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Cadernos de Ateno Bsica - n. 12

Braslia - DF 2006
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

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Cadernos de Ateno Bsica - n. 12 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

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 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Cadernos de Ateno Bsica, n. 12 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio - 2006 - 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar CEP: 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 3448-8040 Fax.: (61) 3448-8248 Homepage: www.saude.gov.br/nutricao Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio e Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de elaborao: Ana Beatriz Vasconcellos (Coordenadora Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio) Jorginete de Jesus Damio (INAD/RJ) Sheila Rotenberg (INAD/RJ) Suzete Marcolan (INAD/RJ) Colaboradores especiais: Ana Paula Machado Lins (INAD/RJ) Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro (CGPAN/DAB/SAS) Clarice Terra Fagundes (INAD/RJ) Fabiana Pereira Kessler (INAD/RJ) Ins Rugani Ribeiro de Castro (INAD/RJ) Luciene Burlandy (UFF/RJ) Rosane Valria Viana Fonseca Rito (INAD/RJ) Thais Salema Nogueira de Souza (Conselho Regional de Nutricionista - 4 Regio ) Reviso tcnica: Andra Leito Ribeiro (CGAB/DAB/SAS) Andreia Soares Nunes (CGAB/DAB/SAS) Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro (CGPAN/DAB/SAS) Celina Marcia Passos de Cerqueira e Silva (CGAB/DAB/SAS) Dillian Goulart (CGPAN/DAB/SAS) Luciana Sardinha (CGPAN/DAB/SAS) Maria de Fatima Cruz Correia de Carvalho (CGPAN/DAB/SAS) Patrcia Chaves Gentil (CGPAN/DAB/SAS) Apoio tcnico: Isabella Costa (CGPAN/DAB/SAS) - Estagiria Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 108 p. il. - (Cadernos de Ateno Bsica, n. 12) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1066-2 1. Obesidade. 2. Programas e polticas de nutrio e alimentao. I. Ttulo. II. Srie. NLM WD 210-212 ____________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte - Editora MS - OS 2006/0051 Ttulos para indexao: Em ingls: Obesity Em espanhol: Obesidad

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S U M R I O

Apresentao 1 Introduo 2 Promoo da sade: alimentao saudvel e atividade fsica 3 Epidemiologia: relevncia do problema 3.1 Evoluo da obesidade no Brasil 3.2 Determinantes do sobrepeso e da obesidade 4 Conceito e classificao 4.1 Conceito de obesidade 4.2 Obesidade e co-morbidades 4.3 Abordagem subjetiva da obesidade 5 Diagnstico nutricional - Avaliao do estado nutricional 5.1 O diagnstico coletivo de sade e nutrio: Sistema Nacional de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) 6 Tratamento e acompanhamento nutricional 6.1 Acompanhamento do usurio com excesso de peso 6.2 Orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel 6.3 T rabalho com grupos: uma estratgia para a construo coletiva do conhecimento 7 Um olhar sob a perspectiva das fases do curso da vida 8 Atribuies e competncias da equipe de sade 8.1 Organizao da ateno na preveno e acompanhamento da obesidade 8.2 Papel dos profissionais da equipe de sade na preveno e acompanhamento do sobrepeso/obesidade 8.3 O nutricionista na preveno e acompanhamento da obesidade Referncias Anexos Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Anexo E Anexo F Anexo G

06 07 09 16 16 17 20 20 21 23 27 27 33 33 42 52 59 74 74 79 81 93 99 100 102 103 104 104 105 106

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panorama mundial e brasileiro de doenas crnicas no transmissveis tem se revelado como um novo desafio para a sade pblica. A complexidade do perfil nutricional que ora se desenha no Brasil revela a importncia de um modelo de ateno sade que incorpore definitivamente aes de promoo da sade, preveno e tratamento de doenas crnicas no transmissveis. As prevalncias de sobrepeso e obesidade cresceram de maneira importante nos ltimos 30 anos. Neste cenrio epidemiolgico do grupo de doenas crnicas no transmissveis, destaca-se a obesidade por ser simultaneamente uma doena e um fator de risco para outras doenas deste grupo, como a hipertenso e o diabetes, igualmente com taxas de prevalncia em elevao no pas. O modo de viver da sociedade moderna tem determinado um padro alimentar que, aliado ao sedentarismo, em geral no favorvel sade da populao. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio tem entre seus propsitos a promoo de prticas alimentares e modos de vida saudveis, e neste contexto a preveno e o tratamento da obesidade configuram-se grandes desafios. Este material tem como objetivo subsidiar os profissionais de sade da ateno bsica da rede SUS, incluindo a Estratgia de Sade da Famlia, na ateno ao paciente obeso, com nfase no manejo alimentar e nutricional. Um dos principais destaques desta publicao uma abordagem integral e humanizada do paciente com excesso de peso, com enfoque na promoo da sade e preveno de outras doenas crnicas no transmissveis, a fim de incluir nas rotinas dos servios de sade da ateno bsica a abordagem nutricional como uma prtica efetiva e cotidiana. A insero da abordagem temtica sobre alimentao e nutrio na ateno bsica uma demanda emergente. Espera-se que o Caderno de Ateno Bsica - Obesidade seja o primeiro passo para aprofundar e qualificar a ateno integrada s doenas crnicas no transmissveis.

Jos Gomes Temporo Secretrio de Ateno Sade

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Apesar da tendncia declinante das taxas de morbimortalidade por doenas infecciosas, houve o ressurgimento de doenas infecciosas consideradas controladas e o aparecimento de outras at ento desconhecidas. Em pases como o Brasil, com grande extenso territorial, significativo nmero de habitantes e diferenas scioeconmicas e culturais, a heterogeneidade destes processos bastante visvel e complexa (PINHEIRO, 2004) As doenas e agravos no transmissveis vm aumentando e, no Brasil, so a principal causa de bitos em adultos, sendo a obesidade um dos fatores de maior risco para o adoecimento neste grupo. A preveno e o diagnstico precoce da obesidade so importantes aspectos para a promoo da sade e reduo de morbimortalidade, no s por ser um fator de risco importante para outras doenas, mas tambm por interferir na durao e qualidade de vida, e ainda ter implicaes diretas na aceitao social dos indivduos quando excludos da esttica difundida pela sociedade contempornea. A globalizao, o consumismo, a necessidade de prazeres rpidos e respostas imediatas contribuem para o aparecimento da obesidade como uma questo social. A obesidade envolve uma complexa relao entre corpo-sade-alimento e sociedade, uma vez que os grupos tm diferentes inseres sociais e concepes diversas sobre estes temas, que variam com a histria. Em consonncia com as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), a ateno bsica a porta de entrada do usurio no sistema. Por estar inserida prxima comunidade, tem maior poder de compreenso de sua dinmica social, tornando-se local privilegiado de atuao na promoo de sade e no enfrentamento do excesso de peso que acomete o indivduo, as famlias e a populao.

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ma das principais caractersticas da populao nos ltimos anos tem sido o processo permanente de intensas mudanas na sua composio demogrfica, com aumento na expectativa de vida e na proporo de idosos na populao. O Brasil acompanha essa tendncia, tendo como principais caractersticas a queda da fertilidade, o aumento da expectativa de vida, a diminuio dos bitos devido a causas infecciosas, entre outras. Tal realidade tem implicaes no que se refere ao complexo quadro de sade-doena do pas, uma vez que os problemas ambientais, de violncia e do processo de envelhecimento populacional, com aumento das doenas e agravos no transmissveis, somam-se aos problemas j existentes, como a morbimortalidade por doenas infecciosas e os problemas de sade na infncia (LESSA, 1998; SICHIERI, 1998; MONTEIRO, 1995).

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Assim, as propostas de interveno na reverso do quadro de excesso de peso tanto ao nvel populacional quanto no cuidado individual, desenvolvidos pela ateno bsica, devem ser norteadas a partir das diversas concepes presentes na sociedade sobre alimentao, corpo, atividade fsica e sade. Nesse sentido, a estratgia Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade colaboram para a reorganizao da Ateno Bsica, possibilitando alcanar os princpios de universalidade, equidade, integralidade, acessibilidade, humanizao, responsabilizao, vnculo e participao social.

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A L I M E N T A O S A U D V E L A T I V I D A D E E F S I C A

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processo de envolvimento da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida, incluindo uma maior participao no controle deste processo. [...] Os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para a vida e no como um objeto de viver (BRASIL, 1999b).

sta definio de promoo parte de uma concepo ampliada de sade que, mais do que ausncia de doena, aqui entendida como um direito que deve ser garantido e preservado, sendo determinada pelo acesso renda, moradia, alimentao, educao, trabalho, lazer, transporte e servios em geral, tendo reflexo tambm, nas atitudes e escolhas cotidianas. A sade um processo em permanente construo, sendo, ao mesmo tempo, individual e coletivo (Carta de Otawa apud BRASIL, 1999b; CASTRO et al., 2002). Nesta perspectiva, para que a promoo da sade se d plenamente, fundamental que ela no se restrinja ao setor sade, devendo ser construda por meio de uma ao intersetorial do poder pblico em parceria com os diversos setores da sociedade (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2005). Vale destacar que o conceito de intersetorialidade aqui entendido como um processo de construo compartilhada, em que os diversos setores envolvidos so tocados por saberes, linguagens e modos de fazer de seus parceiros, e que implica a existncia de algum grau de abertura para dialogar e o estabelecimento de vnculos de co-responsabilidade e co-gesto pela melhoria da qualidade de vida da populao (CAMPOS, 2004). Alm da intersetorialidade, outros princpios devem nortear as iniciativas de promoo da sade: o da eqidade, vinculado ao compromisso tico de diminuio das iniqidades; o do desenvolvimento humano e social, o da diversidade, que valoriza a riqueza das diferenas entre as pessoas e culturas, e o da qualidade de vida no ecossistema (BRASIL, 1999b; BUSS, 2000). A partir desses princpios, os campos de ao da promoo da sade abarcam a construo de polticas pblicas saudveis, incluindo a criao de ambientes favorveis sade; a reorientao dos servios de sade; o desenvolvimento de habilidades pessoais e o reforo participao popular (BRASIL, 1999b; BUSS, 2000, CASTRO et al. 2002). BlogEnfermagem.com

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A promoo da sade pode ser definida como o

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Entre as diversas aes necessrias para a promoo da sade da populao esto as de promoo de hbitos saudveis. Dentro do atual contexto epidemiolgico da populao, merecem destaque as aes de promoo da alimentao saudvel, da prtica regular de atividade fsica e de preveno e controle do tabagismo. As aes de promoo da sade devem combinar trs vertentes de atuao: incentivo, proteo e apoio. A seguir, para ilustrar a descrio de cada uma destas vertentes, so dados exemplos de aes no campo da promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica, temas de interesse para a promoo do peso saudvel e preveno da obesidade.

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As medidas de incentivo difundem informao, promovem prticas educativas e motivam os indivduos para a adoo de prticas saudveis. So exemplos desta vertente as aes educativas desenvolvidas na rede bsica de sade, no cotidiano das escolas e nos ambientes de trabalho, alm das atividades de sensibilizao e mobilizao para a adoo de hbitos saudveis (ex: campanhas publicitrias, eventos de mobilizao). As medidas de apoio tornam mais factvel a adeso a prticas saudveis por indivduos e coletividades informados e motivados. So exemplos desta vertente a rotulagem nutricional dos alimentos; os programas de alimentao institucional, como o Programa Nacional de Alimentao Escolar, que busca garantir a oferta de alimentao saudvel para alunos do ensino pblico fundamental; a disponibilizao de alimentos e preparaes saudveis nas cantinas de escolas e ambientes de trabalho; a criao de espaos que favoream a amamentao no ambiente de trabalho; a criao de grupos de apoio para mulheres que esto amamentando; a viabilizao de espaos pblicos seguros para a prtica regular de atividade fsica e a promoo de atividades fsicas em ambientes comunitrios. As medidas de proteo impedem que coletividades e indivduos fiquem expostos a fatores e situaes que estimulem prticas no saudveis. So exemplos desta vertente a regulamentao da venda e propaganda de alimentos nas cantinas escolares; a regulamentao de publicidade dirigida ao pblico infantil e a regulamentao da rotulagem de produtos dirigidos a lactentes. Ou seja, aes efetivas de promoo da sade combinam iniciativas dirigidas aos indivduos e coletividades e, tambm, ao ambiente, aqui entendido como os diversos mbitos da vida cotidiana (comunidade, escola, ambiente de trabalho, meios de comunicao, comrcio etc.). Escolhas aparentemente individuais so fortemente relacionadas aos hbitos coletivos. Os hbitos ou "estilo de vida", expressos por prticas cotidianas, no so iguais para todos, mas tambm no so puramente atitudes individuais conscientes, isoladas e imutveis (CHOR, 1999; MENDONA, 2005). O estilo de vida vincula-se ao conjunto de comportamentos, hbitos e atitudes, ou seja, so expresses socioculturais de vida, traduzidas nos hbitos alimentares, no gasto energtico do trabalho dirio, nas atividades de lazer, entre outros hbitos, vinculados
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aos processos de adoecimento, especialmente, quando relacionados s doenas crnicas notransmissveis (PAIM, 1997; POSSAS,1989; CHOR, 1999; MENDONA, 2005). Ao se investir numa estratgia de educao em sade que se prope somente a prover informao aos indivduos para promover uma deciso informada sobre os riscos sade, desconsidera-se esta vasta rede de condicionantes e coloca-se o indivduo como o maior responsvel pela sua sade, ou melhor, o "culpado pela sua doena".

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A ateno bsica de sade um espao privilegiado para o desenvolvimento das aes de incentivo e apoio adoo de hbitos alimentares e prtica regular da atividade fsica. Cabe ressaltar que essas aes, alm de garantir a difuso de informao, devem buscar viabilizar espaos para reflexo sobre os fatores individuais e coletivos que influenciam as prticas em sade e nutrio na sociedade, lanando mo de metodologias que estimulem o esprito crtico e o discernimento das pessoas diante de sua realidade e promovam a autonomia de escolha no cotidiano, a atitude protagonista diante da vida e o exerccio da cidadania. A autonomia implica necessariamente a construo de maiores capacidades de anlise e de co-responsabilizao pelo cuidado consigo, com os outros, com o ambiente; enfim, com a vida (CAMPOS, 2004), sem, portanto, desconsiderar que as solues para os problemas passam por aes que devem ter sustentao cultural, poltica e econmica. Portanto, esta busca pela autonomia demanda aes que fortaleam as capacidades dos indivduos e dos grupos para terem o mximo poder sobre suas prprias vidas, o que pressupe tambm a reviso das relaes sociais desiguais sobre as quais so construdas suas vidas (SMEKE; OLIVEIRA, 2001). O desafio ajudar as pessoas a buscarem uma adequao entre os cuidados sade e o seu ritmo de vida, incorporando as mudanas possveis, sem, no entanto, deixar que esses cuidados se tornem mais um fator de estresse cotidiano. O importante buscar o equilbrio possvel (RIO DE JANEIRO, 2005). Promoo da Alimentao Saudvel A Promoo da alimentao saudvel uma das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio ("promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis") e integra as estratgias citadas pela Poltica Nacional de Promoo da Sade, compondo o eixo "promoo de hbitos saudveis, com nfase alimentao saudvel, atividade fsica, comportamentos seguros e combate ao tabagismo". Alm disso, apontada como
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preciso, ento, compreender os diversos determinantes dos comportamentos humanos, que so construes scio-histricas. Assim, o desafio para os profissionais seria o de desenvolver intervenes de sade apropriadas, sem se tornarem reguladores e vigilantes da vida e do prazer alheios (CHOR, 1999; CAMPOS, 2004).

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um componente fundamental na construo da Segurana Alimentar e Nutricional, aqui entendida como "a realizao do direito humano a uma alimentao saudvel, acessvel, de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, com base em prticas alimentares saudveis, respeitando as diversidades culturais, e sendo sustentvel do ponto de vista scioeconmico e agroecolgico" (CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). O princpio bsico para a promoo da alimentao saudvel o entendimento da alimentao como um direito humano. Os direitos humanos so aqueles que os seres humanos possuem pelo simples fato de nascer e fazer parte da espcie humana, independentemente de cor, religio, sexo, local de nascimento, opo poltica, idade ou qualquer outro atributo, e independentemente tambm de legislao nacional, estadual ou municipal especfica. Estes direitos so universais, inalienveis e indivisveis, o que quer dizer que a satisfao de um direito no pode ser usada para justificar a violao de outro (VALENTE, 2002). A sociedade, sob a responsabilidade do Estado, deve cumprir o dever de respeitar, proteger, promover e realizar os direitos humanos. O direito humano alimentao e nutrio adequadas implica o Estado respeitar e proteger a capacidade dos indivduos, famlias e comunidades de produzir sua prpria alimentao ou prover recursos suficientes para obt-la; promover, por meio de polticas, programas e aes, o direito alimentao para todos; e realizar o direito de grupos que em situaes de emergncias ou carncias especiais necessitem de recursos financeiros ou alimentares, at que sejam providos meios necessrios para que sua capacidade de alimentar-se por si prprios seja recuperada. A violao do direito humano alimentao coloca em risco o direito vida, e embora a promoo deste direito comece pelo enfrentamento da fome, no se encerra nele, uma vez que consiste na garantia de acesso dirio, e assim de forma sustentvel, aos alimentos em quantidade e qualidade suficientes para atender s necessidades nutricionais dos indivduos e garantir a manuteno da sade. Assim, a insegurana alimentar, que diz respeito no-garantia do direito alimentao e nutrio, passa tanto pela fome e desnutrio, como tambm pelos agravos ligados aos hbitos alimentares inadequados, como a obesidade (VALENTE, 2002). Para Valente (2002), a alimentao humana tem de ser entendida como um processo de transformao de natureza - no seu sentido mais amplo - em gente, em seres humanos, ou seja, em humanidade. Assim, as aes de promoo da sade e de uma alimentao saudvel envolvem tambm o fortalecimento poltico dos diferentes grupos para que possam pressionar pela garantia de todos esses direitos: acesso ao alimento e a uma alimentao saudvel, acesso informao, ateno em sade, aos bens e servios pblicos essenciais etc.
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(CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). A equipe de sade tem tambm um papel na promoo da alimentao saudvel e na garantia do direito humano alimentao. Desta forma, sua atuao junto populao em geral e aos grupos populacionais especficos identificados como prioritrios em sua rea de atuao deve envolver, de forma direta ou indireta, as vrias dimenses da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) e de seus determinantes com diferentes implicaes. Na perspectiva do curso da vida, a primeira ao de promoo da alimentao saudvel aquela que abarca as iniciativas de promoo da amamentao e da alimentao complementar adequada e oportuna, como por exemplo: campanhas de incentivo amamentao; orientao a gestantes e nutrizes e suas famlias na ateno bsica sade, criao de leis que favoream a amamentao e que cobam o estmulo ao consumo de frmulas infantis, implantao das Iniciativas Hospital Amigo da Criana e Unidade Bsica Amiga da Amamentao e criao de espaos que favoream a amamentao no ambiente de trabalho. Em todas as fases do curso da vida, as aes de promoo devem assumir como princpio que uma alimentao saudvel aquela: adequada em quantidade e qualidade (oferecendo de forma equilibrada todos os nutrientes necessrios para cada fase do curso da vida); variada, de forma a facilitar a oferta de todos os nutrientes necessrios ao organismo; segura, dos pontos de vista sanitrio e gentico; disponvel (garantia do acesso fsico e financeiro); atrativa do ponto de vista sensorial; que respeita a cultura alimentar do indivduo ou grupo a que se destina. Alm desses princpios, fundamental que as aes de promoo da alimentao saudvel levem em conta a dimenso do prazer do convvio social que os atos de preparar e realizar uma refeio envolvem, com todos os seus aspectos simblicos. Assim, na alimentao est implcito um rico ritual de criatividade, afeto, cuidado, amor, prazer, partilha, solidariedade e comunho entre seres humanos e a natureza, permeado pelas caractersticas culturais de cada agrupamento humano e at de dimenses espirituais (VALENTE, 2002). Complementando os princpios anteriormente mencionados, vale destacar, tambm, as recomendaes da Organizao Mundial da Sade para a preveno da obesidade e de outras doenas associadas alimentao, no atual contexto de aumento de consumo de produtos industrializados e diminuio de consumo de alimentos in natura ou minimamente processados (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003):
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buscar o balano energtico e o peso saudvel; limitar o consumo de gorduras; aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e oleaginosas (amndoas, castanhas etc.); limitar o consumo de acares livres; limitar o consumo de sal (sdio) de todas as fontes e assegurar que o sal seja iodado. Destaca-se que para que os indivduos possam realizar seu direito escolha, preciso garantir a disponibilidade de alimentao adequada, o que implica a oferta de refeies saudveis, saborosas, em ambientes agradveis - seja em restaurantes (comerciais e institucionais), creches, escolas, hospitais (alimentao de funcionrios, usurios e acompanhantes), locais de trabalho ou em suas proximidades, e em qualquer estabelecimento pblico que oferea refeies. Desta forma, as medidas de promoo da alimentao saudvel devem se adequar aos diferentes espaos pblicos, como as redes de ensino e de sade, meios de comunicao de massa, indstrias, locais de comercializao de alimentos, organizaes sociais e governamentais (CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). Promoo da Atividade Fsica A prtica regular de atividades fsicas proporciona uma srie de benefcios, como por exemplo: aumenta a auto-estima e o bem-estar, alivia o estresse, estimula o convvio social, melhora a fora muscular, contribui para o fortalecimento dos ossos e para o pleno funcionamento do sistema imunolgico. Alm disso, um importante fator de proteo contra a obesidade, o diabetes, as doenas cardiovasculares, alguns tipos de cncer e alguns transtornos mentais (BRASIL, 2001a). Portanto, promover a atividade fsica uma ao prioritria na promoo de hbitos saudveis. Atualmente, a OMS recomenda a prtica de atividades fsicas de intensidade leve ou moderada diariamente ou na maior parte dos dias da semana, sendo que, para a preveno de doenas cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de cncer, a recomendao de pelo menos 30 minutos e, para o controle do peso, de pelo menos 60 minutos dirios de atividade fsica. Essas atividades podem ser praticadas de forma contnua (30 ou 60 minutos seguidos) ou acumulada ao longo do dia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Na promoo da prtica regular de atividade fsica, fundamental estimular que as pessoas adotem um estilo de vida mais ativo em seu cotidiano (optando, por exemplo, por caminhar e subir escadas em vez de usar carro ou nibus para distncias pequenas
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e elevador ou escada rolante). Alm disso, fundamental, tambm, estimular que elas identifiquem que atividades fsicas lhes do prazer. S desta forma esta prtica se tornar regular e sustentvel. Um fator imprescindvel para a promoo da prtica regular de atividade fsica a criao e utilizao de espaos pblicos seguros que facilitem a incorporao desta prtica no cotidiano. A segurana nas ruas um fator imprescindvel para a garantia desses espaos, assim como o planejamento urbano, devendo prever instalaes para recreao, ciclovias, condies das caladas, investimentos em parques e equipamentos pblicos. Vrias iniciativas j so desenvolvidas neste sentido em nosso pas: criao de ciclovias e pistas para caminhadas, revitalizao de praas, uso do estacionamento de supermercados e shopping centers, construo de espaos adequados dentro dos ambientes de trabalho, fechamento de ruas em determinados horrios do dia, entre outros. Destaca-se que diferentes estratgias devem ser pensadas conforme a realidade local. Na ateno bsica de sade, fundamental investir nas parcerias com outras instituies com o intuito de estimular a populao a desenvolver o hbito de praticar atividade fsica, bem como de viabilizar seu acesso a espaos e iniciativas que facilitem esta prtica.

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3.1 Evoluo da obesidade no Brasil

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panorama da evoluo nutricional da populao brasileira revela, nas duas ltimas dcadas, mudanas em seu padro. As tendncias temporais da desnutrio e da obesidade definem uma das caractersticas marcantes do processo de transio nutricional do pas. Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da desnutrio em crianas e adultos em ritmo bem acelerado, aumenta a prevalncia de sobrepeso e obesidade. No entanto estes agravos continuam a co-existir, ainda que a desnutrio atinja grupos populacionais mais delimitados, representando situao de extrema gravidade social, pois expe os indivduos a maior risco de adoecer e morrer (BATISTA FILHO, 2003; MONTEIRO, 1995). Em funo da magnitude da obesidade e da velocidade da sua evoluo em vrios pases do mundo, este agravo tem sido definido como uma pandemia, atingindo tanto pases desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil (SWINBURN et al., 1999; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Atualmente, 12,7% das mulheres e 8,8% dos homens adultos brasileiros so obesos, sendo esta prevalncia mais alta nas regies Sul e Sudeste do pas. Esta tendncia de aumento da obesidade foi registrada para os homens e mulheres de todas as faixas de renda, no perodo de 1974 a 1989. No perodo seguinte (1989-2003), os homens continuaram apresentando aumento da obesidade independentemente de sua faixa de renda, enquanto, entre as mulheres, somente aquelas com baixa escolaridade e situadas nas faixas de renda mais baixas (entre as 40% mais pobres) apresentaram este aumento (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Quanto s diferenas de gnero e idade, pode-se observar que as prevalncias de obesidade so semelhantes nos dois sexos at os 40 anos, idade a partir da qual as mulheres passam a apresentar prevalncias duas vezes mais elevadas que os homens. As prevalncias de obesidade em adultos so maiores medida que aumenta a idade. Entretanto, a partir dos 55 anos, entre os homens, e 65 anos, entre as mulheres, observase diminuio da prevalncia deste agravo (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Uma vez que esses achados so provenientes de estudos transversais, provavelmente refletem a menor longevidade de pessoas obesas. J entre crianas e adolescentes brasileiros, identifica-se aumento do excesso de peso em ritmo acelerado: em 1974, observava-se uma prevalncia de excesso de peso de 4,9% entre as crianas entre 6 e 9 anos de idade e de 3,7% entre os adolescentes de 10 a 18 anos. J em 1996-97, observou-se 14% de excesso de peso na faixa etria de 6 e 18 anos em nosso pas (WANG et al., 2002). Os dados acima apresentados demonstram a relevncia da obesidade como problema de sade pblica em nosso pas.
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3.2 Determinantes do sobrepeso e obesidade A obesidade pode ser compreendida como um agravo de carter multifatorial envolvendo desde questes biolgicas s histricas, ecolgicas, econmicas, sociais, culturais e polticas. O determinante mais imediato do acmulo excessivo de gordura e, por conseqncia, da obesidade, o balano energtico positivo. O balano energtico pode ser definido como a diferena entre a quantidade de energia consumida e a quantidade de energia gasta na realizao das funes vitais e de atividades em geral. O balano energtico positivo acontece quando a quantidade de energia consumida maior do que a quantidade gasta. Os fatores que levam um indivduo ao balano energtico positivo variam de pessoa para pessoa. Embora existam evidncias sugerindo a influncia gentica no desenvolvimento da obesidade, esses mecanismos ainda no esto plenamente esclarecidos. Acredita-se que fatores genticos possam estar relacionados eficincia no aproveitamento, armazenamento e mobilizao dos nutrientes ingeridos; ao gasto energtico, em especial taxa metablica basal (TMB); ao controle do apetite e ao comportamento alimentar (FRANCISCHI et al., 2000; SICHIERI, 1998). Algumas desordens endcrinas tambm podem conduzir obesidade, como por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas estas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso (FRANCISCHI et al., 2000). A associao entre a ocorrncia de obesidade entre membros de uma mesma famlia conhecida, acreditando-se que isso possa ser devido tanto a fatores genticos quanto aos hbitos de vida. A ocorrncia de obesidade dos pais leva a um risco aumentado de ocorrncia de obesidade, chegando a um risco quase duas vezes maior (80%) para os indivduos com pai e me obesos (GIGANTE, 2004). Embora os fatores genticos possam contribuir para a ocorrncia da obesidade, estima-se que somente pequena parcela dos casos de obesidade na atualidade possam ser atribudos a esses fatores (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Cabe destacar portanto, a importncia das condies de vida e dos ambientes em que as pessoas vivem cotidianamente, adotando-se aqui um conceito ampliado de "ambiente" (poltico, econmico, social, cultural e fsico) (SWINBURN et al., 1999). As origens da chamada transio nutricional esto fortemente ligadas s mudanas nos padres de consumo de alimentos, mas tambm a modificaes de ordem demogrfica e social. Fatores sociais, econmicos e culturais esto presentes, destacandose o novo papel feminino na sociedade e sua insero no mercado de trabalho, a concentrao das populaes no meio urbano e a diminuio do esforo fsico e, conseqentemente, do gasto energtico, tanto no trabalho quanto na rotina diria, assim como a crescente industrializao dos alimentos, que tambm parece condicionar o crescimento da obesidade (GIGANTE, 2004). O padro de consumo alimentar atual est baseado na excessiva ingesto de alimentos de alta densidade energtica, ricos em acares simples, gordura saturada, sdio e conservantes, e pobres em fibras e micronutrientes. Os principais responsveis pelo BlogEnfermagem.com

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aumento acelerado da obesidade no mundo e em nosso pas so relacionados ao ambiente e s mudanas de modo de vida, sendo, portanto, passveis de interveno, demandando aes no mbito individual e coletivo. Inmeros estudos tm identificado situaes e fases do curso da vida em que as pessoas podem ficar mais vulnerveis obesidade. Fatores relacionados ao ciclo reprodutivo, como a idade da menarca, o ganho de peso gestacional, o nmero de filhos, o intervalo interpartal, a durao da amamentao e o perodo da menopausa tm tambm sido relacionados ao excesso de peso (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; GIGANTE et al., 1997; SILVA, 1995; COITINHO, 1998; LINS, 1999; DAMIO, 1999; KAC et al., 2001, 2003; MENDONA, 2005). Outros fatores que esto associados ao ganho excessivo de peso so as mudanas em alguns momentos da vida (ex: casamento, viuvez, separao); determinadas situaes de violncia; fatores psicolgicos (como o estresse, a ansiedade, a depresso e a compulso alimentar); alguns tratamentos medicamentosos (com psicofrmacos e corticides); a suspenso do hbito de fumar; o consumo excessivo de lcool; a reduo drstica de atividade fsica (GIGANTE, 1997; MENDONA, 2005; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). O quadro a seguir apresenta os diferentes nveis dos determinantes da obesidade e expressam a complexa trama de fatores que a determinam.

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Modificado de Kumanyika S. et al.., 2002.

