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Antidepressivos Tricíclicos

Incluído em 15/02/2005

Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor e,


conseqüentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global. Como vimos
anteriormente, são vários os fatores que contribuem para a etiologia da depressão
emocional e, entre eles, destaca-se cada vez mais a importância da bioquímica cerebral.

Acredita-se que o efeito antidepressivo se dê às custas de um aumento da disponibilidade


de neurotransmissores no SNC, notadamente da serotonina (5-HT), da noradrenalina ou
norepinefrina (NE) e da dopamina (DA). Ao bloquearem receptores 5HT2 os antidepressivos
também funcionam como antienxaqueca.

Este aumento de neurotransmissores na fenda se dá através do bloqueio da recaptação da


NE e da 5HT no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase
(MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores.

Será, portanto, nos sistemas noradrenérgico o serotoninérgico do Sistema Límbico o local


de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.

Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:


1 - Antidepressivos Tricíclicos e Tetracíclicos (ADT)
2 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
3 - Antidepressivos ISRS
4 - Antidepressivos Atípicos

O local de ação dos ADT é no Sistema Límbico aumentando a NE e a 5HT na fenda


sináptica. Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica é
conseguido através da inibição na recaptação destas aminas pelos receptores pré-
sinápticos.

Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número de
receptores pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a
liberação de NE. Desta forma, quanto menor o número destes receptores, menor seria sua
estimulação e, conseqüentemente, mais NE seria liberada na fenda.

A - FARMACOCINÉTICA
Os ADT sofrem metabolização hepática por oxidação e hidroxilação numa via metabólica,
noutra via sofrem dimetilação originando metabólitos também ativos. Eles têm uma forte
tendência em ligar-se às proteínas plasmáticas, embora a fração livre tenha também uma
grande importância na ação terapêutica. Apenas 5% da dose ingerida é excretada em sua
forma original.

Como os metabólitos dos ADT são ativos terapeuticamente, as diferenças individuais de


metabolização fazem com que as doses equivalentes prescritas resultem, com freqüência,
em níveis plasmáticos discrepantes de uma pessoa para outra.
O local de ação dos ADT é no Sistema Límbico aumentando a NE e a 5HT na fenda
sináptica.
Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica é conseguido
através da inibição na recaptação destas aminas pelos receptores pré-sinápticos. Parece
haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número de receptores
pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a liberação de NE.
Desta forma, quanto menor o número destes receptores, menor seria sua estimulação e,
conseqüentemente, mais NE seria liberada na fenda.

Portanto, dois mecanismos relacionados à recaptação; um inibindo diretamente a


recaptação e outro diminuindo o número dos receptores.

Alguns autores tentam relacionar subtipos de depressão de acordo com o envolvimento do


sistema serotoninérgico ou noradrenérgico. Teríamos então, bioquímica e
farmacologicamente, a depressão por déficit de 5HT, considerada depressão ansiosa e a
depressão por déficit de NE, depressão inibida.

Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência


para a obtenção dos resultados terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos
após um período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias.

Os ADT são potentes anticolinérgicos e por esta característica seus efeitos colaterais são
explicados. Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não
acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da
droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento
antes dos resultados desejados. Daí a importância na orientação ao paciente.

B - EFEITOS COLATERAIS
1 - OFTALMOLÓGICOS
Pode-se observar com certa freqüência alguma dificuldade de acomodação visual
dependendo da dose do ADT, fato que não chega a ser importante ao ponto de obrigar uma
interrupção no tratamento. Midríase também é uma ocorrência que pode ser observada.

2 - GASTRINTESTINAIS
Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses terapêuticas dos ADT.
Embora incômoda, esse sintoma pode perfeitamente ser suportável e em casos mais
severos podemos ter como conseqüência gengivite e mesmo glossite. Constipação
intestinal também acontece em quase 100% da vezes e é resolvido com a mudança no
hábito alimentar ou com a utilização de laxantes.

3 - CARDIOCIRCULATÓRIOS
Os ADT podem provocar, principalmente no início do tratamento, um aumento na
freqüência cardíaca mas as taquicardias importantes são de ocorrência rara. Podemos
observar, às vezes, um aumento do intervalo PR, do complexo QRS ou do intervalo QT no
ECG. Estas alterações são moderadas e não têm significado clínico. Devem ser
considerados com mais seriedade os pacientes portadores do bloqueio AV anterior ao
tratamento com ADT.

Embora tenha havido grandes preocupações no passado em relação ao potencial disrítmico


dos ADT, na realidade, hoje se constata que podem ter uma atuação até antiarrítmica, com
efeitos semelhantes aos quinidínicos. Portanto, pacientes em uso de quinidina ou
procainamida poderão eventualmente ter suas doses diminuídas quando associamos aos
ADT.
Outro efeito circulatório que pode molestar o paciente é a ocorrência de hipotensão
postural, também perfeitamente suportável e que não exige mudança na posologia.

4 - ENDOCRINOLÓGICO
Alguns trabalhos apontam um aumento nos níveis de prolactina e, paradoxalmente, outros
autores demonstram diminuição e outros ainda, níveis inalterados. A mesma disparidade
encontramos em relação aos trabalhos sobre alterações dos hormônios tereoideanos.

Em relação ao eixo hipófise-suprarenal também não há nada conclusivo. A maioria dos


autores concorda em que não há alterações neste sistema. Entretanto, parece ser relevante
o aumento nos níveis de hormônio do crescimento com o uso de desipramina, um
metabólito da imipramina.

5 - GENITURINÁRIO
A retenção urinária pode ser observada, principalmente, em pacientes homens e
portadores de adenoma de próstata. Embora deva ser dado mais atenção à estes
pacientes, tal ocorrência não é contra-indicação absoluta ao uso dos ADT. Com muita
freqüência encontramos disúria em ambos os sexos.

Na esfera sexual podemos ter uma diminuição da libido, retardamento do orgasmo e mais
raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como freqüentemente na depressão a libido já
se encontra diminuída ou até abolida, com a melhora do quadro afetivo pelos ADT o
paciente notar comumente uma melhora desta função, ao contrário do que poderíamos
esperar se considerarmos apenas os efeitos colaterais.

6 - SISTEMA NERVOSO CENTRAL


A sedação inicial e sonolência são encontrados no início do tratamento, diminuindo
sensivelmente após os 6 primeiros dias. Em doses terapêuticas a insônia, agitação e
aumento da ansiedade não são comuns de se observar.

Em pacientes mais idosos podemos encontrar a chamada "síndrome anticolinérgica central"


com agitação, confusão mental, delírios e alucinações. Daí considerar-se a utilização de
doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas pode ocorrer convulsões do
tipo generalizada devido aos fato dos ADT diminuírem o limiar convulsígeno.

7 - ALTERAÇÕES GERAIS
Tremores finos das mãos são observadas com certa freqüência e respondem muito bem aos
betabloqueadores (Propranolol). Sudorese excessiva pode também incomodar o paciente
mas não necessita cuidados especiais.

É comum um ganho de peso e, às vezes, os pacientes referem impulso para comer doces.
Apesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicídios não revelam
maiores explicações.

C - INTOXICAÇÃO
Sinais de intoxicação começam a aparecer quando a ingestão de ADT ultrapassa 500
mg/dia, porém, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg(10).
Na intoxicação por ADT podemos encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia,
convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca,
parada cardíaca e morte.
AMITRIPTILINA Amytril, Tryptanol
CLOMIPRAMINA Anafranil
IMIPRAMINA Imipra, Tofranil
MAPROTILINA Ludiomil
NORTRIPTILINA Pamelor

Tendo em vista a grande afinidade protêica dos ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é
muito difícil. Nos casos de intoxicação está indicado o uso de anticolenesterásicos
(Prostigmina IM ou EV) e medidas de sustentação geral.

