Apa itu PAP SMEAR?

Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel ( sitologi ) yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop, untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker Pap Smear adalah tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker dan merupakan tes yang aman, murah, cepat, tidak sakit dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.

Pemeriksaan pap smear, merupakan pemeriksaan sitologi untuk mendeteksi karsinoma serviks uteri. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil contoh sel epitel serviks melalui kerokan dengan spatula khusus, kemudia hasil kerokan dihapuskan pada kaca objek. Apusan sel pada kaca obejek tersebut selanjutnya diamati di bawah mikroskop oleh ahli patologi

Pap Smear pertama kali diperkenalkan tahun !"# oleh $r. %eorge Papanicolou dan $r. Aurel &abel, namun mulai populer sejak tahun !'(.

Apa itu kanker servik?

)anker serviks atau kanker leher rahim adalah jenis penyakit kanker yang terjadi pada daerah leher rahim. *aitu, bagian rahim yang terletak di bawah, yang membuka ke arah liang vagina. &erawal dari leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar keorgan-organ lain di seluruh tubuh. &eberapa +aktor predisposisi keganasan kanker serviks adalah ,
o o o o o

&erhubungan seks diusia dini. %onta-ganti pasangan -erokok )ekurangan vitamin Penggunaan estrogen

)anker leher rahim atau disebut juga kanker serviks adalah sejenis kanker yang !!,./ disebabkan oleh human papilloma virus (0P1) onkogenik, yang menyerang leher rahim. 1irus ini memiliki lebih dari 22 tipe, di mana sebagian besar di antaranya tidak berbahaya dan akan lenyap dengan sendirinya. 3enis virus 0P1 yang menyebabkan kanker serviks dan paling +atal akibatnya adalah virus 0P1 tipe 4 dan #. 5amun, selain disebabkan oleh virus 0P1, sel-sel abnormal pada leher rahim juga bisa tumbuh akibat paparan radiasi atau pencemaran bahan kimia yang terjadi dalam jangka waktu cukup lama.

)anker leher rahim ditandai dengan timbulnya sel-sel pada mulut rahim yang tidak la6im (abnormal). Sebelum sel-sel kanker terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh sel-sel kanker, dimana perubahan yang dialami oleh sel-sel tersebut selama bertahun-tahun.

Pada stadium awal, kanker ini cenderung tidak terdeteksi dan tidak ada keluhan yang dirasakan sehingga penderita tidak mengetahui adanya kanker di tubuhnya.

%ejala klinis stadium lanjut ditandai dengan wanita yang sering mengalami perdarahan pada vagina yang tidak normal atau pendaran di luar menstruasi, keputihan seperti nanah dan berbau, perdarahan setelah berhubungan sesksual, penurunan berat badan dan Apabila kanker sudah menyebar ke panggul, maka pasien akan menderita keluhan nyeri punggung, hambatan dalam berkemih, serta pembesaran ginjal

Mengapa Pap Smear perlu dilakukan?

Pap smear dapat mendeteksi kondisi kanker dan prakanker dalam serviks dimana kanker leher rahim (kanker servik) memiliki mortalitas yang besar dan pada stadium dini tidak memiliki gejala khas sehingga penderita tidak mengetahui adanya kanker di tubuhnya. &iopsi (pengambilan jaringan) serviks umumnya dilakukan saat pap smear bila ada indikasi kelainan signi+ikan, atau bila ditemukan kelainan selama pemeriksaan dalam rutin, untuk mengidenti+ikasi kelainan tersebut. 0asil pap smear dinyatakan positi+, bila menunjukkan perubahan-perubahan sel serviks.

&iopsi (pengambilan jaringan) mungkin tidak perlu dilakukan segera, kecuali anda dalam kategori risiko tinggi. 7ntuk perubahan sel yang minor, umumnya direkomendasikan untuk mengulang pap smear dalam 4 bulan ke depan.

Siapa saja yang melakukan Pap Smear?

Pada wanita yang Pernah melakukan senggama, karena pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukan suatu alat ke vagina, jadi tidak dianjurkan pada gadis. -enikah diusia muda (dibawah " tahun) Pernah melahirkan lebih dari ( kali Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 8 tahun, terutama 97$ atau kontrasepsi hormonal mengalami pendarahan setiap berhubungan seksual -engalami keputihan dan gatal pada vagina Sudah menopause dan pernah mengeluarkan darah pervagina &erganti pasangan selama bersenggama

Apa Manfaat Pap Smear

Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah. Pap Smear mampu mendeteksi lesi prekursor pada stadium awal sehingga lesi dapat ditemukan saat terapi masih mungkin bersi+at kurati+.

-an+aat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut.

o

$iagnosis dini keganasan

Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba +allopi, dan mungkin keganasan ovarium.

Perawatan ikutan dari keganasan

Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai.

9nterpretasi hormonal wanita

Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan keguguran pada hamil muda.

-enentukan proses peradangan

Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai in+eksi bakteri dan jamur.

