1,'

I .,

I"\:''

,'

( . wARGA

NEGARA ...iliP9ii$riIl |... SIDIf,.IRtrI.{G aA,PPANG

12;'/rl/198g

.,.
.: :.

KUTIPAN AKTA KETAIIIRAN

'tkta
N,.
."!.1?/..L?.P.2.

i(elai:iran Dari daftar .......1....... menurut stbld

..i{:.T.:.i..

tentang kelahiran

di..q}*g}.i.?I$...kp?.Ts

ternyata, bahwa
pada tangeal
..

di ..&illP*q8.........

iL9.?..p.l+l*...

*pfi]
ArtrAR
TAI:IIR

seribu sembilan ratus ......q1.e1.qp.?F..EH+.Hh..ag.iT.q+L?i] tetah lahir:

rAnak
I'IUI{.

PEnTAi

TA}IIH, dengan

iA perlcarrrinan iiah Suarnj- Isterl .t

,.:.-

dari

}IrtLID,iA.

Itp.1.5Oor(Kpts i{end.agri Ho.Ir"77-7 52).Ilp.1,50Orr

(lCptS I'{endagrj.

}tro. rr77 -1t59) .

.HSP

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

en sli+.i.plt

*L . .. . . . . . seribu sembitan ratus . * gL+n gp. . .Pl*Bir.. n gnp*} an

..

e,

tanggar

.*3.?. .p.*ll+n.

.g]:ifl

.+.qI

Kantor Catatan Sipil

',rl:

piV;'l,i0CIII AIt
y-I,f,".

'Ll

I Fl; ii

-ih

it
ACHtuU'{ A, 01ooh6792. \