AMITRIPTILINA

AMITRIPTILINA
AMYITRIL
TRYPTANOL

Embora não tenha sido descrito o exato mecanismo de ação da Amitriptilina no tratamento
da depressão, calcula-se que os antidepressivos tricíclicos aumentam a concentração na
sinapse de norepinefrina ou de serotonina no sistema nervoso central, ao bloquear sua
recaptação pela membrana neuronal pressináptica.

A amitriptilina parece ser mais potente no bloqueio da serotonina. Recentes investigações


com antidepressivos mostram uma dessensibilização dos receptores da serotonina e dos
alfa-adrenérgicos ou beta-adrenérgicos.

Calcula-se que a ação antidepressiva se relaciona melhor com as mudanças nas


características dos receptores, produzidos pela administração crônica dos antidepressivos
tricíclicos, que com o bloqueio da recaptação dos neurotransmissores; isto explica o atraso
de 2 a 4 semanas na resposta terapêutica.

Também aparecem importantes efeitos antimuscarínicos periféricos e centrais devido a sua


potente e alta afinidade de união aos receptores muscarínicos; efeitos sedantes por sua
grande afinidade de união pelos receptores H1 dahistamina e possíveis efeitos depressores
miocárdicos semelhantes aos produzidos pela quinidina.

É bem e rapidamente absorvida por via oral. Metaboliza-se exclusivamente no fígado e seu
metabólito ativo é a nortriptilina. A união a proteínas é elevada no plasma e em tecidos
(96%). A eliminação é principalmente renal, durante vários dias, e não é dializável por sua
alta união às proteínas. Sua meia-vida é de 10 a 50 horas. É um dos antidepressivos
tricíclicos com maior efeito sedante.

Indicações
Síndrome depressiva maior, doença maníaco-depressiva, distúrbios depressivos na psicose.
Estados de ansiedade associados com depressão. Depressão com sinais vegetativos. Dor
neurogênica: em dose de até 100mg/dia em dor crônica grave (câncer, doenças
reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética).

Dose
A dosagem deve ser individualizada para cada paciente. Embora com a dose inicial se
possa produzir uma ação sedante, são necessárias de 1 a 6 semanas de tratamento para se
obter a resposta antidepressiva desejada. No tratamento de manutenção, a dose diária
pode ser reduzida para, em geral, 1 só dose ao deitar, durante 6 meses a 1 ano. Em
pacientes de idade avançada, adolescentes ou pacientes com doença cardiovascular é
preferível fracionar a dose.

Dose usual para adultos: oral, inicialmente 25mg, 2 a 4 vezes ao dia, ajustando logo a
dosagem. Dose máxima em pacientes ambulatoriais: até 150mg/dia. Hospitalizados: até
300mg/dia. De idade avançada: até 100mg/dia. Em adolescentes, inicialmente 10mg, 3
vezes ao dia e 20mg ao deitar, ajustando logo a dose, até um máximo de 100mg/dia. Doses
geriátricas usuais: inicialmente 25mg ao deitar, ajustando a dose até um máximo de 10mg
3 vezes ao dia e 20mg ao deitar.

Reações adversas
Visão turva, movimentos de mastigação, sucção, linguais; movimentos incontrolados das
pernas ou braços; confusão, delírio, alucinações. Constipação, principalmente em idosos.
Dificuldade ao falar ou engolir. Nervosismo. Agitação. Rigidez muscular. Fotossensibilidade.
Crises convulsivas. Sudorese excessiva. Pirose. Vômitos. As seguintes reações indicarão a
suspensão do tratamento: náuseas, vômitos, diarréia, excitação não habitual, perturbações
do sono.

Precauções
Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas. É possível que se apresente sonolência, portanto é
necessário ter cuidado ao dirigir. A possível secura da boca implicará o uso de um
substituto da saliva para o alívio. Não suspender a medicação de forma brusca. Não se
recomenda seu uso em menores de 12 anos.

Os pacientes de idade avançada necessitam, com mais freqüência, uma redução da dose,
devido à lentificação do metabolismo ou da excreção. Assim mesmo, mostram um aumento
da sensibilidade aos efeitos antimuscarínicos, tais como retenção urinária ou delírio
anticolinérgico.

Interações
Os corticóides, anti-histamínicos ou antimuscarínicos potencializam os efeitos
antimuscarínicos; principalmente os de confusão mental, alucinações e pesadelos. O uso
simultâneo com atropina pode bloquear a detoxificação da atropina, e pode produzir íleo
paralítico. Aumenta a ação dos anticoagulantes por inibição do metabolismo enzimático do
anticoagulante. Potencializa a depressão do SNC, o que diminui o limiar das crises
convulsivas a doses elevadas e diminui os efeitos da medicação anticonvulsiva.

O uso simultâneo com antitireóideos pode aumentar o risco de agranulocitose. Os efeitos


dos antidepressivos tricíclicos podem ser diminuídos quando usados com barbitúricos. A
cimetidina inibe o metabolismo da amitriptilina e aumenta sua concentração plasmática.

Outros depressores do SNC potencializam sua ação. Não é recomendado seu uso com IMAO
devido ao aumento do risco de convulsões graves e crises hipertensivas. Potencializam-se
os efeitos pressores da nafazolina oftálmica, oximetazolina nasal, fenilefrina nasal ou
oftálmica ou xilometazolina nasal. O uso concomitante com drogas simpaticomiméticas
pode potencializar os efeitos cardiovasculares e dar lugar a arritmias, taquicardia ou
hipertensão.
Contra-indicações
É contra-indicada sua prescrição durante o período de recuperação imediato a infarto do
miocárdio. Deverá ser avaliada a relação risco-benefício na presença de alcoolismo ativo ou
tratado, asma, síndrome maníaco-depressiva ou bipolar, distúrbios hemáticos, alterações
cardiovasculares, principalmente em idosos e crianças, glaucoma, disfunção hepática ou
renal, hipertireoidismo, esquizofrenia, crises convulsivas, retenção urinária.

TRYPTANOL® - (PRODOME)
Composição:Cada comprimido contém: cloridrato de amitriptilina 25mg ou 75mg.
Apresentações:Comp. c/2 bl. de 10.
AMITRIPTILINA® - (BASF GENERIX)
Composição:Cada comprimido contém: cloridrato de amitriptilina 25mg.
Apresentações:Comp. emb. c/20 de 25mg.
AMYTRIL® - (CRISTÁLIA)
Composição:Cada comprimido contém: cloridrato de amitriptilina 25mg.
Apresentações:Comp. env. c/10 e bl. c/20.

CLOMIPRAMINA

ANAFRANIL

As ações terapêuticas da Clomipramina são destinadas aos estados depressivos de


etiologia e sintomatologia variáveis: depressão endógena, reativa, neurótica, orgânica,
mascarada e suas formas involutivas; depressão associada à esquizofrenia e transtornos da
personalidade; síndromes depressivas causadas por pré-senilidade ou senilidade, por
condições dolorosas crônicas, por doenças somáticas crônicas; distúrbios depressivos do
humor de natureza psicopática, neurótica ou reativa. Síndromes obsessivo-compulsivas.

Condições dolorosas crônicas. Oral: fobias e ataques de pânico, cataplexia associada a


narcolepsia, enurese noturna (apenas em pacientes acima de 5 anos de idade e desde que
as causas orgânicas tenham sido excluídas), ejaculação precoce. Injetável: fobias, anorexia
nervosa.

Propriedades
A Clomipramina droga inibe a recaptação neuronal de norepinefrina e serotonina (a inibição
da recaptação de 5-hidroxitriptamina é o componente dominante). Também tem
propriedades adrenolíticas a1, anticolinérgicas, anti-histamínicas e anti-serotoninérgicas
(bloqueio do receptor de 5-HT).

Após a administração repetida de 50 a 150mg diários de clomipramina por via IV ou IM, as


concentrações plasmáticas correspondentes ao período de estado são alcançadas na
segunda semana de tratamento e variam de <15 até 391ng/ml para a droga inalterada e
de <15 até 600ng/ml para a DMC (metabólito ativo=desmetilclomipramina), no mesmo
momento.

A Clomipramina é excretada pela urina 2/3 na forma de conjugados hidrossolúveis e


aproximadamente um terço com as fezes. Sua meia-vida é de 12 a 36, horas e fixa-se às
proteínas em 96%. Possui um efeito antimuscarínico e sedante moderado.

Indicações
Estados depressivos de etiologia diversa: depressão associada com esquizofrenia e
distúrbios de personalidade, síndromes depressivas senis ou pré-senis, distimias
depressivas de natureza reativa, neurótica ou psicopática, síndromes obsessivo-
compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos, enurese noturna (a
partir dos 5 anos e prévia exclusão de causas orgânicas).

Dose
A dose e via de administração serão determinadas de forma individual para cada paciente,
de acordo com seu quadro clínico. Em uma primeira etapa objetiva-se obter resultados
ótimos com doses baixas, aumentando de forma cuidadosa, principalmente em jovens e
pacientes idosos, que reagem mais intensamente que os pacientes de idade intermediária.

Em depressões, síndrome obsessivo-compulsiva e fobias - via oral: 1 drágea de 25mg 2 ou


3 vezes ao dia ou um comprimido de 75mg 1 vez ao dia. A dose diária será aumentada de
forma gradual (por exemplo, 25mg ao cabo de alguns dias), 4 a 6 drágeas de 25mg ou 2
comprimidos de 75mg durante a primeira semana de tratamento. Em casos graves podem
ser indicados até 250 mg diários.

Perante a remissão da sintomatologia, deverá ser estabelecida a dose de manutenção de 2


a 4 drágeas de 25mg ou 1 comprimido de 75mg. Via intramuscular: no início do
tratamento, 1 a 2 ampolas de 25mg. A dose será aumentada em 1 ampola diária, até que o
paciente receba de 4 a 6 ampolas ao dia.Uma vez atingida a melhora, diminuir a dose
diária e ao mesmo tempo passar para via oral (dose de manutenção).

Infusão intravenosa: no início, 2 a 3 ampolas (50 a 75mg) 1 vez ao dia, dissolvidas em 250
a 500ml de solução salina isotônica ou glicosada durante 1½ a 3 horas. Diante da melhora
do quadro, continuar com a infusão mais 3 ou 4 dias, e logo passar para via oral com 2
drágeas de 25mg. Ataque de pânico: 10mg/dia em combinação com uma benzodiazepina.
Aumentar a dose até atingir a resposta desejada e suprimir de forma gradual a
benzodiazepina. A dose pode flutuar entre 25 e 100mg.

É recomendado não interromper o tratamento durante 6 meses e reduzir a dose


lentamente durante este período. As doses em geriatria são mais baixas: iniciar com 10mg
diários, podendo aumentar para 30 ou 50mg/dia em 10 dias, que serão mantidos até o final
do tratamento.

Em crianças, inicia-se a terapêutica com 10mg/dia, e ao final de 10 dias aumenta-se a dose


diária para 20mg em crianças de 5 a 7 anos; de 20 a 50mg em crianças de 8 a 14 anos; e
para 50mg ou mais em maiores de 14 anos.Enurese noturna: para crianças de 5 a 8 anos,
de 20 a 30mg/dia; de 9 a 12 anos, 1 a 2 drágeas de 25mg; maiores de 12 anos, 1 a 3
drágeas de 25mg.

Farmacocinética
Absorção. Injetável: a clomipramina é completamente absorvida após injeção
intramuscular. Após administração intravenosa ou intramuscular diária e repetida de doses
entre 50 e 150mg de Clomipramina, atingem-se as concentrações plasmáticas de steady-
state na segunda semana de tratamento. Essas variam de <15 a 447ng/ml para
clomipramina, e de <15 a 669ng/ml para o metabólito ativo desmetilclomipramina. Oral: a
clomipramina é completamente absorvida do trato gastrintestinal.

A biodisponibilidade sistêmica da clomipramina inalterada é reduzida a cerca de 50% pelo


metabolismo hepático de primeira passagem para desmetilclomipramina. A
biodisponibilidade da clomipramina não é significativamente afetada pela ingestão de
alimentos.Apenas o início da absorção pode ser ligeiramente retardado e portanto o tempo
para pico prolongado. As drágeas e os comprimidos de liberação controlada são
bioequivalentes com respeito às quantidades absorvidas.

Durante a administração oral de doses diárias constantes de Clomipramina, as


concentrações plasmáticas de steady-state da clomipramina apresentam elevada
variabilidade entre pacientes. A dose diária de 75mg, administrada tanto como 1 drágea de
Clomipramina 25mg três vezes ao dia, ou como 1 comprimido de Clomipramina SR 75mg
uma vez ao dia, produz concentrações plasmáticas de steady-state entre 20 a 175ng/ml.

As concentrações plasmáticas de steady-state do metabólito ativo desmetilclomipramina


acompanham um padrão similar.Contudo, a uma dose de 75mg de Clomipramina por dia,
essas concentrações são 40 a 85% mais elevadas do que as de clomipramina. Distribuição:
97,6% da clomipramina se ligam a proteínas plasmáticas. O volume de distribuição
aparente é de cerca de 12 a 17 litros/kg de peso corpóreo.

No fluido cerebrospinhal, a concentração é equivalente a cerca de 2% da concentração


plasmática. A clomipramina passa para o leite materno em concentrações semelhantes às
do plasma. Biotransformação: a maior rota de biotransformação da clomipramina é a
desmetilação para desmetilclomipramina.

Adicionalmente, a clomipramina e a desmetilclomipramina são hidroxiladas para 8-hidroxi-


clomipramina e 8-hidroxi-desmetilclomipramina, mas pouco se conhece a respeito de sua
atividade in vivo.

A hidroxilação da clomipramina e da desmetilclomipramina estão sob controle genético


semelhante ao da debrisoquina. Em metabolizadores fracos de debrisoquina, isso pode
levar a altas concentrações de desmetilclomipramina, enquanto as concentrações de
clomipramina são pouco influenciadas.

Eliminação: após administração IM ou IV, a clomipramina é eliminada do plasma com uma


meia-vida terminal média de 25h (de 20 a 40h) ou 18h, respectivamente. A clomipramina
administrada por via oral é eliminada do sangue com uma meia-vida média de 21h (de 13 a
36h), e a desmetilclomipramina com uma meia-vida média de 36h.

Cerca de dois terços de uma dose única de clomipramina são excretados na urina, sob a
forma de conjugados solúveis em água, e aproximadamente um terço nas fezes.A
quantidade de clomipramina inalterada e de desmetilclomipramina excretada na urina é de
cerca de 2% e 0,5% da dose administrada, respectivamente.

Características nos pacientes: em pacientes idosos, graças ao clearance metabólico


reduzido, as concentrações plasmáticas de clomipramina em qualquer dose administrada
são maiores do que em pacientes mais jovens. Os efeitos de insuficiência renal e hepática
na farmacocinética da clomipramina não foram ainda determinados.

Reações adversas
Reações anticolinérgicas: secura na boca, constipação, suores, distúrbios de micção,
distúrbios do SNC, sonolência, fadiga, aumento de apetite. Ocasionalmente podem ocorrer
confusão ou alucinações, distúrbios do sono.
Sistema cardiovascular: hipotensão ortostática, taquicardia sinusal. Sistema gastrintestinal:
náuseas, vômitos, diarréia, anorexia. Ocasionalmente, também, reações alérgicas cutâneas.

Precauções
Deverá ser administrada com cautela em pacientes com distúrbios cardiovasculares;
controlar a pressão arterial, já que em indivíduos hipotensos ou com instabilidade
circulatória pode haver reação de decréscimo da pressão. Dever-se-á ter precaução com
pacientes com hipertireoidismo, com controle do quadro hemático, uma vez que pode
ocorrer agranulocitose. A função hepática e renal deverá ser controlada.

Os pacientes com distúrbios afetivos bipolares podem passar da depressão para a mania;
nestes casos, suspender o tratamento com clomipramina. Diante de uma superdose com
sintomatologia grave, taquicardia, arritmias, estupor, ataxia, rigidez muscular, depressão
respiratória, será necessária a hospitalização do paciente com vigilância contínua do
sistema cardiovascular durante 48 horas.

Interações
Os pacientes que necessitam de um inibidor da monoaminooxidase deverão suspender o
tratamento com clomipramina 15 dias antes de iniciar a dose de IMAO. Pode reduzir ou
anular o efeito anti-hipertensivo de clonidina, guanetidina, betanidina, reserpina e
metildopa. Pode reforçar o efeito cardiovascular dos simpaticomiméticos (epinefrina,
norepinefrina e anfetamina), dando origem a arritmias, taquicardia ou hipertensão.

Administrado em associação com anticolinérgicos ou neurolépticos com efeito


anticolinérgico, podem ocorrer estados de hiperexcitação ou delírio, como ataques de
glaucoma. Também não deverá ser empregado em combinação com antiarrítmicos do tipo
da quinidina.

Se administrada junto com estrogênios, a dose de clomipramina deverá ser diminuída, pois
que os hormônios esteróides inibem o metabolismo destas substâncias, dando origem a
toxicidade, mascarando os efeitos terapêuticos e piorando a depressão.

Ao diminuir o limiar das crises convulsivas com doses elevadas, diminui o efeito da
medicação anticonvulsiva, requerendo, portanto, um ajuste da dose para o controle destas
crises.O uso simultâneo com cimetidina inibe o metabolismo da clomipramina e aumenta a
concentração plasmática, dando origem à toxicidade, podendo ser necessária uma
diminuição da dose do antidepressivo tricíclico.

Contra-indicações
É contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida aos antidepressivos
tricíclicos do grupo das benzodiazepinas. Não deve ser administrada junto com inibidores
da monoaminooxidase, bem como no estado agudo de enfarto do miocárdio.

A relação risco-benefício deverá ser avaliada nos seguintes quadros clínicos: asma, doença
maníaco-depressiva, alterações cardiovasculares, principalmente em crianças ou idosos,
disfunção hepática ou renal, esquizofrenia, crise convulsiva, retenção urinária.

ANAFRANIL® (Novartis)
Composição: cada drág. tem 25 mg de Clomipramina; cada amp. tem 25 mg. de
Clomipramina
ANAFRANIL SR® (Novartis)
Composição: cada comp. de liberação lenta tem 75mg. de Clomipramina
Laboratório: Novartis Biociências S.A.

IMIPRAMINA

IMIPRA
TOFRANIL

A Imipramina é um antidepressivo tricíclico indicado para todas as formas de depressão,


incluindo-se as formas endógenas, as orgânicas e as psicogênicas e a depressão associada
com distúrbios de personalidade ou com alcoolismo crônico. Outras indicações: pânico;
condições dolorosas crônicas; terror noturno; enurese noturna (apenas em pacientes acima
de 5 anos de idade e somente se as causas orgânicas tiverem sido excluídas).

Farmacodinâmica
Grupo terapêutico: antidepressivo tricíclico. Inibidor da recaptação de noradrenalina e
serotonina. Mecanismo de ação: a imipramina tem várias propriedades farmacológicas,
incluindo-se as propriedades alfadrenolítica, anti-histamínica, anticolinérgica e bloqueadora
do receptor serotoninérgico (5-HT). Contudo, acredita-se que a principal atividade
terapêutica da imipramina seja a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina (NA) e
serotonina (5-HT). A imipramina é chamada de bloqueador "misto" da recaptação, isto é,
ela inibe a recaptação da noradrenalina e da serotonina aproximadamente na mesma
extensão.

Farmacocinética
Absorção: o cloridrato de imipramina é rapidamente e quase que completamente absorvido
a partir do trato gastrintestinal. A ingestão de alimentos não afeta a absorção e a
biodisponibilidade. Durante sua primeira passagem pelo fígado, a imipramina, administrada
por via oral, é parcialmente convertida em desmetilimipramina, um metabólito que
também exibe atividade antidepressiva.

Após administração oral de 50mg, 3 vezes ao dia durante 10 dias, as concentrações


plasmáticas médias de steady-state de imipramina e de desmetilimipramina foram de 33-
85ng/ml e 43-109ng/ml, respectivamente. Distribuição: cerca de 86% da imipramina se
ligam a proteínas plasmáticas. As concentrações de imipramina no fluido cerebroespinal e
no plasma são altamente correlacionadas.

O volume aparente de distribuição é de aproximadamente 21L/kg de peso corpóreo. Tanto a


imipramina como seu metabólito desmetilimipramina passam para o leite materno em
concentrações análogas às encontradas no plasma. Biotransformação: a imipramina é
extensivamente metabolizada no fígado.

A molécula é transformada principalmente por desmetilação e, em menor extensão, por


hidroxilação. Ambas as rotas metabólicas estão sob controle genético. Eliminação: a
imipramina é eliminada do organismo com meia-vida média de 19 horas.

Aproximadamente 80% do fármaco são excretados através da urina e cerca de 20% nas
fezes, principalmente na forma de metabólitos inativos. A quantidade de imipramina
inalterada e de seu metabólito ativo desmetilimipramina excretados através da urina são
de 5% e 6%, respectivamente.
Apenas pequenas quantidades são excretadas através das fezes. Características em
pacientes: em função do clearance metabólico reduzido, as concentrações de imipramina
são maiores em pacientes idosos do que em pacientes mais jovens. Em crianças, o
clearance médio e a meia-vida de eliminação não diferem significativamente dos controles
em adultos mas a variabilidade entre pacientes é grande.

Em pacientes portadores de distúrbios renais graves, não ocorrem alterações na excreção


renal da imipramina e de seus metabólitos não-conjugados, biologicamente ativos.
Entretanto, as concentrações plasmáticas de steady-state dos metabólitos conjugados, que
são considerados biologicamente inativos, são elevadas.A importância clínica dessa
descoberta é desconhecida.

