& z & z & z & z & z

1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
1 11 11cnmicLcci= o cnmicLcci= o cnmicLcci= o cnmicLcci= o cnmicLcci= o=e Mcoio =e Mcoio =e Mcoio =e Mcoio =e Mcoio=e c oic =e c oic =e c oic =e c oic =e c oic=ocnce cm =ocnce cm =ocnce cm =ocnce cm =ocnce cm
&=iocmicLcci=: eLeeIoice ==n= Lm= =ceeIvcL &=iocmicLcci=: eLeeIoice ==n= Lm= =ceeIvcL &=iocmicLcci=: eLeeIoice ==n= Lm= =ceeIvcL &=iocmicLcci=: eLeeIoice ==n= Lm= =ceeIvcL &=iocmicLcci=: eLeeIoice ==n= Lm= =ceeIvcL
= == ===onciz==c o =onciz==c o =onciz==c o =onciz==c o =onciz==c o= ~cmccL= = ~cmccL= = ~cmccL= = ~cmccL= = ~cmccL=+Ln +Ln +Ln +Ln +Ln= == ==
|nforme Lp|dem|o|o|co do SuS 2000, 9(4j : 273 - 284.
Ldar Nerchn-amann Ldar Nerchn-amann Ldar Nerchn-amann Ldar Nerchn-amann Ldar Nerchn-amann
Resumo
Em epidemiologia, o uso indiscriminado de diferentes termos tem origem na confluncia
de mtodos, prticas e tradies de mltiplas profisses e disciplinas. Esta proposta
convida reflexo sobre o significado dos termos visando a seu uso mais racional.
Indicador: conceito de maior abrangncia que inclui qualquer medida ou observao
classificvel - qualitativa e quantitativa- capaz de revelar uma situao no aparente.
ndices: constitudos por medidas que integram mltiplas dimenses. Medidas do tipo
Proporo: elementos do numerador contidos no denominador. Coeficientes: tipos
especficos de propores; o coeficiente de prevalncia (proporo que, em dado momento,
portadora do evento de interesse em relao ao total) e de incidncia (proporo de
indivduos que desenvolvem um evento de interesse ao longo de um perodo, mudando de
status ao desenvolv-lo). O denominador representa o coletivo em risco. Medidas do tipo
Taxa: restringe-se o uso ocorrncia de eventos incidentes por pessoa-tempo. Medidas do
tipo Razo: relao entre duas magnitudes da mesma dimenso em que numerador e
denominador pertencem a categorias mutuamente excludentes. Chances (Odds): tipo de
razo que expressa a relao entre probabilidades complementares e contrrias utilizada
na anlise de estudos de Caso-Controle. Citam-se exemplos e fazem-se consideraes sobre
casos especiais como os indicadores de mortalidade materna e infantil.
Palavras-Chave
Epidemiologia; Indicadores; Medidas; Terminologia.
Summary
Misuse of terms is due to the mixture of matters and professional fields within the
epidemiologic research realm. This article aims to stimulate reflection on the meaning of
terms for a better and more rational use in epidemiology. Indicator: this is the widest term
and includes any measurement or classifiable observation used for revealing a situation
that is not evident by itself. Index: a measurement that integrates multiple dimensions.
Proportion Measurements: elements in the numerator are included within the denominator.
Coeficientes: this word (in spanish and portuguese) is related to specific types of
proportions intended to measure: (1) prevalence (proportion that in any given moment of
time, includes the event of interest with respect to the total investigated) and (2) cumulative
incidence (proportion of individuals that eventually develop the event of interest during a
period of time, changing their status). Denominator represents people at risk. Rate
Measurements: use is being restricted for occurrence of incident events in relation to person-
time. Ratio Measurements: relation between two magnitudes of the same dimension or
nature (and measurement unit) in which the numerator and denominator belong to mutually
exclusive categories. Odds: this type of ratio is a relationship between two complementary
and opposed probabilities. Examples are provided and other considerations are made on
special indicators as maternal and infant mortality.
Key Words
Epidemiology; Indicators; Measurements; Terminology.
Endereo para correspondncia: Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade. Campus
da Universidade de Braslia. Braslia - DF - CEP: 70.000-000 - Fax (061) 274-7022.
E-mail: hamann@unb.br
Departamento de Sade Coletiva - Faculdade de Cincias da Sade - Universidade de Braslia
P PP PPedr edr edr edr edro L o L o L o L o Lu|r I u|r I u|r I u|r I u|r Iau|| au|| au|| au|| au||
1 11 11cnmi cLcc cnmi cLcc cnmi cLcc cnmi cLcc cnmi cLcc- cv Mc=eLncmc+ =o oic - cv Mc=eLncmc+ =o oic - cv Mc=eLncmc+ =o oic - cv Mc=eLncmc+ =o oic - cv Mc=eLncmc+ =o oic= == ==+cne i &=iocmicLcc +cne i &=iocmicLcc +cne i &=iocmicLcc +cne i &=iocmicLcc +cne i &=iocmicLcc-: -: -: -: -:
= io vcn = rL+Lnc e+=o=noiz=+ic cv ~cmccL=+Lnc = io vcn = rL+Lnc e+=o=noiz=+ic cv ~cmccL=+Lnc = io vcn = rL+Lnc e+=o=noiz=+ic cv ~cmccL=+Lnc = io vcn = rL+Lnc e+=o=noiz=+ic cv ~cmccL=+Lnc = io vcn = rL+Lnc e+=o=noiz=+ic cv ~cmccL=+Lnc
Departamento de Sade Coletiva - Faculdade de Cincias da Sade - Universidade de Braslia
Nar|sa Pac|n| 0osta Nar|sa Pac|n| 0osta Nar|sa Pac|n| 0osta Nar|sa Pac|n| 0osta Nar|sa Pac|n| 0osta
Fundao Hospitalar do Distrito Federal
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
& & & & &
| nt r oduao | nt r oduao | nt r oduao | nt r oduao | nt r oduao
Na l i t erat ura epi demi ol gi ca
brasi l ei ra, observa-se ai nda o uso
indiscriminado e acrtico de termos para
denomi nar i ndi cadores, t ant o nos
trabalhos com dados primrios, coletados
em pesquisas de campo, quanto no uso
de dados secundri os, ori undos de
sistemas de informao processados
eletronicamente. Um dos empecilhos para
atingir a uniformidade no campo da
epi demi ol ogi a est r el aci onado
s u a nat ureza i nt erdi sci pl i nar e
multiprofissional. Como conjunto de
saberes em que intervm vrias tradies
e matrizes terico-metodolgicas, o uso
de indicadores influenciado por jarges
mais ou menos consolidados em campos
disciplinares, tais como demografia,
estatstica aplicada sade, cincia
poltica aplicada sade pblica e a
prtica clnica. O objetivo deste artigo
descrever e analisar as medidas em
que se basei am os i ndi cadores
epidemiolgicos quantitativos utilizados
em Sade Pbl i ca e na aval i ao
epidemiolgica da prtica clnica. Busca-
se promover o debate em torno do uso
racional e mais adequado de termos
epidemiolgicos criando as condies de
uma futura padronizao da nomenclatura
epidemiolgica na lngua portuguesa, em
consonncia com a literatura inglesa e
espanhola. Este esforo deve ser encarado
como o incio de um debate que, no
campo das cincias da sade, pretende
pelo menos induzir reflexo sobre
componentes lgicos da mensurao de
eventos ligados ao processo sade-
doena. Tal esforo pode colaborar para
que, no fut uro, dados da l i t erat ura
epi demi ol gi ca brasi l ei ra e l at i no-
americana sejam comparveis e estejam
em consonnci a com a l i t erat ura
internacional.
