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Semiologia Farmacutica CONSULTA FARMACUTICA O processo de ateno farmacutica obedece a uma seqncia de passos conhecida como mtodo clnico.

O mtodo clnico inclui a coleta de dados, identificao de problemas, implantao de um plano de cuidado e seguimento do paciente (humanizao do atendimento). De modo geral, todos os mtodos de ateno farmacutica disponveis advm de adaptaes do mtodo clinico clssico de ateno sade e do sistema de registro SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan). Na prtica diria o farmacutico atender seus pacientes um a um, em consultas individualizadas. Inicialmente, o objetivo ser coletar e organizar dados do paciente. Para isso utilizam-se tcnicas de semiologia farmacutica e entrevista clnica. aberta uma ficha para registro do atendimento, que ser arquivada no pronturio do paciente. De posse de todas as informaes necessrias, o farmacutico ser capaz de revisar a medicao em uma abordagem clnica e identificar problemas relacionados farmacoterapia presentes e potenciais do paciente. Ser elaborado ento um plano de cuidado em conjunto com o paciente, que pode incluir intervenes farmacuticas e/ou encaminhamento a outros profissionais. Dever ser entregue ao paciente ao final da consulta a Declarao de Servio Farmacutico1, que registra e materializa o atendimento. Por fim, o farmacutico deve agendar o retorno ou a freqncia de seguimento, a fim de avaliar os resultados de suas condutas. Todo processo reiniciado no surgimento de novos problemas, queixas ou mudanas significativas no tratamento.

Coleta e organizao de dados dos pacientes A consulta farmacutica tem incio com a coleta de dados do paciente. Esta feita por meio de uma anamnese e exame clnico e o paciente a principal fonte das informaes.

Alm do relato que o prprio paciente faz sobre sua sade, seus problemas mdicos e tratamentos em curso, outras informaes podem ser obtidas de familiares e cuidadores ou de outros profissionais da sade. So indispensveis ainda os dados advindos de exames clnicos, laboratoriais, prescries mdicas, entre outros documentos pertencentes ao histrico clnico do paciente.

Durante a entrevista, o farmacutico deve anotar as informaes relevantes de modo a construir o histrico do paciente no pronturio. Deve-se buscar o equilbrio entre escutar e interagir com o paciente e tomar notas enquanto o paciente fala. Com tempo e experincia, o farmacutico ser capaz de dar fluidez ao atendimento, ao mesmo tempo em que registra as informaes, proporcionando ao paciente a sensao de acolhimento e profissionalismo. Identificao de problemas relacionados farmacoterapia O propsito de identificar problemas relacionados farmacoterapia ajudar os pacientes a atingirem suas metas teraputicas e a obterem o mximo benefcio dos medicamentos. Diferente do que se pode pensar, trabalhar com problemas da farmacoterapia no impe ao farmacutico uma viso estreita focada no medicamento. Pelo contrrio, exige do profissional uma viso integral do paciente, sua famlia e relaes sociais, e uma postura voltada para o cuidado e no para o produto.
Um problema do paciente relacionado farmacoterapia sempre possui trs componentes principais:

1. Um evento indesejvel ou o risco de um evento indesejvel vivenciado pelo paciente. O problema pode ter a forma de uma queixa clnica, sinal, sintoma, diagnstico, doena, agravo, disfuno, exames laboratoriais alterados ou uma sndrome. Estes eventos podem ser resultado de condies fisiopatolgicas, psicolgicas, socioculturais ou mesmo econmicas. 2. A farmacoterapia (produtos e/ou regime posolgico) faz parte do problema. 3. H uma relao existente ou suspeita entre o evento e a farmacoterapia. O evento pode ser conseqncia da farmacoterapia, numa relao direta causa-efeito ou pode requerer a adio ou modificao da farmacoterapia para sua resoluo ou preveno. Reviso da medicao com foco nos resultados teraputicos A reviso abrangente da medicao consiste na avaliao sistemtica da necessidade, efetividade e segurana de todos os medicamentos em uso pelo paciente e de sua adeso ao tratamento. Problemas relacionados farmacoterapia Os problemas relacionados farmacoterapia devem ser identificados partindo-se dos achados obtidos na coleta de dados e na reviso da farmacoterapia do paciente. Uma vez identificados todos os problemas do paciente devem ser documentados e ser necessrio estabelecer nveis de prioridades, decidindo que problemas requerem aes mais urgentes. Para isso, uma avaliao bsica inicial de cada problema, identificando sua severidade e at que ponto o problema est ativo ou controlado ser necessria. A avaliao da farmacoterapia gera uma lista de problemas a serem resolvidos, com uma determinada ordem de prioridade entre eles.

Elaborao do plano de cuidado O objetivo do plano de cuidado, ou plano de intervenes, determinar em conjunto com o paciente como manejar adequadamente seus problemas de sade utilizando a farmacoterapia e tudo que deve ser feito para que o plano seja cumprido. Este ser composto de trs partes: metas teraputicas, intervenes voltadas aos problemas relacionados farmacoterapia e o agendamento das avaliaes de seguimento. Uma vez que todas as metas teraputicas esto claras e definidas, so delineadas as intervenes farmacuticas necessrias. Entende-se como interveno farmacutica o ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais de sade, que visa resolver ou prevenir problemas relacionados farmacoterapia e garantir o alcance das metas teraputicas. Cada interveno deve ser individualizada de acordo com a condio clnica do paciente, suas necessidades e problemas relacionados farmacoterapia. O delineamento de uma interveno deve considerar as opes teraputicas disponveis e deve ser feito em colaborao com o paciente e, quando apropriado, com seu familiar, cuidador ou mdico responsvel. Alm disso, todas as intervenes devem ser documentadas. Seguimento e avaliao de resultados Trs atividades essenciais compem o seguimento do paciente: avaliao dos resultados teraputicos e evoluo clnica do paciente, avaliao do alcance das metas teraputicas e identificao de novos problemas. Nas consultas de retorno, o farmacutico ter a possibilidade de verificar as mudanas de comportamento do paciente, da prescrio mdica, dos exames laboratoriais e dos relatos do paciente sobre seus sintomas. Para cada indicao, um plano de cuidado, com metas teraputicas definidas, medidas nofarmacolgicas e farmacoterapia especficas. Para cada plano de cuidado, um prazo determinado de seguimento e a observao clnica de mudanas em sinais, sintomas, exames laboratoriais e na percepo do paciente sobre sua sade (desfechos). O registro da evoluo do paciente no pronturio pode ser feito de vrias formas. O modo de registro mais comum no Brasil segue o acrnimo SOAP, em que as informaes de cada consulta de retorno so anotadas em ordem cronolgica (com data da consulta e tempo) e de forma definida: S dados subjetivos do paciente, O dados objetivos do paciente, A avaliao farmacutica, P plano e condutas realizadas pelo farmacutico. SOAP S = Subjetivo: registra o ponto de vista do doente para alm das queixas, os sentimentos. O = Objetivo: traduz o ponto de vista do mdico, com dados registrados sem vis, incluindo os resultados de testes de diagnsticos. A = Avaliao: identifica o problema e o seu grau de resoluo data. A formulao dos problemas deve ser o mais preciso possvel, evitando-se conjecturas com base em dados para alm dos disponveis: pode ser um sintoma ou um sinal. O problema deve constituir um fato clinico, excluindo duvidas, interrogaes ou negaes, porque uma hiptese reduz a amplitude da investigao clinica. A hiptese diz respeito ao mdico que a coloca e no ao doente. o A que alimenta a lista de problemas, excluso feita

