Frum de Pesquisa em Enfermagem

Comisso de Pesquisa da EE/USP

Delineamento de estudos e as tcnicas estatsticas aplicadas Epidemiologia

Maria do Rosario D.O. Latorre Professora Titular Departamento de Epidemiologia - FSP/USP 2006

Bibliografia
BERQU ES; SOUZA JMP; GOTLIEB SLD. Bioestatstica. EPU, So Paulo, 1981. DAWSON B; TRAPP RG. Bioestatstica Bsica e Clnica. McGraw-Hill, 3. edio, 2001. GREENBERG RS; DANIELS SR; FLANDERS WD; ELEY JW; BORING III; JR. Epidemiologia Clnica. ArtMed, 3. edio.2005. HULLEY SB; CUMMINGS SR. Designing Clinical Research. Williams & Wilkins, Baltimore, 1988. JEKEL JF; KATZ DL; ELMORE JG. Epidemiologia, Bioestatstica e Medicina Preventiva. ArtMed, 2. edio, 2001. MAGALHES MN; LIMA ACP. Noes de Probabilidade e Estatstica. EDUSP. So Paulo, 2002. PEREIRA MG. Epidemiologia Teoria e Prtica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999. MASSAD E; MENEZES RX; SILVEIRA PSP; ORTEGA NRS. Mtodos Quantitativos em Medicina. Ed. Manole. So Paulo, 2004.

Roteiro
elementos que auxiliam na escolha da anlise estatstica. as tcnicas estatsticas aplicadas em epidemiologia mais utilizadas em estudos observacionais, a saber:
estudos transversais estudos caso-controle estudos de coorte

idias quadro terico

HIPTESE CONCEITUAL

HIPTESE ESTATSTICA

Quais so os objetivos do estudo? (Qual a sua pergunta?)

Quem no sabe o que procura, no interpreta o que acha.

Annimo

Qual a tcnica estatstica a ser utilizada?

Escolha da anlise estatstica

objetivos

delineamento

modelo terico proposto.

EXEMPLO
consumo alimentar deficiente

hbitos alimentares inapropriados

insuficiente aporte de nutrientes nas clulas

presena de doenas evitveis

m nutrio proticocalrica
perdas excessivas de nutrientes

assistncia sade deficiente

(Pereira, 1999-p43; modificado)

No planejamento da pesquisa
Verificar quais as variveis de interesse
varivel dependente e variveis independentes.

Verificar quais as possveis variveis de confuso que devero estar no modelo. Verificar quais os possveis efeitos de interao devero ser testados. Definir/sugerir o modelo terico. Estimar o tamanho da amostra necessrio para fazer a anlise mltipla.

Estudo transversal

Estudos transversais
doente EXPOSTO NO EXPOSTO no doente

TOTAL

TOTAL

O tamanho total da amostra fixo (N).

Estudo Transversal varivel de interesse

Y: quantitativa contnua
Xi: quantitativas contnuas

Exemplo
Objetivos: avaliar a relao entre concentrao de lepitina srica no leite materno/frmula e IMC, ajustado por sexo e dieta. Y: lepitina srica (g/L) Xi: IMC. Ci:sexo e dieta anlise estratificada por faixa etria.

Lnnerdal; Havel, 2000

coeficiente de correlao e modelos de regresso polinomial.

Quando utilizar um modelo de regresso ?

caracterizar a relao entre uma varivel dependente (Y) e uma ou mais variveis independentes (Xi) controlar o efeito de outras variveis (Ci) testar o efeito interativo de 2 ou mais variveis independentes comparar mltiplos relacionamentos derivados da anlise de regresso

Modelos de Regresso
Y: varivel de interesse, resposta ou dependente Xi: variveis independentes, co-variveis

Y=f(Xi)

Na anlise mltipla:
frmula foi significativa apenas na idade de 6 meses ( 15%). 1-6 meses: IMC, sexo e idade foram fatores correlacionados com LS, independente de dieta, insulina, glucose. 1-12 meses: IMC e sexo foram fatores correlacionados com LS, independente de idade, insulina, glucose.

Estudo Transversal varivel de interesse

Y= quantitativa contnua
Xi:quantitativas contnuas

coeficiente de correlao e modelos de regresso polinomial.

Xi: qualitativa

Exemplo
Objetivo: comparar as mdias dos dimetros da face, segundo sexo e idade. Y: medidas Xi: sexo e idade

CATTONI, FERNANDES, LATORRE, 2003

Exemplo
Anlise de varincia com 2 fatores Anlise de covarincia: anlise acima ajustada pela renda familiar
IC 95% (mdia de lbio inferior - mm)
44,00 42,00 40,00

38,00

SEXO

36,00

masc

34,00
N= 29 19 25 27 28 22 27 27 28 22

fem 7 8 9 10 11

idade (anos)

Estudo Transversal: varivel de interesse

Y: quantitativa contnua
Xi: quantitativas contnuas

coeficiente de correlao e modelos de regresso polinomial.

