L.C.B.

CONCORDIA - NOGOY 1860

PERSONERIA JURDICA NACIONAL N 183/02 REGISTRO NACIONAL DE CULTO N 2920
PROYECTO: COMEDOR INFANTIL MARCOS 8.1

ENCUESTA DE HOGAR

Padre/Madre o Tutor:
Nombre_____________________________________ Apellido _________________________ Edad _________
Calle _______________________________________ N ____________ Barrio___________________________
Ocupacin ____________________________________ Estado civil ___________________________________
La madre de los chicos est embarazada? _____ De cuntos meses? ____ Edad de la madre _____
Recibe algn Plan o Beneficio Social? ___ Cul? _________________ Cuntos hijos hay en el hogar? ______
Hijos:
1. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
2. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
3. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
4. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
5. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
6. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
7. Nombre __________________________ Edad _____ Va a la Escuela? _____ Grado: _______Peso: ______
Otros? ____________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
EN CASO DE QUE HAYA CUPO, QUISIERA ENVIAR A SUS HIJOS AL COMEDOR? _____________
Cundo? Sbado _____ Domingo _____ o los dos das? _____

Firma del interesado/a ____________________________ Aclaracin: _______________________

ENCUESTADOR/A: __________________________ FIRMA: _______________________________