SURAT PERNYATAAN

Bersama dengan surat ini, saya: Nama NIM Alamat : : :

No. Telp

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti rangkaian acara open recruitment dan pelantikan satgas 2013 sampai selesai, dan apabila saya diterima, saya bersedia untuk mengikuti segala aturan yang berlaku di organisasi SATGAS Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Demikianlah surat pernyataan ini, saya setujui dengan kesadaran penuh. Atas perhatian dari SATGAS, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,
Materai

_______________ (nama dan nim)