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As mudanas no perfil epidemiolgico, com o aumento da prevalncia de doenas crnicas e degenerativas, impuseram uma reorientao analtica no campo da sade, ressurgindo as correlaes causais entre condies de trabalho, condies de moradia, alimentao, atividade fsica e outros aspectos ligados vida urbana/rural e o perfil de sade e doena de grupos populacionais (MENDONA, 2005; CHOR, 1999; GARCIA, 1997; MONDINI; MONTEIRO, 2000). Estudos tm apontado a existncia de uma rede de fatores que expressam as mltiplas interaes entre a sade, o mercado global de alimentos, a mdia, as polticas agrcolas estatais, os processos de urbanizao, o perfil de educao, o acesso aos transportes e ao lazer (MENDONA; ANJOS, 2004). Mudanas recentes nas relaes entre naes, como o crescente intercmbio de informaes, prticas e bens de consumo, aliadas urbanizao acelerada, com a conseqente alterao nas relaes entre tempo e espao, a valorizao de objetivos econmicos, a diversificao e acentuao do consumo, a competitividade e o individualismo, refletem-se nas prticas alimentares e no estado nutricional de diversas formas (BURLANDY, 2004). No Brasil, a concentrao de pobres nas reas metropolitanas, observada pelo fenmeno de metropolizao da pobreza, tem imposto desafios importantes para o setor pblico. Neste cenrio, o fenmeno da obesidade parece configurar-se como um desses desafios, medida que se observa o crescimento da obesidade no contexto da pobreza (FERREIRA, 2003). Com relao associao entre obesidade e pobreza, Sawaya (1997) discute algumas hipteses: a primeira seria de que as populaes em situaes de carncia teriam uma susceptibilidade gentica para o desenvolvimento da obesidade, como fator protetor em escassez de alimentos. Desta forma, quando em situaes de abundncia alimentar, tais "genes ligados obesidade" poderiam se tornar deletrios ou no protetores, levando ao ganho ponderal excessivo. Uma segunda hiptese seria de que uma desnutrio energtico-protica precoce poderia promover a obesidade no futuro. A terceira hiptese levantada pela autora discute a possibilidade de que, independentemente de fatores genticos, a melhoria das condies de vida seria o fator preponderante para o excesso de peso na populao. Esta melhoria estaria associada a fatores como alta ingesto calrica com reduo do consumo de fibras, aumento do consumo de gorduras e acares e reduo da atividade fsica. Esta ltima relao tem sido apontada por outros estudos (SICHIERI, 1998; PEA; BACALLAO, 2000; MONDINI; MONTEIRO, 2000; SAWAYA, 1997). Ainda segundo Pea e Bacallao (2000), alimentos como frutas e vegetais frescos no seriam to acessveis populao de baixa renda, visto que tais indivduos dariam preferncia a alimentos com alta densidade energtica, por serem estes mais baratos, mais saborosos e conferirem maior saciedade. Como se pode observar, a obesidade est relacionada s maneiras de viver e s condies efetivas de vida e sade de sociedades, classes, grupos e indivduos, que so construes histricas e sociais. Entretanto, historicamente, as abordagens de preveno e controle deste agravo tm se concentrado basicamente em estratgias educacionais, comportamentais e farmacolgicas. Ainda que essas estratgias possam ser importantes no mbito individual, no sero suficientemente efetivas para a preveno e controle da obesidade em mbito populacional, se no estiverem associadas a medidas que contemplem as diversas dimenses do ambiente (fsica, econmica, poltica e sociocultural) de forma a torn-lo menos obesognico (LESSA, 1998; SWINBURN et al., 1999).
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C O N C E I T O

C L A S S I F I C A O
4.1 Conceito de obesidade

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obesidade pode ser definida, de forma resumida, como o grau de armazenamento de gordura no organismo associado a riscos para a sade, devido a sua relao com vrias complicaes metablicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). A base da doena o processo indesejvel do balano energtico positivo, resultando em ganho de peso. No entanto, a obesidade definida em termos de excesso de peso. O ndice de massa corporal (IMC) o ndice recomendado para a medida da obesidade em nvel populacional e na prtica clnica1. Este ndice estimado pela relao entre o peso e a estatura, e expresso em kg/m2 (ANJOS, 1992). NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) = PESO (KG)

ESTATURA2(M2) Alm do grau do excesso de gordura, a sua distribuio regional no corpo interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si s. Esta situao definida como obesidade andride, ao passo que a distribuio mais igual e perifrica definida como distribuio ginecide, com menores implicaes sade do indivduo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A obesidade integra o grupo de Doenas e Agravos No Transmissveis (DANTs). As DANTs podem ser caracterizadas por doenas com histria natural prolongada, mltiplos fatores de risco, interao de fatores etiolgicos, especificidade de causa desconhecida, ausncia de participao ou participao polmica de microorganismos entre os determinantes, longo perodo de latncia, longo curso assintomtico, curso clnico em geral lento, prolongado e permanente, manifestaes clnicas com perodos de remisso e de exacerbao, leses celulares irreversveis e evoluo para diferentes graus de incapacidade ou para a morte (PINHEIRO, 2004). Sendo assim, a obesidade traz aos profissionais desafios para o entendimento de sua determinao, acompanhamento e apoio populao, nas diferentes fases do curso de vida.
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Para crianas menores de 7 anos deve-se utilizar o ndice peso/idade (BRASIL, 2004a)

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4.2 Obesidade e co-morbidades A obesidade um dos fatores de risco mais importantes para outras doenas no transmissveis, com destaque especial para as cardiovasculares e diabetes. Muitos estudos demonstram que obesos morrem relativamente mais de doenas do aparelho circulatrio, principalmente de acidente vascular-cerebral e infarto agudo do miorcdio, que indivduos com peso adequado (FEDERACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; FRANCISCHI, 2000). O excesso de peso est claramente associado com o aumento da morbidade e mortalidade e este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso. Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertenso ocorrem 2,9 vezes mais freqentemente em indivduos obesos do que naqueles com peso adequado e, embora no haja uma associao absolutamente definida entre a obesidade e as doenas cardiovasculares, alguns autores consideram que um indivduo obeso tem 1,5 vezes mais propenso a apresentar nveis sanguneos elevados de triglicerdeos e colesterol (WAITZBERG, 2000). As doenas e agravos no transmissveis tm expresso clnica aps longo tempo de exposio aos fatores de risco e da convivncia assintomtica do indivduo, mesmo quando os fatores de risco podem ser perceptveis, como o tabagismo, etilismo, pouca atividade fsica e o excesso de peso (BRASIL, 2001a). O sobrepeso por si no tem efeito imediato no desenvolvimento de doenas crnicas, porm a histria de excesso de peso pode contribuir para variaes nos riscos sade. Trs questes devem ser consideradas: idade de aparecimento, durao e padres de flutuao de peso, isto , oscilaes de peso (DUARTE, 2005). A combinao do IMC com outros fatores, como por exemplo, tabagismo, hipertenso, dislipidemia, diabetes mellitus, pode levar a riscos diferentes de adoecer. Da mesma forma, o excesso de peso resultante da combinao do baixo consumo de frutas, legumes e verduras, fonte de fibras e substncias antioxidantes, alto consumo de gorduras saturadas, acares e lcool associado pouca atividade fsica pode apresentar diferentes conseqncias em relao ao desenvolvimento de dislipidemias2 e doena coronariana, em virtude da pr-disposio gentica (FRANCISCHI, 2000). Embora indivduos com excesso de peso possam apresentar nveis de colesterol mais elevados do que os eutrficos, a principal dislipidemia associada ao sobrepeso e a obesidade caracterizada por elevaes leves a moderadas dos triglicerdeos e diminuio do HDL colesterol (DUARTE, 2005).
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Dislipidemias so alteraes metablicas lipdicas decorrentes de distrbios em qualquer fase do metabolismo lipdico, que ocasionem repercusso nos nveis sricos de lipoprotenas.

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Da mesma forma que o excesso de massa corporal traz risco, o padro de distribuio da gordura tem implicaes diferenciadas sade. Indivduos com circunferncia abdominal aumentada apresentam aumento de tecido adiposo visceral, que confere risco para distrbios metablicos, em especial hipertenso arterial, independentemente do IMC (WORLD HEALTH ORGANIZATION,1995). Quanto hipertenso arterial sistmica3, a nova orientao da OMS chama a ateno para o fato de que no se deve apenas valorizar os nveis de presso arterial, fazendose tambm necessria uma avaliao do risco cardiovascular global.

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A hipertenso essencial (primria) aparece com freqncia entre os 25 e 55 anos de idade e incomum antes dos 20 anos, faixa etria que tambm est relacionada freqncia da obesidade. O aumento da massa corporal est associado presso arterial elevada, e a perda de peso em indivduos hipertensos geralmente acompanhada por uma reduo na presso arterial. De acordo com os resultados de uma metaanlise, a perda de 1 kg de massa corporal est associada com a diminuio de 1,2 -1,6 mmHg na presso sistlica e 1,0 - 1,3 na presso diastlica. A perda de peso recomendada para todos os indivduos hipertensos que apresentem excesso de peso. Os efeitos benficos refletemse tambm na necessidade de medicao anti-hipertensiva (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Do mesmo modo, o diabetes mellitus (DM) tipo 2 ou a tolerncia glicose diminuda , hoje, considerado parte da chamada sndrome metablica ou de resistncia insulina, que tem ainda os seguintes componentes: hiperinsulinemia, obesidade central / abdominal, hipertenso arterial, dislipidemia, microalbuminria, etc. O quadro de DM se desenvolve em obesos aps perodo de intolerncia glicose, quando a glicemia se mostra acima dos valores normais, o que conduz, na maioria dos casos, a um estado de hiperinsulinemia. Sendo o sobrepeso associado pouca tolerncia glicose e hipersinsulinemia (resistncia insulina), estas alteraes podem ser revertidas em pouco tempo pela perda de peso. A perda de peso, em indivduos diabticos tipo II, melhora a tolerncia glicose e reduz a necessidade de drogas hipoglicemiantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O excesso de peso tambm um fator de risco para outros problemas na sade, sendo importante para o desenvolvimento de litase biliar, de osteoartrite e tendo associao com alguns tipos de cncer, como de clon, de reto, de prstata, de mama,

O limite escolhido para definir HAS o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferies - realizadas no mesmo momento. A hipertenso arterial , portanto, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. (BRASIL, 2001b)

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de ovrio e de endomtrio (FEDERACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). A apnia do sono comum em indivduos com obesidade e tem sido apontada como um fator de risco independente para doenas cardacas. A obesidade fator de aumento no risco de refluxo esfagofarngeo e de hrnia de hiato, muito embora quadros de esofagite severa causem disfagia, levando perda de peso (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).

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Os fatores de risco para as doenas e agravos no transmissveis com maior consistncia de associao so aqueles relativos aos "modos de viver", que embora sejam considerados mutveis, exigem estratgias de interveno das polticas pblicas que sejam consistentes, inovadoras, que para serem bem-sucedidas devem considerar as desigualdades sociais e a busca da qualidade de vida da populao brasileira. 4.3 Abordagem subjetiva da obesidade As perspectivas acerca do que seja uma doena ou que aspectos levam sua ocorrncia, transformando-a em um problema a ser prevenido e/ou tratado, variam de acordo com as vises de mundo, crenas, comportamentos, percepes e atitudes diante da doena, do mal-estar, da dor, e de outras formas de sofrimento. O conceito de risco social e culturalmente construdo, e portanto, nas diversas sociedades, e tambm no interior dos grupos sociais de uma mesma sociedade, o que considerado risco vai ser varivel, diferenciando-se de acordo com a idade, o gnero, a profisso e a condio socioeconmica (MENDONA, 2005). A humanidade sempre conviveu com perigos diversos, sejam eles "involuntrios", tais como os decorrentes de fenmenos naturais, sejam os associados vida cotidiana ou s guerras, ou ainda os vinculados ao "estilo de vida" e considerados como "voluntrios". Os anos 70 trouxeram o conceito de "riscos auto-infligidos" representados entre outros pela alimentao, falta de exerccios, consumo de lcool e drogas, maus hbitos dos motoristas, a diversidade de parceiros sexuais e a negligncia que levaram s doenas sexualmente transmissveis, em relaes aos quais a sade pblica, de forma preponderante, tem como nfase a normatizao de condutas em relao ao corpo, sade e nutrio (MENDONA, 2005). No que diz respeito ao excesso de peso, Arnaiz (2004) destaca que nem toda idia do que seja risco relaciona-se a um balano entre sade e doena, pois, h pessoas BlogEnfermagem.com

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A alimentao saudvel para todos as pessoas com sobrepeso e obesidade tem por objetivos melhorar o bem-estar, possibilitar a proteo da sade, prevenindo e controlando as co-morbidades e permitindo o alcance do peso adequado.

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para quem o risco de engordar no consiste em "contrair" uma obesidade mrbida, seno em deixar de ter um corpo socialmente aceitvel: o perigo, neste caso, seria deixar de ser magro. Embora o indivduo possa apresentar um IMC considerado como excesso de peso, este pode no comprometer as atividades cotidianas, no sendo identificado como risco. Em estudo realizado com mulheres obesas usurias de servios da rede bsica de sade, Mendona (2005) relata que, para as mulheres, a percepo da obesidade no passa por mensuraes comparveis a um padro estabelecido, mas sim por comparaes de suas medidas ao longo do tempo, tais como as mudanas de manequim na compra de roupas, ou representado pela silhueta, onde se destaca a cintura como parmetro, ou tambm ao valor limite caracterizado pela barreira dos 100 quilos, ou ainda pela manuteno ou impedimento capacidade de locomoo e de trabalho. A representao do estado de sade/doena como capacitao/ incapacitao para o trabalho tradicional nas classes trabalhadoras. A doena comumente percebida por meio da dor ou outro sintoma que possa impedir as atividades laborais cotidianas (LUZ,1998). A percepo de doena e sua visibilidade so importantes para a busca ou no da ateno sade. Como ressaltam Luz (1998) e Minayo (1989), ao indagarem sobre em que situao a populao procura atendimento mdico, esta tende a afirmar que s o busca "em ltimo caso", quando no "suporta mais". Em outras palavras, aparentemente as pessoas procuram retardar ao mximo o contato com a instituio mdica, talvez devido aos transtornos para o seu cotidiano que tal busca represente. Este fato agravase ainda mais quando se trata da percepo de sade-doena para os homens. Outra questo salientada pela autora (LUZ, 1997) diz respeito presena da relao entre dor e doena. Este dado interessante, uma vez que h doenas graves que podem se desenvolver sem dor, e sem gerar, a princpio, incapacidade, como o caso em questo, o excesso de peso. A obesidade, como j explicitado, uma doena no transmissvel, que tem como caractersticas: longo perodo de latncia, longo curso assintomtico, curso clnico em geral lento, prolongado e permanente, manifestaes clnicas com perodos de remisso e de exacerbao e de mltiplas determinaes, com forte componente ambiental. Destaca-se que h, em muitos casos, ausncia de dor fsica, porm, h sofrimento, h dor psicossocial. Entretanto, para os profissionais de sade, ancorados na viso tradicional da medicina, estar doente ser portador de uma patologia orgnica, de origem gentica ou provocada por infeco/transmisso de bactrias ou vrus. O que ultrapassa essa definio no se enquadra na categoria da doena. A doena uma entidade identificvel e erradicvel com uso de medicamento ou cirurgia, e o doente, por sua vez, define-se pela presena de patologia diagnosticvel, sendo as doenas divididas em interessantes e desinteressantes. As segundas seriam as corriqueiras, ordinrias, que no demandariam BlogEnfermagem.com

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muito do mdico em termos de conhecimento, enquanto as primeiras seriam as de difcil diagnstico e/ou tratamento, por sua raridade e /ou complexidade (LUZ, 1997, 1998). Diante das reflexes anteriores, torna-se importante indagar: o acmulo do peso, por ser muitas vezes silencioso, em muitos casos gradual durante um perodo longo, inicialmente indolor e para os mdicos nem sempre diagnosticado, e quando visvel, sem tanta "importncia" do ponto de vista do aparato tcnico-cientfico, como lidar com a obesidade como uma doena? A obesidade percebida, interpretada e influenciada pelo sistema social. Valores socioeconmicos relacionados ao excesso de peso podem, portanto, variar de uma sociedade para outra, nos diferentes contextos histricos. Neste sentido, a corpulncia que, no passado, esteve associada idia de sade, no imaginrio coletivo de hoje tem seu significado transformado. Padres definidos para obesidade assumem contornos distintos em cada sociedade e tambm entre diferentes grupos sociais (LINS, 1999). Atravs dos sculos, nas diversas culturas e sociedades, o corpo adquiriu conotaes, significados, importncia e tratamentos diferentes. As formas de sentir, de pensar e de agir dos sujeitos so influenciadas pelas significativas mudanas na qualidade de vida das sociedades e, conseqentemente, acarretam transformaes no imaginrio que estes constroem sobre sade e representaes sociais das doenas. Para a criana pequena h uma valorizao da corpulncia, beb gordinho sinnimo de beb saudvel e bem cuidado, para todos ou quase todos os grupos sociais. Chamm (1996) refere-se ao caso do "modelo Beb Johnson" idealizado sobre a figura de um beb do sexo masculino, branco, de olhos azuis, feies suaves e robusto, traduzindo elevado peso ao nascer e ganho de peso previsto com excesso de calorias, garantindo-lhe contornos arredondados. Este modelo vai ao encontro da preocupao dos pais em superalimentar seus bebs, garantindo assim a manuteno e ampliao de todo um esquema da indstria alimentar para a primeira infncia, em substituio do aleitamento materno por superdosagens de leite em p e acares especficos. Com o crescimento da criana, na fase escolar, j no se espera tanta corpulncia, o excesso de peso j pode trazer algumas dificuldades em atividades fsicas, a corpulncia pode comear a ser motivo de "chacotas", o que se intensifica na fase de adolescncia. Rito (2004), em estudo com gestantes obesas, identificou que a percepo corporal da obesidade foi expressa por vrios adjetivos, tais como "cheinha", "gordinha", "pouco mais de peso" e "forte", sendo o termo obeso (a) restrito a situaes consideradas por elas como limite, que se caracterizou pela conotao negativa atribuda ao excesso de peso. Ressalta-se que nas vezes que o termo obeso foi utilizado, este estava associado a pessoas que haviam ultrapassado os 100 quilos, o que, de acordo com Fischler (1995), representa a ''rotundade absolta", uma vez que os nmeros redondos ganham significados mgicos. BlogEnfermagem.com

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Esta mesma autora observou que as mulheres referiram que os comentrios com conotaes negativas em relao obesidade foram feitos por pessoas que no faziam parte do crculo familiar ou de amigos prximos. Com relao ao cnjuge, a maioria no denotou a exigncia da perda de peso, observando-se a preferncia dos parceiros por corpos arredondados, quadris largos e coxas grossas. Em estudo realizado com mulheres obesas de um assentamento rural no estado do Rio de Janeiro, as concepes do grupo sobre obesidade expressam suas concepes de sade-doena e suas representaes de corpo. A "gordura", por um lado, considerada um agravo sade, reproduzindo o discurso das cincias, mas tambm expressa as experincias vividas, por vezes contradizendo este mesmo discurso. Foi observado que nem sempre existe uma relao direta entre a obesidade e determinado agravo. Assim, esta associao desmerecida e questionada pela populao (DAMIO, 1999). Para as classes populares, h uma valorizao esttica da corpulncia e da gordura, especialmente entre as mulheres. A gordura parece ser vista como um smbolo do seu poder na famlia, sem conotao negativa; ao contrrio, entre elas parece imperar um padro esttico prprio de apreciao da corpulncia, oposto ao das classes privilegiadas (ZALUAR, 1985; BOLTANKI, 1989; TONIAL, 2001). A percepo da obesidade em homens e mulheres tambm pode ser distinta: como alguns estudiosos tm observado, a obesidade pode estar associada s idias de sucesso econmico, fora poltica e condio social, ou ao contrrio, um corpo discriminado, sem controle. A esse respeito, Fischler (1995) define as sociedades modernas como "lipfobas", ou seja, odeiam a gordura. Atualmente, tem vigorado uma nova tica em relao ao corpo: o culto narcisista, diettico, higinico e teraputico (TONIAL, 2001; FELIPO, 2003; FERREIRA, 2003). Avanos recentes da cincia mdica tm reforado construes mecnicas e materialistas do corpo, num mundo onde milhes de cirurgias plsticas corretivas e reconstrutivas acontecem por ano. Na sociedade de consumo, para vender e ampliar as vendas, os comerciantes e profissionais dos cuidados do corpo vm contribuindo para difundir novos hbitos (LINS, 1999). As heterogeneidades, as diferentes determinaes e concepes sobre o excesso de peso implicam estratgias e propostas de intervenes diferenciadas, tanto em nvel individual como coletivo.

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D I A G N S T I C O N U T R I C I O N A L A V A L I A O E S T A D O D O -

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N U T R I C I O N A L

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5.1 O diagnstico coletivo de sade e nutrio: Sistema Nacional de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan)

Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) faz parte de um conjunto de aes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio que contribuem para a promoo de modos de vida saudveis, proporcionando condies para que as pessoas possam exercer maior controle sobre sua sade. Essas aes so fundamentais nas diferentes fases do curso da vida (CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). Vigilncia Alimentar e Nutricional o monitoramento, a anlise e a divulgao de dados sobre a situao alimentar e nutricional de dada populao, incluindo informaes sobre produo, comercializao, acesso e utilizao biolgica do alimento. O Sisvan tem o objetivo de fazer o diagnstico descritivo e analtico da situao alimentar e nutricional da populao brasileira. Este monitoramento contribui para o conhecimento da natureza e magnitude dos problemas de nutrio, identificando inclusive as reas geogrficas, segmentos sociais e grupos populacionais acometidos de maior risco aos agravos nutricionais. Objetiva, tambm, acompanhar de maneira contnua as tendncias das condies nutricionais, visando ao planejamento e avaliao de polticas, programas e intervenes.Alm disso, o Sisvan um instrumento que permite compreender a dimenso do estado nutricional que compe a Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) (CASTRO, 1995; CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). No setor sade, as informaes podem ser advindas dos servios de sade, de estudos e pesquisas (intra-setorial ou intersetorial) que possam colaborar para o conhecimento das condies nutricionais, incluindo o excesso de peso, tais como sua extenso, sua distribuio na populao local e seus determinantes, no intuito de contribuir para a sua preveno. A vigilncia nutricional uma ferramenta importante, tambm, para a preveno e controle dos diversos agravos nutricionais que afetam a populao, contribuindo para o controle da obesidade e das doenas crnicas no transmissveis como o diabetes e a hipertenso arterial (BRITO, 2002).
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O Sisvan, no entanto, no deve restringir - se a um banco de dados, seu objetivo primordial a "atitude de vigilncia". A "aitude de vigilncia" ter um olhar diferenciado para cada indivduo, para cada grupo, para cada fase do curso da vida, usando a informao rotineiramente para subsidiar as programaes locais e as instncias superiores, repensando a prtica do servio de sade qualificando a assistncia prestada aos indivduos que diariamente esto procura de atendimento (BRASIL, 2004). O Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) publicou um manual sobre o Sisvan com orientaes bsicas para todas as fases do curso da vida, sendo recomendada sua adoo em todos os municpios brasileiros. Diagnstico nutricional individual para o acompanhamento da obesidade O estado nutricional expressa a relao entre os alimentos ingeridos, a capacidade do organismo em aproveit-los e o gasto de energia ante as necessidades nutricionais em cada fase do curso de vida. Ele expressa "a sntese orgnica das relaes entre homem-natureza-alimento que se estabelecem numa determinada sociedade" (VASCONCELOS, 1995; YPIRANGA, 1989). A avaliao do estado nutricional compreende diferentes etapas que se complementam: avaliao antropomtrica, diettica, clnica, laboratorial e psicossocial, tendo como objetivo realizar o diagnstico e identificar a interveno necessria. Uma vez que as condies nutricionais podem ser expressas tambm pelas medidas corporais, um dos mtodos mais utilizados para a avaliao do estado nutricional a antropometria, que consiste na medio das dimenses corporais. Este mtodo tem como vantagens ser de baixo custo, no invasivo, de fcil utilizao pelos servios, alm de ser aplicvel a todas as fases do curso da vida (VASCONCELOS, 1995; ENGSTROM,2002). As medidas, quando combinadas, formam os ndices antropomtricos, que nos permitem comparar a informao individual com parmetros utilizados como referncia. As medidas mais usadas so a massa corporal (peso) e a altura (comprimento e estatura). Em todas as consultas e em todos os contatos dos usurios com o servio de sade importante que sejam aferidas as medidas antropomtricas e que o estado nutricional seja identificado. Os servios de sade precisam estar sensibilizados para a importncia destas medidas, no intuito de garantir confiabilidade e qualidade no cuidado sade. Outra questo importante diz respeito a constante manuteno dos equipamentos. A seguir so descritos, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a) os pontos de corte para o diagnstico de sobrepeso / obesidade em cada fase do curso da vida. BlogEnfermagem.com

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ndices recomendados: Fases do curso da vida Crianas (menores de 10 anos) Adultos ( 20 anos e < 60 anos ) Idosos ( > 60 anos) Gestantes (> 10 e < 60 anos) ndices e Pontos de Corte para Sobrepeso e Obesidade Peso/Altura (P > 97) IMC ( > 25 sobrepeso e > 30 obesidade)

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Adolescentes ( >10 anos e < 20 anos) IMC percentilar por idade e sexo (P > 85) IMC ( > 27 sobrepeso) IMC por semana gestacional (verificar tabela SISVAN)

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O diagnstico de risco de sobrepeso em crianas menores de 10 anos O crescimento um processo dinmico e contnuo ao longo da vida. A utilizao dos indicadores antropomtricos considerada um dos melhores parmetros para avaliao e acompanhamento da sade da criana (BRASIL, 2002a, 2004a; MONTEIRO, 1997). Para avaliao do estado nutricional de crianas, utiliza-se como referncia a populao do National Center for Health and Statistics - NCHS (1977), recomendada pela WHO (1995), pois as crianas em condies adequadas de sade tm crescimento semelhante em diferentes etnias. Para classificao do estado nutricional utiliza-se o percentil (P). O ponto de corte para risco de sobrepeso o > P97 (percentil noventa e sete) para o ndice P/A (peso para altura). Ressalta-se que no se deve perder de vista a importncia do acompanhamento do crescimento linear; assim, o ndice altura por idade (A/I) deve, quando possvel, ser avaliado em todas as consultas, especialmente quando o peso por idade (P/I) estiver elevado. Para o diagnstico de obesidade em crianas deve-se tambm utilizar medidas complementares, como dobras cutneas triciptal e subescapular, avaliando-as de acordo com os ndices recomendados por faixa etria. Nos servios de sade, a realizao destas medidas exige uma capacitao prvia, por no ser usualmente utilizada (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O diagnstico de sobrepeso em adolescentes A adolescncia um perodo de constante transformao tanto biolgica quanto psicossocial, nas quais a nutrio desempenha um papel importante. O diagnstico nutricional neste grupo etrio apresenta uma complexidade adicional, uma vez que a maturao sexual influencia a interpretao dos resultados. Adolescentes de mesma idade, sexo, massa corporal e estatura encontram-se em momentos diferentes de maturao sexual (ANJOS et al, 1998). O grande incremento do crescimento fsico que ocorre na puberdade recebe o nome de estiro puberal. O ganho de estatura na adolescncia corresponde cerca de 20BlogEnfermagem.com

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25% da estatura final adulta e 50% do peso corporal. A composio corporal tambm sofre alterao neste perodo em relao quantidade de massa magra, percentual e distribuio de gordura, aumentando as diferenas entre meninos e meninas. A maturao sexual acompanhada por meio do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, que ocorre na puberdade. O estagiamento desta maturao foi sistematizado por Tanner (1989), considerando o desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e masculinos, desde seu incio at o completo desenvolvimento fsico, parada do crescimento e aquisio de capacidade reprodutiva. Esta seqncia conhecida como estagiamento puberal ou critrios de Tanner (Anexo A).

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O uso da antropometria para este grupo fundamenta-se basicamente na evidncia de que o crescimento fsico e a prpria maturao sexual dependem fundamentalmente das condies nutricionais. Embora no acompanhamento clnico a avaliao da maturao sexual seja importante, o risco de excesso de peso medido principalmente a partir dos ndices antropomtricos. Assim, os indicadores como o peso e a estatura adquirem grande importncia no diagnstico do estado nutricional. Para o diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes, utilizase como parmetro a distribuio do ndice de Massa Corporal (IMC) segundo idade e sexo, da referncia National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para o diagnstico nutricional da obesidade, deve-se calcular o IMC conforme descrito anteriormente. A partir do valor obtido, deve-se compar-lo com a referncia atravs das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo. Para o diagnstico de excesso de peso, o ponto de corte estabelecido para adolescentes > Percentil 85, correspondendo classificao de Sobrepeso (BRASIL, 2004a). So apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo, para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos.