Apa saja syarat- syarat di lakukan Test pap

Pap smear merupakan tes skrining yang digunakan untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal dari sel-sel serviks, kadangkala Pap smear juga dapat mendeteksi kanker endometrial atau kanker ovarium yang sebaiknya dilakukan sedini mungkin sehingga apabila diperlukan pengobatan dapat dilakukan seawal mungkin sebelum sel berkembang menjadi cancerous dan invasi+. :he American ;ollege o+ <bstetricians and %ynecologist telah merekomendasikan sebagai berikut
o

Skrining pertama kali , kurang lebih ( tahun setelah hubungan intim yang pertama kali atau sejak usia " tahun jika saat itu melakukan hubungan yang pertama kali.

o o

=anita sampai umur (2 tahun, skrining dilakukan setahun sekali. =anita usia (2 tahun ke atas,

Skrining tiap "-( tahun apabila hasil sitologi servikal ( tahun berturut-turut negati+ atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi 0P1 negati+.

Skrining lebih sering dilakukan pada pasien-pasien dengan hasil Pap positi+ atau dengan tes risiko tinggi 0P1 positi+, in+eksi 091, pasien-pasien dengan imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol ($>S) in utero, mempunyai riwayat kanker serviiks sebelumnya.

=anita dengan histerektomi,

skrining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks telah diangkat dan tidak ada riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke arah keganasan. Apabila wanita tersebut memiliki riwayat pertumbuhan sel yang abnormal, maka skrining dilakukan setiap tahun ? pada beberapa pasien skrining tidak dilanjutkan apabila hasil tessitologi vagina ( kali berturut-turut hasilnya negati+.

=anita yang lebih tua,

:he American ;ancer Society merekomendasikan bahwa skrining tidak dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari .2 tahun apabila hasil pemeriksaan Pap smear ( kali berturut-turut negative dan hasil Pap smear 2 tahun sebelumnya juga negati+.

:he American ;ancer Society menyatakan bahwa Pap smear harus diteruskan pada wanita sehat yang memiliki riwayat kanker serviks, eksposur dietilstilbestrol ($>S) in utero, in+eksi 091 atau dengan kelemahan sistem imun

:est Pap smear dapat dilakukan di @S, klinik dokter kandungan ataupun laboratorium terdekat. :est Pap smear dapat dilakukan bila tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. 7ntuk hasil terbaik, sebaiknya tidak berhubungan intim minimal ( hari sebelum pemeriksaan.

Apa saja Indikasi Pemeriksaan Pap Smear

Aeukorea (keputihan)
o

*aitu cairan putih yang keluar dari liang senggama secara berlebihan. Aeukorea bukan penyakit, tetapi gejala penyakit sehingga sebab yang pasti belum ditetapkan. <leh karena itu untuk menentukan penyakit dilakukan berbagai pemeriksaan cairan yang keluar dari vagina.

7ntuk memeriksanya perlu dilakukan pemeriksaan yang mencakup , pemeriksaan umum dan khusus, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan terhadap leukorea. Pemeriksaan terhadap leukorea (keputihan) mencakup pewarnaan gram (in+eksi jamur), pembiakan (menentukan bakteri penyebab) dan pap semar untuk menentukan adanya sel ganas.

)eluarnya darah sewaktu senggama (kontak berdarah)

)ontak berdarah merupakan keadaan yang abnormal dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk membuktikan dan menegakkan apa penyebabnya, sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat.

Penyebab kontak berdarah seperti , adanya benda asing dalam liang senggama atau rahim, in+eksi leher rahim, permukaan mulkut rahim, tumor jinak sekitar mulut rahim (Poliendometrium, poli mulut rahim, tumor mulut rahim terlahir atau pembuluh darah yang pecah), tumor ganas yaitu keganasan pada liang senggama, mulut rahim, dan saluran telur.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi , en+eksil pemeriksaan dengan alat-alat Bcocor bebekC atau speculum dan pemeriksaan dalam, sednagkan pengobatan lanjut yaitu pengambilan pap smear yaitu mengambil cairan untuk menentukan sel ganas

Penurunan berat badan dan pendarahan di luar siklus mesntruasi

Bagaimana cara mempersiapkan atau syarat dilakukan test smear

Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid, pada masa kehamilan, wanita yang mengkonsumsi obat-obatan atau pil )& . Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid (karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear), waktu paling baik pengambilan lendir adalah " minggu setelah haid

:idak melakukan senggama atau tidak coitus berhubungan badan)

D ( hari sebelum pemeriksaan dilakukan (tidak

:idak sedang menggunakan obat D obatan vaginal, selain itu kosongkan kandung kemih anda sebelum pemeriksaan.

3angan menggunakan pembasuh antiseptik dan sabun antiseptik disekitar vagina selama ." jam sebelum pengambilan lendir

Penggunaan obat-obatan tertentu harus dihindari karena dapat mempengaruhi hasil pap smear, seperti kolkisin, estrogen, podo+ilin, progestin, Perak 5itrat, 6at-6at komposisi dalam rokok

Pada saat pengambilan lendir, usahakan otot vagina rileks

Bagaimana pr sedur dalam melakukan test pap smear?

Persiapan alat
o o o

Spekulum cocor bebek ( Spekulum bivalve) Spatula (spatula Ayre) yang berguna sebagai alat pengambilan sampel Sikat endoserviks (endocervical brush) dan atau kapas lidi steril (cotton-tipped swab)

o o o o o

)aca obyek (object glass) Aarutan alkohol !8/ Sarung tangan steril Aampu gin )ertas label

Proses melakukan pap smear

o

&erikan penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, yakinkan pasien bahwa prosedur yang akan dilakukan tidak menyakitkan

-intalah pasien untuk membuka pakaian dalamnya dan Pasien berbaring dengan posisi litotomi (posisi terletang dengan kedua lutut di letakan pada perut).

