PS How to evaluate PS curricula How to foster & engage in a transnational approach to PS education What is PS What is human factors and why is it important to PS? Understanding systems & the impact of complexity on patient care Understanding and learning from errors Understanding and managing clinical risk PS and invasive procedures Improving medication safety

Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012) Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft) RS dapat memulai pengembangan pelaksanaan program KPRS terkait

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, 66 JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Parameter KP pada Administrasi-Manajemen Standar 2 Parameter 4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab untuk mengelola Program KPRS. Standar 6 Parameter 2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus KPRS.
67

16 Program KPRS

Program
1. Asesmen budaya safety 2. Langkah awal : Deklarasi KPRS, Sosialisasi KPRS 3. Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien 4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tim KPRS, KPRS, Champions 5. Terapkan Manajemen Risiko RS 6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan IKP, Analisis RCA RCA-FMEA FMEA, , Rekomendasi / Solusi 7. Komunikasi Komunikasi-LibatkanLibatkan-Berdayakan Pasien - Masyarakat 8.DPJP 8.DPJP, , Koordinasi pelayanan, pelayanan, Transfer info

Pemandu
7 Langkah KPRS 7 Langkah KPRS, KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRS 7 Langkah KPRS 7 Langkah KPRS, Parameter Akreditasi KPRS 7 Langkah KPRS 7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRS 7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRS Standar & Parameter 68 Akreditasi KPRS

Program
9. Unit & Program Diklat KPRS 10. Sistem identifikasi pasien 11. Peningkatan sistem komunikasi antar staf 12. Medication safety, Sistem pengamanan obat high alert 13. Surgical safety checklist 14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi, Clean care is safer care Hand hygiene 15. Sistem pengelolaan risiko pasien jatuh 16. Safety device, alat injeksi sekali pakai

Pemandu
Standar & Parameter Akreditasi KPRS 6 Sasaran KPRS 6 Sasaran KPRS 6 Sasaran KPRS, WHO 9 solutions 6 Sasaran KPRS 6 Sasaran KPRS

6 Sasaran KPRS WHO 9 solutions

69

7. KESIMPULAN

KATA AKHIR
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit hanya dapat dicapai dengan membangun budaya yang berorientasikan kepada keselamatan pasien Budaya keselamatan pasien harus dipahami, dihayati dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah sakit Peran pimpinan, baik formil maupun non formil diperlukan dalam membentuk nilai dan memberi teladan.
(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang. 3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. 4. Risiko Klinis menurun. 5. Keluhan dan Litigasi berkurang. 6. Mutu Pelayanan meningkat. 7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Kesimpulan
1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi. 2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu Etik EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu 3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien. 4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih 5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi, Komunikasi dgn pasien. 6. Enam Pemandu KPRS adalah : 1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit dan PMK 1691/2011 ttg KPRS 2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit 3) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS 5) Program WHO Patient Safety 6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS 7. UU 44/2009 Tentang RS & PMK 1691/2011 mewajibkan RS menerapkan Standar 73 Keselamatan Pasien

The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it.
(Albert Einstein)

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan Sahabat Sahabat Rumah Sakit Sakit, , cepat atau lambat dia akan berbalik menjadi Musuh Musuh Rumah Sakit Sakit. .
(Nico A.Lumenta, A.Lumenta, 2008)

Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI