de prtese sobreimplantes

Atlas

Bonachela Rossetti
Guia ilustrado de referncia para protesistas.

O ano de 2013 ser especial para a ImplantNews, com a comemorao de seu dcimo ano de publicao. Nesta ocasio, resolvemos presentear nossos leitores com o Atlas de prtese sobreimplante, uma obra de grande utilidade para o clnico, que servir como um guia de informaes sobre este que um dos temas mais importantes da Implantodontia. O Atlas de prtese sobreimplantes ser publicado em quatro fascculos, sendo que a cada edio da ImplantNews, o leitor recebe um mdulo completo da obra. Conra a programao: ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiro

Mdulo 1 Tecidos duros e moles

ImplantNews V.10, N.2 maro/abril

Mdulo 2 Planejamento pr-prottico

ImplantNews V.10, N.3 maio/junho

Mdulo 3 Componentes protticos

ImplantNews V.10, N.4 julho/agosto

Mdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas

Esperamos que vocs aproveitem!

Equipe ImplantNews

Wellington C. Bonachela DDS, MSc, PhD. Paulo H. O. Rossetti DDS, MSc, PhD.

Prtese sobreimplantes

Prtese pacincia. Prtese compromisso. Um casamento entre prossional e paciente, que muitas vezes termina de modo inesperado. Nos cursos de graduao, amor ou dio primeira vista. A prtese inimiga do imediatismo. Leia-se fracasso. Naves espaciais, por exemplo, so instrumentos de alta tecnologia que podem falhar na decolagem at mesmo quando os protocolos so executados milimetricamente. Ento, bons protesistas seriam cozinheiros que seguem um livro de receitas? O prato s ca saboroso quando os ingredientes so misturados em ordem correta e dosagem pr-determinada. Nossos pacientes desejam dentes? De que adiantam os implantes bem posicionados e osseointegrados se a prtese no o que o paciente imagina? Tambm, os pacientes cada vez mais so parte integrante do processo e querem saber como o tratamento comea e pode terminar. Aos olhos menos atentos, fechar o espao vazio parecer uma tarefa simples. Se voc fosse um iniciante na rea, qual seria o seu comportamento? A quem recorrer? O contato com a prtese sobreimplante cada vez mais precoce em qualquer segmento da Implantodontia. A estratgia para escrever este atlas foi compilar a literatura clnica existente nesta rea. Os conceitos so apresentados com imagens. Os aspectos mais importantes esto divididos por mdulos, passando por seleo, planejamento e possveis complicaes nas prteses sobreimplantes. o que o clnico precisa saber para sobreviver? Se isto implicar em reduo signicativa nas falhas e nos erros de confeco e/ou planejamento, como melhor comunicao na trade paciente, prossional e tcnico de laboratrio, acreditamos que sim!

Boa leitura!

Os autores

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

Mdulo 1
Tecidos duros e moles
Um conhecimento slido sobre a composio e a biologia dos tecidos duros e moles fundamental qualquer cirurgio-dentista que deseje confeccionar prtese sobreimplantes com sucesso. Neste mdulo sero discutidos os aspectos de reabsoro ssea nos maxilares, suas implicaes sobre os tecidos moles e desenho das prteses.

Maxila
A maxila o osso que mais representa o tero mdio da face. Seu padro de reabsoro ocorre das laterais para o centro e da poro coronal para apical.

Mandbula
A mandbula o osso que representa o tero inferior da face. Seu padro de reabsoro ocorre do centro para as laterais e da poro coronal para apical.

Prtese sobreimplantes

Figura 1 A face pode ser dividida em trs teros. O tero inferior sustentado por dentes, osso alveolar da maxila e mandbula. O tero inferior compreende mastigao, fonao e esttica, da o motivo principal para sua preservao. Uma perturbao no equilbrio entre os teros da face ser mais sentida na poro dentria.

Figura 2 Os dentes mantm a anatomia do osso alveolar. Assim, logo aps a extrao ocorrem mudanas progressivas que geram a atroa da maxila e da mandbula, alm de uma considervel reabsoro. A rea em vermelho signica o comprometimento da musculatura mastigatria e facial, fonao e esttica.

Figura 3 Vista frontal dos rebordos alveolares reabsorvidos. O padro de reabsoro na maxila (de fora para dentro) e na mandbula (de dentro para fora) gera uma discrepncia no sentido anteroposterior. A maxila pode ser reabsorvida em at 40% do volume.

Figura 4 No sentido lateral tem-se uma falsa impresso que o paciente estaria em uma relao oclusal de Classe III.

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

Figura 5 Uma prtese total convencional tem como funo sustentar os tecidos duros e moles pelas anges de acrlico e pelos dentes articiais. Este aspecto precisa ser tolerado pela musculatura do paciente, o que nem sempre ocorre. A espessura mnima nas anges e a quantidade de saliva tambm so fatores importantes.

Figura 6 Uma prtese total tambm precisa guiar o posicionamento dos lbios, bochechas e lngua, em funo da zona neutra que o paciente apresenta. Tambm, as diculdades na fala e o posicionamento da lngua sero evidentes nos primeiros meses. Um polimento e acabamento incorretos causam ulceraes na mucosa. Ainda, alguns pacientes podem se queixar que no se acostumam ao tamanho da prtese.

Figura 7 Finalmente, uma prtese total precisa ser esttica: fornecer corredor labial, posicionamento axial dentrio correto, curvatura incisal, ameias cervicais e uma gengiva articial com caracterizao adequada. As preferncias individuais dos pacientes (dentes em asa de borboleta, diastemas, restauraes em ouro, amlgama) precisam ser consultadas na fase de prova, para que a naturalidade dos tecidos duros e moles seja restituda.

Figura 8 O aspecto lateral deste paciente no traz suspeita de alterao na dimenso vertical de ocluso. O suporte labial e uma boa relao maxilomandibular no sentido anterior so aparentes.

Prtese sobreimplantes

Figura 9 Aspecto intraoral, vista frontal: as extraes dentrias so recentes (observar os sinais de cicatrizao na mucosa), os rebordos ainda so paralelos e amplos. Do ponto de vista cirrgico, pode haver osso em quantidade suciente, mas no existe espao para confeccionar a prtese e os sistemas de reteno.

Figura 10 Vista lateral do mesmo paciente. prudente esperar a cicatrizao do tecido duro.

Mas, quais seriam as implicaes do ponto de vista prottico?

Necessidade de enxertos antes da prtese
A reabsoro na maxila leva a perda do suporte labial, gerando muitas vezes a necessidade da gengiva articial na prtese. Ainda, o grau de reabsoro na maxila aumenta a pneumatizao dos seios maxilares e, assim, a prtese s poder ter uma estabilidade maior caso seja suportada por implantes zigomticos, pterigoideos, ou similares. Na mandbula, esta necessidade tambm fundamental, j que muda o desenho da prtese e, por conseguinte, o grau de esttica do paciente. A depresso no sulco labiomentoniano, o suporte da musculatura e o corredor bucal precisam ser compensados pela colocao de uma ange vestibular e/ou bucal.

Posicionamento desfavorvel das estruturas anatmicas neurossensoriais

O formen mentoniano ca em uma posio mais coronal, causando dor por compresso, proveniente da prtese total. Da mesma forma, a colocao dos implantes na regio mandibular posterior pode ser impossibilitada pelo trajeto mais superior do nervo alveolar inferior. A cirurgia de lateralizao do nervo uma cirurgia delicada.

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

Figuras 11 Esta paciente usava uma prtese removvel Classe IV de Kennedy na maxila e uma prtese parcial removvel Classe I de Kennedy na mandbula. A prtese superior mostrava uma condio de mordida topo a topo. A. Montagem no articulador semiajustvel, evidenciando a falta de conteno e a decincia no rebordo superior. B. Enceramento diagnstico, mostrando a necessidade de tecido duro e mole. A prtese nal pode criar uma situao de cantilver desfavorvel. C. Vista frontal evidenciando a necessidade de gengiva articial. D. A paciente foi submetida ao enxerto em bloco na maxila. A telerradiograa j mostra uma compensao na forma do rebordo.

Alterao da dimenso vertical de ocluso

Com a reabsoro dos maxilares, a dimenso vertical de ocluso precisa ser recuperada com a prtese provisria, antes que a prtese denitiva seja colocada. Isto ocorre porque os tecidos musculares e sseos no esto acostumados com o restabelecimento de uma nova dimenso vertical.

Discrepncia nas relaes intermaxilares

Em funo do sentido de reabsoro da maxila (de fora para dentro) e da mandbula (de dentro para fora), dois sinais clnicos podem ser observados: no sentido lateral, a ocluso pode estar cruzada; no sentido anteroposterior, o paciente pode apresentar uma falsa relao de Classe III de Angle. Assim, apenas com a colocao das prteses provisrias podemos restabelecer o equilbrio nas relaes intermaxilares.

Prtese sobreimplantes

Posicionamento desfavorvel de inseres musculares, bridas, fundo do sulco vestibular e assoalho da boca
Com a reabsoro em altura e largura dos maxilares, os tecidos moles limitam a extenso da base da prtese. Assim, embora a cirurgia pr-prottica seja necessria em alguns casos, isto no garante que as inseres quem longe da crista do rebordo. Ainda, o clnico precisa dar ateno especial para algumas alteraes patolgicas e siolgicas: Patologias benignas ou malignas nos seios da face ou rebordo alveolar superior/inferior: ateno para os pacientes com sinusite ou pacientes desdentados totais com fstulas que drenam para a regio oral. Excesso de tecido broso na regio da crista do rebordo: deve ser removido imediatamente, pois indica uma adaptao ruim da prtese antiga, falta de tecido sseo. Razes residuais: uma radiograa panormica pode revelar fraturas radiculares nos casos de remoo de terceiros molares, dentes que possuam ncleos fundidos, ou tratamentos protticos extensos. Doena periodontal: a presena desta patologia pode indicar fracasso na colocao dos implantes. Fraturas desconhecidas: ramo da mandbula, cndilos, regio da snse. Alguns sinais, como limitao da abertura bucal, desvio para um dos lados na abertura e dor, so cruciais no diagnstico.

Figura 12 Sentido de reabsoro da maxila e da mandbula no plano lateral. Observe que, alm da dimenso vertical e do suporte labial diminudo, existe uma falsa Classe III. O tecido sseo est destacado em amarelo.

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

Figuras 13 Situao clnica. A. Paciente totalmente edntula. B. Paciente com a prtese total inferior implantossuportada. Observe a melhora no sulco labiomentoniano, suporte labial, dimenso vertical, proporcionando um aspecto facial mais jovem.

Figura 14 Observe a ausncia de fundo de vestbulo por vestibular e nos ancos labiais. Por lingual, nota-se a aproximao do assoalho da boca com o plano oclusal.

Figura 15 Necessidade de estender a ange vestibular para dar suporte ao msculo da regio mentoniana. Se a prtese no fosse suportada pelos implantes, a paciente se queixaria de dor, parestesia e diculdade de mastigao.

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Prtese sobreimplantes

Figura 16 Este tipo de paciente ser visto com frequncia: perda do suporte oclusal posterior na mandbula e uma reabilitao oral com prtese xa na maxila. Observe que todos os dentes pilares esto comprometidos, sendo necessria a colocao de uma prtese total imediata antes da cirurgia dos implantes, para restabelecer a dimenso vertical adequada.

Figura 17 Se este paciente desejar ser reabilitado com prteses sobreimplantes, a extensa pneumatizao do seio maxilar uma contraindicao, gerando outras possibilidades, como levantamento do seio maxilar, enxertos sseos, implantes zigomticos etc.

Figura 18 Processos modernos de diagnstico, como a estereolitograa, podem desvendar reas com extrema reabsoro ssea, prejudiciais colocao e osseointegrao. Pacientes com maxilas atrcas so candidatos potenciais a este tipo de exame.

Figura 19 Nesta tomograa computadorizada, podemos ver um velamento do seio maxilar no lado direito. O paciente possui prteses xas extensas nesta regio e deseja troc-las. A imagem aqui fundamental para o planejamento dos implantes.

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

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Tecido gengival
Para o clnico, preciso saber que: O tecido gengival composto de uma poro queratinizada e da mucosa alveolar. Aps a extrao dentria, o ligamento periodontal que mantinha o dente em posio reabsorvido e o rebordo alveolar perde sua congurao cncava, assumindo uma forma plana. O tecido gengival acompanha a congurao do rebordo e a quantidade de gengiva queratinizada diminui signicativamente. A manuteno da distncia biolgica fundamental em qualquer preparo que receba uma coroa prottica; de modo similar, a manuteno de uma distncia biolgica ao redor dos implantes importante. O grau de contrao/recesso do tecido gengival aps qualquer tipo de cirurgia periodontal (plstica/ ressectiva) imprevisvel. Existem dois tipos bsicos de biotipo periodontal: delgado-festonado e espesso-plano. O segundo tipo o mais favorvel do ponto de vista cirrgico. Para haver preenchimento total da embrasura proximal, a distncia entre o pico da crista ssea e o ponto de contato deve ser de 5 mm. Para formar papila entre implante e dente adjacente, a distncia ideal no sentido horizontal 1,5 mm. Para formar papila entre dois implantes adjacentes, a distncia ideal no sentido horizontal de 3,0 mm. No existe garantia que a papila se forme mesmo com as distncias preconizadas. A cirurgia de enxerto de tecido sseo/mole na regio esttica s capaz de aumentar as dimenses do stio em espessura, mas muito pouco em altura. O condicionamento dos tecidos moles sem o enxerto s pode ser feito quando a gengiva queratinizada possuir no mnimo 3 mm de espessura.

Inuncia do posicionamento do implante sobre o contorno do tecido mole

Os implantes precisam ser posicionados tridimensionalmente. Isto signica: nos sentidos vestibulolingual, mesiodistal e apicocoronal. importante reconhecer quando o implante est mal posicionado porque: O implante muito para vestibular gera uma recesso gengival, uma coroa prottica mais longa, margens gengivais assimtricas, exposio prematura das roscas do implante e esttica inadequada.

Figura 20

Resultado da reabsoro do rebordo alveolar aps a extrao dentria. A ausncia da congurao cncava regular vai levar ao aumento do ponto de contato na prtese denitiva.

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Prtese sobreimplantes

O implante foi posicionado muito para vestibular. A margem gengival da coroa do implante 11 ser mais alta em relao ao dente 21. Futuramente, a recesso gengival vai expor a cinta do abutment e levar ao insucesso esttico.

Figura 21

No caso de fratura radicular ou perda traumtica dos dentes anteriores, ser muito difcil reconstituir completamente o arco cncavo regular das papilas, principalmente entre os incisivos centrais superiores com coroas mais triangulares, embrasuras cervicais amplas e razes aladas, com mais de 5 mm de distncia do ponto de contato proximal ao pico da crista ssea. O risco de reabsoro ssea e resultado esttico insatisfatrio na ltima situao (abaixo).