Fonte: Brasil, 2004a. BlogEnfermagem.com

Outras medidas como as dobras cutneas tricipital e subscapular podem ser teis para a melhor avaliao da composio corporal e diagnstico da obesidade. No entanto, estas medidas so menos factveis para o uso nos servios de sade e exigem treinamento adicional para sua aferio (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O diagnstico de sobrepeso e obesidade em adultos O manual de orientaes do Sisvan adota como ponto de corte para o sobrepeso o IMC > 25 e < 30 e para obesidade o IMC > 30, com base na recomendao da OMS. A obesidade definida como um IMC igual ou superior a 30 kg/m2, mas pode tambm ser subdividida em termos de severidade da obesidade, segundo o risco de outras morbidades associadas: assim IMC entre 30-34,9 denomina-se obesidade I, IMC entre 35-39,9 denomina-se obesidade II e IMC entre 40-44,9 denomina-se obesidade III (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Embora o IMC seja uma medida simples e de fcil utilizao para os servios, a distribuio regional de gordura est mais relacionada com a variao do risco de adoecer e morrer do que simplesmente o total de gordura corporal. A obesidade central est correlacionada a risco aumentado de vrias doenas, inclusive o risco de doenas cardiovasculares e diabetes no-insulino dependente. Existem alguns mtodos utilizados para a avaliao da gordura abdominal (localizao central) como a relao cintura/quadril - RCQ, que consiste num indicador complementar para o diagnstico nutricional, uma vez que tem boa correlao com a gordura abdominal e associao com o risco de morbimortalidade (BRASIL, 2004a). Considera-se como risco para doenas cardiovasculares valores de Relao Cintura/ Quadril > 1 para homens e > 0,85 para mulheres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). O diagnstico de sobrepeso em idosos (> 60 anos) A antropometria muito til para o diagnstico nutricional dos idosos, pelas vantagens j descritas. No entanto algumas caractersticas especficas a este grupo devem ser consideradas. A massa corporal magra declina com o envelhecimento, principalmente depois de 65 anos para homens e 75 para mulheres. Essa diminuio est relacionada reduo do contedo da gua corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino (TAVARES, 1997). A estatura tambm pode declinar com a idade, chegando a 1 a 2 cm por dcada, sendo isto mais acentuado nas idades mais avanadas. Esta perda reflete mudanas no formato e altura dos discos intervertebrais, mudanas posturais e perda do tnus muscular. Outras mudanas incluem alteraes sseas em decorrncia da osteoporose; mudana na quantidade e distribuio do tecido adiposo com aumento da localizao abdominal; substituio da massa muscular por gordura e alterao na elasticidade e na capacidade de compresso dos tecidos.
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O Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a) sugere pontos de corte de IMC para os idosos diferentes dos propostos para os adultos, principalmente quanto ao sobrepeso, que definindo neste grupo como IMC > 27 (LIPSCHITZ, 1994). O diagnstico de sobrepeso e obesidade em gestantes O estado nutricional materno no incio da gestao e o ganho de peso adequado durante este perodo tm repercusses na sade da mulher e do beb. O ganho adequado de peso reduz os riscos e resultados desfavorveis na gestao e parto para me e filho. Desta forma, o diagnstico e o acompanhamento nutricional da gestante so aes que devem fazer parte da rotina do pr-natal, qualificando a ateno prestada (BRASIL, 2000; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O diagnstico nutricional, neste grupo, tem por objetivos identificar as gestantes sob risco no incio da gestao e detectar aquelas com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional, permitindo, com base na identificao oportuna, a definio das condutas adequadas a cada caso, visando a melhorar o estado nutricional materno e suas condies para o parto e o peso do recm-nascido. O indicador proposto para o diagnstico nutricional de gestantes o IMC por semana gestacional, conforme sugerido por Atalah e colaboradores (Anexo B e Anexo C). O IMC por semana gestacional tem como vantagem realizar o diagnstico nutricional em qualquer momento da gestao, possibilitando o monitoramento do estado nutricional por meio do carto da gestante. Alm de identificar os possveis riscos nutricionais no incio do acompanhamento, a identificao do ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional essencial para o acompanhamento do estado nutricional da mulher durante a gestao. Identificando o estado nutricional no incio da gestao, deve-se utilizar a recomendao do ganho de peso por idade gestacional adaptado do Institute of Medicine (IOM) (Anexo D). O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC prgestacional referido ou o IMC calculado a partir de medies realizadas at a 13a semana gestacional. Caso isso no seja possvel, a avaliao da gestante ser realizada com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13a semana gestacional. Cabe considerar que o IMC proposto por Atalah no um indicador especfico para gestantes adolescentes. Contudo, sabe-se que as jovens que engravidam com dois anos ou mais aps a menarca, j apresentam maturidade biolgica e ginecolgica, sendo a interpretao deste ndice similar das gestantes adultas. No entanto, deve-se estar atento, pois a utilizao deste indicador para gestantes adolescentes com menarca inferior a dois anos pode superestimar o diagnstico de baixo peso. At surgirem novos indicadores e padres mais adequados, a utilizao desse indicador pode ser adotada para adolescentes, cabendo considerar as especificidades biolgicas e clnicas desse grupo. Para maior detalhamento sobre a realizao do diagnstico nutricional nas diferentes fases do curso da vida e a tcnica de realizao das medidas antropomtricas, sugere-se consultar a publicao do Sisvan do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a).
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A C O M P A N H A M E N T O N U T R I C I O N A L
6.1 Acompanhamento do usurio com excesso de peso

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ara a pessoa que apresente sobrepeso/obesidade, a OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998) prope a reduo moderada na ingesto de energia como estratgia para reduo da massa corporal, associada a exerccios fsicos e s mudanas nos hbitos cotidianos.

A promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica pode variar dependendo da fase do curso da vida - crianas, escolares, adolescentes, homens, mulheres, gestantes e idosos. As prticas alimentares e as modalidades de atividade fsica diferem segundo o sexo, o nvel de renda, a cultura, a idade, o local de moradia, rea urbana ou rural. Por conseguinte, as estratgias e os planos de ao nacionais e locais devem considerar essas diferenas. A responsabilidade do profissional de sade com relao s mudanas nos hbitos de vida no deve se traduzir em um processo de normatizao e muito menos de culpabilizao do indivduo, pois o que est em jogo no se restringe apenas mudana do consumo de alimentos, de atividade fsica, mas tem influncia sobre "toda a constelao de significados ligados ao comer, ao corpo, ao viver" (GARCIA, 1992; RITO, 2004). Dessa forma, o profissional de sade deve objetivar a integralidade do ser humano em qualquer espao de interveno e construir uma prtica que correlacione questes sociais, psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso/obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades. Neste processo, mantidas as especificidades de cada profissional que compe a equipe de sade, cabe desenvolver a sensibilidade em cada um quanto complexidade de intervir nessa questo de sade (BURLANDY, 2004). O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente relao entre o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo influenciado pelo estado de sade, mas tambm tem uma dimenso psicossocial referente s condies de vida, trabalho, renda, acesso a bens e servios bsicos, estrutura e relaes intrafamiliares, fatores psicolgicos e culturais. Sendo assim, o estado nutricional traduz um processo dinmico de relaes entre fatores de ordem biolgica, psquica e social (BURLANDY, 2004).
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Promover a alimentao saudvel e a prtica de atividade fsica, assim como acompanhar o estado nutricional e de sade da populao usuria da ateno bsica devem fazer parte do cotidiano das aes de sade. Alm do fator econmico, condicionante do estado nutricional, devem ser investigadas outras questes envolvidas na complexa relao entre sade, nutrio e sociedade. A prtica em sade deve partir do ncleo biolgico (enfermidade, sintomas, queixa) para os aspectos subjetivos e sociais, avaliados caso a caso. O profissional deve fazer um deslocamento da nfase na doena para centr-la sobre o sujeito concreto, um sujeito portador de alguma enfermidade em um contexto social especfico (CAMPOS, 2003). O excesso de peso pode ter conseqncias e gravidades distintas conforme o sujeito e o contexto em questo. Os mesmos valores de IMC encontrados em indivduos diferentes, se comparados com o padro, podem demandar condutas e respostas diferenciadas, abrindo espao para o imprevisvel. Assim, na prtica clnica importante conhecer os aspectos genricos dos processos sade-doena, mas tambm aprender com as diferenas, por isto, importante saber escutar, (re) criar, decidir. Mas decidir ponderando, ouvindo outros profissionais, expondo incertezas, compartilhando as dvidas, o que demanda um trabalho em equipe (CAMPOS, 2003). O olhar generalista, o trabalho em equipe multiprofissional e a articulao intersetorial podem dar suporte s equipes e resolutividade aos problemas de sade. Desta forma, o profissional necessita desenvolver habilidades tcnicas, sensibilidade, reflexo crtica, criatividade, viso interdisciplinar, cooperatividade, transformando a sua prtica. A meta do acompanhamento deve ser a apropriao, pelo usurio com excesso de peso, do seu prprio corpo, do autocuidado, do resgate da sua auto-estima e o controle das co-morbidades. As mudanas necessrias para esta apropriao, para a busca de uma vida saudvel, podem ser de mdio ou longo prazo, ou seja, em prazo maior do que a expectativa. Neste sentido, pode-se perceber a necessidade de construo de espaos coletivos onde algumas questes afloradas ou no percebidas na consulta podem ser mais bem investigadas e trabalhadas em grupos. Da mesma forma, questes individuais identificadas nos grupos podem demandar uma consulta especfica. H evidncias de que o apoio social melhora o prognstico com relao mudana no estilo de vida. Muitos indivduos com peso excessivo encontram a motivao e a energia necessrias para manter seus planos de alimentao saudvel por meio do apoio de seus "iguais". O apoio do grupo uma das mais potentes e teraputicas formas
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de ajuda. Alm deste, deve-se considerar tambm o apoio emocional e social da famlia, de amigos e de colegas. Grupos de qualidade de vida, de pessoas com excesso de peso, de adolescentes, de idosos, enfim, grupos de convvio, tendem a ser importantes espaos de participao e solidariedade, pois o isolamento adoece (FELIPO, 2003). No acompanhamento dos usurios com sobrepeso/obesidade em consulta individual ou coletiva, deve-se incentivar a fala, a escuta pelo profissional da histria psicossocial, dos hbitos alimentares, da histria clnica individual e familiar, valorizando suas vivncias e experincias, suas queixas, dvidas, medos e ansiedades.

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A construo de vnculo A humanizao um eixo articulador das prticas em sade, prope uma mudana na cultura da ateno aos usurios e na gesto dos processos de trabalho, baseada na co-responsabilidade considerando as necessidades, desejos e interesses dos diferentes atores (BRASIL, 2003). Compreende-se que a construo de vnculo, alm de corresponder poltica de humanizao em sade, um recurso teraputico. uma estratgia que qualifica o trabalho em sade, entendendo a teraputica como uma parte essencial da clnica que estuda e pe em prtica meios adequados para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir possveis danos em pessoas vulnerveis ou doentes (CAMPOS, 2003). Minayo (1989) destaca que as pessoas, quando procuram o atendimento ambulatorial fora dos momentos emergenciais, esto procura de um servio que oferea bom atendimento, associado a profissionais de sade que dispensem uma relao pessoal, afetiva, atenciosa e de escuta a suas histrias, sofrimentos, queixas, medos e ansiedades. A formao de vnculo, tanto na consulta individual como coletiva, parece ser um caminho promissor na busca da adeso ao tratamento e acompanhamento do sobrepeso/ obesidade. O estabelecimento da relao de confiana entre usurios e profissionais de sade , sem dvida, um ponto prioritrio. Este um processo que deve ser construdo no dia-a-dia, por meio das rotinas, das relaes pessoais, da integrao dos profissionais envolvidos no cuidado sade. Segredos, questes ntimas, aspectos da sexualidade, de violncia, por vezes associados obesidade, s so relatados aps o estabelecimento de vnculo, de confiana, de cumplicidade. Em contrapartida, o profissional tambm precisa ter confiana, acreditar no potencial de aprendizado, de mudana quando se almeja a autonomia da populao. O roteiro da consulta como um guia prtico O roteiro de consulta deve apenas orientar o profissional na conversa que ele ter com o pblico atendido. As respostas sero tanto mais ricas quanto mais o usurio perceber que de fato est conversando com algum e no sendo interrogado. Portanto,
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as perguntas devem ser feitas de forma mais aberta e interativa possvel (olhando para as pessoas) para que se sintam vontade para falar de sua realidade. Nem sempre as perguntas devem ser fechadas, mas podem ser oriundas da conversa, a partir de falas sobre as suas condies de vida, suas atividades laborais e cotidianas, sua alimentao. a partir deste relato que o profissional obtm informaes e poder guiar a sua conduta. A histria psicossocial, os hbitos alimentares, a histria clnica individual e familiar, os dados clnicos, laboratoriais e antropomtricos devem ser identificados por meio de uma consulta acolhedora. Com base nessa anamnese, deve-se construir junto com o usurio um plano de ao, no qual so apontados aspectos que podem ser valorizados e estimulados por j fazerem parte do cotidiano alimentar e de vida, e os aspectos que precisaro ser transformados, escolhendo estratgias viveis de serem incorporadas pelo usurio no seu dia-a-dia, conforme o seu diagnstico clnico-nutricional. Nas consultas de acompanhamento, importante que sejam atualizados os dados de anamnese psicossocial, da histria alimentar, da avaliao antropomtrica (peso, IMC e outros dados), da evoluo do estado nutricional, das alteraes bioqumicas e clnicas e do controle das co-morbidades. Em relao orientao alimentar, durante o acompanhamento do usurio com excesso de peso, necessrio tambm que o profissional possa avaliar constantemente o processo, identificando dificuldades e pensando em novas estratgias. O retorno do usurio e sua freqncia ao servio so importantes no somente do ponto de vista da assistncia sade propriamente dita, mas permitem maior interao entre o profissional e o usurio, maior possibilidade de dilogo, conseqentemente, maior espao para o aprofundamento das questes relativas sade e nutrio. Na consulta individual ou no trabalho coletivo, as falas, as frases e as conversas so carregadas por temas da comunidade, seus assuntos, sua vida. O debate de cada um deles possibilita, a partir do dilogo, aprofundar a compreenso da realidade (VASCONCELOS, 1998). Tanto nas consultas como nos grupos buscam-se as individualidades, o desejo e a histria de cada um, que so fatores preponderantes na busca do emagrecimento e de qualidade de vida. Valorizao de ganhos na sade e no bem-estar O acompanhamento do excesso de peso com vistas manuteno do peso saudvel, com base na reviso de prticas de sade e alimentares, como j foi dito, no de retorno em curto prazo. Faz-se necessrio entender que a perda de peso gradativa.
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O corpo necessita de um tempo para que se acostume com sua nova condio, pois perdas grandes e abruptas de peso geralmente no so sustentveis e contribuem para a ocorrncia do "efeito sanfona" (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Uma pequena reduo de peso, como por exemplo, de um a dois quilogramas, em um ms ou dois meses, j traz ganhos importantes na sade, e se a reduo gradual for se dando ao longo de um tempo maior, uma reduo em torno de 5 a 7% do peso inicial reduz a resistncia insulnica, melhora o controle da glicemia e dos lipdeos sricos. Quanto presso arterial, a cada reduo de 1% de peso, em mdia, h uma queda de 1 mmHg de presso sistlica e 2 mmHg da diastlica. Deve-se estar atento tambm para a reduo da circunferncia abdominal como parmetro para reduzir o risco cardiovascular (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; DUARTE, 2005). A reduo de peso possibilita tambm a diminuio dos problemas mais comuns, como dores na coluna, no quadril, nos joelhos e nas pernas pela sobrecarga de peso sobre as articulaes, melhorando a movimentao da pessoa e facilitando sua prtica de atividade fsica. O usurio com excesso de peso deve ser estimulado a aceitar as diferenas individuais; cada corpo, cada metabolismo tem um ritmo prprio. Assim, a perda de peso, as mudanas na alimentao e no estilo de vida acontecem em tempos diferentes para cada pessoa, sendo de mdio a longo prazos. Romper com a expectativa de resultados imediatos evita frustraes e recidivas. No contato com o usurio, o profissional deve valorizar outros ganhos durante o processo de acompanhamento, tais como o seu bem-estar, a sua auto-estima, o seu humor, a melhoria nos resultados dos exames laboratoriais, a melhoria no sono, na funo intestinal, na presso arterial, na qualidade de vida, ou seja, no se deve centrar a ateno somente nos dados antropomtricos, ganho ou perda de peso. O excesso de peso, em alguns casos, est associado baixa auto-estima, insatisfao com o prprio corpo, depresso e distrbios alimentares. Muitas vezes, o obeso discriminado dentro do grupo social, que pode ser a prpria famlia, a escola, os vizinhos e os amigos, o que leva a um isolamento cada vez maior e busca por preencher seu sentimento de insatisfao por meio da comida. Assim, necessrio ter uma atitude positiva de combate aos preconceitos, pois a obesidade no um problema de falta de carter ou relaxamento. fundamental fomentar uma atitude includente (RIO DE JANEIRO, 2005). No acompanhamento antropomtrico, importante observar a relao entre reduo de peso e de gordura corporal, os quais, na maioria das vezes, so utilizados como sinnimos de forma errnea. possvel reduzir a gordura corporal sem diminuir o peso quando, por exemplo, ocorre ganho de massa muscular. O aumento de massa muscular BlogEnfermagem.com

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pode ser superior ao peso de gordura reduzido, levando ao aumento no peso corporal total. Assim, a nfase no tratamento do excesso de peso deve ser na reduo da gordura corporal, j que apenas a perda de gordura promover benefcios sade (FRANCISCHI, 2000). Solues rpidas de emagrecimento: um alerta

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A procura por dietas milagrosas tambm tem sido um caminho buscado por uma parcela da populao. Dietas que priorizam um nutriente em detrimento de outros, dietas que restringem severamente o consumo energtico, bem como os jejuns prolongados, representam tambm um risco para a sade. Por no serem elaboradas com um cardpio balanceado, tais dietas, na maioria dos casos, promovem a perda de massa muscular e gua, eletrlitos, minerais e perda de peso, porm de pouca gordura. Alm disso, dietas muito restritas so de difcil adeso por um longo perodo. Motivados pela esperana de perda de peso em pouco tempo, muitas pessoas recorrem a estes tipos de procedimentos, muitos deles veiculados pela mdia. Essa mesma linha de pensamento tem levado ao uso indiscriminado de medicamentos para emagrecer. Cabe ressaltar que no pas vm aumentando as vendas, sem prescrio mdica, de moderadores de apetite, laxantes, diurticos, hormnios, produtos manipulados. Tanto os usurios como os profissionais devem ser alertados que muitos destes medicamentos, depois de alguns meses, perdem seu efeito, fazendo com que as pessoas, na maioria das vezes, voltem a engordar, podendo levar a outros efeitos prejudiciais sade. Alm disso, estes remdios podem provocar insnia, taquicardia, aumento da presso arterial, leso de vlvulas cardacas e at quadros psicticos. O tratamento medicamentoso para a reduo da obesidade utiliza vrias drogas. H muitas controvrsias sobre sua utilizao, pelos escassos estudos sobre seus efeitos a longo prazo. Os remdios criam uma expectativa de cura para a obesidade, e as pessoas geralmente voltam a engordar com a suspenso do medicamento. Segundo a OMS, a terapia medicamentosa deve ser utilizada somente em "pacientes obesos de alto risco" sob estrita superviso mdica e de acordo com avaliao permanente dos efeitos obtidos, nos usurios em quem as mudanas na dieta e o incremento na atividade fsica no foram capazes de surtir efeito de reduo da massa corporal. Quanto cirurgia gstrica (gastroplastia), trata-se de um procedimento indicado para os sujeitos com obesidade severa (IMC acima de 35) com co-morbidades como hiperteso, diabetes, dislipidemias, ou muito severa (IMC acima de 40), e que, alm disso, tenham passado por tratamento dietoterpico e medicamentoso sem sucesso, apresentando outras doenas associadas que representem ameaa vida. Os usurios devem estar bem motivados e informados dos riscos cirrgicos, e o procedimento deve ser realizado por cirurgio treinado, em local que apresente todo o suporte material e de pessoal BlogEnfermagem.com

necessrio, para que a cirurgia oferea um mnimo de risco para a sade, devendo ser alertados ainda quanto ao custo-benefcio deste procedimento. (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998; ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE, 2003; MENDONA, 2005). Ter preocupao com a sade e com o corpo uma atitude bastante saudvel. No entanto, prender-se a padres estticos, principalmente corporais, e buscar alcan-los a qualquer custo pode ser uma grande armadilha. Buscar metas inatingveis pode gerar grande frustrao. importante lembrar que, na perspectiva da promoo de sade, as diferenas precisam ser respeitadas e as comparaes, evitadas. A auto-estima e o senso crtico so elementos fundamentais para vencer os desafios que a vida apresenta; assim, os profissionais devem buscar, em sua prtica, contribuir para o desenvolvimento dessas habilidades (RIO DE JANEIRO,2005). No que diz respeito ao corpo, sua aparncia, seu modelamento, devem ser trabalhados em todos os encontros com os usurios, a partir do autocuidado, incluindo o incentivo prtica de atividade fsica e de lazer. Promoo da atividade fsica no cotidiano e no lazer Ser ativo fisicamente resulta em benefcios para a sade individual e coletiva. A prtica regular de atividade fsica est relacionada com a melhoria da capacidade cardiovascular e respiratria, da resistncia fsica e muscular, da densidade ssea e da mobilidade articular, da presso arterial em hipertensos, do nvel de colesterol, da tolerncia glicose e da ao da insulina, do sistema imunolgico, do risco de cnceres de clon e de mama nas mulheres, entre outros benefcios, no menos importantes, como a preveno de osteoporose e diminuio de lombalgias, aumento da auto-estima, diminuio da depresso, alvio do estresse, aumento do bem-estar e reduo do isolamento social. Em relao promoo do peso saudvel, o incremento da atividade fsica aliado alimentao saudvel so os eixos centrais a serem trabalhados na busca pela qualidade de vida. A atividade fsica um fator determinante do gasto de energia e, portanto, do equilbrio energtico e do controle de peso. Mesmo que no incio do acompanhamento o indivduo alcance somente um nvel de atividade fsica leve, o fato de deixar de ser sedentrio traz resultados positivos quanto melhoria de qualidade de vida e de bemestar geral, alm de resultados especficos em relao aos riscos de sade e ao controle das co-morbidades. A prtica de atividade fsica regular combinada com a alimentao saudvel promove reduo no peso corporal maior que apenas a alimentao de forma isolada, alm de aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depsito de gordura visceral (MATSUDO, 1999).
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Por todos estes benefcios, o incentivo e apoio prtica de atividade fsica regular deve ser parte das estratgias dos profissionais de sade com vistas manuteno do peso saudvel. Para a populao em geral, recomenda-se pelo menos trinta minutos de atividade fsica, na maior parte dos dias da semana, de forma contnua ou acumulada (BRASIL, 2001a). O incentivo e o apoio adoo de "modos de viver ativos" devem ser uma prioridade no acompanhamento dos usurios. Dessa forma, busca-se promover a melhoria da sade e da qualidade de vida da populao por meio de aes que permitam aos cidados conhecer, experimentar e incorporar a prtica regular de atividades fsicas (BRASIL, 2005). As prticas corporais so expresses individuais e coletivas do movimento corporal advindo do conhecimento e da experincia em torno do jogo, da dana, do esporte, da luta, da ginstica etc, construdas de maneira sistemtica (nos espaos formais das aulas de educao fsica nas escolas, por exemplo) e/ou de maneira no sistemtica (nos espaos de lazer, no tempo livre). Esta definio amplia as possibilidades de organizao e escolha dos modos de relacionar-se com o corpo e de movimentar-se, entendidos como benficos sade de sujeitos e coletividades. Assim, so includas as caminhadas, a capoeira, as danas, o tai chi chuan, o shiatsu, a yoga, entre outros. A adoo destas prticas favorece, em especial, aes que reduzam o consumo de medicamentos, estimulam a grupalidade e a formao de redes de suporte social, possibilitando a participao ativa dos usurios (BRASIL, 2005). Destaca-se que as questes relacionadas com a atividade fsica compreendem a realizao dessas atividades no trabalho, no esporte, na escola, no lazer e nos outros espaos cotidianos. Assim, os profissionais devem considerar os diversos aspectos do planejamento urbano, como os transportes coletivos, a segurana, a existncia de praas pblicas, clubes, que possibilitem a realizao de atividades fsicas durante o tempo livre. A equipe de sade pode promover, nas unidades de sade e na comunidade, atividades coletivas que propiciem a atividade fsica, considerando as diversas fases do curso da vida, tais como jogos e brincadeiras com bola e peteca, caminhadas coletivas, gincanas, trabalhos corporais, manuais, bailes, festas folclricas, capoeira, teatro. No entanto, a tarefa de promover o envolvimento da populao com a prtica de atividade fsica abrange todos os profissionais. A proposta que qualquer atividade da vida cotidiana deve ser valorizada e estimulada. Com o usurio com obesidade e sobrepeso, por vezes difcil iniciar com atividades moderadas ou intensas, devido, entre outras questes, aos problemas respiratrios e msculo-esquelticos, comuns a este grupo.
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O incentivo adeso s atividades rotineiras, em casa e em seu entorno, em vez de programas estruturados em centros ou locais especiais, de exerccios de baixa a moderada intensidade, como caminhadas de forma solitria ou em grupos, de dana, de atividades do cotidiano familiar, como levar o cachorro para passear, limpar o quintal, andar ou pedalar para ir praa, padaria, feira e outros locais das tarefas do dia-a-dia, pode melhorar a adeso deste grupo ao modo de viver ativo. A motivao para adeso a um modo de vida mais ativo o grande desafio. Deve-se identificar estratgias que propiciem esta adeso e debater junto aos grupos suas vantagens, a identificao dos obstculos para a mudana, o auxlio para a descoberta de cada indivduo de suas formas prazerosas e adequadas ao cotidiano de se movimentar, entre outros pontos. A existncia de atividades na prpria unidade de sade envolvendo prticas corporais pode trazer resultados positivos em relao promoo destas prticas. Prticas alimentares como prticas sociais A alimentao envolve um conjunto de valores e significados, que so de ordem cultural, psicolgica, social e simblica. A relao entre comida e prazer muito prxima. Assim, ao construir uma rotina alimentar, o profissional interfere em vrios aspectos da vida de indivduos ou grupos. Na prtica alimentar cotidiana de pessoas com excesso de peso, parece haver uma atrao por alimentos com alto teor de gordura e acar (salgados, frituras, bolos, doces...). Destaca-se que a preferncia por acar tambm est ancorada na histria do Brasil. A sacarose e outros carboidratos agem como sedativos, elevando os nveis de serotonina; assim, a satisfao associada ao prazer que estes alimentos conferem intensifica a preferncia por alimentos doces. No comemos somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, sade, ansiedades, doces lembranas do passado. Assim, a reeducao alimentar deve ser gradativa, negociando as substituies alimentares, despertando novos prazeres, sugerindo alimentos, preparaes saudveis, mas tambm acessveis, prazerosas e bonitas, considerando os aspectos econmicos, culturais e sensoriais do sabor e da aparncia. Para ter uma alimentao saudvel no preciso excluir "coisas gostosas", mas preciso saber equilibrar evitando os exageros e o consumo freqente de alimentos altamente calricos. Deve-se desmistificar a idia de que tudo que gostoso engorda e caro, apresentando alternativas, possibilitando que o usurio descubra o quanto uma alimentao rica em alimentos de baixa densidade calrica (frutas, legumes e verduras, leguminosas, cereais integrais, leite e derivados, carnes com pouca gordura) pode ser saborosa, e com o mesmo oramento familiar (RIO DE JANEIRO, 2005).
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A orientao alimentar ferramenta de grande utilidade tanto para promoo de hbitos alimentares saudveis quanto para a preveno e o controle do excesso de peso. As orientaes devem ser pautadas na incorporao de uma alimentao saudvel e culturalmente aceitvel, no resgate e reforo das prticas desejveis para a manuteno da sade, em escolhas alimentares com os recursos econmicos disponveis e alimentos produzidos localmente, levando em conta tambm a variao sazonal dos mesmos.

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6.2 Orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel

Apresentam-se a seguir algumas informaes sobre alimentao que todos os profissionais de sade podem abordar com os usurios. Podem ser debatidas tanto em consultas individuais como em grupos educativos. Ressalta-se, no entanto, que estas orientaes no devem ser vistas como regras, pois a alimentao, o cotidiano de vida, singular para cada indivduo, famlia e grupo social. Assim, necessrio respeitar as diferenas culturais da populao. Como foi mencionado, a alimentao saudvel deve ser diversificada e equilibrada ao longo do tempo e fornecer todos os componentes necessrios ao desenvolvimento e a manuteno do organismo saudvel, de forma prazerosa e segura 5. Em relao necessidade de energia de cada pessoa, esta depende da idade, sexo, tamanho corporal e nvel de atividade fsica no trabalho, no cotidiano e no lazer. A energia necessria para manter o metabolismo, bem como a mastigao adequada, o mecanismo de fome-saciedade, o controle glicmico e o aproveitamento dos alimentos pelo organismo. Para facilitar o controle do peso, o ritmo metablico pode ser favorecido pelo fracionamento das refeies. Recomenda-se o consumo de quatro a seis refeies por dia (desjejum; merenda; almoo; lanche; jantar e ceia), evitando consumo de grandes volumes de alimentos em uma nica refeio e intervalos prolongados entre as refeies. A substituio de refeies como o almoo e o jantar por lanches no recomendada, por no contemplar os diversos nutrientes. Em alguns casos, o lanche pode ser mais calrico e, por conter pouca fibra, sua digesto mais rpida, diminuindo o tempo de sensao de saciedade.

A alimentao saudvel deve ser livre de contaminao. A contaminao dos alimentos pode ocorrer por meio de contato com organismos estranhos como metal, madeira, vidro, plo, poeira, areia, inseto, cabelo ou por compostos qumicos como agrotxicos, pesticidas, inseticidas ou ainda causada por organismos vivos como moscas, caramujos, pulges e microorganismos (coliformes fecais, salmonelas).

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A alimentao saudvel deve ser equilibrada entre os diferentes grupos de alimentos, variada e colorida. Cada grupo de alimentos fornece nutrientes especficos e essenciais a uma boa manuteno do organismo, nenhum grupo mais importante do que o outro. Assim, em cada refeio deve-se procurar contemplar um alimento de cada grupo, porm a quantidade de pores indicada depende de cada indivduo. Destaca-se que recomendado no almoo e no jantar o uso tanto de frutas como de legumes e verduras. Grupo dos cereais, tubrculos e razes Grupo dos alimentos ricos em amido, fonte de energia, que devem ser consumidos com o propsito de repor a energia gasta no desempenho das atividades dirias. Cerca de 55 - 75% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003) do consumo calrico dirio deve vir dos carboidratos. Este grupo a principal fonte deste nutriente e por isso deve compor entre 45 e 65 % do valor energtico total dirio. Os amidos so encontrados nos cereais integrais ou refinados (arroz, milho, trigo, aveia, cevada, centeio e cereais matinais), nas farinhas (arroz, fub, trigo, mandioca e aveia), nas massas (macarro, po, entre outros) e tambm nas razes e tubrculos (batata inglesa e doce, inhame, mandioca e car). Um alimento deste grupo deve estar presente em cada refeio, como por exemplo, no caf da manh e no lanche, o po, a mandioca ou a farinha; no almoo e no jantar, o arroz, a batata, a massa ou a farinha. Destaca-se que fazem parte deste grupo os biscoitos, porm seu consumo desestimulado por conterem alto teor de sdio e gordura. Os cereais integrais, por serem tambm uma importante fonte de fibras, devem sempre que possvel fazer parte da alimentao diria. BlogEnfermagem.com

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possvel comer um grande volume de alimentos e ingerir poucas calorias ou comer uma pequena poro de alimentos e ingerir muitas calorias, dependendo da densidade energtica de cada alimento. A quantidade de carboidratos, protenas e gorduras presentes nos alimentos que determina a densidade energtica do alimento ou da refeio. Geralmente, os alimentos com maior densidade energtica desequilibram a alimentao porque so muito calricos e pobres em vitaminas, minerais, fibras e gua. To importante quanto a quantidade de calorias a variedade dos alimentos que ingerimos. Uma alimentao montona (composta diariamente pelos mesmos alimentos) poder ocasionar a falta ou o excesso de alguns nutrientes, facilitando o aparecimento de doenas carenciais como a anemia ferropriva, a hipovitaminose A ou o bcio, alm de outras doenas resultantes do consumo excessivo de alguns nutrientes, como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes e o excesso de peso (RIO DE JANEIRO, 2005).