s situaes agudas auto-limitadas e que no apresentam relevncia para o seguimento futuro do doente. P = Plano: prope as medidas teraputicas, os pedidos de exames complementares de diagnstico, a referenciao e o aconselhamento feito, e agenda a prxima consulta de reavaliao. O plano deve questionar a importncia do problema para o doente, para alm das investigaes a empreender. O SOAP um sistema racional de registro por duas razes principais: primeiro, porque a traduo escrita resumida, objetiva e despida de detalhes suprfluos, de um episodio de consulta e, segundo, porque as suas componentes S O A P se podem correlacionar com os passos da consulta. Poder-se- acrescentar uma terceira, que a harmonia na cascata: Consulta ----- Registro -------- Codificao. RESFRIADOS E GRIPE Apesar dos resfriados serem alto-limitantes, muitas pessoas optam pelo uso de OTCs para o alivio dos sintomas.

Idade: estabelecer quem o paciente (adulto ou criana) ir influenciar na deciso do farmacutico sobre a necessidade de uma consulta mdica e a escolha do tratamento. Crianas so mais susceptveis complicaes do que adultos.

Durao: Os pacientes podem descrever um incio rpido dos sintomas ou um incio gradual ao longo de vrias horas, sendo o primeiro mais comum em gripes e o ltimo do resfriado comum. Essas orientaes so gerais e no so definitivas. Os sintomas do resfriado comum geralmente duram de 7-14 dias. Alguns sintomas, como a tosse podem persistir aps o pior momento do resfriado. Sintomas o Nariz entupido e coriza: O fluido inicialmente claro e fluido, seguido pela produo de muco espesso. A congesto nasal ocorre pela dilatao dos vasos sanguineos; o Espirros e tosses; o Dores e dor de cabea: Pacientes com gripe podem apresentar dor no corpo; o Temperatura alta; o Dor de garganta; o Dor de ouvido: uma complicao comum de resfriados, especialmente em crianas; o Dor facial e dor de cabea frontal: Podem significar sinusite; o Gripe: deve ser realizada a diferenciao entre gripe e resfriado. A gripe considerada quando h temperatura maior ou superior a 38, no

mnimo um sintoma respiratrio (como tosse, dor de garganta) e um sintoma constitucional (dor de cabea). A gripe comea de uma hora para outra. Pode ser complicada por infeces bacterianas secundrias (pneumonia); o Asma
Histrico Pessoas com casos de bronquite crnica devem ser aconselhadas a procurar o mdico se tiverem um quadro ruim de gripe ou resfriado, pois muitas vezes isso pode exarcebar sua bronquite. Medicao atual O farmacutico deve ter conhecimento de todos os medicamentos que o paciente utiliza para que no haja interao.

APS O FARMACUTICO TER RECOMENDADO O TRATAMENTO, ELE DEVE ORIENTAR O PACIENTE A PROCURAR O MDICO DENTRO DE 10 A 14 DIAS CASO OS SINTOMAS NO DESAPAREAM! Conduta Descongestionantes: Aqueles que possuem atividade simpatomimtica podem ser teis para melhorar a congesto nasal. Eles agem por causar uma vasoconstrio nos vasos da mucosa nasal. O paciente no deve usar este produto por mais de 7 dias pois pode causar dependncia. No devem ser usados por hipertensos, pois podem elevar a presso arterial e nem por diabticos, pois aumentam a glicemia; Antihistaminicos: Podem reduzir a coriza e os espirros. Podem causar sonolncia. No devem ser usados por pacientes com hipertrofia prosttica pois aumenta o quadro de reteno urinria.

