Cirrosis Hepatica

Dr. Ruben Rincon Hospital Chiquinquir de Maracaibo

Cirrosis Heptica
Definicin
La cirrosis es una enfermedad crnica, difusa e irreversible del hgado, que se caracteriza por la existencia de necrosis, fibrosis y ndulos de regeneracin.

Epidemiologa
La cirrosis como patologa de carcter crnico se presenta generalmente en edades que fluctuan entre los 50 y los 70 aos preferentemente. Esta enfermedad se puede desarrollar en ambos sexos pero su mayor prevalencia se encuentra dentro de la poblacin masculina, llegando a representar el 70 % o ms. En el estudio realizado en el Hospital Herminda Martin se analizaron los casos de pacientes cirrticos hospitalizados vivos comprendidos entre Enero de 1998 y Diciembre de 2000. Para el estudio de la poblacin se calcul mediante mtodos estadsticos el tamao de la muestra arrojando esta un n 62, por lo que se tom una poblacin de 63 pacientes.

Epidemiologa
Despus del anlisis de los datos obtenidos podemos observar que los pacientes que desarrollan la enfermedad presentan una edad promedio superior a los 50 aos. Por lo tanto se plantea la siguiente hiptesis: El valor promedio de edad de los pacientes cirrticos hospitalizados es superior a 55 aos. Por lo que se plante lo siguiente: Ho: 55 H1: > 55 Por mtodos estadsticos se calcul el valor p dando un valor de 0,0192. Por lo tanto a partir del valor p se decide que existe evidencia significativa para rechazar Ho, por lo que se acepta que el promedio o media de la poblacin es mayor a 55 aos.

Epidemiologa
Como se mencion anteriormente el desarrollo de la cirrosis se manifiesta principalmente en el sexo masculino debido a la mayor presencia de factores de riesgo en esta grupo. Nuestra hiptesis es la siguiente. Del total de la muestra de pacientes cirrticos los hombres comprenden ms del 60 % Ho: p 0,6 H1: p > 0,6 Por mtodos estadsticos se calcul el valor p, dando un valor de 0,0039. Por medio del valor p, decidimos rechazar Ho debido a que existe evidencia significativa para afirmar que ms del 60 % de la poblacin estudiada es de sexo masculino.

Clasificacin Morfolgica
Se basa en el dimetro de los ndulos de regeneracin, entendindose a estos como acmulos de hepatocitos rodeados por tejido fibrotido: Micronodular:

Menor de 3 mm.

Macronodular:

Mayor de 3 mm.

Clasificacin Etiolgica

Causas frecuentes
Alcohol Hepatitis C crnica Hepatitis B crnica con Hepatitis D o sin ella

Causas poco frecuentes

Cirrosis Biliar Primaria Cirrosis Biliar Secundaria Hepatitis autoinmunitaria Hemocromatosis Cirrosis Criptgena Frmacos Hepatotxicos

Etiologa
El alcohol como un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad cumple un rol preponderante. La literatura nos indica que los porcentajes de pacientes cirrticos por causa del consumo crnico de alcohol vara de unos pases a otros; siendo as que en Espaa este porcentaje se de en un 40 a 50 % y en EEUU es de 60 a 70 %. En el caso de Chile debido al aumento del consumo de alcohol en etapas tempranas del desarrollo, nosotros esperaramos que el porcentaje de cirrticos fuese igual o mayor al 70 % de los casos. Nuestra hiptesis es la siguiente: De todos los pacientes hospitalizados por cirrosis correspondiente a nuestra poblacin ms del 75 % es debido al consumo crnico de alcohol Ho : p 0,70 H1 : p > 0,70 Por mtodos estadsticos se calcul el valor p, dando un valor de 0,0344. Dado el valor p, se rechaza Ho debido a que hay evidencia significativa y se asume que el porcentaje de cirrticos por causa alcohlica de nuestra poblacin es superior al 75 %.

Etiologa
El alcohol como factor hepatotxico desencadenante de cirrosis tiene el mismo valor para hombre como para mujeres, pero como ya se mencion, como factor etiolgico posee una mayor prevalencia en el sexo masculino que el femenino, por lo cual se proceder a probar dicho planteamiento en nuestra muestra. Nuestra hiptesis es la siguiente: El porcentaje de pacientes cirrticos alcohlicos de sexo masculino supera al porcentaje de pacientes cirrticos alcohlicos de sexo femenino. Ho : PM PF PM PF 0 H1 : PM > PF PM PF > 0 Por mtodos estadsticos se calcul el valor p, dando un valor de 0. Dado el valor p, se rechaza Ho debido a que hay evidencia altamente significativa y se asume que el porcentaje de hombres cirrticos es mayor al de mujeres cirrticas

Patogenia

Deposito de colgeno tipo I y III en el lobulillo creando tabiques fibrosos. Formacin de vasos sanguneos nuevos que comunican la regin portal con las venas centrolubulillares, estableciendo contocircuitos por lo que la sangre evita el parnquima. Depsito de colgeno que se asocia a la prdida de las fenestraciones de los sinusoides. El exceso de colgeno procede de las clulas de Ito (estrellada), que en la cirrosis se transforman en clulas miofibroblsticas debido a diferentes estmulos.