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Acar simples O acar simples tambm fonte de carboidratos. Recomenda-se uma ingesto inferior a 10% do valor energtico total (VET), pois um alimento que possui alta densidade energtica e rapidamente digerido no estmago. Deve-se desestimular sua utilizao como adio em preparaes e orientar o consumo moderado de doces em geral, biscoitos, coberturas de bolos e em bebidas aucaradas (refrigerantes, refrescos artificiais). Grupo das frutas, legumes e verduras Estes alimentos atuam como reguladores do metabolismo, favorecendo uma srie de funes orgnicas necessrias para o crescimento normal e manuteno da sade. Tm papel relevante na formao dos ossos e outros tecidos, sendo importantes fontes de vitaminas, sais minerais e fibras, sendo recomendado o consumo dirio de maior variedade possvel. De acordo com a Pesquisa de Oramento Familiar (POF , 2003), a participao de frutas, legumes e verduras na alimentao da populao brasileira permaneceu relativamente constante desde a pesquisa anterior equivalente, entre 3 e 4% do total de calorias consumidas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004), e aqum da recomendao da ingesto de 400 gramas ou mais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), o que equivale a 9 - 12 % das calorias totais em uma dieta de 2000 calorias. Dentre as recomendaes da Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, documento da OMS do qual do Brasil signatrio, o incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) tem sido priorizado em mbito internacional, visando preveno de diversas doenas no transmissveis associadas alimentao. Neste sentido, a recomendao da OMS de que sejam consumidos diariamente pelo menos 400g de FLV, sendo corroborada pelo Guia Alimentar para a Populao Brasileira, o qual recomenda o consumo dirio de 6 pores desses alimentos, distribudas da seguinte forma: pelo menos trs pores de frutas e trs de legumes e verduras. No h problema em ultrapassar a quantidade mnima recomendada, uma vez que estudos demonstram que quanto maior a participao de calorias advindas de FLV na alimentao, mais saudvel ser a dieta. Outra recomendao importante o incentivo ao consumo de alimentos com cores diferentes, o que vai garantir a variedade alimentar, com diferentes nutrientes e sabores (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; INSTITUTO BRASILEIRO DE ORIENTAO ALIMENTAR, 2005). O consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) crus e cozidos, com casca e bagao (daqueles que so comestveis) e o seu aproveitamento integral com o uso de talos e folhas, deve ser estimulado. O uso deste grupo em preparaes de massas, de arroz e de carnes torna a alimentao menos calrica, mais nutritiva, colorida, alm de proporcionar mais saciedade.
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O consumo da quantidade adequada de fibras alimentares importante na alimentao e na reduo de peso, pois contribui para a reduo na ingesto energtica, o aumento no tempo de esvaziamento gstrico, a diminuio da secreo de insulina e o aumento da sensao de saciedade. Manter uma alimentao rica em frutas, legumes e verduras (FLV) pode reduzir o risco de acidentes cerebrovasculares, de outras doenas cardiovasculares, de diabetes tipo 2, alm de proteger contra certos tipos de cncer, como de boca, estmago e clon. H dois tipos de fibras: as insolveis e as solveis em gua. As fibras insolveis do textura firme a alguns alimentos, como o farelo de trigo e frutas, legumes e verduras. Estas fibras ajudam o intestino a funcionar melhor, pois retm uma quantidade maior de gua, produzindo fezes mais macias e com mais volume. As principais fontes so os farelos de trigo, os gros integrais, nozes, amndoas, amendoim, casca de frutas como ma, pra e legumes e verduras como ervilha fresca, cenoura crua entre outras. J as fibras solveis, depois de ingeridas se transformam em gel, permanecendo mais tempo no estmago e dando uma sensao maior de saciedade. Esse "gel" atrai as molculas de gordura e de acar, que so eliminadas pelas fezes. Dessa forma, as fibras solveis ajudam a reduzir os nveis de colesterol e glicemia do sangue. So encontradas nas leguminosas (feijo, lentilha, ervilha), nas sementes, nos farelos de aveia, de cevada, de arroz, nas frutas, legumes e verduras. Atualmente so conhecidos os efeitos protetores e preventivos de algumas frutas, legumes e verduras. Estes vegetais apresentam compostos que tm a capacidade de modificar processos celulares, com efeitos fisiolgicos protetores. As frutas, legumes e verduras so potentes antioxidantes naturais tais como uvas vermelhas, ma, tomate, cereja, amora, morango e jabuticaba, frutas ctricas, vegetais verdes escuros e alaranjados, batata, berinjela, cebola, alho, gros como soja e aveia, frutas oleaginosas. Destaca-se que alguns alimentos deste grupo so tambm ricos em potssio, tais como laranja, banana, couve, gua de coco, que podem prevenir cibras, reduzir o risco de desenvolver clculos renais e ajudar a diminuir a perda ssea, indicados a todos, em especial, aos portadores de hipertenso arterial. Grupo das carnes (bovinos, sunos, aves e peixes) e ovos Seu consumo deve ser estimulado nas grandes refeies, dando preferncia a carnes magras, de boi, peixe e aves sem pele, carne branca de porco, como lombinho, e ovos. A recomendao de ingesto de uma poro /dia num plano alimentar de 2.000 calorias. Estes alimentos so ricos tambm em gorduras, e colesterol, por isso, devem ser consumidos com moderao. Ressalta-se que o uso de vsceras, carnes salgadas e gordurosas, e de embutidos tais como salsicha, lingia, presunto, entre outros, deve ser desestimulado. BlogEnfermagem.com

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As carnes so tambm excelentes fontes de ferro. O ferro usado para transportar o oxignio no sangue. A prevalncia de anemia ferropriva no Brasil alta, especialmente entre crianas, adolescentes, mulheres em idade frtil e gestantes. Assim, na alimentao saudvel, devem estar presentes diariamente alimentos fonte de ferro heme (carnes) e outros que contenham ferro no heme, produtos de origem vegetal, como o feijo, sendo que, para melhor aproveitamento, estes devem ser consumidos com alimentos fontes de vitamina C. Grupo do leite e derivados Alm de ser fonte de protena de alto valor biolgico, so os maiores fornecedores de clcio. Os produtos lcteos so os queijos, requeijes, iogurtes e coalhadas. Dietas ricas em leite ou produtos lcteos ajudam na formao de ossos e dentes, na contrao muscular e na ao do sistema nervoso, podendo reduzir o risco de osteoporose. O consumo de produtos lcteos especialmente importante para a sade ssea durante a infncia e adolescncia, quando a massa ssea est em formao. Os adultos devem preferir os produtos com baixo teor de gordura, desnatados ou verses light. Grupo dos feijes e outros alimentos vegetais ricos em protenas As leguminosas so gros contidos em vagens ricas em tecido fibroso. Os gros secos como o feijo, lentilha, gro de bico e soja, embora sejam consideradas protenas incompletas, quando consumidos junto a cereais tais como o arroz, milho e trigo realizam combinaes proticas de valor semelhante ao das protenas completas, por isso essas combinaes devem ser estimuladas. Consumir arroz e feijo diariamente faz parte de uma alimentao saudvel. Algumas espcies de gros podem ser consumidas quando ainda verdes (ervilhas e vagens). A soja comumente utilizada na produo de derivados como o produto leitoso de soja, o queijo tofu, a farinha de soja e o seu resduo, que sobra da preparao do leite, com a qual feita a "carne de soja". Entretanto, recomenda-se que deve ser preferencialmente consumida em gro. Estes trs grupos (carnes, leite e feijes) representam a fonte principal das protenas, que tm como funo a construo de tecidos, msculos, estrutura ssea e cartilagens no corpo humano. Cerca de 10 a 15% do consumo calrico da alimentao diria devem ser fornecidos por este grupo de alimentos. Destaca-se que a necessidade de protena no incio da vida muito maior do que na vida adulta, devido ao intenso ritmo de crescimento. O mesmo acontece em situaes especficas, como a gravidez, a amamentao, a recuperao de cirurgias ou de acidentes e a prtica profissional de esportes.
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As protenas so constitudas de aminocidos. Quase todos os aminocidos so produzidos pelo corpo, com exceo dos aminocidos essenciais, os quais devem estar presentes nos alimentos consumidos. Assim, as protenas podem ser completas e incompletas de acordo com a presena destes aminocidos essenciais. As protenas completas so consideradas de alto valor biolgico e so provenientes das carnes de boi, peixes, aves, ovos, leite e derivados. As protenas incompletas so provenientes dos alimentos de origem vegetal como feijo, lentilha, gro de bico, soja, ervilha seca e sementes oleaginosas. Grupo dos leos e gorduras Este grupo a principal fonte de lipdeos, fornecendo energia, cidos graxos essenciais e vitaminas lipossolveis. Cerca de 15 a 30% das calorias dirias devem ser fornecidas por este grupo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Cada grama de lipdeo fornece 9 kcal, mais que o dobro fornecido pelo mesmo peso de carboidrato ou protena (4 Kcal/g). Os exageros de gordura na alimentao, alm de elevar o seu valor energtico total, podem levar obesidade, elevao do colesterol total e suas fraes e resistncia insulina. As gorduras que se apresentam slidas temperatura ambiente, como manteiga e banha, so de origem animal, chamadas de saturadas e ricas em colesterol. Gorduras lquidas temperatura ambiente so de origem vegetal. Quando estas gorduras vegetais sofrem um processo chamado de hidrogenao (como na margarina e no creme vegetal), so transformadas em gordura vegetal hidrogenada ou gordura trans. GORDURA TRANS uma gordura formada por meio de um processo de hidrogenao natural (na gordura de animais ruminantes) ou industrial. A gordura vegetal hidrogenada um tipo especfico de gordura trans produzido pela indstria. O processo de hidrogenao industrial que transforma leos vegetais lquidos em gordura slida temperatura ambiente utilizado para melhorar a consistncia dos alimentos e o tempo de "prateleira" de alguns produtos. Estas gorduras esto presentes na maioria dos alimentos industrializados, em concentraes variveis. A gordura trans (hidrogenada) prejudicial sade, podendo contribuir para o desenvolvimento de algumas doenas crnicas como dislipidemias. De acordo com a OMS no se deve consumir mais do que 2 gramas/dia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
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Os leos em geral, como leo de oliva (azeite de oliva), e outros como soja, canola, girassol, algodo e milho so fonte de gordura insaturada e, como qualquer alimento de origem vegetal, no contm colesterol, podendo ser usados para cozinhar. Em relao quantidade de leo no ambiente domstico, recomenda-se o uso de uma lata ou frasco de 900ml ao ms para uma famlia de quatro pessoas. Excees dentro do grupo dos leos vegetais so os leos de coco e de palma, que possuem gordura saturada em sua composio. Para o uso cotidiano, deve ser evitado o leo de coco. Estudos comprovam que o leo de palma (azeite de dend) e seus subprodutos, alm de serem fontes de vitamina A, j tiveram seu consumo associado a melhoras do perfil lipdico, com diminuio e/ou produo de nveis normais de colesterol total e elevao dos nveis de HDL - colesterol (KESTELOOT, 1999; NG et al., 1991). A forma de utilizao da gordura em preparaes interfere no valor calrico total dirio. Assim, deve-se estimular o uso de preparaes como saladas, refogados, ensopados, cozidos, assados, grelhados, com a utilizao moderada de leo ou azeite. Frituras em geral devem ser evitadas. Deve-se ter cuidado com as preparaes ou salgadinhos disponveis no comrcio, pois em muitos casos h reutilizao do leo, tornando-o uma gordura saturada.Os salgadinhos industrializados utilizam gordura vegetal em grandes quantidades. Seu consumo tambm deve ser evitado. Uma boa alternativa o uso de azeite, principalmente como tempero, em saladas, em molhos ou em emulses, pois quando aquecido em alta temperatura, perde suas caractersticas sensoriais e fsicas, benficas sade. O azeite de oliva pode ser classificado como virgem (obtido do fruto da oliva por processos mecnicos), refinado (obtido a partir do refino do azeite de oliva virgem) e azeite de oliva (mistura de azeite de oliva refinado como azeite virgem) (PHILIPPI, 2003). O azeite rico em gorduras monoinsaturadas que contribuem para a diminuio do colesterol frao - LDL e manuteno dos nveis do colesterol frao - HDL, ajudando assim a manter um equilbrio entre estas duas fraes. Uma alimentao saudvel deve ter no mximo 10% das calorias totais de gordura saturada, devendo ter de 6 a 10% das calorias totais de poliinsaturada, 1-2% das calorias totais de mega 3 e 5-8% das calorias totais de mega 6; a quantidade de gordura monoinsaturada deve ser calculada a partir da diferena do total de gordura menos as gorduras saturadas, poliinsaturadas e trans - deve ficar em torno de 20%. Menos de 1% das calorias totais de gordura deve ser de origem trans, e a recomendao de ingesto de colesterol de menos de 300 mg colesterol por dia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Para alcanar estes parmetros de consumo de mega 3 e 6 devem ser estimulados alimentos fontes como peixes (sardinha, cavala, arenque cozidos ou assados), frutas oleaginosas como nozes, castanhas, amndoas; sementes como de linhaa, papoula e girassol; soja e leo de soja; abacate e azeite.
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Tipos de cidos Graxos Alimentares Tipos de cidos Graxos Monoinsaturados mega 9 Principais Fontes Azeitona e azeite de oliva, leo de canola, amendoim, castanha-de-caju, amndoas, nozes, abacate. leos de peixe, salmo, truta, cavala, sardinha, arenque. leos vegetais de milho, soja, aafro, semente de girassol. Leite integral, manteiga, queijo amarelo, sorvete, carne vermelha, leite de coco, leo de coco e palma. A maioria das margarinas com 80% de lipdeos, gorduras vegetais hidrogenadas, biscoitos, bolos, tortas, batata-frita e pes industrializados. Efeito sobre as lipoprotenas Reduzem o LDL-c e elevam o HDL-c

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Poliinsaturados mega 3 Poliinsaturados mega 6 Saturados

Reduzem o LDL-c e TG e elevam o HDL-c Reduzem o LDL-c e o HDL-c Elevam o LDL-c

Trans

Elevam o LDL-c e reduzem o HDL-c

Fonte: Duarte, 2005. gua To importante quanto os nutrientes, a gua desempenha um papel fundamental para a sade. 0 corpo libera gua e necessita de sua reposio e a sede um sinal de sua necessidade. Por isso, sua ingesto deve ser estimulada, recomendando-se um consumo de cerca de dois a trs litros por dia. A gua apresenta funes plstica, condutora, termo-reguladora, solvente, protetora e excretora em nosso organismo. Est presente em todas as clulas do nosso corpo, sendo que 60 a 75% do corpo humano so compostos por gua. A gua funciona como meio de transporte ao conduzir todas as substncias que circulam pelo sangue; mantm a temperatura ideal do corpo humano por meio da sua reteno ou eliminao, pelo suor e pela urina; por diferentes mecanismos, tem uma funo protetora de partes do organismo, tais como o olho e as articulaes; dissolve os alimentos, participando da digesto. Destaca-se que, para esta
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funo, a gua deve ser ingerida nos intervalos e no durante as refeies, pois dificulta o processo digestivo uma vez que pode diluir o suco gstrico. A gua facilita tambm a excreo do que no foi aproveitado pelo organismo, dissolvendo as substncias a serem eliminadas pelo suor, respirao, urina e fezes. Alm disso, seu consumo evita a constipao intestinal. Alm da gua, deve-se estimular a ingesto de outros lquidos, tais como sucos de frutas, gua de coco, assim como desestimular o consumo de refrigerantes, gua gaseificada, sucos industrializados e bebidas alcolicas. Ao contrrio do que se imagina, o lcool contido no chope, na cerveja e em outras bebidas pode desidratar e interferir nas demais funes descritas anteriormente. Sal Alm do sdio encontrado normalmente nos alimentos in natura, ingerimos este nutriente diariamente no sal (cloreto de sdio-NaCl) que acrescentado s preparaes, e tambm nos alimentos industrializados, nos quais so acrescidos derivados de sdio para conservao6. O consumo de sdio de todas as fontes deve ser limitado de maneira a contribuir no controle da presso arterial e reduzir o risco de doenas coronarianas e acidente vascular enceflico. Na busca de alternativas para enfrentar a falta de tempo, as famlias muitas vezes acabam optando por refeies de preparo rpido e fcil, incorporando o uso de alimentos industrializados. Este um dos motivos pelos quais o consumo dirio de sdio por pessoa elevado, em torno de 2 a 7 g (equivalente a 6-18g de cloreto de sdio), quando a recomendao de 1,7g de sdio/dia, o que equivale a 5g de cloreto de sdio (NaCl) por dia (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004; BRASIL, 2004a). Desta forma, os profissionais devem orientar o uso moderado do sal, evitando-se o uso de saleiro mesa de refeies, dando preferncia ao uso de temperos naturais como tomate, cebola, alho, louro, limo, vinagre, cheiro-verde, ervas, em vez de temperos condimentados, picantes e industrializados. Hoje, obrigatoriamente, todos os alimentos industrializados devem apresentar rtulo nutricional. Os consumidores tm direito a receber uma informao exata, padronizada e compreensvel sobre o contedo dos produtos alimentcios que lhes permita adotar

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bicarbonato de sdio (agente fermentante, regulador da acidez); carbonato de sdio (neutralizante), caseinato de sdio (texturizante), hexametafosfato de sdio (emulsificante, sequestrante, texturizante), hidrxido de sdio ( um agente que d brilho e retira a casca, neutralizao) pectinato de sdio (estabilizador, espessador), glutamato monossdico (aromatizao), stearail-2-lactilato de sdio (emulsificador, confere plasticidade) (Rotmam, 1987).

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decises saudveis (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2005). O sdio deve estar descrito nos rtulos dos alimentos industrializados. O profissional de sade deve orientar o usurio a entender os rtulos, observando o prazo de validade e a integridade das embalagens, os ingredientes e a composio nutricional, bem como estimul-los ao hbito de leitura dos mesmos. A especificao por poro facilita o entendimento da composio em relao s calorias, aos nutrientes e alguns micronutrientes, como o sdio. Cabe ressaltar que existe no rtulo a informao sobre o Valor Dirio de Referncia (VD), que expressa a quantidade de nutriente no alimento em relao recomendao para a populao brasileira. Alimentos diet e light Deve-se estar atento aos produtos com denominaes diet, light, low, free, que h algum tempo se avolumaram nas prateleiras dos supermercados. Estes alimentos tambm fornecem calorias e no podem ser consumidos de forma indiscriminada. O consumidor, entretanto, no est suficientemente esclarecido sobre o significado desses termos e sente-se pouco seguro em utilizar tais alimentos ou os utiliza de forma inadequada, devido falta de compreenso das declaraes de rotulagem. Nem todos os produtos diet e light, ao contrrio do que se pensa, possuem reduo calrica. O termo diet refere-se ao produto que apresenta restrio de algum tipo de nutriente, principalmente de acar, mas tambm pode ser isento de gorduras, protenas, sdio e outros. Inicialmente, esses produtos foram desenvolvidos "sem acar" para os diabticos, mas, com o tempo, os alimentos foram se diversificando e passaram a atender uma srie de outras necessidades de sade e de esttica. De outra forma, o termo light s pode ser usado para designar alimentos que apresentem uma reduo calrica ou de outros componentes de pelo menos 25% em relao ao produto original. Para que isso seja feito, h uma reduo na quantidade de algum nutriente, como carboidratos, gorduras, protenas ou sdio. Tanto os produtos diet quanto os light podem apresentar um valor calrico significativo. Em alguns casos, um produto diet pode ser at mais calrico do que o no diet. Um bom exemplo o chocolate diet, em cujo processo de produo retirado o acar e aumentada a quantidade de gordura. O termo "edulcorantes" empregado para designar substncias que apresentam ao adoante, podendo ser de carter natural ou artificial, e com o poder adoante
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muito superior ao da sacarose. Pode ser indicado para pessoas com excesso de peso e para aqueles que necessitam controlar o ganho de peso, porm, necessrio ter cuidado para no exagerar no consumo e no extrapolar a quantidade diria mxima permitida. O uso em excesso pode trazer prejuzo sade. O largo consumo de edulcorantes artificiais e naturais nas diferentes fases do curso de vida tem gerado controvrsia, principalmente o uso em gestantes e crianas. Este tema merece ateno dos profissionais de sade, devido falta de dados sobre o uso seguro como produto de consumo regular (ACCIOLY et al., 2002).

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Destaca-se que, para a promoo da alimentao saudvel, cabe tambm aos profissionais orientar sobre as escolhas dos alimentos consumidos no dia-a-dia, as compras (qualidade, integridade, tamanho de pores), a higienizao (cuidados com a higiene pessoal, com ambiente, equipamentos e utenslios na manipulao de alimentos)7 e o armazenamento dos alimentos disponveis na geladeira e na dispensa. Mais informaes sobre orientao alimentar podem ser conhecidas no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (www.saude.gov.br/alimentacao). 6.3 O Trabalho com Grupos: uma estratgia para a construo coletiva do conhecimento As aes educativas permeiam todas as prticas desenvolvidas, estando presentes em todas as relaes do profissional de sade com os usurios, tanto na consulta individual como nas atividades em grupo. Estas aes so necessrias e complementares na busca da qualidade do cuidado em sade. Estamos falando, portanto, de dilogo, conversa a dois ou conversa coletiva. O trabalho com grupos tem como objetivo alcanar a construo coletiva do conhecimento, podendo ser um plo aglutinador dos profissionais e usurios, principalmente quando realizado por uma equipe multidisciplinar. De uma maneira simplificada, os trabalhos educativos com grupos podem ser reunidos em dois modelos que possuem concepes de educao divergentes: no primeiro modelo, que caracterizado por uma viso mais tradicional do processo educativo, os profissionais detm o saber cientfico e os transmitem aos participantes do grupo. A equipe composta por diferentes profissionais, e cada qual desenvolve um tema sob a forma de palestra, com predomnio da transmisso do conhecimento. No segundo

Para mais informaes, ver materiais produzidos pela Anvisa (www.anvisa.gov.br)

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modelo, caracterizado por uma viso crtica do processo ensino-aprendizagem, a concepo de educao baseada na troca, na construo, no compartilhar do conhecimento entre os profissionais, usurios e comunidade. Nesta ltima concepo, o grupo compreendido como um espao educativo, de reflexes, de troca de experincias e anseios, de melhoria da auto-estima e construo de cidadania (ROTENBERG, 2003). Nesta segunda abordagem, a prtica educativa coletiva uma estratgia que prioriza a criao de espaos de dilogo. Ela possibilita aos servios de sade a construo de conhecimentos e prticas mediadoras da abordagem restrita ao biolgico com vises mais abrangentes das cincias sociais. As famlias podem adquirir conhecimentos e habilidades que facilitem seu dia-a-dia e a construo de melhores condies de vida. Passa a ser um instrumento de construo da participao popular nos servios e, ao mesmo tempo, de aprofundamento da interveno da cincia na vida cotidiana das famlias (VASCONCELOS, 1998). Neste sentido, as prticas educativas deixam de ser uma atividade a mais realizada nas unidades de sade e passam a ser o eixo aglutinador e reorientador do cuidado sade. Os profissionais de sade, pela relao dialgica com os usurios, podem ser atores e autores na construo de um novo saber sobre sade e nutrio. Dentre os aspectos fundamentais nesta relao, destaca-se a importncia da valorizao, por sua parte, do conhecimento j adquirido pelos usurios. Valorizao esta que pode ser expressa numa atitude de ser tambm aprendiz diante do processo de construo do conhecimento. A partir desta atitude, o profissional pode demonstrar o reconhecimento da identidade cultural da populao, favorecendo o resgate de sua auto-estima, j to desgastada no contato com os servios tradicionais de sade (ROTENBERG, 1999). Entretanto, nem sempre existe uma relao to harmoniosa entre a populao usuria e o servio de sade. Nem os profissionais nem os indivduos so iguais. Ao contrrio, portam distintas vontades e detm diferentes projetos de vida, agindo tica e politicamente de modo diversos. O trabalho educativo-participativo demorado e exige investimento na formao do profissional. No caso especfico, o trabalho com os usurios com sobrepeso/obesidade, dada a complexidade do problema, no de retorno imediato. Ressalta-se que este no um trabalho fcil e previsvel, mas carregado de surpresas e emoes. O papel do profissional no de somente repassar informaes, mas sim de estimular a problematizao, o "saber pensar" criticamente, fazendo com que o usurio se torne o sujeito da ao, ou seja, um ser autnomo com seu prprio conhecimento. A prtica educativa deve ser entendida como um espao em construo, no qual as mudanas vo ocorrendo de acordo com o desejo, o tempo e o limite de cada um. Para
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isso, fundamental o trabalho baseado na troca, no respeito, no dilogo e na escuta (SILVA, 2004). Neste processo no s o educando est sendo modificado, mas tambm o educador se modifica: os dois movimentos ocorrem ao mesmo tempo. Desta forma, a equipe de sade necessita tambm de formao, de espaos de troca, de discusso, de dilogo, de repensar sua prtica profissional. Para isso, faz-se necessrio construir espaos de educao permanente, investir nos profissionais, destinar carga horria ao trabalho de planejamento e avaliao contnua na busca da qualidade do cuidado em sade.

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Planejando um grupo educativo No planejamento das atividades devemos considerar as seguintes questes: Quem compe o grupo? A quem se dirige e quem compe a equipe de coordenao? Quais os objetivos do grupo? Qual ser a periodicidade do grupo? O grupo ser aberto ou fechado? De quantos encontros? Com quantos participantes? Como sero construdos e trabalhados os temas? Quais as tcnicas que sero utilizadas? Como se dar a formao dos profissionais da equipe? Como registrar as atividades? Como avaliar este trabalho? Do ponto de vista dos usurios, a composio do grupo deve buscar alguma homogeneidade no que diz respeito situao de vida pela qual os participantes estejam passando. Assim, os sentimentos, as ansiedades, os medos e as fantasias podem ser expostos, de forma que os participantes, ao compartilharem vivncias semelhantes, no se sintam isolados e se identifiquem com outras pessoas que tambm esto passando pelas mesmas situaes (MALDONADO, 1982; ROTENBERG, 2002). Sendo os grupos diferenciados em relao a gnero, faixa etria, necessidades biolgicas e sociais, os objetivos, os recursos e as dinmicas utilizadas devero ser adaptados ao perfil de cada um deles. Os grupos podem ser classificados em trs modelos bsicos: grupos de sala de espera, grupos fechados e grupos abertos, sendo que cada um deles tem suas especificidades e caractersticas prprias (MALDONADO, 1982). A escolha por um desses modelos vai depender da demanda, dos objetivos propostos para a criao do grupo, da infra-estrutura e do tempo disponvel para o desenvolvimento desta atividade.
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O modelo de grupo de sala de espera dirigido aos usurios que esto aguardando a hora da consulta. um grupo formado espontaneamente, sem histria temporal e com um nico encontro. Este grupo muitas vezes a nica alternativa vivel nos servios de sade que no dispem de espao fsico para atividades coletivas no prprio centro de sade. O modelo de grupo fechado tem como caracterstica bsica a delimitao dos participantes e do tempo de durao da existncia do grupo, ou seja, comea e termina com os mesmos participantes dentro de uma durao prdeterminada, porm com certa flexibilidade, de acordo com o interesse do grupo. H inmeras vantagens de se trabalhar com este modelo, entre elas, a formao do vnculo de confiana, decorrente do convvio, intensificando a troca de experincias semelhantes. Outra vantagem que, como no h mudana de membros do grupo, as informaes no se repetem e todos tm acesso s informaes simultaneamente, diminuindo a chance de os participantes se desmotivarem, pois cada encontro preenchido com novas experincias. J o modelo de grupo aberto tem como caracterstica bsica a variabilidade do tempo e dos participantes, ou seja, o tempo varia para cada participante e o nmero destes varia de acordo com o espao fsico do local. Neste modelo, h uma rotatividade dos participantes. Esta rotatividade, pode prejudicar a motivao dos participantes e o aprofundamento de temas no grupo pois, muitas vezes, as informaes so repetidas em funo dos novos participantes. Entretanto, possibilita o contato com novas vivncias. Porm, o coordenador dever estar atento para que a atividade em grupo no se torne uma simples transmisso de informaes sem a discusso de vivncias dos participantes. Apesar da diversidade existente em cada modelo de grupo, questes como cidadania, autonomia e liberdade devem estar inseridas em todos os momentos, de forma que os participantes se percebam como sujeitos atuantes e no como meros ouvintes. Entretanto, conforme j dito, esta construo lenta e demanda tempo, sendo, portanto, diferente da lgica enraizada na maioria das formaes profissionais, que valorizam a busca de resultados imediatos e quantificveis. Os temas e questes devem ser conduzidos de forma que a troca de informaes favorea o processo de aprendizagem, ou seja, que o grupo reflita e avalie a partir das suas experincias. Desta forma, o "saber escutar" se torna uma prtica fundamental, pois a partir da escuta que o profissional ir identificar os temas a serem explorados, refletidos e aprofundados, de acordo com a necessidade do grupo. Todos os temas e discusses devem ser pautados na busca de motivao e autonomia dos usurios. As dinmicas de grupo, com momentos ldicos, com incentivo realizao de trabalhos manuais, passeios culturais e motivao para atividade fsica, abrem espao para a busca da sade e nutrio, compreendidas de forma ampla e no apenas como ausncia de doena (ROTENBERG, 2002; 2003) .
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Uma vez que a situao nutricional e alimentar, no caso especfico o sobrepeso/ obesidade, expressa no s o posicionamento do indivduo e de seu grupamento na estrutura social, tanto do ponto de vista econmico quanto social e simblico, mas tambm a forma como reagem a estes condicionantes, fica bastante clara a necessidade de uma atuao profissional que promova a articulao destes diferentes aspectos na compreenso do tema (BURLANDY,2004). As prticas educativas em sade e nutrio devem ter como eixos centrais a promoo de sade, compreendida como promoo da qualidade de vida e da cidadania, e o incentivo adoo de padres alimentares sustentveis e que preservem a sade, a cultura, o prazer de comer, a vida, os recursos naturais e a dignidade humana (BOOG, 2004). Nesta perspectiva, alguns exemplos de temas que podem ser abordados so o direito humano alimentao; a segurana alimentar; o incentivo alimentao saudvel ao longo do curso da vida; o incentivo, apoio e proteo da amamentao; orientaes dietticas para indivduos e grupos com diversos agravos nutricionais; nutrio e atividade fsica; nutrio e trabalho, meio ambiente, violncia, relaes de gnero, sexualidade e sade reprodutiva, entre outros. Estes temas devem ser abordados no grupo de forma criativa, por meio de jogos e brincadeiras, pois a brincadeira possibilita o movimento, o envolvimento, a aproximao usurio-profissional, profissional-profissional e usurio-usurio. A opo pelo ldico, pela brincadeira e pela conversa informal permite compartilhar experincias, vivncias e aprendizados na busca de maior autonomia, auto-estima, crescimento e cidadania. O ldico e a brincadeira possuem uma seriedade intrnseca; tm como aspecto caracterstico representar a realidade, parafrasear a seriedade da vida. O faz-de-conta que imita a famlia, o amor, o trabalho, a casa, a vida. Por meio do jogo, podemos viver a experincia da criao. O jogo, de uma forma positiva, proporciona liberdade, criatividade, estabelece regras e capacidade de escolhas (SANTA ROSA, 1993). Outra forma de abordar os temas de interesse a construo coletiva de materiais pedaggicos, tais como cartazes e outras expresses plsticas, que abordem a alimentao saudvel, o aleitamento materno, a sade e seus determinantes, a autoimagem corporal, os papis feminino e masculino, os rtulos dos alimentos, seus significados e usos, entre outros. Trabalhos manuais, utilizao de sucatas, desenhos, corte e colagem e uso de massa de modelar permitem maior participao, discusso e proximidade entre profissionais e usurios dos servios. Os profissionais que compem a equipe de coordenao tm um papel de facilitador do processo ensino/aprendizagem. Para que o grupo realmente trabalhe de forma a valorizar as experincias e vivncias, preciso que os coordenadores estejam minimamente preparados para ouvir as questes que surgem durante as reunies. Entretanto, vale ressaltar que o profissional no precisa ter respostas prontas. A partir do momento que o profissional entende e consegue trabalhar com o fato de que no sabe tudo, de que tambm um sujeito com experincias de vida, com valores, crenas e costumes prprios, abre possibilidades para a troca de saberes entre profissional/grupo e entre a equipe de sade.
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O registro da atividade tambm uma forma de integrao e amadurecimento da equipe. Cabe destacar a importncia do registro no momento do planejamento (objetivos, temas, dinmicas, recursos necessrios), durante o processo da atividade (falas, dvidas, ansiedades, saberes) e ao seu trmino (impresses dos usurios e dos profissionais). O registro tem duplo objetivo: permitir que se d visibilidade ao trabalho e servir como ferramenta de avaliao e planejamento da ao. A partir do registro, os temas, as falas, os sentimentos expressos podem ser analisados pela equipe, subsidiando a construo dos prximos encontros e a avaliao desta prtica a mdio e longo prazo.