Figuras 22

Mdulo 1 | Tecidos duros e moles

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Nesta edio, damos sequncia ao nosso guia ilustrado, apresentando mais um fascculo do Atlas de prtese sobreimplantes. Desta vez, apresentamos o Mdulo 2 da obra, cujo tema o planejamento pr-prottico, repassando cada etapa do processo, desde a moldagem das arcadas at o enceramento diagnstico. Conra a programao completa do Atlas de prtese sobreimplantes: ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiro Mdulo 1 Tecidos duros e moles ImplantNews V.10, N.2 maro/abril Mdulo 2 Planejamento pr-prottico ImplantNews V.10, N.3 maio/junho Mdulo 3 Componentes protticos ImplantNews V.10, N.4 julho/agosto Mdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas Esperamos que este material seja til e sirva como referncia para suas atividades clnicas! Equipe ImplantNews

Wellington C. Bonachela DDS, MSc, PhD.

Professor associado livre-docente do departamento de Prtese Dental, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Especialista em Prtese Dental e Odontogeriatria Conselho Federal de Odontologia; Membro da Academia Europeia de Osseointegrao EAO (wellington@wbonachela.com.br).

Paulo H. O. Rossetti DDS, MSc, PhD.

Editor cientco da revista ImplantNews; Cirurgio-dentista, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Membro ITI International Team for Oral Implantology (phrossetti@uol.com.br).

Prtese sobreimplantes

Mdulo 2
Planejamento pr-prottico
Aps conhecer a biologia dos tecidos duros e moles, o prossional da rea odontolgica est preparado para fazer o planejamento pr-prottico, que constitui em: Moldagem dos arcos superior e inferior. Registros oclusais. Montagem dos modelos em articulador semiajustvel. Enceramento diagnstico. Ns vamos apresentar passo a passo estas situaes, dentro da prtese total, parcial ou unitria. Estas etapas so importantes para fornecer uma previso de honorrios aos pacientes. Lembre-se: falar muito diferente de enxergar, ou seja, o seu paciente s poder conar no seu trabalho se voc realmente for capaz de passar a mensagem.

Moldagem dos arcos superior e inferior

Na moldagem, o prossional deveria dar preferncia s moldeiras rgidas. As moldeiras plsticas sofrem uma deformao em funo da contrao do material de moldagem e do peso do gesso. A primeira moldagem (de estudo) tem a funo de copiar os reparos anatmicos de interesse: Aspecto geral do rebordo alveolar e dos elementos dentrios. Flancos vestibulares, labiais e linguais. Fundo de sulco vestibular e labial. Reparos anatmicos limtrofes (sulco hamular, papila piriforme, regio retromolar). No cabe aqui uma discusso sobre os materiais de moldagem utilizados, j que cada prossional trabalha melhor com um determinado material. O importante que os detalhes anatmicos estejam ntidos no molde.

Figuras 1 Visualizao do molde ideal na maxila (esquerda) e mandbula (direita). Quando o clnico conseguir memorizar e reproduzir estes aspectos, os modelos de gesso sero teis no planejamento.

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

Figura 2 Molde do arco superior. O rebordo residual mostra os componentes de moldagem e os preparos nos dentes anteriores, obtidos no mesmo processo. Todos os detalhes anatmicos esto visveis para ajudar na confeco da prtese (a) anco labial e freio labial; (b) anco vestibular; (c) tuberosidades; (d) limite palato mole/palato duro.

Figura 3 Molde do arco inferior: os asteriscos representam o cruzamento do msculo bucinador com o msculo masseter (a) anco labial e freio lingual; (b) anco vestibular; (c) rea retromilohiidea; (d) papila retromolar; (e) rea do tubrculo geniano.

Figura 4 Os transferentes, depois de conectados plataforma dos implantes, so unidos por um o dental.

Figura 5 Depois, os transferentes so unidos com resina duralay. Aguarda-se 15 minutos para evitar distores.

Figura 6 As perfuraes na moldeira no devem interferir com os transferentes.

Figura 7 Depois de assentada, certique-se que a cabea de todos os parafusos de moldagem visvel.

Prtese sobreimplantes

Porm, alguns lembretes muito importantes: Fazer as moldagens ao nvel da cabea do implante, antes de escolher o tipo de abutment (intermedirio): isto serve para dar uma noo da inclinao/angulao do implante. O componente de moldagem est acoplado ao implante em uma posio e deve car retido no molde mantendo esta posio: isto signica que o material de moldagem deve ter rigidez suciente para que o componente no gire. muito fcil entender isto, j que o implante possui uma plataforma hexagonal, que reproduzida no componente de moldagem. Se o hexgono do componente de moldagem mudar de posio, todo o planejamento ser feito diferente do que existe na boca. A preferncia pelos componentes de moldagem fechado ou aberto pouco inuencia. O mais importante a preciso de assentamento e travamento destes componentes. Troque seus componentes e anlogos periodicamente. Use componentes de um mesmo sistema de implantes, porque a mquina que os confecciona possui programas especcos. Se os componentes fossem todos iguais, para que tirar patentes e fazer o consumidor pagar por isto? A segunda moldagem (denitiva) deveria ser feita com uma moldeira individual, com menor quantidade de material e distoro. No caso de mais do que um implante, esplinte-os na moldagem com moldeira aberta e vaze o molde com gesso de baixa expanso. A gengiva articial colocada ao redor dos componentes de moldagem serve para evitar a fratura da poro gengival do gesso. Os componentes de moldagem podem ser personalizados. Transmita ao laboratrio de maneira clara o desenho nal do perl de emergncia da prtese.

Moldagem propriamente dita: procedimentos gerais

Escolha o componente de moldagem, remova os cicatrizadores e conecte-os com uma chave digital. Teste a moldeira antes, se for necessrio, rebaixe as anges labial e vestibular. Faa uma radiograa periapical para vericar se o componente de moldagem est bem adaptado ao implante. Faa um canal de acesso na moldeira, feche este canal com cera, deixando apenas espao para o parafuso de trabalho. Carregue a moldeira e assente-a sobre a maxila ou mandbula. Remova o excesso de material de moldagem da cabea dos parafusos de trabalho. Aps a presa, desconecte os parafusos e remova o molde. Use uma moldeira individual na segunda moldagem para minimizar a distoro nos componentes. Escolha um material monofsico para ser colocado ao redor dos componentes e na moldeira, minimizando a distoro e facilitando o processo. No caso de dentes preparados e implantes, faa casquetes reembasados com resina duralay ou coloque o de afastamento com agente vasoconstritor, moldando os preparos e os implantes de uma Figura 8 Componentes de vez s.

moldagem para serem usados com moldeira fechada.

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

Figura 9 A gengiva articial um recurso importante. Use-a.

Figura 10 Observe o posicionamento dos implantes mais distais no arco superior. Logicamente, seria impossvel utilizar os componentes para moldeira aberta.

Figura 11 No molde, um transferente para o hexgono externo (direita) e um para o hexgono interno (esquerda).

Prtese sobreimplantes

Figuras 12 (esquerda) Conexo do anlogo ao transferente de moldagem. No se deve empurrar a chave contra o molde, provocando deslocamento do componente e impreciso no posicionamento da infraestrutura. (direita) Maneira correta de fazer a colocao. Adapte o anlogo ao transferente; depois coloque o parafuso e gire a chave.

Figura 13 Detalhe da interface (seta) anlogo/componente de moldagem, onde o assentamento do anlogo deve ser preciso.

Considerao especial para os modelos

Use uma gengival articial. Nos modelos para overdentures, faa o encaixamento (boxing), para que o tcnico tenha um limite de segurana no momento de confeccionar as moldeiras individuais, as chapas de prova e a posio nal das anges.

Figura 14 O molde dever ser imerso em uma base feita de pedra-pomes e gesso branco. Apenas a rea de selamento perifrico ca exposta (setas).

Figura 15 Depois, a margem da base deve ser isolada com vaselina e uma lmina de cera 7 faz uma muralha para que o molde seja vazado.