Net odo| o| a Net odo| o| a Net odo| o| a Net odo| o| a Net odo| o| a
Foram revi st os os concei t os e
definies de indicadores epidemiolgicos
bem como a base matemtica das medidas
utilizadas na sua construo encontradas
na literatura epidemiolgica nacional e
est rangei ra. Post eri orment e, foram
consolidadas as informaes e realizadas
discusses sobre os aspectos tericos e
metodolgicos, no Departamento de
Sade Coletiva da UnB. Os termos
revi st os foram: i ndi cador, ndi ce,
proporo, coeficientes, prevalncia,
incidncia, taxas, razes e chances
(odds). Tambm foi real i zada a
recuperao hi st ri ca do uso das
medidas.
| nd| cador es | nd| cador es | nd| cador es | nd| cador es | nd| cador es
Ao dar i n ci o ao t rabal ho de
descrio e anlise da terminologia
epidemiolgica, concordamos em que o
termo indicador constitui a categoria
mais ampla. Na definio dada por
Pereira,
1
o indicador aparece como a
categoria mais abrangente, enfatizando
este autor sua capacidade de revelar um
determinado aspecto da situao de
sade-doena. Os indicadores designam
qualquer medida contada ou calculada e
mesmo qualquer observao classificvel
capaz de revelar uma situao que no
aparente por si s. Outros autores, tais
como Laurenti et al.,
2
em consonncia
com documento prvio da Organizao
Mundial da Sade,
3
utilizam tambm o
termo indicadores na sua acepo mais
geral . conveni ent e fri sar que os
indicadores podem surgir de observaes
nas dimenses qualitativa e quantitativa,
embora, tradicionalmente, tenha-se
privilegiado a ltima.
Na dimenso quantitativa, nmeros
absolutos podem ser utilizados como
indicadores, tais como a contagem -
incidncia - de casos de um evento de
sade-doena em um perodo. Por
exemplo, a incidncia absoluta de febre
amarela no Brasil em 1999; o nmero de
casos de t ubercul ose det ect ados,
di agnost i cados e ai nda pr esent es
no regi st ro at i vo do programa,
aproxima-se da prevalncia da doena.
Nmeros absolutos podem expressar
quantitativamente tambm o coletivo de
pessoas que, em virtude de um hbito,
|nforme Lp|dem|o|o|co
do SuS
JetmIucIcIa uas MeuIuas e IuuIcauctes em FpIuemIcIcIa
& e & e & e & e & e
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
se encontram expostas a um risco, como
pode ser a estimativa de nmero de
fumantes em uma comunidade. claro
que os indicadores expressos em nmeros
absolutos devem ser utilizados com
cautela quando se fazem comparaes em
virtude de suas limitaes intrnsecas. No
nvel programtico porm, eles podem
orientar o dimensionamento de demandas
de insumos de laboratrio, de recursos
teraputicos ou profilticos.
Nmeros absolutos tambm podem
ser o resultado de clculos. Um exemplo
constitui a utilizao do clculo de anos
potenciais de vida perdidos. A esperana
de vida ao nascer o melhor indicador
de expectativa de vida e corresponde
tambm a este tipo de medida.
Mais freqentemente, porm, so
realizados clculos que resultam em
nmeros relativizados, que constituem
medidas dos tipos proporo, razo e
taxa. Podem ser tambm calculadas
medidas de tendncia central (mdias
ari t mt i cas e medi anas, mdi as
geomtricas) ou de disperso (desvio
padro). Exemplos: mdia do nmero de
dentes perdidos e/ou cariados e/ou
obturados em crianas de 6 a 12 anos de
idade; mdia das contagens do nmero
de parasitas no sangue de pacientes com
malria; mdia geomtrica dos ttulos de
anticorpos anti-Trypanosoma cruzi em
portadores de infeco chagsica.
l nd| ces l nd| ces l nd| ces l nd| ces l nd| ces
Este termo utilizado amplamente
no jornalismo e ainda na literatura tcnica
especializada no campo da sade. Apesar
do uso popular do termo, os ndices
correspondem a categorias de uso mais
rest ri t o, est ando const i t u dos por
medi das que i nt egram ml t i pl as
dimenses ou elementos de diversa
nat ureza. Devi do ao seu cart er
multidimensional, o ndice integra, numa
medi da, vri os aspect os de uma
determinada situao de sade-doena.
1
Acreditamos que se podem construir
ndices de duas maneiras:
A primeira atravs de uma diviso
que represent a a rel ao ent re
entidades de distinta natureza, isto ,
numerador e denominador expressam
distintas dimenses. Ressaltamos
dois aspectos: o primeiro, que a
magnitude resultante no expressa
mudana instantnea no tempo, no
sendo, port ant o, uma funo; o
segundo, que o resul t ado no
constitui uma proporo em que o
denomi nador const i t u do por
indivduos em risco. Exemplos:
ndice de Quetelet (massa corporal):
peso / altura elevada ao quadrado;
bitos em acidente de trnsito por
nmero de carros na frota; nmero
de leitos hospitalares por populao.