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O investimento em educao permanente que possibilite a articulao entre a teoria e a prtica na rede de sade pode oferecer aos profissionais uma anlise da realidade de sade, das vivncias e experincias da populao que incorpore no s os aspectos biolgicos, mas tambm os sociais. Desta forma, visando ao aprimoramento contnuo dos recursos humanos da sade, cabe aos profissionais participar de fruns de discusso, grupos de estudos interdisciplinares, pesquisas, simpsios, seminrios e congressos cientficos, alm de encontros comunitrios. Atividades Educativas sobre Alimentao Saudvel8 Os profissionais de sade devem buscar desenvolver trabalhos educativos que possibilitem o resgate da auto-estima, a viso crtica sobre alimentao, sobre a mdia, a propaganda de alimentos, o incentivo ao movimento, a brincadeira e a incluso social. A seguir sero descritas algumas atividades que podem ser desenvolvidas com os usurios. Propor ao grupo uma discusso sobre comportamento alimentar baseada na msica "Comida" do grupo Tits. A discusso pode ser motivada com perguntas como "voc tem fome de qu?"; "voc come para qu?"; "voc come o qu?". Formar grupos para problematizar cenas do cotidiano sobre alimentao na vida moderna (comer com pressa, comer vendo televiso, comer sozinho, substituir refeio por lanche). Estimular a influncia dos sentidos na alimentao. De olhos vendados, a pessoa deve ser estimulada pelo olfato, gosto e o tato, ao tentar descobrir o alimento. Deve-se utlizar principalmente frutas, legumes e verduras, pouco utilizados na alimentao diria. Incentivar os trabalhos manuais. Dispor de material de sucata: caixas, tampas, cola, barbante, gros, palha, papel, lpis preto, lpis de cor, papel colorido, retalhos de tecido, etc, para o desenvolvimento de atividades criativas como corte e colagem, confeco de desenhos, bonecos, presentes etc.

Sugestes adaptadas de texto produzido pelo projeto de Oficina Culinria, Sade e Prazer desenvolvido nos anos de 2004 e 2005 pelo Instituto de Nutrio Annes Dias-SMS-RJ.

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Incentivar e organizar passeios culturais a museus, a parques, ao teatro, como forma de incluso social. Incentivar caminhadas e passeios recreativos, buscando o movimento, resgatando o prazer, a alegria e a brincadeira. Debater com os usurios sobre a "comida com gosto de infncia": o que comiam, quem fazia a comida, como fazia, em que ocasies fazia... Registrar e discutir com o grupo as mudanas nos hbitos alimentares e na forma de preparao dos alimentos ao longo do tempo. Pesquisar, no prprio grupo, os participantes que vieram de outras regies brasileiras ou que tenham parentes em tal situao. Incentivar o relato de experincias e o conhecimento de outros hbitos alimentares, gneros e pratos tpicos. Pesquisar os alimentos da safra, como possvel se alimentar de forma saudvel, com menor custo, em cada poca do ano. Promover festivais ou concursos entre os participantes do grupo. Como exemplo pode ser realizado festival com alguns temas como "sucos de frutas", "saladas" ou "sobremesas base de frutas". Todos podem degustar as preparaes e comentar sobre a experincia. Realizar o "Dia da Gostosura". Cada um deve trazer um alimento que nunca comeu. Os alimentos devem ser expostos de modo atraente e os participantes devem ser estimulados a provar alguns deles. Discutir com o grupo sobre a possibilidade de incluir novos alimentos em seus hbitos. Organizar com recortes de revistas ou desenhos ou montagens feitas pelos usurios sobre sua prpria aparncia a partir das perguntas "Como sou?" e " Como gostaria de ser?". Discutir os padres de beleza criados pela sociedade. Simular programas de televiso que abordem questes polmicas com debates interativos (obesidade e magreza; beleza esttica; sade e nutrio...). Armar em mural a pirmide dos alimentos, utilizando recortes de revistas ou mesmo embalagens de alimentos. Discutir os rtulos dos alimentos, alimentos diet e light. Organizar festas com brincadeiras; brincar de amarelinha com os participantes, de dana da cadeira, quadrilhas, cirandas e de outras brincadeiras que o grupo sugerir. Com a consigna "Vamos s compras?", disponibilizar gravuras de alimentos saudveis, e no saudveis que os participantes podero escolher e colar num carrinho de supermercado desenhado em cartolina. Debater sobre o que comprar, o tamanho das pores e os motivos das escolhas. Organizar oficinas culinrias com degustao e disponibilizao de receitas saudveis de acordo com a disponibilidade e recursos locais. Pode-se estimular tambm a troca de receitas saudveis entre os membros do grupo.
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U M

O L H A R

S O B

A F A S E S
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P E R S P E C T I V A D O C U R S O D A

D A S

V I D A

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A abordagem alimentar e nutricional descrita nos itens anteriores tem nfase na interveno em adultos, e, por serem gerais, atendem tambm a todas as fases do curso de vida. O item a seguir destacar algumas questes relevantes que envolvem a especificidade das outras fases que devem ser consideradas pelos profissionais de sade no contato com a populao. Lactentes, pr-escolares e escolares A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da primeira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introduo oportuna da alimentao complementar, tem impactos positivos, afetando no somente o crescimento e desenvolvimento da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O inverso tambm ocorre, a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, como a desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenas do corao e hipertenso. Desta forma, investir na nutrio da mulher e da criana tem benefcios de curto e longo prazo. O aleitamento materno a primeira prtica de alimentao saudvel. A promoo do aleitamento materno considerada uma das aes bsicas para a promoo do pleno crescimento e desenvolvimento, reduo da mortalidade infantil e preveno de doenas na infncia e na fase adulta. No entanto, para a promoo desta prtica,

Visando promoo da alimentao saudvel, uma das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade vem elaborando uma srie de materiais de apoio, delineados de acordo com a abordagem do curso da vida, tais como: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia alimentar para crianas menores de dois anos; Como est a sua Alimentao? Alimentos Regionais Brasileiros; Guia Alimentar para Populao Brasileira, disponveis em http://portal.saude.gov.br/ alimentacao (Anexos E e F).

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o longo do curso da vida humana identificam-se fases que se destacam por apresentarem caractersticas peculiares e necessidades fisiolgicas e psicossociais especficas (CNSAN, 2004).

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devem ser garantidas as condies necessrias sua realizao, desde o acesso realizao do pr-natal, alojamento conjunto, o efetivo direito licena-maternidade, direito informao, apoio das instituies, profissionais de sade, da famlia e sociedade. A ausncia desses fatores responsvel pelas dificuldades enfrentadas pelas mulheres para o incio e manuteno do aleitamento materno (CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). A Iniciativa Hospital Amigo da Criana, a Iniciativa Unidade Bsica Amiga da Amamentao, a Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, o Projeto Bombeiro Amigo da Vida, a Semana Mundial de Amamentao e o investimento na adequao da legislao, como, por exemplo, a reviso da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes so as principais estratgias de promoo da amamentao atualmente (CASTRO et al., 2004). Na rede de ateno bsica, a busca pela estratgia de implantao da Iniciativa Unidade Bsica Amiga da Amamentao deve ser uma meta. Os servios de sade devem estar preparados e acessveis tanto no pr-natal, quanto aps o nascimento do beb, no sentido de receber, apoiar e estimular a mulher, o companheiro e a famlia. Os profissionais de sade devem estar sensibilizados e aptos para responder s demandas tcnicas, tambm para dar suporte s angstias, tenses e receios, promovendo o acolhimento necessrio neste perodo. A composio do leite materno atende s necessidades nutricionais do lactente at o sexto ms de vida, sendo desnecessria a oferta de outros alimentos, inclusive gua e chs. O beb que mama no peito tem mais sade, cresce bem e adoece menos. Por meio amamentao exclusiva, torna-se possvel evitar o risco de contaminaes, diluies inadequadas de leite, prejuzos ao estado nutricional infantil, prevenindo diversas infeces como diarria e pneumonia, que ocorrem nesta fase. Alm destas vantagens, o aleitamento materno vem sendo cada vez mais valorizado por sua capacidade de fortalecer o vnculo afetivo intrafamiliar, o retorno do peso materno, protegendo a sade e prevenindo o excesso de peso da mulher (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Por volta dos seis meses de idade, o leite materno sozinho j no suficiente para satisfazer s necessidades da criana; portanto, as crianas devem comear a receber outros alimentos e o leite materno deve continuar a ser oferecido, de forma complementar, at o segundo ano de vida. Deve-se estar atento para este momento, pois, alm de poder propiciar o desmame precoce, a introduo inadequada de alimentao complementar ao aleitamento, insuficiente em termos de contedo energtico e de nutrientes, tem representado grande fator de risco para a sade e nutrio das crianas, resultando em agravos como desnutrio, alergias alimentares, anemias, hipovitaminose A e sobrepeso. A primeira fase da infncia apresenta importantes aspectos para a formao de hbitos e prticas em geral, e especificamente alimentares. Inserida no contexto familiar, a criana
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comea a formar e internalizar os padres de comportamento alimentar, em termos de sabor, olfato, textura, quantidade dos alimentos, horrio e ambiente das refeies etc. Trata-se de um processo que se inicia nesta fase e estende-se por todas as demais fases do curso da vida. A alimentao complementar deve seguir os hbitos alimentares da famlia adaptada s necessidades fisiolgicas da criana. O preparo da alimentao da criana deve ser cuidadoso, em particular para as pequenas que esto sendo apresentadas aos novos alimentos a partir do perodo de transio alimentar (6 ms de vida). A consistncia dos alimentos deve adequar-se maturidade fisiolgica da criana, de tal forma que aos 12 meses de vida ela j consuma os alimentos prprios da famlia. Nesse perodo, a criana est formando seus hbitos alimentares, sendo uma fase essencial, j que ter repercusso no padro alimentar do indivduo por todo o curso da vida. Desta forma, a introduo adequada de alimentos complementares pressupe a presena de alimentos dos diferentes grupos (frutas, legumes e verduras; cereais e leguminosas; carnes e leite), em formas de papas, purs. Deve-se evitar o consumo excessivo de farinhas, acar, sal, leos e alimentos industrializados. A utilizao de farinhas junto ao leite consumido pela criana, quando ocorre precocemente, alm de precipitar o desmame (e prejudicar o aleitamento materno) introduz desnecessariamente uma prtica capaz de contribuir para o excesso alimentar. O conceito da criana "gordinha" como sinnimo de sade deve ser reconstrudo por meio de um processo educativo compartilhado entre profissionais de sade e a famlia, no sentido de sensibilizar para a necessidade de um acompanhamento nutricional, estimulando a formao de prticas alimentares saudveis. Desta forma torna-se imprescindvel a valorizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da caderneta da criana.10 Promoo da alimentao saudvel criana: promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at dois anos de vida ou mais; valorizao do acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, a partir da caderneta da criana; orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da alimentao da criana menor de 2 anos (Anexo F);
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O acompanhamento nutricional das crianas obesas visa manuteno do crescimento e da sade da criana, com nfase na construo de hbitos saudveis. contra-indicada a restrio calrica acentuada, pois pode prejudicar o crescimento infantil. (Accioly et al., 2002).

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incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes e verduras; incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro; orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto com alimentos fontes de ferro para aumentar a biodisponibilidade deste micronutriente; orientao sobre as principais fontes de vitamina A e de iodo; estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do sal no domiclio;

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estmulo produo de alimentos por meio de hortas domsticas e criao de pequenos animais pela comunidade. Em relao aos pr-escolares e escolares, esta a fase em que a criana apresenta grande desenvolvimento, adquirindo conhecimentos e habilidades e apresentando uma socializao mais intensa. No que diz respeito alimentao, cabe salientar que, a partir dos dois anos de idade, a criana tem o apetite reduzido, pois h uma desacelerao na velocidade do seu crescimento. Torna-se mais seletiva na ingesto dos alimentos, porm no tem habilidade de escolher uma alimentao balanceada e adequada ao seu crescimento e desenvolvimento, apresentando grande senso de imitao. Os pais, a famlia, assim como as instituies de educao tm um papel importante na promoo da alimentao saudvel, pois so estes que determinam os alimentos que sero oferecidos, estabelecendo limites em relao aos alimentos inadequados, tais como refrigerantes, balas, doces, guloseimas, frituras e alimentos gordurosos, visando proteo sade e preveno do excesso de peso. Na infncia, devem ser estimulados o consumo dirio de arroz, feijo, frutas, legumes e verduras, incluindo os folhosos, laticnios e carnes magras. A alimentao pode ser fonte de muitas descobertas para a criana e ser uma forma de demonstrar carinho e cuidado, mas pode tambm servir para chantagens. O hbito de oferecer s crianas doces ou outras guloseimas, como forma de recompensa, estimula a ingesto de alimentos alm das necessidades nutricionais. O prmio por ingerir alimentos nutritivos valoriza mais a recompensa do que o prprio alimento. Frases como "coma toda a refeio para ganhar a sobremesa", "coma as verduras e legumes e voc poder sair para brincar" so exemplos disso. Faz parte da cultura esse tipo de troca, o qual pode colaborar para o desenvolvimento da obesidade, uma vez que as crianas vo associando alimentos s sensaes que eles proporcionam. Essas associaes podem se perpetuar at a vida adulta, sendo comum o uso da alimentao como forma de compensar sentimentos negativos, facilitando o aumento de peso (RIO DE JANEIRO, 2005). A alimentao infantil merece ser cuidada e isso no significa oferecer aos filhos tudo o que eles querem ou vem em propagandas.
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O pblico infantil o principal alvo das propagandas de alimentos, que apelam para desenhos coloridos, "bichinhos" carinhosos, msicas animadas, artistas simpticos e coleo de brindes, para chamar a ateno das crianas e estimular o consumo permanente de certos produtos. Por ser uma fase da vida em que a referncia familiar fundamental na formao dos hbitos alimentares, os pais devem ficar atentos influncia da propaganda sobre a alimentao da famlia. Entretanto, os espaos de convivncia da criana com outras pessoas acontecem em diferentes ncleos, para alm da famlia. Desta forma, importante a atuao do profissional nestes outros espaos, uma vez que a criana tem acesso a comportamentos e hbitos alimentares oriundos de grupos que no so o seu crculo familiar, e que podem influenciar o seu prprio hbito alimentar que continua em formao. A preocupao com a alimentao, nessa fase, alm do requisito nutricional, deve ser fortalecer hbitos alimentares saudveis no ambiente escolar e nas creches, de forma contnua e respeitando a cultura regional. A escola um ambiente crucial para a promoo da alimentao saudvel, pois se caracteriza por um espao de troca de informaes e idias. Neste espao a criana adquire conhecimentos e habilidades, tem contato com diferentes culturas, alimenta-se e educa-se de uma forma abrangente. A educao nutricional deve envolver pais, professores, nutricionistas, manipuladores de alimentos (merendeiras) e cantineiros, visto que todos os profissionais so responsveis por incentivar que as crianas adquiram, desde cedo, hbitos alimentares saudveis, contribuindo para a preveno de problemas relacionados alimentao, tais como a desnutrio, anemia, cries e a obesidade infantil e, mais importante ainda, que a criana exera seu direito alimentao de maneira saudvel. Buscando o desenvolvimento saudvel da criana, sempre que possvel, os profissionais devem promover a prtica de atividades ldicas que estimulem a atividade fsica no mbito da famlia, creche, escola e comunidade. Pode-se estimular prticas rotineiras de lazer segundo a faixa etria (subir e descer escadas, acompanhar o adulto em trajetos por caminhadas curtas, no lugar da locomoo por veculo, etc., correr, brincar de pique, pular corda, pular amarelinha, nadar, jogar bola, danar, andar de bicicleta, ou seja, estimular a realizao de atividades fsicas nos momentos de lazer no cotidiano, aproveitando espaos pblicos para realizao de atividades dirigidas s crianas. O cuidado sade infantil consiste em um conjunto de aes realizadas em diferentes espaos institucionais nos quais a criana est inserida: famlia, creche, escola, rede de sade, instituies religiosas, comunidade. Esse conjunto de aes e a oferta de ambientes sociocultural e afetivo adequados contribuem para o alcance do potencial gentico e o bem-estar fsico e emocional, necessrios para a formao de uma gerao saudvel, produtiva e feliz. Nesta perspectiva, a promoo do crescimento e desenvolvimento infantil deve ser assegurada por polticas pblicas, como estratgia de desenvolvimento visando superao das desigualdades sociais e oferecendo oportunidades de explorar a potencialidade biopsicossocial da criana.
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Adolescncia Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes adequados ao crescimento e s modificaes corporais que ocorrem neste perodo. A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta (entre 10 a 19 anos), caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais.

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Este um perodo do curso da vida em que o crescimento e o desenvolvimento (maturao sexual) se tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente, deve-se considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do grau de maturao sexual, existindo diferenas de composio corporal entre os sexos e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutricionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do IMC em meninos mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, diferente das meninas. Nesta fase, comum o culto exagerado ao corpo. O crescimento acelerado e muitas vezes repentino, faz com que a percepo corporal fique alterada. Enquanto as meninas tendem a seguir dietas da moda para emagrecer, que no suprem as suas necessidades nutricionais, podendo levar aos transtornos alimentares, os meninos, procurando ganhar mais massa muscular, iniciam a utilizao indiscriminada de suplementos nutricionais. A famlia tambm tem menos controle sobre a alimentao dos adolescentes, j que estes tm uma vida um pouco mais independente e pertencem a um grupo no qual o comportamento alimentar um dos itens que os identifica socialmente. O imediatismo e a procura pelo prazer e pela novidade so marcas do seu comportamento. A substituio de alimentos in natura por produtos industrializados e processados, muitas vezes mais calricos, podem acarretar excesso de peso e carncias nutricionais. Assim, a equipe de sade deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para acolher e escutar as necessidades dos adolescentes. Deve estar preparada para compreender os sentimentos de conflito pertinentes a esta fase, que oscilam entre a perda da identidade infantil e a aceitao da mudana corporal. Os conflitos relacionados sexualidade podem tambm estar presentes, sendo transferidos para a alimentao, acarretando em alguns o baixo peso e, em outros, o excesso de peso. muito comum a imposio de rtulos queles que so "diferentes". No entanto, a graa da vida est na diferena, na diversidade entre as pessoas e por isso, salientar mensagens de estmulo auto-estima, valorizando justamente a idia de respeito s diferenas e reconhecimento dos limites de cada um, uma das tarefas mais importante dos profissionais de sade e educao (RIO DE JANEIRO, 2005). Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de sade, cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solues prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua auto-estima para que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa BlogEnfermagem.com

em aes comunitrias de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e nutrio. Os adolescentes tm direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam oferecidas e sejam tambm acessveis no seu cotidiano. Alimentar-se bem depende de acesso, informao e escolha. Conhecer mais sobre os alimentos/alimentao um grande trunfo para fazer escolhas mais saudveis. Assim, a equipe de sade deve incentivar e facilitar a promoo do peso saudvel, proporcionando informaes relacionadas aos alimentos, como sazonalidade e conseqentemente preo, anlise de rtulos para compreenso da composio do alimento, data de validade e das condies das embalagens, armazenagem, sua utilizao em preparaes prticas, saudveis e saborosas. Ao lado da famlia, a escola, o grupo social, o trabalho e a mdia tm influncias sobre as escolhas, o consumo de alimentos e a prtica de atividade fsica, e devem ser considerados pelos profissionais de sade. A escola tem papel importante na formao de diversos valores e comportamentos, dentre estes, os que dizem respeito nutrio e atividade fsica. Ressalta-se o papel da alimentao escolar (merenda, cantina) na criao e/ou incentivo de hbitos alimentares saudveis. As prticas alimentares tm forte relao com o trabalho, pois ele determina vrios aspectos das prticas cotidianas: o acesso fsico ao alimento, no s pela renda adquirida, mas tambm pela possibilidade de realizao de refeies (estabelecimentos comerciais prximo aos locais de trabalho e o horrio das refeies), alm dos desgastes especficos de cada processo de trabalho (BURLANDY, 2004). O adolescente que est inserido no trabalho estabelece novos horrios de refeies, principalmente na situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de refeies, realiz-las fora de casa ou substituir refeies por lanches, o que pode ser mais prtico e rpido, mas estes podem ser altamente calricos e pobres em fibras, vitaminas e minerais. Neste caso, deve-se aconselhar a opo por refeies equilibradas, composta por alimentos de cada grupo, tornando o prato colorido, variado, proporcionando mais saciedade e bem-estar. Estimular prticas de lazer como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer ginstica, nadar e prticas rotineiras para aumentar atividade fsica, tais como subir e descer escadas, fazer caminhadas curtas no lugar da locomoo por veculo, so aes que devem fazer parte do acompanhamento da sade do adolescente. Em paralelo, devem ser desestimulados os hbitos promotores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente televiso, ao computador e em jogos de videogames. Alm disso, o envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode alterar o seu padro alimentar, aumentando as necessidades nutricionais e modificando as prticas alimentares. As substituies de algumas das principais refeies, como almoo e jantar, por lanches rpidos, so comuns e podem comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nesta fase. BlogEnfermagem.com

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Os servios de sade integrados comunidade podem promover oportunidades coletivas para o desenvolvimento de atividade fsica regular, incentivando gincanas, danas, jogos, olimpadas e outras atividades fsicas. Gestantes e nutrizes A gravidez um importante perodo do ciclo vital feminino, caracterizando-se por transformaes biolgicas, assim como por reajustes interpessoais e intrapsquicos. O perodo gravdico motiva a busca dos servios de pr-natal, constituindo-se em momento estratgico para promoo da sade. No acompanhamento da gestante, alm das questes biolgicas, deve-se considerar seu contexto familiar e a rede social em que a mulher est inserida (BRASIL, 2000a). Historicamente, observa-se que o campo das cincias da sade tem valorizado as prticas de fragmentao e vigilncia de um corpo funcional biolgico, deixando de lado o sujeito, sua histria e seu meio social. Esse processo se agrava com relao mulher, pela perspectiva reducionista que a v apenas como me em potencial (SILVA, 1995; TONIAL, 2001) . Vrios fatores podem interferir na evoluo e no prognstico da gravidez: idade materna; paridade; intervalo entre gestaes e partos; infeces maternas; doenas associadas; esforo fsico; tabagismo; uso de drogas lcitas e ilcitas e condies psicossociais. Alm destes fatores, destacamos o estado nutricional materno, cuja avaliao deve fazer parte da rotina da assistncia pr-natal11, o que qualifica a ateno prestada. A paridade tem sido associada ao ganho de peso, que varia segundo o nmero de gestaes e o intervalo entre elas, nmero de filhos nascidos vivos, peso pr-gestacional, perodo de amamentao e dieta (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; KAC, 2001; COUTINHO, 1999). A obesidade na gestao est cada vez mais colocada como um problema de sade pblica, contribuindo para a morbimortalidade gestacional e fetal. O excesso de peso materno fator de risco para diabetes gestacional, sndrome hipertensiva arterial, tromboembolia, macrossomia fetal, prematuridade, defeitos do tubo neural e tambm est relacionado ao aumento da demanda de partos cesreos e complicaes da ferida cirrgica (JOHNSON et al., 1992; MAHAN et al., 1998). Portanto, as mulheres identificadas com excesso de peso na gravidez devem ser consideradas como gestantes de risco e receber ateno diferenciada, com orientao alimentar12 e avaliao clnica e laboratorial especfica, assim como ser referenciadas para avaliao especializada com o nutricionista.
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O acompanhamento nutricional da gestante deve ser realizado durante toda a gravidez. A aferio do peso deve ser feita em todas as consultas e a estatura dever ser medida no primeiro atendimento.
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Vide captulo de orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel. Para a estimativa do VET visando a alcanar o ganho de peso recomendado, deve-se calcular a necessidade energtica conforme indicado para adultos, a partir do peso pr-gestacional, e incluir o adicional energtico gestacional dirio.

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Destaca-se que as gestantes devero ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o final da gestao em funo da avaliao clnica, segundo a tabela do IOM adaptada. Gestantes com diagnstico nutricional de obesidade devem apresentar ganho em torno de 7,0kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre (BRASIL, 2004a). Outro aspecto que merece ateno no cuidado pr-natal, em especial, da gestante com excesso de peso, est relacionado ao seu apetite. prioritrio buscar compreendlo no apenas como uma necessidade fisiolgica, visto que, em alguns casos, a ingesto de maior quantidade de alimentos pode transformar-se em voracidade, provocando significativo aumento de peso. Este momento tambm pode estar associado s mudanas na seleo dos alimentos, quando a mulher tem suas demandas nutricionais aumentadas e pode procurar atender outras necessidades por meio da alimentao, como a necessidade afetiva. Outro fato relevante durante a gravidez o entendimento do senso comum de que a mulher deve "comer por dois", o que pode influenciar o ganho ponderal neste perodo (RITO, 2004). Em estudo sobre hbitos alimentares de gestantes obesas, Rito (2004) verificou que a preocupao da maioria das mulheres entrevistadas era ter uma alimentao considerada qualitativamente saudvel, tendo como principal preocupao atender s necessidades do feto. Alimentos considerados bsicos como o arroz, feijo e carne foram bastante valorizados, bem como os vegetais, especialmente os ricos em ferro. Os carboidratos, apesar de bastante consumidos, apareceram como os alimentos que deveriam ser restritos, assim como os doces e as gorduras. Contudo, observou-se nos discursos que, pela condio de estarem grvidas, haveria certa liberao da necessidade de fazer "dieta". Verificou-se a tentativa de adiar a preocupao com a imagem corporal e a necessidade de controle de peso para o perodo ps-parto, provavelmente pelo fato de a gravidez constituir-se o foco de ateno, em detrimento da condio da obesidade. Desta forma, preciso buscar apreender os significados que cada mulher constri sobre o seu corpo, bem como sobre sua imagem corporal durante a gravidez. Assim sendo, o que seria classificado cientificamente como obesidade, distrbio que agrega uma srie de riscos para outras doenas, nem sempre percebido como tal. Gestantes obesas podem valorizar o aspecto da corpulncia, associando esta idia de"fora", que est relacionada ao enfrentamento de doenas e capacidade de suportar o esforo fsico exigido pela carga de trabalho, ou a atributos relativos preferncia dos parceiros por corpos arredondados, quadris largos, coxas grossas. A noo de corpulncia foi encontrada tambm em outros estudos, ao referirem que nos grupos populares as formas arredondadas eram smbolos de beleza e sensualidade, sendo tambm vinculados idia de reproduo (RITO, 2004). Assim, necessrio estabelecer espaos de discusses que procurem pensar estratgias facilitadoras para o cuidado nutricional da gestante obesa e do concepto. BlogEnfermagem.com