Propriedades
É uma benzodiazepina que atua aumentando a concentração de norepinefrina na sinapse
ou de serotonina no SNC, ao bloquear sua recaptação pela membrana neuronal pré-
sináptica. Inibe a recaptação tanto de norepinefrina como de serotonina.

Acredita-se que a ação antidepressiva correlaciona-se melhor com as mudanças nas


características dos receptores provocadas pela administração crônica dos antidepressivos
tricíclicos do que com o bloqueio da recaptação dos neurotransmissores; isso poderia
explicar o atraso de 2 a 4 semanas na resposta terapêutica.

Absorve-se bem e com rapidez após a administração oral; seu metabolismo é somente
hepático, com efeito de primeiro passo, e seu metabólito ativo é a desipramina. Sua união
às proteínas é muito elevada no plasma e tecidos. Elimina-se principalmente por via renal.

Indicações
Síndrome depressiva maior, doença maníaco-depressiva, ansiedade associada à depressão
mental. Depressão reativa ou distúrbios distímicos. O cloridrato de imipramina é indicado
como ajuda ao tratamento temporário da enurese noturna em crianças de 6 anos ou
maiores. Tratamento de dor crônica grave (câncer, enxaqueca).

Dose
Em crianças com enurese, uma dose diária superior a 75mg não melhora os resultados. A
prescrição limite usual para crianças é de 2,5mg/kg/dia. Adultos: 25 a 50mg 3 ou 4 vezes
ao dia, com ajuste da dose conforme as necessidades e tolerância. Dose máxima –
pacientes ambulatoriais: 200mg/dia; pacientes internados: 300mg/dia; pacientes de idade
avançada: 100mg/dia.

Crianças de até 6 anos: o uso não é recomendável. Crianças maiores de 6 anos: o uso só é
recomendado para enurese ou a síndrome de déficit de atenção com hiperatividade ou sem
ela. Adolescentes: 25 a 50mg ao dia em várias ingestões, até uma dose máxima de
100mg/dia. Ampolas: IM, até 100mg/dia em doses divididas. Dose máxima: 300mg diários.
Crianças de até 12 anos: o uso não é recomendado.

Reações adversas
Tonturas, sonolência, secura na boca, cansaço ou debilidade, aumento de peso, diarréia,
sudorese excessiva. Visão turva, movimentos de sucção, mastigação, instabilidade,
movimentos lentos, hipotensão, ansiedade. São de incidência rara: taquipnéia, crises
convulsivas, erupção cutânea, prurido, irritabilidade, rigidez muscular grave, dor de
garganta.
Precauções
Deve ser ingerido junto com os alimentos para reduzir a irritação gastrintestinal. São
necessárias de 2 a 6 semanas de tratamento para obter-se os efeitos antidepressivos.
Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas; possível sonolência, motivo pela qual se deve ter
precaução ao dirigir.

Não suspender a medicação de forma abrupta, porém gradualmente. Seu uso não é
recomendável para crianças menores de 12 anos, exceto no tratamento da enurese em
crianças maiores de 6 anos. Os pacientes de idade avançada geralmente necessitam de
redução da dose, devido à lentidão do metabolismo ou da excreção.

Interações
Os corticóides, amantadina, anti-histamínicos ou antimuscarínicos intensificam os efeitos
antimuscarínicos, principalmente confusão mental, alucinações e pesadelos. Pode bloquear
a desintoxicação da atropina, diminuir o umbral das crises convulsivas e, assim, reduzir os
efeitos da medicação anticonvulsiva.

A cimetidina pode inibir o metabolismo da imipramina e aumentar sua concentração


plasmática. O uso simultâneo com guanetidina ou clonidina pode diminuir os efeitos
hipotensores destes medicamentos. Os anticoncepcionais orais que contêm estrogênios
podem aumentar a biodisponibilidade da imipramina.

O haloperidol, as fenotiazinas ou os tioxantenos prolongam e intensificam o efeito dos


antidepressivos tricíclicos. O uso de metilfenidato aumenta as concentrações de
imipramina. Não é recomendável o uso simultâneo com inibidores da MAO, devido ao
aumento do risco de episódios hiperpiréticos, convulsões graves, crises hipertensivas.
Aumenta os requerimentos de riboflavina e potencializa os efeitos cardiovasculares das
drogas simpaticomiméticas, o que origina arritmias, taquicardia ou hipertensão grave.

Contra-indicações
Não deve ser usada durante o período de recuperação, imediatamente após enfarte de
miocárdio. A relação risco-benefício deve ser avaliada na presença de alcoolismo, asma,
doença maníaco-depressiva, distúrbios sangüíneos, alterações cardiovasculares (idosos ou
crianças), distúrbios gastrintestinais, doença genito-urinária, disfunção hepática ou renal,
esquizofrenia e retenção urinária.

TOFRANIL® - (NOVARTIS)
Composição:Cada drágea contém 10 ou 25mg de Imipramina.
TOFRANIL PAMOATO® - (NOVARTIS)
Composição: Cada cápsula contém pamoato de imipramina, correspondente a 75 ou 150mg
de cloridrato de imipramina
IMIPRA® - (CRISTÁLIA)
Composição: Cada comprimido contém: cloridrato de imipramina 10mg e 25mg

MAPROTILINA (tetracíclico)

LUDIOMIL

O tratamento com Maprotilina não deve ser interrompido sem o conhecimento do médico.
Os efeitos indesejáveis de Maprotilina são leves e transitórios e, normalmente,
desaparecem durante o tratamento ou após a redução da dose. Pacientes idosos são mais
sensíveis. Ocasionalmente podem ocorrer tontura, dor de cabeça, vertigem, cansaço
transitório, sonolência, secura da boca, vermelhidão de pele, urticária (às vezes
acompanhada de febre), náuseas, vômitos, alterações da pressão arterial, aumento da
freqüência cardíaca, transpiração, aumento de peso.

Informe ao seu médico caso ocorra qualquer reação; ele lhe dará a orientação adequada.
Antes de iniciar o tratamento, informe ao médico sobre qualquer outro medicamento que
você esteja tomando. Enquanto estiver em tratamento, o paciente não deve ingerir bebidas
alcoólicas.

Farmacodinâmica
Maprotilina é um antidepressivo tetracíclico que exibe uma série de propriedades
terapêuticas comuns aos antidepressivos tricíclicos. Apresenta um espectro de ação bem
equilibrado, melhorando o humor e aliviando a ansiedade, a agitação e o retardamento
psicomotor. Maprotilina influencia favoravelmente os sintomas somáticos dos quadros de
depressão mascarada.

A Maprotilina difere estrutural e farmacologicamente dos antidepressivos tricíclicos. Possui


efeito inibidor potente e seletivo sobre a recaptação da noradrenalina nos neurônios pré-
sinápticos, nas estruturas corticais do sistema nervoso central, mas quase não exerce
efeito inibidor na recaptação da serotonina. A Maprotilina apresenta afinidade de fraca a
moderada pelos adrenoceptores alfa-1 centrais, acentuada atividade inibitória com os
receptores H1 de histamina e um efeito anticolinérgico moderado.

O envolvimento durante tratamento a longo prazo de alterações na reatividade funcional


do sistema neuroendócrino (hormônio de crescimento, melatonina, sistema endorfinérgico)
e/ou neurotransmissores (noradrenalina, serotonina, GABA) é também considerado no
mecanismo de ação.