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

Figura 16 O modelo pronto. Podemos notar que existe um limite de segurana (setas) em toda a periferia do modelo de gesso. Assim, o tcnico vai saber onde posicionar a ange em relao ao fundo do sulco na overdenture.

Registros interoclusais para montagem no ASA

As seguintes recomendaes so teis para os registros oclusais: Ausncia de dentes posteriores na maxila e na mandbula: confeccione duas chapas de prova (parafusadas aos implantes ou no), com os planos de cera para registro. Use algum material para renar o registro (pasta lisanda, silicona etc.). Ausncia total dos dentes posteriores apenas em um dos arcos: novamente, usar chapa de prova e plano de cera. Ausncia parcial em apenas um dos quadrantes: verique manualmente se os modelos intercuspidados oferecem estabilidade. Caso contrrio, use chapa de prova e plano de cera unilateral. Ausncia na regio anterior, mas presena de dentes posteriores bilateralmente: faa um plano de cera na regio anterior, porque existe o risco das relaes verticais serem alteradas. Ausncia de alguns dentes sem comprometer a estabilidade oclusal: registro com cera ou silicona, ou simplesmente ocluir os modelos.

Arco facial
Aps a moldagem, os modelos devero ser montados em um articulador semiajustvel. Porm, preciso entender alguns conceitos: O arco facial d uma ideia da inclinao anteroposterior e lateral da maxila. Isto importante na esttica nal. Da mesma forma, reproduz a curva de Spee. Isto importante para determinar a quantidade de espao interoclusal. Assim, use o arco facial. Quando o paciente possui RC = MIH, o prossional descobre facilmente a posio de intercuspidao, sem necessidade de registro. Nos casos onde a conteno dos dentes posteriores ausente (perda de dimenso vertical, prteses parciais xas nos molares), ser confeccionada uma chapa de prova e um plano de cera, que ajudam a estabilizar os modelos de gesso no momento da montagem.

Prtese sobreimplantes

Montagem no articulador semiajustvel

Os casos clnicos seguintes ilustram a montagem dos modelos no articulador semiajustvel, para confeco de uma coroa unitria, prtese parcial xa e prtese total parafusada.

Figura 17 Observe o espao interoclusal disponvel neste paciente. Os implantes foram posicionados sem o guia cirrgico. Agora, cabe ao tcnico tentar uma soluo prottica.

Figura 18 O mesmo paciente, em uma vista lateral esquerda. Mais uma vez, a confeco da prtese est limitada pelo posicionamento dos implantes.

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

Figura 19 A infraestrutura mostra que o posicionamento dos implantes no coincide com o posicionamento das coroas protticas.

Figura 20 Situao no lado oposto, onde o tcnico precisa aplicar uma camada mais escura de opaco no componente prottico para simular dentes com coroas longas e recesso gengival acentuada.

Figura 21 O enceramento diagnstico o ponto de partida ideal. Uma prtese sobreimplantes muito extensa e com implicaes estticas fundamentais.

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Prtese sobreimplantes

Figura 22 Observe a posio dos implantes colocados na maxila. Uma prtese parafusada com canal de acesso na regio oclusal seria inconveniente. Isto foi descoberto no enceramento e optou-se por uma prtese cimentada sobre abutments de ouro Tipo IV.

Figuras 23 (esquerda) O guia cirrgico confeccionado sobre o modelo duplicado do enceramento. (direita) O guia cirrgico em posio. Observar a necessidade de enxerto para aumentar o rebordo em espessura.

Figura 24 Para montagem no articulador semiajustvel, a dimenso vertical de ocluso pode ser vericada com um compasso de Willis.

Figura 25 O registro interoclusal pode ser feito da seguinte maneira: uma chapa de resina acrlica recebe um plano de cera, cando parafusada em dois implantes da regio superior. Toma-se a dimenso como mostrado na Figura 24. Depois, a parte posterior do registro removida e uma silicona uida adicionada, melhorando a preciso do procedimento.

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

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Figura 26 Sempre que houver necessidade de remover e voltar o modelo de gesso na mesma posio, usase a tcnica do split cast.

Figura 27 O articulador semiajustvel, com o arco facial e o garfo de mordida em posio. Indiscutivelmente, o melhor aliado no planejamento pr-prottico.

Figuras 28 (esquerda) A superfcie do modelo vaselinada, uma ta adesiva presa em toda sua periferia e o modelo ca sustentado pelo garfo de mordida. O dispositivo preso no ramo inferior do articulador ajuda a controlar a expanso do gesso. (direita) A preciso da tcnica permitindo que o modelo seja retornado s dimenses maxilomandibulares originais sempre que necessrio.

Figura 29 O registro interoclusal tambm pode ser feito com silicona apropriada. Figura 30 Detalhe nal dos modelos montados no articulador. Agora, podemos planejar o tipo de prtese a ser realizada.

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Prtese sobreimplantes

Enceramento diagnstico
Neste momento, seria mais apropriado cham-lo de enceramento para a prtese denitiva. Agora, o tcnico de laboratrio vai confeccionar uma infraestrutura que escavada a partir do enceramento. Neste momento, no vamos nos preocupar com a escolha dos componentes protticos, assunto do Mdulo 3.

Uma considerao sobre o guia cirrgico

O guia cirrgico pode (e deve) ser feito sobre uma cpia do enceramento diagnstico. impossvel que o ser humano coloque o implante tridimensionalmente, isto , controle os sentidos vestibulolingual, mesiodistal e coronoapical. Mesmo os cirurgies mais habilidosos vo cometer erros que poderiam ser evitados se usassem o guia cirrgico.

Referncias Shillinburg Jr. HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentos de prtese xa. So Paulo, Quintessence Editora Ltda, 1998. p. 21-39. Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prtese total. So Paulo, Quintessence Editora Ltda, 1998. Wrinkler S. Essentials of complete denture prosthodontics. Mosby, 1979. Zarb GE, Bolender CE. Tratamento Prottico para os pacientes edntulos. 12 ed. So Paulo; Editora Santos, 2006. Pegoraro LF. Prtese xa. So Paulo: Artes Mdicas, 1998. Belser, UC, Bernard JP, Buser D. Implant-supported restorations in the anterior region: prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:875-83. Belser UC, Buser D, Hess D, Schmid B, Bernard JP, Lang NP. Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients a critical appraisal. Periodontology 2000 1998;17:132-50. Garber DA, Belser UC. Restorative-driven implant placement with restoration-generated site development. Compendium Contin Educ Dent 1995;16:796-802. Misch CE. Prtese sobre implantes. So Paulo: Editora Santos, 2006. p.142-156. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegrao e reabilitao oclusal. So Paulo: Quintessence Editora, 1997. p.408-424.

Sugestes de peridicos da rea

Internacionais Compendium of Continuum Dental Technology Journal of Prosthetic Dentistry Journal of Oral Rehabilitation Journal of Oral and Maxillofacial Implants Implant Dentistry Clinical Oral Implants Research Journal of Periodontics and Restorative Dentistry Clinical Related Dentistry and Implants Research Journal of Oral Implantology Journal of Prosthodontics Quintessence International Quintessence Dental Technology Journal of Periodontology Periodontology 2000 Tissue Engineering Nacionais Quintessncia Clnica Revista ImplantNews Revista PerioNews

Sites de busca
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed http://www.periodicos.capes.gov.br

Mdulo 2 | Planejamento pr-prottico

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Chegamos ao terceiro fascculo do Atlas de prtese sobreimplantes para falar de componentes protticos. Este mdulo do guia ilustrado contm as informaes necessrias para ajud-lo na escolha dos componentes mais apropriados para cada situao clnica. Conra a programao completa do Atlas de prtese sobreimplantes: ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiro Mdulo 1 Tecidos duros e moles ImplantNews V.10, N.2 maro/abril Mdulo 2 Planejamento pr-prottico ImplantNews V.10, N.3 maio/junho Mdulo 3 Componentes protticos ImplantNews V.10, N.4 julho/agosto Mdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas Esperamos que este material seja til e sirva como referncia para suas atividades clnicas! Equipe ImplantNews

Wellington C. Bonachela DDS, MSc, PhD.