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Somente a informao sobre o excesso de peso como doena parece no ser suficiente para promover uma mudana de comportamento e uma percepo corporal que facilite a adeso s orientaes alimentares. Outra fase importante a do puerprio, em que as mulheres esto adaptando-se a esta nova situao e nova imagem corporal, necessitando de apoio da famlia, amigos e dos profissionais de sade. Destaca-se que o incentivo e apoio ao aleitamento materno, no caso de nutrizes obesas, tm um benefcio tambm na reduo do seu peso, uma vez que h aumento do gasto energtico. A alimentao saudvel deve ser estimulada, de maneira a facilitar a diminuio do peso de forma gradual sem danos sade da mulher. A mulher que amamenta tem suas necessidade nutricionais e hdricas aumentadas. Porm, deve-se ter ateno, pois a ingesto de bebidas adoadas, refrigerantes, cerveja preta, excesso de leite de vaca e outros alimentos comumente utilizados nesta fase do curso de vida podem ser muito calricos ou inadequados. Torna-se imprescindvel que os profissionais de sade percebam as mulheres para alm da obesidade. A gestante e as nutrizes precisam ser compreendidas a partir da sua histria de vida e do contexto em que vivem. Adultos: homens e mulheres Na fase adulta, a alimentao deve contribuir para uma vida mais longa, saudvel e com qualidade, auxiliando na preveno de doenas, de morte prematura ou incapacidades decorrentes das doenas no transmissveis. A alimentao tem uma funo biolgica vital e uma funo psicossocial essencial, comportando dimenses histrica, econmica, simblica e cultural. Como vnculo social, a comida possibilita a confraternizao, o prazer, a compensao pela tristeza, solido, isolamento. Para compreenso da funo alimento/corpo/sade, necessrio compreender o meio social que constitui seu valor. Da mesma forma, a obesidade modelada por concepes prprias de cada grupo. Embora possa haver diferentes explicaes e justificativas para a obesidade de acordo com os grupos sociais a que pertencem, no h dvidas de que, neste momento histrico h, no inconsciente coletivo, discriminao do corpo obeso. Destaca-se a ambivalncia atribuda imagem social do gordo (TONIAL, 2001; FELIPO, 2003). Na questo de gnero, observam-se importantes repercusses. Os homens obesos, de uma maneira geral, so mais aceitos por expressarem ter boa posio socioeconmica e profissional ou por serem considerados inteligentes; a obesidade utilizada como proteo, poder (FISCHLER, 1995; FELIPO, 2003). No Brasil, segundo dados da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) de 2002/2003, quanto maior a renda, maior o excesso de peso (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). A preocupao com a aparncia e com determinado modelo de corpo ficou restrita (e permitida), durante muito tempo, s mulheres. No entanto, na sociedade contempornea, alguns
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pesquisadores tm se preocupado em refletir sobre as possveis conseqncias, tambm para os homens, da perseguio de um determinado modelo de corpo (GOLDENBERG, 2005). A relao entre renda e excesso de peso para os homens complexa e ainda pouco compreendida. Para as mulheres das classes populares, o corpo obeso cmplice da sua histria de vida. Por meio dele o grupo preserva a sua identidade, mantm costumes e crenas culturais e encontra refgio para os inmeros dilemas impostos pela vida em meio pobreza e escassez. Neste sentido, o corpo obeso o elemento de conforto que ameniza as adversidades vividas no cotidiano em meio pobreza. A gordura parece ser vista como um smbolo do seu poder na famlia, sem conotao negativa; ao contrrio, entre elas parece imperar um padro esttico prprio, de apreciao da corpulncia, oposto ao das classes privilegiadas (ZALUAR, 1985; BOLTANSKI, 1989; SILVA, 1995; TONIAL, 2001; FERREIRA, 2003). Observa-se, ento, que a obesidade e a pobreza esto intimamente relacionadas e se entrelaam numa dinmica prpria, multifacetada. Assim, os dois fenmenos nada tm de contraditrio. Na verdade, a obesidade surge como mais uma face da desigualdade social no pas, assim como a desnutrio e as anemias carenciais (SICHIERI, 1998; TONIAL, 2001; FERREIRA, 2003; MENDONA, 2005). Embora as mulheres das classes populares demonstrem preocupao com a manuteno do "corpo forte", no almejam um corpo excessivamente gordo, relacionando este excesso ao corpo inadequado, discriminado, confludo com a idia de um corpo "sem controle" e, como conseqncia, incapaz. " Corpo gordo aquele que no tem espao ... feio, horrvel" (TONIAL, 2001; FELIPO, 2003). Assim, a mulher obesa enfrenta ainda mais preconceitos envolvendo crticas depreciativas. As mulheres obesas sabem os princpios bsicos de uma alimentao adequada. Conhecem quais so alimentos que engordam ou os que engordam menos. Demonstram-se preocupadas em manter a fora fsica para o trabalho e, certamente, tambm tm a preocupao de manter a sensao de saciedade por mais tempo j que, freqentemente, no fazem as principais refeies dirias. Em relao distribuio intrafamiliar dos alimentos, as mulheres tm preocupao com a dieta familiar e muitas vezes necessitam abdicar da comida em favor dos filhos ou do marido. Na possibilidade de escolha alimentar, selecionam os alimentos que consideram mais saudveis em favor da famlia (TONIAL, 2001). No campo da diettica, surge a diferenciao de alimentos com "sustana", que ficam para os trabalhadores, e alimentos mais leves, para as outras fases do curso de vida. Numa escala de prioridades entre os que trabalham fora e os que so dependentes, as mulheres so vistas como as que executam tarefas menos relevantes, mais "leves" em relao aos homens, ficando por isso numa posio hierarquicamente inferior na distribuio dos alimentos, principalmente em relao ao consumo de carnes (CANESQUI, 1978). A mulher ocupa um lugar ambguo, ela continua como responsvel pelo ambiente domstico e, conseqentemente, pela alimentao. Entretanto, no campo poltico, no ocupa arenas importantes de deciso, como sujeito de polticas que afetam o seu cotidiano. Em termos objetivos, ocorreram mudanas ligadas ao ritmo de vida moderno
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que impactaram o ambiente familiar, bem como a conquista pela mulher de espaos antes no ocupados. Entretanto, eles no foram suficientes para romper a estreita relao estabelecida entre as mulheres e a alimentao. Relao simblica e concreta observada nas situaes mais cotidianas. Portanto, destacar esse problema significa ressaltar a relevncia que a questo da mulher deve assumir no s nos estudos sobre cultura alimentar, mas em todos os temas ligados Segurana Alimentar e Nutricional (BRAGA, 2004). De acordo com relatrio da Organizao Mundial de Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998), o nmero de mulheres que conciliam trabalho fora de casa e os tradicionais cuidados com a sade da famlia tem aumentado, na mesma proporo em que declinam a motivao, tempo e energia para exercer todas essas atividades. Desta forma, h que se refletir como uma pessoa inserida em uma rede social cuja estrutura extremamente desigual tem chances de modificar o seu cotidiano na busca de um estilo de vida mais saudvel. No caso das mulheres, especificamente, a questo mais complexa, j que o acmulo de papis exigidos pela sociedade dificulta uma mudana, o que requer necessariamente tempo para conciliao de suas tarefas dirias com o auto-cuidado que exigido em um padro de vida saudvel (LINS,1999). Aguirre (2000) destaca que as diferenas, tanto de valor sobre o corpo, sobre sade e beleza, como sobre a disponibilidade alimentar intrafamiliar por gnero, contribuem para a desvalorizao do exerccio fsico por parte das mulheres, e para o consumo de alimentos menos nutritivos, os quais devem ser destinados aos homens que precisam de energia para o trabalho. Um outro aspecto interessante enfatizado pela autora refere-se observao de que as mulheres dormem duas horas a menos que os homens e tm uma jornada de trabalho mais longa, especialmente por conta do trabalho domstico, o que lhes diminuiria a disposio e o tempo para a prtica de exerccios, em relao aos homens. Para o homem, as incertezas do mundo atual, especialmente em relao ao mercado de trabalho, podem causar-lhe insegurana e instabilidade. Na hora do lazer, usa-se a folga para comer, beber, jogar - condutas que a sociedade estimula. Estas questes, associadas melhora das novas tecnologias e ao aumento da violncia, que obriga as pessoas a permanecerem mais tempo confinadas em suas casas, conduzem a mudanas nos hbitos e nos costumes (FELIPO, 2003). As diferenas de sade entre homens e mulheres, certamente, denotam fatores biolgicos, mas tambm refletem comportamentos especficos dos diferentes gneros. Os meninos desde cedo so orientados para serem provedores e protetores, como tambm so educados para suportar sem chorar suas dores fsicas e emocionais. Assim, so reforadas suas dificuldades de verbalizar as prprias necessidades de sade, sofrem silenciosamente, em segredo, pois falar de seus problemas de sade pode significar uma possvel demonstrao de fraqueza, de feminilizao perante os outros. Ao homem caberia, ento, ser forte. As noes de invulnerabilidade e de comportamento de risco tambm esto presentes, o que pode resultar em descuido com o prprio corpo (BRAZ, 2005; GOLDENBERG, 2005). Os homens apresentam-se em desvantagem na maioria dos indicadores de sade, tendo maior mortalidade por quase todas as causas e menor expectativa de vida do que as mulheres. Os homens trabalhadores procuram menos os servios de sade,
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desconsiderando em si o excesso de peso como um problema, a no ser que o mesmo esteja associado s co-morbidades, nas quais j estejam presentes os sinais e sintomas que trazem desconforto ou incapacidade para o trabalho. A idia dos servios de sade como um espao feminilizado tambm precisa ser transformada, de modo a incluir as necessidades de sade dos homens. Mais importante do que ter homens na assistncia uma mudana da postura prtica de todos os profissionais, sejam homens ou mulheres. Aponta-se para a necessidade de se cuidar melhor da parcela masculina da populao, o que no tem merecido o devido destaque nas polticas de sade (BRAZ, 2005). Assim, torna-se necessrio que os profissionais desenvolvam aes na tica de promoo da sade e preveno da obesidade, dirigidas a homens e mulheres, na comunidade, locais de trabalho, de moradia e de lazer. Mulheres na menopausa A grande maioria dos estudos tem referido associao entre o ganho de peso nas mulheres e os fatores reprodutivos, especialmente entre obesidade e menopausa. Na perimenopausa e no climatrio as mudanas endcrinas clnicas, biolgicas e psicossociais comeam ocorrer. A menopausa em si tem grande impacto na composio corporal pelas mudanas metablicas que promove, como a diminuio da taxa metablica ao repouso, diminuio da sntese de colgeno, perda de massa magra e aumento de gordura corporal total, principalmente a abdominal, fatores que concorrem para o aumento da massa corporal (COUTINHO, 1999, LINS, 1999; MONTILLA, 2003; REIS et al., 2000). Neste sentido, vale destacar que de extrema importncia o estmulo e incentivo realizao de atividade fsica associada alimentao saudvel13 nesta fase do curso da vida, enfatizando determinados nutrientes, como o clcio, por exemplo. Estudos identificam que a mdia de consumo de clcio inadequada, o que compromete ainda mais a sade ssea da mulher no climatrio. O aumento na ingesto diettica deste mineral, mesmo em mulheres na ps-menopausa, poderia retardar a perda de clcio sseo. Assim, uma alimentao adequada instituda precocemente e mantida continuamente representa um importante fator promotor de sade e preventivo quanto aos agravos crnicos sade (MONTILLA, 2003). A fase da menopausa ocorre quando provavelmente a maior parte das mulheres est reduzindo suas atividades, exercendo papel diferente do exercido durante a fase reprodutiva, podendo propiciar sentimentos de excluso e depresso, o que pode significar uma perda, de determinados papis sociais, nos quais a reproduo e feminilidade se confundem.
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Vide captulo de orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel.

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Nesse contexto, necessrio direcionar esforos que possibilitem abordagens interdisciplinares, enfocando o planejamento da orientao alimentar de maneira a permitir maior participao da mulher no seu manejo, na tentativa de apoio superao das principais dificuldades e necessidades inerentes a este perodo. Segundo Coitinho (1998), os profissionais de sade, em geral, no s parecem despreparados para auxiliar a mulher a perder peso, como tambm esto sujeitos a todo padro esttico, preconceitos e esteretipos vigentes.

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Para que se consiga maior xito, preciso encontrar maneiras de intervir que sejam benficas para a sade da mulher, compreendendo que cada fase do ciclo reprodutivo traz uma especificidade a ser conhecida e respeitada. Neste sentindo, deve-se perceber a mulher na pluralidade das experincias e necessidades decorrentes do desempenho de papis diversos, atuante e integrante de um contexto social, poltico, cultural e econmico que define a sociedade contempornea, considerando que o estado nutricional influenciado por todos esses aspectos. Idoso O aumento da longevidade da populao determina importantes repercusses nos campos social e econmico de uma sociedade. Apesar das mudanas fisiolgicas, psicolgicas e sociais ocorrerem com o passar da idade, tem-se uma questo polmica em relao ao termo velhice. Qual seria a idade para se determinar que um indivduo tenha chegado velhice, aos 65, aos 70 ou aos 80 anos? De acordo com os novos conceitos gerontolgicos, o idoso que mantm sua autonomia para organizar seu cotidiano deve ser considerado um idoso saudvel, ainda quando portador de uma ou mais doenas crnicas (VERAS, 2001). Assim, os profissionais de sade, no contato com esta populao, devem considerar os diferentes aspectos que interferem na sua qualidade de vida, visando auto-estima e motivao para a realizao de tarefas cotidianas, entre elas a alimentao saudvel. A alimentao do idoso deve atender aos mesmos objetivos que na vida adulta; no entanto, ela adquire especial importncia nesta etapa do curso de vida, porque o envelhecimento, apesar de ser um processo normal e fisiolgico, acarreta alteraes no organismo que podem modificar as necessidades nutricionais e o estado nutricional (JACOB, 1998). Destacam-se neste grupo, duas questes relevantes: de um lado a presena de magreza e, de outro, o excesso de peso, ambos podendo estar associados s carncias nutricionais. A mastigao e deglutio podem estar comprometidas em decorrncia das alteraes na cavidade bucal, ausncia parcial ou total dos dentes, uso de prteses, assim como diminuio da secreo salivar. Tais fatores podem propiciar a diminuio do consumo de certos tipos de alimentos, como carnes, frutas, legumes e verduras crus, o que poderia gerar uma ingesto inadequada de fibras, vitaminas e minerais. As alteraes na viso, paladar, olfato, audio e tato podem estar presentes levando perda de apetite e contribuindo para uma ingesto menor de alimentos. BlogEnfermagem.com

A digesto tambm pode ser prejudicada pela diminuio dos movimentos peristlticos, da secreo de cido clordrico, de enzimas digestivas, do fator intrnseco e de sais biliares, principalmente de gorduras, dificultando a absoro de nutrientes. Quanto aos aspectos sociais e psicolgicos, destacam-se a viuvez, a solido e, em muitos casos as dificuldades financeiras, que, somadas s dificuldades de movimento ou de locomoo, podem interferir na compra e no preparo de alimentos e, conseqentemente, no seu consumo. A perda de papis sociais, associada perda do poder aquisitivo, em que parte dos recursos utilizada para a compra de medicamentos, devido presena simultnea de diversas doenas, pode levar aquisio de alimentos predominantemente mais baratos e de mais fcil preparo, geralmente ricos em carboidratos e gorduras. Alm disso, h alterao da composio corporal, que associada diminuio da atividade fsica, leva diminuio das necessidades energticas. A massa magra declina com o envelhecimento, principalmente depois de 65 anos para homens e 75 para mulheres, havendo proporcional aumento da massa gorda (TAVARES, 1997). Assim, no cuidado da alimentao deste grupo, algumas recomendaes devem ser consideradas. A quantidade de alimentos por refeio deve ser menor para facilitar a digesto, j que os processos digestivos esto mais lentos. Deve-se evitar jejuns prolongados e excesso de alimentos em uma nica refeio. A regularidade de horrio das refeies faz-se necessria, sendo indispensveis o desjejum, o almoo, o lanche e o jantar. A alimentao deve ser bem variada, contemplando os diferentes grupos de alimentos, agradvel a todos os rgos dos sentidos, a fim de despertar o apetite e o prazer de comer. O cuidado com o sabor, o aroma, a cor, a textura e a temperatura deve estar sempre presente. Devem ser respeitados os hbitos e preferncias do idoso, desde que no sejam prejudiciais sua sade. O consumo de sal, acar, doces, alimentos gordurosos, alimentos e temperos industrializados deve ser moderado, para a preveno de doenas ou para evitar complicaes das mesmas quando existentes. O consumo de alimentos ricos em fibras, tais como frutas, legumes e verduras (FLV) e cereais integrais deve ser enfatizado, pois so nutritivos, coloridos e indicados para evitar a constipao intestinal. Caso a funo mastigatria esteja comprometida, a consistncia das preparaes deve ser em forma de papas, purs ou de alimentos bem cozidos. Os alimentos ricos em clcio, tais como leite e derivados, de preferncia com pouca gordura, tambm devem ter seu consumo incentivado, assim como a atividade fsica e a exposio ao sol em horrios apropriados e com proteo da pele. Quanto ao consumo de lquidos, importante beber em mdia de 6 a 8 copos de gua ou outros lquidos por dia, para manter uma boa hidratao e evitar quadros de constipao intestinal. Deve-se evitar a ingesto de bebidas adoadas e refrigerantes. T endo em vista a insero social e melhoria na qualidade de vida dos idosos, faz parte das estratgias para o cuidado deste grupo o estmulo socializao, oportunizando passeios, jogos, leituras, brincadeiras, atividades manuais, fsicas e psicomotoras que promovam sade.
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A T R I B U I E S

E D A

C O M P E T N C I A S E Q U I P E D E

S A D E

8.1 Organizao da ateno na preveno e acompanhamento da obesidade

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Ateno Bsica como parte integrante do SUS caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes que abrangem promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. Deve dar resolutividade aos problemas de sade de maior freqncia e relevncia das populaes a partir da utilizao de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos)14. Ou seja, deve oferecer respostas ao conjunto de necessidades de sade de uma comunidade e no apenas a um recorte de problemas, tendo como campos de interveno o indivduo, a famlia, o ambulatrio, a comunidade e o meio ambiente. Neste sentido, torna-se necessria a sua articulao com uma rede muito mais complexa, composta por outros saberes, outros servios e outras instituies no necessariamente do "setor" sade, ou seja, a busca da interdisciplinaridade e da intersetorialidade, e essencialmente a busca de parcerias na comunidade e equipamentos sociais como associaes, igrejas, escolas, creches, implementando novas formas de agir, mesmo em pequenas dimenses. A Ateno Bsica se constitui no primeiro contato dos usurios com o sistema de sade, contribuindo para a organizao da rede e atuando de forma integrada com os demais nveis de ateno. Para que ocorra o primeiro contato necessrio considerar o acesso da populao aos servios de Ateno Bsica. Esse acesso est relacionado forma como o servio est organizado para receber o usurio e como o usurio chega a esse servio, incluindo todas as facilidades e barreiras que possam contribuir ou dificultar o acesso.

O acolhimento uma estratgia fundamental para a qualificao da Ateno Bsica, que visa a promover mudanas no processo de trabalho, na reestruturao dos servios de sade voltados para a integralidade, a humanizao, a eqidade e a resolutividade da ateno.

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importante destacar que o conceito de densidade de equipamentos tem mudado medida que a tecnologia evolui. Esta afirmao no deve significar que no deva haver compromisso de adequar os equipamentos disponveis na ateno bsica s peculiaridades e necessidades da clientela.

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Acolher, diferentemente de triar, receber bem, com ateno e disponibilidade para escutar e valorizar as particularidades de cada caso, estabelecendo uma relao humanizada. Pressupe a avaliao do contexto familiar e social da pessoa, para o desenvolvimento das aes em sade e definio de um projeto teraputico. As aes de sade, na maioria das vezes, no esto no ncleo de competncia (atividades especficas) de um profissional, mas dependem da interao e criatividade de toda a equipe.

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A partir desta proximidade, permite tambm a percepo das dimenses subjetivas e das determinaes psicossociais envolvidas nas formas de adoecer dessa populao. Ao mesmo tempo, pode viabilizar uma participao da comunidade no processo de recuperao e promoo de sua sade, o que traz para as equipes a necessidade de desenvolver em conjunto com essa comunidade, atividades que reduzam os riscos de adoecer e morrer e que melhorem as condies de vida, que possibilitem a ampliao do cuidado em sade, por meio da promoo da responsabilizao e do autocuidado. A organizao de sistemas integrados dos servios de sade a partir de uma rede regionalizada e hierarquizada possibilita ateno de melhor qualidade e mais direcionada a responder s necessidades de sade da populao. Porm, a constituio de um sistema integrado, que facilite o acesso e permita continuidade do cuidado, melhorando a comunicao entre profissionais da ateno bsica com especialistas e com os servios de emergncia, assim como melhor articulao entre as aes com enfoque coletivo e as atividades clnicas individuais, garantindo ateno integral, ainda um desafio (GIOVANELLA, 2003). Um dos principais desafios atuais para a qualificao da ateno bsica a necessidade de avanar na integralidade e na resolubilidade da ateno. Muitos municpios j vm desenvolvendo experincias no sentido de implementar aes para alm das reas estratgicas mnimas preconizadas. H municpios que integraram profissionais de sade mental e de reabilitao, nutricionistas, assistentes sociais entre outros, ao trabalho das equipes Sade da Famlia. Essas equipes realizam tambm atividades fsicas e prticas corporais voltadas para a promoo da sade. A partir destas experincias, o Ministrio da Sade vem trabalhando no sentido de elaborar diretrizes para a incluso dessas aes e desses profissionais no mbito da estratgia Sade da Famlia, com o objetivo de avanar na qualificao das atividades das equipes, efetivando aes que vo da promoo reabilitao, fundamentais para a garantia da integralidade (BRASIL,2005). No que diz respeito preveno e acompanhamento do sobrepeso/obesidade, a possibilidade de apoio interdisciplinar pode representar um avano, pois as equipes
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A Ateno Bsica de sade, ao trabalhar com a adscrio de uma determinada populao, em um territrio definido, viabiliza a construo de relaes contnuas, pelo estabelecimento do vnculo e da responsabilizao como elementos fundamentais para alcanar a integralidade da ateno.

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teriam suporte de profissionais especialistas (sade mental, nutricionistas, assistentes sociais, entre outros), alm da possibilidade de acesso por parte do usurio s atividades fsicas e prticas corporais, essenciais para a promoo do peso saudvel e preveno da obesidade. O sistema de sade precisa ser organizado para o acompanhamento das condies crnicas e ao mesmo tempo para as condies agudas. Este enfoque prev uma transformao no objeto de trabalho dos profissionais de sade, pois seriam organizados com o propsito de acompanhar o ciclo evolutivo dos eventos crnicos. Destaca-se que a lgica das doenas crnicas, cujo ciclo superior a trs semanas, diferenciada daquela utilizada nas condies agudas. Considerando que, na maioria dos casos, as condies crnicas so assintomticas e que as pessoas s procuram o sistema de sade no momento em que percebem alguma alterao em sua sade, torna-se necessrio antecipar esta lgica tendo uma atitude de vigilncia em sade (MUNIZ et al., 2005). de extrema importncia a ateno obesidade em todos os nveis do sistema de sade. Assim, quanto organizao da assistncia, cabe particularmente ateno bsica ter uma atitude de promoo sade e de vigilncia, prevenindo novos casos e evitando que indivduos com sobrepeso venham a se tornar obesos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Critrios para referncia e contra-referncia do Obeso no SUS (ver esquema 1) a) Usurios que apresentem sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m2) associados comorbidade (diabetes mellitus), ou obesidade I (IMC entre 30 e 34,9 Kg/m2), ou obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m2) devem receber ateno diferenciada, com orientao alimentar e avaliao clnica e laboratorial especficas. Para isto, devem ser assistidos na Ateno Bsica por nutricionista em unidade de referncia da rea geogrfica. b) Usurios com obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m2) sem resposta ao tratamento e com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0 Kg/m2) devero ser referenciados aos servios de mdia complexidade (ambulatrio), sendo avaliada a necessidade de associao do tratamento com uso de frmacos. c) Usurios com obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m2) com existncia de comorbidades como diabetes, hipertenso e dislipidemias ou com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0 Kg/m2) que no obtiveram respostas em todos os planos de tratamento e foram avaliados pelos servios de referncia para o acompanhamento da obesidade, devero ser referenciados para os servios de alta complexidade, para avaliao da necessidade de cirurgia baritrica (ou gastroplastia) nos centros de referncia regionais/estaduais do SUS.15

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Portarias GM 628, de 26/04/2001 (gastroplastia, regulamento tcnico e normas de credenciamento), e a GM 545, de 18/03/2002 (cirurgia plstica para submetidos gastroplastia).

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 importante salientar que os usurios com sobrepeso e obesidade, independentemente do grau, que forem encaminhados para a referncia de mdia ou alta complexidade, devem continuar sendo acompanhados pela equipe de Ateno Bsica responsvel, garantindo a continuidade da ateno. Este sistema de referncia e contra-referncia na ateno ao sobrepeso e obesidade deve ser discutido em cada municpio e regio, de acordo com os servios que podero integr-lo. Destaca-se que os protocolos e a regulao destes servios devem ser criteriosos, sobretudo nos nveis de mdia e alta complexidade, visto os excessos j observados em relao ao uso de frmacos e recomendao de cirurgia em usurios obesos, comprometendo a efetividade do tratamento e, principalmente, atribuindo risco sade. Compreendendo-se a avaliao em sade como elemento fundamental para a tomada de decises, importante a sua incorporao no cotidiano dos servios. A avaliao dos resultados indica a qualidade e a adequao do cuidado e permite a reorientao das intervenes e do projeto teraputico desenvolvido.

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PREVENO E ACOMPANHAMENTO DA OBESIDADE

ATENO BSICA Sade da Famlia Unidades Bsicas de Sade

promoo da sade vigilncia nutricional acompanhamento do sobrepeso e da obesidade

DIAGNSTICO DE SOBREPESO/OBESIDADE /CO-MORBIDADES NECESSIDADE DO USURIO OBESO DE APOIO ESPECIALIZADO

NO Manuteno da preveno e acompanhamento

SIM Nutrio ou mdia complexidade ou alta complexidade

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ESQUEMA 1: fluxo de ateno para preveno, tratamento e acompanhamento da obesidade nos nveis de complexidade do SUS

Prefeituras - Secretarias Municipais de Sade

{ { { { {

Promoo da Sade com a populao em geral Intersetorial Interdisciplinar

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Equipe mnima de sade da Ateno Bsica (mdicos, enfermeiros e aux. de enfermagem)

Preveno da Obesidade, Promoo da alimentao saudvel e incentivo atividade fsica, Vigilncia nutricional, acompanhamento, orientao alimentar coletiva de usurios com sobrepeso. O usurio obeso dever ter apoio especializado de nutricionista.

Sobrepeso com co-morbidade (diabetes mellitus), obesidade I e obesidade II Equipe de sade ampliada da Ateno Bsica com nutricionistas, mdicos, enfermeiros, equipe de sade mental e aux. de enfermagem)
Promoo da alimentao saudvel e preveno da obesidade, vigilncia nutricional , acompanhamento nutricional do usurio obeso com abordagem interdisciplinar e incentivo atividade fsica .

(Obesidade II com co-morbidades sem xito e obesidade III ) Servios de referncia mdia complexidade para o acompanhamento da obesidade (nutricionistas, mdicos, enfermeiros, terapeuta ocupacional, equipe de sade mental, assistente social e aux. de enfermagem)
Promoo da alimentao saudvel e preveno da obesidade, vigilncia nutricional , acompanhamento nutricional do usurio obeso com abordagem interdisciplinar, farmacoterapia, avaliao para necessidade de cirurgia e incentivo atividade fsica

(IMC > 35 com co-morbidade ou IMC > 40 sem resposta ao tratamento) Servios de referncia alta complexidade para o acompanhamento da obesidade (mdicos, nutricionistas, enfermeiros, equipe de sade mental e assistente social)

Promoo da alimentao saudvel e preveno da obesidade, cirurgia, acompanhamento pr e pscirrgico com a equipe interdisciplinar e incentivo atividade fsica

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8.2 Papel dos profissionais da equipe de sade na preveno e acompanhamento do sobrepeso/obesidade

AesdeAlimentaoeN utrioaseremdesenvolvidaspeloconjunto deprofissionaisdaEquipedeSade

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Para desenvolver as aes que seguem, os profissionais da equipe podem utilizar alguns materiais educativos e de apoio, produzidos pelo Ministrio da Sade, alguns deles j citados neste caderno, como o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, o Guia Alimentar para crianas menores de dois anos, o Guia de Alimentos Regionais Brasileiros, entre outros. Estas e outras publicaes esto disponveis tambm no site www.saude.gov.br/alimentacao. Articular atores sociais locais (escolas, produtores agrcolas, comrcio), com vistas integrao de aes para promoo da Segurana Alimentar e Nutricional; Coletar e analisar as informaes sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional; Monitorar a situao nutricional da populao adstrita com base nos indicadores VAN/SIAB; Participar no desenvolvimento de aes de promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; Conhecer e estimular a produo e consumo dos alimentos saudveis produzidos regionalmente; Promover a articulao intersetorial para viabilizar o cultivo de hortas comunitrias; Elaborar e divulgar material educativo e informativo sobre Alimentao e Nutrio com nfase nas prticas alimentares saudveis; Promover aes de Segurana Alimentar e Nutricional no mbito domiciliar, prticas seguras de manipulao, preparo e acondicionamento de alimentos; Promover a orientao para o uso da rotulagem nutricional (composio e valor calrico) como instrumento de seleo de alimentos; Realizar orientaes nutricionais s diferentes fases do curso de vida, com ateno prioritria a hipertensos, diabticos, nutrizes, crianas, idosos, acamados, entre outros; Elaborar rotinas de atendimento para doenas relacionadas alimentao e nutrio, de acordo com protocolos de ateno bsica; Participar de aes vinculadas aos programas de controle e preveno aos distrbios nutricionais como carncias por micronutrientes, sobrepeso, obesidade, doenas crnicas no transmissveis, entre outros. Aes especficas dos diversos profissionais das equipes Mdico: Estimular a participao comunitria em aes que visem melhoria da qualidade de vida, realizar aes de promoo de sade, orientao de alimentao saudvel e preveno do excesso de peso; realizar consulta clnica em ambulatrio e domiclios, trabalhos com grupos, aferir os dados antropomtricos de peso e altura,
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realizar aes de vigilncia nutricional, avaliar os casos de risco e tratar agravos sade associados (hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes, etc), solicitar exames complementares e, quando for necessrio, o apoio especializado. Usurios com sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m2) associado co-morbidade (diabetes mellitus) ou que apresentem obesidade (IMC maior que 30 Kg/m2) devero ser acompanhados por nutricionista; os casos de obesidade adquirida por distrbios hormonais devero ser referenciados para servio de endocrinologia. Acompanhar os casos a partir da contra-referncia, participar e coordenar atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio, participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao. Enfermeiro: estimular a participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar aes de promoo de sade, orientao de alimentao saudvel e preveno do excesso de peso, realizar aes de vigilncia nutricional, acompanhar as aes dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitrios, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, aferir os dados antropomtricos de peso e altura, avaliar os casos de riscos e quando for necessrio buscar o apoio especializado, utilizar o servio de nutrio, o clnico ou outros profissionais. Os usurios com sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m2) associado co-morbidade (diabetes mellitus) ou que apresentem obesidade IMC maior que 30 Kg/m2, devem ter consulta com nutricionista para acompanhamento nutricional. Acompanhar o controle dos agravos sade associados, a partir da contra-referncia, participar e coordenar atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da co-participao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio, e participar das reunies de equipe de planejamento e de avaliao. Auxiliar de enfermagem: estimular a participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar aes de promoo de sade, orientao de alimentao saudvel e preveno do excesso de peso, realizar aes de vigilncia nutricional, aferir os dados antropomtricos de peso e altura nas pr-consultas; identificar com os agentes comunitrios de sade (ACS) as famlias e usurios em risco nutricional, participar e coordenar atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da co-participao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio, e participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao. Agente comunitrio: estimular a participao comunitria para aes que visem melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar aes de promoo de sade, orientao de alimentao saudvel e preveno do excesso de peso, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, sob superviso e acompanhamento do enfermeiro instrutor-supervisor lotado na unidade bsica de sade da sua referncia; identificar crianas e famlias em situaes de risco; identificar fatores de risco do estado nutricional na famlia e no domiclio; realizar aferio de peso e altura nas visitas domiciliares; identificar estratgias para melhoria do estado nutricional na comunidade e na famlia; participar e coordenar atividades de educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da co-participao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio, e participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao.
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O acompanhamento do usurio com excesso de peso um processo contnuo, que inclui apoio e motivao para superao dos obstculos. Assim, a comunicao a ser estabelecida deve ser baseada na interao de saberes e na formao de vnculo. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL,1997b), o processo interdisciplinar pode ser determinado a partir de alguns princpios: planejamento e avaliao permanente em reunies peridicas da equipe; para tal deve-se alocar uma parcela da carga horria dos profissionais para a sua participao nestas reunies e em trabalhos de educao permanente; autonomia da equipe para tomada de decises; participao em consultas ambulatoriais, coletivas e domiciliares e participao de todos os membros da equipe em trabalhos coletivos, de grupos e na comunidade. Desta forma, torna-se necessrio o investimento em educao permanente, partindo do pressuposto que a aprendizagem deve se dar no trabalho, incorporando o aprender e o ensinar ao cotidiano das equipes. Os processos de capacitao devem ter como referncia as necessidades de sade da populao, tendo como objetivo a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho. 8.3 O nutricionista na preveno e no acompanhamento da obesidade No campo da ateno em sade, o nutricionista se diferencia dos demais profissionais pela possibilidade de conjugar conhecimentos mais gerais em sade com aqueles mais especficos sobre os alimentos, a tcnica diettica, prescrio dietoterpica, prticas educativas em nutrio, entre outros. Desta forma, para alm de informaes amplas e princpios gerais sobre alimentao saudvel, o que os demais profissionais da equipe tambm estariam aptos a fazer, o nutricionista trabalha na aplicao cotidiana destes princpios, contribuindo para a construo de prticas desde o momento da compra do alimento at o preparo, distribuio e consumo, em diferentes espaos sociais (BURLANDY,2005). No entanto, a atuao do nutricionista no deve ficar restrita s atividades especficas da rea de alimentao, devendo integrar os diferentes saberes da equipe envolvida com a ateno sade, construir uma abordagem integral do usurio, compreendida no seu contexto familiar e social. Ou seja, atuar de forma integrada vigilncia em sade, identificando situaes de risco associadas ao sobrepeso/obesidade, tais como baixa auto-estima, questes de gnero, violncia, desemprego, uso do lcool, do tabaco e outras drogas. A possibilidade de construir um processo teraputico que considere a realidade da populao muito maior entre os profissionais inseridos na ateno bsica, mas por outro lado, como salienta Bosi (1996), pode gerar dilemas quanto aos limites de atuao do nutricionista. Estes dilemas referem-se tanto ao que cabe aos demais profissionais na prtica teraputica (como psiclogos, assistentes sociais, mdicos) quanto s frustraes de enfrentar seus limites em atuar nas dimenses mais estruturais do processo, que caberiam ao plano mais amplo da poltica.
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Diante desta complexidade de determinaes e situaes diferenciadas que se do as prticas em sade e nutrio, trazendo enormes desafios conduta profissional. Cada caso um caso, cada sujeito tem uma histria que deve ser conhecida e valorizada. Os riscos nutricionais, de diferentes categorias e magnitudes, permeiam todo o curso de vida, desde a concepo at a velhice, assumindo diversas configuraes epidemiolgicas. importante a integrao dos nutricionistas em todas as aes de cuidado sade, desenvolvidas pela ateno bsica, nestas diferentes fases, tais como assistncia integral sade da criana, ao adolescente, mulher, ao adulto e ao idoso.