Farmacocinética
Absorção e concentrações sangüíneas: após a administração oral dos comprimidos
revestidos, o cloridrato de Maprotilina é lenta, porém completamente absorvido. A
biodisponibilidade absoluta média é de 66-70%. Em 8 horas, após uma dose oral de 50mg,
são obtidos os picos de concentração plasmática de 48-150nmol/litro (13-47ng/ml). A
aplicação intravenosa em bolus de uma dose de 50mg de Maprotilina produziu, após uma
hora, concentrações de 54-182nmol/litro (17-57ng/ml).

Após administração oral ou intravenosa repetida diária de 150mg de Maprotilina são


atingidas, durante a segunda semana de tratamento, concentrações plasmáticas de
steady-state de 320-1.270nmol/litro (100-400ng/ml), independente da dose diária ter sido
administrada em forma única ou em três frações.

As concentrações no steady-state são linearmente proporcionais à dose, embora as


concentrações variem muito de uma pessoa para outra. Distribuição: o coeficiente de
partição da Maprotilina entre o sangue e o plasma é 1,7. O volume médio de distribuição
aparente é de 23-27 litros/kg.

A Maprotilina liga-se a proteínas plasmáticas em 88 a 90%, independentemente da idade


ou enfermidade do paciente. As concentrações no fluido cerebrospinhal são de 2-13% das
concentrações séricas. Biotransformação: Maprotilina é amplamente metabolizado; apenas
2 a 4% da dose são eliminados de forma inalterada através da urina. O principal metabólito
é o desmetil derivado, farmacologicamente ativo.

Há muitos metabólitos hidroxilados e/ou metoxilados, de menor importância, que são


excretados como conjugados através dos rins.Eliminação: a Maprotilina é eliminada do
sangue com meia-vida média de 43-45 horas. O clearance sistêmico médio encontra-se
entre 510 e 570ml/min. Em 21 dias cerca de dois terços de uma dose única são excretados
através da urina, predominantemente como metabólitos livres e conjugados, e cerca de um
terço nas fezes.

Características em pacientes: as concentrações no steady-state em pacientes idosos (idade


acima de 60 anos) apresentam-se mais altas do que em pacientes mais jovens, quando
recebem as mesmas doses; a meia-vida de eliminação aparente é mais longa e a dose deve
ser reduzida à metade. Na insuficiência renal (clearance de creatinina entre 24-37ml/min),
desde que a função hepática ainda esteja normal, a meia-vida de eliminação e excreção
renal da Maprotilina é pouco afetada.A eliminação dos metabólitos pela urina é reduzida,
mas isso é compensado pela maior eliminação via bile.

Indicações
Depressão: endógena e depressão de início tardio (involutiva). Depressão psicogênica,
reativa e neurótica, depressão por exaustão. Depressão somatogênica. Depressão
mascarada. Depressão na menopausa.

Outros transtornos depressivos: caracterizados por ansiedade, disforia ou irritabilidade;


estados apáticos (especialmente nos idosos); sintomas psicossomáticos e somáticos com
depressão e/ou ansiedade subjacentes.

Dose
Em pacientes que respondam inadequadamente à medicação oral ou em casos refratários
de depressão, Maprotilina deve ser aplicado em injeção IV. Comprimidos: determinar o
esquema de tratamento individualmente e adaptar às condições e à resposta do paciente,
por exemplo, pela elevação da dose noturna e ao mesmo tempo diminuindo-se as doses
administradas durante o dia ou, alternativamente, pela administração de apenas uma dose
diária.

Após considerável melhora dos sintomas pode-se tentar reduzir a dose. Se os sintomas
piorarem novamente a dose deve ser imediatamente elevada ao nível original. Os
comprimidos de Maprotilina devem ser ingeridos inteiros, com líquido suficiente. Não
exceder a dose diária de 150mg. Depressão leve a moderada (especialmente em pacientes
de ambulatório): doses de 25mg 1-3 vezes ao dia ou 25-75mg uma vez ao dia, dependendo
da gravidade dos sintomas e da resposta do paciente.

Depressão grave (especialmente em pacientes hospitalizados): doses de 25mg três vezes


ao dia ou 75mg uma vez ao dia. Se necessário, a dose diária pode ser elevada
gradualmente até um máximo de 150mg, a serem administrados tanto em doses
fracionadas quanto em dose única, dependendo da tolerância da resposta do paciente.
Outros transtornos depressivos. Crianças e adolescentes: inicialmente recomendam-se
10mg três vezes ao dia ou 25mg uma vez ao dia.

Pacientes idosos: em geral são recomendadas doses mais baixas. Inicialmente 10mg três
vezes ao dia ou 25mg uma vez ao dia. Se necessário, a dose diária pode ser elevada
gradualmente, em pequenos incrementos, até a 25mg três vezes ao dia ou a 75mg uma
vez ao dia, dependendo da tolerância e da resposta.

Injetável: em pacientes que não respondam adequadamente à medicação oral ou em casos


refratários de depressão, Maprotilina pode ser administrado por via intravenosa.
Determinar o esquema de tratamento individualmente e adaptá-lo às condições e à
resposta do paciente.

São recomendadas doses diárias de 25-100mg por infusão intravenosa. Os conteúdos de 1-


2 ampolas (25-50mg) devem ser diluídos com 250ml de solução salina isotônica ou solução
de glicose e infundidas durante um período de 1,5-2 horas.Quando for indicada uma dose
mais alta, infundir 75-150mg (3-6 ampolas) em 500ml em uma das soluções mencionadas
acima, durante um período de 2-3 horas.

Assim que se obtenha resposta terapêutica efetiva (usualmente em 1 a 2 semanas), a


medicação deve ser continuada com doses orais. Não há experiência clínica suficiente para
amparar o uso intravenoso de Maprotilina em crianças.

Contra-indicações
Hipersensibilidade à Maprotilina ou sensibilidade cruzada com antidepressivos tricíclicos.
Transtornos convulsivos ou limiar convulsivo diminuído (ex.: danos cerebrais de etiologia
variada, alcoolismo). Estágio inicial de infarto do miocárdio ou distúrbios da condução
cardíaca. Insuficiência hepática ou renal grave.

Glaucoma de ângulo fechado ou retenção urinária (ex.: causadas por doença prostática).
Tratamento concomitante com inibidor da MAO (vide Interações). Intoxicação aguda com
álcool, hipnóticos, ou fármacos psicotrópicos (vide Interações).

Reações adversas
Os efeitos indesejados são geralmente leves e transitórios, desaparecendo durante o curso
do tratamento ou após a diminuição da dose. As reações adversas não estão sempre
correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou com a dose. Freqüentemente é
difícil distinguir-se certos efeitos adversos dos sintomas da depressão, tais como fadiga,
distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação e boca seca.

Se ocorrerem reações adversas graves, ex.: de natureza neurológica ou psiquiátrica, a


administração de Maprotilina deverá ser suspensa. As reações adversas indicadas a seguir
foram relatadas tanto com Maprotilina como com antidepressivos tricíclicos.
Sistema nervoso central. Efeitos psíquicos. Freqüentes: sonolência, fadiga.

Ocasionais: aumento de apetite, inquietação, sedação diurna, ansiedade, agitação, mania,


hipomania, agressividade, alteração da memória diminuída, perturbações do sono, insônia,
pesadelos, agravamento da depressão, concentração prejudicada. Raros: delírios, confusão,
alucinações (particularmente em pacientes idosos), nervosismo.

Casos isolados: ativação de sintomas psicóticos, despersonalização. Efeitos neurológicos.