A segunda forma de elaborao de
ndices por meio de uma escala de
pontos (score) que representa a soma
de unidades de diversa magnitude em
diversas dimenses, algumas das
quai s podem ser qual i t at i vas.
Exemplos: escala de avaliao de
i ndependnci a funci onal - FIM
(Functional Independence Measure)
para pacientes portadores de seqelas
neurolgicas, em que seis grupos de
critrios qualitativos so pontuados;
de maneira semelhante, a escala de
Glasgow para avaliao clnica e
prognstica do coma neurolgico e
o ndice APGAR para avaliao da
vitalidade de neonatos.
Ned| das do I| po Proporao Ned| das do I| po Proporao Ned| das do I| po Proporao Ned| das do I| po Proporao Ned| das do I| po Proporao
Constituem um tipo de medida
matemtica em que todas as unidades do
numerador est o cont i das em um
denominador mais amplo, isto , o
numerador um subconj unt o do
denominador.
4
As propores renem
as segui nt es caract er st i cas: so
adimensionais, isto , o resultado no tem
medida de mensurao, e variam desde
zero (a ausncia de probabilidade do
evento) a um (a sua ocorrncia).
5
No campo da epidemiologia, alm
dos coeficientes (a seguir), a aplicao
mai s i mport ant e na el aborao de
indicadores com base em propores,
Fuat Metcau-Bamauu e ccIs
1o| ume 9, n 4
outuhro/deremhro 2000
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
& e & e & e & e & e
Pata e/eIIcs ue Pata e/eIIcs ue Pata e/eIIcs ue Pata e/eIIcs ue Pata e/eIIcs ue
meusutaac ue meusutaac ue meusutaac ue meusutaac ue meusutaac ue
eeuIcs IIaucs ac eeuIcs IIaucs ac eeuIcs IIaucs ac eeuIcs IIaucs ac eeuIcs IIaucs ac
ptccessc sauue- ptccessc sauue- ptccessc sauue- ptccessc sauue- ptccessc sauue-
uceua, camamcs uceua, camamcs uceua, camamcs uceua, camamcs uceua, camamcs
cce/IcIeuIe {uas cce/IcIeuIe {uas cce/IcIeuIe {uas cce/IcIeuIe {uas cce/IcIeuIe {uas
I I uuas I I uuas I I uuas I I uuas I I uuas
pctIuuesa e pctIuuesa e pctIuuesa e pctIuuesa e pctIuuesa e
espaucIa), a espaucIa), a espaucIa), a espaucIa), a espaucIa), a
meuI uas uc I I pc meuI uas uc I I pc meuI uas uc I I pc meuI uas uc I I pc meuI uas uc I I pc
pt cpct ac em pt cpct ac em pt cpct ac em pt cpct ac em pt cpct ac em
ue, em ue, em ue, em ue, em ue, em etaI, cs etaI, cs etaI, cs etaI, cs etaI, cs
eeuIcs uc eeuIcs uc eeuIcs uc eeuIcs uc eeuIcs uc
uumet auct uumet auct uumet auct uumet auct uumet auct
tepteseuIam um tepteseuIam um tepteseuIam um tepteseuIam um tepteseuIam um
tIscc ue tIscc ue tIscc ue tIscc ue tIscc ue
ccctteucIa em ccctteucIa em ccctteucIa em ccctteucIa em ccctteucIa em
teIaac ac teIaac ac teIaac ac teIaac ac teIaac ac
ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct . .. ..
corresponde mortalidade proporcional.
Neste caso, o nmero de bitos por uma
causa determinada (ou por um grupo de
causas) dividido pelo total de bitos
ocorridos no mesmo perodo. O mesmo
cl cul o pode ser real i zado para a
proporo de bitos em determinada
faixa etria constituindo um excelente
indicador para avaliar qual faixa etria na
populao est contribuindo em maior ou
menor medida para a mortalidade. O
mesmo pode ser feito para anlise de
mortalidade por sexo. Note-se que,
di ferent ement e dos coefi ci ent es de
mort al i dade (vi de abai xo), t ant o
numeradores como denominadores da
mortalidade proporcional correspondem
a bitos e no representam risco.
Exemplos: mortalidade proporcional
por causas externas: nmero de bitos
por causas externas em um perodo
determinado dividido pelo nmero total
de bi t os no per odo; mort al i dade
pr opor c i ona l e m ma i or e s de 50
anos (indicador de Swaroop-Uemura)
corresponde ao nmero de bitos nessa
faixa etria dividido pelo nmero total de
bitos; mortalidade proporcional no sexo
masculino que corresponde ao nmero de
bitos em indivduos do sexo masculino
dividido entre o total de bitos; proporo
de partos cirrgicos: nmero de partos
por cesariana dividido entre o total de
partos.
Os resul t ados de t odas as
propores - e aqui i ncl u mos os
coeficientes que sero descritos a seguir
- podem ser expressos em frao ou, mais
freqentemente, em suas representaes
decimais multiplicadas por 100, 1.000 ou
por outros mltiplos de 10, dependendo
da freqncia do evento e da necessidade
de inteligibilidade do indicador.
Em estudos de validao de testes
diagnsticos, a maioria dos indicadores
constituem propores. Elas podem
si gni fi car a probabi l i dade de ser
corret ament e di agnost i cado como
posi t i vo, quando se t em a doena
(sensibilidade) ou a probabilidade de ser
corret ament e di agnost i cado como
negativo, quando no se tem a doena
(especificidade). De modo anlogo, uma
vez positivo um teste, a probabilidade de
el e const i t ui r um caso da doena
constitui o valor preditivo positivo.