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Portanto, na possibilidade de interao entre o conhecimento generalista do profissional e a vivncia de cada grupo ou indivduo, que se constri, de forma conjunta, uma estratgia adequada a cada caso. Isto exige um aprendizado que no s tcnico, mas que se refere capacidade de estabelecer trocas e de se relacionar com a populao atendida (BURLANDY, 2005). O atendimento nutricional deve ser fundamentado na promoo da alimentao saudvel, atividade fsica e lazer, busca do prazer, do autoconhecimento e da autoestima. A partir do reconhecimento dos diferentes saberes e lugares ocupados pelo profissional e pelo usurio, o nutricionista deve propor um plano alimentar flexvel, negociado e compatvel com as necessidades de cada usurio. Considerando a pactuao de metas com o usurio, devem ser valorizados os pequenos progressos nas modificaes dos hbitos alimentares e de vida a curto e mdio prazos, a reduo do peso e do grau de obesidade e dos fatores de risco associados. O profissional deve evitar a supervalorizao do primeiro contato com o usurio e a ansiedade para que este j saia do consultrio com o plano alimentar calculado e prescrito. Em muitos casos, o usurio recebe uma carga massiva de informaes que podem ou no ser devidamente trabalhadas nas consultas posteriores. Deve-se estar atento, pois em geral dado apenas um enfoque tcnico nos clculos e na orientao, desconsiderando a histria de vida do usurio, embora ela muitas vezes seja contada e ouvida na consulta (SGAVIOLI,1993). Passos importantes na rotina da consulta: 1) Leitura do pronturio A leitura do pronturio prvia ou na presena do usurio tem como objetivo a abertura para o dilogo. Saber de quem se trata, o motivo da consulta, suas queixas e conhecer as condutas realizadas anteriormente por outros profissionais. Estas informaes so fundamentais para iniciar uma consulta, uma conversa. 2) Apresentao do profissional indispensvel a apresentao do profissional. Da mesma forma, o usurio tambm deve ser tratado pelo nome, evitando qualquer palavra genrica como "me", ou no diminutivo, "mezinha", mesmo que no sentido carinhoso.
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3) Conhecer o motivo da consulta A partir da leitura do pronturio e da conversa com o usurio, pode-se ir percebendo as queixas e preocupaes que o levaram consulta. Em alguns casos o usurio no tem noo do papel do nutricionista. No caso de sobrepeso/obesidade, pode ter ido consulta por meio do encaminhamento de outro profissional e no por seu desejo. Este, portanto, um momento de aproximao. Cabe ao nutricionista acolher o usurio. 4) Conhecer a histria social e reprodutiva A anamnese social deve ser realizada pelo nutricionista buscando completar as informaes j existentes no pronturio. Se houver dificuldade em obter as informaes necessrias na primeira consulta, importante estar atento para retom-las nas consultas subseqentes. Algumas informaes j devem constar do pronturio, mas podem ser abordadas novamente, como estado conjugal, idade, sexo, local de nascimento e de moradia. Outras devem ser acrescentadas, como condies da habitao; nmero de habitantes, nmero de cmodos, saneamento bsico, utenslios domsticos (filtro, geladeira, forno), escolaridade, condies de trabalho (integral, parcial, diurno, noturno, domstico), atividade fsica desempenhada, incluindo atividade fsica de lazer, renda, outras estratgias de sobrevivncia, rede social, como ajuda de amigos, parentes, vizinhos, instituies religiosas e outras identificadas. Estas informaes, junto com a anamnese alimentar e clnica-laboratorial e a avaliao antropomtrica, iro subsidiar a prescrio do plano alimentar. Visando a uma abordagem integral de cada usurio, podem ser obtidas informaes tambm sobre a histria sexual e reprodutiva (paridade, gestaes, abortos, filhos vivos, falecidos, prematuros, baixo peso ou sobrepeso, realizao de pr-natal, de exame "preventivo", experincia com amamentao, uso de mtodo anticoncepcional, idade da menarca e do climatrio). 5) Conhecer a histria clnica individual e familiar e identificar de exames laboratoriais Para auxiliar no diagnstico e na conduta nutricional, devem ser obtidas informaes sobre a histria da doena atual, histria de patologia pregressa, histria familiar, uso de medicamentos, internaes, cirurgias realizadas, exames bioqumicos. A histria da doena atual envolve todos os dados da doena que o usurio apresenta, identificando sua origem, os sinais e sintomas apresentados, as alteraes comportamentais, comprometimentos funcionais, alteraes no ritmo digestivo e urinrio, mudanas significativas nos hbitos dirios, no sono, no apetite, alteraes significativas de peso e na qualidade de vida. A histria de doenas pregressas envolve as doenas desde a infncia at a idade atual, destacando-se a poca em que a referida patologia foi diagnosticada, o tratamento empregado, cirurgias eletivas ou emergenciais realizadas. Deve-se dar ateno tambm a relatos de sinais e sintomas clnicos, sem diagnstico identificado.
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A histria familiar tem por base identificar o perfil de doenas de parentes prximos e a probabilidade do risco familiar, podendo funcionar como alerta e auxiliar na conduta diettica. Devem ser investigadas doenas e alteraes sricas, visando a identificar riscos sade e co-morbidades associadas obesidade. Os exames devem ser solicitados no incio do acompanhamento, a no ser que o usurio os tenha realizado prximo consulta. Os principais exames laboratoriais que devem ser solicitados so glicemia de jejum, lipidograma (CT, LDL, TG e HDL), cido rico, hemograma completo.

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importante informar sobre o preparo para realizao dos exames, como a no realizao de atividade fsica intensa fora da rotina e jejum alimentar de 8 horas, para a determinao dos nveis de glicose, e de 12 horas, para a determinao dos nveis de colesterol e triglicerdeos. O nvel pressrico srico atual e pregresso tambm deve ser conhecido. Quando possvel, a aferio da presso arterial deve ser realizada na pr-consulta. 6) Realizar anamnese alimentar A anamnese alimentar identifica os hbitos alimentares, a freqncia de consumo de alguns gneros alimentcios, preferncias, averses e alergias, hbitos alimentares da famlia que determinam ou influenciam os do usurio, nmero de refeies dirias, local e ambiente onde estas so realizadas, situao de trabalho/estudo que interferem na alimentao cotidiana, substituio de refeies por lanches, omisso de refeies, monotonia de alimentos consumidos. Em relao anamnese alimentar, o nutricionista deve estar atento na sua prtica cotidiana, que a seleo, o preparo e o consumo alimentar so condicionados pelas preferncias, averses, normas, cdigos e condies de acesso aos alimentos. A partir da disponibilidade do alimento, o gosto e o consumo so socialmente construdos, traduzindo-se em prticas alimentares diferenciadas nas diversas culturas e grupos sociais. Convm observar que podem ser utilizados diferentes mtodos para obteno das informaes dietticas, como freqncia alimentar e histria alimentar, o registro alimentar de 1, 3, 7 ou 10 dias, recordatrio alimentar de 24 horas, ou observao direta da ingesto alimentar. A escolha do mtodo deve considerar o objetivo ou tipo de informao que se pretende conhecer (VASCONCELOS, 1995). A histria alimentar consiste na obteno de informaes sobre a ingesto alimentar, custo da alimentao e sua distribuio na famlia, hbitos e prticas alimentares ao longo de sua histria de vida, envolvendo informaes que podem ser tanto pregressas quanto atuais. As informaes podem ser obtidas em entrevista diretiva, ou seja, indagao direcionada sobre aceitao, intolerncias, preferncias, alergia alimentar, ou no diretiva, por meio do registro das informaes relatadas pelo usurio durante a conversa.
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Os dirios ou registros da alimentao consistem do registro pelo prprio usurio dos alimentos e quantidades ingeridas em cada refeio durante um tempo delimitado (24 horas, 3, 7 ou 10 dias ou qualquer outro perodo).16 Na prtica clnica, recomenda-se a solicitao de registro alimentar de pelo menos trs dias, sendo dois dias habituais e pelo menos um dia de final de semana. A descrio do alimento envolve a preparao, os ingredientes e suas quantidades em cada prato, assim como a quantidade total ingerida. No recordatrio alimentar, pergunta-se ao usurio sobre o tipo, ingredientes, forma de preparao e quantidades de todos os alimentos consumidos nas diferentes refeies e horrios respectivos, nas ltimas 24 horas ou no dia anterior. O questionrio de freqncia de alimentao pode ser qualitativo ou quantitativo, oferecendo informaes a respeito dos padres dietticos. Utiliza-se como instrumento uma lista de alimentos, perguntando-se ao usurio a freqncia com que ele consome cada alimento. No caso dos mtodos semiquantitativos, tambm indagando sobre poro mdia de consumo dos alimentos. Este mtodo, por ser mais minuncioso, facilita a identificao de todos os grupos de alimentos consumidos, alm de fornecer informaes sobre o consumo de leo e acar na famlia; porm menos preciso quando comparado ao recordatrio alimentar. A conjugao de dois ou mais mtodos pode ser til para diagnstico completo da situao alimentar, porm, na prtica clnica, o recordatrio de 24 horas tem sido o mtodo mais utilizado, pois possibilita uma identificao pontual da alimentao cotidiana do usurio. Neste momento, pode-se tambm conhecer hbitos cotidianos como o uso de fumo, (nmero de cigarros/dia; tempo de hbito tabagista; tipo de cigarro); uso de bebidas alcolicas (tipo de bebida alcolica consumida; quantidade e freqncia); uso de drogas ilcitas (tipo, tempo e freqncia). A anamnese alimentar realizada de forma clara possibilita um planejamento nutricional mais adequado, flexvel, que atenda aos hbitos, necessidade e s possibilidades do usurio. 7) Realizar a avaliao antropomtrica17 A avaliao antropomtrica recomendada para avaliar o estado nutricional de indivduos, sendo adequada para diagnstico e acompanhamento do sobrepeso e da obesidade, uma vez que as medidas antropomtricas so coletadas por tcnicas no invasivas que oferecem informaes ou estimativas da composio corporal, muscular e reservas de gordura.

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Deve-se estar atento para as limitaes deste mtodo, tais como exigncia de que o usurio tenha habilidade para o registro escrito das informaes e treinamento prvio para registro das pores.
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Para aprofundar sobre os parmetros utilizados, ver captulo diagnstico nutricional e a publicao do Brasil sobre o Sisvan (Brasil, 2004a). Caderno Vigilncia Alimentar e dados e a informao em servios de sade/Ministrio da Sade (Braslia/ DF/2004).

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Na prtica clnica, as medidas mais utilizadas so peso e altura/estatura. Os parmetros para este diagnstico variam de acordo com cada fase do curso de vida, conforme abordado no item de Diagnstico Nutricional. 8) Realizar diagnstico clnico-nutricional O diagnstico clnico-nutricional deve ser realizado com base na anlise conjunta de todas as informaes descritas anteriormente, quais sejam: a histria social, a histria clnica e bioqumica individual e familiar, a anamnese alimentar, a avaliao antropomtrica, os hbitos cotidianos como fumo, uso de bebida alcolica e prtica de atividade fsica. Cabe lembrar que uma avaliao nutricional adequada exige tambm que se observe o bem-estar do usurio. A partir deste diagnstico deve-se identificar, junto com o usurio, os aspectos passveis de modificaes e as estratgias necessrias para a promoo de sua sade. 9) Elaborar o plano alimentar individualizado Em muitos casos no necessrio o clculo do VET na primeira consulta, deixandose este para a consulta subseqente. Para fortalecer o vnculo e reduzir o nmero excessivo de informaes tcnicas, importante garantir na abordagem inicial apenas princpios e orientaes bsicas. Nesta situao, o profissional deve recomendar uma alimentao saudvel, considerando a avaliao antropomtrica, anamnese alimentar, a histria clnica e bioqumica e as queixas do usurio. Em muitos casos, apenas uma orientao alimentar j tem reflexos positivos na qualidade de vida. As metas de emagrecimento devem ser acordadas. O profissional no deve ceder presso por uma dieta rigorosa para buscar o emagrecimento rpido. O ideal trabalhar com a reeducao alimentar para que novos hbitos sejam incorporados ao cotidiano do usurio e de sua famlia. Em muitos casos, comum o usurio trazer dietas com efeitos mgicos orientadas por amigos ou expostas na mdia. necessrio que o profissional esteja aberto a ouvir e apontar as desvantagens destas dietas da moda. O valor energtico total (VET) recomendado ser calculado com base na anamnese e nas metas pactuadas, ou seja, o quanto de reduo de peso se espera. Assim, o clculo da dieta deve diminuir do VET a quantidade calrica diria correspondente ao que se deseja atingir. Clculo do Valor Energtico Total (VET) A determinao das necessidades energticas de um indivduo depende do seu metabolismo basal e de seu nvel de atividade fsica diria e deve ser determinada a partir do gasto energtico dirio (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985). A taxa metablica basal (TMB) definida como a energia mnima que mantm as funes vitais do organismo em estado de viglia e representa cerca de 50 a 70% do gasto energtico dirio.
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Na prtica clnica, para determinao das necessidades energticas, a TMB pode ser estimada por equaes preditivas, tais como as de Harris - Benedict, Henry & Rees e da FAO/OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985). No entanto, inmeros estudos tm apontado que a equao tradicional da FAO/OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985) apresenta resultados que superestimam as necessidades energticas no obeso. Por isso, Bray (1998 apud DUARTE, 2005) sugere a aplicao da frmula da OMS revisada para estimar as necessidades energticas em indivduos obesos, seja no atendimento ambulatorial, domiciliar ou em consultrio (DUARTE, 2005). (Anexo G) Para definio do valor energtico do plano alimentar, prope-se: 1 - Estimar as necessidades energticas atuais, para adultos, a partir da equao de FAO/OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985) com base no peso atual, na idade e fator atividade do indivduo. 2 - Definir a reduo calrica que se pretende para o plano alimentar. Para indivduos com o IMC > 30Kg/m2, pode-se objetivar uma reduo ponderal de 10% do peso atual. A programao do tempo que esta perda deve ocorrer vai depender, entre outras questes, do peso atual e do grau de obesidade. Considera-se saudvel uma perda de peso de no mximo 0,5 Kg por semana (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995, 2004). Deve-se ter em mente que nem sempre a perda de peso o objetivo principal da interveno. Para indivduos com IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2, a recomendao evitar o ganho de peso e controlar os fatores de risco associados. Entretanto, alguns destes indivduos com sobrepeso podem apresentar uma relao cintura-quadril associada a riscos metablicos. Por esta razo, devem ser considerados como objetivos da perda ponderal no apenas a reduo do peso corporal total, mas tambm a reduo da relao cintura-quadril. importante ressaltar que o metabolismo necessita manter um ciclo de funcionamento adequado para facilitar o controle do peso. Desta forma, contra-indicada uma prescrio que proponha um valor energtico total dirio menor que a taxa metablica basal (TMB). Uma reduo calrica de aproximadamente 500 kcal/dia considerada, muitas vezes, uma estratgia aceitvel para se atingir a reduo de peso necessria durante um tempo. Esta reduo diria pode promover a diminuio em cerca de 500g por semana (DUARTE, 2005). Uma vez definidas as metas para a perda de peso, calcula-se a reduo calrica a ser utilizada para prescrio do plano alimentar, podendo ser utilizado para tal o mtodo "VEMTA". Neste mtodo, considera-se que a ingesto calrica de 7700 Kcal abaixo das necessidades do indivduo vai promover perda de peso de 1 Kg, ou seja, para a reduo de 1kg por ms necessrio subtrair do VET dirio cerca de 250 Kcal. Para proceder ao BlogEnfermagem.com

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clculo, estima-se o total da perda de peso pactuado e o perodo previsto, calcula-se o total de energia que dever ser restringido para a perda proposta e diminui-se o nmero de dias planejado, chegando-se reduo calrica diria. Este valor ser subtrado do valor das necessidades energticas, definidas de acordo com o peso atual, como acima descrito. Desta forma, chega-se ao valor energtico total dirio (VET) para a perda de peso planejada. O VET recomendado dever ser distribudo em 55 a 75% de carboidratos, 15 a 20% de protenas e 15 a 30% de lipdeos, distribudo ao longo do dia, em seis refeies (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). O Guia Alimentar para a Populao Brasileira recomenda o nmero de pores por grupos de alimentos, considerando as diretrizes e objetivos da promoo da alimentao saudvel, a partir de um parmetro exemplificador de 2.000 calorias dirias, que pode servir de base para a definio de um plano alimentar individualizado. O plano alimentar deve ento ser construdo com o usurio conforme horrios, hbitos alimentares e cotidiano de vida (trabalho, lazer, estudo), utilizando os diversos grupos de alimentos e a lista de substituio. A lista de substituio dos alimentos uma ferramenta que auxilia os usurios a compreenderem os grupos e os respectivos alimentos que os compem, podendo, no dia-a-dia, tornar sua alimentao equilibrada e mais diversificada. Para melhor compreenso e autonomia do usurio, o profissional deve tentar explic-la ao longo das consultas, respondendo s dvidas e incluindo alimentos no previstos, mas que podem fazer parte dos hbitos alimentares. Assim, alm de explicar a lista de substituio de alimentos, o nutricionista deve orientar os usurios em relao ao planejamento da alimentao cotidiana, utilizando exemplos de cardpios e receitas saudveis, orientaes de compra, armazenamento e preparo dos alimentos, considerando neste momento as informaes obtidas na histria social (nmero de habitantes no domiclio, se a pessoa vive sozinha ou com a famlia, quem realiza as compras, condies de armazenamento, utenslios disponveis como liquidificador, forno e geladeira). Como forma de apoio, podem tambm ser utilizados nas consultas individuais e nos grupos, materiais educativos (impressos), elaborados pelo servio de nutrio, que podem ser construdos em conjunto com a equipe ou com os usurios. Como j foi dito anteriormente, da mesma maneira que uma alimentao saudvel, a prtica de atividade fsica uma aliada na perda e manuteno do peso. Alm disso, ajuda a relaxar, a melhorar o humor, a disposio para as atividades dirias e a socializao. Desta forma, em todos os encontros com os usurios deve ser reforada a adoo de modos de viver ativos, incentivando o movimento corporal, quer seja em torno do lazer, esporte, jogos, dana, entre outros. 10) Finalizar consulta o momento de sntese, pequeno resumo do que foi conversado e pactuado. Este um momento apropriado para convidar o usurio a participar de atividades em grupo, caso existam.
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Agendar a prxima consulta individual subseqente, se possvel em um intervalo de quinze dias, e as demais subseqentes com um intervalo de 30 a 40 dias. Caso seja necessrio apoio especializado, referenciar para outros profissionais, servios de sade ou outras instituies. 11) Registrar no pronturio e no sistema de informaes

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O pronturio um documento legal destinado ao registro dos cuidados prestados por toda equipe de sade. Deve constituir um documento nico, devidamente identificado, que concentre todas as informaes relativas sade de cada usurio, de forma contnua e integrada, apresentando o diagnstico, tratamento e sua evoluo, identificando tambm situaes de risco sade. um meio eficiente de comunicao entre profissionais, possibilitando melhor ateno ao usurio. Por este motivo, as anotaes devem ser inteligveis (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 1999). 12) Consultas de acompanhamento Os dados de histria social, de anamnese alimentar, avaliao antropomtrica, clnicos e bioqumicos devem ser atualizados. O profissional deve acompanhar a evoluo do estado nutricional e de sade e a adeso prescrio do plano alimentar. Deve-se conversar sobre as mudanas obtidas, as dificuldades encontradas, reorientando o plano em funo dos novos dados. Cabe tambm ao profissional utilizar como recurso o formulrio de registro alimentar , que deve ser entregue ao usurio para que ele registre seu consumo em diferentes dias. Desta forma, a partir da auto-avaliao, ele e o nutricionista podero conhecer melhor a rotina alimentar. Um olhar sobre o que est sendo consumido no dia-a-dia pode trazer descobertas e reflexes ao usurio, abrindo caminho para transformaes. Nesta etapa, necessrio que o nutricionista interprete e converse sobre o registro, os hbitos, releia em conjunto o plano alimentar e o uso da lista de substituies e tambm oriente em relao ao preparo, sugerindo novas receitas prticas, hipocalricas e agradveis, tornando a alimentao um prazer. Destaca-se que o uso da lista de substituies nem sempre fica claro. Muitas vezes o usurio no consegue transformar a orientao em uma alimentao bonita, gostosa, prazerosa e saudvel. As dvidas devem ser esclarecidas em todos os contatos com o profissional. O envolvimento da famlia neste processo muito importante, no apoio, no incentivo e na oferta dos gneros que facilitem as escolhas alimentares, pois o incentivo alimentao saudvel bom para todos. BlogEnfermagem.com

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Destaca-se a importncia do registro tanto no pronturio nico como no sistema de informaes local existente, como forma de dar visibilidade s aes desenvolvidas, de possibilitar a continuidade do acompanhamento do usurio por outros profissionais e de valorizao do profissional.

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Deve-se considerar que as mudanas das prticas alimentares so lentas e envolvem questes biopsicossociais. O profissional deve acolher, apoiar e incentivar o usurio para que no desista diante das dificuldades. Faz-se necessrio que o plano alimentar seja amplamente negociado a todo o momento. O objetivo instrumentalizar para a sua autonomia, para manuteno de hbitos cotidianos saudveis, dentro do equilbrio possvel e, consequentemente, de um peso saudvel. Ao finalizar cada consulta, convm deixar claro que o profissional estar disponvel para ajud-lo neste processo. O agendamento de consultas subseqentes vai depender da disponibilidade em funo da demanda do setor. Na impossibilidade de um acompanhamento individual mensal, o profissional deve organizar um acompanhamento coletivo, que possibilitar, inclusive, uma troca maior de experincias. Cabe ao nutricionista tambm a participao em consultas coletivas, dirigidas s diversas fases do curso da vida, de coordenao conjunta pela equipe (ver tpico Trabalho com Grupos). A apropriao do corpo e do autocuidado Em algumas situaes o usurio retorna consulta sem o resultado esperado pelo profissional, muitas vezes expresso pela expectativa de reduo de peso. Destaca-se, porm, que em geral o usurio j relata maior disposio e bem-estar, e pequenos "emagrecimentos" podem ser considerados satisfatrios, pois j alteram os resultados bioqumicos. Outras vezes, vivencia-se a situao de nenhuma alterao do peso. Estas situaes deixam o profissional sentindo-se impotente e frustrado, o que leva, conseqentemente, a depositar no indivduo a "culpa" deste "fracasso", ou mesmo a no acreditar quando o usurio relata que cumpriu as orientaes ou que realmente deseja emagrecer. Sua conduta diante da descrena faz com que este fique desestimulado a prosseguir no tratamento. A partir da colaborao da abordagem psicanaltica (GELBERT, 2005), isso se explicaria medida que o usurio chega ao servio, muitas vezes sem a procura espontnea, no tendo o que dizer sobre si mesmo, no se percebendo, no se reconhecendo obeso e como se aquilo no lhe dissesse respeito. O trabalho com este usurio conseguir que ele se aproprie do prprio corpo, do que se passa com ele, e de sua prpria vontade. Ento, preciso fazer um trabalho preliminar, e o melhor espao o trabalho em grupo. Quando se fala em obesidade, em muitos casos, preciso entender o mecanismo da compulso. A compulso se define como um comportamento que ultrapassa a vontade do sujeito. Quando o usurio fala ao profissional "eu quero emagrecer, mas no consigo" ele est sendo absolutamente sincero, ou quando ele diz "eu no comi" ele tambm est sendo sincero. H verdade no que ele est dizendo, h algo dele (inconsciente), que o obrigou a comer mas que no foi a sua vontade. Por sua vontade, ele estaria seguindo as orientaes, porque tambm gostaria e do seu desejo emagrecer. Quando o obeso chega consulta afirmando que no comeu, em vez de se contrapor sua realidade, o profissional deve tentar entender o que ele come. "Eles" comem, simbolicamente, o nervosismo, o desemprego, a ansiedade, o desprazer, a solido, enfim, outros comeres (GARCIA, 1992). BlogEnfermagem.com