Gotas ou spray? Sprays nasais so mais indicados para adultos e crianas acima de 6 anos de idade porque as pequenas partculas contidas no spray podem atingir uma grande rea de superfcie. Gotas so mais facilmente engolidas, o que aumenta a possibilidade de efeitos sistmicos. Para crianas abaixo de 6 anos, so preferidas as gotas porque em crinas muito pequenas as narinas no so suficientemente grandes para permitir um uso eficaz do spray. Case 1 Mrs Allen, a regular customer in her late sixties, asks what you can recommend for her husband. He has a very bad cold; the worst symptoms are his blocked nose and sore throat. Although his throat feels sore, she tells you there is only a slight reddening (she looked this morning). He has had the symptoms since last night and is not feverish. He does not have earache but has complained of a headache. When you ask her if he is taking any medicines, she says yes, quite a few for his heart. She cannot remember what they are called. You check the PMR and find that he is taking aspirin 75 mg daily, ramipril 5 mg daily, bisoprolol 10 mg daily and simvastatin 40 mg daily. Mrs Allen asks you if its worth her husband taking extra vitamin C as shes heard this is good for colds. She wondered if this might be better than taking yet more medicines. The pharmacists view The patients symptoms indicate a cold rather than flu. He is concerned most with his congested nose and sore throat. He is taking a number of medications, which indicate that oral sympathomimetics would be best avoided. You could recommend that he take regular simple painkillers or suck a soothing lozenge or pastille for his sore throat and that he try a topical decongestant or an inhalation to clear his blocked nose. The symptoms may take about 1 week before they start to clear. You offer these alternatives to Mrs Allen to see what she thinks her husband might prefer. You explain that taking vitamin C might reduce the time taken for the cold to get better by about half a day. You show her some vitamin C products and tell her their cost. You also ask if Mr Allen has had a flu jab as he is in an at-risk group.

The doctors view The advice given by the pharmacist is sensible. A simple analgesic such as paracetamol could help both the headache and sore throat. The development of sinusitis at such an early stage in an infection would be unlikely but it would be wise to enquire whether his colds are usually uncomplicated and to ascertain the site of his headache. The patients view I came to the pharmacist because we didnt want to bother the doctor. The pharmacist asked me about which symptoms were causing Pete (my husband) the biggest problem and he gave me a choice of what to use. I wanted to know what he thought about vitamin C and he told me about how it might make the cold shorter. In the end though I decided not to bother with it because it would have been quite expensive with the other medicines as well, especially as it was unlikely to make that much difference. I thought I would give him some fresh orange juice instead. Case 2 A man comes into the pharmacy just after Xmas asking for some cough medicine for his wife. He says that the medicine needs to be sugar-free as his wife has diabetes. On listening to him further, he says she has had a dreadful cough that keeps her awake at night. Her problem came on 5 days ago when she woke in the morning, complaining of being very achy all over and then became shivery, and developed a high temperature and cough by the evening. Since then her temperature has gone up and down and she hasnt been well enough to get out of bed for very long. She takes glipizide and metformin for her diabetes and he has been checking her glucometer readings, which have all been between 8 and 11 a little higher than usual. The only other treatment she is taking is atorvastatin; she is not on any antihypertensives. He tells you that she will be 70 next year. The pharmacists view The history indicates flu. It would be best for this woman to be seen by her GP. She has been ill for 5 days and has been mostly bedbound during this time. There are several features that suggest she might be at higher risk from flu. I would suggest that her husband call the doctor out to see her, as she does not sound well enough to go to the surgery. Sometimes people are reluctant to call the doctor as they feel they might be bothering the doctor unnecessarily. The pharmacists support is often helpful. The doctors view The infection is likely to be flu. She is in the higher-risk group for developing complications (age and diabetes), so it would be reasonable to advise referral. Most cases of flu usually resolve within 7 days. The complications can include acute otitis media, bacterial sinusitis, bacterial pneumonia and less commonly, viral pneumonia and respiratory failure. In the USA there are 110 000 admissions per year for influenza with about 20 000 influenza-related deaths. Over 90% of these deaths have been in those over 65. In this situation the doctor would want to check her chest for signs of a secondary infection. A persisting or worsening fever would point to a complication developing. There would be little point in prescribing an antiviral, e.g. zanamivir, as it is only effective if started within 2 days of symptom onset. One review has found it to be effective in reducing the duration of flu symptoms by about 1 day if started soon enough. It would also be advisable to check whether or not her husband had had the flu