5yalakan lampu periksa dan aturlah agar cahayanya menjangkau medan yang akan diperiksa (daerah vulva). 7sahakan agar letak lampu cukup tinggi dan sinarnya menyorot kebawah sekitar "8 derajat dari bidang datar.

o o o

;uci tangan dan pakailah sarung tangan secara steril. Pastikan kandung kemih pasien dalam keadaan kosong. Aakukan prosedur asepsi. Ambillah kapas yang sudah direndam dalam larutan antiseptic dengan klemoval. Aakukan usapan vulva dan perineum secara sistematik dengan prinsip mulai dari sentral (daerah vagina) keperi+er. 7sapan daerah anus harus dilakukan paling akhir.

o o

&uanglah kapas yang sudah selesai digunakan pada tempat sampah medis. Pasang spekulum tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga tampak jelas vagina bagian atas, +orniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. Periksa serviks apakah normal atau tidak.

Setelah bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio tampak, maka Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam " dan diputar (42E searah jarum jam.

Aendir yang didapat dioleskan pada objek glass berlawanan arah jarum jam membentuk sudut '8E satu kali usapan . Apusan hendaknya dilakukan sekali saja.

o o

:ariklah speculum perlahan-lahan dan letakkan pada larutan klorin Aalu di+iksasi atau ;elupkan kaca objek dengan lendir yang di usap tadi ke dalam larutan alkohol !8/ selama 8-(2 menit. +iksasi sampel adalah cara mengawetkan sampel dengan bahna kimia tertentu agar sel yang terkandung dalam sampel tidak rusakF lisis.

)emudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi dimana sediaan dapat dikirim secara basah (tetap direndam dalam alkohol) atau dikirim secara kering dengan mengeringkan sediaan setelah direndam dalam alkohol.

!al yang !arus "iper#atikan dalam Pem$uatan Sediaan Apus

0al yang harus diperhatikan dalam pembuatan sediaan apus adalah membuat sediaan apusan tipis merata? segera +iksasi sesuai metode pewarnaan PAP? membuat sediaan sedikit mungkin mengandung darah? menjaga kebersihan obyek glass yang digunakan? menghindari bahan kimia yang merusak sel? menyiimpan ditempat yang bersih, kering dan aman? memberi label pada obyek glas yang digunakan.

%esala#an yang sering terjadi &

Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel. Sediaan apus terlalu tebal dan tidak merata, sel bertumpuk-tumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan.

Sediaan apus telah kering sebelum di+iksasi (terlalu lama diluar, tidak segera direndam di dalam cairan +iksati+).

;airan +iksati+ tidak memakai alkohol !8 /.

Interpretasi !asil Pap Smear :erdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem ;ervical 9ntraepithelial 5eoplasma (;95), dan sistem &ethesda. )lasi+ikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 8 kelas (Saviano, !!(), yaitu,

)elas 9

, tidak ada sel abnormal.

)elas 99 , terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.

)elas 999 , gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang. )elas 91 , gambaran sitologi dijumpai displasia berat. )elas 1 , keganasan.

Sistem ;95 pertama kali dipublikasikan oleh @ichart @- tahun !.( di Amerika Serikat (:ierner dan =hooley, "22"). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari ,

;95 9 merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. ;95 99 merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. ;95 999 merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.

)lasi+ikasi &ethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun !##. Setelah melalui beberapa kali pembaharuan, maka saat ini digunakan klasi+ikasi &ethesda "22 . )lasi+ikasi &ethesda "22 adalah sebagai berikut,

5egative
o

untuk lesi intraepitelial atau malignansi , tidak ditemukan sel neoplasia, walaupun organisme lain seperti trichomonas vaginalis, candida, bacterial vaginosis actinomyces dan herpes simpleG virus dijumpai pada kategori ini.

Sel skuamosa
o o o o

Atypical SHuamous ;ells 7ndetermined Signi+icance (AS;-7S) Aow %rade SHuamous 9ntraepithelial Aesion (AS9A) 0igh %rade SHuamous 9ntraepithelial Aesion (0S9A) SHuamous ;ells ;arcinoma

Sel glandular
o o o o o o o o

Atypical >ndocervical ;ells Atypical >ndometrial ;ells Atypical %landular ;ells Adenokarsinoma >ndoservikal 9n situ Adenokarsinoma >ndoserviks 7niversitas Sumatera 7tara Adenokarsinoma >ndometrium Adenokarsinoma >kstrauterin Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (5<S)

0asil negati+ palsu

:idak berarti ada kesalahan yang dibuat, banyak +aktor yang menyebabkan negati+ palsu, yaitu,
o o o o o o

Pengambilan sel yang tidak cukup Sel abnormal sedikit Aokasi lesi tidak dapat dijangkau Aesi kecil Sel abnormal meniru sel benigna $arah atau pembengkakan sel menyembunyikan sel abnormal 3adi, hasil Pap Smear yang normal (negative) menandakan bahwa tidak ada sel-sel atipikal yang terdeteksi dan servik normal.

% mplikasi Tindakan

Perdarahan serviks ringan mungkin dapat terjadi segera setelah pemeriksaan. 0asil yang abnormal,apakah itu valid atau akibat adanya kesalahan teknis sering menimbulkan kecemasan sehingga banyak yang menginginkan agar dilakukan pemeriksaan ulangan.