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Segundo Gelbert (2005), o ser humano no instinto, ele no come s para se alimentar, para ter sade e no come qualquer coisa. Ele capaz de morrer comendo sem fome, pela compulso de "botar para dentro". O ser humano, para viver na sociedade, tem de renunciar ao instinto e tem de viver nas condies da cultura. Isto cria uma fome eterna que pode ser de comida, de objetos de consumo, de amor. No entanto, a cultura tem regras de sobrevivncia, regras da sociedade, e no d para se ter tudo, havendo necessidade de negociar com o desejo para buscar alternativas para a compulso. Na sociedade de consumo atual h um constante lanamento de produtos, de bens que prometem a felicidade, reforando a iluso de que possvel alcanar a satisfao plena, com aquele biscoito, com aquela roupa; porm o sujeito no a obter, gerando um ciclo vicioso de promessas que mantm o indivduo nessa infinita procura, ou ento ele desiste, e neste caso, pode surgir a depresso. Cabe aos profissionais de sade buscar junto a estes usurios alternativas que promovam o entendimento da sua compulso, e que possibilitem buscar outras opes de prazer, sem passar pela comida. A sociedade consumista transformou sonhos e esperanas e ofereceu objetos; preciso subverter esta ordem. O sentimento de estarem sem sada pesa sobre os obesos, literalmente falando, como uma herana destinada, um estigma que pode desencoraj-los ou impedir-lhes o acesso ao trabalho, ao lazer, a outros prazeres. O caminho para romper com o funcionamento passivo o processo de autoconhecimento e autodesenvolvimento, a busca por uma forma social que lhes permita comportar-se como sujeitos, mais do que como vtimas passivas (FELIPO, 2003). Assim, uma das possibilidades para entender o que acontece com este usurio buscar um trabalho coletivo, de preferncia interdisciplinar, no qual as questes so comuns e a fala do outro possibilita o entendimento do que ocorre tanto para eles prprios como para os profissionais. Resgate da culinria, sade e prazer no cotidiano da populao O nutricionista deve utilizar o seu conhecimento sobre a tcnica diettica, incorporando, entre suas aes, o resgate da culinria compreendida como arte, sade, criatividade e prazer. Compreende-se que em torno da comida so transmitidos os valores, so rememoradas nossas razes, reforadas as relaes afetivas, podendo ter vrios significados como comida da lembrana, do trabalho, da sobrevivncia. Diversas receitas e cardpios saudveis podem ser elaborados pelos nutricionistas em conjunto com a equipe de sade e usurios, atendendo especificidade de cada fase do curso de vida (lactentes e pr-escolares, escolares, adolescentes, gestantes, nutrizes, mulheres, homens e idosos). As estratgias para este trabalho devem ser adaptadas aos recursos existentes, podendo envolver desde a troca e discusso sobre receitas e modos de preparao, degustaes de novas preparaes, com estmulo elaborao conjunta, at espaos para a realizao de oficinas de culinria, oportunizando o contato com novos alimentos, com antigas e novas receitas.
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Nesta perspectiva, Garcia (1993) comenta que as experincias do paladar vivenciadas tm forte influncia na apreciao do alimento. A apresentao, as variedades de formas, de cores, de cheiros, de sabores e de combinaes so aspectos que colaboram para aceitao dos alimentos e preparaes e no devem ser negligenciados na prtica do profissional. O gosto construdo a partir de vrios aspectos, da disponibilidade objetiva do alimento, mas tambm de suas caractersticas sensoriais prprias, como o sabor, a textura, a aparncia (FISCHLER, 1995; VALENTE, 1986). Destaca-se ainda a importncia do resgate dos ritos, das celebraes, dos momentos de festa e socializao. Assim, as festas e os lanches dirigidos aos profissionais, aos diversos usurios, comunidade, podem ser aproveitados como momento de lazer e como espaos educativos; mesa farta, bonita, saudvel e adequada s condies de sade e nutrio. Possibilitar uma alimentao que respeite os hbitos alimentares, que seja saudvel, acessvel, bonita e colorida, deve fazer parte da prtica profissional. A manuteno das prticas alimentares tradicionais e a gastronomia tpica aproximam os seres humanos, inserindoos no contexto de sua territorialidade e identidade cultural (AZEVEDO, 2004; BRAGA, 2004). Atos inerentes ao cuidar e tcnicas que, culturalmente, eram passadas de gerao a gerao, esto se perdendo. A modernizao, acompanhada da abundncia alimentar, seja pelo aumento na produo local ou pela ampliao do mercado global, tem aproximado os padres de consumo. Alm disso, a ampliao da participao das mulheres no mercado de trabalho tem reduzido o tempo empregado nas tarefas domsticas, entre elas o preparo de alimentos, o que, em alguns casos, leva ao consumo de uma refeio com alimentos menos variados ou com alimentos pr-processados e/ ou prontos, por parte de toda a famlia. A adeso indiscriminada a produtos industrializados no compromete apenas a qualidade nutricional da alimentao, pois quando prticas alimentares tradicionais cedem lugar a produtos industrializados, freqentemente menos saudveis, mais ricos em gordura e geradores de lixo, compromete-se tambm a sustentabilidade (MENDONA, 2005; BOOG, 2004). A organizao do tempo outro aspecto bastante associado alimentao; a urgncia e a "falta de tempo" tm guiado os ritmos coletivos, fazendo do ato de comer uma ao apressada, angustiada, e, em alguns casos, pouco desfrutada (FELIPO, 2003). Mulheres e homens, meninas e meninos, portanto, devem se familiarizar com habilidades culinrias mnimas que lhes permitam gozar de autonomia para prover o autocuidado em relao alimentao, assim como desenvolver o senso crtico em relao ao consumismo e aos apelos mercadolgicos, evitar o desperdcio, resgatar os estmulos sensoriais da alimentao, explorando, por exemplo, a riqueza de aromas de ervas naturais. Modos de preparo, ingredientes, condimentos e uma srie de elementos tpicos da culinria podem ser recuperados, pois a cultura alimentar no diz respeito apenas quilo que tem razes histricas, mas, principalmente, aos nossos hbitos cotidianos, que so compostos pelo que tradicional e pelo que se constitui como novos hbitos (BOOG, 2004; BRAGA, 2004). O resgate da culinria facilita a adeso s orientaes nutricionais, a manuteno de peso saudvel e a incorporao no cotidiano dos conceitos de alimentao saudvel.
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R E F E R N C I A S
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2002. AGUIRRE, P . Aspectos socioantropolgicos de la obesidad en la pobreza. In: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. La obesidade en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, 2000. p. 13-25. (Publicacin Cientfica, n. 576). ANJOS, L. A. ndice de massa corporal (massa corporal.estatura-2) como indicador do estado nutricional de adultos: reviso da literatura. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 26, n. 6, p. 431-436, 1992. ANJOS, L. A.; VEIGA, G. V .; CASTRO, I. R. R. Distribuio dos valores do ndice de massa corporal da populao brasileira at 25 anos de idade. Revista Panamericana de Salud Publica, [S.l.], v. 3, n. 3, p. 164-173, 1998. ARNAIZ, M. G. Pensando sobre el riesgo alimentario y su aceptabilidad: el caso de los alimentos transgenicos. Revista de Nutrio, Campinas, v. 17, n. 2, p. 125-149, 2004. ASSEMBLIA MUNDIAL DE SADE, 57., 2004, Genebra. Estratgia global para a promoo da alimentao saudvel, atividade fsica e sade. Genebra, 2004. ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE. Estudo multicntrico de balo intragstrico: resultados preliminares. ABESO, Rio de Janeiro, v. 3, n. 8, 2003. ATALAH, E. et al. Validation of a new chart for assessing the nutritional status during pregnancy. Revista Mdica de Chile, [S.l.], v. 125, p. 1429-1436, 1999. ATALAH, E. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Revista Mdica de Chile, [S.l.], v. 125, p. 1429-1436, 1997. AZEVEDO, E. Alimentao e modos de vida saudvel. Sade em revista: Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 31-36, maio/ago. 2004. BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, Sup. 1, p. S181-S191, 2003. BLEICHER, L. Sade para todos j. 2. ed. Fortaleza: Expresso Grfica, 2004. 110 p. BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1989. 191 p. (Biblioteca de Sade e Sociedade, v. 5). BOOG, M. C. F . Contribuio da educao nutricional construo da segurana alimentar. Sade em Revista: Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 17-23, maio/ago. 2004. BOSI, M. L. M. Profissionalizao e conhecimento: a nutrio em questo. So Paulo: Hucitec, 1996. 214 p. BRAGA, V. Cultura alimentar: contribuies da antropologia da alimentao. Sade em Revista: Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. l6, n. 13, p. 37-43, maio/ago. 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Agita Brasil: guia para agentes multiplicadores. Braslia, 2001a. ______. Ministrio da Sade. Anlise da estratgia global para alimentao saudvel, atividade fsica e sade. Braslia, 2004b. ______. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal: manual tcnico. 3. ed. Braslia, 2000. ______. Ministrio da Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Braslia, 2002b. ______. Ministrio da Sade. Hipertenso arterial sistmica e diabetis mellitus. Braslia, 2001b. (Srie Cadernos de Ateno Bsica, n. 7) ______. Ministrio da Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao. Braslia, 2003. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.886/GM de dezembro de 1997. Aprova as normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 18 dez. 1997a. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 710/GM, de 10 de junho de 1999. Aprova a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF , Braslia: Ministrio da Sade, 1999a.

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______. Ministrio da Sade. Sade da criana: acompanhamento do desenvolvimento infantil. Braslia, 2002a. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 11) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 173). ______. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997b. ______. Ministrio da Sade. Vigilncia alimentar e nutricional - SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servios de sade. Braslia, 2004a. BRAZ, M. A construo da subjetividade masculina e seu impacto sobre a sade do homem: reflexo biotica sobre justia distributiva. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 97-104, 2005. BRITO, P . Vigilncia do estado nutricional de adultos: possibilidades e limitaes. 2002. Monografia (Curso de Especializao em Sade Coletiva nos Moldes de Residncia)-Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002. BURLANDY, L. Atuao do nutricionista em sade coletiva. [S.l.: s.n.], 2005. Mimeografado. ______. Segurana alimentar e nutricional: intersetorialidade e as aes de nutrio. Sade em revista: Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 9-15, maio/ago, 2004. BUSS, P . M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. CAMPOS, G. W. et al. Avaliao de poltica nacional de promoo da sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 745-749, 2004. CAMPOS, G. W. Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. CANESQUI, A. M. A diettica popular: comida de pobre e comida de rico. Revista Sade em Debate, [S.l.], v. 4, p. 48-53, 1978. CASTRO, A. M.; CASTRO, I. R. R.; BRANCO, V. M. C. A iniciativa Rio Saudvel no contexto da promoo da sade. Sade em Foco: Informe Epidemiolgico em Sade Coletiva, [S.l.], v. 23, p. 9-15, 2002.

CASTRO, I. R. R et al. Evoluo do aleitamento materno no municpio do Rio de Janeiro no perodo de 1996 a 2003. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Sade, 2004. Encarte especial. CASTRO, I. R. R. Vigilncia alimentar e nutricional: limitaes e interfaces com a rede de sade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1995. CHAMM, S. J. Modos e modas da doena e do corpo: a equao humana no cuidado doena. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 5, n. 2, p. 61-76, 1996. CHOR, D. Sade pblica e mudanas de comportamento: uma questo contempornea. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 423-425, 1999. COITINHO, D. A influncia da histria reprodutiva no ndice de massa corporal de mulheres brasileiras. 1998. T ese (Doutorado em Sade Pblica)-Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1998. CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2., 2004, Olinda. A construo da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Olinda: [s.n.], 2004. CONSENSO LATINO-AMERICANO EM OBESIDADE, 1., 1998, Rio de Janeiro. Documentos... Rio de Janeiro: ABESO, 1998. COUTINHO, W. F . A depresso na menopausa: uma entidade especfica? Informao Psiquitrica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 107-114, 1999. DAMIO, J. Obesidade em mulheres de um assentamento rural: comparao entre imagem corporal e diagnstico nutricional. 1999. Monografia (Curso de Especializao Intervenes Nutricionais em Sade Coletiva)-Instituto de Nutrio, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1999. DUARTE, A. C. et al. Sndrome metablica: semiologia, bioqumica e prescrio nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books do Brasil, 2005. ENGSTROM, E. M. (Org.). SISVAN: instrumento para o combate aos distrbios nutricionais em servios de sade: o diagnstico nutricional. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 1998.

CADERNOS DE

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ENGSTROM, E. M. et al. SISVAN: instrumento para o combate aos distrbios nutricionais em servios de sade: o diagnstico nutricional. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. ENGSTROM, E. M.; CASTRO, I. R. R. Informao e interveno em nutrio e sade: a trajetria do SISVAN no Brasil e no Rio de Janeiro. Sade em Foco, Rio de Janeiro, v. 7, n. 18, 1999. ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO. T extos de apoio em registros de sade. Rio de Janeiro: Fiocruz,1999. FEDERACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES OBESIDAD (FLASO). I Consenso Latino-americano em obesidade. Rio de Janeiro, 1998. FELIPPE, F. Obesidade zero: a cultura do comer na sociedade de consumo. Porto Alegre: Sulina, 2003. FERREIRA, V. A. Obesidade & pobreza: o aparente paradoxo. 2003. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)-Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2003. FISCHLER, C. Gastro-nomia y gastro-anomia: sabiduria del cuerpo y crisis biocultural de la alimentacin contempornea. In: CONTRERAS, J. (Org.). Alimentacin y cultura. Barcelona: Universitat de Barcelona, 1995. p. 357-380. (Estudio General, Cincias Humanas y Sociais, 3). ______. Obeso maligno - obeso bengno. In: SANT'ANNA, D. B. Polticas do corpo. So Paulo: Estao Liberdade, 1995. p. 69-80. FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE UNITED NATIONS; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Necessidades de energia e protena. Genebra: Editora Roca, 1985. (Srie de Relatos Tcnicos, n. 724). FRANCISCHI, R. P .P . et al. Obesidade: atualizao sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Revista de Nutrio, Campinas, v. 13, p. 17-28, 2000. FREIRE, P . Educao e mudana. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1983. GARCIA, R. W. D. Representaes sociais da alimentao e sade e suas repercusses no comportamento alimentar. Physis, Rio de Janeiro, v. 7, p. 51-68, 1997.

______. Representaes sociais da comida no meio urbano: um estudo no centro da cidade de So Paulo. 1993. Dissertao (Mestrado em Psicologia Social)Universidade de So Paulo, So Paulo, 1993. ______. Um enfoque simblico do comer e da comida nas doenas. Revista de Nutrio, Campinas, v. 5, p. 70-80, 1992. GELBERT , S. Implicaes emocionais da obesidade na infncia. In: JORNADA DE NUTRIO DO INSTITUTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGO GESTEIRA, 4., 2005, Rio de Janeiro. [Anais...]. Rio de Janeiro: IPPMG/UFRJ, 2005. GIGANTE, D. et al. Consumo alimentar de famlias de baixa renda no municpio de Piracicaba/SP . Sade em revista: Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, maio/ago, 2004. GIGANTE, D. et al. Prevalncia de obesidade em adultos e seus fatores de risco. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 31, n. 3, p. 236-246, 1997. GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; MENDONA, M. H. Porta de entrada pela ateno bsica? Integrao do PSF rede de servios de sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003. GOLDENBERG, M. Dominao masculina e sade: usos do corpo em jovens das camadas mdias urbanas. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 91-95, 2005. GRUPO DE ESTUDOS DE NUTRIO NA TERCEIRA IDADE. Alimentao na terceira idade. So Paulo: Universidade de So Paulo/Faculdade de Sade Pblica, 1999. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Anlise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil: pesquisa de oramentos familiares 2002-2003. Rio de Janeiro, 2004. INSTITUTO BRASILEIRO DE ORIENTAO ALIMENTAR. Promoo do consumo de frutas, legumes e verduras: o programa "5 ao Dia". Disponvel em: <www.5aodia.com.br>. Acesso em: ago. 2005. JACOB FILHO, W. Promoo de sade do idoso. So Paulo: Ed Lemos; Faculdade de Medicina de So Paulo, 1998.

97

CADERNOS DE

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98

JOHNSON, J. W. C.; LONGMATE, J. A.; FRENTEZEN, B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome. American Journal Obstetric Gynecologic, [S.l.], v. 167, p. 353-372, 1992. KAC, G. Fatores determinantes da reteno de peso no ps-parto: uma reviso da literatura. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, p. 455-466, 2001. KUMANYIKA, S. et al..Obesity prevention: the case for action. International Journal of Obesity, v.26, n.3, p.425-436, 2002. ______. Menarca, gravidez precoce e obesidade em mulheres brasileiras selecionadas em um Centro de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, supl.1, p. 111-118, 2003. KESTELOOT, H. et al. Serum lipid and apolipoprotein levels in a Nigerian population sample. Atherosclerosis, [S.l.], v. 78, p. 33-38, 1989. LESSA, I. Epidemiologia das doenas crnicas notransmissveis: o adulto brasileiro e as doenas da modernidade. So Paulo: Abrasco, 1998. LINS, A. P . M. Fatores associados ao sobrepeso em mulheres de 20-59 anos no municpio do Rio de Janeiro. 1999. Dissertao (Mestrado em Sade da Mulher e da Criana)-Instituto Fernandes Figuera, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care, [S.l.], v. 21, n. 1, p. 55-67, 1994. LUZ, M. Comparao de representaes de corpo, sade, doena e tratamento em pacientes e terapeutas de homeopatia, acupuntura e biomedicina. Rio de Janeiro: UERJ, 1998. (Srie Estudos em Sade Coletiva, n. 167). ______. Representaes de doena, sade e seu cuidado na clientela de servios ambulatrios da rede pblica do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: UERJ, 1997. (Srie Estudos em Sade Coletiva, n. 149). MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP , S; KRAUSE, S. Alimentos, nutrio e dietoterapia. 9. ed. So Paulo: Editora Roca, 1998. MALDONADO, M. T. Maternidade e paternidade: preparao com tcnicas de grupo. Rio de Janeiro: Livraria Ateneu, 1982.

MATSUDO, V. K. R. Atividade fsica, sade e nutrio. Revista Sade em Foco. [S.l.], v. 8, n. 18, 1999. MENDONA, C. P .; ANJOS, L. A. Aspectos das prticas alimentares e da atividade fsica como determinantes do crescimento do sobrepeso/ obesidade no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 698-709, 2004. MENDONA, C. Prticas alimentares e de atividade fsica de mulheres obesas atendidas em unidades de sade pblica do municpio de Niteri: trajetrias e narrativas. 2005. T ese (Doutorado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005. MINAYO, M. C. S.; SOUZA, H. O. Na dor do corpo, o grito da vida. In: COSTA, N. R. et al. (Org.). Demandas populares, polticas pblicas e sade. Petrpolis: Vozes, 1989. p. 75-102. MONDINI, L.; MONTEIRO, C. A. Mudanas no padro de alimentao. In: MONTEIRO, C. A. (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, 2000. p. 79-89. MONTEIRO, C. A. et al. O estado nutricional das crianas brasileiras: a trajetria de 1975 a 1989. In: MONTEIRO, M. F. G.; CERVINI, R. (Org.). Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 1992b. p. 43-60. MONTEIRO, C. A. O panorama da nutrio infantil nos anos 90. So Paulo: UNICEF, 1997. (Cadernos de Polticas Sociais. Srie documentos para discusso n. 1). ______. Velhos e novos males de sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2001. MONTEIRO, C. A.; BENCIO, M. H. A.; GOUVEIA, N. C. Sade e nutrio das crianas brasileiras no final da dcada de 80. In: MONTEIRO, M. F . G.; CERVINI, R. (Org.). Perfil estatstico de crianas e mes no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 1992a. p .19-42. MONTEIRO, C. A.; CONDE, W. L.; CASTRO, I. R. R. A tendncia cambiante da relao entre escolaridade e risco de obesidade no Brasil (1975-1997). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, p. 67-75, 2003.

CADERNOS DE

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MONTILLA, R. N. G. et al. Avaliao do estado nutricional e do consumo alimentar de mulheres no climatrio. Rev. Assoc. Med. Bras. [S.l.], v. 49, n. 1, p. 91-95, 2003. MUNIZ, J. N. et al. A incorporao da busca ativa de sintomticos respiratrios para o controle da tuberculose na prtica do agente comunitrio de sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 315-321, 2005. NG, T. K. W. et al. Nonhypercholesterolemic effects of a palm - oil in Malaysian volunteers. Am. J. Clin. Nutri., [S.l.], n. 553, p. 1015S-1021S, 1991. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. Documentos da Organizao das Naes Unidas para a promoo da alimentao saudvel. Braslia, 2005. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Necessidades de energia e protena. Genebra: Editora Roca, 1998. (Srie de Relatos Tcnicos, 724). PAIM, J. S. Abordagens terico-conceituais em estudos de condies de vida e sade: algumas notas para reflexo e ao. In: BARATA, R. (Org.). Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. p. 7-30. PEA, M.; BACALLAO, J. La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las Amricas. In: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pblica. Washington, 2000. (Publicacin Cientfica, n. 576). PHILIPPI, S. T . Nutrio e tcnica e diettica. Barueri : Manole, 2003. 390 p. PINHEIRO, A. R. O; FREITAS, S. F . T.; CORSO, A. C. T. Uma abordagem epidemiolgica da obesidade. Revista de Nutrio, Campinas, v. 17, n. 4, out./dez., 2004. POSSAS, C. Epidemiologia e sociedade: heterogeneidade estrutural e sade no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1989. REIS, C. M. R. F . et al. Composio corprea, distribuio de gordura e metabolismo de repouso em mulheres histerectomizadas no climatrio: h diferenas de acordo com a forma da administrao do estrognio? Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, So Paulo, v. 44, n. 2, p. 38-44, fev. 2000.

REVISTA BRASILEIRA DE SADE DA FAMLIA. Braslia: Ministrio da Sade, 2001c. REVISTA DE PROMOO DA SADE. Braslia: Ministrio da Sade, ano 1, n. 1, ago/out. 1999b. RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria Municipal de Sade. Projeto com Gosto da Sade: cartilha distrbios nutricionais. Rio de Janeiro, 2005. No prelo.

99

CADERNOS DE

ROTENBERG, S. Prticas alimentares e o cuidado da sade da criana de baixo peso.1999. Dissertao (Mestrado em Sade da Mulher e da Criana)-Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. ROTENBERG, S.; MARCOLAN, S. Prticas educativas em sade e nutrio na rede bsica de sade da cidade do Rio de Janeiro. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIO, 17., 2002, Porto Alegre. Anais. Porto Alegre, 2002. ROTENBERG, S.; MARCOLAN, S.; DAMIO, J. Prticas educativas em sade e nutrio. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Sade, 2003. Mimeografado. SANTA ROSA, E. Quando brincar dizer: a experincia psicanaltica na infncia. Rio de Janeiro: Relum-Dumara,1993. SAWAYA, A. L. Desnutrio urbana no Brasil em um perodo de transio. So Paulo: Cortez, 1997. SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I.; MENDESGONALVES, R. Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 48-66. SGAVIOLI, M. E. A avaliao crtica da relao paciente/ profissional em um hospital de ensino. Revista de Nutrio, Campinas, v. 6, n. 1, p. 52-76, 1993. SICHIERI, R. Epidemiologia da obesidade. Rio de Janeiro: EdUerj, 1998. SILVA, D. O. O fiel da balana na histria do corpo obeso de mulheres de baixa renda: Manguinhos. 1995. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1995.

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RITO, R. V. V. F. Obesidade e gravidez: mulheres obesas e seus hbitos alimentares durante a gravidez. 2004. Dissertao (Mestrado em Sade da Mulher e da Criana)-Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.

100

SILVA, J. P .; ROTENBERG, S.; VIANNA, E. C. Concepo de educao em sade na tica dos profissionais de sade que atuam em grupos educativos. Cadernos Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 119-136, 2004.

VASCONCELOS, F. A. G. Avaliao nutricional de coletividades: textos de apoio didtico. Florianpolis: Ed.UFSC, 1995. VERAS, R. Desafios e conquistas advindas da longevidade da populao: o setor sade e as suas necessrias transformaes. In: VERAS, R. (Org.). Velhice numa perspectiva saudvel. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001. WAITZBERG, D.L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2000. WANG, Y.; MONTEIRO, C.; POPKIN, B. M. T rends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brasil, China and Russia. American Journal of Clinical Nutrition, [S.l.], v. 75, p. 971-977, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on Obesity. Geneva, 1998. ______. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva, 2003. (WHO Technical Report Series, n. 916). ______. Energy and protein requeriment. Geneva, 1985. (WHO Techinical Report Series, n. 724). ______. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995. (WHO Technical Report Series, n. 854). ______. Promoting proper feeding for infants and young children. Disponvel em: <http: // www.who.int/ nut.inf.html>. Acesso em: 2005. YPIRANGA, L. Delimitao do objeto de trabalho do nutricionista: subsdios para uma discusso. Revista Sade em Debate, [S.l.], v. 29, p. 62-69, 1989. ZALUAR, A. A mquina e a revolta: as organizaes populares e o significado da pobreza. So Paulo: Brasiliense, 1985.

CADERNOS DE

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SMEKE, E. L. M.; OLIVEIRA, N. L. S. Educao em sade e concepes de sujeito. In: VASCONCELOS, E. M. A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede educao popular e sade. So Paulo: Hucitec, 2001. SWINBURN, B.; EGGER, G.; RAZA, F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Preventive Medicine, [S.l.], n. 29, p. 563-570, 1999. TANNER, J. M. Foetus intro men: physical growth from conception to maturity. 2nd ed. London: Castlenuad Publications, 1989. TAVARES, E. L. Envelhecimento e composio corporal: uma reviso da literatura acerca das implicaes metodolgicas do uso da antropometria em populao idosa. In: ______. Antropometria nutricional em idosos: consideraes metodolgicas e situao da populao brasileira em 1989. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)-Escola Nacional de Sade Publica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1997. TONIAL, S. Desnutrio e obesidade: faces contraditrias na misria e na abundncia. Recife, IMIP , 2001. VALENTE, F. L. S. (Org.). Fome e desnutrio: determinantes sociais. So Paulo: Cortez, 1986. ______. Direto humano alimentao: desafios e conquistas. So Paulo: Cortez, 2002. VASCONCELOS, E. M. Educao popular como instrumento de reorientao das estratgias de controle das doenas infecciosas e parasitrias. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, supl. 2, p. 39-57, 1998.

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A N E X O S

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ANEXO A Desenvolvimento Puberal Feminino Critrios de Tanner Mamas

Fase Pradolescncia (elevao das papilas).

Pelos Pubianos
Fase Pradolescncia (no h pelugem).

CADERNOS DE

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8 - 13 anos Mamas em fase de boto (elevao da mama e aurola como pequeno montculo). 10 - 14 anos Maior aumento das mamas, sem separao dos contornos. 11 - 15 anos Projeo da aurola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da mama. 13 - 18 anos Fase adulta, com salincia somente das papilas.

11 a 5m

9 - 14 anos Presena de pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados, ao longo dos grandes lbios.

M E N A R C A

10 - 141/2 anos Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis.

11 - 15 anos Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor do que no adulto. 12 - 161/2 anos Pelugem tipo adulta, cobrindo todo o pbis e a virilha.

15 a 6m

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ANEXO A Desenvolvimento Puberal Masculino Critrios de Tanner Genitlia

Pr-adolescncia (infantil).

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Plos Pubianos

CADERNOS DE

91/2 - 131/2 anos Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento do pnis.

11 - 151/2 anos Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, na base do pnis

101/2 - 15 anos Ocorre tambm o aumento do pnis, inicilamente em toda a sua extenso.

113/4 - 16 anos Plos mais escuros, speros, sobre o pbis.

111/2 - 16 anos Aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece.

12 - 161/2 anos Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor do que no adulto

121/2 - 17 anos Tipo adulto.

13 - 17 anos Tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas.

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Fase pr-adolescncia (no h pelugem).

104

ANEXO B Avaliao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de Massa Corporal - IMC por semana gestacional.
Semana gestacional
06

Baixo peso (BP) IMC <

19,9 20,1 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0

Adequado (A) IMC entre

20,0 20,2 20,3 20,4 20,5 20,7 20,8 20,9 21,1 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 22,8 23,0 23,2 23,4 23,5 23,7 23,9 24,0 24,2 24,3 24,5 24,6 24,8 25,0 25,1 25,1 24,9 25,0 25,2 25,3 25,4 25,6 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,6 26,8 26,9 27,0 27,2 27,3 27,5 27,6 27,8 27,9 28,0 28,1 28,3 28,4 28,5 28,7 28,8 28,9 29,1 29,2 29,2

Sobrepeso (S) IMC entre

25,0 25,1 25,3 25,4 25,5 25,7 25,8 25,9 26,0 26,10 26,2 26,3 26,4 26,5 26,7 26,9 27,0 27,1 27,3 27,4 27,6 27,7 27,9 28,0 28,1 28,2 28,4 28,5 28,6 28,8 28,9 29,0 29,2 29,3 29,3 30,0 30,1 30,2 30,3 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 30,9 31,0 31,1 31,2 31,3 31,5 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,2

Obesidade (O) IMC >

30,1 30,2 30,3 30,4 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3

CADERNOS DE

ATENO BSICA

08 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Fonte: ATALAH E. et al., 1997 BlogEnfermagem.com

ANEXO C Grfico de Acompanhamento Nutricional e Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao

105

CADERNOS DE
Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy. Washington DC. National Academy Press, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infants and Children. In: Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: n 854, 1995. ATALAH E et al. Propuesta de un nuevo estndar de evalucin nutricional en embarazadas. Revista Mdica de Chile, 125(12): 1429-1436, 1997.

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106

ANEXO D Ganho de peso (Kg) recomendado durante a gestao segundo o estado nutricional inicial. Estado Nutricional Inicial (IMC) Ganho de peso (kg) total no 1 trimestre Ganho de peso (kg) semanal mdio no 2 e 3 trimestres 0,5 0,4 0,3 0,3 Ganho de peso (kg) total na gestao

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Baixo Peso (BP) Adequado (A) Sobrepeso (S) Obesidade (O)

2,3 1,6 0,9 -

12,5 - 18,0 11,5 - 16,0 7,0 - 11,5 7,0

Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy.Washington DC. National Academy Press, 1990 (adaptada). WHO, 1995.

ANEXO E Dez passos para uma alimentao saudvel

1. Aumente e varie o consumo de frutas, legumes e verduras. Coma-os 5 vezes ao dia. 2. Coma feijo no mnimo 4 vezes por semana. 3. Reduza o consumo de alimentos gordurosos e frituras para no mximo 1 vez por semana. 4. Reduza o consumo do sal. Tire o saleiro da mesa. 5. Faa pelo menos 3 refeies principais e 1 lanche por dia. No pule as refeies. 6. Reduza o consumo de doces, bolos, biscoitos e alimentos ricos em acar para no mximo 2 vezes por semana. 7. Reduza o consumo de lcool e refrigerantes. Evite o consumo dirio. A melhor bebida a gua. 8. Aprecie a sua refeio. Coma devagar. 9. Mantenha o seu peso dentro de limites saudveis - veja nos servios de sade se seu IMC est entre 18,5 e 24,9 kg/m2. 10. Seja ativo. Acumule 30 minutos de atividade fsica todos os dias. Caminhe pelo seu bairro, suba escadas, no passe muitas horas assistindo TV.
(Extrado do folder do Ministrio da Sade - Como est a sua alimentao?)

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ANEXO F

107

Dez passos para uma alimentao - Guia alimentar para crianas menores de dois anos 1. Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento;

CADERNOS DE

3. Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) 3 vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e 5 vezes ao dia, se estiver desmamada; 4. A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana; 5. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia; 6. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida; 7. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies; 8. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao; 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados; 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Fonte: Brasil, 2002b.

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2. A partir dos seis meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais;

108

ANEXO G

Equaes Preditivas de Necessidades Energticas

Equaes para estimar a taxa metablica basal segundo idade, sexo.

CADERNOS DE

ATENO BSICA

Variao etria (anos) Masculino 0-3 3 - 10 10 - 18 18 - 30 30 - 60 > 60 Feminino 0-3 3 - 10 10 - 18 18 - 30 30 - 60 > 60 Obs.: P = Peso em Kg.

Kcal/dia

60,9 P - 54 22,7 P + 495 17,5 P + 651 15,3 P + 679 11,6 P + 879 13,5 P + 487

61,0 P - 51 22,5 P + 499 12,2 P + 746 14,7 P + 496 8,7 P + 829 10,5 P + 596

Fator Atividade Leve Moderado Intenso

Homens 1,55 1,78 2,10

Mulheres 1,56 1,64 1,82

Fonte: WHO, 1985. FAO/OMS. Necessidades de Energia e Protena. OMS, Srie de Relatos Tcnicos, 724. Genebra: Editora Roca, 1998.

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ANEXO G

109

Equaes revisadas da OMS para estimar as necessidades energticas de adultos. TMB Homens

CADERNOS DE
Energia (Kcal/Kg) 116 99 95 101 103

31-60 anos: (0,0484 x PA + 3,6534) x 240 kcal TMB Mulheres 18-30 anos: (0,0621 x PA + 2,0357) x 240 kcal 31-60 anos: (0,0342 x PA + 3,5377) x 240 kcal Fator Atividade Sedentrio: 1,3 Algum exerccio regular:1,5 Exerccio de alta intensidade:1,7 Obs.: PA = Peso Atual (Kg).
Fonte: Duarte, 2005, adaptada a partir das equaes propostas por Bray (1998).

Equaes da OMS para estimar as necessidades energticas de crianas menores de um ano. VET (Kcal) = peso (kg) x recomendao de energia Necessidades de energia segundo idade Idade (em meses) 0-3 3-6 6-9 9-12 Mdia no 1 ano de vida
Fonte: FAO/OMS, 1985.

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ATENO BSICA

18-30 anos: (0,0630 x PA + 2,8957) x 240 kcal

110

ANEXO G Equaes da OMS para estimar as necessidades energticas de crianas Idade (em anos) Energia (Kcal/Kg) 105 100 95 Meninos 90 78 Meninas 85 67

CADERNOS DE

ATENO BSICA

1-2 2-3 3-5 5 a 10 anos 5-7 7-10

Fonte: FAO/OMS, 1985.

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