0| cu| o de 0oef| c| entes 0| cu| o de 0oef| c| entes 0| cu| o de 0oef| c| entes 0| cu| o de 0oef| c| entes 0| cu| o de 0oef| c| entes
Para efeitos de mensurao de
eventos ligados ao processo sade-
doena, chamamos coeficiente (nas
lnguas portuguesa e espanhola), a
medidas do tipo proporo em que,
em geral, os eventos do numerador
representam um risco de ocorrncia em
relao ao denominador. Tais eventos
podem ser det ect ados em duas
perspectivas diferentes: a primeira, em
um momento e com base numa nica
aferio: a prevalncia. A segunda
corresponde deteco da ocorrncia de
eventos ou mudanas de status ao longo
de pe r odos va r i ve i s de t e mpo
d e observao ou acompanhamento,
implicando, s vezes, mais de duas
mensuraes: a incidncia.
Em ambos os casos, sendo
propores, o resul t ado da di vi so
representa uma quantia adimensional que
corresponde frao de indivduos com
o atributo do numerador, que pode ser
expressa de vri as manei ras - em
percentual, por mil, por cem mil, etc. -
dependendo da freqncia do evento. Em
epidemiologia, podemos elaborar dois
t i pos de i ndi cadores, ut i l i zando
coeficientes para mensurao de eventos
de prevalncia e de incidncia.
Coeficientes de Prevalncia
O coefi ci ent e de preval nci a
expressa a proporo que, em
determinado momento, port adora do
evento de interesse em relao ao total.
O numerador corresponde contagem de
portadores do evento de interesse e o
denominador compreendido como o
nmero que, nesse mesmo momento, foi
investigado mediante uma nica avaliao
e sem haver acompanhamento para
deteco de novos eventos. Utiliza-se a
medi da para a mensurao da
probabilidade de eventos mrbidos e
|nforme Lp|dem|o|o|co
do SuS
JetmIucIcIa uas MeuIuas e IuuIcauctes em FpIuemIcIcIa
& & & & &
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
tambm para avaliao da freqncia de
fatores de risco e proteo os quais
podem constituir hbitos ou prticas.
O coeficiente de prevalncia tem
sido chamado na literatura internacional
epidemiolgica anglo-sax de prevalncia
de pont o (poi nt preval ence) ou
simplesmente de prevalncia.
5,6,7,8,9,10
No discutiremos aqui a diferena entre
prevalncia pontual e de perodo.
Exempl os: o coefi ci ent e de
prevalncia de desnutrio protico-
calrica: corresponde diviso do nmero
de crianas portadoras dessa condio ou
classificadas como tal, sobre o total de
crianas examinadas. Da mesma maneira
podem ser calculados coeficientes de
prevalncia de hipertenso arterial e
diabetes mellitus. Ainda podem ser
aferidos outros eventos: a soroprevalncia
de HIV ou de outros agentes biolgicos,
a prevalncia de uso de substncias em
um determinado coletivo ou de uso
consi st ent e de preservat i vo. Nos
servios, a prevalncia de cobertura
vacinal corresponde proporo da
populao-alvo que est imunizada em um
dado momento.
Coeficientes de Incidncia
O coefi ci ent e de i nci dnci a
dimensiona a ocorrncia de eventos
i nci dent es de i nt eresse num per odo
de t empo. Nest e caso, o coefi ci ent e
cal cul ado r epr esent a a pr opor o
d e i n d i v d u o s q u e , n o c o me o
d o acompanhament o, no t i nham
desenvolvido o evento de interesse e que,
ao longo dele, mudaram de status ao
desenvol v-l o. Tradi ci onal ment e,
entende-se o numerador como o nmero
de casos novos diagnosticados ou
detectados que sero divididos pelo total
exposto ou suscetvel. Porm, outros
eventos incidentes podem ser tratados na
perspectiva da incidncia, por exemplo,
a iniciao sexual, gravidez, mortalidade
e a nat al i dade. O denomi nador do
coeficiente de incidncia, no caso,
compreendido como a populao em
risco de desenvolver o evento incidente
n o c o me o o u a o l o n g o d o
acompanhament o. Nest e sent i do,
concordamos com o uso e a definio da
palavra coeficiente na traduo brasileira
de Jekel e cols.
11
Quando ut i l i zamos a pal avra
risco, estamos nos referindo definio
dada por Kleinbaum e cols. em 1982,
5
que
ent endem est a noo como uma
probabilidade condicional, isto , a
probabilidade de que indivduos sem o
evento de interesse (por exemplo, pessoas
sadias), desenvolvam tal evento, em um
perodo de tempo, com a condio de que
no venham a morrer devido a uma outra
causa durante o mesmo perodo. A
interpretao do risco aferido mediante
coeficientes pode ser realizada no nvel
individual sem maiores problemas. Apesar
da generalizao e dos possveis vises
em que se incorre, pode-se assumir que,
se em um det ermi nado ambi ent e
del i mi t ado, a freqnci a anual (ou
coeficiente de incidncia acumulada) de
resfri ado comum de 0, 95, a
interpretao no nvel individual ser a
seguinte: uma pessoa morando nesse
ambiente tem um risco terico de 95%
de desenvolver pelo menos um episdio
de resfriado comum no prximo ano, se
as condies se mantiverem estveis,
com alguma margem de erro de preciso.
Estando profundamente ligada a
um per odo de segui ment o fi xado
arbi t rari ament e como refernci a, a
i nci dnci a deve t er s empr e es t e
perodo especificado (semanal, mensal,
trimestral, anual, qinqenal etc...). Esta
medida chamada por ns de coeficiente
de incidncia, embora tenham sido
utilizados no passado outros termos para
denomin-la, tais como os clssicos
taxa de incidncia ou taxa de ataque
- attack rate de McMahon & Pugh.
12
Mais recentemente, porm, na literatura
epidemiolgica anglo-sax, o termo mais
aceito o de incidncia acumulada,
incidncia cumulativa ou incidncia
acumulativa (cummulative incidence),
que vri os t ext os consol i daram,
diferenciando-o da taxa de incidncia,
1o| ume 9, n 4
outuhro/deremhro 2000
Fuat Metcau-Bamauu e ccIs
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
& e & e & e & e & e
cujo uso mais restrito explicaremos
abaixo.
5,6,7,8,9,13
Mais recentemente, em
1998, Rothman & Greenland a chamaram
tanto de incidncia acumulada como
tambm de proporo de incidncia
(incidence proportion).
10
Apesar de
variaes na nomenclatura, os autores
nacionais nas ltimas edies tendem a
expressar este tipo de medida como
coeficiente de incidncia.