HEMOFILI
Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan. Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan darahnya. Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka memar ika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya ika penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan iwanya ika perdarahan ter adi pada bagian organ tubuh yang !ital seperti perdarahan pada otak.

Hemofilia A dan B
Hemofilia terbagi atas dua enis, yaitu " # Hemofilia A; yang dikenal uga dengan nama " # Hemofilia Klasik; karena enis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah. # Hemofilia kekurangan $actor %III; ter adi karena kekurangan faktor & ' Factor VIII( protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. # Hemofilia B; yang dikenal uga dengan nama " # Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama )te!en *hristmas asal Kanada # Hemofilia kekurangan $actor I+; ter adi karena kekurangan faktor , 'Factor IX( protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Bagaimana ganguan pembekuan darah itu dapat terjadi?

-angguan itu dapat ter adi karena umlah pembeku darah enis tertentu kurang dari umlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang ter adi antara orang normal (Gambar 1( dengan penderita hemofilia 'Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menun ukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor#faktor pembeku yaitu .at yang berperan dalam menghentukan perdarahan. a.Ketika mengalami perdarahan berarti ter adi luka pada pembuluh darah 'yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh(, lalu darah keluar dari pembuluh. b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c.Keping darah 'trombosit( akan menutup luka pada pembuluh. d.$aktor#faktor pembeku da#rah beker a membuat anyaman 'benang # benang fibrin( yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1

a.Ketika mengalami perdarahan berarti ter adi luka pada pembuluh darah 'yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh(, lalu darah keluar dari pembuluh. b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil. c.Keping darah 'trombosit( akan menutup luka pada pembuluh. d.Kekurangan umlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 2

Seberapa banyak penderita hemofilia ditemukan ?

Hemofilia 0 atau 1 adalah suatu penyakit yang arang ditemukan. Hemofilia 0 ter adi sekurang # kurangnya 2 di antara 23.333 orang. Hemofilia 1 lebih arang ditemukan, yaitu 2 di antara 43.333 orang.

Siapa saja yang dapat mengalami hemofilia ?

Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. 5anita akan benar#benar mengalami hemofilia ika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat 'carrier(. Dan ini sangat arang ter adi. '6ihat penurunan Hemofilia( )ebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia se ak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama kelahirannya.

Tingkatan Hemofilia
Hemofilia 0 dan 1 dapat di golongkan dalam 7 tingkatan, yaitu " Kadar $aktor %II dan $aktor I+ di dalam Klasifikasi darah 1erat Kurang dari 28 dari umlah normalnya )edang 28 # 48 dari umlah normalnya 9ingan 48 # 738 dari umlah normalnya Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor %III atau faktor I+ kurang dari 28 dari umlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang # kadang perdarahan ter adi begitu sa a tanpa sebab yang elas. Penderita hemofilia sedang lebih arang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang ter adi akibat akti!itas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan. Penderita hemofilia ringan lebih arang mengalami perdarahan. :ereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. 5anita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.

Diagnosis Hemofilia Secara Laboratorik8 Oktober 2002 - Oleh : Dr. Rahajuningsih Setiabu !" S#$%" DSc - &agian $atologi %linik '%()-RS*+ ,akarta Hemofilia a alah kelainan #embekuan arah !ang iturunkan secara --linke resesi.e. Oleh karena itu keban!akan #en eritan!a a alah laki / laki" se angkan 0anita meru#akan karier atau #emba0a sifat. Sekitar 102 ari kasus hemofilia ti ak mem#un!ai ri0a!at keluarga" hal ini terja i akibat mutasi s#ontan. Dikenal 2 macam hemofilia !aitu hemofilia 3 !ang isebabkan oleh efisiensi atau gangguan fungsi faktor #embekuan 4))) 5' 4)))6" an hemofilia &