Signos y Sntomas
Cuando la enfermedad es sintomtica, sus sntomas suelen ser inespecficos como anorexia, prdida de peso, debilidad y, en los estadios avanzados, debilidad franca.

Signos cutneos:
Araas vasculares: Dilataciones arteriolares centrales de la que parten pequeos capilares, en forma radiada, a modo de patas de araa; el centro es pulstil y su presin provoca un empalidecimiento del resto de la lesin. Telangiectasias: Dilataciones vasculares cutneas muy finas, sin arteriola central. Eritrema palmar: Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar, con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas de los dedos.

Signos y Sntomas

Alteraciones endocrinas
Varn: Atrofia testicular, impotencia, ginecomastia, disminucin de vello. Mujer: Reglas escasas o ausentes, disminucin de vello.

Ictericia Hepatoesplenomegalia Manifestaciones hemorrgicas (coagulopatas)

Complicaciones

Hipertensin Portal (HTP)

Producto de la fibrosis se eleva la resistencia al flujo portal, aumentando la presin sangunea en la vena porta.

Ascitis
Producto directo de la HTP lo que trae como efecto una acumulacin heptica de sangre, que contribuye a una disminucin del volumen intravascular eficaz con retencin de Na+ y Agua. Tambin producto de la cirrosis hay una disminucin de la presin onctica plasmtica, lo que contribuye a la extravasacin de lquidos a nivel abdominal.

Complicaciones

Hemorragias del Tracto Digestivo

Producto del aumento de la circulacin colateral se desarrollan vrices a nivel esofgico y hemorroidal, los que a su vez producto de la congestin sangunea pueden evetualmente originar hemorragias.

Encefalopata Heptica
Debido a una falla heptica disminuye la metabolizacin de compuestos nitrigenados, los que producto a la HTP y por la circulacin colateral, no pasan por el hgado dirigiendose hacia el sistema nervioso central provocando las alteraciones neuropsiquitricas carcteristicas de esta patologa.

Complicaciones

Insuficiencia Heptica
Producto de la disminucin del 80 a 90 % del parnquima heptico funcional, carcteristico de la cirrosis.

Anemia y Coagulopatas
Debido a las recurrentes hemorragias y disminucin en la sntesis de los factores de coagulacin.

Estrategias Diagnsticas
La valoracin inicial del paciente cirrtico, est encaminada a determinar el estado clnico del mismo. La aplicacin de la clasificacin Child-Turcotte-Pugh, es til para determinar el pronstico. Tal aproximacin est basada en la calificacin de 6 parmetros y en la divisin en 3 estadios.

Estudios de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio son practicados con el objeto de descubrir, en la medida de lo posible, la etiologa de la enfermedad y establecer su severidad. La identificacin precisa de la causa de cirrosis requiere valoracin serolgica, cuya extensin depende en gran medida del cuadro clnico. Aumenta la relacin GOT / GPT por dao crnico, pero las concentraciones de cada una de estas enzimas estn disminuidas por la baja en la funcionalidad heptica. Niveles sricos de albmina se encuentran disminuidos (hipoalbuminemia). Aumento del tiempo de Protrombina.

Diagnstico

Estudios Estructurales
Los estudios por imgenes vienen teniendo un interesante repunte en cuanto a su uso en el diagnstico. El ultrasonido acompaado de estudio Doppler color brinda una medicin adecuada de los cambios en el flujo sanguneo, e informa sobre la presencia de hipertensin portal.

Biopsia Heptica
La biopsia heptica no obstante, es en definitiva el examen fundamental en el estudio diagnstico del paciente con cirrosis.

Pronstico
El pronstico de los pacientes con cirrosis es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes (p. ej., hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El trasplante de hgado en pacientes con cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos pacientes.

Tratamiento

El tratamiento de la cirrosis debe ser efectuado sobre la enfermedad de base. El objetivo fundamental es, en lo posible, eliminar el dao heptico y su causa, lo cual en ocasiones, puede ser conseguido con la deteccin temprana de la enfermedad. Manejo nutricional. Transplante heptico, es una opcin teraputica que debe considerarse en todo paciente con cirrosis heptica avanzada.

Mortalidad
La cirrosis heptica es una enfermedad grave que est asociada a mltiples trastornos que agravan la condicin del paciente y muchas veces ocaciona la muerte debido a complicaciones, como insuficiencia heptica, o bien, trastornos asociados a HTTP entre otros. La literatura nos indica que el porcentaje mximo de pacientes hospitalizados que mueren por esta patologa es de un 28 %. Dentro del perodo de tiempo estudiado por nuestro grupo se observaron un total de 126 pacientes cirrticos, dado la gravedad de las complicaciones con las cuales ingresan los pacientes nosotros esperariamos ver que este porcentaje fuese mayor ya que el porcentaje en nuestro estudio alcanz un 50 %. El porcentaje mximo de muertes entre los pacientes cirrticos hospitalizados es de un 28 %. Ho : p 0,28 H1 : p > 0,28 El valor p calculado fue de aproximadamente 0 por lo que se rechaza Ho y se asume que el porcentaje de pacientes muertos hospitalizados es superior al 28 %.