vaccine. The incubation time for flu is 14 days and adults are contagious from the day before symptoms start until 5 days after the onset of symptoms. AFTAS lceras na boca so extremamente comuns. Elas so classificadas como aftas (maior ou menor) ou lceras herpetiformes. A maioria dos casos (mais de trs quartos) so aftas menores, que so auto-limitantes. Podem ocorrer devido a uma variedade de causas incluindo a infeco, traumatismo e alergia a drogas. No entanto, ocasionalmente aftas podem aparecer como sintoma de uma doena grave, tal como carcinoma. O farmacutico deve estar ciente dos sinais e caractersticas que indicam as condies mais graves.

As aftas menores normalmente duram menos que uma semana e as maiores entre 10 a 30 dias. Qualquer lcera na boca que tem persistido por mais de 3 semanas requer encaminhamento imediato para o dentista ou mdico, pois uma lcera de to longa durao podem indicar patologias graves, como carcinoma. O cncer de boca mais comum em fumantes. Dentaduras mal ajustadas podem ser uma causa de aftas. Estresse e fatores emocionais no trabalho ou em casa podem precipitar um retorno ou um atraso na cura, mas no parece ser causal. O fator mais comum a alergia alguns alimentos. A dor geralmente ocasionada por aftas maiores pode fazer com que o paciente tenha dificuldade em comer, resultando em perda de peso. Medicao O farmacutico deve ter conhecimento de qualquer medicamento que o paciente faz uso, uma vez que as aftas podem ser efeitos colaterais de alguns medicamentos (um exemplo o AAS).

Se no houver melhora aps uma semana, o paciente dever procurar o mdico. Bochechos com Gluconato de Clorexidina: ajuda a prevenir uma infeco secundria, porm, no previne a recorrncia. O uso prolongado pode manchar os dentes. O bochecho deve ser realizado 2 vezes ao dia com 10mL da soluo por 1 minuto. Corticosterides tpicos: a hidrocortisona age localmente na afta, reduzindo a inflamao e a dor e reduz o tempo de cura. Antes da afta aparecer, h uma sensao de formigamento e o tratamento deve comear em seguida. Analgsicos locais: Benzidamina em spray; Anestsicos locais: promovem apenas um alivi temporrio da dor.

INSNIA Produtos OTC que induzem o sono (os anti-histamnicos difenidramina e prometazina) podem ajudar durante o perodo de transio e tambm pode ser til em problemas do sono transientes e peridicos.

A depresso uma causa importante de insnia. Algumas vezes o paciente pode declarar no ter problemas para dormir, mas pode acordar muito cedo e no conseguem voltar a dormir. Ansiedade tambm uma importante causa de insnia. As pessoa no conseguem dormir por cauda de uma mente hiperativa. Durao Os distrbios do sono so classificados como: transitrio (dias), curto prazo (at 3 semanas) ou crnica (mais de 3 semanas). Todos os casos crnicos devem ser encaminhados ao mdico.

Alguns medicamentos podem causar ou contribuir para a insnia, como descongestionantes, fluoxetina, corticosterides, supressores de apetite, fenitoina e teofilina.

Medicao Deve haver uma melhora em poucos dias: encaminhar para um mdico caso os sintomas no desapaream dentro de 1 semana. Antihistamincos: os anti-histamnicos reduzem a latncia do sono (o tempo necessrio para adormecer) e tambm reduzem o acordar noturno. Eles devem ser tomados 20-30 min antes de dormir e podem ser recomendados para adultos e crianas com mais de 16 anos. No devem ser usados por mais de 7-10 noites consecutivas pois podem causar tolerncia. Benzodiazepnicos