!ang isebabkan oleh efisiensi atau gangguan fungsi faktor )- 5' )-6. +anifestasi klinik hemofilia 3 an & sama !aitu beru#a #er arahan !ang a#at terja i setelah trauma mau#un s#ontan. $er arahan setelah trauma bersifat 7 ela!e blee ing8" karena timbuln!a #er arahan terlambat. ,a i mula / mula luka a#at itutu# oleh sumbat trombosit" teta#i karena efisiensi ' 4))) atau )maka #embentukan fibrin terganggu sehingga timbul #er arahan. 9ambaran !ang khas a alah hematoma an hemartrosis atau #er arahan alam rongga sen i. $er arahan !ang berulang / ulang #a a rongga sen i a#at mengakibatkan cacat !ang meneta# an #er arahan #a a organ tubuh !ang #enting se#erti otak a#at membaha!akan ji0a. &eratn!a #en!akit tergantung akti.itas ' 4))) an )-. Hemofilia berat jika akti.itas '4))) atau )- kurang ari :2" hemofilia se ang jika akti.itasn!a : / ;2 an hemofilia ringan jika akti.itasn!a ; / 2;2. Fungsi faktor VIII, faktor Von Willebrand dan faktor IX 'aktor 4))) a alah suatu gliko#rotein !ang ibentuk i sel sinusoi al hati. $ro uksi ' 4))) iko e oleh gen !ang terletak #a a kromosom -. Di alam sirkulasi ' 4))) akan membentuk kom#leks engan faktor .on <illebran . 'aktor .on <illebran a alah #rotein engan berat molekul besar !ang ibentuk i sel en otel an megakariosit. 'ungsin!a sebagai #rotein #emba0a ' 4))) an melin ungin!a ari egra asi #roteolisis. Di sam#ing itu faktor .on <illebran juga ber#eran #a a #roses a hesi trombosit. 'aktor 4))) berfungsi #a a jalur intrinsik s!stem koagulasi !aitu sebagai kofaktor untuk ' )-a alam #roses akti.asi ' - 5lihar skema koagulasi6. $a a orang normal akti.itas faktor 4))) berkisar antara ;0 / :;02. $a a hemofilia 3" akti.itas ' 4))) ren ah. 'aktor 4))) termasuk #rotein fase akut !aitu #rotein !ang ka arn!a meningkat jika ter a#at kerusakkan jaringan" #era angan" an infeksi. %a ar ' 4))) !ang tinggi meru#akan faktor resiko trombosis. 'aktor )- a alah faktor #embekuan !ang ibentuk i hati an memerlukan .itamin % untuk #roses #embuatann!a. ,ika ti ak terse ia cuku# .itamin % atau a a antagonis .itamin %" maka !ang terbentuk a alah #rotein !ang miri# ' )- teta#i ti ak a#at berfungsi. 9en !ang mengatur sintesis ' )- juga terletak #a a kromosom -. 'aktor )- berfungsi #a a jalur intrinsik s!stem koagulasi !aitu mengaktifkan faktor - menja i -a 5lihat skema koagulasi6. =ilai rujukan akti.itas ' )- berkisar antara ;0 / :;02. 3kti.itas ' )- !ang ren ah bisa ijum#ai #a a hemofilia &" efisiensi .itamin %" #emberian antikoagulan oral an #en!akit hati. Diagnosis Hemofilia Diagnosis hemofilia ibuat ber asarkan ri0a!at #er arahan" gambaran klinik an #emeriksaan laboratorium. $a a #en erita engan gejala #er arahan atau ri0a!at #er arahan" #emeriksaan laboratorium !ang #erlu iminta a alah #emeriksaan #en!aring hemostasis !ang ter iri atas hitung trimbosit" uji #emben ungan" masa #er arahan" $> 5#rothrombin time - masa #rotrombin #lasma6" 3$>> 5acti.ate #artial thrombo#lastin time / masa trombo#lastin #arsial terakti.asi6 an >> 5thrombin time / masa trombin6. $a a hemofilia 3 atau & akan ijum#ai #emanjangan 3$>> se angkan #emerikasaan hemostasis lain !aitu hitung trombosit" uji #emben ungan" masa #er arahan" $> an >> alam batas normal. $emanjangan 3$>> engan $> !ang normal menunjukkan

a an!a gangguan #a a jalur intrinsik sistem #embekuan arah. 'aktor 4))) an )- berfungsi #a a jalur intrinsik sehingga efisiensi salah satu ari faktor #embekuan ini akan mengakibatkan #emanjangan 3$>> !aitu tes !ang menguji jalur intrinsik sistem #embekuan arah. Diagnosis Banding Hemofilia A (ntuk membe akan hemofilia 3 ari hemofilia & atau menentukan faktor mana !ang kurang a#at ilakukan #emeriksaan >9> 5thrombo#lastin generation test6 atau engan iferensial 3$>>. =amun engan tes ini ti ak a#at itentukan akti.itas masing - masing faktor. (ntuk mengetahui akti.itas ' 4))) an )- #erlu ilakukan assa! ' 4))) an )-. $a a hemofilia 3 akti.itas ' 4))) ren ah se ang #a a hemofilia & akti.itas ' )- ren ah. Selain harus ibe akan ari hemofilia &" hemofilia 3 juga #erlu ibe akan ari #en!akit .on <illebran " %arena #a a #en!akit ini juga a#at itemukan akti.itas ' 4))) !ang ren ah. $en!akit .on <illebran isebabkan oleh efisiensi atau gangguan fungsi faktor .on <illebran . ,ika faktor .on <illebran kurang maka ' 4))) juga akan berkurang" karena ti ak a a !ang melin ungin!a ari egra asi #roteolitik. Di sam#ing itu efisiensi faktor .on <illebran juga akan men!ebabkan masa #er arahan memanjang karena #roses a hesi trombosit terganggu. $a a #en!akit .on <illebran hasil #emerikasaan laboratorium menunjukkan #emanjangan masa #er arahan" 3$>> bisa normal atau memanjang an akti.itas ' 4))) bisa normal atau ren ah. Di sam#ing itu akan itemukan ka ar serta fungsi faktor .on <illebran !ang ren ah. Sebalikn!a #a a hemofilia 3 akan ijum#ai masa #er arahan normal" ka ar an fungsi faktor .on <illebran juga normal. esim!ulan Hemofilia meru#akan kelainan #embekuan arah !ang iturunkan secara -linke recessi.e. Dikenal 2 macam hemofilia !aitu hemofilia 3 karena efisiensi ' 4))) an hemofilia & engan efisiensi faktor )-. Diagnosis itegakkan ber asarkan ri0a!at #er arahan" gambaran klinik an #emeriksaan laboratorium. $a a #emeriksaan hemostasis #en!aring ijum#ai 3$>> memanjang se ang semua tes lain memberi hasil normal. (ntuk membe akan hemofilia 3 engan hemofilia & a#at ikerjakan #emerikasaan >9> atau iferensial 3$>>" teta#i engan tes ini ti ak a#at itentukan akti.itas ' 4))) atau )-. (ntuk mengetahui akti.itas masing / masing faktor #erlu ilakukan assa! ' 4))) an ' )-. Hemofilia 3 juga #erlu ibe akan ari #en!akit .on <illebran karena #en!akit ini a#at ijum#ai akti.itas ' 4))) !ang ren ah. (ntuk membe akann!a ilakukan #emeriksaan masa #er arahan an #emeriksaan terha a# faktor .on <illebran . Daftar "ustaka :. $eake )" Selighson (" 9itel S" %irchen S" ?i.elin 3. >he laborator! iagnosis of haemo#hilia: Recommen ations b! the Laborator! 3cti.ities *ommittee of the <orl 'e eration of Haemo#hilia :@@;A: : :;@ / BC 2. Le.ine $H. >he clinical manifestations an thera#! of haemo#hilia 3 an &. )n *olman R<" Hirsh ," +ar er 4," SalDman E<. Hemostasis an >hrombosis: &asic $rinci#les an *linical $ractice. :st e . $hila el#hia: ,& Li##incott *o" :@82A F; / @0. 1. Dacie S,4" Le0is S+. $ractical Haematolog!. 8th e . =e0 Gork: *hurchill