Professor associado livre-docente do departamento de Prtese Dental, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Especialista em Prtese Dental e Odontogeriatria Conselho Federal de Odontologia; Membro da Academia Europeia de Osseointegrao EAO (wellington@wbonachela.com.br).

Paulo H. O. Rossetti DDS, MSc, PhD.

Editor cientco da revista ImplantNews; Cirurgio-dentista, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Membro ITI International Team for Oral Implantology (phrossetti@uol.com.br).

Prtese sobreimplantes

Mdulo 3
Componentes protticos Introduo
Um dos passos mais interessantes na confeco de uma prtese sobreimplantes a escolha dos componentes protticos. No existe uma terminologia precisa. Assim, voc muitas vezes vai ouvir os termos abutment, transmucoso, munho, pilar, intermedirio etc. O importante escolher o componente mais adequado situao clnica. Existem algumas regras bsicas: A gengiva peri-implantar deve estar saudvel: isto signica posio estvel da gengiva em altura e espessura. Certique-se que a coroa provisria criou um perl de emergncia adequado e este perl no muda ao longo do tempo. Neste caso, o topo da margem gengival ser uma referncia. Espao interoclusal disponvel: leve em considerao a altura do intermedirio, se a prtese ser cimentada ou parafusada, se existe espao para metal e/ou porcelana, se o canal de acesso ao parafuso car exposto ou no. Verique tambm o espao proximal disponvel. - Altura da cinta: a cinta deve estar pelo menos 1 mm abaixo da margem gengival. - Material do componente: metlico (cinza), metlico (ouro), ou cermica. Possibilidade de acompanhamento da prtese: voc pode remover a prtese sem retirar os intermedirios em um sistema parafusado, mas no pode fazer o mesmo em um sistema cimentado.

Implantes mal posicionados: o que fazer?

Os implantes mal posicionados so complicaes clnicas por qu: Mudam o sistema de reteno: prteses originalmente planejadas como parafusadas agora seriam cimentadas. Mudam o tipo de prtese: uma prtese xa pode se tornar removvel hbrida ou telescpica. Mudam o canal de acesso ao parafuso: o canal de acesso oclusal agora pode ser transversal na regio lingual. Necessitam de cirurgia adicional: neste caso, a remoo do implante.

Guia passo a passo para selecionar o abutment

Antes de chegar ao nal do processo, voc precisa ter em mos: Os modelos com os anlogos em posio. Os modelos montados no articulador. Uma rgua milimetrada. Os catlogos dos fabricantes. A pergunta que surge neste momento : vou confeccionar uma prtese cimentada ou parafusada? Ainda no podemos respond-la. Vamos continuar.

Mdulo 3 | Componentes protticos

Passo 1 Altura da cinta do abutment

No faa o enceramento diagnstico ainda. Nos modelos que esto montados no articulador interessante selecionar a altura da cinta. Em funo da posio coronoapical do implante, existe uma quantidade de tecido mole que j foi trabalhada com a coroa provisria (condicionamento gengival). A maioria dos fabricantes fornece estes dispositivos de seleo. Lembre-se: interessante que a margem nal do abutment que pelo menos 1 mm subgengival.

Passo 2 ndice de silicona no enceramento

Neste momento, pea ao tcnico para fazer o enceramento diagnstico. Depois, confeccione dois jogos de ndices. Um dos jogos ser cortado no sentido vestibulolingual, para determinar o espao disponvel no sentido mesiodistal. O outro jogo ser cortado no sentido mesiodistal, para determinar o espao disponvel no sentido vestibulolingual. Lembre-se: a espessura nal de coroa metalocermica varia entre 1,5 mm a 2,0 mm na regio oclusal e 1,5 mm nas paredes axiais. Leve em considerao este fator quando o ndice de silicona estiver em posio. Por exemplo, se o espao disponvel da regio oclusal at a margem da gengiva for de 6 mm, e uma restaurao metalocermica for confeccionada, temos 4 mm de espao em altura para o componente. Vamos entender o raciocnio atravs das Figuras 1 a 5.

Figura 1 Os determinantes principais para a escolha do abutment so: a) dimetro do implante, caso exista necessidade de plataforma switching; b) distncia do pico da papila at a plataforma do implante; c) distncia interoclusal da plataforma do implante at o dente antagonista.

Figura 2 Passo 1. O posicionamento tridimensional do implante transferido para o modelo de gesso, montado em um articulador semiajustvel. Repare que a altura nal da cinta deve ser diminuda em 1 mm, para que a margem do abutment que subgengival. Alguns fabricantes fornecem kits de seleo ou o clnico pode usar uma rgua milimetrada.

Figura 3a Passo 2. No laboratrio ou no consultrio, muito importante fazermos o enceramento da coroa denitiva.

Figura 3b O modelo que contm o enceramento separado do articulador e recebe duas matrizes de silicone. Estas matrizes agora contm os contornos nais da restaurao.

Prtese sobreimplantes

Figuras 4 Passo 2. A primeira matriz (a) cortada no sentido vestibulolingual e a segunda (b) cortada no sentido mesiodistal. Assim, j denimos os limites para os contornos nais dos pilares e da coroa denitiva. Tambm, ca mais claro denir se a coroa ser parafusada ou cimentada sobre o implante.

Figura 5 Um pequeno lembrete: a losoa de escolha do dimetro do implante em funo do tamanho do alvolo tem orientado a nossa prtica por muito tempo. Entretanto, j existe uma tendncia para uso de implantes considerados estreitos mesmo em reas estticas, por exemplo, um implante com 3,3 mm ou 3,5 mm de dimetro para reposio do dente incisivo central superior. Na atualidade, este aspecto no deve ser um problema, j que os recursos CAD/CAM permitem atravs do escaneamento do modelo a confeco da morfologia mais adequada ao abutment, considerando a profundidade da plataforma do implante, o espao coronoincisal para formao do perl de emergncia e o espao mesiodistal formado pelos elementos adjacentes.

Passo 3 Escolha do abutment

Os primeiros abutments confeccionados serviam apenas para as prteses totais parafusadas. Em funo do sucesso dos implantes, prteses parciais xas e unitrias comearam a ser fabricadas, necessitando de abutments com desenho especco para cada caso. Qual seria a escolha mais simples? Que o abutment tivesse um desenho semelhante ao preparo em dentes naturais e que a prtese fosse cimentada. Desta forma, se a altura vertical da restaurao permitir, podemos escolher abutments slidos (por exemplo, Straumann) para confeccionar a prtese. Entretanto, isto demanda uma conexo tipo cone-morse no seu implante. Seguindo este princpio, outro tipo de abutment seria o Ucla, que pode ser usado na condio de preparo para cimentao, ou na condio de prtese a ser parafusada (sobrefundio). A facilidade de uso deste abutment explica-se pela sua constituio estrutural (polioximetileno), sendo passvel de ajuste e fundio. O uso de uma cinta metlica altamente recomendvel. Depois, partimos para as prteses parafusadas que utilizam os abutments pr-fabricados: Estheticone, Ceraone, Miruscone, Ceradapt etc. Estes abutments possuem dimenses verticais xas, variando-se apenas a altura da cinta metlica. Desta forma, preciso determinar se existe espao oclusogengival e mesiodistal suciente para a colocao destes componentes. A vantagem que a prtese pode ser removida intacta, no caso de alguma complicao, contrrio ao que ocorre nas prteses cimentadas. No caso dos implantes mal posicionados, podemos utilizar os abutments angulados, ou a colocao de um parafuso transversal na regio palatina ou lingual da restaurao. 5

Mdulo 3 | Componentes protticos

Figuras 6 Um erro comum na escolha do abutment. Este paciente deveria ter sido reabilitado proteticamente, antes da confeco das prteses unitrias sobre os implantes. Observe a dimenso vertical alterada, a ausncia de conteno cntrica e o espao interoclusal modicado. Obviamente, nenhuma coroa provisria demonstrar estabilidade, no importando o tipo de componente prottico escolhido.