1,14
Foi mencionado que a aferio de
incidncia inclua outros eventos alm dos
relacionados morbidade. De fato, os
indicadores de mortalidade mais utilizados
so os coeficientes de mortalidade que
pertencem a este tipo de medida.
1,11,14
Na
diferena da mortalidade proporcional
(vi de aci ma), nos coefi ci ent es de
mortalidade, o denominador corresponde
ao coletivo em risco do evento fatal, o
qual deve ento incluir a populao
vi va no per odo em que so
cont abi l i zados os bi t os que so
comput ados no numerador. Dessa
maneira so construdos os principais
indicadores de mortalidade por causa
especfica, faixa etria, sexo, etc.
Na rotina dos servios de sade, ou
em estudos epidemiolgicos realizados com
dados secundrios, este tipo de mensurao
de incidncia corresponde mais
freqentemente notificao anual de casos
dividida pela populao estimada para o
mesmo ano. Quando se trata de perodos
maiores, tomada como referncia a
populao na metade do perodo. Os
coeficientes de incidncia e de mortalidade
constituem, no mbito dos servios, as
ferramentas mais importantes para a
avaliao do estado de sade da populao
com propsitos de monitoramento e
vigilncia epidemiolgica.
15
Para alguns
desses indicadores, encontra-se consolidado
o clculo da ocorrncia para cada 1.000
habitantes (como no coeficiente de
mortalidade geral), 100.000 (como no
coeficiente de mortalidade por causa
especfica ou para determinadas faixas
etrias).
1
Em estudos epidemiolgicos
utilizando dados primrios, este tipo de
aferio de eventos incidentes corresponde
observao ou acompanhamento de uma
populao em que os indivduos so
observados at a ocorrncia do evento de
interesse. Indivduos perdidos ou falecidos
por outras causas seriam excludos das
mensuraes no denominador que passaria
a representar o total de indivduos
efetivamente acompanhados. Esta
estratgia de coleta de dados e observao
a mais tradicional e corresponde s
c oor t e s f i xa s
5
ou popul a e s
fechadas.
10
Apesar de ser calculada com maior
freqncia como prevalncia, a letalidade
(case fatality) pode ser considerada um
tipo especial de coeficiente de incidncia
por trs motivos. O primeiro que, no
numerador, aparecem eventos tipicamente
incidentes (nmero de bitos por uma
determinada causa). O segundo que, no
denominador, se encontram as pessoas
que sofrem da doena e que, portanto,
representam o coletivo em risco de morrer
por essa causa. O terceiro motivo que
todos os elementos do numerador esto
contidos no denominador. Desse modo,
o coeficiente de letalidade expressa a
probabilidade de um indivduo ir a bito
por uma determinada causa, dado que essa
pessoa tem a doena. Os termos taxa de
letalidade e razo de letalidade (case-
fatality rate e case-fatality ratio),
utilizados freqentemente na literatura
epidemiolgica e clnica, representam, na
realidade, propores construdas com
dados de incidncia, como apontam
recentemente Rothman e Greenland.
10
Embora no seja especificado o tempo de
acompanhamento ou observao (como
no clculo de prevalncias), tal perodo
deveria ser especificado. Propomos,
portanto, o termo coeficiente de
letalidade como mais apropriado e
especfico para essa situao.
Ned| das do I Ned| das do I Ned| das do I Ned| das do I Ned| das do I| po I | po I | po I | po I | po Iat at at at ata aa aa
Apesar da utilizao extremamente
comum do termo taxa (em ingls, rate;
em espanhol , t asa), no campo da
epidemiologia tenta-se cada vez mais
|nforme Lp|dem|o|o|co
do SuS
JetmIucIcIa uas MeuIuas e IuuIcauctes em FpIuemIcIcIa
& = & = & = & = & =
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
limitar ou restringir seu uso com um
sent i do mai s espec fi co. Fal ando
genericamente, pode-se referir a uma
taxa de ocorrncia de um dado evento
incidente em termos da sua tendncia em
um perodo de tempo (por exemplo, nos
ltimos anos, as taxas de mortalidade por
acidentes de trnsito esto aumentando;
na ltima dcada h um decrscimo na
taxa de incidncia de sarampo). No
entanto, quando se trata da medida
calculada pelo(a) pesquisador(a), o
sentido especfico se refere a um evento
que rene certas caractersticas:
o numerador expressa um nmero
simples de eventos em uma dimenso;
em epi demi ol ogi a, geral ment e
corresponde ao nmero de pessoas
que desenvol veram um event o
incidente;
o denominador inclui, de alguma
maneira, a dimenso de tempo; note-
se que no coeficiente de incidncia o
tempo constitui uma referncia bsica
mas ele no est includo no clculo
da medida resultante;
a medi da resul t ant e da di vi so
expressa a magnitude de mudana
em rel ao ao t empo, sendo
matematicamente uma medida de
funo que segue o modelo da teoria
do limite e que expressa mudana
instantnea no tempo.
A medida obtida mais afim a
outras assimilveis ou anlogas s taxas,
tais como, a velocidade e fluxo (km/hora;
nmero de veculos passando por um
ponto / minuto).
4
A chamada taxa de
cmbio expressa a variao da cotao
em duas dimenses diferentes (duas
moedas, no caso), que tm variaes
temporais e tendncias diferentes.
Em epidemiologia, a forma mais
comum de utilizao deste tipo de medida
instantnea diz respeito avaliao de
i nci dnci a, em que o numerador
constitudo pelo total de casos incidentes
em um dado perodo de tempo e o
de nomi na dor a pr e s e nt a - s e c omo
uma medida composta que inclui a
dimenso do tempo (pessoas-tempo),
correspondente soma da colaborao
individual no acompanhamento. Isto
corresponde multiplicao de cada
pessoa pel o t empo que est eve sob
observao at o evento resultante, at a
sada da coorte (por abandono, migrao
ou morte), ou at o trmino do estudo.
Esta medida que, na verdade, constitui
um const ruct o art i fi ci al , pode ser
adequada convenincia e relevncia do
evento em relao ao objeto de estudo
ou s necessidades de avaliao para
propsitos de controle. Assim, pode-se
calcular pessoas-semana; pessoas-ms,
pessos-ano, pessoas-dcada, etc. O
valor obtido representa o nmero de
eventos incidentes detectados para cada
pessoa-tempo de observao.