Li.ingstone :@@;: 12@-1:. C. Sa ler ,E" +annuci $+" &erntor# E" &ochko. =" &oul!enko. 4" 9insburg D. et. 3l. )m#act" iagnosis an treatment of .on <illebran iseases. >hromb Haemost 2000A 8C: :B0-FC. ;. Sirri ge +S" Shannon R. Laborator! e.aluation of hemostasis an thrombosis. 1r e . $hila el#hia: Lea H 'ebiger :@81::2B / F.

Apa itu penyakit Von Willebrand ?

Penyakit %on 5illebrand '%5D( adalah kelainan perdarahan yang paling banyak diderita orang. $aktanya, ia bukan penyakit tunggal, tetapi penyakit keluarga.;enis penyakit ini disebabkan oleh masalah %on 5illebrand $actor '%5$(. Ini adalah protein dalam darah yang diperlukan untuk pembekuan darah. -en yang membuat %5$ beker a pada dua enis sel yaitu " # )el endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan # trombosit ;ika tidak terdapat cukup %5$ dalam darah, atau tidak beker a dengan baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

Bagaimana darah dapat membeku dalam keadaan normal ?

Dalam tubuh darah diangkut dalam pembuluh darah. ;ika ada cedara aringan, ter adi kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. 0tau ia dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga ter adi memar atau perdarahan dalam. Trombosit adalah sel kecil yang beredar dalam darah. )etiap trombosit berukuran garis tengah kurang dari 2/23,333 centimeter. <erdapat 243 to =33 miliar trombosit dalam 2 liter darah normal. Trombosit mempunyai peranan penting untuk menghentikan perdarahan dan memulai perbaikan pembuluh darah yang cedera. ;ika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan darah yang normal.

Gambar 1a. Pembek an darah normal

Gambar 1b. Pembek an darah tidak normal

<ahap 2 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan. <ahap > Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka. <ahap 7 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan .at yang mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. Ini disebut agregasi trombosit. <ahap = Permukaan trombosit yang terakti!asi men adi permukaan tempat ter adinya bekuan

darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk aringan bekuan !ibrin. Protein ini '$aktor I, II, %, %II, %III, I+, +, +I, +II dan +III dan $aktor %on 5illebrand ( beker a seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. Ini disebut cascade koa" lasi '6ihat Gambar 2.(

Gambar 2a. cascade koa" lasi normal

Gambar 2b. cascade koa" lasi hemo!ilia

Bagaimana Penyakit Von Willebrand terjadi pada proses pembekuan darah normal ?
%5D dapat ter adi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah. Pada tahap ke 7, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup $aktor %on 5illebrand '%5$( di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara normal. 0kibatnya %5$ tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah. Pada tahap ke =, %5$ membawa $aktor %III. $aktor %III adalah salah satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk aringan yang kuat. <anpa adanya faktor %III dalam dalam umlah yang normal maka proses pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih lama.

Seberapa sering penyakit Von Willebrand ditemukan ?

Dokter sekarang berpendapat bahwa %5D dapat mengenai 2 diantara 233 orang. Karena banyak orang # orang ini hanya mengalami perdarahan ringan, maka hanya se umlah kecil yang tahu bahwa dirinya membawa pernyakit ini.

Siapa saja yang dapat terkena penyakit Von Willebrand ?

Penyakit %on 5illebrand dapat mengenai pria dan wanita. ?amun, karena banyak wanita dengan %5D mengalami perdarahan haid yang banyak dan perdarahan lama setelah melahirkan, lebih banyak wanita yang mempunyai ge ala dibandingkan pria. 0nak # anak uga dapat menderita %5D. :ereka dilahirkan dengan penyakit ini. Hal ini karena !5D adalah kelainan yang diturunkan.

Dapatkah VWD diturunkan dari orang tua ke anaknya ?

Ya, ika salah satu dari kedua orang tua punya %5D, mereka dapat menurunkan penyakit ini ke anak # anaknya.

engapa disebut penyakit Von Willebrand ?

?ama ini adalah nama seorang dokter $inlandia , @rik %on 5illebrand, yang pertama kali menguraikan kondisi ini pada 2,>4. Ia menyadari bahwa penyakit ini tidak sama dengan hemofilia, yang dalam kondisi beratnya atuh pada laki # laki.