Figura 7 Passo 3. Retiramos a matriz e colocamos um abutment pr-fabricado. Neste caso, a altura da cinta deve ser de 4 mm (1 mm abaixo da margem gengival) por motivos estticos. O componente selecionado, aqui similar ao Ceraone, possui altura de 4,6 mm registrada no paqumetro.

Figuras 8 Passo 3. A. Colocamos a matriz de silicone. A seta indica que o similar do Ceraone toca a poro oclusal da matriz, sem deixar espao para o metal e a cermica. B. Colocamos um novo componente, o similar do Estheticone, e novamente existe toque na matriz. Outro componente ser necessrio.

Prtese sobreimplantes

Figura 10 A angulao dos implantes na maxila levou confeco de uma prtese cimentada. Obviamente, foram escolhidos abutments angulados. Figuras 9 A. A situao na mandbula mais favorvel. Existe um espao interoclusal com o similar do Ceraone. B. Com o similar do Estheticone em posio, mas sem o respectivo parafuso de xao.

Figura 11 Um aspecto importante: em funo da profundidade do implante e da grande quantidade de tecido gengival, os abutments foram fundidos em liga de ouro. Os nmeros servem para orientar o tcnico de laboratrio no momento da individualizao dos componentes (trabalho laboratorial: TPD Sidnei Martins Ferreira, Bauru/SP).

Figura 12 O abutment pronto para receber a prtese. A arquitetura e a qualidade da margem gengival esto mantidas em funo do desenho correto da coroa provisria, formato e material do abutment. A papila da linha mdia possui os aspectos vestibular e lingual.

Figura 13 Corte longitudinal do modelo de gesso, mostrando que o implante est alm dos 3 mm preconizados em relao ao nvel da margem gengival adjacente do incisivo lateral esquerdo. Ainda, devido perda ssea, o implante foi colocado buscando-se o osso da regio palatina, e isto fez com que sua inclinao fosse acentuada na regio vestibular.

Figura 14 Em funo da complexidade do caso, um abutment foi encerado e escaneado pelo sistema Procera para confeco de um pilar de alumina. Alm da biocompatibilidade, o abutment pode disfarar uma possvel recesso gengival.

Mdulo 3 | Componentes protticos

Figura 15 Outra opo de uso do abutment Ucla quando o paciente no deseja que o parafuso interra com a esttica na regio oclusal: um sistema de encaixe tubo parafuso (parafuso passante) pode ser feito.

Figura 16 O abutment j est parafusado sobre o anlogo do implante. Depois, este abutment recebe uma infraestrutura metlica, que j possui a poro fmea (tubo). Agora, a cermica j pode ser aplicada.

B
Figuras 17 A. Coroa metalocermica pronta e parafuso de ouro. B. Coroa parafusada sobre o abutment. Observe que a esttica oclusal nal foi preservada. O canal de acesso est selado.

B
Figuras 18 A. O incisivo lateral superior direito mostra parte da margem gengival. B. Desta forma, optou-se por um abutment de zircnia branco opaco (ZI Real, 3I, Palm Beach Gardens, Flrida).

Figuras 19 A. O abutment foi preparado, corrigindo a angulao do implante. B. Aspecto nal: houve uma melhora no contorno gengival aps a cimentao da coroa de cermica pura.

Prtese sobreimplantes

Figura 20 Neste caso, o ndice de silicone mostra que os abutments precisam ser angulados para a confeco correta da prtese.

Figura 21 Os abutments angulados metlicos, que devem ser testados no modelo de gesso com o ndice de silicona.

Figura 22 Os abutments angulados, j preparados e posicionados para o apertamento denitivo. A prtese ser cimentada.

Figura 23 Vista lateral do caso, mostrando a inclinao dos abutments de acordo com o eixo dos implantes. Seria impossvel confeccionar uma prtese parafusada e manter a esttica do caso.

Figura 24 Seleo do abutment. Uma overdenture ser confeccionada neste caso. Os abutments Ucla em tamanho natural, parafusados sobre o modelo. No planejamento inicial, a overdenture ser retida por um sistema barra-clipe e a fundio realizada em liga de ouro, explicando a ausncia da cinta metlica pr-usinada.

Figura 25 Ser necessrio cortar os abutments em altura. Um disco diamantado em baixa rotao suciente.

Figura 26 Os abutments no tamanho nal e o clipe em posio. Repare que a altura do clipe no invade a regio dos dentes articiais, fator que vai melhorar o aspecto nal da overdenture (trabalho laboratorial: engenheiro Luiz Fernando Buratto CNG So Paulo/SP).

Mdulo 3 | Componentes protticos

Consideraes importantes
Na escolha do abutment, ainda, devemos ponderar os seguintes fatores: Capacidade de manuteno da prtese: somente as prteses parafusadas podem ser retiradas para uma inspeo do abutment. Falha nas prteses unitrias cimentadas: as coroas devero ser cortadas com brocas apropriadas porque dicilmente se soltaro. O corte deve ser feito na parede vestibular ou lingual. Depois, importante que o clnico localize a embocadura do parafuso, a m de evitar danos na plataforma do implante. Parafuso que no pode ser disfarado pelo selamento com resina composta: o prossional deve optar pela prtese cimentada. Cimentao das prteses unitrias: use pouco cimento e somente na regio cervical de componentes similares ao Ceraone e/ou Ucla. Se preferir, faa um slot horizontal na regio cervicolingual da coroa para solt-la com uma chave de fenda. Faa um ndice de vericao para colocar os abutments: mesmo os abutments que possuem sistema antirrotacional correm o risco de serem trocados ou posicionados incorretamente. Mantenha o ndice (resina acrlica, gesso) at a instalao denitiva da prtese. Prera os abutments com cinta metlica pr-fabricada: se for necessrio usar abutments totalmente de plstico, incorpore uma liga de alta delidade marginal (ouro). Torque nal nos abutments pr-fabricados: no caso de Ceraone e Ucla, certique-se de que no existe cimento provisrio entre a parede do componente e o parafuso de xao ao implante.
Referncias Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. Ceramic implant abutments for short-span FPDs: a prospective Five-year multicenter study. Int J Prosthodont 2003;16:640-6. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegrao e Reabilitao Oclusal. So Paulo, Quintessence Editora, 1997. p. 408-24. Kastenbaum F, Lewis S, Naert I, Palmquist C. The EsthetiCone abutment: threeyear results of a prospective multicenter investigation. Clin Oral Implants Res 1998;9:178-84. Lewis S, Beumer J 3rd, Homburg W, Moy P. The UCLA abutment. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:183-9. Lewis S. An esthetic titanium implant abutment: report of a technique. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:195-201.