Xi: qualitativas

anlise de varincia e anlise de covarincia

Estudo Transversal: varivel de interesse

Y: quantitativa contnua
Xi: quantitativas contnuas

coeficiente de correlao e modelos de regresso polinomial. anlise de varincia e anlise de covarincia

Xi: qualitativas

Y: qualitativa
Xi: quantitativas contnuas.

anlise de varincia e anlise de covarincia.

Estudo transversal: varivel de interesse

Y: quantitativa contnua
Xi: quantitativas contnuas

coeficiente de correlao e modelos de regresso polinomial. anlise de varincia e anlise de covarincia

Xi: qualitativas

Y: qualitativa
Xi: quantitativas contnuas.

anlise de varincia e anlise de covarincia.

Xi: qualitativas

Medida de risco: RP: razo de prevalncias

a RP = a + b

c c+d

doente EXPOSTO NO EXPOSTO

no doente

TOTAL a+b c+d N=a+b+c+d

a c a+c

b d b+d

TOTAL

teste de associao pelo qui-quadrado e modelos de regresso logstica.

Exemplo
Objetivo: Estudar os fatores associados presena de osteoporose em homens com 50 anos ou mais.

Y: osteoporose (sim=1; no=0)

Xi: caractersticas scio-demogrficas, de estilo de vida, uso de medicamentos, histria de fratura familiar
Tanaka, Latorre, Jaime, Florindo, Pippa, Zerbini, 2001.

Resultados da anlise mltipla

Caractersticas do indivduo
IMC <25 (OR=13,3) 70 e + anos (OR=3,5) Cor da pele branca (OR=4,5) Outras co-variveis Tabagismo
<20 cig. passado (OR=4,6) 20+ cig. passado (OR=4,3) atual (OR=6,4)

Escore de EF/laser 12m

1o. tercil (OR=15,4) 2o. tercil (OR=5,9) 3o. tercil (OR=1,0)

Uso de diurtico tiazdico (OR=0,28) Histria materna de fratura no traumtica (OR=6,3)

Estudo Caso-Controle

doente EXPOSTO NO EXPOSTO

no doente

TOTAL

TOTAL

a+c

b+d

doente EXPOSTO NO EXPOSTO

no doente

TOTAL a+b c+d N=a+b+c+d

a c a+c

b d b+d

TOTAL

Medida de risco: OR: odds ratio

a.d b OR = = c b.c d

Medida de risco: OR: odds ratio

a.d b OR = = c b.c d

testes de associao pelo qui-quadrado modelos de regresso logstica condicional (pareado) no condicional (no pareado)

Exemplo
Objetivos: analisar os fatores associados ocorrncia de baixa estatura em escolares de Campinas, utilizando o processo de modelagem hierrquico. Y: baixa estatura (sim=1 e no=0) Xi: caractersticas scio-econmicas, da famlia, do domiclio e da criana (sexo e antropometria)

Guimares, Latorre e Barros, 1999

Nvel 1:
escolaridade materna at 4. srie (OR=2,1) renda (quanto menor, maior a OR)

Nvel 3:
sexo masculino (OR=2,1) comprimento ao nascer (quanto menor, maior a chance) estatura materna <156,6 (OR=5,9) estatura paterna <169,8 (OR=4,2)

Nvel 2:
no. de pessoas que moram no domiclio (> no. > a chance) no. de equipamentos (quanto menor, maior a OR)

Estudo de coorte

doente EXPOSTO NO EXPOSTO

no doente

TOTAL a+b c+d

TOTAL

doente EXPOSTO NO EXPOSTO

no doente

TOTAL a+b c+d N=a+b+c+d

a c a+c

b d b+d

TOTAL

Medida de risco: RR: risco relativo

densidade de incidncia, incidncia acumulada.

a RR = a + b c c+d

Estudos de coorte (longitudinais)

no h interesse no tempo at a ocorrncia do evento teste de associao pelo qui-quadrado e modelos de regresso logstica h interesse no tempo at a ocorrncia do evento anlise de sobrevivncia

Anlise de sobrevida
varivel dependente: o tempo at o aparecimento de um evento.
bito, cura, desmame, introduo de alimento e outros.

variveis independentes (co-variveis).

preditoras, fatores de risco, fatores prognstico.

ANLISE DE SOBREVIDA
dt diagnstico

bito

dt cirurgia

recidiva cura

bito

ANLISE DE SOBREVIDA
dt nascimento outro alimento

dt nascimento

ch, gua
leite artificial

leite artif.

seguimento: estudos de coorte, ensaios clnicos

bito perda

bito trmino do estudo

anlise
bito - evento perda (censura)

bito - evento trmino do estudo (censura)

t0

Tcnicas estatsticas mais utilizadas

tbua de vida atuarial . modelos lineares generalizados:
modelos de regresso de Cox (varivel tempodependente ou no). modelos de regresso para medidas repetidas.