Freqüentes: sensação de cabeça leve, cefaléia, tremor leve, mioclonia. Ocasionais: tontura,
disartria, parestesias (dormência, formigamento), fraqueza muscular.Raras: convulsões,
ataxia, acatisia. Casos isolados: alterações do ECG, discinesia, falta de coordenação,
dislalia.
Efeitos anticolinérgicos. Freqüente: boca seca. Ocasionais: constipação, sudorese, ondas de
calor, visão borrada, distúrbios da acomodação visual, distúrbios na micção. Casos isolados:
estomatite, cáries dentárias.

Sistema cardiovascular. Ocasionais: taquicardia sinusal, palpitações, hipotensão postural,


alterações do ECG clinicamente irrelevantes em pacientes com as condições cardíacas
normais (ex.: alterações da onda T e do segmento ST). Raros: arritmias, elevação da
pressão arterial.

Casos isolados: distúrbios da condução (ampliação do complexo QRS, bloqueio do feixe


atrioventricular, alterações PQ), síncope.

Trato gastrintestinal. Ocasionais: náusea, vômito, distúrbios abdominais. Raros: diarréia,


elevação de enzimas hepáticas (transaminases, fosfatase alcalina). Casos isolados:
hepatite, com ou sem icterícia.

Pele. Ocasionais: reações alérgicas na pele (rash, urticária), algumas vezes com febre,
fotossensibilidade. Casos isolados: prurido, púrpura, edema (local ou generalizado),
vasculite cutânea, perda de pêlos, alopecia, eritema multiforme.

Sistema endócrino e metabolismo. Ocasionais: ganho de peso, distúrbios da libido e da


potência. Casos isolados: aumento do volume das mamas, galactorréia, síndrome da
secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD).

Trato respiratório. Casos isolados: alveolite alérgica com ou sem eosinofilia,


broncoespasmo.

Sangue. Casos isolados: leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia.


Órgãos dos sentidos. Casos isolados: zumbido, distúrbios do paladar, congestão nasal.

Outras. Embora não haja indicativos de dependência, os sintomas a seguir ocorrem


ocasionalmente após a interrupção abrupta do tratamento ou da redução da dose: náusea,
vômito, dor abdominal, diarréia, insônia, cefaléia, nervosismo, ansiedade e piora da
depressão subjacente ou do humor depressivo.

Precauções
O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão
significativa. Há relatos de que os antidepressivos, em raras ocasiões, exacerbam
tendências suicidas. Um estudo em que Maprotilina foi administrado como tratamento
profilático para depressão unipolar sugeriu um aumento no comportamento suicida do
grupo tratado.

Relatou-se que Maprotilina é comparável a outros antidepressivos, em termos de


associação à superdose fatal. Os pacientes devem ser supervisionados cuidadosamente,
durante todos os estágios do tratamento.

Embora tenham sido relatados apenas casos isolados de alterações na contagem de


leucócitos com Maprotilina, recomenda-se a contagem periódica das células sangüíneas e a
monitorização de sintomas, tais como febre e faringoamigdalites, especialmente nos
primeiros meses de tratamento. Isso também se recomenda durante terapia prolongada.
Durante tratamento prolongado, é recomendável controlar-se as funções hepática e renal.
Utilizar com cautela em pacientes com história de pressão intra-ocular elevada,
constipação crônica grave ou com história de retenção urinária, especialmente na presença
de hipertrofia prostática.

Os antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, particularmente em pacientes


idosos e em pacientes hospitalizados.
Em tratamento de longo prazo com antidepressivos tem sido relatado aumento de cáries
dentárias. São portanto recomendáveis inspeções dentárias regulares, durante tratamentos
de longa duração.

O lacrimejamento reduzido e o relativo acúmulo de secreções mucóides, causados por


propriedades anticolinérgicas dos antidepressivos tricíclicos, podem originar danos ao
epitélio da córnea em pacientes que utilizam lentes de contato.Antes de anestesia geral ou
local informar ao anestesista que o paciente faz uso de Maprotilina.

É mais seguro continuar o tratamento do que expor-se aos riscos de uma interrupção do
medicamento antes da cirurgia.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: pacientes em


tratamento com Maprotilina devem ser alertados sobre a possível ocorrência de visão
embaçada, sonolência e outros sintomas do SNC (vide Reações adversas); nesses casos,
eles não devem dirigir, operar máquinas ou se envolver em qualquer atividade
potencialmente perigosa.

Gravidez e lactação
Experimentos conduzidos em animais demonstraram não haver potencial teratogênico ou
efeitos mutagênicos e nenhuma evidência de prejuízo à fertilidade ou dano ao feto.
Entretanto, o uso seguro durante a gravidez não está estabelecido. Foram relatados casos
isolados que sugeriam a possível associação entre Maprotilina e reações adversas sobre o
feto humano. Maprotilina não deve ser administrado durante a gravidez, a menos que os
benefícios ao feto sejam evidentemente mais importantes do que seus riscos.

Maprotilina deve ser descontinuado ao menos sete semanas antes da data prevista para o
parto, desde que o estado clínico da paciente assim o permita, para se evitar que o recém-
nascido apresente possíveis sintomas, tais como dispnéia, letargia, irritabilidade,
taquicardia, hipotonia, convulsões, tremor e hipotermia.

A Maprotilina passa para o leite materno. Após a administração diária de 150mg por 5 dias,
as concentrações no leite materno excederam às do sangue por um fator de 1,3-1,5.
Embora os relatos não demonstrem efeitos colaterais no recém-nascido, se a paciente
estiver amamentando, Maprotilina deve ser descontinuado ou deve-se interromper a
amamentação.

Advertências
Existem relatos raros sobre a ocorrência de convulsões em pacientes que recebiam doses
terapêuticas de Maprotilina e sem história prévia de convulsão. Em alguns casos, outros
fatores complicadores estavam também presentes, tais como medicação concomitante,
com conhecido potencial de diminuir o limiar de convulsão.

O risco de convulsão pode ser aumentado em co-medicação com fenotiazinas (vide


Interações), com a retirada abrupta de benzodiazepínicos, ou quando se excede a dose
recomendada. Enquanto não se tenha estabelecido uma relação causal, o risco de
convulsões deve ser reduzido pelo início da terapia com baixa dose; mantendo-se a dose
inicial por duas semanas, para então elevá-la gradualmente em pequenos incrementos;
conservando-se a dose de manutenção no nível mínimo efetivo; alteração cuidadosa ou
abstenção de co-medicação com fármacos que diminuam o limiar de convulsão (ex.:
fenotiazinas), ou redução rápida do uso de benzodiazepínicos.

Interações
Inibidores da MAO: não administrar Maprotilina pelo menos por 14 dias após a interrupção
de tratamento com inibidores da MAO (há risco de interações graves, tais como
hipertermia, tremores, convulsões clônicas generalizadas, delírio e possível óbito). O
mesmo se aplica quando da administração de um inibidor da MAO após tratamento prévio
com Maprotilina.

Bloqueadores adrenérgicos: Maprotilina pode diminuir ou anular o efeito anti-hipertensivo


da guanetidina, da betanidina, da reserpina, da clonidina e da alfa-metildopa. Os pacientes
que necessitem de co-medicação para hipertensão deverão, portanto, ser tratados com
anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: diuréticos, vasodilatadores ou
betabloqueadores, que não sofram acentuada biotransformação).A descontinuação brusca
de Maprotilina pode também resultar em hipotensão grave.