Lewis SG, Lamas D, Avera S. The UCLA abutment: a four-year review. J Prosthet Dent 1992;67:509-15. Lewis SG. Esthetic implant restorations. Compendium 1994;15:334-45. Lima Verde MA, Morgano SM, Hashem A. Technique to restore unfavorable inclined implants. J Prosthet Dent 1994;71:359-63. Misch CE. Prtese sobre implantes. So Paulo, Editora Santos Ltda, 2006. p. 142-156. Prestipino V, Ingber A, Kravitz J, Whitehead GM. A practical approach for retrieving cement-retained implant-supported restorations. Quintessence Dent Tech 2001;24:182-7. Shigemura H, Nakamura K, Ono Y, Miyauchi S. Planning and design of screw access openings in implant superstructures. Quintessence Dent Tech 1996;19:89-114.

Sugestes de peridicos da rea

Internacionais Compendium of Continuum Dental Technology Journal of Prosthetic Dentistry Journal of Oral Rehabilitation Journal of Oral and Maxillofacial Implants Implant Dentistry Clinical Oral Implants Research Journal of Periodontics and Restorative Dentistry Clinical Related Dentistry and Implants Research Journal of Oral Implantology Journal of Prosthodontics Quintessence International Quintessence Dental Technology Journal of Periodontology Periodontology 2000 Tissue Engineering

Nacionais Quintessncia Clnica Revista ImplantNews Revista PerioNews

Sites de busca
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed http://www.periodicos.capes.gov.br

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Prtese sobreimplantes

Cimentao e parafusamento so os temas que compem o ltimo Mdulo do nosso Atlas de prtese sobreimplantes. Conclumos este trabalho agradecendo a ateno de todos que acompanharam cada fascculo desta obra, trazida com exclusividade pela ImplantNews. Esperamos que este material sirva o seu propsito e seja efetivamente til em sua prtica clnica. Conra a programao completa do Atlas de prtese sobreimplantes: ImplantNews V.10, N.1 janeiro/fevereiro Mdulo 1 Tecidos duros e moles ImplantNews V.10, N.2 maro/abril Mdulo 2 Planejamento pr-prottico ImplantNews V.10, N.3 maio/junho Mdulo 3 Componentes protticos ImplantNews V.10, N.4 julho/agosto Mdulo 4 Prteses cimentadas e parafusadas Esperamos que este material seja til e sirva como referncia para suas atividades clnicas! Equipe ImplantNews

Wellington C. Bonachela DDS, MSc, PhD.

Professor associado livre-docente do departamento de Prtese Dental, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Especialista em Prtese Dental e Odontogeriatria Conselho Federal de Odontologia; Membro da Academia Europeia de Osseointegrao EAO (wellington@wbonachela.com.br).

Paulo H. O. Rossetti DDS, MSc, PhD.

Editor cientco da revista ImplantNews; Cirurgio-dentista, mestre e doutor em Reabilitao Oral FOB-USP; Membro ITI International Team for Oral Implantology (phrossetti@uol.com.br).

Prtese sobreimplantes

Mdulo 4
Prteses cimentadas e parafusadas Introduo
Coroas sobreimplantes podem ser cimentadas ou parafusadas. A primeira modalidade deriva de uma tcnica antiga, amplamente estudada (mas, que apresenta resultados diversos) e usada na Odontologia para fixar ncleos ou prteses em dentes preparados. J a segunda foi criada para facilitar a manuteno da prtese. Ao longo dos anos, muito se tem discutido no mundo acadmico sobre a modalidade de fixao das prteses sobreimplantes, e a reviso mais recente mostra que a sobrevivncia igual para ambas1. O clnico deve se preocupar mais com os elementos unitrios, j que a esplintagem nas prteses com no mnimo dois elementos resolve grande parte dos nossos problemas. Qualquer erro tcnico na confeco do elemento unitrio gera desconforto significativo. Nas coroas parafusadas, os elementos mecnicos que se opem s foras funcionais e no funcionais so os parafusos. Nas coroas cimentadas, alm do parafuso, temos uma camada de cimento amortecedor. Assim, existe uma natureza dualista: o grau de adaptao fornecido pelo parafuso (controlado pela fbrica) pode simplesmente ser neutralizado pela adaptao dada pelo agente cimentante, que controlado pelo cirurgio-dentista.

Cimentao: quais so os problemas clssicos?

a) Reteno mecnica das paredes axiais dos pilares: se a largura da base for maior do que a altura, a capacidade retentiva dos pilares pode ser reduzida2. Ao mesmo tempo, quanto mais cnico, menor o grau de reteno3. O clnico pode contornar estes problemas aumentando a rugosidade superficial pelo jateamento4. Canaletas de reteno tambm sero bem-vindas (Figuras 1).

Figura 1b Repare no posicionamento da margem cervical e nas canaletas do pilar. Figura 1a Radiografia periapical mostrando o posicionamento coronoapical de um implante curto de dimetro largo.

Figura 1c Coroa cimentada finalizando o caso.

Mdulo 4 | Prteses cimentadas e parafusadas

b) Viscosidade e quantidade de cimento aplicada: o agente cimentante deve ser aplicado com um pincel, e apenas no tero cervical das coroas. O clnico pode usar cimentos a base de fosfato de zinco, ionmero de vidro e resinosos. Entretanto, quanto mais viscoso for o cimento, mais difcil ser o assentamento da pea5-7. Alguns pilares possuem geometrias definidas que infelizmente vo dificultar o escoamento do cimento (Figuras 2). c) Adaptao marginal das coroas: o ser humano no consegue exercer mais do que cinco quilogramas de fora para cimentar uma coroa8 e tambm no consegue fazer com que a mesma assente igualmente em toda a sua periferia no movimento de descida9. Assim, a fenda que se forma entre a parede do pilar e da coroa no uniforme ao redor de toda a margem e ainda est sujeita ao ataque qumico e bacteriano10-11 (Figuras 3). d) Nvel de posicionamento das margens: pesquisas comprovam que as margens destas coroas devem ser posicionadas no mximo 1 mm dentro do sulco peri-implantar. Remover os restos de cimento uma tarefa trabalhosa que frequentemente resulta em recesso, sangramento ou necrose gengival12-13 (Figuras 4). e) Diferena de dimetro entre o pilar e a plataforma do implante: nos casos onde existe uma restaurao em plataforma switching, aconselha-se cimentar a coroa fora da boca usando-se um anlogo flexvel do pilar14, para depois transferi-la ao pilar definitivo. Ainda, alguns cimentos usados no possuem o grau de radiopacidade adequado para serem detectados em uma simples radiografia15 (Figuras 5 e 6).

B A
Figuras 2 Pilar tipo CeraOne para coroa unitria na posio do dente 12. Sua geometria sextavada pode ocasionar falhas de assentamento. Observe a sade gengival oriunda da remoo cuidadosa dos restos de cimento no sulco gengival.

Figura 3a Documentao padro das margens pode ser feita com uma cmera apropriada e um sistema de captura digital. (Agradecimentos ao Dr. Rumio Taga e Tanio Maria Cestari Departamento de Histologia, FOB-USP.)

Figura 3b Nesta imagem, a seta mostra infiltrao (corante prpura) nas margens cervicais da coroa e ao longo da interface parede axial/ cimento. (Agradecimentos ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro Departamento de Prtese, FOB-USP.)

Figura 3c Nesta imagem por microscopia eletrnica de varredura, as fendas so visveis e no uniformes ao longo das margens. (Agradecimentos aos Profs. Vincius Di Hipolito Uniban e Mario Fernando de Ges Departamento de Materiais Dentrios, FOP-Unicamp.)

Prtese sobreimplantes

Figura 4a Momento da insero das coroas cimentadas, escoamento do cimento e posicionamento das margens cervicais. Restos de cimento podem ser vistos com frequncia.

Figura 4b Observe a recesso tardia na margem gengival. A margem escura do pilar acentua a sensao de escurecimento. O acmulo de placa ser frequente e visvel, caso o profissional no faa a remoo e repetio deste elemento unitrio sobreimplante.