Em contraste com a aferio do
ri sco, a t axa no admi t e uma
interpretao direta e fcil no nvel
individual. Ela pontual j que o tamanho
da populao funo do tempo. Ela
representa o potencial de mudana
instantnea na freqncia do evento de
interesse. Uma outra diferena com
respeito ao risco que a taxa tem
dimenso expressa em casos ou eventos
por unidade de pessoa-tempo (1 / tempo
[anos
1
]). A taxa no tem um limite
superior (o do risco 1); ela pode ir alm
de 1 simplesmente pela mudana de
unidade, por exemplo, de pessoas-ano
para pessoas-dia (1 / tempo [anos
1
]).
A estratgia do clculo de pessoas-
tempo foi introduzida na dcada de 1950.
Ulteriormente, este tipo de medida foi
chamado na literatura epidemiolgica
internacional de risco instantneo e
fora de morbidade, por Miettinen e
Haberman, no final da dcada de 1970
(citados por Kleinbaum et al.)
5
e de taxa
de i nci dnci a pessoa-t empo.
16
Os
termos mais freqentemente utilizados e
aceitos atualmente so densidade de
incidncia ou taxa de incidncia
(i nci dence densi t y ou i nci dence
rate).
6,7,8,10
Vale a pena citar que todos
os textos mencionados diferenciam
a s noes de ri sco e t axa,
1o| ume 9, n 4
outuhro/deremhro 2000
Fuat Metcau-Bamauu e ccIs
1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5 1 - 5 7 5
& e c & e c & e c & e c & e c
reconhecendo suas especificidades e
relaes; por exemplo, para eventos
pouco freqent es e per odos de
observao muito curtos, as medidas de
taxa e risco se aproximam.
Em estudos epidemiolgicos que
i nc l ue m a ut i l i z a o de da dos
secundrios, muito rara a utilizao de
pessoas-tempo, j que os sistemas de
informao raramente permitem observar
a colaborao i ndi vi dua l i z a da de
t empos de acompanhamento. J na
execuo de estudos epidemiolgicos
com dados primrios, a densidade de
incidncia utilizada em ntima conexo
com uma estratgia de coleta de dados
em que t oda a experi nci a de
acompanhamento dos sujeitos utilizada,
correspondendo ao cmputo de pessoas-
t empo. Trat a-se do segui ment o de
populaes em que a entrada e sada de
indivduos permanente; as mesmas so
chamadas de coortes dinmicas
5
ou
populaes abertas.
10
Ned| das do I| po karao Ned| das do I| po karao Ned| das do I| po karao Ned| das do I| po karao Ned| das do I| po karao
Este tipo de medida expressa a
relao entre duas magnitudes da mesma
dimenso e natureza, em que o numerador
corresponde a uma categoria que exclui
o denominador. Para alguns autores, pelo
menos alguns dos indivduos includos
no numerador no devem estar includos
no denomi nador e as uni dades de
mensurao poderi am di feri r ent re
numerador e denominador.
4
Porm,
insistimos em que as medidas da razo
sejam da mesma natureza e unidade de
mensurao para diferenci-las dos
ndices. Por isso, aderimos primeira
definio, podendo construir razes entre
qualquer tipo de medida, sempre que
numerador e denominador correspondam
a categorias mutuamente excludentes do
mesmo tipo de medida. Por exemplo,
utilizando nmeros absolutos, a mais
ut i l i zada a razo de sexos: as
ocorrncias em indivduos de um sexo
divididas pelas ocorrncias no sexo
oposto. Colocando a maior quantia no
numerador, o resultado expressa quantas
vezes a mai s ocorre o event o nos
indivduos do numerador com respeito
aos indivduos do denominador. Assim,
uma razo de homens para mulheres de
2 para 1 (2:1) na notificao de casos de
Ai ds em det ermi nado ano e l ocal ,
expressa que a notificao de indivduos
do sexo mascul i no o dobro com
respeito ao sexo feminino.
Medidas do tipo razo podem ser
elaboradas para a comparao entre dois
nmeros j relativizados, por exemplo
dois coeficientes, duas taxas ou duas
razes. Assim, o coeficiente de incidncia
entre expostos em relao ao coeficiente
entre os no expostos a chamada razo
de riscos, risco relativo
1,11
ou, de
maneira mais adequada e especfica,
razo de incidncias acumuladas
(incidence ratio, risk ratio).
5,6,7,8,9,17
Uma
medida semelhante pode ser construda
entre coeficientes de prevalncia em
expostos e no expostos, e chamada
apropriadamente razo de prevalncias
(prevalence ratio).
5,6,7,9
Tambm pode ser calculada uma razo
entre duas taxas, isto , entre a densidade
de incidncia nos expostos com respeito aos
no expostos: razo de densidades de
incidncia, razo de taxas ou taxa
relativa (incidence density ratio, rate ratio,
relative rate.
5,6,7,8,10
Finalmente, pode ser
realizada a mesma operao entre duas
razes como veremos abaixo (vide, chances
e razo de chances). Todas as medidas
descritas neste pargrafo correspondem a
medidas de efeito que mostram a associao
e possvel dependncia entre duas variveis,
que constituem a base para anlise de
causalidade nos estudos observacionais
(coorte, transversal e caso-controle) e nos
de interveno (experimentais e quasi-
experimentais). Deste modo, um risco
relativo ou razo de incidncia de 5 calculado
para um estudo de coortes, significa que os
expostos tm incidncia 5 vezes maior (ou
5 vezes mais probabilidades de virarem
casos) do que os no expostos.