Dalam keadaan bagaimana penyakit Von Willebrand dikatakan berat ?

Ini tergantung pada enis penyakit. Antunglah ada pengobatan yang efektif untuk semua enis %5D. 0pa lagi, beberapa peneliti menemukan bahwa B ... %5D ringan dapat bermanfaat bagi kesehatan . B Para peneliti berkata demikian di karenakan %5D membuat trombosit lebih sulit untuk saling melekat. )ehingga seseorang dengan %5D akan lebih sedikit mengalami sumbatan pembuluh darah, sebagai penyebab serangan antung atau stroke.

Kelainan Perdarahan ditandai dengan kecenderungan untuk mudah mengalami perdarahan, yang bisa terjadi akibat kelainan pada pembuluh darah maupun kelainan pada darah. Kelainan yang terjadi bisa ditemukan pada faktor pembekuan darah< atau trombosit.

Dalam keadaan normal, darah terdapat di dalam pembuluh darah (arteri, kapiler dan vena). ika terjadi perdarahan, darah keluar dari pembuluh darah tersebut, baik ke dalam maupun ke luar tubuh. !ubuh mencegah atau mengendalikan perdarahan melalui beberapa cara. "omeostatis adalah cara tubuh untuk mengentikan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami cedera. "al ini melibatkan # proses utama$ %. Konstriksi (pengkerutan) pembuluh darah &. 'ktivitas trombosit (partikel berbentuk seperti sel yang tidak teratur, yang terdapat di dalam darah dan ikut serta dalam proses pembekuan) #. 'ktivitas faktor(faktor pembekuan darah (protein yang terlarut dalam plasma). Kelainan pada proses ini bisa menyebabkan perdarahan ataupun pembekuan yang berlebihan, dan keduanya bisa berakibat fatal.

)'*'+,'-' !.)." ,/-0/*'" P/1D'1'"'Pembuluh darah merupakan penghalang pertama dalam

kehilangan darah. ika sebuah pembuluh darah mengalami cedera, maka pembuluh darah akan mengkerut sehingga aliran darah keluar menjadi lebih lambat dan proses pembekuan bisa dimulai. Pada saat yang sama, kumpulan darah diluar pembuluh darah (hematom) akan menekan pembuluh darah dan membantu mencegah perdarahan lebih lanjut. 2egera setelah pembuluh darah robek, serangkaian reaksi akan mengaktifkan trombosit sehingga trombosit akan melekat di daerah yang mengalami cedera. Perekat yang menahan trombosit pada pembuluh darah ini adalah faktor von 3illebrand, yaitu suatu protein plasma yang dihasilkan oleh sel(sel di dalam pembuluh darah. Kolagen dan protein lainnya (terutama trombin), akan muncul di daerah yang terluka dan mempercepat perlekatan trombosit. !rombosit yang tertimbun di daerah yang terluka ini membentuk suatu jaring yang menyumbat luka4 bentuknya berubah dari bulat menjadi berduri dan melepaskan protein serta 5at kimia lainnya yang akan menjerat lebih banyak lagi trombosit dan protein pembekuan. !rombin merubah fibrinogen (suatu faktor pembekuan darah yang terlarut) menjadi serat(serat fibrin panjang yang tidak larut, yang terbentang dari gumpalan trombosit dan membentuk suatu jaring yang menjerat lebih banyak lagi trombosit dan sel darah. 2erat fibrin ini akan memperbesar ukuran bekuan dan membantu menahannya agar pembuluh darah tetap tersumbat. 1angkaian reaksi ini melibatkan setidaknya %6 faktor pembekuan darah. 2uatu kelainan pada setiap bagian proses hemostatik bisa menyebabkan gangguan. Pembuluh darah yang rapuh akan lebih mudah mengalami cedera atau tidak dapat mengkerut. Pembekuan tidak akan berlangsung secara normal jika jumlah trombosit terlalu sedikit, trombosit tidak berfungsi secara normal atau terdapat kelainan pada faktor pembekuan. ika terjadi kelainan pembekuan, maka cedera yang ringan pun bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak. 2ebagian besar faktor pembekuan dibuat di dalam hati, sehingga kerusakan hati yang berat bisa menyebabkan kekurangan faktor

