ANEXO NICO

SEMAD FEAM/IEF/IGAM SECRETARIA DE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO SUSTENTAVEL FUNDAO ESTADUAL DE MEIO AMBIENTE/ INSTITUTO ESTADUAL DE FLORESTAS/INSTITUTO MINEIRO DE GESTO DAS GUAS

DECLARAO DE CARGA POLUIDORA (ANO BASE)

Ateno! Este anexo DN ....... deve ser preenchido com informaes para cada ponto de lanamento.
IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR
Razo social ou nome: Nome Fantasia: CNPJ/CPF: Endereo (Rua, Av. Rod. Etc.): Complemento: Municpio: Fax:( ) Inscrio estadual: No/km: UF: Caixa Postal: Bairro/localidade: CEP: Telefone: ( ) E-mail:

IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO
Razo social ou nome: Nome Fantasia: CNPJ/CPF: Endereo (Rua, Av. Rod. Etc.): Complemento: Municpio: UF: Fax:( ) Caixa Postal: Pessoa de contato: Numero do processo do COPAM: Nmero do processo DNPM (Especfico para Minerao): Inscrio estadual: N /km: Bairro/localidade: CEP: Telefone: ( ) E-mail:
o

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO

Nome: Numero da ART ou similar: Endereo: Telefone: e-mail:

LOCALIZAO DO PONTO DE LANAMENTO DO EMPREENDIMENTO EM UM DOS FORMATOS ABAIXO.

LONGITUDE minutos segundos FUSO: [ ] 22 [ ] 23 [ ] 24 Formato UTM (X, Y) DATUM: [ ] SAD 69; [ ] WGS 84; [ ] Crrego Alegre Meridiano Central: [ ] 39 [ ] 45 [ ] 51 X= Y= Observao: Quando informar em Latitude e Longitude o DATUM obrigatrio, e quando expressa em formato UTM o DATUM, FUSO e o Meridiano Central so obrigatrios. Formato LAT/LONG graus segundos graus LATITUDE minutos

IDENTIFICAO DO CORPO RECEPTOR

Curso de gua ( ) Lago ou Lagoa natural ( ) Reservatrio ( ) Rede coletora publica ( ) Outro ( ) Nome do corpo de gua: Regime de Fluxo de gua: Perene ( ) Intermitente ( ) Unidade de planejamento e gesto de recursos hdricos UPGRH: Bacia Hidrogrfica estadual: Bacia Hidrogrfica federal: Lntico: ( ) Ltico: ( ) Intermedirio ( )

DADOS DO EMPREENDIMENTO
Cdigo da atividade (DN 74): Classe (DN 74):

CARACTERIZAO DE VAZES
Vazo mdia gerada (m3/ms) Vazo mdia tratada (m3/ms) Nmero de medies

CARACTERSTICAS DO EFLUENTE LQUIDO BRUTO

Unidade Temperatura ( C) PH Demanda Bioqumica de Oxignio DBO Demanda Qumica de Oxignio DQO Coliformes Termotolerantes ou E. coli Slidos suspensos totais Fsforo Total Nitrognio Amoniacal Total Outros (a serem definidos pelo COPAM) C mg/L mg/L NMP/100 mL mg/l mg/l mg/L Mdia Anual Nmero amostras

CARACTERSTICAS DO EFLUENTE LQUIDO APS TRATAMENTO

Unidade Temperatura ( C) PH Demanda Bioqumica de Oxignio DBO Demanda Qumica de Oxignio DQO Coliformes Termotolerantes ou E. coli Slidos suspensos totais Fsforo Total Nitrognio Amoniacal Total Eficincia de remoo de DBO Eficincia de remoo de DQO Outros (a serem definidos pelo COPAM) C mg/L mg/L NMP/100 mL mg/l mg/l mg/L % % Mdia Anual Nmero amostras

QUANTIFICAO DE CARGA POLUIDORA LANADA

DBO DQO Slidos suspensos totais Fsforo Total Nitrognio Amoniacal Total Outros (a serem definidos pelo COPAM) Carga (ton/ms)

INFORMAES ADICIONAIS: (estado de manuteno dos equipamentos e das unidades de tratamento e outras)

____________________________________________________________________________ Data de apresentao do relatrio:

Assinatura do Responsvel Tcnico