Em estudos analticos ou etiolgicos
de mortalidade, pode ser calculada a
|nforme Lp|dem|o|o|co
do SuS
MeuIuas uc JIpc MeuIuas uc JIpc MeuIuas uc JIpc MeuIuas uc JIpc MeuIuas uc JIpc
Razac - FsIe IIpc Razac - FsIe IIpc Razac - FsIe IIpc Razac - FsIe IIpc Razac - FsIe IIpc
ue meuIua ue meuIua ue meuIua ue meuIua ue meuIua
exptessa a exptessa a exptessa a exptessa a exptessa a teIaac teIaac teIaac teIaac teIaac
euIte uuas euIte uuas euIte uuas euIte uuas euIte uuas
mauIIuues ua mauIIuues ua mauIIuues ua mauIIuues ua mauIIuues ua
mesma uImeusac e mesma uImeusac e mesma uImeusac e mesma uImeusac e mesma uImeusac e
uaIuteza, em ue uaIuteza, em ue uaIuteza, em ue uaIuteza, em ue uaIuteza, em ue
c uumetauct c uumetauct c uumetauct c uumetauct c uumetauct
ccttespcuue a ccttespcuue a ccttespcuue a ccttespcuue a ccttespcuue a
uma caIectIa ue uma caIectIa ue uma caIectIa ue uma caIectIa ue uma caIectIa ue
excIuI c excIuI c excIuI c excIuI c excIuI c
ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct ueucmI uauct . .. ..
JetmIucIcIa uas MeuIuas e IuuIcauctes em FpIuemIcIcIa
& e & e & e & e & e
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razo de coeficientes de mortalidade
ent r e expos t os e no expos t os a
u m determinado fator. Porm, mais
freqentemente so utilizados dados de
mortalidade proporcional, podendo ser
construda uma medida de associao: a
razo de mortalidades proporcionais
(proportional mortality ratio).
6,7,10
Em estudos de validao de testes
diagnsticos, medidas de razo podem ser
construdas para avaliar a qualidade do
t est e. Dest a manei ra, a razo de
probabilidades positivas (ou razo de
verosimilhana positiva; likelihood ratio)
expressa quanto maior a probabilidade
de ser diagnosticado como positivo
quando se tem a doena (sensibilidade)
em rel ao probabi l i dade de ser
classificado como positivo quando no
se tem a doena (probabilidade de falso
positivo).
11,18
H tambm uma medida
anloga de razo de probabilidades
negativas sendo estas medidas pouco
utilizadas na prtica.
Outros exemplos de razes podem
ser teis nos servios: razo de casos
suspeitos a casos confirmados; razo de
casos leves e moderados versus casos
graves.
Ned| das do I| po 0hance ( Ned| das do I| po 0hance ( Ned| das do I| po 0hance ( Ned| das do I| po 0hance ( Ned| das do I| po 0hance ( 0uus 0uus 0uus 0uus 0uusj jj jj
Trat a-se de uma medi da no
proporcional que expressa a relao de
duas probabilidades: a probabilidade de
ocorrncia de um evento dividida pela
probabilidade de no ocorrncia do
mesmo evento. Na verdade, trata-se de
uma razo de duas probabi l i dades
mutuamente excludentes. Esta medida
era utilizada para os clculos de chances
adversas nas apostas de corridas de
cavalos. No h uma traduo exata para
o termo odds na lngua portuguesa.
Mesmo a utilizao da palavra chance,
a conotao da mesma em francs,
ingls, espanhol e portugus positiva,
enquanto odds implica desvantagem ou
adversidade a ser vencida.
Em epidemiologia, o uso de Odds,
aqui traduzido como chances, data
da dcada de 1950. Usamos esta medida
quando no poss vel t er um
denominador preciso e, portanto, quando
impossvel calcular a proporo de
eventos em relao a um total sob risco.
O exempl o de uso mai s ampl o di z
respeito aos estudos de Caso-Controle em
que as chances (Odds) como medida
de freqncia expressa, entre os casos,
as chances de terem sido expostos
(probabilidade de exposio dividida pela
probabilidade de no exposio), sendo
realizado o mesmo clculo para a situao
dos controles. A medida de efeito ou de
associao neste tipo de estudo constitui
a razo de chances, menci onada
inicialmente por alguns autores (Odds
Ratio)
19,20
e ulteriormente popularizada
por outros.
1,5,6,7,8,9,10,11,16
Consiste em
dividir o resultado das chances dos casos
de terem sido expostos, sobre as chances
de exposio prvia para os controles.
Como medida de efeito, uma razo de
chances de 5 em um estudo de caso-
controle pode ser interpretada da seguinte
maneira: entre os casos, h 5 vezes mais
chances de exposio do que entre os
controles. Note-se que isto no equivale
a dizer que h 5 vezes mais risco entre
os expost os. Apesar de ser uma
estimativa do Risco Relativo, a razo de
chances pode gerar distores grosseiras
devido ao desenho amostral incompleto,
implcito nos estudos de caso-controle.
O uso do termo razo de produtos
cruzados,
1,11
corresponde constatao
da equivalncia matemtica no clculo da
razo de chances, sendo este ltimo o
termo mais adequado.
0ons| deraes || na| s 0ons| deraes || na| s 0ons| deraes || na| s 0ons| deraes || na| s 0ons| deraes || na| s
Espera-se com este artigo estimular
o debate a respeito da propriedade do uso
de determinados termos no processo de
construo de indicadores. Os exemplos
antes mencionados representam algumas
das si t uaes mai s freqent es em
epidemiologia aplicada aos servios.
Alguns casos devem ser observados com
ateno. Trata-se daqueles eventos para
os quais no se conta com bons dados
de denominador e em que foi escolhido
um substituto operacionalmente mais
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& e & & e & & e & & e & & e &
disponvel e correlato da situao, porm
no exatamente correto. Um primeiro
exemplo a mortalidade infantil. Neste
caso, o nmero de bitos em menores de
um ano ocorridos em um dado ano
dividido no pela populao de menores
de um ano, mas pelo nmero de nascidos
vivos nesse ano. O denominador no
corresponde exatamente populao de
risco (h possibilidades de erros); ele
represent a os bi t os para cada mi l
nasci dos vi vos. J que al guns dos
elementos do numerador podem no estar
includos no denominador, por exemplo
crianas nascidas no ano anterior e
falecidas no ano atual, este indicador seria
mais prximo de uma razo. Porm, o
indicador sensvel e vlido para o evento
em questo, constitui uma ferramenta
excelente para avaliar o estado de sade
de comunidades e tem sido comparvel
de modo consistente entre diversos
locais, regies e pases. Em termos
matemticos, este indicador bastante
prximo de um verdadeiro coeficiente
de mortalidade infantil para cada grupo
de mil habitantes do grupo etrio de
menores de um ano.