Tbua de vida atuarial

observaes completas (s/censura). observaes incompletas (c/ censura). intervalos de tempo fixos ou no.

Exemplo: tbua de vida atuarial, com dados censurados (Kaplan-Meier)

Objetivo: estudar os fatores prognsticos de pacientes com mielodisplasia na infncia. Y: tempo entre a data do diagnstico e o bito. Xi: caractersticas demogrficas e clnicas.

Resultados: sobrevida
sexo
1,0

idade
1,0 ,8

,8

,6

,6

,4

,4

IDADE
6e+

SEXO
,2 fem

Cum Survival (%)

masc

Cum Survival (%)

,2

2-5

<2,0

0,0 0 6 12 18 24 30 36

0,0 0 6 12 18 24 30 36

meses

p=0,0319 (teste log rank)

meses

p=0,8718 (teste log rank)

Latorre, Paula, Valera, et al, 2003

Exemplo: modelo de Cox

Objetivo: propor um escore preditivo de recorrncia em pacientes submetidas a tratamento cirrgico radical do carcinoma do colo do tero estdios IB e IIA. Y: tempo at a recorrncia. Xi: caractersticas scio-demogrficas,histria reprodutiva, clnicas e do tratamento.
Fregnani, Latorre, 2004.

Resultados da anlise mltipla

Idade abaixo de 35 anos (HR=3,67) Estar na menopausa (HR=2,19)

Ter mais que 4 gestaes anteriores (HR=2,5)

presena de linfonodos metastticos

1ou 2: HR=2,9 3 ou + : HR= 6,4

Linfopenia relativa (<15%) (HR=3,4) Eosinofilia relativa (>10%) (HR=2,4)

Elaborao de um escore preditivo para recidiva

min=0,765 e max=0,1858

Idade< 35 anos: 2 Menopausa: 1 + que 4 gestaes: 1 1 ou 2 linf.met.: 1 3 ou + linf. met.: 3 Linfopenia(<15%):2 Basofilia (>1%): 3 Eosinofilia (>10%):1

=1,093
1o. tero: 1 ponto 2o. tero: 2 pontos 3o. tero: 3 pontos

Baixo risco: 0-1 ponto

1,0

Baixo risco
,9 ,8

Risco intermedirio

Sobrevida acumulada

,7 ,6 ,5 ,4 ,3

Risco interm: 2-3 ptos

Alto risco

Alto risco: 4-6 pts

EPR-3
,2

log rank: p < 0,0001

,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

meses

ESTATSTICA TCNICA EPIDEMIOLOGIA

CRIATIVIDADE BOM SENSO

ASSOCIAO ESTATSTICA OBSERVADA

poderia ser devido vis de seleo ou de mensurao?

NO poderia ser devido a fator de confuso? NO

poderia ser devido ao acaso?

provavelmente no poderia ser causal?

USE OS CRITRIOS DE HILL

BEAGLEHOLE, BONITA & KJELLSTRM, 1996

CRITRIOS PROPOSTOS POR HILL (1965)

FORA DA ASSOCIAO
CONSISTNCIA DOS RESULTADOS ESPECIFICIDADE TEMPORALIDADE

GRADIENTE BIOLGICO (EFEITO DOSE RESPOSTA)

PLAUSIBILIDADE BIOLGICA COERNCIA DA ASSOCIAO EVIDNCIAS EXPERIMENTAIS ANALOGIA

Consideraes Finais
O estudo dos mtodos estatsticos envolve, antes de mais nada, o

aprendizado de uma nova linguagem.

Expresses do tipo "poder da amostra", "estatisticamente significativo" devem ser incorporadas no vocabulrio do pesquisador. Aps esta etapa, o pesquisador deve aprender, tambm, como apresentar e descrever seus dados, bem como a fazer a inferncia estatstica.

Isso o capacita a entender a anlise estatstica realizada, sua

interpretao e quais as inferncias que podem ser feitas a partir dos resultados obtidos.

O epidemiologista atual deve ser competente em estatstica sem ser um estatstico, ter conhecimento concreto da realidade biomdica sem ser um clnico; e compreender a sociedade e a estrutura social, sem ser um socilogo ou antroplogo.

Susser, 1985

clnica

epidemiologia

bioestatstica

sociologia, antropologia

Susser, 1985

nutrio

epidemiologia

polticas pblicas

bioestatstica

planejamento e gesto

sociologia, antropologia

clnica

meio ambiente

biologia molecular e gentica

dvidas
perguntas?