Drogas simpatomiméticas: Maprotilina pode potencializar os efeitos cardiovasculares da


adrenalina, da noradrenalina, da isoprenalina, da efedrina e da fenilefrina, assim como os
das gotas nasais e dos anestésicos locais (ex.: em odontologia). Acompanhamento rigoroso
(pressão arterial, ritmo cardíaco) e ajuste cuidadoso de dose são portanto necessários.

Agentes anticolinérgicos: Maprotilina pode potencializar os efeitos desses fármacos (ex.:


fenotiazina, agentes antiparkinsonianos, atropina, biperideno, anti-histamínicos) na pupila
ocular, no sistema nervoso central, no intestino e na bexiga.

Quinidina: Maprotilina não pode ser administrado em combinação com agentes


antiarrítmicos do tipo quinidina.Os efeitos anticolinérgicos da quinidina podem causar
sinergismo relacionado à dose com Maprotilina. Neurolépticos: a co-medicação com esses
pode resultar em aumento dos níveis plasmáticos de Maprotilina, em redução no limiar da
convulsão e em crises.

Os níveis plasmáticos de fenitoína e carbamazepina podem também aumentar, com os


efeitos adversos correspondentes.Pode ser necessário ajustar-se a dose desses fármacos
em tais casos. Metilfenidato: a concentração plasmática dos antidepressivos tricíclicos pode
aumentar e, portanto, ter intensificados seus efeitos.

Propranolol: as concentrações plasmáticas de Maprotilina podem elevar-se quando o


fármaco é administrado concomitantemente com os beta-bloqueadores que sofrem
biotransformação substancial, como o propranolol. Em tais casos, deve-se monitorizar os
níveis plasmáticos e ajustar-se adequadamente a dose.

Anticoagulantes: Maprotilina pode potencializar o efeito anticoagulante de fármacos,


cumarínicos pela inibição de seu metabolismo no fígado. É recomendada a monitorização
cuidadosa da protrombina plasmática.Se necessário, deve-se reduzir a dose do
anticoagulante. Sulfoniluréias orais e insulina: a co-medicação com tais fármacos pode
potencializar seu efeito hipoglicêmico.

Os pacientes diabéticos devem monitorizar sua glicose sangüínea quando do início ou


descontinuação do tratamento com Maprotilina. Inibidores seletivos da recaptação de
serotonina: a co-medicação com fluoxetina ou fluvoxamina pode resultar em aumento
acentuado da concentração plasmática de Maprotilina, com os efeitos adversos
correspondentes.

Cimetidina: embora não relatado com relação a Maprotilina, a cimetidina demonstra inibir o
metabolismo de vários antidepressivos tricíclicos, resultando em aumento da concentração
plasmática dos mesmos e no aumento dos efeitos colaterais (boca seca, distúrbios da
visão). Pode ser necessário, portanto, reduzir-se a dose de Maprotilina, quando
administrado concomitantemente com a cimetidina.

Superdose
Não foram relatados casos de superdose com ampolas. As informações a seguir referem-se
a superdose com comprimidos revestidos de Maprotilina. Os sinais e sintomas de superdose
com Maprotilina são similares aos relatados com antidepressivos tricíclicos. As
anormalidades cardíacas e os distúrbios neurológicos são as principais complicações. A
ingestão acidental de qualquer quantidade por crianças deve ser tratada como séria e
potencialmente fatal.

Sinais e sintomas: os sintomas geralmente aparecem dentro de 4 horas após a ingestão e


atingem a severidade máxima em 24 horas. Em virtude da absorção retardada (efeito
anticolinérgico), de meia-vida longa e reciclagem entero-hepática, o paciente estará em
risco por até 4-6 dias.

Os seguintes sinais e sintomas podem ser observados: sistema nervoso central: sonolência,
estupor, coma, ataxia, inquietação, agitação, reflexos alterados, rigidez muscular e
movimentos coreoatetóides, convulsões. Sistema cardiovascular: hipotensão, taquicardia,
arritmia, distúrbios de condução, choque, insuficiência cardíaca e, em casos muito raros,
parada cardíaca.

Além disso, podem ocorrer depressão respiratória, cianose, vômitos, febre, midríase,
sudorese e oligúria ou anúria. Tratamento: não existe antídoto específico e o tratamento é
essencialmente sintomático e de suporte.

LUDIOMIL® - (NOVARTIS)
Composição: Cada comprimido contém cloridrato de Maprotilina 25mg ou 75mg. Cada
ampola de 5ml contém metanossulfonato de Maprotilina 25mg.

NORTRIPTILINA

PAMELOR

A Nortriptilina é um antidepressivo tricíclico cujo mecanismo de ação é desconhecido. Inibe


a ação de certos neurotransmissores, como a histamina, a serotonina e a acetilcolina, e
aumenta o efeito pressor da noradrenalina, mas bloqueia o da fenetilamina.

Indicações
Síndromes depressivas de diversas etiologias; a depressão endógena parece responder
melhor que outros estados depressivos. Depressão reativa, neurose reativa, neurose
depressiva, coadjuvante da terapêutica hormonal na síndrome do climatério, arritmia
ventricular, incontinência urinária.

Dose
Adultos: 100mg diários divididos em 4 tomadas. Adolescentes e idosos: 30 a 50mg diários
divididos em tomadas ou como tomada única.

Superdose
Pode provocar confusão, agitação, vômitos, rigidez muscular, hiper-reflexia, taquicardia,
choque, falha cardíaca congestiva, estupor, coma, convulsões seguidas de depressão
respiratória. Deve ser intituído tratamento de suporte; o uso de digitálicos pode auxiliar em
casos de insuficiência cardiovascular ou falha cardíaca. O diazepam age como
anticonvulsivante com pouco efeito sobre a depressão respiratória.

Reações adversas
São basicamente devidas à ação anticolinérgica do medicamento: boca seca, sonolência,
constipação, retenção urinária, midríase, insônia. No caso de retirada brusca podem
aparecer dor de cabeça e mal-estar.

Precauções
Pode provocar exacerbação das psicoses dos pacientes esquizofrênicos. Não deve ser
administrada nos primeiros 3 meses da gravidez nem a crianças menores de 6 anos, até
não haver maiores informações a respeito. Devido ao seu efeito anticolinérgico, deve ser
empregada com precaução em pacientes com glaucoma ou hipertrofia de próstata ou com
transtornos cardiovasculares, hepáticos ou renais severos e quando é associada com
simpatomiméticos.

Interações
Em pacientes medicados com IMAO é aconselhável deixar transcorrer pelo menos 2
semanas desde a interrupção, antes de iniciar o tratamento com nortriptilina. Deve ser
evitada a ingestão simultânea de álcool ou fármacos estimulantes do SNC. A cimetidina
aumenta os níveis séricos de nortriptilina.

Contra-indicações
Hipersensibilidade a outros benzodiazepínicos. Período de recuperação do infarto de
miocárdio. Não deve ser administrado simultaneamente com IMAO. Se tiver de ser mudada
a medicação de IMAO para nortriptilina ou vice-versa, é necessário abandoná-la umas duas
semanas antes de receber a outra.

PAMELOR® - (NOVARTIS)
Composição: Cada cápsula contém 50mg e 75mg de nortriptilina. Cada ml de solução oral
contém cloridrato de nortriptilina equivalente a 2mg de nortriptilina base.

para referir:
Ballone GJ - Antidepressivos Tricíclicos - in. PsiqWeb, Internet, disponível em
www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.
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