Figuras 5 Um teste simples: uma radiografia digital periapical com posicionador para tcnica do paralelismo. Uma coroa provisria feita em resina acrlica (primeiro molar inferior) foi cimentada sobre um componente metlico provisrio em modo plataforma switching. Neste modelo, a gengiva artificial (politer) ser removida para melhor anlise. Observe os excessos de cimento provisrio (setas verdes), por mais cuidadosa que tenha sido a cimentao.

Figura 6a Imagem da regio cervical mostrando os restos de cimento que no podem ser removidos.

Figura 6b Imagem das paredes do pilar, onde restos de cimento esto presos. Esta viso s possvel porque a gengiva central artificial foi removida por motivos didticos.

Figura 6c Imagem da plataforma do implante. Aps a remoo do pilar, ainda h restos de cimento que jamais sero removidos sem que o profissional faa a remoo da prtese/pilar ou abertura do retalho.

Mdulo 4 | Prteses cimentadas e parafusadas

Parafusamento: quais so os problemas clssicos?

a) Canal de acesso: o canal de acesso normalmente envolve o tero oclusal das coroas, onde teramos um dos pontos de contato com a dentio antagonista. Em alguns casos, o canal de acesso pode ficar muito superficial (Figura 7). b) Falta de paralelismo entre os implantes: componentes parafusados no conseguem corrigir este desalinhamento. Um dos parafusos pode sofrer mais estresse do que o outro (Figuras 8). c) Necessidade de reaperto: embora funcione como elo fraco do sistema, todo parafuso tem um limite mecnico, normalmente desafiado em situaes de parafuno ou bruxismo. A fundio e a soldagem de peas com mais de um elemento reduz significativamente o estresse e a chance de soltura dos parafusos (Figuras 9). d) Troca peridica dos parafusos: parafusos so elementos mecnicos que precisam de reviso peridica (Figuras 10). e) Fratura do parafuso: embora incomum, o nvel da fratura do parafuso muitas vezes pode ser um verdadeiro tormento na clnica (Figuras 11).

Figura 7 O paciente j havia comparecido clnica com os implantes colocados. Assim, o tcnico de laboratrio no teve outra escolha a no ser desenhar a infraestrutura obedecendo a posio dos implantes, que no estavam individualizados. Em uma restaurao metalocermica, a proporo entre o metal e a cermica fundamental para longevidade da restaurao. Repare no lado esquerdo da foto que o canal de acesso aos parafusos surge vestibularizado entre o primeiro pr-molar e o primeiro molar do lado esquerdo. Isto diminui significativamente a espessura da porcelana nesta regio. Agora, observe a situao, no mesmo lado, entre o primeiro e o segundo molar. O canal de acesso ficou na regio interproximal.

Figura 8a O espao mesiodistal permite o posicionamento de dois implantes na regio do primeiro molar inferior. Entretanto, o resultado cirrgico levar o cirurgio-dentista a realizar uma soluo criativa.

Figura 8b Neste outro caso, repare nos ajustes necessrios nos componetes de transferncia para que os mesmos no se toquem, existindo o risco de no ficarem adaptados nos implantes.

Figura 8c A mesma situao da Figura 8a, com o desenho da infraestrutura fresada e aparafusada sobre o modelo de gesso.

Prtese sobreimplantes

Figuras 9 A. O grfico mostra a assinatura dos trs parafusos de uma PPF durante o aperto. B. O grfico mostra um comportamento diferente, onde as assinaturas dos parafusos esto mais uniformes entre si, o que pode diminuir a necessidade de reaperto.

Figuras 10 Defeitos ocasionados no topo dos flanges do parafuso em funo de constantes apertos e reapertos. A. Nesta imagem, observamos acmulo de material. B. O material do flange foi removido (seta amarela).

B
Figuras 11 Situao biomecnica desfavorvel levando fratura do parafuso. Repare no cantilver que se formou na mesial da restaurao. Havia espao para dois implantes. Alm do parafuso, a poro cervical do implante no resistiu ao estresse mecnico.

Mdulo 4 | Prteses cimentadas e parafusadas

Aspectos que influenciam na escolha da modalidade de reteno

Regio anterior
a) Posicionamento do implante: quando o implante est mal posicionado no sentido vestibulolingual, h necessidade de se usar um componente angulado (parafusamento) ou um pilar preparvel (cimentao), Figuras 12. b) Trespasse vertical acentuado (overbite): aqui no existe espao para uso de intermedirio e componente prottico parafusvel, o que deveria levar cimentao (Figura 13). c) Sensibilidade do paciente (lngua): muitos pacientes reclamam quando a ponta da lngua consegue identificar o canal de acesso (Figura 14).

Regio posterior
a) Posicionamento do implante: quando mal posicionado no sentido vestibulolingual, pode ser impossvel aplicar a cermica sem que alguma correo seja feita na regio vestibular (Figuras 15).

Idade
Muitas vezes, a opo no ser por parafusar ou cimentar. Pacientes com falta de habilidade manual ocasionada pela idade necessitam de prteses totais hbridas telescpicas (overdentures).

Figuras 12 O implante foi posicionado muito para vestibular. Agora, o profissional dever executar um pilar personalizado e a coroa ser finalizada atravs da cimentao. Repare na cinta altamente polida do pilar. Este paciente possui tendncia para recesso gengival, mas a linha do sorriso baixa.

Prtese sobreimplantes

Figura 13 Observe o aspecto geral de desgaste oclusal na dentio natural, a exposio das camadas da porcelana e o posicionamento dos parafusos na prtese sobreimplantes.

Figura 14 Os parafusos laterais (set screws), embora necessitem de maior habilidade tcnica para posicionamento e fundio, so ideais quando os pacientes reclamam de sensibilidade na lngua.

Figura 15a O implante mais distal demonstra posicionamento vestibulolingual atpico em relao ao implante mais mesial.

Figura 15b A resoluo prottica ainda possvel na forma de parafusamento. Repare como o canal do parafuso do primeiro molar est no centro da fossa oclusal.

Figura 15c Neste caso semelhante, o implante na posio do segundo molar inferior direito (46) est mais vestibularizado ainda.

Figura 15d Neste caso, a soluo parafusada foi mantida. Entretanto, uma resina composta ser aplicada na vestibular do molar.

Mdulo 4 | Prteses cimentadas e parafusadas

Consideraes nais
Logicamente, todos os profissionais deveriam ter a chance de planejar os casos antes dos implantes serem colocados. Entretanto, devido popularidade da Implantodontia, muitas situaes nos levaro soluo mais razovel possvel, e no ideal. Requisitar ao paciente que o implante seja removido ou reposicionado envolve riscos ticos e financeiros. Ainda, mesmo os melhores desenhos ou solues protticas sucumbiro falta de interao entre cirurgio, protesista e tcnico de laboratrio. Outro aspecto importante, mas pouco comentado, a facilidade de localizao dos condutos de acesso aos parafusos, principalmente quando os implantes no esto nas posies adequadas. Aqui, inserts cermicos16 so usados para melhorar a esttica. Quando os pacientes so encaminhados por outros profissionais, til fazer um guia de silicone da posio dos canais de acesso17.
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Sugestes de peridicos da rea

Internacionais Compendium of Continuum Dental Technology Journal of Prosthetic Dentistry Journal of Oral Rehabilitation Journal of Oral and Maxillofacial Implants Implant Dentistry Clinical Oral Implants Research Journal of Periodontics and Restorative Dentistry Clinical Related Dentistry and Implants Research Journal of Oral Implantology Journal of Prosthodontics Quintessence International Quintessence Dental Technology Journal of Periodontology Periodontology 2000 Tissue Engineering

Nacionais Quintessncia Clnica Revista ImplantNews Revista PerioNews

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