Um segundo caso excepcional o
indicador de mortalidade materna. O
numerador corresponde aos bi t os
devi dos gravi dez, ao part o e ao
puerpri o ocorri dos em um ano. O
denominador deveria corresponder ao
total de mulheres grvidas, parturientes
e purperas no mesmo perodo. Por
di ver s os mot i vos que no s e vai
analisar neste espao, este nmero
extremamente difcil de ser obtido ou
estimado. Por isso, utiliza-se como
substituto os recm-natos desse perodo.
De modo semelhante mortalidade
infantil, este indicador um excelente
auxiliar na avaliao do estado de sade
das populaes em geral, das mulheres
em particular e da qualidade de assistncia
pr-natal. Ele sensvel ao evento e
tambm confere comparabilidade. J
que se trata de uma situao em que
os el ement os do numerador e do
denominador so da mesma natureza, isto
, ambos so nmeros absolutos, mas de
categorias diferentes (bitos associados
mat erni dade e recm-nas ci dos ) ,
aproxima-se de uma medida de razo.
Porm, se os nascidos vivos fossem uma
est i mat i va pouco t endenci osa das
mulheres em situao de maternidade, o
indicador assim calculado se aproximaria
do coeficiente de mortalidade materna
para cada 1.000 mulheres em tal situao.
Um outro indicador de incidncia
utilizado no mbito mais restrito da
avaliao epidemiolgica descritiva de
surtos epidmicos constitudo pela
chamada taxa de ataque secundrio
(secondary attack rate). Este indicador
pret ende medi r a probabi l i dade de
ocorrncia da doena entre indivduos
suscetveis conhecidos ou suspeitos,
uma vez em cont at o com um caso
primrio.
21
O indicador construdo
dividindo o nmero de pessoas expostas
que desenvolvem a doena (casos novos
em cont at o com o caso pri mri o)
dividido pelo nmero total de suscetveis
expostos (total de suscetveis com tal
ant ecedent e de cont at o). Torna-se
aparent e que o numerador um
subconjunto do denominador, que est
compost o pel as pessoas em ri sco,
constituindo o indicador, portanto, um
coeficiente.
c o n v e n i e n t e l e mb r a r q u e
a e l a b o r a o d e i n d i c a d o r e s
epi demi ol gi cos deve responder a
necessidades e situaes concretas em
que os servios obtenham um benefcio,
devendo ser simples e sensveis. Ao se
olhar retrospectivamente a aplicao de
indicadores quantitativos baseados nas
medi das ant eri orment e expl i cadas,
constatar-se- que posteriormente aos
primrdios da estatstica em sade e ao
trabalho de seus pioneiros, John Graunt
e William Petty, no sculo XVII, as
noes das medidas de razo e proporo
foram propost as, i mpl ement adas e
utilizadas em diversos mbitos a partir
de meados do sculo XIX. Por exemplo,
foram usadas no mbito hospitalar por
Ignaz Semmelweiss e, posteriormente
por Joseph Lister.
22,23
No mbito de
coletivos especficos como o exrcito
|nforme Lp|dem|o|o|co
do SuS
JetmIucIcIa uas MeuIuas e IuuIcauctes em FpIuemIcIcIa
& e z & e z & e z & e z & e z
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bri t ni co, f o r a m u t i l i z a d a s p o r
Fl or ence Nightingale.
24
De particular
relevncia para a sade pblica, foi sua
utilizao no mbito populacional por
John Snow, William Farr e Peter Ludwig
Panum.
22,23,25,26
Out r os t i pos de medi das
descr i t os aci ma, t ai s como as de
chances (Odds) e as de pessoas-tempo,
so de aparecimento mais tardio e mais
limitadas na potencialidade de uso como
indicadores. Quanto s medidas que
usam chances, elas foram posteriores aos
primrdios dos estudos de caso-controle
que podem remontar ao sculo XIX,
ou, mais provavelmente, s primeiras
dcadas do sculo XX.
16,27
O comeo
da ut i l i zao das chances em
epidemiologia deve-se a Jerome Cornfield,
na dcada de 1950,
28
correspondendo
aplicao neste campo da noo de Odds,
j conhecida e amplamente usada nas
apostas de corridas de cavalos. Com a
prol i ferao dos est udos de caso-
controle, o uso de Odds e Odds Ratio
tornou-se cada vez mais popular no
decorrer da segunda metade do sculo
XX, mas sua aplicao permanece ainda
bastante restrita a estudos com dados
primrios.
Quanto ao uso de pessoas-tempo,
ele foi precedido em alguns anos pelos
primeiros estudos de coorte,
23,24
ainda
no sculo XX. As medidas do tipo taxa
foram propostas por Doll, na Inglaterra,
durante a dcada de 1950, e, embora
tenha havido um incremento tremendo no
nmero de trabalhos que utilizaram
pessoas-tempo ao longo da segunda
metade do sculo XX, a efetiva utilizao
permanece no domnio dos estudos
epidemiolgicos com dados primrios.
Porm, a partir de alguns dados de
notificao em que so registrados
sistematicamente as datas de entrada e
sada de casos nos registros, como na
notificao de tuberculose e hansenase,
o clculo de pessoas-tempo pode s e r
pos s vel com dados secundrios.
Conclui-se, assim, que poucos
avanos dest e scul o t m si do
regi st rados na popul ari zao de
indicadores consolidados e na proposta
de novos indicadores simples e sensveis
estruturados com criatividade. Outras
propostas de trabalho com modelos
matemticos permanecem ainda mais
circunscritas ao campo da pesquisa
a c a d mi c a , a i n d a q u e t e n h a m
s i d o utilizados dados da vigilncia
epidemiolgica ou que seu uso tenha
relevncia para os servios. Constata-se
ent o que, mesmo com o uso das
medidas mais simples e tradicionais, o
uso ainda limitado e a nomenclatura
confusa. Na t ransi o para o scul o
XXI , este trabalho buscou ajudar ao
entendimento do uso de medidas na
construo de indicadores, tendo em
vista que da correta interpretao das
medi das depende a i mpl ement ao
raci onal de mt odos de anl i se
adequados.
kefernc| as h| h| | orf| cas kefernc| as h| h| | orf| cas kefernc| as h| h| | orf| cas kefernc| as h| h| | orf| cas kefernc| as h| h| | orf| cas
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