tersebut di dalam darah. 7itamin K (banyak terdapat pada sayuran berdaun hijau) sangat penting dalam pembuatan bentuk aktif dari beberapa faktor pembekuan. Karena itu kekurangan 5at gi5i atau obat(obatan yang mempengaruhi fungsi normal vitamin K (misalnya 8arfarin) bisa menyebabkan perdarahan. Kelainan perdarahan juga bisa terjadi jika pembekuan yang berlebihan telah menghabiskan sejumlah besar faktor pembekuan dan trombosit atau jika suatu reaksi autoimun menghalangi aktivitas faktor pembekuan. 1eaksi yang menyebabkan terbentukan suatu gumpalan fibrin diimbangi oleh reaksi lainnya yang menghentikan proses pembekuan dan melarutkan bekuan setelah keadaan pembuluh darah membaik. !anpa sistem pengendalian ini, cedera pembuluh darah yang ringan bisa memicu pembekuan di seluruh tubuh. ika pembekuan tidak dikendalikan, maka pembuluh darah kecil di daerah tertentu bisa tersumbat. Penyumbatan pembuluh darah otak bisa menyebabkan stroke4 penyumbatan pembuluh darah jantung bisa menyebabkan serangan jantung dan bekuan(bekuan kecil dari tungkai, pinggul atau perut bisa ikut dalam aliran darah dan menuju ke paru(paru serta menyumbat pembuluh darah yang besar di paru(paru (emboli pulmoner). 9)'!(9)'! :'-* ,/,P/-*'1."+ P/,)/K.'enis(jenis obat tertentu bisa membantu seseorang yang memiliki resiko tinggi membentuk bekuan darah yang berbahaya. Pada penyakit arteri koroner yang berat, gumpalan kecil dari trombosit bisa menyumbat arteri yang sebelumnya telah menyempit dan memutuskan aliran darah ke jantung, sehingga terjadi serangan jantung. 'spirin dosis rendah (dan beberapa obat lainnya) bisa mengurangi perlengketan antar trombosit sehingga tidak akan terbentuk gumpalan yang akan menyumbat arteri. 'ntikoagulan mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah dengan cara mencegah aksi dari faktor pembekuan. 'ntikoagulan seringkali disebut sebagai pengencer darah, meskipun sesungguhnya tidak benar(benar mengencerkan darah. 'ntikoagulan yang sering digunakan adalah 8arfarin (per(oral)

dan heparin (suntikan). 2eseorang yang memiliki katup jantung buatan atau harus menjalani tirah baring selama berbulan(bulan, seringkali mendapatkan antikoagulan sebagai tindakan pencegahan terhadap pembentukan bekuan. 9rang yang mengkonsumsi antikoagulan harus dia8asi secara ketat. Pemantauan terhadap efek obat ini dilakukan melalui pemeriksaan darah untuk mengukur 8aktu pembekuan dan hasil pemeriksaan ini dipakai untuk menentukan dosis selanjutnya. Dosis yang terlalu rendah tidak dapat mencegah pembekuan, sedangkan dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan perdarahan hebat. ;ibrinolitik adalah obat(obat yang membantu melarutkan bekuan yang telah terbentuk. 2egera melarutkan bekuan bisa mencegah kematian jaringan jantung karena kekurangan darah akbiat penyumbatan pembuluh darah. ;ibrinolitik yang biasa digunakan untuk melarutkan bekuan pada penderita serangan jantung adalah streptokinase, urokinase dan aktivator plasminogen jaringan. ,.D'" ,/,'1 2eseorang bisa mudah memar karena kapiler yang rapuh di dalam kulit. 2etiap pembuluh darah kecil ini robek maka sejumlah kecil darah akan merembes dan menimbulkan bintik(bintik merah di kulit (peteki) atau cemar ungu kebiruan (purpura). 3anita lebih mudah mengalami memar akibat cedera ringan, terutama pada paha, bokong dan lengan atas. Kadang hal ini merupakan keturunan. Kebanyakan keadaan ini tidak serius, tetapi bisa merupakan suatu pertanda bah8a ada sesuatu yang salah dalam elemen pembekuan darah, terutama trombosit. .ntuk mengetahuinya bisa dilakukan pemeriksaan darah. Pada usia lanjut (terutama jika banyak terkena sinar matahari), memar biasanya timbul di punggung tangan dan lengan ba8ah (purpura senilis).

.sia lanjut sangat mudah membentuk memar jika terbentur atau jatuh karena pembuluh darahnya rapuh dan lapisan lemak diba8ah kulitnya tipis. Darah yang merembes dari pembuluh darah yang rusak akan membentuk bercak ungu tua (hematom). ,emar ini bisa menetap selama beberapa 8aktu, dan pada akhirnya menjadi hijau muda, kuning atau coklat. ,udah memar bukan merupakan penyakit dan tidak memerlukan pengobatan. .ntuk mengurangi memar, sebaiknya hindari cedera.

K/<'+-'- '1+-*'- +K'! Pada penyakit tertentu, misalnya sindroma /hlers(Danlos, terdapat kolagen (serat protein yang kuat di dalam jaringan ikat) yang lemah. Kolagen mengelilingi dan menyokong pembuluh darah yang mele8ati jaringan ikat, karena itu kelainan pada kolagen bisa menyebabkan pembuluh darah sangat peka terhadap robekan. !idak ada pengobatan khusus, penderita sebaiknya menghindari cedera dan jika terjadi perdarahan harus segera diatasi. P/-:/)') Penyebab tidak terjadinya bekuan darah$ %. !rombositopenia $ konsentrasi trombosit yang rendah di dalam darah &. Penyakit von 3illebrand $ trombosit tidak melekat pada lubang di dinding pembuluh darah #. Penyakit trombosit herediter $ trombosit tidak melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbatan =. "emofilia $ tidak ada faktor pembekuan 7++ atau +> ?. D+0 (disseminated intravascular coagulation) $ kekurangan faktor pembekuan karena pembekuan yang berlebihan.
)elainan Pendarahan "2. " . "". 0emo+ilia , kekurangan +aktor pembekuan )elainan Perdarahan $isseminated intravascular coagulation ($9;)

"(. "'. "8. "4. "..

:elangiektasi 0emoragik 0erediter , Pembuluh darah... Purpura Alergika , Peradangan di pembuluh darah ke... :rombositopenia , kekurangan trombosit Sindroma 0emolitik-7remik , trombosit turun tiba-t... $is+ungsi :rombosit